8. Приказ Министерства здравоохранения Челябинской области

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ЧЕЛЯБИНСКОЙ ОБЛАСТИ
ПРИКАЗ
от 17 октября 2005 г. N 365
Об утверждении клинико-организационных руководств,
практического руководства для врачей, методических
рекомендаций по оказанию медицинской помощи
населению Челябинской области
На основании приказа Министерства здравоохранения Челябинской области от 12.01.2004 N
46 "Об утверждении Временного Порядка разработки, утверждения, внедрения и введения
нормативных документов системы стандартизации в здравоохранении Челябинской области", с
целью определения порядка оказания медицинской помощи, рационального использования
лекарственных препаратов с доказанной эффективностью и целевого применения
диагностических методов исследования, в рамках повышения качества медицинского
обслуживания населения Челябинской области
ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Руководителям органов управления и учреждений здравоохранения Челябинской области
рекомендовать принять в качестве дополнительных рекомендаций для работы с федеральными и
территориальными стандартами по соответствующим темам:
1.1. Клинико-организационные руководства:
1.1.1. По диагностике и лечению хронического инфекционного тубулоинтерстициального
нефрита (хронического пиелонефрита) (приложение 1);
1.1.2. По диагностике и лечению железодефицитной анемии (приложение 2);
1.1.3. По диагностике и лечению ревматоидного артрита (приложение 3);
1.1.4. По диагностике и лечению хронического панкреатита (приложение 4);
1.1.5. По диагностике и лечению язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки
(приложение 5);
1.1.6. По оказанию медицинской помощи больным эпилепсией (приложение 6);
1.1.7. По оказанию медицинской помощи больным с перинатальными поражениями
центральной нервной системы (приложение 7);
1.1.8. По диагностике и лечению микробно-воспалительных заболеваний мочевыводящей
системы у детей (приложение 8);
1.1.9. По оказанию неотложной помощи детям с острой обструкцией верхних дыхательных
путей (приложение 9);
1.1.10. По диагностике и лечению ювенильного ревматоидного артрита (приложение 10);
1.1.11. По оказанию помощи детям с острой ревматической лихорадкой (приложение 11);
1.1.12. По диагностике и лечению системной красной волчанки у детей (приложение 12);
1.2. Практическое пособие для врачей:
1.2.1. Фенилкетонурия (приложение 13);
2. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на первого заместителя
Министра здравоохранения Челябинской области Москвичеву М.Г.
Министр здравоохранения
Челябинской области
В.А.ШЕПЕЛЕВ
Приложение N 1
к приказу
Министерства здравоохранения
Челябинской области
от 17 октября 2005 г. N 365
КЛИНИКО-ОРГАНИЗАЦИОННОЕ РУКОВОДСТВО
ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ХРОНИЧЕСКОГО ИНФЕКЦИОННОГО
ТУБУЛОИНТЕРСТИЦИАЛЬНОГО НЕФРИТА (ХРОНИЧЕСКОГО ПИЕЛОНЕФРИТА)
1.0. Хронический инфекционный тубулоинтерстициальный нефрит (хронический
пиелонефрит - ХТИН).
1.1. Определение хронического пиелонефрита и его классификация.
Хронический
пиелонефрит
неспецифический
инфекционно-воспалительный,
иммуноопосредованный процесс, протекающий преимущественно в лоханочно-чашечной
системе почки и ее тубулоинтерстициальной зоне.
1.2. Классификация:
1.2.1. МКБ 10: N 11 Хронический ТИН: инфекционный (пиелонефрит).
1.2.2. По активности воспалительного процесса:
- фаза активного воспаления
- фаза латентного воспаления
- фаза ремиссии
1.2.3. По клиническим проявлениям манифестируется:
- интоксикационным синдромом
- поллакиурическим синдромом
- гипертензионным синдромом
- анемическим синдромом
- синдромом ХПН
1.2.4. Выделяют также пиелонефрит детского возраста, гестационный, старческий,
пиелонефрит при сахарном диабете.
1.3. Основные клинические синдромы: мочевой, дизурический, интоксикационный,
лихорадка, болевой синдром в поясничной области, астеновегетативный, синдром полиурии,
никтурии, артериальной гипертензии.
1.4. Диагностика.
Необходимый объем исследования зависит от уровня и профиля лечебного учреждения:
┌────────────────────────────┬───────────────────┬───────────────┐
│Объем исследований, критерии│Общетерапевтическое│Нефрологическое│
│
диагностики
│
отделение
│
отделение
│
├────────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤
│Лабораторные методы
│
│
│
│диагностики
│
│
│
├────────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤
│1.4.1. Общий анализ мочи:
│
+
│
+
│
│- удельный вес мочи: ниже
│
│
│
│ 1015
│
│
│
│- лейкоциты: больше 3 в поле│
│
│
│ зрения - у мужчин, более 5│
│
│
│ в поле зрения - у женщин │
│
│
│- эритроциты: не характерны │
│
│
│- белок не более 1 г/л (не │
│
│
│ характерен)
│
│
│
│- РН: чаще щелочная, может │
│
│
│ оставаться кислой
│
│
│
│- осадок: соли-ураты,
│
│
│
│ оксалаты
│
│
│
│- цвет: светло-желтый,
│
│
│
│ мутный
│
│
│
├────────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤
│1.4.2. Анализ мочи по
│
+
│
+
│
│Нечипоренко: лейкоциты
│
│
│
│более 4000
│
│
│
├────────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤
│1.4.3. Проба по Зимницкому: │
+
│
+
│
│изостенурия, гипостенурия, │
│
│
│снижение суточного диуреза │
│
│
├────────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤
│1.4.4. Бактериологическое
│
+
│
+
│
│исследование мочи:
│
│
│
│диагностический титр - рост │
│
│
│бактерий более 100000 в 1 мл│
│
│
│мочи для Escherichia coli, и│
│
│
│более 10000 для
│
│
│
│Staphylococcus
│
│
│
│saprophiticus, Proteus
│
│
│
│mirabilis.
│
│
│
├────────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤
│1.4.5. Посев мочи на
│
+
│
+
│
│микобактерию туберкулеза
│
│
│
├────────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤
│1.4.6. Суточная протеинурия │
+
│
+
│
│и отдельные белковые фракции│
│
│
│мочи
│
│
│
├────────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤
│1.4.7. Общий анализ крови
│
+
│
+
│
├────────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤
│1.4.8. Биохимическое
│
│
+
│
│исследование крови:
│
│
│
│- креатинин и мочевина
│
+
│
│
│ сыворотки крови,
│
│
│
│- скорость клубочковой
│
│
│
│ фильтрации и реабсорбции, │
│
│
│- электролиты сыворотки
│
+
│
│
│ крови,
│
│
│
│- уровень мочевой кислоты, │
│
│
│- общий белок,
│
│
│
│- фракции липопротеинов,
│
│
│
│ холестерина и
│
│
│
│ триглицеридов,
│
│
│
│- параметры ПОЛ и АОЗ
│
│
│
├────────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤
│Инструментальные методы
│
│
│
│диагностики
│
│
│
├────────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤
│1.4.9. Обзорная,
│
+
│
+
│
│внутривенная урография:
│
│
│
│- ранними
│
│
│
│ рентгенологическими
│
│
│
│ признаками служат снижение│
│
│
│ тонуса верхних мочевых
│
│
│
│ путей, уплощенность и
│
│
│
│ закругленность углов
│
│
│
│ форниксов, сужение и
│
│
│
│ вытянутость чашечек,
│
│
│
│- на поздних стадиях
│
│
│
│ отмечают резкую деформацию│
│
│
│ чашечек, их сближение,
│
│
│
│ пиелоэктазии, наличие
│
│
│
│ пиелоренальных рефлюксов. │
│
│
├────────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤
│1.4.10. Ультразвуковое
│
+
│
+
│
│исследование почек (УЗИ):
│
│
│
│- расширение почечной
│
│
│
│ лоханки, огрубение контура│
│
│
│ чашечек, неоднородность
│
│
│
│ паренхимы с участками ее │
│
│
│ рубцевания,
│
│
│
│- деформация контура почки, │
│
│
│ уменьшение ее линейных
│
│
│
│ размеров и толщины
│
│
│
│ паренхимы,
│
│
│
│- выявляет сопутствующие
│
│
│
│ уролитиаз, поликистоз
│
│
│
│ почек, пузырно│
│
│
│ мочеточниковый рефлюкс,
│
│
│
│ обструктивную уропатию
│
│
│
├────────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤
│1.4.11. Радиоизотопные
│
При наличии
│
+
│
│методы (ренография,
│ диагностической │
│
│динамическая компьютерная
│
базы
│
│
│сцинтиграфия почек):
│
│
│
│- асимметрия кривых,
│
│
│
│- изменение характера
│
│
│
│ ренограмм,
│
│
│
│- особенности накопления и │
│
│
│ распределения изотопа в
│
│
│
│ почках
│
│
│
├────────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤
│1.4.12. Компьютерная
│
│
+
│
│томография почек
│
│
│
│(по показаниям):
│
│
│
│- масса и плотность
│
│
│
│ паренхимы почек,
│
│
│
│- состояние лоханок
│
│
│
│- состояние сосудистой
│
│
│
│ ножки,
│
│
│
│- состояние паранефральной │
│
│
│ клетчатки,
│
│
│
│- наличие образований
│
│
│
├────────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤
КонсультантПлюс: примечание.
Нумерация пунктов дана в соответствии с официальным текстом
документа.
│1.4.9. Ретроградная
│
│
+
│
│цистоскопия (по показаниям):│
│
│
│- пузырно-мочеточниковые
│
│
│
│ рефлюксы,
│
│
│
│- инфравезикулярная
│
│
│
│ обструкция
│
│
│
├────────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤
│1.4.10. Дополнительные
│
│
+
│
│обследования:
│
│
│
│- глазное дно
│
│
│
│- ЭКГ
│
│
│
│- суточное мониторирование │
│
│
│ АД
│
│
│
│- гинеколога
│
│
│
│- уролога
│
│
│
└────────────────────────────┴───────────────────┴───────────────┘
1.5. Лечение.
1.5.1. Диета:
- общий стол, водный режим - 1,5 - 2 л жидкости/сутки.
- при наличии АГ ограничение поваренной соли до 3 - 4 г/сутки.
1.5.2. Антимикробная терапия.
Назначается:
- при активном и латентном пиелонефрите
- с учетом чувствительности обнаруженного при бактериальном посеве возбудителя
- дозы подбирают с учетом скорости клубочковой фильтрации (при наличии
диагностической базы)
┌─────────────────┬──────────┬─────────────┬───────────┬─────────┐
│
Препарат
│ Способ │Среднетяжелые│ Тяжелые │Кратность│
│
│применения│ инфекции
│инфекции
│ приема │
│
│
│ (суточная │(суточная │ (раз в │
│
│
│
доза)
│
доза)
│ сутки) │
├─────────────────┼──────────┼─────────────┼───────────┼─────────┤
│Амикацин
│ в/в, в/м │ 15 мг/кг
│ 15 мг/кг │ 1 - 2 │
├─────────────────┼──────────┼─────────────┼───────────┼─────────┤
│Ампициллин
│ в/в, в/м │
2 - 4 г
│ 6 - 8 г │
4
│
├─────────────────┼──────────┼─────────────┼───────────┼─────────┤
│Амоксициллин
│ Внутрь │ 1,5 - 3 г │
│
3
│
├─────────────────┼──────────┼─────────────┼───────────┼─────────┤
│Амоксициллин/
│
в/в
│ 3,6 - 4,8 г │6,6 - 8,8 г│
3
│
│клавуланат
│
│
│
│
│
├─────────────────┼──────────┼─────────────┼───────────┼─────────┤
│Имипенем
│
в/в
│ 1,5 - 2,0 г │ 3 - 4 г │ 3 - 4 │
├─────────────────┼──────────┼─────────────┼───────────┼─────────┤
│Меропенем
│ в/в, в/м │
1,5 г
│ 3 - 4 г │ 3 - 4 │
├─────────────────┼──────────┼─────────────┼───────────┼─────────┤
│Нетилмицин
│ в/в, в/м │ 4 - 5 мг/кг │ 6 мг/кг │ 1 - 2 │
├─────────────────┼──────────┼─────────────┼───────────┼─────────┤
│Норфлоксацин
│ Внутрь │
0,8 г
│
│
2
│
├─────────────────┼──────────┼─────────────┼───────────┼─────────┤
│Цефуроксим
│ в/в, в/м │2,25 - 4,5 г │
9 г
│
3
│
│(цефуроксим
│ внутрь │ 0,5 - 1,0 │
│
2
│
│ аксетил)
│
│
│
│
│
├─────────────────┼──────────┼─────────────┼───────────┼─────────┤
│Цефотаксим
│ в/в, в/м │
3 - 4 г
│ 6 - 8 г │ 3 - 4 │
├─────────────────┼──────────┼─────────────┼───────────┼─────────┤
│Цефтриаксон
│ в/в, в/м │
1 г
│ 2 - 4 г │ 1 - 2 │
├─────────────────┼──────────┼─────────────┼───────────┼─────────┤
│Цефоперазон
│ в/в, в/м │
4 - 6 г
│8 - 12 г
│ 2 - 3 │
├─────────────────┼──────────┼─────────────┼───────────┼─────────┤
│Цефоперазон/
│ в/в, в/м │
4 г
│
8 г
│
2
│
│сульбактам
│
│
│
│
│
├─────────────────┼──────────┼─────────────┼───────────┼─────────┤
│Ципрофлоксацин
│
в/в,
│ 0,2 - 0,4 г │0,4 - 0,8 г│
2
│
│
│ внутрь │0,25 - 0,5 г │1,0 - 1,5 г│
2
│
└─────────────────┴──────────┴─────────────┴───────────┴─────────┘
1.5.3. Уросептики
Назначаются самостоятельно или в сочетание с антимикробной терапией
- Производные нитрофурана: нитрофурантоин (фурадонин), фурагин 0,2 - 0,4 г/сутки.
- Сульфаниламидные препараты: котримоксазол (бисептол, бактрим, септрим) в дозе 0,96
г/сутки.
- Производные нафтиридина: препараты налидиксовой кислоты - невиграмон, неграм,
налицид. Чаще используют для профилактики обострений по 10 - 12 дней в дозе 2 - 4 г/сутки.
- Производные 8-оксихинолина: нитроксалин (5-НОК) - чаще для профилактики обострений
курсами по 2 - 3 недели в дозе 0,4 г/сут.
- Растительные уросептики: толокнянка, шалфей, зверобой, ромашка, шиповник, брусника,
березовые почки, почечный чай.
1.5.4. Дезагреганты
для улучшения микроциркуляции: трентал 0,1 г 3 раза в день, курантил 75 мг 3 раза в день,
курсами по 10 - 14 дней.
1.6. Показания к госпитализации:
1.6.1. Экстренная госпитализация
- в урологическое отделение при развитии обструкции МВП
- в палату интенсивной терапии при развитии сепсиса
1.6.2. Плановая госпитализация
- в общетерапевтическое отделение при неосложненном латентном и активном
пиелонефрите
- в нефрологическое отделение при развитии осложнений и в сложных диагностических
случаях.
1.7. Длительность пребывания пациентов в стационаре:
1.7.1. латентный пиелонефрит - до 14 дней
1.7.2. активный пиелонефрит - до 21 дня
1.8. Диспансеризация
- осмотр нефролога - 2 раза в год
- общий анализ крови и мочи - 2 раза в год
- креатинин и мочевина сыворотки крови - 2 раза в год
- измерение АД - 2 раза в год
- осмотр терапевта, гинеколога, уролога, окулиста - 1 раз в год
- посевы мочи, проба Нечипоренко, проба Зимницкого - 1 раз в год
- электролиты, общий белок, мочевая кислота, СКФ, холестерин, липиды крови - 1 раз в год
- ЭКГ, УЗИ почек, глазное дно, ренография - 1 раз в год (уровень диспансеризации с учетом
диагностической базы).
1.9. Санаторно-курортное лечение (в период ремиссии).
Санатории Трускавец, Железноводск, Ессентуки, Пятигорск, Байрам-Али, Янган-Тау, Кисегач,
Урал, Увильды.
Первый заместитель
Министра здравоохранения
Челябинской области
М.Г.МОСКВИЧЕВА
Приложение N 2
к приказу
Министерства здравоохранения
Челябинской области
от 17 октября 2005 г. N 365
КЛИНИКО-ОРГАНИЗАЦИОННОЕ РУКОВОДСТВО
ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИИ
Предисловие:
Клинико-организационное руководство "ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНОЙ
АНЕМИИ" разработано и внесено на рассмотрение рабочей группой в составе: Коробкин А.В.
(руководитель) - главный внештатный гематолог Главного Управления здравоохранения
Челябинской области, заведующий гематологическим отделением Челябинской областной
клинической больницы, канд. мед. наук; Шапошник О.Д. - доцент кафедры терапии Уральской
государственной медицинской академии дополнительного образования, канд. мед. наук;
Федорченко Г.Ю. - главный внештатный гематолог Управления здравоохранения Администрации
г. Челябинска).
Содержание:
Введение:
ЖДА наблюдается у 10 - 30 % взрослого населения. Наиболее распространенная форма
анемии в мире (80 - 95 %). У женщин (до 20 %) ЖДА возникает значительно чаще, чем у мужчин.
Цель стандарта - унифицировать методы диагностики и лечения ЖДА в Челябинской
области.
Область применения:
Стандарт предназначен для практических врачей всех специальностей.
Нормативные ссылки:
Приказ МЗ РФ от 16.11.1988 N 824 "О мерах по дальнейшему совершенствованию качества
медицинской помощи больным с заболеваниями системы крови".
Определения и термины (глоссарий):
Железодефицитная анемия - гипохромная микроцитарная анемия, вследствие абсолютного
снижения запасов железа в организме.
Обозначения и сокращения:
ЖДА - железодефицитная анемия
ЖКТ - желудочно-кишечный тракт
Нб - гемоглобин
Fe - железо
Требования:
Международная классификация болезней (МКБ-10)
АНЕМИИ, СВЯЗАННЫЕ С ПИТАНИЕМ (D50 - D53)
- D50 Железодефицитная анемия
Включена: анемия:
сидеропеническая
гипохромная
- D50.0 Железодефицитная анемия вторичная вследствие потери крови (хроническая)
Постгеморрагическая (хроническая) анемия
Исключены: острая постгеморрагическая анемия (D62)
Врожденная анемия вследствие кровопотери и плода (Р61.3)
- D50.1 Сидеропеническая дисфагия
Синдром Келли-Патерсона
Синдром Пламмера-Винсона
- D50.8 Другие железодефицитные анемии
- D50.9 Железодефицитная анемия неуточненная
Этиология:
- хроническая кровопотеря (чаще маточные и желудочно-кишечные кровопотери)
- алиментарные факторы (недостаточное поступление железа в организм)
- нарушение всасывания железа в ЖКТ
- резекция желудка и/или кишечника
- синдром мальабсорбции
- опухоли
- увеличение потребности организма в железе (в подростковом возрасте, при беременности,
при глистных инвазиях)
При формулировке диагноза необходимо обязательно указывать этиологию ЖДА.
Клинические диагностические критерии:
- Анемический синдром
- Сидеропенический синдром (ангулярный стоматит, атрофия и изменения ногтей и волос,
атрофия слизистой ЖКТ, дисфагия, извращение аппетита)
Лабораторные исследования:
Необходимо проведение обязательных лабораторных исследований:
Определение содержания гемоглобина;
Подсчет количества эритроцитов, ретикулоцитов;
Определение цветового показателя или концентрации гемоглобина в эритроците;
Подсчет количества тромбоцитов;
Подсчет количества лейкоцитов и формулы крови;
Определение содержания сывороточного железа;
Определение общей железосвязывающей способности сыворотки;
Определение ферритина сыворотки;
Исследование костного мозга стернальный пунктат и трепанобиопсия подвздошной кости
(по показаниям).
Указанные методы исследования являются практически общедоступными и должны
проводиться у каждого больного с анемией.
Дополнительные методы исследования для определения причины ЖДА:
- фиброгастродуоденоскопия
- колоноскопия
- ректороманоскопия
- онкообследование
- исследование кала на скрытую кровь
- исследование кала на яйца глистов
- исследование функции щитовидной железы
- общий анализ мочи
- осмотр гинеколога
- осмотр проктолога
Условно выделяют две формы железодефицитных состояний:
А. Латентный дефицит железа;
Б. Железодефицитная анемия.
Степени тяжести анемии
Степень тяжести
Легкая
Средняя
Тяжелая
Уровень Нб крови
110 - 90 г/л
90 - 70 г/л
менее 70 г/л
Основные лабораторные критерии ЖДА:
Низкий цветовой показатель (< 0,85);
Гипохромия эритроцитов;
Снижение средней концентрации гемоглобина в эритроците;
Микроцитоз, пойкилоцитоз эритроцитов (в мазке периферической крови);
Уменьшение количества сидеробластов в пунктате костного мозга;
Уменьшение содержания железа в сыворотке крови (меньше 12,5 мкмоль/л или по нормам
лаборатории ЛПУ);
Повышение общей железосвязывающей способности сыворотки ОЖСС > 85 мкмоль/л;
Снижение уровня ферритина в сыворотке (< 15 мкг/л).
Критерии диагностики дефицита железа
по показателям транспортного и запасного фондов железа
┌─────────────────┬────────────────┬───────────────┬─────────────┐
│
Показатели
│
Норма
│
Латентный
│
Анемия
│
│
│
│
дефицит
│
│
├─────────────────┼────────────────┼───────────────┼─────────────┤
│Количество Нв
│
│
│
│
│в г/л женщины:
│
│
│
│
├─────────────────┤
│
│
│
│Вне беременности │ 120 - 150
│120
│< 120
│
├─────────────────┤
│
│
│
│Беременные
│ 110 - 140
│110
│< 110
│
├─────────────────┤
│
│
│
│Мужчины
│ 130 - 160
│130
│< 130
│
├─────────────────┼────────────────┼───────────────┼─────────────┤
│Сывороточное
│12,5 - 30,5
│12,5
│< 12,5
│
│железо в ммоль/л │
│
│
│
├─────────────────┼────────────────┼───────────────┼─────────────┤
│ОЖСС в ммоль/л
│44,7 - 64,4
│64,4 - 84,9
│< 85
│
├─────────────────┼────────────────┼───────────────┼─────────────┤
│Ферритин
│ 15 - 150
│15
│< 15
│
│сыворотки крови │
│
│
│
│в мкг/л
│
│
│
│
└─────────────────┴────────────────┴───────────────┴─────────────┘
Лечение ЖДА:
Принципы терапии:
Устранение причин (заболеваний), лежащих в основе дефицита железа;
Возмещение дефицита железа в крови и тканях;
Диетотерапия недостаточна;
Применять только препараты железа;
Предпочитать прием препаратов железа внутрь;
Назначать адекватные дозы препаратов железа на длительный срок с целью устранить не
только анемию, но и тканевой дефицит железа;
В выборе препарата и суточной дозы исходить из знания содержания элементарного железа
в препарате и степени дефицита железа у больного;
Проводить профилактическое лечение препаратами железа при необходимости;
Парентеральное введение ограничить абсолютными показаниями;
Не прибегать к гемотранфузиям без жизненных показаний (Нв < 40 - 50 г/л, анемическая,
гипоксемическая прекома).
Диета при ЖДА:
Любая диета не приводит к устранению ЖДА, т.к. всасывание железа ограничено. Основной
источник железа - это мясные продукты.
Лечение препаратами железа:
В настоящее время общепринята трехэтапная схема терапии препаратами железа.
Этапы лечения:
Этап
Цель терапии
Длительность
терапии
1. Купирование
анемии
Восстановление
нормального
уровня
гемоглобина
Восстановление
запасов железа
в организме
1,5 - 2 месяца
2. Терапия
насыщения
От 3 до 5 - 6
месяцев
Средние
суточные дозы
железа
120 - 150 мг
40 - 60 мг
3. Поддерживающая
терапия
Сохранение
нормального
уровня всех
фондов железа
При невозможности
устранить
кровотечения
любой локализации
первые 7 10 дней каждого
месяца (или курсы
по 1,5 - 2 месяца
2 - 3 раза в год)
40 - 60 мг
Большинство больных ЖДА следует лечить пероральными формами препаратов железа
(пролонгированными или короткодействующими). Суточная доза определяется этапом терапии.
Количество таблеток, капсул, капель подбирается с учетом содержания элементарного железа в
одной таблетке или капсуле. Пролонгированные препараты обычно принимают один, реже два
раза в день, короткодействующие препараты - три и более раз в день.
Основные лекарственные препараты железа для приема внутрь:
┌──────────────┬─────────────┬─────────────┬──────────────┬─────────────┬───────────┐
│Вид соединения│ Название
│ Содержание │Дополнительные│Лекарственная│ Суточное │
│
железа
│ препарата │элементарного│ компоненты │
форма
│количество,│
│
│
│железа (Fe++)│
│
│ таблеток │
├──────────────┼─────────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────┼───────────┤
│Сульфат железа│ Ферроплекс │
10 мг
│Аскорбиновая │Драже
│
8
│
│
│
│
│кислота
│
│
│
├──────────────┼─────────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────┼───────────┤
│Сульфат железа│Ферроградумет│
105 мг
│Пластическая │Таблетки с
│
1 - 2
│
│
│
│
│субстанция
│оболочкой
│
│
│
│
│
│(градумет)
│
│
│
│
│
│
│высвобождает │
│
│
│
│
│
│железо в
│
│
│
│
│
│
│зависимости от│
│
│
│
│
│
│потребности
│
│
│
│
│
│
│организма
│
│
│
├──────────────┼─────────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────┼───────────┤
│Сульфат железа│ Тардиферон │
80 мг
│Мукопротеоза │Таблетки
│
1 - 2
│
│
│
│
│(улучшает
│
│
│
│
│
│
│биодоступность│
│
│
│
│
│
│и
│
│
│
│
│
│
│переносимость │
│
│
│
│
│
│ионов Fe),
│
│
│
│
│
│
│аскорбиновая │
│
│
│
│
│
│кислота
│
│
│
├──────────────┼─────────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────┼───────────┤
│Сульфат железа│
Фенюльс
│
45 мг
│Аскорбиновая │Капсулы
│
2
│
│
│
│
│кислота,
│
│
│
│
│
│
│Витамины
│
│
│
│
│
│
│группы B
│
│
│
│
│
│
│Никотинамид
│
│
│
├──────────────┼─────────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────┼───────────┤
│Сульфат железа│ Сорбифер
│
100 мг
│Аскорбиновая │Таблетки с
│
1 - 2
│
│
│
Дурулес
│
│кислота
│оболочкой
│
│
│
│
│
│Пластиковая
│
│
│
│
│
│
│матрица
│
│
│
├──────────────┼─────────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────┼───────────┤
│Полимальтозный│ Феррум-Лек │
50 мг
│Полимальтоза │Сироп
│ 10 - 30
│
│комплекс Fe+++│
│
│
│
│
кап.
│
│
│
│
100 мг
│
│Таблетки
│
1 - 3
│
└──────────────┴─────────────┴─────────────┴──────────────┴─────────────┴───────────┘
Внимание!
Подбор дозы препаратов железа осуществляют исходя из следующих данных:
При содержании железа в сыворотке крови в пределах 10 - 12 мкмоль/л для восстановления
транспортного железа достаточно назначения 23 - 25 мг элементарного железа в сутки в течение
2-х месяцев, что составляет на курс 1355 мг железа;
При содержании железа в сыворотке крови < 8 мкмоль/л, суточная доза железа должна
составлять 46 - 51 мг, а курсовая - 3100 - 3200 мг. Или возможно назначение в среднем до 70 - 100
мг элементарного железа в сутки при оптимальной курсовой дозе в 6500 - 7000 мг на протяжении
3-х месяцев. Лечение по этой схеме обеспечивает восстановление и запасного фонда железа;
В случаях недостаточной эффективности ферротерапии при устранении источника потери
крови в настоящее время применяют антиоксиданты, улучшающие эффект ферротерапии
(витамины C, E);
При тенденции к снижению показателей транспортного фонда и тем более при рецидиве
анемии показано проведение повторного курса лечения в течение 1 - 2 мес.
Критерии нормального ответа
на терапию препаратами железа при ЖДА:
Субъективное улучшение через 48 часов после начала лечения;
Клиническое улучшение (уменьшение мышечной слабости в результате активации
дыхательных ферментов) может наступить к 5 - 6 дню;
Максимальный ретикулоцитоз через 8 - 12 дней;
Повышение уровня гемоглобина у многих больных начинается через 3 - 3,5 недели терапии
с нормализацией уровня гемоглобина через 6 - 8 недель;
Эффективность лечения считается достаточно высокой, если концентрация гемоглобина
еженедельно возрастает в среднем на 5 г/л;
Контроль содержания гемоглобина необходимо проводить на фоне лечения каждые 10
дней;
Исследование железа сыворотки крови ежемесячно (после 7 - 10 дневного перерыва в
приеме препаратов железа). Нормализация показателей железа сыворотки крови происходит
через 3 - 6 месяцев;
Рефрактерность ЖДА обусловлена неадекватностью назначаемой терапии.
В случае замедленного наступления положительного эффекта:
Добавить к терапии антиоксиданты, например, витамин E в дозе от 100 до 300 мг в сутки;
Для лучшего усвоения препараты железа не следует совмещать с приемом пищи, их лучше
принимать за час до еды или через 2 часа после еды. Если возникают диспепсические явления, то
можно уменьшить дозу или сменить препарат;
Целесообразно сочетать прием препаратов железа с аскорбиновой кислотой, которая
улучшает его всасывание. Аскорбиновая кислота включается в состав некоторых препаратов
железа; в других случаях ее можно принимать отдельно в таблетках (по 0,1 три раза в день),
совмещая с приемом препаратов железа.
Факторы, влияющие на всасывание железа
Усиливают всасывание железа:
- Аскорбиновая кислота;
- Органические кислоты (лимонная, яблочная). Усвоение железа из хлеба, овощей
усиливается при добавлении цитрусовых (полезно пить за едой апельсиновый сок);
- Животные белки (мясо и рыба).
Тормозят всасывание железа:
- Растительные волокна, отруби;
- Таннины: не следует употреблять много крепкого чая; комплексирование таннинов с
ионами железа уменьшает их всасывание на 50 %;
- Жиры (следует ограничить до 70 - 80 г/сутки);
- Оксалаты и фосфаты;
- Соли кальция, молоко.
Показания к парентеральному введению препаратов
железа ограничены:
К парентеральному введению препаратов железа следует прибегать только в
исключительных случаях:
- При наличии патологии кишечника с нарушением всасывания (тяжелые энтериты, синдром
недостаточности всасывания, резекция тонкого кишечника и др.);
- Абсолютная непереносимость препаратов железа при приеме внутрь (тошнота, рвота), не
позволяющая продолжать дальнейшее лечение. В настоящее время встречается редко из-за
появления новых поколений препаратов (Сорбифер Дурулес, Мальтофер и др.);
- Необходимость быстрого насыщения организма железом, когда больным с ЖДА
планируются оперативные вмешательства;
Железосодержащие лекарственные
препараты для парентерального введения:
Международное
непатентованное
название
Железа (Fe+++)
гидроксид
сахарозный
комплекс
Железа глюконат
Коммерческое
название
Состав, форма
выпуска
Производитель
Венофер
Р-р для инъекций
100 мг - 5 мл;
20 мг - 1 мл
Феррлецит
Полимальтозный
комплекс Fe+++
Феррум Лек
Р-р для инъекций
62,5 мг - 5 мл;
40 мг - 3,2 мл
Р-р для в/м
инъекций 100 мг 2 мл;
Вифор,
Швейцария
(ЛЕК,
Словения)
Рон-Пуленк,
Франция
ЛЕК, Словения
Для определения ориентировочной дозы препарата железа, назначаемого парентерально,
предложен ряд формул. Расчет курсовой дозы препарата производится с учетом массы тела
больного и уровня гемоглобина, отражающего степень дефицита железа:
А = К x (100 - 0,6 x Нб) x 0,0066
где
А - число ампул препарата, содержащих 100 мг железа на курс лечения;
К - масса тела больного, кг;
Нб - содержание гемоглобина, г/л.
Другая формула:
В = 15 x Нб x К x 3
где
В - необходимое количество железа на курс лечения, мг;
Нб - содержание гемоглобина, г/л;
К - масса тела больного, кг.
У взрослых не следует применять в сутки более 100 мг железа в виде парентеральных
препаратов; у детей, в зависимости от возраста доза составляет 25 - 50 мг в сутки. Превышение ее
способствует развитию гемосидероза.
Парентеральные препараты железа требуют тщательного соблюдения правил их введения.
Большое число реакций обусловлено быстрым внутривенным введением, тогда как эти препараты
из-за их сильной кислотности необходимо вводить очень медленно, предварительно растворив в
физиологическом растворе хлорида натрия, желательно капельно или с помощью инфузомата.
Нельзя вводить в вену раствор быстрее, чем за 10 минут!
Диспансеризация при ЖДА
Цель диспансерного наблюдения - профилактика рецидивов, поддержание нормального
уровня Нб и уровня железа в организме, профилактика и лечение заболеваний, которые привели
к развитию анемии.
Сроки наблюдения - в течение года, при условии сохранения нормальных показателей.
Диспансерное наблюдение при ЖДА осуществляют терапевт (врач общей практики)
совместно с врачом-специалистом в зависимости от причины заболевания (см. раздел - причины
ЖДА).
Во время диспансерного наблюдения проводится профилактическое лечение, контроль за
показателями крови один раз в три месяца.
При рецидиве анемии лечебно-диагностические мероприятия повторяются и сроки
диспансерного наблюдения продляются.
Консультации гематолога в период диспансерного наблюдения 1 - 2 раза в год.
Первый заместитель
Министра здравоохранения
Челябинской области
М.Г.МОСКВИЧЕВА
Приложение N 3
к приказу
Министерства здравоохранения
Челябинской области
от 17 октября 2005 г. N 365
КЛИНИКО-ОРГАНИЗАЦИОННОЕ РУКОВОДСТВО
ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА
Предисловие:
Клинико-организационное руководство "ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ РЕВМАТОИДНОГО
АРТРИТА" разработано и внесено на рассмотрение рабочей группой в составе: Несмеянова О.Б.,
(руководитель) - главный внештатный ревматолог Главного Управления здравоохранения
Челябинской области, заведующий ревматологическим отделением Челябинской областной
клинической больницы, канд. мед. наук; Синицын С.П. - зав. кафедрой факультетской терапии
Челябинской государственной медицинской академии, профессор, доктор мед. наук; Шеремеева
И.М. - главный внештатный ревматолог Управления здравоохранения Администрации г.
Челябинска, зав. ревматологическим отделением ГКБ N 11 г. Челябинска; Быкова Л.Ю. - ассистент
кафедры факультетской терапии Челябинской государственной медицинской академии, канд.
мед. наук; Исаканова А.О. - зав. ревматологическим отделением ГКБ N 6 г. Челябинска, канд. мед
наук.
Содержание:
Введение:
Распространенность ревматоидного артрита в популяции среди взрослого населения
составляет 0,5 - 2 % (у женщин 65 лет около 5 %). Соотношение женщины: мужчины 2 - 3/1.
Поражаются все возрастные группы, включая детей и лиц пожилого возраста. Пик начала
заболевания 30 - 55 лет.
Цель стандарта - унифицировать методы диагностики и лечения РА в Челябинской области.
Область применения:
Стандарт предназначен для практических врачей всех специальностей.
Нормативные ссылки:
Приказ МЗ РФ N 202 от 27.05.99 "О совершенствовании медицинской помощи больным
ревматическими заболеваниями".
Определения и термины (глоссарий):
Ревматоидный артрит (РА) - аутоиммунное ревматическое заболевание неизвестной
этиологии, характеризующееся хроническим эрозивным артритом (синовитом) и системным
поражением внутренних органов.
Обозначения и сокращения:
РА - ревматоидный артрит
ПМФС - проксимальные межфаланговые суставы
ПФС - плюснефаланговые суставы
ВАШ - визуальная аналоговая шкала
РФ - ревматоидный фактор
НПВП - нестероидные противовоспалительные препараты
Hb - гемоглобин
БПВП - базисные противовоспалительные препараты
ГКС - глюкокортикостероиды
МТ - метотрексат
ЛФ - лефлюнамид
ЦсА - циклоспорин А
ЛС - лекарственные средства
Требования:
Международная классификация болезней (МКБ-10)
М05 Серопозитивный ревматоидный артрит:
М05.0 Синдром Фелти;
М05.1 Ревматоидная болезнь легких
М05.2 Ревматоидный васкулит
М05.3 Ревматоидный артрит с вовлечением других органов и систем
М06 Другие ревматоидные артриты
М06.0 Серонегативный ревматоидный артрит
М06.1 Болезнь Стилла у взрослых
М06.9 Ревматоидный артрит неутонченный.
Этиология РА неизвестна
Рабочая классификация ревматоидного артрита (ИР РАМН, 1979):
1. Клинико-анатомические формы:
- Ревматоидный артрит: полиартрит, олигоартрит и моноартрит;
Ревматоидный
артрит
с
системными
проявлениями:
с
поражением
ретикулоэндотелиальной системы; легких; серозных оболочек; сердца, глаз; нервной системы;
амилоидозом органов;
- Особые синдромы: псевдосептический синдром; синдром Фелти;
- Ревматоидный артрит в сочетании: с остеоартрозом; диффузными болезнями
соединительной ткани; ревматизмом.
2. Клинико-иммунологические варианты: серопозитивный по РФ; серонегативный
3. Степень активности процесса:
I - низкая; II - средняя; III - высокая; Ремиссия.
4. Стадии по рентгенологическим данным:
Таблица 1. Рентгенологические стадии РА
Стадии
I
IIа
IIб
III
IV
Характеристика
Околосуставной остеопороз,
Стадия I + сужение суставных щелей,
Стадия IIа + немногочисленные костные эрозии (до 5),
Стадия IIб + множественные (более 5) костные эрозии,
подвывихи в суставах,
Стадия III + костный анкилоз
5. Течение болезни: быстропрогрессирующее; медленно прогрессирующее;
без заметного прогрессирования.
6. Функциональная способность больного (I - IV класс):
Таблица 2. Функциональные классы для определения функциональной способности
Классы
I
II
III
IV
Характеристика
Полная сохранность выполнения нормальной ежедневной
нагрузки без ограничения
Адекватная сохранность выполнения нормальной ежедневной
нагрузки, несмотря на определенные трудности
Ограниченная возможность выполнения нормальной ежедневной
нагрузки
Полная потеря возможности выполнения нормальной
ежедневной нагрузки
Таблица 3. Клиническая картина РА
┌────────────────────────────────┬────────────────────┬─────────────────┐
│
Поражение суставов
│
Внесуставные
│
Особые
│
│
│
проявления
│клинические формы│
├─────────────┬──────────────────┼────────────────────┼─────────────────┤
│ В дебюте
│ В развернутой и │
│
│
│ заболевания │ финальной стадии │
│
│
├─────────────┼──────────────────┼────────────────────┼─────────────────┤
│- Боль (при │Кисти: ульнарная │Конституциональные │Синдром Фелти - │
│пальпации и │девиация
│симптомы:
│симптомокомплекс,│
│движении) и │пястнофаланговых │генерализованная
│включающий
│
│припухлость │суставов (через
│слабость,
│нейтропению,
│
│пораженных
│1 - 5 лет от
│недомогание,
│спленомегалию,
│
│суставов
│начала болезни); │похудание (вплоть до│гепатомегалию,
│
│
│поражение пальцев │кахексии),
│тяжелое поражение│
│- Ослабление │кистей по типу
│субфебрильная
│суставов,
│
│силы сжатия │"бутоньерки"
│лихорадка.
│внесуставные
│
│кисти
│(сгибание в ПМФС) │Сердечно-сосудистая │проявления
│
│
│или "шеи лебедя" │система: перикардит,│(васкулит,
│
│- Утренняя
│(переразгибание в │васкулит,
│нейропатия,
│
│скованность в│ПМФС);
│гранулематозное
│легочный фиброз, │
│суставах
│деформация кисти │поражение клапанов │синдром Шегрена),│
│(длительность│по типу
│сердца (очень
│гиперпигментацию │
│зависит от
│"лорнетки".
│редко), раннее
│кожи нижних
│
│выраженности │Коленные суставы: │развитие
│конечностей и
│
│синовита)
│сгибательная и
│атеросклероза
│высокий риск
│
│
│вальгусная
│Легкие: плеврит,
│инфекционных
│
│Ревматоидные │деформация, киста │интерстициальное
│осложнений
│
│узелки
│Бейкера
│заболевание легких, │Болезнь Стилла
│
│(редко)
│Стопы: подвывихи │облитерирующий
│взрослых │
│
│головок ПФС;
│бронхиолит,
│заболевание,
│
│
│латеральная
│ревматоидные узелки │характеризующееся│
│
│девиация,
│в легких (синдром
│рецидивирующей
│
│
│деформация
│Каплана).
│фебрильной
│
│
│большого пальца
│Кожа: ревматоидные │лихорадкой,
│
│
│Шейный отдел
│узелки, утолщение и │артритом и
│
│
│позвоночника:
│гипотрофия кожи;
│макулопапулезной │
│
│подвывихи в
│дигитальный артериит│сыпью, высокой
│
│
│области
│(редко - с развитием│лабораторной
│
│
│атлантоаксиального│гангрены пальцев), │активностью,
│
│
│сустава, изредка │микроинфаркты в
│серонегативностью│
│
│осложняющиеся
│области ногтевого
│по ревматоидному │
│
│компрессией
│ложа, сетчатое
│фактору
│
│
│спинного мозга или│ливедо.
│
│
│
│позвоночной
│Нервная система:
│
│
│
│артерии
│компрессионная
│
│
│
│Перстневидно│нейропатия,
│
│
│
│черпаловидный
│симметричная
│
│
│
│сустав:
│сенсорно-моторная
│
│
│
│огрубение голоса, │нейропатия,
│
│
│
│одышка, дисфагия, │множественный
│
│
│
│рецидивирующий
│мононевритваскулит),│
│
│
│бронхит
│цервикальный миелит.│
│
│
│Связочный аппарат │Мышцы:
│
│
│
│и синовиальные
│генерализованная
│
│
│
│сумки:
│амиотрофия.
│
│
│
│теносиновит в
│Глаза: сухой
│
│
│
│области
│кератоконъюнктивит, │
│
│
│лучезапястного
│эписклерит, склерит,│
│
│
│сустава и кисти; │склеромаляция,
│
│
│
│бурсит, чаще в
│периферическая
│
│
│
│области локтевого │язвенная
│
│
│
│сустава;
│кератопатия.
│
│
│
│синовиальная киста│Почки: амилоидоз,
│
│
│
│на задней стороне │нефрит (редко).
│
│
│
│коленного сустава │Система крови:
│
│
│
│(киста Бейкера)
│анемия, тромбоцитоз │
│
└─────────────┴──────────────────┴────────────────────┴─────────────────┘
Таблица 4. Рекомендуемое клиническое обследование при РА:
┌─────────────────────┬───────────────────────┬──────────────────┐
│ Оценка субъективных │
Физикальное
│
Обследование
│
│
симптомов:
│ обследование суставов │
внесуставных
│
│
│
│
проявлений
│
├─────────────────────┼───────────────────────┼──────────────────┤
│1. Выраженность болей│1. Осмотр и пальпация; │1. Осмотр кожи,
│
│в суставах;
│2. Определение объема │мышц
│
│2. Выраженность и
│активных и пассивных
│2. Перкуссия и
│
│длительность утренней│движений в суставах;
│аускультация
│
│скованности;
│3. Определение
│легких и сердца
│
│3. Длительность
│механических нарушений │3. Пальпация
│
│общего недомогания; │(нарушений подвижности,│органов брюшной
│
│4. Выраженность
│крепитации,
│полости
│
│ограничения
│нестабильности, и/или │4. Измерение
│
│подвижности в
│деформации);
│температуры
│
│суставах
│4. Суставной счет │
│
│
│определение числа
│
│
│
│воспаленных и
│
│
│
│болезненных суставов; │
│
│
│5. Общая оценка
│
│
│
│состояния здоровья
│
│
│
│пациента, по мнению
│
│
│
│врача (ВАШ)
│
│
│
│6. Общая оценка
│
│
│
│состояния здоровья, по │
│
│
│мнению пациента (ВАШ) │
│
└─────────────────────┴───────────────────────┴──────────────────┘
Таблица 5. Рекомендуемые лабораторные и инструментальные исследования у пациентов с
РА
┌─────────────────┬───────────────┬──────────────────────────────┐
│Обследования для │ Обследования │Обследования для выявления или│
│подтверждения РА │ для уточнения │
исключения висцеральных
│
│
│
степени
│
поражений
│
│
│ активности РА │
│
├─────────────────┼───────────────┼──────────────────────────────┤
│1. Исследование │1. Общий анализ│А. Обязательные:
│
│РФ в сыворотке
│крови с
│Общий анализ мочи (100 %)
│
│крови <*>
│тромбоцитами
│Креатинин, мочевина, мочевая │
│(реакция
│(100 %)
│кислота (100 %)
│
│Ваалер-Роозе,
│2. Альбумин)
│Анализ кала на скрытую кровь │
│латекс тест,
│(100 %)
│(50 %) Глюкоза крови (100 %) │
│ИФА) - (100 %)
│3. С-реактивный│ФПП, АСТ, АЛТ (100 %)
│
│2. Рентгенография│протеин
│Калий, натрий, кальций, фосфор│
│кистей и стоп
│(количественный│(100 %)
│
│(100 %) не ранее │метод) (100 %) │Маркеры вирусов гепатита B и │
│чем через
│
│C, антитела к ВИЧ (100 %)
│
│6 - 8 недель с
│
│Сывороточное железо,
│
│момента развития │
│железосвязывающая способность,│
│первых признаков │
│ферритин (при снижении Нв)
│
│артрита
│
│(100 %)
│
│3. Р-графия
│
│ЭКГ (100 %)
│
│других пораженных│
│УЗИ органов брюшной полости и │
│суставов (50 %) │
│почек (100 %)
│
│4. Общий анализ │
│Рентгенография легких (100 %) │
│синовиальной
│
│Осмотр глазного дна (60 %)
│
│жидкости (цитоз, │
│Консультация невропатолога
│
│наличие
│
│(30 %)
│
│рагоцитов,
│
│Б. По показаниям:
│
│РФ) - при наличии│
│ЛДГ, КФК, щелочная фосфатаза │
│синовита (100 %) │
│(70 %) Гастрофиброскопия с
│
│5. Биопсия
│
│биопсией слизистой желудка
│
│синовиальной
│
│(80 %)
│
│оболочки - по
│
│Холестерин, триглицериды
│
│показаниям (20 %)│
│(100 %) ЛЕ клетки (100 %)
│
│6. Артроскопия по│
│Антитела к Chlamidia
│
│показаниям (20 %)│
│trachomatis, к туберкулезу
│
│
│
│(50 %)
│
│
│
│Волчаночный антикоагулянт
│
│
│
│(100 %) Антиинуклеарный
│
│
│
│фактор (50 %)
│
│
│
│Определение уровня ЦИК,
│
│
│
│комплемента (100 %)
│
│
│
│Количество Т и В лимфоцитов
│
│
│
│(60 %)
│
│
│
│Гемостазиограмма (40 %)
│
│
│
│Эхокардиография (70 %)
│
│
│
│Изотопная ренография,
│
│
│
│динамическая сцинтиграфия
│
│
│
│почек (60 %)
│
│
│
│Реовазография сосудов
│
│
│
│конечностей, пальцевая
│
│
│
│плетизмография (30 %)
│
│
│
│УЗДГ артерий и вен верхних и │
│
│
│нижних конечностей (30 %)
│
│
│
│УЗИ суставов (100 %)
│
│
│
│Остеосцинтиграфия (50 %)
│
│
│
│Компьютерная рентгеновская
│
│
│
│томография суставов (20 %)
│
│
│
│Спирография (20 %)
│
│
│
│Биэнергетическая рентгеновская│
│
│
│денситометрия (70 %)
│
│
│
│Консультации: эндокринолога
│
│
│
│(30 %), стоматолога (100 %), │
│
│
│гинеколога (женщины) (100 %) │
│
│
│уролога (мужчины) (60 %),
│
│
│
│оториноларинголога (80 %)
│
└─────────────────┴───────────────┴──────────────────────────────┘
--------------------------------
<*> - подчеркнуты исследования, являющиеся обязательными при обследовании на РА во
всех ЛПУ.
