Семенцова Н.А. - Московский государственный медико
advertisement
На правах рукописи Семенцова Наталия Александровна КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ РАННИХ РЕПРОДУКТИВНЫХ ПОТЕРЬ 14.01.01 акушерство и гинекология (мед. науки) АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук Москва– 2013 Работа выполнена учреждении в высшего государственный Государственном профессионального бюджетном образовательном образования медико-стоматологический «Московский университет имени А.И.Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России) Научный руководитель: доктор медицинских наук ПОДТЕТЕНЕВ Андрей Дмитриевич Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор ЗАЙРАТЬЯНЦ Олег Вадимович Официальные оппоненты: Зуев Владимир Михайлович – доктор медицинских наук, профессор (ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М.Сеченова Минздрава России», профессор кафедры акушерства и гинекологии №1 лечебного факультета) Дамиров Михаил Михайлович – доктор медицинских наук, профессор (НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского, руководитель отделения острых гинекологических заболеваний) Ведущее учреждение: Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии Минздрава России Защита диссертации состоится « ___ » ______ ____ года, в ___ часов на заседании Диссертационного совета Д 208.041.06, созданного на базе ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России по адресу: 127473, Москва, ул. Делегатская д.20 стр.1 С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России (127206, г. Москва, ул. Вучетича, д.10а) Автореферат разослан « ____ » _____________ 2013 г. Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук Пономарева Ю.Н. 2 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы В структуре невынашивания на долю неразвивающейся беременности приходится 45-80% всех случаев ранних репродуктивных потерь (Подзолкова Н.М., 2003; Макаров О.В., 2009; Cohen M., 2007, 2011). Исследования, посвященные изучению этиопатогенетических аспектов неразвивающейся беременности, свидетельствуют, что в качестве ведущей причины прерывания беременности ранних сроков необходимо рассматривать воспалительный процесс, развитие которого предопределяет целый комплекс разнообразных нейрогуморальных расстройств (Пальцев М.А.,1996; Радзинский В.Е., 2009; Тетруашвили Н.К., 1999; Carp H.J., 2007, 2009). Рутинная гистологическая диагностика, проводимая при неразвивающейся беременности, как правило, сводится к констатации факта гибели плодного яйца, а патоморфологические исследования при данной патологии крайне немногочисленны. В этой связи, дифференцированный подход к диагностике неразвивающейся беременности, предполагающий проведение комплексной оценки иммуноморфологических параметров, взаимодополняющих клинические данные, позволит не только уточнить причины возникновения неразвивающейся беременности, но и разработать оптимальную лечебную тактику у данной категории пациенток. Иммунологические аспекты течения физиологической беременности неразрывно связаны с функционированием единой системы цитокинов и ростовых факторов, модулирующих процессы роста и дифференцировки клеток, межклеточной кооперации, гемопоэза и ангиогенеза, что определяет развитие эмбриональных тканей и подтверждает несомненную клиническую значимость изучения цитокинов при нарушениях гестации (Милованов А.П., Радзинский В.Е., 2004; Ball E., 2006; Cervera R., 2008). 3 Ведущим фактором имплантации является формирование полноценной сосудистой системы хориона, связанной с оптимальной экспрессией факторов роста сосудов, в частности, сосудисто-эпителиального фактора роста (СЭФР) – гликопротеина с выраженным ангиогенным эффектом, связывающегося только с эндотелиальными клетками и стимулирующего их пролиферацию, а также с синтезом трансформирующего фактора роста бета (ТФР-β1), высокая продукция которого, в свою очередь, инициирует процессы склероза тканей (Ball E.,2007; Cavaille F., 2006). Неразвивающаяся беременность является одним из крайних проявлений осложнений плацентации, характеризующаяся прекращением пролиферации клеток цитотрофобласта и васкуляризации ворсин хориона. Ввиду того, что различные факторы роста контролируют данные процессы на различных уровнях развития плаценты, оказывая свое действие на определенные фазы клеточного цикла представляется целесообразным исследование их содержания у женщин с неразвивающееся беременностью в сопоставлении с изучением параметров программируемой клеточной гибели в децидуальной и хориальной тканях. В регуляции процесса апоптоза важное значение имеют несколько групп белков, среди которых основные – системы Bcl-2 и Вах. Баланс между Bcl-2 и Bax, а также родственных им других белков, является определяющим аспектом в чувствительности клеток к апоптозу (Лушников Е.