Заболевания слюнных желез при поражении щитовидной железы

На правах рукописи
УДК: 616.316-06: 616.379-008.64
Асиятилов Гасан Абудалович
ЗАБОЛЕВАНИЯ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ ПРИ ПОРАЖЕНИИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
14.00.21 – «Стоматология»
14.00.03 – «Эндокринология»
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва - 2009
2
Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медикостоматологический университет» и ГОУ ВПО «Дагестанская
государственная медицинская академия».
Научные руководители:
доктор медицинских наук, профессор Абдусаламов Магомед Расулович
доктор медицинских наук, профессор Абусуев Сагадула Абдуллатипович
Официальные оппоненты:
Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук,
профессор Пожарицкая Мария Михайловна.
доктор медицинских наук, профессор Давыдов Андрей Львович.
Ведущая организация - ФГУ «Центральный научно-исследовательский
институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Росмедтехнологии».
Защита состоится "_17_"__марта__2009 г. в _11_часов на заседании
диссертационного совета Д 208.041.07. при ГОУ ВПО «Московский
государственный медико-стоматологический университет» Росздрава
(127473, Москва, ул. Делегатская, д. 20/1).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке МГМСУ по адресу:
127206, г. Москва, ул. Вучетича д. 10 а.
Автореферат разослан "___"____________2009 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета,
доцент
О. П. Дашкова
3
Общая характеристика работы.
Актуальность проблемы.
Проблема дисфункции щитовидной железы и связанные с этим различные
заболевания слюнных желез имеют как общий, так и региональный характер
(климатогеографический, экологический, этнический, возрастной, и др.)
Для сельской местности Дагестана характерны существенные климатогеографические особенности по местным поясам, которые имеют заметные
различия
качества
экосистемы
по
природным,
антропогенным
и
экологическим факторам (А.Б.Денисов, 1989; Х.А. Ордашев,1997; Rais
L.,Simmons H. et all., 1980)
Слюнные железы имеют тесную филогенетическую и онтогенетическую
связь с другими железами эндокринной системы (М.И. Грошиков,1977; И.Р.
Лазовских, 1981; И.Ф. Ромачева, Л.А.Юдин, В.В. Афанасьев и др.,1987;
Alonso de Rena V., Dis Dios R. et all., 2004), поэтому изменения в системе
эндокринных
желез
органического
или
функционального
характера
отражаются на функциональном состоянии слюнных желез в силу того, что
последние являются железами первичной ферментативной обработки пищи
(С.В. Вовчук 1975; Л.В. Дударь; М.И.Гусак 1981; Chang С. P., Shian V. et all.,
2003).
Изменение секреторной активности слюнных желез при эндокринных
нарушениях нашло свое отражение в данных литературы последних лет
(М.Л.Пискунов,1985; И.С. Саидкаримов 2006г; Birkner E., Broza Z. ett
all.,2002). Вместе с тем работ, в которых дается анализ взаимосвязи и
взаимозависимости слюнных и щитовидной желез мало, а сведения,
содержащиеся в них, касаются какого-то одного органа дигестивного
аппарата.
Известно регулирующее влияние гормонов щитовидной и других желёз на
состояние слюнных желез и органов полости рта, особенно, на их
секреторную функцию (Т.С. Москвина 1993; В.В. Афанасьев, В.В.
Стародубцев 1995; А.И. Воложин, Н.И. Лосев 1997; В.В. Афанасьев, А.Б.
4
Денисов и др. 2001; Wiedzinski E., Chen Y. ett all. 2003). Имеются сообщения
о кооперации слюнных и щитовидной желез в метаболизме йода и
тиреоидных гормонов (А.А. Варшавская, Н.П. Шилкина и др. 1996; А.Б.
Денисов, 2003; Garsia – Mar M., Fontanils U ett all 2005).
Сиаладенозы могут сопровождаться болевыми ощущениями, нарушением
саливации, поражением органов и тканей полости рта, что придает проблеме
не только медико-биологическое, но и социальное значение.
Сиаладеноз в основном
выявляется у лиц трудоспособного возраста,
обусловливая значительные трудо- и экономические потери, а существующие
методы лечения и реабилитации больных с данной патологией не являются
достаточно эффективными (В.В.Афанасьев, О.В. Авдиенко 2006; Changlai S.,
Chen W. 2002 и др).
В связи с этим становится актуальным изучение
взаимосвязи и
взаимозависимости нарушений функциональной активности щитовидной и
слюнных желез.
Вышеизложенное определяет актуальность настоящей
работы.
Целью
работы
функциональных
является
выявление
особенностей
взаимовлияния
и морфологических нарушений слюнных желез при
различных формах дисфункции щитовидной железы с учетом того, что
эндемический зоб является краевой патологией в Республике Дагестан, а так
же
выработка
оптимальных
критериев
диагностики
и
методов
корригирующей терапии сиаладеноза у данных пациентов.
Задачи исследования:
1. На основании комплексного обследования больных выявить частоту и
характер поражения слюнных желез у пациентов с заболеваниями
щитовидной
железы
инструментальных данных.
с
учетом
клинических,
лабораторных
и
5
2. Изучить влияние гипо- и гипертиреоза на секреторную активность
слюнных желез, а также состояние органов и тканей полости рта.
