Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Читинская государственная медицинская академия»
advertisement
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Читинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения России На правах рукописи Гевондян Светлана Владимировна Состояние сердечно-сосудистой системы у детей с врожденным сифилисом и хламидиозом 14.01.08 - Педиатрия Диссертация на соискание учёной степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: кандидат медицинских наук, доцент Попова Надежда Григорьевна Хабаровск 2014 1 ОГЛАВЛЕНИЕ СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ………………………………..……………………...4 ВВЕДЕНИЕ……………………..………………………….……………………...6 ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ……………………………………………...15 1.1. Анатомо-физиологические особенности сердечно-сосудистой системы и состояние гемодинамики на фоне инфекционной патологии в неонатальный период ……………………………………………………………………………15 1.2. Особенности перекисного окисления липидов и антиокислительной защиты у новорожденных детей на фоне инфекционной патологии и поражения сердечно-сосудистой системы………………………………….…20 1.3. Особенности поражения сердечно-сосудистой системы на фоне сифилитической инфекции…..…………………………………………………26 1.4. Особенности поражения сердечно-сосудистой системы на фоне хламидийной инфекции………………………………………………………...31 ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ……………..…..38 2.1. Объем клинических наблюдений и характеристика групп……………...38 2.2. Методы исследования………………………………………………………43 РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ ………………………………………………………………………………….…53 ГЛАВА 3. ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ ВРОЖДЕННОГО СИФИЛИСА И ХЛАМИДИОЗА У НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ……….…53 3.1. Дети, родившиеся от женщин с сифилисом ……….……………………..53 3.1.1. Дети с ранним врожденным сифилисом с симптомами…………………...53 3.1.2. Дети с профилактическим лечением по схеме раннего врожденного сифилиса………………………………………………………………………….65 3.2. Новорожденные дети с хламидиозом…..…...…………..……………….67 3.3. Антенатальные факторы риска развития нарушения релаксации миокарда у детей с ранним врожденным сифилисом и хламидиозом………………..…76 ГЛАВА 4. КЛИНИКО - ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ, КАРДИОГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ ПАРАМЕТРЫ И ОСОБЕННОСТИ 2 СИСТЕМЫ «ПОЛ – АНТИОКСИДАНТЫ» У ДЕТЕЙ, РОДИВШИХСЯ ОТ ЖЕНЩИН С СИФИЛИСОМ И ХЛАМИДИОЗОМ.....…………………….…80 4.1. Клинико-электрокардиографические изменения у детей с ранним врожденным сифилисом с симптомами………………...……………………...80 4.1.1. Кардиогемодинамические параметры детей с ранним врожденным сифилисом с симптомами…….…………………………………………………84 4.2. Клинико-электрокардиографические изменения детей с профилактическим лечением по схеме раннего врожденного сифилиса……96 4.2.1. Кардиогемодинамические параметры детей с профилактическим лечением по схеме раннего врожденного сифилиса ………………………...101 4.2.2. Показатели системы «ПОЛ-антиоксиданты» детей, родившихся от женщин с сифилисом…………...………………………………………….…..112 4.3. Клинико-электрокардиографические изменения детей с хламидийной инфекцией …………………………..…………………………………..……...114 4.3.1. Кардиогемодинамические параметры у детей с хламидийной инфекцией………………………………………………………………...….…120 4.3.2. Показатели системы «ПОЛ-антиоксиданты» у новорожденных детей с хламидиозом........................................................................................................133 ГЛАВА 5. ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ВЕРОЯТНОСТИ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ (СИФИЛИСА И ХЛАМИДИОЗА), НА ОСНОВАНИИ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ……………………………………………………………………...136 ЗАКЛЮЧЕНИЕ …………………………………..………..…..………………143 ВЫВОДЫ ……………………………………...…………….…..……………..166 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ…………………...……...…………...168 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ ………………………………..….…………. ….…169 3 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АД - артериальное давление АКМ - активные кислородные метаболиты АОА - антиокислительная активность АОЗ - антиокислительная защита АТФ - аденозинтрифосфат ВЖК - внутрижелудочковые кровоизлияния ДД - диастолическая дисфункция ЗВУР - задержка внутриутробного развития ЗСЛЖ - задняя стенка левого желудочка ИФА - иммуноферментный анализ КДР - конечно-диастолический размер ЛА - легочная артерия ЛП - левое предсердие ЛЖ - левый желудочек МВС - мочевыводящая система МЖП - межжелудочковая перегородка МДА - малоновый диальдегид НБПНГ - неполная блокада правой ножки пучка Гиса ОАП – открытый артериальный проток ПЖ - правый желудочек ПИОВ - преждевременное излитие околоплодных вод ПИФ - прямая иммунофлюоресценция ПОЛ - перекисное окисление липидов ПОНРП - преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты ПРЭ - перекисная резистентность эритроцитов ПЦР - полимеразная цепная реакция РВС - ранний врожденный сифилис РДС - респираторный дистресс - синдром СГ - срок гестации 4 СД - систолическая дисфункция СДЛА - систолическое давление в легочной артерии СДЛА по ТР - систолическое давление в легочной артерии, измеряемое по трикуспидальной регургитации ССС – сердечно - сосудистая система СУ - систолическое укорочение ТБК - тиобарбитуровая кислота УГИ - урогенитальные инфекции УО - ударный объем ФАП - функционирующий артериальный проток ФВ - фракция выброса ФОО - функционирующее овальное окно ХИ - хламидийная инфекция ХФПН - хроническая фетоплацентарная недостаточность ЦНС - центральная нервная система ЧСС - частота сердечных сокращений ЭКГ - электрокардиография ЭхоКГ - электрокардиография DTЕ - время замедления потока раннего диастолического наполнения Е/А - соотношение скорости раннего диастолического желудочков и скорости кровотока в предсердную систолу IVRT - время изоволюметрического расслабления ЛЖ 5 наполнения ВВЕДЕНИЕ Актуальность проблемы Актуальность проблемы внутриутробной инфекции обусловлена ее превалированием среди причин неблагоприятных перинатальных исходов, а также высоким уровнем инфицированности и инфекционно-воспалительных заболеваний у беременных, родильниц и их детей [12,16,172,181]. Особое место занимают урогенитальные инфекции, передаваемые половым путем, увеличение частоты которых за последнее десятилетие отмечается во всем мире [31,148,185,217,239,240]. Сифилитическая инфекция включена в перечень социально значимых заболеваний и заболеваний, представляющих опасность для окружающих. В силу особенностей течения и многообразия клинических проявлений сифилис является актуальной проблемой современного здравоохранения, несмотря на существенные достижения в борьбе с данной инфекцией [70,263]. По статистическим данным МЗ РФ наивысший уровень подъема заболеваемости сифилисом в России зарегистрирован в 1997 году и составил 277,3 случая на 100 тыс. населения. Увеличение заболеваемости сифилисом среди женщин (в 58 раз) привело к резкому росту случаев врожденного сифилиса в 120 раз: с 7 случаев в 1988 году до 849 в 1998 году. Несмотря на значительное снижение заболеваемости сифилисом в период с 1998 по 2004 гг, в последние годы темпы снижения замедлились, свидетельствуя о тенденции к стабилизации заболеваемости, однако на уровне, превышающем доэпидемический [161,171]. Неуклонный рост частоты выявления урогенитального хламидиоза в различных странах инфекции и объясняется использованием [202,233,242,243,245,250]. В внедрением чувствительных Российской скрининга хламидийной методов диагностики Федерации заболеваемость хламидийной инфекцией в 2011 году составила 66,3 на 100 000 населения. Однако эти цифры скорее отражают неполную регистрацию заболевания, чем реальную заболеваемость по стране [70]. 6 Показатель заболеваемости генитальными инфекциями на территории Забайкальского края в течение последних лет сохранялся практически на одном уровне и в 2009 году составил 563,6 на 100 тысяч населения, что в 1,3 раза больше, чем аналогичный показатель по Российской Федерации. В структуре этих заболеваний преобладают сифилис – 25,9% и хламидиоз – 13,9%. За 6 лет (2003-2008 гг.) вследствие социально-экономических проблем, увеличения миграционного потока населения отмечается прирост заболеваемости сифилисом в регионе на 17,5% среди женщин детородного возраста, что привело и к росту рожденных ими детей - в 1,4 раза выше, чем в РФ [98,131]. Общая заболеваемость урогенитальным хламидиозом в Забайкальском крае в 2010 году составила 91,3 на 100 тыс. населения, что в 1,3 раза чаще, чем в среднем по РФ, заболеваемость женщин репродуктивного возраста урогенитальным хламидиозом – 132,9 на 100 тыс. населения женщин [82,92]. В результате этого в цепочку инфицирования вовлекаются беременные, составляя 40% случаев первичного инфицирования. При этом передача инфекции плоду происходит в 70%, создавая тем самым угрозу здоровью последующего поколения [13, 19]. Согласно современным представлениям, инфекции, развивающиеся в перинатальный период, имеют большое значение в патогенезе многих патологических состояний плода, в том числе при поражении сердечнососудистой системы [8,21,29,33,62,67,136,186,220,249]. В РФ число детей с сердечно-сосудистыми заболеваниями за последнее десятилетие увеличилось более чем в 1,5 раза [128,160]. Несвоевременная диагностика заболеваний сердечно-сосудистой системы и неадекватная оценка их прогноза у новорожденных детей лежат в основе высокой заболеваемости и смертности в старших возрастных группах, а успех профилактических мероприятий напрямую зависит от их раннего выявления. По литературным данным, клинико - морфологическое исследование сердечно-сосудистой системы у взрослых с сифилисом выявило наличие 7 сифилитического аортита, недостаточности аортального клапана, стеноза устьев коронарных артерий, генерализованного васкулита, аневризм аорты, специфических коронариитов, миокардиодистрофии, миокардита, а так же эндо-, пери- и панкардитов [50,77,99,133,173,184,188]. Проблема специфического поражения сердечно-сосудистой системы у детей при раннем врожденном сифилисе остается предметом обсуждения [51,111,176,198]. В основном авторы описывают миокардиты, отмечая их редкость и формирование эндо- и периартериитов [40,41,155]. На современном этапе значительная роль в этиологии острого поражения сердечно-сосудистой системы отводится хламидийной инфекции [23,90,100,108]. Большинство авторов указывают на способность хламидий приводить к развитию нарушения ритма и проводимости сердца у взрослых, острых коронарных синдромов, в том числе инфаркта миокарда [113,183,206]. Исследования состояния сердечно – сосудистой системы при хламидийной инфекции проводились у детей старше 1 года, с выявлением развития миоперикардитов и перикардитов [27,56,59,66,139]. Между тем, по данным литературы, нет четкого мнения о характере и степени нарушений ССС у новорожденных детей с ранним врожденным сифилисом и хламидиозом. Известно, что структурно-функциональным изменениям миокарда всегда предшествуют метаболические нарушения в сердечной мышце. В механизмах повреждения кардиомиоцитов при различных заболеваниях сердца важная роль принадлежит активации процессов перекисного окисления липидов (Ланкин В.З. и др., 2004; Гордеев И.Г. и др., 2005). В ряде исследований показано участие процессов перекисного окисления липидов в патогенезе ишемической болезни сердца, в развитии хронической сердечной недостаточности, артериальной гипертензии, инфекционного эндокардита у взрослых (Ларева Н.В., 2001; Горбунов В.В., 2006, Долина А.Б, 2010). Установлено, влияние продуктов ПОЛ при неспецифических инфекциях на ультраструктуру кардиомиоцитов, сократительную способность миокарда, 8 процессы аритмогенеза [15,45,65,179]. Однако нами не обнаружены работы, посвященные изучению процессов перекисного окисления липидов в развитии кардиогемодинамических нарушений при инфицировании новорожденных бледной трепонемой или хламидиями. В этой связи, становится актуальным проведение динамического исследования ССС, позволяющего установить характер внутрисердечной гемодинамики с учетом системы «ПОЛ-антиоксиданты» у данного контингента детей. Вышеизложенные обстоятельства определили актуальность и приоритетность настоящего исследования. Цель исследования: Установить клинико-функциональные и биохимические особенности вовлечения сердечно-сосудистой системы в патологический процесс у детей, родившихся от матерей с сифилисом и хламидийной инфекцией. В соответствии с поставленной целью решались следующие задачи: 1. Определить особенности клинического течения врожденного сифилиса и хламидиоза у новорожденных детей. 2. Выявить антенатальные факторы риска и их значимость в реализации диастолической дисфункции миокарда желудочков у детей, родившихся от матерей с сифилитической инфекцией и урогенитальным хламидиозом. 3. Установить клинико-электрокардиографические особенности вовлечения сердечно-сосудистой системы в патологический процесс у детей, родившихся от женщин с сифилисом и хламидийной инфекцией. 4. Изучить кардиогемодинамические показатели у младенцев с ранним врожденным сифилисом, с профилактическим лечением по схеме раннего врожденного сифилиса и хламидиозом. 5. Выявить нарушения в функциональной системе «перекисное окисление липидов – антиоксидантная защита» у новорожденных, инфицированных бледной трепонемой и хламидиями. 9 6. На основании выявленных функциональных и биохимических данных создать прогностическую модель возможной реализации инфекционной патологии (сифилиса и хламидиоза). Научная новизна Определены современные особенности клинического течения врожденного сифилиса, хламидиоза у новорожденных детей. Применение математической оценки и интерпретации качественных и количественных характеристик рисков позволило определить совокупность признаков, относящихся к данным анамнеза и социальным факторам, способствующим развитию диастолической дисфункции миокарда у детей с ранним врожденным сифилисом и хламидиозом. На основании комплексной оценки состояния сердечно-сосудистой системы с использованием современных методов у инфицированных детей, установлена значительная распространенность нарушений ритма и доказана высокая частота сочетаний нескольких видов аритмий в раннем неонатальном периоде, с сохранением в позднем периоде адаптации. На основании изученных кардиогемодинамических параметров, выявлено, что у детей с хламидийной и сифилитической инфекцией независимо от гестационного возраста наряду с нарушением диастолического резерва правого и левого желудочков происходит нарушение систолической функции левого желудочка. Причем нарушение процессов расслабления является наиболее характерным кардиогемодинамическим признаком. Изучены в логической взаимосвязи показатели системы «ПОЛантиоксиданты» в крови и их влияние на формирование эхокардиографических нарушений у детей, инфицированных бледной трепонемой и хламидиями. Определены прогностические факторы вероятной реализации инфекционной патологии на основании функционального исследования сердечно-сосудистой системы. Практическая значимость работы: 10 1. Частая регистрация нарушений ритма сердца у детей с ранним врожденным сифилисом, пролеченных по схеме РВС и хламидиозом диктует необходимость вносить данных больных в группу риска по развитию сердечной патологии с последующим формированием индивидуального плана диспансерного наблюдения. 2. Учитывая неспецифичность клинической картины, затрудняющей диагностику поражения ССС у детей, родившихся от женщин с сифилисом и хламидиозом, рекомендуется проводить электро- и эхокардиографический скрининг с определением показателей структуры миокарда, центральной гемодинамики, диастолической функции обоих желудочков в раннем неонатальном периоде с контролем в 1 месяц. 3. В качестве прогностических критериев вероятного развития инфекционной патологии у детей рекомендовано учитывать увеличения ПЖ, ЛП, СУ ЛЖ, СДЛА, уровня ТБК-активных продуктов и выявление нарушения реполяризации. Основные положения, выносимые на защиту: 1. Определены особенности клинического течения врожденного сифилиса и хламидиоза у новорожденных детей на современном этапе: преобладание поражения сердечно-сосудистой (уточненная кардиопатия – 100%), костной системы (периостит - 57,8%, остеохондрит II-III степени 42,2%) и печени (специфический гепатит - 42,8%), в меньшей степени сифилитической пузырчатки (28,6%) и специфического ринита (14,3%) у детей с ранним врожденным сифилисом. В клинической картине хламидийной инфекции у новорожденных детей превалировали: поражение ССС (уточненная кардиопатия – 100%), органа зрения (специфический конъюнктивит - 46,2%), органа дыхания (пневмония специфической этиологии - 40,4%), поражение половой системы (вульвиты хламидийной этиологии -15%). 2. Анамнестическими факторами риска реализации ДД миокарда у детей с РВС явились: поражение мочевой системы матери, воспалительные 11 заболевания гениталий у беременной, гестоз, хориоамнионит, базальный децидуит, аномальное количество околоплодных вод. Факторами, повышающими риск реализации ДД, явились социальные: отсутствие наблюдения или нерегулярное наблюдение во время беременности в женской консультации, неполная семья, отсутствие работы. 3. Факторами риска реализации ДД миокарда у детей с ХИ явились: поражение ССС и МПС у беременной, гестоз, наличие интервиллузита, развитие хронической прерывания фетоплацентарной беременности, дородовое недостаточности, излитие околоплодных угроза вод. Факторами, повышающими риск реализации ДД, явились социальные: неполная семья и нерегулярное наблюдение во время беременности в женской консультации. 4. Основными электрокардиографическими параметрами нарушения сердечно-сосудистой системы у детей, родившихся от матерей с сифилисом являются наджелудочковые экстрасистолы, синусовая тахикардия и метаболические изменения в миокарде; у детей с хламидийной инфекцией – синусовая брадикардия, желудочковые экстрасистолы, нарушение процессов реполяризации и перегрузки правых отделов сердца. 5. У детей с ранним врожденным сифилисом развивается гипертрофия левого желудочка в результате сочетанного утолщения межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка с увеличением размеров полостей сердца и нарушением диастолической функции левого желудочка по гипертрофическому типу, а при декомпенсации - с развитием рестриктивного типа диастолической дисфункции левого желудочка. Установлены ЭхоКГ - изменения клапанного аппарата сердца в виде повышенной акустической плотности створок аортального клапана у детей с РВС. Установлены эхокардиографические изменения клапанного аппарата сердца в виде повышенной акустической плотности створок аортального клапана у детей с ранним врожденным сифилисом. 12 6. Для новорожденных детей с хламидийной инфекцией характерными кардиогемодинамическими критериями явились – диастолическая дисфункция желудочков по I типу, с развитием в дальнейшем систолической дисфункции левого желудочка по гиперкинетическому типу, сопровождающейся легочной гипертензией, сепарацией листков перикарда. 7. У детей, родившихся от женщин с сифилисом, происходит активация процессов липопероксидации, проявляющаяся статистически значимым повышением уровня ТБК-позитивных продуктов, с одновременным снижением активности каталазной реакции и АОА в сыворотке крови. У детей с хламидийной инфекцией выявлен максимальный уровень ТБК позитивных продуктов в плазме крови с одновременным снижением активности каталазной реакции в эритроцитах и снижением перекисной резистентности эритроцитов. 