<**> (80 %) - в скобках указан процент нуждаемости в исследовании
Показания к проведению биоэнергетической рентгеновской денситометрии:
Наличие факторов риска:
1. Возраст (женщины > 50 лет,
3. Активность заболевания
мужчины > 60 лет)
(стойкое увеличение
СРБ > 20 мг/Л или
СОЭ > 20 мм/час)
2. Вес < 60 кг
4. Прием глюкокортикоидов
Таблица 6. Периодичность обследования пациентов с установленным РА
Метод
Общий осмотр
Клиническое
исследование
суставов
Лабораторное
обследование:
- общий анализ крови
(СОЭ)
- биохимическое
обследование
- СРБ
Периодичность
При каждом визите
(не реже 1 раза в
3 мес.)
1 раз в 3 мес.
Цель исследования
Оценка эффективности
и переносимости
терапии
Оценка эффективности
терапии
1 раз в 3 мес.
Оценка эффективности
терапии
В зависимости от
рекомендаций по
мониторингу терапии
1 раз в 3 мес.
Оценка переносимости
терапии
Оценка эффективности
терапии
- РФ (отрицательные
результаты или
низкие титры)
- высокие титры РФ
1 раз в 6 мес. в
течение первых 2-х
лет;
1 раз в 2 - 5 лет
Рентгенография
- кисти и стопы
- другие суставы
(при поражении
соответствующих
суставов)
Рентгенография
грудной клетки
Рентгенография
денситометрия
(при наличии
факторов риска
остеопороза)
1 раз в год
1 раз в год
1 раз в год
1 раз в год
Подтверждение
диагноза РА
При достоверном
"серопозитивном" РА
определение РФ в
динамике не
целесообразно
Оценка
прогрессирование и
показаний к
хирургическому
лечению
Выявление патологии
легких
Оценка
эффективности
антиостеопоретической
терапии
Для постановки диагноза РА используют диагностические критерии РА Американской
коллегии ревматологов (ACR), 1987.
Клинические проявления, при выявлении которых следует направить пациента на
консультацию к ревматологу для уточнения диагноза:
- наличие 3-х и более припухших суставов
- поражение пястнофаланговых и плюснефаланговых суставов (положительный тест
поперечного "сжатия")
- утренняя скованность более 30 минут.
Показания для госпитализации в ревматологическое отделение
- Уточнение диагноза и оценка прогноза
- Подбор БПВП в начале и на всем протяжении болезни
- Обострение РА
- Развитие интеркуррентной инфекции, септического артрита или других тяжелых
осложнений болезни или лекарственной терапии
- Подготовка к хирургическому лечению РА.
Принципы лечения пациентов с РА
По современным стандартам лечение РА должно основываться на следующих основных
принципах:
1. Основная цель - достижение полной (или хотя бы частичной) ремиссии
2. Для достижения этой цели:
a) лечение БПВП должно начинаться как можно раньше;
b) лечение должно быть максимально активным с изменением (при необходимости) схемы
лечения в течение 2 - 6 (4) мес.;
c) при выборе терапии необходимо учитывать факторы риска неблагоприятного прогноза) и
продолжительность периода между появлением симптомов и началом терапии БПВП;
d) при продолжительности периода более 6 месяцев терапия должна быть более активной;
e) при наличии факторов риска препаратом выбора является метотрексат (начальная доза
7,5 мг/нед.) с быстрым (в течение примерно 3-х мес.) увеличением дозы до 20 - 25 мг/нед.
Таблица 7. Общие рекомендации по лечению РА
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Мультидисциплинарный подход, основанный на использовании
нефармакологических, фармакологических методов, привлечение
специалистов других медицинских специальностей (ортопеды,
физиотерапевты, кардиологи, невропатологи, психологи и др.)
Лечение пациентов с РА должно проводиться ревматологами, а
при их отсутствии, терапевтами при условии регулярных
консультаций ревматолога, так применение современных методов
фармакотерапии РА требует специальных знаний
Информирование пациентов о характере заболевания, побочных
эффектах применяемых ЛС (при появлении соответствующих
симптомов немедленно прекратить прием ЛС и обратиться к
врачу
Избегать факторов, которые потенциально могут провоцировать
обострение болезни (интеркурентные инфекции, стресс и др.)
Отказ от курения и приема алкоголя
Поддержание идеальной массы тела
Сбалансированная диета, включающая пищу с высоким
содержанием полиненасыщенных жирных кислот (рыбий жир,
оливковое масло и др.), фрукты, овощи
Обучение пациентов (изменение стереотипа двигательной
активности и др.)
Лечебная физкультура нагрузочного типа
Физиотерапия: тепловые или холодовые процедуры, ультразвук,
лазеротерапия (при умеренной активности РА)
Ортопедическое пособие (профилактика и коррекция типичных
деформаций суставов и нестабильности шейного отдела
позвоночника, шины для запястья, корсет для шеи, стельки,
ортопедическая обувь)
Санаторно-курортное лечение показано только больным с
минимальной активностью РА или в стадии ремиссии
На протяжении всего периода болезни необходима активная
профилактика и лечение сопутствующих заболеваний
Медикаментозное лечение.
Для лечения РА используются следующие группы ЛС:
Ненаркотические
анальгетические препараты:
- нестероидные
противовоспалительные
препараты (НПВП)
- "простые" анальгетики
Базисные
противовоспалительные
препараты (БПВП):
- Синтетические
- Биологические
- Глюкокортикостероиды (ГКС)
Основные положения
1. Для уменьшения болей в суставах всем пациентам назначаются НПВП, которые оказывают
хороший симптоматический (анальгетический) эффект и не влияют на прогрессирование
деструкции суставов
2. Лечение РА основано на применении БПВП:
Лечение РА с использованием БПВП следует начинать как можно раньше;
желательно в пределах 3-х мес. от момента выявления симптомов болезни;
A. раннее начало лечения БПВП способствует улучшению функции и замедлению
прогрессирование деструкции суставов;
B. "позднее" назначение БПВП (через 3 - 6 мес. от начала болезни) ассоциируется со
снижением эффективности монотерапии БПВП;
C. чем больше длительность болезни, тем ниже эффективность БПВП.
Таблица 8. Характеристика НПВП, используемых в лечении РА
Лекарственные средства
Препараты с коротким
Т 1/2 (< 6 часов)
- Диклофенак
- Ибупрофен
- Кетопрофен
- Нимесулид <*>
- Целекоксиб <*>
Препараты с длительным
Т 1/2 (> 6 часов)
- Мелоксикам <*>
- Напроксен
- Пироксикам
- Ацеклофенак
- Лорноксикам
Рекомендуемые дозы
75 - 150 мг/сут. в 2 приема
1200 - 3200 мг/сут. в 4 приема
(макс. 3200 мг)
100 - 300 мг/сут. в 2 приема
200 - 400 мг/сут. в 2 приема
200 - 400 мг/сутки в 2 приема
7,5 - 15 мг/сут. в 1 прием
1000 мг/сут. в 2 приема
10 - 20 мг/сут. в 1 прием
200 мг в 2 приема
8 - 16 мг в 2 приема
--------------------------------
Примечание: <*> препараты, относящиеся к категории ингибиторов ЦОГ-2
Основные положения терапии НПВП при РА
1. НПВП более эффективны, чем парацетамол (по мнению пациентов и исследователей).
2. Лечение НПВП должно проводиться в сочетании с активной терапией БПВП.
3. Частота развития ремиссии на фоне монотерапии НПВП очень низкая.
4. Необходим индивидуальный подбор наиболее эффективного НПВП у каждого пациента.
5. Подбор эффективной дозы НПВП проводится в течение 14 дней.
6. Не следует превышать рекомендуемую дозу НПВП и ингибиторов ЦОГ-2 - обычно это
приводит к увеличению токсичности, но не эффективности лечения.
7. Рекомендуется начинать лечение с назначения наиболее безопасных НПВП (короткий Т
1/2, отсутствие кумуляции) и в минимально эффективной дозе.
8. Не следует принимать одновременно 2 и более различных НПВП (за исключением низких
доз аспирина).
9. Ингибиторы (селективные) циклооксигеназы-2 не уступают в эффективности стандартным
(неселективным) НПВП (А).
При выборе НПВП необходимо принимать во внимание
следующие факторы:
- при наличии в анамнезе тяжелого поражения ЖКТ (желудочные кровотечения)
необходимо проведение противоязвенной терапии;
- у пациентов со склонностью к тромбообразованию ингибиторы ЦОГ-2 следует применять с
осторожностью и при необходимости (наличие кардиоваскулярных факторов риска) сочетать с
приемом низких доз аспирина;
- больным с факторами риска и/или диспепсическими симптомами показано
эндоскопическое обследование;
- при парентеральном и ректальном путях введения НПВП уменьшают выраженность
симптоматических гастроэнтерологических побочных эффектов, но не снижают риск развития
тяжелых осложнений (перфорация, кровотечение);
- у пациентов с факторами риска НПВП-гастропатии лечение следует начинать с ингибиторов
ЦОГ-2 (мелоксикам, целекоксиб, нимесулид);
- не назначать целекоксиб пациентам с аллергией к сульфосодержащим препаратам
(сульфониламиды, триметоприм-сульфаметоксазол) в анамнезе.
К факторам риска развития НПВП-гастропатии
относятся следующие:
- Возраст старше 65 лет
- Прием высоких доз НПВП
- Тяжелое поражение ЖКТ
в анамнезе (язвы,
кровотечение, перфорации)
- Ко-морбидные заболевания
(сердечно-сосудистая
патология и др.)
- Сочетанный прием нескольких НПВП
(включая низкие дозы аспирина)
- Прием глюкокортикоидов
и антикоагулянтов
- Инфекция
Helicobacter pylori
Таблица 9. Рекомендации по динамическому наблюдению за пациентами, получающими
НПВП
Базовое исследование
Общий анализ крови,
креатинин, АСТ, АЛТ:
При наличии факторов риска
гастроэнтерологических
побочных эффектов:
обследование на наличие
инфекции H.pylori,
гастроскопия
В процессе лечения
Общий анализ крови 1 раз в год.
Печеночные пробы, креатинин (по
мере необходимости)
Активное выявление клинических
симптомов осложнений НПВП терапии
("черный" стул, диспепсия,
тошнота/рвота, боли в животе,
отеки, затруднение дыхания)
Примечание:
при
лечении диклофенаком АСТ и
АЛТ
следует
определять через 8 нед. после начала лечения. При совмещенном
приеме
ингибиторов ангиотензин-превращающего
фермента
(АПФ)
сывороточный креатинин необходимо определять каждые 3 нед.
Глюкокортикоиды
Основные положения терапии ГКС
- При отсутствии особых показаний, доза глюкокортикоидов не должна превышать 10 мг/сут.
(в пересчете на преднизолон).
- Следует применять только в комбинации с БПВП.
Показания для назначения низких доз ГКС
- Подавление воспаления суставов до начала действия БПВП.
- Подавление воспаления суставов при обострении заболевания или развитии осложнений
терапии БПВП.
- Неэффективность НПВП и БПВП.
- Противопоказания к назначению НПВП (например, у лиц пожилого возраста с "язвенным"
анамнезом и/или нарушением функции почек).
- Достижение ремиссии при некоторых вариантах РА (например, при "серонегативном" РА у
лиц пожилого возраста).
- Назначение глюкокортикоидов при РА должно проводиться только врачом-ревматологом!
Таблица 10. Рекомендации по динамическому наблюдению за пациентами, получающими
ГКС
Побочные эффекты,
требующие
наблюдения
Артериальная
гипертензия,
гипергликемия
Обследования до
назначения
терапии
АД,
денситометрия у
больных с
высоким риском
остеопороза
Наблюдение в
динамике
Лабораторное
обследование
АД каждый
визит,
полиурия,
полидипсия,
отеки,
одышка,
нарушения
зрения,
ожирение
Определение
глюкозы в моче
и липидов в
сыворотке 1 раз
в год
Показания к интенсивной
терапии (пульс-терапии) высокими дозами ГКС
- Применяется у пациентов с тяжелыми системными проявлениями РА;
- Иногда позволяет достигнуть быстрого (в течение 24 ч.), но кратковременного подавления
активности воспаления суставов;
- Поскольку
положительное влияние
пульс-терапии глюкокортикоидами
на
прогрессирование деструкции суставов и прогноз не доказано, применение (без особых
показаний) не рекомендуется!
Локальная (внутрисуставная) терапия ГКС
Основные положения:
- Применяется для подавления артрита в начале болезни или обострений синовита в одном
или нескольких суставах, улучшения функции суставов.
- Приводит только к временному улучшению.
- Влияния на прогрессирование деструкции суставов не доказано.
Таблица 11. Основные лекарственные формы для внутрисуставного введения ГКС
Препарат
Гидрокортизон
Метилпреднизолон
(метипред)
Разовая доза в зависимости от величины
суставов
Крупные
Средние
Мелкие
75 - 125 мг
50 - 75 мг
25
20 - 40 мг
10 - 20 мг
4 - 8 мг
Кеналог-40
Дипроспан
20 - 40 мг
1 - 2 мл
10 - 20 мг
0,5 - 1 мл
4 - 8 мг
0,25 - 0,5 мл
Базисные противовоспалительные препараты
Основные положения:
- Терапия БПВП должна проводиться всем без исключения пациентам с достоверным РА.
- Эффективная терапия БПВП снижает общую стоимость медицинского обслуживания
пациентов с РА.
- Длительность лечения БПВП не ограничена, даже несмотря на снижение активности
заболевания и достижение ремиссии.
- Возможно снижение дозы БПВП, если при этом не наступает обострение.
- Динамическое наблюдение за эффективностью и побочными эффектами лечения БПВП
должно осуществляться врачом-ревматологом и, в виде исключения, врачом общей практики при
консультативной поддержке врача-ревматолога.
Таблица 12. Показания и противопоказания к назначению БПВП
Препарат
Метотрексат
Аминохинолиновые
Сульфасалазин
Лефлюнамид
Препараты золота
Циклоспорин А
Показания
Препарат выбора
("золотой стандарт")
при "серопозитивном"
активном РА
Ранняя стадия, низкая
активность, отсутствие
факторов риска
неблагоприятного
прогноза;
недифференцированный
полиартрит, подозрение
на дебют системного
заболевания
соединительной ткани
Серонегативный РА,
Препарат для
комбинированной терапии
Серопозитивный и
серонегативный РА
Препарат "второго
ряда":
рекомендуется
использовать только при
неэффективности и
противопоказаниях для
назначения МТ, ЛФ и
сульфасалазина
Рекомендуется применять
при неэффективности
других БПВП
Противопоказания
Почечная
недостаточность;
"Ревматоидное" легкое
Неконтролируемая
артериальная
гипертензия;
Диабетическая
ретинопатия;
Не применять
одновременно с другими
ЛС, имеющими сродство
к меланину
(фенотиазины,
рифампицин)
Лейкопения
Беременность
Заболевания печени
Заболевания печени;
Заболевания почек;
Злокачественная АГ
Заболевания ЖКТ
Хронические инфекции
Азатиоприн,
D-пеницилламин,
циклофосфамид,
хлорамбуцил
Применяются редко в
первую очередь из-за
побочных эффектов и
отсутствия достоверных
данных о влиянии на
прогрессирование
поражения суставов.
Потенциальное
показание:
неэффективность других
БПВП (в первую очередь
МТ, ЛФ и инфликсимаба)
или противопоказания к
их назначению
Заболевания мочевого
пузыря
Заболевания печени
Хронические очаги
инфекции
Выраженная анемия
Инфликсимаб
Отсутствие эффекта
("неприемлемо высокая
активность болезни") на
фоне лечения МТ в
максимально эффективной
и переносимой дозе (до
20 мг/нед.) в течение
3 мес. или другими
БПВП:
5 и более припухших
суставов;
увеличение СОЭ более
30 мм/ч или СРБ более
20 мг/Л.
Неэффективность других
БПВП (при наличии
противопоказаний для
назначения
метотрексата);
Необходимость снижения
дозы глюкокортикоидов;
При наличии
противопоказаний к
назначению
"стандартных" БПВП
инфликсимаб можно
использовать в качестве
"первого" БПВП
Отсутствие лечения
одним или более
базисным
противоревматическим
препаратом (МТ) в
полной терапевтической
дозе;
Купирование
обострения;
Тяжелые инфекционные
осложнения (сепсис,
септический артрит,
пиелонефрит,
остеомиелит,
туберкулезная,
грибковая инфекции,
ВИЧ, гепатит B и C и
др.) и злокачественные
новообразования;
Беременность и
лактация
Таблица 13. Рекомендации по дозировке БПВП при РА
Препарат
Эффект-ть
в мес.
Дозы и схемы назначения
Метотрексат
1-2
Гидроксихлорохин
Хлорохин
2-6
Сульфасалазин
1-2
Препараты
золота:
Тауредон
ауратиомалат
натрия;
3-6
Ауранорфин
Пеницилламин
3-6
3-6
Лефлюнамид
4 - 12
недель
Азатиоприн
2-3
Циклофосфамид
2-3
Циклоспорин А
1-2
7,5 - 25 мг/нед. внутрь - дробный
прием с 12-часовым интервалом,
в утренние и вечерние часы;
фолиевая кислота 1 - 5 мг/сут.
(кроме дней приема МТ)
400 мг/сут. (6 мг/кг/сут.) внутрь
в 2 приема после еды, хлорохин
250 мг (4 мг/кг)
0,5 г/сут. внутрь с постепенным
увеличением до 2 - 3 г/сут.
в 2 приема после еды
Вначале пробная доза 10 мг в/м,
затем 25 мг ежедневно;
поддерживающая доза 50 мг/нед
до суммарной дозы 1000 мг;
затем 50 мг в 2 - 4 нед
(до 4 - 6 месяцев), иногда
неопределенно долго
6 мг/сут., поддерживающая - 3 мг/сут.
250 - 500 мг/сут. внутрь в 2 приема
с постепенным увеличением
до 750 - 1000 мг/сут.
10 - 20 мг внутрь 1 раз в день;
ЛФ следует назначать после
тщательного медицинского обследования
ревматологами, или терапевтами, или
терапевтами, имеющими опыт лечения РА
50 - 100 мг/сут. внутрь:
максимально 2,5 мг/кг/сут.
50 - 100 мг/сут. внутрь:
максимально 2,5 мг/кг/сут.
< 5,0 мг/кг/сут.
Инфликсимаб
Иногда
после
первого
введения
Разовая доза 3 мг/кг, затем повторно
в той же дозе через 2 и 6 нед., затем
каждые 8 нед.
Таблица 14. Рекомендации по мониторингу за пациентами РА принимающими БПВП
Препарат
Метотрексат
Токсические
реакции, требующие
мониторинга
Миелосупрессия;
Поражение печени
(фиброз);
И легких
(инфильтраты,
фиброз)
Клинический/
инструментальный
контроль
Миелосупрессия,
одышка, тошнота,
рвота,
лимфаденопатия
Клинико-лабораторный контроль
Обследования до
В динамике
назначения терапии
Рентгенография
Повторить при
грудной клетки
развитии
кашля и
одышки
Общий анализ крови
Каждую неделю
до достижения
стабильной
дозы, затем
каждый мес.
Печеночные
Каждую нед.
ферменты (АСТ и
до достижения
АЛТ)
стабильной
дозы, затем
каждые 4 нед.
Мочевина и
Каждые
креатинин
6 - 12 мес.
Гидроксихлорохин
Хлорохин
Сульфасалазин
Поражение сетчатки
глаз
Миелосупрессия
Изменения зрения,
исследования полей
зрения каждые
12 мес.
Миелосупрессия
офтальмологический
контроль (расспрос
пациента о
зрительных
расстройствах;
исследование
глазного дна
(пигментация);
исследование полей
зрения
Общий анализ крови
Общий анализ крови
Фотосенсибилизация
Сыпь
Препараты золота
Тауредон
ауратиомалат
натрия
Миелосупрессия;
Протеинурия;
дерматит
Миелосупрессия
Отеки
Сыпь
Печеночные
ферменты (АСТ и
АЛТ)
Мочевина и
креатинин
Креатинин,
мочевина, АСТ, АЛТ
Общий анализ крови
Общий анализ мочи
Исключить наличие
сыпи/язвочек во
рту
Каждые
3 месяца
Через
1 месяц,
далее 1 раз
в 3 месяца
Каждые 2 нед.
в течение
8 нед. затем
каждые 4 нед.
Каждые 8 нед.
Каждые
12 нед.
Через 4 нед.,
затем каждые
8 недель
Перед каждой
инъекцией
Перед каждой
инъекцией
Перед каждой
инъекцией
Ауранофин
(ауропан)
Миелосупрессия;
Протеинурия;
дерматит
Миелосупрессия
Отеки
Сыпь
Общий анализ крови
Общий анализ мочи
Пеницилламин
Миелосупрессия;
Протеинурия;
дерматит
Миелосупрессия
Отеки
Сыпь
Лефлюнамид
Миелосупрессия;
Гепатотоксиченость
Миелосупрессия
Гепатомегалия,
желтуха
Исключить наличие
сыпи/язвочек во
рту
Общий анализ крови
Общий анализ мочи
Креатинин,
мочевина, АСТ, АЛТ
Общий анализ крови
с тромбоцитами
Печеночные
ферменты (АСТ и
АЛТ)
Мочевина и
креатинин
Артериальное
давление
Через 1 нед.,
затем 1 раз в
2 недели до
3 мес., затем
1 раз в месяц
Через 1 нед.,
затем 1 раз в
2 недели, до
3 мес., затем
1 раз в месяц
1 раз в
неделю
Общий анализ
крови, мочи
каждые 2 нед.
Биохим.
Показатели
каждые 8 нед.
Каждые 2 нед.
в течение
24 нед. затем
каждые 8 нед.
Каждые 4 нед.
в течение
24 нед.,
затем каждые
8 нед.
Каждые 8 нед.
Каждые 4 нед.
Азатиоприн
Миелосупрессия;
Гепатотоксиченость;
Лимфопролиферат;
заболевания
Миелосупрессия
Общий анализ крови
Общий анализ мочи
Креатинин,
мочевина, АСТ, АЛТ
Циклофосфамид
Миелосупрессия;
Гепатотоксиченость;
Лимфопролиферат,
заболевания;
заболевания
мочевого пузыря
Миелосупрессия
Гепатомегалия
Геморрагический
цистит
Общий анализ крови
Общий анализ мочи
Креатинин,
мочевина, АСТ, АЛТ
Циклоспорин А
Миелосупрессия;
Артериальная
гипертензия;
Нарушение липидного
обмена;
Гепатотоксичность;
нефропатия
Артериальная
гипертензия
Липидный профиль
Отеки
Гепатомегалия
Артериальное
давление
Артериальное
давление
Концентрация
креатинина и
мочевины
Каждые 2 нед.
2 мес., затем
1 раз в
3 мес.
Через
8 недель,
затем каждые
12 недель
Каждые 2 нед.
2 мес. затем
1 раз в
3 мес.
Через
8 недель,
затем каждые
12 недель
Каждые 2 нед.
до достижения
стабильной
дозы, далее
1 раз в мес.
Каждые 2 нед.
до достижения
стабильной
дозы, далее
1 раз в мес.
Каждые 2 нед.
до достижения
стабильной
дозы, далее
1 раз/мес.
Общий анализ крови
АСТ/АЛТ
Липидный профиль
Инфликсимаб
Миелосупрессия;
Инфекции;
Поражение;
ЦНС;
Гастротоксичность
Миелосупрессия
Температура
Головная боль
Тошнота, диарея,
боли в животе
Рентгенография
грудной клетки
Общий анализ крови
Мочевина и
креатинин
1 раз/мес. до
достижения
стабильной
дозы, далее
1 раз/3 мес.
1 раз/мес. до
достижения
стабильной
дозы, далее
1 раз/3 мес.
1 раз в
6 мес.
Контроль
через
6 месяцев
Каждую неделю
первый месяц,
затем 1 раз в
месяц
Каждые 8 12 недель
Метотрексат
- Начальная доза МТ 7,5 мг/нед., а у лиц пожилого возраста и с нарушением функции почек 5 мг/нед.;
- Эффективность и токсичность оценивается примерно через 4 нед.; при нормальной
переносимости, дозу МТ увеличивают на 2,5 - 5 мг в нед.;
- Клиническая эффективность МТ имеет зависимость от дозы в диапазоне от 7,5 до 25
мг/нед.;
Для уменьшения выраженности побочных эффектов МТ или их развития рекомендуется:
- Использовать НПВП короткого
действия
- Принимать МТ в вечернее
время
- Перейти на парентеральное
введение МТ
- Принимать фолиевую
кислоту 5 мг - 10 мг/нед.
после приема МТ
- Избегать назначения аспирина
(и по возможности диклофенака)
- Уменьшить
дозу
НПВП
до
и/или после
приема МТ
- Назначить
противорвотные
препараты
- Исключить
прием
алкоголя
(увеличивает токсичность МТ)
и
веществ
или
пищевых
продуктов, содержащих кофеин
(снижает эффективность МТ)
- При передозировке МТ (или развитии острых гематологических
побочных эффектов) рекомендуется прием фолиевой кислоты (15 мг
каждые 6 часов), 2 - 8 доз а зависимости от дозы МТ
При тяжелом течении РА показана комбинированная терапия БПВП
"Двойная" комбинированная
терапия:
"Тройная" комбинированная
терапия:
МТ + ЦсА;
МТ + ЛФ; МТ + инфликсимаб
МТ, сульфасалазин, инфликсимаб
Показания: тяжелое течение РА
Таблица 15. Показания для немедленного прерывания лечения НПВП и БПВП
Осложнения
Уровень лейкоцитов < 4,0 x 109/л
Уровень нейтрофилов < 2,0 x 109/л
Уровень тромбоцитов < 150 x 109/л
Протеинурия > +1
Гематурия > +1
Симптомы асептического менингита
(лихорадка, озноб, тошнота, рвота,
коматозное состояние и др.)
Реакция гиперчувствительности:
поражение кожи, гепатит, пневмонит,
агранулоцитоз, апластическая анемия
Боли в животе, черный стул
2-х кратное и более увеличение
печеночных ферментов и щелочной
фосфатаза
Сыпь и язвы в полости рта
Лекарственное средство
Все <*>
Все <*>
Все <*>
Препараты золота,
пеницилламин
Препараты золота,
пеницилламин
НПВП и ингибиторы ЦОГ-2
Все <*>
НПВП
НПВП, азатиоприн,
циклоспорин, метотрексат,
сульфасалазин
Азатиоприн, метотрексат,
пеницилламин, соли золота,
сульфасалазин
Необъяснимое снижение уровня
альбумина
Внезапное появление кашля и одышки
Увеличение кратинина на 30 % от
исходного
Повышение уровня калия
Значительное увеличение уровня
липидов
"Сульфасалазиновый" синдром:
лихорадка, сыпь, нарушение функции
печени
Метотрексат
Метотрексат
Циклоспорин, НПВП
Циклоспорин
Циклоспорин
Сульфасалазин
--------------------------------
<*> Для инфликсимаба рекомендации не разработаны.
Лечение синдрома Фелти
- Основные препараты: парентеральные соли золота, при неэффективности - метотрексат;
тактика их применения такая же, как и при других формах РА.
- Монотерапия глюкокортикоидами (> 30 мг/сут.) приводит только к временной коррекции
гранулоцитопении, которая рецидивирует после снижение дозы глюкокортикоидов.
- У пациентов с агранулоцитозом показано применение пульс-терапии глюкокортикоидами
по обычной схеме.
Таблица 16. Критерии эффективности терапии синдрома Фелти
┌────────────────────────────────┬───────────────────────────────┐
│
"Полный" ответ
│
"Частичный" ответ
│
├────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│Увеличение числа гранулоцитов до│Увеличение числа гранулоцитов │
│2000/куб. мл и более + улучшение│до 1000 - 2000/куб. мл и
│
│2-х из следующих параметров:
│более + улучшение 2-х из
│
│
│следующих параметров:
│
│- снижение частоты инфекционных │- снижение частоты инфекционных│
│осложнений, по крайней мере, на │осложнений 25 %
│
│50 %
│
│
│- снижение частоты кожных язв, │- снижение частоты кожных язв, │
│по крайней мере, на 50 %
│по крайней мере, на 25 %
│
│- снижение частоты приступов
│- снижение частоты приступов
│
│лихорадки, по крайней мере, на │лихорадки, по крайней мере, на │
│50 %
│25 %
│
└────────────────────────────────┴───────────────────────────────┘
Таблица 17. Рекомендации по лечению экстраартикулярных проявлений РА
Системное
проявление
Перикардит или
плеврит
Интерстициальное
заболевание
легких
Изолированный
дигитальный
артериит
Рекомендации
ГКС (1 мг/кг) + БПВП
ГКС (1,0 - 1,5 мг/кг) + ЦсА + циклофосфамид
Избегать назначения МТ
Симптоматическая терапия
Системный
ревматоидный
васкулит
Кожный васкулит
Интермитирующая пульс-терапия циклофосфамидом
(5 мг/кг/сут.) и метилпреднизолоном (1 г/сут.)
каждые 2 недели в течение 6 недель, с
последующим удлинением интервалом между
введениями;
поддерживающая терапия - азатиоприн;
при наличии криоглобулинемии и тяжелых
проявлений васкулита целесообразно проведение
плазмафереза с пульстерапией метилпреднизолоном
МТ или азатиоприн
Таблица 18. Реабилитационные мероприятия у пациентов с РА
Стадия РА
Острая фаза
артрита
Подострая фаза
артрита
Хроническая фаза
артрита
Реабилитационные
мероприятия
Правильная
укладка
Контролируемый
покой
Изометрические
(статические)
упражнения в
пораженных
суставах,
кинезотерапия в
здоровых суставах
Лазеротерапия,
магнитотерапия,
короткоимпульсная
электроанальгезия
Упражнения для
улучшения
координации
движений
Изометрические
упражнения,
кинезотерапия
Лазеротерапия,
магнитотерапия,
короткоимпульсная
электроанальгезия,
низкочастотные
импульсные токи,
интерференционные
токи,
ультразвуковая
терапия
ЛФК, изометрические
упражнения,
кинезотерапия
Широкий выбор
физиопроцедур с
десенсибилизирующим,
рассасывающим и
болеутоляющим
эффектом
Стадия
ремиссии
артрита
ЛФК,
Парафин,
Грязелечение
Хирургическое лечение пациентов с РА
Показания к экстренной или неотложной операции:
- Сдавление нерва вследствие синовита или теносиновита.
- Угрожающий или совершившийся разрыв сухожилия.
- Атлантоосевой подвывих, сопровождающийся неврологической симптоматикой.
- Деформации, затрудняющие выполнение простейших повседневных действий.
- Тяжелые анкилозы или дислокации нижней челюсти.
- Наличие бурситов, нарушающих работоспособность больного, а также ревматических
узелков, имеющих тенденцию к изъязвлению.
Относительные показания к операции:
- Резистентные к лекарственной терапии синовиты, теносиновиты или бурситы.
- Выраженный болевой синдром.
- Значительное ограничение движений в суставе.
- Тяжелая деформация суставов.
Основные виды оперативного лечения: протезирование суставов, синовэктомия, артродез.
Таблица 19. Рекомендации по предоперационному ведению пациентов
Лекарственное
средство
Аспирин
Неселективные
НПВП
Селективные НПВП
Глюкокортикоиды
Метотрексат
Рекомендации
Отменить за 7 - 10 дней до операции из-за риска
кровотечений
Отменить за 1 - 4 дня (в зависимости от Т 1/2
препарата) из-за риска кровотечений
Можно не отменять (риск кровотечения
отсутствует)
Риск недостаточности надпочечников
- Небольшая хирургическая операция: 25 мг
гидрокортизона или 5 мг метилпреднизолона
в/в, в день операции
- Средняя хирургическая операция: 50 - 75 мг
гидрокортизона или 10 - 15 мг
метилпреднизолона в/в в день операции;
быстрая отмена в течение 1 - 2 дней до
обычной дозы
- Большая хирургическая операция: 100 - 150 мг
гидрокортизона или 20 - 30 мг
метилпреднизолона, в/в, в день процедуры;
быстрая отмена в течение 1 - 2 дней до
обычной дозы
- Критическое состояние: 50 мг гидрокортизона
в/в каждые 6 часов
Отменить при наличии следующих факторов
- пожилой возраст
- почечная недостаточность
- неконтролируемый сахарный диабет
- тяжелое поражение печени и легких
- прием глюкокортикоидов > 10 мг/сут.
Продолжить прием в прежней дозе через 2 недели
после операции
В остальных случаях продолжить прием
Лефлюномид
Сульфасалазин и
азатиоприн
Гидроксихлорохин
Инфликсимаб
Отменить за 2 недели до операции, возобновить
прием через 3 дня после операции
Отменить за 1 день до операции, возобновить
прием через 3 дня после операции
Можно не отменять
Можно не отменять или отменить за неделю до
операции и возобновить прием через 1 - 2 недели
после операции
Сроки стационарного лечения РА: умеренной степени активности
21 день;
РА высокой степени активности 25 дней
Критерии эффективности стационарного лечения:
- уменьшение болезненности суставов
- уменьшение припухлости суставов
- снижение СОЭ, С-реактивного белка
- восстановление трудоспособности или возможности себя обслуживать.
Критерии эффективности реабилитационной терапии:
- Уменьшение числа рецидивов.
- Уменьшение сроков временной нетрудоспособности по основному заболеванию.
- Достижение медикаментозной ремиссии.
- Сохранение трудоспособности больного.
- При наличии инвалидности - перевод со 2-й на 3-ю группу инвалидности.
Первый заместитель
Министра здравоохранения
Челябинской области
М.Г.МОСКВИЧЕВА
Приложение N 4
к приказу
Министерства здравоохранения
Челябинской области
от 17 октября 2005 г. N 365
КЛИНИКО-ОРГАНИЗАЦИОННОЕ РУКОВОДСТВО
ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА
Предисловие:
Клинико-организационное руководство "Диагностика и лечение хронического панкреатита"
разработано и внесено на рассмотрение рабочей группой в составе: Василенко З.Г. (руководитель)
- главный внештатный гастроэнтеролог Главного Управления здравоохранения Челябинской
области, заведующий гастроэнтерологическим отделением Челябинской областной клинической
больницы, к.м.н; Антипина Т.В. - главный внештатный гастроэнтеролог Управления
здравоохранения Администрации г. Челябинска, зав. гастроэнтерологическим отделением ГКБ N
1.
1. Нозологическая форма: Хронический панкреатит.
2. Шифр по МКБ-10:
К 86.0 - Хронический панкреатит
К
-
алкогольный.
86.1 - Другие хронические панкреатиты.
БДУ
инфекционный
повторяющийся
рецидивирующий
3. Определение: Хронический панкреатит - прогрессирующее заболевание поджелудочной
железы (ПЖ), характеризующееся появлением во время обострения признаков острого
некротизирующего воспалительного процесса, постепенным замещением паренхимы органа
соединительной тканью и развитием недостаточности экзо- и эндокринной функции
поджелудочной железы.
4. Распространенность: В России и странах СНГ хронический панкреатит - часто
диагностируемое заболевание (20 - 80 случаев на 10000 населения). Основные группы риска:
мужчины, злоупотребляющие алкоголем, любители жареной, жирной пищи; женщины,
страдающие холелитиазом, хроническим холециститом.
5. Рабочая классификация хронических панкреатитов (Ивашкин В.Т., Хазанов А.И., 1990 г.,
основанная на Марсельской, 1983 г. и Римской, 1989 г.)
I. По этиологии
1. Билиарнозависимый (холагенный).
2. Алкогольный.
3. Дисметаболический.
4. Инфекционный.
5. Лекарственный.
6. Идиопатический.
7. Редкие причины (тропический, ишемический и т.д.)
II. По характеру клинического течения
1. Редко рецидивирующий (обострения не более 1 - 2 раз в год).
2. Часто рецидивирующий (обострения 3 - 4 раза в год).
3. С постоянно присутствующей симптоматикой.
III. Варианты ХП по морфологическим признакам
(в клинике устанавливается по данным УЗИ и КТ)
1. Интерстициально-отечный.
2. Паренхиматозный.
3. Фиброзно-склеротический (индуративный).
4. Гиперпластический (псевдотумарозный).
5. Кистозный.
IV. Варианты ХП по клиническим проявлениям
1. Болевой.
2. Гипосекреторный.
3. Астеноневротический.
4. Латентный.
5. Сочетанный.
V. По осложнениям
1. Холестаз (желтушный и безжелтушный варианты).
2. Инфекционные осложнения:
- воспалительные инфильтраты
- гнойный холангит
- септические состояния
- реактивный плеврит, пневмония
3. Редкие осложнения:
- подпеченочная форма портальной гипертензии
- хроническая дуоденальная непроходимость
- эрозивный эзофагит
- гастродуоденальные изъязвления с кровотечениями
- синдром Мэлори-Вейса
- гипогликемические кризы
- абдоминальный ишемический синдром.
VI. Функциональная характеристика:
1. Экзокринная недостаточность (3 степени тяжести).
2. Эндокринная недостаточность (Нарушение толерантности к глюкозе, диабет).
6. Примерные формулировки диагноза:
6.1. Хронический панкреатит, билиарнозависимый, редко рецидивирующего течения, фаза
обострения (интерстициально-отечный), осложненный механической желтухой.
6.2. Хронический панкреатит, алкогольной этиологии, часто рецидивирующего течения, фаза
обострения (с преимущественным поражения хвоста, кистозный) осложненный портальной
гипертензией.
7. Обязательные обследования и их кратность:
7.1. ХП легкой степени:
объем обследований: ОАК, амилаза, липаза в сыворотке крови, копрограмма,
амилазурический тест 2 раза в год, УЗИ 1 раз в 2 года;
7.2. ХП средней степени:
объем обследований: ОАК, сахар, амилаза, липаза сыворотки крови, билирубин,
трансаминазы, амилазурический тест, копрограмма 2 раза в год и при обострении, контроль
массы тела, УЗИ 1 раз в год;
7.3. ХП тяжелой степени:
объем обследований: то же (см. средней тяжести) + анализ суточной мочи на сахар.
Консультация эндокринолога, диетолога по показаниям.
8. Объем обследования по показаниям:
Сахарная кривая, кальций крови, общий белок и фракции, холестерин, триглицериды,
коагулограмма, ФГС, Р-графия брюшной полости, ЭРХПГ, КТ органов брюшной полости,
пункционная биопсия поджелудочной железы под контролем УЗИ.
9. Потребность в консультации специалистов
9.1. Консультация эндокринолога при панкреатогенном диабете.
9.2. Консультация хирурга при осложнениях панкреатита (механическая желтуха, кисты,
часторецидивирующее тяжелое течение)
9.3. Консультация психотерапевта по показаниям.
10. Цель и задачи лечения:
10.1. Цель лечения - обеспечить наступление полной клинической ремиссии или ремиссии с
дефектом (наличие псевдокист, не полностью устраненной панкреатической стеатореи с
некомпенсированным дуоденостазом), сохранение удовлетворительного качества жизни
пациента.
10.2. Задачи лечения:
- купирование выраженного болевого и диспептического синдромов на догоспитальном
этапе;
- плановая терапия в специализированном отделении стационара или использование
стационарзамещающих технологий в амбулаторных условиях, на дому, в дневных стационарах;
- реабилитационная терапия в амбулаторных условиях.
11. Показания для лечения в стационаре дневного пребывания:
Обострение ХП легкой степени тяжести.
12. Показания для лечения в круглосуточном стационаре:
При тяжелом или средней степени тяжести обострении показана госпитализация в
гастроэнтерологическое отделение.
13. Показания для госпитализации в хирургическое отделение:
13.1. При тяжелом обострении холепанкреатита, синдроме подпеченочного холестаза,
стриктуре БДС показана госпитализация в хирургическое отделение.
13.2. Показания к хирургическому лечению:
- псевдотуморозный панкреатит с полной или частичной обструкцией общего желчного или
панкреатического протока;
- стриктура большого дуоденального сосочка;
- киста поджелудочной железы;
- сдавление чревного ствола; ("солярит") с выраженным длительным болевым синдромом;
- подпеченочная портальная гипертензия;
- непрерывно рецидивирующее течение хронического панкреатита с выраженным болевым
синдромом.
14. Стандарты лечения в период обострения:
14.1. Диета: первые три дня при выраженном обострении - голод и по показаниям
парентеральное питание, а затем диета N 5П.
14.2. Медикаментозное лечение:
14.2.1. Анальгетики:
а) Кеторалак 1 - 2 мл (30 - 60 мг) в/м x 3 раза в день и по требованию.
б) Баралгин по 5 мл в/м, в/в x 3 раза в день.
в) Кетопрофен 100 мг x 2 раза в/м.
14.2.2. Спазмолитики:
а) Папаверин 2 % - 2 мл в/м 2 раза в день.
б) Мебеверин 0,2 по 1 - 2 капс. x 2 раза в день.
в) Дротоверин 2,0 (40 мг) в/м 2 - 3 раза в день либо внутрь 0,04 1 - 2 таб. (40 - 80 мг) x 3 раза в
сутки.
14.2.3. Ингибиторы протеаз (по показаниям: гиперферментемия)
а) Апротинин
- Гордокс - не менее 100000 ЕД 1 - 2 раза в день,
- Трасилол - не менее 50000 - 100000 ЕД,
- Контрикал 20000 - 100000 ЕД в сутки.
14.2.4. Антисекреторные
а) Октреотид (сандостатин) 100 - 300 мкг 3 - 4 раза в день п/к 5 - 7 дней.
б) Квамател (фамотидин) 20 мг x 2 раза в/в 5 - 7 дней с переходом на пероральную форму фамотидин 20 мг x 2 раза.
в) ИПП (ингибиторы протонной помпы):
- омепразол 0,02 x 2 раза в день
- рабепразол 0,01 - 0,02 x 1 раз в сутки
14.2.5. Панкреатические энзимы:
а) Креон 10 тыс. по 1 - 2 капс. x 3 раза во время еды.
б) Мезим 10 тыс. 1 - 2 драже x 3 раза во время еды.
в) Пензитал 2 - 3 таб. x 3 раза в день во время еды.
14.2.6. Прокинетики (по показаниям: гастростаз):
а) Метоклопрамид (церукал) 10 мг в/м по требованию.
б) Домперидон 10 мг x 3 раза внутрь.
14.2.7. Обволакивающие алюминий содержащие препараты:
а) Алмагель (Фосфалюгель, Маалокс) по 10 - 15 мл (1 - 2 таб.) x 3 раза в день в
межпищеварительный период.
14.2.8. Заместительная терапия при экзокринной недостаточности: (Панкреатические
энзимы в удвоенных дозировках).
КонсультантПлюс: примечание.
Нумерация пунктов дана в соответствии с официальным текстом документа.
14.2.8. Заместительная терапия при эндокринной недостаточности:
- инсулинотерапия.
15. Критерии результатов лечения:
Наступление полной клинической ремиссии или ремиссии с дефектом (наличие псевдокист,
не полностью устраненной панкреатической стеатореи с некомпенсированным дуоденостазом).
16. Реабилитационная терапия:
16.1. Диспансерное наблюдение:
а) ХП легкой степени - гастроэнтеролог или участковый терапевт - 2 раза в год.
б) ХП средней тяжести - гастроэнтеролог или участковый терапевт - при консультации
гастроэнтеролога 3 раза в год.
в) ХП тяжелой степени - 4 - 6 раз в год (при участии г/энтеролога и хирурга).
16.2. Профилактическое лечение:
а) ХП легкой степени - Диета 5П, ферментные препараты, регуляторы моторики ЖКТ.
Желчегонные при гипокинезии ЖП. Санаторно-курортное лечение в фазе ремиссии.
б) ХП средней степени тяжести - Диета 5П (в период обострения).
Заместительная терапия ферментами. Блокаторы желудочной секреции, регуляторы
моторики ЖКТ; при инкреторной недостаточности - ограничение углеводов, сахароснижающие
препараты. При обострении - повторные курсы лечения в стационаре.
Санаторно-курортное лечение в фазе ремиссии.
в) ХП тяжелой степени - см. средней тяжести.
16.3. Критерии снятия с "Д" учета: больные с ХП подлежат диспансерному наблюдению
пожизненно. Больных необходимо обучить принципу терапии "по требованию" по использованию
ферментов, спазмолитиков, антисекреторных препаратов.
17. Экспертиза временной нетрудоспособности:
17.1. Средние сроки временной нетрудоспособности при обострении ХП
20 - 30 дней в зависимости от тяжести заболевания.
17.2. Средние сроки пребывания в стационаре:
- легкое течение в стационарном лечении не нуждается, амбулаторное лечение 10 - 14 дней.
- средней тяжести: стационарное лечение 20 - 25 дней.
- тяжелое течение: 30 дней и более.
18. Показания для направления на МСЭК:
Лица, работа которых связана с тяжелым физическим трудом или вредными условиями,
трудоустраиваются через КЭК, а при невозможности трудоустройства признаются инвалидами
третьей, реже второй группы (при потере профессии). Больные с тяжелым течением панкреатита
при выраженной внешне- и внутрисекреторной недостаточности, потере массы тела,
"панкреатических поносах", полигиповитаминозе, как правило стойко нетрудоспособны.
Первый заместитель
Министра здравоохранения
Челябинской области
М.Г.МОСКВИЧЕВА
Приложение N 5
к приказу
Министерства здравоохранения
Челябинской области
от 17 октября 2005 г. N 365
КЛИНИКО-ОРГАНИЗАЦИОННОЕ РУКОВОДСТВО
ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА
И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Предисловие:
Клинико-организационное руководство "ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ
ЖЕЛУДКА И 12-ПЕРСТНОЙ КИШКИ" разработано и внесено на рассмотрение рабочей группой в
составе: Василенко З.Г. (руководитель) - главный внештатный гастроэнтеролог Главного
Управления здравоохранения Челябинской области, заведующий гастроэнтерологическим
отделением Челябинской областной клинической больницы, к.м.н; Антипина Т.В. главный
внештатный гастроэнтеролог Управления здравоохранения Администрации г. Челябинска, зав.
гастроэнтерологическим отделением ГКБ N 1; Родионов А.В. доцент кафедры терапии и
клинической фармакологии УГМАДО, к.м.н.