3.
Провести
сопоставление
различных
клинико-лабораторных
показателей данных пациентов и выделить наиболее информативные из них
для диагностики поражения
слюнных желез и органов полости рта,
протекающего на фоне дисфункции щитовидной железы.
4. На основе полученных данных разработать комплекс лечебных,
профилактических и реабилитационных мероприятий больных сиаладенозом
на фоне гипер- и гипотиреоза.
Научная новизна:
- Впервые установлено, что у жителей горных районов Дагестана
(аварцы, даргинцы, кумыки), как в городе, так и в сельской местности
существует повышенный риск развития сиаладеноза на фоне гипертиреоза.
- Установлено, что ведущим признаком сиаладеноза у больных
гипертиреозом (86 %) и гипотиреозом (72%) является объективное снижение
секреторной активности слюнных желез. Оно сопровождается повышением
вязкости слюны, которая является одним из факторов, предрасполагающих к
развитию стоматологических заболеваний и наиболее выражено у больных
гипертиреозом.
- Обнаружено снижение функциональной активности слюнных желез у
81% больных с поражением щитовидной железы, что позволяет отнести этих
пациентов к группе высокого риска по развитию сиаладеноза.
- Впервые выявлено, что увеличение околоушных желез на фоне
снижения их секреции встречается только у 22% пациентов с дисфункцией
щитовидной железы.
- Впервые доказано, что снижение функциональной активности слюнных
желез у больных сиаладенозом на фоне гипо- и гипертиреоза сопровождается
изменениями химического состава смешанной слюны. При этом отмечается
снижение активности альфа-амилазы, увеличение концентрации общего
6
белка и фосфора, повышение активности щелочной фосфатазы независимо от
функционального состояния щитовидной железы.
- Впервые установлено, что у больных сиаладенозом отмечается
повышение концентрации Т4 в слюне и сыворотке крови при одновременном
изменении показателей содержания тиреотропного гормона (ТТГ).
- Показано, что гигиеническое состояние полости рта у больных
сиаладенозом
на
фоне
дисфункции
щитовидной
железы
неудовлетворительное. При этом отмечается значительное увеличение
индекса гигиены по сравнению с контролем, однако, различий в зависимости
от функционального состояния щитовидной железы не отмечается.
- Показана необходимость разработки программы комплексного лечения и
реабилитации больных сиаладенозом на фоне функциональных нарушений
щитовидной
железы,
которую
необходимо
осуществлять
в
специализированных Центрах.
Практическая ценность результатов исследования:
1. Проведенные исследования показали необходимость проведения
диспансерного наблюдения за больными с дисфункцией щитовидной железы
с целью своевременного выявления у них сиаладеноза и назначения
комплексного лечения.
2. Показано, что лечение и реабилитацию больных сиаладенозом на фоне
гипо- и гиперфункции щитовидной железы целесообразно осуществлять под
руководством
стоматолога
специализированного
Центра
в
тесном
взаимодействии с эндокринологом и стоматологической службой районного
звена.
3. Предложена программа комплексного лечения больных сиаладенозом,
протекающем на фоне дисфункции щитовидной железы.
7
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
1. Частота и выраженность неопухолевых заболеваний слюнных желез и
органов полости рта в зависимости от характера поражения щитовидной
железы (гипотиреоз, гипертиреоз).
2. Особенности патологических изменений органов полости рта и
слюнных желез у больных с гипо- и гипертиреозом.
3. Содержание гормонов, ферментов и микроэлементов в сыворотке крови
у пациентов с дисфункцией щитовидной железы связано с содержанием этих
веществ в смешанной слюне.
4. Программа лечения и реабилитации больных сиаладенозом на фоне
дисфункции щитовидной железы должна осуществляться под руководством
хирурга-стоматолога специализированного Центра в тесном взаимодействии
с эндокринологом и стоматологической службой районного звена.
Личный вклад автора.
Автор лично провёл комплексное скрининговое и стоматологическое
обследование 92 больных с дисфункцией щитовидной железы, определил
скорость секреции, вязкость и Ph-метрию смешанной слюны, провёл
сиалографию у 60 больных сиаладенозом, осуществил забор смешанной
слюны у 92 больных и 20 пациентов контрольной группы с целью
проведения биохимического анализа слюны. Полученные результаты были
статистически обработаны и интерпретированы, а также представлены в
виде текста, таблиц и рисунков.
Внедрение результатов исследования.
Предложенные методы диагностики и лечения больных сиаладенозами,
протекающими на фоне дисфункции щитовидной железы внедрены в
практику отделений эндокринологии и челюстно-лицевой хирургии РКБ г.
Махачкалы. Результаты исследования используются в преподавании на
кафедре хирургической стоматологии и
челюстно-лицевой хирургии и
кафедре эндокринологии ДГМА, а так же в практическую работу кафедры
8
челюстно-лицевой травматологии МГМСУ и хирургического отделения
Московского городского челюстно-лицевого госпиталя Ветеранов Войн.
Апробация работы.