8. Установленные значимые факторы вероятности развития инфекционной патологии у детей (увеличения: ПЖ, ЛП, СУ ЛЖ, среднего давления ЛА, уровня ТБК-активных продуктов и выявление нарушения реполяризации) позволяют прогнозировать инфекционное заболевание (сифилис или хламидиоз) до получения лабораторного подтверждения специфической патологии. Основные положения работы внедрены в лечебно-диагностическую практику отделений патологии новорожденных КДКБ, КДКБ№2, ЗКПЦ г. Читы, детских отделений ЗАТО п. Горный, ЦРБ г. Борзя, КДБ №4 г. Краснокаменска, ЦРБ пгт. Забайкальск, Центра психолого-медико- социальной реабилитации «Дар» г. Чита, ДИБ г. Чита, ДГКП №3, ДГП №2, ДГП №5, в педагогический процесс кафедры педиатрии ФПК и ППС, кафедры детских инфекций ГБОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия». Апробация работы: Основные положения диссертации и результаты исследования доложены и обсуждены на научно-практических 13 конференциях: конференции, посвященной 80-летию образования Областной клинической больницы (Чита, 2004), V международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы перинатальной патологии» (Иркутск, 2005), научнопрактической конференции «Здоровый ребенок» (Чита, 2007), «Кардиостим – 2008» (Санкт – Петербург, 2008), Пленарном заседании 47 региональной организации «Союза педиатров России» (Чита, 2009), на Дальневосточной региональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы педиатрии» (Хабаровск, 2011), на VII Всероссийском Конгрессе «Детская кардиология 2012» (Москва, 2012), Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 60-летию ЧГМА «Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины» (Чита, 2013). Публикации: По теме диссертации опубликовано 16 печатных работ, в том числе в 4 изданиях, рекомендуемых ВАК. Изданы учебные пособия: Попова Н.Г., Гевондян С.В. Хламидийная инфекция у новорожденных - Чита, 2006; Попова Н.Г., Гевондян С.В. Диспансерное наблюдение детей с внутриутробными инфекциями - Чита, 2008. Издан учебник для врачей - педиатров первичного звена «Детские болезни» под редакцией Щербака В.А. - Чита, 2008, глава V. Диспансерное наблюдение при внутриутробных инфекциях, Попова Н.Г., Гевондян С.В. Объем и структура диссертации: Диссертация изложена на 196 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием клинической характеристики детей и использованных методов, 3 главы с изложением собственных исследований, их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 63 таблицами, 3 рисунками. Библиографический указатель включает 265 источников, в том числе 177 - отечественных и 88 - иностранных авторов. 14 ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 1.1. Анатомо-физиологические особенности сердечно-сосудистой системы и состояние гемодинамики на фоне инфекционной патологии в неонатальный период В норме сердце закладывается на второй неделе формирования эмбриона в виде первичной сердечной трубки. На 4 неделе формируется двухкамерное сердце. межпредсердной Дальнейший перегородки этап (стадия развития - образование трехкамерного сердца). Межжелудочковая перегородка образуется из мышечной части на 5 - 6 неделе эмбрионального развития (стадия четырехкамерного сердца). Проводящая система сердца появляется у 28-30 дневного эмбриона [6,71]. Анатомо-физиологические, морфологические особенности ССС плода влекут за собой и функциональные особенности фетального кровообращения: 1) оба желудочка сокращаются и нагнетают кровь в магистральные сосуды в большей степени одновременно, но правый желудочек 2/3 от общего сердечного выброса и относительно большего нагрузочного давления; 2) легочный кровоток составляет примерно 7% сердечного выброса; 3) функционирование гемодинамически значимых шунтов; 5) попадание крови в ПЖ и легочную артерию происходит через верхнюю полую вену и коронарный синус; 6) плацентарный кровоток делится на 2 потока: через венозный проток и через печень, преобладающий в левой доле. Сразу после рождения кровообращение кардинально изменяется [1,2,86,118]. Отличие фетального кровообращения от кровообращения новорожденного выражается в виде трех особенностей: 1) наличия плацентарного круга кровообращения; 2) функционирования анатомических шунтов; 3) минимального тока крови через легкие и преимущественной нагрузки на правые отделы сердца [116]. 15 Необходимо отметить, что ССС новорожденных имеет ряд особенностей, обуславливающих меньшую инотропную активность миокарда и быструю дилатацию камер сердца с относительной недостаточностью атриовентрикулярных клапанов при повреждении: 1. Преобладание β - изомеров миозина с относительно низкой аденозинтрифосфатазной активностью. 2. Потребность в повышенном количестве ионов Сa2+, способствующих переходу от одного изомера к другому на фоне снижения функции Саканалов. 3. Резкое уменьшение образования макроэргов в результате сниженного количества митохондрий и карнитина. 4. Соединительная ткань стромы сердца составляет 70% (в старшем возрасте - 40%), но имеет мало эластических волокон. 5. В первые 2 недели после рождения ребенка, лактат, наряду с жирными кислотами и глюкозой, является важным энергетическим источником для миокарда. 6. Большое количество анастомозов между правой и левой коронарными артериями, рассыпной тип ветвления сосудов малого диаметра. 7. Преобладает влияние симпатической нервной системы, тонус которой поддерживается гипоксическим состоянием плода. 8. Сердечный выброс сразу после рождения значительно возрастает с тенденцией к снижению после 6-8 недель, что связано с основной ролью фетального гемоглобина в этот период жизни. 9. Желудочки сердца к рождению равны между собой. Размеры ПЖ уменьшаются со 2-х суток, достигая к 1 месяцу 80% от размера при рождении. Левый желудочек увеличивается к 1 месяцу жизни на 112% от величины при рождении. 10. Миокард предсердий тоньше миокарда желудочков. Миокард предсердий состоит из двух слоев, а желудочков из трех. 16 11. Скорость кровотока быстрая (полный оборот происходит за 12 с), скорость распространения пульсовой волны ниже, чем у взрослых (менее упругие артерии). 12. АД ниже, чем у взрослых (за счет меньшей сократительной и нагнетательной функции сердца, большого просвета артерий – соотношение с венами 1:1, недостаточного развития эластических волокон). Систолическое АД при рождении у доношенных детей равно в среднем 76 мм рт. ст. однако АД ежемесячно возрастает на 2 мм. Диастолическое давление приблизительно равно 1/3 систолического [6,38,39,96,112,118]. Электрическая активность миокарда у новорожденных изменяется в первые 2 суток, 3-15-е сутки и на 12-30-е сутки [86]. Электрокардиографические изменения у новорожденного обусловлены меняющимся весом желудочков сердца, проявляющегося увеличением амплитуды зубца P, расширением комплекса QRS, удлинением интервала PR [61,71]. Основными критериями гемодинамики являются систолическая и диастолическая функция миокарда левого желудочка. Параметрами систолической функции миокарда являются исследование в двухмерном режиме: фракция выброса, ударный объем крови, систолическое укорочение переднезаднего размера левого желудочка. В Мрежиме: размера ЛЖ в диастолу, размера левого желудочка в систолу, толщины МЖП и ЗСЛЖ. После рождения ФВ и СУ волокон миокарда ЛЖ здорового ребенка имеют высокие значения (ФВ = 65 - 75%, СУ = 35 - 40%), сохраняясь на этом уровне в течение всего первого года. В первые 2-3 мес жизни происходит нарастание скорости кровотока через аортальный клапан и постепенное уменьшение обусловлено повышением скорости кровотока системного на сосудистого клапане ЛА, сопротивления что и снижением резистентности сосудов легких [112]. Показатели диастолической функции ЛЖ: размеры левого предсердия, спектр трансмитрального и трикуспидального кровотока с определением 17 максимальной скорости в раннюю диастолу (VЕ, см/с) и систолу предсердий (VА, см/с), соотношения скоростей (VЕ/VА), времени замедления трансмитрального кровотока (EDT, мс), времени изоволюметрического расслабления (IVRT, мс). Наполнение левого желудочка может уменьшаться, что приводит к ограничению возможности увеличения сердечного выброса за счет увеличения ударного объема (механизм Франка-Старлинга). Поддержание большого сердечного выброса при небольшом ударном объеме осуществляется за счет высокой ЧСС, которая составляет 140-160 ударов в мин. Увеличенный на 30-60% сердечный индекс необходим для удовлетворения увеличенного потребления кислорода у новорожденных и грудных детей [6,85]. Неустойчивость диастолического наполнения в период новорожденности постнагрузки может на фоне быть обусловлена остаточного изменениями функционирования пред- и фетальных коммуникаций и повышенного легочного сосудистого сопротивления [112]. При различных заболеваниях сердца патологические изменения самого миокарда левого желудочка могут привести к нарушению диастолической функции левого желудочка [25,44,75,114,142,165]. Суммируя вышесказанное, можно сделать следующие выводы: в течение первых 2-3 мес после рождения перестраивается гемодинамика на фоне общей адаптации дыхательной системы к условиям внеутробного существования: повышается скорость кровотока через митральный клапан, перераспределяется фазовое наполнение с преобладанием раннего наполнения желудочков над систолой предсердий. При воздействии в перинатальный период повреждающих факторов развивается синдром дезадаптации ССС вплоть до формирования кардиопатии. Кардиопатия - это заболевание неясной этиологии с преимущественным поражением миокарда, при которой ведущим является ненормальное уменьшение систолической сократимости или диастолического расслабления сердца [48,117,119,151]. Классическая форма 18 кардиопатии с сердечной недостаточностью, кардиомегалией встречается редко, чаще протекает со стертой клиникой, при этом ведущими проявлениями являются аритмии [119,143,159]. Особое место занимают кардиопатии, развивающиеся на фоне внутриутробной инфекции. При развитии инфекционного процесса у новорожденного, характерно ремоделирование миокарда, т.е. изменение его конфигурации с развитием «гемодинамически невыгодной» шаровидной формы, с прогрессирующей дисфункцией миокарда и ослаблением его сократимости, с нарушением нормального функционирования синусового узла [169,170]. Причин этому несколько: во-первых, в результате гипоксии смешанного генеза у плода и новорожденного нарушается вегетативная регуляция сердца и сосудов, в том числе коронарных, следствием чего являются изменения в энергетическом обмене миокарда (ацидоз, гиперкалиемия, гипогликемия). во-вторых, не маловажную роль играют анатомо-физиологические особенности ССС новорожденного, рассмотренные выше. в-третьих, транзиторная (в течение первых 3 дней жизни ребенка) активация в миокарде свободнорадикального окисления. Однако при поражении ССС инфекционного генеза, происходит патологическая активация процессов перекисного окисления липидов, сопровождающаяся нарушением состояния мембраны кардиоцитов, в виде структурных изменений клеточных мембран и повышения их проницаемости [37,75,76,71,189,192,241]. Таким образом, у инфицированных детей период адаптации ССС протекает более длительно, приводя к срыву механизмов адаптации и исчерпыванию ее функциональных резервов, с развитием дисфункции миокарда и ослаблением его сократимости, нарушением ритма сердца. Однако в доступной литературе мы не встретили публикаций, посвященных динамическому наблюдению за состоянием 19 ССС новорожденных, инфицированных хламидиями и бледной трепонемой, поэтому изучение данной проблемы представляет несомненный интерес. Особенности перекисного окисления липидов и 1.2. антиокислительной защиты у новорожденных детей на фоне инфекционной патологии и поражения сердечно-сосудистой системы В течение последних двух десятилетий создана новая область науки свободнорадикальная медицина и биология, изучающая клинические аспекты исследования процессов ПОЛ [126]. Процессы ПОЛ, как в норме, так и при патологии, принимают участие в синтезе простагландинов дифференцировке окислительном и клеток, лейкотриенов, фагоцитозе, фосфорилировании, в пролиферации метаболизме регуляции и катехоламинов, липидного состава биомембран и мембраносвязанных ферментов [15,22,65]. В то же время, активация процессов денатурации ПОЛ, клеточных приводит белков, к «окислительному» нарушению белок - стрессу: липидных взаимодействий в мембранах, снижению активности ряда ключевых метаболических ферментов и повреждению клеточного генома; к формированию патологических состояний – воспалению, дистрофии, функциональным нарушениям [73,103,134]. В результате инициации ПОЛ в клетки проникают ионы Ca2+, Na+, что ведет к набуханию клеток, органелл и в конечном итоге к их гибели. Формируется синдром цитолиза, возрастает перекисный и осмотический гемолиз эритроцитов, поражение клеток эндотелия сосудов, что связано со сравнительно высоким содержанием легкоокисляемых фосфолипидов в них [22]. В ряде исследований была установлена тесная корреляция между накоплением продуктов ПОЛ в тканях жизненно важных органов, а так же плазме и эритроцитах, что позволяет использовать кровь для суждения об интенсивности свободнорадикального окисления липидов в других тканях [45,73]. 20 Известно, что генерация АКМ (супероксиданион О∙2, радикал гидроперекисный радикал НО∙2, гидроксильный радикал ОН∙, синглетный кислород 1О2 и перекись водорода H2O2), необходимы для поддержания иммунитета и развития процессов воспаления, так как: увеличивают синтез цитокинов и иммунных рецепторов; способствуют выходу лейкоцитов в ткани; уничтожают фагоцитированные бактерии и поврежденные клетки. Однако АКМ при избыточном накоплении в организме, занимают ведущее место в патогенезе деструкции тканей. Повреждающую роль играют не только первичные, но и вторичные продукты свободнорадикального окисления липидов, прежде всего МДА, определяемого лабораторно в виде промежуточных интермедиатов свободнорадикального окисления липидов (ТБК-активные продукты). окислительного Они подавляют фосфорилирования, активность ингибируют гликолиза синтез белка и и нуклеиновых кислот, окисляют белковые SH-группы, ингибируют различные цитозольные и мембраносвязанные ферменты, в том числе цитохромоксидазы, тем самым, угнетая тканевое дыхание. Накоплением МДА в крови объясняется синдром интоксикации [22,126]. Очевидно, что в организме существуют регуляторные механизмы, ограничивающие накопление этих высокотоксичных продуктов. Детоксикация АКМ и свободных радикалов в клетке представляет собой сложный многоступенчатый процесс. Первая линия защиты предусматривает возможность детоксикации потенциально опасных АКМ – О2 и H2O2 с участием супероксиддисмутазы и каталазы. Если первая линия защиты оказалась недостаточно эффективной, то образовавшиеся липидные радикалы могут быть обезврежены на второй линии при взаимодействии с природным антиоксидантом - витамином Е, функционирующим как «ловушка радикалов». Третья линия защиты представлена глутатионзависимыми ферментами, а также ферментными системами биорегенерации окисленного глутатиона [216]. 21 Таким образом, функционирования можно любого говорить звена этой о том, что многоступенчатой нарушение системы, неизбежно отразится на эффективности процессов детоксикации АКМ и свободных радикалов в клетке, что приведет к возникновению окислительного стресса и связанных с ним необратимых изменений в органах и тканях. Однако относительно интенсивности процессов ПОЛ и антиоксидантной защиты у новорожденных детей в литературе мы встретили противоречивые данные. Одни авторы указывают на высокую интенсивность ПОЛ у здоровых новорожденных - в 2-2,5 раза выше по сравнению с взрослыми, другие, напротив, отмечают низкую интенсивность ПОЛ и АОЗ у новорожденных по сравнению с таковыми у их матерей [15,126,134]. Необходимо напомнить, что период адаптации новорожденных к внеутробным условиям жизни протекает на фоне транзиторной активации ПОЛ, а именно увеличения содержания гидроперекисей в эритроцитах, повышения интенсивности деградации МДА. К концу первой недели жизни отмечается снижение АОЗ и тенденция к снижению МДА [126]. По современным данным, эндогенная система АОЗ новорожденных включает те же звенья, что и взрослого человека. В то же время, механизмы защиты от окислительного стресса у детей имеют свои существенные особенности: 1) недостаток витамина Е, βкаротина; 2) низкий уровень в крови трансферрина и церулоплазмина; 3) снижение активности СОД и каталазы; 4) увеличение концентрации полиненасыщенных жирных кислот. В то же время, у новорожденных, особенно у недоношенных, существенно выше, чем у взрослых радикалсвязывающая способность плазмы крови (высокое содержание эритроцитов и гемоглобина). После рождения ребенка окислительная атака сопровождается, очевидно, существенным усилением ПОЛ в первые дни жизни, подтверждением чего служит повышенный уровень МДА в сыворотке крови [22,126]. Вместе с тем, доказана роль антиоксидантов в процессе защитных реакций, связанных с 22 мембранотоксическими эффектами. Свидетельством этого, является значительное снижение супероксиддесмутазы по сравнению со здоровыми детьми у новорожденных перенесших внутриутробную гипоксию, либо у детей с инфекционной патологией [126]. Все эти особенности ПОЛ и АОЗ у новорожденных детей играют большую роль в реализации инфекционного процесса. Однако, характер ответа на инфекционный стресс, развитие клинической картины зависят от возраста ребенка и биологических свойств инфекционного агента. Известно, что при инфицировании хламидиями, происходит поглощение их моноцитами периферической крови и диссеминация по всему организму, включая ткани сосудов и сердца. Это подразумевает наличие у внутриклеточных паразитов защитных механизмов против «активных» форм кислорода и способность к детоксикации перекисных форм. В макрофагах активируется «респираторный взрыв», но выбрасываемые при этом свободные радикалы не способны повредить «жесткую» клеточную стенку элементарных телец хламидий. Прочность ретикулярных телец хламидий, обусловлена полисахаридной микрокапсулой, устойчивой к супероксидному радикальному окислению. Вместо микробицидного действия АКМ приводят к активации ПОЛ, и как следствие к повреждению двойного фосфолипидного слоя мембран собственных клеток. Активация фагоцитов под действием хламидий способствует выбросу свободных протеиназ, разрушительная активность которых сдерживается α1-антитрипсином. Однако под влиянием оксидантов, продуцируемых антитрипсина фагоцитами, [13,23,24,213,222]. В возникает результате дефицит α 1- активизируются деструктивные реакции протеиназ, что может приводить к разрушению тканей и образованию токсичных для эндотелия продуктов. Эта неспецифическая защитная реакция, направленная против инфекционного агента, приводит к повреждению тканей организма хозяина – прежде всего эндотелия кровеносных сосудов. Повреждению интимы сосудов способствуют и циркулирующие иммунные комплексы, оседающие на 23 эндотелии и «запускающие» иммунопатологическое воспаление [55,66,183,214]. Необходимо отметить, что хламидии являясь внутриклеточными энергопаразитами, использующими метаболическую энергию эукариотической клетки в виде АТФ, приводят к накоплению его гидролизата – образованием ксантина. АКМ, Метаболизм которые последнего, ингибируют сопровождается Са2+ - АТФазу саркоплазматического ретикулума гладкомышечных клеток сосудов, угнетая тем самым транспорт Са2+. Это приводит к нарушению проницаемости мембран, дисбалансу электролитов в кардиоцитах, развитию ацидоза, а следовательно, нарушается работа всех ферментных систем организма, энергообеспеченность клеток, в результате еще больше падает активность Na , K АТФ -азы, и это