Глава 4. Индукция родов. - БАД Santegra / Сантегра
advertisement
Министерство здравоохранения и социального развития Российской федерации Институт акушерства и гинекологии Российской академии медицинских наук им. Д.О. Отта В. В. Абрамченко, Д. В. Новосельцев ФИТОТЕРАПИЯ АДАПТАЦИИ И ДЕЗАДАПТАЦИИ К БЕРЕМЕННОСТИ И ПОДГОТОВКЕ БЕРЕМЕННЫХ К РОДАМ. Санкт-Петербург – 2009 1 Оглавление Глава 1. Фитотерапия при адаптации и дезадаптации к беременности. .................................................................. 3 Глава 2. Медикаментозные методы подготовки беременных к родам. ................................................................. 14 2.1. Подготовка к родам сочетанным применением антагонистов кальция и бета-адреномиметиков. .......... 20 2.2. Профилактика и лечение патологического прелиминарного периода (ППП) антагонистами кальция и βадреномиметиками. ................................................................................................................................................ 20 2.3. Метаболическая терапия при подготовке беременных к родам. ................................................................. 21 2.4. Коэнзим Q10 при подготовке беременных к родам. ..................................................................................... 23 2.5. Подготовка беременных к родам фосфокреатином (неотоном). ................................................................. 28 2.6. Подготовка беременных к родам биологически активными добавками. ................................................... 29 Глава 3. Программированные роды. ......................................................................................................................... 32 Глава 4. Индукция родов. ........................................................................................................................................... 42 4.1. Созревание шейки матки..................................................................................................................................... 44 4.2. Методы индукции родов. .................................................................................................................................... 46 4.3. Клиническое значение и рекомендации по индукции родов. .......................................................................... 49 4.4. Индукция родов и их регуляция. ........................................................................................................................ 60 4.5. Беременные и роженицы группы «высокого риска» по развитию аномалий родовой деятельности. ......... 70 Основная литература .................................................................................................................................................. 76 2 Глава 1. Фитотерапия при адаптации и дезадаптации к беременности. Учение об адаптации к беременности в настоящее время стало важным и обширным разделом перинатологии. Дезадаптация материнского организма к беременности является осложнением последней, имеющим большое значение в патогенезе внутриутробного развития (Гармашева H.Л., Константинова Н.Н., 1985). Авторы указывают, что нарушения адаптации матери к зародышу и зародыша к матери имеют существенное значение в патологии беременности в ее ранние сроки. Нормальное развитие до рождения, благополучное рождение и первичная адаптация к внеутробной жизни возможны только при своевременном и полном формировании функциональной системы мать-плацента-плод и отсутствии патогенных воздействий, нарушающих ее в более поздние сроки беременности. Знание системогенеза плода и критических периодов развития различных систем и органов является необходимым условием для адекватного подхода к этиологии и патогенезу внутриутробного развития и возможности применения фитотерапии при адаптации и дезадаптации к беременности. Еще более вероятно изменение условий жизни плода при заболеваниях женщин во время беременности или при стрессовых состояниях беременных женщин. Дезадаптация материнского организма к беременности. Поток гормонов, поступающих в организм беременной женщины из плаценты, а также мощная имульсация с нервного рецептивного поля матки создают новую доминанту в ЦНС и соответствующее перераспределение энерготрат. Происходящие при этом в организме изменения отнюдь не хаотичны: комплекс явлений, меняющих состояние во время беременности, называют «адаптацией к беременности». Адаптивные реакции являются значительной дополнительной «нагрузкой» для беременной женщины, и в тоже время они необходимы для плода. Взаимная адаптация материнского организма и плода во время родов, пожалуй, еще более поразительна, чем во время беременности, так как при этом даже в норме, казалось бы, создается мощный комплекс стрессовых воздействий как на мать, так и на плод. Однако у нормально развитого плода стрессовые воздействия во время родов не только не вызывают повреждений, но обеспечивают ускоренное завершение его подготовки к внеутробной жизни. Отсутствие патогенного влияния нормальных родов на плод объясняется весьма сложной функцией миометрия, осуществляющей изгнание плода без вреда для него. (Гармашева Н. Л., Константинова Н. Н., 1985). 3 В.Н. Серов и соавт. (1997, 2003) выделяют адаптационные изменения к физиологической беременности (норма беременности), которая необходима в практической деятельности акушера. Р.М. Баевский выделяет: (2000) состояние физиологической нормы с удовлетворительной адаптацией и достаточными функциональными возможностями организма. При этом гомеостаз поддерживается минимальным напряжением регуляторных систем; наличие напряжения регуляторных систем, при этом развивается различной степени напряжение адаптационных механизмов, в результате действия которых поддерживается гомеостаз; состояние неудовлетворительной адаптации, когда гомеостаз может быть сохранен лишь благодаря значительному напряжению регуляторных систем, либо за счет включения дополнительных компенсаторных механизмов, а также срыв (полом) механизмов адаптации, при этом гоместаз нарушен. В обстоятельной монографии В. М. Сидельниковой, Р. Г. Шмакова (2004) «Механизмы адаптации и дезадаптации гемостаза при беременности», указывается, что физиологическое течение беременности определяется адаптационными механизмами, появление которых связано с изменениями гоместаза, как следствия действия неспецифических и специфических стрессоров. При этом адаптационные реакции возможны благодаря симпатической и гормональной регуляции, которые, вызывая гиперфункцию и гипертрофию структур в определенных системах и органах, создают систему разветвленного структурного следа - основу долговременной и надежной адаптации. Компенсаторные механизмы при патологических процессах также разнообразны (Сидельникова В.М., Шмаков P. Г., 2004). По мнению Н.Л. Гармашевой, Н. Н. Константиновой (1985) генетически обусловлена строгая последовательность не только формирования органов и систем плода, но и процессов адаптации к беременности материнского организма, которая реализуется в полном соответствии с этапами внутриутробного развития. Отклонения от нормы во взаимодействии двух организмов, включая и десинхроннзацию процессов, являются причиной большинства патологических явлений, характерных для периода жизни до рождения. Они могут вызвать нарушения имплантации, плацентации, привести к недонашиванию и перенашиванию, отставанию в развитии плода и его гибели в различные сроки беременности и во время родов, а также другим патологическим процессам. Проф. Ф.З. Меерсон (1984) указывает, что стресс-реакция, закономерно возникающая при действии на организм экстремальных и просто новых факторов окружающей среды, не представляет собой самостоятельного явления; с самого начала она 4 реализуется как необходимое звено индивидуальной адаптации организма к среде. Однако при чрезмерной силе или сложности воздействия среды эффективная адаптация может оказаться неосуществимой. Тогда нарушения гомеостаза, вызывающие стресс-реакцию, сохраняются длительное время. Соответственно стресс-реакция становится чрезмерно длительной и интенсивной; из общего звена механизма адаптации к различным факторам среды она может превращаться в общее звено патогенеза различных болезней. Применение антиоксидантов и других мембранопротекторов могут регулировать состав и структурный статус липидного бислоя мембран, а тем самым могут влиять на активность липидозависимых ферментов, рецепторов и каналов ионной проницаемости. Таким образом, эти липотропные факторы могут быть использованы не только как средство защиты от стрессорных и ишемических повреждений, но и как средство управления адаптационными реакциям здорового организма (Меерсон Ф.З., 1984). Ф. З. Меерсон, М. Г. Пшенникова (1988) сформулировали новое представление о так называемых стресс-лимитирующих системах организма и использовать метаболиты этих систем с целью профилактики многообразных стрессорных, ишемических и других повреждений сердца. Антиоксидантный статус организма, а точнее активация антиоксидантных систем не только играет роль в предупреждении стрессорных повреждений организма, но и вносит свой вклад в обеспечение совершенного адаптивного поведения в экстремальных, т. е. стрессорных ситуациях. Важно различать «срочный» и «долговременный» этапы адаптации и переход от одного к другому является узловым моментом адаптационного процесса, так как именно этот переход делает возможной постоянную жизнь организма в новых условиях, расширяет сферу его обитания и свободу поведения в меняющейся биологической и социальной среде. Наличие функциональной системы или ее образование само по себе не означает устойчивой, эффективной адаптации. По существу адаптация это формирование определенной функциональной доминирующей системы (Ухтомский А. А., 1923). Таким образом, чрезмерная по интенсивности и длительности стресс-реакция и превращение ее из звена адаптации в звено патогенеза играет важную, а может быть и решающую роль в возникновении эндогенных, а точнее неинфекционных заболеваний, профилактика и терапия которых составляет главную нерешенную проблему современной медицины (Меерсон Ф. 3., Пшенникова М.Г., 1988 и др.). Авторами впервые доказан защитный эффект адаптации, а также метаболитов и активаторов стресс-лимитирующих систем (Костюк П.Г., Василенко В.X., 1988). 5 Таким образом, применение фитотерапии позволяет улучшить адаптацию к беременности и осуществлять профилактику осложнений беременности в условиях дезадаптации организма беременных женщин. Репродуктивная система беременной женщины. Из всех физиологических систем организма беременной женщины наибольшим изменениям подвергается репродуктивная система. Матка во время беременности подразделяется на три функциональных компонента, которые в большинстве адаптированы к развитию плода: шейка, эндометрий (децидуа) и миометрий (Chien Е.K.S., Feltovich H., 2007). Шейка. Шейка осуществляет две прямо противоположных функции во время беременности: она поддерживает плод в матке и затем дилатируется с началом родов. Биомеханические и биохимические свойства шейки изучены плохо по сравнению с функцией миометрия, несмотря на то, что большое внимание обращается на изучение функции шейки матки за последнее десятилетие, так как, например, признаки раннего укорочения шейки матки часто предшествуют повышению маточной активности, связанной с преждевременными родами (Welsh, Nicolaides, 2002). Шейка состоит из клеточного компонента и экстрацеллюлярного матрикса (Uldbjerg, Ulmsten, 1990). В последующем происходит дифференциация многих макромолекул, включая коллаген (первичный тип коллагена I и III), протеогликанов (декорин и бигликан), гликозоаминогликанов (дерматан сульфат, хондроитин сульфат и гепарин сульфат) и нонсульфаты, нон-протеин-связанный гликозаминогликан гиалуронат (Winkler, Rath, 1999). В процессе беременности, особенно во второй половине беременности масса шейки увеличивается из-за влияния эстрогенов, прогестерона и релаксина (Too et al., 1986). Повышение массы шейки матки осуществляется за счет повышения клеточного и внеклеточного компонентов. Показано повышение количества коллагена, протеогликанов, гликозаминогликанов и содержание воды. Гладкомышечные клетки подвергаются гиперплазии и гипертрофии (Winn et al., 1994). Изменения шейки матки во время беременности могут быть подразделены на фазы реконструкции и созревания шейки (рисунок 1). 6 Рисунок 1. Фазы ремоделирования и созревания шейки матки (по Winkler, Rath, 1999). I-й-З-й триместр беременности Доношенный срок беременности Роды Ремоделирование Созревание шейки Фиброблает Фибробласт Анаболизм (синтез) Катаболизм (распад) Коллаген ↑ Коллаген ↑ Протеогликан ↑ Протеогликан ↓ Вода ↑ Вода ↑ Гиалуронан ↓ Гиалуронан ↑ Дилатация ММР ↑ (матрикс металлопротеазы) Структура Структура Организованный коллаген Диссоциированный коллаген Фрагментированный коллаген Как видно из рисунка 1, ремоделирование (реконструкция) шейки матки во время беременности осуществляется в первую очередь на две главных функции. Первая фаза представляет собой анаболический процесс, который вовлекает повышение продукции обоих коллагенов и протеогликанов. Увеличение размеров шейки матки связано с повышением содержания воды в шейке. Образование гиалуронана уменьшается во время этой фазы ремоделирования. Впечатляет расположение коллагена в шейке матки в виде пучков с организованной структурой. При доношенном сроке беременности концентрация коллагена и протеогликанов уменьшается, что может быть обусловлено или снижением их образования или повышением их распада, что представляет собой катаболический процесс. Повышение экспрессии дегративных энзимов описано как включение ММР (матрикса металлопротеазы). Созревание шейки матки связано с диссоциацией и фрагментацией коллагеновых волокон. Дегративные энзимы, очевидно, образуются до начала родов из фибробластов и из инфильтрирующих нейтрофилов в начале родов (Winkler, Rath, 1999). Ремоделироавание представляет собой анаболический процесс, регулируемый гормонами, производимыми во время беременности. Во время этой фазы коллаген, протеогликаны и гликозаминогликаны депонируются в зкстрацеллюлярном матриксе. Повышение депонирования гиалуронана приводит к притоку воды, что связано с созреванием шейки матки. Изменения в соотношении коллагена, протеогликанов и гликозаминогликанов, надо полагать, обеспечивает прогрессивное снижение в растяжимости 7 шейки матки и с градуальным снижением длины коллагеновых волокон (Ну et al., 1995). Фаза созревания шейки матки, вероятно, является катаболическим процессом, в котором компоненты экстрацеллюлярного матрикса подвергаются процессу деградации (Winkler, Rath, 1999). Несмотря на процесс ремоделирования, осуществляемый стероидными гормонами, процесс созревания шейки вовлекает выделение протеаз, которые разрушают коллаген и другие компоненты экстрацеллюлярного матрикса. Повышение уровня простагландинов, которое, очевидно, наблюдается как при доношенной беременности, так и при преждевременных родах, может стимулировать выделение экстрацеллюлярных протеаз. Отчетливая фрагментация коллагена имеет важное значение в дилатации шейки матки, что проявляется в активную фазу родов (Rath et al., 1993). Созревание шейки матки, полагают, является воспалительный процессом и ускоряется за счет инфильтрации лейкоцитов и высвобождения провоспалительных цитокинов (Osmers et al., 1995). Лейкоциты, в частности нейтрофилы, являются богатым источником протеаз, которые могут обеспечивать процессы деградации. Провоспалительные цитокины, такие как тумор-некротизируюший фактор (TNF) -α или интерлейкин-8, которые вызывают воспалительную инфильтрацию, могут приводить к созреванию шейки матки (Osmers et al., 1995; Watari et al., 1999). Регуляция этих процессов плохо изучена, хотя и имеется ряд методов фармакологического и механического воздействия, которые вызывают эти изменения. Например, применение ПГЕ2 вызывает структурные изменения в шейке матки, схожие, надо полагать с физиологическим созреванием шейки (Rath et al., 1993). Децидуа (эндометрий) плохо изучен в динамике беременности. Децидуа образует достаточное количество гормонов, включая пролактин, релаксин и простагландиновую дегидрогеназу (простагландин-инактивирующий энзим) (Johnson et al., 2004). Таким образом, ремоделирование (структурно-геометрические изменения) шейки матки главным образом проявляются во второй половине беременности. Процесс созревания шейки матки снижает ее растяжимость и связана с изменениями в структуре коллагена, протеогликанов и гликозаминогликанов (Chien, Feltovich, 2007). Клиническое значение определения готовности организма женщины к родам. Диагностика готовности к родам осуществляется посредством: 1) оценки «зрелости» шейки матки; 2) изучении параметров тонуса и сократительной способности матки методом кардиотокографии (КТГ); 3) определения возбудимости матки с помощью окситоцинового теста и 4) цитологического исследования влагалищных мазков. 8 Рядом авторов установлено. что во время беременности наблюдается значительное увеличение соединительнотканной основы шейки матки, благодаря чему она становится более растяжимой за счет коллагеновых волокон. Таким образом, своевременная и правильная оценка состояния готовности шейки матки к родам имеет большое значение при определении прогноза течения предстоящих родов и особенно при уточнении условий для искусственного их возбуждения. Клинические признаки «зрелости» шейки матки обусловлены рядом морфологических, био- и гистохимических изменений, особо отчетливо обнаруживаемых в конце беременности (Хечинашвили Г.Г., 1974). Проф. Г. Г. Хечинашвили (1974) выделяет 4 разновидности состояния шейки матки в зависимости от готовности ее к родам. «Незрелая» шейка матки – размягчена только по периферии и плотноватая по ходу шеечного канала, а в отдельных случаях плотноватая целиком; влагалищная часть сохранена или слегка укорочена, в отдельных случаях необычно длинная (свыше 4 см). Наружный зев закрыт или пропускает кончик пальца, влагалищная часть представляется «мясистой», толщина ее стенки около 2 см. Предлежащая часть через своды определяется неотчетливо. Шейка располагается в полости малого таза в стороне от проводной оси и средней линии таза, наружный ее зев определяется на уровне, соответствующем середине расстояния между верхним и нижним краями лонного сочленения или даже ближе к верхнему его краю. 2. «Созревающая» шейка матки - размягчена не полностью, все еще определяется участок плотноватой ткани по ходу шеечного канала и особенно на уровне внутреннего зева. Влагалищная часть шейки матки слегка укорочена, у первородящих наружный зев пропускает кончик пальца или, реже, шеечный канал проходим для пальца до внутреннего зева; у повторнородящих шеечный канал проходим для одного пальца до внутреннего зева, реже с трудом за внутренний зев. Имеется существенная разница (более 1 см) между длиной влагалищной части шейки и длиной шеечного канала, последний часто изогнут. При проходимости шеечного канала определяется резкий переход последнего на нижний сегмент матки на уровне внутреннего зева в виде циркулярного валика, выступающего в просвет канала. Предлежащая часть пальпируется через своды недостаточно отчетливо. Стенка влагалищной части шейки все еще довольно толстая (до 1,5 см), влагалищная часть шейки может располагаться в стороне от проводной оси таза. Наружный зев определяется на уровне нижнего края симфиза или несколько выше. 3. Не полностью «созревшая» шейка матки – размягчена почти полностью, лишь в области внутреннего зева еще определяется участок плотноватой ткани; укорочена, канал во всех случаях проходим для одного пальца за внутренний зев, у первородящих - с трудом; 9 шеечный канал часто изогнут. Разница между длиной влагалищной части шейки и длиной шеечного канала все еще существенна (не менее 1 см); отсутствует плавный переход шеечного канала на нижний сегмент. Предлежащая часть пальпируется через своды довольно отчетливо, но не настолько, чтобы можно было определить ориентиры на ней. Стенка влагалищной части шейки заметно истончена (до 1 см), а сама влагалищная часть располагается ближе к проводной оси и срединной линии таза. Наружный зов определяется на уровне нижнего края симфиза, а иногда и ниже, но не доходит до уровня седалищных остей. 4. «Зрелая» шейка матки - полностью размягчена; укорочена или резко укорочена; шеечный канал свободно пропускает один палец и более, не изогнут и имеет типичную форму для перво- и повторнородящих, а также плавно переходит на нижний сегмент в области внутреннего зева. Через своды достаточно отчетливо пальпируется предлежащая часть плода. Стенка влагалищной части шейки значительно истончена (до 4-5 мм), влагалищная часть расположена строго по проводной оси таза и не отклонена ни к одной из боковых его стенок; наружный зев определяется на уровне седалищных остей. Шкала Бишопа является простой, высоко информативной, в настоящее время широко используется акушерами. Таблица. Шкала степени зрелости шейки матки по Е.Х. Бишопу. Признак Баллы 0 1 2 Размягчена по Консистенция шейки матки периферии, область Плотная внутреннего зева Мягкая плотная Длина шейки матки Более 2 см 1-2 см Наружный зев Менее 1 см Канал проходим для Проходимость закрыт или Канал проходим до одного и более шеечного канала пропускает кончик внутреннего зева пальцев за пальца внутренний зев Положение шейки матки по отношению к Кзади Кзади или кпереди проводной оси таза 0-2 балла - шейка «незрелая» 3-4 балла - шейка «недозрелая» 5-8 баллов - шейка «зрелая». 