Основные положения диссертации доложены на научно-практической
конференции, посвященной 75-летию ДГМА (г Махачкала, 2007); на
межрегиональной научно-практической конференции Южного Федерального
округа с международным участием (Махачкала, 2007г); межкафедральном
совещании кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой
хирургии
и
кафедры
эндокринологии
ДГМА
(сентябрь,
2008
г.),
межкафедральном совещании кафедры хирургической стоматологии ДГМА и
кафедры челюстно-лицевой травматологии МГМСУ (ноябрь, 2008 г.).
Публикации.
По материалам диссертации опубликовано 13 научных работ, из которых
2 – в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.
Объем и структура диссертации.
Материалы
диссертации
изложены
на
122
страницах
машинописи.
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных
исследований,
заключения,
выводов
и
практических
рекомендаций.
Библиографический указатель содержит 181 источников (102 отечественных
и 79 иностранных). Работа иллюстрирована 32 таблицами и 5 рисунками.
Основное содержание работы.
Материал и методы исследования.
Всего мы провели комплексное клинико-лабораторное обследование 92
больных: 12 мужчин и 80 женщин, находившихся
на амбулаторном
и
стационарном лечении. Возраст больных колебался в пределах 20 - 77лет.
У 28 (из 92) больных, которые находились на лечении в клинике
челюстно-лицевой хирургии ДГМА по поводу заболеваний слюнных желез,
при дополнительном обследовании на кафедре эндокринологии впервые
выявили функциональные нарушения щитовидной железы.
9
Остальные 64 пациента проходили обследование и лечение в
эндокринологическом
отделении
по
поводу
различных
заболеваний
щитовидной железы, сопровождавшихся нарушением её функции (гипо- или
гипертиреоза). У них, при скрининговом обследовании, мы впервые
диагностировали дистрофические заболевания слюнных желез, протекавшие
по типу интерстициального сиаладеноза (таб.1).
Табл. 1. Распределение больных сиаладенозом по полу и в зависимости от
нарушения функции щитовидной железы (гипо и гипертиреоз).
Пол
Всего:
муж.
Группа наблюдения
Гипотиреоз
Гипертиреоз
Ч.б
%
Ч.б
12
13
4
жен.
80
Итого:
92
87
32
%
11
33 %
89
40 %
Ч.б
8
48
100% 36(39%) 100% 56(61
%)
Примечание: ЧБ – число больных
%
%
14
67 % 100%
86
60 % 100%
Р
≥
0,655
100% 100%
Из табл.1 видно, что преимущественно болели женщины (87%). Около
трети больных страдали гипотиреозом (39 %). На долю гипертиреоза
приходилось 61 % пациентов.
Всех больных с интерстициальным сиаладенозом разделили в
зависимости от нарушения функции щитовидной железы на 2 группы: в 1-ую
группу вошли больные с гипотиреозом (36), 2 группу составили пациенты с
гипертиреозом (56). В выделенных группах провели анализ результатов
эпидемиологического и клинического обследования больных.
В
зависимости
от
выявленных
функциональных
нарушений
щитовидной железы и на основании комплексного обследования слюнных
желез у данных больных, мы диагностировали начальную (3 пациента),
клинически выраженную (73) и позднюю (16) стадии заболевания.
10
Контрольную группу составили 20 пациентов обоего пола, в возрасте
от 20 до 65 лет (8 ж и 12 м), которые обратились на кафедру хирургической
стоматологии ДГМА по поводу различных заболеваний челюстно-лицевой
области и не имевших хронической патологии со стороны слюнных и
щитовидной желез, а так же внутренних органов.
Таким образом, всего мы обследовали 112 пациентов.
Анализ частоты заболеваемости в зависимости от возраста позволил
установить, что наиболее часто заболевание встречалось в возрастной группе
от 20 до 40 лет (40 больных), т.е. в наиболее трудоспособном возрасте .
Всех
больных
обследовали
в
стоматологическом
кресле,
при
искусственном освещении с помощью обычного набора стоматологических
инструментов. Материалы регистрировали в специально разработанных
картах обследования пациентов.
С целью выявления ранних признаков заболеваний слюнных желез у
больных с дисфункцией щитовидной железы, которые находились на
лечении в отделении эндокринологии, мы использовали скрининговую
систему обследования.
На первом этапе больные с нарушением функции щитовидной железы
заполняли анкету, которая включала формализованные вопросы и была рассчитана на определение групп риска. С этой целью использовали анкету № 1,
разработанную проф. С.А. Абусуевым (2003) и дополненную нами.
На втором этапе
больные, у которых обнаружили патологию со
стороны слюнных желез, заполняли анкету № 2, разработанную проф. В.В.
Афанасьевым (1993) , с целью сужения круга лиц, подлежащих в
дальнейшем всестороннему обследованию в рамках заданной программы.
Анкету № 3 разработанную проф. В.В.Афанасьевым, заполнял врач.
В ней отмечали данные местного статуса со стороны слюнных желез и
органов полости рта. Анкеты были нами адаптированы и дополнены для
работы с больными гипо- и гипертиреозом.
11
На третьем этапе формировали группы диспансерного наблюдения из
числа выявленных больных.
Оценку состояния твердых тканей зубов определяли путем подсчета
индекса КПУ. Наряду с этим фиксировали наличие клинических признаков
заболеваний пародонта: подвижность зубов, наличие зубного камня,
патологических карманов. Выделяли гингивит, пародонтит (по степени
тяжести),
пародонтоз,
ортопантомограммы.