препятствует возврату калия из внеклеточной жидкости в клетку, способствуя гипокалийгистии [23,100,219]. Учитывая, что проводящая система сердца менее устойчива к повреждающим эффектам ПОЛ, чем рабочий миокард, данные изменения приводят в первую очередь к развитию локальных нарушений проводимости и ритма, а так же повреждению сосудов [153]. Биохимические механизмы патогенности бледной трепонемы еще недостаточно изучены. Известно, что при раннем врожденном сифилисе первичный период заболевания отсутствует, так как микроб проникает непосредственно в кровеносное русло плода, в результате чего трепонемы вызывают очаги поражения почти в любой ткани ребенка. Подобная агрессивность выделяющейся обусловлена за пределы мукополисахаридазой клетки и возбудителя, расщепляющей кислые мукополисахариды, входящие в состав мембран практически всех клеток макроорганизма. При этом меняется структура фосфолипидного слоя, изменяется способность мембран транспортировать Са2+, что является причиной нарушения биоэлектрической активности и снижения сократимости миокарда [53,238,247]. Происходит активизация процессов 24 фосфорилирования белков, а, как известно, это приводит к усилению перекисного окисления липидов и росту свободных радикалов [155,187]. Кроме того, миграция полиморфноядерных лейкоцитов и тромбоцитов к эндотелиоцитам и кооперация сифилитической инфекции, этих клеток, приводят к происходящая при высвобождению АКМ, опосредующих окислительный «взрыв». Как и в случае с хламидийной инфекцией активация процессов ПОЛ при сифилисе приводит к развитию ацидоза [22]. Проведено воспалительные ряд исследований, процессы свидетельствующих развиваются в результате о том, как что прямого токсического воздействия бледной трепонемы на кардиомиоциты, так повреждения эндотелия сосудов миокарда в виде нарушения межклеточных контактов, дезинтеграции клеток [16,40,99]. Гистологические изменения представлены облитерирующим эндартериитом, периартериитом, что может способствовать развитию ранних следовательно, ишемических склерогенных некрозов. При изменений ишемии сосудов, создается парадоксальная ситуация – снижение содержания кислорода приводит к увеличению генерированных цитотоксичных супероксидных анион- радикалов. Ишемизированный миокард инфильтрируется нейтрофилами, активация которых продуктами фосфолиполиза и протеолиза инспирирует «респираторный взрыв», приводящий к гиперпродукции АКМ и последующему усилению ишемического повреждения [99]. При развитии процесса внутриутробно, гипоксия на фоне сифилитической инфекции приводит к энергетическому дефициту, синтетические процессы в организме плода замедляются, восстановления концентрации ферментов АОЗ не происходит, что усугубляет как течение специфического инфекционного процесса, так и адаптацию новорожденного к внеутробным условиям жизни [40]. Таким образом, анализ литературных данных позволяет убедиться, что имеются единичные, порою противоречивые сообщения о взаимосвязи 25 структурно-функциональных изменений сердца с процессами липопероксидации и антиокислительной защиты. В доступной литературе нам не встретилось работ, посвященных изучению зависимости интенсификации процессов ПОЛ от степени тяжести поражения сердечнососудистой системы у детей инфицированных бледной трепонемой или хламидиями, что требует дальнейшего изучения. 1.3. Особенности поражения сердечно-сосудистой системы на фоне сифилитической инфекции Сифилитическая инфекция, согласно постановлению Правительства Российской Федерации, включена в перечень социально значимых заболеваний и заболеваний, представляющих опасность для окружающих. Пик сифилиса пришелся на 1997 год, однако, несмотря на данные официальной статистики об относительной стабилизации темпов заболеваемости в последующие годы, проблема по-прежнему остается остросоциальной [60]. Настораживает тот факт, что сифилис регистрируется у беременных, причем в 85% в структуре сифилиса беременных составляет ранний скрытый сифилис, преобладание которого, можно объяснить возможностью бессимптомного поражения нервной системы больной женщины [46,92,230,232,246,248]. Дозы пенициллина, применяемого по традиционным для лечения сифилиса схемам, оказываются значительно ниже тех, которые создают в цереброспинальной жидкости минимальную трепонемоцидную концентрацию. Бледная трепонема, проникая в нервную систему, приобретает условия для возникновения L-форм, являющихся серологически негативными [3,121,129,168,253,254]. При обследовании таких пациенток не исследуют ликвор, что не всегда позволяет диагностировать сифилис. При снижении иммунных защитных сил организма на фоне беременности происходит реверсия бледных трепонем из L-форм в спиралевидные варианты с намного большей вирулентностью [93,97]. Это объясняет инфицирование плода у 78% женщин, не отклоняющихся от 26 систематического контроля над течением беременности и прошедших полный курс терапии [60]. Заражение плода может произойти на любой стадии течения сифилиса у матери [124,125,191]. Особенно велик риск, когда мать больна сифилисом менее 2 лет [125,251]. Возможность передачи инфекции плоду в случае первичного или вторичного сифилиса у матери оценивается от 70% до 100% [111,195,215,227,228]. Как следствие, на фоне высокого уровня заболеваемости сифилисом среди беременных, продолжают регистрироваться случаи раннего врожденного сифилиса. По сведениям МЗ РФ, показатель заболеваемости врожденного сифилиса вырос за 6 лет с 0,09 до 2,4 на 100 тысяч детского населения, т.е. увеличился более чем в 56 раз [28,60,82]. В исследованиях, проведенных А.И. Новиковым и соавторами (2009), указывается на то, что наиболее типичным регионом класса 1 (максимальных показателей зарегистрированного сифилиса у детей) является Забайкальский край [98]. В тоже время, по официальной статистике, наш регион относится к региону класса 4. В настоящее время в России используется международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), которая не всегда адекватно отражает клинические формы заболевания. Так, A51.4 (другие формы вторичного сифилиса) включает раннее поражение нервной системы, внутренних органов и опорно-двигательного аппарата. Также нет разделения асимптомного нейросифилиса на ранний и поздний, вследствие чего все больные с бессимптомным течением нейросифилиса независимо от давности заболевания относятся к позднему сифилису (А 52.2). Следует отметить, что шифр, оканчивающийся цифрой 9 (A50.9; A51.9, А52.9 и А53.9), а также А50.2 и А50.7 отражают формы инфекции, не подтвержденные лабораторными методами диагностики, являясь «корзиной, в которую сбрасываются неправильно оформленные извещения» [70]. 27 Недодиагностика раннего врожденного сифилиса, обусловлена принятыми в России критериями, характеризующими клиническую и серологическую патологию у ребенка. В то же время, в последние десятилетия во многих странах мира регистрации подлежат все дети, рожденные от неадекватно леченых матерей, так как у данной группы детей высок риск неблагоприятных последствий [190,193,194,195,199,201,204]. Кроме того, одной из причин роста количества осложнений связано с появлением, так называемых, патогенных трепонем, обладающих мукополисахаридной активностью [111,120,196,218,223,237,256]. Выявлено, что тяжесть течения сифилитической инфекции у плода и новорожденного ребенка зависят от количества и вирулентных свойств материнских спирохет, попавших в организм плода, что привело к изменению клинической картины врожденного сифилиса с частым вовлечением в процесс ССС [77,88,144]. Изучение возможного воздействия бледной трепонемы на ССС взрослого человека началось еще во времена Парацельса, было продолжено Morgagni, Ricord, Heubner, Baumgarten В [99]. России макро- и микроскопические изменения в аорте впервые описал Н.И. Энгельгард (1873). Однако лишь в 1903 г., специфический аортит был признан самостоятельной нозологической общемедицинским признанием единицей, что фактически существования явилось сердечно-сосудистой патологии сифилитического характера [99]. В настоящее время считается, что на поражения ССС у взрослых, приходится почти 80% при раннем и 90—94% при позднем сифилисе [53,111,189,208,255]. Г.А. Даштаянц и М.П. Фришман (1976) полагают, что начало висцеросифилиса относится к ранним стадиям заболевания с функциональными расстройствами пораженных органов, не улавливаемые при обычном клиническом обследовании. При проведении ЭКГ регистрировались признаки перегрузки левого предсердия и увеличение электрической систолы, что свидетельствовало о неполноценной функции миокарда, на фонокардиограмме определялись 28 признаки ухудшения эластических свойств аорты и увеличения ее ригидности, которые прямо пропорционально зависели от давности инфицирования и достигали максимальной выраженности при скрытом сифилисе. Замечено, чем более поздняя стадия сифилиса, тем медленнее восстанавливается внутрисердечная гемодинамика в процессе лечения [77,173]. По данным А.А. Антоньева и В.А. Суворова (1984), наиболее частым поражением ССС у взрослых оказался специфический воспалительный процесс, локализованный в восходящем отделе аорты – аортит, который протекает практически всегда бессимптомно и выявляется случайно или посмертно, а поражения миокарда, непосредственно связанные с гуммой, встречается крайне редко (2,4%). В 2000 г. обобщены патологоанатомических случаев смерти данные исследований, больных с Московского городского зарегистрировавших кардиоваскулярным центра несколько сифилисом. Непосредственной причиной смерти явились - сифилитический артериит легочной артерии, осложненный дилатацией ее ствола с тромбозом и сифилитический аортальный порок сердца [50]. Выявленные изменения в структуре восходящей части аорты, вызванные возбудителем сифилиса, могут становиться своеобразным «ложем» для развития атеросклероза, тогда как у пожилых людей (старше 60 лет), не болевших сифилисом, преобладают атеросклеротические изменения в брюшном отделе аорты [99]. Описаны случаи «внезапного» возникновения и быстрого прогрессирования атеросклероза, приводящего к серии острых инфарктов у лиц молодого возраста без видимых факторов риска, но диагностированным третичным сифилисом. Одной из рассматриваемых причин является специфический аортит, приводящий к сужению устьев венечных артерий, следовательно, к ухудшению кровоснабжения миокарда и развитию коронароспазма [50,99]. Кроме того, по данным литературы известно, что при ранних стадиях заболевания нередко встречаются сифилитические миокардиты. Морфологические изменения в пораженном миокарде выявляются в виде воспалительных и дегенеративных процессов, ведущих к возникновению 29 острых токсико-инфекционных сифилитической инфекции. дистрофий Отсутствие миокарда на настороженности к фоне этим осложнениям сифилиса связано и с тем, что сифилитические миокардиты при специфическом лечении быстро купируются у взрослых пациентов. При этом обычное кардиологическое лечение сифилитических миокардитов часто бывает недостаточно эффективным [99,188]. Проблема специфического поражения ССС у детей, инфицированных бледной трепонемой, остается предметом обсуждения. Известно, что вследствие заражения плода гематогенным путем, врожденный сифилис имеет сходство с вторичным сифилисом [40,88]. Морфологами установлено, что вирулентная бледная трепонема, при инфицировании плода, чаще располагается в межклеточных щелях, периэндотелиальном пространстве, кровеносных сосудах, нервных волокнах [107]. Размножение бледной трепонемы способствует разрушению мукоидного вещества периваскулярной зоны, обусловливая спадение сосудов с последующим их тромбозом, формированием эндо- и периартериитов, некроза и язвенного поражения тканей. Согласно современным данным Treponema pallidum обладает способностью к усиленной аккумуляции мукоидного вещества на своей поверхности и выраженному деструктивному действию на ткани, вследствие чего у плода развивается миокардит с периваскулярной лимфоплазмоцитарной инфильтрацией [40]. Учитывая несовершенство иммунной реактивности у плода и новорожденного ребенка, в процессе фагоцитоза часто возникает состояние эндоцитобиоза, при котором трепонемы в лейкоцитах заключаются в полимембранную фагосому, и длительно сохраняются, защищенные от воздействия антител и антибиотиков. В то же время клетка, в которой образовалась такая фагосома, как бы защищает организм от распространения инфекции и прогрессирования болезни. Это зыбкое равновесие может сохраняться длительно, характеризуя латентное течение сифилиса у ребенка. В тоже время необходимо помнить, что летальный исход при врожденном сифилисе 30 отмечается в 26% случаев, включая позднюю смерть плода (20-27 нед гестации) – 7%, мертворождения – 16% и гибель в неонатальный период – 3%, в том числе от сердечно-сосудистой недостаточности [7,58,174,175]. Таким образом, клинико - морфологическое изучение сердечнососудистой системы при сифилисе, проведенные предыдущими поколениями исследователей, выявили наличие у данного контингента больных сифилитического аортита, недостаточности аортального клапана, стеноза устьев коронарных артерий, генерализованного васкулита, аневризмы аорты, специфических коронариитов, миокардиодистрофии, миокардита, а так же эндо-, пери- и панкардитов. Проблема специфического поражения сердечнососудистой системы у детей при раннем врожденном сифилисе остается предметом обсуждения. В основном авторы описывают миокардиты, отмечая их редкость и формирование эндо- и периартериитов, что обусловливают необходимость концентрации внимания на данной проблеме. 1.4. Особенности поражения сердечно-сосудистой системы на фоне хламидийной инфекции В последние десятилетия пристального внимания клиницистов заслуживает ХИ, что в значительной мере определяется убиквитарностью распространения хламидий, многогранностью взаимодействия инфекционного агента с клеткой-хозяином (репродукция, L-трансформация, реверсия, персистенция), многообразием вариантов течения инфекционного процесса (острый, рецидивирующий, латентный, персистирующий), полиморфизмом клинических проявлений [9,17,18,20,30,32,36,68]. По данным ВОЗ ежегодно в мире регистрируется около 90 миллионов новых случаев ХИ [3,209]. Неуклонный рост заболеваемости ХИ в различных странах объясняется внедрением скрининга хламидиоза с использованием чувствительных методов диагностики. Распространенность ХИ в популяции варьирует в зависимости от возраста, при этом наиболее высокая заболеваемость отмечается у лиц моложе 25 лет. В Российской Федерации 31 заболеваемость хламидиозом в 2011 году составила 66,3 на 100 000 населения. Однако эти цифры скорее отражают неполную регистрацию заболевания, чем реальную заболеваемость по стране [70]. Рост урогенитального хламидиоза вовлекает в цепочку беременных, составляя около 40% случаев первичного инфицирования данного контингента женщин. При этом передача инфекции плоду происходит в 73%, создавая тем самым угрозу здоровью последующего поколения [7,9,234,235,236]. Хотелось бы отметить, что у беременных женщин отмечается субъективно асимптомное течение заболевания, что приводит к увеличению частоты инфицирования плода и новорожденного [13,62,91,135]. В прежние годы ХИ воспринималась и классифицировалась только как «заболевание, передаваемое половым путем», но в настоящее время значительно расширились представления о механизмах и путях ее передачи не только у взрослых, но и у детей [26,89,95,122,137,138]. Несмотря на вероятность многократного инфицирования хламидии в настоящее время не рассматриваются в качестве условно-патогенных микроорганизмов, входящих в состав факультативной микрофлоры нормального биоценоза слизистых оболочек. По степени опасности для человека хламидии относятся к абсолютным паразитам, так как наделены всеми атрибутами патогенных микроорганизмов (Мортон Р.С., Кингхорн Д.Р., 2000; Гастон Д.С.Х., 2001; Старн А., 2002). Результаты многочисленных исследований, проведенных в последние два десятилетия, указывают на важную роль хламидий в инициации у детей не только заболеваний нижних дыхательных путей, урогенитального и пищеварительного трактов, но и сердечно-сосудистой системы (Бычкова Н.Ю., 2001; Зайцева О.В. с соавт. 2001; Страчунский Л.С., 2001; Сергиенко Д.Ф., 2003; Сидорчук С.Н.,2004). При урогенитальном хламидиозе беременных более вероятны следующие пути распространения инфекции: нисходящий, восходящий, контактный, трансплацентарный. Нисходящий 32 путь инфицирования характерен при хроническом воспалении в яичниках и маточных трубах, восходящий (антенатальный) – в результате локализации возбудителя в цервикальном канале, уретре. Как при нисходящем, так и при восходящем путях происходит первоначальное размножение и накопление хламидий в нижних отделах урогенитального тракта или в маточных трубах, яичниках, затем микроорганизмы колонизируют децидуальную оболочку и вызывая хориоваскулит, амнионит [69,105,244]. Инфицированность амниона хламидиями наблюдается в 64,5% случаев, в результате плод оказывается в инфицированной среде. В дальнейшем происходит, так называемое антенатальное заражение плода при заглатывании или при аспирации околоплодных вод. Это в свою очередь приводит к задержке развития плода, неразвивающейся беременности, рождению маловесных детей (которые могут погибнуть от постнатальной инфекции), а так же к воспалительным осложнениям у матери в послеродовом периоде [21,109,224,225,252,258,259,264]. Другой частый путь передачи – контактный, при котором происходит инфицирование слизистых оболочек глаз, нижнего отдела урогенитального тракта, прямой кишки, респираторного тракта новорожденного при прохождении плода через инфицированные родовые пути матери [9,16,257]. По данным экспертов ВОЗ (2009 г.), у 2-5% детей, рожденных от инфицированных матерей путем кесарева сечения, хламидийная инфекция, может быть диагностирована в первые часы и дни жизни, что может служить доказательством трансплацентарной (гематогенной) передачи хламидийной инфекции [79,80,89]. Трансплацентарный переход инфекции становится возможным только при развитии плацентита с деструкцией ворсин хориона [72,74]. Изменения гистоструктуры плаценты сопровождаются нарушением окислительных процессов с последующим повреждением не только липидов, но белков клеточных фетоплацентарной последствиями для мембран, способствуя недостаточности плода со [89,105,106]. 