социология профессий - Экономика, социология, менеджмент
advertisement
М. Сакс, Дж. Олсоп (Де-Монтфортский университет, Англия) СОЦИОЛОГИЯ ПРОФЕССИЙ: ГОСУДАРСТВО, МЕДИЦИНА И РЫНОК В ВЕЛИКОБРИТАНИИ1 Введение Социологи долгое время пытались осмыслить социальную роль профессиональных групп интеллигенции – от архитекторов и инженеров до социальных работников и учителей. В странах Европы и Северной Америки в центре внимания оказались профессионалы сферы здравоохранения и социального обеспечения, работа которых основывается на идеологии служения широкой общественности. Данная статья начинается с краткого критического рассмотрения ряда англо-американских исследований, посвященных изучению этих профессиональных групп. В фокусе анализа ориентация профессионалов на служение общественности в контексте усложняющегося социально-политического климата современного общества. В статье также освещены преимущества теоретического подхода к изучению профессиональных групп с точки зрения неовеберианской парадигмы. В качестве case-study мы проанализировали группу врачей в Великобритании. В противоположность России, где представители интеллигенции не занимали высокой социальной позиции на протяжении большей части прошлого века, в Великобритании начиная со второй половины XIX в., врачи стали одной самых влиятельных профессиональных групп. Профессия врача, наряду с профессией юриста, сегодня считается наиболее значимой в современном обществе [1]. Анализ динамики врачебной профессии будет выстроен на ключевых теоретических понятиях неовеберианского подхода – государство и рынок. Социология профессий 1 Перевод О. В. Лукша 36 До 60-х гг. прошлого века англо-американские социологи считали, что профессиональные группы в сфере здравоохранения и социального обеспечения преимущественно ориентированы на служение общественности, в соответствии с публичными заявлениями и идеологией представителей этих групп. Это воззрения нашли отражение в таксономичном подходе авторов «теории черт» и социологов- функционалистов. И те и другие утверждали, что истинные профессии можно выделить из прочих родов занятости на основе позитивной и значимой роли, которую они играют в жизни общества2 [2]. Авторы «теории черт» сосредоточили свое внимание на выделении разнообразных теоретических невзаимосвязанных характеристик, которые, как они считали, выделяют в уникальную группу ряд профессиональных групп. Обычно в списке этих характеристик присутствовал «альтруизм», наряду c продолжительностью обучения и наличием этического кода [3; 4]. Функционалисты особое внимание уделяли тем параметрам профессиональных групп, которые обладают функциональной значимостью для индивидуальных клиентов и/или для более широкой общественности, а именно специализированному знанию и ориентации на коллектив. Эти свойства, по их мнению, объясняют особый статус профессий и дарованные им государством привилегии [5; 6]. В конце 60-х и в 70-е гг. годы подобные взгляды начинают подвергаться социологической критике, чему в значительной мере способствовало усиление критических «нападок» со стороны общественности на профессии [7]. Особый скептицизм стало вызывать принятие социологами за «чистую монету» идеологий, создаваемых профессиональными группами. Так, представители таксономического подхода стали рассматриваться как «жертвы обмана», введенные в заблуждение профессионалами [8]. Основная проблема заключалась в том, что определение профессий на основе «альтруизма» и прочих декларируемых профессиональными группами характеристик превращалось для исследователя в своего рода концептуальную «смирительную рубашку» [9]. Альтернативный подход зародился в работах интеракционистов, таких, как Бекер [10] и Хьюджиз [11], которые рассматривали понятие Звания «профессия» (profession) в английском языке и в англо-американской социологии удостаивается только ограниченный круг высокостатусных видов деятельности умственного труда. Чаще всего в эту категорию включают врачей, юристов и преподавателей вузов. Массовые профессии называют «родами деятельности» (occupations). Далее по тексту речь идет о профессиях в данном узком смысле слова. – Прим. пер. 2 37 «профессия» в качестве обычного социального ярлыка, возникшего в сфере разделения труда. Данное смещение акцентов позволило сторонникам интеракционистской парадигмы выступить с критикой образа действий профессиональных групп, часто прибегая к обнародованию примеров поведения специалистов, несовместимого с этическим кодом. В то же время сами интеракционисты не выдерживают критических замечаний в свой адрес. Наиболее значимыми «недочетами» этого научного подхода можно считать сосредоточенность их анализа на микро-уровне в ущерб макросоциологическим исследованиям; отсутствие основательной эмпирической базы, а также практически полное отсутствие рассмотрения структурной и исторической подоплеки, объясняющей привилегии профессий с точки зрения дохода, статуса и власти [12]. Неомарксистам также не удалось избежать методологических сложностей. Первоначально это теоретическое направление стало модным в контексте критических настроений, возникших по отношению к профессиональным группам в англоамериканской социологии в 60-е и 70-е гг. Социологи-неомарксистсы разрабатывали разные подходы. Одни сосредоточились на изучении процессов пролетаризации ряда профессиональных групп. Другие – уделяли особое внимание той роли, которую профессионалы играют в служении капиталу [13]. Отличительной характеристикой этого направления можно считать рассмотрение профессиональных групп в контексте производственных отношений. Интересы профессионалов расценивались как непосредственно связанные с интересами доминирующего капиталистического класса. Пулантцас [14], например, пишет о том, что профессии получают высокое вознаграждение за осуществление контроля и надзора за обывателями по «заказу» буржуазии. Исланд [15], в свою очередь, утверждает, что главной задачей работников здравоохранения и социального обеспечения, таких, как психологи и социальные работники, является работа в качестве агентов, выполняющих контроль над сознанием собственных клиентов с целью поддержания капиталистического социального порядка. Соответственно, он считает, что все они не в состоянии сколько-нибудь значимым образом улучшить положение своих клиентов. Эта теоретическая перспектива