использовали
Степень
пробу
воспалительных
Шиллера-Писарева,
изменений
в
них
количественно определяли комбинированным периодонтальным индексом
(П.А. Леус, 1988).
Контроль за
основании
гигиеническим состоянием полости рта проводили на
определения
гигиенического
индекса
по
методу
Грин-
Вермильона.
Обследование
всех
92
больных
проводили
с
совместно
эндокринологом. Длительность функциональных нарушений щитовидной
железы у больных была в пределах от 1 года до 11 лет.
Оценку состояния слюнных желез осуществили на основании
комплексного обследования, предложенного И.Ф. Ромачевой (1973) и
В.В.Афанасьевым (1993).
Обращали внимание на наличие припухлости в области больших
слюнных желез, определяли консистенцию, четкость границ, их размеры,
наличие боли, состояние регионального лимфатического аппарата. При
массировании железы определяли характер выделяемого железой секрета.
Степень
устанавливали
воспалительных
комбинированным
изменений
в
тканях
периодонтальным
периодонта
индексом.
Для
исключения возрастных изменений в периодонте в группах сравнения
использовали возрастные параметры от 30 до 45 лет.
Сиалометрию осуществляли в течение 6 мин. Скорость саливации
определяли в мл/мин. Смешанную слюну собирали утром и натощак. В
норме скорость саливации составила 0,28 мл/мин.
12
Для оценки структуры слюнной железы использовали сиалографию с
водорастворимыми рентгеноконтрасными препаратами – «Верографин» 76%
и «Урографин» 60% по методу И.Ф.Ромачевой (1973).
Биохимические исследования смешанной слюны и сыворотки крови
провели у всех 92 больным и у 20 пациентов контрольной группы в
следующем объеме: определение содержания общего белка, активности
альфа-амилазы,
щелочной
фосфатазы,
АСТ,
АЛТ,
ГГТ,
КФК,
микроэлементов (Са, Р, Мg, Fe), тироксина и тиреотропного гормона.
Таким образом, всего провели 752 методов исследования (таб. 2).
Статистическую обработку материала проводили с использованием
руководств Маркова А.М., Полякова А.С.(1978). Использовали пакет
статистических программ Windows XP Professional, МS Excel 2000 и
программы Biostat
4.03. Сравнительный анализ данных проводили с
использованием t-критериа Стъюдента.
Табл. 2. Объем проведенных исследований.
№
Методы исследования
п/п
1
Общеклинические
Количество
исследований
112
2
Сиалография
60
3
Сиалометрия
92
4
рН-метрия
112
5
Вискозиметрия
112
6
Цитологическое исследование секрета
60
7
Скрининговое обследование больных с поражением
щитовидной и слюнных желез
Биохимический анализ слюны и сыворотки крови
92
8
Всего:
112
752
Клиническая характеристика больных саладенозами при дисфункции
щитовидной железы.
Анализ данных о заболеваемости СЖ в сочетании с гипо- и гипертиреозом
в зависимости от этнических групп населения Республики Дагестан показал
13
преобладание больных сиаладенозом на фоне гипертиреоза у жителей
горных районов (аварцы - 75 % , даргинцы - 60 %, кумыки - 67 %) и обратная
зависимость - преобладание гипотиреоза у жителей плоскостной зоны
(азербайджанцы - 100%; лезгины - 83%).
Длительность заболевания щитовидной железы у наших больных была
различной и составила следующие сроки: до 3-ёх лет- 39 % , 4-6 – 37 % и в
сроки более 7 лет-24 %.
Таким образом, результаты эпидемиологического обследования больных
гипо- и гипертиреозом показали, что наиболее часто болели женщины (87 %)
и
в
наиболее
трудоспособном
возрасте.
Гипертиреоз
наблюдался
преимущественно у жителей горных районов.
Результат клинических исследований больных сиаладенозом.
У всех 92 больных на основании результатов комплексного обследования
начальную стадию сиаладеноза
выявили у 3-ёх пациентов, клинически
выраженную – у 73 и позднюю стадию - у 13 больных.
У всех пациентов сиаладеноз протекал на фоне нарушения функции
щитовидной железы.
В анамнезе периодическое увеличение околоушных желез отметили у 66
(из 73) больных с дисфункцией щитовидной железы в клинически
выраженной стадии сиаладеноза, что составило 90 %, и 13 (из 16) - 81 %
пациентов поздней стадии. В начальной стадии (3 пациента) увеличения
околоушных слюнных желез в анамнезе не отметили.
Ксеростомия была ведущим симптомом у большинства больных
сиаладенозом на фоне нарушения функции щитовидной железы и наиболее
выражена - у пациентов с гипертиреозом, который приводил к более
интенсивному подавлению функции слюнных желез.
При обследовании больных мы обнаружили, что увеличение околоушных
слюнных желез было у 20 (из 92) пациентов, что составило 22%. У 72 (78 %)
больных слюнные железы не были увеличены.
14
Анализ распределения больных по группам показал, что гиперплазия
слюнных
желез
относительно
чаще
наблюдалась
у
пациентов
с
гиперфункцией щитовидной железы (60%).