33 развитию всеми хронической неблагоприятными Трансплацентарный переход возбудителей инфекции облегчается при патологических состояниях во время беременности (поздние токсикозы, заболевания сердечно-сосудистой системы), следствием которых является повышение проницаемости плацентарного барьера. В этих случаях деструктивные изменения плаценты могут быть минимальными [78,110,156,166,167]. Таким образом, Chlamydia trachomatis вначале индуцирует целый каскад реакций в плаценте и оболочках, а когда по мере прогрессирования процесса и истощения компенсаторно-приспособительных реакций барьерная функция последа нарушается, происходит заражение плода и развитие у него инфекционного процесса. Несмотря на то, что патогенез ХИ изучен не до конца, в нем условно выделяют пять стадий: 1) инфицирование слизистых оболочек; 2) первичная региональная инфекция с поражением клеток-мишеней; 3) дальнейшее распространение процесса с множественными поражениями эпителиальных клеток и клиническими симптомами болезни; 4) развитие иммунопатологических реакций; 5) клиника последствий с образованием морфофункциональных изменений в различных органах и системах (при этом возбудитель в организме отсутствует) [9,164,205,210,226]. Способность тормозить слияние фагосом с лизосомами составляет универсально действующий фактор патогенности хламидий, и их цикл развития проходит не только в цилиндрическом и переходном эпителии, но и в фагоцитах (нейтрофилах и макрофагах), а также в лимфоцитах и клетках эндотелия капилляров. При этом содержащиеся внутри макрофагов хламидии способны к делению, сохраняя «эстафетную» передачу возбудителя от клетки к клетке – гипотеза о «резорбтивной клеточной резистентности» [56,57]. Kuo C., Takahashi N. (2000) показали, что ведущая роль в инвазивности принадлежит остаткам маннозы в олигосахаридах, которые опосредуют прикрепление возбудителя к заражаемым клеткам. Индуцированное хламидиями, разрушение эндотелия приводит к высвобождению тканевых факторов прокоагулянтной активности, адгезии 34 тромбоцитов, тромбозу, пролиферации гладкомышечной ткани, способствуя развитию нарушения ритма и проводимости сердца у взрослых [49,56,66], острых коронарных синдромов, в том числе инфаркта миокарда [113]. Данные нарушения связаны с усиленным размножением микроорганизмов, вызывающих активацию туморнекротизирующего фактора, являющегося сердечным депрессантом, что приводит к поражению клеток миоцитов путем некроза или апоптоза [76,100,101]. Известно, что хламидии повреждая эндотелиальные клетки, вызывают триггерный иммунный ответ, в частности угнетение уровня интерферонного Т-лимфоцитов, статуса, приводящих Т-хелперов, к снижение персистированию уровня хламидий [32,35,87,104]. В эксперименте установлен факт антигенного сходства поверхностного белка хламидий и миозина мышей, что объясняет возможность запуска аутоиммунной реакции на собственный миозин и возникновение иммунного воспаления в миокарде в ответ на ХИ. Это связано с захватом хламидиями фрагментов последовательностей белков организма-хозяина, в порядке молекулярной мимикрии при защите от быстрого распознавания иммунной системой [66,183]. Известно, что Chlamydia trachomatis как внутриклеточный паразит, действует на систему окислительного фосфорилирования митохондрий, что приводит к уменьшению продукции энергии (АТФ). Дефицит энергии активирует неэффективный анаэробный гликолиз, приводящий к гипоксии миокарда. При этом изменяется способность мембран транспортировать Са2+, что является причиной нарушения биоэлектрической активности миокарда. Возбудители хламидиоза вызывают спад активности Na+-, К+ - АТФ-азы, приводящей к потере К+ и накоплению Na+ в кардиомиоците. Рост доли натрия и хлора (Сl-) в кардиомиоците ведет к расширению эндоплазматической сети и тубулярной системы, разобщению процессов возбуждения и сокращения в миокарде, что клинически проявляется нарушением ритма и проводимости сердца [13,23,24]. 35 Диссеминация и оседание хламидий в различных органах и тканях, прежде всего, в ССС, способствует стимуляции фибриллогенеза, результатом, которого являются – склеротические процессы, ведущие к снижению сократительной способности миокарда [140,180,182]. В связи с этим хламидиоз рассматривается как одна из основных причин атеросклеротического поражения сосудов, развивающегося в результате, как прямой колонизации стенок сосудов, так и при активации эндотелиальных аутоиммунных процессов [49,113,183]. Следствием атеросклероза является развитие гипертонического синдрома на фоне, которого, особенно впервые диагностированного во время беременности, происходит развитие кардиопатии беременной [9,16]. Как известно, состояние ССС матери оказывает влияние на закладку ССС плода по принципу «орган-орган». В этом случае лимфоциты матери «обучают» лимфоциты ребенка взаимодействовать с собственными антигенами, роль которых выполняют кардиомиоциты, с последующим их разрушением [34,211,212]. Наряду с данными изменениями, при гипертоническом синдроме беременной [13,16] снижается перфузионное давление матки вследствие уменьшения притока фетоплацентарной крови к плаценте недостаточности, приводящее следствием которой к развитию является – внутриутробная гипоксия [4,54]. В результате у плода развивается гипопротеинемия, диспротеинемия, гипогликемия, дефицит железа, снижается активность окислительно-восстановительных реакций. Наиболее восприимчивы к таким метаболическим изменениям, оказываются клетки головного мозга и кардиомиоциты [9,81]. Активация ренин-ангиотензинальдостероновой системы в ответ на хроническую внутриутробную гипоксию приводит к развитию гипертрофии кардиомиоцитов, спазму местных коронарных сосудов и проаритмогенному действию [114]. По литературным данным, при динамическом наблюдении выявлено за сердечной деятельностью плода с помощью электрокардиографии тахикардию, укорочение диастолы, снижение вольтажной кривой [11,14]. У 36 большинства детей, рожденных от матерей с гипертонической болезнью, обнаруживаются различные нарушения ССС, выраженность которых зависит от тяжести гипертонического синдрома матери [9]. Кроме того хроническая внутриутробная гипоксия оказывает влияние на генетическую программу развития сердца, нарушая темпы миграции клеток нервного гребешка, замедляя тем самым кальциевый поток в мембранах кардиомиоцитов, и приводя к снижению сократительной функции [76,114,117,229,231]. Анализируя приведенные факты, следует отметить, что особенностью ХИ является способность вызывать поражение ССС в виде миокардитов и коронарных сосудов, с развитием инфаркта миокарда у взрослых. Звеньями патогенеза данных поражений являются – прямое повреждающее воздействие на кардиомиоциты, воздействие в силу эндотелиотропности на сосуды, опосредованное повреждение сердца в результате иммунологических нарушений и развитие хронической внутриутробной гипоксии. Однако, мы не нашли публикаций, посвященных динамическому изучению состояния сердечно-сосудистой системы детей, перенесших в неонатальный период ХИ, что требует дальнейшего изучения. 37 ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Работа выполнена на кафедре педиатрии ФПК ППС ГБОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (заведующий кафедрой – д.м.н., доцент В.А. Щербак) за период с 2002-2011 гг. включительно. Нами обследованы 297 детей (со СГ – 28-40 недель), родившихся в условиях родильных домов №1 (зав. отд. – Ахметова И.В.) и №2 (зав. отд. – Теляпова Е.М.), родильном отделении Краевой детской клинической больницы г. Читы (зав. отд. – Якимова В.Г.), Перинатального центра Краевой клинической больницы (зав. отд. – Нестерова Л.А.), проходивших лечение в отделениях патологии новорожденных Краевой детской клинической больницы (главный врач – Комаров В.В.), Краевой детской клинической больницы №2 (главный врач – Коновалов Н.Н.). Исследования параметров системы «ПОЛ-антиоксиданты» проведено в лаборатории молекулярной генетики НИИ молекулярной медицины при ГБОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения РФ. 2.1. Объем клинических наблюдений и характеристика групп Исследование проведено согласно этическим принципам проведения медицинских исследований с участием людей в качестве субъектов (статья 24 Конституции РФ, Хельсинки, 1964; пересмотр – Шотландия, октябрь 2000). Законные представители всех детей дали добровольное информированное согласие на проведение исследования. Добровольное информированное согласие составлено на основе приложения №4 к стандарту ведения истории болезни стационарного больного, приказ №155 от 03.02.09 «Информированное добровольное согласие на инвазивное вмешательство» и одобрено локальным этическим комитетом при ГБОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия». 38 Критерии включения в исследование: новорожденные дети со СГ 2840 недель, с диагностированным ранним врожденным сифилисом с симптомами, с профилактическим лечением по схеме раннего врожденного сифилиса и внутриутробной инфекцией хламидийной этиологии, перенесшие компенсированную внутриутробную гипоксию. Критерии исключения: новорожденные дети с микст-инфекциями; с ВУИ другой этиологии (цитомегаловирусная инфекция, токсоплазмоз, герпетическая инфекция, положительными микоплазмоз, результатами ВИЧ-инфекция); бактериологического дети с исследования в динамике; родившиеся в состоянии асфиксии; с септическим процессом. Критерием формирования групп наблюдения являлось наличие раннего врожденного сифилиса или профилактического лечения по схеме раннего врожденного сифилиса или хламидийной инфекции: 899 беременных, больных сифилисом в период с 20022011 гг. в Забайкальском крае 27 детей с ранним врожденным сифилисом 21 ребенок с ранним врожденным сифилисом 121 – самопроизвольные выкидыши 15 736 детей от мертворождение женщин с сифилисом в анамнезе В наше исследование вошли 102 ребенка с профилактическим лечением по схеме РВС СГ 35-37 СГ 28-34 СГ 38-40 СГ 35-37 СГ 28-34 недель недели недель недель недели n = 12 n=9 n = 76 n = 10 n = 16 Рисунок 1. Дизайн исследования (дети, родившиеся от женщин с сифилисом). 39 1130 беременных, больных урогенитальным хламидиозом в период с 2002-2011 гг. в Забайкальском крае 128 детей, родившихся от женщин с урогенитальным хламидиозом 221 самопроизвольные выкидыши 104 ребенка с диагностированной хламидийной инфекцией СГ 38-40 недель n = 42 781 ребенок, рожденный от женщин с урогенитальным хламидиозом в анамнезе В наше исследование вошли СГ 35-37 недель n = 34 СГ 28-34 недель n = 28 Рисунок 2. Дизайн исследования (дети, родившиеся от женщин с урогенитальным хламидиозом). Группу сравнения составили 70 детей (СГ – 28-40 недель): 35 доношенных и 35 преждевременнорожденных детей, без проявлений клинических признаков инфекционного процесса на протяжении первого месяца жизни, но перенесших компенсированную внутриутробную гипоксию. Критические признаки в группе сравнения были связаны с адаптацией к внеутробной жизни, которые стабилизировались к 7-12-ти дневному возрасту и полностью исчезли на 15-18 сутки жизни. При этом тяжесть состояния была обусловлена церебральной ишемией I-II степени, РДС I типа, конъюгационной желтухой, появляющейся с конца 2-х суток жизни и протекавшей без признаков билирубиновой интоксикации и билирубиновой энцефалопатии на фоне морфофункциональной незрелости. Исследуемые группы были распределены по гестационному возрасту (ГВ) и представлены в таблице 1. В связи с отсутствием статистически значимых различий в клинических проявлениях и изменениях со стороны ССС у детей с ГВ 28-32 и 33-34 недели, данные группы были объединены. 40 Таблица 1 Распределение детей исследуемых групп в зависимости от гестационного возраста (абс./%) Характер течения неонатального периода Гестационный возраст (недели) Дети с ранним врожденным сифилисом, n=21 Дети с профилактическим лечением по схеме РВС, n=102 Дети с хламидийной инфекцией, n=104 Дети группы сравнения, n=70 Всего, n=297 38-40 76 35-37 12 10 28-34 9 16 42 35 153 34 21 77 28 14 67 Определение ГВ проводилось по совокупности морфологических признаков (шкала ВОЗ, 1976) и оценке нейромышечной зрелости новорожденного по Дж. Боллард и соавт. (1979). Анализ анамнестических данных проведен у детей с ранним врожденным сифилисом (n=21), с профилактическим лечением по схеме РВС (n=102), хламидиозом (n=104) и у детей группы сравнения (n=70). Оценивалось группы 4 антенатальных факторов риска развития инфекционного поражения плода (К.В. Орехов, 2002): 1. Неблагоприятный акушерско-гинекологический анамнез; 2. Экстрагенитальная патология; 3. Осложнения течения беременности, родов; 4. Социальные факторы. Источником информации, для анализа анамнестических данных являлись «Обменная карта беременной» (форма №113-у), «История родов» (ф-№96-у), «История развития новорожденного», (ф-№097-у), «Медицинская карта стационарного больного» (ф-№003-у). Оценка поражения плаценты проводилась на основании анализа 297 (100%) гистологических исследований последа. Исследования уровней ТБК–активных продуктов, каталазы, антиокислительной активности в крови новорожденных проводились у 83 (27,9%) детей. Согласно задачам исследования дети, родившиеся от женщин с сифилисом и новорожденные с хламидиозом так же были разделены на 4 подгруппы в зависимости от наличия диастолической и систолической 41 дисфункций для изучения особенностей изменений показателей системы «ПОЛ-антиоксиданты» в этих подгруппах. Исследованы основные параметры системы «ПОЛ–антиоксиданты»: у 30 детей, родившихся от женщин с сифилисом (группа I), из них: подгруппа 1А – дети с систолической дисфункцией ЛЖ (n=19), подгруппа 1B – с диастолической дисфункцией ЛЖ (n=11) и у 23 младенцев с хламидийной инфекцией (группа II), из них: подгруппа 2А – с систолической дисфункцией (n=11), подгруппа 2B – с диастолической (n=12). Группу сравнения составили 30 новорожденных, сопоставимых по ГВ, без признаков инфекционной патологии и СД ЛЖ, ДД ЛЖ (табл. 2). Таблица 2 Изучение параметров системы «ПОЛ – антиоксиданты» в группах Исследование параметров системы «ПОЛ – антиоксиданты» Группа I n=123 1A 1В ДД ЛЖ СД ЛЖ Группа II n=104 2A 2B ДД ЛЖ СД ЛЖ 19 детей 11 детей 11 детей 12 детей Группа сравнения n=70 30 детей Многофакторный регрессионный анализ проводился в группах детей с ранним врожденным сифилисом (n=21) и хламидийной инфекцией (n=104). Для оценки качественных факторов влияющих на развитие ДД миокарда желудочков у детей, родившихся от женщин с сифилисом и детей с хламидийной инфекцией, мы выделили следующие группы: Дети с хламидийной инфекцией n=104 Дети, родившиеся от женщин с сифилисом n=123 Дети с ДД миокарда желудочков n=77 Дети без ДД миокарда желудочков n=46 Дети с ДД миокарда желудочков n=68 Дети без ДД миокарда желудочков n=36 Рисунок 3. Схема-дизайн исследования (дети с диастолической дисфункцией миокарда). 42 2.2. Методы исследования Общее клиническое исследование Для решения поставленных задач мы провели комплекс клинических и лабораторных методов исследования новорожденных детей, которое наряду со сбором анамнеза включало физикальное исследование, проведение дополнительных методов обследования (табл. 3). Таблица 3 Сводные данные о количестве проведенных исследований Методы Число исследований Группа II Группа I Эхокардиография Электрокардиография Рентгенография органов грудной клетки Рентгенография трубчатых костей Ионограмма Осмотр дерматовенеролога Консультация кардиолога Осмотр отоларинголога Осмотр невролога Осмотр окулиста НСГ n=123 246 246 n=104 208 208 Группа сравнения n=70 140 140 82 104 30 123 123 0 104 0 70 123 0 0 123 123 123 123 123 104 104 104 104 104 70 70 70 70 70 Шифровка диагнозов осуществлялась в соответствии с Международной номенклатурой и классификацией болезней, травм и причин смерти Х пересмотра (МКБ-10) согласно приказу МЗ РФ от 27.05.97 № 170. Критерии диагностики раннего врожденного сифилиса с симптомами (А50.0). Диагноз сифилиса устанавливался в соответствии с приказом Минздрава РФ от 25.07.2003 № 327 «Об утверждении протокола ведения больных «Сифилис»». Ранний врожденный сифилис с симптомами (А50.0) любое врожденное сифилитическое состояние, уточненное как раннее или проявившееся в возрасте до двух лет. 43 Анамнестические данные: у 100% женщин был диагностирован вторичный сифилис, данная категория женщин либо не состояла на учете в женской консультации (81%), либо встали на учет после 32 недели беременности (19%). В результате диагноз был установлен в поздние сроки беременности (в третьем триместре) у 19%, либо при поступлении на роды у 81%, в связи с чем они не получили курс специфической и профилактической терапии. Диагноз раннего врожденного сифилиса с симптомами (А50.0) у детей верифицирован на основании: Серологических методов исследований, сроки исследования регламентированы приказом МЗ РФ от 30.07.2001 №291 (приложение №3) – о взятии крови из пуповины и на 7-8 день жизни ребенка. Обследование новорожденных (в соответствии с приказом МЗ РФ от 26.03.2001 № 87) включало комплекс нетрепонемных тестов: реакции микропреципитации, в количественном варианте постановки (+ серологическое обследование проводилось с интервалом в 10-14 дней в сравнении титров с аналогичными у матери) и трепонемных: иммуноферментного анализа реакции – пассивной диагностически гемагглютинации, значимым являлось выявление антител IgM к бледной трепонеме в культуре крови (“Abbott” (США) и “Suma” (Куба)). При серологическом исследовании учитывалась более высокая позитивность серологических реакций в венозной крови ребенка в сравнении с пуповинной кровью; более высокая позитивность серологических реакций в венозной крови ребенка, взятой на 7 - 8 день лечения, в сравнении с кровью матери. Критериями неонатальной болезни явились 3 группы симптомов: 1) патогномоничные симптомы для врожденного сифилиса (сифилитическая пузырчатка, специфический ринит (сухая, катаральная стадии) и остеохондрит длинных трубчатых костей Вегнера (II и III степени, выявленные при рентгенологическом исследовании); 44 2) типичные проявления сифилиса, встречающиеся не только при раннем врожденном, но и при приобретенном сифилисе (алопеция; поражения костей в виде периостита, остеопороза; поражения внутренних органов в виде специфических - гепатита, миокардита, гидроцефалии) 3) общие и локальные симптомы: «старческий вид» новорожденного (кожа морщинистая, дряблая, грязно-желтого цвета); новорожденный с явлениями гипотрофии; гепатоспленомегалии; хориоретинита (IV типа). Критерии диагностики профилактического лечения детей по схеме раннего врожденного сифилиса (Z29.8). Анамнестические данные: у 95% беременных был диагностирован вторичный сифилис, у 5% – первичный. 47% женщин не наблюдались в женской консультации и сифилис выявлен при поступлении на роды. 53% женщин с сифилисом – поздно встали на учет в женскую консультацию (третий триместр беременности), из них: 46,3% - получили специфическое лечение не в полном объеме в связи с поздней диагностикой (в третьем триместре беременности), и 53,7% - уклонялись от противосифилитического специфического лечения. Диагноз профилактического лечения детей по схеме раннего врожденного сифилиса (Z29.8) верифицирован на основании: серологических методов исследований, сроки исследования регламентированы приказом МЗ РФ от 30.07.2001 №291 (приложение №3) – о взятии крови из пуповины и на 7-8 день жизни ребенка. Обследование новорожденных включало комплекс нетрепонемных тестов: реакции микропреципитации, в количественном варианте постановки (+ серологическое обследование проводилось с интервалом в 10-14 дней в сравнении титров с аналогичными у матери) и трепонемных: реакции пассивной гемагглютинации, иммуноферментного анализа – диагностически значимым являлось выявление антител IgG к бледной трепонеме в культуре крови (“Abbott” (США) и “Suma” (Куба)). Критериями неонатальной болезни явились симптомы: остеохондрита длинных трубчатых костей Вегнера (I-II степени, выявленные при 45 рентгенологическом исследовании); поражения костей в виде периостита; «старческого вида» новорожденного (кожа морщинистая, дряблая, грязножелтого цвета); новорожденный с явлениями гипотрофии, гепатоспленомегалии. Критерии диагностики хламидийной инфекции у новорожденных детей (Р37.8 - другие уточненные врожденные инфекционные и паразитарные болезни): Анамнестические данные: У 52% женщин выявлены хронические заболевания урогенитального тракта хламидийной этиологии с симптомами. У 48% беременных женщин латентное течение урогенитального хламидиоза, подтвержденное лабораторными методами исследованиями. При этом адекватная терапия, с контролем излеченности не проводилась ни у одной женщины (лечение вифероном, эритромицином, макропеном). Диагноз внутриутробной инфекции хламидийной этиологии у детей верифицирован на основании лабораторной диагностики (согласно клиническим рекомендациям Российского общества дерматовенерологов [70], в соответствии с Рекомендациями CDC [190]): для идентификации C. trachomatis использовался метод амплификации нуклеиновых кислот - ПЦРдиагностика с учетом выделения ДНК Chlamydia trachomatis в сыворотке крови. Дополнительными методами идентификации возбудителя явились серологические методы в виде иммуноферментного анализа и прямой иммунофлюоресценции. При проведении ИФА диагностически значимым считалось выявление в сыворотке крови новорожденных специфических антител класса IgM и низкоавидных антител класса IgG к Chlamydia trachomatis. Аппаратура, диагностические наборы и методические рекомендации фирм “Abbott” (США) и “Suma” (Куба). Серологическое обследование методом парных сывороток проводилось с интервалом 10-14 46 дней в сопоставлении с результатами серологического обследования матери. Диагностически значимым являлось 4-х кратное нарастание титра антител. При использовании ПИФ - выявление антигена Chlamydia trachomatis в крови, в клетках эпителия конъюнктивы, носоглотки с помощью теста “Chamydiasme Abbott” (США). Критериями неонатальной болезни явились: признаки неонатальной пневмонии хламидийной этиологии с торпидной к стандартному лечению дыхательной недостаточностью и рентгенологической картиной; специфическое поражение глаз (конъюнктивит); поражение урогенитального тракта (вульвит) специфической этиологии. 