Ф., 2001; Потапнев М.П., 2002). Для оценки динамики пролиферативных процессов эмбриональных структур и эндометрия эффективно используется определение негистонового ядерного белка Кi-67, который позволяет выделить пролиферирующие клетки (Кондриков Н.И., 2008). Бесспорно, использованием что гистологическое современных исследование эндометрия иммуноморфологических с методик, позволяющих оценить процессы ангиогенеза, апоптоза и пролиферации клеток у пациенток с неразвивающейся беременностью в сопоставлении с 4 клиническими данными и комплексным микробиологическим исследованием позволит выяснить особенности инфекционно-воспалительного процесса при неразвивающейся беременности, и разработать дифференцированный подход к тактике оптимального ведения пациенток с гибелью плодного яйца. Цель исследования – повышение эффективности диагностики и ведения пациенток с неразвивающейся беременностью на основании комплексного анализа клинико-морфологических критериев, ассоциированных с гибелью плодного яйца в I триместре. Задачи исследования: 1. Изучить факторы риска и особенности клинической картины неразвивающейся беременности в I триместре. 2. Определить структуру микрофлоры влагалища, цервикального канала и полости матки при неразвивающейся беременности ранних сроков. 3. Провести комплексную иммуноморфологическую оценку морфологическую гравидарного эндометрия, и эмбриона (плода). 4. Определить особенности реакций клеточного иммунитета при неразвивающейся беременности с оценкой продукции факторов роста (СЭФР, ТФР-β1), экспрессии регуляторов программированной клеточной гибели (Bcl-2, Вах) и пролиферации клеток (Ki-67). 5. Оценить и сопоставить клинические, иммунологические и морфологические характеристики неразвивающейся беременности I триместра с обоснованием дифференцированного патогенетического подхода к диагностике и лечению. 6. Предложить оптимальный клинико-диагностический алгоритм ведения пациенток с неразвивающейся беременностью I триместра. Научная новизна Впервые плодного яйца изучены при иммуноморфологические неразвивающейся 5 механизмы беременности и гибели определены морфометрические дифференциально-диагностические критерии острого и хронического эндометрита. Осуществлена оценка локальной продукции факторов роста, апоптоза, митотической активности в тканях в сопоставлении с этиологической значимостью инфекционного фактора, на основании которых определен механизм формирования иммуноморфологических изменений при остром и хроническом воспалении в эндометрии, обуславливающий патогенез неразвивающейся беременности. На основании изучения особенностей инфекционно-воспалительного процесса в полости матки у пациенток с неразвивающейся беременностью впервые разработан клинико-диагностический алгоритм, предусматривающий дифференцированный подход к тактике ведения пациенток с различными клинико-морфологическими вариантами неразвивающейся беременности. Практическая значимость Практическая значимость работы определяется полученными данными, позволяющими обосновать целесообразность использования иммуноморфологических методов диагностики с целью верификации клинико-морфологического варианта Показано, неразвивающейся что патогенез неразвивающейся беременности. беременности связан с аберрантной экспрессией факторов роста, апоптоза и митотической активности клеток, предопределяющими морфологические изменения эндометрия и механизм прерывания беременности. Выявлено, что в 40,0% случаев при инфекционном обследовании пациенток с неразвивающейся беременностью в полости матки выявляется микрофлора отличная по видовому составу от микрофлоры нижних отделов половых путей, что диктует необходимость комплексного микробиологического исследования микроценоза эндометрия у данной категории пациенток. На основании выявленной различной этиологической значимости инфекционного фактора при остром и хроническом воспалении в полости матки разработан клинико6 диагностический алгоритм, повышающий эффективность диагностики и ведения пациенток дифференцированного с неразвивающейся подхода к беременностью посредством противовоспалительной терапии у пациенток с различными клиническими вариантами неразвивающейся беременности. Положения, выносимые на защиту: 1. Одним из ведущих этиологических факторов неразвивающейся беременности в I триместре является персистирующая внутриматочная инфекция. 2. Неразвивающуюся беременность I триместра необходимо рассматривать с позиций клинико-морфологического синдрома, при котором обе составляющие – клинические данные и морфологическая картина являются паритетно важными и существенно дополняют друг друга. 