Таким образом, у большинства больных сиаладенозом слюнные железы не
были увеличены; в то же время у этих пациентов отмечалось снижение их
секреторной активности.
При осмотре полости рта у 80% больных как с гипо – так и гипертиреозом
отметили выраженную сухость слизистых оболочек губ и рта. Слизистая
оболочка была бледно- розового цвета, местами атрофична.
Язык был обложен у 32 % пациентов.
Результаты сиалометрии у больных сиаладенозом вне зависимости от типа
поражения щитовидной железы (гипо- и гипертиреоз) позволили выявить
достоверное снижение секреции слюны по сравнению с контролем во всех
стадиях болезни. Так, в начальной стадии сиаладеноза скорость секреции
составила 0,5 ± 0,02 мл/мин, в клинически выраженной: 0,35 ± 0,03 мл/мин и
в поздней: 0,21 ± 0,03 мл/мин (контроль: 0,71±0,04 мл/мин).
Результаты исследования вязкости слюны показали, что повышенная и
резко повышенная вязкость составила 87 % случаев (соответственно 45 % и
42 %) у больных с гипотиреозом (36 пациентов). Такую же картину
наблюдали и у больных с гипертиреозом: 83 % случаев (соответственно 42 %
и 41 %) среди 56 пациентов.
Результаты сиалографии, показали, что в начальной стадии (3 больных) на
сиалограммах хорошо определялась тень паренхимы, небольшое сужение
околоушного и протоков I-III порядков; в местах деления протоки часто
имели незначительные колбовидные утолщения. В отдельных случаях
наблюдали незначительное расширение околоушного протока.
В стадии клинически выраженных признаков и поздней (57 больных)
отмечали резкое сужение всех протоков. Контуры железистой ткани
прослеживались неотчетливо.
15
Таким образом, сиалографическая картина характеризовалась нарастанием
явлений сужения протоков, соответствующих стадиям сиаладеноза.
Гигиеническое состояние полости рта у всех больных сиаладенозом на
фоне дисфункции щитовидной железы было неудовлетворительным.
Показатель интенсивности кариеса (индекс КПУ) достоверно превышал
контрольный в обеих группах больных.
Амилаза
является
интегральным
показателем
биохимической
активности секрета слюнной железы при дисфункции щитовидной, который
обусловлен тем, что у человека альфа-амилаза секретируется только
слюнными и поджелудочной железами.
Результаты определения активности альфа-амилазы смешанной слюны до
и после стимуляции секреции показали, что независимо от функционального
состояния щитовидной железы имело место достоверное
снижение
активности альфа-амилазы. При этом стимуляция слюноотделения приводила
в обеих группах к повышению активности альфа – амилазы, однако её
концентрация оставалась достоверно ниже нормы. Особенно это было
выражено у больных с гипертиреозом (табл. 3).
Таб. 3. Показатели активности альфа-амилазы
смешанной слюны в
зависимости от типа дисфункции щитовидной железы.
Группы
обследованных
Гипотиреоз (п=36)
Гипертиреоз (п=56)
Контрольная группа
(п=20)
Активность альфы – амилазы
До стимуляции
После стимуляции
саливации
саливации
29,0 ± 2,9
31,1 ± 2,9
26,13 ± 2,2
28,03 ± 3,1
49,78 ± 2,0
57,03 ± 6.0
Изучение концентрации общего белка в смешанной слюне у больных с
дисфункцией щитовидной железы показало увеличение его концентрации у
всех больных с гипотиреозом и гипертиреозом (таб. 4). После стимуляции
саливации концентрация белка в слюне снижалась в обеих группах и
достоверно не отличалась от контроля.
16
Таб. 4. Показатели содержания общего белка слюны у больных сиаладенозом
в зависимости от типа дисфункции щитовидной железы.
Группы
обследованных
Концентрация общего белка (г/л)
До стимуляции
После стимуляции
саливации
саливации
Гипотиреоз (п=36)
Гипертиреоз (п=56)
Контрольная группа (п=20)
Полученные
2,9 ± 0,2
3,2 ± 0,1
2,0 ± 0,1
1,4 ± 0,1
1,4 ± 0,9
1,5 ± 0,8
данные свидетельствовали об активации воспалительных
процессов в полости рта у больных с дисфункцией щитовидной железы и
коррелировали со степенью тяжести пораженных тканей.
Средние показатели активности щелочной фосфатазы (таб. 5) в обеих
группах и особенно в группе гипотиреоза (28,5±1,4 г/л) значительно (более
чем в 3-4 раза) превышали таковые контроля (7,2±0,2 г/л) как до, так и после
стимуляции саливации (р<0,05). Это свидетельствовало о преимущественном
усилении воспалительных процессов в полости рта у больных с дисфункцией
щитовидной железы.
Таб.
5.
Показатели
активности
щелочной
фосфатазы
у
больных
сиаладенозом в зависимости от типа дисфункции щитовидной железы.
Группы
обследованных
Гипотиреоз (п=36)
Гипертиреоз (п=56)
Контрольная группа
(п=20)
Активности щелочной фосфотазы (г/л)
До стимуляции
После стимуляции
саливации
саливации
28,5 ± 1,4
25,3 ± 1,5
18,6 ± 1,2
22,0 ± 1,7
7,2 ± 0,2
6,1 ± 0,4
В сыворотке крови щелочная фосфатаза так же достоверно имела
различия между группами больных (р< 0,001).
