КОРРЕКЦИЯ ЛИПИДНОГО ОБМЕНА ПРИ ГИПОФУНКЦИИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

КОРРЕКЦИЯ ЛИПИДНОГО ОБМЕНА ПРИ ГИПОФУНКЦИИ
ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Еспенбетова М.Ж., Досбаева А.М., Жуманбаева Ж.М.
В клинической практике врачей абсолютно любых специальностей
гипотиреоз сохраняет свою актуальность. Это одно из наиболее часто
встречающихся заболеваний щитовидной железы.
По данным ВОЗ,
патологией щитовидной железы (ЩЖ) страдают более 200 млн человек.
Синдром гипотиреоза объединяет патологические состояния, вызванные
врожденной и приобретенной недостаточностью биологического участия
гормонов щитовидной железы в процессах системного становления и
функционирования организма. К развитию патологии приводят либо
недостаточная продукция тиреоидных гормонов, либо снижение их
биологического эффекта на тканевом уровне. Первичный гипотиреоз,
представленный преимущественно его «идиопатической» формой, чаше
наблюдается у женщин 40-60 лет. В последние десятилетия отмечен рост всех
аутоиммунных заболеваний, в том числе и гипотиреоза. В связи с этим
возрастные рамки значительно расширились (заболевание наблюдается и у
детей, и у подростков, и у пожилых людей), а половая принадлежность стала
стираться. Особое значение и в плане диагностики, и в плане лечения
приобретал гипотиреоз у больных пожилого возраста, при котором ряд общих
неспецифических симптомов может быть ошибочно отнесен к естественной
возрастной инволюции или органной патологии.
Дефицит тироидных гормонов влияет на многие физиологические
функции и метаболические процессы. Для гипотиреоза характерно снижение
обменных процессов, показателем которого является значительное
уменьшение потребности в кислороде и замедление окислительно–
восстановительных реакций [2]. Тяжесть клинического течения напрямую
коррелирует с продолжительностью и выраженностью дефицита тиреоидных
гормонов в организме.
Дислипидемия, которая наблюдается при гипотиреозе, характеризуется
повышением в сыворотке уровня ЛПОНП и ЛПНП, что обусловлено
дефицитом тиреоидных гормонов, который приводит к снижению содержания
рецепторов ЛПНП в печени и, вследствие этого, к уменьшению печеночной
экскреции холестерина и, далее, к повышению уровня ЛПНП и ЛПОНП,
богатых апо-В-липопротеинами [6]. Экспрессия рецепторов ЛПНП негативно
регулируется внутриклеточным содержанием холестерина опосредованно
стерол-связывающим регуляторным белком-2 (ССРБ-2). При длительно
существующем гипотиреозе происходит нарушение структуры ЛПВП и
нарушение обратного транспорта ХС, который является основным
антиатерогенным процессом в организме человека [7]. В исследованиях,
оценивающих эффекты заместительной терапии препаратами тиреоидных
гормонов на уровень липопротеинов у пациентов с удаленной щитовидной
железой, не было обнаружено изменения соотношения аполипопротеин (апо-
С3) (ЛПВП)/апо-С3 (ЛПНП), которое позволяет косвенно оценить активность
липопротеиновой липазы (ЛПЛ), что свидетельствует о том, что при
гипотиреозе активность этого фермента не нарушается [7]. Наиболее
выраженными антиатерогенными свойствами обладают ЛПВП; их уровень
регулируется другим ключевым ферментом — печеночной липазой (ПЛ) [8].