10 По проводной оси Большое значение для возникновения родовой деятельности и правильной ее регуляции на фоне общей подготовки беременной к родам имеет степень зрелости шейки матки и готовности нижнего сегмента, а также чувствительность миометрия к воздействию контрактильных веществ. В настоящее время значение «зрелости» шейки матки в тактике ведения родов, особенно при родовозбуждении, неоспоримо. «Зрелость» шейки матки может быть достаточно точно определена при влагалищном исследовании. Процесс «созревания» обусловлен следующими механизмами, достаточно хорошо изученными. Сочетанное морфологическое, биохимическое и гистохимическое изучение тканей шейки матки в сопоставлении с данными клинического определения готовности шейки матки к родам показали, что во время беременности в шейке матки происходит постепенное частичное замещение мышечной ткани соединительной. Наблюдаются изменения в самой соединительной ткани шейки: образуются «молодые» коллагеновые волокна, которые чрезвычайно гидрофильны и поэтому более гибки, чем коллагеновые волокна вне беременности. Часть коллагеновых волокон рассасывается и замещается основным веществом, главным хондроитинсульфат. компонентом По мере которого является прогрессирования кислый беременности мукополисахарид он постепенно деполимеризуется, что приводит к повышению гидрофильности тканей и продольному расщеплению коллагеновых волокон на коллагеновые фибриллы. Клинически это проявляется разрыхлением и укорочением шейки матки, зиянием просвета цервикального канала. Процесс частичного рассасывания коллагеновых волокон и изменения состава основного вещества начинается с области наружного зева и постепенно распространяется к внутреннему зеву. Именно с этим связано то, что размягчение внутреннего зева в процессе «созревания» шейки матки происходит в последнюю очередь. Ускорение процессов «созревания» шейки матки отмечено у беременных женщин после введения эстрогенных гормонов и простагландинов. Размягчение шейки матки - это активный биохимический процесс, который развивается независимо от маточных сокращений и во многом походит на воспалительную реакцию. Во время этого процесса активируются воспалительные каскады, включающие в себя высвобождение провоспалительных цитокинов, инфильтрацию лейкоцитами, высвобождение и активацию ферментов (матриксных металлопротеиназММП), изменение синтеза белков и гликопротеинов экстрацеллюлярного матрикса, ускорение метаболизма коллагена, разобщение коллагеновых фибрилл, изменение соотношения декорин/коллаген, и увеличение внеклеточной жидкости за счёт гиалуронидов (Yu et al., Ulberg, Ulmsten, 1990., Winkler, 1999). В размягчении шейки матки также принимают участие различные гуморальные агенты, такие как прогестерон, релаксин, простагландины и местные медиаторы, в частности 11 провоспалительные цитокины и NО. Тем не менее, до сих пор не до конца понятен точный механизм, в результате которого происходит реорганизация экстрацеллюлярного матрикса. Одно можно сказать точно, что центральным звеном в подготовке шейки матки и снижении ее резистентности является разобщение волокон коллагена за счет ферментативного расщепления и образования протеогликана (декорина). При пальпаторной оценке состояния шейки матки определяют ее консистенцию, степень ее укорочения, степень проходимости шеечного канала, расположение шейки матки в полости малого таза, состояние нижнего сегмента матки при пальпации через влагалищные своды, изменение формы шеечного канала и соотношение длины влагалищной части шейки матки и длины шеечного канала. Для оценки степени зрелости шейки матки в настоящее время используются различные методики, среди которых заслуживают внимание классификация Г.Г. Хечинашвили и шкала Бишопа. В НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта РАМН на протяжении многих лет апробировались БАД (биологически активные добавки) компании Santegra, которые доказали свою высокую эффективность при подготовке к родам. БАД Wild Yam GP применяется при угрозе выкидыша. Регулирует баланс гормонов в женском организме. Обладает успокаивающим действием. Расслабляет гладкую мускулатуру, снимает спазмы, облегчает предродовые схватки. Расширяет периферические сосуды, снижает артериальное давление. Показания: 1-й триместр беременности, предродовой период (за 2 недели до родов.), гипертоническая болезнь, стенокардия, головные боли, дискинезии желчевыводящих путей. Противопаказания: индивидуальная непереносимость Состав (в одной капсуле): стандартизованный (12,5% диосгенина) экстракт (10:1) корня дикого ямса (диоскореи) (Dioscorea villosa) – 375 мг, рутин – 25 мг. Применение: по 1-2 капсулы в день во время еды, запивая стаканом воды. БАД Passion Flower традиционно применяется в качестве спазмалитического и успокаивающего средства. Противопоказания: индивидуальная непереносимость, астения Состав (в одной капсуле): страстоцвет (Passiflora incarnata) (все растение) – 340 мг. Применение: по 2 капсулы 2 раза в день во время еды, запивая стаканом воды. БАД Exclzyme EN является формулой системных энзимов: Peptizyme SP EN – серрапептаза (Serrapeptase), бромелайн и папаин, обладающие фибринолитической, 12 противовоспалительной и противоотечной активностью; оказывающие иммуномоделирующее действие; способствующие ускорению заживления ран; улучшающие обмен веществ. Exclzyme EN помогает женскому организму поддерживать здоровье естественным образом, не подвергая его риску негативного воздействия антибиотиков, гормональных и химиопрепаратов. Показания: ферментная недостаточность, нарушение обмена веществ, повышенная вязкость крови, различные воспалительные процессы, послеоперационный период. Противопоказания: индивидуальная непереносимость, гемофилия. Применение: по 1-2 таблетке 2 раза в день. БАД Glucosamine Forte содержит вещества, необходимые для построения соединительной ткани. Глюкозамины используются как вспомогательное средство для уменьшения болей и увеличения подвижности суставов. Противопоказания: индивидуальная непереносимость. Состав (в одной капсуле): глюкозамина гидрохлорид – 300 мг; хондроитин сульфат – 150 мг; эксклюзивная формула – 139 мг; корень растения дьявольский коготь (Harpagophytum procumbens), экстракт акульего хряща. Применение: по 1 капсуле, запивая стаканом воды, 2 раза в день. (Каталог продукции Santegra, четвертое издание, 2009 год) 13 Глава 2. Медикаментозные методы подготовки беременных к родам. В качестве эффективных средств для достижения оптимальной биологической готовности к родам в клинической практике используются препараты простагландинов Е. C помощью ПГЕ и цитокинов инициируется начало родовой деятельности и происходят необходимые структурные изменения шейки матки, позволяющие оценить ее как зрелую (рисунок). Эндоцервикальное применение геля, содержащего PGE2 дает сравнимые результаты с вагинальным применением (MacKenzie, 2006). В рандомизированном исследовании с двойным слепым контролем была исследована эффективность применения пессария с контролируемым высвобождением препарата PGE2. В результате было показано, что при применении этой лекарственной формы созревание шейки матки происходило быстрее, родовая деятельность развивалась раньше и требовала применения меньших доз окситоцина. Однако, отмечены такие побочные эффекты, как гиперстимуляция матки, нарушения сердечного ритма плода. При удалении пессария побочные эффекты пропадали (Rayburn et al., 1992). Также о преимуществах пессариев перед другими формами сообщают Toplis and Sims (1979). Об эффективности другой лекарственной формы - простагландинового геля указывают Chatterjee et al. (1992). Эти данные подтверждаются результатами более поздних исследований (Warke et al., 1999). При оценке влияния применения PGE2 на маточный кровоток методом допплерометрии Rayburn et al. (1991) пришли к выводу, что скорость кровотока в маточной артерии, аорте плода и артерии пуповины не изменялась после применения препаратов PGE2. Последующие исследования отметили значительное повышение индекса пульсации в маточной артерии при применении препаратов PGE2 (что, возможно, связано с повышением маточного тонуса), однако в артериях пуповины и мозга плода никаких изменений не наблюдалось (Polvi et al., 1994). Рисунок 1. Предположительный «родовой каскад» инициации родов в срок. Спонтанная инициация родов в срок у человека регулируется серией паракринных (аутокринных) гормонов, действующих интегративным «родовым каскадом» с целью вызывания маточных сокращений. ПГЕ2, простагландин E2; ПГЕМ, 13,14-дигидро-15-кетоПГЕ2; ПГF2α, ПГFМ; 13,14-дигидро-15-кето- ПГF2α (E.R. Norwitz, J.N. Robinson, J.T. Repke, 1999; модифицировано: S. Kilpatrick, E. Garrison, 2007 /Obstetrics. Normal and Problem Pregnancies. Fifth Edition. S.G. Gabbe, J.R. Niebyl, J.L. Simpson - Churchill Livingstone, Elsevier, 2007. -P. 303-321. 14 В рандомизированных контролируемых исследованиях при сравнении PGE2 с плацебо было показано значительное снижение частоты затянувшихся родов и частоты кесаревых сечений при использовании PGE2 для подготовки шейки матки. (MacKenzie, 2006). 15 Van Gemund et al., (2004) в своем исследовании не обнаружили значительных отличий между применением мизопростола и аналогов PGE2. При применении мизопростола частота гиперстимуляции была выше, что пока ограничивает его применение в клинике (van Gemund et al., 2004). В некоторых исследованиях было показано, что вагинальное введение мизопростола более эффективно для подготовки шейки матки и индукции родов, чем вагинальное введение динопростона (аналога PGE2) (Shetty A. et al., 2004; Hofmeyr and Gulmezoglu, 2000, 2001, 2002; Garry et al., 2003; Lokugamage et al., 2003; le Roux et al., 2002). The Cochrane Pregnancy and Childbirth Group рассмотрела 45 рандомизированных исследований и было сделано заключение, что вагинальное применение мизопростола (25-100 мкг) более эффективно, чем применение динопростона в дозах, рекомендуемых для преиндукции родов. Однако его применение было связано с увеличением частоты гиперстимуляции матки, что иногда сопровождалось изменением частоты сердечных сокращений плода. Эти данные позволяют сделать заключение, что мизопростол, как и динопростон повышают маточно-плацентарную резистентность, однако не оказывают влияния на кровоток в артерии пуповины. Это позволяет предположить, что мизопростол столь же безопасен, как и динопростон (Urban et al., 2003). Эффективность антипрогестинов в качестве препаратов для прерывания беременности (Selinger et al., 1987; Hill et аl., 1990) дали основания для предположения о возможной их эффективности для индукции родов (Fridman et al., 1992; Wing et al., 2000; Hill et al., 1991). После накопления опыта применения мифепристона для прерывания беременности в I и II триместрах беременности появились исследования, посвященные возможности его использования для подготовки шейки матки и индукции родов при доношенном сроке и более 41 недель беременности. L. Weng et аl. (1995) показали, что через 48 ч после приема 150 мг мифепристона в первом триместре беременности в шейке матки наблюдаются выраженные признаки коллагенолизиса, как накануне родов. При введении мифепристона в течение двух дней по 200 мг частота самопроизвольного развития родовой деятельности составляет 54% и средний интервал от начала терапии до родов составляет 51,75 ч против 74,5 ч при приеме плацебо (Edwards et аl., 1996). В работе D.A. Wing et аl. (2000) показано, что промежуток времени от начала лечения до начала родов в среднем составляет 36,8±11,6 ч при использовании мифепристона и 44,5±14,7 ч после приема плацебо. Роды через естественные родовые пути произошли у 87,5% женщин, получавших мифепристон, и у 70,8% женщин после приема плацебо. При сравнении эффекта 200 мг и 50 мг мифепристона с плацебо у первородящих, был отчетливо выявлен эффект дозы 200 мг, заключающийся в значительном повышении скорости открытия шейки матки. При 16 использовании 50 мг мифепристона было отмечено некоторое размягчение шейки матки при сравнении с плацебо, однако эти различия не были статистически значимыми. Было отмечено некоторое увеличение частоты кесарева сечения в группе, получавшей 200 мг, однако эти различия также не были статистически значимыми (Elliott et al., 1998). В группе пациенток, получавших мифепристон, требовались более низкие дозы окситоцина при проведении родов через естественные родовые пути, чем в группе, получавшей плацебо (Frydman et al., 1992). По данным P.M. Stenlund et аl. (1999) в течение первых 48 ч после начала лечения самопроизвольные роды начались у 79,2% женщин, получавших мифепристон, и только у 16,7% беременных, получавших плацебо. После применения мифепристона отмечается более быстрое начало родовой деятельности (36 ч 23 мин и 53 ч 17 мин соответственно). Дополнительное местное применение простагландинов чаще требовалось также после применения плацебо. В настоящее время мифепристон используется для подготовки шейки матки к родам. Е.Н. Карева и соавт. (1999) изучали эффективность применения мифепристона в сочетании с синтетическим аналогом простагландина Е1 (сайтотек). Эффективность данного метода подготовки составила 72%. Слабость родовой деятельности развилась у 28% рожениц. В связи с развитием гипоксии плода в 12,1% роды были завершены оперативным путем (в 9,1% - кесаревым сечением; в 3,0% - акушерскими щипцами). В удовлетворительном состоянии родились 76% детей, остальные - в состоянии асфиксии средней степени тяжести. Катамнестический опрос состояния и развития детей показал, что 95% детей развиваются соответственно возрасту. Не выявлено отрицательного влияния мифепристона на становление лактационной и менструальной функций женщин после poдов. J.P. Neilson и соавт. (2000) в обзорной статье сообщили накопленные данные об эффективности применения мифепристона в качестве препарата для подготовки шейки матки к родам. В результате они отметили, что при применении мифепристона родовая деятельность развивается раньше, частота кесаревых сечений ниже, чем при применении плацебо. Однако данные об отсроченном влиянии как на организм матери, так и на плод чрезвычайно скудны. M. S. Edwards и соавт. (1996) считают, что частота абдоминального родоразрешения не снижается, тогда как результаты исследования Neilson указывают на ее уменьшение. В работе Р. С. Guacalone et аl. (2001) показано, что применение мифепристона оказывает негативное влияние на материнскую гемодинамику. Jiang et аl. (1997) сделали попытку оценить влияние мифепристона на плацентарное кровообращение при применении его для подготовки к родам. В исследовании принимало участие 97 беременных женщин (38-42 неделя беременности). Случайным образом они были разделены на две группы: первой давали 50 мг мифепристона с последующим интравагинальным применением мизопростола, а вторая группа получала 17 внутривенно прастерон-сульфат натрия с последующим введением окситоцина. Кровоток в пупочной артерии оценивался при помощи допплерометрии до и через 36-48 часов после лечения. В результате значимых различий соотношения систола/диастола в исследуемых группах обнаружено не было. Авторы сделали заключение об отсутствии отрицательного влияния мифепристона на маточный кровоток. При применении мифепристона отмечено изменение частоты сердцебиения плода (Guacalone et al., 2001). Вместе с тем частота неонатальной гипогликемии у новорожденных не возрастала (Neilson et al., 2000). На отсутствие негативного влияния на состояние новорожденных также указывают данные других исследователей (Гаспарян H.Д. и соавт., 2001; Guacalone et al., 200l; Neilson et al., 2000, Stenlund et al., 1999; Wing et al., 2000). Пока нет информации об эффективности мифепристона при сравнении с другими медикаментозными средствами, применяемыми для подготовки шейки матки к родам (Neilson, 2000). В акушерском отделе ГУ НИИ АГ им. Д.О. Отта РАМН Т.У. Кузьминых проведена сравнительная оценка эффективности синтетических антигестагенов и простагландинов Е2 и Е1 для подготовки к родам при осложненном течении беременности. Среди пациенток основной группы (получавших мифепристон) а также I (получавших препидил-гель) и II (получавших мизопростол) групп сравнения подавляющее большинство составили первородящие женщины (71,2±5,l; 76,2±4,8; 71,2±5,1 соответственно). Практически у каждой третьей обследованной женщины имелось нарушение менструального цикла в анамнезе, у 2/3 беременных всех групп были гинекологические заболевания (поликистоз яичников, эрозия шейки матки, хронический аднексит, миома матки, аномалии развития матки, оперативные вмешательства на придатках). За последние годы в современном акушерстве предложен ряд новых медикаментозных средств для подготовки к родам. Наиболее широкое распространение получили простагландины Е2. Заслуживает внимание использование синтетического аналога простагландина Е1 (мизопростола) в акушерстве для подготовки к родам. Учитывая большой положительный эффект локального введения мизопростола с целью подготовки к родам и эффективность родоразрешения, по мнению Е. А. Чернухи (2006), необходимы клинические испытания данного препарата в нашей стране и решение вопроса о возможности его использования в практическом акушерстве. Синтетические антигестагены (мифегин, мифолеан, мифепристон), являющиеся ингибиторами прогестерона, в акушерской практике для подготовки к родам применяются сравнительно недавно. Конкурирование с прогестероном на уровне клеток-мишеней за взаимодействие с гормонсвязывающим доменом рецептора вызывает «неэффективную» конформацию последнего, блокаду 18 эффектов природного стероида. Мифепристон подавляет действие прогестерона на уровне рецепторов, стимулирует освобождение интерлейкина-8 децидуальной тканью, оказывает выраженное расслабляющее влияние на состояние шейки матки, повышает чувствительность миометрия к утеротоническим средствам, потенцирует действие эндогенных и экзогенных простагландинов. Пoлученные В.В. Абрамченко и соавт. (2004); Т.У. Кузьминых (2008) экcпepимeнтaльныe данные на беременных крысах в опытах in vivo свидетельствуют о том, что все изученные антигестагены (мифегин, мифепристон, мифолиан, пенкрофтон, мифепрекс) как в дозе 25 мг/животное, так и 10 мг/животное способны в равной степени индуцировать более раннее (по сравнению с контролем) наступление родовой деятельности у крыс при введении препарата на 21 день беременности. Изучение состояния потомства в постнатальный период не выявило каких-либо значительных различий в физическом развитии и формировании сенсорно-двигательных рефлексов крысят подопытных и контрольной групп. Однако, необходимо отметить, что на раннем этапе постнатального развития (4-й день после родов) во всех (кроме мифегина) группах подопытных животных наблюдалась высокая гибель крысят, которая снижалась при уменьшении дозы. В тот же период было отмечено отставание прироста массы тела крысят во всех группах, получавших антигестагены в дозе 25мг/животное. При уменьшении дозы масса тела крысят в сравниваемых группах на протяжении всего периода наблюдений имела положительную динамику. По скорости формирования сенсорно-двигательных рефлексов («переворачивание на плоскости» и «избегание обрыва») крысята во всех сравниваемых группах развивались равномерно. Необходимо отметить, что как в первой, так и второй серии опытов родоразрешение во всех подопытных группах наступало на 22 день беременности после двукратного назначения антигестагенов, и, таким образом, дополнительного введения простагландина не требовалось. Показана высокая эффективность и безопасность синтетических антигестагенов, простагландинов Е2 и E1 для подготовки к родам у беременных с осложненным течением при отсутствии готовности мягких родовых путей. Сравнительный анализ полученных результатов позволил разработать алгоритм медикаментозной подготовки к родам. На основании проведенного ретроспективного анализа определены основные показания к выполнению повторной плановой и экстренной операции кесарева сечения у беременных, имеющих рубец на матке после аналогичной операции. Выявлено, что отсутствие готовности мягких родовых путей к родам является ведущим показанием для повторной экстренной операции кесарева сечения, а разработка эффективных способов формирования такой готовности может служить резервом снижения ее частоты. На 19 основании измерения его толщины и параметров сосудистого сопротивления в проксимальной, средней и дистальной частях НСМ, разработана методика оценки функционального состояния нижнего сегмента матки у беременных. Применение мифепристона для подготовки к родам у строго отобранной группы беременных с рубцом на матке после кесарева сечения показало высокую эффективность – 84% женщин родоразрешены через естественные родовые пути (Т.У. Кузьминых, 2008). 