2. Инструментальные исследования сердечно-сосудистой системы включали: 1. Электрокардиографическая диагностика проводилась на 6-ти канальном кардиографе «Cardiofax ECG 8820» в 12-ти стандартных отведениях, изменения оценивались по общепринятым методикам, и проводилась как в ранний, так и в поздний неонатальные периоды. 2. Эхокардиографическое исследование выполняли на ультразвуковом аппарате «Aloka» и «Vivid-7 dimention» GE с использованием дуплексного датчика 5 мГЦ, работающего в спектральном режиме и режиме непрерывного допплера, по стандартным эхокардиографическим методикам. Для оценки систолической функции сердца определяли в двухмерном режиме: фракцию выброса, ударный объем крови, систолическое укорочение переднезаднего размера левого желудочка. В М-режиме измеряли: размер ЛЖ в диастолу, размер левого желудочка в систолу, толщину МЖП и ЗСЛЖ [157]. Оценивался уровень функционирования миокарда, его систолическая, диастолическая и насосная функции. При оценке систолической функции руководствовались критериями разработанными кафедрой лучевой диагностики Российской медицинской академии последипломного образования, 2008: 47 Критерии гиперкинетического типа гемодинамики: ФВ более 75%, СУ более 45%, УО – варьирует (нормальный, повышенный или сниженный). Критерии гипокинетического типа гемодинамики: ФВ менее 60%, СУ менее 30%, УО – варьирует (нормальный или сниженный). Кроме определения общепринятых эхокардиографических показателей, на основании анализа параметров спектра трансмитрального потока и транстрикуспидального и потока в легочных венах оценивали диастолическую функцию левого и правого желудочков, с помощью импульсной допплерэхокардиографии. Для оценки диастолической функции определяли размеры левого предсердия, спектр трансмитрального и трикуспидального кровотока определяли по его максимальной скорости в раннюю диастолу (VЕ, см/с) и систолу предсердий (VА, см/с), соотношению скоростей, времени замедления трансмитрального кровотока, времени изоволюметрического расслабления. В данном исследовании мы опирались на параметры, разработанные и адаптированные к новорожденным детям И.В. Харенко, Д.К. Волосниковым [146]: I тип ДД ЛЖ («гипертрофический») характеризовался замедлением скорости раннего диастолического наполнения желудочка (VЕ), ускорением кровотока в предсердную систолу (VA), уменьшением соотношения (Е/А<1,0), увеличением показателя времени замедления потока раннего диастолического наполнения (DTE>90мс), увеличением времени изоволюметрического расслабления желудочков (IVRT>60 мс). I тип ДД ЛЖ свидетельствует о начальном нарушении диастолического наполнения. При этом замедляется расслабление желудочка, поступление большей части крови в левый и правый желудочек происходит во время систолы предсердий, что выражается в перераспределении трансмитрального и транстрикуспидального потока [2]. II тип ДД ЛЖ («рестриктивный» или «декомпенсированный») характеризовался повышением давления в левом предсердии, увеличением скорости раннего диастолического 48 наполнения желудочков (VЕ), замедлением скорости кровотока в предсердную систолу (VА), увеличением соотношения (Е/А < 2,2), уменьшением показателя времени замедления потока раннего диастолического наполнения (DTЕ< 70мс), уменьшением времени изоволюметрического расслабления ЛЖ (IVRT < 40 мс). II тип ДД ЛЖ характеризовался повышением давления в левом предсердии и конечно диастолического давления в левом желудочке. Оценивались признаки легочной гипертензии: повышение среднего давления легочной артерии и повышение среднего давления легочной артерии исследуемой по трикуспидальной регургитации. 3. Методы изучения показателей перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты. Для изучения уровня промежуточных интермедиатов свободнорадикального окисления липидов в сыворотке крови использовался тест с тиобарбитуровой кислотой [5]: реактивы. 0,6% раствор тиобарбитуровой кислоты (готовится ex tempore путем растворения 0,6 г ТБК в 100 мл дистиллированной воды), 1% раствор ортофосфорной кислоты, 0,1 мл сернокислого железа. Ход определения. К 0,3 мл сыворотки прибавляли 3 мл 1% раствора ортофосфорной кислоты, 1 мл 0,6% раствора ТБК и 0,1 мл раствора сернокислого железа. Пробирки закрывали притертыми стеклянными пробками и ставили в кипящую водяную баню на 1 ч. Затем пробирки охлаждали в холодной воде, добавляли 4 мл н-бутанола, тщательно перемешивали, центрифугировали 15 мин при 3000 об/мин и измеряли экстинкцию в бутаноловом слое пробы против бутанола при длине волны 535 нм. Расчет содержания продуктов, реагирующих с ТБК, производили с учетом коэффициента молярной экстинкции малонового диальдегида, равного 1,56*105 моль*см-1 [6]. Определение суммарной антиоксидантной активности сыворотки крови проводилось по методике Промыслова М.Ш. [123]: Реактивы. Субстрат (линонолевая кислота), 15% трихлоруксусная кислота, 0,6% ТБК (готовится 49 ex tempore), 1 мкмоль сернокислого железа. Ход определения. В пробирки вносили по 0,5 мл субстрата и 0,5 мл сыворотки крови. Затем во все пробирки вносили 50 мкл сернокислого железа и проводили инкубацию на термостате при температуре 37о в течение 30 мин. После добавления 0,3 мл 15% раствора трихлоруксусной кислоты проводили центрифугирование пробирок в течение 5 мин. После осаждения белка брали из каждой пробирки по 0,5 мл и переносили в другие пробирки, куда добавляли 0,5 мл тиобарбитуровой кислоты, закрывали пробкой и помещали в водяную баню при температуре 100о на 30 мин. Одновременно ставили три холостые пробы, где вместо сыворотки брали такой же объем дистиллята. После охлаждения измеряли оптическую плотность против дистиллированной воды при длине волны 540 нм [90]. Расчет проводили по формуле: Общая ОАА=100- (Е опытная х 100/Е холостая). Перекисную резистентность эритроцитов изучали согласно описанию Г.А. Яровой и выражали в процентах гемолизированных клеток [64]. Реактивы. Фосфатный буфер, 6% пероксид водорода, физиологический раствор. Ход определения. Маркировали 4 пробирки; к 0,1 мл отмытых эритроцитов добавляли 0,4 мл физиологического раствора. Во все пробирки вносили по 5 мкл полученной смеси. Затем в 1-ю, 2-ю и 4-ю пробирки вносили по 5 мкл 6% раствора Н2О2; в 3-ю пробирку добавляли 5 мкл буфера и физиологического раствора в соотношении 1:1. Все 4 пробирки помещали на 15 мин в инкубатор при температуре 37 о, после чего оставляли при комнатной температуре на 165 мин. После этого в 1-ю, 2-ю и 3-ю пробирки добавляли по 4 мл смеси буфера и физиологического раствора в соотношении 1:1, а в 4-ю пробирку 4 мл дистиллированной воды и центрифугировали в течение 5 мин при 3 тыс. об/мин. Измеряли оптическую плотность против дистиллированной воды при длине волны 540 нм. Расчет проводили по формуле: (А средняя – В/ С-В) * 100% Принцип метода измерения активности каталазы заключался в способности пероксида водорода образовывать с солями молибдена стойкий 50 окрашенный комплекс [94]. Реактивы. 0,03% раствор перекиси водорода, 4% раствор молибдата аммония. Ход определения. Реакция запускалась добавлением 0,1 мл сыворотки крови или гемолизата эритроцитов (1:10 000) к 2 мл 0,03% раствора Н2О2. В холостую пробу вносили вместо биологического материала 0,1 мл дистиллированной воды. Реакцию останавливали через 10 мин добавлением 1 мл молибдата аммония. Интенсивность развившейся окраски измеряли на спектрофотометре при длине волны 410 нм против контрольной пробы, в которую вместо пероксида водорода вносят 2 мл Н2О. Расчет активности фермента проводили с учетом коэффициента миллимолярной экстинкции Н2О2 (22,2 мМ-1 * см-1) и выражали в плазме - на мг общего белка, а в красных кровяных тельцах - на мг эритроцитарного белка. Оборудование и аппаратура При исследовании перечисленных показателей использовали аппараты: бихроматическую фотометрическую систему Stat Fax Plus 1904 (USA), биохимический полианализатор ФП-901 (Финляндия), спектрофлуориметр «Hitachi MPF-4» (Япония), весы электронные HR60 “A&d compay Ltd” (Япония), центрифуги ELMI СМ-6м (Латвия) и Sigma 3-30K (США), иммуноферментный анализатор «Expert 96» (Австрия), вошер Atlantis (Англия), шейкер ELMI S2 (Латвия), дозаторы одноканальные пипеточные переменного объема «Лабсистемс СПб» (Россия). Методы статистического анализа Статистическая обработка фактического материала выполнена с применением пакетов прикладных программ Statistica версия 6.1, KRelRisk v. 1.1. Проверку на нормальность распределения количественных показателей проводили с использованием критерия Шапиро-Уилка. Так как не все изучаемые показатели подчинялись нормальному закону распределения, применяли непараметрические методы. Для показателей, не имеющих нормального распределения, мы использовали в качестве описательной статистики изучаемых параметров медиану (Ме) и интерквартильный 51 интервал [25-ый; 75-ый перцентиль] [83,163]. Сравнение независимых выборок производили с помощью U-критерия Манна-Уитни для парных признаков. Для сравнения групп по качественному бинарному признаку применялся критерий 2, для групп n<30 с поправкой Йетса [163]. Исследование силы взаимосвязей между исследуемыми параметрами осуществляли методом ранговой корреляции по Спирмену [42]. С целью выявления прогностических факторов (предикторов) использовали принципы эпидемиологической статистики. Для оценки значимости качественных факторов в реализации, так называемой доклинической стадии СН в виде нарушения релаксации желудочков был проведен непараметрический анализ рисков по следующим показателям: абсолютный риск (АР), атрибутивный риск (AR), отношение шансов (OR) [132,162]. Согласно современным требованиям доказательной медицины применяли оценку 95% доверительных интервалов (ДИ) при расчете ОШ (Котельников Г.П., Шпигель А.С., 2000). Проведены расчеты нескольких вариантов линейной множественной регрессии [163]. При составлении уравнения регрессии использовался пошаговый подход, при этом первоначально выделялся признак, наиболее тесно связанный с прогнозируемой величины (ФВ), а включение последующих переменных происходило только в случае, если их добавление к уже отобранным факторам показывало значимость вклада на стандартном уровне (<0,05) [130]. Для анализа данных использованы следующие программные продукты: Microsoft Excel 2010; StatSoft Statistica 10. 52 РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ ГЛАВА 3. ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ ВРОЖДЕННОГО СИФИЛИСА И ХЛАМИДИОЗА У НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ 3.1. Дети, родившиеся от женщин с сифилисом Нами исследованы группы: I группа - 123 новорожденных ребенка, родившихся от женщин, больных сифилисом, разделенных на две подгруппы: I.1 подгруппа - 21 ребенок (СГ 28-37 недель), с выставленным диагнозом раннего врожденного сифилиса с симптомами (А50.0) на основании наличия совокупности клинических и серологических данных; I.2 подгруппа - 102 ребенка (СГ 28-40 недель), не имеющие диагноза РВС, но имеющие характеристики, эпидемиологического случая соответствующие РВС, с уставленным критериям диагнозом: профилактическое лечение по схеме раннего врожденного сифилиса (Z29.8). Специфическое лечение и профилактика врожденного сифилиса во всех случаях проводилась согласно приказу Минздравсоцразвития РФ от 18.12.2006 №860 "Об утверждении стандарта медицинской помощи больным врожденным сифилисом (при оказании специализированной помощи)". Лечение сопутствующей патологии в исследуемых группах, включая этиотропную, иммунотропную терапию, проводилось по принятым в неонатологии стандартам. 3.1.1. Дети с ранним врожденным сифилисом с симптомами (А50.0) При изучении анамнеза детей I.1 подгруппы установлено, что возраст женщин, родивших детей с РВС в среднем составил 22,90 + 4,39 года (вариабельность возраста от 17 до 28 лет), из них беременность была первой у 5 (23,8%), повторная - у 16 (76,2%), первородящих повторнобеременных 53 оказалось 8 (38,1%), так как отягощенный акушерский анамнез встречался у всех (100%) матерей данной подгруппы. Среди женщин, родивших детей с РВС в анамнезе самопроизвольные выкидыши отмечались у каждой третьей (33,3%), медицинский аборт выявлялся в 18,8% случаях (табл. 4). Оценка частоты соматических заболеваний показал, что анамнез у 76,2% матерей был отягощённым по патологии мочевыводящей системы, реже встречались болезни бронхолегочной системы (14,3%) и сердечно- сосудистой системы (19%). Соматические заболевания отмечались либо в виде острого течения заболевания, либо обострения на фоне беременности. У 85,7% женщин беременность наступила на фоне гинекологических заболеваний, преимущественно воспалительной этиологии в виде вульвита, вульвовагинита, цервицита, сальпингоофарита. Беременные с тяжелой соматической патологией (гипертоническая болезнь II, гломерулонефрит, сахарный диабет и т.д.) были исключены из исследования. Угроза прерывания беременности диагностирована у 23,8% женщин с сифилисом. В 52,3% - беременность была осложнена гестозом, у 38% беременность протекала на фоне многоводия. При анализе течения преждевременных родов у 19% обследованных выявлен длительный безводный период (более 6 часов), у 33,3% - преждевременное излитие околоплодных вод. Патологические (зловонные, окрашенные меконием, с кровью, мутные) околоплодные воды наблюдались у 23,8% рожениц. По результатам нашего исследования, выявлено поражение плаценты и ее оболочек - у 85,7% матерей данной подгруппы, из них очагово-диффузный хориоамнионит и базальный децидуит, по данным гистологического исследования плаценты, определялись соответственно у 85,7% и 76,2% женщин. Следствием данных изменений является недостаточности, развитие хронической диагностированной у 85,7% фетоплацентарной беременных. Оценка особенностей родовой деятельности женщин этой группы показала, что оперативное родоразрешение составило 28,6%. 54 Анализируя социально-биологические факторы, становятся понятными причины запоздалого выявления сифилиса: 81% женщин, родивших детей с РВС не состояли на учете в женской консультации, не получали соответствующее лечение, 19% - встали на учет после 32 недели беременности, 42,8% женщин данной подгруппы имели несколько половых партнеров и 71,4% не работали. Количество женщин со средним образованием был максимальным в этой группе и составил 76,2%, со среднеспециальным образованием - 23,8%. Женщин с высшим образованием в данной группе мы не встретили (табл. 4). Таблица 4 Сравнительная характеристика анамнестических данных детей, родившихся от женщин с сифилисом и хламидиозом, (абс./%) Фактор 0 Поражение плаценты и ее оболочек, в виде: Плацентита Хориоамнионит (по данным гистологии плаценты) Виллузита и интервиллузита Базальный децидуит Преждевременные роды Многоводие Группа I Группа II Группа 2 n = 123 сравнения I.1 I.2 n = 104 n = 70 n = 21 n = 102 1 2 3 4 5 I. Акушерско-гинекологический анамнез 18/85,7 74/72,5 73/70,2 4/5,7 1-4: 52,1 2-4: 33,6 3-4: 70,5 1-3: 8,6 4/19,0 19/18,6 8/7,7 1/1,4 1-4: 6,6 2-4: 11,9 3-4: 3,4 1-3: 1,5 18/85,7 68/66,7 19/18,3 1/1,4 1-4: 64,4 2-4: 73,5 3-4: 11,7 1-3: 34,9 3/14,3 12/11,8 49/47,1 1/1,4 1-4: 3,7 2-4: 6,4 3-4: 42,6 1-3:6,5 16/76,2 42/41,2 10/9,6 1/1,4 1-4: 54,6 2-4: 34,9 3-4: 4,7 1-3: 43,0 21/100 26/25,5 62/59,6 35/50 1-4: 15,0 2-4: 11,6 3-4: 1,0 1-3: 11,0 8/38,0 42/41,1 56/53,8 1/1,4 1-4: 20,4 55 Р 6 1-4: 0,0001 2-4: 0,0001 3-4: 0,0001 1-3: 0,0027 1-4: 0,0104 2-4: 0,0005 3-4: 0,0673 1-3: 0,2282 1-4: 0,0001 2-4: 0,0001 3-4: 0,0006 1-3: 0,0001 1-4: 0,0556 2-4: 0,0118 3-4: 0,0001 1-3: 0,0110 1-4: 0,0001 2-4: 0,0001 3-4: 0,0296 1-3: 0,0001 1-4: 0,0001 2-4: 0,0007 3-4: 0,2730 1-3: 0,0001 1-4: 0,0001 Самопроизвольн ые аборты 7/33,3 Воспалительный процесс гениталий 18/85,7 Повторнобеременные первородящие 8/38,1 Повторнородящие 16/76,2 Первобеременные первородящие 5/23,8 Патология сердечнососудистой системы Патология органов дыхания 4/19,0 Патология мочевыводящей системы Хроническая фетоплацентарная недостаточность, Безводный период Угроза выкидыша Гестоз поздний 2-4: 34,9 3-4: 49,8 1-3: 1,16 29/28,4 49/47,1 7/10 1-4: 5,1 2-4: 8,5 3-4: 26,4 1-3: 0,84 69/67,6 68/80,9 1/1,4 1-4: 64,4 2-4: 75,4 3-4: 71,5 1-3: 2,48 32/31,4 38/36,5 14/20,0 1-4: 1,9 2-4: 2,7 3-4: 5,5 1-3: 0,0 64/62,7 62 /59,6 50/71,4 1-4: 6,4 2-4: 1,4 3-4: 2,5 1-3: 6,4 38/37,2 42/40,4 20/28,6 1-4: 0,0 2-4: 1,4 3-4: 2,5 1-3: 1,4 II. Экстрагенитальная патология 2-4: 0,0001 3-4: 0,0001 1-3: 0,2811 1-4: 0,0242 2-4: 0,0035 3-4: 0,0001 1-3: 0,3587 1-4: 0,0001 2-4: 0,0001 3-4: 0,0001 1-3: 0,1150 1-4: 0,0894 2-4: 0,0979 3-4: 0,0194 1-3: 0,9099 1-4: 0,0115 2-4: 0,2366 3-4: 0,1106 1-3: 0,0115 1-4: 0,8807 2-4: 0,2366 3-4: 0,1106 1-3:0,2367 12/11,8 1-4: 0,3429 2-4: 0,5015 3-4: 0,0001 1-3: 0,0059 1-4: 0,5656 2-4: 0,5434 3-4: 0,0002 1-3: 0,2048 1-4: 0,0001 2-4: 0,0004 3-4: 0,0001 1-3: 0,0001 57/54,8 1-4: 0,9 2-4: 0,5 3-4: 38,7 1-3: 7,6 3/14,3 10/9,8 32/30,8 5/7,1 1-4: 0,3 2-4: 0,4 3-4: 13,9 1-3: 1,6 16/76,2 38/37,2 43/41,3 9/12,8 1-4: 29,4 2-4: 12,4 3-4: 16,2 1-3: 7,17 III. Осложнения течения беременности и родов 18/85,7 80/78,4 84/80,7 49/70 1-4: 1,3 2-4: 1,6 3-4: 2,7 1-3: 1,3 4/19,0 20/19,6 38/36,5 5/7,1 1-4: 1,4 2-4: 5,2 3-4: 19,4 1-3: 1,7 5/23,8 23/22,5 46/44,2 14/20,0 1-4: 0,0 2-4: 0,2 3-4: 10,87 1-3: 2,23 11/52,3 37/36,3 36/34,6 10/14,3 1-4: 11,15 2-4: 10,11 56 6/8,6 1-4: 0,2498 2-4: 0,2097 3-4: 0,1007 1-3: 0,2498 1-4: 0,2356 2-4: 0,0227 3-4: 0,0001 1-3: 0,1955 1-4: 0,9437 2-4: 0,6894 3-4: 0,0001 1-3: 0,1353 1-4: 0,0008 2-4: 0,0015 Дородовое излитие вод 7/33,3 24/23,5 40/38,4 7/10,0 Оперативные роды 6/28,6 21/20,6 31/29,8 10/14,3 9/42,8 IV. Социальные факторы 34/33,3 35/33,6 16/22,8 Неполная семья 3-4: 8,9 1-3: 1,65 1-4: 5,1 2-4: 4,3 3-4: 17,2 1-3: 0,04 1-4: 1,4 2-4: 1,1 3-4: 5,6 1-3: 0,0 3-4: 0,0029 1-3: 0,1984 1-4: 0,0242 2-4: 0,0233 3-4: 0,0001 1-3: 0,8449 1-4: 0,2374 2-4: 0,2908 3-4: 0,0180 1-3: 0,8817 1-4: 2,32 1-4: 0,1280 2-4: 2,21 2-4: 0,1372 3-4: 2,35 3-4: 0,1250 1-3: 0,65 1-3: 0,4205 Не состояли на 17/81,0 48/47,0 22/21,1 1/1,4 1-4: 59,4 1-4: 0,0001 учете в женской 2-4: 42,4 2-4: 0,0001 консультации 3-4: 14,2 3-4: 0,0002 1-3: 26,4 1-3: 0,0001 Поздняя 4/19,0 54/53,0 34/32,7 12/17,1 1-4: 0,02 1-4: 0,9000 постановка на 2-4: 22,50 2-4: 0,0001 учет в женскую 3-4: 5,2 3-4: 0,0226 консультацию 1-3: 0,96 1-3: 0,3272 Безработные 15/71,4 34/33,3 31/30,0 16/22,8 1-4: 14,8 1-4: 0,0001 2-4: 2,21 2-4: 0,1372 3-4: 0,7 3-4: 