Введение:
Распространенность язвенной болезни среди взрослого населения составляет 7 - 10 %. У
мужчин язвенная болезнь развивается в 2 - 3 раза чаще чем у женщин. Поражаются все
возрастные группы. Максимальная распространенность отмечается в следующих возрастных
группах: 30 - 40 лет для ЯБ ДПК, 50 - 60 лет для ЯБ желудка.
Цель руководства - унифицировать методы диагностики и лечения ЯБ в Челябинской
области.
Область применения:
Руководство предназначен для практических врачей всех специальностей.
Нормативные ссылки:
"Стандарты (протоколы) диагностики и лечения органов пищеварения" Утверждены
приказом МЗ РФ N 125 от 17.04.98.
Обозначения и сокращения:
ЯБ - язвенная болезнь
ДПК - двенадцатиперстная кишка
КТ - компьютерная томография
I. Международная классификация болезней (МКБ-10)
1. Язва желудка (язвенная болезнь желудка), включая пептическую язву пилорического и
других отделов желудка (Шифр - К 25).
2. Язва двенадцатиперстной кишки (язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки), включая
пептическую язву всех отделов двенадцатиперстной кишки (Шифр - К 26).
II. Определение
Язвенная болезнь (ЯБ) - гетерогенное хроническое рецидивирующее заболевание
гастродуоденальной зоны, морфологически характеризующееся формированием локального
язвенного дефекта слизистой оболочки желудка и/или двенадцатиперстной кишки (ДПК) до
подслизистой основы.
III. Классификация (Гребенев А.Л., 1989; Шептулин А.А., 1995)
1. По этиологии и патогенезу:
1.1. ЯБ желудка и ДПК (первичная ЯБ)
1.1.1. H.pylori - зависимая ЯБ
1.1.2. H.pylori - независимая ЯБ
1.2. Симптоматические гастродуоденальные язвы:
1.2.1. "стрессовые" язвы (при распространенных ожогах, ЧМТ, операциях, инфаркте
миокарда, сепсисе и др.)
1.2.2. лекарственные язвы
1.2.3. эндокринные язвы (при синдроме Золлингера-Эллисона, гиперпаротиреозе и др.)
1.2.4. дисциркуляторно-гипоксические
1.2.5. токсические
1.2.6. язвы при некоторых заболеваниях внутренних органов (при болезнях печени,
поджелудочной железы, карциноидном синдроме, при эритремии и др.)
2. По локализации поражения:
2.1. Язвы желудка:
2.1.1. кардиального и субкардиального отделов
2.1.2. тела и угла желудка
2.1.3. антрального отдела
2.1.4. пилорического канала
2.2. Язвы ДПК:
2.2.1. луковицы ДПК
2.2.2. постбульбарного отдела
2.3. Сочетанные язвы:
2.3.1. двойные (желудок, ДПК)
2.3.2. множественные (симптоматические язвы)
2.4. Проекция поражения желудка и ДПК:
2.4.1. малая кривизна
2.4.2. большая кривизна
2.4.3. передняя стенка
2.4.4. задняя стенка
3. По диаметру язв:
3.1. малые (до 0,5 см)
3.2. средние (0,6 - 1,9 см)
3.3. большие (2,0 - 3,0 см)
3.4. гигантские (более 3,0 см)
4. По клинической форме:
4.1. болевой синдром (типичность, атипичность, выраженность)
4.2. диспептический синдром (выраженность, симптомы "ацидизма" отсутствуют)
4.3. функциональный синдром (характер, выраженность секреторных и двигательных
расстройств желудка и ДПК)
5. По уровню желудочного кислотовыделения:
5.1. повышенный
5.2. нормальный
5.3. пониженный
6. По характеру гастродуоденальной моторики:
6.1. повышение тонуса и усиление перистальтики желудка и ДПК
КонсультантПлюс: примечание.
Нумерация пунктов дана в соответствии с официальным текстом документа.
6.1. снижение тонуса и ослабление перистальтики желудка и ДПК
7. По стадии течения заболевания:
7.1. активная стадия - острая, подострая, неполной клинической ремиссии
7.2. неактивная стадия - фаза полной клинико-анатомической ремиссии
8. По срокам рубцевания язв:
8.1. с обычными сроками рубцевания (до 1,5 мес. для язв ДПК, до 2,5 мес. для язв желудка)
8.2. труднорубцующиеся язвы (со сроками рубцевания более 1,5 мес. для язв ДПК, более 2,5
мес. для язв желудка)
9. По характеру течения:
9.1. острое (впервые выявленная язва)
9.2. хроническое (с редкими обострениями - 1 раз в 2 - 3 года, с ежегодными обострениями,
с частыми обострениями - 2 раза в год и чаще)
10. По тяжести течения:
10.1. легкого течения
10.2. среднетяжелого течения
10.3. тяжелого течения
11. По наличию постъязвенных деформаций:
11.1. рубцово-язвенная деформация желудка
11.2. рубцово-язвенная деформация ДПК
12. По наличию осложнений:
12.1. острое гастродуоденальное кровотечение
12.2. пенетрация язвы в соседние органы
12.3. перфорация язвы
12.4.
пилородуоденальный
рубцово-язвенный
субкомпенсированный, декомпенсированный)
12.5. перивисцериты (перигастрит, перидуоденит)
12.6. малигнизация язвы
стеноз
(компенсированный,
IV. Плановая госпитализация
Показания:
1. Язва желудка:
1.1. впервые выявленная,
1.2. при обострении - язва желудка большого размера или гигантская, язва пилорического
канала
1.3. множественные язвы желудка
2. Язва ДПК:
2.1. язва большого размера или гигантская
2.2. множественные язвы ДПК
3. Двойные язвы (сочетанной локализации).
4. Обострение ЯБ, протекающее с выраженным болевым и диспептическим синдромами.
5. Отсутствие эффекта от лечения на амбулаторном этапе.
6. Язва осложненная.
7. Лица призывного возраста по направлению ВВК для уточнения диагноза.
V. Обследование в условиях стационара:
N
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Название
Сбор клинического анамнеза
Физикальное обследование
Общий анализ крови
Общий анализ мочи
Группа крови
Резус-фактор
Анализ кала на скрытую кровь
Сывороточное железо
Гистологическое и цитологическое исследование
биоптата из периульцерозной зоны (при желудочных
язвах - минимум 6 биоптатов)
10 Эзофагогастродуоденоскопия с прицельной биопсией и
щеточным получением препарата для цитологического
исследования
11 УЗИ печени, желчных путей и поджелудочной железы
12 Рентгеноскопия желудка
Кратность
1
Ежедневно
2
1
1
1
1
1
1
13 Суточная pH-метрия
2 (до и
после
лечения)
1
По
показаниям
(при ЯБЖ)
По
показаниям
По
показаниям
По
показаниям
По
показаниям
14 КТ брюшной полости
15 Обзорная рентгенография брюшной полости
16 Консультация хирурга, хирурга-онколога
VI. Характеристика лечебных мероприятий в условиях стационара
Медикаментозное лечение:
1. Лекарственное лечение гастродуоденальных язв, ассоциированных с Helicobacter pylori
(HP)
Продолж-ть
Схемы
Терапия "первой
линии"
7 дней
1. Омез 20 мг
2 р/сут.
или лансопразол
30 мг 2 р/сут.
или ранитидин
висмут цитрат
400 мг 2 р/сут.
2. Кларитромицин
500 мг 2 р/сут.
3. Амоксициллин
1000 мг 2 р/сут.
или метронидазол
500 мг 2 р/сут.
Терапия "второй линии" <*>
(для повторного лечения)
7 дней
7 дней
1. Омепразол
1. Омез 20 мг
20 мг 2 р/сут.
2 р/сут. или
или лансопразол
лансопразол
30 мг 2 р/сут.
30 мг 2 р/сут.
2. Висмут
2. Кларитромицин
субцитрат
250 - 500 мг
120 мг 4 р/сут.
2 р/сут.
3. Метронидазол
3. Метронидазол
500 мг 3 р/сут.
500 мг 2 р/сут.
4. Тетрациклин
500 мг 4 р/сут.
или
амоксициллин
500 мг 4 р/сут.
10 дней
1. Ранитидин
300 мг 2 р/сут.
или фамотидин
40 мг 2 р/сут.
или омепразол
20 мг 2 р/сут.
или лансопразол
30 мг 2 р/сут.
2. Калиевая
соль
двузамещенного
цитрата 108 мг
5 р/сут.
или де-нол
120 мг 4 р/сут.
3. Метронидазол
200 мг 5 р/сут.
или 250 мг
4 р/сут.
4. Тетрациклин
250 мг 5 р/сут.
или 500 мг
4 р/сут.
--------------------------------
<*> выбор схемы зависит от индивидуальной переносимости (аллергия и др.)
Примечание: во всех схемах метронидазол можно заменять фуразолидоном (0,1 г 4 раза или
0,2 г 2 раза в день).
Для эрадикации HP удобно использовать зарегистрированные комплексные наборы
лекарственных средств - ПИЛОБАКТ (омепразол, кларитромицин, тинидазол).
ГАСТРОСТАТ (тетрациклин, метронидазол, коллоидный Bi).
После окончания комбинированной 7 - 10 дневной эрадикационной терапии продолжить
лечение (при дуоденальной язве - еще в течение 5 недель, при желудочной локализации - 7
недель):
- ингибитор протонной помпы, который использовался в эрадикационной схеме (1 раз в 14 16 часов) или
- ранитидин 300 мг (в 19 - 20 часов) или
- фамотидин 40 мг (в 19 - 20 часов) или
- коллоидный субцитрат висмута 240 мг 2 раза в день
При неосложненной ЯБ пролонгированное лечение после окончания эрадикационного
курса может не проводиться.
Для профилактики обострений ЯБ и ее осложнений рекомендуются два вида терапии:
А. Непрерывная (в течение месяцев и даже лет):
Ранитидин 150 мг или фамотидин 20 мг ежедневно вечером
Показания к данной терапии:
- неэффективность проведенной эрадикационной терапии
- осложнения ЯБ (перфорация или кровотечение)
- наличие сопутствующих заболеваний, требующих применения НПВП
- сопутствующий ЯБ эрозивно-язвенный рефлюкс-эзофагит
- больные старше 60 лет с ежегодно рецидивирующим течением ЯБ, несмотря на
адекватную курсовую терапию
В. Терапия "по требованию" - при появлении симптомов, характерных для
обострения ЯБ, прием одного из:
Омепразол 20 мг 2 раза в день
Ранитидин 300 мг 2 раза в день
Фамотидин 40 мг 2 раза в день
Лансопразол 30 мг 2 раза в день
В течение 3 дней, затем в половинной дозе в течение 3 недель.
Показания к данной терапии:
- появление симптомов ЯБ после успешной эрадикации HP
2. Лекарственное лечение гастродуоденальных язв, неассоциированных с Helicobacter pylori
(HP) (отрицательные морфологический и уреазный тесты из прицельных биоптатов, взятых в
антральном отделе и теле желудка или отрицательный уреазный дыхательный тест, отсутствие
сывороточных антител к HP).
Используется одна из следующих схем:
┌─────────────────────┬─────────────────────┬────────────────────┐
│
│
Доза, кратность
│
Сроки лечения
│
├─────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤
│Схема 1
│
│4 недели
│
│1. Ранитидин
│300 мг в сутки
│
│
│
│(однократно в 19 │
│
│
│20 часов)
│
│
│2. Антацидный
│В стандартной дозе
│
│
│препарат (маалокс,
│
│
│
│фосфалюгель,
│
│
│
│альмагель и др.)
│
│
│
│3. Сукральфат
│1,0 г 4 раза в сутки │
│
├─────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤
│Схема 2
│
│4 недели
│
│1. Фамотидин
│40 мг в сутки
│
│
│
│(однократно вечером │
│
│
│в 19 - 20 часов)
│
│
│2. Антацидный
│В стандартной дозе
│
│
│препарат (маалокс,
│
│
│
│фосфалюгель,
│
│
│
│альмагель и др.)
│
│
│
│3. Сукральфат
│1,0 г 4 раза в сутки │
│
├─────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤
│Схема 3
│
│4 недели
│
│1. Омепразол
│20 мг в 14 - 15 часов│
│
│(Омез) или
│(30 мг/сут.)
│
│
│лансопразол
│
│
│
│2. Антацидный
│В стандартной дозе
│
│
│препарат (маалокс,
│
│
│
│фосфалюгель,
│
│
│
│альмагель и др.)
│
│
│
│3. Сукральфат
│1,0 г 4 раза в сутки │
│
└─────────────────────┴─────────────────────┴────────────────────┘
Сукральфат назначается одновременно с антисекреторными препаратами в течение 4
недель, далее в половинной дозе в течение месяца.
Немедикаментозное лечение:
1. Прекращение курения.
2. Не употреблять крепкие алкогольные напитки, принимать пищу 4 - 5 раз в день в
небольших количествах, исключить из рациона копчености и консервированные продукты.
3. Пунктуально выполнять рекомендации в отношении режима и образа жизни.
VII. Амбулаторное наблюдение и лечение
┌────────────┬───────────────────────┬──────┬───────────────┬───────────────┬───────────┐
│ Нозолог. │
Обследование и
│Крат. │
Категории
│
Стандарт
│Сред. сроки│
│
форма
│
консультации
│обсл. │
ЛПУ
│
лечения
│ лечен.
│
│
│
│
├───┬───┬───┬───┤
│
│
│
│
│
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │
│
│
├────────────┼───────────────────────┼──────┼───┼───┼───┼───┼───────────────┼───────────┤
│ЯБ
│- Осмотр терапевта,
│ 2
│ + │ + │ + │
│Диета, режим, │2 нед. при │
│желудка и
│гастроэнтеролога
│
│
│
│
│
│
│дуоден.
│
│12-пк легкое│- Стоматолог
│ 1
│ + │ + │ + │
│ИПП (омепразол,│лок., 3 - │
│течение
│- Общий ан. крови
│ 1
│ + │ + │
│
│лансопразол,
│4 нед. при │
│(обострение)│- Общий ан. мочи
│ 1
│ + │ + │
│
│рабепразол)
│желуд.
│
│К 25.7
│- Кал на скрыт. кровь │ 1
│ + │
│
│
│20 мг 2 р. в д.│локализации│
│К 26.7
│- ФГС с биопсией
│ 1
│ + │
│
│
│Амоксициллин
│
│
│
│антрального отд.
│
│
│
│
│
│500 мг 2 р.
│
│
│
│на HP
│ 2
│ + │
│
│
│Метронидазол
│
│
│
│- Антитела к HP
│ 2
│ + │
│
│
│0,25 4 р.
│
│
│
│(хелик-тест)
│
│
│
│
│
│(фуразолидон
│
│
│
│- Р-скопия желудка
│ 1
│ + │
│
│
│0,1 4 р.)
│
│
│
│(по показаниям)
│
│
│
│
│
│7 дней
│
│
│
│- Интрагастр. PH-метрия│1 р в │ + │
│
│
│
│
│
│
│
│3 года│
│
│
│
│
│
│
│
│- Диспансерное
│1 - 2 │
│
│
│
│
│
│
│
│наблюдение у терапевта │ раза │
│
│
│
│
│
│
│
│(при язвен. бол.
│в год │
│
│
│
│
│
│
│
│желудка у
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│гастроэнтеролога)
│
│
│
│
│
│
│
│
├────────────┼───────────────────────┼──────┼───┼───┼───┼───┼───────────────┼───────────┤
│ЯБ
│- Осмотр терапевта,
│ 3
│ + │ + │
│
│Диета, режим, │3 - 4 нед. │
│желудка и
│гастроэнтеролога
│ 1
│ + │ + │
│
│ИПП (омепразол │при дуоден.│
│12-пк
│- Стоматолог
│ 1
│ + │ + │
│
│20 мг 2 р.,
│лок., 5 - │
│средней
│- Общий ан. крови
│ 1
│ + │ + │
│
│лансопразол
│6 нед. при │
│тяжести
│- Общий ан. мочи
│ 1
│ + │ + │
│
│30 мг 2 р.,
│желудочной │
│(обострение)│- Кал на скрыт. кровь │ 1
│ + │ + │
│
│рабепразол
│локализации│
│К 25.7
│- ФГС с биопсией
│ 2
│ + │ + │
│
│20 мг 2 р в д.)│
│
│К 26.7
│антрального отд. на HP │
│
│
│
│
│Амоксициллин
│
│
│
│- Антитела к HP
│ 2
│ + │ + │
│
│500 мг 2 р.
│
│
│
│(хелик-тест)
│
│
│
│
│
│Метронидазол
│
│
│
│- Р-скопия желудка
│ 1
│ + │ + │
│
│0,25 4 р.
│
│
│
│(по показаниям)
│
│
│
│
│
│(фуразолидон
│
│
│
│- Интрагастр. PH-метрия│1 р в │ + │ + │
│
│0,1 4 р.)
│
│
│
│
│3 года│
│
│
│
│7 дней
│
│
│
│- Диспансерное
│2 - 3 │
│
│
│
│сукральфат
│
│
│
│наблюдение у терапевта │ раза │
│
│
│
│
│
│
│
│(при язвен. бол.
│в год │
│
│
│
│
│
│
│
│желудка - у
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│гастроэнтеролога)
│
│
│
│
│
│
│
│
├────────────┼───────────────────────┼──────┼───┼───┼───┼───┼───────────────┼───────────┤
│ЯБ
│Осмотр терапевта или
│
│
│
│
│
│Диета, режим, │
│
│желудка и
│гастроэнтеролога и
│
│
│
│
│
│ИПП (омепразол │
│
│12-пк
│госпитализация в
│
│
│
│
│
│20 мг 2 р.,
│
│
│тяжелое
│терапевтическое
│
│
│
│
│
│лансопразол
│
│
│течение или │(гастроэнтерологическое│
│
│
│
│
│30 мг 2 р.,
│
│
│осложненное │отделение)
│
│
│
│
│
│рабепразол
│
│
│(обострение)│
│
│
│
│
│
│20 мг 2 р в д.)│
│
│К 25.7
│Диспансерное наблюдение│4 р. в│
│
│
│
│Амоксициллин
│
│
│К 26.7
│у терапевта (при язвен.│ год │
│
│
│
│500 мг 2 р.
│
│
│
│бол. желудка
│
│
│
│
│
│Метронидазол
│
│
│
│- у гастроэнтеролога) │1 р. в│
│
│
│
│0,25 4 р.
│
│
│
│
│ г. │
│
│
│
│(фуразолидон
│
│
│
│Хирург
│1 р. в│
│
│
│
│0,1 4 р.)
│
│
│
│
│ г. │
│
│
│
│7 дней
│
│
│
│стоматолог
│2 раза│
│
│
│
│сукральфат
│
│
│
│Общий ан. крови
│ 1
│
│
│
│
│
│
│
│
│Общий ан. мочи
│1 - 2 │
│
│
│
│
│
│
│
│Кал на скрыт. кровь
│1 - 2 │
│
│
│
│
│
│
│
│ФГС с биопсией
│в год │
│
│
│
│
│
│
│
│антрального отд. на HP │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│Антитела к HP
│ 1
│
│
│
│
│
│
│
│
│(хелик-тест)
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│Р-скопия желудка
│ 1
│
│
│
│
│
│
│
│
│(по показаниям)
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│Интрагастр. PH-метрия │1 р. в│
│
│
│
│
│
│
│
│
│ 3 г │
│
│
│
│
│
│
└────────────┴───────────────────────┴──────┴───┴───┴───┴───┴───────────────┴───────────┘
Критерии эффективности лечения:
- Клинически: купирование болевого синдрома, пальпаторно - отсутствие болезненности в
эпигастральной области.
- Эндоскопически - полная ремиссия (с двумя отрицательными тестами на HP гистологический и быстрый уреазный из биоптата, или только дыхательный тест).
Исследование проводится не ранее 4-х недель после окончания лечения.
При частичной ремиссии (наличие незарубцевавшейся язвы) необходимо проанализировать
дисциплинированность больного в отношении режима лечения и продолжить лекарственную
терапию с внесением соответствующих корректив.
Если язва зарубцевалась, но при этом сохраняются активный гастродуоденит и
инфицированность слизистой оболочки HP, то это также означает отсутствие полной ремиссии.
Такие больные нуждаются в лечении, включая эрадикационную терапию.
VIII. Характеристика лечебных мероприятий в условиях поликлиники
Медикаментозное лечение:
4. Лекарственное лечение гастродуоденальных язв, ассоциированных с Helicobaster pylori
(HP)
Продолж-ть
Схемы
Терапия "первой
линии"
7 дней
1. Омепразол
20 мг 2 р/сут.
или лансопразол
30 мг 2 р/сут.
или ранитидин
висмут цитрат
400 мг 2 р/сут.
2. Кларитромицин
500 мг 2 р/сут.
3. Амоксициллин
1000 мг 2 р/сут.
или метронидазол
500 мг 2 р/сут.
Терапия "второй линии" <*>
(для повторного лечения)
7 дней
7 дней
1. Омепразол
1. Омепразол
20 мг 2 р/сут.
20 мг 2 р/сут.
или лансопразол
или лансопразол
30 мг 2 р/сут.
30 мг 2 р/сут.
2. Висмут
2. Кларитромицин
субцитрат
250 - 500 мг
120 мг 4 р/сут.
2 р/сут.
3. Метронидазол
3. Метронидазол
500 мг 3 р/сут.
500 мг 2 р/сут.
4. Тетрациклин
500 мг 4 р/сут.
или
амоксициллин
500 мг 4 р/сут.
10 дней
1. Ранитидин
300 мг 2 р/сут.
или фамотидин
40 мг 2 р/сут.
или омепразол
20 мг 2 р/сут.
или лансопразол
30 мг 2 р/с
2. Калиевая
соль
двузамещенного
цитрата 108 мг
5 р/сут.
или де-нол
120 мг 4 р/сут.
3. Метронидазол
200 мг 5 р/сут.
или 250 мг
4 р/сут.
4. Тетрациклин
250 мг 5 р/сут.
или 500 мг
4 р/сут.
--------------------------------
<*> - выбор схемы зависит от индивидуальной переносимости (аллергия и др.)
Примечание: во всех схемах метронидазол можно заменять фуразолидоном (0,1 г 4 раза или
0,2 г 2 раза в день).
Для эрадикации HP удобно использовать зарегистрированные комплексные наборы
лекарственных средств - ПИЛОБАКТ (омепразол, кларитромицин, тинидазол).
ГАСТРОСТАТ (тетрациклин, метронидазол, коллоидный Bi).
После окончания комбинированной 7 - 10 дневной эрадикационной терапии продолжить
лечение (при дуоденальной язве - еще в течение 5 недель, при желудочной локализации - 7
недель):
- ингибитор протонной помпы, который использовался в эрадикационной схеме (1 раз в 14 16 часов) или
- ранитидин 300 мг (в 19 - 20 часов) или
- фамотидин 40 мг (в 19 - 20 часов) или
- коллоидный субцитрат висмута 240 мг 2 раза в день.
При неосложненной ЯБ пролонгированное лечение после окончания эрадикационного
курса может не проводиться.
Для профилактики обострений ЯБ и ее осложнений рекомендуются два вида терапии:
1. Непрерывная (в течение месяцев и даже лет):
Ранитидин 150 мг или фамотидин 20 мг ежедневно вечером
Показания к данной терапии:
- неэффективность проведенной эрадикационной терапии
- осложнения ЯБ (перфорация или кровотечение)
- наличие сопутствующих заболеваний, требующих применения НПВП
- сопутствующий ЯБ эрозивно-язвенный рефлюкс-эзофагит
- больные старше 60 лет с ежегодно рецидивирующим течением ЯБ, несмотря на
адекватную курсовую терапию
2. Терапия "по требованию" - при появлении симптомов, характерных для обострения ЯБ,
прием одного из:
Омепразол 20 мг 2 раза в день
Ранитидин 300 мг 2 раза в день
Фамотидин 40 мг 2 раза в день
Лансопразол 30 мг 2 раза в день
В течение 3 дней, затем в половинной дозе в течение 3 недель.
Показания к данной терапии:
- появление симптомов ЯБ после успешной эрадикации HP
2. Лекарственное лечение гастродуоденальных язв, неассоциированных с Helicobacter pylori
(HP) (отрицательные морфологический и уреазный тесты из прицельных биоптатов, взятых в
антральном отделе и теле желудка или отрицательный уреазный дыхательный тест, отсутствие
сывороточных антител к HP).
Используется одна из следующих схем:
┌─────────────────────┬─────────────────────┬────────────────────┐
│
│
Доза, кратность
│
Сроки лечения
│
├─────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤
│Схема 1
│
│4 недели
│
│1. Ранитидин
│300 мг в сутки
│
│
│
│(однократно в 19 │
│
│
│20 часов)
│
│
│2. Антацидный
│В стандартной дозе
│
│
│препарат (маалокс,
│
│
│
│фосфалюгель,
│
│
│
│альмагель и др.)
│
│
│
│3. Сукральфат
│1,0 г 4 раза в сутки │
│
├─────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤
│Схема 2
│
│4 недели
│
│1. Фамотидин
│40 мг в сутки
│
│
│
│(однократно вечером │
│
│
│в 19 - 20 часов)
│
│
│2. Антацидный
│В стандартной дозе
│
│
│препарат (маалокс,
│
│
│
│фосфалюгель,
│
│
│
│альмагель и др.)
│
│
│
│3. Сукральфат
│1,0 г 4 раза в сутки │
│
├─────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤
│Схема 3
│
│4 недели
│
│1. Омепразол
│20 мг в 14 - 15 часов│
│
│(или лансопразол)
│(30 мг/сут.)
│
│
│2. Антацидный
│В стандартной дозе
│
│
│препарат (маалокс,
│
│
│
│фосфалюгель,
│
│
│
│альмагель и др.)
│
│
│
│3. Сукральфат
│1,0 г 4 раза в сутки │
│
└─────────────────────┴─────────────────────┴────────────────────┘
Сукральфат назначается одновременно с антисекреторными препаратами в течение 4
недель, далее в половинной дозе в течение месяца.
Немедикаментозное лечение:
1. Прекращение курения.
2. Не употреблять крепкие алкогольные напитки, принимать пищу 4 - 5 раз в день в
небольших количествах, исключить из рациона копчености и консервированные продукты.
3. Пунктуально выполнять рекомендации в отношении режима и образа жизни.
Профилактика рецидивов эрозивно-язвенных поражений желудка и ДПК
┌─┬──────────────┬───────────────────────────────────┬───────────┐
│N│
Причина
│
Профилактика
│Продолж-сть│
│ │ эрозивно│
│
│
│ │ язвенного
│
│
│
│ │ поражения
│
│
│
│ │желудка и ДПК │
│
│
├─┼──────────────┼───────────────────────────────────┼───────────┤
│1│Больные
│- Сохранение Helicobacter pylori в │7 - 14 дней│
│ │Helicobacter │сочетании с высокой желудочной
│
│
│ │pylori│кислотностью - курс эрадикационной │
│
│ │положительные │терапии с другим набором
│
│
│ │и не имеющие │антибактериальных препаратов:
│
│
│ │другие факторы│Тетрациклина гидрохлорид 0,5 г
│
│
│ │риска развития│4 р/сут. + фуразолидон 0,1 г
│
│
│ │эрозивно│4 р/сут. + коллоидный висмут
│
│
│ │язвенных
│субцитрат (де-нол) 120 мг 4 р/сут. │
│
│ │поражений
│Продлить прием омепразола 40 мг
│6 месяцев │
│ │желудочно│однократно в 15.00 до 6 месяцев.
│
│
│ │кишечного
│- Отсутствие Helicobacter pylori, │
│
│ │тракта
│но наличие высокой интрагастральной│
│
│ │
│кислотности в вечерние и ночные
│
│
│ │
│часы. Рекомендовано продлить прием:│
│
│ │
│Омепразола 20 мг 1 р/сут. или
│Не менее
│
│ │
│лансопразол 30 мг 1 р/сут. или
│5 дней в
│
│ │
│ранитидин 300 мг 1 р/сут. или
│течение
│
│ │
│фамотидин 20 мг 1 р/д сут.
│12 месяцев │
│ │
│- Отсутствие Helicobacter pylori и │
│
│ │
│эрозивно-язвенных поражений
│
│
│ │
│слизистой оболочки, нормальные
│
│
│ │
│показатели интрагастральной
│
│
│ │
│кислотности: лечение прекратить и │
│
│ │
│перевести больного на прием
│
│
│ │
│антисекреторных препаратов "по
│
│
│ │
│требованию".
│
│
├─┼──────────────┼───────────────────────────────────┼───────────┤
│2│Больные,
│Прием мизопростола 200 мкг 4 р/день│На весь
│
│ │принимающие
│или омепразол 20 мг 2 р/сут. или
│срок приема│
│ │НПВП
│лансопразол 30 мг 2 р/сут. или
│НПВП
│
│ │
│ранитидин 300 - 600 мг 2 р/сут. или│
│
│ │
│фамотидин 20 - 40 мг 2 р/сут.
│
│
├─┼──────────────┼───────────────────────────────────┼───────────┤
│3│Больные
│Вопрос о проведении
│
│
│ │Helicobacter │профилактической терапии, ее
│
│
│ │pylori│тактике и выборе антисекреторных
│
│
│ │отрицательные,│средств решается индивидуально.
│
│
│ │не принимающие│
│
│
│ │НПВП
│
│
│
└─┴──────────────┴───────────────────────────────────┴───────────┘
Критерии эффективности лечения
- Клинически: купирование болевого синдрома, пальпаторно - отсутствие болезненности в
эпигастральной области.
- Эндоскопически - полная ремиссия (с двумя отрицательными тестами на HP гистологический и быстрый уреазный из биоптата, или только дыхательный тест).
Исследование проводится не ранее 4-х недель после окончания лечения.
При частичной ремиссии (наличие незарубцевавшейся язвы) необходимо проанализировать
дисциплинированность больного в отношении режима лечения и продолжить лекарственную
терапию с внесением соответствующих корректив.
Если язва зарубцевалась, но при этом сохраняются активный гастродуоденит и
инфицированность слизистой оболочки HP, то это также означает отсутствие полной ремиссии.
Такие больные нуждаются в лечении, включая эрадикационную терапию.
Профилактическому лечению подлежат больные с ЯБ, находящиеся на диспансерном
наблюдении с отсутствием полной ремиссии. Если у диспансерного больного ЯБ в течение 3-х лет
нет обострений, и он находится в состоянии полной ремиссии, то такой больной в лечении по
поводу ЯБ, как правило, не нуждается.
Сроки стационарного лечения
При язве желудка и гастроеюнальной язве - 20 - 30 дней, при язве двенадцатиперстной
кишки - 10 дней.
Первый заместитель
Министра здравоохранения
Челябинской области
М.Г.МОСКВИЧЕВА
Приложение N 6
к приказу
Министерства здравоохранения
Челябинской области
от 17 октября 2005 г. N 365
КЛИНИКО-ОРГАНИЗАЦИОННОЕ РУКОВОДСТВО
ПО ОКАЗАНИЮ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ЭПИЛЕПСИЕЙ
Определение - хроническое заболевание головного мозга различной этиологии,
проявляющееся повторными (2 и более) непровоцированными эпилептическими припадками с
нарушением двигательных, чувствительных, вегетативных, когнитивных или психических функций,
обусловленными чрезмерными нейрональными разрядами в коре головного мозга.
Международная классификация эпилепсии и эпилептических
синдромов (принята в 1989 г. Международной Лигой по борьбе
с эпилепсией в Нью-Дели)
1. Локализационно-обусловленные (фокальные, парциальные)
1.1. Идиопатические формы (с возрастзависимым началом):
- доброкачественная эпилепсия детского возраста с центрально-височными спайками
(роландическая)
- эпилепсия детского возраста с затылочными пароксизмами (синдром Гасто)
- первичная эпилепсия чтения.
1.2. Симптоматические формы:
- хроническая прогрессирующая парциальная эпилепсия Кожевникова
- синдромы со специфическими причинами провокации приступов (рефлекторная
эпилепсия)
1.3. Криптогенные (неопределенные) формы.
2. Генерализованные формы эпилепсии
2.1. Идиопатические (с возрастзависимым началом):
- доброкачественные семейные неонатальные судороги
- доброкачественные судороги новорожденных
- доброкачественная миоклоническая эпилепсия младенческого возраста
- детская абсанс-эпилепсия (пикнолепсия)
- абсанс-эпилепсия юношеская
- ювенильная миоклоническая эпилепсия (синдром Янца)
- эпилепсия с генерализованными судорожными приступами пробуждения
- другие формы генерализованной идеопатической эпилепсии
- формы, характеризующиеся специфическими способами провокации (чаще
фотосенситивная эпилепсия).
2.2. Криптогенные и/или симптоматические формы:
- синдром Веста (инфантильные спазмы)
- синдром Леннокса-Гасто
- эпилепсия с миоклонически-астатическими приступами
- эпилепсия с миоклоническими абсансами (синдром Тассинари)
2.3. Симптоматические формы:
2.3.1. Неспецифической этиологии:
- ранняя миоклоническая энцефалопатия
- ранняя младенческая эпилептическая энцефалопатия с паттерном вспышка - угнетение на
ЭЭГ (синдром Отахара)
- другие симптоматические формы эпилепсии, не названные выше.
2.3.2. Специфические синдромы.
3. Формы эпилепсии, не имеющие четкой классификации как парциальные или
генерализованные
3.1. Имеющие как генерализованные, так и парциальные проявления:
- судороги новорожденных
- тяжелая миоклоническая эпилепсия раннего детского возраста (синдром Драве)
- эпилепсия с длительными пик-волнами на ЭЭГ во время медленной фазы сна
- приобретенная эпилептическая афазия (синдром Ландау-Клеффнера)
- другие неопределенные формы эпилепсии.
3.2. Без определенных генерализованных и фокальных признаков (многие случаи
генерализованных тонико-клонических судорог, которые по данным клиники и ЭЭГ нельзя
отнести к другим формам эпилепсии данной классификации, а также многие случаи больших
судорожных приступов во время сна).
4. Специфические синдромы
4.1. Ситуационно-обусловленные приступы:
- фебрильные судороги
- приступы, связанные исключительно с острым воздействием метаболических или
токсических факторов, а также депривация сна, эклампсия и т.д.
4.2. Изолированные приступы или изолированный эпилептический статус.
Классификация эпилепсии и эпилептических синдромов
по МКБ N 10
G 40 Эпилепсия
Исключаются:
- синдром Ландау-Клефнера (F 80.3)
- судорожный припадок БДУ (R 56.8)
- эпилептический статус (G 41.)
- паралич Тодда (G 83.8)
G 40.0 Локализованная (фокальная, парциальная) идеопатическая эпилепсия и
эпилептические синдромы с судорожными припадками с фокальным началом.
G 40.1 Локализованная (фокальная, парциальная) симптоматическая эпилепсия и
эпилептические синдромы с простыми парциальными припадками.
G 40.2 Локализованная (фокальная, парциальная) симптоматическая эпилепсия и
эпилептические синдромы с комплексными парциальными судорожными припадками.
G 40.3 Генерализованная идеопатическая эпилепсия и эпилептические синдромы.
G 40.4 Другие виды генерализованной эпилепсии и эпилептических синдромов.
G 40.5 Особые эпилептические синдромы.
G 40.6 Припадки grand mal неуточненные (с малыми припадками или без них)
G 40.7 Малые припадки (petit mal) неуточненные без припадков grand mal.
G 40.8 Другие уточненные формы эпилепсии.
G 40.9 Эпилепсия неуточненная.
G 41.0 Эпилептический статус grand mal.
G 41.1 Эпилептический статус grand mal.
G 41.2 Сложный парциальный эпилептический статус.
G 41.8 Другой уточненный эпилептический статус.
G 41.9 Эпилептический статус неуточненный.
Показания для плановой госпитализации:
1. Неуточненные пароксизмальные состояния и нарушения сознания.
2. Необходимость подбора АЭП и коррекция дозы.
3. Лица призывного возраста по направлению ВВК для уточнения диагноза.
4. Сложные фебрильные судороги.
5. Манифнстация судорожных приступов.
6. Верификация диагноза у ранее наблюдавшихся больных.
Шиф
р
по
МКБ
G 40
Нозология
Диагностические
процедуры
Кратность
обследования
Категория ЛПУ
Лечебные
мероприятия
Сроки
лечения
Критерии
качества
лечения
Эпилепсия
Общий анализ
крови
Общий анализ
мочи
сахар крови
электролиты
R-графия черепа
Глазное дно
Эхо-ЭГ
Люмбальная
пункция
ЭЭГ
ЭЭГвидеомониторинг
ЯМРТ (КТ)
головного мозга
ФПП
Анализ мочи на
дефекты обмена
Конс. психиатра
Конс. генетика
Содержание АЭП
в крови
Раз в 10 дн.
1-2
Подбор
антиконвульсантов
23,3
Раз в 10 дн.
1-2
Прекращение
или
уменьшение
количества
припадков
Медикаментозное лечение
1 раз
1 раз
1 раз
1 раз
1 раз
п/п
1-2
1-2
1-2
1-2
1-2
1-2
2р
п/п
1 раз
1-2
Специализированные
центры
1
2р
п/п
1-2
1
п/п
п/п
п/п
1-2
1
Спец. центры
Симптоматическая
терапия
Активное вещество,
дозировки
Торговое
название
Вальпроаты
20 - 80 мг/кг/сут.
Депакин 300
энтерик
депакин
Депакин-хроно
конвулекс
Конвулекс-хроно
конвульсофин
энкорат
Карбомазепины
10 - 30 мг/кг/сут.
Экорат-хроно
тегретол
финлепсин
Финлепсинретард
Зептол-ретард
Клоназепам
До 1 г 0,25 - 1 мг
антелепсин
Форма
выпуска
Таб. 300 мг
Сироп 5,7 %
150 мл
Пор/ин.
400 мг
Таб. 300 мг
Таб. 500 мг
Сироп
50 мг/мл
Капли
300 мг/мл
Капс. 150,
300, 500 мг
Таб. 300,
500 мг
Таб. 300 мг
Таб. 200,
300 мг
Таб. 200,
400 мг
Таб. 200 мг
Таб. 200,
400 мг
Таб.
200 мг
Таб. 1 мг,
250 мкг
Кратность и
длительность
приема
3 р/день
3 р/день
1 - 2 р/день
3 р/день
1 - 2 р/день
3 р/день
3 р/день
2 - 3 р/день
-"1 - 2 р/день
1 - 2 р/день
3 р/день
1 - 5 л - 1 - 3 мг
5 - 12 л - 0,01 0,03 мг/кг/сут.
клоназепам
Топирамат
3 - 6 мг/кг/сут.
топамакс
Ламотриджин
1 - 5 мг/кг/сут.
(не более 200 мг/сут.
в сочетании с
вальпроатом)
ламиктал
Фенитоин
5 - 8 мг/кг/сут.
Барбитураты
3 - 5 мг/кг/сут.
дифенин
Этосуксимид
20 мг/кг/сут.
суксилеп
ривотрил
фенобарбитал
Таб. 2 мг,
500 мкг
Таб. 1 мг,
2 мг,
500 Мкг
Р-р/ин.
1 мг/2 мл
Таб. 25,
50, 100,
200, 300,
400 мг
Таб. 25,
50, 100 мг
Таб.
жевательные
5, 25,
100 мг
Таб. 117 мг
-"-
Таб. 5, 50,
100 мг
0,2 % р-р
для приема
внутрь
Капс.
250 мг
3 р день
-"-
2 р/день
2 р/день
3 р/день
2 - 3 р/день
Отмена АЭП должна быть постепенной, с обязательным учетом формы эпилепсии и ее прогноза, не менее чем через 2 - 3 года после полного
прекращения припадков.
Первый заместитель
Министра здравоохранения
Челябинской области
М.Г.МОСКВИЧЕВА
Приложение N 7
к приказу
Министерства здравоохранения
Челябинской области
от 17 октября 2005 г. N 365
КЛИНИКО-ОРГАНИЗАЦИОННОЕ РУКОВОДСТВО
ПО ОКАЗАНИЮ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ
С ПЕРИНАТАЛЬНЫМИ ПОРАЖЕНИЯМИ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
Разработчик: Масленникова Н.В., Главный внештатный детский невролог области, врач высшей категории.
Определение:
Перинатальные поражения нервной системы - различные патологические состояния, обусловленные воздействием на плод вредоносных факторов
в антенатальном периоде, во время родов и в первые дни после рождения.
Классификация (утверждена на 6-м Конгрессе педиатров России, 2000 г.)
Выделяют 4 основные группы в зависимости от ведущего механизма повреждения:
1. Гипоксические
2. Травматические
3. Токсико-метаболические
4. Инфекционные
1. Гипоксические поражения ЦНС
Патогенетическая
характеристика
Нозологическая
форма
Основные клинические синдромы
Церебральная
ишемия
Р 91.0
Церебральная
ишемия 1 степени
Церебральная
ишемия 2 степени
Церебральная
ишемия 3 степени
Внутричерепные
кровоизлияния
гипоксического
генеза
Р 52
ВЖК 1 степени
ВЖК 2 степени
ВЖК 3 степени
Первичное
субарахноидальное
кровоизлияние
Возбуждение и/или угнетение
ЦНС (не более 5 - 7 суток)
Угнетение и/или возбуждение
ЦНС (более 7 дней)
Судороги
Внутричерепная гипертензия
Вегетативно-висцеральные
нарушения
Потеря церебральной
активности свыше 10 дней
Судороги
Дисфункция стволовых отделов
мозга
Декортикация
Децеребрация
Вегетативно-висцеральные
нарушения
Внутричерепная гипертензия
Отсутствие специфических
неврологических симптомов
Шок
Апноэ
Угнетение-кома
Судороги
Внутричерепная гипертензия
То же + дисфункция каудальных
отделов ствола
Гипервозбудимость ЦНС
Гиперестезия
Парциальные клонические
судороги
Внутричерепная гипертензия
Паренхиматозное
кровоизлияние
Клиническая картина зависит
от локализации и объема
кровоизлияния
2. Травматические поражения нервной системы
Патогенетическая
характеристика
Внутричерепная
родовая травма
Р 10
Нозологическая
форма
Эпидуральное
кровоизлияние
Субдуральное
кровоизлияние
(супра- или
инфратенториальное)
Внутрижелудочковое
кровоизлияние
Паренхиматозное
кровоизлияние
Основные клинические
синдромы
в/черепная гипертензия
гипервозбудимость
судороги
иногда анизокория
То же + гемипарез
Бульбарные нарушения
Угнетение - кома
Прогрессирующие нарушения
дыхания и сердечной
деятельности
Гипервозбудимость угнетение
Судороги
в/черепная гипертензия гидроцефалия
нарушения дыхания и
сердечной деятельности
Гипервозбудимость
Угнетение - кома
Судороги
в/чер. гипертензия
очаговые нарушения
Субарахноидальное
кровоизлияние
Родовая травма
спинного мозга
Р 11.5
родовая травма
периферической
нервной системы
Р 14
Кровоизлияние в
спинной мозг
(растяжение,
разрыв, надрыв) с
травмой или без
травмы позвоночника
Травматическое
повреждение
плечевого сплетения
(проксимальный тип,
дистальный тип,
тотальный паралич
Повреждение
диафрагмального
нерва
Повреждение
лицевого нерва
Повреждение др.
периферии нервов
Гипервозбудимость
Гиперестезия
Острая наружная
гидроцефалия
Судороги
Угнетение - "бодрствующая
кома"
Спинальный шок
Дыхательные нарушения
Двигательные и
чувствительные нарушения
Тазовые нарушения
Синдром Горнера
Вялый парез
соответствующего отдела
руки (рук)
Синдром Горнера
Дыхательные нарушения
(редки)
Дыхательные нарушения
"парадоксальное" дыхание,
тахипноэ,
возможно бессимптомное
течение
Парез мимических мышц на
стороне поражения
3. Дисметаболические и токсико-метаболические нарушения функций ЦНС
Патогенетическая
характеристика
Нозологическая
форма
Основные клинические синдромы
Преходящие
нарушения обмена
веществ
Р 70 - 71
Ядерная
желтуха
(билирубиновая
энцефалопатия)
гипогликемия
гипомагниемия
гипермагниемия
гипокальциемия
гипонатриемия
гипернатриемия
Токсикометаболические
Р 04
Состояния,
обусловленные
приемом во
время
беременности
алкоголя,
наркотиков,
табакокурение,
действием на
ЦНС токсинов,
лекарств,
препаратов,
введенных
новорожденному
Угнетение, апноэ, судороги,
опистотонус, повторные
дистонические атаки, симптом
"заходящего солнца"
Угнетение - возбуждение судороги
Гипервозбудимость, судороги
Угнетение - кома апноэ
Гипервозбудимость, судороги,
тахикардия, артериальная
гипотензия
Угнетение, судороги, кома,
артериальная гипотензия
Гипервозбудимость
Тахикардия
Артериальная гипертензия
Гипервозбудимость
Судороги
Гиперакузия
Угнетение
кома
4. Поражение ЦНС при инфекционных заболеваниях перинатального периода
Патогенетическая
характеристика
Нозологическая форма
Поражение ЦНС при
ВУИ (TORCH-синдром)
энцефалит
менингит
менингоэнцефалит
Р 35 - 37
Поражение ЦНС при
неонатальном сепсисе
Менингит
Менингоэнцефалит
Вентрикулит
Энцефалит
N
п/п
1
Шифр
по
МКБ
Р 91
Цитомегаловирусная
инфекция
Герпетическая
инфекция
Токсоплазмоз
Краснуха
Сифилис
ECHO-вирусы и др.
Стрептококковая
инфекция
Стафилококковая
инфекция
Синегнойная инфекция
Коли-бактериальная
Клебсиеллезная
Листериоз
Кандидоз
Поражение
нервной
системы
Церебральная
ишемия
2 - 3 степени
Менингеальный
в/черепная
гипертензия
судороги
кома
гидроцефалия
очаговые нарушения
Диагностические
исследования
Кратность
иссл.
Категория
ЛПУ
Стационар
Критерии
оценки
Общ. ан. крови
1 р/
10 дней
1 р.
п/п
1 р.
1-3
21 д.
1 р.
1
п/п
1 р.
1
1-3
Восстановление
двигательной и
рефлекторной
активности.
Нормализация
мышечного
тонуса.
Появление
слухового и
зрительного
сосредочения.
Прекращение
Общ. ан. мочи
НСГ
УЗИ спинного
мозга
Допплерография
сосудов
головного мозга
ЭЭГ
Электролиты
крови
1-3
1-2
1-2
2
Р 52
Внутричерепные
кровоизлияния
гипоксического
генеза
3
Р 10
Внутричерепная
родовая травма
4
Р 11.5
Родовая травма
спинного мозга
Ан. мочи на
дефекты обмена
кариотип
ЭНМГ
КТ (МРТ) гол.
мозга
Гл. дно
Конс. генетика
Люмбальная
пункция
То же (см. N 1)
Люмбальные
пункции через
2 - 3 дня до
санации ликвора
Общ. ан. крови
Общ. ан. мочи
НСГ
R-графия черепа
Глазное дно
КТ (МРТ)
головного мозга
Люмбальная
пункция
Конс.
нейрохирурга
УЗИ спинного
мозга
R-графия
позвоночника
ЭНМГ
п/п
1
срыгиваний.
Нормализация
прироста
окружности
головы.