2.1. Подготовка к родам сочетанным применением антагонистов кальция и бета-адреномиметиков. При отсутствии биологической готовности к родам и при осложненном течении беременности (легкие формы гестоза, нарушение жизнедеятельности плода, тенденция к перенашиванию и др.) в течение трех-пяти дней рекомендуется осуществлять внутривенное введение р-ра β-адреномиметика гинипрала в дозе 10 мкг/2 мл ампулы (в одной ампуле объемом 2 мл содержится 0,01 мг сульфата гексоапреналина в стабилизированном изотоническом растворе хлорида натрия) в 500 мл изотонического раствора хлорида натрия. Инфузию необходимо проводить со скоростью 40 капель в 1 мин (0,04 мкг/мин) в течение 3 часов, под контролем кардиотокографии (КТГ); АД; ЧСС, которое не должно превышать 100 уд в 1 минуту. Одновременно необходимо вводить внутривенно капельно 2,5 мг верапамила. Указанную дозу препарата разводят в 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида непосредственно перед употреблением для получения концентрации 25,0 мкг/мл. Инфузия продолжается в течение 50 мин со скоростью 40 кап в 1 минуту. С целью подготовки беременных к родам при отсутствии биологической готовности к родам в течение 5-7 дней введение гинипрала осуществляется по той же методике, что и для предыдущего варианта, с частотой капель 20 в 1 мин (0,02 мкг/мин). При этом продолжительность инфузии составляет 5 ч. Сразу после окончания инфузии гинипрала последний необходимо назначать в дозе 0,5 мг (1 таблетка) с интервалом 6 часов одновременно с началом инфузии назначается верапамил перорально в дозе 40 мг с интервалом 6 часов. Рекомендуется применение перфузора при введении указанных препаратов. При подготовке беременных к родам гинипралом и верапамилом необходимо строго соблюдать показания и противопоказания применения данных препаратов в акушерской практике. 2.2. Профилактика и лечение патологического прелиминарного периода (ППП) антагонистами кальция и β-адреномиметиками. Режимы дозирования для подготовки и при лечении ППП комбинацией гинипрала и верапамила. 20 1. I схема применяется при отсутствии клинически выраженного ППП: при поступлении беременной в родильное отделение ей назначается комбинация гинипрала в дозе 0,5 мг (1 таблетка) внутрь с интервалом 4 часа в сочетании с верапамилом в дозе 40-80 мг внутрь также с интервалом 4 часа. При назначении данной схемы клиника и данные токографии указывают на следующие параметры сократительной активности миометрия: частота схваток 1-2 за 10 минут, амплитуда маточных сокращений менее 15 мм.рт.ст., продолжительность схватки не более 25 сек. 2. II схема применяется при клинически выраженном прелиминарном периоде: применяется комбинация гинипрала в дозе 5 мкг на 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида. Верапамил также назначается внутривенно в дозе 5 мг в 100 мл 0,9% раствора хлорида натрия, внутривенно капельно с частотой 1 мл (20 капель) в 1 минуту. Длительность токолиза определяется индивидуально, под контролем кардиотокографии и клинического наблюдения, но не менее 2-2, 5 часов. Данные токографии указывают на следующие параметры сократительной активности миометрия: частота схваток 2 и более за 10 мин., амплитуда маточных сокращений более 15 мм.рт.ст., продолжительность схватки более 30 сек. 3. При наличии противопоказаний к применению верапамила показан токолиз гинипралом в дозе 10 мкг на 100 мл физиологического раствора с начальной скоростью 8-10 капель в 1 минуту. 4. При наличии противопоказаний к гинипралу назначается верапамил в дозе 7,5 мг на 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида. Оптимальная скорость инфузии 2 мл (40 капель) в 1 минуту. Продолжительность токолиза не менее 1,5-2 часа. 2.3. Метаболическая терапия при подготовке беременных к родам. Разработана новая концепция энергетического дефицита на клеточном уровне (миоцита) и нарушенной функции митохондрий в патогенезе аномалий родовой деятельности. Обоснованием к применению актовегина послужили следующие обстоятельства. Актовегин, являющийся гемодиализатом, помимо неорганических электролитов и других микроэлементов, содержит 30% неорганических веществ, таких как пептиды, аминокислоты, нуклеозиды, промежуточные продукты углеводного и жирового обмена, липиды и олигосахариды. Молекулярный вес органических соединений составляет менее 5000 дальтон. Показано, что клетки различных клеточных и тканевых структур, а также органов людей и животных под воздействием актовегина увеличивают потребление 21 кислорода и глюкозы. Этот эффект ведет к увеличению энергетического статуса клетки, что, в свою очередь, оказывает влияние на ее функциональный метаболизм. 1 мл раствора актовегина содержит 40 мг сухого веса гемодиализата, получаемого методом ультрафильтрации из крови телят. 1 драже актовегина, устойчивое к действию желудочного сока, содержит 200 мг сухого вещества. Важно подчеркнуть, что физиологические субстанции, входящие в состав актовегина (аминокислоты, олигопептиды, нуклеозиды, промежуточные продукты углеводного и жирового обмена - олигосахариды и гликолипиды, электролиты и ряд важных микроэлементов) составляют основу плазмы крови. Технология получения гемодиализата исключает наличие белковых и других компонентов, обладающих антигенными или пирогенными свойствами. Эффект актовегина наиболее выражен при гипоксическом характере повреждения тканей. В условиях внутриклеточной недостаточности кислорода клетка поддерживает собственные энергетические потребности за счет активации процессов анаэробного гликолиза. Актовегин оказывает системное действие на организм, увеличивая кислородный энергообмен в клетках всех органов, находящихся в состоянии метаболической недостаточности. Активные компоненты актовегина оказывают инсулиноподобное действие. Точкой приложения действия актовегина является коррекция тканевого метаболизма в условиях недостаточности периферического кровообращения. Улучшая доставку кислорода и уменьшая выраженность ишемических повреждений тканей, актовегин, кроме того, опосредованно способствует белоксинтезирующей функции клеток и оказывает иммуномодулирующее действие. Применяется актовегин за 2-3 недели до родов у беременных групп риска по развитию аномалий родовой деятельности в дозе по 2 драже 3 раза в день внутрь. Подготовка беременных к родам актовегином приводит к снижению в 2 раза частоты отеков беременных. В основной группе количество женщин с оптимально выраженной биологической готовностью к родам было достоверно выше, чем в контрольной группе. Это, вероятно, приводит к снижению частоты патологического прелиминарного периода в основной группе, в 3 раза реже была слабость родовой деятельности. Отмечено уменьшение частоты родового травматизма в основной и контрольной группах рожениц. Достоверно отличается оценка по шкале Апгар новорожденных в основной и в контрольной группах. Рекомендуется применять две схемы подготовки беременных к родам актовегином. 22 I схема. Метаболическая терапия показана за 2-3 недели до родов беременным групп высокого риска развития аномалий родовой деятельности. Актовегин назначается по 2 таблетки (400 мг) 3 раза в день. Таблетки принимают внутрь, не разжевывая, перед едой, запивая небольшим количеством жидкости. Суточная доза таблеток актовегина составляет 1200 мг. II схема включает назначение актовегина в течение 5-7 дней до предполагаемой даты родов в дозе по 5 мл (200 мг) 3 раза в день внутривенно или внутримышечно с интервалом 4 часа, до наступления спонтанных родов. Внутривенно вводят на 200 мл стерильного физиологического раствора или 5% раствора глюкозы. Важно подчеркнуть, что нами не выявлено побочных и аллергических реакций при использовании различных лекарственных форм препарата актовегин. Вместе с тем, нельзя полностью исключить возможность развития аллергических реакций. 2.4. Коэнзим Q10 при подготовке беременных к родам. Коэнзим Q10 (синонимы – кофермент Q10, убихинон) представляет собой жирорастворимое соединение из класса бензохинонов. Обозначение «убихинон» образовано слиянием двух слов: ubiquitous (повсеместный, вездесущий) и quinone (хинон). Это название подчеркивает активное участие данного вещества в жизнедеятельности всех органов и систем в организме человека. Любые процессы жизнедеятельности клеток требуют затраты энергии, которая заключена в макроэргических связях молекул АТФ. Коэнзим Q10 является важнейшим элементом синтеза биохимических носителей энергии - молекул АТФ. Постоянное присутствие этого соединения в клетках человека в достаточном количестве является абсолютно необходимым. Показано, что дефицит коэнзима Q10 нa 25% является предпосылкой развития многих патологических состояний, а дефицит на 75% несовместим с жизнью. С молекулярной точки зрения убихинон представляет собой производное бензохинона с изопреноидной боковой цепью разной длины, включающей в организме человека 10 изопреновых остатков. В качестве переносчика электронов данное соединение входит в состав дыхательной цепи, функционирующей в тканях млекопитающих. Коэнзим Q10 может участвовать как в одно-, так и в двухэлектронном переносе. При одноэлектронном переносе (частичном восстановлении) образуется относительно стойкий семихинон, при двухэлектронном переносе (полном восстановлении) - гидрохинон, или убихинол. 23 Таким образом, убихинон и его гидрохинон образуют электронно- восстановительную пару, перенося водородные атомы (т. е. электроны и протоны) от одной группы переносчиков к другой. Убихинон может мигрировать в липидной фазе мембраны, представляя собой мобильный субстрат для ферментов, встроенных в мембрану, и повышая ее подвижность. Свойства убихинона в качестве переносчика электронов и протонов используются в клетке в процессе аэробного гликолиза, или клеточного дыхания. Коэнзим Q10 обладает выраженной антиоксидантной активностью. В результате своей необычайно высокой химической агрессивности свободные радикалы способны разрушать жизненно важные вещества и структуры организма, что приводит к различным нарушениям жизнедеятельности. Убихинон обладает способностью дезактивировать свободные радикалы, способствуя сохранению целостности клеточных структур. Таким образом, применение коэнзима Q10 способствует поддержанию равновесия биохимических процессов. Уникальность этого соединения состоит в том, что, в отличие от других антиоксидантов (витаминов А, Е, С, β-каротина), которые, выполняя свою функцию, необратимо окисляются, активная форма убихинона регенерируется ферментной системой. Кроме того, коэнзим Q10 может восстанавливать активность витамина Е. Коэнзим Q10 существенно влияет на процессы иммуногенеза в организме, усиливая фагоцитарную активность макрофагов, повышая число гранулоцитов в костном мозге и плазме крови, а также увеличивая количество иммуноглобулинов. Таким образом, это вещество необходимо для нормального течения иммунологических реакций. При назначении коэнзима Q10 в дозе 100-150 мг в сутки па дли тельный срок (от 4 до 6 мес) уменьшается степень сердечной недостаточности, повышаются величина фракции выброса и сократительная способность миокарда, а также существенно улучшается качество жизни пациентов. На сегодняшний день установлено, что препараты коэнзима Q10 могут использоваться в комплексной терапии не только застойной сердечной недостаточности, но следующих патологических состояний: гипертоническая болезнь; ишемическая болезнь сердца (стенокардия: инфаркт миокарда; постинфарктный кардиосклероз); пороки сердца; миокардиодистрофии различного генеза; миокардиты (токсические, лекарственные, аллергические); диастолическая дисфункция миокарда. 24 Показано, что у 40% пациентов с гипертонической болезнью имеет место дефицит коэнзима Q10. Применение его препаратов положительно влияет на показатели центральной гемодинамики в виде достоверного снижения систолического и диастолического артериального давления, нормализации общего периферического сопротивления. Данные эффекты, по-видимому, связаны с улучшением диастолической функции и уменьшением уровня катехоламинов в крови. Также отмечается улучшение состояния микроциркуляторного русла вследствие снижения агрегации тромбоцитов и вязкости крови, нормализации внутриклеточного баланса биоэлементов (кальция, магния, циклических нуклеотидов). Результаты клинических исследований свидетельствуют о наличии антиангинальной активности у коэнзима Q10. Его назначение пациентам с ишемической болезнью сердца повышает их толерантность к физическим нагрузкам, уменьшает депрессию сегмента ST, а также частоту приступов стенокардии. Поскольку при назначении препарата не отмечается существенных колебаний сердечного ритма и артериального давления, можно полагать, что имеет место прямое влияние убихинона на метаболизм кардиомиоцитов. Установлено что применение коэнзима Q10 в сочетании с препаратами селена у больных с ишемической болезнью сердца нормализует продолжительность интервала QТ и уменьшает электрическую нестабильность миокарда, что обусловлено улучшением работы Na-K-АТФазы и увеличением биоэнергетических резервов миокарда. Рекомендуемые дозы коэнзима Q10. Показано, что минимальная доза, при назначении которой может отмечаться лечебный эффект у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, составляет 30-45 мг/сут. С учетом различной степени абсорбции препарата лечебные дозы могут колебаться в пределах от 100 до 300 мг/сут. Основным отечественным препаратом коэнзима Q10 является кудесан. Он представляет собой водорастворимую форму убихинона. Водорастворимая форма получена с использованием технологии «молекулярного капсулирования», суть которой заключается в том, что каждая молекула исходно нерастворимого в воде вещества «капсулируется» молекулой пищевого эмульгатора; в результате чего образуется растворимый в воде молекулярный комплекс. В 1 мл кудесана содержится 30 мг убихинона и 4,5 мг витамина Е. Качественный состав компонентов подобран с учетом их биохимических свойств так, чтобы фармакологическое действие одного соединения дополняло и позволяло максимально проявиться действию другого. Количественное соотношение компонентов установлено с учетом их суточной потребности и не превышает 30% от средневзвешенной нормы физиологических потребностей организма. 25 По данным клинико-фармакологических исследований кудесан обладает всеми свойствами коэнзима Q10, в том числе кардиопротекторной активностью, что позволяет эффективно использовать препарат при ишемических, стрессорных и первичных митохондриальных повреждениях миокарда, а также с целью получения антиоксидантного эффекта. У 2/3 больных включение кудесана в курсы базисной метаболической терапии сопровождалось положительной динамикой, которая характеризовалась: улучшением самочувствия, исчезновением жалоб вегетативного характера (высокая утомляемость, приступы слабости, потливости, кардиалгии, затруднение дыхания); отсутствием или значительным урежением синкопальных и/или предсинкопальных состояний; улучшением переносимости физических нагрузок; уменьшением количества экстрасистол по данным ЭКГ; нормализацией процессов реполяризации в миокарде; нормализацией (или улучшением) диастолической функции миокарда левого желудочка. Улучшение диастолической функции миокарда в результате применения убихинона является важным терапевтическим эффектом, отмеченным всеми исследователями, занимавшимися данной проблемой. Показано, что диастолическая дисфункция является самой начальной стадией повреждения кардиомиоцитов при развитии сердечной недостаточности, когда сократительная функция миокарда еще сохранена, а нарушения зачастую носят функциональный характер и имет тенденцию к нормализации. Именно диастолическая функция является наиболее уязвимой в силу ее высокой зависимости от присутствия макроэргов в миокарде. Этим объясняется высокая эффективность применения кудесана у больных с хроническими тахиаритмиями и диастолической дисфункцией миокарда. Убихинон - уникальное и совершенно необходимое для организма соединение, основная роль которого состоит в обеспечении функции клеточного дыхания. Убихинон является одним из важнейших компонентов дыхательной цепи. Кроме того он дает доказанный антиоксидантный эффект, проявляющийся в защите клеток и тканей от повреждающего воздействия свободных радикалов. Использование в терапии коэнзима Q10 трудно отнести к традиционным стратегиям орган-специфичного или болезнь-специфичного лечения, так как действие убихинона крайне многогранно и включает в себя широкий спектр воздействий практически на все органы и системы организма (Л.А. Кравцова и соавт., 2007). 26 Накопление коэнзима Q10 в миокарде способно повысить резистентность сердечной мышцы к окислительному стрессу. Этот результат, как показано, может быть достигнут не только благодаря увеличению эффективности действия прямого антиоксидантного механизма, но и опосредованно вследствие повышения защитной функции антиоксидантных ферментов. Следует отметить, что через 6 недель после прекращения введения коэнзима Q10 резистентность миокарда к окислительному стрессу соответствовала исходному уровню. Это означает, что для поддержания повышенной резистентности миокарда к окислительному стрессу надлежит принимать коэнзим Q10 либо постоянно, либо делать перерывы в его приеме не более двух недель. Коэнзим Q10 способен оказать благоприятное действие на фракцию изгнания, минутный объём и работоспособность; а также улучшить качество жизни, в связи с чем может быть рекомендован в качестве дополнительного терапевтического средства, хотя для подбора оптимальной дозировки необходимы дальнейшие исследования (Langsjoen et al., 1999; Tran et al., 2001). Гипотензивное действие коэнзима Q10 было подтверждено в нескольких строго контролируемых клинических исследованиях (Singh et al., 1999; Burke et al., 2001; Hodgson et al., 2003; Wilbum et al., 2004). Анализ 8 исследований по применению коэнзима Q10, проведенный Rosenfeldt et al. (2003), позволил сделать вывод о том, что снижение АД при использовании коэнзима Q10 может происходить в среднем на 16/10 мм.рт.ст. Подводя итог 30-летнему изучению использования коэнзима Q10 при сердечнососудистых заболеваниях, Sarter и соавторы (2003) в обширном обзоре заключили, что он потенциально эффективен при гипертонии, гиперлипидемии, ИБС и ХСН и, вследствие своей абсолютной безвредности, может быть рекомендован как дополнение к обычной терапии (Sarter, 2002). Таким образом, увеличение содержания коэнзима Q10 в рационе представляется оправданным в случаях снижения его концентрации в органах и плазме крови, происходящем при старении и заболеваниях сердечно-сосудистой системы. Кратковременная или длительная терапия коэнзимом Q10 оказывает защитный эффект при окислительном стрессе, в частности при постишемической реперфузии сердца. Наиболее часто коэнзим Q10 использовали при кардиомиопатии или ХСН в добавление к обычным средствам терапии и в подавляющем большинстве исследований наблюдали улучшение клинического статуса больных. Можно предположить, что механизм действия коэнзима Q10 реализуется посредством повышения общего антиоксидантного статуса тканей, как это происходило в эксперименте на спонтанно гипертензивных крысах. К каким последствиям может привести дефицит коэнзима Q10 в организме? Известно, что биологические функции коэнзима Q10 не сводятся только к его мощному 27 антиокислительному действию. Не менее важным является участие коэнзима Q10 в энергообеспечении клеток в качестве промежуточного переносчика электронов в дыхательной цепи. Научно обоснованная дозировка Q10 – 100 мг/сут, ставшая наиболее популярной (Mortensen, 1985, 1990; Ланкин В.З., Капелько В.И., Ругге Э.К. и др., 2008). Отмечено также улучшение качества жизни после применения коэнзима Q10 в дозе 100 мг/день с положительным влиянием на гемодинамику - увеличение минутного и ударного объема сердца. Применение препарата позволяет в этой дозе поднять уровень коэнзима Q10 в плазме крови в 3 раза, что сопровождалось у половины больных улучшением клинической симптоматики основного заболевания. Улучшается окислительный метаболизм в клетках и значительно повышается уровень креатинфосфата, а также ускоряется динамика креатинфосфата в мышцах, что согласуется с мнением Lenaz (2000), согласно которому содержание коэнзима в митохондриальных мембранах связано с эффективностью окислительного фосфорилирования. Нами коэнзим Q10 фирмы «Сантегра» рекомендуется у беременных групп высокого риска по развитию аномалий родовой деятельности и при сердечно-сосудистых заболеваниях у беременных в дозе по 50мг 2 раза в день внутрь в капсулах во время еды, запивая стаканом воды, начиная со второй половины беременности. Для ускоренной подготовки рекомендуется применение препарата за 7-14 дней до родов в дозе по 50 мг 3 раза/день («Сантегра»). Противопоказания: индивидуальная непереносимость, острый гломерулонефрит, брадикардия. 2.5. Подготовка беременных к родам фосфокреатином (неотоном). Фосфокреатин (неотон) имеет важнейшее значение для энергоснабжения мышечной клетки. Г.Х. Толибовой (2008) в ГУ НИИ АГ им. Д.О. Отта РАМН в эксперименте выявлено стимулирующее влияние экзогенного фосфокреатина на сократительную активность матки самок кролика в конце беременности, степень которого зависит от вводимой дозы препарата. Показано, что инфузия 0,5г фосфокреатина способствует регуляции сокращений матки, индуцированных окситоцином, а двукратное увеличение дозы приводит к гипертонусу матки самки кролика. Изучено содержание митохондриальной креатинкиназы, фосфокреатина и креатина в тканях матки самки кролика, в том числе после индукции ее сократительной активности окситоцином и фосфокреатином в различных дозах. 