0,4018 1-3: 20,6 1-3: 0,0001 Образование, из 1-4: 38,5 1-4: 0,0001 них: 2-4: 102,6 2-4: 0,0001 Высшее 4/3,9 62/59,6 55/78,6 3-4: 6,8 3-4: 0,0090 1-3: 22,5 1-3: 0,0001 Среднее 16/76,2 44/43,2 9/8,6 3/4,3 1-4: 46,3 1-4: 0,0001 2-4: 29,2 2-4: 0,0001 3-4: 1,2 3-4: 0,2648 1-3: 45,7 1-3: 0,0001 Средне5/23,8 54/52,9 33/31,7 12/17,1 1-4: 0,1 1-4: 0,4918 специальное 2-4: 22,5 2-4: 0,0001 3-4: 4,6 3-4: 0,0312 1-3: 0,2 1-3: 0,6457 Примечание: р – уровень статистической значимости различий при сопоставлении с группой сравнения (критерий 2 и 2 с поправкой Йетса). Таким образом, выявлено, что течение беременности и родов матерей данной подгруппы характеризовалось отягощенным акушерско- гинекологическим анамнезом, угрозой прерывания беременности, поздним гестозом, длительным безводным периодом, преждевременным излитием ОПВ, многоводием и патологическим характером ОПВ, значительной долей оперативного родоразрешения. Большинство женщин с сифилитической 57 инфекцией были социально дезадаптированы: имели низкий образовательный уровень, не работали и вели беспорядочную половую жизнь, не наблюдались в I-м и II-м триместре беременности, что не позволило провести превентивное лечение в декретированные сроки. С диагнозом ранний врожденный сифилис с симптомами (А50.0) обследован 21 ребенок, из них: 9 (42,8%) девочек, 12 (57,2%) мальчиков, с вариабельностью веса при рождении от 1440 до 3000 г (2620+598,9 г), длиной тела от 39 до 51 см (46,81±3,04 см), с гестационным возрастом от 28 до 37 недель (33,76±3,42 нед.). В I.1 подгруппе 100% младенцев родились преждевременно, с ЗВУР – 71,4% детей, из них: с гипотрофическим вариантом – 52,4%, с гипопластическим – 19%. В группе сравнения 17,1% детей родились только с гипотрофическим вариантом ЗВУР. Таким образом, достоверно чаще ЗВУР отмечались в группе детей с РВС (2= 20,29 (df=1); р=0,0001). У 100% детей с РВС диагностировалось поражение ССС с установленным диагнозом: уточненная кардиопатия, подробно описанное в главе 4. По данным нейросонографии, проведенной в среднем на 6,2±0,34 сутки жизни – ишемические изменения у детей с РВС диагностировались у 85,7%, внутрижелудочковые кровоизлияния II степени - у 14,3%. В группе сравнения у 70% детей выявлялись ишемические нарушения, геморрагические изменения не отмечались. Таким образом, группы не различались по тяжести перинатальных поражений ЦНС, однако внутрижелудочковые кровоизлияния статистически значимо отмечались в группе детей с РВС (2=6,35 (df=1); р=0,0118), что может свидетельствовать о эндотелиотропности Treponema pallidum. Структура поражения ЦНС по синдромам распределялась следующим образом: синдром угнетения (52%), синдром двигательных нарушений (10%), синдром вегето-висцеральных дисфункций (20%), синдром возбуждения (18%), гипертензионно- гидроцефальный синдром (10%). В 52,8% случаев наблюдалось сочетание 58 нескольких неврологических синдромов, большинство новорожденных (78,1%) имели 2 степень тяжести церебральной ишемии. Поражение дыхательной системы в виде пневмонии (неспецифической этиологии) выявлялась у 66,7% детей с РВС, у 8,6% младенцев пневмонии предшествовал РДС I типа. У большинства (90,5%) детей с РВС отмечалась желтуха с различной степенью гипербилирубинемии, не достигавших уровня критических цифр. Признаков билирубиновой интоксикации и энцефалопатии не отмечалось. Уровень свободного билирубина у них колебался от 180 до 504,4 мкмоль/л и в среднем составлял 321,4±40,3 мкмоль/л, угасание желтухи с нормализацией биохимических данных (свободного билирубина) происходило в среднем к 26±3,4 суткам. У 42,8% младенцев с РВС диагностирован гепатит специфической этиологии – с нарастанием как прямого, так и непрямого билирубина, трансфераз. Нормализация показателей и угасание желтухи отмечалось в среднем к 28±3,65 суток. У детей группы сравнения гипербилирубинемия выявлена в 57,1% случаев и в среднем уровень свободного билирубина составил 204,3±6,1 мкмоль/л, с купированием желтухи у недоношенных в среднем к 16+3,4 суткам, у доношенных к 10+4,2 суткам. Гепатиты в данной группе не диагностированы. У всех 21 (100%) детей I.1 подгруппы на основании клинических данных и серологического обследования диагностирован – ранний врожденный сифилис с симптомами (А50.0). Клиническими проявлениями сифилитической инфекции в данной группе явились: 1) патогномоничные симптомы - остеохондрит длинных трубчатых костей II-III степени, выявленный рентгенологически – у 42,2%. Сифилитическая пузырчатка - у 28,6%, специфический ринит (сухая и катаральная стадии) – у 14,3% детей; 2) типичные симптомы сифилиса регистрировались в виде периостита – у 57,8%, остеопороза – у 14,3%; поражения внутренних органов в виде 59 специфических – гепатита (42,8%), с увеличением печени от 3,0 до 4,5 см; миокардита (14,3%), поражения центральной нервной системы в виде гидроцефалии (19%); алопеция (19%). 3) общие и локальные симптомы: «старческий вид» новорожденного (кожа морщинистая, дряблая, грязно-желтого цвета) – у 76,2%; новорожденный с явлениями гипотрофии – 71,4%, гепатоспленомегалия – у 100%; хориоретинит (IV типа) – у 14,3% младенцев с РВС. Все новорожденные данной группы были переведены на второй этап выхаживания, из них в тяжелом и в среднетяжелом состоянии, соответственно 42,8% и 57,2%. Клинический случай №1 Ребенок И., родился 20.03.09. Мать - 20 года, русская, среднеспециальное, домохозяйка. Ребенок родился от 1 беременности, 1 родов. Посещение женской консультации: не наблюдалось. Течение настоящей беременности: Нет данных, не обследована. УЗИ во время беременности: 19.03. – Беременность 33-34 недели. Маловодие. Размеры сердца 1/2 – 1/3 грудной клетки. Толщина МЖП – 5-6 мм. Продолжительность родового акта: I период – 5ч, БП – 15ч 40мин, 2-й период – 4 часа 35 мин. Диагноз матери: Преждевременные роды на сроке 33-34 недели. Хроническая внутриутробная гипоксия плода. Хроническая фетоплацентарная недостаточность. Маловодие. Преждевременное излитие околоплодных вод. Сифилис скрытый ранний (20.03.09). Сведения о новорожденном: пол – мужской, время рождения 20.03.09, оценка по Апгар – 7/8 баллов. Вес – 2010 г., рост – 46 см., окружность головы – 30 см., окружность груди – 27 см. Физическое развитие соответствует сроку гестации. Гистологическое исследование плаценты: гипертрофированная (вес плода/плацента = 1/3), петрификаты. Риск антенатального инфицирования – 60 высокий, риск гипоксического поражения – средний. Хориоамнионит (плацентарный, париетальный), париетальный децидуит, флебит пупочной вены, некроз ворсинок, кальциноз, тромбоз сосудов пуповины, нарушение созревания ворсин. Хроническая плацентарная недостаточность – компенсированная. Состояние ребенка тяжелое за счет инфекционного гемодинамических нарушений в виде перкуторного токсикоза, расширение границ сердца (вправо +0,5 см, влево +0,5 см), глухости сердечных тонов, тахикардии (ЧСС – до 180 ударов в минуту) сменяющейся брадикардией (ЧСС до 102 ударов в минуту), систолического шума на верхушке сердца, увеличения печени до +3,5 см из под края реберной дуги. Отмечается отечный синдром в виде пастозности стоп, голеней. Периферический пульс слабый. АД 68/35 мм.рт.ст. Sat 86-88%. Кожа субиктеричная с серым колоритом, сухая, мацерация при вскрытии пузырей, крупнопластинчатое шелушение на ладонях, стопах. Выражена подкожная венозная сеть на груди, голове, животе. Периоральный цианоз, акроцианоз, цианоз ногтевых лож. Отмечается алопеция в теменной, лобной области. В неврологическом статусе преобладает синдром угнетения ЦНС в виде гиподинамии, гипорефлексии, диффузной мышечной гипотонии, сменяющийся периодами возбуждения. Размеры большого родничка - 2,0 см × 2,0 см, не напряжен. Ребенок термолабильный, находится под источником лучистого тепла. Грудная клетка симметричная. Аускультативно дыхание проводится по всем легочным полям, с жестким компонентом. ЧДД 48 в мин. Живот мягкий. Селезенка +2,5 см из-под края реберной дуги. Пупочная ранка сухая, чистая, сосуды не пальпируются. Перистальтика кишечника выслушивается. Диурез сниженный, 1 мл/кг/сут. Кормление зондовое, периодически срыгивает, после кормления. Диагноз ребенка: Ранний врожденный висцеральный сифилис с поражением ЦНС, сердца (кардит), костной системы тяжелое, острое течение. Недоношенность 33-34 недели. 61 Данные обследования: RW (24.03): кардAg4+, трепAg 3+, мр 4+, титр 1:20. ИФА (09.04): IgM – положительно, IgG – резко положительно, авидность – 34%, мр 4+ титр 1:2. КСР (10.04) №51: кардAg4+, трепAg 3+, мр 4+, титр 1:2. ЭхоКГ (20.03.09): Синдром персистенции фетальных коммуникаций (ФАП – 4,5 мм, ФОО). Миокард повышенной эхоплотности. Аортальный клапан – трехстворчатый, повышенной эхоплотности. Увеличение всех камер сердца. Трикуспидальная регургитация IV степени. Диастолическая дисфункция обоих желудочков. ЭхоКГ (03.04.09): В динамике сохраняется дилатация всех камер сердца. Синдром персистенции фетальных коммуникаций (ФАП, ФОО). Трикуспидальная регургитация IV степени. Признаки диастолической дисфункции обоих желудочков. Повышение эхоплотности миокарда и клапанного миокарда. ЭКГ (23.03.09): RR - 0,34, PQ – 0,10 (N 0,11), QRS – 0,04, QT – 0,22 (N – 0,25), ЧСС – 170 ударов в минуту. P (+) перед QRS. Синусовая тахикардия, признаки нагрузки на правое предсердие, умеренные изменения в миокарде. ЭКГ (30.03.09): RR - 0,52, PQ – 0,12 (N 0,12), QRS – 0,04, QT – 0,26 (N – 0,26), ЧСС – 102 удара в минуту. P (+) перед QRS. Синусовая брадикардия. Признаки нагрузки на оба предсердия. Умеренные изменения в миокарде, возможно электролитного характера. УЗИ органов брюшной полости, почек: Печень и селезенка увеличены, эхогенность повышена. Сосуды расширены. Желчный пузырь, поджелудочная железа, почки - без особенностей. Осмотр окулиста (13.04.09.): Ангиопатия, отек сетчатки. Осмотр лор-врача (10.04.09): ринит, возможно специфической этиологии. Рентгенография ОГК и брюшной полости (10.04.09.): Расширена тень сердца. Усиление легочного рисунка в прикорневых отделах. 62 Рентгенография трубчатых костей (25.03.09.): Признаки периостита в диафизе левого бедра и нижней трети правой большеберцовой кости. Признаки специфического остеохондрита II степени. Заключение: Течение специфического процесса НСГ (11.04.09): Перивентрикулярный отек – умеренный (++). Сосудистые сплетения симметричные. Биохимическое исследование крови (27.03): общий белок – 46 г/л, уровень общего билирубина – 184 мкмоль/л, прямого билирубина - 19,0 мкмоль/л, АЛТ – 81 Ед/л, АСТ – 89 Ед/л, сахар крови – 2,9 ммоль/л. Система «ПОЛ-антиоксиданты»: ТБК активные продукты - 3,9 мкмоль/мг липидов, общие липиды – 2,0 г/л, АОА – 8,9%, каталаза сыворотки – 1,3 нмоль/с*мг белка, каталаза эритроцитов – 20,0 нмоль/с*мг белка, ПРЭ – 2,1 %. Консультация дерматовенеролога: Ребенок от матери с положительной серореакцией. Диагноз: Сифилис скрытый ранний от 20.03.09. На учете не состояла. Учитывая у матери сифилис, клиническую картину: кожный синдром, гепатомегалию, поражение ЦНС, сердечно-сосудистой системы, результаты серологического обследования – выставлен диагноз: Ранний врожденный сифилис с симптомами. Лечение: Антибактериальная терапия: Бензилпенициллина натриевая соль 100 тыс. Ед/кг/сут × 6 раз в сутки. Иммуномодулирующая: кипферон 1 свеча×1 раз в сутки, per rectum. Инфузионная терапия (глюкоза 10% с компонентами в возрастной дозировке). Положительная динамика состояния ребенка на фоне проводимой терапии была отмечена на 20 сутки жизни. Купировались признаки интоксикации. Ребенок на осмотр реагирует адекватно, потягивается. Кожа бледно-розовая с субиктеричным оттенком, периоральный цианоз. Кормление по физической потребности, сосет медленно, объем питания – усваивает, не срыгивает. Со стороны сердечно-сосудистой системы тоны сердца – ритмичные, ясные, систолический шум по левому краю грудины, 63 периодически возникают эпизоды тахикардии (ЧСС до 170 ударов в мин), АД 74/45 мм.рт.ст., Sat 90-94%. Сохраняется перкуторное расширение границ сердца за счет левых отделов (слева +0,5 см). Уменьшился отечный синдром, сохраняющийся в виде легкой пастозности стоп. В динамике неврологическая симптоматика (неустойчивость рефлексов спинальных автоматизмов, мышечная гипотония в руках и ногах) сохраняется. Грудная клетка симметричная. Аускультативно дыхание проводится по всем легочным полям, ЧДД - 44 в минуту. Живот мягкий, доступен глубокой пальпации. Размеры печени в динамике уменьшились до +3,0 см. Селезенка не увеличена. Пупочная ранка сухая, чистая. Перистальтика кишечника выслушивается, равномерно. Диурез восстановился. ЭхоКГ (10.05.09): В динамике сохраняется дилатация левых отделов сердца. Функционирующее овальное окно (диаметр 4,0 см, шунт слева направо). Признаки диастолической дисфункции обоих желудочков. Эхоплотность миокарда обычная. Повышена эхоплотность аортального клапана. ЭКГ (11.05.09): RR - 0,38, PQ – 0,12 (N 0,12), QRS – 0,04, QT – 0,26 (N – 0,26), ЧСС – 168 ударов в минуту. P (+) перед QRS. Синусовая тахикардия. Преобладание потенциалов правого желудочка. Умеренные изменения в миокарде, возможно электролитного характера. Таким образом, преждевременнорожденными, все дети большинство данной группы были с У детей ЗВУР. всех диагностировано перинатальное повреждение ЦНС, в основном в виде ишемии 2 степени, реже в виде геморрагического поражения ЦНС. Клиническая симптоматика проявлялось в виде синдрома угнетения. У большинства детей с РВС отмечалась желтуха с различной степенью гипербилирубинемии, респираторный дистресс-синдром, пневмония. Кроме того, отмечалась специфическая клиническая картина сифилиса в виде остеохондритов II-III степени, периоститов, специфического гепатита, сифилитической пузырчатки, специфического ринита, что приводило к 64 переводу детей на второй этап выхаживания в тяжелом и средне - тяжелом состоянии. 3.1.2. Дети с профилактическим лечением по схеме раннего врожденного сифилиса (Z 29.8) Оценивая анамнез детей с профилактическим лечением по схеме раннего врожденного сифилиса, выявлено, что средний возраст матерей составил 24,4±5,8 года, с вариабельностью от 17 до 36 лет. Первобеременные составили 37,2%, повторная беременность – у 62,7% женщин, из них половина оказалась первородящих. У 47% женщин данной группы, акушерский анамнез был отягощен. Самопроизвольные выкидыши в анамнезе встречались в 28,4% случаях, медицинские аборты – у 19,6% (табл.4). Анализ соматической патологии выявил поражение мочевыделительной системы у каждой третьей женщины (37,2%), патологию со стороны сердечно-сосудистой системы у 11,8% и дыхательной системы у 9,8%. Соматические заболевания проявлялись в виде острого течения заболевания или обострения хронического течения во время беременности. У 67,6% женщин беременности отмечены (вульвит, гинекологические вульвовагинит, заболевания цервицит, на фоне сальпингоофарит). Течение настоящей беременности у большинства матерей, родивших детей I.2 подгруппы отягощено: угрозой прерывания (22,5%), поздним гестозом (36,3%), многоводием (41,1%). Анализируя течение родов, отмечены: длительный безводный период - у 19,6% обследованных, преждевременное излитие околоплодных вод – у 23,5%. Патологические околоплодные воды (зловонные, окрашенные меконием, с кровью, мутные) наблюдались у 29,4% рожениц. Поражение плаценты и ее оболочек выявлено у 72,5%, с преобладанием хориоамнионита (66,7%) и базального децидуита (41,2%), следствием явилась довольно высокая частота встречаемости ХФПН (78,4%). Оперативное родоразрешение проведено у 20,6% женщин данной группы (табл.4). 65 Каждая третья женщина не состояли в браке (33,3%), являлись безработными (33,3%). По уровню образования преобладали матери со средне-специальным (52,9%) и средним (43,2%) образованием. Неоконченное высшее было у 3,9%. 47% женщин, родивших детей I.2 подгруппы не состояли на учете в женской консультации, не получали соответствующее лечение, 53% - поздно встали на учет в женскую консультацию (в третьем триместре) (табл. 4). Таким образом, течение беременности и родов у женщин, родивших детей получивших профилактическое лечение по схеме раннего врожденного сифилиса осложняется угрозой прерывания беременности, поздним гестозом, многоводием. Соматическая патология беременных в основном представлена в виде поражения мочеполовой системы. Женщины в основном имели среднее (средне-специальное) образование, были безработными, не наблюдались или поздно встали на учет в женскую консультацию. Нами были обследованы 102 (82,9%) младенца с профилактическим лечением по схеме раннего врожденного сифилиса (Z 29.8) – с выявленным пассивным переносом антител от матери с титрами от 1:16 до 1:680, из них: 45(44,2%) девочек, 57 (55,8%) мальчиков, с весом при рождении от 1510 до 4560 гр (±500 гр), длиной тела от 41 до 52 см (±4,5 см) с гестационным возрастом от 28 до 40 недель (± 3,8 нед). В группе детей с перинатальным контактом преждевременно родились 25,5% детей, с ЗВУР – 42% детей, из них с гипотрофическим вариантом – 60,4%, с гипопластическим – 39,6%, что статистически значимо, при сопоставлении с группой сравнения (2 =10,82 (df=1); р=0,0010). У 100% детей подгруппы I.2 диагностировалось поражение ССС с установленным диагнозом: уточненная кардиопатия, подробно описанное в главе 4. По результатам нейросонографии у младенцев с ПК диагностировались: ишемические изменения (74,5%), ВЖК II степени (2,9%). Синдромальная структура поражения ЦНС распределялась следующим образом: синдром угнетения (46%), синдром двигательных нарушений (18%), синдром вегето-висцеральных дисфункций (20%), синдром возбуждения 66 (16%), гипертензионно-гидроцефальный синдром (8%). Пневмония (неспецифической этиологии) выявлялась у 32,6% младенцев данной подгруппы. У большинства (74,5%) детей группы I.2. отмечалась желтуха с различной степенью гипербилирубинемии. Признаков билирубиновой интоксикации и энцефалопатии не отмечалось. Уровень свободного билирубина у них колебался в пределах от 150 до 490,1 мкмоль/л и в среднем составлял 278,4±31,2 мкмоль/л, с нормализацией показателя (свободного билирубина) у доношенных к 21±3 суткам, у недоношенных - к 26±2 суткам. У детей группы сравнения гипербилирубинемия выявлена в 57,1% случаях и в среднем уровень свободного билирубина составил 204,3±6,1 мкмоль/л, с купированием желтухи у недоношенных в среднем к 16+3 суткам, у доношенных к 10+4 суткам. Гепатиты в данной группе не диагностированы. В данной группе детей отмечалось поражение костной ткани (31,2%), из них в виде: периоститов (56,3%), остеохондритов II степени (43,7%). Увеличение печени от 2,5 до 3,5 см выявлено у 20,6%, от 3,5 до 4,0 см – у 6,8%. Дети переводились на второй этап выхаживания в состоянии средней и тяжелой степени. У большинства детей диагностировано перинатальное повреждение ЦНС, в основном в виде ишемии 2 степени, клиническая симптоматика проявлялась в виде синдрома угнетения, конъюгационной гипербилирубинемии, пневмонии. Кроме того, диагностировались остеохондриты II степени, периоститы. 3.2. Новорожденные дети с хламидиозом Возраст женщин с урогенитальным хламидиозом составлял в среднем 25,2+3,2 года (вариабельность от 20 и до 38 лет). У женщин с ХИ беременность была первой - у 40,4%, повторная - у 59,6%: из них первородящих оказалось более половины (61%). Беременные с тяжелой соматической патологией были исключены из исследования. 