Анкета-заявление на получение займа

Анкета-заявление на получение займа
Наименование кредитного продукта ________________________ (заполняется первичным кредитором)
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
Ф.И.О. (полностью):
Ф.И.О. до изменения (в случае если менялась фамилия или имя):
Мобильный телефон:
Домашний телефон:
Контактный телефон:
Адрес электронной почты:
Почтовый адрес:









РАЗДЕЛ I. СВЕДЕНИЯ О ЗАПРАШИВАЕМОМ ИПОТЕЧНОМ ЗАЙМЕ
Цель займа
Обеспечение
(в каждой графе выбрать один вариант)

Залог имеющейся в собственности
недвижимости
Приобретение в собственность заемщика


Приобретение в собственность третьих лиц
Залог недвижимости третьих лиц
Залог приобретаемой недвижимости
Дополнительные условия
Приобретение готового жилья
Приобретение строящегося жилья


Погашение ранее предоставленного кредита
Приобретение квартиры
Наличие личного страхования
Отсутствие личного страхования
Намерение проживать в приобретаемом жилом
помещении
Приобретение жилого дома с земельным участком
Приобретение земельного участка для строительства дома
 Да
Наименование населенного пункта, в котором планируется приобретение жилья:
_______________________________________________________________________________________
Запрашиваемые параметры займа:
Пол



Погашение ранее полученного ипотечного кредита (займа)
Cтавка (%)_____
РАЗДЕЛ II. СВЕДЕНИЯ О ЗАЕМЩИКЕ
Дата рождения:
Срок_________
Нет
Сумма_______________________
Место рождения:
Мужской
Женский
Паспортные данные:
Серия ____________ № __________________, дата выдачи ________________
кем выдан (укажите полностью):
№ страхового свидетельства государственного пенсионного № ИНН
страхования
_________________________________________
_________________________________________________
Адрес постоянной регистрации:


Социальный наем
Собственное жилье
Семейное положение



Холост/не замужем
В разводе
Адрес фактического проживания:


Коммерческий наем
У родственников




Женат/замужем
Длительное совместное
проживание (гражданский брак)
Социальный наем
Собственное жилье


Коммерческий наем
У родственников
Брачный договор


Есть
Нет
Вдовец/вдова
РАЗДЕЛ III. СВЕДЕНИЯ О ЧЛЕНАХ СЕМЬИ (родители, дети, супруг/супруга, все лица на иждивении)
Степень
Дата
Совместное
Наличие постоянного
Ф.И.О.
родства
рождения
проживание
места работы
 Да
 Да
 Нет
 Нет
 Да
 Да
 Нет
 Нет
 Да
 Да
 Нет
 Нет
 Да
 Да
 Нет
 Нет
Заемщик (Ф.И.О., подпись)_________________________________________________________________________
ИПОТЕКА ЮУ КЖСИ
Дополнительная информация (необходимо указать данные ближайших родственников, друзей, коллег)
№
п/п
ФИО
Степень родства
Контактные телефоны
Адрес места жительства
РАЗДЕЛ IV. СВЕДЕНИЯ ОБ ОБРАЗОВАНИИ И ЗАНЯТОСТИ ЗАЕМЩИКА
Образование
 Неоконченное высшее




Среднее
Среднее специальное


Высшее
Ученая степень
Иное (указать):_________________
Дополнительное высшее/МВА
Специальность по диплому:
Занятость
Общий трудовой стаж
_______лет
Трудовой стаж на последнем месте работы
_________ лет
Место работы в настоящее время


По найму
Собственное дело
Наименование работодателя (указать организационно-правовую форму и полное наименование организации):
Фактический адрес работодателя:
Юридический адрес работодателя:
Телефон:
Адрес сайта:
Кол-во сотрудников в компании
 До 50
 До 500
 От 500 до 1000
 Более 1000
Должность____________________________________________________________________________
Вид деятельности






Рабочий
Военнослужащий по контракту
Служащий/специалист
Иное (указать) ______________________________________________________
Для лиц, занимающих позицию руководителей


Руководитель
Индивидуальный предприниматель
Кол-во работников в Вашем подчинении: ____________________;
Кол-во подразделений (отделов, управлений и т.д.) в подчинении:________
Отраслевая принадлежность организации