3. Проведение реабилитационных мероприятий у пациенток с неразвивающейся беременностью на фоне предшествующего хронического эндометрита требует длительной и адекватной патогенетической терапии под контролем морфологических показателей. Апробация работы Материалы диссертации представлены и обсуждены на Всероссийском Конгрессе с международным участием «Амбулаторно-поликлиническая практика в эпицентре женского здоровья» (Москва, 2012); XXIV Международном конгрессе с курсом эндоскопии «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» (Москва, 2011); Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2012). Апробация диссертации состоялась на совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии лечебного факультета, акушерства и гинекологии стоматологического факультета и патологической анатомии ГБОУ МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России (протокол № 9 от 21 декабря 2012 года). 7 Личное участие автора Автором самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме. Личное участие автора в получении научных результатов, изложенных в диссертации, осуществлялось на всех этапах работы и заключается в планировании и проведении исследований по всем разделам диссертации. Все результаты исследования, а также статистическая обработка клинико-лабораторных данных выполнены автором самостоятельно. Внедрение результатов исследования Результаты исследования внедрены в практику гинекологического отделения ГБУЗ «Городская клиническая больница № 36 Департамента здравоохранения г. Москвы», ГБУЗ Гинекологическая больница №1 УЗ ВАО г. Москвы. Результаты исследования используются в учебном процессе при подготовке клинических ординаторов и проведении занятий со студентами на кафедре акушерства и гинекологии лечебного факультета МГМСУ. Публикации По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, из них 1 – в журнале, рекомендованном ВАК РФ. Структура и объем диссертации Работа изложена на 143 страницах и состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов исследования, главы результатов собственных исследований, обсуждения выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 24 рисунками и 26 таблицами. В библиографический указатель включено 175 наименований, из них 111 работ принадлежит отечественным авторам, 64 зарубежным. 8 ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования Проведено комплексное клинико-лабораторное обследование 150 беременных репродуктивного возраста, в соответствии со стандартами объемов обследования и лечения в гинекологии (Кулаков В.И., Серов В.Н., Барашнев Ю.И., 1999). Основную группу составили 110 пациенток, обратившихся в клинику Гинекологической больницы №1 УЗ ВАО г. Москвы по поводу неразвивающейся беременности в сроке от 4 недель до 12 недель. Контрольную группу составили 40 соматически здоровых беременных с физиологическим течением настоящей беременности, которым проводилось искусственное прерывание беременности на сроках от 4 до 12 недель. Критерии включения пациенток в основную группу: срок беременности 4-12 недель; подтвержденный диагноз неразвивающейся беременности; возраст 17- 36 лет; отсутствие нарушений кариотипа по результатам цитогенетического исследования абортного материала; согласие на участие в проведении исследования. Критериями исключения являлись: тяжелая экстрагенитальная патология; острые инфекции различной этиологии. Комплексное лабораторное обследование обследование, включало общеклиническое трансвагинальную эхографию и с допплерометрией, а также специальные методы исследования: комплексное микробиологическое и иммуномофорологическое исследование. У пациенток основной группы большое значение придавалось выявлению факторов риска неразвивающейся беременности, наличию ранних репродуктивных потерь при предыдущей беременности, характеру ее течения, эффективности проводимой произошло терапии, сроков на которых прерывание беременности. Ультразвуковая диагностика осуществлялась с применением стандартных методик эхографии и включала в себя оценку состояния 9 плодного яйца, хориона, желточного мешка, матки, яичников, оценку кровотока в яичниковых, маточных и спиральных артериях, а также определение срока беременности по размерам плодного яйца и на основании измерения копчиково-теменного размера (КТР) эмбриона. С целью уточнения воспалительного процесса этиологической в структуры эндометрии инфекционно- проведено комплексное исследование микроценоза влагалища, цервикального канала и полости матки (биоптата эндометрия) у пациенток обеих групп. Дизайн лабораторного исследования определялся принципом последовательного изучения микрофлоры по биотопам: влагалище, цервикальный канал и далее полость матки (эндометрий). Состояние микробиоценоза оценивали при помощи микроскопии мазков, культурального исследования, ПЦР-диагностики. Морфологические и морфометрические исследования проводили в Московском городском центре патологоанатомических исследований при Городской клинической больнице № 14 им. проф. А.