28 Показано, что действие экзогенного фосфокреатина, являющегося энергетическим субстратом маточного сокращения, обусловлено повышением уровня фосфокреатина в миоцитах, а именно в реакциях креатинкиназно-фосфокреатиновой системы миометрия. Показана целесообразность его использования как энергетического донатора сокращений матки, профилактирующего аномалии родовой деятельности, особенно у беременных группы высокого риска по их развитию. Выявлено благоприятное влияние экзогенного фосфокреатина на течение родового акта и состояние плода и новорожденного в раннем постнатальном периоде. Эффект вводимого фосфокреатина как энергетического донатора зависит от функционального состояния миометрия и степени готовности мягких родовых путей. Известно, что в механизме влияния экзогенного фосфокреатина на сокращения скелетных и гладких мышц важную роль играет митохондриальная креатинкиназнофосфокреатиновая (КК) система. В эксперименте Г.Х. Толибовой было показано, что при развитии маточных сокращений уровень митохондриальной КК в тканях матки был достоверно меньше по сравнению с таковым контрольной группы. При сравнении между группами активность митохондриальной креатинкиназы максимально увеличивалась у тех животных, где вводился только окситоцин. При увеличении неотона до 1,0 г/животное с последующим введением 1ЕД окситоцина происходило статистически значимое уменьшение креатинкиназной активности - в 1,3 раза, на фоне которого не регистрировались сокращения матки. Таким образом, полученные экспериментальные исследования свидетельствуют о дозозависимом эффекте неотона. Неотон в дозе 0,5 г/животное регулировал частоту и продолжительность индуцированных окситоцином сокращений матки, не нарушая функциональное состояние плодов и обеспечивая наименьшую их летальность. Для создания энергетического фона беременным с целью профилактики аномалий сократительной активности матки рекомендуется применять экзогенный фосфокреатин (неотон) 1,0 г на 0,9%-250,0 хлорида натрия внутривенно со скоростью от 10 до 40 капель в минуту продолжительностью 2-2,5 часов. Препарат обычно хорошо переносится, однако при быстром внутривенном введении возможно снижение артериального давления. 2.6. Подготовка беременных к родам биологически активными добавками. При всех видах подготовки беременных к родам и при родовозбуждении необходимо применять спазмолитические средства, в частности, Wild Yam GP(Дикий ямс), который регулирует баланс гормонов при беременности перед родами (является 29 прогестероном природного происхождения). Оказывает выраженный спазмолитический эффект на матку и шейку матки, а также оказывает более бережный эффект при родоразрешении, улучшает состояние роженицы при схватках. Принимается по 1-2 капсулы в день во время еды, начиная за 7-10 дней до родов и в родах. Norwegian Kelp GP (бурая водоросль). Состав (в одной таблетке): йод (из Ascophyllum nodosum) – 150 мкг; келп (0,1% йода) (Ascophyllum nodosum)- 150 мкг . Является эффективным спазмолитиком, применяется по 1 таблетке в день, запивая стаканом воды. Эффективен при подготовке беременных с эндокринной патологией (диффузный нетоксический зоб, так как регулирует процессы метаболизма и работу желез внутренней секреции) (Павлович Л.Б., 2001 и др. «Сантегра»). Противопоказания: индивидуальная непереносимость, диффузный токсический зоб, тиреотоксикоз. (Каталог Santegra, 4 издание 2009 год). Применяется по 1 таблетке в день. Gotu Kola GP улучшает фетоплацентарное кровообращение во время беременности, укрепляет мускулатуру, оказывает лечебный эффект и профилактику при варикозе. Препятствует образованию тромбов. Показан при нарушении маточного кровообращения и признаках гипоксии во время беременности, варикозе, геморрое. (Сингатуллин Р. Талипова Т. «Твоя идеальная беременность», 2008). Применяется по 1-2 капсулы в день. Boost Iron является источником железа в форме карбонильного железа легкоусвояемой форме и витаминов С и В12, способствующих наиболее полному усвоению железа. Показан беременным для профилактики и лечения железодефицитной анемии. Применение по 1-2 таблетки в день во время еды. Chlorophyl Forte GP применяется для улучшения микрофлоры влагалища перед родами, в период выделения «белей» во время беременности. Повышает лактацию у кормящих матерей. Богатый витаминами, повышает уровень гемоглобина. Оказывает бактерицидное действие на желудочно-кишечный тракт, почки, кровь. Очищает кожу от гнойничковых и аллергических сыпей. Улучшает состояние слизистых. Обладает антибактериальным, противовоспалительным, ранозаживляющим эффектом. Антиоксидант, замедляющий процессы старения. Рекомендуется также для профилактики и лечения анемии; при склонности к гнойничковым и аллергическим сыпям, простудным заболеваниям (ОРЗ, фарингит, ринит, ангина и т.д.), воспалительным заболеваниям желудка и 12-перстной кишки, воспалительным и паразитарным заболеваниям половой сферы. Применяется по 1 капсуле в день Alfalfa общеукрепляющее, детоксикационное средство. Источник комплекса необходимых витаминов, минералов, аминокислот. Рекомендуется при воспалительных процессах в почках, ниженном аппетите, тошноте и рвоте, токсикозе беременных. Улучшает лактацию у кормящих матерей. Укрепляет сердечно-сосудистую систему. 30 31 Глава 3. Программированные роды. В случаях, где искусственное родовозбуждение проводится в срок без медицинских показаний, когда плод достиг полной зрелости, а признаки спонтанных родов отсутствуют, такое профилактическое родовозбуждение при нормальной беременности следует называть программированными (терминированными) родами. Запланированные роды в оптимальный срок с хорошим исходом для матери и плода представляют собой важный раздел современного акушерства. Методика программированных родов применяется нами с 1968 г. (Абрамченко В.В., Венцкаускас A.В., Hoвиков Е.И., 1989). Программированное окончание доношенной беременности имеет место у 10-15% беременных женщин с лучшими результатами как для матери, так и для ребенка по сравнению с выжидательной тактикой спонтанных родов. Главным условием для успеха программированных родов является точное определение доношенности плода, его функционального состояния и готовности к родам организма матери. Преимуществами программированных родов являются: подготовленность организма матери, ее хорошее психическое состояние; роды в дневное время, когда присутствует хорошо отдохнувший подготовленный персонал родового блока; интенсивное наблюдение с начала родовой деятельности; укороченная продолжительность родов. Отрицательные стороны программированных родов: необходимость применения родовозбуждения; более частые аномалии вставления головки плода; нарушения сократительной деятельности матки; гипотония матки после родов. В случаях осложнений их причиной могут считаться программированные роды. Однако осложнения эти довольно редки и чаше всего зависят от недостаточной оценки акушерской ситуации еще до применения родовозбуждения. Поэтому необходимыми условиями для программированных родов являются; головное предлежание плода; доношенная беременность (40 недель или 280 дней); масса плода, рассчитанная при помощи ультразвука, не менее 3000 г; вставленная во вход малого таза головка плода; зрелая шейка матки; 32 готовность матки к схваткам (отмеченная при помощи кардиотокографии). Особенно важно соблюдать указанные условия у первородящих женщин. Согласно современным представлениям наиболее бережным способом прерывания беременности при поздних сроках является родоразрешение женщины через естественные родовые пути посредством медикаментозного родовозбуждения, нередко в сочетании с преждевременным вскрытием плодного пузыря. Согласно данным А.Б. Кречетова, В.В. Абрамченко (1962) применение лишь одной амниотомии приводит к возникновению родовой деятельности у 96% женщин. Вместе с тем известно, что одним из важнейших условий, во многом определяющем эффективность примененного родовозбуждения, является наличие у беременных женщин оптимально выраженных признаков готовности к родам. Поэтому прежде чем назначить беременной родовозбуждающую терапию, необходимо правильно оценить ее готовность к родам. Особо тщательная диагностика готовности к родам должна осуществляться при сочетании медикаментозного родовозбуждения с преждевременным вскрытием плодного пузыря. Применение медикаментозного родовозбуждения вместе с ранней амниотомией у женщин при отсутствии или недостаточно выраженности признаков готовности к родам далеко не всегда приводит к «развязыванию» адекватной родовой деятельности. Если роды в подобных случаях все-таки начинаются, то они как правило приобретают затяжное течение. Кроме того, возникает опасность наступления чрезмерно длительного безводного промежутка и инфицирования родовых путей со всеми вытекающими отсюда последствиями. При особо тяжелых разновидностях акушерской или экстрагенитальной патологии (при тяжелом и длительном течении гестоза. при декомпенсированных пороках сердца, церебро-сосудистой патологии и др.) у беременной женщины наблюдается преждевременное формирование готовности к родам и последние наступают спонтанно, раньше обычного срока беременности. Однако чаще всего нарастание проявлений той или иной патологии и отсутствие эффекта от проводимой терапии не позволяет дожидаться спонтанного начала родового акта, а вынуждает прибегать к родовозбуждающей терапии. Многочисленными исследованиями установлено, что эффективность досрочного прерывания беременности зависит от степени подготовленности организма женщины к родам (Яковлев И.И., 1957; Тимошенко Л.В., 1965; Персианинов Л.С., 1972; Хечинашвили Г.Г., 1973; Бакшеев Н.С., 1976; Михайленко Е.Т., 1978 и др.). Необходимо при этом подчеркнуть, что в тех случаях, когда родовой акт начинается при отсутствии биологической готовности к родам, он носит затяжной характер и в половине случаев осложняется аномалиями родовой деятельности и несвоевременным 33 излитием околоплодных вод. У каждой пятой женщины с незрелой шейкой матки роды заканчиваются оперативным путем, у каждой четвертой - отмечаются травматические повреждения неподготовленной шейки матки к родам, у каждой десятой - наблюдаются гипотонические кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах. Обращает на себя большая частота перинатальной смертности и заболеваемости и послеродовой заболеваемости (Р.И. Калганова, 1972; Земляная В.П., 1973; Персианинов Л.С., 1975; Русина Н.Ф., 1976; Тохиян А.А. и соавт., 1974, 1979). Наиболее широкое распространение до настоящего времени в России получил способ комплексной подготовки к родам, включающий в себя внутримышечное введение в течение 6-8 дней эстрогенов, спазмолитиков, ферментов (Чернуха Е.А., 2005). Имеются и противники применения данного метода в акушерской практике (Радзинский B.E., 2005; Battista, Wing, 2007). Среди американских акушеров данный метод подготовки эстрогенами не используется в рутинной практике (Gabbe, Niebyl, Simpson, 2007). Даже по данным старых авторов, детально изучавших этот метод (Хечинашвили Г.Г., 1974) подготовки беременных к родам приводил к оптимальной биологической готовности к родам лишь в половине случаев. Программированные роды при определенных условиях являются важной профилактической мерой для снижения перинатальной смертности и заболеваемости. Проф. Е.А. Чернуха (2005) указывает, что в нашей стране с целью созревания шейки матки используют 0,1% раствор эстрадиола дипропионата (20000-30000 ЕД) 2 раза в сутки. Рекомендация автора применять 0,1% раствор фолликулина (20000 ЕД) внутримышечно нецелесообразно, так как применение раствора фолликулина для инъекций - с 2001 г. он исключен из Реестра лекарственных средств Минздрава России как недостаточно стандартный и малоэффективный (Машковский М.Д., 2005.). Е.А. Чернуха рекомендует вводить один из спазмолитических препаратов: 2% раствор но-шпы (2-3 мл), 2% раствор папаверина гидрохлорида (2 мл), 1% раствор апрофена (2 мл), баралгин (5 мл) внутримышечно. Улучшение репродуктивного здоровья нации - одна из важнейших задач государства в области социальной политики, в связи с чем в Концепции развития здравоохранения до 2020 года и демографической политики Российской Федерации на период до 2025 года вопросы охраны репродуктивного здоровья населения занимают значительное место (Сухих Г.Т., Адамян Л.В., 2009, Суханова Л.П., 2007). Авторы также указывают, что нормальными родами в 2007 г. закончились 36,7% беременностей (в 2006 г. – 35,1%). Основные осложнения в родах в 2007 г. по сравнению с 2006 г. сократились: нарушение родовой деятельности 113, 9 случаев на 1000 родов (против 122,5), затрудненные роды – 88 и 92,3; 34 кровотечения - 26,34 и 26,71. Число родов, закончившихся операцией кecapeва сечения увеличилось с 19,39% в 2006 г., до 19,27% в 2007 г. В последнее десятилетие отмечена устойчивая тенденция к уменьшению числа женщин, у которых беременность и роды протекают без осложнений. Значительно возросло число первородящих старшего возраста, увеличилась частота и тяжесть сопутствующих соматических заболеваний. При наличии акушерской и экстрагенитальной патологии перед врачами встает вопрос о досрочном родоразрешении. Вопросы родовозбуждения часто бывают ограничены в связи отсутствием биологической готовности к родам (Кузьминых Т.У., 2009). При незрелой шейке матки в настоящее время используются различные способы подготовки организма беременных к родам: седативные и спазмолитические препараты, простагландины, ламинарии, антагонисты кальция. Наиболее часто применяют простагландин Е2, который используется в основном местно (эндоцервикально и эндовагинально). Однако все известные способы подготовки к родам не всегда дают желаемый результат (Гаспарян Н.Д., Карева Е.Н., 2008; Вихляева Е.М., Савельева И.С., Городничева Ж.А., 2007). К.В. Бондаренко, В.Е. Радзинский (2003), касаясь вопроса программируемых родов. указывают, что в последнее время возрос интерес к вопросам, связанным с изучением медико-демографических процессов, особенно касающихся репродуктивного здоровья. Причиной послужила сложившаяся в стране крайне неблагоприятная демографическая ситуация, обусловленная не только снижением рождаемости и увеличением смертности, но и значительным ухудшением материнского здоровья. Состояние здоровья, беременных имеет неблагоприятную динамику. В последние годы у беременных в России почти в 3 раза возросла частота анемий, в 2 раза - заболеваний мочеполовой сферы, в 1,5 раза - системы кровообращения. К окончанию беременности большинство женщин попадает в группу высокого перинатального риска, в связи с чем резко возрастает заболеваемость и смертность в этой группе. Снижается уровень здоровья и новорожденных детей. Растет число детей с низкой массой тела при рождении, более чем в два разе повысилась общая заболеваемость, 'в том. числе частота заболеваний с высоким риском летальности (сепсис, врожденные пороки развития, болезни легких, обмена веществ). В перинатальных центрах 25% новорожденных требуют интенсивной терапии и реанимации, 55% детей – последующей реабилитации. Здоровье женщин и детей является объективными показателями уровня здоровья населения и индикатором оценки социальных и экологических проблем. В сложившейся ситуации очевидна необходимость дальнейшего поиска путей совершенствования профилактики перинатальных осложнений. За последние годы возрос интерес к «программируемым» родам. По данным зарубежной литературы, на 2002 год показаниями к программированным 35 родам были поздние гестозы (21,7%), отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (17,6%), переношенная беременность (7,8%), резус-сенсибилизация (3,4%), аномалии развития и антенатальная гибель плода (10,1%), экстрагенитальные заболевания (8,7%) и сочетанные факторы (31,4%). Авторы проанализировали случаи программированных родов для оптимизации показаний и улучшения исходов при их проведении. Проведен ретроспективный анализ историй родов в 25-м роддоме г. Москвы за 2002 год, клиникостатистический анализ. В родильном доме проведены 2791 родов (100%), из них программированными были 134, что составило 4,8%, из них кесаревым сечением закончились 11 родов (8,2%). Преимущественными показаниями были: поздние гестозы - 38%, отягощенный акушерскогинекологический анамнез - 19%, переношенная беременность - 5,4%, резус-сенсибилизация - 3,2%, экстрагенитальные заболевания 8% и сочетанные факторы - 26%. Перинатальная заболеваемость и смертность при проведении программированных родов составил и соответственно 4,6% и 2,3%. Здоровые дети родились в 93% случаев. Таким образом, программированные роды могут стать серьезной альтернативой оперативному родоразрешению. Главным условием успеха программированные родов является точное определение срока беременности, комплексная диагностика состояния плода и готовности организма матери к родам (Родзинский В.Е., Князев С.А., Костин И.Н., 2009). В.Е. Радзинский (2004) указывает также на то, что требует пересмотра и тактика ведения беременных в конце третьего триместра: необоснованная госпитализация в чрезвычайно перегруженные отделения патологии беременных (госпитализация по «диагнозу», «по сроку»), без использования потенциалов дневных стационаров. Даже у беременной, попавшей в ОПБ без убедительных на то оснований в конце беременности, одна дорога - в родильный блок. Считается, что у этой беременной всеми правдами (простагландиновый гель) и неправдами (пресловутый эстрогенно-глюкозо-кальциевый фон) должна быть подготовлена шейка матки, потом - амниотомия, родовозбуждение и т.д. и т.п., т.е. - «ни шагу назад». Образно такую агрессивную тактику можно охарактеризовать как «феномен крокодила», не потому, что она агрессивна как это милое животное, а потому, что крокодил не может ходить задом, к тому же кидается на все, что ему попадается под руку, вернее на зуб. Ни для кого не секрет, что амниотомии в ОПБ производятся более чем у половины пациенток этого отделения, и не всегда обоснованно. Это и амниотомии при «недостаточно зрелой шейке матки» (не термин, а палочка выручалочка) под «давлением диагноза» (водянка, в лучшем случае - гестоз, сомнительное перенашивание, плацентарная 36 недостаточность при массе плода 3 кг и более и т.п.). «Подпольные» амниотомии: на своем дежурстве, перед закрытием родильного дома на мойку и т.д. И те, и другие - со всеми вытекающими последствиями (родовозбуждение, родостимуляция, аномалии родовой деятельности, кровотечения, травматизм, оперативное родоразрешение). Нуждаются в пересмотре показания для программированных родов. В последнее время в обиходе у акушеров появилась такая фраза: «не тех режем» (имеется в виду кесарево сечение). Эта фраза имеет непосредственное отношение к важнейшему вопросу акушерства выбору метода родоразрешения, в частности - программированным родам, который должен решаться, в большей степени, на основании интегральных показателей перинатального риска у каждой конкретной беременной (Радзинский В.Е. и др.,2009). Применяемая повсеместно кардиотокография (КТГ) также не дает достаточной информации вследствие субъективности, влияния на показатели лекарственных средств и отсутствия единой унифицированной шкалы для ее оценки. Более того, однократное исследование не дает никакой полезной информации как в случае нормальной, так и ненормальной записи, правильнее оценивать динамику изменений КТГ-показателей. Более того, достоверно доказана целесообразность оценки КТГ только в динамике получения однотипных показателей, лучше через 1-2 сут. Этим, в частности, и объясняется отказ от кесарева сечения в интересах плода по результатам «плохой» KТГ. Более объективную оценку состояния плода можно получить лишь при сочетании допплерометрии с оценкой биофизического профиля плода. Это сочетание повышает эффективность предпринимаемых лечебных мероприятий, в том числе и во время родового акта (Радзинский В.Е., 2008). Подтверждено современное представление о том, что исходы перенашивания хуже, чем преждевременных родов. F. Facchinetti из Италии приводит собственные данные: увеличение перинатальной смертности в 2 раза в 42 нед и в 4-6 раз в 44 нед по сравнению с 40-недельным сроком. При определении срока беременности неправильно ориентироваться только на традиционно используемую дату последней менструации - более точную оценку гестационного возраста могут дать «ранние» УЗ-исследования (I и начало II триместра), лучше в сочетании с первой явкой в I триместре. При определении тактики ведения таких женщин необходимо учитывать три фактора: функциональное состояние плода (этот вопрос рассмотрен выше), уже упомянутая точная диагностика срока беременности и зрелость шейки матки. Последний фактор имеет самое большое значение, потому что незрелость шейки матки является главным фактором риска возникновения аномалий родовой деятельности. Традиционно лучшими средствами для подготовки шейки матки к родам итальянский, автор называет простагландины (динопростон, мизопростол). Он же рекомендует придерживаться выжидательной тактики до 41,5 нед, далее рекомендуется 37 родовозбуждение. Однако, по мнению многих иностранных авторов, при определении необходимости агрессивного вмешательства целесообразно ориентироваться не только на инструментальные исследования, но и на незаслуженно позабытую многими степень перинатального риска. Без этой простой, дешевой, но высокоэффективной технологии не обошлась ни одна страна, добиваясь «цивилизованных» показателей перинатальной заболеваемости и смертности (Радзинский В.