Здравоохранение, образование,
культура
Обрабатывающие
производства
Добыча полезных ископаемых
Производство и распределение
электроэнергии, газа и воды





Муниципальное и федеральное
управление
Правоохранительная система, МЧС
Металлургия
Операции с недвижимым
имуществом
Строительство, производство
материалов
По найму






Наука, информационные
технологии
Оптовая и розничная торговля
Гостиницы и рестораны
Транспорт, логистика
Финансовая деятельность
Иное__________________________
______________________________
Иная деятельность
Должность:
Место работы:

Предоставление прочих услуг
 Собственное дело
Данные о предыдущем месте работы (заполняется в случае смены работы в течение последних трех лет)
Наименование организации:
Доход
(указывается
среднемесячная
величина
_____________________________
расчетам)________________________________
Должность: _____________________________
Смена работы за последние три года
Сфера деятельности
Не менял
организации:__________________
1 раз



по
Вашим
2 раза и более
Места работы за ТРИ года, начиная с ПОСЛЕДНЕГО (2013-2010гг):
Заемщик (Ф.И.О., подпись)_________________________________________________________________________
ИПОТЕКА ЮУ КЖСИ
ДАТА
(месяц, год)
Увольнения
Приема
Должность, с указанием
предприятия, учреждения. Фамилия имя отчество непосредственного
руководителя (начальника) его телефон.
Причина увольнения.
Ежемесячные доходы и расходы заемщика
Ежемесячные доходы
Вид дохода
фактический адрес
предприятия, телефоны:
отдела кадров, бухгалтерии.
Ежемесячные расходы
Вид расходов
Сумма
Сумма
РАЗДЕЛ V. ОБЯЗАТЕЛЬСТВА ЗАЕМЩИКА
Текущие обязательства
Кредиты (займы)
Наименование кредитора (займодавца):
Сумма кредита (займа)
Срок (лет)
Дата выдачи
Цель





Ипотечный кредит
Ежемесячный
платеж
Остаток долга
Ежемесячный
платеж
Остаток долга
Кредит на покупку автомобиля
Потребительский кредит
Кредитная карта
Другое
Наименование кредитора (займодавца):
Сумма кредита (займа)
Срок (лет)
Дата выдачи
Цель





Ипотечный кредит
Кредит (заем) на покупку автомобиля
Потребительский кредит
Кредитная карта
Другое
Другие обязательства перед третьими лицами (поручительства по кредитам, займы у друзей и/или работодателей и т.д.)
Кредитор
Сумма кредита
Дата
Цель
Ежемесячный
Остаток долга
(займодавец)
(займа)
погашения
платеж
РАЗДЕЛ VI. АКТИВЫ ЗАЕМЩИКА
Наличные денежные средства (сбережения) (укажите сумму):
Средства на счетах в банках
Наименование банка:
Сумма:
Наименование банка:
Сумма:
Автомобиль
Марка:
Год выпуска:
Основание пользования и распоряжения








Собственность
Текущая
стоимость:
Свидетельство о
регистрации ТС:
По доверенности (с правом продажи)
Собственность находится в залоге
РАЗДЕЛ VII. НЕДВИЖИМОЕ ИМУЩЕСТВО В СОБСТВЕННОСТИ ЗАЕМЩИКА
Адрес:
Документ, подтверждающий право
Комната
(вид/номер):
Квартира
Земельный участок с домом


Сельская
местность
Городская
местность
Земельный участок
Капитальный гараж
Заемщик (Ф.И.О., подпись)_________________________________________________________________________
ИПОТЕКА ЮУ КЖСИ
Текущая рыночная стоимость:
Тип собственности



Долевая (указать долю) ___
Общая (указать количество других
собственников)____
Единоличная
Основание возникновения права