Прекращение
припадков.
Нормализация
ликвора
п/п
п/п
п/п
1
1
1
1 р.
п/п
п/п
1-3
1
1-3
То же
То же
21 д.
1 р/10 дн
1 р/дн
1р
1р
1р
1р
1-3
1-3
1-2
21 д.
При ВЖК и
САК до
санации
ликвора
п/п
1-2
1р
1
1р
1-2
1р
1
1-3
1
1
21 д.
То же
5
6
Р 14
Р 70 71
Р 04
7
Р 35 37
Родовая травма
периферической
нервной системы
Дисметаболические
и токсикометаболические
поражения ЦНС
Поражение ЦНС при
ВУИ и
неонатальном
сепсис
Общ. ан. крови
Общ. ан. мочи
МРТ спин. мозга
Люмбальная
пункция
Общ. ан. крови
Общ. ан. мочи
УЗИ спинного
мозга
ЭНМГ
Конс. генетика
Конс. ортопеда
Общ. ан. крови
Общ. ан. мочи
НСГ
Электролиты
крови
Сахар крови
Билирубин крови
Общ. ан. крови
Общ. ан. мочи
НСГ
КТ (МРТ)
головного мозга
Люмбальная
пункция
ИФА крови на
ВУИ
ПЦР ликвора на
ВУИ
Бак. посев
ликвора
Конс. окулиста
1 р/10 дн
1 р/10 дн
1р
п/п
1-3
1-3
1
1-3
1 р/10 дн
1 р/10 дн
1р
1-3
1-3
1
1р
п/п
п/п
1 р/10 дн
1 р/10 дн
1р
2р
1
1
1-2
1-3
1-3
1-2
1-3
2р
2р
1 р/10 дн
1 р/10 дн
2р
1р
1-3
1-3
1-3
1-3
1-2
1
1 р/
5 - 7 дн
2р
1-3
1р
1
1р
1-3
2р
1-3
1
21 д.
21 д.
30 дн.
Показания для госпитализации:
1. Церебральная ишемия 2 - 3 степени.
2. Внутричерепные кровоизлияния.
3. Родовая травма спинного мозга и периферической нервной системы средней и тяжелой
степени тяжести.
4. судорожный синдром неуточненной этиологии.
5. Угнетение нейрорефлекторной активности.
6. Гипертензионно-гидроцефальный синдром.
7. Подозрение на инфекционное поражение ЦНС.
Медикаментозная терапия:
Метаболически активные и нейропротективные препараты (при тяжелых поражениях
нервной системы):
актовегин 4 мг (0,1 мл)/кг/сут. в/м 1 раз в день
Глиатилин в/м 1 раз в день
При синдроме угнетения:
пирацетам
20 - 100 мг/кг/сут. в
2
приема в/в струйно или через рот
При гипервозбудимости:
пантогам
25 - 40 мг/кг/сут. в 2 - 3
приема через рот
Фенибут 10 - 20 мг/кг/сут. в 3 приема
При гипертензионно-гидроцефальном синдроме:
Диакарб
6 - 80
мг/кг/сут. в 1 - 2
приема через рот
Магния сульфат 25 % р-р 0,2 мл/кг/сут.
в/м
Судорожный синдром:
фенобарбитал 2 - 5 мг/кг/сут. в 2 - 3
приема через рот
Вальпроаты
15 - 60 мг/кг/сут. в
3
приема через рот
Финлепсин 15 - 20 мг/кг/сут. в 3 приема
через рот
Миатонический синдром:
прозерин 0,05 % 0,1 мл раз в день в/м
Дибазол 0,0005 раз в день через рот
Герпетическое поражение ЦНС: ацикловир 30 - 60 мг/кг/сут. через 8
часов в/в капельно
Токсоплазмоз ЦНС:
ровамицин 100 мг/кг/сут. в 3 приема
1 мес.
Преднизолон 2 мг/кг/сут. + периметамин
1 мг/кг/сут в 2 приема через рот 1 мес.
Препараты чередовать по схеме.
Цитомегалия:
цитотект
2
мл/кг/сут. через
день
3 - 5 введений
Кандидоз ЦНС:
дифлюкан 10 - 15 мг/кг/сут. раз в день
в/в или через рот.
Первый заместитель
Министра здравоохранения
Челябинской области
М.Г.МОСКВИЧЕВА
Приложение N 8
к приказу
Министерства здравоохранения
Челябинской области
от 17 октября 2005 г. N 365
КЛИНИКО-ОРГАНИЗАЦИОННОЕ РУКОВОДСТВО
ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ МИКРОБНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ
ЗАБОЛЕВАНИЙ МОЧЕВЫВОДЯЩЕЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ
Определение
Инфекция мочевыводящих путей - воспалительный процесс в нижних отделах
мочевыводящей системы.
Пиелонефрит - неспецифическое острое или хроническое микробное воспаление в
интерстициальной ткани почек и чашечно-лоханочной системе с вовлечением в патологический
процесс канальцев, кровеносных сосудов и лимфатических узлов.
Цистит - микробно-воспалительный процесс в слизистой мочевого пузыря и подслизистом
слое, сопровождающийся нарушением его функции.
Обструкция мочевых путей - нарушение нормального оттока мочи из чашечно-лоханочной
системы, мочеточника, мочевого пузыря, уретры.
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс - ретроградный заброс мочи из мочевого пузыря в
мочеточник и лоханку.
Форма пиелонефрита идентифицируется на основании результатов клинико-лабораторных и
инструментальных исследований.
Международная классификация болезней (МКБ-10)
N.10. Острый тубулоинтерстициальный нефрит:
- острый
- инфекционный интерстициальный нефрит
- пиелит
- пиелонефрит
При необходимости идентифицировать инфекционный агент используют дополнительный
код В95 - В97
N.11.0. Необструктивный хронический пиелонефрит, связанный с рефлюксом
N.11.1 Хронический обструктивный пиелонефрит:
Пиелонефрит хронический, связанный с:
- аномалией
- перегибом
- обструкцией
- стриктурой
N.11.8. Необстуктивный хронический пиелонефрит
N.12. Неуточненный тубулоинтерстициальный нефрит, как острый, так и хронический
- интерстициальный нефрит БДУ
- пиелит БДУ
N.13. Обструктивная уропатия и рефлюкс-уропатия
Исключены: камни почек и мочеточника без гидронефроза (N 20)
- врожденные обструктивные изменения почечной лоханки и мочеточника
(Q62.0 - Q62.3)
N.13.0. Гидронефроз с обструкцией
N.13.6. Гидронефроз с пиелонефритом
N.13.7. Уропатия, обусловленная пузырно-мочеточниковым рефлюксом (рефлюкснефропатия)
N.30. Цистит
N.30.1. Острый цистит
N.30.2. Хронический цистит
N.30.3. Тригонит (уретеротригонит)
N.30.4. Лучевой цистит
N.30.8. Другие циститы
N.30.9. Цистит неуточненный
Классификация пиелонефрита
(принята на Всесоюзном симпозиуме
педиатров в г. Москва в XII - 80 г.)
┌───────────────────┬─────────────────┬────────────┬───────────────┐
│Форма в зависимости│
По течению
│ Активность │ Функция почек │
│ от предшествующих │
│ почечного │
│
│
аномалий
│
│ процесса │
│
│
мочевыводящей
│
│
│
│
│
системы
│
│
│
│
├───────────────────┼─────────────────┼────────────┼───────────────┤
│I. Первичный
│1. Острый
│1. Активная │1. Сохранная
│
│II. Вторичный
│(до 6 мес.)
│стадия
│функция почек │
│- обструктивный
│
│2. Период
│2. Нарушение
│
│- дизметаболический│2. Хронический
│частичной
│функции почек │
│- необструктивный │а) рецидивирующий│клинико│3. Хроническая │
│
│б) латентный
│лабораторной│почечная
│
│
│
│ремиссии
│недостаточность│
│
│
│3. Период
│
│
│
│
│полной
│
│
│
│
│клинико│
│
│
│
│лабораторной│
│
│
│
│ремиссии
│
│
└───────────────────┴─────────────────┴────────────┴───────────────┘
Госпитализация экстренная при остром процессе (подъем температуры свыше 38 град. С,
дизурические явления, боли в животе, поясничной области) в ЛПУ I - III категории.
Плановая госпитализация
1. Первичное обследование для исключения врожденной патологии мочевыводящей
системы и пузырно-мочеточникового рефлюкса при микробно-воспалительном заболевании. В
ЛПУ I - II категории.
2. Повторное обследование при длительной некупированной лейкоцитурии - в ЛПУ I
категории.
3. Повторные госпитализации при частых обострениях у ранее обследованных
рентгеноурологических детей в ЛПУ I категории.
4. Повторные госпитализации ранее обследованных детей для определения
функционального состояния почек в ЛПУ I категории.
Обследование в условиях стационара
N
1
2
3
Название
Сбор клинического анамнеза
Физикальное обследование
Измерение АД
4
5
Общий анализ крови
Креатинин, мочевина, белок и
фракции, СРБ
Кратность
Однократно
Ежедневно
В период максимальной
активности ежедневно,
при стихании 1 раз в
неделю
1 раз в 7 - 10 дней
1 раз при отсутствии
азотемии
Категория
I - III
I - III
I - III
I - III
I - II
6
7
8
Электролиты крови, калий,
натрий, кальций
Сахар крови
Общий анализ мочи
9
Анализ мочи по Нечипоренко
10 Суточная экскреция оксалатов
и уратов
11 Антикристаллизующая
способность почек
12 Бакпосев мочи
13 Посев мочи на БК (в туб.
диспансере)
14 Суточная моча титруемую
кислотность и экскрецию
аммиака
15 Анализ мочи по Зимницкому
(или до 4 - 5 лет по
Рейзельману)
16 Моча на b2-микроглобулин
17 Клиренс по эндогенному
креатинину и реабсорбции воды
18 Моча на хламидии, уреаплазму
(метод ДНК-зондирования)
19 Соскоб из влагалища на
хламидии, уреаплазму,
микоплазму (методом ПИФ, ПЦР)
20 Смыв на яйца глист
21 Кал на бакпосев
(детям до 3-х лет)
22 УЗИ почек
23 УЗИ мочевого пузыря
24 Экскреторная урография (в
период ремиссии). У детей
раннего возраста инфузионная урография
25 Цистография
26 Изотопная ренография (дети
старше 6 лет)
27 Динамическая и статическая
нефроцистография
По показаниям
I
По показаниям
В период максимальной
активности 1 раз в
5 - 7 дней. В период
ремиссии - однократно
1 раз в период
ремиссии
Однократно
I - III
I - III
Однократно
I - II
3-х кратно
По показаниям
I - III
I - II
При
часторецидивирующем
течении однократно
Однократно
I
По показаниям
По показаниям
I
I
По показаниям
I
По показаниям
I
Однократно
Однократно
I - III
I - III
Однократно
Однократно
1 раз
Повторные - по
показаниям
I - III
I - III
I - II
По показаниям.
Обследование детей
раннего возраста
начинать с УЗИ почек
и цистографии, а
затем решать вопрос о
проведении
экскреторной
урографии
1 раз
I - II
По показаниям
I
I - III
I
I - III
I - II
28 Цистоскопия (в детском
урологическом отделении)
29 Компьютерная томография и
ядерномагнитный резонанс
По показаниям
I
По показаниям
I
Консультации специалистов:
1. Лор (всем)
2. Гинеколог (всем девочкам)
3. Окулист (по показаниям)
4. Стоматолог (всем)
5. Уролог (по показаниям)
6. Андролог (по показаниям)
7. Фтизиопульмонолог (по показаниям)
8. Генетик (по показаниям)
9. Физиотерапевт (по показаниям)
Лечение острого пиелонефрита и обострений хронического пиелонефрита осуществляется в
ЛПУ I - III категории, а в городах Челябинске, Магнитогорске, Златоусте только в нефрологических
отделениях.
Режим на период выраженной активности микробно-воспалительного процесса постельный и полупостельный, если интоксикация не выражена - общий.
Диета - 5 стол:
Ограничение поступления продуктов, содержащих избыток белка и экстрактивных веществ,
ограничение продуктов, содержащих избыток натрия. На 7 - 10 дней молочно-растительная диета
с умеренным ограничением белка 1,5 - 2,0 гр/кг и соли до 2 - 3 гр в сутки.
Питьевой режим на 50 % больше возрастной нормы в виде "некрепкого" чая, компотов,
соков.
Режим "регулярного" мочеиспускания (через каждые 2 - 3 часа).
Антибактериальная терапия:
Длительность антибактериальной терапии не менее 10 - 14 дней, а у больных с тяжелым
течением пиелонефрита - непрерывная антибактериальная терапия проводится до полного
подавления возбудителя со сменой антибиотика в случае эффективности каждые 10 - 14 дней.
В активную стадию у больных с острым течением пиелонефрита до выделения возбудителя
стартовая терапия назначается эмпирически с учетом того, что основным возбудителем
внебольничной инфекции мочевыводящих путей являются Enterobacteriaceae (80 %).
Стартовая антибактериальная терапия
Ступенчатая терапия:
В период максимальной активности - 7 дней парентеральное введение (в/в и в/м) с
последующей сменой их на прием внутрь:
При отсутствии клинического и лабораторного (анализ мочи) эффекта через 3 дня
эмпирической терапии проводится ее коррекция со сменой антибиотика с учетом полученных
данных о характере микробной флоры и чувствительности ее к антибиотику.
Пиелонефрит, активная фаза
Монотерапия
Защищенные пенициллины (аугментин, амоксиклав)
Амоксиклав: при тяжелом течении инфекции в/в струйно:
До 3 мес. и недоношенным - 30 мг/кг x 2 раза в сутки
С 3 мес. до 12 лет - 30 мг/кг x 3 раза в сутки
Старше 12 лет 1,2 г x 3 - 4 раза в сутки
Форма выпуска амоксиклава для в/в инъекций 600 мг, 1,2 грамма
Цефалоспорины II - III поколения
Название препарата
Цефуроксим
(зинацеф)
Форма выпуска
Флакон по
0,25; 0,75;
1,5 гр
Цефотаксим
(клафоран)
Флакон по
1,0 гр
Цефтизидим (фортум,
тазицеф)
Флакон
250 мг,
500 мг, 1 гр,
2 гр
Цефоперазон
(цефобид, дардум)
Флакон
250 мг,
500 мг, 1 гр,
2 гр
Цефтриаксон
(роцефин, лонгацеф)
Флакон для
в/м: 250 мг,
500 мг,
1,0 гр; для
в/в 250 мг,
500 мг,
1,0 гр
Дозировка
До 3 мес. - 10 - 15 мг/кг/сут.
в/в или в/м на 2 - 3 раза.
С 3 мес. 15 - 80 мг/кг в/в или
в/м на 3 раза
Новорожденные дети первых
7 суток - 50 - 100 мг/кг/сутки
на 2 раза в/в или в/м
Со 2-й недели 50 - 100 мг/кг
сутки на 3 раза в/в или в/м
Вес свыше 50 кг по 1 - 2 гр x
2 раза в сутки в/в или в/м
До 2 мес. 60 мг/кг/сутки на
2 раза
2 мес. - 14 лет 50 100 мг/кг/сут. на 2 раза у
детей со сниженным иммунитетом
до 120 мг/кг/сут. на 3 раза
Старше 14 лет 2,0 - 4,0 гр в
сутки на 2 приема в/в или в/м
До 14 лет 100 мг/кг/сут. на
2 введения в/в или в/м, а в
тяжелых случаях при сохранной
функции почек до
200 мг/кг/сут.
Старше 14 лет 2 - 4 гр в сутки
на 2 введения в/в или в/м
До 2 недель 20 50 мг/кг/сутки однократно в/в
или в/м С 3-х недель до 12 лет
20 - 18 мг/кг/сут. однократно
в/в или в/м
Старше 12 лет 1 - 2 грамма в
сутки однократно
Максимальная доза - 3 гр.
Аминогликозиды
Название
препарата
Гентамицин
Нетромицин
Форма выпуска
Дозировка
Ампулы и
флаконы по
40 мг, 80 мг
Во флаконах по
25 мг, 100 мг
5 мг/кг/сут. на 2 - 3 введения
До 2 - 01 недели 5 мг/кг/сутки
на 2 введения в/м
Со 2-й недели и до года
7,5 - 9 мг/кг/сут на 3 введения в/м
Далее 6 - 7,5 мг/кг/сутки
на 2 - 3 введения в/м
Амикацин
В ампулах
50 мг, 250 мг
Начальная доза 10 мг/кг x 2 раза,
затем 7,5 мг/кг каждые 12 часов в/м
Продолжительность лечения аминогликозидами 7 дней.
Препаратом выбора является нетромицин, т.к. препарат наименее нефро- и ототоксичен.
После получения результатов бактериологического исследования мочи этиотропная терапия
может быть следующая
Микроорганизм
E.Coli
Proteus
Klebsiella
Enterobacter
Pseudomonas
Enterococcus
Streptococcus
Staphylococcus
Chlomidia
micoplasma
Candida
Препараты выбора
"Защищенные" пенициллины (амоксициллин +
клавулановая кислота).
Цефалоспорины 2 - 3 - 4 поколения
Аминогликозиды
Карбопенемы
Фторхинолоны (старше 14 лет)
Цефалоспорины 2 - 3 - 4 поколения
Аминогликозиды
Карбопенемы
Фторхинолоны (старше 14 лет)
"Защищенные" пенициллины
"Защищенные" пенициллины
Цефалоспорины 2 - 3 - 4 поколения
Аминогликозиды
Карбопенемы
Фторхинолоны (старше 14 лет)
Цефалоспорины 3 - 4 поколения
Карбопенемы
Фторхинолоны (старше 14 лет)
Цефалоспорины (цефтазидим - Фортум, цефтриаксон Роцефин)
Аминогликозиды (амикацин, нетромицин)
Карбопенемы
"Защищенные" пенициллины
"Защищенные" пенициллины
Цефалоспорины I поколения (цефазолин, кефзол)
"Защищенные" пенициллины
Аминогликозиды
Цефалоспорины I поколения
Макролиды (сумамед, рулид, макропен)
Фторхинолоны
Флуконазол
Дозировки изложены выше.
Кроме монотерапии одним антибактериальным препаратом может применяться
комбинированная антибактериальная терапия по следующим показаниям:
1. Тяжелое, септическое течение микробно-воспалительного процесса в почечной ткани с
целью повышения синергизма действия антибактериальных препаратов.
2. Тяжелое течение пиелонефрита, обусловленного микробными ассоциациями.
3. Для преодоления полирезистентности микроорганизмов к антибиотикам (особенно при
терапии "проблемных" инфекций, вызванных протеем, синегнойной палочкой).
Эмпирическая антибактериальная терапия
тяжелых форм пиелонефрита
1. Защищенные пенициллины (амоксиклав, аугментин) + аминогликозиды
2. Цефалоспорины III - IV поколения (клафоран, фортум, тазицеф, цефобид, роцефин)
максипим (цефепим) - цефалоспорин IV поколения (форма выпуска 500 мг, 1 гр)
От 3 мес. - 50 мг/кг каждые 12 часов
При весе более 40 кг - 1 - 2 гр каждые 12 часов в/в или в/м + аминогликозиды (дозировки см.
выше) и карбопинемы (имипенем назначается с 3 мес. 15 мг/кг каждые 6 часов в/в старше 12 лет
500 мг каждые 12 часов в/м)
Фторхинолоны (после 14 лет, а если более раннего возраста, то только по жизненным
показаниям)
Ципринол (ципрофлоксацин) в ампуле 100 мг в/в или капельно, предпочтительно капельное
введение в течение 30 минут. 200 - 400 мг x 2 раза в сутки.
В период стихания активности - пероральная терапия.
1. "Защищенные" пеницилины
Амоксиклав (таблетки 375 мг, суспензия 156 мг/5 мл и 312 мг/5 мл)
Возраст
Масса тела
3 мес. 2 года
5 - 12 кг
2 - 6 лет
12 - 20 кг
6 - 10 лет
20 - 30 кг
10 - 12 лет
Старше
12 лет
30 - 40 кг
40 и более
кг
Суспензия
156 мг/5 мл
1/2 мерной
ложки x
3 раза в
день
1 мерная
ложка x
3 раза в
день
-
Суспензия
312 мг/5 мл
1/4 ложки x
3 раза
Таблетки
375 мг
-
1/2 ложки x
3 раза
-
1 м.л. x 3
раза
-
1 т x 3 раза
М.л. - мерная ложка (5 мл)
Цефалоспорины 2 поколения
Цефуроксим аксетил (Зиннат) - в таблетках по 125 мг, 250 мг, 500 мг и гранулы для
приготовления суспензии 125 мг/5 мл.
Цефаклор (Цеклор) - 20 мг/кг/сутки на 3 приема (в капсулах 250 мг и 500 мг и гранулы для
приготовления суспензии 125 мг/5 мл, 250 мг/5 мл).
Цефтибутен (цедекс)
До 10 лет 4,5 - 9 мг/кг (разовая доза) x 2 - 3 раза в сутки.
Дети старше 10 лет и весом более 45 кг - 200 мг - 400 мг (разовая доза).
Уросептики
Нитрофурановые:
Фурагин в таблетках по 0,05 гр и 0,1 гр суточная доза 5 - 7 мг/кг на 3 - 4 приема.
Ко-тримоксазол (бисептол, гросептол, бактрим) - выпускаются в таблетках по 120 мг, 240 мг,
480 мг.
Бактрим в сиропе - 1 ч. л. Бактрима соответствует 2 таблеткам Бисептола 120.
Назначается с 2-х месяцев
До 1 года - 2,5 мл x 2 раза в сутки.
С 1 года до 2-х лет бактрим по 1 ч. л. x 2 раза или бисептол 120 по 1 т. x 2 раза.
С 2-х до 5 лет бисептол 240 по 1 т. (или Бисептол 120 по 2 т.) x 2 раза.
С 6 до 12 лет бисептол 480 по 1 т. x 2 раза.
Старше 12 лет бисептол 480 по 2 т. x 2 раза.
Препараты налидиксовой кислоты (неграм, невиграмон) - выпускаются в капсулах по 0,5.
Доза 50 - 60 мг/кг в сутки на 3 - 4 приема. Препарат назначается с 2-х лет. Противопоказан при
неврологических заболеваниях и в жаркое время, т.к. вызывает фотосенсибилизацию.
Пипемидиновая кислота (палин)
В капсулах по 200 мг
Детям старше 12 лет доза 400 мг x 2 раза в сутки.
Препараты фторхинолонового ряда per os
Детям только старше 14 лет
Ципрофлоксацин (цифран, цепрова, ципролет, ципробай)
В таблетках по 250 мг, 500 мг
По 250 мг x 2 раза.
Офлоксацин (таривид) - в таблетках по 200 мг
Доза: 200 мг x 2 раза.
Пефлоксацин (абактил, пефлацин) в таблетке 400 мг. По 400 мг x 2 раза.
Норфлоксацин (Нолицин, норбактин, норалет). В таблетке 200 мг, 400 мг, 800 мг.
Доза: 400 мг x 2 раза.
Длительность терапии фторхинолонами - 10 дней.
Иммуномодулирующая терапия: С учетом того, пиелонефрит сопровождается выраженными
сдвигами в иммунной системе организма, влияющими на течение и прогрессирование
заболевания у части детей обоснованным является назначение иммунокорригирующей терапии.
Показания к назначению иммунокорригирующей терапии при пиелонефрите у детей:
1. Тяжелые варианты микробно-воспалительного процесса в почечной ткани (включая
гнойные варианты) на фоне полиорганной недостаточности и порок развития.
2. Длительное (более 1 месяца) и рецидивирующее течение пиелонефрита у детей с
дисфункцией иммунитета.
3. Пиелонефрит у часто болеющих детей острыми респираторными заболеваниями.
4. Пиелонефрит, вызванный "госпитальными" полирезистентными штаммами (Pseudomonas,
Proteus, Enterobacter, Citrobacter).
5. Пиелонефрит, вызванный микст-инфекцией.
Препараты рекомбинантного интерферона.
Виферон в свечах per rectum 2 раза в сутки курс 10 дней, затем прерывисто 2 - 3 раза в
неделю 4 - 6 недель, доза в зависимости от возраста.
Виферон - 1 (150 тыс. МЕ) детям до 7 лет.
Виферон - 2 (500 тыс. МЕ) детям старше 7 лет.
Ликопид с периода новорожденности по 1 т. (1 мг) x 1 раз в день - 10 дней
Иммунал назначается внутрь 3 раза в день в течение 4 недель.
Детям от 1 до 6 лет разовая доза 15 - 30 капель.
Старше 7 лет 30 - 45 капель.
Инфузионная терапия
В остром периоде пиелонефрита при выраженном синдроме эндогенной интоксикации
показана инфузионная терапия. Состав и объем инфузионной терапии зависят от состояния
больного, показателей гомеостаза, диуреза и других функций почек. В основном используется 0,9
% р-р NaCl и 10 % р-р глюкозы.
Антиоксидантная терапия:
Витамин E из расчета 1 - 2 мг/кг в сутки
Выпускается в капсулах по 200 МЕ, в растворе 5 %, 10 %, 20 %
Назначается по мере стихания микробно-воспалительного процесса в почечной ткани, через
3 - 5 дней от начала антибактериальной терапии, курс 3 - 4 недели.
Физиотерапевтическое лечение
I. УВЧ на область почек и на эпигастральную область (тогда более выражено
противовоспалительное действие) - 8 - 10 процедур.
Противопоказан в острую стадию пиелонефрита (при высокой температуре, интоксикации).
II. Ультразвук на область почек - 8 - 10 сеансов. Назначается в период стихания или
ремиссии.
Противопоказания:
1. Поликистоз
2. Гидронефроз
III. Амплипульс (СМТ) паравертебрально 8 - 10 сеансов - при нарушении тонуса лоханки,
мочеточников
IV. Лазеротерапия надвенно (для повышения иммунного статуса) - 8 - 10 сеансов.
Первый заместитель
Министра здравоохранения
Челябинской области
М.Г.МОСКВИЧЕВА
Приложение N 9
к приказу
Министерства здравоохранения
Челябинской области
от 17 октября 2005 г. N 365
КЛИНИКО-ОРГАНИЗАЦИОННОЕ РУКОВОДСТВО
ПО ОКАЗАНИЮ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ С ОСТРОЙ
ОБСТРУКЦИЕЙ ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ
Разработчики
Фамилия, имя, отчество,
должность, ученая степень,
звание
Романенко Владислав
Александрович - заведующий
кафедрой неотложной педиатрии с
курсом неонатодогии Уральской
государственной медицинской
академии дополнительного
образования, профессор, доктор
медицинских наук
Жученко Валерий Кузьмич - доцент
кафедры Уральской
государственной медицинской
академии дополнительного
образования, кандидат
медицинских наук
Место работы
Адрес места
работы, телефон
Уральская
государственная
медицинская
академия
дополнительного
образования
454021,
г. Челябинск,
ул. Дружбы, 18,
(351) 721-72-98
Уральская
государственная
медицинская
академия
дополнительного
образования
454021,
г. Челябинск,
ул. Дружбы, 18,
(351) 721-72-98
Огошкова Ирина Александровна заместитель начальника
управления, начальник отдела
организации медицинской помощи
детям и матерям Министерства
здравоохранения Челябинской
области
Жаков Ярослав Игоревич заведующий кафедрой детских
болезней N 1 Челябинской
государственной медицинской
академии
Министерство
здравоохранения
Челябинской
области
454000,
г. Челябинск,
ул. Кирова, 165
(351) 263-87-62
Челябинская
государственная
медицинская
академия
454092,
г. Челябинск,
ул. Воровского,
16
АКТУАЛЬНОСТЬ
В структуре общей заболеваемости детей до 50 % занимает 10 класс МКБ-10 "Болезни
органов дыхания", а у детей первых трех лет жизни до 80 %. В последние годы значительно
возросло число больных обструктивными заболеваниями верхних и нижних дыхательных путей, в
основе которых лежат инфекционные и аллергические факторы.
Наиболее частой причиной развития острой обструкции верхних дыхательных путей у детей
является острый ларинготрахеит преимущественно вирусной этиологии, сопровождающийся
стенозом гортани, изменением тембра голоса (осиплость, охриплость, реже - прогрессирует до
афонии), лающим, каркающим кашлем и стридором. Ежегодно ларинготрахеит поражает около
5,6 % детей, в возрасте от 6 месяцев до 3 лет. Около 2 % госпитализируемых детей нуждаются в
интубации трахеи (В.А. Михельсон, 2003); Drugs. Therapy Persective 2003.
ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ СТАНДАРТА
Территориальный стандарт "Острая обструкция верхних дыхательных путей у детей:
неотложная помощь" предназначен для применения в системе здравоохранения Челябинской
области.
Нормативные ссылки
КонсультантПлюс: примечание.
В официальном тексте документа, видимо, допущена опечатка: Постановление
Правительства РФ от 26.10.1999 N 1194 имеет название "О Программе государственных гарантий
обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью", а не "Об
утверждении Программы государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации
бесплатной медицинской помощью".
Основанием для разработки территориального стандарта "Острая обструкция верхних
дыхательных путей у детей: неотложная помощь" является Постановление Правительства
Российской Федерации от 05.11.97 N 1387 "О мерах по стабилизации и развитию здравоохранения
и медицинской науки в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской
Федерации, 1997, N 46, ст. 5312) и от 26.10.1999 N 1194 "Об утверждении Программы
государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской
помощью" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 46, ст. 5322), решение
Экспертного совета по рассмотрению нормативных документов по стандартизации в
здравоохранении Минздрава Российской Федерации от 22.10.99, концепции развития
здравоохранения Челябинской области, приказа Министра здравоохранения Челябинской
области.
Данный территориальный стандарт разработан в соответствии с решением аппаратного
совещания Министерства здравоохранения Челябинской области "О состоянии и перспективе
развития экстренной службы в Челябинской области".
Цель и задачи разработки и внедрения стандарта
Целью разработки и внедрения территориального стандарта "Острая обструкция верхних
дыхательных путей у детей: неотложная помощь" является обеспечение детского населения
Челябинской области доступной и качественной медицинской помощью, основанной на научных
результатах и высоком уровне доказательности, повышение эффективности диагностики и
лечения у пациентов с данным заболеванием.
Задачи разработки и внедрения стандарта:
1. Определение спектра диагностических и лечебных услуг при оказании неотложной
помощи детям с обструктивным ларинготрахеитом.
2. Определение лекарственных средств, применяемых при оказании неотложной помощи
больным с обструктивным ларинготрахеитом.
3. Определение алгоритмов диагностики, дифференциальной диагностики и лечения при
оказании неотложной помощи больным с обструктивным ларинготрахеитом.
4. Унификация расчетов стоимости медицинской помощи, разработок базовых программ
обязательного медицинского страхования и тарифов на медицинские услуги и оптимизации
системы взаиморасчетов между территориями за оказанную медицинскую помощь больным с
обструктивным ларинготрахеитом.
5. Контроль объемов, доступности и качества медицинской помощи, оказываемой пациенту
в медицинском учреждении на территории в рамках государственных гарантий обеспечения
граждан бесплатной медицинской помощью.
Территориальный стандарт "Острая обструкция верхних дыхательных путей у детей:
неотложная помощь" разработан на основании изданных ранее методических рекомендаций для
врачей: "Острая обструкция верхних дыхательных путей у детей" Челябинск, 2002 и "Алгоритмы
неотложной помощи в педиатрии" 2003 г. В стандарте освещены вопросы диагностики,
дифференциальной диагностики и неотложной терапии при обструктивном ларинготрахеите.
Территориальный стандарт предназначен для совершенствования оказания неотложной помощи
детям с обструктивным ларинготрахеитом на СМП, в амбулаторно-поликлинических и
стационарных условиях на территории Челябинской области.
Адресность территориального стандарта:
врачи скорой медицинской помощи, приемных отделений, анестезиологи-реаниматологи.
педиатры, педиатры-инфекционисты и пульмонологи.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АД - артериальное давление
ГКС - глюкокортикостероиды
ИВЛ - искусственная вентиляция легких
МКБ-10 - международная классификация болезней 10-го пересмотра
О2 - кислород
ОИТР - отделение интенсивной терапии и реанимации
ООЛТ - острый обструктивный ларинготрахеит
ОРЗ - острые респираторные заболевания
ПИТ - палата интенсивной терапии
СКС - системные кортикостероиды
СЛР - сердечно-легочная реанимация
СМП - скорая медицинская помощь
ЦРБ - центральная районная больница
ЧСС - частота сердечных сокращений
ЭКГ - электрокардиография
ОБСТРУКЦИЯ ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ
В зависимости от локализации патологического процесса заболевания, сопровождающиеся
развитием острой обструкции дыхательных путей, делят на две группы:
- болезни зева, глотки и гортани выше голосовых складок;
- болезни, приводящие к сужению гортани и трахеи (ниже голосовых складок).
Причины, приводящие к развитию стеноза верхних дыхательных путей у детей,
представлены в таблице 1.
Таблица 1
Причины стеноза верхних дыхательных путей у детей <*>
Причины
Инфекционные
Неинфекционные
Локализация сужения
Надсвязочное
заглоточный,
перитонзилярный
абсцессы, ангина
Людвига, дифтерия
зева, эпиглоттит
ожоги дыхательных
путей
Подсвязочное
дифтерия гортани,
вирусный круп
(ларинготрахеит),
бактериальный трахеит
аспирация инородного
тела,
постинтубационный
отек,
посттрахеостомический
стеноз, аллергический
подсвязочный отек,
ларингоспазм
--------------------------------
<*> - Цыбулькин Э.К., 1999 г.
В подскладковом пространстве быстро возникает отек и прогрессирует угрожающий жизни
стеноз при вирусных поражениях, аллергических состояниях, травматизации. Кроме отека в
генезе обструкции важная роль принадлежит спазму мышц гортани и механической закупорке
(инородное тело, слизь, фибрин). Все три патогенетических фактора (отек, спазм, гиперсекреция)
присутствуют при обструкции верхних дыхательных путей любого происхождения.
Наиболее частой причиной развития острой обструкции верхних дыхательных путей,
требующей оказания экстренной медицинской помощи у детей раннего возраста, являются ОРЗ с
синдромом ларинготрахеита.
По МКБ-10 J05.0 Острый обструктивный ларингит.
ОРЗ С СИНДРОМОМ ЛАРИНГОТРАХЕИТА
Современная медицинская терминология использует понятие острый ларинготрахеит как
синдром ОРЗ, ведущим симптомом которого является затруднение дыхания через гортань.
Клиническая картина складывается из симптомов ОРЗ и собственно симптомов стеноза гортани
(Ю.В. Митин, 1986: Е.О. Комаровский, 1993: Е.Б. Ястребова, 2003) Этнологическим фактором
первого эпизода ОРЗ с синдромом ларинготрахеита (острого обструктивного ларинготрахеита),
как правило, являются вирусы (парагриппа, гриппа, аденовирус и др.) (M.Y. Mancao, 1996).
Острый обструктивный ларинготрахеит (или круп по данным ряда авторов) обычно
встречается у детей от 6 мес. до 3 лет. По данным ОИТР МУ "Детская городская клиническая
больница 8" (Челябинск) дети с ООЛТ составили 45 % от числа госпитализированных пациентов X
класса МКБ-10 в 2003 - 2004 гг. (82 и 112 больных) и 15 % от общего количества пролеченных
больных. Пик заболеваемости отмечается в осенне-зимнее время.
Эффективность оказания неотложной помощи при ООЛТ зависит от адекватной оценки
степени тяжести заболевания, клинические проявления должны складываться из двух синдромов:
1. клинических проявлений острого воспаления дыхательных путей;
2. клинических проявлений стеноза гортани.
Клиническая картина синдрома воспаления дыхательных путей, обусловленная
эпителиотропностью респираторных вирусов, хорошо известна и включает в себя кашель,
чихание, ринит, гиперемию слизистых оболочек, жесткое дыхание, на фоне которого нередко
выслушиваются проводные хрипы. Эти симптомы сочетаются с такими жалобами, как снижение
аппетита, слабость, вялость, головная боль, повышение температуры тела.
Клинические проявления стеноза гортани, как правило, определяют тяжесть заболевания.
Для организации единого подхода к оценке тяжести ОРЗ с синдромом ларинготрахеита на
этапах госпитализации оптимизирована (Царькова С.А., 2002 г.) система балльной оценки
симптомов заболевания (табл. 2), косвенно клинически оценивающая степень стеноза верхних
дыхательных путей (стеноз - понятие анатомическое, его степень в идеале определяется при
ларингоскопии).
- Стеноз гортани I степени констатируется при сумме баллов от 3 до 5.
- Стеноз гортани II степени - при сумме баллов от 6 до 8.
- Стеноз гортани III степени - при сумме баллов 9 и более.
- Стеноз гортани IV степени (терминальный стеноз) - агональное состояние.
На основании разработанной системы баллов для каждой степени стеноза гортани при
ООЛТ выделяются симптомы по их информативности:
- нехарактерные симптомы (встречаются менее, чем у 10 - 15 % пациентов);
- непостоянные или возникающие периодически симптомы (встречаются у 30 - 50 % детей);
- характерные симптомы (встречаются более, чем у 50 % больных);
- главные симптомы (встречаются у 100 % больных).
Таблица 2
Оценка клинических симптомов стеноза гортани в баллах
┌──────────────────────────────────────────────────────┬─────────┐
│
Клинические симптомы
│ Баллы │
├──────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤
│
Затруднение вдоха (стридор):
│
│
│- Отсутствует
│
0
│
│- при беспокойстве
│
1
│
│- в покое
│
2
│
├──────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤
│
Участие в акте дыхания
│
│
│
податливых мест грудной клетки:
│
│
│- отсутствует
│
0
│
│- втяжение яремной ямки и (или) надключичных ямок, и │
1
│
│ (или) эпигастрия
│
│
│- то же + межреберий и (или) нижней трети грудины
│
2
│
├──────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤
│
Окраска кожного покрова: <*>
│
│
│- физиологическая
│
0
│
│- бледный носогубный треугольник и (или) ушные
│
1
│
│ раковины, и (или) кончик носа
│
│
│- цианоз и "мраморность" кожного покрова
│
2
│
├──────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤
│
Кашель:
│
│
│- влажный, продуктивный
│
0
│
│- малопродуктивный, дренаж мокроты недостаточный
│
1
│
│- сухой, грубый, непродуктивный или нет
│
2
│
├──────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤
│
Соотношение пульса к частоте дыхания
│
0
│
│- 4:1
│
1
│
│- 2:1
│
2
│
│- 1,5:1
│
│
├──────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤
│
Поведение: <*>
│
│
│- не изменено
│
0
│
│- беспокойство
│
1
│
│- вялость, адинамия
│
2
│
└──────────────────────────────────────────────────────┴─────────┘
--------------------------------
<*> - оцениваются симптомы, связанные с гипоксией вследствие тяжести ОСЛТ, а не
вследствие причин преморбидного характера
В таблице 3 представлены результаты анализа балльной оценки степени стеноза гортани по
частоте встречаемости (информативности) клинических симптомов.
В общую балльную оценку степени стеноза гортани (I, II или III) должны обязательно входить
характерные и главные симптомы.
Таблица 3
Клинические симптомы при остром обструктивном
ларинготрахеите <*>
Степень
стеноза
гортани
I
II
Симптомы и частота их встречаемости (информативности)
нехарактерные
непостоянные
характерные (более
(10 - 15 %
или возникающие
50 % больных)
больных)
периодически
(30 - 50 %
больных)
- изменение
- участие в
- кашель
окраски
акте дыхания
малопродуктивный,
кожного
податливых
грубый, сухой
покрова;
мест грудной
- изменение
клетки;
поведения
- учащение ЧСС
(беспокойство)
- изменение
- участие в акте
окраски
дыхания
кожного
податливых мест
покрова
грудной клетки;
(бледность);
- тахикардия;
- изменение
- кашель сухой,
поведения
грубый,
(беспокойство)
непродуктивный
главные
(100 % больных)
- затруднение
вдоха,
инспираторная
одышка
(стридор) при
беспокойстве
- затруднение
вдоха,
инспираторная
одышка
(стридор)
в покое
III
- изменение
поведения
(вялость,
адинамия);
- кашель сухой,
грубый,
непродуктивный
или отсутствует
- затруднение
вдоха,
инспираторная
одышка
(стридор) в
покое;
- участие в акте
дыхания
податливых
мест грудной
клетки;
- тахикардия или
брадикардия;
- изменение
окраски
кожного
покрова
--------------------------------
<*> - Царькова С.А., 2002 г.
Таким образом, клиническая картина ООЛТ включает признаки усиленной работы дыхания. Обструкция вызывает симптомы нарушения механики
дыхания с участием вспомогательной мускулатуры и шумным дыханием (стридором), являющиеся главными для ООЛТ. Другие признаки обструкции
верхних дыхательных путей неспецифичны. К ним относят тахипноэ, тахикардию, беспокойство, нарушение сознания, вызванное гиповентиляцией.
Цианоз - поздний и неблагоприятный, в плане прогноза заболевания, признак ООЛТ.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
ОСТРОГО ОБСТРУКТИВНОГО ЛАРИНГОТРАХЕИТА
На этапе СМП дифференциальный диагноз ООЛТ представляет определенные трудности и наиболее доступен при динамическом наблюдении
больного в условиях стационара. С учетом причин, провоцирующих развитие ООЛТ, дифференциальный диагноз ООЛТ представлен в алгоритме 1 и
таблице 4.
ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ОБСТРУКТИВНОГО ЛАРИНГОТРАХЕИТА
Задача терапии ООЛТ состоит в уменьшении обструкции верхних дыхательных путей, снижении работы дыхания и сводится к купированию
отечного компонента и поддержанию свободной проходимости дыхательных путей.
Основу патогенетического лечения ООЛТ у детей составляет ингаляционная терапия (небулайзерная, парокислородная).
По приоритетности лечебных мероприятий методы терапии ООЛТ можно разделить на:
1. неотложные мероприятия по купированию стеноза гортани.
2. мероприятия, направленные на лечение ОРЗ и профилактику осложнений.
Доминирующим патогенетическим механизмом, определяющим тяжесть состояния при ООЛТ, является отек слизистой оболочки гортани.
Мероприятия, направленные на купирование отека, должны начинаться на догоспитальном этапе.
Эффективным современным местным ингаляционным кортикостероидом, обеспечивающим быстрый и ранний противоотечный
(противовоспалительный) эффект на дыхательные пути, является будесонид. Для небулайзера будесонид выпускается под торговым названием
Пульмикорт-суспензия в пластиковых контейнерах в дозе 0,125, 0,25 и 0,5 мг/мл.
Алгоритм 1
Дифференциальная диагностика основных заболеваний,
сопровождающихся одышкой с удлинением вдоха
и признаками нарушения механики дыхания
┌─────────────────────┐
┌───────────────────┐
┌───────────────────┐
│Быстрое, "Внезапное" │<──────────────┤Начало заболевания ├─────────────>│
Постепенное
│
└─────────┬───────────┘
└───────────────────┘
└──────────┬────────┘
│
│
\/
\/
┌───────────────────┐
┌───────────────────┐
┌───────────────────┐
│
Анамнез жизни
├───>│
Не осложнен
│
│
Повышенная
│
└─────────┬─────────┘
└────────┬──────────┘
┌─────────────┤ температура тела │
\/
\/
│
└───────┬───────┬───┘
┌───────────────────┐
┌───────────────────┐
\/
│
│
│
Аллергия
│
│
Исключите
│
┌───────────────────┐
│
└──────────────────┐
└─────────┬─────────┘
│ инородное тело
│
│ Лихорадка более │
│
│
\/
│ дыхательных путей │
│ 39 градусов со
│
│
│
┌───────────────────┐
└───────────────────┘
│слабой реакцией на │
│
\/
│ Стенозирование
│
│ жаропонижающие, │
│
┌───────────────────┐
│
возникает
│
│
дисфагия
│
│
│
Субфебрильная
│
│ повторно, чаще у │
└─────────┬─────────┘
│
└─────────┬─────────┘
│ребенка во сне при │
\/
\/
\/
│
нормальной
│
│ температуре тела │
└─────────┬─────────┘
\/
┌───────────────────┐
│Аллергический отек │
│
гортани
│
└───────────────────┘
┌───────────────────┐
│
Надгортанник
│
│ отечен, вишнево- │
│
красный
│
└──────────┬────────┘
\/
┌───────────────────┐
│ Острый эпиглоттит │
└───────────────────┘
┌───────────────────┐
│
Клинические
│
│
признаки ОРВИ
│
└─────────┬─────────┘
\/
┌───────────────────┐
│
Острый
│
│ ларинготрахеит
│
└───────────────────┘
┌───────────────────┐
│ Афония. Грубый, │
│ упорный кашель. │
│ Фибринозный налет │
│
в гортани
│
└──────────┬────────┘
\/
┌───────────────────┐
│ Дифтерия гортани │
└───────────────────┘
Таблица 4
Дифференциальный диагноз острого
обструктивного ларинготрахеита
Особенности
течения
ООЛТ
Эпиглоттит
Возраст
6 мес. 3 года
Чаще
постепенно,
ухудшение
состояния
ночью
2 - 7 лет
Различная,
обычно ниже
39 градусов
Цельсия
Высокая,
выше
39 градусов
Цельсия
Характер
возникновения
заболевания
Температура
тела
Острое
начало
(менее
24 часов),
Инородное
тело
дыхательных
путей
1 - 4 года
Аллергический
отек гортани
Дифтерийный
круп
Любой
1 - 3 года
На фоне
"полного
здоровья",
внезапно при
игре,
употреблении
семян,
орехов и
т.д.
Нормальная
Атопический
гено- и
фенотип,
быстрое
(несколько
часов)
Постепенное
нарастание
стеноза (чаще
1 - 2 дня)
Нормальная
Субфебрильная
Катаральный
синдром
Интоксикация
Дисфагия
Голос
Кашель
Повторяемость
приступов
Как правило
присутствует
Умеренная
Отсутствует
Осиплость,
охриплость,
редко афония
Грубый,
лающий,
каркающий
Возможны
рецидивы
Как правило
отсутствует
Выраженная
Выраженная
Не изменен
Отсутствует
Отсутствует
Отсутствует
Отсутствует
Не изменен
Отсутствует
Отсутствует
Не изменен
Не
характерен
Сухой,
навязчивый
Сухой
Не типично
Нет
Часто
Как правило
отсутствует
Умеренная
Отсутствует
Афония
Сухой,
грубый,
беззвучный
Не типично
При подозрении на инородное тело дыхательных путей, эпиглоттит и дифтерию ингаляции
пульмикорта-суспензии не показаны.
ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ ОБСТРУКТИВНЫМ
ЛАРИНГОТРАХЕИТОМ
Все больные с клиническими признаками ООЛТ подлежат госпитализации.