А.Остроумова и кафедре патологической анатомии Московского государственного медико- стоматологического университета (руководитель центра и зав. кафедрой – д.м.н., проф. О.В.Зайратьянц). Материалом для исследования являлись удаленные из полости матки ткани плодного яйца и соскобы эндометрия, полученные при выскабливании стенок полости матки по поводу неразвивающейся беременности у пациенток основной группы и абортный материал, полученный у пациенток контрольной группы. Из специальных методов исследования в работе использован метод иммуногистохимического изучения факторов роста, пролиферации клеток и регуляторов апоптоза в гравидарном эндометрии и децидуальной ткани: сосудисто-эпителиального фактора роста (СЭФР), трансформирующего фактора роста β1 (ТФР-β1), маркера пролиферации Ki-67, ингибитора 10 апоптоза Всl-2, индуктора апоптоза Вах, Ig M и Ig G для выявления плазмобластов и плазматических клеток, маркера макрофагов. Результаты иммуногистохимических реакций оценивали с помощью полуколичественного морфометрического метода (Kinsel B., Szabo E., Green G.L., 1989). Вычисляли процент клеток, ядра которых экспрессируют белок Ki-67 в 10 полях зрения при увеличении микроскопа х 400. Применяли балльную систему для оценки экспрессии СЭФР, ТФР-β1, Вах и Bcl-2. Результаты иммуногистохимических реакций (уровень экспрессии маркеров) оценивали визуально, используя полуколичественный метод в баллах/плюсах: 0 (-) отрицательная реакция, 1 (+) - слабая, 2 (++) умеренное, 3 (+++) - большое количество маркерпозитивных клеток, выраженная окраска, и подсчитывали процент позитивно окрашенных клеток при каждом значении интенсивности окраски (в 10 полях зрения при увеличении микроскопа х 400). Коэффициент экспрессии рассчитывали для каждого наблюдения по формуле: ∑ (Б х П) К = ------------- , 100 где Б — интенсивность окраски в баллах (от 0 до 3-х), П — процент окрашенных клеток (от 0 до 100%) при каждом значении Б (Kinsel B., Szabo E., Green G.L., 1989). Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием методов параметрической и непараметрической статистики. Кpитический уpовень значимых pазличий (p) пpинимали pавным или менее 0,05 (Гланц С., 1999) Результаты исследования и их обсуждение Основными жалобами пациенток с неразвивающейся беременностью были скудные кровянистые выделения из половых путей – 36,4% 11 наблюдений, умеренные тянущие боли внизу живота -30,9% случаев, исчезновение ранее имеющихся косвенных признаков беременности – 23,6%, в 13,6% случаях имело место сочетание нескольких жалоб (кровянистые выделения из половых путей и боли, кровянистые выделения и исчезновение ранее имеющихся косвенных признаков беременности). У большинства беременных (54,5%) жалобы отсутствовали, что имело место при небольшой задержке плодного яйца в полости матки (до 1-2 недель). При задержке плодного яйца более 4-5 недель, у 12 (10,9%) пациенток выявлены симптомы общего недомогания и повышение температуры до субфебрильных цифр. При объективном исследовании беременных основной группы в 45,5% наблюдений, выявлено несоответствие размеров матки гестационному сроку беременности. Пациентки основной и контрольной групп соотносились по возрасту, средний возраст составил 25,3±8,1 года и 26,9±5,5 года, соответственно (p>0,10). Значительная часть - 48 (43,6%) пациенток с неразвивающейся беременностью находились в возрасте 25-30 лет, а возрастной диапазон 17-20 лет в основной группе встречался реже, чем в контрольной (p<0,001). При изучении соматического анамнеза, выявлено, что пациенток с неразвивающейся беременностью выше уровень заболеваемости инфекциями в детском возрасте, экстрагенитальными заболеваниями (дисфункция щитовидной железы, нарушения жирового обмена, воспалительные заболевания мочевыводящих путей, дисбактериоз) по сравнению с уровнем заболеваемости в контрольной группе (p<0,05). Изучение акушерско-гинекологического анамнеза свидетельствует о том, что, несмотря на одинаковое время наступления менархе, у пациенток с неразвивающейся беременностью чаще встречались нарушения менструального цикла по типу дис- и олигоменореи – 66 (60,0%) наблюдений, по сравнению с пациентками контрольной группы, у которых в большинстве случаев – 35 (87,5%) пациенток отмечался нормопонирующий 12 менструальный цикл (p<0,001). У 11 (10,0%) пациенток основной группы в анамнезе отмечались дисфункциональные маточные кровотечения, у 15 (13,6%) беременных были жалобы на перименструальные кровянистые выделения, что было