67 Анализ анамнестических данных показал, что у женщин с ХИ преобладали самопроизвольные аборты (47,1%), угроза прерывания беременности (44,2%) (табл.4). Поражение плаценты и ее оболочек в данной группе встречается в 70,2%, в основном за счет диффузного виллузита и интервиллузита (47,1%). ХФПН, диагностированна у большинства (80,7%) пациенток. Несвоевременное излитие околоплодных вод (длительность безводного периода более 6 часов) явилось часто встречающимся осложнением родов (38,4%), длительный безводный промежуток выявлен у 36,5%. Многоводие у женщин с хламидиозом встречалось в 53,8% случаев. Соматическая патология в данной группе представлена в виде поражения МВС (41,3%), органов дыхания (30,8%), патологии ССС (54,8%). Исследования социально-биологических факторов выявили причины запоздалого выявления хламидиоза у беременных: 30% женщин были безработными, живущими на социальные пособия, 21,1% - не состояли на учете, 32,7% - поздно встали на учет в женскую консультацию (после 16 недель). Образовательный уровень женщин с ХИ несколько выше, чем в группе I. Более чем половина женщин с ХИ имели высшее образование, треть – средне-специальное, среднее – 8,6% (табл. 4). Таким образом, анализ анамнестических данных показал, что у женщин с ХИ преобладали самопроизвольные аборты, беременность протекала на фоне угрозы прерывания беременности, преждевременного излития околоплодных вод, что диктует необходимость рассматривать беременность у женщин с ХИ, как беременность высочайшего риска гипоксической, инфекционной, экстрагенитальной метаболической патологии в травмы группе плода. женщин с Преобладание ХИ, вероятно обусловленно, более активным обследованием данной категории женщин по сравнению с женщинами с сифилитической инфекцией. Нами проведено изучение клинико-лабораторных данных у 104 детей с диагнозом внутриутробная инфекция хламидийной этиологии (Р 37.8). 68 Группу II составили 104 новорожденных ребенка с подтвержденной ХИ (СГ - 28-40 недель), из них: 40 (38,6%) девочек, 64 (61,4%) мальчика, с весом при рождении от 1620 до 3890 гр (±280 гр), длиной тела от 42 до 54 см (±5,6см) с гестационным возрастом от 28 до 40 недель (±5,2 нед.). Во II группе преждевременно родились 59,6% ребенка, с ЗВУР – 52% ребенка, из них: с гипотрофическим вариантом – 40,7%, с гипопластическим – 59,3% (2=20,05 (df=1); р=0,0001). Все дети перенесли перинатальную гипоксию различной степени тяжести. У 100% детей с ХИ диагностировалось поражение ССС, с установленным диагнозом: уочненная кардиопатия, подробно описанное в главе 4. Симптомы поражения ЦНС в нашем исследовании – отмечались у 79,4% новорожденных с ХИ. По данным нейросонографии, проведенной в среднем на 6,2 ± 0,34 сутки жизни – ишемические изменения у детей с ХИ диагностировались у 75%, внутрижелудочковые кровоизлияния (ВЖК) II степени - у 1,9%. В группе сравнения у 70% детей выявлялись ишемические нарушения, геморрагические изменения не отмечались. Таким образом, группы значимо не различались по тяжести и частоте перинатальных поражений ЦНС. Синдромальная структура поражения ЦНС распределялась следующим образом: синдром угнетения диагностирован (54,8%), синдром двигательных дисфункций нарушений (68%), синдром (22,8%), синдром возбуждения вегето-висцеральных (16,1%), гипертензионно- гидроцефальный синдром (48%). В 56,4% случаев наблюдалось сочетание нескольких неврологических синдромов, большинство новорожденных имели 2 степень тяжести церебральной ишемии (78%). У 58,6% ребенка с хламидиозом отмечалась желтуха с различной степенью гипербилирубинемии. Признаков билирубиновой интоксикации и энцефалопатии не отмечалось. Уровень свободного билирубина у них колебался от 140 до 360,4 мкмоль/л и в среднем составлял 221,4±28,4 мкмоль/л, с нормализацией показателя (свободного билирубина) у доношенных к 18±3 суткам, у недоношенных - к 20±3 суткам. У детей 69 группы сравнения гипербилирубинемия (средний уровень свободного билирубина 204,3±6,1 мкмоль/л) выявлена в 57,1%, с купированием желтухи у недоношенных в среднем к 16+3 суткам, у доношенных к 10+ 4 суткам. Гепатиты в данной группе не диагностированы. Поражение дыхательной системы в виде пневмонии хламидийной этиологии выявлялась у 40,4% детей. РДС 1 типа зафиксирован у 42,3% младенцев с ХИ, в группе сравнения – у 22,8%. Диагностировано поражение органа зрения в виде конъюнктивита хламидийной этиологии диагностировано (46,2%) и урогенитального тракта в виде вульвитов (15%). Клинический случай №2 Ребенок Б., родился 07.08.10. Мать - 24 года, русская, среднеспециальное, домохозяйка. Ребенок родился от 1 беременности, 1 родов. Посещение женской консультации с 10 недель, всего 14 явок. Течение настоящей беременности: I половина - ОРВИ легкой степени в 7 недель беременности, II половина – угроза прерывания беременности на сроке 25-26 недель (стационарное лечение), выявлены урогенитальный хламидиоз: ПЦР генитальных мазков – положительно, ИФА (07.05.10) – Ig М - положительно, Ig G - положительно к Chlamydia trachomatis (лечение ровамицином), контроль излеченности не проведен. УЗИ во время беременности: 05.03.10 – беременность 18-19 нед., повышенный тонус матки, 15.04.10 – беременность 24 недели, признаки фетоплацентарной недостаточности, повышенный тонус матки, 09.06.10 – беременность 33 недели, многоводие, фетоплацентарная недостаточность. Продолжительность родового акта: I период – 5 часов10мин, БП – 2ч 55мин, II период – 4 часа. Диагноз матери: Роды в срок (40 недель). Хроническая внутриутробная гипоксия плода. Хроническая фетоплацентарная недостаточность. Хроническое многоводие. Хронический пиелонефрит, в стадии латентного воспаления. НЦД по смешанному типу. Урогенитальный хламидиоз. 70 Сведения о новорожденном: пол – мужской, время рождения 07.08.10., оценка по Апгар – 7/8 баллов. Вес – 3510 г., рост – 56 см., окружность головы – 34 см., окружность груди – 32 см. Гистологическое исследование плаценты: краевой гиалиноз, петрификаты. Внутриутробное инфицирование по антенатальному пути – высокий риск по смешанному пути, ХПлН – компенсированная, ОПлН – компенсированная. Умеренная дисплазия ворсин с диссоциированным созреванием, плацентит с поражением межворсинчатого пространства, фуникулит сосудов пуповины. Состояние ребенка тяжелое за счет гемодинамических нарушений в виде перкуторного расширение границ сердца справа (+0,5 см), тахикардии (ЧСС до 170 в мин), приглушенности сердечных тонов, систолического шума, выслушивающегося по левому краю грудины, пастозности стоп, голеней, увеличения печени до +3 см из под края реберной дуги. Данная клиника сохранялась на протяжении 14 дней. Периферический пульс ослаблен. АД 98/58 мм.рт.ст. Sat 88%. Кожа бледно-розовая с серым колоритом, расширена венозная сеть на груди, животе. Периоральный цианоз, акроцианоз, цианоз ногтевых лож. Неврологическая симптоматика в виде синдрома угнетения нервно-рефлекторной деятельности - гиподинамии, гипорефлексии, диффузной мышечной гипотонии, сохраняющегося в течении неонатального периода. Размеры большого родничка - 1,0 см × 1,0 см, не напряжен. Ребенок термолабильный. Грудная клетка подвздута, симметричная. Аускультативно дыхание ослаблено больше справа, влажные мелкопузырчатые хрипы. Живот мягкий. Пальпируется край селезенки. Пуповинный остаток под лигатурой, сосуды не пальпируются. Перистальтика кишечника не выслушивается. Диурез 0,5 мл/кг/сут. Ребенок находится на парентеральном питании. Диагноз ребенка: Внутриутробная инфекция хламидийной этиологии с поражением сердечно-сосудистой системы, ЦНС, острое течение, тяжелой степени. 71 Данные обследования: ИФА (07.08): IgM – положительно, IgG – резко положительно, авидность – 34%, титр 1:58 к Chlamydia trachomatis. ПЦР крови (08.08.): Chlamydia trachomatis - положительно. ЭхоКГ (08.08.10): Признаки выраженной легочной гипертензии (СрДЛА по Kitabatake – 64 мм.рт.ст., СДЛА по трикуспидальной регургитации – 108 мм.рт.ст., легочная регургитация II-III степени). Синдром персистенции фетальных коммуникаций (ФАП, ФОО). Диастолическая дисфункция преимущественно правого желудочка. Дилатация правых и левых отделов сердца. Трикуспидальная регургитация IV степени. Наличие жидкости в перикарде (сепарация листков перикарда до 4 мм). ЭхоКГ (09.08.10): После введения 25% магния сульфата 200 мг/кг в сочетании с введением инотропов: дофамин в диуретической дозе (3 мкгр/кг/мин), допамин в кардиотонической. Уменьшилась легочная регургитация (легочная регургитация II степени) и проявления легочной гипертензии (СрДЛА по Kitabatake – 30 мм.рт.ст., СДЛА по трикуспидальной регургитации – 60 мм.рт.ст.). ЭхоКГ (10.08.10): В динамике нарастают признаки легочной гипертензии, и на этом фоне усиливается дилатация правых отделов сердца. Признаки выраженной легочной гипертензии (СрДЛА по Kitabatake – 75 мм.рт.ст., СДЛА по трикуспидальной регургитации – 123 мм.рт.ст., легочная регургитация II степени). Синдром персистенции фетальных коммуникаций (ФАП, ФОО). Трикуспидальная регургитация IV степени. Наличие жидкости в перикарде (сепарация листков перикарда до 4 мм). Нарушение систолической функции сердца по гиперкинетическому типу (ФВ – 84%, СУ – 49%). ЭхоКГ (11.08.10): Сохраняется выраженная дилатация правых отделов. Признаки выраженной легочной гипертензии (СрДЛА по Kitabatake – 73 мм.рт.ст., СДЛА по трикуспидальной регургитации – 115 мм.рт.ст., легочная регургитация I степени). Синдром персистенции фетальных коммуникаций (ФАП, ФОО). Диастолическая дисфункция миокарда обоих желудочков. 72 Систолическая дисфункция по гиперкинетическому типу. Трикуспидальная регургитация IV степени. Наличие жидкости в перикарде (сепарация листков перикарда в области верхушки до 4 мм). ЭхоКГ (12.08.10): Сохраняется выраженная легочная гипертензия (СрДЛА по Kitabatake – 78 мм.рт.ст., СДЛА по трикуспидальной регургитации – 100 мм.рт.ст., легочная регургитация III-IV степени – V - 2,38 м/с, PG – 22,6 мм.рт.ст.). В динамике нарастает дилатация правых отделов сердца. Открытое овальное окно – диаметр до 7 мм, шунт справа налево. Сохраняются признаки диастолической дисфункции миокарда правого желудочка. Сохраняется жидкость в полости перикарда (сепарация листков перикарда до 5 мм). ЭКГ (10.08.10): RR - 0,46, PQ – 0,14 (N 0,12-0,16), QRS – 0,06, QT – 0,25 (N – 0,26), ЧСС – 130 ударов в минуту. P(+) перед QRS. S-тип ЭКГ (SI-SIISIII). Вольтаж снижен. Rv1-v4, R=Sv5. S до v6. Rv1-v3 – зазубрен. ST – на изолинии. Ритм синусовый. Поворот сердца верхушкой кзади. Гипертрофия правого желудочка. Признаки легочной гипертензии. Нарушение проводимости по правой ножке пучка Гиса. ЭКГ (12.08.10): RR - 0,48, PQ – 0,14 (N 0,12-0,16), QRS – 0,06, QT – 0,26 (N – 0,26), ЧСС – 125 ударов в минуту. P(+) перед QRS. S-тип ЭКГ (SI-SIISIII). Вольтаж снижен. Rv1, R=Sv6. Депрессия STv1-v4 на 3 мм. Т – симметричный, отрицательный v1- v4, Тv6 – слабоположительный.Ритм синусовый. Поворот сердца верхушкой кзади. В динамике нарастают признаки гипертрофии правого желудочка. Признаки легочной гипертензии. Появились признаки субэндокардиальной ишемии передней стенки и перегородочной области. УЗИ органов брюшной полости, почек: Печень увеличена. Паренхима однородная. Эхогенность повышена. Сосуды расширены. Желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка, почки - без особенностей. 73 Осмотр окулиста (13.08.10.): Веки открыты, самостоятельно не закрываются. Роговица отечна. Ангиопатия, отек сетчатки. Ксероз роговицы обоих глаз. Рентгенография ОГК и брюшной полости (10.08.10.): Легочный рисунок справа усилен за счет выраженного периваскулярного отека. На фоне усиления легочного рисунка определяются воздушные просветы бронхов. Заключение: Отек правого легкого. Рентгенография ОГК и брюшной полости (13.08.10.): На контрольной рентгенограмме, без динамики. Сохраняется интенсивное затемнение правого легкого, больше выраженного в медиальных отделах. На фоне затемнения определяются воздушные просветы бронхов. В ребернодиафрагмальном синусе справа – небольшое количество жидкости. Контуры сердца справа не визуализируются. Заключение: Не исключается течение пневмонии. НСГ (11.08.10): Паренхима однородная. Желудочковая система: глубина передних рогов в парасаггитальной плоскости через боковой желудочек: справа – 3 мм, слева – 3 мм. Височные рога в коронарной и парасаггитальной плоскостях не определяются. Асимметрии задних рогов нет. Справа в верхнем полюсе сосудистого сплетения сохраняется киста 3 мм в диаметре. Система «ПОЛ-антиоксиданты»: ТБК активные продукты - 4,0 мкмоль/мг липидов, общие липиды – 2,2 г/л, АОА – 9,0%, каталаза сыворотки – 1,34 нмоль/с*мг белка, каталаза эритроцитов – 21,0 нмоль/с*мг белка, ПРЭ – 2,0 %. Лечение: Антибактериальная терапия: с 07.08. Сумамед в нагрузочной дозе 10мг/кг, поддерживающей - 5мг/кг × 4 раза в/в. Курс 5 дней. Иммуномодулирующая: кипферон 1 свеча×1 раз в сутки, per rectum. Инотропная поддержка: Дофамин в диуретической дозе (3 мкгр/кг/мин), допамин в кардиотонической. С целью снижения резистентности легочных сосудов - 25% магния сульфата 200 мг/кг. 74 В результате лечения ребенка состояние стабилизировалось к 17 дню жизни. Ребенок стал активнее, реакция на осмотр адекватная, потягивается, открывает глазки. В динамике уменьшились признаки гемодинамических расстройств: тоны сердца ритмичные, ясные, сохраняется тенденция к тахикардии при осмотре, беспокойстве. Границы сердца соответствуют I группе по Молчанову, печень +2,5 см из-под края реберной дуги. Сохраняется систолический шум, выслушивающийся по левому краю грудины. Периферический пульс удовлетворительный. АД 78/48 мм.рт.ст. Sat 88-92%. Кожа бледно-розовая, периоральный цианоз, акроцианоз. Неврологическая симптоматика сохраняется в виде снижения нервно- рефлекторной возбудимости - гипорефлексии, мышечной гипотонии в конечностях. Грудная клетка подвздута, симметричная. Аускультативно дыхание проводится по всем легочным полям, ЧДД - 46 в минуту. Живот мягкий. Селезенка Перистальтика не увеличена. кишечника Пупочная выслушивается, ранка сухая, равномерно. чистая. Диурез восстановился. Ребенок переведен на энтеральное кормление с постепенным расширением объема питания, усваивает. ЭхоКГ (04.09.10): Сохраняется умеренная легочная гипертензия (СрДЛА по Kitabatake – 39 мм.рт.ст., СДЛА по трикуспидальной регургитации – 42 мм.рт.ст.). В динамике сохраняется умеренная дилатация правых отделов сердца. Открытое овальное окно – диаметр до 4 мм, шунт слева направо. Сохраняется жидкость в полости перикарда (сепарация листков перикарда до 3,5 мм). ЭКГ (12.08.10): RR - 0,44, PQ – 0,14 (N 0,12-0,16), QRS – 0,06, QT – 0,26 (N – 0,26), ЧСС – 126 ударов в минуту. P (+) перед QRS. Правограмма. Т – симметричный, отрицательный v1- v4, Тv6 – слабоположительный. Ритм синусовый. Признаки легочной гипертензии. Нагрузка на правые отделы сердца. Таким образом, у большинства детей диагностировано перинатальное повреждение ЦНС, в основном в виде ишемии 2 степени, клиническая 75 симптоматика проявлялась в виде сочетания нескольких синдромов: вегетовисцеральных дисфункций, синдрома угнетения и гипертензионно- гидроцефального синдрома. Клиническая картина проявлялась в виде конъюгационной гипербилирубинемии, пневмонии хламидийной этиологии, специфического конъюнктивита, поражения МПС в виде вульвитов у девочек, хламидийной этиологии. 3.3. Антенатальные факторы риска развития нарушения релаксации миокарда у детей с ранним врожденным сифилисом и хламидиозом У детей исследуемых групп выявлена значительная распространенность диастолической дисфункции миокарда (глава 5). Известно, что нарушения релаксации миокарда желудочков возникают уже на самых ранних стадиях большинства сердечных заболеваний, когда систолическая функция желудочков еще остается сохраненной, а имеющиеся незначительные диастолические нарушения не способны вызывать вторичных адаптивных изменений со стороны гемодинамики и каких-либо значимых клинических проявлений [25,150,151,165,203]. Однако для выявления нарушения релаксации желудочков требуется проведение ЭхоКГ, которая пока не является рутинным методом. Учитывая, что наличие ДД миокарда у детей, родившихся от женщин с сифилисом и урогенитальным хламидиозом представляет несомненный интерес для своевременного выявления нарушения функции ССС, именно по этому признаку были сформированы группы для дальнейшего сравнения. В нашем исследовании был выявлен ряд значимых антенатальных факторов для развития ДД миокарда желудочков у детей, родившихся от женщин с сифилисом (табл. 5). 76 Таблица 5 Антенатальные факторы, влияющие на вероятность развития ДД желудочков у детей группы I Группа I (n=123) 2 Р n 7 -ДД n=46 % 15,2 19,70 0,0001 89,6 18 39,1 35,45 0,0001 44 57,1 10 21,7 14,66 0,0001 39 70 50,6 90,9 8 16 17,4 28,6 13,49 43,13 0,0002 0,0001 52 67,5 6 13,0 34,31 0,0001 34 40 57 44,1 51,9 74,0 9 9 8 19,6 19,6 17,4 7,66 12,60 37,07 0,0057 0,0004 0,0001 52 67,5 6 13,0 31,16 0,0001 Антенатальные факторы n 43 +ДД n=77 % 55,8 Воспалительный процесс гениталий Патология мочевыводящей системы Гестоз поздний Хориоамнионит (по данным гистологии плаценты) Базальный децидуит 69 Неполная семья Безработные Не состояли на учете в женской консультации Поздняя постановка на учет в женскую консультацию Многоводие Примечание: р – уровень статистической значимости различий при сравнении подгрупп между собой (критерий 2). Анализируя данные анамнеза и медико-социальных факторов у детей, родившихся от женщин с сифилисом мы выявили, что вероятность развития ДД миокарда являлась высокой среди новорожденных c неблагоприятным анамнезом матери: с наличием хориоамнионита (OR=18,7), базального децидуита (OR=13,9), воспалительных заболеваний гениталий (OR=13,4), аномального количества ОПВ (OR=7,05). Экстрагенитальная патология матери, особенно поражение мочевой системы (OR=4,8) и выявление гестоза (OR=4,8) являлись наиболее неблагоприятными для развития ДД миокарда. Социальные факторы повышали риск развития ДД миокарда у младенцев, родившихся от женщин с сифилисом: матери не наблюдавшиеся во время беременности (OR=17,1), либо поздно вставшие на учет в женскую консультацию (OR=13,8), отсутствие работы (OR=4,4) и неполная семья (OR=3,3) (табл. 6). 77 Таблица 6 Оценка риска развития диастолической дисфункции миокарда желудочков у детей, родившихся от женщин с сифилисом № Фактор риска 1 Хориоамнионит (по данным гистологии плаценты) 2 Не состояли на учете в женской консультации 3 Базальный децидуит 4 Поздняя постановка на учет в женскую консультацию 5 Воспалительный процесс гениталий 6 Многоводие 7 Патология мочевыводящей системы 8 Гестоз поздний 9 Безработные 10 Неполная семья OR (95% ДИ) 18,75 (7,2-48,4) AR% 56 Отн.риск 2,61 Абс. риск 0,90 17,1 (6,1-43,8) 53 2,50 0,87 13,87 (5,36-35,8) 13,80 (5,0-35,8) 55 51 5,18 2,30 0,68 0,9 13,42 (5,1-34,7) 51 2,29 0,89 7,05 (2,72-18,2) 4,80 (1,93-12,3) 41 36 3,67 2,63 0,56 0,57 4,80 (2,2-9,9) 4,44 (1,71-11,48) 3,25 (1,25-8,4) 44 32 25 2,10 2,66 2,26 0,82 0,52 0,44 У новорожденных детей с хламидийной инфекцией, в нашем исследовании был выявлен ряд значимых антенатальных факторов для развития ДД желудочков в виде угрозы прерывания беременности (OR=18,9), наличия интервиллузита (по данным гистологии плаценты) (OR=11,4), развития ХФПН (OR=4,9). Экстрагенитальная патология матери, особенно поражение ССС и мочевой системы (OR=3,9 и 3,7 соответственно), являлась неблагоприятной для развития ДД желудочков. Определено, что повышение риска развития ДД желудочков у новорожденных с ХИ происходило при самопроизвольных абортах в анамнезе матери (OR=4,6), многоводии (OR=5,4), воспалительном процессе гениталий у беременной (OR=11,78), дородовом излитии околоплодных вод (OR=3,9), гестозе (OR=3,1). Социальные факторы повышали риск развития ДД миокарда у детей с ХИ: неполная семья (OR=2,9) и матери, поздно вставшие на учет в женскую консультацию (OR=3,1) (табл.7). 