также представляется нам некорректной. Она начала подвергаться серьезной критике социологов по мере того, как марксизм стал терять политический вес в Европе. Причина этого во многом заключается в том, что неомарксистский анализ выстраивается на неподдающемся обсуждению, телеологическом взгляде на государство как на механизм обслуживания долговременных интересов 38 капиталистического профессиональные класса [16]. группы Очевидно, что «обречены» в таком контексте воспроизводить ключевые капиталистические производственные отношения. Идеологическая смирительная рубашка неомарксизма приводит к тому, что все действия профессиональных групп, их альтруизм или отсутствие такового расцениваются сквозь призму социалистического представления об общественном интересе. Эту интерпретацию нельзя считать реалистичной. Во-первых, ее опровергают эмпирические исследования, которые наглядно демонстрируют, что элитные профессиональные группы, такие, как врачи, например, обладают властной автономией. Во-вторых, неомарксисткие утверждения нельзя назвать строго научными, так как своей основной задачей они видят вынесение «приговора» профессиональным группам в капиталистическом обществе [9]. Другой актуальный подход к рассмотрению профессиональных групп находим в работах последователей М. Фуко. Исследования М. Фуко, основанные на археологии знания, внесли свой вклад в критический подход к профессиональным группам. Он оставил под сомнение рациональность научного прогресса, которого достигли профессии, особенно в сфере здравоохранения и социального обеспечения. Для этого он предпринял попытку раскрыть дисциплинарный характер различных социальных институтов, таких, как школа, тюрьма и больница [17; 18]. В дальнейшем В. Арни [19] и С.Неттлетен [20] по аналогичной схеме проанализировали акушерство и стоматологию. Одной из наиболее интересных работ, выполненных в соответствии со взглядами М. Фуко, можно считать применение Т. Джонсоном [21] концепции «governmentality» к профессиям. Он утверждает, что государство и профессиональные группы не являются отдельными сущностями. Профессии вплелись в саму ткань современного государства, так как профессиональная экспертиза стала институционализированной и внутренне присущей самому процессу управления. Эвристичным в подходе М. Фуко можно считать расставленные им акценты на ограниченности научного прогресса, достигнутого профессиональными группами. Однако эмпирическая база, которая подтверждает его научные изыскания, крайне ограниченна. Самого М. Фуко неоднократно критиковали за вольное обращение с фактами: выведение общих закономерностей из частных примеров и использование необоснованных исторических экстраполяций [22]. Можно сделать вывод, что этот научный подход также основан на бездоказательной аргументации. Кроме того, несмотря на то, что в понятии «governmentality» интересно преломляются взаимоотношения государства и 39 профессиональных групп, сам теоретический концепт осложняет эмпирические исследования, сливая государство и профессиональные группы в единое целое. Неовеберианский подход с методологической точки зрения обладает наибольшими аналитическими преимуществами для макросоциологического изучения профессиональных групп в сфере медицины и социального обеспечения. На сегодняшний день его можно считать ортодоксальной методологией англо-американской социологии профессий. Профессии в нем определяются как группы, занимающие монополистическую позицию на рынке тех или иных услуг [23]. В основе определения лежит концепция исключающего социального закрытия, юридически закрепленного государством. Она тесно взаимосвязана с близким ей понятием «профессионализм», под которым подразумевается контроль над организацией работы и контроль над потребностями клиентов [24; 25]. В рамках этого направления был проведен целый ряд исторических и современных исследований, в которых было рассмотрено взаимодействие государства и рынка с профессиональными группами в сфере медицины и социального благосостояния. При этом особый акцент делается на столкновении общественного интереса и интереса профессиональных групп. В центре внимания часто оказываются негативные аспекты деятельности профессионалов в сфере здравоохранения в Великобритании и других странах [26]. Неовеберианские работы не всегда обоснованны. Одна из причин этого заключается в том, что существующий категориальный аппарат требует уточнения. Вовторых, многие современные социологические заключения о профессиях не опираются на эмпирические данные [27]. Однако по сравнению с рассмотренными ранее теоретическими подходами неовеберианский анализ расширяет возможности социолога. В противоположность таксономичному подходу в нем нет необходимости рассматривать деятельность профессиональных групп в «розовом свете». Неовеберианская перспектива также гарантирует изучение сущности профессиональной группы сквозь историческую и структурную макросоциологическую призму – важный аспект, которого лишены работы интеракционистов. Кроме того, в отличие от неомарксисткого и неофукодианского подходов концепция государства менее тесно взаимосвязана с интересами капитала, а также нет слияния в единую сущность государства и профессий. Исходя из этого анализ развития медицинской профессии в Великобритании будет проведен на основе неовеберианской методологии. Профессии будут рассмотрены в контексте дискуссий о государстве, рынке и «регулятивном соглашении». 