Е., 2008). За рубежом и до настоящего времени провидятся программированные (элективные) роды - завершение беременности по достижении 39 недель беременности при зрелом плоде и подготовленной шейке матки в произвольно выбранное время, оптимальное для матери, плода, акушерского учреждения (Martins , 1979). Проф. Е.А. Чернуха (2005) не является сторонником программированных родов, «родов с целью удобства». Некоторые авторы считают, что в современном акушерстве под программированными родами подразумевают проведение амниотомии и частота проведения амниотомий составляет от 20% до 40% и не имеет тенденции к снижению. Основными показаниями к проведению амниотомии являются прогрессирование гестоза, плацентарная недостаточность, тенденция к перенашиванию, экстрагенитальная патология. Вопрос о тактике ведения программированных родов остается дискутабельным, нет единой точки зрения и нет единой тактики ведения. Частота кесаревых сечений после программированных путем амниотомии родов составляет около 30% и не имеет тенденции к снижению (Доброхотова Ю.Э., Джобава Э.М., Артизанова Д.П., 2008). Авторы полагают, что несмотря на развитие современной науки, последние 10 лет проблема программированных родов не находит широкого обсуждения в научной литературе, хотя много вопросов остаются открытыми. Частота применения утеротоников при программированных родах по разным данным составляет от 38% до 79%; авторы предлагают ингибитор холинэстеразы ипидакрин вместо утеротоников, которые дают много побочных эффектов и не всегда дают ожидаемый результат, согласно материалам авторов в 95% случаев и частота кесарева сечения составила 20% (Доброхотова Ю.Э. и соавт., 2008). Для решения вопроса о том, являются ли программированные роды агрессией для плода и новорожденного А.А. Михельсон, А.В. Орлов, З.С. Крымшокалова, А.Ф. Михельсон (2008) провели сравнительное изучение кислотно-основного состояния пуповинной крови новорожденного при программированном родоразрешении в сравнении со спонтанными физиологическими родами. Авторы подчеркивают, что выбор времени и способа родоразрешения при доношенной по сроку беременности в акушерской практике является одной из наиболее актуальных проблем в связи с высокой вариабельностью созревания его систем и формирования функций. Результаты проведенного исследования указывают, что в 38 обеих группах значения изучаемых допплерометрических, кардиотокографических и биохимических показателей не выходили за нормативные рамки, указывая на достаточно адаптированное состояние плода в родах. Анализ достоверных отличий значений, находящихся в рамках физиологических колебаний в исследуемых группах, свидетельствовал о более благоприятном состоянии плода и новорожденного при спонтанном развитии родовой деятельности. В то же время, результаты убедительно свидетельствуют о целесообразности проведения программированных родов при наличии соответствующих условий и показаний (Михельсон А.А. и соавт., 2008). Один из основателей программированных родов H-G. Hillemanns и coaвт. (1977) проанализировали роды за 1970-1975 г.г. у 1121 случаев. Главный вывод - при программированных родах перинатальной смертности не было, кесарево сечение произведено у 3,21% против 6,29%, отмеченных в родильном отделении при обычном ведении рожениц, вакуум-экстрактор был применен у 10,7% и акушерские щипцы у 0,22% рожениц. Ярким сторонником применения программированных родов является проф. А.В. Венцкаускас, Д. Карольковайте программированные роды и снижают А. Усонене перинатальную (2007). Авторы заболеваемость показали, и что смертность. Необходимым условием для программированных родов являются головное предлежание плода, вставление головки во входе в малый таз, доношенный срок беременности, зрелая шейка матки, готовность матки к схваткам. Для диагностики состояния плода необходимо использовать кардиотокографию, ультразвуковое исследование, амниоскопию, в родах прямую электрокардиографию. При необходимости назначение окситоцина (5 ЕД на 250 мл физиологического раствора) с применением пудендальной анестезии. Программирование роды необходимо начинать в утренние часы и заканчивать роды через 6-8 часов и если роды не заканчиваются в течение 12 ч необходимо произвести кесарево сечение. Программированные роды составляют 10-15% и акушерские показатели лучше, чем при спонтанном начале родовой деятельности. При применении амниотомии при программированных родах показано, что отмечается умеренное укорочение родов, не выявлено влияния на состояние плода и новорожденного при рождении, однако при использовании амниотомии более часто используется эпидуральная аналгезия, что указывает на более болезненные схватки (Barrett et al., 1992). J. Kreis (1928) ввел в акушерскую практику амниотомию как эффективный метод в профилактике затяжных родов. Амниотомия осуществляется как компонент активного ведения родов, что приводит к уменьшению продолжительности родов и профилактике дистоции (затрудненных родов) 39 (О'Driscoll et al., Однако 1984). некоторые авторы не показали укорочения продолжительности родов при применении ранней амниотомии (Fraser et al., 1991). Амниотомия при доношенной беременности, осуществленная в подходящее время клинически вызывает или ускоряет роды. Y. Manabe и соавт. (1985) показали, что после амниотомии отчетливо наблюдается прогресс родов с повышением силы в дилатации шейки матки, когда головка фиксируется к шейке матки, возможно, через повышенное выделение простагландинов, в результате чего происходит еще большее созревание шейки матки и начало или усиление прогресса родов. Важно помнить, что роды должны содержать в себе эмоционально удовлетворяющий фактор, но важно также отдавать себе отчет и в том, что современная, практическая их безопасность является результатом значительного прогресса в акушерстве, в особенности за последние 50 лет. Большая часть того, что было достигнуто, выражена в концепции «контролируемых, или управляемых родов». Этот термин означает, во-первых, что тактика пассивного выжидания и наблюдения акушеров за родами не считается более обеспечивающей безопасность матери и плода, а во-вторых, что предпочтение отдается разумному ожиданию, основанному на точной диагностике и знании современной технологии родовспоможения. Спонтанные роды должны происходить по разработанному акушерскому плану, продуманному в антенатальном периоде, что отвечает интересам как матери, так и новорожденного. В настоящее время менее оправдана применявшаяся ранее классификация родов по высокой или низкой степени риска в зависимости от их организации в родильном отделении. Такая классификация не лишена смысла, но опыт показал, что при таком подходе женщины с малым риском при родах могут недополучить надлежащее внимание, а женщины из группы высокого риска становятся жертвами избыточного вмешательства. Разумная гибкость и здравый смысл акушеров гораздо важнее, чем соблюдение жестких строгих правил в родильном отделении (Дж. М. Бизли, 2003). Роды – ситуация, требующая интенсивной помощи. Например, в Великобритании на роды смотрят как на ситуацию, требующую интенсивного врачебного контроля, и эта точка зрения лежит в основе всей политики активного ведения родов. Роженице нужно индивидуальное внимание акушерского персонала. Активное родовспоможение при нормальных родах - это современная стратегия в акушерстве, резко отличающаяся от стратегии «настороженного выжидания» характерного для прошлых лет. в основе новой концепции лежит не столько идея нормальных родов, сколько стремление к минимальному риску при родах. Активное родовспоможение подразумевает разумное прогнозирование 40 течения родов. Поэтому концепция стремления к минимальному риску во время родов должна быть незыблемой (Дж. М. Бизли, 2003). Методика проведения программированных родов: накануне проводится ультразвуковое и допплерометрическое исследование, кардиотокография, определяется степень зрелости шейки матки, при необходимости – амниоскопия. Далее проводится родовозбуждение: 7:00 часов - перевод в родовой блок, клизма, душ. В 8:00 часов амниотомия, кардиотокография. В 9:00 часов - внутривенно окситоцин в дозе 5 ЕД разведенного в 500 мл физиологического раствора. Роды: кардиотокография, при возможности определение актуального рН, пудендальная анестезия, при необходимости обезболивание родов - закись азота, эпидуральная анестезия. Таким образом, при осложненном течении беременности (гестоз, перенашивание, иммуноконфликтная беременность, сахарный диабет и другие экстрагенитальные заболевания) часто возникает необходимость ее досрочного прерывания. Досрочное прерывание беременности довольно распространено в интересах здоровья матери, особенно при тяжелых формах гестоза и при сердечно-сосудистой патологии, сахарном диабете. До некоторой степени в этих случаях соблюдаются и интересы плода, поскольку тяжелая патология матери всегда создает потенциальную угрозу плоду. Досрочное прерывание беременности в интересах плода связано с двумя обстоятельствами: первое касается установившегося в настоящее время взглядов, согласно которому при ведении беременности и родов должны быть полностью учтены интересы не только матери, но и плода, при этом следует иметь в виду обеспечение рождения не только живого, но и здорового ребенка. Второе обстоятельство обусловлено достижениями современной науки, внедрением новых технологий в оценке состояния плода и матери, позволившими расширить наши возможности, правильно оценивать состояние плода и усовершенствовать методы родоразрешения. Досрочное прерывание беременности предполагает вмешательство врачей при разном сроке беременности, в том числе и на последней ее неделе до возникновения спонтанной или индуцированной родовой жизнеспособного ребенка. 41 деятельности с расчетом получить Глава 4. Индукция родов. Целью индукции родов является достижение родоразрешения через естественные родовые пути посредством стимуляции маточных сокращений до начала спонтанных родов. Согласно статистическим данным Национального Центра здоровья, общая частота индукции родов в США повысилась с 90 на 1000 живорожденных в 1989 г. до 184 на 1000 живорожденных в 1997 г. (Ventura et al., 1999). В большинстве случаев индукция родов преследует цель улучшить исходы ожидаемых родов в тех случаях, если пролонгирование беременности может привести к неблагоприятным исходам, т.е. потенциальному риску для матери или для плода, а также риск, связанный с этой процедурой, не должен превышать риск для матери или плода (таблица 4.1., 4.2.). Например, при изучении риска кесарева сечения при элективной индукции родов при доношенной беременности у первородящих было показано, что при спонтанных родах частота кесарева сечения составила 7,8%, при элективной индукции родов абдоминальное родоразрешение осуществляется в 17,5% и медикаментозной индукции родов у 17,7% пациенток. Таким образом, элективная индукция родов, а также и по медицинским показаниям повышает частоту кесарева сечения (Seyb et al.,1999). Это, вероятно, обусловлено тенденцией в повышении частоты индуцированных родов, которая повысилась на 77%, начиная с 1989 г. и до 1995 г. в США (Mathews, 1997). В то же время элективная (избирательная) индукция родов по данным Prysak, Castronova (1998) не повышает риска увеличения частоты кесарева сечения. Показаниями для медицинской индукции родов являются: срок беременности ≥ 41 нед беременности (41,2%), преждевременное излитие околоплодных вод преэклампсия (10,9%), многоплодная беременность, сахарный диабет (29,9%), беременных, осложненное течение родов в анамнезе, повреждение плода в различных акушерских ситуациях (например, гемолитическая болезнь плода и новорожденного), социальные показания. Среди элективных (избирательных) показаний для индукции родов являются: доношенный срок беременности, незрелая шейка матки (61,5%), подозрение на возможность развития преэклампсии (6,3%), внутриутробной задержки развития плода (ВУЗР) (8,4%), макросомии (9,8%) и другие показания (Е.А. Чернуха и соавт., 2008; Seyb et al., 1999; Baskett, Calder, Arulkumaran, 2007). 42 Таблица 4.1. Шкала оценки степени зрелости шейки матки (готовность к родам по Бишопу, 1964). Степень зрелости Клинические признаки Раскрытие шейки матки, см Сглаженность шейки матки, % Место нахождения предлежащей части плода* Консистенция шейки матки 0 баллов 1 балл 2 балла 3 балла 0 1-2 3-4 5-6 0-30 40-60 60-70 80 -3 -2 -1,0 +1 +2 Плотная Размягчена Мягкая Положение шейки матки по отношению к оси таза Кзади Срединное Кпереди *Место нахождения предлежащей части плода (головки): -3 - головка над входом в малый таз -2 - головка прижата ко входу в малый таз -1 - головка малым сегментом во входе в малый таз 0 - головка большим сегментом во входе в малый таз +1 - головка в широкой части полости малого таза +2 - головка в узкой части полости малого таза. Целью этой главы является рассмотрение современных методов для созревания шейки матки и индукции родов с использованием различных лекарственных средств и методов, а также суммировать их эффективность и представить показания и противопоказания для индукции родов и очертить план методов, требуемых для безопасной индукции родов. История вопроса. В 1948 г, G.W. Theobald и соавторы описали использование экстракта из задней доли гипофиза – окситоцина путем внутривенного введения капельно для индукции родов. Спустя пять лет V. du Vigneaud и соавт. (1953) впервые осуществили синтез этого полипептидного гормона. Этот синтетический полипептидный гормон был использован для стимуляции маточных сокращений. Другие методы, используемые для индукции родов, включают отслаивание нижнего полюса плодного пузыря, амниотомию и применение аналогов простагландина серии Е (ПГЕ). 43 4.1. Созревание шейки матки. Если показана индукция родов, а шейка матки остается незрелой, необходимо использовать средства для созревания шейки матки. Состояние шейки матки может быть определено балльной оценкой по Е.Н. Bishop (1964) см таблицу 4.1. Прижатие предлежащей части плода ко входу в малый таз при нормальны размерах таза говорит о том, что нижний сегмент матки развернут и имеет готовность к родам. Е.Н. Bishop каждый признак оценивает от 0 до 2 (или) 3 баллов. Суммарная оценка в баллах выражает степень зрелости шейки матки и может колебаться от 0 до 13 баллов. При оценке 0-5 баллов шейку матки считают незрелой, 6-8 баллов - недостаточно зрелой и 9-13 баллов – зрелой. Если общая балльная оценка будет больше, чем 8 баллов, то возможны вагинальные роды после индукции родов, которые будут схожими с родами при спонтанном возникновений родовой деятельности. J.E. Burnett (таблица 4.2.) оценивал каждый признак от 0 до 2 баллов, различал 4 категории зрелости шейки матки: 0-3, 4-5, 6-8, 9-10 баллов. Таблица 4.2. Оценка зрелости шейки матки (готовность к родам по Бишопу, 1964 в модификации J.E.Burnett, 1966). Степень зрелости Клинические признаки Раскрытие шейки матки, см Место нахождения предлежащей части плода* Положение шейки матки по отношению к оси таза Длина шейки матки, см Консистенция шейки матки 0 баллов 1 балл 2 балла Меньше 1,5 1,5-3 3 -2 и выше -1 0 или ниже Кзади Срединное Кпереди 1,5 и больше 1,5-0,5 0,5 или меньше Плотная Размягчена Мягкая *Место нахождения предлежащей части плода (головки): -3 - головка над входом в малый таз -2 - головка прижата ко входу в малый таз -1 - головка малым сегментом во входе в малый таз 1- головка большим сегментом во входе в малый таз +1 - головка в широкой части полости малого таза +2 - головка в узкой части полости малого таза. Приемлемыми методами для созревания шейки матки являются механические дилататоры шейки матки и применение синтетического простагландина Е1 (ПГЕ1) и простагландина E2 (ПГЕ2) (Cross, Pitkin , 1978; Porto, 1989; Fletcher et. аl., 1993; Kramer et al., 1995; Wing et al ., 1995; ACOG, 1995, 1999). Механические методы являются эффективными в созревании шейки матки и обычно включают осмотические расширители (Laminaria 44 japonicum) и гидроскопические расширители, катетер с баллоном Foley 24 диаметра и двойной баллон конструкции Atad (Blumenthal et al., 1990; Lyndrup et. al ., 1994; Lin et al., 1995; Gilson et al., 1996; Chua et al., 1997; Atad et al., 1997). Созревание шейки матки с помощью ламинарии может быть связано с повышением частоты перипартальной инфекции (Kazzi et al., 1982; Krammer et al., 1995). Мизопростол (сайтотек) - синтетический аналог ПГЕ1, может быть применен интравагинально или орально и используется как с целью созревания шейки матки, так и индукции родов. В настоящее время мизопростол используется в виде таблеток в дозах 100 мкг и 200 мкг и может быть разделен на более низкие дозы - 25 мкг и 50 мкг. Мизопростол в США разрешен Комитетом по питанию и лекарствам (ФДА) для профилактики пептических язв, но не созревания шейки матки или индукции родов. Согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ, 2000) мизопростол рекомендуется использовать для созревания шейки матки только в случаях высокоселективных ситуаций, таких как: тяжелая преэклампсия или эклампсия, когда шейка матки остается незрелой, а проведение абдоминального родоразрешения не представляется возможным в ближайшие сроки или масса плода слишком мала в плане прогноза его жизнеспособности; при антенатальной гибели плода в случаях, когда после 4 недель с момента гибели плода не наступают спонтанные роды или количество тромбоцитов начинает снижаться в крови матери. Рекомендуется 25 мкг мизопростола вводить в задний свод влагалища. Повторное его введение осуществляется при необходимости не ранее 6 ч. В случае отсутствия эффекта после введения двух доз мизопростола в дозе 25 мкг, необходимо повысить дозу мизопростола до 50 мкг с интервалом каждые 6 ч. Нельзя использовать дозы, превышающие 50 мкг мизопростола и не превышать общее количество доз, равное 4 дозам (200 мкг). Нельзя использовать окситоцин в течение 8 ч после использования мизопростола. Необходим мониторинг маточной активности и ЧСС плода (ВОЗ, 2000). С целью созревания шейки матки и индукции родов используются также два препарата простагландина Е2 (ПГЕ2): динопростон в дозе 0,5 мг в 2,5 мл шприце с гелем, а также вагинальное введение ПГЕ2 в дозе 1,0 мг динопростона. Оба препарата разрешены в США и в России для созревания шейки матки при почти или доношенной беременности. При вагинальном введении ПГЕ2 его выделение осуществляется более медленно (0,3 мг/ч), чем при введении с гелем. Оба препарата как при вагинальном введении, так и в виде геля повышают возможность успешной индукции родов, укорачивают временной интервал: 45 индукция-родоразрешение и снижают общую и максимальную дозы окситоцина, необходимого для вызывания маточных сокращений (Brindley, Sokol, 1988). 4.2. Методы индукции родов. Другие фармакологические методы созревания шейки матки включают постоянное капельное внутривенное физиологического раствора, введение вагинальное окситоцина, введение экстраамниальное человеческого введение рекомбинантного релаксина и интрацервикальное введение очищенного свиного релаксина. Однако эффективность и безопасность этих методов остаются неясными. В дополнение к окситоцину и мизопростолу для индукции родов могут быть использованы и другие средства. Так, антагонист прогестероновых рецепторов мифепристон (RU-486) является одним из таких подходящих и эффективных средств для индукции родов (В.В. Абрамченко,1990, Н.Д. Гаспарян и соавт., 2001, Frydman et al ., 1992). Из нефармакологических методов индукции родов чаще всего используется отслойка нижнего полюса плодного пузыря, стимуляция сосков молочных желез и амниотомия (B.B. A6paмченко, 1990; AGOG, 1995, 1999). Окситоцин. Окситоцин (октапептид) - один из самых распространенных средств, используемых в акушерстве в США. При этом у 10% всех пациенток используется окситоцин для индукции родов и у 15% - для стимуляции родовой деятельности (всего 25%). В 1996 г. в США было свыше 3,9 миллионов родов (Ventura et al., 1997), среди которых приблизительно 390 000 было индукций родов и 585 000 с родостимуляцией окситоцином. Физиология окситоцинстимулированных родов схожа со спонтанными родами, хотя в каждом индивидуальном случае имеются различия в чувствительности и ответе окситоцина. Основываясь на фармакокинетических исследованиях синтетического окситоцина, ответ матки в виде маточных сокращений проявляется через 3-5 мин от момента начала инфузии окситоцина, постоянная концентрация окситоцина в плазме крови достигается через 40 мин (Seitchik et al., 1984). При этом ответ матки на введение окситоцина зависит от срока беременности, имеет место градуальное повышение чувствительности к окситоцину от 20 до 30 нед беременности с последующим плато, начиная с 34 нед беременности и до конца срока доношенной беременности, когда повышается чувствительность к окситоцину (СaldeyroВаrcia, Poseiro, 1960). При этом дилатация шейки матки, количество родов и срок беременности являются основными моментами для предвычисления дозы окситоцина с целью стимуляции родов (Satin et al., 1992; Merill, Zlatnik, 1999). 