исключением среди нарушений менструального цикла пациенток контрольной группы. При изучении паритета беременности и родов выявлено, преобладание частоты самопроизвольных выкидышей, по сравнению количеством физиологических родов – 54,5% против 25,9% (p<0,05) у повторнобеременных пациенток основной группы. Изучение гинекологического анамнеза продемонстрировало увеличение воспалительных заболеваний, ассоциированных с сексуальнотрансмиссивными инфекциями, – среди обследованных пациенток, выявлено увеличение частоты заболеваемости цервицитом, бактериальным вагинозом и сальпингоофоритом в основной группе, по сравнению с показателями в контроля (p<0,05). Проведение комплексного микробиологического исследования микроценоза влагалища, цервикального канала и полости матки выявило значительное увеличение частоты персистирующей урогенитальной инфекции у пациенток с неразвивающейся беременностью по сравнению с показателями у здоровых беременных. При этом при исследовании микроценоза влагалища выявлено, значительное преобладание неспецифического вульвовагинита у пациенток основной группы, по сравнению с контролем - 54,5% и 5,0% соответственно (2=70,5; p<0,001), при микробиологическом исследовании цервикального канала и полости матки выявлен высокий инфекционный индекс, связанный с колонизацией условно-патогенной и патогенной микрофлорой по данным культурального исследования. Ни в одном из наблюдений среди пациенток контрольной группы рост микрофлоры в цервикальном канале и полости матки обнаружен не был. 13 У 66 (60,0%) пациенток по данным бактериального посева из полости матки преобладала смешанная бактериальная флора, представленная различными комбинациями условно-патогенных и патогенных возбудителей, аналогичных при проведении микробиологического исследования цервикального канала и влагалища. Из них у 14 (12,7%) больных выявлена комбинация облигатных анаэробов и Chlamydia trachomatis, у 5 (4,5%) облигатных анаэробов с микроаэрофилами, у 12 (10,9%) - сочетание различных видов условно-патогенной микрофлоры, у 20 (18,2%) - обнаружен рост монокультур условно-патогенных микроорганизмов в титрах 106 -108. Среди моноинфектов у 10 (7,3%) пациенток выявлен рост Streptococcus gr. B, у 12 (10,9%)- E.coli, у 7 (6,4%) - Mycoplasma genitalium. Отмечено, что в полости матки строгие анаэробы, а также Chlamydia trachomatis, встречались только в составе ассоциаций. По результатам ПЦР диагностики в данных наблюдениях у 7 (6,4%) беременных обнаружены гонококки, у 4 (3,6%) – трихомонады. У 44 (40,0%) пациенток в результате комплексного микробиологического исследования выявлена вирусно-бактериальная флора. При этом по результатам культурального исследования в бактериальном посеве данных больных определяется доминирование представителей условно-патогенной микрофлоры в титрах превышающих 104 КОЕ/мл. По результатам ПЦР-диагностики у 14 (12,7%) пациенток наблюдалось сочетание различных вирусов с мико-, уреаплазмами и хламидиями. Также отмечено, значительное преобладание инфекции, вызванной вирусом простого герпеса над цитомегаловирусной инфекцией -26 (23,6%) и 8 (7,3%) наблюдений соответственно (p<0,001). В 6 (5,5%) наблюдениях выявлено сочетание условно-патогенной микрофлоры с персистенцией вируса Эпштейна-Барра, в 3 (2,7%) и в 2 (1,8%) наблюдениях – в сочетании с аденовирусом и вирусом Коксаки соответственно. 14 В целом, результаты комплексного микробиологического исследования согласуются с работами других авторов и подтверждают ведущее значение инфекционного фактора в генезе неразвивающейся беременности (Милованов А.П., 2001; Кузнецова А.В., 2002; Макаров О.В, 2007), о чем свидетельствует увеличение выделения патогенных и условно-патогенных микроорганизмов из влагалища, по сравнению с результатами в контрольной группе (p<0,05), обнаружение бактериальной инфекции в цервикальном канале, также выявление персиструющей вирусно-бактериальной инфекции по данным ПЦР-диагностики в полости матки. При проведении морфологического исследования соскобов из полости матки обнаружено, что в 60,0% наблюдений отмечаются гистологические признаки, свойственные хроническому эндометриту, в стадии обострения (n=66), в 40% наблюдений – острому эндометриту (n=44). Выявленные морфологические изменения эндометрия при различных клинических вариантах течения неразвивающейся беременности обусловили детальное изучение этиологической значимости микробного фактора в развитии инфекционно-воспалительного процесса в полости матки. При этом обнаружено, что у пациенток с гибелью эмбриона и гистологическими обострения, признаками доминирует хронического персистирующая эндометрита урогенитальная в стадии инфекция, представленная смешанной бактериальной флорой имеющей, восходящий