17
Мы установили, что различия показателей АЛТ, АСТ, ГГТ и КФК, между
группами больных с гипо – и гипертиреозом было статистически не значимо.
Содержания Р в смешанной слюне было повышено по сравнению с
контролем в обеих группах (таб. 6), особенно в группе гипертиреоза (более
чем в 10 раз). Содержание фосфора в группе гипотиреоза превышало
контроль в 3 раза.
Учитывая тот факт, что у больных с гипотиреозом активность щелочной
фосфатазы была выше, чем у больных с гипертиреозом можно говорить о
зависимости содержания Р от активности щелочной фосфатазы.
Таб. 6. Показатели корреляции результатов сиалометрии с содержанием
микроэлементов в слюне больных сиаладенозом.
Активность
Показатель
ЩЖ
к. Спирмена
Гипертиреоз
P
к. Спирмена
Гипотиреоз
P
Содержание микроэлементов в слюне
Fe
Ca
P
Mg
0,252
-0,259
-0,346
-0,480
0,091
0,082
0,019
0,000
-0,337
0,135
-0,4
0,144
0,124
0,544
0,065
0,518
Таким образом, у больных сиаладенозом наблюдаются деструктивные
изменения слюнных желез, что ведет к нарушению их функции на фоне
изменения всех биохимических процессов, протекающих в патологически
измененных железах.
Анализ содержания гормонов в смешанной слюне показал отсутствие
статистически
значимой
корреляции
показателей
сиалометрии
с
содержанием Т4, ТТГ и ГГТ.
Таким образом, результаты исследований показали, что скорость
саливации у больных сиаладенозом на фоне гипо- и гипертиреоза
сопровождалась изменениями химической характеристики выделяющего
секрета.
Как
смешанной
известно,
слюны
наибольший
больных
процент
определяет
биохимической
активность
активности
гидролитических
18
ферментных систем, участвующих в дистантном полостном пищеварении.
Для слюнных желез маркерным ферментом является амилаза, кроме того,
альфа-амилаза
преимущественно
секретируется
слюнными
железами.
Учитывая это, определение амилазы, других ферментов, общего белка в
слюне и сыворотке крови позволяет оценить роль слюнных желез в
экскреторном процессе при гипо- и гипертиреозе.
Лечение больных сиаладенозом.
Для проведения
стоматологического лечения больных, страдающих
заболеваниями щитовидной железы, мы организовали
республиканский
специализированный Центр по оказанию помощи в условиях диспансерного
наблюдения на базе Республиканской Клинической больницы в г. Махачкале.
В Центр из отделения эндокринологии направлялись больные, у которых
были обнаружены или заподозрены признаки заболевания слюнных желез.
Также в Центр обращались больные с заболеваниями слюнных желез по
направлению городских и районных стоматологических поликлиник.
По результатам комплексного обследования и установления диагноза
пациента ставили на диспансерный учет, составляли индивидуальный план
(схему) лечения, а также давали практические рекомендации участковому
стоматологу по ведению данного больного в амбулаторных условиях.
Всех пациентов, находящихся на диспансерном учете,
периодически
вызывали для контрольного осмотра с целью динамического наблюдения за
ними. Специалисты Центра оценивали эффективность проводимого в
амбулаторных условиях лечения, а также курировали больного в период
обострения основного заболевания.
Согласно предложенной схеме, пациентов, направляемых в
Центр,
осматривал стоматолог.
По результатам комплексного обследования составляли индивидуальный
план,
включавший: медикаментозную коррекцию нарушения функции
слюнных желез, санацию полости рта, рациональное протезирование,
19
организацию рационального питания, лечение основного и сопутствующих
заболеваний у профильных специалистов.
Для стимуляции слюноотделения предписывали: ирригацию полости рта
0,5 % раствором лимонной кислоты (1 чайная ложка на 1 литр воды) 3 раза в
день, после чего рекомендовали чистку зубов зубными пастами (Жемчуг,
Арбат), содержащими Са. Кроме того, рекомендовали употребление
продуктов, содержащих вещества, стимулирующие саливацию. С этой же
целью предписывали периодический массаж области
больших слюнных
желез.
Для восстановления эпителиального покрова протоков в слюнных железах
вводили 0,1 - 0,3 мл масляного раствор каротина по методу О.В. Рыбалова.
В случае выраженного нарушения секреторной активности слюнных
желез проводили увлажнение слизистой оболочки полости рта 4-5 мл
раствора Лизоцима. Утром (после еды) и вечером (перед сном) назначали
смазывание слизистой оболочки полости рта раствором каротина в масле,
после чего не рекомендовали принимать пищу и воду в течение часа. Кроме
того, использовали электрофорез на область околоушных слюнных желез с
растворами протеолитических ферментов (ДНК-азы, трипсина, химопсина)
на область больших слюнных желез по методу А.Ф.Коваленко (1987). Курс
лечения составлял 7 - 10 процедур по 10 - 15 мин. ежедневно.