Покупка (год покупки)_________
Приватизация
Наследство/дарение
Иное____________
РАЗДЕЛ VIII. ПЕРВОНАЧАЛЬНЫЙ ВЗНОС
Сумма собственных средств, направляемых в счет оплаты Источник первоначального взноса
приобретаемой недвижимости (первоначальный взнос)
 Накопления
________________________________ руб.
Заем
Сумма собственных средств, направляемых в счет оплаты 
расходов, связанных с
приобретением недвижимости 
Субсидия
(расходы по сделке)
 Продажа недвижимости в собственности заемщика
_________________________________ руб.
Да
РАЗДЕЛ IX. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ О ЗАЕМЩИКЕ (отметить V)
Нет
Участвуете ли Вы в настоящее время в судебном процессе в качестве истца, ответчика или третьего лица?
Были ли Вы когда-либо приговорены решением суда к наказанию?
Являетесь ли Вы учредителем (участником) юридического лица?
Существуют ли в отношении Вас решения суда, которые Вы не выполнили?
Имеется ли у Вас задолженность по налоговым платежам?
Предпринимаете ли Вы в настоящее время шаги для получения кредитов (займов) у других учреждений или
намерены получить такие займы в будущем?
Потребовалась ли Вам помощь при заполнении данной анкеты по причине незнания русского языка?
Планируется ли в ближайшем будущем (ближайшие 12 месяцев) смена места постоянной работы, места
жительства, долгосрочная командировка (более тридцати дней), изменение в семейном положении и составе
семьи (рождение ребенка, брак, расторжение брака и т.п.)?
Заемщик (Ф.И.О. полностью)
Дата
Подпись
Заявление принял: (Ф.И.О., должность сотрудника)
Дата
Подпись
Данные проверены: (Ф.И.О., должность сотрудника)
Дата
Подпись
Укажите, пожалуйста, откуда Вы узнали об ипотеке ЮУ КЖСИ?
Отметьте √
Реклама и информация в прессе (газеты, журналы)
Наружная реклама
Реклама в сети Интернет
Подсказали знакомые, родственники
Направила риэлтерская компания
Другой источник (указать)
Укажите, пожалуйста, что явилось определяющим условием при выборе нашего кредитного
продукта? (возможно несколько ответов)
Отметьте √
Удобные условия кредитования (срок, выгодная ставка, возможность использования материнского
капитала, возможность снижения ставки, низкий первоначальный взнос)
Специальные программы (для военнослужащих, распорядителей материнским капиталом и др.)
Выбор займа обусловлен объектом недвижимости, строящимся по программе АИЖК
Оперативность в оформлении займа
Заемщик (Ф.И.О., подпись)_________________________________________________________________________
ИПОТЕКА ЮУ КЖСИ
Рекомендации родственников/знакомых
Рекомендация риэлтерской компании
Другое (укажите)
Укажите, если Вы ранее оформляли ипотечный займ в АО «ЮУ КЖСИ»
Сведения правового характера
Я, ____________________________________________________(Ф.И.О. заемщика,) заявляю, что мне известно
и я согласен со следующим:
1. Все сведения, содержащиеся в настоящем заявлении, а также все затребованные АО «Южно-Уральская Корпорация
жилищного строительства и ипотеки» (далее – АО «ЮУ КЖСИ») документы представлены исключительно для
получения денежных средств, однако АО «ЮУ КЖСИ» оставляет за собой право использовать их как доказательство
при судебном разбирательстве.
2. Любые сведения, содержащиеся в заявлении, могут быть в любое время проверены или перепроверены АО «ЮУ
КЖСИ» или АО «АИЖК» (далее – Агентство), его агентами и правопреемниками с использованием любых
источников, из которых в соответствии с требованиями законодательства допускается получение информации, и
оригинал заявления на ипотечный заем и копии предоставленных АО «ЮУ КЖСИ» документов будут храниться в
АО «ЮУ КЖСИ» или Агентстве, даже если заявление будет отклонено.
3. Сведения будут храниться в АО «ЮУ КЖСИ» или Агентстве до момента отзыва заявителем согласия на обработку
содержащихся в анкете персональных данных. Согласие может быть отозвано путем направления заявления в
письменном виде в адрес АО «ЮУ КЖСИ» и Агентства. Указанные мною персональные данные предоставляются в
целях кредитования и исполнения обязательств, формирования данных об обращении за кредитом и кредитной
истории, реализации банком программ кредитования физических лиц, разработки новых продуктов, услуг.
4. Настоящим выражаю(ем) свое согласие на предоставление АО «ЮУ КЖСИ» всей информации, касающейся меня
(нас), инвесторам, участвующим в финансировании программы ипотечного жилищного кредитования, для
осуществления контроля за процессом выдачи и обслуживания предоставляемого мне (нам) денежных средств, а
также страховой компании, осуществляющей страхование моей (нашей) жизни(ней) и имущества, передаваемого в
ипотеку.
5. Настоящим выражаю(ем) свое согласие на передачу/предоставление всех сведений, содержащихся в настоящем
заявлении, а также документов, представленных мной (нами) для получения денежных средств, новому владельцу
закладной, включенному в перечень партнеров, открытый доступ к которому обеспечен на официальных сайтах АО
«ЮУ КЖСИ» и/или Агентства.
6. В получении денежных средств заявителю может быть отказано без объяснения причин. Принятие к рассмотрению
настоящего заявления не является обязательством АО «ЮУ КЖСИ» предоставить заем.
7. Заемщик (заемщики) несут издержки, пошлины и накладные расходы, связанные с предоставлением денежных
средств, полная информация о которых предоставляется заявителю до получения займа. Информация, указанная в
настоящем заявлении, является достоверной по состоянию на нижеуказанную дату. Я обязуюсь незамедлительно
уведомить АО «ЮУ КЖСИ» об изменениях указанных сведений, произошедших в период до принятия решения о
возможности выдачи займа, а в случае принятия положительного решения – в период до даты заключения договора
займа, а также о любых обстоятельствах, способных повлиять на выполнение мной (нами) или АО «ЮУ КЖСИ»
обязательств по займу, который может быть предоставлен на основании данного заявления.
Заемщик_________________________________________________
(Ф.И.О., подпись, дата)
Заемщик (Ф.И.О., подпись)_________________________________________________________________________
ИПОТЕКА ЮУ КЖСИ