Тактика ведения больного с ООЛТ на догоспитальном этапе
1. Оценить степени тяжести стеноза гортани в баллах:
2. Если сумма баллов составляет 5 и более, проводится ингаляция пульмикорта-суспензии
через небулайзер с маской в дозе 0,5 мг (1 мл) и 2,0 мл 0,9 % физиологического раствора в
течение 5 - 8 мин. однократно;
3. Через 15 мин. после ингаляции оценить клинические симптомы стеноза гортани в баллах;
АЛГОРИТМ ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ ДЕТЯМ
С ОСТРЫМ ОБСТРУКТИВНЫМ ЛАРИНГОТРАХЕИТОМ
ООЛТ
│
\/
признаки гипоксии -----------------------> нет
│
│
│
│
\/
│
Есть
\/
│
┌──────────────────┐
┌──────────────────────┼────────────────────────┐
│Инспираторная
│
\/
\/
\/
│одышка с участием │
┌──────────────────┐
┌──────────────────┐
┌──────────────────┐
│вспомогательной
│
│Разлитой цианоз
│
│Цианоз кожи и
│
│Инспираторная
│
│мускулатуры при
│
│Кома. Судороги
│
│слизистых без
│
│одышка
│
│нагрузке,
│
│АД <, ЧСС <
│
│нагрузки. Резкая │
│Участие постоянно │
│изменение тембра │
│Аритмия дыхания
│
│бледность.
│
│вспомогательной
│
│голоса и лающий
│
│или парадокс
│
│Участие в дыхании │
│мускулатуры в
│
│малопродуктивный │
│вдоха
│
│вспомогательной и │
│дыхании АД >,
│
│кашель
│
└───────┬──────────┘
│резервной
│
│ЧСС >
│
└────────┬─────────┘
│
│мускулатуры.
│
│Беспокойство
│
│
│
│Смешанный
│
│Потливость
│
\/
│
│характер одышки. │
│Параоральный
│
┌──────────────────┐
│
│Возбуждение или
│
│цианоз при
│
│Стеноз гортани в │
│
│заторможенность. │
│нагрузке
│
│стадии
│
│
│ЧСС >
│
│
│
│компенсации
│
│
│Выпадение
│
└────────┬─────────┘
│(1 ст.)
│
│
│пульсовой волны
│
│
└─────────┬────────┘
│
│на лучевой
│
│
│
│
│артерии
│
│
│
│
└────────┬─────────┘
│
│
\/
\/
\/
│
┌──────────────────┐
┌──────────────────┐
┌──────────────────┐
│
│Терминальная
│
│Стеноз гортани в │
│Стеноз гортани в │
│
│стадия стеноза
│
│стадии
│
│стадии неполной
│
│
│гортани (4 ст.)
│
│декомпенсации
│
│компенсации
│
│
└───────┬──────────┘
│(3 ст.)
│
│(2 ст.)
│
│
│
└────────┬─────────┘
└────────┬─────────┘
│
\/
\/
\/
\/
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│
Экстренная помощь
│
└───────┬───────────────────────┬──────────────────────┬───────────────────────┬─────────┘
\/
\/
\/
\/
┌──────────────────┐
┌──────────────────┐
┌────────────────────┐
┌──────────────────┐
│Санация
│
│Санация
│
│Паракислородная
│
│"Отвлекающая"
│
│ротоглотки
│
│ротоглотки.
│
│атмосфера постоянно │
│терапия. Теплое
│
│Интубация трахеи │
│Паракислородная
│
│до перехода в
│
│щелочное питье.
│
│(коникотомия),
│
│атмосфера.
│
│стадию компенсации. │
│Паракислородная
│
│трахеостомия
│
│Лекарственные
│
│Ингаляции с ГКС,
│
│атмосфера.
│
│100 % О2, ИВЛ
│
│ингаляции.
│
│ -адреномиметиками, │
│Ингаляции с
│
│Доступ к вене
│
│ГКС в/в
│
│содой. Седатики
│
│будесонидом или
│
│ГКС в/в, допмин
│
│Седатики в/в 1 %. │
│в/в, сода в/в
│
│Готовность к
│
│СЛР (по
│
│интубации или
│
│показаниям).
│
│интубация трахеи. │
│Симптоматическая │
│Инфузионная
│
│терапия
│
│терапия по
│
└───────────┬──────┘
│показаниям.
│
│
│Симптоматическая │
│
│терапия
│
│
└────────┬─────────┘
└──────────┬────────┘
\/
Экстренный вызов реаниматолога на себя
│внутрь (по
│
│показаниям).
│
│Симптоматическая
│
│терапия
│
└─────────┬──────────┘
│
│
│
│
└────────────>
│дексаметазон
│
│внутрь. Ингаляции │
│с │
│адреномиметиками. │
│Симптоматическая │
│терапия
│
└────────┬─────────┘
\/
Госпитализация или
перевод в ларингитное
отделение
УСТРОЙСТВО КОМПРЕССОРНОГО НЕБУЛАЙЗЕРА
И ПОРЯДОК РАБОТЫ С НИМ
Устройство компрессорного небулайзера
1. Компрессор.
2. Собственно небулайзер.
3. Ротовой мундштук или лицевая маска.
4. Растворы лекарственных средств для ингаляций.
Порядок работы с небулайзером
1. Тщательно вымыть руки с мылом.
2. В резервуар небулайзера налить ингалируемый препарат.
3. Дозировка лекарственного средства для каждого больного устанавливается
индивидуально, однако, существуют общие рекомендации:
а) рекомендуемую дозу развести стерильным физиологическим раствором, добавив его в
резервуар небулайзера до конечного объема 3 - 4 мл;
б) разведение раствора производится непосредственно перед каждой ингаляцией;
в) оставшиеся в резервуаре небулайзера растворы не пригодны для последующих
ингаляций.
4. Присоединить мундштук или маску для ингаляций.
5. Ингаляции проводить в течение 7 - 10 минут.
6. Хранить растворы лекарственных средств при комнатной температуре.
7. Санитарная обработка небулайзера:
а) отсоединить небулайзер от генератора по окончании процедуры;
б) все части ингалятора, приходившие в контакт с препаратом или ртом пациента, должны
быть промыты горячей водой (по необходимости, с добавлением моющего раствора и
последующим тщательным прополаскиванием), допустимо применение для этих целей
посудомоечных машин, небулайзеры "Omron" можно стерилизовать автоклавированием или
кипячением;
в) перед каждой последующей процедурой все части ингалятора должны быть просушены
(например, феном).
К преимуществам небулайзерной терапии у детей относятся:
- отсутствие необходимости координации вдоха и ингаляции;
- простота и удобство выполнения;
- получение аэрозоля с оптимальным размером частиц;
- создание высокой концентрации лекарственного вещества в дыхательных путях за
короткий период времени;
- возможность включения небулайзера в контур подачи кислорода или контур ИВЛ;
- отсутствие фреона и других пропелентов.
ОБСЛЕДОВАНИЕ В УСЛОВИЯХ СТАЦИОНАРА
N
1.
Название
3.
Сбор клинического
анамнеза
Физикальное
обследование
Общий анализ крови
4.
Общий анализ мочи
5.
КОС (при ИВЛ)
6.
Газы крови (при
ИВЛ)
Бак. посев мокроты
2.
7.
8.
9.
10.
Консультация ЛОР
врача,
инфекциониста,
анестезиологареаниматолога
Рентгенограмма
грудной клетки
Ларингоскопия,
бронхоскопия с
забором секрета на
посев
Кратность
1
Категория ЛПУ
ЦРБ,
Стационар
стационар
с ПИТ
не
имеющий
ПИТ
+
+
Ежедневно
+
+
+
1 раз в
7 дней
1 раз в
7 дней
По
показаниям
По
показаниям
1 раз, по
показаниям
По
показаниям
+
+
+
+
+
+
-
+
+
-
+
+
+
+
+
+
+
+
По
показаниям
По
показаниям
+
+
+
-
+
+
Стационар
с ОИТР
+
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
1. ГКС:
- Пульмикорт (будесонид), суспензия для ингаляций - 1 мг (2 мл) в 1,0 - 1,5 мл 0,9 % раствора
NaCl в течение 5 - 8 мин. через 12 часов или
- Дексаметазон 0,6 мг/кг внутрь или парентерально или
- Преднизолон 4 мг/кг парентерально, затем 1 мг/кг внутрь через 8 или 12 часов до 3 суток.
2. Антипиретики:
- Парацетамол 10 - 15 мг/кг внутрь при температуре тела выше 38,5 градусов Цельсия или
- Ибупрофен (суспензия) 5 - 10 мг/кг внутрь или
- Анальгин 5 мг/кг внутрь или 50 % раствор 0,01 мл/кг в/м.
3. -Адреномиметики:
- Адреналин 0,1 % раствор 0,5
мл/кг. На
1
ингаляцию,
максимально - 6 мл. Не чаще 1 раз в час.
- Нафтизин
0,25 мл детям
│
0,05 % раствор
раннего возраста │++ 0,9 % NaCl
0,5 мл детям
│до 4 мл на ингаляцию
старшего возраста │
4. Бронхолитики:
- Беродуал:
1 капля/кг массы ребенку 1-го года жизни + 2 мл 0,9 % NaCl на ингаляцию x 4 раза
1 - 2 капли/кг массы ребенку старше 1 года + 2 мл 0,9 % NaCl на ингаляцию x 4 раза
- Ипратропия бромид (атровент):
10 капель (0,5 мл) + 2 мл 0,9 % NaCl ребенку 1-го года жизни на ингаляцию x 4 раза
20 капель (1 мл) + 2 мл 0,9 % NaCl ребенку старше 1 года на ингаляцию x 4 раза.
5. Седативные препараты:
Диазепам (седуксен) 0,3 мг/кг парентерально или
Мидазолам 0,1 мг/кг парентерально или
Оксибутират Na 50 мг/кг парентерально медленно
6. Вазопрессоры:
Допмин 10 мкг/кг/мин. и выше до подъема АД выше 70 мм рт.ст., затем 3 - 5 мкг/кг/мин.
7. Антибиотики:
- Бензилпенициллин: 0,05 млн. ЕД/кг/с │
детям до 1 года
│
0,25 - 0,5 млн.
│
ЕД/с детям до 7 лет│ парентерально или
0,5 - 0,75 млн.
│
ЕД/с детям
│
до 14 лет
│
- Амоксициллин + клавилановая кислота 20 мг/кг/с x 3 раза парентерально или
- Цефазолин 50 мг/кг/с x 3 - 4 раза парентерально или
- Цефотаксим 100 мг/кг/с x 3 - 4 раза парентерально.
Возможно использовать и другие антибиотики ориентируясь на чувствительность.
НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Паракислородная терапия - в палатке, где помещается ребенок, необходимо выдерживать
следующие условия: температура пара 30 градусов Цельсия, влажность 100 %. концентрация О2
30 - 50 % - 40 - 60 (повторять до купирования стеноза от 1 до 4 раз в сутки) поддерживая
сатурацию на уровне 91 - 93 %.
Сидячая ванна продолжительностью 5 - 6 минут с постепенным повышением температуры
воды до 40 градусов Цельсия; озокеритовые сапожки; "теплые" компрессы на шею: СВЧ на
область гортани - при компенсированном стенозе.
Искусственные дыхательные пути - метод выбора - назотрахеальная интубация. Абсолютные
показания: гипоксемия (PaO2 < 50 мм рт.ст. при концентрации вдыхаемого О2 выше 50 %) и/или
гиповентиляция (PaCO2 > 55 мм рт.ст.) при pH < 7,25. При невозможности проведения интубации трахеостомия или коникотомия.
Первый заместитель
Министра здравоохранения
Челябинской области
М.Г.МОСКВИЧЕВА
Приложение N 10
к приказу
Министерства здравоохранения
Челябинской области
от 17 октября 2005 г. N 365
КЛИНИКО-ОРГАНИЗАЦИОННОЕ РУКОВОДСТВО
ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ЮВЕНИЛЬНОГО РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА
РАЗРАБОТЧИКИ
Фамилия, имя, отчество,
должность, ученая степень, звание
Глазырина Галина Алексеевна,
Главный внештатный детский кардиолог
министерства здравоохранения
Челябинской области, доцент кафедры
детских болезней N 2 Челябинской
Государственной медицинской академии,
кандидат медицинских наук
Козловская Наталья Александровна,
Заведующая отделением кардиологии
Челябинской областной детской
клинической больницы
Левашова Ольга Андреевна,
Главный внештатный детский кардиолог
города Челябинска, ассистент кафедры
педиатрии Уральской Государственной
медицинской академии дополнительного
образования
Зайцев Игорь Борисович,
Главный внештатный детский специалист
по функциональной диагностике ГУЗО,
заведующий отделением функциональной
диагностики Челябинской областной
детской клинической больницы
Место работы
Челябинская
Государственная
медицинская академия,
кафедра детских болезней
N2
Челябинская областная
детская клиническая
больница
Уральская Государственная
медицинская академия
дополнительного
образования
Челябинская областная
детская клиническая
больница
ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ СТАНДАРТА
Территориальный стандарт "Клинико-организационное руководство по диагностике и
лечению ювенильного ревматоидного артрита" предназначен для применения в системе
здравоохранения Челябинской области.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АРА - американская ревматологическая ассоциация
ГКС - глюкокортикостероиды
ИФА - иммуноферментный анализ
МКБ - международная классификация болезней
МП - метилпреднизолон
ППТ - программная пульс-терапия
ПТ - пульс-терапия
ПФ - плазмоферез
РФ - ревматоидный фактор
УЗИ - ультразвуковое исследование
ФПП - функциональные пробы печени
ЦИ - цитотоксические иммунодепрессанты
ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы
ЦНС - центральная нервная система
ЦФ - циклофосфамид
ЭКГ - электрокардиография
ЭХОКГ - эхокардиография
ЮРА - ювенильный ревматоидный артрит
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Ювенильный ревматоидный артрит - хроническое воспалительное заболевание суставов с
неясной этиологией и сложным, преимущественно аутоиммунным патогенезом, приводящее к
постепенной деструкции суставов "и сочетающееся у ряда больных с выраженными
внесуставными проявлениями, начавшееся у ребенка до 16-летнего возраста.
ШИФР по МКБ 10
М 08.0 - ювенильный ревматоидный артрит
М 08.1 - ювенильный анкилозирующий артрит
М 08.2 - ювенильный артрит с системными проявлениями
М 08.3 - ювенильный полиартрит (серонегативный)
М 08.4 - ювенильный пауциартикулярный артрит
М 08.8 - другие ювенильные артриты
М 08.9 - юношеский артрит неустановленный
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ АМЕРИКАНСКОЙ РЕВМАТОЛОГИЧЕСКОЙ
АССОЦИАЦИИ
- Начало заболевания до 16-летнего возраста.
- Поражение одного или более суставов, характеризующееся припухлостью/выпотом либо
имеющее как минимум 2 из следующих признаков: ограничение функции, болезненность при
пальпации, повышение местной температуры.
- Длительность суставных изменений не менее 6 недель.
- Исключение всех других ревматических заболеваний.
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ЮРА
(Долгополова А.В. и др., 1981)
Клинические признаки
1) артрит продолжительностью 3 месяца и более;
2) артрит второго сустава, возникающий через 3 месяца и более;
3) симметричное поражение мелких суставов;
4) контрактуры;
5) теносиновит или бурсит;
6) мышечная атрофия;
7) утренняя скованность;
8) ревматоидное поражение глаз;
9) ревматоидные узелки;
Рентгенологические признаки
10) остеопороз, мелкокистозная перестройка костной структуры эпифиза;
11) сужение суставных щелей, костные эрозии, анкилоз суставов;
12) нарушение роста костей;
13) поражение шейного отдела позвоночника;
Лабораторные признаки
14) положительный ревматоидный фактор;
15) положительные данные биопсии синовиальной оболочки.
Общее количество положительных признаков
- ЮРА вероятный - 3 признака.
- ЮРА определенный - 4 признака.
- ЮРА классический - 8 признаков.
КЛАССИФИКАЦИЯ
ВАРИАНТЫ ТЕЧЕНИЯ ЮВЕНИЛЬНОГО РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА
(международная лига ревматологических ассоциаций)
1. СИСТЕМНЫЙ ВАРИАНТ
Устанавливают при наличии:
- Артрита, сопровождающегося или с предшествующей документированной лихорадкой не
менее 2-х недель.
- В сочетании не менее чем с двумя следующими признаками: сыпь, серозит,
генерализованная лимфаденопатия, гепатоспленомегалия.
1) Синдром Стилла (системный вариант с полиартритом)
- 12 - 16 % всех детей с ЮРА.
- Преимущественно дети дошкольного возраста.
- Острое начало.
- Полиартрит (вовлечение крупных и мелких суставов на ранних стадиях).
- Поражение шейного отдела позвоночника и височно-нижнечелюстного сустава.
- Лихорадка 39 - 40 градусов Цельсия 3 - 4 недели.
- Сыпь скарлатино и кореподобная, нестойкая, исчезающая вместе с лихорадкой.
- Увеличение лимфоузлов, печени, селезенки.
- Поражение сердца у 75 % (миокардит, перикардит, аортит).
- Повышение СОЭ до 40 - 50 мм/час, умеренный лейкоцитоз, с незначительным сдвигом
лейкоцитарной формулы влево, анемия, тромбоцитоз, повышение концентрации СРБ, IgM, IgG в
сыворотке крови.
2) Аллергосептический синдром (системный вариант с олигоартритом или отсроченным
суставным синдромом)
- Артралгии и миалгии, артрит возникает позже.
- Поражение крупных суставов: коленных, голеностопных, тазобедренных.
- Характерен асептический некроз головок бедренных костей.
- Лихорадка с 5 - 6 часов утра с ознобом, длится 3 - 4 часа, затем снижается с проливным
потом, упорная.
- Сыпь пятнистая или пятнисто-папулезная, часто линейная, не сопровождается зудом,
нестойкая, усиливается на высоте лихорадки, на лице, в области суставов, на туловище и
конечностях.
- Увеличение лимфоузлов, печени, селезенки.
- Миокардит, миоперикардит, полисерозит.
- Лейкоцитоз до 30 - 50 x 1000000000/л, резкий сдвиг лейкоцитарной формулы влево, СОЭ
до 50 - 80 мм/час, анемия, тромбоцитоз, повышение концентрации СРБ, IgG в сыворотке крови.
3) Осложнения
- Сердечно-легочная недостаточность.
- Синдром активации макрофагов (или ДВС-синдром): резкое ухудшение состояния,
лихорадка,
полиорганная
недостаточность,
геморрагическая
сыпь,
кровотечения,
лимфаденопатия, тромбоцитопения, лейкопения, снижение СОЭ, повышение концентрации
триглицеридов, трансаминаз, фибриногена, продуктов деградации фибрина, снижение
концентрации факторов свертывания II, VII, X, в пунктате костного мозга большое количество
макрофагов, фагоцитирующих гемопоэтические клетки. Возможен летальный исход.
- Амилоидоз.
- Задержка роста.
- Инфекционные осложнения.
2. ПОЛИАРТИКУЛЯРНЫЙ ВАРИАНТ ЮРА БЕЗ СИСТЕМНЫХ ПРОЯВЛЕНИЙ:
1) серопозитивный подтип (с наличием ревматоидного фактора - РФ);
2) серонегативный подтип (без РФ).
3. ОЛИГОАРТИКУЛЯРНЫЙ ВАРИАНТ ЮРА БЕЗ СИСТЕМНЫХ ПРОЯВЛЕНИЙ:
1) субтип с ранним началом, в возрасте от 1 года до 5 лет, чаще у девочек, с наличием АНФ,
без РФ и с высоким риском развития иридоциклита;
2) субтип с поздним началом, в возрасте 8 - 15 лет, у мальчиков, поражение крестцовоподвздошных суставов, тазобедренных суставов, энтезопатиями, с наличием антигена
гистосовместимости HLA В27, без РФ и с повышенным риском развития иридоциклита;
3) субтип, наблюдаемый среди всех возрастных групп, чаще болеют девочки,
доброкачественный суставной синдром, без деструктивных изменений в суставах,
воспалительных изменений в крови может не быть, РФ, АНФ, В27 отсутствуют.
СТЕПЕНЬ АКТИВНОСТИ
0 степень - СОЭ до 12 мм/час
I степень - СОЭ 13 - 20 мм/час
II степень - СОЭ 21 - 39 мм/час
III степень - СОЭ 40 мм/час и более
СТАДИИ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ В СУСТАВАХ (по Штейнброккеру)
I стадия: эпифизарный остеопороз.
II стадия: эпифизарный остеопороз, разволокнение хряща, сужение суставной щели,
единичные эрозии.
III стадия: деструкция хряща и кости, формирование костно-хрящевых эрозий, подвывихи в
суставах.
IV стадия: критерии III стадии в сочетании с фиброзным или костным анкилозом.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ АКТИВНОСТИ
(функциональный класс по Штейнброккеру)
I класс: функциональная способность суставов сохранена.
II класс: ограничение функциональной способности суставов без ограничения способности к
самообслуживанию.
III класс: ограничение функциональной способности суставов сопровождающееся
ограничением способности к самообслуживанию.
IV класс: ребенок себя не обслуживает, нуждается в посторонней помощи, костылях и других
приспособлениях.
В диагноз выносят: вариант ЮРА, степень активности, позитивность/негативность по РФ,
стадию рентгенологических изменений, функциональный класс, а также осложнения заболевания
и терапии.
ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
1. Уточнение диагноза.
2. Подбор базисной терапии.
3. Обострение заболевания.
4. Программная пульс-терапия.
5. Переосвидетельствование.
ОБСЛЕДОВАНИЕ В СТАЦИОНАРЕ
N
НАЗВАНИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
КРАТНОСТЬ
1.
Общий анализ крови
2.
Общий анализ мочи, количественные
анализы мочи, определение белка в моче
Реакции острой фазы (уровень СРБ,
серомукоид)
1 раз в
7 - 10 дней
1 раз в
10 дней
1 раз в 2 нед
3.
Уровень
ЛПУ
1, 2, 3
1, 2, 3
1, 2, 3
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Мочевина, креатинин, электролиты,
протеинограмма, коагулограмма
Иммунограмма (Ig, ЦИК, компоненты
комплемента, антитела к ядру клетки,
ДНК)
Ревматоидный фактор
ФПП, трансаминазы
ЭКГ
ЭХОКГ
10.
Рентгенография суставов, грудной
клетки
11.
12.
13.
Консультация ЛОР
Консультация окулиста
Консультации фтизиатра, стоматолога,
эндокринолога, гематолога, генетика
Консультация ортопеда
Пункция суставов с цитологией,
бакпосевом суставной жидкости
УЗИ органов брюшной полости и почек
14.
15.
16.
17.
18.
19.
УЗИ суставов
Серологические реакции на различные
инфекции и вирусы, мазок и кровь на
хламидии
Денситометрия
1 раз
1, 2, 3
По показаниям
1, 2
1 раз
1 раз
2 раза
1 раз в
начале
заболевания,
затем по
показаниям
В - начале
заболевания
1 раз, затем
по показаниям
1 раз
1 раз
По показаниям
1
1, 2, 3
1, 2, 3
1, 2
По показаниям
По показаниям
1, 2
1
1 раз в
начале
заболевания,
затем по
показаниям
По показаниям
По показаниям
1, 2
По показаниям
1
1, 2, 3
1, 2, 3
1, 2, 3
1, 2
1
1, 2
СРОКИ ЛЕЧЕНИЯ В СТАЦИОНАРЕ
Суставная форма - 30 дней.
Системная форма - 45 дней.
ЛЕЧЕНИЕ
Стратегические направления лечения:
1. Стабилизация патологического процесса.
2. Предотвращение его обострения.
3. Сохранение функциональной способности суставов.
4. Реабилитация.
5. Повышение качества жизни больных.
6. Уменьшение побочных эффектов терапии.
ДИЕТА в стационаре
Стол N 5 (химически, механически и термически щадящая диета с исключением облигатных
аллергенов). Коррекция диеты в зависимости от поражения внутренних органов и сопутствующей
патологии.
РЕЖИМ
Назначается в зависимости от состояния внутренних органов и болевого синдрома.
Длительное ограничение режима неблагоприятно для пораженных суставов.
ЛФК, массаж и ортопедическая коррекция.
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Складывается из:
1) терапии острой фазы (НПВП и ГКС), что способствует уменьшению воспалительного
процесса в суставах, но не прекращает их деструкцию;
2) базисной терапии (иммуносупрессивной), которая приостанавливает развитие деструкции
суставов;
3) местного лечения.
НЕСТЕРОИДНЫЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ
Монотерапия НПВП проводится не более 6 - 12 недель, до постановки достоверного
диагноза ЮРА. После этого НПВП обязательно сочетают с иммуносупрессивными препаратами.
Диклофенак (вольтарен)
Является в настоящее время "золотым стандартом" противовоспалительной терапии. С ним
сравнивают действие всех вновь выпускаемых препаратов.
Доза: 2 - 3 мг/кг в сутки.
Форма выпуска: таблетки и капсулы по 25, 50, 75 и 100 мг, ампулы 3 мл - 75 мг.
Индометацин (метиндол)
Обладает выраженным противовоспалительным действием, но имеет много побочных
эффектов: на ЖКТ, почки, ЦНС.
Доза: 2 - 3 мг/кг в сутки.
Форма выпуска: таблетки по 25 мг, свечи.
Бруфен (ибупрофен)
Обладает более выраженным анальгезирующим эффектом, реже вызывает осложнения со
стороны желудка и 12-перстной кишки, но описаны единичные случаи токсического гепатита.
Доза: 30 - 40 мг/кг в сутки.
Форма выпуска: таблетки по 200 и 400 мг.
Напроксен (напросин)
Обладает более выраженным и длительным противовоспалительным действием, чем
бруфен. Применяется с 5 лет.
Доза: 10 - 20 мг/кг в сутки.
Форма выпуска: таблетки по 250 мг и сироп.
Флугалин
Выраженный жаропонижающий и противовоспалительный эффект.
Доза: 5 мг/кг в сутки.
Форма выпуска: таблетки по 50 и 100 мг.
Пироксикам
Мощное противовоспалительное действие, но выражены побочные эффекты:
ульцерогенное, нефротоксичное и гепатотоксичное действие. У детей применяется редко.
Доза: 10 - 20 мг в сутки.
Форма выпуска: таблетки по 10 и 20 мг.
В настоящее время созданы селективные ингибиторы ЦОГ-2, которые имеют гораздо
меньше побочных эффектов.
Нимесулид
3 - 5 мг/кг сутки. Таблетки 50, 100 мг. Суспензия 50 мг в 5 мл.
Мовалис
Применяется у детей с 14 лет. Т. 7,5 и 15 мг 1 раз в сутки.
НПВП могут провоцировать развитие ДВС-синдрома или синдрома активации макрофагов,
поэтому нужно с осторожностью применять их во время обострений системных проявлений ЮРА.
ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИДЫ
В настоящее время используют преднизолон и метилпреднизолон (метипред, солюмедрол).
Оказывают выраженное противовоспалительное и иммуносупрессивное действие, но имеют
множество побочных эффектов: задержка роста и полового развития, ульцерогенное действие,
обострение хронической инфекции, развитие остеопороза, повышение артериального давления,
нарушение психики. Поэтому ГКС внутрь назначают только при неэффективности внутривенного
иммуноглобулина, иммуносупрессивных препаратов, внутрисуставного и внутривенного введения
ГКС.
Не рекомендуют назначать ГКС детям до 5 лет (особенно до 3 лет), а также в
препубертатном возрасте. Назначение ГКС может привести к полной остановке роста.
Доза преднизолона внутрь не должна превышать 0,2 - 0,5 мг/кг/сут., не более 15 мг/сут.
Максимальную дозу назначают не более 1 мес. после достижения ремиссии, затем дозу
постепенно снижают до полной отмены. Скорость снижения дозы ГК определяется исходной
суточной дозой. При исходной дозе 15 мг/сут. и более ее снижение должно составлять по 1,25 мг
1 раз в 3 - 4 дня. При снижении исходной дозы с 15 до 10 мг/сут. - по 1,25 мг 1 раз в 5 - 7 дней. При
снижении исходной дозы с 10 до 5 мг/сут. - по 1/8 таблетки через день (в течение 5 дней ребенок
находится на интермиттирующем режиме лечения, т.е. получает по четным дням исходную дозу
препарата, а по нечетным она снижается на 1/8 таблетки. В отсутствие синдрома отмены в
течение следующих 5 дней ребенок постоянно принимает исходную дозу препарата без 1/8
таблетки). При снижении исходной дозы с 5 мг/сут. до полной отмены - по 1/8 таблетки 1 раз в 1,5
мес. (2 нед. интермиттирующего приема, а затем 4 нед. постоянного приема в новом дозовом
режиме вплоть до полной отмены).
Категорически противопоказана отмена преднизолона, назначенного в дозе 1,0 мг/кг/сут. и
выше, в течение 2 - 4 мес. после достижения терапевтического эффекта; не менее 6 мес. ребенок
должен получать поддерживающую дозу (как правило, 5 - 10 мг/сут.).
В последнее время используют синхронную терапию: плазмаферез в сочетании с пульстерапией метипредом 5 - 15 мг/кг не более 500 мг и метатрексатом (5 - 15 мг).
БАЗИСНЫЕ ПРЕПАРАТЫ
Метотрексат
В настоящее время является основным препаратом для лечения ЮРА. Подавляет синтез IgM,
РФ, нормализует синтез цитокинов, замедляет темпы деструкции хряща. Применяется в малых
дозах, не обладает цитотоксическим эффектом, хорошо переносится. Противопоказан при
нарушении функции печени и почек, острой и хронической инфекции.
Доза: 10 мг/кв. м поверхности тела, один раз в неделю (не более 15 мг).
Начинают с дозы 5 мг/кв. м в неделю, затем постепенно увеличивают дозу.
Эффект оценивают через 4 - 8 недель. Форма выпуска: таблетки по 2,5 мг.
Для уменьшения побочных эффектов препарата назначают фолиевую кислоту 1 - 5 мг/сут. в
дни, свободные от приема метатрексата.
Циклоспорин А (сандиммун-неорал)
Применяется при наиболее тяжелых формах ЮРА. Иммуносупрессант селективного
действия. Избирательно угнетает пролиферацию и функцию Т-лимфоцитов, ИЛ-2, останавливает
прогрессирование костных изменений, отмечено восстановление начавшейся деструкции головки
бедренной кости. Может повышать уровень креатинина, эффективен для лечения увеита.
Применяется длительно до 3 - 4 лет. Доза: 3,5 - 5 мг/кг в сутки в 2 приема. Эффект развивается
через 1 - 3 мес. и достигает максимума в течение 6 - 12 мес. Форма выпуска: капсулы по 50 мг и
раствор.
Сульфасалазин
Иммуносупрессант, обладает антибактериальным эффектом по отношению к кишечной
флоре. Показанием является рецидивирование процесса, наличие дисбактериоза, невозможность
назначения другой базисной терапии. Эффект наступает через 2 - 3 мес. Можно применять в
течение нескольких лет.
Доза: 30 - 40 мг/кг/сутки в 3 - 4 приема. Дозу повышают постепенно с 125 - 250 мг/сут. по 125
мг в 5 - 7 дней до расчетной.
Форма выпуска: таблетки 0,5.
Внутривенный человеческий иммуноглобулин (ВВИГ)
Показан для лечения системных форм с острым началом, лихорадкой, сыпью,
нейтрофильным лейкоцитозом, при наличии острой или хронической бактериальной инфекции.
Нейтрализует вирусы, инактивирует комплемент, нейтрализует аутоантигены, аутоантитела,
стимулируют фагоцитоз, пролиферацию Т-супрессорных клеток.
Сандоглобулин, интраглобин Ф, пентаглобин, октагам
Доза: 0,7 - 1,0 г/кг на курс при системных формах, при полиартикулярном варианте 1,5 - 2,0
г/кг на введение 2 раза в месяц в течение 2 мес., далее ежедневно в течение последующих 6 мес.
Инфликсимаб
Моноклональные антитела к ФНО. Препарат показан при тяжелом, торпидном к
классическим иммунодепрессантам ЮРА. Доза 3 - 20 мг/кг на введение. Начинать с дозы 3 мг/кг.
Схема введения: 0, 2, 4-я неделя и дальше каждые 8 недель до 54 недель. Не назначается при
сомнительной или положительной туберкулиновой пробе.
Аминохинолиновые препараты
Применяют при нетяжелых, медленнопрогрессирующих формах заболевания. Оказывает
мягкое иммуносупрессорное действие. Эффект начинается через 1 - 1,5 мес. и достигает
максимума через 6 мес. Могут применяться годами. Побочные эффекты: откладывается в сетчатке
глаз.
Делагил
Доза: 4 мг/кг один раз в сутки перед сном (не более 250 мг).
Форма выпуска: таблетки по 250 мг.
Плаквенил
Доза: 8 мг/кг один раз в сутки перед сном (не более 400 мг).
Форма выпуска: таблетки по 200 мг.
Препараты золота.
Практически не применяются в настоящее время у детей в связи с большим количеством
побочных эффектов.
Комбинированная иммуносупрессивная терапия
- Метотрексат 7,5 - 10 мг/кв. м/нед. + циклоспорин 4,4 - 4,5 мг/кг/сут.
- Сульфасалазин 30 - 40 мг/кг/сут. + циклоспорин 4,4 - 4,5 мг/кг/сут.
- Метотрексат 7,5 - 10 мг/кв. м/нед. + сульфасалазин 30 - 40 мг/кг/сут.
- Метотрексат 7,5 - 10 мг/кв. м/нед. + гидроксихролохин 5 - 7 мг/кг/сут.
МЕСТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
- Внутрисуставное введение ГКС (бетаметазон, метилпреднизолон). В мелкие суставы вводят
0,1 - 0,2 мл препарата, в более крупные 1,0 мл. Один и тот же сустав пунктируют 1 раз в 1 - 3 мес.
- Введение препаратов с помощью ультразвука.
- Низкоэнергетическое лазерное облучение.
- Аппликации с 50 % раствором димексида.
- Противовоспалительные мази и гели (вольтареновый, индометациновый, долгит и т.д.).
- Массаж, ЛФК.
РЕАБИЛИТАЦИЯ
- Консервативная ортопедия для коррекции контрактур суставов.
- Хирургическое лечение: синовэктомия, коррегирующие операции, протезирование
суставов (лучше во взрослом возрасте).
ВЫБОР СХЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВАРИАНТА СИСТЕМНЫЙ ВАРИАНТ
1. пульс-терапия:
I вариант - МП 20 - 30 мг/введение 3 дня в сочетании с циклофосфаном или метатрексатом
или без них, затем преднизолон внутрь 0,2 - 0,3 мг/кг/сут.
II вариант
МП в/в
МП в/м
Бетаметазон
3 дня по 250 мг
2 дня по 187,5 мг
2 дня по 125 мг
2 дня по 93,75 мг
2 дня по 62,5 мг
2 дня по 60 мг
2 дня по 40 мг
2 дня по 20 мг
1 день - 7 мг
МП разводят в 200 мл 5 %
р-ра глюкозы или 0,9 %
хлорида натрия, вводят за
30 - 40 мин.
После этого преднизолон внутрь не назначают.
2. при наличии ДВС-синдрома, синдрома активации макрофагов - свежезамороженная
плазма;
3. ВВИГ 0,7 - 1,0 г/кг на курс параллельно с ПТ МП, препарат вводят ежедневно, не более 5 г
на инфузию, продолжительность инфузии не менее 3 часов, скорость введения 10 - 12 кап. в мин.;
4. антибиотики широкого спектра действия (аминогликозиды 3, 4 поколения,
цефалоспорины 3, 4 поколения) по 7 - 14 дней;
5. внутрисуставное введение ГКС;
6. НПВП - при тяжелых системных проявлениях не показаны, т.к. могут спровоцировать
синдром активации макрофагов;
7. симптоматическая терапия: дезинтоксикационная, улучшающая функцию сердечнососудистой системы и другие;
8. иммуносупрессивная терапия:
- аллергосептический вариант - при достижении ремиссии не показана.
- вариант Стилла - метотрексат 10 - 15 мг/кв. м/нед. или циклоспорин 4,5 - 5 мг/кг/сут.; при
неэффективности в течение 6 мес. - комбинированная терапия, при неэффективности в течение 6 12 мес. - инфликсимаб, при неэффективности - преднизолон внутрь 0,2 - 0,5 мг/кг/сут.; при
непрерывно-рецидивирующем течении комбинированная терапия или инфликсимаб назначается
в первые 6 мес.
ПОЛИАРТИКУЛЯРНЫЙ ВАРИАНТ ЮРА
1. нестероидные противовоспалительные препараты;
2. ГКС внутрисуставно;
3. раннее назначение метотрексата 10 - 12 мг/кв. м/нед.;
4. при неэффективности в течение 6 - 12 мес. - повышение дозы до 12 - 15 мг/кв. м/нед.;
5. при неэффективности повышенной дозы в течение 3 - 6 мес. или побочных эффектах комбинированная иммуносупрессивная терапия;
6. при неэффективности комбинированной терапии в течение 6 - 12 мес. - инфликсимаб;
7. при неэффективности - ГКС внутрь 0,25 мг/кг/сут. в сочетании с вышеперечисленными
методами лечения;
8. ЛФК, реабилитация.
ОЛИГОАРТИКУЛЯРНЫЙ ВАРИАНТ ЮРА
1. нестероидные противовоспалительные препараты;
2. ГКС внутрисуставно;
3. иммуносупрессивная терапия:
1) Субтип с ранним началом
- Метотрексат 7,5 - 10 мг/кв. м/нед.
- При увеите - циклоспорин 3,5 - 5 мг/кг/сут.
- При неэффективности в течение 6 месяцев - комбинированная иммуносупрессивная
терапия.
- При неэффективности 6 - 12 мес. - инфлюксимаб.
2) Субтип с поздним началом
- Раннее назначение сульфасалазина.
- При неэффективности в течение 6 мес. - комбинированная иммуносупрессивная терапия.
- При неэффективности 6 мес. - инфлюксимаб.
3) Субтип, наблюдаемый среди всех возрастных групп
- При неэффективности НПВП в течение 3 - 6 мес. - гидроксихлорохин.
- При неэффективности в течение 6 мес. - метотрексат 5 - 7,5 мг/кв. м/нед.
- При неэффективности 3 - 6 мес. - повышение дозы метотрексата до 10 - 12 мг/кв. м/нед.
- При неэффективности в течение 6 месяцев - комбинированная иммуносупрессивная
терапия.
- Местное лечение увеита окулистом.
- ЛФК, реабилитация.
ПСЕВДОСЕПСИС ВИССЛЕРА-ФАНКОНИ
У части больных до появления суставного синдрома в клинической картине преобладают
лихорадка, ревматоидная сыпь, гепатоспленомегалия, лимфаденопатия, полисерозит,
гиперлейкоцитоз, анемия, миалгия, артралгия. Это состояние расценивается как
ревматоидоподобное заболевание (псевдосепсис Висслера-Фанкони), которое в последующем
может трансформироваться в ЮРА. Лечение: см. системный вариант ЮРА. зависимости от тяжести
состояния;
КРИТЕРИИ ВЫПИСКИ
1. Снижение активности процесса.
2. Подбор адекватной терапии.
3. Отсутствие жизнеугрожающих состояний.
┌───────────────────────┬──────────────┬────────────────┬──────────┬──────────────────┬────────────────┐
│ Клинико-анатомические │Клиникоиммуно-│Течение болезни │ Степень │Рентгенологическая│ Функциональная │
│
характеристики
│ логическая │
│активности│ стадия артрита │ способность
│
│
заболевания
│характеристика│
│ процесса │
│
│
├───────────────────────┼──────────────┼────────────────┼──────────┼──────────────────┼────────────────┤
│I. Ревматоидный артрит │Проба на
│Быстро
│Высокая
│I. Околосуставной │1. Сохранена;
│
│преимущественно
│ревматоидный │прогрессирующее;│(III)
│остеопороз,
│2. Нарушена по │
│суставная форма с
│фактор
│Медленно
│степень; │признаки выпота в │состоянию
│
│поражением или без
│положительна │прогрессирующее;│Средняя
│полость сустава, │опорно│
│поражения глаз;
│
│Без заметного
│(II)
│уплотнение
│двигательного
│
│а) Полиартрит;
│
│прогрессирования│степень; │периартикулярных │аппарата:
│
│б) Олигоартрит;
│
│
│Низкая (I)│тканей, ускорение │а) Способность к│
│в) Моноартрит;
│
│
│степень; │роста эпифизов
│самообслуживанию│
│II. Ревматоидный артрит│
│
│Ремиссия │пораженных
│сохранена;
│
│суставно-висцеральная │
│
│
│суставов;
│б) Способность к│
│форма;
│
│
│
│II. Те же
│самообслуживанию│
│а) С ограниченными
│
│
│
│изменения и
│частично
│
│висцеритами (поражение │
│
│
│сужение суставной │утрачена;
│
│ретикуло│
│
│
│щели без костной │в) Способность к│
│эндотелиальной
│
│
│
│узуры;
│самообслуживанию│
│системы, сердца,
│
│
│
│III.
│утрачена
│
│сосудов, почек,
│
│
│
│Распространенный │полностью;
│
│легких, нервной
│
│
│
│остеопороз,
│3. Нарушение по │
│системы, серозных
│
│
│
│выражена
│состоянию глаз │
│оболочек; амилоидоз
│
│
│
│костнохрящевая
│или внутренних │
│внутренних органов)
│
│
│
│деструкция,
│органов
│
│б) Синдром Стилла;
│
│
│
│вывихи, подвывихи,│
│
│в) Аллергосептический │
│
│
│нарушение роста
│
│
│синдром;
│
│
│
│костей;
│
│
│III. Ревматоидный
│
│
│
│IV. Изменения,
│
│
│артрит в сочетании:
│
│
│
│присущие I │
│
│а) С ревматизмом;
│
│
│
│III стадии и
│
│
│б) С диффузными
│
│
│
│анкилозы (анкилоз │
│
│заболеваниями
│
│
│
│в шейном отделе
│
│
│соединительной ткани
│
│
│
│позвоночника не
│
│
│
│
│
│
│определяют стадии │
│
│
│
│
│
│процесса)
│
│
└───────────────────────┴──────────────┴────────────────┴──────────┴──────────────────┴────────────────┘
Перечень медикаментозных
средств, применяемых для лечения ЮРА у детей
Группа лекарственных
средств, МНН
Торговые
названия
Форма выпуска
Нестероидные
противовоспалительные
препараты
Диклофенак
Т. 25, 50, 75,
100 мг
Р-р для инъекций
3,0 мл - 75 мг.
Индометацин
Вольтарен,
Диклонат,
Диклофенак,
Диклоран,
Ортофен
Метиндол
Ибупрофен
Ибупрофен
Т. 0,2, 0,4, 0,6
Напроксен
Напросин
Т. 0,125, 0,25,
0,5
Флурбипрофен
Нимесулид
Флугалин
Найз, нимулид,
нимесил
Мелоксикам
Мовалис
Аминохинолиновые
препараты
Хлорохин
делагил
Т. 0,25
Гидроксихлорохин
плаквенил
Т. 0,2
Т. 5, 10, 25 мг,
капс. 50 мг
Т. 50, 100 мг,
сусп. 50 мг в
5 мл.
Т. 7,5, 15 мг
Амп. 15 мг
Доза,
кратность
введения
2-3
мг/кг/сут.
в 3 - 4 приема
Длительность
применения
2-3
мг/кг/сут.
в 3 - 4 приема
30 - 40
мг/кг/сут.
в 3 приема
10 - 20
мг/кг/сут.
в 2 - 3 приема
Индивидуально
несколько
мес.
Несколько
мес.
3-5
мг/кг/сут.
в 2 - 3 приема
7,5 - 15
мг/сут.
однократно
0,125 - 0,25 в
сутки
однократно на
ночь
6,5 мг/кг/сут.
однократно на
ночь
Индивидуально
несколько
мес. или лет
1 - 2 мес.
2 - 3 мес.
Индивидуально
несколько
мес. или лет
Индивидуально
несколько
мес. или лет
Несколько лет
Несколько лет
Глюкокортикостероиды
преднизолон
метилиреднизолон
Преднизолон
(Россия)
Преднизолон
(Венгрия)
Преднизолон
Никомед
Т. 1 мг, 5 мг
Преднизолона
гемисукцинат
(Россия)
р-р д/ин 0,025
Солу-медрол
(Бельгия)
Порошок для
приготовл.
раствора д/ин
(флак) 125, 250,
500, 1000 мг.
Лиофинизированный
порошок для
инъекций, флаконы
250 мг. Т. 4 мг.
Метипред
("Орион",
Франция)
бетаметазон
Дипроспан
Бетаметазона
ацетат
Т. 5 мг, р-р д/ин
1 мл (30 мг)
Т. 5 мг
Раствор для
инъекций 1,0 мл,
4 - 6 мг в мл
Подавляющая
доза 0,2 - 0,3
мг/кг/сут., не
более
0,5 мг/кг/сут.
1 - 2 раза в
утренние часы.
Поддерживающая
доза
0,1 - 0,2
мг/кг/сут., по
альтернирующей
схеме
Пульс-терапия
10 - 15 мг/кг
в/в капельно
(не более
1000 мг) за
45 минут на
физ. р-ре.
Эквивалентно
5 мг
преднизолона
Внутрисуставно
0,1 - 1,0 мл,
в зависимости
от размера
сустава
Не более
1 года
Несколько лет
1 - 5 дней
подряд или
через день
1 раз в
3 недели
Цитотоксические
иммунодепрессанты
метатрексат
Метатрексат
(Россия)
МетатрексатЭбеве (Австрия)
МетатрексатЛахема
Циклоспорин А
Сандиммуннеорал
ЦиклоспоринГексал
Иммуноглобулин для
внутривенного
введения
Иммуноглобулин
человеческий
нормальный
Антиагреганты
дипиридамол
Ацетилсалициловая
кислота
Циклоспорина
раствор
Иммуноглобулин
человеческий
нормальный для
внутривенного
введения
Пентаглобин
Интраглобин
Хумаглобин
Курантил
Аспирин
Аспирин для
детей
Т. 2,5 мг,
флаконы 5, 10 мг
Т. 2,5, 5, 10 мг,
р-р для ин.
10 мг/мл
Р-р для ин.
5 мг/2 мл,
20 мг/мл
Капсулы 25, 50,
100 мг
Раствор
1,0 мл - 100 мг
Капсулы 25, 50,
100 мг
Раствор
1,0 мл - 100 мг
Раствор
1,0 мл - 100 мг
Раствор для
внутривенного
введения
25, 50 мл
7,5 - 10
мг/кв. м
поверхности
тела 1 раз в
неделю п/к,
в/м или per
os
Длительно.
3 - 5 лет, не
менее 2 лет
3-5
мг/кг/сут. в 2
приема (дозу
повышать
постепенно),
по достижении
ремиссии
2,5 мг/кг/сут.
2 - 3 года и
более
Курсовая доза
0,4 - 0,5 г/кг
в/в в 2 - 3
приема,
20 кап./мин.
2 - 3 дня
подряд или
через день,
курсы 2 4 раза в год
Т. 25, 75 мг
75 - 200
мг/сут. в 3
приема до еды
50 - 100
мг/сут.
однократно
Длительно
Т. 500 мг
Т. 250 мг
Длительно
Фолиевая кислота
Фолиевая
кислота
Т. 1 мг
Сульфасалазин
Сульфасалазин
Т. 0,5
Антибиотики:
Аминогликозиды
3 поколения
амикацин
Р-р для инъекций
0,1, 0,25, 0,5 в
амп. по 2 мл
Цефалоспорины
3 поколения
Цефотаксим
Клафоран
Пор. для инъекций
0,25, 0,5, 1,0,
2,0
Цефтриаксон
Роцефин
Пор. для инъекций
0,25, 0,5, 1,0,
2,0
Цефтазидим
Фортум
Пор. для инъекций
0,25, 0,5, 1,0,
2,0
Цефоперазон
Цефобид
Медоцеф
Пор. для инъекций
1,0, 2,0
Цефалоспорины
4 поколения
цефепим
Цефоперазон/
сульбактам
Максипин
Пор. для инъекций
0,5, 1,0, 2,0
Сульперазон
Пор. для инъекций
2,0
1 мг/сут.