46 Отслойка нижнего полюса плодного пузыря. Отслойка нижнего полюса плодного пузыря обычно практикуется в вызывании родов. Однако, в нескольких исследованиях получены противоречивые результаты относительно эффективности отделения плодовых оболочек (Goldenberg еt al., 1996; Wiriyasirivad et al., 1996; Crane et al., 1997). Как известно, отделение оболочек, «захват оболочки» (пальцевая отслойка плодовых оболочек от нижнего сегмента матки) применяется многие годы для индукции родов. Имеются несомненные теоретические обоснования в поддержку этого способа, так как при этом может происходить стимуляция внутриматочного синтеза простагландинов. В частности, существенное повышение уровня активности фосфолипазы A2 и простагландина F2α (ПГF2α) отмечается при отделении плодовых оболочек (McColgin et al., 1993). Несмотря на то, что способ в настоящее время редко рассматривается как формальный метод индукции, процедура все еще часто проводится в надежде, что ее использование предотвратит в дальнейшем применение амниотомии или назначение препаратов, повышающих тонус матки. Предпринято несколько формализованных попыток с целью изучения влияния пальцевого отделения плодовых оболочек к сроку родов, которые, к сожалению, грешат большими методологическими ошибками. На основании данных этих исследований можно полагать, что у женщин, которым осуществляли пальцевое отделение плодовых оболочек, более вероятно роды начинались самостоятельно в течение следующих нескольких дней и менее вероятно развивалась бы переношенная беременность по сравнению с женщинами из группы контроля. Поэтому отслойка нижнего полюса плодного пузыря ассоциируется с большей частотой спонтанных родов и меньшей частотой индукции родов при перенашивании беременности. Allot, Palmer (1993) провели рандомизированное исследование у 195 пациенток с нормальной беременностью, превышающей 40 нед гестации, при этом у 2/3 пациенток, которым производилась эта процедура, родоразрешились спонтанно в течение 72 ч по сравнению с 1/3 пациенток, которые подвергались только внутреннему исследованию. Однако не имеется достаточно доказательств для суждения об эффективности метода, а также о потенциальной материнской и перинатальной смертности, которая может ему сопутствовать. Само по себе примечательно, что пальцевое отслоение плодовых оболочек так мало исследовано в контролируемых испытаниях. Можно было бы легко организовать рандомизированные исследования с достаточным объемом выборки для выявления истинного значения этого широко применяемого и потенциально болезненного метода. Такие исследования должны также включать и мнение женщины (М. Энкин и coaвт., 2003). 47 Амниотомия. Искусственное вскрытие плодного пузыря может быть использовано как метод индукции родов, особенно если состояние шейки матки является благоприятным. Использование одной лишь амниотомии (вскрытие плодного пузыря) для вызывания родов, однако, сопряжено с непредсказуемостью эффекта и иногда длинным временным интервалом до начала маточных сокращений. Однако, опыт применения амниотомии в комбинации с ранней инфузией окситоцина по сравнению с одной только амниотомией позволяет укоротить временной интервал индукция родов-родоразрешение (Moldin , Sundell, 1996). Амниотомия может индуцировать роды, но ее применение означает непосредственное начало родов; раз оболочки вскрыты, назад пути нет. Главный недостаток амниотомии при ее изолированном применении для индукции родов заключается в непредсказуемом и порой длительном интервале до начала сокращений матки и, таким образом, родов. Амниотомия с использованием препаратов, повышающих тонус матки по сравнению с одной амниотомией. Для сокращения интервала между амниотомией и родами обычно назначают препараты, повышающие тонус матки или в момент вскрытия оболочек или через несколько часов, если роды не начинаются. Результаты контролируемых испытаний свидетельствуют, что по сравнению с одной амниотомией при назначении окситоцина во время амниотомии роды чаще наступают в период 12-24 ч и реже производят кесарево сечение или наложение щипцов. Женщинам, которые получают окситоцин с начала родов, требуется меньше обезболивающих средств по сравнению с теми, кто получает окситоцин позже. Это не означает, что роженицы испытывают меньше болей, просто в этих случаях период между амниотомией и наступлением родоразрешения короче. Данные доступных клинических испытаний также дают основание считать, что при комбинации амниотомии с назначением окситоцина в начале родов реже наблюдаются послеродовые кровотечения. Низкая оценка по шкале Апгар реже наблюдается также в случаях быстрого применения окситоцина после амниотомии. Никаких других различий по влиянию на плод в контролируемых клинических испытаниях не выявлено. Амниотомия в сочетании с использованием препаратов, повышающих тонус матки, по сравнению с одними препаратами окситоцина. Рутинная амниотомия с одновременным назначением препаратов, повышающих тонус матки для индукции родов, с большей вероятностью приводит к началу родов в 48 течение нескольких часов после вскрытия оболочек по сравнению с индукцией одними препаратами без амниотомии (В.В. Абрамченко, А.Б. Кречетов, 1963). Ограниченное количество контролируемых испытаний препятствует возможности дать однозначное заключение относительно других показателей, таких как вероятность родов в течение 24 часов, частота кесарева сечения, а также перинатальная заболеваемость и смертность. На основании наблюдений, проведенных в 1960-х гг., можно полагать, что приблизительно у одной трети женщин после попытки индукции назначением окситоцина, но без сопутствующей амниотомии, роды начинаются лишь через два-три дня. В свете этих данных неудивительно, что амниотомию стали применять во всех случаях индукции родов окситоцином. Лишь после развития методов созревания шейки матки с помощью простагландинов снова стал актуальным выбор способа индукции между одними лекарственными препаратами и их сочетанием с амниотомией. Опасности амниотомии. Многие нежелательные последствия могут сопутствовать искусственному вскрытию плодного пузыря. Они включают боли и дискомфорт, внутриутробную инфекцию (порой приводящую к септицемии), ухудшение сердцебиения плода, выпадение пуповины, а также кровотечение из плодовых сосудов в оболочках из шейки матки или из места прикрепления плаценты (частичная отслойка). К счастью серьезные осложнения наблюдаются редко. Любые инструментальные (или пальцевые) подходы через влагалище с целью вскрытия оболочек будут при этом сопровождаться переносом бактериальной вагинальной флоры в полость матки. Опасность клинически значимой внутриутробной инфекции, возникающей вследствие этих манипуляций, зависит главным образом от интервала между амниотомией и родоразрешением. Мнение о том, что амниотомия предрасполагает к ухудшению сердцебиения плода, основывается главным образом на потенциальной компрессии пуповины вследствие уменьшения объема околоплодных вод, однако нет никаких доказательств в пользу того, что эта опасность настолько велика, чтобы в качестве главного показателя определять выбор метода индукции родов (М. Энкин и coaвт., 2003). 4.3. Клиническое значение и рекомендации по индукции родов. Какие существуют показания и противопоказания для индукции родов? Показания для индукции родов не являются абсолютными, однако необходимо учитывать материнские и плодовые условия, срок гестации, состояние шейки матки и другие факторы. Следующие состояния матери и плода могут быть показаниями для индукции родов: 49 Отслойка плаценты Хориоамнионит Антенатальная гибель плода Артериальная гипертония беременных Преждевременное излитие околоплодных вод Переношенная беременность Показания со стороны матери (сахарный диабет, заболевания почек, хронические заболевания легких, хроническая артериальная гипертензия). Угрожающие состояния плода (такие, как внутриутробная задержка развития плода (ВУЗР), изоиммунизация). Преэклампсия, эклампсия Роды могут быть вызваны логическими соображениями, например, риск быстрых родов, удаленность от родовспомогательного учреждения или психосоциальные показания. В таких обстоятельствах, по мнению Американской коллегии акушеров-гинекологов (ACOG, 1996), одним из важных критериев является зрелость легких плода, которую необходимо определить. В общем, противопоказания для индукции родов те же, что для спонтанных родов и вагинального родоразрешения. Они включают, но не лимитируют следующие акушерские ситуации: Предлежание сосудов (vasa previa) или полное предлежание плаценты Поперечное положение плода Выпадение петель пуповины Предшествующие хирургические вмешательства в области дна матки Однако, у отдельных пациенток и клинических ситуациях необходимо рассматривать детерминанты, когда индукция родов противопоказана. Так, ряд акушерских ситуаций не являются противопоказанием для индукции родов, но требуют специального внимания. Они включают, но не лимитируют, следующие: Один или более предшествующих рубцов на матке при условии поперечного разреза в нижнем сегменте матки Тазовое предлежание плода Заболевания сердца матери Многоплодная беременность Многоводие Предлежащая часть над входом в малый таз 50 Тяжелая артериальная гипертензия Патологический тип кривых кардиотокограмм плода, не требующих срочного родоразрешения Какие критерии должны быть в наличии до созревания шейки матки или индуцированных родов? Необходима оценка срока беременности и рассмотрение любого риска для матери или плода являются первостепенной важности для соответствующей оценки и обсуждения до инициации созревания шейки или индукции родов. Крайне важно помнить, что решение закончить беременность прежде чем начнутся спонтанные роды является одним из наиболее драматических путей вмешательства в естественный ход развития беременности и родов. Пациентка должна быть оповещена относительно показаний для индукции родов, а также лекарственных средств и методов стимуляции родов и возможную необходимость повторной индукции родов или кесарева сечения. Дополнительным требованием при созревании шейки матки и индукции родов должны включать оценку состояния шейки матки, оценку размеров таза, оценку массы плода и предлежащей части плода, а также оценку медперсоналом этого эффекта стимулирующего воздействия на матку, мать и плод, так как может иметь место гиперстимуляция матки при индукции родов. Необходим мониторинг сердцебиения плода и маточной активности, особенно у рожениц групп высокого риска в активной фазе родов, а также при индукции родов. Какова относительная эффективность применяемых фармакологических методов для созревания шейки матки? Интрацервикальное или интравагинальное применение ПГЕ2 (динопростона) обычно наиболее широко используется в акушерской практике и его эффективность выше чем плацебо или без терапии в вызывании эффекта созревания шейки матки (Rayburn, 1989). В ряде проспективных рандомизированных клинических исследованиях и метаанализа было продемонстрировано, что ПГЕ1 (мизопростол) является эффективным методом для созревания шейки матки (Wing et al., 1995; Buser et al., 1997; Sanchez-Ramos et al., 1997; Srisomboon et al., 1997). Мизопростол, вводимый интравагинально, по эффективности выше или равен динопростоновому гелю (Wing et al., 1995, 1997; Sanchez-Ramos et al., 1998). Однако трудно сравнить эти результаты об эффективности мизопростола ввиду разнородности групп пациенток (оценка состояния шейки матки по Бишопу, длительность родов, общей дозы окситоцина, частота успеха индукции родов и частота кесарева сечения). При этом частота оперативных вагинальных родов и кесарева сечения часто являются трудно сопоставимыми между исследуемыми группами пациенток. Так, сообщается, что частота кесарева сечения 51 выше в группе пациенток с динопростоном по сравнению с мизопростолом (Sanchez-Ramos et al., 1997), однако необходимы дальнейшие рандомизированные исследования. В равной степени это касается частоты операции кесарева сечения в условиях применения ПГЕ2 (динопростона). Эти результаты несопоставимы: некоторые авторы указывают на уменьшение частоты кесарева сечения, однако в большинстве работ не выявлено существенного снижения частоты кесарева сечения (В.В. Абрамченко, 2002; АСOG, 1995, 1999). Каким образом необходимо применять простагландины? Если имеет место неадекватные изменения шейки матки с минимальной маточной активностью после интрацервикального введения одной дозы ПГЕ2, вторую дозу ПГЕ2 необходимо ввести спустя 6-12 ч. Производители - фирмы рекомендуют максимальную кумулятивную дозу 1,5 мг динопростона (3 дозы или 7,5 мл геля) вводить на протяжении 24часового периода. Минимальный безопасный временной интервал между назначением простагландина и последующим введением окситоцина пока еще не установлен. Согласно инструкции производителя после использования 1,5 мг динопростона интрацервикально или 2,5 мг интравагинально, индукцию окситоцином необходимо отсрочить на 6-12 ч, так как эффект простагландинов может быть повышен при совместном применении с окситоцином. После использования динопростона в виде геля, назначение окситоцина осуществляется через 30-60 мин после удаления геля. При применении мизопростола применяется 1/4 таблетки (25 мкг), исходя из 100 мкг целой таблетки, для созревания шейки матки и индукции родов. Согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ, 2000) применение мизопростола с целью созревания шейки матки показано только в высоко селективных ситуациях, таких как: тяжелая преэклампсия или эклампсия, когда шейка матки остается незрелой, возможность произвести немедленно безопасную операцию, кесарева сечения нет возможности или случаи, когда имеется глубоко недоношенный, нежизнеспособный плод; при антенатальной гибели плода у беременных, у которых роды не наступают спустя 4 недели после гибели плода с одновременным снижением количества тромбоцитов в крови матери. Мизопростол необходимо вводить в область заднего свода влагалища в дозе 25 мкг. При необходимости повторное введение мизопростола осуществляется спустя 6 часов. В случаях, когда не выявлено эффекта от применения двух доз мизопростола по 25 мкг, доза мизопростола повышается до 50 мкг с интервалом в 6 ч. B то же время не рекомендуется 52 использовать дозы, превышающие 50 мкг мизопростола и общее количество доз, равное 4 (200 мкг). Индукцию окситоцином необходимо отсрочить на 8 ч после использования мизопростола. Необходим мониторинг маточных сокращений и ЧСС плода. Какие потенциальные осложнения от методов созревания шейки матки следует ожидать и как их вести? Гиперстимуляция матки может иметь место при использовании аналогов ПГЕ. В то же время нет общепринятого определения диагноза гиперстимуляции матки. В ряде исследований ни разу не была обнаружена гиперстимуляция матки. В других исследованиях гиперстимуляция матки определялась как серия одиночных сокращений матки продолжительностью 2 мин и более или частота сокращений матки была 5 и более за 10 мин (В.В. Абрамченко и соавт., 1987; Rayburn et al., 1992). Другое определение гиперстимуляции - маточные сокращения длительностью 2 мин и больше или их частота 5 и более за 10 мин с явным доказательством, что плод не обладает толерантностью к этим сокращениям и демонстрирует поздние децелерации или брадикардию у плода (Witter et al ., 1992). К счастью, большинство беременных женщин и их плодов устойчиво к маточной гиперстимуляции без неблагоприятных исходов для матери и плода. Интрацервикальное применение ПГЕ2-геля в дозе 0,5 мг приводит в 1% к гиперстимуляции матки, в то время как интравагинальное введение ПГЕ2-геля (2-5 мг) или помещение прямо таблетки внутрь влагалища - в 5% случаев (Rayburn 1989, 1992; Witter et al., 1992, 1996). Гиперстимуляция матки типично начинает проявляться на протяжении 1 часа после введения геля или при помещении таблетки во влагалище, но может проявляться до 9,5 часов после введения во влагалище простагландина (Rayburn et al., 1992; Witter et al., 1992, 1996). Для терапии данного осложнения достаточно ручного удаления вагинально введенного ПГЕ2-геля, что обычно дает реверсионный эффект на гиперстимуляцию матки. Спринцевание вагины и области шейки матки обычно улучшения не дает. Побочные эффекты у матери при применении низкой дозы ПГЕ2 (лихорадка, рвота, диарея) достаточно редки (Brindley, Sokol, 1988). Поэтому нет надобности в профилактическом применении противорвотных, жаропонижающих и антидиарейных средств. Противопоказаниями для применения простагландинов являются: глаукома, тяжелые заболевания печени и почек или бронхиальная астма. Однако ПГЕ2 является бронходилататором и поэтому, вероятно, нет сообщений о бронхоконстрикции или существенных изменений АД после введения низкой дозы простагландинового геля. 53 В ряде исследований с применением мизопростола при доношенной беременности тахисистолия была определена как гиперстимуляция без соответствующих изменений ЧСС плода. Эти данные показывают, что тахисистолия (определяемая в ряде исследований как 6 или более сокращений матки за 10 мин с последующим 10 мин временным интервалом) и гиперстимуляция (с/без изменений ЧСС плода) повышается с дозы 50 мкг мизопростола и свыше (Wing et al., 1995; Buser et al., 1997; Magtibay et al., 1998; Hofmeyr ,1999). Хотя в исследованиях с применением мизопростола не выявлено различий в перинатальных исходах, но этих исследований недостаточно, чтобы полностью исключить возможные серьезные неблагоприятные эффекты. Использование мизопростола у женщин с рубцом на матке после кесарева сечения связано с повышением частоты разрывов матки (Wing et al., 1998) или при прерывании беременности во II триместре беременности, особенно когда используется инфузия окситоцина (Hofmeyr., 1999). Отмечено также повышение частоты отхождения мекония в околоплодных водах в условиях применения мизопростола (Wing et аl., 1995). Хотя мизопростол является безопасным и эффективным средством в индукции родов у беременных с незрелой шейкой матки, однако, необходимы дальнейшие исследования для определения оптимальной дозы препарата, временного интервала и изучения фармакокинетики мизопростола. Более того, необходимы данные по ведению осложнений, связанных с применением мизопростола, а также данные, когда необходимо прекратить введение препарата. Если гиперстимуляция матки и нереактивный тест ЧСС плода (НСТ) проявляются в условиях применения мизопростола и нет эффекта на рутинную терапию (изменение положения роженицы, ингаляции кислорода) необходимо рассмотреть вопрос о производстве операции кесарева сечения. Подкожное введение β-адреномиметика тербуталина или внутривенное введение гинипрала может быть использовано при гиперстимуляции матки или симптомах нарушения жизнедеятельности плода. При использовании ламинарий и гидроскопических дилататоров шейки матки по сравнению с ПГЕ2-аналогами, отмечено повышение материнской и неонатальной инфекции (Kaazi et al., 1982; Krammer et al., 1995; Chua et al., 1997). Мониторинг плода. При введении простагландинов необходим постоянный мониторинг маточной активности и ЧСС плода. Пациентка должна оставаться в лежачем положении, по крайней мере, 30 мин. Мониторинг ЧСС плода и маточной активности необходимо осуществлять от 30 мин до 2 ч после введения ПГЕ2-геля (Bernstein, 1991). Пациентка может быть в дальнейшем 54 активно перемещаться, если нет повышения маточной активности и ЧСС плода после этого периода наблюдения. Маточная активность обычно проявляется в первый час наблюдения, а пик ее активности проявляется в первые 4 ч (Bernstein, 1991; Miller et al., 1991). Продолжение мониторинга плода должно быть продолжено, если персистируют регулярные маточные сокращения; необходимо наблюдение за функцией жизненно важных органов. В связи с тем, что маточная гиперстимуляция может проявиться даже спустя 9,5 часов после введения интравагинально ПГЕ2, электронный мониторинг продолжается еще по крайней мере 15 мин после его удаления (ACOG, 1998). В случае введения ПГЕ2 в виде вагинального пессария последний должен быть удален с началом родовой деятельности (Witter et al., 1992). У беременных, которым вводится мизопростол, должен осуществляться мониторный контроль маточной активности и ЧСС плода в условиях больницы до тех пор, пока дальнейшие исследования покажут безопасность амбулаторной подготовки беременных к родам мизопростолом (ACОG, 1995, 1999). Должны ли методы для созревания шейки матки ограничиваться только стационарными пациентками? В одном небольшом рандомизированном исследовании обнаружено, что последовательное интравагинальное введение амбулаторным пациенткам низках доз (2 мг) ПГЕ2-геля было не лучше, чем плацебо в созревании шейки матки при переношенной беременности (Sawai et al., 1991). Большие контролируемые исследования необходимы для установления эффективной и безопасной дозы ПГЕ2, чтобы его применять у амбулаторных пациенток. Кроме того, эти пациентки должны быть тщательно отобраны дня применения ПГЕ2-геля в амбулаторных условиях. Какие следует ожидать потенциальные осложнения при применении различных методов для индукции родов? Побочные эффекты окситоцина принципиально являются дозозависимыми; маточная гиперстимуляция и последующие децелерации ЧСС плода являются самыми частыми побочными эффектами. Результатом гиперстимуляции может быть отслойка плаценты или разрыв матки. К счастью, разрыв матки является вторичным по отношению к использованию окситоцина и является очень редким даже у повторнородящих женщин (Flanelly et al., 1993). Водная интоксикация может проявиться при высоких концентрациях окситоцина, инфузируемых с большим количеством гипотонических растворов. Антидиуретический эффект обычно наблюдается только после длительного его введения, по крайней мере 40 миллиЕД окситоцина/минуту (Whalley, Pritchard,1963). 