Особое внимание уделяли снятию зубных отложений, так как обильное
их образование в условиях сниженной секреции и повышения вязкости
слюны, являлось фактором риска развития заболеваний пародонта.
Существенную роль в комплексном
диетотерапия. В пищевом
лечении играла рациональная
рационе больных с нарушением функции
щитовидной железы должны присутствовать низкомолекулярные, легко
усвояемые углеводы и витамины.
Результаты комплексного лечения больных сиаладенозом на фоне гипо- и
гипертиреоза изучали в динамике наблюдений в сроки от 6 месяцев до 1 года.
20
Эффективность проведенного лечения больных в условиях Центра
оценивали по результатам оценки стоматологического статуса двух групп.
В первую группу вошли 29 больных с дисфункцией щитовидной железы,
которые в течение 1 года наблюдались в Центре по поводу сиаладеноза, им
проводили комплексную терапию слюнных желез.
Вторую группу составили 22 пациента с дисфункцией щитовидной
железы, наблюдавшиеся у участкового врача-стоматолога. Терапевтическое
лечение у них не сочеталось с медикаментозной коррекцией деятельности
слюнных желез.
Эффективность
изменению
в
терапии
динамике
оценивали
скорости
в
сравнительном
секреции
смешанной
аспекте
слюны
по
у
наблюдаемых пациентов до и после лечения (таб. 7), а также по изучению
гигиенического индекса.
Таб. 7. Результаты сиалометрии у больных сиаладенозом на фоне гипо- и
гипертиреоза до и после лечения.
Группы
обследованных
Больных
1 группа (n=29)
Показатели сиалометрии
до лечения
до
после
стимуляции
стимуляции
Показатели сиалометрии
после лечения
до
после
стимуляции стимуляции
2,2 ± 0,3
2,6 ± 0,2
3,0 ± 0,4
Р<0,05
3,9 ± 0,2
Р<0,001
2,2 ± 0,2
3,9 ± 0,2
2,9 ± 0,3
4,5 ± 0,2
2,8 ± 0,2
-
3,1 ± 0,3
-
2группа (n=22)
Контрольная группа
(n=20)
Из таблицы 7 видно, что проведение комплексного лечения больным 1-ой
группы в Центре позволило добиться достоверного увеличения секреции
смешанной слюны, особенно - после ее стимуляции, что свидетельствовало в
пользу нормализации не только фоновой секреции,
экскреторных механизмов.
но и резервных
21
В то же время, у больных 2-ой группы параметры секреции после лечения
достоверно не менялись.
Оценка гигиенического состояния полости рта показала (таб. 8), что у
больных гипо- и гипертиреозом 1 группы
качество состояния слизистой
оболочки полости рта и зубов достоверно улучшилось в значительно
большей степени, чем у пациентов, не получавших данного лечения (2
группа).
Таб. 8. Показатели индекса гигиены (Green Wermillion) у больных
сиаладенозом на фоне гипо- и гипертиреоза до и после лечения.
Группы обследованных
1 группа (n=29)
2 группа (n=22)
Контрольная группа
n=20
Индекс гигиены (в баллах)
До лечения
После лечения
1,9 ± 0,1
1,3 ± 0,1
Р<0,05
1,9 ± 0,1
1,8 ± 0,1
Р≥0,05
1,1 ± 0,1
Подводя итог результатам комплексного лечения больных сиаладенозом
на фоне нарушения функции щитовидных желез, проводимого под эгидой
диспансерного наблюдения в созданном нами Центре, следует подчеркнуть,
что сочетание общепринятых лечебно-профилактических мероприятий с
целью
лечения
патологии
щитовидной
железы
с
медикаментозной
коррекцией функции слюнных желез позволяет существенно повысить
эффективность терапии данных пациентов.
Выводы.
1. Заболевания щитовидной железы в виде гипо- или гипертиреоза
являются патогенетическим фактором выраженных нарушений секреторной
активности слюнных желез. В этой связи данную категорию пациентов
следует относить к группе повышенного риска развития сиаладеноза и
заболеваний зубочелюстной системы.
2. Сиаладеноз, развивающийся на фоне дисфункции щитовидной железы,
приводит к изменению химического состава смешанной слюны. При этом
22
отмечается: снижение активности альфа-амилазы (29,0±2,9 и 26,1±2,2
ммкат/л), увеличение концентрации общего белка (2,9±0,2 и 3,1±0,1 г/л) и
фосфора, повышение активности щелочной фосфатазы (28,5±1,4 и 18,6±1,2
г/л) независимо от функционального состояния щитовидной железы, что
способствуя развитию заболеваний полости рта и зубов.
3. Ведущим признаком сиаладеноза у больных гипертиреозом
(86 %) и
гипотиреозом (72%) является
снижение саливации, что
сопровождается повышением вязкости слюны, наличием интенсивного
кариеса, изменениями слизистой оболочки полости рта в виде сухости с
явлениями атрофии, поражением тканей пародонта и снижением гигиены
полости рта, что наиболее выражено у больных гипертиреозом.
4. У больных сиаладенозом на фоне дисфункций щитовидной железы
имеется
корреляционная связь между интенсивностью гигиенического
индекса (КПУ) и содержанием микроэлементов (Са, Р) в слюне и сыворотке
крови.