Обмен липидами между липопротеинами осуществляет холестерин-эфирный
транспортный белок (ХЭТБ), который переносит эфиры холестерина с ЛПВП
на ЛПОНП, а триглицериды обратно в ЛПВП. Тиреоидные гормоны
стимулируют утилизацию жиров, мобилизацию триглицеридов из жировой
ткани и активируют ПЛ и ХЭТБ [6, 8]. ХЭТБ — плазменный белок, который,
как указывалось ранее, опосредует обмен эфиров холестерина между
липопротеинами и является ключевым фактором метаболизма ЛПВП и путей
обратного транспорта холестерина. Следовательно, снижение активности
ХЭТБ может приводить к нарушению этих процессов. Печеночная липаза
(ПЛ) — гликопротеин, продуцируемый печенью, который способствует
ремоделированию различных липопротеинов. При длительно существующем
гипотиреозе может происходить существенное снижение активности ХЭТБ и
ПЛ, которые обеспечивают примерно 30% обратного транспорта холестерина
[8]. Кроме того, снижение активности ХЭТБ и ПЛ при гипотиреозе может
привести к нарушению конверсии ЛПНП в ЛПВП [9]. В результате
происходит повышение в сыворотке уровня ЛПОНП, апо-В, ЛПНП и ЛПВП.
В последнее десятилетие детализированы связи патологии щитовидной
железы с отдельными сердечно-сосудистыми заболеваниями. Однако эти
сведения довольно противоречивы. С одной стороны, гипотиреоз ускоряет
развитие атеросклероза, увеличивает риск развития инфаркта миокарда,
сообенно у пожилых. С другой стороны, степень увеличения риска
возникновения инфаркта миокарда не столь велика, как следовало бы ожидать
с позиции негативного влияния гипотиреоза на липидный обмен. Дело в том,
что его отрицательное влияние на атерогенные липопротеиды отчасти
компенсируется снижением потребности миокарда в кислороде.
Тем не менее большое количество работ свидетельствует в пользу
влияния сниженной функции щитовидной железы на возникновение
ишемической болезни сердца. Даже при легкой форме гипотиреоза
замедляется окисление холестерина, нарушаются транспорт и выведение
атерогенных липидов из организма с желчью. Уровень холестерина нередко
возрастает в 5-10 раз. Происходит ускоренное развитие атеросклероза,
симптоматика которого становится ведущей, а гипофункция щитовидной
железы не распознается либо распознается не вовремя. Гипотиреоз, АИТ
(аутоиммунный тиреоидит), в том числе и их субклинические формы,
признаны факторами риска ИБС не только в связи с липидными нарушениями
и влиянием на АД (артериальное давление), но и в связи с коагуляционными и
микроциркуляторными изменениями.
Результаты недавних исследований показали [5], что уровень
холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) может быть
предиктором
кардиоваскулярных
заболеваний.
Оценивая
эффект
заместительной терапии левотироксином (L–Т4) на уровни холестерина
низкой плотности у пациентов с первичным гипотиреозом, Ito M. и соавт.
обнаружили, что на фоне заместительной терапии у пациентов с манифестным
гипотиреозом достоверно уменьшилось содержание всех липидных фракций
крови, вкючая ЛПНП. У пациентов с субклиническим гипотиреозом
произошло достоверное снижение концентрации общего холестерина, ЛПНП,
холестерина остатков хиломикронов и аполипопротеина Нормализация
липидного обмена происходит при адекватной дозе тиреоидными
препаратами, когда достигается эутиреоидное состояние. Однако известно,
что тиреоидные гормоны оказывают кардиотропный эффект и повышение
дозы, позволяющей достичь эутиреоза, может привести к нежелательным
последствиям со стороны сердечно—сосудистой системы. В клинической
практике не всегда возможно необходимое повышение дозы тиреоидных
препаратов из-за указанных причин, поэтому требуется дополнительная
коррекция липидных нарушении.
Цель исследования:
Оценка эффективности гиполипидемической терапии с использованием
фенофибрата и аторвостатина у больных с гипофункцией щитовидной
железы.
Материал и методы:
Обследовано 106 больных с гипофункцией щитовидной железы, средний
возраст составил 53,2±10,1лет. Длительность заболевания 13,3±7,1лет.