40 Медицинская профессия в Великобритании: case-study Государство, рынок и «регулятивное соглашение» Неовеберианский подход подразумевает case-study медицины в Великобритании с точки зрения государственного и рыночного влияния. Особое внимание будет уделено соотношению интересов врачей и широкой общественности. Как уже отмечалось, медицина является классическим (paradigmatic) примером профессионализации3. Сама медицинская сфера является крайне специфичной, так как специализированное знание целителя направлено на решение личностных проблем пациента, связанных с вопросами жизни и смерти. В Великобритании врачи профессионализировались раньше других групп и послужили моделью для других профессий, в том числе и для вспомогательных родов деятельности в сфере медицины и социального обеспечения [12]. Профессионализация стала своего рода механизмом, который позволил врачам отгородиться от влияния развивающегося национального государства и организованного капитала. В последнее время с возникновением более тесных взаимосвязей врачебной профессии с государством положение группы стало изменяться. В капиталистических странах организация различных родов занятости в юридически оформленные профессиональные ассоциации стала одним из способов ответа практикующих специалистов на требования рынка. В то же время профессионалам посредством членства в этих социальных организациях удалось защитить себя от рыночной конкуренции, а также гарантировать то, что их специализированное знание будет передаваться ученикам и поддерживаться на должном уровне за счет контроля ассоциации. Аналогом профессиональных ассоциаций послужили ремесленные гильдии средних веков и научные сообщества, существовавшие до эпохи Просвещения. Последние часто организовывались в Европе под королевским или аристократическим патронажем. Оба типа групп обладали самоуправлением в том смысле, что они самостоятельно разрабатывали хартии, в соответствии с требованиями которых осуществлялось обучение, а также контроль допуска и исключения из профессионального сообщества. Гильдии ремесленников и научные сообщества являются прообразом современных профессиональных ассоциаций: и тем и другим свойственен принцип высокой самоорганизации и коллективное управление частными интересами членов группы [28]. В соответствии с неовеберианской трактовкой авторы статьи под профессионализацией понимают процесс юридического закрепления права профессиональной группы на самоуправление, относительную автономию от государства. – Прим. пер. 3 41 Формирование профессиональных ассоциаций, основанных на исключающем социальном закрытии, также зависело от двух других «достижений» XIX в.: развития национального государства и появления релевантного и отчетливого когнитивного знания. В Европе и позднее в Соединенных Штатах национальное государство стало проявлять огромный интерес к здоровью нации и ее социальному благосостоянию наряду с торговлей, социальным порядком и системой безопасности. Так, в ряде стран государство, обладающее административной властью, включилось в формирование свода правил, на основании которых дозволялась профессиональная деятельность. Обычно государство юридически закрепляло существующие модели профессионального самоуправления. Профессиональная группа получала лицензию на практику и в соответствии с ней приступала к регулированию деятельности собственных членов. В разных национальных государствах управление профессией приобрело различные формы, по понятной причине специфики конституций стран, их социальных институтов, историй и культур [29]. Развитие государства и рынка стало ключевой составляющей процесса профессионализации. Моран [30] утверждает, что огромное значение также приобрел фактор времени. В таких странах, как Великобритания, появление основных саморегулирующихся (self-governing) профессиональных ассоциаций предшествовало развитию демократического национального государства. Профессии умственного труда, таким образом, смогли обрести большой объем автономии при ограниченном вмешательстве государства, который до недавнего времени им удавалось сохранить. В Соединенных Штатах, напротив, процесс профессионализации начался только в начале XX в., до этого культура государства была демократической и популистской, а рыночные структуры – недостаточно развитыми. Однако с развитием сильных рынков здравоохранения при относительно слабом федеральном государстве благосостояния в отдельных штатах Америки стало вводиться профессиональное лицензирование медицинской практики [31]. В Европе профессиональные институты часто развивались одновременно с национальными государствами, что привело к их тесной инкорпорированности в институт государства, который выступал гарантом авторитета профессионалов [32]. «Регулятивное соглашение» между государством и профессиями имеет преимущества для обеих сторон. Наилучшей стратегией для большинства родов занятости является стремление к самостоятельному регулированию профессиональной деятельности, которое обеспечивает группе большую автономию и защищенный рынок. С 42 точки зрения личной заинтересованности профессионалов саморегуляция приводит к увеличению коллективных и индивидуальных статусных вознаграждений, не говоря уже о более высоком доходе и власти [9]. С другой стороны, государство заинтересовано в компетентности групп, практикующих в сфере медицины и социального обеспечения. Кроме того, государственное регулирование профессиональной деятельности требует высоких финансовых и временных затрат. Если профессиональная группа готова самостоятельно регулировать практику членов группы, а те, в свою очередь, готовы покрывать требующиеся для этого финансовые расходы, государство может переключиться на достижение других целей. Так, если профессиональная группа в состоянии убедить государство в том, что она достойна подобной схемы управления, то обычно государство выдает ей лицензию на саморегулирование. Однако профессиональная группа вынуждена платить определенную «дань» за приобретение права автономии, санкционированного государством. Профессионалы должны быть подотчетны общественности. Справедливо утверждает Моран [30, с. 47]: «Современное капиталистическое государство одновременно является и сторонником интервенции, и сторонником демократии. Последнее находит отражение в том, что государство управляется конституционной идеологией, которая требует отчетности государственной власти перед общественностью. Когда профессионалы «заимствуют» авторитет у демократического государства, они должны суметь выстроить взаимодействие подобное государственному, чтобы одновременно приобрести авторитет в глазах общественности, но не попасть под ее контроль». Сейчас во многих странах подобный баланс проходит испытание на прочность, так как постоянно растут ожидания населения, потребители услуг становятся все более образованными и их беспокоит эффективность собственных финансовых вложений и качество получаемой помощи. Все эти процессы подрывают «регулятивное соглашение», существующее между государством и профессиональными группами, в том числе и врачебной профессией в Великобритании, к рассмотрению которой мы переходим. Управление в медицине: исторический аспект Как уже отмечалось, врачебная профессия в Великобритании