внутрь, кроме
дней приема
метатрексата
30 - 40
мг/кг/сут.
15 - 20
мг/кг/сут.
в1-2
введения
50 - 100
мг/кг/сут.
в2-3
введения
70 - 75
мг/кг/сут.
в1-2
введения
30 100 мг/кг/сут.
в2-3
введения
50 100 мг/кг/сут.
в2-3
введения
50 мг/кг/сут.
в 3 введения
Все время
приема
метатрексата
40 - 80
мг/кг/сут.
в2-3
введения
7 - 10 дней
Несколько
мес.
7 - 10 дней
7 - 10 дней
7 - 10 дней
7 - 10 дней
7 - 10 дней
7 - 10 дней
Первый заместитель
Министра здравоохранения
Челябинской области
М.Г.МОСКВИЧЕВА
Приложение N 11
к приказу
Министерства здравоохранения
Челябинской области
от 17 октября 2005 г. N 365
КЛИНИКО-ОРГАНИЗАЦИОННОЕ РУКОВОДСТВО
ПО ОКАЗАНИЮ ПОМОЩИ ДЕТЯМ С ОСТРОЙ РЕВМАТИЧЕСКОЙ ЛИХОРАДКОЙ
РАЗРАБОТЧИКИ
Фамилия, имя, отчество,
должность, ученая степень, звание
Глазырина Галина Алексеевна,
Главный внештатный детский кардиолог
министерства здравоохранения Челябинской
области, доцент кафедры детских болезней N 2
Челябинской Государственной медицинской
академии, кандидат медицинских наук
Козловская Наталья Александровна,
Заведующая отделением кардиологии Челябинской
областной детской клинической больницы
Левашова Ольга Андреевна,
Главный внештатный детский кардиолог города
Челябинска, ассистент кафедры педиатрии
Уральской Государственной медицинской
академии дополнительного образования
Зайцев Игорь Борисович,
Главный внештатный детский специалист по
функциональной диагностике министерства
здравоохранения Челябинской области,
заведующий отделением функциональной
диагностики Челябинской областной детской
клинической больницы
Место работы
Челябинская
Государственная
медицинская
академия, кафедра
детских болезней
N2
Челябинская
областная детская
клиническая
больница
Уральская
Государственная
медицинская
академия
дополнительного
образования
Челябинская
областная детская
клиническая
больница
ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ СТАНДАРТА
Территориальный стандарт "Клинико-организационное руководство по оказанию помощи
детям с острой ревматической лихорадкой" предназначен для применения в системе
здравоохранения Челябинской области.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АСЛО - антистрептолизин О
АД - артериальное давление
АПФ - ангиотензинпревращающий фермент
ДАД - диастолическое артериальное давление
ДФА - дифениламиновая реакия
ЛФК - лечебная физическая культура
МКБ - международная классификация болезней
МНН - международное непатентованное наименование
НК - недостаточность кровообращения
ОРЛ - острая ревматическая лихорадка
РАМН - Российская Академия медицинских наук
РЭГ - реоэнцефалография
САД - систолическое артериальное давление
СОЭ - скорость оседания эритроцитов
УЗИ - ультразвуковое исследование
ФКГ - фонокардиография
ФПП - функциональные пробы печени
ЧСС - частота сердечных сокращений
ЭКГ - электрокардиография
ЭХОКГ - эхокардиография
ЭХОЭГ - эхоэнцефалография
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Острая ревматическая лихорадка - системное воспалительное заболевание соединительной
ткани с преимущественной локализацией процесса в сердечно-сосудистой системе,
развивающееся в связи с острой стрептококковой носоглоточной инфекцией у
предрасположенных к нему лиц, главным образом в возрасте 7 - 15 лет.
ШИФРЫ по МКБ 10
Острая ревматическая лихорадка отнесена к болезням системы кровообращения (класс IX):
I 00 - Ревматическая лихорадка без упоминания о вовлечении сердца;
I 01 - Ревматическая лихорадка с вовлечением сердца;
I 02 - Ревматическая хорея.
Хронические ревматические болезни сердца:
I 05 - Ревматические болезни митрального клапана.
I 06 - Ревматические болезни аортального клапана.
I 07 - Ревматические болезни трехстворчатого клапана.
I 08 - Поражение нескольких клапанов.
I 09 - Другие ревматические болезни сердца.
КЛАССИФИКАЦИЯ И НОМЕНКЛАТУРА РЕВМАТИЗМА (ВНОР, 1990)
┌───────────┬────────────────────────────────┬──────────────┬───────────────┐
│
Фаза
│
Клинико-морфологическая
│
Характер
│Недостаточность│
│ болезни │
характеристика поражений
│
течения
│кровообращения,│
│
├────────────────┬───────────────┤
болезни
│
стадии
│
│
│
сердца
│других органов │
│
│
│
│
│
и систем
│
│
│
├───────────┼────────────────┼───────────────┼──────────────┼───────────────┤
│Активная I,│Ревмокардит
│Полиартрит
│Острое
│H 0
│
│II,
│- первичный
│Полиарталгии
│
│
│
│III степень│- вторичный (без│Малая хорея
│Подострое
│H I
│
│активности │порока сердца) │Абдоминальный │
│
│
│
│- выраженный
│синдром и
│Затяжное
│H IIA
│
│
│- умеренный
│другие серозиты│
│
│
│
│- слабый
│Кольцевидная
│Рецидивирующее│H II Б
│
│
│Ревмокардит
│эритема
│
│
│
│
│возвратный (с
│Ревматические │Латентное
│H III
│
│
│пороком сердца) │узелки
│
│
│
│
│
│Ревматическая │
│
│
│
│
│пневмония
│
│
│
│
│
│Цереброваскулит│
│
│
├───────────┼────────────────┼───────────────┼──────────────┼───────────────┤
│Неактивная │Порок сердца
│
│
│
│
│
│(какой)
│
│
│
│
│
│Миокардиосклероз│
│
│
│
│
│Без сердечных
│
│
│
│
│
│изменений
│
│
│
│
└───────────┴────────────────┴───────────────┴──────────────┴───────────────┘
КРИТЕРИИ ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ РЕВМАТИЗМА (ВОЗ, 1989)
БОЛЬШИЕ КРИТЕРИИ
КАРДИТ
ПОЛИАРТРИТ
ХОРЕЯ
КОЛЬЦЕВИДНАЯ ЭРИТЕМА
ПОДКОЖНЫЕ РЕВМАТИЧЕСКИЕ УЗЕЛКИ
МАЛЫЕ КРИТЕРИИ
КЛИНИЧЕСКИЕ:
- Предшествующий ревматизм или
ревмат. болезнь сердца
- Артралгии
- Лихорадка
ЛАБОРАТОРНЫЕ:
- Увеличение СОЭ
- С-реактивный белок
- Лейкоцитоз
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ:
- Удлинение интервала PR на ЭКГ
ДАННЫЕ, ПОДТВЕРЖДАЮЩИЕ ПЕРЕНЕСЕННУЮ СТРЕПТОКОККОВУЮ ИНФЕКЦИЮ
ПОВЫШЕННЫЙ ТИТР ПРОТИВОСТРЕПТОКОККОВЫХ АНТИТЕЛ
(антистрептолизина О и др.)
ВЫСЕВАНИЕ ИЗ ЗЕВА СТРЕПТОКОККА ГРУППЫ А
НЕДАВНО ПЕРЕНЕСЕННАЯ СКАРЛАТИНА
Обнаружение у больного двух больших или одного большого и двух малых критериев в
сочетании с данными, документированно подтверждающими предшествующую инфекцию
стрептококками группы А, свидетельствует о высокой вероятности острой ревматической
лихорадки.
Как видно из таблицы, выделяются активная и неактивная фаза ревматизма. Активная фаза в
свою очередь определяется активностью (максимальная, умеренная, минимальная). О
неактивной фазе можно говорить не ранее чем через 6 месяцев после исчезновения клинических
и лабораторных признаков активности процесса, так как морфологические изменения
сохраняются значительно дольше, чем клинико-лабораторные. Для характеристики активности
следует придерживаться следующих общепринятых критериев.
РЕВМАТИЗМ С МАКСИМАЛЬНОЙ АКТИВНОСТЬЮ (III степень)
Наиболее яркие клинические и лабораторные проявления болезни, что обусловлено
выраженностью неспецифического экссудативного компонента воспаления в сердце, суставах и
других органах.
А. Клинический синдром: а) панкардита; б) острого или подострого диффузного миокардита;
в) подострого или хронического ревмокардита с выраженной недостаточностью кровообращения,
упорно не поддающейся лечению сердечными средствами; г) подострого или хронического
ревмокардита в сочетании с симптомами острого или подострого полиартрита, плеврита,
ревматической пневмонии, нефрита, гепатита, аннулярной сыпи; д) хореи с выраженной
активностью.
Б. Рентгенологически при исследовании сердца установлены нарастающее увеличение
сердца и снижение сократительной функции миокарда, плевроперикардиальные изменения,
подвергающиеся обратному развитию под влиянием активной антиревматической терапии.
В. ЭКГ и ФКГ: четкая симптоматика на ЭКГ (динамические изменения интервала P - R,
экстрасистолия, диссоциация с интерференцией, мерцательная аритмия и др.) и ФКГ (изменение
тонов сердца, шумы, акценты) с явной динамикой и обратным развитием под влиянием лечения.
Г. Изменения показателей крови: нейтрофильный лейкоцитоз выше 10 x 10 в кубе в 1 мкл;
СОЭ выше 30 мм/ч; С-реактивный белок 3 - 4 плюса., фибриноген 10 г/л и выше, алфа-2-глобулины
выше 17 %, гамма-глобулины - 23 - 25 %; серомукоид крови выше 0,6 ед., ДФА выше 0,35 - 0,5 ед.
Д. Серологические показатели: титры антистрептолизина-О, антистрептогиалуронидазы,
антистрептокиназы выше нормы в 3 - 5 раз.
Е. Повышение проницаемости капилляров II - III степени.
РЕВМАТИЗМ С УМЕРЕННОЙ АКТИВНОСТЬЮ (II степень)
А. Клинический синдром: а) подострого ревмокардита в сочетании с недостаточностью
кровообращения I - II степени, медленно поддающейся лечению; б) подострого или непрерывнорецидивирующего ревмокардита в сочетании с подострым полиартритом, фибринозным
плевритом, нефропатией, ревматической хореей, иритом, подкожными ревматическими
узелками или кольцевидной эритемой.
Б. Данные рентгенологического исследования: увеличение сердца, плевроперикардиальные
спайки, подвергающиеся обратному развитию под влиянием антиревматической терапии.
В. Динамические изменения ЭКГ (удлинение интервала P - R, нарушение ритма и
проводимости, признаки коронарита) и ФКГ (изменение тонов, шумы, акценты) с обратным
развитием под влиянием лечения.
Г. Изменения показателей крови: нейтрофильный лейкоцитоз в пределах 8 x 10 в кубе - 10 x
10 в кубе, повышение СОЭ до 20 - 30 мм/ч; С-реактивный белок 1 - 3 плюса; алфа-2-глобулины
составляют 11,5 - 16 %, гамма-глобулины в пределах 21 - 23 %; серомукоид в пределах 0,3 - 0,6 ед.,
ДФА-реакция - 0,25 - 0,3 ед.
Д. Серологические тесты: титры стрептококковым антител, главным образом
антистрентолизина-0 и антистрептогиалуронидазы в 1,5 - 2 раза выше нормы.
Е. Повышение проницаемости капилляров до II степени.
РЕВМАТИЗМ С МИНИМАЛЬНОЙ АКТИВНОСТЬЮ (I степень)
А. Клинический синдром: а) затяжной, непрерывно-рецидивирующий, латентный
ревмокардит, как правило, плохо поддающийся лечению; б) затяжной или латентный
ревмокардит в сочетании с ревматической хореей, энцефалитом, васкулитом, иритом,
подкожными ревматическими узелками, кольцевидной эритемой, стойкими артралгиями.
Б. Данные рентгенологического исследования весьма различны в зависимости от клиникоанатомической характеристики болезни (первичный или возвратный ревмокардит, имеется порок
сердца или нет), неотчетливая динамика под влиянием антиревматической терапии.
В. ЭКГ и ФКГ могут быть мало информативными.
Г. Изменения показателей крови неопределенны, большее значение имеет их динамика в
процессе лечения. СОЭ или слегка увеличена, или нормальная. С-реактивный белок отсутствует
или его немного (один плюс). Количество альфа-2, гамма-глобулинов нормальное или слегка
увеличено. Показатели ДФА - реакции на верхней границе нормы, серомукоид нормальный или
пониженный.
Д. Серологические показатели на верхней границе нормы ила слегка повышены. Важна
динамика этих показателей в процессе лечения и вне интеркуррентной инфекции. Низкие титры
стрептококковых антител могут быть связаны с подавлением (истощением) иммунной
реактивности и не отражать истинного состояния. Периодическое повышение титров, тем более
постепенное их нарастание (без инфицирования) может служить косвенным подтверждением
активности ревматического процесса.
Е. Повышение проницаемости капилляров в пределах I - II степени, если исключены другие
причины.
После определения фазы активности необходимо выяснить распространенность процесса и
топику поражения. При ревмокардите из-за общности кровоснабжения в процесс вовлекаются
две или три оболочки. Это должно найти отражение при формулировке диагноза
(эндомиокардит, панкардит).
Кроме распространенности воспалительного процесса, в диагнозе отмечают вовлечение
клапанного аппарата (митральный, аортальный, трикуспидальный); для первичного ревмокардита
используется не термин "порок", а термин "поражение". При своевременном лечении порок
сердца может не сформироваться, и поражение клапанного аппарата (вальвулит) пройдет
бесследно.
В группу "без явных сердечных изменений" следует отнести больных хореей или
полиартритом, если он сочетается с другими критериями Киселя - Джонса - Нестерова.
ТЕЧЕНИЕ
Определяется реактивностью больного, учитываются особенности начала и течения
заболевания, его продолжительность.
- Острое течение отражает быстрое развитие ревматизма, полисиндромность, яркие
клинико-лабораторные проявления (продолжительность - 2 - 3 мес.).
- Подострое может (по его началу) напоминать острое или характеризуется более
медленным возникновением заболевания, менее выраженными клинико-лабораторными
проявлениями (длительность - до 4 - 6 мес.).
- Затяжное течение отличается умеренными признаками активности, торпидностью к
проводимой терапии (продолжительность - более 6 мес.).
- При рецидивирующем течении отмечаются полисиндромность, тяжесть клинических
проявлений, рецидивы.
- Для латентного течения характерно прогрессирование порока сердца при отсутствии
признаков активности процесса.
Сердечная недостаточность оценивается по классификации Стражеско-Василенко либо
отдельно выделяются степени лево- и правожелудочковой декомпенсации.
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
1. Впервые установленный диагноз ОРЛ.
2. Уточнение диагноза.
3. Повторные атаки ОРЛ.
4. Переосвидетельствование.
5. Уточнение клапанных поражений при хронической ревматической болезни сердца.
6. Недостаточность кровообращения при клапанных пороках.
ОБСЛЕДОВАНИЕ В СТАЦИОНАРЕ
N
1.
НАЗВАНИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Общий анализ крови
2.
Общий анализ мочи
3.
4.
Острофазовые реакции
Электролиты, мочевина,
креатинин, ФПП
Иммунограмма
Титр АСЛО
5.
6.
КРАТНОСТЬ
1 раз в
10 дней
1 раз в
10 дней
2 раза
По показаниям
УРОВЕНЬ ЛПУ
1, 2, 3
1 раз
2 раза
1
1
1, 2, 3
1, 2
1, 2
7.
8.
Мазок из зева на бакпосев
ЭКГ
9.
10.
11.
ЭХОКГ с допплером
Рентгенография сердца
Консультация
оториноларинголога
Консультация окулиста
Консультация стоматолога
Консультация невролога
РЭГ, ЭХОЭГ
12.
13.
14.
15.
1 раз
1 раз в
10 дней
2 раза
1 раз
1 раз
1, 2
1, 2, 3
1 раз
1 раз
По показаниям
По показаниям
1, 2
1, 2
1, 2
1
1
1, 2, 3
1, 2, 3
ЛЕЧЕНИЕ
Лечение в стационаре проводится в течение 1 - 1,5 мес.
Лечение ревматизма у детей основывается на раннем назначении комплексной терапии,
направленной на подавление стрептококковой инфекции и активности воспалительного процесса,
предупреждение развития или прогрессирования порока сердца.
РЕЖИМ
В зависимости от клинических проявлений назначается строгий постельный режим (IА) или
постельный (IБ), затем полупостельный (IIА), палатный (IIБ). Перевод с режима на режим
осуществляется после проведения функциональных проб сердечно-сосудистой системы по
Шалкову. Для оценки функционального состояния сердечно-сосудистой системы используют
дозированные физические нагрузки, которые позволяют судить об адекватности реакции
сердечно-сосудистой системы на каждую из них.
Каждому режиму соответствует комплекс ЛФК и объем занятий ребенка.
Виды физических нагрузок при пробах (по Н.А. Шалкову)
N
Характер нагрузки
пробы
1
Проведение утреннего туалета в постели или переход из
горизонтального положения в положение сидя и обратно
3 раза
2
Переход из горизонтального положения в положение сидя
5 раз
3
То же 10 раз
4
5 глубоких приседаний на полу в течение 10 с
5
10 глубоких приседаний на полу в течение 20 с
6
20 глубоких приседаний на полу в течение 30 с
Оценка пробы
показатели
до пробы
сразу
после
пробы
ч/з 3 мин.
ч/з 3 мин.
ЧСС
АД
- Удовлетворительная оценка: возвращение показателей к норме через 3 мин.
- Благоприятная: если ЧСС повышается не больше 25 %, САД умеренно нарастает на 10 - 15
мм. рт. ст., ДАД снижается или остается на прежнем уровне.
- Неблагоприятная: ухудшение самочувствия после нагрузки, значительное учащение пульса,
снижение САД или повышение более чем на 10 - 15 мм. рт. ст., через 3 - 5 минут показатели не
возвращаются к исходным.
ДИЕТА
- Стол N 5 по Певзнеру (механически, химически и термически щадящая диета с
полноценным содержанием белков, жиров и углеводов).
- При наличии недостаточности кровообращения - стол N 10 (диета с ограничением соли,
белка, жидкости).
ЭТИТРОПНАЯ ТЕРАПИЯ
Основной группой антибиотиков остаются пенициллины.
- Пенициллин 750000 - 1000000 ед./сут. 10 - 14 дней.
- Затем переходят на пролонгированные пенициллины бензатинбензилпенициллин
(бициллин 1, ретарпен, экстенциллин) и бебензатинбензилпенициллин + бензилпенициллин
прокаинат (бициллин-5). Дозы и кратность введения приведены в разделе "вторичная
профилактика".
При неэффективности и непереносимости пенициллинов используются антибиотики 3-х
групп:
1. макролиды (высокая противострептококковая активность, эффективность против
большинства бета-лактамазопродуцирующих микроорганизмов, высокая концентрация в очаге
инфекции, более короткие курсы лечения). Спирамицин (ровамицин), азитромицин (сумамед),
рокситромицин (рулид), кларитромицин (клацид) 5 - 8 дней;
2. комбинированные препараты (в состав которых входят компоненты, вызывающие
конкурентную необратимую ингибицию бета-лактамаз): амоксициллин-клавуанат (амоксиклав,
аугментин), ампициллин-сульбактам (уназин);
3. оральные цефалоспорины: цефалексин (оспексин, орацеф, споридекс), цефаклор (цеклор,
верцеф), цефиксим (цефспан).
Универсальной схемы, обеспечивающей 100 % элиминацию стрептококка из носоглотки, в
мировой литературе нет.
ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ
Нестероидные противовоспалительные препараты
Являются основой патогенетической терапии. Длительность курса лечения 1 - 1,5 месяца
(можно до 3 - 5 мес.).
- Диклофенак натрия (вольтарен, ортофен, диклонат, диклофен) 2 - 3 мг/кг/сут.
- Индометацин (метиндол) 2 - 3 мг/кг/сут.
Глюкокортикостероиды
Показанием для назначения глюкокортикостероидов является высокая активность процесса,
выраженный экссудативный компонент воспаления, тяжелый кардит.
- Преднизолон в дозе 0,7 - 0,8 мг/кг/сут. (не более 1 мг) коротким курсом (полная доза 10 14 дней, затем отмена 2,5 мг каждые 3 дня).
Хинолиновые препараты
Применяются при вялотекущем, затяжном течении при формировании порока сердца.
- Делагил 0,06 - 0,07 детям 3 - 7 лет, 0,08 - 0,25 детям 7 - 10 лет, 0,125 - 0,5 старше 10 лет
(однократно после ужина, длительность лечения от 6 мес. до 2 лет).
СИМПТОМАТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ
- При наличии недостаточности кровообращения назначаются сердечные гликозиды,
ингибиторы АПФ, диуретики.
- При наличии хореи в лечение добавляют седативные препараты и транквилизаторы, в
тяжелых случаях - нейролептики.
КРУГЛОГОДИЧНАЯ БИЦИЛЛИНОПРОФИЛАКТИКА
Бензатин бензилпенициллин
Вводится 1 раз в 3 недели внутримышечно:
- Подросткам в дозе 2,4 млн. ЕД.
- Детям при массе тела более 25 кг 1,2 млн. ЕД.
- Детям при массе тела менее 25 кг 600000 ЕД.
Длительность бициллинопрофилактики:
- 5 лет - для больных, перенесших ОРЛ без кардита (артрит, хорея).
- До 18 лет и старше - для больных, перенесших первичную или повторную ОРЛ с
поражением сердца (особенно при наличии признаков формирующегося или сформированного
порока сердца).
Лекарственные формы бензатинбензилпенициллина:
- Экстенциллин. В настоящее время является наиболее эффективной лекарственной формой.
В Институте ревматологии РАМН накоплен опыт его применения. Результаты 3-летнего
наблюдения свидетельствуют о высокой и продолжительной активности экстенциллина в
отношении А-стрептококковой инфекции и хорошей переносимости, что позволяет
рекомендовать его в качестве препарата для эффективной профилактики ОРЛ.
- Ретарпен. Применяется аналогично экстенциллину.
- Бициллин 1. Может применяться в вышеуказанных дозах 1 раз в 7 дней.
- Бициллин 5 (смесь 1,2 млн. ЕД бензатин бензилпенициллина и 300000 ЕД новокаиновой
соли бензилпенициллина) в настоящее время не считается приемлимым для проведения
вторичной бициллинопрофилактики.
КРИТЕРИИ ВЫПИСКИ
1. Ликвидация активности процесса.
2. Улучшение клинико-лабораторных и инструментальных данных.
3. Подбор адекватной терапии.
4. Уточнение клапанного поражения при хронической ревматической болезни сердца.
5. Ликвидация или уменьшение симптомов сердечной недостаточности.
ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ
ПРИ ЛЕЧЕНИИ ОСТРОЙ РЕВМАТИЧЕСКОЙ ЛИХОРАДКИ
┌─────────────────────┬─────────────────┬─────────────┬───────────────┬─────────────┐
│Группа лекарственных │Торговые названия│Форма выпуска│Доза, кратность│Длительность │
│
средств, МНН
│
│
│
введения
│ применения │
├─────────────────────┼─────────────────┼─────────────┼───────────────┼─────────────┤
│Антибиотики
│
│
│
│
│
│пенициллинового ряда │
│
│
│
│
├─────────────────────┼─────────────────┼─────────────┼───────────────┼─────────────┤
│Бензилпенициллин
│Бензилпенициллина│Флаконы 250, │1,5 │10 - 14 дней │
│
│натриевая соль, │500 тыс. ЕД, │4 млн. ЕД/сут. │
│
│
│калиевая соль
│1000000 ЕД
│подросткам
│
│
│
│
│
│400 - 600 тыс. │
│
│
│
│
│ЕД/сут. детям в│
│
│
│
│
│4 введения
│
│
│Бензатинбензил│Бициллин 1
│Флак. 600000,│детям менее
│5 лет при
│
│пенициллин
│
│1200000 ЕД
│25 кг │отсутствии
│
│
│
│
│600000 Ед
│поражения
│
│
│
│
│детям более
│сердца, до
│
│
│
│
│25 кг │18 лет и
│
│
│
│
│1200000 Ед
│старше при
│
│
│
│
│1 раз в
│формировании │
│
│
│
│2 недели
│порока
│
│
│Экстенциллин
│Флаконы
│детям │
│
│
│
│2400000 ЕД
│1,2 млн. Ед,
│
│
│
│Ретарпен
│Флаконы
│подросткам │
│
│
│
│2400000 ЕД
│2,4 млн. Ед
│
│
│
│
│
│1 раз в 3 нед. │
│
├─────────────────────┼─────────────────┼─────────────┼───────────────┼─────────────┤
│Нестероидные
│Вольтарен,
│Т. 25, 50,
│2 - 3 мг/кг/сут│1,5 - 2 мес.,│
│противовоспалительные│Диклонат,
│75, 100 мг
│в 3 - 4 приема │индивидуально│
│препараты диклофенак │Диклофенак,
│Р-р для
│
│до 3 - 5 мес.│
│
│Диклоран
│инъекций
│
│
│
│
│Ортофен
│3,0 мл │
│
│
│
│
│75 мг
│
│
│
├─────────────────────┼─────────────────┼─────────────┼───────────────┼─────────────┤
│Глюкокортикостероиды │Преднизолон
│Т. 1 мг, 5 мг│0,7 │14 дней,
│
│преднизолон
│(Россия)
│
│0,8 мг/кг/сут. │затем отмена │
│
│Преднизолон
│Т. 5 мг, р-р │(не более 1 мг)│по 2,5 мг в │
│
│(Венгрия)
│д/ин. 1 мл
│подросткам
│5 - 7 дней, │
│
│
│(30 мг)
│20 мг/сут. в
│общий курс
│
│
│Преднизолон
│Т. 5 мг
│один прием
│1,5 - 2 мес. │
│
│Никомед
│
│утром во время │
│
│
│Преднизолон 5 мг │Т. 5 мг
│еды
│
│
│
│Йенафарм
│
│
│
│
│
│Преднизолона
│р-р д/ин.
│
│
│
│
│гемисукцинат
│0,025
│
│
│
│
│(Россия)
│
│
│
│
├─────────────────────┼─────────────────┼─────────────┼───────────────┼─────────────┤
│Аминохинолиновые
│
│
│
│
│
│препараты
│
│
│
│
│
├─────────────────────┼─────────────────┼─────────────┼───────────────┼─────────────┤
│Хлорохин
│делагил
│Т. 0,25
│0,125 - 0,25 в │6 мес. │
│
│
│
│сутки
│2 года
│
│
│
│
│однократно на │
│
│
│
│
│ночь
│
│
├─────────────────────┼─────────────────┼─────────────┼───────────────┼─────────────┤
│Гидроксихлорохин
│плаквенил
│Т. 0,2
│6,5 мг/кг/сут. │6 мес. │
│
│
│
│однократно на │2 года
│
│
│
│
│ночь
│
│
├─────────────────────┼─────────────────┼─────────────┼───────────────┼─────────────┤
│Транквилизаторы
│Сибазон
│Т. 5 мг
│2 - 5 мг
│1 - 2 мес.
│
│сибазон
│Седуксен
│Т. 5 мг,
│2 - 3 раза в
│при хорее
│
│
│Реланиум
│амп. 0,5 %
│день
│
│
│
│
│2 мл
│
│
│
│
│
│Т. 2, 5,
│
│
│
│
│
│10 мг,
│
│
│
│
│
│амп. 0,5 %
│
│
│
│
│
│2 мг
│
│
│
├─────────────────────┼─────────────────┼─────────────┼───────────────┼─────────────┤
│нозепам
│Тазепам
│Т. 10 мг
│5 - 10 мг 2 - │1 - 2 мес.
│
│
│
│
│3 раза в день │при хорее
│
├─────────────────────┼─────────────────┼─────────────┼───────────────┼─────────────┤
│Нейролептики
│Сонапакс
│Драже 10, 25 │5 - 10 мг 2 - │1 - 2 мес.
│
│тиоридазин
│Меллерил
│мг
│3 раза в день │при хорее
│
│
│
│
│сут. доза
│
│
│
│
│
│дошкольн. 10 - │
│
│
│
│
│30 мг,
│
│
│
│
│
│школьн. - 40 - │
│
│
│
│
│60 мг
│
│
├─────────────────────┼─────────────────┼─────────────┼───────────────┼─────────────┤
│аминазин
│аминазин
│Драже 0,025, │0,01 - 0,2 в
│1 - 2 мес.
│
│
│
│0,05, 0,1
│сутки в
│при хорее
│
│
│
│Амп. 2,5 %
│зависимости
│
│
│
│
│1,0; 2,0; 5,0│возраста, в 1 -│
│
│
│
│мл
│2 - 3 приема
│
│
└─────────────────────┴─────────────────┴─────────────┴───────────────┴─────────────┘
Первый заместитель
Министра здравоохранения
Челябинской области
М.Г.МОСКВИЧЕВА
Приложение N 12
к приказу
Министерства здравоохранения
Челябинской области
от 17 октября 2005 г. N 365
КЛИНИКО-ОРГАНИЗАЦИОННОЕ РУКОВОДСТВО
ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ СИСТЕМНОЙ КРАСНОЙ ВОЛЧАНКИ У ДЕТЕЙ
РАЗРАБОТЧИКИ
Фамилия, имя, отчество, должность,
ученая степень, звание
Глазырина Галина Алексеевна,
Главный внештатный детский
кардиолог министерства
здравоохранения Челябинской
области, доцент кафедры детских
болезней N 2 Челябинской
Государственной медицинской
академии, кандидат медицинских
наук
Козловская Наталья Александровна,
Заведующая отделением кардиологии
Челябинской областной детской
клинической больницы
Левашова Ольга Андреевна,
Главный внештатный детский
кардиолог города Челябинска,
ассистент кафедры педиатрии
Уральской Государственной
медицинской академии
дополнительного образования
Зайцев Игорь Борисович,
Главный внештатный детский
специалист по функциональной
диагностике министерства
здравоохранения Челябинской
области, заведующий отделением
функциональной диагностики
Челябинской областной детской
клинической больницы
Место работы
Челябинская Государственная
медицинская академия, кафедра
детских болезней N 2
Челябинская областная детская
клиническая больница
Уральская Государственная
медицинская академия
дополнительного образования
Челябинская областная детская
клиническая больница
ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ СТАНДАРТА
Территориальный стандарт "Клинико-организационное руководство по диагностике и
лечению системной красной волчанки у детей" предназначен для применения в системе
здравоохранения Челябинской области.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АНФ - антинуклеарный фактор
ГКС - глюкокортикостероиды
ИГВВ - иммуноглобулины для внутривенного введения
МКБ - международная классификация болезней
МП - метилпреднизолон
ППТ - программная пульс-терапия
ПТ - пульс-терапия
ПФ - плазмоферез
СКВ - системная красная волчанка
ФПП - функциональные пробы печени
ЦИ - цитотоксические иммунодепрессанты
ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы
ЦНС - центральная нервная система
ЦФ - циклофосфамид
ЭКГ - электрокардиография
ЭХОКГ - эхокардиография
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Системная красная волчанка - заболевание, развивающееся на основе генетически
обусловленного несовершенства иммунорегуляторных процессов, приводящего к образованию
множества антител к собственным клеткам и их компонентам и возникновению
иммунокомплексного воспаления, следствием которого является повреждение многих органов и
систем.
Шифр по МКБ
М 32.0 - лекарственная системная красная волчанка
М 32.1 - системная красная волчанка с поражением других органов и систем
М 32.8 - другие формы системной красной волчанки
М 32.9 - системная красная волчанка неуточненная
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ
(Американская ревматологическая ассоциация, 1982)
1. эритема на щеках, над скуловыми выступами;
2. дискоидные очаги волчанки;
3. фотосенсибилизация;
4. язвы в полости рта или носа;
5. неэрозивный артрит;
6. плеврит или перикардит;
7. персистирующая протеинурия более 0,5 г за сутки или изменение мочевого осадка;
8. судороги или психозы;
9. гемолитическая анемия или лейкопения или тромбоцитопения;
10. наличие LE клеток или антител к ДНК или Sm-антител или ложноположительной реакции
Вассермана;
11. наличие АНФ.
Диагноз является достоверным при наличии четырех признаков.
ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
1. уточнение диагноза;
2. обострение заболевания;
3. программная пульс-терапия;
4. переосвидетельствование.
ОБСЛЕДОВАНИЕ В СТАЦИОНАРЕ
N
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
НАЗВАНИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Общий анализ крови
Общий анализ мочи,
количественные анализы
мочи
Острофазовые реакции (СРБ,
серомукоид)
Мочевина, креатинин, ФПП,
трансаминазы
Иммунограмма
LE-клетки
Антитела к нативной ДНК,
кардиолипину, АНФ
Коагулограмма
ЭКГ
ЭХОКГ
УЗИ органов брюшной
полости и почек
Анализ мочи по Зимницкому
с определением белка
Консультация ЛОР
Консультация окулиста
Консультация невролога
Консультация дерматолога
Рентгенография легких
КРАТНОСТЬ
1 раз в 10 дней
1 раз в 10 дней
Уровень ЛПУ
1, 2, 3
1, 2, 3
3 раза
1, 2, 3
1 раз
1, 2, 3
1 раз
3 раза
1 раз
1, 2
1
1
2 раза
3 раза
2 раза
1 раз
1, 2, 3
1, 2, 3
1, 2
1, 2
1 раз
1, 2
1 раз
1 раз
По показаниям
По показаниям
1 раз
1, 2, 3
1, 2, 3
1, 2
1, 2, 3
1, 2, 3
СРОКИ ЛЕЧЕНИЯ В СТАЦИОНАРЕ
45 дней
ЛЕЧЕНИЕ
Цель лечения больных с СКВ заключается в подавлении активности воспалительного
процесса, индукции и поддержании клинико-лабораторной ремиссии, предупреждении
рецидивов. Конечным итогом терапии должно быть улучшение качества жизни больного и
прогноза заболевания.
Основные принципы лечения детей с СКВ следующие:
1) индивидуальный подход при выборе наиболее рациональной схемы лечения с учетом
клинических проявлений, степени активности и характера течения заболевания, а также
конституциональных особенностей и ответа организма ребенка на лечение;
2) соблюдение последовательности применения всех компонентов выбранной для лечения
терапевтической схемы (программы);
3) своевременный переход от интенсивной к поддерживающей иммуносупрессивной
терапии;
4) постоянный контроль за эффективностью и безопасностью проводимой терапии;
5) длительность и непрерывность лечения;
6) этапность.
Основные группы препаратов и методы патогенетической терапии СКВ.
Глюкокортикостероиды (преднизолон, метипред)
остаются препаратами первого ряда, используемыми при СКВ. Дозу препарата и способ его
введения определяют в зависимости от тяжести состояния больного, ведущих клинических
синдромов и активности заболевания.
- при низкой (I степень) активности процесса доза преднизолона для перорального
применения составляет 0,3 - 0,5 мг/кг/сут.;
- при умеренной (II степень) - 0,7 - 1 мг/кг/сут.;
- при высокой (III степень) активности и во время кризов - 1 - 1,5 мг/кг/сут. (но не более 65 70 мг/сут.);
- при высокой (III степень) активности и во время кризов - 1 - 1,5 мг/кг/сут. (но не более 65 70 мг/сут.).
Лечение с применением максимальной подавляющей дозы преднизолона продолжают в
течение 4 - 8 нед., при снижении активности заболевания ее постепенно уменьшают вначале на 5
мг, затем на 2,5 мг в неделю, а в последующем на 2,5 мг в 2 - 4 нед., так чтобы через 6 - 9 мес. от
начала лечения снизить дозу до поддерживающей, которую определяют индивидуально. В
первые 2 - 3 года после начала болезни поддерживающая доза преднизолона не должна
составлять менее 12,5 - 15 мг/сут.
При необходимости более активного лечения, например при тяжелом полиорганном
поражении или волчаночном кризе, применяют пульс-терапию (ПТ) - внутривенное введение
больших доз метилпреднизолона (МП) из расчета 10 - 15 мг/кг/сут. (но не более 1000 мг/сут.)
обычно в течение 3 дней.
Побочные эффекты ГКС: ожирение, образование striae atrophicae, развитие артериальной
гипертонии, остеопороза, гиперлипидемии, пептических язв, задержка роста, катаракта,
нарушение толерантности к глюкозе.
Цитотоксические иммунодепрессанты
В целях более быстрого достижения лечебного эффекта и с учетом тяжести побочных
проявлений применения ГКС в лечении СКВ у детей широко используют ЦИ. Показания к их
назначению следующие:
1) высокая или кризовая активность СКВ;
2) наличие выраженного нефрита;
3) тяжелое поражение ЦНС;
4) отсутствие явного эффекта от предшествующей терапии;
5) необходимость уменьшить дозу ГКС или невозможность ее повысить из-за побочного
действия препаратов данного класса;
6) нестойкость ремиссии и частые рецидивы заболевания.
Препаратом выбора для лечения волчаночного нефрита и тяжелых полиорганных форм СКВ
является циклофосфамид, а методом его введения - пульс-терапия, позволяющая уменьшить
частоту осложнений по сравнению с ежедневным пероральным приемом препаратов.
При программной пульс-терапии ЦФ сверхвысокие дозы препарата вводят внутривенно
периодически. ЦФ в дозе 15 - 20 мг/кг (но не более 1000 мг) вводят вначале 1 раз в месяц в
течение 6 - 12 мес. до достижения ремиссии, а затем 1 раз в 3 мес. еще в течение 6 - 12 мес. В
течение первого месяца лечения предпочтительно вводить ЦФ дробно (1 раз в 2 нед. или 1 раз в
неделю), разделяя указанные дозы на 3 - 4 приема. При нарушении функции почек дозу
препарата необходимо уменьшить. Общая продолжительность ИПТ ЦФ должна составлять не
менее 18 мес.
Побочные эффекты ЦФ: лейкопения, тромбоцитопения, алопеция, диспептические
проявления (тошнота, рвота, диарея, боли в животе), развитие инфекционных осложнений, редко
- геморрагический цистит.
Ввиду того, что влияние ЦФ и ГКС на механизмы иммунного воспаления различно, на
начальном этапе лечения (в течение 1 - 1,5 мес.) патогенетически оправдана комбинация пульстерапии ЦФ с пульс-терапией МП, а в последующем - длительное использование монотерапии ЦФ
в сочетании с ежедневной базисной терапией ГКС. Пульс-терапия ЦФ и МП позволяет добиться
значительного улучшения или ремиссии в более короткие сроки при одновременном
использовании относительно меньших доз преднизолона, принимаемого перорально.
При наиболее тяжелых вариантах СКВ, осложняющихся развитием волчаночного криза
(почечного или полиорганного), или резистентности к традиционной терапии, в схемы лечения
включают плазмаферез, синхронизируя его проведение с пульс-терапией ЦФ. Применение ПФ
направлено на удаление из крови циркулирующих иммунных комплексов, криопреципитинов,
различных антител, медиаторов воспаления, продуктов метаболизма и др. При плазмаферезе
активируется эндогенный фагоцитоз ЦИК, в результате чего уменьшается выраженность
поражений различных органов, повышается чувствительность рецепторов клеток к воздействию
иммунодепрессантов.
Схема синхронной терапии - одновременного применения ПФ и пульс-терапии ЦФ (или ЦФ и
МП) - состоит из трех сеансов ПФ (забор крови из общего расчета 10 - 15 мл/кг), осуществляемых в
1-й, 2-й и 3-й дни лечения; через 6 ч после третьего сеанса ПФ проводят пульс-терапию ЦФ (или
ЦФ и МП), которую повторяют в 4-й и 5-й дни лечения. Доза ЦФ должна составлять 10 - 12 мг/кг
массы тела больного (при уровне креатинина более 0,400 ммоль/л дозу ЦФ следует уменьшать
вдвое).
Азатиоприн
менее эффективен при лечении волчаночного нефрита, его используют при выраженном и
распространенном поражении кожи, а также для снижения дозы ГКС. Азатиоприн назначают
перорально в дозе 2,0 мг/кг/сут. в течение 1,5 - 2 мес., а затем дозу уменьшают до
поддерживающей 0,5 - 1 мг/кг/сут.), которую при хорошей переносимости препарата
рекомендуется принимать в течение многих месяцев. Побочные эффекты азатиоприна:
лейкопения, диспептические проявления, развитие инфекционных осложнений.
Метатрексат, циклоспорин А
Применяются при менее тяжелых, но резистентных к ГКС проявлениях СКВ, а также как
компонент поддерживающей терапии, позволяющий вести больного на более низких дозах ГКС.
Препараты группы аминохинолинов (плаквенил, делагил)
Применяют при хронической СКВ с низкой активностью или при снижении доз ГКС для
поддержания ремиссии. Плаквенил назначают в дозе 0,1 - 0,4 г/сут., а делагил - в дозе 0,125 - 0,25
г/сут. в течение длительного времени. Побочные эффекты: диспепсические проявления,
высыпания на коже, офтальмологические осложнения, нарушение пигментации кожи, волос и
ногтей, редко лейкопения.
Антикоагулянты и антиагреганты
Широко используют при лечении волчаночного нефрита и СКВ с проявлениями
тромботической ангиопатии. При нефрите лечение проводят вначале гепарином (в дозе 200 - 300
ЕД/кг в сутки и более под контролем показателей коагулограммы и времени свертывания крови) в
течение 4 - 6 нед., а затем антикоагулянтами непрямого действия (синкумар, фенилин).
Для профилактики тромбозов назначают антикоагулянты непрямого действия или
антиагреганты (курантил в дозе 75 - 200 мг/сут., аспирин в дозе 50 - 100 мг/сут.).
Иммуноглобулины для внутривенного применения (ИГВВ, пентаглобин, интраглобин,
биавен)
Показаны при высокой активности и во время кризов (в частности при гематологических
кризах) и/или возникновении инфекционных осложнений. ИГВВ назначают в курсовой дозе 0,5 2,0 г/кг массы тела. Эту дозу вводят в 2 - 3 приема в течение 2 - 3 последовательных дней или
через день, в дальнейшем - по показаниям ежемесячно в меньшей дозе.
Нестероидные противовоспалительные препараты
Используются для купирования мышечно-скелетных проявлений СКВ, а также умеренно
выраженного синовита.
СХЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ КЛИНИЧЕСКИХ ВАРИАНТАХ СКВ
СКВ отличается чрезвычайным многообразием клинических проявлений и вариабельностью
характера течения и может быть представлена как одним доминирующим синдромом, так и
поражениями многих органов (так называемые полиорганные варианты).
Преимущественно кожный вариант хронического течения и низкой активности СКВ:
преднизолон в небольших дозах в сочетании с препаратами группы аминохинолинов.
Преимущественно суставной и кожно-суставной варианты: преднизолон в средних дозах в
сочетании с препаратами группы аминохинолинов; при недостаточном эффекте необходимо
добавлять азатиоприн.
Хроническая СКВ с ведущим синдромом Рейно: низкие дозы ГКС в комбинации с
препаратами группы аминохинолинов, антиагрегантами и вазодилататорами.
Моносиндромный вариант, представленный тромбоцитопенической пурпурой: ГКС в
средних и больших дозах, ИГВВ; при тромбоцитопеническом кризе - пульс-терапия МП; при
резистентности к стероидам - ИПТ ИФ.
Полиорганные варианты без поражения почек или ЦНС: ГКС в больших дозах.
Полиорганные варианты с поражением ЦНС: ГКС в больших дозах в комбинации с ИПТ ИФ.
Волчаночный нефрит выраженной формы: применяют 4-компонентную схему (пероральный
прием ГКС; интермиттирующая пульс-терапия ЦФ; гепарин; антиагреганты).
Волчаночный криз (моно- или полиорганный) большие дозы ГКС, одновременное
применение ПФ с пульс-терапией ЦФ и МП (в дальнейшем - пульс-терапия ЦФ в
интермиттирующем режиме), ИГВВ, антикоагулянты и антиагреганты (исключение составляет
гематологический криз, при котором проведение ПФ сопряжено с возможным развитием
осложнений).
Вариант СКВ с тромботической ангиопатией: средние дозы ГКС в сочетании с длительной
антикоагулянтной и антиагрегантной терапией, при высокой активности заболевания - с
цитостатическими иммунодепрессантами.
Наряду с базисной терапией при лечении СКВ по показаниям используют антибиотики,
гипотензивные средства, диуретики, а также препараты, назначаемые для профилактики и
лечения остеопороза.
Лечение больных СКВ представляет собой сложную задачу и предполагает наличие у врача
определенных знаний и опыта, позволяющих добиться эффекта и избежать развития тяжелых
осложнений. Современные методы терапии способствуют достижению ремиссии СКВ у
большинства больных и обеспечению достаточно высокого качества жизни.
КРИТЕРИИ ВЫПИСКИ
1. Уменьшение активности воспалительного процесса.
2. Улучшение клинико-лабораторных и инструментальных показателей.
3. Отсутствие жизнеугрожающих состояний.
4. Проведение пульс-терапии.
КЛАССИФИКАЦИЯ СИСТЕМНОЙ КРАСНОЙ ВОЛЧАНКИ
(В.А. НАСОНОВА, 1972)
Характер течения
по началу болезни
и дальнейшему
прогрессированию
Острое;
Подострое;
Хроническое:
а) рецидивирующий
полиартрит или
серозит,
б) синдром
дискоидной
волчанки,
в) синдром Рейно,
г) синдром
Верльгофа,
д) эпилептиформный синдром
Активность
Активная фаза
высокая
(III степень)
умеренная,
(II степень),
минимальная
(I степень);
Неактивная
фаза
(ремиссия)
Клинико-морфологическая характеристика поражения
кожи
суставов
серозных
оболочек
"Бабочка";
Экссудативная
эритрема;
Дискоидная
волчанка;
капилляриты;
Пурпура и др.
Артралгии;
Полиартрит:
острый,
подострый,
хронический
Полисерозит
(плеврит,
перикардит,
перивисцерит)
выпотной,
сухой,
адгезивный
сердца
легких
почек
Миокардит:
очаговый,
диффузный;
Эндокардит;
Недостаточность
митрального
клапана;
ардиосклероз;
Дистрофия
миокарда
Пневмонит:
острый,
хронический;
Певмосклероз
Диффузный,
гломерулонефрит
нефротического
или смешанного
типа;
Очаговый
нефрит;
Хронический
нефрит
--------------------------------
(1) - В диагнозе первую очередь отразить преобладающую органную патологию.
(2) - Отметить степень функциональной полноценности.
Пример формулировки диагноза
Системная красная волчанка II степени активности, подострое течение. Миоперикардит,
легочный, паскулит, панкреатит, гепатоз, волчаночный нефрит, анемия, полиартрит,
лимфаденопатия, эритрема лица. Реактивный психоз. Аллопеция.