5. Использование комплексной терапии у больных сиаладенозом,
развившимся у пациентов с нарушением функции щитовидной железы
позволяет добиться стойкой ремиссии в течении заболевания. Вследствие
этого больные с дисфункцией щитовидной и слюнных желез нуждаются в
комплексном обследовании и лечении, требующем тесного сотрудничества
эндокринологов и стоматологов.
Практические рекомендации.
1. Больные, страдающие дисфункцией щитовидной железы, должны быть
отнесены к группе повышенного риска в плане развития заболеваний
слюнных желез. В связи с этим необходимо формирование регистра больных
с гипо- и гипертиреозом в эндемических зонах республики Дагестан с целью
адресной защиты здоровья этой группы больных.
2.
Проведение
диспансерного
наблюдения
за
данной
категорией
пациентов показано с целью своевременного выявления у них сиаладеноза и
назначения комплексного лечения.
23
3. Лечение и реабилитацию больных сиаладенозом на фоне гипо - и
гиперфункции
щитовидной
железы
целесообразно
руководством
стоматолога
специализированного
осуществлять
Центра
в
под
тесном
взаимодействии с эндокринологом и стоматологической службой районного
звена.
4. Предложенная программа комплексного обследования и лечения
больных сиаладенозом, протекающим на фоне дисфункции щитовидной
железы, позволяет проводить своевременную диагностику и адекватную
терапию.
Список работ, опубликованных по теме диссертации.
1. Ордашев Х.А. Поражение слюнных желез при эндокринных
заболеваниях.// Сборник научных трудов. 56-й научной конференции
молодых ученых и студентов, Махачкала, 2002, стр. 335-337.
2.
Ордашев
Х.А.
Состояние
слюнных
желез
у
больных
интерстициальным сиаладенитом.// Новые технологии в медицине, сб.
статей, Махачкала, 2004, стр. 310-313.
3. Асиятилов А.Х., Абусуев С.А., Ордашев Х.А.). Особенности
функционального состояния слюнных желез при патологии щитовидной
железы.// Материалы VII Всероссийского научного форума «Стоматология
2005», М., 2005, стр. 30-31.
4. Абусуев С.А., Асиятилов А.Х., Халитов И.А. Содержание некоторых
микроэлементов
симптоматической
в
сыворотке
ксеростомии.//
крови
и
смешанной
Материалы
слюне
Юбилейной
при
научно-
практической конференции посвященной 40-летию стом. Факультета ДГМА,
Махачкала, 2005, стр. 26-27.
5. Асиятилов А.Х., Ордашев Х.А. Интестициальный сиаладенит.//
Актуальные вопросы стоматологии, сб. научных трудов конф. посвященной
20-летию каф. стом. ФП ППС, Махачкала, 2005, стр. 69-73.
6. Ордашев Х.А., Аталаев М.М., Шахбанов А.К.
Изменение
содержания микроэлементов в слюне и сыворотке крови у больных
24
сиалозами при заболеваниях щитовидной железы.// Материалы Юбилейной
научно-практической конференции посвященной 40-летию стом. Факультета
ДГМА, Махачкала, 2005, стр. 26-27.
7. Асиятилов А.Х., Ордашев Х.А. Состояние щитовидной железы и
органов полости рта при хроническом сиаладените и сиалозе.// Актуальные
вопросы стоматологии, сб. научных трудов конф. посвященной 20-летию
каф. стом. ФП ППС, Махачкала, 2005, стр. 51-54.
8. Асиятилов А.Х., Ордашев Х.А. Тиреоидные гормоны слюны в
оценке
функционального
состояния
слюнных
желез.//
Материалы
Юбилейной научно-практической конференции посвященной 60-летию
проф. В.В.Афанасьева «Заболевания и повреждения слюнных желез», М.,
2006, стр. 22-23.
9. Асиятилов А.Х., Ордашев Х.А., Эфендиева А.М. Содержание
некоторых микроэлементов в сыворотке крови и слюне при заболеваниях
щитовидной и слюнных желез.// Сборник трудов международной научнопрактической конференции «Стоматология и челюстно-лицевая хирургия:
современные технологии, новые возможности», Махачкала, 2007, стр. 70-71.
10. Асиятилов А.Х., Ордашев Х.А., Эфендиева А.М. Влияние
функциональных нарушений щитовидной железы на ткани и органы полости
рта.// Сборник трудов международной научно-практической конференции
«Стоматология и челюстно-лицевая хирургия: современные технологии,
новые возможности», Махачкала, 2007, стр. 70-71.
11. Асиятилов А.Х., Ордашев Х.А. Состояние больших слюнных желез
у больных с заболеваниями щитовидной железы.// Сборник научных трудов
посвящен. 75-летию ДГМА, Махачкала, 2007, стр. 67-68.
12. Ордашев Х.А. Состояние слюнных желез при эндемическом зобе.//
Вестник новых медицинских технологий, Тула, 2008, стр. 281-282.
13. Абусуев С.А., Асиятилов А.Х., Ордашев Х.А. Содержание
тироксина и тиреотропного гормона в слюне и сыворотке крови у больных
25
сиалопатиями на фоне заболеваний щитовидной железы.// Вестник новых
медицинских технологий, Тула, 2008, стр. 1-3.