обладает большей по сравнению с другими странами автономией, ввиду того, что она была приобретена раньше всего. Главный медицинский совет (General Medical Counsil), отвечающий за программу медицинского обучения, а также за применение дисциплинарных санкций к практикующим специалистам, был утвержден в результате интенсивного врачебного 43 лоббирования Парламентским актом 1858 г. [33]. Врачебная профессия стала первой в стране, которая получила государственную лицензию на самоуправление. В результате в XIX в. врачи стали своего рода моделью профессионализации для прочих профессий умственного труда, таких, как юристы, архитекторы и инженеры, а также для работников медицины (медсестер, например). Хотя парламент всегда мог отобрать дарованные врачебной профессии права, тем не менее до последнего времени система управления в медицине оставалась практически неизменной. Становление медицины имеет длинную историю. С XVI в., целый ряд ассоциаций выдавал специалистам сертификаты и представлял интересы лекарей. Королевский врачебный колледж (Royal College of Physicians) был создан в 1518 г. К XVII в. он выпускал высокостатусных, классически образованных специалистов, практикующих «искусство врачевания». Хирургия, напротив, представляла собой ремесленный род занятий. В 1540 г. хирурги вступили в Гильдию цирюльников Лондона, однако к середине XVIII в. они из нее вышли. Королевский колледж хирургов (Royal College of Surgeons) был открыт в 1800 г. Аптекари, иначе говоря, поставщики медикаментов изначально были лавочниками, королевскую хартию они получили в 1617 г. Они стали первой группой, для которой государство в 1815 г. установило необходимый период обучения, который позволял допуск к практике. В первые десятилетия XIX в. больницы Лондона, Эдинбурга и Дублина стали центрами интенсивной медицинской помощи, а также институтами обучения, в которых развивалось систематичное, основанное на практике медицинское знание. Особое значение приобрело изучение анатомии, которое стало наращивать обороты после провозглашения Анатомического акта 1832г., позволявшего рассечение трупов. Так, во второй половине XIX в. формировалась база медицины, которая способствовала повышению эффективности врачевания. Новое научное знание стало использоваться в процессе обучения для организации безопасной практики [34]. Синклер [35] считает, что профессиональному единению способствовали обобщение базы знания, а также двойственная роль медицинской элиты, выполняющей функции обучения и управления профессиональной группой. Несомненно, особое значение имела узкая база классового и гендерного рекрутинга в профессию. Врачи, ввиду специфики обучения и отсутствия финансирования учебы со стороны государства, по определению были «джентльменами». С неовеберианской точки зрения такая высокая гомогенность группы является одним из факторов, на которые Т. Джонсон [21] «списывает» успешность врачебной профессии в приобретении юридической монополии 44 в Великобритании XIX в. Другими факторами, объясняющими врачебную монополию, можно считать, во-первых, непосредственную взаимосвязь профессионалов с высокостатусной элитой страны. Во-вторых, в результате промышленной революции рынок перерос систему патронажа XVII в., что привело к увеличению числа и разнородности потребителей, соответственно, возможности внешнего контроля с их стороны над врачами уменьшились. Медицинский регистрационный акт 1858г. передал право Главному медицинскому совету, который в то время назывался Главным советом по медицинскому образованию и регистрации (General Counsil of Medical Education and Registration), формировать реестр квалифицированных врачей, а также определять требования, необходимые для включения в него. Попадание в реестр гарантировало защиту титула, т.е. профессионал мог официально подтвердить свою квалификацию, а также мог называть себя «практикующим врачом». Люди без специального образования также имели право оказывать медицинскую помощь в частном секторе, при условии того, что они не нарушают закон. (При этом те, кто не попал в реестр, оказались в крайне невыигрышной позиции в связи с возросшей поддержкой официальной медицины государством в Великобритании.) И сегодня разрешение врачебной практики без лицензии в Великобритании является исключением, не свойственным многим другим странам. В Соединенных Штатах, например, только люди, официально подтверждающие свою медицинскую квалификацию, могут оказывать помощь пациентам [29]. Важно отметить, что практикующие специалисты могли быть выведены из реестра, если их обвиняли в «серьезном нарушении правил профессионального поведения». В XIX в. наиболее распространенными причинами исключения были супружеская измена или оскорбление коллег-медиков [36]. Этот механизм дисциплинарного санкционирования, который по-прежнему существует, в свое время скрепил «регулятивное соглашение» между государством и профессией. Главный медицинский совет гарантирует соответствие специально подготовленного врача определенным клиническим и этическим стандартам. Представители общественности, нуждающиеся в медицинском обслуживании, могут быть уверены в том, что зарегистрированный практикующий врач имеет веские основания носить это звание и что его образование отвечает должным требованиям. В свою очередь, профессиональная группа самостоятельно управляет деятельностью своих членов. Символическим подтверждением этого стало введение клятвы Гиппократа, произнося которую медик клянется в верности собратьям по профессии и присягает действовать в интересах пациента, а не короля или государства [37]. 