путь инфицирования, что подтверждено аналогичными результатами микробиологического исследования цервикального канала и влагалища у данной категории беременных. В 40,0% наблюдений у пациенток с неразвивающейся беременностью и гистологическими признаками острого эндометрита в полости матки выявлена персистирующая вирусно- бактериальная инфекция, с активацией условно-патогенной микрофлоры, доминированием вируса простого герпеса I и II типов, цитомегаловирусом, также инфицированностью полости матки аденовирусом, вирусом Коксаки, 15 Эпштейн-Барр вирусом, имеющими гематогенным путь инфицирования полости матки, о чем свидетельствуют отрицательные результаты детекции данных микроорганизмов в цервикальном канале и влагалище. Учитывая обнаруженную этиологическую значимость инфекционного фактора в развитии морфологических изменений эмбриональных тканей и гравидарного эндометрия, проведено углубленное иммуноморфологическое исследование соскобов из полости матки при физиологической и замершей беременности. При изучении иммуноморфологических и морфометрических показателей во всех тканях у пациенток контрольной группы обнаружены высокие значения экспрессии СЭФР (1,05±0,11; 1,88± 0,10; 0,72±0,10), экспрессии Кi-67 ядрами различных клеток (9,9±1,10; 12,6±1,10; 38,0±3,88) и Всl-2 (2,24±0,45; 2,79±0,78; 2,85±0,78) для различных тканей (децидуальная ткань, гравидарный эндометрий и ворсины хориона). Минимальная экспрессия отмечена для ТФР-β1 (0,18±0,03; 0,41±0,02; 0,13±0,03) и Вах (0,11±0,01; 0,21±0,02; 0,10±0,01). У пациенток с неразвивающейся беременностью и морфологическими признаками хронического эндометрита в стадии обострения, выявлены выраженное снижение локальной экспрессии СЭФР (0,77±0,09; 0,93±0,34; 0,35±0,13) и Ki-67 (5,2±1,41; 9,2±1,10; 29,0±2,10) на фоне значительного увеличения экспрессии ТФР-β1 (1,24±0,19; 0,91±0,15; 0,47±0,13) и Вах (0,58±0,11; 0,46±0,10; 0,30±0,08) по сравнению с показателями при физиологической беременности (табл.1). Экспрессия ингибитора апоптоза Bcl-2 при хроническом эндометрите в стадии обострения не отличалась от параметров экспрессии данного фактора в контрольной группе (p>0,10). Полученные результаты определения ингибиторов/индукторов апоптоза свидетельствовали о выраженном снижении соотношения Bcl-2/Bax (3,6±0,07; 5,5±0,15; 9,2±2,10) у пациенток с неразвивающейся беременностью в 16 сторону активации механизмов программированной клеточной гибели во всех тканях при обострении хронического эндометрита по сравнению с контрольной группой (p<0,001). Таблица 1 Морфометрическая оценка экспрессии в тканях СЭФР Ткань Коэффициент экспрессии СЭФР, ед. Децидуальная Контроль, Хр. эндометрит, обострение, Острый эндометрит, (n=40) (n=66) (n=44) 1,05±0,11 0,77±0,09 1,11±0,11 t=1,94; p=0,050 t1= 2,42; p1<0,05 0,93±0,34 1,63±0,24 t=2,14; p<0,05 t1=1,61; p1>0,10 0,35±0,13 0,82±0,11 t=2,01; p<0,05 t1=2,67; p1<0,01 ткань Гравидарный 1,88±0,10 эндометрий Ворсины 0,72±0,10 хориона t, p – в сравнении с контрольной группой; t1; p1 – в сравнении с группой обострения хронического эндометрита. В 44 (40,0%) наблюдениях неразвивающаяся беременность морфологически характеризовалась острыми воспалительными изменениями, без признаков хронического эндометрита. У данной категории пациенток определялись наиболее высокие уровни локальной продукции СЭФР (1,11±0,1; 1,63±0,24; 0,82±0,11) и маркера митотической активности клеток Ki-67 (7,5±0,86; 14,0±2,09; 35,2±2,84) на фоне сниженной продукции ТФР-β1 (0,25±0,02; 0,57±0,04; 0,18±0,01) по сравнению с параметрами у пациенток с замершей беременностью на фоне хронического эндометрита в стадии обострения (p≤0,05) (табл. 2). Исследование локальной продукции факторов апоптоза у пациенток с острым эндометритом свидетельствовало 17 об умеренном снижении экспрессии (0,24±0,10; Bax 0,36±0,13; 0,11±0,03), по сравнению с показателями у пациенток с хроническим эндометритом в стадии обострения (p≤0,050) и высокой экспрессии ингибитора апоптоза Bcl-2 (2,13±0,49; 0,36±0,13; 2,97±0,98), сопоставимой по значениям с параметрами при физиологической беременности, и у пациенток с хроническим эндометритом в стадии обострения (p>0,10). Таблица 2 Морфометрическая оценка продукции ТФР-β1 в тканях Ткань Коэффициент экспрессии ТФР-β1, ед. Децидуальная Контроль, Хр. эндометрит, обострение, Острый эндометрит, (n=40) (n=66) (n=44) 0,18±0,03 1,24±0,19 0,25±0,02 t=4,32; p<0,001 t1=4,23; p1<0,001 0,91±0,15 0,57±0,04 t=2,58; p<0,05 t1=1,96; p1<0,05 0,47±0,13 0,18±0,01 t=2,01; p<0,05 t1=1,96; p1=0,050 ткань Гравидарный 0,41±0,02 эндометрий Ворсины 0,13±0,03 хориона t, p – в сравнении с контрольной группой; t1; p1 – в сравнении с группой обострения хронического эндометрита. Выявленные изменения продукции Bax и Bcl-2 обусловили умеренную активацию механизмов программированной клеточной гибели – снижение соотношения Bcl-2/Bax (8,9±3,22; 7,3±3,22; 26,4±2,50), по сравнению с параметрами у пациенток при обострении хронического эндометрита (p<0,05) (табл. 3). 