55 Мизопростол является безопасным и улучшающим эффект индуцирования родов у пациенток с незрелой шейкой матки. Хотя точная частота маточной тахисистолии неизвестна и критерии, используемые для определения этого осложнения не всегда четко представлены в различных исследованиях. Имеются сообщения о маточной тахисистолии, которая проявляется более часто у пациенток с мизопростолом (Buser et al., 1997; Sanchez Ramos et al., 1997, 1998). Однако эта тахисистолия не вызывает существенного повышения неблагоприятных исходов для плода (Sanchez-Ramos et al., 1997; Wing et al., 1997); однако, только в одном сообщении рассматривается вопрос о разрыве матки как редкое осложнение индукции родов мизопростолом (Hofmeyr, 1999). При этом частота осложнений проявляется дозозависимым образом (Wing et al., 1995; Hofmeyr, 1999). При пероральном применении мизопростола отмечаются образцы отклонения ЧСС плода и эпизоды маточной гиперстимуляции по сравнению с вагинальным введением мизопростола (Toppozada et al., 1997), однако не имеется еще достаточно данных, чтобы считать пероральный способ введения препарата как альтернативный метод. Потенциальный риск, связанный с амниотомией включает выпадение петель пуповины, хориоамнионит, существенную компрессию пуповины и разрыв предлежащих сосудов (vasa previa). Перед амниотомией акушер должен исключить предлежание петель пуповины и избегать при исследовании смещений предлежащей головки плода. ЧСС плода необходимо оценить до и сразу после амниотомии. Отслойка нижнего полюса плодного пузыря от нижнего сегмента матки может привести к кровотечению в связи с недиагностированной низко расположенной плацентой или предлежанием плаценты, а также при случайном вскрытии плодного пузыря. Маточная повышенная активность и децелерации ЧСС плода могут иметь место при стимуляции сосков молочных желез (Schellpfeffer et al., 1985). Стремясь использовать «натуральные» методы для ускорения созревания шейки матки, две группы исследователей изучали влияние стимуляции молочной железы. Обе группы опубликовали данные о том, что женщины после стимуляции молочной железы с большей долей вероятности вступали в стадию родов в периоде стимуляции по сравнению с контролем, но никаких указаний на то, способствовало ли это облегчению течения родов или родоразрешения, в публикациях обнаружить не удается (М. Энкин и соавт., 2003). Когда применять окситоцин для индукции родов и какие необходимо использовать дозы и какие меры предосторожности должны быть приняты? Программа введения низких и высоких доз окситоцина представлена в таблице для применения его с целью индукции родов по материалам различных авторов (Cummiskey, 56 Dawood , 1990; Mercer et al., 1991; Blakemore et al., 1990; Hauth et al., 1986; Satin et al., 1992; Muller et al., 1992; Crane et al., 1998). Таблица 4.3. Стимуляция родов окситоцином: примеры низких и высоких доз окситоцина. Режим дозирования Увеличение дозы Дозовый временной (миллиЕД/мин) интервал (мин) 0,5-1 1 30-40 1-2 2 15 -6 ~6 15 6 6*, 3, 1 20-40 Начальная доза Низкие дозы Высокие дозы *Постепенное увеличение дозы уменьшается до 3 миллиЕД при наличии гиперстимуляции матки и уменьшение дозы окситоцина до 1 миллиЕД при симптомах повторения гиперстимуляции матки. У большинства рожениц нормальный прогресс родов наблюдается при наличии 150350 ед. Монтевидео маточной активности (Hauth et al., 1986). При применении низких доз окситоцина и меньшей частоты повышения дозы окситоцина связано со снижением частоты гиперстимуляции матки (Crane, Young, 1998). Высокие дозы окситоцина и большая частота повышения дозы окситоцина связано с укорочением продолжительности родов, меньшей частотой случаев хориоамнионита и кесарева сечения из-за дистоции (затрудненных родов) (Merrill, Zlatnik,1999), но повышается частота гиперстимуляции матки (Crane, Young, 1998). Каждое родовспомогательное учреждение применяет свой режим дозирования окситоцина. Обычно окситоцин в дозе 10 ЕД разводится в 1000 мл изотонического раствора натрия хлорида с концентрацией 10 миллиЕД/мл. Окситоцин должен вводиться с помощью инфузионной помпы, что позволяет осуществлять точный контроль частоты капель и дает возможность точно осуществлять каждую минуту контроль за введением окситоцина. Болюсного введения окситоцина необходимо избегать комбинированной инфузией в центральную венозную систему. Окситоцин может также вводиться в виде перемежающейся инфузии, которая позволяет более эффективно стимулировать спонтанные роды (Cummiskey, Dawood, 1990). Общее количество окситоцина может быть снижено при введении его с перерывами каждые 10 мин (Willcourt et al., 1994). Количественный уровень максимальной дозы окситоцина еще не определен. Необходим мониторинг маточной активности и ЧСС плода. Введение окситоцина должен осуществлять подготовленный медицинский персонал. Какие осложнения связаны с использованием окситоцина? 57 Если гиперстимуляция матки сочетается с нереактивным тестом ЧСС плода (НСТ) необходимо снизить частоту инфузии окситоцина или даже прекратить до нормализации ЧСС плода. Дополнительные меры заключаются в изменении положения тела женщины на другой бок, применение ингаляции кислорода или ввести больше инфузируемой жидкости. Если отмечается периодическое повторное появление гиперстимуляции, использование гексопреналина сульфата (гинипрала), тербуталина и других токолитиков может быть эффективным методом лечения гиперстимуляции матки. При быстрой внутривенной инфузии окситоцина может привести к артериальной гипертензии. Эмболия околоплодными водами ранее связывалась с окситоцин вызванными родами, однако, согласно современным данным, не имеется причинной связи между использованием окситоцина или предшествующей гиперстимуляции и эмболией околоплодными водами (Morgan, 1979; Clark et al., 1995). Могут ли различные методы индукции родов в равной степени применимы у пациенток с целым плодным пузырем и преждевременным разрывом плодного пузыря? Те же самые предостережения должны применяться, когда используются простагландины для индукции родов с преждевременным разрывом плодного пузыря или целым плодным пузырем. Интравагинальное введение ПГЕ2 для индукции родов у пациенток с преждевременным разрывом плодного пузыря является безопасным и эффективным способом, хотя и не разрешено Комитетом по питанию и лекарственным средствам (ФДА, США) по этому показанию (Ray, Garite, 1992). Мета-анализ индукции родов с преждевременным разрывом плодного пузыря при доношенной беременности показал, что только одна доза интравагинально введенного мизопростола была необходима для успешной индукции родов у 86% пациенток (Sanchez-Ramos et al., 1997). Не имеется данных, что применение этих простагландинов повышает риск инфекции у женщин с преждевременным разрывом плодного пузыря (Ray, Garite, 1992, Sanchez-Ramos et al., 1997). Какие методы можно использовать для индукции родов при антенатальной гибели плода в поздние сроки II и III триместров беременности? Внутривенная инфузия окситоцина обычно является безопасным и эффективным способом вызывания родов при антенатальной гибели плода при почти доношенной беременности, но менее эффективно при меньших сроках беременности (Pitkin, 1987). Ламинарии или гидроскопические цервикальные дилататоры оказывают положительное воздействие до использования окситоцина или ПГЕ для индукции родов (В.В. Абрамченко, Н.Г. Богдашкин, 1988; Bercus et al., 1990; Sanchez-Ramos et al., 1992). 58 Высокие дозы ПГЕ2 в виде вагинальных суппозиториев и более высокие концентрации инфузии окситоцина являются эффективными для родоразрешения, особенно на сроках беременности 28 нед и менее (Pitkin, 1987; Kochenour, 1987; AGОG, 1993). Однако при применении высоких доз ПГЕ2 они вызывают тошноту, рвоту и диарею, которые можно уменьшить предварительным введением лекарственных средств. Хотя вагинальные суппозитории с ПГЕ2 являются безопасными в III триместре беременности, однако риск разрыва матки повышается (Kent et al., 1984). Вагинальное применение мизопростола, внутримышечное или экстраамниальная инфузия ПГF2α и мифепристона также являются безопасными и эффективным способами; однако исследований подобного рода мало. В одном исследовании мифепристон (600 мг/ день в течение 48 ч) был эффективен в достижении родоразрешения при антенатальной гибели плода на протяжении 72 ч после применения начальной дозы у 63% пациенток (Cabrol et al., 1999). Интравагинальное применение мизопростола у пациенток с внутриутробной гибелью плода показало, что среднее время от момента индукции родов до родоразрешения составило 12,6 ч и все пациентки были родоразрешены в течение 48 ч (Bugalho et al., 1994). Какова себестоимость этих лекарственных средств? Имеется существенное различие в стоимости индукции родов между мизопростолом и динопростоном. Средняя стоимость одной таблетки, содержащей 100 мкг мизопростола колеблется от 0,36 американского доллара до 1,20 доллара, в то время как гель с динопростоном стоит от 65 до 75 долларов, а вагинальное введение динопростона составляет 165 американских долларов (Wing et al., 1995, 1997; Chuck, Huffaker,1985; Magtibay et al., 1998). Цена индукции родов повышается, если в дальнейшем возникает необходимость в применении окситоцина. Более того, динопростон является нестабильным компонентом, что требует для сохранения его свойств соблюдения определенного температурного режима, в то время кат мизопростол остается стабильным при комнатной температуре. В заключение необходимо отметить рекомендации, которые базируются на прочно установленных научных данных: 1. Аналоги простагландина серии Е являются эффективными в созревании шейки матки и индукции родов. 2. У пациенток, которым показана индукция родов, могут быть использованы низкие или высокие дозы окситоцина с определенным режимом дозирования окситоцина. 3. ЧСС плода и маточная активность у пациентки должна быть под постоянным электронным мониторингом с момента введения вагинально ПГЕ2 и до, по 59 крайней мере, в течение 15 мин после удаления рукой простагландинового геля. 4. Высокие дозы ПГЕ2 вагинальных суппозиториев могут быть использованы при ведении пациенток с антенатальной гибелью плода во втором триместре беременности. 5. Хотя оптимальная доза и временной интервал при назначении мизопростола остаются неизвестными, низкие дозы (25 мкг каждые 3-6 ч вагинально) являются эффективными для созревания шейки матки и индукции родов. 6. При преждевременном разрыве плодного пузыря при доношенной беременности роды могут быть вызваны простагландинами. Следующие рекомендации основываются на ограниченных и противоречивых данных: 1. Применение мизопростола у пациенток с рубцом на матке после кесарева сечения необходимо избегать, так как имеется риск возникновения разрыва матки. 2. Использование высоких доз мизопростола (50 мкг каждые 6 ч) для индукции родов может быть использовано в соответствующих ситуациях, хотя имеются сообщения о повышении риска осложнений, включая гиперстимуляцию матки. Следующие рекомендации основываются первично, на консенсусе и экспертной оценке: 1. У пациенток с антенатальной гибелью плода в III триместре беременности с целью вызывания родов может быть использовано интравагинальное введение мизопростола. 2. ЧСС плода и маточная активность должна быть под постоянным электронным мониторингом в течение от 30 мин до 2 ч после применения ПГЕ2-геля (ACOG, 1996, 1999). 4.4. Индукция родов и их регуляция. Существенной проблемой родовспоможения является индукция в роды. При беременности высокого риска возникает необходимость досрочного прерывания беременности до предполагаемого срока родов по определенным показаниям со стороны матери или плода. Согласно современным представлениям, целью индукции родов является достижение родоразрешения через естественные родовые пути путем медикаментозного 60 возбуждения родовой деятельности, нередко в сочетании с амниотомией, с расчетом получить не только живого, но и здорового ребенка. При ведении беременности и родов должны быть полностью учтены интересы не только матери, но и плода. Известно, что одним из важнейших условий, во многом предопределяющим эффективность применяемого родовозбуждения, является наличие у женщин оптимальных признаков готовности к родам, выражающихся в повышении тонуса, возбудимости миометрия, зрелости шейки матки и сдвигах цитологической картины влагалищных мазков. Поэтому важно перед назначением родовозбуждающей терапии беременной правильно оценить ее готовность к родам (Старостина Т.А., Сидорова И.С., Ботвин М.А., 1990, Чернуха Е.А., 1999, Абрамченко В.В., 1999). Особо тщательная диагностика готовности к родам должна осуществляться при сочетании медикаментозного родовозбуждения с амниотомией. Индукция родов, начинающаяся с амниотомии, при отсутствии или недостаточной выраженности признаков готовности к родам далеко не всегда приводит к «развязыванию» адекватной родовой деятельности. Кроме затяжного характера родов возникает опасность длительного безводного промежутка и восходящего инфицирования родовых путей со всеми вытекающими отсюда последствиями. Существенно подчеркнуть, что в тех случаях, когда родовой акт начинается при отсутствии биологической готовности к родам, он носит затяжной характер и в половине случаев осложняется аномалиями родовой деятельности, несвоевременным излитием околоплодных вод. У каждой пятой женщины с незрелой шейкой матки роды заканчиваются оперативным путем; у каждой четвертой отмечаются травматические повреждения неподготовленной шейки матки к родам. Прямо пропорционально этому возрастает частота акушерских кровотечений, перинатальной заболеваемости и смертности, послеродовой заболеваемости. От состояния шейки матки зависит выбор метода индукции в роды. По мнению И.И.Яковлева (1957), физиологическое течение родов возможно лишь при наличии сформированной родовой доминанты. Г.Г. Хечинашвили (1974) предложил оценивать эту доминанту по состоянию шейки матки, ориентируясь больше на ее зрелость, чем на срок беременности (табл.1). За рубежом наибольшее распространение получила шкала E.H. Bishop (1964) (табл.1), а также эта шкала в модификации J.E.Burnett (1966) (табл.2). Суммарная оценка в баллах выражает степень зрелости шейки матки. При оценке 0-5 баллов шейку матки считают незрелой, 6-8 баллов - недостаточно зрелой и 9-13 баллов - зрелой. ПОКАЗАНИЯ К РОДОВОЗБУЖДЕНИЮ Со стороны матери: 61 осложненное течение беременности гестоз, резистентный к терапии, обострение гестоза иммунный конфликт по резус- и АВО-факторам перенашивание беременности экстрагенитальная патология эндокринная патология (сахарный диабет и др.) заболевания дыхательной, сердечно-сосудистой системы, почек преждевременное излитие вод Со стороны плода: гипотрофия плода хроническая фетоплацентарная недостаточность нарушение жизнедеятельности плода Для индукции в роды необходимо учитывать: 1. Состояние родовых путей (степень зрелости шейки матки). 2. Срок беременности. 3. Наличие плодного пузыря. 4. Осложнения беременности. 5. Сопутствующие экстрагенитальные заболевания. 6. Механизм действия выбираемого препарата. Созревание шейки матки и начало родов регулируется рядом факторов, среди которых центральное место принадлежит простагландинам. Препараты простагландина F2α являются самыми сильными стимуляторами сократительной деятельности матки. Незадолго до наступления родов наблюдается повышение в плазме беременной концентрации ПГF2α, достигая максимума в активной фазе родов, во II периоде (изгнания), последовом и раннем послеродовом периодах. ПГF2α: повышает системное артериальное давление, артериальное давление в легочной артерии уменьшает насыщение крови кислородом снижает кровоток в паренхиматозных органах потенцирует вазоконстрикторное действие прессорных гормонов повышает сократительную активность гладких мышц увеличивает экскрецию Na и НО 62 При артериальной гипертензии и гестозе применение ПГF противопоказано. При незрелой или недостаточно зрелой шейке матки применяют препараты ПГЕ. Именно с помощью ПГЕ1 и ПГЕ2 индуцируется начало родовой деятельности и происходят необходимые структурные изменения шейки матки, позволяющие оценить ее как зрелую. В отличие от окситоцина и ПГF2α обладает важными положительными для плода свойствами. ПГЕ: вызывает синхронные, координированные сокращения матки с достаточно полной ее релаксацией, что не нарушает маточно-плацентарный и плодовоплацентарный кровоток стимулирует активность симпатико-адреналовой системы, подавляя гиперактивность холинергической нервной системы, поэтому не вызывает гипертонуса нижнего сегмента или дистоции шейки матки. в умеренной степени активирует синтез ПГF2α и окситоцина, не переходя грань опасности гиперстимуляции взаимодействует с гормонами коры надпочечников, стимулируя к моменту рождения сурфактантную систему легких плода не нарушает систему гемостаза и реологические свойства крови, улучшает периферический кровоток, восстанавливает микроциркуляцию его эффективность не зависит от уровня эстрогенной насыщенности. При гипоэстрогении он изменяет механизм подготовки шейки матки, ускоряя этот процесс в десятки раз. не оказывает гипертензивное и антидиуретическое действие, поэтому может быть использован при гестозе, артериальной гипертензии и заболеваниях почек. вызывает более мягкое сокращение матки без какого-либо спастического компонента, устраняет венозный застой в синусовых коллекторах, что способствует лучшему артериальному кровоснабжению матки, плаценты, плода. Дифференцированный подход к индукции родов в современных условиях позволяет прибегать к досрочному прерыванию беременности с учетом показаний и противопоказаний ряда лекарственных препаратов. 63 План родоразрешения беременных с акушерской и экстрагенитальной патологией включает в себя: подготовку организма беременной и плода к родоразрешению определение оптимальных сроков родоразрешения для матери и плода в зависимости от характера и тяжести патологии метод индукции родов в соответствии с готовностью организма беременной к родам осуществление мониторного контроля за характером родовой деятельности и состоянием плода конкретные рекомендации по ведению I и II периодов родов индивидуально подобранный метод обезболивания при наличии экстрагенитальных заболеваний к составлению плана ведения родов привлечение врачей смежных специальностей (эндокринологов, окулистов, терапевтов). При необходимости более быстрого созревания шейки матки применяют: цервипрост (0,5 мг) вводится интравагинально или интрацервикально препидил-гель (0,5 мг) вводится интравагинально или интрацервикально сайтотек (200 мкг) вводится интравагинально 25/50 мкг с интервалом 3 часа, максимально до 5 доз в сутки простин-гель (1мг) вводится интравагинально или интрацервикально простин - вагинальные таблетки, содержащие 0,5 мг динопростона. Начальная доза 0,5мг, затем введение повторяется каждый час в дозе 0,5мг, а при недостаточно эффективной родовой деятельности в дозе 1,0мг. В дальнейшем доза зависит от характера родовой деятельности. Преимущество таблетированных и гелевых форм простагландинов заключается в локальном применении, простоте и доступности введения, в одновременном воздействии на созревание шейки матки и гипотоничный миометрий. Противопоказания к применению простагландинов: -узкий таз -рубец на матке -дистресс плода -аномалии положения плода -аномалии расположения плаценты -аллергия 64 -многоводие -многоплодие антигестагены - мифепристон (блокатор рецепторов прогестерона), эпостан (ингибитор синтеза прогестерона) доза 600мг в сутки перорально. С одной стороны, антипрогестины способствуют созреванию шейки матки, с другой стороны, повышают контрактильную способность беременной матки через увеличение синтеза простагландинов. сочетанное применение гелей простагландинов и инфузий β-адреномиметиков партусистен 0,5мг 10мл, гинипрал 10 мкг 2мл, бриканил 0,5мг 1мл, алупент 0,5мг 1мл Для внутривенного введения препарат разводят в 500 мл физиологического раствора или 5% раствора глюкозы. Введение раствора β-адреномиметика осуществляется в стандартной терапевтической дозе 10-12 кап/мин в течение 5-6 часов. Не ранее, чем через 30-40 минут от начала инфузий вводится 0,5 мг геля ПГЕ интрацервикально. Методика локального применения простагландинов в сочетании с β-миметиками эффективнее и безопаснее, чем монотерапия простагландинами. Кроме того, применение β-миметиков препятствует возникновению дискоординированной родовой деятельности, дистресссиндрома плода, гиперстимуляции матки. Действие вышеперечисленных препаратов не ограничивается только влиянием на быстрое созревание шейки матки, но и происходит индукция в роды (от 46 до 68%). Интрацервикальное введение гелей предусматривает наличие целого плодного пузыря. При тяжелых формах гестоза, когда недопустима индукция в роды без амниотомии, исключается интрацервикальное введение ПГЕ2. В случае успешной индукции в роды ПГЕ2 при раскрытии маточного зева на 3-4 см целесообразна амниотомия при головном предлежании плода. Как известно, раннее вскрытие плодного пузыря сопровождается повышением синтеза эндогенного окситоцина, что способствует усилению сократительной деятельности матки. ламинарии (натуральные и синтетические) Благодаря гигроскопичности ламинарии расширяют цервикальный канал, способствуют выработке эндогенных простагландинов. Противопоказания: аномалии расположения плаценты, рубец на матке, генитальные инфекции, опухоли шейки матки. Индукция в роды при наличии зрелой шейки матки: 65 Амниотомия Энергетический фон: -20мл 40% глюкозы в/в+аскорбиновая кислота в/в -10 мл 10% раствора хлористого кальция или глюконата кальция в/в -спазмолитики (но-шпа, галидор, ганглерон 4,0) в/в - витамины В1 1,0, В6 1,0 в/м Нецелесообразно одномоментно проводить амниотомию и назначать утеротонические средства, так как в половине случаев развивается родовая деятельность. Медикаментозное родовозбуждение (при отсутствии схваток или недостаточной их силе в течение 2-3 часов после амниотомии): 1. Сайтотек (мизопростол) - 25/50 мкг интравагинально с интервалом 3 часа до достижения достаточной маточной активности. 