45 С политической точки зрения Медицинский акт 1858 г. можно считать выигрышным для врачей, так как он реально соответствовал их интересам. Он способствовал выработке единого стандарта допуска в профессию, а также в одном реестре объединил практикующих специалистов, начиная от терапевтов и заканчивая больничными врачами. После продолжительной истории конкурентной борьбы между организациями, лицензирующими практику, Акт 1858 г. наконец утвердил механизм, на основе которого стало возможным взаимодействие. Однако он стал только отправной точкой в длительном процессе консолидации. Только в 1886 г. произошла унификация регистрации врачебной квалификации на основе трех элементов клинической практики. Хотя даже после этого присуждение квалификации осуществлялось различными организациями (эта система сохранилась до сегодняшнего дня): высшее медицинское образование контролирует Главный медицинский совет, а последипломное – Королевские колледжи [33]. Профессиональная организация врачей обеспечила им ряд каналов, по которым профессионалы могли вступать в диалог с государством, влияя на законотворческую деятельность, первоначально по вопросам, касающимся общественного здоровья, а затем и по проблемам оказания медицинской помощи населению. Возникновение в 1830 г. Британской медицинской ассоциации, профсоюза врачей, (первоначальное название которой – Провинциальная медицинская и хирургическая ассоциация) обеспечило одну из платформ для защиты интересов врачей. В свою очередь, формирование специализированных Королевских колледжей и сообществ способствовало созданию организаций, которые консолидировали врачей отдельных специальностей. Британская медицинская ассоциация приняла активное участие в переговорах по поводу Страхового акта 1911 г., который увеличил доходы врачей-терапевтов, а также гарантировал бесплатное медицинское обслуживание для работающего населения, посредством введения системы взносов, отчисляющихся на медицинское страхование. После Второй мировой войны и внедрения политики государства всеобщего благосостояния, в 1946 г. был принят Общенациональный акт о медицинских услугах, который обеспечивавший доступ всему населению к основанному на сборе налогов всеобщему медицинскому обслуживанию. С 1948 г. врачебная профессия была включена в систему Государственной службы здравоохранения (National Health Service), что 46 означало создание альянса между государством и профессиональной группой 4. Сегодня государственное медицинских казначейство услуг. определяет Министерство необходимый здравоохранения, в уровень свою финансирования очередь, должно гарантировать обеспечение населения необходимым количеством врачей, которые оказывают требуемые медицинские услуги в соответствии с имеющимися денежными средствами. Вопросы поставки необходимого оборудования также решает министерство. Сроки и условия контрактов, заключаемых с докторами, обговариваются государством с профессиональной организацией. Занятость в государственном секторе долгое время являлась своего рода «укрытием» для врачей от рыночной конкуренции. Кроме того, многие врачи получили доступ к оборудованию, высокую клиническую автономию по назначению лечения, а также заняли доминирующую позицию в сфере разделения труда системы здравоохранения. При этом врачам пришлось работать с ограниченными ресурсами, в результате чего возникла необходимость нормировать доступ пациентов к оказываемым услугам посредством сокращения числа выдаваемых пациентам направлений и создания списков очередности. С начала своей работы многие врачи, особенно работники больниц, смогли совмещать частную практику со стабильной занятостью в государственном секторе, гарантирующей пенсионное обеспечение [38]. Регулятивное соглашение между государством и профессией в Великобритании было основано на обоюдном интересе. Покуда общественность была удовлетворена получаемой помощью, правительству удавалось удовлетворять потребности имеющимися ограниченными ресурсами, государство вполне устраивала ситуация саморегулирования профессии посредством широкой сети управления (табл. 1): Таблица 1 Управление в медицине Формальный контроль Внешнее Внутреннее Парламент Главный медицинский совет Суд Королевский колледж и организации специалистов Неформальный контроль Старший медицинский Коллеги офицер (Chief Medical Officer) Врачебная помощь населению оказывается на бесплатной основе по страховке, труд врачей и сама медицинская помощь оплачиваются государством. – Прим. пер. 4 47 Менеджеры системы Менеджеры здравоохранения Дисциплинарные механизмы, которые системы здравоохранения могут быть применены в случае неудовлетворительной работы врача, оговариваются в контракте по приему на работу. Кроме того, существует гражданский суд и другие государственные структуры, которые могут быть задействованы в случае жалоб пациентов на врача. Однако Главный медицинский совет остается единственной организацией, обладающей властью подтвердить право специалиста на практику, а также отстранить человека от работы. Таким образом, он остается символом саморегуляции врачей, которая ассоциируется с высоким статусом, доходом и профессиональной властью [37]. Права врачей и схема управления врачебной профессией, однако, оговорены в законе и могут быть изменены парламентом. До недавнего времени внесение изменений в схему управления требовало усложненной схемы законотворческой деятельности (primary legislation), и за последние 150 лет было относительно небольшое количество актов, которые внесли изменения в права и схему управления Главного медицинского совета. Причем все изменения были малозначительными. В 1975 г. был собран комитет Меррисона (Merrison Committee), который утвердил принцип саморегулирования профессии на основании того, что «наиболее эффективным способом защиты пациента является самоуважение профессионалов». В результате Главный медицинский совет и сама профессиональная группа врачей долгое время оставались огражденными от вмешательства государства. Отчасти это объясняется тем, что профессиональная группа сосредоточила в своих руках функции исключающего закрытия. Другая причина заключается в том, что формальный контроль, осуществляемый менеджерами в сфере здравоохранения, никогда не был жестким; суды же широкий спектр медицинских ошибок признавали «приемлемыми» [39]. Изменение общественного мнения, государственной политики и доверия общественности Как уже отмечалось, начиная с 60-Х гг. в Великобритании все чаще звучали критические высказывания в адрес врачей и других профессионалов, занятых в сфере медицины и социального обеспечения. «Регулятивное соглашение» было основано на принципе оптимизма. Существовала уверенность в том, что врачи будут должным образом контролировать собственную деятельность. Однако, как отмечает Стейси [29], у 48 профессионалов обязательно возникает противоречие между необходимостью сохранить доброе имя и уберечь пациентов от плохих специалистов. С неовеберианской точки зрения важно обратить внимание на профессиональное своекорыстие, связанное с их стремлением к самосохранению (self-protection). Непрофессиональная общественность все в большей мере начинает проявлять настороженность по отношению к профессионалам, чему существует целый ряд объяснений. А. Гидденс [40]и У. Бек [41] утверждают, что современное общество характеризуют большие надежды, индивидуализм и обостренное восприятие риска. К этому списку можно добавить технологический прогресс, достигнутый медициной. Так ситуацию комментирует один из главных экспертов Главного медицинского совета: «Раньше медицина была простой, неэффективной и относительно безопасной. Сейчас она – сложная, эффективная и при этом таит в себе множество опасностей. Потенциальное преимущество и потенциальный риск неразрывно связаны» [42, c8]. С 1980 г. правительству все чаще приходится сталкиваться с давлением рынка. Оно заключается в возросшем спросе на услуги здравоохранения со стороны стареющей нации, а также в увеличившемся стремлении к равноправию в демократическом обществе. Заинтересованность в снижении бюджета здравоохранения наложила серьезные ограничения на усовершенствование медицинского оборудования, а также на объем подготовки врачей. Процент врачей на душу населения в Великобритании – один из самых низких в Европе. Правительство консерваторов отреагировало на возросшее беспокойство населения посредством организации внутренних рынков в рамках системы национального здравоохранения. Местным покупателям (организаторы здравоохранения на местах) были предоставлены бюджеты для того, чтобы они могли покупать медицинские услуги у местных поставщиков, которые находились в состоянии конкуренции друг с другом за контракты [38]. Пришедшие к власти лейбористы отчасти сохранили механизм внутреннего рынка, однако на смену квазирынкам пришло сильное централизованное управление, введенное в качестве условия, необходимого для улучшения качества оказываемых услуг [42]. На сегодняшний день две проблемы особенно сильно сказываются на потере доверия пациентов к профессии врача. Во-первых, все больше людей осознает, что медицинские услуги многообразны, равно как и результаты лечения. Основные различия связаны с географической спецификой, так как исторически сложилась ситуация, что имеющиеся ресурсы не всегда были распределены в соответствии с существующими на них запросами в том или ином регионе страны. Уровень клинической практики также 49 разнится. Кроме того, становится очевидно, что одни виды лечения более эффективны, чем другие, равно как и то, что часть врачей являются специалистами более высокого уровня, владеющими современными технологиями, по сравнению с другими врачами [39]. Во-вторых, вторая половина 90-х гг. ознаменовалась тем, что Главный медицинский совет предал гласности целый ряд случаев, в которых врачи нарушали этический код, а также наносили вред здоровью пациентов [42]. В свете этих процессов система управления врачебной профессией стала восприниматься как не вполне адекватная с точки зрения соотношения внешнего и внутреннего регулирования профессиональной деятельности, а также взаимосвязей между формальными и неформальными процедурами регулирования профессиональной деятельности. Нарекания стала вызывать и деятельность Главного медицинского совета, ввиду сложного, медленного и трудного осуществления его непосредственной деятельности. Если притязания врачей на самоуправление посредством профессиональной ассоциации, обосновываются в основном стремлением поддерживать на должном уровне качество практики и контролировать процесс передачи знания, то необходимо признать, что Главный медицинский совет и другие формы управления в Великобритании не справились с этой задачей. Солтер [43] считает, что современные профессиональные группы должны отвечать за три важных аспекта: создание нового знания на основе исследований, его передачу через систему образования и практической подготовки и за практическое применение знания. Все это может быть достигнуто за счет утверждения стандартов, контроля над их соблюдением и пересмотром, а также за счет непосредственного участия в этом профессионалов. Учитывая существующие недостатки системы здравоохранения в Великобритании, неудивительно, что начиная с середины 1990-х гг. и государство, и представители врачебного сообщества начали вести переговоры относительно пересмотра существующего между ними соглашения. Важно отметить, что теперь особая роль в процессе управления медициной наряду с профессионалами и правительством отводится непрофессиональной общественности. Действующий Президент Главного медицинского совета пишет: «Мы являемся свидетелями формирования новых взаимоотношений между врачебной профессией регулированию и медицины, широкой в общественностью котором теперь будут и изменения принимать подхода участие к все заинтересованные стороны» [42, с.3]. В соответствии с этими настроениями Главный медицинский совет и другие медицинские институты, такие, как Королевские колледжи, предложили целый ряд реформ, имеющих отношение к определению стандартов, 50 контролю в сфере исследований и образования. Например, ужесточились этические правила проведения исследований. Кроме того, в сфере образования и врачебной практики Главный медицинский совет в обязательном порядке вводит в реестр квалификацию врача и информацию о его переподготовке (continuing professional education). В 2001 г. была введена система обязательного регулярного подтверждения врачебной квалификации для всех практикующих специалистов с целью гарантировать их соответствие современным требованиям. Изменилась также и система дисциплинарных взысканий за серьезные врачебные ошибки: введен механизм выявления некачественной работы специалистов на ранних стадиях и способы устранения нанесенного ущерба. В последнее время Главный медицинский совет внес предложения по рационализации собственной деятельности. Сократится число членов в исполнительном органе (будет около сотни выборных должностей), которые будут работать на временной основе. Вероятно, наиболее радикальное изменение – это введение представителей непрофессиональной общественности в состав Совета и его комитетов. Главный медицинский совет стремится к улучшению собственного образа в глазах профессиональной группы, формированию представлений о своей деятельности как о высоконадежной. Сегодня «регулятивное соглашение» формулируется следующим образом: «Включение врача в реестр дает