Перечень
медикаментозных средств, применяемых для лечения СКВ у детей
┌─────────────────────┬────────────────┬─────────────────┬──────────────┐
│Группа лекарственных │
Торговые
│ Форма выпуска │
Доза,
│
│
средств, МНН
│
названия
│
│ кратность
│
│
│
│
│
введения
│
├─────────────────────┼────────────────┼─────────────────┼──────────────┤
│Глюкокортикостероиды │Преднизолон
│Т. 1 мг, 5 мг
│Подавляющая
│
│преднизолон
│(Россия)
│
│доза per os: │
│
│Преднизолон
│Т. 5 мг, р-р
│1 степень
│
│
│(Венгрия)
│д/ин. 1 мл (мг) │активности - │
│
│Преднизолон
│Т. 5 мг
│0,3 - 0,5
│
│
│Никомед
│Т. 5 мг
│мг/кг/сут.,
│
│
│Преднизолон 5
│
│2 степень │
│
│Йенафарм
│р-р д/ин. 0,025 │0,7 - 1,0
│
│
│
│
│мг/кг/сут.
│
│
│Преднизолона
│
│3 степень │
│
│гемисукцинат
│
│1,0 - 1,5
│
│
│(Россия)
│
│мг/кг/сут.,
│
│
│
│
│не более
│
│
│
│
│65 - 70
│
│
│
│
│мг/сут.
│
│
│
│
│в 1 - 3 приема│
│
│
│
│в утренние
│
│
│
│
│часы.
│
│
│
│
│Поддерживающая│
│
│
│
│доза
│
│
│
│
│12,5 - 15
│
│
│
│
│мг/сут., затем│
│
│
│
│индивидуально │
│
│
│
│доза может
│
│
│
│
│быть снижена │
├─────────────────────┼────────────────┼─────────────────┼──────────────┤
│метилпреднизолон
│Солу-медрол
│Порошок для
│Пульс-терапия │
│
│(Бельгия)
│приготовл.
│10 - 15 мг/кг │
│
│
│раствора д/ин.
│в/в капельно │
│
│
│(флак.) 125, 250,│(не более
│
│
│
│500, 1000 мг.
│1000 мг) за
│
│
│Метипред
│Лиофинизированный│45 минут на
│
│
│("Орион",
│порошок для
│физ. р-ре
│
│
│Франция)
│инъекций, флаконы│
│
│
│
│250 мг
│
│
├─────────────────────┼────────────────┼─────────────────┼──────────────┤
│Цитотоксические
│Циклофосфан
│Порошок для
│Пульс-терапия │
│иммунодепрессанты
│(Россия)
│приготовл.
│15 - 20 мг/кг │
│циклофосфамид
│Циклофосфамид
│раствора д/ин.
│в/в капельно │
│
│Циклофосфан-ЛЭН │(флак.) 100,
│(не более
│
│
│
│200 мг
│1000 мг) за
│
│
│
│
│45 минут на
│
│
│
│
│физ. р-ре
│
│
│
│
│Первую дозу
│
│
│
│
│можно
│
│
│
│
│разделить
│
│
│
│
│на 2 раза
│
├─────────────────────┼────────────────┼─────────────────┼──────────────┤
│азатиоприн
│Азатиоприн
│Т. 50 мг
│2 мг/кг/сут. │
│
│Имуран
│Т., покрытые
│в приема
│
│
│(Великобритания)│оболочкой 50 мг │поддерживающая│
│
│
│
│доза 0,5
│
│
│
│
│мг/кг/сут.
│
├─────────────────────┼────────────────┼─────────────────┼──────────────┤
│метатрексат
│Метатрексат
│Т. 2,5 мг,
│10 мг/кв. м
│
│
│(Россия)
│флаконы 5,
│поверхности
│
│
│Метатрексат
│10 мг
│тела 1 раз в │
│
│(Австрия)
│Т. 2, 5,
│неделю в/м или│
│
│
│5, 10 мг,
│per os
│
│
│
│р-р для ин.
│
│
├─────────────────────┼────────────────┼─────────────────┼──────────────┤
│Циклоспорин А
│Сандиммун-неорал│Капсулы 25, 50, │3 - 5
│
│
│
│100 мг
│мг/кг/сут.
│
│
│
│Раствор
│в 2 приема
│
│
│
│1,0 мл - 100 м
│(дозу повышать│
│
│Циклоспорин│Капсулы
│постепенно), │
│
│Гекса
│25, 50, 100 мг
│по достижении │
│
│
│Раствор
│ремиссии
│
│
│
│1,0 мл - 100 мг │2,5 мг/кг/сут.│
├─────────────────────┼────────────────┼─────────────────┼──────────────┤
│Аминохинолиновые
│
│
│
│
│препараты
│
│
│
│
│Хлорохин
│делагил
│Т. 0,25
│0,125 - 0,25 │
│
│
│
│в сутки
│
│
│
│
│однократно
│
│
│
│
│на ночь
│
├─────────────────────┼────────────────┼─────────────────┼──────────────┤
│Гидроксихлорохин
│плаквенил
│Т. 0,2
│6,5 мг/кг/сут.│
│
│
│
│однократно
│
│
│
│
│на ночь
│
├─────────────────────┼────────────────┼─────────────────┼──────────────┤
│Иммуноглобулин для
│Иммуноглобуллин │Раствор для
│Курсовая доза │
│внутривенного
│человеческий
│внутривенного
│0,5 - 2,0 г/кг│
│введения
│нормальный для │введения
│в/в
│
│Иммуноглобулин
│внутривенного
│25, 50 мл
│в 2 - 3
│
│человеческий
│введения
│
│приема,
│
│нормальный
│Пентаглобин
│
│20 кап./мин. │
│
│Интраглобин
│
│
│
│
│Хумаглобин
│
│
│
├─────────────────────┼────────────────┼─────────────────┼──────────────┤
│Антиагреганты,
│Гепарин
│Р-р инъекций
│200 - 300
│
│антикоагулянты
│Гепарина р-р для│5000 ед/кг/сут. │ЕД/кг/сут.
│
│гепарин
│инъекций
│
│4 приема п/к │
├─────────────────────┼────────────────┼─────────────────┼──────────────┤
│дипиридамол
│Курантил
│Т. 25, 75 мг
│75 - 200
│
│
│
│
│мг/сут. во
│
│
│
│
│приема до еды │
├─────────────────────┼────────────────┼─────────────────┼──────────────┤
│Ацетилсалициловая
│Аспирин
│Т. 500 мг
│50 - 100
│
│кислота
│Аспирин для
│Т. 250 мг
│мг/сут.
│
│
│детей
│
│однократно
│
├─────────────────────┼────────────────┼─────────────────┼──────────────┤
│Нестероидные
│Вольтарен,
│Т. 25, 50, 75,
│2 - 3
│
│противовоспалительные│Диклон
│100 мг
│мг/кг/сут.
│
│препараты
│Диклофенак,
│Р-р для инъекций │в 3 приема
│
│диклофенак
│Диклоран
│3,0 мл - 75 мг. │
│
│
│Ортофен
│
│
│
└─────────────────────┴────────────────┴─────────────────┴──────────────┘
5. Подбор адекватной терапии.
Первый заместитель
Министра здравоохранения
Челябинской области
М.Г.МОСКВИЧЕВА
Приложение N 13
к приказу
Министерства здравоохранения
Челябинской области
от 17 октября 2005 г. N 365
ПРАКТИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ ДЛЯ ВРАЧЕЙ
ФЕНИЛКЕТОНУРИЯ
В данном пособии в современном аспекте представлена информация о наследственном
заболевании - фенилкетонурии. Затронуты вопросы диагностики и тактики наблюдения таких
больных, принципы лечебной диетотерапии, примерное меню и рецептуры блюд, современные
подходы к альтернативному лечению, а также проблемы материнской фенилкетонурии.
Пособие предназначено для врачей медико-генетических консультаций, педиатров,
гинекологов, неврологов и врачей других специальностей, интересующихся наследственной
патологией, а также для студентов медицинских вузов, интернов и ординаторов.
Составили:
И.П. Алферова - врач-генетик областной медико-генетической консультации г. Челябинска
О.А. Ким - кандидат медицинских наук, доцент кафедры медицинской биологии и генетики
Челябинской государственной медицинской академии
Н.П. Улитина - врач - невролог МУЗ ГКБ N 1 г. Челябинска
Рецензенты:
Г.В. Буянова - кандидат медицинских наук, врач-генетик, заведующая медико-генетической
консультацией г. Челябинска
И.А. Огошкова - кандидат медицинских наук, заместитель начальника управления,
начальник отдела организации медицинской помощи матерям и детям Министерства
здравоохранения Челябинской области
И.М. Каточкова - заслуженный врач Российской Федерации, консультант отдела организации
медицинской помощи матерям и детям Министерства здравоохранения Челябинской области.
Список сокращений
АФ - Амилофены (малобелковые продукты)
ГФА - гиперфенилаланинемия
ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота
ЛП - лечебный продукт
МГЦ - медико-генетические центры
МГК - медико-генетическая консультация
ФА - фенилаланин в крови
ФАЛ - пищевой фенилаланин
4-ФАГ - фенилаланингидроксилаза
ФКУ - фенилкетонурия
ВН4 - тетрагидробиоптерин
"Государства признают, что неполноценный
в умственном или физическом отношении
ребенок должен вести полноценную
и достойную жизнь в условиях, которые
обеспечивают его достоинство, способствуют
его уверенности в себе и облегчают
его активное участие в жизни общества".
"Конвенция о правах ребенка",
часть 1, статья 27, пункт 1
Фенилкетонурия (ФКУ) - тяжелое наследственное аутосомно-рецессивное заболевание,
обусловленное нарушением в организме человека обмена аминокислоты фенилаланин (ФА),
которое характеризуется главным образом поражением центральной нервной системы.
Рубрика МКБ X: Е 70.0.
Заболевание является наиболее распространенной аминоацидопатией.
Частота ФКУ среди новорожденных детей, по данным массового обследования, значительно
варьирует в зависимости от популяции:
наиболее высокая в Турции 1:2600 и Ирландии 1:4500;
низкая - в Японии 1:143000 и Финляндии - 1:200000.
В популяции Восточной Европы частота ФКУ составляет 1:10000.
Болезнь почти не встречается среди негров и евреев - ашкенази.
В Российской Федерации отмечается высокая распространенность ФКУ - 1:6900
новорожденных детей. Наиболее часто выявляются больные в Северо-Западном и Уральском
Федеральных округах России (1:5000 новорожденных детей).
Классическая ФКУ впервые была описана норвежским врачом и биохимиком Асбьерн
Фоллингом в 1934 году, который при помощи реакции с FeCl3 обнаружил фенилпировиноградную
кислоту в моче двух слабоумных детей - родных брата и сестры. Автор назвал обнаруженное им
заболевание фенилпировиноградной олигофренией. В дальнейшем он доказал, что в крови
больных резко повышено содержание ФА, а в моче, помимо фенилпировиноградной кислоты,
обнаруживаются ФА, фенилуксусная, фенилмолочная и другие кетокислоты, которые придают
характерный запах моче и поту. Он предположил, что заболевание у детей связано с нарушением
обмена аминокислоты ФА, поступающей в организм человека с пищей. В 1937 году заболевание
стало известно как фенилкетонурия или сокращенно ФКУ (от слов:
фенилаланин (аминокислота пищевого белка) - Фенил...,
кетоны (продукты метаболизма ФА) -... Кетон...,
моча (избыточное выделение кетонов) -... Урия).
Позже Jervis (1953 г.) показал, что в печени больных ФКУ отсутствует фермент 4фенилаланингидроксилаза (4-ФАГ), обеспечивающий превращение незаменимой аминокислоты
ФА в тирозин.
Первенство в определении тактики лечения больных ФКУ принадлежит ученым Германии. В
1953 году врач Хорст Бикель предложил диету с резким ограничением белковых продуктов
питания. Для замены недостающего белка, необходимого для нормального роста и развития
ребенка, там же, в Германии, изготовили специальный лечебный препарат для этой категории
больных. Это был Берлофен - гидролизированный продукт на основе белка коровьего молока
(казеина), но с низким содержанием в нем ФА.
В 1961 году американский доктор Роберт Гатри создал и описал методику
микробиологического анализа определения концентрации ФА в крови (тест Гатри). В связи с
положительными результатами диетического лечения этот тест впервые был внедрен в Америке
для скрининга (просеивания) всех новорожденных детей на ФКУ. Полученные результаты
обследования показали, что частота заболевания среди новорожденных детей значительно выше
ранее зарегистрированной.
В отечественной литературе ФКУ впервые была описана в 1964 - 1965 г. г. (Б.В. Лебедев, М.Г.
Блюмина и др.]. Лечение ФКУ в нашей стране началось с середины 70-х годов. Тогда больные
приезжали в Москву из разных уголков страны для подтверждения диагноза и обучения
принципам диеты. Однако из-за поздно установленного диагноза добиться нормальных
показателей психического здоровья у этой категории больных не представлялось возможным.
Длительный опыт лечения детей с ФКУ подтвердил точку зрения всех исследователей о том, что
повреждение мозга у больных в раннем периоде жизни носит необратимый характер.
В середине 80-х годов в нашей стране была поставлена задача раннего выявления больных
ФКУ среди всех новорожденных детей методом массового скрининга. К началу 90-х годов
программа массового скрининга на ФКУ функционировала во многих регионах России. В
Челябинской области неонатальный скрининг проводится с 1996 года. Благодаря этому в
настоящее время можно наблюдать детей с ФКУ с нормальным интеллектуальным развитием,
обучающихся в общеобразовательных учреждениях.
1. О фенилкетонурии
Фенилкетонурия является яркой моделью врожденного нарушения метаболизма белка. Это
генетически обусловленное заболевание, в основе которого лежит дефицит фермента 4-ФАГ,
контролирующего превращение незаменимой аминокислоты ФА в тирозин. В результате
развивающегося блока обмена концентрация ФА увеличивается во всех жидких средах организма
в десятки раз.
ФА является одной из двух десятков незаменимых аминокислот, входящих в состав белка,
которые не образуются в организме, а поступают с белком пищи. При нормальных условиях
пищевой фенилаланин (ФАЛ) используется для роста и развития ребенка. В отличие от взрослых, у
которых до 10 % ФАЛ затрачивается на синтез белков, у детей до 40 % этой аминокислоты
расходуется на построение белков и 60 % переходит в тирозин - условно заменимую
аминокислоту.
Нарушение аминокислотного обмена, связанное, со снижением активности фермента 4-ФАГ
и приводящее к метаболическому блоку превращения ФА в тирозин, и получило название ФКУ.
Обмен тирозина значительно сложнее и тесно связан с патогенезом ФКУ. Тирозин участвует
в построении нуклеотидов, влияет на рост нервных тканей и волокон. Обмен тирозина тесно
связан с коферментами - биоптерином и НАДФ-Н2, участвующих в реакции гидроксилирования
при метаболизме ФА. Одним из важных путей обмена тирозина является образование меланина
(черного, коричневого или желтого пигмента), ответственного за окраску волос, кожи, радужной
оболочки глаза. Кроме использования в синтезе белков тирозин является предшественником для
катехоламинов (норадреналина и адреналина - нейромедиаторов) и тиреоидных гормонов, в
частности, тироксина, которые связаны с процессами роста и становления нервно-психических
функций у ребенка.
Нормальный уровень тирозина в крови здоровых детей в возрасте от 1 года до 14 лет
составляет в среднем 1,5 мг % (0,08 млмоль/л).
Характерные биохимические нарушения начинают развиваться сразу после рождения
ребенка и, быстро нарастая, ведут к поражению мозга. У больных ФКУ концентрация ФА может
превышать норму в 10 и более раз, одновременно создается дефицит тирозина. Тяжесть
патологии зависит от остаточной активности фермента. Отмечены тяжелые формы ФКУ с крайне
низкой или нулевой активностью 4-ФАГ и легкие формы с умеренной гиперфенилаланинемией
(ГФА) и относительно сохранной активностью 4-ФАГ. Особенно чувствителен к воздействию
изменений метаболизма мозг детей раннего возраста. Вредное воздействие избытка ФА можно
предупредить, если в самом раннем младенчестве перевести ребенка на диету с низким
содержанием ФА, но обогащенную тирозином, и соблюдать такую диету длительно или в течение
всей жизни.
1.1. Гипотезы патогенеза фенилкетонурии
Патогенез заболевания до настоящего времени недостаточно изучен.
С разработкой метода молекулярно-генетического анализа стали известны различные типы
мутаций при ФКУ. По своей генетической природе большинство из них относятся к миссенсмутациям, то есть связаны с заменами нуклеотидов в гене. При этом изменяется аминокислотный
состав фермента, что сказывается на функциональной активности белковой молекулы. Также
отмечено, что ребенок с ФКУ кроме двух одинаковых мутаций может унаследовать от своих
родителей две различные мутации (компаундное состояние).
У 80 % больных тяжесть патологии зависит от генотипа больного, который определяет
остаточную активность фермента 4-ФАГ и выраженность ГФА. Но не всегда генотип (система
взаимодействия генов организма, обеспечивающих развитие его признаков) определяет фенотип
(совокупность внешних и внутренних признаков, являющихся результатом взаимодействия
генотипа с конкретными условиями среды). В этой связи ученые заинтересовались изучением ФКУ
на другом уровне.
Было отмечено, что у лиц с одинаковым генотипом иногда наблюдаются различные
клинические и метаболические формы заболевания. Высказывались предположения о
зависимости клинического эффекта при ФКУ не только от генного дефекта, но и индивидуальных
факторов: прямого токсического действия ФА и его производных на центральную нервную
систему, дефицита аминокислоты тирозина и расстройств мембранного транспорта других
аминокислот в клетки головного мозга, нарушений в обмене белков, липо- и гликопротеинов, а
также нарушений обмена нейромедиаторов (катехоламинов, серотонина, допамина и др.),
влияющих на созревание нервной системы.
В настоящее время есть еще одно предположение, касающееся патогенеза ФКУ на уровне
мозговой ткани. У некоторых больных существуют дополнительные защитные механизмы,
предохраняющие клетки головного мозга от массивного поступления в него ФА. Эти нетипичные
индивидуумы имеют более низкие концентрации ФА в мозгу по сравнению с индивидуумами со
сходными концентрациями ФА в крови. Moller и др. (1998 г.) предположили, что различные
концентрации ФА мозга являются результатом индивидуальных вариаций в кинетике захвата и
распределения ФА через гематоэнцефалический барьер. Изучено, что высокий уровень
нейтральных аминокислот с разветвленной цепью (LNAA) - лейцина, изолейцина, валина,
тирозина и триптофана в крови больного ФКУ обеспечивает резкое уменьшение транспорта ФА
через гематоэнцефалический барьер в ткань мозга за счет конкурентного ингибирования
транспортных систем. Зарубежными учеными предложено назначение больным препаратов,
содержащих LNAA как альтернативы диетотерапии. При этом ФА в крови не снижается, но резко
уменьшается содержание его в головном мозге. В этих случаях диета при ФКУ становится более
либеральной.
1.2. Аспекты наследования
При ФКУ родители больного ребенка не имеют проявлений болезни, но являются
гетерозиготными носителями мутантного гена и в равной степени передают его потомству.
Носитель остается практически здоровым, потому что одного нормального гена в организме отца
или матери достаточно, чтобы не было нарушений в обменных процессах. Известно, что в общей
популяции носительство мутантного гена классической ФКУ составляет приблизительно 1:50.
Теоретически при каждой беременности, если супруги являются гетерозиготными носителями
мутантного гена, вероятность рождения больного и здорового ребенка с ФКУ в соответствии с
законами Менделя составляет по 25 %, а здорового носителя - 50 %. Чем выше частота
носительства гена среди населения, тем большая вероятность встречи двух носителей одинаковой
мутации и, следовательно, передачи их детям. Ребенок с ФКУ наследует дефектные гены от обоих
родителей. Если болен один из родителей, то все дети будут гетерозиготными носителями, если
страдают ФКУ оба супруга, то все их дети будут больны.
1.3. Классификация фенилкетонурии
Нормальный уровень ФА в сыворотке крови здоровых лиц составляет 1 - 2 мг % (0,01 - 0,02
г/л или 60 - 120 мкмоль/л).
Уровень ФА в крови человека 2 мг % и выше квалифицируется как гиперфенилаланинемия
(ГФА).
ГФА с уровнем выше 8 мг % (480 мкмоль/л) относится к различным формам ФКУ.
В настоящее время ведутся дебаты по классификации ФКУ. До расшифровки генома
(совокупность всех генов организма) считалось, что тяжесть заболевания и степень поражения
интеллекта зависят только от уровня ФА в крови, тесно связанного со степенью активности
фермента. На этой основе был предложен ряд классификаций ГФА без учета степени умственной
отсталости или других клинических проявлений заболевания. Однако клинические проявления
заболевания у больных с ФКУ с одинаковым уровнем ФА крови могут быть неоднородны и
терапевтический эффект тоже различным. Поэтому классификацию ФКУ можно назвать условной.
Условная классификация ФКУ, принятая в практике медико-генетического консультирования
(Scriver C.R., Kaufman S., 2001).
Классическая форма ФКУ (тип 1) - ФА выше 20 мг % (1200 мкмоль/л).
Средняя форма ФКУ - заболевание с уровнем ФА 10,1 - 20 мг % (600 - 1200 мкмоль/л), а
также при уровне ФА 8,1 - 10 мг %, если он устойчив в крови ребенка на фоне физиологической
нормы белка в рационе.
Легкая ГФА - уровень ФА 2,1 - 8 мг % (126 - 480 мкмоль/л). Эта форма ГФА обычно не требует
специального лечения, однако такие дети должны находиться под наблюдением врача в течение
первого года жизни с ежемесячным контролем уровня ФА крови.
Транзиторная форма ГФА в период новорожденности. Это временное повышение уровня ФА
в крови ребенка чаще ассоциируется с недоношенностью.
Атипичная форма ФКУ (тип II, III и др.) составляет около 1 % всех случаев ГФА. Эти состояния
обусловлены дефицитом ферментов, участвующих в синтезе или восстановлении
тетрагидробиоптерина (ВН4), являющегося кофактором 4-ФАГ, а также тирозин- и триптофангидроксилазы. Это ВН4 - зависимые формы ФКУ. Они имеют сходные с классической ФКУ
клинические проявления. В этом случае основную роль в патогенезе играет резкая
недостаточность нейромедиаторов катехоламинового и серотонинового ряда, что делает
диетотерапию бесперспективной и требует иного принципа лечения. В комплекс лечения таких
больных должны входить ВН4 или его синтетические аналоги. Эффективность такого лечения
также зависит от сроков его начала.
2. Клиническая характеристика классической формы фенилкетонурии
Клиника классической ФКУ характеризуется умственной отсталостью разной степени
выраженности, нарушением поведения, судорогами, экзематозными проявлениями на коже и
дефектом пигментации. При рождении и в первые недели жизни ребенок не отличается от
здоровых детей. Без лечения уже на 2-м месяце жизни можно заметить посветление волос и
радужек глаз, большие прибавки массы тела, вялость ребенка или повышенное беспокойство,
аллергический дерматит. К 4 - 6 месяцам выявляется отставание в психомоторном развитии. Во
втором полугодии жизни отчетливо формируется задержка психомоторного и речевого развития,
утрата приобретенных навыков, обращает на себя внимание специфический "мышиный" запах
мочи и пота больных, нередко отмечается микроцефалия, полиморфные эпилептические
припадки (у 20 - 50 % больных) - генерализованные судорожные и бессудорожные (абсансы,
кивки, поклоны, миоклонии). Приступы носят упорный характер и плохо поддаются
противосудорожной терапии. Обычно в возрасте 3 - 5 лет судорожные явления уменьшаются, а
затем исчезают даже без лечения.
Неврологические изменения у больных ФКУ неспецифичны. У части детей обнаруживается
повышение мышечного тонуса, у другой - наоборот, его понижение. Приблизительно у половины
больных повышены сухожильные и периостальные рефлексы, у некоторых вызываются
пирамидные знаки. Могут наблюдаться гиперкинезы, тремор рук, атаксия, иногда парезы по
центральному типу.
При отсутствии лечения большинство больных ФКУ (около 92 - 96 %) имеют выраженную
умственную отсталость - идиотию и имбецильность. У 3 - 4 % пораженных выявляется легкая
недостаточность интеллекта и у 0,2 - 0,3 % - почти нормальные умственные способности. В
возрасте 4 - 5 лет уровень недостаточности интеллекта часто остается стабильным. Отмечается
несформированность игровой и предметной деятельности, задержка или отсутствие речи,
двигательные стереотипии, спастические проявления, насильственные движения. Психический
статус характеризуется разнообразными расстройствами поведения, чаще возбуждением с
двигательными стереотипиями, аутизмом, психотическими расстройствами.
3. Диагностика фенилкетонурии
Диагноз ФКУ основывается на совокупности генеалогических данных (родственный брак,
аналогичная патология у сибсов) и результатов клинического и биохимического исследования.
При селективном (выборочном) выявлении детей с подозрением на наследственные заболевания
обмена веществ применяются качественные экспресс-методы с мочой (скрининг-тесты на ФКУ) и
полуколичественные методы (тонкослойная хроматография) определения ФА в крови и моче.
Уточнить диагноз ФКУ позволяют только биохимические анализы крови в специализированной
лаборатории.
3.1. Неонатальный скрининг новорожденных детей
В связи с реальной возможностью профилактического лечения и выявления детей с ФКУ в
доклинической стадии болезни в родильных домах осуществляется обследование всех
новорожденных детей на определение уровня ФА капиллярной крови. Забор крови должен
проводиться утром перед кормлением, не менее, чем через 3 часа после приема пищи, когда
концентрация ФА в крови достигает своего пика.
У здоровых новорожденных детей кровь следует брать не позднее 4 - 5 дня их жизни.
У недоношенных детей - на 7 - 14 день.
У новорожденных детей, находящихся на парептеральном питании, забор крови на ФА
производится повторно на 4 - 5 день после перехода на естественное вскармливание.
Кровь берется стерильным скарификатором из пятки новорожденного ребенка и наносится
на специальный бланк фильтровальной бумаги в позицию кружка. Обязательна равномерная
пропитка кружка кровью. Заполнять бланки следует разборчиво, шариковой ручкой, с указанием
даты обследования, паспортных данных, точного адреса и телефона фактического пребывания
ребенка после выписки из родильного дома. Заполненные бланки с сухими пятнами крови
необходимо ежедневно доставлять в лабораторию скрининга или высылать простым письмом, не
допуская их накопления. Для населения г. Челябинска и области скрининг на ФКУ производится
иммунофлюорометрическим методом в лаборатории неонатального скрининга по адресу:
454090, г. Челябинск, ул. Тимирязева, 17, ОПЦ, тел: 264-54-62.
Факт забора крови отмечается в истории развития ребенка и в выписной справке из
роддома. При отсутствии соответствующей отметки ребенок подлежит обследованию на ФКУ в
течение 5 дней после выписки из роддома или детского отделения в поликлинике по месту
жительства. Диагноз классической ФКУ должен быть поставлен не позднее 3-х недельного
возраста ребенка и лечение начато на первом месяце его жизни.
3.2. Молекулярно-генетическая диагностика фенилкетонурии
В настоящее время разработаны и внедрены молекулярно-генетические методы выявления
мутантного гена. Ген 4-ФАГ локализован на длинном плече 12 хромосомы, в локусе 12q22 - q24.1.
В пределах этого гена могут повреждаться различные участки. На сегодняшний день известно
более 400 мутаций, приводящих к повышению ФА крови. Молекулярная диагностика ФКУ может
быть проведена по высушенному пятну крови на фильтровальной бумаге, что облегчает доставку
образца по почте в лаборатории медико-генетических центров (МГЦ) гг. Москвы, СанктПетербурга. Определение мутантного гена осуществляется исследованием последовательности
дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК) генными зондами. Этот метод обладает высокой
чувствительностью и специфичностью. ДНК-зондовый анализ позволяет не только уточнить
диагноз болезни в сложных для диагностики случаях, но и выявить гетерозиготных носителей. В
семьях, отягощенных по ФКУ, ДНК-зондовый метод применяется в пренатальной (дородовой)
диагностике плода с ранних сроков беременности (9 - 10 недель).
3.3. Патологическая анатомия
Масса мозга больных обычно несколько уменьшена, преимущественно за счет белого
вещества. Отмечаются явления дисмиелинизации и глиоза. В литературе указывается на сходство
патоморфологических изменений мозга у больных ФКУ и больных с лейкодистрофиями.
4. Тактика наблюдения за детьми с фенилкетонурией
С момента установления диагноза все больные ФКУ должны находиться на учете у врачагенетика в медико-генетической консультации (МГК) и участкового педиатра по месту жительства,
который обязан обеспечивать регулярный забор крови для биохимического контроля и следить за
правильным соблюдением диетотерапии. В случае нежелания родителей проводить
диетотерапию в полном объеме участковый врач-педиатр производит запись в медицинской
карте ребенка и передает информацию в местный отдел социального обеспечения. Такие
родители привлекаются к ответственности как лица, умышленно причинившие вред своему
ребенку, повлекший длительное и необратимое расстройство здоровья.
При ранней диагностике заболевания и своевременно начатом лечении гарантировано
нормальное нервно-психическое развитие ребенка. Профилактические прививки проводятся по
общепринятой схеме при отсутствии противопоказаний других специалистов.
В большой степени эффективность лечения больных ФКУ зависит от взаимопонимания
лечащего врача и родителей больного ребенка. Доверие к врачу, желание бывать на его
консультациях и следовать рекомендациям ведут к успеху лечения.
В соответствии с "Методическими рекомендациями по ведению больных ФКУ" (N 48 от
10.12.2002), Комитетом здравоохранения Правительства Москвы совместно со специалистами
Республиканского центра неонатального скрининга, разработана стандартизированная схема
наблюдения, представленная в таблице 1.
Таблица 1
График
консультаций и клинико-лабораторных
исследований больных с фенилкетонурией
Возраст больных
до
3 мес.
Консультации врачей
Генетик
<*>
Педиатр
Невролог
Психолог
Акушергинеколог
еженед.
ежемесячно
Ежегодно
-
3 мес. - 1
год
1 год - 8
лет
ежемесячно
до 6 мес.,
далее 1 раз
в 2 месяца
ежемесячно
Лабораторные исследования
8 - 14
лет
ст.
14 лет
беременные
ФКУ
1 раз в полгода
ежегодно
До зачатия и
при берем-ти
Ежемесячно
Ежемесячно
1 раз в полгода
До берем-ти
до беременности,
далее по схеме
ведения беременных
ФА крови
<*>
1 раз в
2 недели
ежемесячно
Общий
1 раз в
До
1 раз в
анализ
3 месяца
6 месяцев 6 месяцев
крови;
1 раз в
общий
3 месяца,
белок
далее сывор.
1 раз в
крови
6 месяцев
Сыв.
1 раз в
1 раз в
ежегодно
железо
3 месяца
6 месяцев
Гематокрит
Тирозин
по показаниям и по возможности
Холестерин
Селен
Вит. В12
Фолиев.
к-та
Функциональные исследования
ЭЭГ
каждые 2 года
УЗИ
по показаниям
<**>
ежегодно
До берем-ти
ив
I триместре
Еженедельно
Далее 1 раз
в2-3
недели
Каждый
триместр
беременности
По
показаниям
Каждый
триместр
беременности
Примечание:
<*> - Еженедельно до нормализации ФА в крови, далее 1 раз в 2 недели.
<**> - На диетическом лечении ежемесячно; после отмены - 1 раз в полгода.
5. Основы диетотерапии и организация питания детей с фенилкетонурией
Лечение необходимо начинать сразу, как только ребенку поставлен диагноз ФКУ.
Единственным методом лечения при ФКУ является специализированная диета. Рацион больного
ребенка строят по принципу резкого ограничения поступления в организм с пищей аминокислоты
ФАЛ. Эта аминокислота входит в состав всех белоксодержащих продуктов питания, особенно
животного происхождения: мяса, рыбы, яиц, творога и др. (приложение 3). Ассортимент
продуктов для больного ФКУ резко сужается и в основном будет состоять из растительных
продуктов - овощей, фруктов, ягод и зелени. Диета с низким содержанием ФАЛ является только
способом поддержания низкого уровня ФА в крови и не является лечебным средством.
Лечебный рацион должен состоять из трех компонентов:
1. Специализированный лечебный продукт (ЛП) - искусственный заменитель пищевого
белка без фенилаланина;
2. Малобелковые продукты на крахмальной основе - Амилофены (АФ);
3. Блюда из натуральных продуктов питания, в основном, растительного происхождения.
Цель диетотерапии:
- снизить и поддерживать уровень ФА крови в рекомендуемых пределах;
- поддерживать нормальную концентрацию тирозина в крови;
- следить за уровнем потребления белка, а также углеводов, не допуская снижения
калорийности лечебного рациона питания;
- поддерживать в норме лабораторные показатели: уровень общего белка, гемоглобина,
сывороточного железа и др.;
- способствовать нормальной прибавке массы тела у детей грудного возраста и поддержке
нормальной массы тела у старших пациентов;
- способствовать нормальному психомоторному и интеллектуальному развитию больных
ФКУ.
Организация питания детей с ФКУ во многом определяется их возрастными особенностями.
Детям с ФКУ до 1 года необходимо стремиться сохранить грудное молоко как можно дольше.
Правила введения прикормов детям первого года жизни не должны отличаться от принципа
вскармливания здоровых детей.
Постепенно рацион ребенка с ФКУ расширяют введением соков и фруктовых пюре. Прикорм
твердой пищей лучше вводить в виде овощного пюре или плодоовощных консервов для детского
питания без добавления молока. Также можно рекомендовать в качестве прикорма использовать
малобелковые продукты отечественного производства - АФ. Дети получают кашу из 10 % молотого
саго или безбелковой крупки. Рацион малыша с ФКУ постепенно расширяется введением муссов,
киселей с использованием амилопектинового набухающего крахмала и фруктового сока,
безбелкового хлеба и других малобелковых продуктов.
5.1. Лечебные продукты
Во время интенсивного роста и развития детского организма дефицит пищевого белка
отрицательно сказывается на здоровье ребенка. Поэтому незаменимой частью диеты больных
ФКУ являются специализированные ЛП в качестве основного источника белка, которые должны
применяться в питании постоянно. Это целый ряд лечебных препаратов отечественного и
зарубежного производства. Выбор ЛП определяется только врачом.
Каталог специализированных продуктов лечебного питания, зарегистрированных в
Российской Федерации:
Для детей до 1 года:
Афенилак (Россия),
XP Аналог LCP (Англия),
МД мил ФКУ-0 (Испания - Россия),
Фенил-фри 1 (США).
Для детей от 1 года до 7 лет: МД мил ФКУ-1 (Испания - Россия),
XP Максамэйд (Англия),
Фенил-фри 2 (США).
Для детей старше 7 лет:
Тетрафен (Россия),
XP Максамум (Англия),
МД мил ФКУ-3 (Испания - Россия),
П-АМ Универсальный (Англия).
Для беременных с ФКУ:
МД мил ФКУ-3 (Испания - Россия),
П-АМ-4 (Англия),
XP Максамум (Англия).
Специализированные ЛП представляют собой сухие аминокислотные смеси без ФА с
различным количеством белкового эквивалента - искусственного аналога пищевого белка
(приложение 1). Их химический состав соответствует стандартам потребления основных пищевых
веществ детьми и подростками с учетом возраста. Все они сертифицированы в соответствии с
требуемыми стандартами. Основой выбора ЛП является количество содержащегося в нем
белкового эквивалента.
Для детей первого года жизни рекомендованы лечебные смеси с содержанием на 100
грамм сухого продукта не выше 13 - 16 г белка, а также жировой и углеводный компоненты
соответствующего качества. Использование ЛП у детей раннего возраста с повышенным белковым
эквивалентом крайне нежелательно, так как повышенная нагрузка аминокислотами может
привести к развитию осложнений со стороны мочевыводящей системы.
Для детей в возрасте старше 1 года выбор ЛП осуществляется с учетом:
- состава ЛП;
- аппетита ребенка;
- переносимости ЛП, что зависит от его вкусовых качеств и количества содержания
белкового эквивалента в нем.
5.1.1. Правила введения лечебного продукта и способ приготовления лечебной смеси
Сразу после подтверждения диагноза ФКУ необходимо начать постепенное (в течение 3-х
дней) исключение из питания ребенка высокобелковых продуктов, заменяя их малобелковыми.
Также постепенно (в течение 4 - 7 дней в зависимости от переносимости) необходимо приучать
ребенка с ФКУ к лечебной молочной смеси, не меняя режима кормления. Начальные дозы ЛП
составляют 1/10 - 1/5 часть от его суточного количества. Дети первых месяцев жизни получают
лечебную смесь в каждое кормление, а с введением прикормов можно делить суточную дозу ЛП
на 3 - 4 приема в день. При хорошей переносимости продукта детям старше 1 года допускается
двухразовый прием: утром, за 30 минут до завтрака, и днем, во время полдника. Рекомендуется
разводить сухую аминокислотную смесь в достаточном объеме жидкости и следить за
концентрацией ЛП в напитке, то есть за осмоляльностью потребляемой лечебной смеси. Величина
осмоляльности зависит от величины азотистых образований и количества составных компонентов
сухого ЛП. Осмоляльность лечебных напитков должна быть для детей грудного возраста менее
450 мосм/кг H2O. С возрастом ребенка осмоляльность лечебной смеси может увеличиваться, но
не более 750 мосм/кг H2O для детей и не превышать 1000 мосм/кг H2O для взрослых. Высокая
осмоляльность жидких лечебных смесей может вызывать дисфункции кишечника,
неблагоприятно влиять на функцию почек.
ЛП рекомендуется разводить охлажденной кипяченой водой, разнообразными соками
(лучше осветленными), киселями с учетом вкуса продукта, аппетита и привычек ребенка. Его
также можно смешивать с другими продуктами питания или пить в разведенном виде через
соломинку.
В первые месяцы жизни ребенка единственным источником белка за счет естественных
продуктов служат грудное молоко или детские молочные смеси (приложение 2) с наименьшим
количеством белка: в 100 мл смеси должно содержаться 1,2 - 1,6 г белка. Грудное сцеженное
молоко или детскую молочную смесь соединяют с необходимым количеством лечебного
продукта. Если при приготовлении лечебной смеси используются отечественные заменители
грудного молока, то их следует кипятить перед смешиванием с лечебным продуктом.
Способ приготовления лечебной молочной смеси
- В чистую посуду всыпать отмеренное количество заменителя грудного молока, добавить
1/2 часть воды комнатной температуры. Перемешать до полного растворения сухой смеси в воде.
- В другой посуде аналогично растворить ЛП в оставшемся количестве воды.
- Соединить два раствора. Разлить по бутылочкам соответственно количеству кормлений.
Приготовленная смесь должна храниться в холодильнике и использоваться в течение 24 часов.
Перед употреблением ее следует подогреть до температуры 36 градусов.
Использование грудного молока предпочтительнее его заменителя. Отмеренное количество
сцеженного грудного молока аналогичным образом соединяют с ЛП.
Общий объем лечебной смеси и количество кормлений зависит от массы тела и возраста
ребенка. Объем воды для растворения ЛП и заменителя грудного молока определятся по схеме
расчета объема пищи для здоровых детей первого года жизни:
от 10 дней до 2-х месяцев
от 2 до 4 месяцев
от 4 до 6 месяцев
старше 6 месяцев
к концу 1 года жизни
-
1/5 массы
1/6 массы
1/7 массы
1/8 массы
от 1/8 до
тела
тела
тела
тела
1/9 массы тела.
Из полученного числа вычитают вес ЛП, заменителя грудного молока и другие компоненты
лечебного рациона, определив количество кипяченой воды.
5.2. Малобелковые продукты на крахмальной основе
Малобелковые продукты отечественного производства - АМИЛОФЕНЫ (АФ), созданные на
основе натуральных крахмалов, практически не содержат белка, но помогают насыщению
организма, особенно старших детей и подростков, которые нуждаются в увеличении объема
пищи. Кроме того, АФ замечательно вписываются в комбинированные блюда из овощей и
фруктов. По внешнему виду и вкусу они приближаются к традиционным продуктам питания
человека, хорошо и долго хранятся. В нашей стране единственным изготовителем малобелковых
продуктов является небольшая лаборатория "Детское питание" при ВНИИ крахмалопродуктов
НПО г. Коренево Московской области (тел. 8-903-111-98-29).
Группой "Детское питание" производятся макароны, вермишель, крупа саго, мука, хлебцы,
наборы для выпечки хлеба, кексы, оладьи. Большим спросом пользуются набухающие крахмалы в
киселях, пудингах, муссах быстрого приготовления. Эти продукты, быстро набухая в холодной
воде и хорошо растворяясь в ней, образуют десерт большого объема. Кроме того, набухающие
крахмалы используют как компоненты сухих смесей для выпечки малобелкового хлеба, печенья,
кексов. Примерное количество потребности Амилофенов на год приведено в таблице 2.
За рубежом малобелковые продукты в большом ассортименте выпускает компания SHS
International, Nutricia, которые называются ЛОПРОФИНЫ.
Таблица 2
Примерная годовая потребность в амилофенах
в зависимости от возраста ребенка с фенилкетонурией (в кг)
Крупка саго
Макаронные
изделия
Мука на
крахмальной
основе
Крахмал
амилопектиновый
До
1 года
7,0
3,0
2-3
года
10,8
7,6
4-5
лет
12,8
10,9
6-7
лет
16,6
13,2
8 лет
9 лет
10 лет
21,6
19,0
11 - 12
лет
24,0
20,3
13 - 14
лет
25,0
21,0
18,2
14,6
19,7
16,5
1,0
11,0
12,7
16,0
18,8
20,7
21,6
22,1
24,0
1,0
2,0
2,2
2,8
3,0
4,0
5,0
6,0
6,0
5.3. О натуральных продуктах питания
Для ребенка с ФКУ при составлении меню из натуральной пищи предпочтителен выбор
продуктов растительного происхождения. Чем больше белка в продукте, тем больше в нем ФАЛ.
Главная задача родителей - научить ребенка ответственному выбору продуктов питания.
В таблице 3 и приложении 3 приведены три типа продуктов питания в зависимости от
содержания в них белка.
Таблица 3
Основные продукты для строгой диеты при фенилкетонурии
(белок/100 г продукта)
┌─────────────────────┬────────────┬─────────────────┬───────────┐
│
│ Белок, г │
│ Белок, г │
├─────────────────────┼────────────┼─────────────────┼───────────┤
│Овощи
│до 2,0
│Кондитерские
│
│
│
│
│изделия:
│
│
├─────────────────────┼────────────┼─────────────────┼───────────┤
│Бахчевые
│до 1,0
│Мед натуральный │0,8
│
├─────────────────────┼────────────┼─────────────────┼───────────┤
│Фрукты
│до 1,0
│Карамель леденец │0,0
│
├─────────────────────┼────────────┼─────────────────┼───────────┤
│Цитрусовые
│до 1,0
│Мармелады
│До 0,4
│
├─────────────────────┼────────────┼─────────────────┼───────────┤
│Ягоды
│до 1,5
│Пастила
│0,5
│
├─────────────────────┼────────────┼─────────────────┼───────────┤
│Плодовоовощные
│до 1,0
│Зефир
│0,8
│
│консервы: соки, пюре │
│
│
│
├─────────────────────┼────────────┼─────────────────┼───────────┤
│Растительные масла
│0
│Карамель с
│0,1
│
│Жир кулинарный
│0
│фруктово-ягодной │
│
│Масло
│0,5/0,3
│начинкой
│
│
│сливоч./топленое
│
│Варенье
│до 0,5
│
├─────────────────────┼────────────┼─────────────────┼───────────┤
│Маргарин сливочный
│0,3
│Конфитюры
│0,4
│
├─────────────────────┼────────────┼─────────────────┼───────────┤
│Крахмалы:
│
│Повидло
│До 0,5
│
├─────────────────────┼────────────┼─────────────────┼───────────┤
│Картофельный
│0,1
│Малобелковые
│0,6 - 2,0 │
│Кукурузный
│1,0
│продукты
│
│
│
│
│(амилофены)
│
│
├─────────────────────┼────────────┼─────────────────┼───────────┤
│Для детей грудного
│
│Соки
│
│
│возраста:
│
│Апельсиновый
│0,7
│
│Грудное молоко
│1,1 в 100 мл│Мандариновый
│0,8
│
│Адаптированные
│13,0 - 15,0 │Морковный
│1,1
│
│молочные смеси
│
│Томатный
│1,0
│
└─────────────────────┴────────────┴─────────────────┴───────────┘
Диетическое лечение надо проводить под строгим биохимическим контролем содержания
ФА в сыворотке крови ребенка с ФКУ. Этот показатель является главным критерием оценки
эффективности лечения. Забор крови проводится натощак из пальца на специальный бланк. Не
рекомендуется проводить исследования, если ребенок болен или накануне не съел полностью
весь назначенный рацион, так как результаты могут быть искажены. В тех случаях, когда уровень
ФА ниже или выше допустимых норм, необходимо проводить соответствующую коррекцию белка
в рационе питания. Рекомендуемый уровень ФА в крови больных на фоне диетотерапии приведен
в таблице 4.
Таблица 4
Рекомендуемый уровень фенилаланина крови у ребенка
с фенилкетонурией, находящегося на специальной диете
Возраст
0 - 7 лет
7 - 12 лет
Старше 12 лет
ФА крови (мг %)
2-6
2-8
2 - 12
6. Расчет и составление лечебной диеты
Диету для больных ФКУ строят в зависимости от норм физиологической суточной
потребности в белке, углеводах, жирах и энергии. Это позволяет рассчитать потребность в
лекарственной смеси и в натуральных продуктах. Для родителей и самого ребенка с ФКУ должно
стать правилом ведение ежедневного диетологического дневника. Он поможет в осуществлении
контроля за потребляемым ФА, белком и энергетической ценностью рациона и, в случае
необходимости, вместе с врачами позволит установить причину тех или иных отклонений. В МГК
для составления и расчета лечебного рациона используется автоматизированная программа
"Диета". Она составлена по принципу моделирования индивидуального рациона ребенка с
учетом его возраста, физического развития, пищевых привычек. Расчет у детей до года
осуществляется в зависимости от месяца жизни в пересчете на килограмм массы тела (таблица 5).
Таблица 5
Физиологическая потребность в общем белке
для детей с фенилкетонурией различных возрастных групп
(за счет натурального меню и лечебного продукта)
Возраст детей
Общий белок рациона
(г/кг массы тела)
2,2 - 2,6
2,6 - 2,9
2,9 - 3,0
Граммов в сутки
30 - 38
38 - 44
44 - 50
0 - 3 месяца
4 - 6 месяцев
7 - 12 месяцев
1 - 3 года
4 - 6 лет
7 - 10 лет
Или можно использовать таблицу 6 суточной потребности в пищевых веществах в
зависимости от массы тела.
Таблица 6
Физиологическая потребность
в пищевых нутриентах и энергии детей с фенилкетонурией
в зависимости от массы тела для детей старше 1 года
Масса тела
(кг)
10
11
12
14
16
18
20
25
30
35
45
50
55
60
Белок
(г/сут.)
25
27
30
35
40
40
42
48
45
49
45
50
55
60
Жир
(г/сут.)
41
45
49
57
62
63
70
78
91
93
97
101
105
109
Углеводы
(г/сут.)