2. Внутривенное введение простагландинов группы Е2 и F2α ПРОСТИН Е2 (1 мл, содержащий 1мг препарата) ПРОСТЕНОН (1 мл, содержащий 1мг препарата) ПРОСТИН F2α (1 мл, содержащий 5мг препарата) ЭНЗАПРОСТ (1 мл, содержащий 5мг препарата) Методика применения: 1мл (1мг простенона или простина) разводят в 500 мл физиологического раствора или 5% раствора глюкозы. Инфузию начинают со скоростью 6-8 капель в 1 минуту и проводят в течение 3-4 часов. При получении удовлетворительной контрактильной активности матки инфузию продолжают с той же скоростью. В случае недостаточной родовой деятельности рекомендуется удвоение частоты капель каждые 30 минут, не превышая 40 капель в минуту. При недостаточной силе схваток (при сглаженной шейке матки и раскрытии не менее 5-6 см) целесообразно сочетанное применение простагландина 1 мл (1мг) и окситоцина 1 мл (5 ЕД). Инфузию проводят на фоне обязательного мониторного наблюдения за состоянием внутриутробного плода (кардиотокография). 1мл (5мг простина или энзапроста) разводят в 500 мл физиологического раствора или 5% раствора глюкозы. Начальная скорость введения 8 кап/мин (1 мл/мин). При адекватном ответе темп введения сохраняется. При недостаточном ответе рекомендуется удвоение частоты капель каждые 30-40 минут, не превышая 40 капель в минуту. В случае возникновения гипертонуса матки или дистресс-синдрома плода инфузию прекращают до нормализации сократительной деятельности матки и состояния плода. Если простой отмены препарата недостаточно для прекращения маточной гиперреактивности 66 и/или дистресса плода показано в/в введение β-адреномиметиков или антагонистов кальциевых каналов. Показания к назначению β-адреномиметиков или антагонистов кальциевых каналов на фоне внутривенного введения простагландинов: 1. Чрезмерно интенсивная родовая деятельность (80-100 мм рт.ст.) 2. Появление схваток дискоординированного характера 3. Повышение базального тонуса матки (>12 мм рт.ст.) 4. Учащение схваток (более 5 за 10 минут) 5. Сочетание чрезмерной интенсивности и частоты маточных сокращений β-адреномиметики: Партусистен 0,5 mg 10 мл Гинипрал 10 mkg 2 мл Бриканил 0,5 mg 1 мл Алупент 5 mg 1 мл Препарат разводят в 500 мл физиологического раствора хлорида натрия или 5% раствора глюкозы. Введение начинают с частотой 20 капель в минуту - 60 мл/час (1 мл = 20 кап. = 2 мкг). При необходимости скорость инфузии можно увеличить до 40 кап./мин (120 мл/час). Инфузию необходимо проводить под регулярным контролем цифр артериального давления, частоты пульса матери и частоты сердцебиения плода. Побочные явления: тахикардия, тремор рук, мышечная слабость, гипотония, потливость, тошнота, рвота. Побочные явления купируются приемом изоптина (верапамила) 0,04-0,08 мг. Противопоказания к применению: заболевания сердечно-сосудистой системы аритмии сахарный диабет 1 типа тиреотоксикоз аденома гипофиза глаукома Антагонисты кальциевых каналов: Изоптин 0,25% 5.0 Верапамил 5 мг 0,25% 2,0 67 Препарат разводят в 300 мл физиологического раствора непосредственно перед введением и начинают внутривенную инфузию с начальной скоростью 0,8 мкг/мин (10 капель в минуту). Длительность введения не должна превышать 1 час. Побочные явления: гипотония, брадикардия, тошнота головокружение. Противопоказания к применению: сердечная недостаточность атриовентрикулярная блокада с редким ритмом синдром слабости синусового узла При нормализации сократительной деятельности матки, но недостаточном темпе раскрытия маточного зева ( менее 1 см/час ), инфузию простагландина можно возобновить со скоростью, составляющей 50% от последней, а затем эту скорость постепенно увеличивать. Преждевременное излитие околоплодных вод продолжает оставаться тем осложнением беременности, которое побуждает акушеров изыскивать новые методики и способы управления родами. Акушер в практической деятельности часто сталкивается при этом осложнении с необходимостью родовозбуждения при неподготовленной шейке матки. ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННЫХ С ДОНОШЕННЫМ СРОКОМ ПРИ ПРЕЖДЕВРЕМЕННОМ ИЗЛИТИИ ОКОЛОПЛОДНЫХ ВОД. I. При преждевременном излитии околоплодных вод к родовозбуждению приступают по истечении 2-4 часов. II. Родовозбуждение следует начинать сразу после поступления беременной в родильное отделение: у первородящих старшего возраста (старше 30 лет) у беременных группы высокого риска по развитию аномалий родовой деятельности при тазовом предлежании плода при Rh-конфликте при сахарном диабете. III. Через 6 часов после отхождения околоплодных вод начинают антибактериальную терапию. При сахарном диабете антибиотики назначают сразу после излития вод. IV. Термометрия каждые 3 часа. V. Улучшение маточно-плацентарного кровообращения гипоксии плода. Глюкоза 5% 500 мл Унитиол 5% 5,0 мл в/в капельно 68 и профилактика Аскорбиновая кислота 5% 2,0 мл Глюкоза 5% 500 мл Милдронат 5% - 5 мл в/в капельно VI. При гестозе и заболеваниях сердечно-сосудистой системы с нарушением кровообращения не более 300-400 мл В ГУ НИИ АГ им. Д.О. Отта РАМН разработана активно-выжидательная тактика при преждевременном излитии околоплодных вод (срок беременности 36-40 недель). Данная тактика проводится для достижения оптимальной биологической готовности к родам при преждевременном излитии околоплодных вод. Рекомендуемая длительность до 72 часов. Критерии включения: 1. Преждевременное излитие околоплодных вод 2. Срок беременности 36-40 недель 3. Недостаточная готовность мягких родовых путей для родовозбуждения (шейка матки: незрелая, созревающая) 4. Отсутствие показаний для экстренного родоразрешения Критерии исключения: 1. Признаки восходящей инфекции (лейкоцитоз, повышение температуры тела) 2. Сахарный диабет 3. Рубец на матке 4. Многоплодная беременность 5. Крупный плод 6. Хроническая декомпенсированная плацентарная недостаточность, начавшаяся гипоксия плода 7. Тазовое предлежание плода 8. Хроническая урогенитальная инфекция с осложнениями в анамнезе (выкидыши, преждевременные роды, эндометрит, острый аднексит) 9. Множественная миома матки Тактика: Обследование: 1. Клинический анализ крови - 2 раза в сутки, общий анализ мочи - 1 раз в сутки 2. Бактериальный посев из цервикального канала каждые 12 часов 3. 3-х часовая термометрия 69 4. КТГ - каждые 6 часов 5. УЗИ, допплерометрия 6. Влагалищное исследование 1 раз в сутки 7. Беременная переводится в отдельную палату родильного отделения Терапия: 1. Тщательно развести оболочки. 2. Глюкоза 40%-5,0+аскорбиновая кислота 5%-5,0+унитиол 5%-5,0 в/в струйно (болюсно) 3. Но-шпа 4,0 в/в струйно (болюсно) 4. 5. Мифепристон 0,2 per os (№2 через 6 часов), первый - при поступлении, второй через 6 часов при отсутствии родовой деятельности 6. При возникновении нерегулярных маточных сокращений: а) гинипрал 2,0 (10 мкг) + физиологический раствор 400,0 в/в кап, или гинипрал 0,5х3 р в сутки per os + верапамил 40 mgх3 р в сутки per os 7. В ночное время суток - медикаментозный сон-отдых 8. При безводном промежутке 12 часов - антибактериальная терапия: амоксиклав 1,2 в/в струйно (болюсно), №2 в сутки 9. При достижении оптимальной биологической готовности к родам - родовозбуждение 10. При отсутствии родовой деятельности и безводном промежутке 72 часа родовозбуждение 11. Тщательная профилактика слабости родовой деятельности в родах. VII. В ночное время суток, при утомлении беременной, в случае отсутствия клинико-лабораторных признаков восходящей инфекции и при благоприятном состоянии плода предоставляется медикаментозный сонотдых на 3-4 часа. Дальнейшая медикаментозная терапия зависит от степени готовности организма к родам. 4.5. Беременные и роженицы группы «высокого риска» по развитию аномалий родовой деятельности. К группе «высокого риска» по развитию аномалий родовой деятельности относятся пациентки, имеющие в анамнезе: частые острые инфекционные заболевания в детстве и зрелом возрасте 70 хронические инфекционно-аллергические заболевания с частыми обострениями и без них (хронический тонзиллит, пиелонефрит и т.д.) позднее и раннее наступление менархе нарушения менструального цикла общий и генитальный инфантилизм нарушение генеративной функции (длительное бесплодие в анамнезе) большое количество абортов в анамнезе воспалительные заболевания гениталий операции на придатках в анамнезе эндокринопатии, в том числе нарушение жирового обмена (особенно ожирение III-IV степеней) осложненное течение предыдущих родов (аномалии родовой деятельности и др.) осложненное течение настоящей беременности (угроза прерывания, гестоз, частые интеркуррентные заболевания) донное расположение плаценты возраст первородящей моложе 18 и старше 30 лет отсутствие признаков биологической готовности организма женщины к родам (незрелость шейки матки, отрицательный окситоциновый тест и т.д.) I. При наличии "зрелой" шейки матки создают энергетический фон. При отсутствии схваток применяют: сайтотек интравагинально по 25/50 мкг с интервалом 3 часа до достижения желаемого эффекта внутривенную инфузию простагландинов Е2 или F2α с начальной скоростью введения 6-8 капель в минуту в течение 3-4 часов. При недостаточной маточной активности частоту капель удваивают каждые 30 минут до максимальной скорости не более 40 капель в минуту. При недостаточной силе схваток (при сглаженной шейке матки и раскрытии не менее 5-6 см) целесообразно сочетанное применение простагландинов и окситоцина 5 ЕД 1 мл. Инфузию проводят на фоне обязательного мониторного наблюдения за состоянием внутриутробного плода. ПРИ РАЗВИТИИ ЭНЕРГИЧНОЙ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ СТИМУЛЯЦИЯ ДОЛЖНА БЫТЬ ПРЕРВАНА НА ЛЮБОМ ЭТАПЕ. Сочетанное введение окситоцина и β-адреномиметиков 71 Начинают внутривенную инфузию β- адреномиметиков. Препарат разводят в 500 мл физиологического раствора хлорида натрия или 5% раствора глюкозы. Введение начинают с частотой 20 капель в минуту - 60 мл/час (1 мл = 20 кап. = 2 мкг). При необходимости (при повышении базального тонуса матки) скорость инфузии можно увеличить до 40 кап/мин (120 мл/час) Через 15 минут после начала инфузии (β-адреномиметиков приступают к внутривенному капельному введению окситоцина (1 мл - 5 ЕД окситоцина разводят в 500 мл физиологического раствора или 5% раствора глюкозы) с начальной скоростью 2 капли в минуту (6 мл/час = 1 мМЕ/мин). Каждые 15 минут скорость введения окситоцина должна быть увеличена на 1 мМЕ/мин (2 кап./мин) до максимальной частоты 40 капель в минуту (10 мМЕ/мин). Инфузия β-адреномиметиков должна быть прекращена с окончанием первого периода родов. Инфузия окситоцина должна продолжаться до конца родов и в течение 1 часа послеродового периода. II. При «неполностью созревшей» или «созревающей» шейке матки для родовозбуждения рекомендуется сочетанное применение простагландинов Е2 или F2α и β-адреномиметиков 1 мл 1 мг простагландинов разводят в 500 мл физиологического раствора и начинают введение со скоростью 6-8 капель в минуту. При отсутствии усиления родовой деятельности каждые 30 минут частоту капель увеличивают вдвое, максимально до 40 капель в минуту. Через 30-45 минут после начала инфузии налаживают капельное введение одного из β-адреномиметиков, разведенных в 500 мл физиологического раствора или 5% расвтора глюкозы, с начальной сокростью 8-12 капель в минуту под контролем показателей наружной гистерографии. При получении удовлетворительной контрактильной активности матки инфузию продолжают с той же скоростью. В случае недостаточной родовой деятельности рекомендуется удвоение частоты капель каждые 30 минут, не превышая 40 капель в минуту. III. При отсутствии биологической готовности к родам у беременных с преждевременным излитием околоплодных вод необходимо проводить мероприятия, способствующие созреванию шейки матки и повышению возбудимости миометрия, после чего приступать к родовозбуждению. С этой целью применяют простагландины местно. 72 простенон 3-5 мг (3-5 мл) на гемостатической губке интравагинально (в задний свод) препидил-гель 0,5 мг интравагинально цервипрост 0,5 мг интравагинально сайтотек 50 интравагинально с интервалом 3 часа При отсутствии схваток или при недостаточной их силе через 2-3 часа показано внутривенное капельное введение препаратов простагландина Е2, при необходимости с последующим добавлением окситоцина. Интранательные факторы риска для развития первичного послеродового кровотечения. Индукция родов. Мета-анализ ряда исследований показал, что индукция родов не повышает частоту операции кесарева сечения или вагинального оперативного родоразрешения (Crowley, 2000). Эти случаи относятся как при доношенной, так и переношенной беременности. В то же время этот мета-анализ не исследовал величину кровопотери при родоразрешении. P.R. Brinsden, A.D. Clark (1978) обследовали 3674 случая нормальных родов и выявили повышение частоты послеродовых кровотечений в группе родильниц с индукцией родов: среди первородящих их частота была в 2 раза больше, чем при спонтанных родах, даже в случаях, когда рассматривались только нормальные роды. E.F. Magann et al. (2005) показали, что OR было 1,5 (95% CI 1,2-1,7) для послеродовых кровотечений после индукции родов, а по данным J.M. Bais et al. (2004) выявлено OR = 1,74 (95% CI 1,06-2,87) для тяжелых послеродовых кровотечений свыше 1000 мл после индукции родов. J. Tylleskar et al. (1979) осуществили проспективное, рандомизированное контролируемое исследование случаев индукции родов при доношенной беременности с амниотомией в сочетании с окситоцином против выжидательной тактики возникновения спонтанных родов у 84 беременных и не обнаружили различий в величине кровопотери в III периоде родов. В Кохрановском обзоре L. Bricker, M. Luckas (2000) сравнили применение амниотомии против применения вагинального введения простагландинов с целью индукции родов и не выявили различий в частоте послеродовых кровотечений. В другом Кохрановском обзоре G.R. Howarth, D. J. Botha (2001) приведено только одно плацебоконтролируемое исследование по применению амниотомии в сочетании с внутривенным введением окситоцина и не было сообщено о случаях послеродовых кровотечений. В этом обзоре сравнили метод индукции родов с амниотомией плюс внутривенное введение окситоцина против вагинального введения простагландинов (2 исследования, охватывающие 160 беременных женщин) выявили высокую частоту послеродовых кровотечений в группе 73 амниотомия/окситоцин (13,8% против 2,5% соответственно, RR 5,5, 95%; CI 1,26-24,07) (Howarth, Botha, 2001). В Кохрановском обзоре A.J. Kelly, B. Tan (2001) при анализе 3-х исследований, охватывающих 2611 беременных женщин не было обнаружено различий в частоте послеродовых кровотечений при введении только одного внутривенно вводимого окситоцина с целью созревания шейки матки по сравнению с плацебо-выжидательного ведения беременных (RR 1,24, 95%; CI 0,85-1,81). Использование механических методов при индукции родов не было связано с какимлибо различием по сравнению с плацебо (у 240 беременных) (RR 1,02; 95% CI 0,09-2,31). Введение вагинально простагландина E2 у 60 беременных (RR 3,0; 95% CI 0,33- 27,24), и интрацервикальное введение простагландина E2 (три исследования, охватывающие 3339 беременных женщин - RR 0,91; 95% CI 0,40-2,11); применение мизопростола (одно исследование у 248 беремеyных - RR 2,34; 95% CI 0,46-11,85) или только один окситоцин (одно исследование, 60 пациенток - RR 1,0; 0,95% CI 0,22-4,56) (Кохрановский обзор, Boulvain et al., 2001). Мета-анализ, проведенный Z. Alfirevic (2001) с применением отслаивания нижнего полюса плодного пузыря с целью индукции родов выявил уменьшен частоты послеродовых кровотечений по сравнению с группой беременных без каких-либо вмешательств (три исследования у 278 пациенток - RR 0,31; 95% СI 0,11-0,89). Z. Alfirevic (2001) в обзоре по приему перорально мизопростола не включало какихлибо исследований по сравнительной оценке мизопростола и плацебо группе. Однако, в одном исследовании этого обзора, включавшего 692 беременных с использованием в контроле, где применялся простагландин Е2 не выявлено различий в частоте послеродовых кровотечений (RR 0,98; 95% CI 0,73-1,31). В другом обзоре индукции родов (Hofmeyr, Gulmezoglti, 2001) не выявлено также различий в частоте послеродовых кровотечений между группами. Эти же авторы не выявили различий в частоте послеродовых кровотечений при вагинальном введении мизопростола по сравнению с плацебо-группой беременных - 107 пациенток, RR 0,91; 95% CI 0,13-6,37, а также в 5 исследованиях по вагинальному применению простагландинов (1002 беременных, RR 0,8; 95% CI 0,63-1,22), интрацервикальному применению простагландинов (2 исследования у 172 беременных, RR 1,62; 95% CI 0,22-12,19) или с окситоцином (2 исследования у 245 беременных, RR 0,51; 95% CI 0,16-1,66). Наконец, в Кохрановском обзоре по вагинальному применению простагландина Е2 с целью индукции родов показано повышение риска послеродовых кровотечений по 74 сравнению с плацебо группой пациенток (8 исследований у 3437 беременных, RR 1,44; 95% CI 1,01- 2,05) (Kelly et al., 2001). 75 Основная литература 1. Акушерство и гинекология /Ч. Бекманн, Ф. Линг, Б. Баржански и др. - М.: Мед. 2. Акушерство и гинекология: Учебное пособие: В 2 т. /Алан X. ДеЧерни, Лорен Натан; Пер. с англ., под общей ред. акад. РАМН А.Н. Стрижакова. -М.: МЕДпресс-информ, 2008. T. I: Акушерство. - 776 с. 3. Акушерство от десяти учителей: Пер. с англ. /Под ред. С. Кэмпбелла, К. Лиза. - 17- е изд. - М.: Медицинское информационное агентство, 2004. - 464 с. 4. Акушерство. Справочник Калифорнийского университета. Под ред. К. Нисвандера и А. Эванса. Пер. с англ. -М., Практика, 1999. -704 с. 5. Акушерство: национальное руководство /под. ред. Э.К. Айламязяна, В.И. Кулакова, В. Е. Радзинского, Г.М. Савельевой. -М.: ГЕОТАР-Медиа, 2007. -1200 с. 6. Акушерство: учебник Савельева Г.М., Шалина Р.И., Сичинава Л.Г., Панина О.Б., Курцер М.А. – М.: ГЕОТАР-Медиа, 2008 - 656 с. 7. Ариас Ф. Беременность и роды высокого риска: Пер. с англ. –М.: Медицина, 1989 - 656 с. 8. Гармашева Н.Л., Константинова Н.Н. Патофизиологические основы охраны внутриутробного развития человека. -Л.: Медицина, 1985. -160 с. 9. лит., 2004. – 548 с. 10. Меерсон Ф,З., Пшенникова М.Г. Адаптация к стрессорным ситуациям и физи­ческим нагрузкам. -М.: Медицина, 1988. -256 с. 11. Меерсон Ф.З. Патогенез и предупреждение стрессорных и ишемических повреждений сердца. - М.; Медицина, 1984, с 272. 12. Руководство Дьюхерста по акушерству и гинекологии для последипломного обучения: Пер. с англ. / Под ред. Ч.Р. Уитфилда. -М.: Медицина 2003. -808 с. 13. Руководство по эффективной помощи при беременности и рождении ребенка. /Мэррей Энкина, Марк Кейрс, Джеймс Нейлсон, Каролайн Краутер и др. / Пер с англ. под ред. А.В. Михайлова, Санкт-Петербург: Издательство «Петрополис», 2003. - 480 с. 14. Серов В.Н., Маркин С.А. Критические состояния в акушерстве. Руководство для врачей. -М.: Мед издат., 2003. -704 с. 15. Серов В.Н., Маркин С.А. Критические состояния в акушерстве. Руководство для врачей. -М.: Медиздат, 2003, 704 с. 16. Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А. Руководство по практическому акушерству. M.: ООО «Медицинское информационное агентство», 1997. -424 с. 76 17. Сидельникова В.М., Шмаков Р.Г. Механизмы адаптации и дезадаптации гемоста­за при беременности, «Триада-Х», Москва, 2004, 192 с. 18. Active Management of Labour. The Dublin Experience. Fourth edition. /Kieran О`Driscoll, Declan Meagher with Michael Sobson. Natinal Maternity Hospital and University College Dublin. -Mosby. - Elsevier Science. -2004. -223 p. 19. Clinical Obstetrics. She Fetus & Mother. Third Edition. / Editiors E. Albert Reece & John С. Bobbins. -Blackwell Publishing. -2007. – 1311 р. 20. Danforth's Obstetrics and Gynecology 9 Edition. /Editors: James R. Scott, Ronald S. Gibbs, Bethy Y. Karlan, Arthur F. Haney. - Lippincott Williams & Wilkins. -2003. -1099 p. 21. Friedman Emanuel A. Labor: Clinical Evaluation & Management. Second Edition. - Appleton-Gentury-Crofts/ New York. -1978. - 450 p. 22. Obstetrics. Normal and Problem Pregnancies. Fifth Edition. / Steven G. Gabbe, Jennifer R. Niebyl, Joe Leigh Simpson. – Churchill Livingstone-Elsevier. -2007. - 1591 p. 23. Williams Obstetrics. Twenty-second edition. / F. Gary Cunningham, Kenneth J. Leveno, Steven L. Bloom, John C. Hauth et al. - McGraw-Hill. -2005. -1441 p. 77