ему определенные привилегии, в том числе право зарабатывать на жизнь своей профессиональной деятельностью… Обратной стороной преимуществ являются обязанности и ответственность, оговоренные в наших требованиях к врачебной практике. Мы хотим, чтобы врачи осознавали тот факт, что наш совет выполняет функции контроля за соблюдением высоких стандартов следовательно, сохранением доброго имени профессии» [цит. по: 44, p. 1515]. и, Как отмечает М. Сакс, часто интересы профессиональной группы противоположны интересам обывателей, однако они могут быть объединены. Параллельно с этими процессами лейбористское правительство предприняло целый ряд акций по переопределению взаимоотношений с врачами. В 1997 г. были предприняты меры по изменению управления медучреждениями. Исполнительные директора больниц и поликлиник стали отвечать за качество оказываемой помощи в учреждении, так же как и за организацию процесса оказания услуг и ведение бюджета. Все это привело к серьезному пересмотру структур менеджмента внутри медучреждений, введению новых форм управления. Эта структурная реорганизация осуществляется под контролем новой Комиссии по улучшению здравоохранения. Система обеспечения контроля коллег за работой друг друга, проверки клиник и введение схемы 51 продолжающегося обучения – все это изменения, произошедшие в сфере управления медучреждениями. Кроме того, был учрежден Национальный институт клинического искусства, занимающийся анализом медикаментов и способов лечения с целью выделения наиболее эффективных, которые затем будут финансироваться Государственной службой здравоохранения [45]. В дополнение, с помощью национального плана Государственной службы здравоохранения выработана программа на будущее. В ней акцент сделан на основных принципах по установлению стандартов медицинских услуг, а также на планах связать локальных представителей системы здравоохранения с локальными государственными чиновниками [46]. Лейбористское правительство также четко обозначило свои намерения повысить качество услуг в области здравоохранения посредством снижения процента побочных эффектов за счет более эффективной системы докладных о врачебных ошибках, их анализе и устранении. Реализация этой стратегии подразумевает: более тесное взаимодействие между управляющими структурами Государственной службы здравоохранения и профессиональными организациями; поощрение своевременных докладных о врачебных ошибках; учреждение отдела Министерства здравоохранения, который будет принимать меры при несоблюдении стандартов в системе, контролируемой Гражданской службой здравоохранения. Изменения в законодательстве, произошедшие на сегодняшний день, упрощают схему вмешательства государства в деятельность врачей, в случае если профессиональной организации не удается эффективно контролировать собственных членов. При этом Совет управленцев системы здравоохранения контролирует деятельность всех работников в сфере медицины. Введенные новые законодательные положения касаются оказания частных услуг, которые сегодня контролируются самими частнопрактикующими специалистами. Объединение действий профессиональной организации и государства изменяет контекст врачебной практики, управляемой рыночным спросом и предложением. Кроме вышеперечисленных факторов, правительство все более активно вмешивается в процесс «производства» работников здравоохранения. Множественная специализация поощряется, новые категории практикующих специалистов начинают выполнять те функции, которые ранее выполнялись только узкими специалистами или дантистами. Европеизация и глобализация индустрии медицинских технологий также сказываются на практике. Все чаще врачи из других государств Европейского союза получают право работать в Великобритании. Кроме того, частный капитал все шире используется для финансирования и управления услугами сферы здравоохранения. Несмотря на тот факт, 52 что врачи в Великобритании по-прежнему обладают высоким статусом, от них нередко можно слышать, что им тяжело, что они переутомлены и подвержены стрессу. Хотя, может быть, данные утверждения – это не более чем стратегия профессионалов в ситуации изменения «регулятивного соглашения». Врачи на сегодняшний день разобщены как никогда. * * * В начале этой статьи мы провели краткий обзор теоретических перспектив по изучению профессиональных групп. Мы пришли к заключению, что неовеберианский подход является наиболее продуктивным по сравнению с другими методологическими подходами, так как он позволяет рассматривать взаимодействие государства и рынка с профессиональными группами и широкой общественностью. Проанализировав развитие врачебной профессии в Великобритании, можно заключить, что рыночные факторы, наряду со стремлением государства поддержать эффективные и высокопрофессиональные услуги в сфере здравоохранения, последнее время оказывали большое влияние на положение дел в медицине. Сейчас рынок и государство в корне изменяют систему регулирования врачебной пересматривается, так профессии. Сегодня «регулятивное соглашение» как профессиональные организации не смогли провести радикальные изменения, которые предупредили бы вмешательство государства. Вероятно, этому препятствовала длительная автономия профессий, которой они обладали с XIX в., а также противоречие между непосредственным интересами членов группы и служением общественности. Однако нельзя говорить о том, что с точки зрения профессиональных групп и государства в Великобритании профессионализация превратилась в отжившую перспективу. Профессионалы из сферы здравоохранения и социального обеспечения продолжают использовать различные стратегии для приобретения права поддерживать добровольные и законодательно оформленные реестры, учреждение которых зависит от законодательной практики правительства. Так, в 1990-х гг. остеопаты и хиропрактики последовали примеру таких групп, как медсестры, акушерки и другие вспомогательные медицинские профессии и получили законодательную поддержку в организации реестра, что позволяет им официально подтверждать их звание. Создание реестра было дополнено созданием Главного совета остеопатов и Главного совета хиропрактиков [47]. Важно отметить, что в скором времени планируется утверждение Главного совета по социальной помощи, в состав которого будет включено значимое число работодателей и клиентов тех 53 групп, за управление деятельностью которых совет будет отвечать. Учреждение этого органа внесет существенные изменения в модель регулирования медицины [48]. Можно сделать вывод о грядущих изменениях в управлении врачебной профессией, которые будут представлять интерес для неовеберианцев и прочих социологов профессий. При этом, скорее всего, интерес к управлению профессиональными группами выйдет за рамки внимания узких специалистов и социологов, ввиду все большей взаимосвязи профессий в различных национальных государствах с процессами глобализации [49]. Литература 1. Macdonald K. The Sociology of Professions. L.: Sage, 1995. 