146
162
175
204
220
223
251
278
323
330
344
357
371
385
Энергия
(ккал/сут.)
1050
1155
1260
1471
1600
1620
1800
2000
2350
2400
2500
2600
2700
2800
6.1. Теоретический расчет белкового компонента рациона
Белковый компонент лечебного рациона ребенка с ФКУ представлен двумя видами белка искусственным (за счет ЛП) и натуральным (за счет обычной пищи и малобелковых продуктов).
Теоретический расчет общего суточного количества белка основывается на формуле:
A = B + C, где
A - общая потребность в белке (за счет натурального меню и ЛП)
B - белок натуральной пищи
C - белок ЛП
A. Расчет общего белкового эквивалента пищи для больных ФКУ является важной задачей.
Для детей грудного возраста расчет удобнее производить из средней потребности в общем белке,
выраженной в г/кг массы тела (таблица 5). Для детей старше 1 года ориентировочно можно
использовать средние возрастные нормы потребности в белковом эквиваленте в граммах на сутки
(таблицы 5 - 7).
Таблица 7
Средние возрастные нормы потребности
в общем белке и белковом эквиваленте лечебного
продукта для детей с фенилкетонурией старше 1 года
Возраст
1 - 3 года
4 - 6 лет
7 - 10 лет
11 - 14 лет (юноши)
11 - 14 лет (девушки)
15 - 18 лет (юноши)
15 - 18 лет (девушки)
Общий белковый
эквивалент
(г/сут.)
30 - 38
38 - 44
44 - 50
50 - 57
48 - 54
57 - 66
54 - 59
Белковый эквивалент
за счет лечебного
продукта (г/сут.)
22 - 30
30 - 34
34 - 40
40 - 56
40 - 50
56 - 58
50 - 52
Примеры:
Для ребенка 2-х месяцев: масса тела 4,0 кг, рост 56 см суточная потребность в общем белке
составляет 2,6 x 4,0 = 10,4 г.
Для ребенка 3-х лет: масса тела 15,0 кг, рост 97 см суточная потребность в общем белке
составляет 38,0 г.
Для простоты и удобства изложения методики расчета лечебного рациона в дальнейшем
будем использовать примеры этих двух больных.
B. Потребность в белке натуральных продуктов (за счет овоще-фруктовых блюд,
малобелковых продуктов, а также грудного молока или заменителей грудного молока для детей
первого года жизни) рассчитывается исходя из суточной потребности в пищевом фенилаланине.
ФАЛ является для детского организма незаменимой аминокислотой и минимальная потребность
в ней должна быть удовлетворена.
Суточная потребность в ФАЛ зависит от возраста и пропорциональна массе тела.
Производить индивидуальный расчет необходимого количества ФАЛ можно с использованием
норм, приведенных в таблице 8.
Таблица 8
Потребность больного фенилкетонурией в пищевом фенилаланине
Возраст
0 - 2 мес.
2 - 6 мес.
6 мес. - 1 год
1 - 1,5 года
1,5 - 3 года
3 - 6 лет
Потребность в ФАЛ (мг/кг)
80 - 55 (в среднем - 60)
55 - 45
45 - 35
40 - 30
30 - 25
25 - 15
Старше 6 лет
15 - 10
Суточная потребность больного в ФАЛ определяется путем умножения величины
потребности в ФАЛ в зависимости от возраста, выраженной в мг/кг (таблица 8), на массу тела
больного. Однако индивидуальная потребность в ФАЛ может быть установлена только в процессе
лечения. Так как принято считать, что 1 грамм белка содержит 50 мг ФАЛ, возможен
теоретический пересчет ФАЛ на естественный белок делением на 50.
Примеры:
Для ребенка 2 месяцев: масса тела 4,0 кг. Суточная потребность ребенка в ФАЛ составит: 55
мг x 4,0 кг = 220 мг, что равноценно 220 мг / 50 мг = 4,4 г белка, содержащегося в натуральных
продуктах питания.
Для ребенка 3 лет: масса тела 15,0 кг. Суточная потребность в ФАЛ составит: 25 x 15 = 375 мг,
что равноценно 375 мг / 50 мг = 7,5 г натурального белка.
C. Расчет белкового эквивалента ЛП
Разница между потребностью в общем белковом эквиваленте и белке натуральных
продуктов восполняется за счет белка специализированных ЛП. Эти продукты выполняют
функцию основного источника белка для больных ФКУ. В таблице 8 указаны средние возрастные
нормы потребности в белковом эквиваленте ЛП в граммах в день для детей старше 1 года. Таким
образом, потребность в белке за счет ЛП составит: A - B
Примеры:
Для ребенка 2 месяцев: 10,4 - 4,4 = 6,0 г
Для ребенка 3 лет: 38,0 - 7,5 = 30,5 г
6.2. Расчет количества лечебного продукта
При выборе ЛП необходимо учитывать возраст больного ФКУ, индивидуальную
переносимость препарата и белковый эквивалент в 100 г сухого продукта (Приложение 1). Диета
больных ФКУ носит полусинтетический характер, то есть функцию белка животного
происхождения выполняют L-формы различных аминокислот ЛП. Важно не занижать средние
возрастные нормы потребности в белковом эквиваленте ЛП, так как усвояемость белка в ЛП ниже,
чем в натуральных продуктах питания.
Суточную потребность в ЛП рассчитывают следующим образом:
суточную норму белка за счет ЛП умножить на 100 и разделить на количество белка в 100 г
специализированного ЛП. (Смотреть приложение 1)
Примеры:
Для ребенка 2 месяцев выбран ЛП-Афенилак, в 100 г которого содержится 15 г белка.
Составляем пропорцию:
15 г белка содержится в 100 г Афенилака
6 г белка ЛП содержится в X г Афенилака
X = (6 x 100) / 15 = 40 г
Афенилака требуется ребенку в сутки.
Для ребенка 3-х лет выбран Тетрафен-40, в 100 г которого содержится 40 г белка.
Составляем пропорцию:
40 г белка содержится в 100 г Тетрафена-40
30,5 г белка ЛП содержится в X г Тетрафена-40
X = (30,5 x 100) / 40 = 76 г
Тетрафена 40 требуется в сутки.
Итог расчета питания больным ФКУ:
- ребенку 2-х месяцев массой тела 4,0 кг следует получить 40 г Афенилака и
- 4,4 г белка за счет натурального меню;
- ребенку 3-х лет массой тела 15,0 кг требуется 76 г тетрафена-40 и 7,5 г белка за счет
натурального меню.
6.3. Методика составления натурального меню
Основной принцип для больных ФКУ всех возрастов при составлении меню единый:
белковый компонент натуральных блюд рациона в сумме должен соответствовать рассчитанному
количеству натурального белка.
При составлении натурального меню необходимо учитывать:
- содержание белка в блюдах;
- сочетание блюд с приемом ЛП;
- аппетит ребенка и его пищевые привычки;
- соответствие объема блюд принятым возрастным нормам;
- использование только разрешенных продуктов питания;
- потерю ряда пищевых веществ во время кулинарной обработки продуктов и степень их
усвояемости;
- индивидуальную толерантность ребенка к ФАЛ.
При повышении уровня ФА в крови (таблица 4) следует увеличивать долю малобелковых
продуктов в рационе и, наоборот, при понижении ФА крови позволять ребенку потребление
продуктов с более высоким содержанием белка, даже из группы тех продуктов, прием которых
обычно ограничивается при строгой диете: крупы, хлеб пшеничный, творог и другие (приложение
3);
Для расчета и составления индивидуального меню больным ФКУ необходима картотека
блюд с раскладкой и способом приготовления, а также с указанием содержания белка в блюде.
Примеры составления однодневного меню для больных ФКУ
(Каталог блюд. Рецептуры в приложении 3):
1. Меню - образец для ребенка 3-х лет, массой тела 15,0 кг:
┌─────────────────────────────────────────────────┬──────────────┐
│
Наименование блюд
│ Объем блюд │
│
│
(в г, мл) │
├─────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤
│Завтрак
│
│
│ Тыква с яблоками жареные
│
102
│
│ Чай
│
100
│
│ Хлеб АФ
│
40
│
│Обед
│
│
│ Борщ вегетарианский
│
100
│
│ Рагу из овощей
│
231
│
│ Кисель фруктовый АФ
│
100
│
│ Хлеб АФ
│
40
│
│Полдник
│
│
│ Дыня
│
64
│
│ Напиток клюквенный
│
100
│
│ Вафли АФ
│
40
│
│Ужин
│
│
│ Котлеты картофельные
│
108
│
│ Кисель из клюквы
│
100
│
│ Хлеб АФ
│
40
│
└─────────────────────────────────────────────────┴──────────────┘
ФАЛ
- 375,0 мг (25 мг/кг)
Белок ЛП - 30,5 г
Общий белок
- 38,0 г
Натуральный белок - 7,5 г
2. Меню - образец для ребенка 7 лет, массой тела 24,0 кг
┌───────────────────────────────────────────────────┬────────────┐
│
Наименование блюд
│ Объем блюд │
│
│ (в г, мл) │
├───────────────────────────────────────────────────┼────────────┤
│Завтрак
│
│
│ Салат из моркови с медом и изюмом
│
85
│
│ Чай
│
150
│
│ Хлеб АФ
│
50
│
│Обед
│
│
│ Суп картофельный
│
200
│
│ Рулет из картофеля под сметанным соусом
│
160
│
│ Компот из свежих яблок
│
150
│
│ Хлеб АФ
│
50
│
│Полдник
│
│
│ Виноград
│
37
│
│ Напиток клюквенный
│
150
│
│ Кекс АФ
│
50
│
│Ужин
│
│
│ Помидоры, фаршированные рисом и картофелем
│
90
│
│ Кисель из клюквы
│
150
│
│ Хлеб АФ
│
50
│
└───────────────────────────────────────────────────┴────────────┘
ФАЛ
- 360,0 мг (15 мг/кг)
Белок ЛП - 37,0 г
Общий белок
- 44,2 г
Натуральный белок - 7,2 г
3. Меню - образец для ребенка 10 лет, массой тела 30,0 кг
┌──────────────────────────────────────────────────┬─────────────┐
│
Наименование блюд
│ Объем блюд │
│
│ (в г, мл) │
├──────────────────────────────────────────────────┼─────────────┤
│Завтрак
│
│
│ Запеканка из саго, яблок и моркови
│
143
│
│ Соус черносмородиновый
│
50
│
│ Чай
│
150
│
│ Вафли АФ
│
50
│
│Обед
│
│
│ Суп из сельдерея
│
200
│
│ Помидоры, фаршированные рисом и картофелем
│
102
│
│ Напиток клюквенный
│
150
│
│ Хлеб АФ
│
50
│
│Полдник
│
│
│ Дыня
│
53
│
│ Чай
│
150
│
│ Кекс АФ
│
50
│
│Ужин
│
│
│ Желе "Ягодная поляна"
│
107
│
│ Чай
│
150
│
│ Пирог яблочный АФ
│
50
│
└──────────────────────────────────────────────────┴─────────────┘
ФАЛ
- 390,0 мг (13 мг/кг)
Общий белок - 50,8 г
Белок ЛП
- 43,0 г
Натуральный белок - 7,8 г
7. О медикаментозном лечении
Параллельно с диетотерапией больным ФКУ в некоторых случаях индивидуально для
каждого ребенка проводят медикаментозное патогенетическое и симптоматическое лечение.
Рекомендуется:
- витаминотерапия, особенно витамины группы B (B1, B2, B6), карнитин;
- препараты кальция, фосфора, железа и микронутриенты;
- ноотропные средства (ноотропил, пирацетам, энцефабол, аминалон, пантогам и другие);
- препараты, улучшающие сосудистую циркуляцию и тканевой обмен (трентал, теоникол,
АТФ, рибоксин, цитохром С и другие);
- антиконвульсанты по показаниям.
Несмотря на диетическое лечение, у больных с ФКУ сохраняются нарушения в обмене
катехоламинов и серотонина (Курбатов М.Б. и др., 1992). Эти обстоятельства дают основания для
проведения специальных курсов терапии (2 - 3 в год) вторичных нейромедиаторных расстройств
препаратами промедиаторного действия: наком (ДОФА, мадопар) 10 - 15 мг/кг
продолжительностью до 4 недель (Казанцева Л.З. и др., 1993).
Кроме того, необходима комплексная реабилитация детей с применением специальных
методов педагогических воздействий в процессе подготовки к школе и школьного обучения.
Дети с ФКУ составляют уникальный контингент больных с наследственной патологией, так
как своевременным началом лечения возможно предотвратить у них умственную отсталость.
Критерием эффективности проводимого лечения таких больных являются:
- нормальный уровень интеллектуального развития ребенка с ФКУ по данным ежегодно
проводимого психологического обследования на всех этапах лечения и после его отмены;
- анализ результатов основных биохимических показателей крови (таблицы 1 и 4) или
статистический анализ с помощью компьютерной программы "Диетотерапия ФКУ" в МГК.
8. Отмена диетотерапии
Вопрос о продолжительности лечения детей с ФКУ на сегодняшний день остается, главной
проблемой. В большинстве стран Запада существует однозначная точка зрения, что соблюдение
диеты должно продолжаться всю жизнь. Но специализированная диета при ФКУ
полусинтетическая и усвоение организмом белка и других пищевых ингредиентов, входящих в
состав ЛП, недостаточно высокое. С возрастом у пациентов появляются технические трудности,
связанные с приемом лечебных препаратов и соблюдением диетологического режима.
Решение вопроса о расширении лечебной диеты и последующей ее отмены должно
приниматься с согласия родителей, учитывая индивидуальные показатели: уровень колебаний ФА
в крови ребенка, возраст, оценку интеллектуального развития и другие параметры. Расширение
диеты и отмену диетотерапии при ФКУ следует начинать не ранее подросткового возраста.
Основными показателями прекращения диетотерапии служат неизменность поведения и хорошая
успеваемость в школе на фоне расширенной диеты с уровнем ФА в крови 16 - 18 мг %, но не выше
20 мг %.
Основной принцип расширения лечебного меню - плавное замещение ЛП натуральной
пищей. В меню постепенно вводятся продукты и блюда из тех, которые либо запрещались, либо
ограничивались в периоде строгого лечения (приложение 3). Время расширения рациона до
полного исключения из питания ЛП составляет обычно 1 - 2 месяца и включает 8 этапов
длительностью от одной до двух недель каждый. В таблице 9 приведена схема отмены лечебной
диетотерапии для больных ФКУ.
Таблица 9
Ориентировочная схема расширения
лечебного рациона питания больных фенилкетонурией
Этапы расширения
диеты
1
2
Замена белка ЛП
белком натуральной
пищи (в %)
5
10
Натуральные продукты
питания
Овощи, фрукты и ягоды
Крупы, макаронные
изделия, грибы
3
10
4
15
5
15
6
15
7
8
15
15
Хлеб, мучные изделия,
зерно-бобовые
Молоко и кисломолочные продукты
Творог и др.
цельномолочные
продукты
Рыба, рыбные и
морепродукты
Птица, яйцо
Мясо, мясные продукты
Появление каких-либо неблагоприятных последствий (резкое повышение ФА в крови,
возбуждение, утомляемость, снижение интереса к обучению, неадекватное поведение и др.)
являются сигналом к продолжению специализированной диетотерапии.
Всем больным, достигшим зрелого возраста, независимо от того, находятся они на диете
или нет, рекомендуется оставаться на диспансерном учете под наблюдением врачей-генетиков
региональных МГК и ежегодно проходить психологическое и биохимическое обследование.
В качестве альтернативного лечения для пациентов ФКУ старшей возрастной группы
расширение диеты можно сочетать с приемом таблеток Прекунил.
С 1985 года в Институте имени Джона Ф. Кеннеди (Дания) проводилось лечение молодых
людей в возрасте 15 лет и старше Прекунилом (Prekunil). Суть этого лечения сводилась к
соблюдению полусвободной диеты. Препарат Прекунил содержит незаменимые аминокислоты:
метионин, лейцин, изолейцин, треонин, валин, гистидин, аргинин и большие дозы тирозина и
триптофана. Эти аминокислоты транспортируются через гематоэнцефалический барьер тем же
носителем, что и ФА, а потому соревнуются с ним за одни и те же рецепторы. Высокий уровень
тирозина и триптофана в крови вытесняет поступающий в мозг ФА и свободный ФА поступает
только в кровь.
Прекунил является диетической добавкой, не имеет вкуса и запаха, считается безвредным,
не вызывает привыкания и не является единственным источником питания. Блокирующий эффект
возможен только в том случае, если Прекунил и пища поступают в организм одновременно.
Слишком большое количество тирозина может вызвать головную боль, что является
ограничивающим фактором для числа принимаемых таблеток (не более 30). Количество таблеток
для больных ФКУ определяется в зависимости от массы тела: масса тела (кг) x 0,4
Пример:
Мужчина 20 лет, с массой тела 75,0 кг
75 x 0,4 = 30 таблеток
Принимать по 10 таблеток 3 раза в день во время приема пищи.
Таблетки Прекунила покрывают 20 % необходимой потребности белка, а основным
источником остается белок натуральных продуктов в пище (80 %). Рекомендуемая норма белка
при умеренной диете - 1 г/кг/день.
Поскольку уровень содержания ФА в крови при приеме Прекунила остается высоким (20 мг
% и выше), принимать его может только определенная группа пациентов:
- молодые люди с диагнозом ФКУ в возрасте от 15 лет и старше, прошедшие лечение в
детстве и подростковом возрасте.
Рекомендуется принимать таблетки равномерно в течение дня 3 или более раз во время
приема пищи, запивая водой;
- пациенты с поздней диагностикой ФКУ, которые могут испытывать трудности с приемом
ЛП;
- пациенты младшего школьного возраста (для краткосрочного приема таблеток), которые
могут испытывать трудности с соблюдением лечебной диеты, находясь в поездках, походах,
школьных лагерях.
Прекунил не рекомендуется:
- женщинам с ФКУ детородного возраста, поскольку потом трудно вернуться к строгой диете
и поддерживать уровень ФА крови (2 - 6 мг %) при планировании беременности для нормального
развития плода;
- детям для постоянного приема, поскольку неизвестно, как это может потенциально
повлиять на развитие головного мозга.
Данный препарат был утвержден в США, Германии, Польше, Швеции, Турции после почти
20-летнего опыта лечения в институте Д.Ф. Кеннеди в Дании, где не было отмечено никаких
побочных эффектов приема Прекунила. Пациенты с ФКУ всегда могут вернуться к обычной
лечебной диете. Прием Прекунила для пациентов в возрасте старше 15 лет, если ему отдают
предпочтение, является безопасной альтернативой традиционной терапии. Для тех пациентов,
которые выбрали умеренную диету, Прекунил является обязательной пищевой добавкой.
9. Материнская фенилкетонурия
В настоящее время растет контингент девушек с ФКУ, имеющих нормальный интеллект, у
которых лечение заболевания было начато своевременно. Все они потенциальные матери, но
дети у них могут родиться с умственной отсталостью, даже если отец ребенка здоров.
Из истории. В 1957 году на конференции в Колумбии было сделано сообщение о
наблюдении доктора Ричардса в Англии трех умственно отсталых детей, рожденных от разных
отцов женщиной с ФКУ. Никто из этих детей не был болен ФКУ. В этой связи было высказано
предположение, что отставание в умственном развитии детей было результатом токсического
воздействия высокого уровня ФА в крови матери на развитие мозга плода во время
беременности.
По наблюдениям тех лет отмечено, что у матерей с ФКУ дети рождались не только с
умственной отсталостью, но и с микроцефалией и врожденными пороками сердца. В литературе
появился термин "синдром материнской ФКУ", который вскоре был полностью охарактеризован.
Клинические проявления материнской ФКУ следующие: низкая масса тела при рождении (40 - 56
%), умственная отсталость (73 - 92 % детей), врожденная микроцефалия (68 - 73 %), пороки сердца
(13 - 17 %) и других органов, микроаномалии. Тяжесть клинических симптомов у родившихся
детей зависит от степени увеличения содержания ФА в крови у матери во время беременности.
Обращает на себя внимание осложненное течение беременности и родов у женщин с ФКУ: 20 - 30
% беременностей у них заканчиваются выкидышами и мертворождениями. Установлено, что ФА
крови свободно проникает через плаценту, накапливаясь в тканях эмбриона плода в
концентрациях, превышающих его содержание в крови матери. Повышенный уровень ФА
тормозит транспорт других аминокислот (в частности, тирозина и триптофана), которые
необходимы для процессов, связанных с нормальным созреванием нейронов мозга плода.
В 1988 году впервые было сообщено о возможности предотвращения врожденных
аномалий у детей, если женщина с ФКУ до зачатия ребенка начнет специализированное
диетическое лечение. Хотя причина возникновения аномалий развития и умственной отсталости у
детей, рожденных женщинами с ФКУ, иная, чем у самих матерей, страдающих этим
заболеванием, метод профилактики этих нарушений общий - ограничение ФАЛ в пище.
С 1984 года проводятся международные исследования материнской ФКУ (MPKUCS). Это
мультицентровое международное исследование, организованное Национальным Институтом
Здоровья Детей и Развития Человека (США) с целью предотвращения проблем у детей,
рожденных женщинами с ФКУ. Эти дети находятся под специальным наблюдением до
подросткового возраста.
Специализированная диета назначается беременным женщинам с уровнем ФА в крови
выше 10 мг % (600 мкмоль/л). Основные усилия направлены на то, чтобы в периоде беременности
удерживать ФА в крови на уровне 2 - 10 мг % (120 - 600 мкмоль/л), оптимально 2 - 6 мг % (120 - 360
мкмоль/л). Этот уровень считается достаточно безопасным, не влекущим за собой
внутриутробного повреждения плода (Levy H.L. et al., 1994). Существенную роль в достижении
основной цели (рождение физически и психически здорового ребенка) играет сам факт начала
специализированной диеты и быстрая нормализация уровня ФА в крови. Как известно,
беременные женщины с ФКУ имеют проблемы с прибавкой массы тела во время беременности,
снижением аппетита в связи с бедной и недостаточно вкусной диетой. Прием ЛП вызывает
отвращение, особенно когда сочетается с тошнотой ранних сроков беременности или
интеркуррентными заболеваниями. Было отмечено, что женщины, начавшие лечиться до
беременности, раньше достигали оптимального уровня ФА в крови и им было легче
поддерживать этот уровень во время беременности.
Если зачатие произошло при концентрации ФА в крови более 12 - 15 мг % (700 - 900
мкмоль/л), пациентке с ФКУ необходимо предлагать прерывание беременности из-за высокого
риска пороков развития плода. Контроль ФА крови у беременной женщины с ФКУ должен
проводиться более строго, чем в детстве, как перед зачатием, так и во время беременности
(таблица 1). Плохой контроль диеты в I триместре может быть причиной эмбриофетопатии плода.
Диету будущих матерей строят согласно принципам диетического лечения классической
ФКУ. Основу пищевого рациона составляют продукты растительного происхождения.
Рекомендуемое содержание общего белка в суточном рационе - 1,4 г/кг массы тела, ФАЛ - 15 - 17
мг/кг. Треть суточной нормы белка поступает в организм с натуральными продуктами, две трети в составе лечебных смесей. Общая энергетическая ценность рациона достигает 500 - 600 кДж.
Дополнительно назначают витамины группы В, препараты кальция, фосфора, микроэлементы, Lкарнитин, полиненасыщенные жирные кислоты. Во второй половине беременности допустимо
увеличение ФАЛ в рационе до 20 - 22 мг/кг. Критерием адекватности лечебного питания служит
уровень ФА в крови матери (не выше 400 мкмоль/л). Другим методом контроля за состоянием
плода является оценка бипариетального размера головки при ультразвуковом исследовании.
В качестве альтернативного способа лечения материнской ФКУ рассматривается вопрос об
экстракорпоральном оплодотворении родительских гамет с последующим вынашиванием
зародыша и плода суррогатной матерью.
Диета беременным женщинам с ФКУ по данным наблюдения Республиканского Центра
неонатального скрининга (ДПБ N 6, г. Москва) рассчитывается так, чтобы средняя потребность
ФАЛ во время беременности составляла 10 - 15 - 20 мг/кг в день, а белка от 1 до 1,5 г/кг, обычно
1,25 г/кг с добавлением стандартных витаминов и минералов. Больные питаются, в основном,
овощами и фруктами, получают малобелковые продукты в виде саго и хлеба, употребляют в
небольшом количестве молочные продукты, обычный хлеб и рис. В течение беременности ФА
крови контролируется 1 раз в 2 - 4 недели. При плохих результатах анализ повторяют через 3 - 4
дня.
По данным проведенных исследований MPKUCS было отмечено, что большое значение в
достижении высоких интеллектуальных показателей у детей при материнской ФКУ играет не
столько сам факт начала диеты до зачатия, сколько быстрота нормализации уровня ФА в крови.
Также было отмечено, что в группе женщин, соблюдавших диету (даже тех, кто поздно начал
диетотерапию), микроцефалия и пороки развития сердца у детей снижались на 50 %, общий
уровень умственной отсталости снижался в 4 раза по сравнению с детьми от нелеченных матерей
с ФКУ.
Таким образом, очень важно формировать мировоззрение девушек с ФКУ. достигших
фертильного возраста и планирующих беременность:
В период подготовки к беременности следует:
а) обратиться в МГК не позднее, чем за 6 месяцев до начала беременности, обсудить
интересующие вопросы, начать психологическую подготовку, обратив внимание женщины на
необходимость:
- консультации врача акушера-гинеколога;
- возвращения на строгую специализированную диету за 2 - 3 месяца до зачатия и
продолжения диетического лечения в течение всей беременности;
- биохимического обследования по индивидуально составленному графику лабораторных
показателей (таблица 1).
б) провести консультирование семейной пары в генетическом центре на этапе
планирования беременности с обязательным обследованием мужа на гетерозиготное
носительство мутаций гена ФКУ;
в) осведомить семейную пару о риске рождения у них ребенка с пороками развития;
г) следовать схеме постепенной замены обычного рациона питания на лечебный;
д) постоянно консультироваться у врача акушера-гинеколога в течение всей беременности.
В период беременности следует вести расчет лечебного рациона, ориентируясь на
следующие рекомендации:
а) увеличивать потребление белка за счет лечебного продукта на 6 - 10 г в день по
сравнению с возрастной нормой потребления белка в день не беременными женщинами;
б) обеспечить достаточную энергетическую ценность пищевого рациона (в среднем 35
ккал/кг массы тела женщины);
в) следить за достаточным потреблением жидкости (из расчета в среднем 1 мл жидкости на
каждую калорию);
г) энергетическая ценность поступающего жира с пищей должна составлять 35 - 40 % от
энергии пищевого рациона в целом;
д) потребность в ФАЛ должна составлять: 200 - 500 мг в день в I-м триместре беременности с
постепенным увеличением во II-м триместре. В III-м триместре и до конца беременности
возможно потребление ФАЛ до 1000 - 1200 мг в день.
Из лабораторных показателей очень важно следить за динамикой ФА крови, поддерживая
его на уровне:
до беременности и I-м триместре 3 - 4 мг %;
во II-м и III-м триместрах беременности не выше 6 мг %.
Заключение
Сравнительно высокая распространенность ФКУ в Российской Федерации и, в частности, в
Уральском регионе, а также высокая эффективность ранней доклинической диагностики и
своевременно начатой диетотерапии убеждают в необходимости продолжения неонатального
скрининга на данное заболевание с полным охватом популяции новорожденных детей.
Подсчитано, что с внедрением программы скрининга на ФКУ наблюдается выраженный
экономический эффект, то есть суммарная стоимость проведения тестов, стоимость лечения,
медико-генетическое консультирование семей, включая дородовую диагностику в случаях
необходимости, в несколько раз меньше экономического бремени содержания
недиагностированных больных.
С первых дней жизни ребенка с ФКУ необходимо постепенно формировать здоровый образ
его жизни. Надо стремиться к тому, чтобы показатели здоровья больных ФКУ и детей без ФКУ
были схожими. Очень важно, чтобы дети своевременно овладевали навыком приготовления
лечебной смеси, знали, какой режим и стиль питания должен быть у них в нестандартных
условиях и следовали ему, чтобы не навредить своему здоровью.
Каждая семья, имеющая больного ребенка, решает проблемы индивидуально. Совместная
работа врачей, родителей и взаимное общение между самими родителями вырабатывает у
последних ответственность за своих детей, повышает их информированность о ФКУ и проблемах,
связанных с заболеванием. В связи с этим врачам следует содействовать им в создании
родительских ассоциаций в регионах, так как в эти сообщества вступают самые заинтересованные
в проблеме ФКУ люди - родители и родственники больных ФКУ детей. Такие ассоциации семей,
имеющих детей с ФКУ, помогают им обмениваться опытом по разным проблемам.
Следуя установленным врачом рекомендациям, больной ФКУ становится практически
здоровым человеком с сохранным интеллектом, способным жить и работать в современном
обществе и быть его полноправным членом.
Прогресс медицины и общества способствует увеличению продолжительности жизни
больных и поддерживает репродуктивную функцию у всех женщин, в том числе и у женщин с ФКУ.
Опыт, накопленный в мире, говорит о том, что проблеме материнской ФКУ пора уделить должное
внимание. Необходимо проконсультировать у врача-генетика всех более или менее
интеллектуально сохранных женщин с ФКУ. И, самое главное, иметь не только белковые
заменители для лечения женщин во время беременности, но и достаточное их количество для
непрерывного лечения всех больных с ФКУ, хотя бы до окончания периода их обучения.
Для дальнейшего решения вопросов ранней диагностики, лечения, а также профилактики и
медико-социальной реабилитации больных ФКУ необходимо проведение следующих научных и
практических мероприятий:
- обеспечение доступности биохимической и генной диагностики ФКУ;
- осуществление ДНК-диагностики гетерозиготного носительства;
- проведение медико-генетического консультирования на стадии планирования семьи в
целях предупреждения рождения больных ФКУ;
- повсеместное внедрение пренатальной (дородовой) диагностики заболевания плода у
беременных женщин из групп риска по ФКУ;
- строго целенаправленное использование финансовых средств, выделяемых на проведение
скрининга на ФКУ и закупку продуктов лечебного питания для больных ФКУ;
- осуществление как можно более раннего начала лечения (от 1,5 до 3-х недельного
возраста ребенка) после подтверждения диагноза;
- продолжительность диетотерапии определять строго индивидуально для каждого
больного ФКУ;
- обеспечение лечащих врачей реальными полномочиями выбирать ЛП с учетом
индивидуальных особенностей своих пациентов;
- автоматизация всех лечебных, коррекционных и педагогических услуг с использованием
компьютерных программ;
- создание интернет-системы, позволяющей быстро и повсеместно реагировать на
актуальные вопросы родителей, врачей, педагогов.
Приложение 1
Химический состав
лечебных продуктов, предназначенных для больных фенилкетонурией
(содержание в 100 г сухого продукта)
Наименование
лечебного
продукта
XP-Аналог LCP
XP-Аналог
MD мил ФКУ-0
Афенилак
Фенил-фри I
MD мил ФКУ-1
Фенил-фри 2
XP-Максамайд
XP-Максамум
Тетрафен
MD мил ФКУ-3
ПАМ-универсальный
ФАЛ
(мг)
Белок
(г)
Жиры (г)
Углеводы
(г)
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
13,0
13,0
13,0
15,0
16,2
20,0
22,0
25,0
39,0
40,0
69,1
75,0
23,0
23,0
23,0
20,0
26,0
0
8,6
0,5
0,5
0
0
0
54,0
54,0
59,0
55,0
51,0
73,0
60,0
51,0
34,0
38,0
23,0
0
Энергетич.
ценность
(Ккал)
475
475
495
472
500
372
410
309
297
312
368
300
Приложение 2
Химический состав
заменителей грудного молока, используемых в рационе грудных
детей с фенилкетонурией (содержание в 100 г сухого продукта)
Наименование
Белки (г)
Жиры (г)
Углеводы (г)
НАН
Хайнц
Энфамил
Нутрилак 0 - 12
Бона
Пилти
BEBI
Валио туттели
Нутрилон
Симилак
Малютка
9,5
10,6
11,7
11,5
11,9
11,9
12,0
12,0
11,1
11,4
13,0
27,7
25,5
28,9
26,5
26,0
26,0
28,0
27,0
28,3
27,6
27,0
57,9
58,0
55,0
56,9
57,0
57,0
55,0
56,0
55,8
55,8
53,5
Энергетическая
ценность
(Ккал)
519
504
528
512
510
510
520
520
522
515
536
Приложение 3
Список
продуктов, применяемых
у детей с фенилкетонурией с ограничением
(содержание пищевого фенилаланина и белка в 100 г продукта)
Запрещаемые
продукты
ФАЛ
(мг)
Белок
(г)
Предпочитаемые
продукты
ФАЛ
(мг)
Белок
(г)
Мясо, мясные
продукты
Мясо птицы
1000
20,0
Дрожжи
625
12,5
1000
20,0
470
9,4
Рыба
Колбасные изделия
Субпродукты
Яйцепродукты:
Яйца куриные
(1 яйцо)
Яичный порошок
Сухой желток
Консервы мясные,
рыбные, из птицы
Молочные продукты:
Творог
1000
850
850
20,0
17,0
17,0
300
6,0
Кукуруза
воздушная
Крупа кукурузная
Мука кукурузная
Крупа рисовая
Рис воздушный
Бобы
415
360
350
310
300
8,3
7,2
7,0
6,2
6,0
2300
1555
550
46,0
31,1
11,0
800
16,0
250
200
145
325
35
170
5,0
4,0
2,9
6,5
0,7
3,4
Сыр
Йогурт
Молоко сгущенное
Сливки сухие
Крупы:
Пшено
Манная
Ячневая
Гречневая
"Геркулес"
Макаронные изделия
Мука и мучные
изделия
Гречневая
Овсяная
Пшеничная
Хлеб пшеничный
1150
250
350
1150
23,0
5,0
7,0
23,0
95
125
75
1,9
25
1,5
575
515
500
630
550
570
11,5
10,3
10,0
12,6
11,0
11,4
Горошек зеленый
Фасоль
Шпинат
Чеснок
Томаты протертые
Картофель
хрустящий
Спаржа
Финики
Бананы
Капуста
Брюссельская
Кольраби
Цветная
Грибы:
Шампиньоны
Белые свежие
Лисички свежие
Опята свежие
240
140
125
4,8
2,8
2,5
215
185
80
110
4,3
3,7
1,6
2,2
680
650
530
395
13,6
13,0
10,6
7,9
140
120
140
40
2,8
2,4
2,8
0,8
Хлеб ржаной
Сушки
Шоколад молочный
Какао порошок
Абрикос (сушеный
б/косточек)
330
550
345
1210
260
6,6
11,0
6,9
24,2
5,2
Сметана 20 %
Сметана 30 %
Кефир жирный
Сыворотка
творожная
Фрукты сушеные:
Яблоки
Виноград (изюм)
Груша
Персики (курага)
110
90
115
150
2,2
1,8
2,3
3,0
Приложение 4
Каталог блюд. Рецептуры, (в граммах)
Тыква с яблоками (жареные)
Тыква - 64
Яблоки - 50
Масло сливочное - 10
Сметана 20 % жирности - 10
____________________________________________________________
В 100 г блюда содержится 0,9 г белка
Тыкву очистить от кожуры и семян, нарезать брусочками, мякоть яблок без кожицы нарезать
ломтиками. Подготовленные тыкву и яблоки поджарить отдельно до готовности 10 - 15 мин. и
смешать.
Рагу из овощей
Капуста белокочанная - 29
Морковь - 12
Картофель - 26
Лук репчатый - 2
Тыква - 16
Масло растительное - 4
____________________________________________________________
В 100 г блюда содержится 1 г белка
Нарезанную капусту припустить в небольшом количестве воды. Добавить остальные
нарезанные овощи и тушить до готовности под крышкой. Заправить растительным маслом.
Котлеты картофельные
Картофель - 100
Масло растительное - 5
Яйцо куриное - 1/2
Масло сливочное - 5
Мука пшеничная - 4
____________________________________________________________
В 100 г блюда содержится 2,3 г белка
Картофель очистить и сварить в подсоленной воде. Протереть. В охлажденный картофель
добавить яйцо, сливочное масло и муку. Из хорошо перемешанной массы сделать котлеты.
Обжарить с обеих сторон.
Овощи гриль
Баклажан - 39
Зелень - 0,8
Помидоры - 43
Масло растительное - 7
Перед болгарский - 34
Соль, перец - по вкусу
____________________________________________________________
В 100 г блюда содержится 1 г белка
Помидоры и перец обжарить на растительном масле с обеих сторон и сразу снять с огня.
Баклажаны жарить в большом количестве растительного масла. Добавить соль и перец по вкусу.
Готовые овощи выкладывать слоями.
Рулет из картофеля под сметанным соусом
Картофель - 73
Укроп - 0,3
Чеснок - 0,6
Лук репчатый - 7
Базилик - 0,2
Вода - 8
Морковь - 15
Сельдерей - 5
Соль - по вкусу
Масло растительное - 2,5
Крахмал картофельный - 1,5
____________________________________________________________
В 100 г блюда содержится 1,2 г белка
Картофель отварить и подсушить. Затем размять до однородного пюре. Овощи нарезать
мелкими кубиками и обжарить на растительном масле (5 г), добавить зелень, чеснок, соль. В
теплое пюре вмешать крахмал и воду. Затем добавить по вкусу соль и оставшееся масло. На
влажное полотенце выложить пюре и разровнять мокрыми руками, придать форму квадрата
толщиной 0,5 см. На пласт пюре равномерно выложить овощной фарш. Аккуратно, поднимая с
одной стороны край ткани, скатать рулет, переложить на смазанный противень. Запечь в
жарочном шкафу при температуре 130 градусов 25 - 35 минут. Для придания цвета рулет можно
сбрызнуть медом, разведенным в воде.
Помидоры, фаршированные рисом и картофелем
Помидоры - 140
Масло сливочное - 9
Картофель отварной - 40
Сметана - 25
Крупа рисовая - 8
Соль по вкусу
Зелень (базилик, петрушка, укроп) - 4
____________________________________________________________
В 100 г блюда содержится 2,7 г белка
Овоще-крупяной фарш: рис отварить до готовности. Картофель нарезать мелкими кубиками,
соединить с рисом. Добавить сметану, зелень. Соль по вкусу. Для аромата добавить щепотку
черного перца.
Срезать верхушки помидоров, удалить сердцевину. Подрезать "донце" для устойчивости.
Фаршировать помидоры овоще-крупяной смесью.
Нагреть сковороду, смазать ее сливочным маслом. Уложить в сковороду помидоры и запечь
в духовом шкафу при температуре 130 градусов в течение 15 минут.
Перед подачей на стол украсить помидоры пучком зелени, положив их на лист салата.
Запеканка из саго, яблок и моркови
Крупа саго - 20 Масло сливочное - 2
Сметана - 5
Яблоки - 20
Масло растительное - 2
Сахар - 6
Морковь - 16
Крахмал картофельный - 9
Вода - 20
____________________________________________________________
В 100 г блюда содержится 0,5 г белка
Сварить кашу из саго. Яблоки и морковь очистить и мелко нарезать, добавить крахмал и
воду. На смазанное и посыпанное сухарями дно посуды выложить слоями половину готовой каши
саго, затем морковь, яблоки и оставшуюся половину каши. Сверху смазать сметаной и запечь.
Голубцы овощные
Капуста белокочанная - 2 - 3 листа (80)
Морковь - 30
Лук репчатый - 20
Рис отварной - 4
Томатная паста - 4
Сметана - 5
Масло растительное - 6
____________________________________________________________
В 100 г блюда содержится 2 г белка
Кочан капусты разобрать на листья. Листья разрезать вдоль черешков пополам, опустить в
кипящую подсоленную воду и варить до полуготовности.
Фарш готовят из припущенной нарезанной моркови с добавлением пассированного
репчатого лука, томатной пасты, отварного риса. Соль по вкусу. На подготовленные листья
положить фарш и завернуть. Сложить голубцы в кастрюлю, залить сметанным соусом и тушить до
готовности.
Пюре из тыквы и яблок
Тыква - 50
Яблоки - 100
Сахар - 5
____________________________________________________________
В 100 г блюда содержится 0,9 г белка
Тыкву очистить от кожицы и семян, нарезать, припустить до готовности. Добавить
очищенные от кожицы нарезанные яблоки. Тушить до готовности. Добавить сахар, протереть
через сито. Прогреть 5 - 7 минут.
Салат из моркови с медом и изюмом
Морковь - 100
Мед - 9
Яблоко - 40
Изюм - 25
Масло растительное - 4
____________________________________________________________
В 100 г блюда содержится 1 г белка
Морковь натереть на мелкой терке. Мед с растительным маслом слегка подогреть и
соединить с морковью. Добавить изюм и соломкой нарезанные яблоки. Все тщательно
перемешать.
Борщ вегетарианский
Свекла - 10
Капуста белокочанная - 10
Картофель - 20
Морковь - 5
Лук репчатый - 5
Томатная паста - 2
Сахар - 2
Масло растительное - 5
Вода - 100
Сметана 30 % жирности - 3
____________________________________________________________
В 100 г содержится 0,7 г белка
В кипящую воду положить нашинкованную свежую капусту, довести до кипения и добавить
нарезанный брусочками картофель. Варить 10 - 15 мин. После этого в бульон добавить
пассированные с томатной пастой морковь и репчатый лук, тушеную или вареную свеклу. О
процессе дальнейшей варки за 5 минут до окончания добавить соль, сахар, специи. Подать борщ
со сметаной.
Суп картофельный
Картофель - 25
Морковь - 5
Лук репчатый - 5
Масло растительное - 5
Вода - 100
Масло сливочное - 3
_____________________________________________________________
В 100 г блюда содержится 0,4 г белка
Сварить нарезанный картофель до полуготовности. Добавить пассированные морковь и
репчатый лук. Соль по вкусу. Продолжать варить суп до готовности. При подаче на стол посыпать
суп мелко нарезанной зеленью.
Суп из сельдерея
Сельдерей очищенный - 56
Лук репчатый - 9
Масло сливочное - 6
Зелень петрушки - 2
Масло растительное - 6
Соевый соус - 1 ч. л. Вода - 62
____________________________________________________________
В 100 г блюда содержится 0,2 г белка
Лук обжарить на растительном масле, добавить сливочное масло до загустения и снять с
огня. Нарезать сельдерей кубиками, опустить в воду и варить 15 - 20 минут на малом огне, затем
добавить лук. Довести до кипения. Влить соус и посыпать суп зеленью петрушки перед подачей на
стол.
Желе "Ягодная поляна"
Сок лимонный - 2
Малина - 32
Желатин - 1,8
Сок апельсиновый - 30
Киви - 16
Сахар - 2
Абрикосы - 16
____________________________________________________________
В 100 г блюда содержится 2,2 г белка
Желатин залить холодной водой, оставить набухать 10 - 15 минут. Подогреть апельсиновый
и лимонный соки. В горячий сок влить желатин, размешать и оставить остужаться.
В маленькие формочки выложить кусочки абрикосов, малину или клубнику. Остывшую
фруктовую смесь разлить в формы, поставить в холодильник. Для украшения блюда можно
использовать перечную или лимонную мяту.
Соус черносмородиновый
Смородина черная - 34
Сахар - 65
Вода - 15
____________________________________________________________
В 100 г блюда содержится 0,3 г белка
Ягоды перебрать, удалить плодоножку и вымыть их. В горячей воде растворить сахар,
довести до кипения, проварить 10 - 15 минут и процедить. Подготовленные ягоды протереть и
ввести в горячий сироп. После закипания соус снять с огня и охладить.
Напиток клюквенный
Клюква - 13
Сахар - 12
Вода - 100
____________________________________________________________
В 100 г блюда содержится 0,05 г белка
Клюкву перебрать, тщательно промыть холодной водой, протереть и отжать сок. Мезгу
залить горячей водой, варить 5 - 8 минут и процедить. В отвар добавить сахар, довести до
кипения, влить отжатый сок и охладить.
Компот из свежих яблок
Яблоки - 30
Сахар - 15
Вода - 70
____________________________________________________________
В 100 г блюда содержится 0,1 г белка
Яблоки вымыть, удалить семенные гнезда, нарезать дольками. Чтобы яблоки не темнели, до
варки их погружают в холодную подкисленную лимоном воду. Варят яблоки при слабом кипении
не более 6 - 8 минут. Компот должен настояться.
Сок морковный, дыня, виноград
В 100 г содержится 0,5 г белка
Дыня
В 100 г содержится 0,5 г белка
Виноград
В 100 г содержится 0,5 г белка
Сок яблочный
В 100 г содержится 0,4 г белка
Кисель из клюквы
Клюква - 12
Сахар - 12
Крахмал картофельный - 4
Вода - 85
____________________________________________________________
В 100 г блюда содержится 0,1 г белка
Клюкву перебрать, удалить плодоножку и вымыть. Сок отжать и процедить. Мезгу залить
горячей водой (на 1 часть мезги 5 - 6 частей воды). Клюкву проварить при слабом кипении 8 - 10
минут и процедить. В полученный отвар добавить сахар, довести до кипения и при помешивании
влить подготовленный крахмал. После вторичного закипания добавить отжатый сок.
Кисель фруктовый АФ
Кисель АФ (полуфабрикат) - 7
сахар - 8
вода - 100
____________________________________________________________
В 100 г блюда содержится 0,1 г белка
Полуфабрикат киселя и сахар, перемешивая, всыпать в кипяченую воду комнатной
температуры. Довести до кипения и снять с огня.
Вафли АФ
Мука - 70
Сахарный песок - 20
Вода - 100
Масло растительное - 10
____________________________________________________________
В 100 г блюда содержится 0,4 г белка
В подогретое растительное масло добавить сахарный песок, воду, муку. Все тщательно
перемешать. Выпекать в вафельнице.
Хлеб АФ
Мука АФ - 60
Масло растительное - 3
Сахар - 3
Соль - 0,3
Вода - 57
____________________________________________________________
В 100 г блюда содержится 0,3 г белка
Муку высыпать из пакета и тщательно перемешать. В кастрюлю налить воды, добавить соль,
сахар, растительное масло. Все хорошо перемешать. Тесто выложить в форму, смазанную
растительным маслом. Выдержать 50 - 60 мин. в теплом месте и выпекать.
Кекс АФ
Мука АФ - 53
Сахар - 10
Масло растительное - 3
Изюм - 5
Масло сливочное - 5
Соль - 0,3
Вода - 40
____________________________________________________________
В 100 г продукта содержится 0,5 г белка
Тесто приготовить как для хлеба. Выпекать кекс 40 минут.
Пирог яблочный АФ
Мука АФ - 38
Маргарин - 13
Сахар - 10
Мука пшеничная - 3
Желток - 3
Сметана - 5
Яблоки свежие - 16
Соль - 0,1
Вода - 34
____________________________________________________________
В 100 г продукта содержится 1,0 г белка
Тесто: сахар смешать с разогретым маргарином. Добавить желток, сметану и постепенно
всыпать 2 вида муки. Все хорошо перемешать и вымесить тесто.
На смазанную маслом сковороду выложить половину приготовленного теста. На пласт
положить тонкие дольки и сверху - другую половину теста. Смазать верх пирога растительным
маслом. Выпекать 40 минут при температуре 200 - 250 градусов.
Первый заместитель
Министра здравоохранения
Челябинской области
М.Г.МОСКВИЧЕВА