Анкета для родителей, отправляющих ребенка в лагерь

Официальное приложение к путевке (заполняется родителями ребенка)
АНКЕТА ДЛЯ РОДИТЕЛЕЙ, отправляющих своих детей
в ДОЛ «Огонек»
ФИО ребенка______________________________________________________________________________________________
Дата и год рождения ребенка_________________________________ № школы _________________________ класс____________
2. Почтовый индекс ____________________________________ Дом. Телефон___________________________________________
Адрес фактического проживания ____________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
3. Выезжал ли Ваш ребенок в лагеря ранее (на 7 и более дней)? __________ сколько раз, начиная с какого возраста_____________
_________________________________________________________________________________________________________
4. Какими видами спорта занимался (занимается) Ваш ребенок_____________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
5. Участвовал ли ребенок в наших программах ранее?_________ Если нет, откуда Вы узнали о нас?
_________________________________________________________________________________________________________
6. МЕДИЦИНСКИЕ ДАННЫЕ
 необходимость диеты, какие пищевые продукты____________________________________________________________

склонность к простудным заболеваниям _________________________ как переносит солнце__________________________

реакция на укусы насекомых_____________________________________________________________________________

укачивает ли в транспорте_______________________________________________________________________________

переломы (если были, указать какие и когда)_______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________

сотрясения мозга (если были, указать какой степени и когда)_________________________________________________

операции (если были, указать какие и когда)_______________________________________________________________

аллергические заболевания (если были, указать когда и на что)________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________

есть ли аллергии на лекарственные препараты (на какие именно)_______________________________________________
______________________________________________________________________________________________________

с какими болезнями лежал в больнице (указать, когда)_______________________________________________________

хронические болезни,___________________________________________________________________________________

другие особенности_____________________________________________________________________________________
7. ФИЗИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ
 умение плавать ___________________________________
• быстрая утомляемость___________________________
 боязнь высоты __________________________________
• зрение, ношение очков___________________________
 боязнь темноты _________________________________
• другие особенности______________________________
 боязнь животных ________________________________
________________________________________________
8. ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ
перечислите 5 наиболее выраженных черт характера, присущих Вашему ребенку:________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
чем занимается с удовольствием?_________________________________________________________________________________
чем не любит заниматься?_______________________________________________________________________________________
какая ситуация может оказаться трудной, стрессовой?_______________________________________________________________
отношение к вещам (узнает ли свои вещи, любит ли терять вещи)_____________________________________________________
способность к самообслуживанию (по 10-балльной шкале) _______________ Какие действия нужно проконтролировать (подчеркнуть
нужное): личная гигиена; переодеться, если мокро и холодно; сушка и уход за вещами; поход в баню;__________
с кем предпочитает общаться Ваш ребенок (с младшими, с ровесниками, со старшими). Есть ли трудности в общении?________
_____________________________________________________________________________________________________________
каким образом можно убедить Вашего ребенка соблюдать правила и договоренности?____________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
• отношение к курению и употреблению спиртных напитков__________________________________________________________
9. Фамилии, имена, отчества и контактные телефоны родителей (законных представителей):
ФИО________________________________
Тел, (моб) _________________________ (раб)_____________________
ФИО ________________________________
Тел, (моб) _________________________ (раб)_____________________
10. E-mail: ___________________________________________________________________________________________________
11. Разрешение на фото-, видео-съемку (в том числе для использования в рекламе): да ____________ нет________________________
12. Что еще Вы считаете необходимым рассказать о своем ребенке____________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
Дата заполнения анкеты « _________ » __________________ 20__ г. Анкету заполнил (а)_____________________________________
Благодарим Вас за заполнение нашей анкеты! Она поможет педагогам, инструкторам, врачу быстрее узнать Вашего ребенка и
индивидуально решить возникающие вопросы и проблемы, разделить с ним радости и победы, которых, безусловно, будет больше!
Сведения, указанные в анкете, будут доступны начальнику лагеря, педагогам инструктору, работающим с участником, врачу
1.