2. Millerson G. The Qualifying Associations. L.: Routledge & Kegan Paul, 1964. 3. Greenwood E. ‘Attributes of a Profession’ // Social Work. 1957. № 2, 45-55. 4. Wilensky H. The Professionalisation of Everyone? // American Journal of Sociology. 1964. № 70, 137-58. 5. Goode W. ‘Encroachment, charlatanism and the emerging profession: psychology, sociology and medicine’ // American Sociological Review. 1960. № 25, 902-14. 6. Barber B. ‘Some Problems in the Sociology of Professions’ // Daedalus. 1963. № 92, 669-88. 7. Halmos P. Professionalization and Social Change. Keele: University of Keele, 1973. 8. Roth J. ‘Professionalism: the Sociologist’s Decoy’ // Sociology of Work and Occupations. 1974. № 1, 6-23. 9. Saks M. Professions and the Public Interest: Medical Power, Altruism and Alternative Medicine. L.: Routledge, 1995 10. Becker H. ‘The Nature of a Profession’ // National Society for the Study of Education (ed) Education for the Professions. Chicago: University of Chicago, 1962. 11. Hughes E. Professions // Daedalus. 1963. № 92, 655-68. 12. Saks M. ‘Professionalism and Health Care’ // Field D. and Taylor S. (eds) Sociological Perspectives on Health, Illness and Health Care. Oxford: Blackwell Science, 1998. 13. Braverman H. Labour and Monopoly Capital: the Degradation of Work in the Twentieth Century. N. Y.: Monthly Review Press, 1974 14. Poulantzas N. Classes in Contemporary Capitalism. L.: Left Books, 1975. 15. Esland G. ‘Diagnosis and Therapy’ // Esland G. and Salaman G. (eds) The Politics of Work and Occupations. Milton Keynes: Open University Press, 1980. 16. Saunders P. Urban Politics: a Sociological Interpretation. L.: Hutchinson, 1983. 54 17. Foucault M. Madness and Civilization. L.: Tavistock, 1973. 18. Foucault M. Discipline and Punish: the Birth of the Prison. Harmondsworth: Penguin, 1979. 19. Arney W. Power and Profession of Obstetrics. L.: University of Chicago Press, 1982. 20. Nettleton S. Power, Pain and Dentistry. Buckingham: Open University Press, 1992. 21. Johnson T. ‘Governmentality and the institutionalisation of Expertise’ // Johnson T., Larkin G. and Saks M. (eds) Health Professions and the State in Europe. L.: Routledge, 1995 22. Jones C., Porter R. (eds) Reassessing Foucault: Power, Medicine and the Body. L.: Routledge, 1994. 23. Parkin F. Marxism and Class Theory: a Bourgeois Critique. L.: Tavistock, 1979. 24. Freidson E. Profession of Medicine. N. Y.: Dodd, Mead & Co, 1970. 25. Johnson T. Professions and Power. L.: Macmillan, 1972. 26. Larkin G. Occupational Monopoly and Modern Medicine. L.: Tavistock, 1983. 27. Saks M. ‘Professions, Markets and Public Responsibility’ // Dent M., O’Neill M., Bagley C. (eds) Professions, New Public Management and the European Welfare State, Stoke-ontrent: Straffordshire University Press, 1999. 28. Krause E. Death of the Guilds: Professions, States and the Advance of Capitalism, 1930 to the present. New Haven: Yale University Press, 1996. 29. Moran M., Wood B. States, Regulation and the Medical Profession. Buckingham: Open University Press, 1993. 30. Moran M. Governing the Health Care State: a Comparative Study of the United Kingdom, the United States and Germany. Manchester: Manchester University Press, 1999. 31. Starr P. The Social Transformation of American Medicine. N. Y.: Basic Books, 1982. 32. Collins R. ‘Changing Conceptions in the Sociology of the Professions’ // Burrage M., Torstendal R. (eds) Professions in Theory and History: Rethinking the Study of Professions. L.: Sage, 1990. 33. Waddington I. The Medical Profession in Industrial Revolution. L.: Gill & Macmillan, 1984. 34. Bynum W. Science and the Practice of Medicine in the Nineteenth Century. Cambridge: Cambridge University Press, 1994. 35. Sinclair S. Making Doctors: an Institutional Apprenticeship. N. Y.: Berg, 1997. 36. Smith R. Medical Discipline: the Professional Conduct of the GMC 1858-1990. Oxford: Oxford University Press, 1994. 55 37. Stacey M. Regulating British Medicine: the General Medical Council. Chichester: Wiley & Sons, 1992. 38. Allsop J. Health Policy and the NHS. L.: Longman, 1995. 39. Allsop J., Mulcahy L. Regulating Medical Work: Formal and Informal Controls. Buckingham: Open University Press, 1996. 40. Giddens A. The Consequences of Modernity. Cambridge: Polity Press, 1990. 41. Beck U. Risk Society: Towards a New Modernity. L.: Sage, 1992. 42. General Medical Council. Changing Times, Changing Culture: a Review of the GMC since 1995. L.: General Medical Council, 2000. 43. Salter B. Medical Regulation and Public Trust: an International Review. L.: King’s Fund Publishing, 1999. 44. Smith R. ‘The Future of the GMC: an Interview with Donald Irvine, the New President’ // British Medical Journal. 1995. № 310, 1515-1518. 45. Department of Health. A First Class Service. L.: the Stationery Office, 1998. 46. Department of Health. The NHS Plan. L.: the Stationery Office, 2000. 47. Saks M. ‘Professionalization, Politics and CAM’ // Kelner M., Wellman B., Pescosolido B., Saks M. (eds) Complementary and Alternative Medicine: Challenge and Change. Amsterdam: Harwood Academic Publishers, 2000. 48. Davies C. ‘Rethinking Regulation in the Health Professions in the UK: Institutions, Ideals and Identities’ // Hellberg I., Saks M., Benoit C. (eds) Professional Identities in Transition: Cross-cultural Dimensions. Sodertalje: Almqvist & Wiksell International, 1999. 49. Orzack L. ‘Professions and World Trade Diplomacy: National Systems and International Authority’ // Olgiati V., Orzack L., Saks M. (eds) Professions, Identity and Order in Comparative Perspective. Onati: Onati International Institute for the Sociology of Law, 1998. 56 57