18 Таблица 3 Соотношение продукции Bcl-2/Bax Ткань Соотношение экспрессии Bcl-2/Bax, ед. Децидуальная Контроль, Хр. эндометрит, обострение, Острый эндометрит, (n=40) (n=66) (n=44) 20,4±2,45 3,6±0,07 8,9±3,22 t=8,83; p<0,001 t1=2,02; p1<0,05 5,5±0,15 7,3±3,22 t=6,88; p<0,001 t1=0,68; p1>0,10 9,2±2,10 26,4±2,50 t=4,31; p<0,001 t1=5,24; p1<0,001 ткань Гравидарный 13,3±1,44 эндометрий Ворсины 28,5±4,60 хориона t, p – в сравнении с контрольной группой; t1; p1 – в сравнении с группой обострения хронического эндометрита. На основании результатов проведенного исследования разработан клинико-диагностический алгоритм, позволяющий проводить эффективную диагностику и дифференцировать тактику ведения пациенток с неразвивающейся беременностью (рис. 1). Всем пациенткам инструментального с удаления иммуноморфологического неразвивающейся плодного беременностью после яйца необходимо проведение с определением локальной исследования экспрессии факторов роста, митотической активности клеток гравидарного эндометрия и соотношения Bcl-2/Bax с целью верификации характера воспалительных изменений в полости матки. При определении иммуноморфологических признаков хронического эндометрита в стадии обострения всем пациенткам с учетом выявленной восходящей бактериальной инфекции 19 рекомендована терапия антибактериальными препаратами, а также санация нижних отделов половых путей. Анализ анамнеза, жалоб, клиники Общеклиническое обследование Диагноз: Неразвивающаяся беременность Инструментальное удаление плодного яйца Гистологическое исследование Иммуноморфологическое исследование Признаки обострения хр. эндометрита ↓СЭФР,↑ТФР-β1, ↓Ki-67, ↑Bax, ↓Bcl2, ↓Bcl-2/ Bax Микробиологическое исследование Смешанная бак.инфекция Хронический эндометрит в ст. обострения Признаки острого эндометрита ↑СЭФР, ↑ТФР- β1, ↑Ki-67, ↓Bax, ↓Bcl2, ↓Bcl-2/ Bax Бактериальновирусная инфекция Острый эндометрит Этиотропная антибактериальная + противовирусная терапия Гормонотерапия Энзимотерапия Физиотерапия Метаболиты Дезагреганты Этиотропная антибактериальная терапия Рис. 1. Клинико-диагностический алгоритм ведения пациенток с неразвивающейся беременностью. Пациенткам воспаления в с иммуноморфологическими полости матки необходима 20 маркерами острого противовирусная и иммунокорригирующая терапия. Следующим этапом в проведении реабилитационных мероприятий и предгравидарной подготовке пациенток с неразвивающейся беременностью является курс терапии, направленный на восстановление рецептивности поврежденного эндометрия, включающий методы физиотерапевтического воздействия, гормональную и метаболическую терапию. Таким образом, проведенное исследование позволило раскрыть некоторые клинико-морфологические механизмы гибели плодного в I триместре беременности, на основании которых определены оптимальные диагностические критерии, определяющие дифференцированный подход к ведению пациенток с ранней потерей беременности. Эффективность такого подхода подтверждают результаты нашего исследования – из 110 пациенток основной группы, желающих иметь беременность, у 58.3% пациенток наступила маточная беременность, которая у 41 (45,1%) в настоящее время прогрессирует, а у 12 (13,2%) завершилась своевременными родами. ВЫВОДЫ 1. Факторами риска неразвивающейся беременности I триместра являются перенесенные детские инфекции и инфекционные заболевания репродуктивного периода (инфекции мочевыводящих путей, дисбактериоз), отягощенный акушерский и гинекологический анамнез. У 90% пациенток превалирующим является высокий инфекционный индекс, связанный с колонизацией патогенной и условно-патогенной флоры. 2. У 60% воспалительный пациенток процесс в с неразвивающейся эндометрии беременностью обусловлен смешанной бактериальной инфекцией, идентичной по видовому составу с микрофлорой цервикального канала и влагалища. У 40% пациенток с неразвивающейся беременностью эндометрит связан с персистирующей вирусно- бактериальной инфекцией, отличной по видовому составу от микрофлоры 21 нижних отделов половых путей, что предполагает доминирующий гематогенный путь инфицирования плодного яйца. 3. У пациенток с хроническим эндометритом в стадии обострения в 34,8% наблюдений отмечен рост патогенной облигатной анаэробной флоры в 18% – выявляется Mycoplasma genitalium, 16,7% – Ureaplasma urealyticum. У пациенток с острым воспалением эндометрия доминирует колонизация факультативной анаэробной флоры в ассоциации с вирусной инфекцией: у 56,8% пациенток в сочетании с вирусом герпеса I-II, у 18,2% – с цитомегаловирусом. 