Я, ________________________________________________________ (Ф.И.О. заемщика), настоящим ________________
(указать «запрещаю» или «разрешаю») АО «ЮУ КЖСИ» и АО «АИЖК» получать обо мне информацию из любых бюро
кредитных историй (одного или нескольких), содержащуюся в основной части моей (наших) кредитной истории, в объеме и
порядке, предусмотренных Федеральным законом № 218-ФЗ «О кредитных историях».
__________________
____________________
(дата)
(Ф.И.О., подпись)

Я ,_________________________________________________________ (Ф.И.О. заемщика), настоящим ________________
(указать «запрещаю» или «разрешаю») АО «ЮУ КЖСИ» и АО «АИЖК» предоставлять информацию обо мне в любые бюро
кредитных историй (одно или несколько), в объеме и порядке, предусмотренных Федеральным законом № 218-ФЗ «О кредитных
историях».
__________________
____________________
(дата)
(Ф.И.О., подпись)
Я,_____________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________(Ф.И.О.
заемщика),
настоящим выражаю согласие на осуществление АО «ЮУ КЖСИ» и АО «АИЖК» всех действий с моими
персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,
изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание,
блокирование, удаление, уничтожение, обработку моих персональных данных с помощью автоматизированных
систем, посредством включения их в электронные базы данных, а также неавтоматизированным способом. В
указанных выше целях АО «ЮУ КЖСИ» и АО «АИЖК» имеют право передавать мои персональные данные для
обработки третьим лицам при условии, что они обязуются обеспечить безопасность персональных данных при их
обработке и предотвращение разглашения персональных данных. При этом такие третьи лица имеют право
осуществлять действия (операции) с моими персональными данными, аналогичные действиям, которые вправе
осуществлять АО «ЮУ КЖСИ» и АО «АИЖК». Выражаю свое согласие, в том числе, на трансграничную передачу
моих персональных данных.
Настоящее согласие предоставляется на 6 (шесть) месяцев. В случае принятия положительного решения о
предоставлении денежных средств и последующего заключения кредитного договора (договора займа) между
заемщиком и АО «ЮУ КЖСИ» согласие предоставляется до окончания срока исполнения обязательств по договору
займа, увеличенного на 5 (пять) лет.
Я могу отозвать вышеуказанное согласие, предоставив в АО «ЮУ КЖСИ» и в АО «АИЖК» заявление в
простой письменной форме.
____________________________________
(дата)
Согласие принято
_____________________________________
(подпись)
(Ф.И.О., должность, подпись сотрудника первичного кредитора)
Заемщик (Ф.И.О., подпись)_________________________________________________________________________
ИПОТЕКА ЮУ КЖСИ