Пациенты получали гиполипидемическую терапию на фоне заместительной
терапии препаратами тиреоидных гормонов. Обследованные были разделены
на три группы: I группу составили 39 больных, принимавших аторис 20 мг/сут,
II группу - 37 больных, находившихся на лечении липидексом в дозе 250
мг/сут, III группу составила группа контроля. В I группу вошли пациенты с
высоким уровнем холестерина и ХС ЛПНП; II группу составили пациенты с
высоким уровнем холестерина и триглицеридов; в III группу включены
пациенты, отказавшиеся от назначения гиполипидемических препаратов, но
придерживающихся диеты с ограничением жиров. Липидный спектр - общий
холестерин (ОХС), триглицериды (ТГ), холестерин липопротеидов высокой
(ХС ЛПВП), низкой (ХС ЛПНП) плотности, коэффициент атерогенности
определяли в лаборатории ГМУ г.Семей исходно и через 3 месяца лечения.
Результаты:
При сравнительном анализе исходные показатели уровня липидов: общего
ХС, ХС ЛПНП, ТГ, ХС ЛПВП и КА, в обеих группах существенно не
различались. Через 3 месяца лечения в I группе больных, получавших аторис
уровень общего ХС в среднем снизился на 37 % (p<0,001), концентрация ТГ на 29% (p<0,01), ХС ЛПНП – на 32% (p<0,001), КА – на 27% (p<0,01). Во II
группе уровень общего ХС в среднем снизился на 26% (p<0,001), ХС ЛПНП –
на 29% (p<0,001), КА – в 2,8 раза от исходного (p<0,001), концентрация ТГ
уменьшилась 2,36 раза
(p<0,001). У пациентов, не получавших
гиполипидемическую терапию отмечалась тенденция к уменьшению уровня
ХС, при этом уменьшение носило недостоверный характер (с 6,41 до 6,28).
50%
40%
30%
ХС
ТГ
ХС ЛПНП
20%
10%
0%
группапоказателей
2 группа
3 группа
Динамика1снижения
липидного
спектра через 3 месяца
Выводы:
1. Назначение гиполипидемической терапии при гипофункции
щитовидной железы приводит к улучшению показателей липидного
спектра.
2. Критерием выбора препаратов для гиполипидемической терапии
должны быть нарушенные показатели липидного спектра.
3. Заместительная терапия тиреоидными гормонами при гипофункции
щитовидной железы не всегда приводит к адекватному улучшению
показателей липидного обмена.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Список использованных источников
Балаболкин М.И. Диагностика и лечение гипотиреоза в работе
практического врача / М.И. Балаболкин, М.Э. Тельнова, К.В. Антонова//
Рус. мед. журн. 2008. - Т. 16, № 15. - С. 988-992.
Подзолков A.B. Гипотиреоз, субклинический гипотиреоз,
высоконормальный уровень ТТГ / A.B. Подзолков, В.В. Фадеев // Клинич.
и экс-перим. тиреодология. 2009. - № 2. - С. 4-23.
Thyroid hormone replacement for subclinical hypothyroidism / H. Villar et al. //
Cochrane Database Syst. Rev. 2007. - №3. - CD 003419.
Как предотвратить трагическое развитие событий у кардиологического
больного / Е.Е. Гогин и др. // Лечащий врач . 2007. - № 3. - С. 65-70.
Thyroid dysfunctions and serum creatine kinase levels in statins-using patients
with hyperlipidemia / Taner Bayraktaroglu et al.. -URL: endocrineabstracts.org/ea/0020/ea0020p414.htm
Шилов A.M. Место статинов в коррекции нарушений липид-ного обмена у
пациентов с метаболическим синдромом / A.M. Шилов, М.В. Мельник,
А.О. Осия // Лечащий врач. 2010. - №4. - С. 68-71.
Кавок Н.С. Структура и регуляция ферментов тиреоидного гормонопоэза/
Н.С. Кавок // Укр. биохим. журн. 2006. - Т.78, №1. - С. 5-19.
8. Грацианский Н.А. Уроки церивастатина и результаты исследования
«Защита сердца» / Н.А. Грацианский // Consilium medicum. 2003. -№3.-С.
139-143.
9. Blood coagulation and fibrinolytic activity in hypothyroidism / C. Erem et al. //
Int. J. Clin. Pract. 2003. - Vol. 57, № 2. - P.78-81.