4. Хронический эндометрит морфологически характеризуется лимфоплазмоклеточной инфильтрацией (в стадии обострения – с примесью нейтрофильных лейкоцитов) и склерозом стромы эндометрия; формирование лимфоидных фолликулов наблюдается редко (хроническое иммунное воспаление). Острый эндометрит отличается выраженной инфильтрацией эндометрия в основном нейтрофильными лейкоцитами с развитием очагов гистолиза (острое гнойное воспаление). 5. В диагностике характера воспалительного процесса эндометрия определяющее значение морфологических имеет изменений. комплексная оценка клинических Иммуноморфологическими и критериями обострения хронического воспалительного процесса являются снижение уровня СЭФР , Ki-67, выраженное снижение соотношения Bcl-2/Bax на фоне усиленной экспрессии ТФР-β1. При остром воспалении эндометрия на фоне умеренного снижения соотношения Bcl-2/Bax и локальной продукции ТФРβ1 отмечается значительное увеличение экспрессии Ki- 67. 6. При проведении реабилитационных мероприятий у пациенток с неразвивающейся беременностью, необходим комплексный дифференцированный патогенетически обоснованный подход к тактике лечения, который представлен в предложенном клинико-диагностическом алгоритме ведения таких больных; 22 с последующим лабораторным подтверждением элиминации инфекционного агента или снижения его активности и морфологическим контролем состояния эндометрия. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Оценка комплексная клинических особенностей микробиологическая гистологического исследования с оценка течения беременности, эндометрия, определение проведение локальной продукции факторов роста, апоптоза и митотической активности в эмбриональных тканях и гравидарном эндометрии при иммуноморфологическом анализе позволяют повысить эффективность диагностики и выбрать оптимальную лечебную тактику при неразвивающейся беременности. 2. Выявление гибели эмбриона по данным ультразвуковой диагностики, коррелирующее с усиленной экспрессией ТФР-β1, при сниженных параметрах локальной продукции СЭФР, Ki-67 и выраженного снижения соотношения Вcl-2/Вах по данным иммуноморфологического исследования свидетельствует об обострении хронического эндометрита, связанного со смешанной бактериальной инфекцией, и требует проведения антибактериальной и местной санационной терапии на фоне назначения иммуномодулирующих препаратов, системной энзимотерапии, физиотерапии с последующим назначением гормональной терапии (КОК). Следует учитывать, что наличие доказанного хронического эндометрита является основным предрасполагающим фактором для повторения данной патологической ситуации при неадекватной и недостаточно длительной терапии хронического воспаления в эндометрии. 3. Выявление неразвивающейся беременности по данным ультразвукового исследования, в сочетании со снижением локальной продукции ТФР-β1 фоне увеличения экспрессии Ki-67 и умеренного снижения соотношения Bcl-2/Bax свидетельствует об остром эндометрите с вирусно-бактериальной колонизацией эндометрия, что требует назначения 23 сочетанной антибактериальной и противовирусной терапии, физиотерапевтического и гормонального лечения. Список работ, опубликованных по теме диссертации 1. Манухин И.Б., Зайратьянц О.В., Пономарева Ю.Н., Семенцова Н.А. Клинико-морфологические особенности ранних репродуктивных потерь // Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний: материалы XXIV Международного конгресса с курсом эндоскопии. – М., 2011.–С.226 – 227. 2. Семенцова Н.А., Пономарева Ю.Н., Барсанова Т.Г., Зайратьянц О.В. Нарушение процессов ангиогенеза, апоптоза и пролиферации в тканях плодного яйца и эндометрии при неразвивающейся беременности в I триместре // Клиническая и экспериментальная морфология, 2012. - №3.С.11-16. 3. Зайратьянц О.В., Пономарева Ю.Н., Семенцова Н.А., Аверина И.В. Диагностическое значение иммуноморфологического исследования при неразвивающейся беременности // Мать и дитя: материалы XIII Всероссийского научного форума. – М.,2012. – С. 50 – 51. 4. Манухин И.Б., Пономарева Ю.Н., Апостолиди М.И., Семенцова Н.А. Клинико-анамнестические аспекты хронического эндометрита // Амбулаторно-поликлиническая практика – в эпицентре женского здоровья: материалы Всероссийского Конгресса с международным участием. – М., 2012. – С.288 – 289. 5. Семенцова Н.А., Пономарева Ю.Н., Аверина И.В. Идентификация инфекционного процесса при неразвивающейся беременности // Мать и дитя: материалы XIII Всероссийского научного форума. – М., 2012. – С.165– 166. 6. Семенцова Н.А., Зайратьянц О.В., Пономарева Ю.Н., Барсанова Т.Г. Молекулярно-биологические механизмы формирования неразвивающейся беременности // Хирург, 2013. – №1. – С. 4 – 9. 24