78 Таблица 7 Оценка риска развития диастолической дисфункции миокарда желудочков у детей с хламидийной инфекцией № Фактор риска 1 Угроза выкидыша 2 Воспалительный процесс гениталий 3 Интервиллузит (по данным гистологии плаценты) 4 Многоводие 5 ХФПН 6 Самопроизвольные аборты 7 Патология сердечнососудистой системы 8 Дородовое излитие вод 9 Патология мочевыводящей системы 10 Гестоз поздний 11 Поздняя постановка на учет в женскую консультацию 12 Неполная семья OR (95% ДИ) 18,92 (7,7-46,5) 11,78 (1,6-28,9) AR% 54 52 Отн.риск 7,59 2,74 Абс.риск 0,63 0,83 11,37 (4,6-27,9) 51 4,66 0,65 5,44 (2,2-13,3) 4,94 (2,0-12,1) 4,61 (1,87-11,3) 3,91 (1,5-9,5) 40 34 30 30 2,44 2,80 2,30 1,99 0,67 0,54 0,57 0,66 3,91 (1,6-9,6) 3,71 (1,5-9,0) 28 31 2,5 2,32 0,48 0,51 3,08 (1,2-7,6) 3,07 (1,9-11,3) 22 28 2,19 4,61 0,43 0,42 2,90 (1,2-7,1) 21 2,12 0,41 Таким образом, в соответсвии с полученными нами данными, профилактика нарушения ДД миокарда должна складываться из ряда медицинских адекватное и социально-гигиенических наблюдение за мероприятий, беременной женщиной, включающих: коррекцию экстрагенитальной патологии, профилактику развития осложнений, как во время беременности, так и во время родов. 79 ГЛАВА 4. КЛИНИКО-ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ, КАРДИОГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ ПАРАМЕТРЫ И ОСОБЕННОСТИ СИСТЕМЫ «ПОЛ – АНТИОКСИДАНТЫ» У ДЕТЕЙ, РОДИВШИХСЯ ОТ ЖЕНЩИН С СИФИЛИСОМ И ХЛАМИДИОЗОМ 4.1. Клинико-электрокардиографические изменения у детей с ранним врожденным сифилисом с симптомами (подгруппа I.1) Клинические признаки нарушения функции ССС в раннем неонатальном периоде выявлены у 20 (95,2%) детей I.1 подгруппы (2=7,6 (df=1); р=0,0059) против 45 (64,2%) группы сравнения, в виде бледности кожных покровов у 11 (52,4%) детей (2=11,2 (df=1); р=0,0008), перкуторного расширения границ сердца у 13 (62,0%) младенцев (2=15,8 (df=1); р=0,0001), приглушенности сердечных тонов у 18 (85,7%) новорожденных (2=22,5 (df=1); р=0,0001). При сопоставлении клинической картины группы I.1 и группы сравнения в зависимости от СГ выявлены: расширение границ сердца (2=4,5(df=1); р=0,0335) и приглушенность тонов (2=9,5 (df=1); р=0,0020) у детей со СГ 28-34 недели; бледность кожи (2=9,2 (df=1); р=0,0024), перкуторное расширение границ сердца (2=6,9 (df=1); р=0,0087) и приглушенность сердечных тонов (2=10,4 (df=1); р=0,0012) у младенцев со СГ 35-37 недель (табл. 8). Таблица 8 Клинические симптомы нарушения функции сердечно-сосудистой системы у детей I.1 подгруппы в раннем неонатальном периоде, (абс./%) Клинические симптомы Бледность кожи Диффузный цианоз Периоральный цианоз Гестационный возраст 35-37 недели 28-34 недели I.1 Группа I.1 Группа сравнения сравнения n=12 n=21 n=9 n=14 7/58,3* 1/4,8 4/44,4 2/14,3 3/25,0 1/4,8 4/44,4 2/14,3 10/83,3 15/71,4 8/88,8 10/71,4 80 Расширение границ сердца 7/58,3 4/19,0 6/66,7* 2/14,3 Приглушенность тонов 10/83,3* 4/19,0 8/88,8* 2/14,3 Расщепление II тона 3/25,0 7/33,3 3/33,3 6/42,8 Систолический шум 10/83,3 17/80,9 7/77,7 11/78,6 Примечание: * - р < 0,05 уровень статистической значимости различий по сравнению с группой сравнения (критерий 2 с поправкой Йетса). У 19 (90,5%) детей с РВС клинические симптомы поражения ССС сохранялись и в позднем неонатальном периоде за счет бледности кожных покровов у 8 (38,1%) маденцев (2=7,3 (df=1); р=0,0069), перкуторного расширения границ сердца у 11 (52,4%) детей (2=13,5 (df=1); р=0,0002) и приглушенности тонов у 16 (76,2%) новорожденных (2=18,9 (df=1); р=0,0001). В I.1 подгруппе различного СГ статистически значимыми явились бледность кожи (2=4,7 (df=1); р=0,0296), расширение границ сердца (2=4,7 (df=1); р=0,0296), приглушенность тонов (2=7,8 (df=1); р=0,0052) у младенцев при СГ 35-37 недель; расширение границ сердца (2=6,6 (df=1); р=0,0104) и приглушенность тонов (2=9,1 (df=1); р=0,0025) - у детей при СГ 28-34 недель по отношению к группе сравнения (табл.9). Таблица 9 Клинические симптомы нарушения функции сердечно-сосудистой системы у детей I.1 подгруппы в позднем неонатальном периоде, (абс./%) Клинические симптомы Гестационный возраст 35-37 недели 28-34 недели I.1 Группа I.1 Группа сравнения сравнения n=12 n=21 n=9 n=14 Бледность кожи 5/41,7* 1/4,8 3/33,3 1/7,1 Диффузный цианоз 3/25,0 1/4,8 4/44,4 1/7,1 Периоральный цианоз 9/75,0 14/66,7 8/88,9 8/35,7 Расширение границ сердца 5/41,7* 1/4,8 6/66,7* 1/7,1 Приглушенность тонов 9/75,0* 4/19,0 7/77,8* 1/7,1 Расщепление II тона 4/33,3 2/9,5 3/33,3 2/14,3 Систолический шум 10/83,3 15/71,4 8/88,9 10/71,4 Примечание: * - р<0,05 – уровень статистической значимости различий по сравнению с группой сравнения (критерий 2 с поправкой Йетса). 81 Частота встречаемости приглушенности тонов сердца у детей с РВС коррелировала с расширением границ сердца (r = +0,58), увеличением толщины МЖП (r = +0,51) и ЗСЛЖ (r = +0,52), а расширение границ сердца с увеличением КДР ЛЖ (r = +0,57), толщины МЖП (r = +0,44), ЗСЛЖ (r = +0,43). В раннем неонатальном периоде зарегистрированы ЭКГ - изменения у 21 (100%) детей с РВС (2=19,1 (df=1); р=0,0001) против 30 (42,9%) младенцев группы сравнения, в виде синусовой тахикардии у 17 (80,9%) детей (2=5,36 (df=1); р=0,0207), наджелудочковых экстрасистол – 17 (80,9%) младенцев (2=21,7 (df=1); р=0,0001), метаболических нарушений в миокарде – 18 (85,7%) новорожденных (2=13,4 (df=1); р=0,0003). Таблица 10 Структура электрокардиографических изменений у детей I.1 подгруппы, в раннем неонатальном периоде, (абс./%) ЭКГ изменения Гестационный возраст 35-37 недели 28-34 недели I.1 Группа I.1 Группа сравнения сравнения n=12 n=21 n=9 n=14 11/91,7* 10/47,6 6/66,6 6/ 42,8 1/8,3 2/9,5 2/22,2 2/14,3 Тахикардия (чсс>170 в мин.) Брадикардия (чсс<100 в мин.) Экстрасистолия: - желудочковая 1/8,3 2/9,5 - наджелудочковая 9/75,0* 4/19,0 Перегрузка 3/25,0 4/19,0 правых отделов сердца Метаболические 11/91,7* 6/28,6 изменения в миокарде Нарушения процессов 5/41,7 5/23,8 реполяризации Неполная блокада правой 4/33,3 2/9,5 ножки пучка Гиса Примечание: * - р<0,05 – уровень статистической 1/11,1 8/88,9* 4/44,4 2/14,3 1/7,1 4/28,6 7/77,8 5/35,7 4/44,4 6/42,8 3/33,3 2/14,3 значимости различий по сравнению с группой сравнения (критерий 2 с поправкой Йетса). Независимо от СГ электрокардиографические нарушения достоверно преобладали в группе I.1 за счет: наджелудочковых экстрасистол (2=12,1 (df=1); р=0,0005) - при СГ 28-34 недели; синусовой тахикардии (2=4,6 82 (df=1); р=0,0312), наджелудочковых экстрасистол (2=7,8 (df=1); р=0,0052), метаболических изменений в миокарде (2=9,7 (df=1); р=0,0018) - при СГ 3537 недель, в сопоставлении с группой сравнения (табл. 10). Нами установлена достоверная прямая корреляционная взаимосвязь у детей I.1 подгруппы между наличием наджелудочковых экстрасистол и увеличением ЛП (r = +0,43), метаболическими изменениями в миокарде (r = +0,64), гипокинетическим вариантом гемодинамики (r = +0,61). В нашем исследовании у всех (100%) детей I.1 подгруппы отмечено сочетание различных видов нарушения ритма. Таблица 11 Структура электрокардиографических изменений у детей I.1 подгруппы в позднем неонатальном периоде, (абс./%) ЭКГ – изменения Гестационный возраст 35-37 недели 28-34 недели I.1 Группа I.1 Группа сравнения сравнения n=12 n=21 n=9 n=14 10/83,3* 5/23,8 6/66,6 5/35,7 3/25,0 1/4,8 2/22,2 1/7,1 Тахикардия (чсс>170 в мин.) Брадикардия (чсс<100 в мин.) Экстрасистолия: -желудочковая 1/8,3 1/4,8 1/11,1 1/7,1 -наджелудочковая 8/66,7* 4/19,0 6/66,7* 1/7,1 Перегрузка 4/33,3 2/9,5 4/44,4 4/28,6 правых отделов сердца Метаболические изменения в 10/83,3* 3/14,3 8/88,9* 4/28,6 миокарде Нарушения процессов 4/33,3 5/23,8 2/22,2 3/21,4 реполяризации Неполная блокада правой 4/33,3 2/9,5 3/33,3 2/14,3 ножки пучка Гиса Примечание: * - р<0,05 – уровень статистической значимости различий по сравнению с группой сравнения (критерий 2 с поправкой Йетса). Электрокардиографические изменения сохранялись в позднем неонатальном периоде у 18 (85,7%) детей с РВС (2=19,4 (df=1); p=0,0001) по отношению к группе сравнения, преобладали прежние ЭКГ- изменения: синусовая тахикардия – 16 (76,2%) (2=10,1 (df=1); р=0,0015), наджелудочковые экстрасистолы – 14 (66,7%) (2=13,8 (df=1); р=0,0002), 83 метаболические нарушения в миокарде – 18 (85,7%) (2=20,4 (df=1); р=0,0001). У детей с РВС с учетом СГ статистически значимо преобладали аналогичные изменения в виде наджелудочковых экстрасистол (2=6,6 (df=1); р=0,0104) и метаболических нарушений в миокарде (2=5,7 (df=1); р=0,0165) - при СГ 28-34 недели; синусовой тахикардии (2=8,6 (df=1); р=0,0033), наджелудочковых экстрасистол (2=5,6 (df=1); р=0,0183), метаболических изменений в миокарде (2=12,5 (df=1); р=0,0004) - при СГ 35-37 недель, по отношению к группе сравнения (табл.11). Хотелось бы отметить, что у детей с РВС, одним из проявлений тяжелого поражения миокарда, явилась синусовая тахикардия, сменяющаяся в позднем неонатальном периоде брадикардией у 5 (23,8%) (2=4,49 (df=1); p=0,0340), причем брадикардия коррелировала с гипокинетическим типом гемодинамики (r= +0,55). 4.1.1. Кардиогемодинамические параметры детей с ранним врожденным сифилисом с симптомами (подруппа I.1) Для изучения структурно-функциональных параметров миокарда было проведено эхокардиографическое исследование. При анализе структурных изменений миокарда, в раннем неонатальном периоде у детей с РВС, установлены: увеличение КДР левого желудочка, толщины МЖП и ЗСЛЖ, увеличение размеров левого предсердия (табл. 12). Выявлено статистически значимое увеличение КДР ЛЖ у младенцев с РВС при СГ 28-34 недель – на 21,4% (р=0,047) по отношению к группе сравнения. Толщина МЖП и ЗСЛЖ статистически значимо увеличены у детей I.1 подгруппы: при СГ 35-37 недель – на 33,3% и 33,3% (р=0,001; р=0,001), при СГ 28-34 недель – на 25% и 16% (р=0,003; р=0,002) соответственно, при сопоставлении с группой сравнения. Установлено увеличение ЛП у новорожденных с РВС: при СГ 35-37 недель – на 20% 84 (р=0,001), при СГ 28-34 недели – на 25% (р=0,034), что статистически значимо по отношению к группе сравнения. Таблица 12 Показатели структуры миокарда у детей I.1 подгруппы в раннем неонатальном периоде, (Me [25-й; 75-й]) Показатели ЛП, мм ПЖ, мм КДР ЛЖ, мм Гестационный возраст 35-37 недели 28-34 недели I.1 Группа I.1 Группа сравнения сравнения n=12 n=21 n=9 n=14 12,00* 10,00 10,00* 8,00 [10,75; 12,25] [9,00; 10,20] [9,50; 11,00] [8,00; 9,75] 8,50 9,00 9,00 8,00 [8,10; 9,63] [8,30; 9,00] [8,00; 10,50] [8,00; 9,20] 17,50 16,00 17,00 * 14,00 [17,10; 19,00] [15,00; 17,00] [16,00; 18,00] [14,00; 16,75] МЖП, мм 4,00* 3,00 3,50* [3,73; 5,00] [2,80; 3,20] [3,50; 4,00] ЗСЛЖ, мм 4,00* 3,00 3,30* [3,30; 4,28] [2,90; 3,10] [3,20; 4,00] УО, мл 5,50 5,20 5,35 [5,00; 6,00] [4,80; 5,60] [4,40; 5,80] Примечание: * - р<0,05 – уровень статистической значимости 2,80 [2,80; 3,10] 2,85 [2,70; 3,00] 5,00 [4,35; 5,50] различий по сравнению с группой сравнения (критерий Манна-Уитни) В поздний неонатальный период сохранялись статистически значимые изменения структуры левого желудочка в виде увеличения КДР ЛЖ, ЗСЛЖ и МЖП при сопоставлении с группой сравнения (табл. 13). В позднем неонатальном периоде у детей I.1 подгруппы КДР статистически значимо превышал данный показатель группы сравнения: при СГ 35-37 недель – на 13,5% (р=0,012), при СГ 28-34 недели – на 17,3% (р=0,034). Сохранялось утолщение МЖП и ЗСЛЖ у младенцев I.1 подгруппы при СГ 35-37 недель - на 21,2% и 25% (р=0,005; р=0,008), при СГ 28-34 недели – на 17% и 13,3% (р=0,006; р=0,009) соответственно; увеличение ЛП при СГ 35-37 и 28-34 недели – на 20% соответственно (р=0,040; р=0,001), что статистически значимо превышало сравнения. 85 аналогичные параметры группы Таблица 13 Показатели структуры миокарда у детей I.1 подгруппы в позднем неонатальном периоде, (Me [25-й; 75-й]) Показатели ЛП, мм ПЖ, мм КДР ЛЖ, мм Гестационный возраст 35-37 недели 28-34 недели I.1 Группа I.1 Группа сравнения сравнения n=12 n=21 n=9 n=14 12,00* 10,00 10,80* 9,00 [11,20; 12,35] [9,00; 11,00] [9,00; 11,50] [8,00; 10,00] 8,75 9,00 9,50 9,00 [8,50; 10,00] [9,50; 10,50] [9,00; 11,00] [8,00; 9,00] 19,30 * 17,00 17,00* 14,50 [18,75; 21,00] [16,00; 17,00] [16,80; 18,00] [14,00; 16,75] МЖП, мм 4,00 * 3,30 3,50* 3,00 [3,50; 4,75] [3,10; 3,40] [3,30; 4,00] [2,93; 3,00] ЗСЛЖ, мм 4,00 * 3,20 3,40* 3,00 [3,30; 4,50] [3,00; 3,40] [3,20; 4,00] [3,00; 3,25] УО, мл 5,60 5,35 5,80 5,30 [5,20; 6,30] [4,90; 5,80] [5,00; 5,85] [4,50; 5,75] Примечание: * - р<0,05 – уровень статистической значимости различий по сравнению с группой сравнения (критерий Манна-Уитни) У детей с РВС статистически значимо преобладал гипокинетический вариант гемодинамики, в то время как эукинетический - достоверно реже отмечался в данной группе при сопоставлении с группой сравнения (табл. 14). Таблица 14 Варианты центральной гемодинамики у детей I.1 подгруппы в раннем неонатальном периоде, (абс./%) Варианты центральной гемодинамики Гиперкинетический Гипокинетический n=21 3/14,4 Группа сравнения n=70 9/12,9 2 =0,039 (df=1); р=0,843 9/42,8* 2/2,9 2=20,7 (df=1); р=0,0001 I.1 Chi-square (df=1) Эукинетический 9/42,8* 59/84,2 2 = 12,5 (df=1); р=0,0004 Примечание: * - р <0,05 – уровень статистической значимости различий по сравнению с группой сравнения (критерий 2 с поправкой Йетса). Данные изменения сохранялись в поздний неонатальный период, что статистически значимо при сопоставлении с группой сравнения (табл. 15). 86 Таблица 15 Варианты центральной гемодинамики у детей I.1 подгруппы в позднем неонатальном периоде, (абс./%) Варианты центральной гемодинамики Гиперкинетический n=21 4/19,0 Группа сравнения n=70 6/8,6 Гипокинетический 7/33,3* 2/2,9 I.1 Chi-square (df=1) 2 =0,9 (df=1); р=0,343 2=13, 6(df=1); р=0,0002 Эукинетический 10/47,7* 62/88,5 2 = 14,0 (df=1); р=0,0002 Примечание: * - р<0,05 – уровень статистической значимости различий по сравнению с группой сравнения (критерий 2 с поправкой Йетса). При оценке параметров гемодинамики у детей I.1 подгруппы в ранний неонатальный период установлено снижение ФВ у новорожденных при СГ 35-37 недель – на 12% (р=0,032); снижение СУ у младенцев при СГ 35-37 недель – на 18% (р=0,011), при СГ 28-34 недель - на 20% (р=0,046) против данных группы сравнения (табл. 16). Таблица 16 Показатели центральной гемодинамики у детей I.1 подгруппы в раннем неонатальном периоде, (Me [25-й; 75-й]) Показатели ФВ, % СУ, % СДЛА, мм.рт.ст. Гестационный возраст 35-37 недели 28-34 недели I.1 Группа I.1 Группа сравнения сравнения n=12 n=21 n=9 n=14 62,50* 71,00 65,00 70,00 [59,50; 69,50] [68,00;74,00] [60,00;70,00] [68,00;74,00] 32,00* 39,00 32,00* 40,00 [30,50;32,00] [36,00;42,00] [30,00;37,00] [36,50;43,50] 14,00 16,50 20,00 19,00 [14,00; 30,50] [14,00;18,00] [18,00;24,00] [18,00;25,75] СДЛА по ТР, 17,00 14,00 20,00 20,50 мм.рт.ст. [16,00;18,00] [14,00;18,00] [18,00;21,00] [16,00;23,50] Примечание: * - р<0,05 – уровень статистической значимости различий по сравнению с группой сравнения (критерий Манна-Уитни) В поздний неонатальный период у детей с РВС сохраняются снижения ФВ и СУ при СГ 35-37 (р=0,026; р=0,021) и 28-34 недели (р=0,034; р=0,046) 87 соответственно, что достоверно при сопоставлении с группой сравнения (табл. 17). Таблица 17 Показатели центральной гемодинамики у детей I.1 подгруппы в позднем неонатальном периоде, (Me [25-й; 75-й]) Показатели ФВ, % СУ, % СДЛА, мм.рт.ст. Гестационный возраст 35-37 недели 28-34 недели I.1 Группа I.1 Группа сравнения сравнения n=12 n=21 n=9 n=14 65,00 * 72,00 64,00* 71,00 [58,50; 71,00] [70,00; 72,00] [56,00;68,00] [68,00; 74,00] 34,00* 38,50 33,50 * 36,00 [30,00;35,00] [37,00; 42,00] [28,00;34,00] [38,00;43,50] 16,00 16,00 20,00 18,00 [14,00; 26,50] [12,00;18,00] [18,00; 26,00] [16,00; 20,00] СДЛА по ТР, 17,00 14,00 16,00 16,00 мм.рт.ст. [14,00;18,00] [12,00; 16,00] [16,00;18,00] [14,00;17,50] Примечание: * - р<0,05 – уровень статистической значимости различий по сравнению с группой сравнения (критерий Манна-Уитни) ДД желудочков выявлена у 21 (100%) ребенка I.1 подгруппы в ранний неонатальный период против 31 (44,3%) группы сравнения (2=18,3 (df=1); р=0,0001), из них: ДД правого желудочка (9,5%), ДД обоих желудочков (42,9%), ДД левого желудочка (47,6%) (табл. 18). Таблица 18 Структура диастолической дисфункции миокарда у детей I.1 подгруппы в раннем неонатальном периоде, (абс./%) Показатели Гестационный возраст 35-37 недели 28-34 недели I.1 Группа I.1 Группа сравнения сравнения n=12 n=21 n=9 n=14 1/8,3 4/19,0 1/11,2 4/28,5 5/41,7 3/14,2 4/44,4 4/28,5 ДД ПЖ ДД обоих желудочков ДД ЛЖ 6/50,0 4/19,0 4/44,4 2/14,3 Всего ДД 12/100,0* 11/52,3 9/100,0 10/71,4 Примечание: * - р<0,05 – уровень статистической значимости различий по сравнению с группой сравнения (критерий 2 с поправкой Йетса). 88 Установлена ДД миокарда у детей с РВС: при СГ 35-37 недель – у 12 (100%) детей (2=6,1 (df=1); р=0,0135), при СГ 28-34 недели - у 9 (100%) младенцев. I тип ДД ЛЖ выявлен у 17 (81%) детей РВС, II тип ДД («рестриктивный» или «декомпенсированный») у 2 (9,6%) детей. В группе сравнения II тип ДД миокарда не отмечен. В позднем неонатальном периоде у детей I.1 подгруппы сохранялись изменения диастолического резерва – у 18 (85,7%) детей против 21 (30%) группы сравнения (2=18,3 (df=1); р=0,0001), из них: ДД левого желудочка составила – 10 (55,6%), обоих желудочков - 7 (38,9%), правого желудочка – 1 (5,5%). В основном преобладал I тип ДД ЛЖ – у 13 (61,9%), II тип отмечался у 4 (19%) младенцев с нарастанием в позднем неонатальном периоде на 50% (2=9,8 (df=1); р=0,0018). Структура ДД ЛЖ у новорожденных I.1 подгруппы в позднем неонатальном периоде представлена в таблице 19. Таблица 19 Структура диастолической дисфункции миокарда у детей I.1 подгруппы в позднем неонатальном периоде, (абс./%) Показатели ДД ПЖ ДД обоих желудочков ДД ЛЖ Всего ДД Гестационный возраст 35-37 недели 28-34 недели I.1 Группа I.1 Группа сравнения сравнения n=12 n=21 n=9 n=14 2/9,5 1/11,1 2/14,3 4/33,3 2/9,5 3/33,3 3/21,4 6/50,0 10/83,3* 4/19,0 8/38,0 4/44,4 8/88,8 3/21,4 8/57,1 Примечание: * р<0,05 – уровень статистической значимости различий по сравнению с группой сравнения (критерий 2 с поправкой Йетса). Отмечено сохранение ДД у детей I.1 подгруппы при СГ 35-37 недель в поздний неонатальный период (2=4,61, (df=1); р=0,0318), что статистически значимо при сопоставлении с аналогичным ГВ группы сравнения (табл.20). При оценке параметров диастолической функции миокарда в раннем неонатальном периоде установлено статистически значимое снижение отношения Ve/Va у детей I.1 подгруппы при СГ 35-37 недель - на 40% 89 (р=0,011), при СГ 28-34 недели - на 38,3% (р=0,036) по отношению к группе сравнения (табл. 21). Время замедления раннего диастолического наполнения ЛЖ (DTe) у детей с РВС было увеличено против группы сравнения: при СГ 35-37 недель – на 25,6% (р=0,045), 28-34 недель – на 19,4% (р=0,039). Время изоволюметрического расслабления ЛЖ (IVRT) у новорожденных I.1 подгруппы при СГ 28-34 недель статистически значимо превышало показатели аналогичной группы сравнения на 28% (р=0,040) (табл. 20). Таблица 20 Показатели диастолической функции левого желудочка детей I.1 подгруппы в раннем неонатальном периоде, (Me [25-й; 75-й]) Показатели VE/VA МК (N 1,0 – 2,2) DTE, мс (N 70 - 90 мс) IVRT, мс (N 40 - 60 мс) Гестационный возраст 35-37 недели 28-34 недели I.1 Группа I.1 Группа сравнения сравнения n=12 n=21 n=9 n=14 0,72* 1,00 0,74 * 1,00 [0,70; 0,87] [0,78; 1,00] [0,70; 0,74] [0,76; 1,00] 98,00 * 78,00 98,00 * 79,00 [96,00; 99,00] [74,00; 92,00] [96,00;100,00] [74,50; 97,50] 64,00 54,00 64,00 * 50,00 [62,00; 65,00] [50,00; 62,00] [62,00; 68,00] [47,00; 62,00] Примечание: * - р<0,05 – уровень статистической значимости различий при сопоставлении с группой сравнения (критерий Манна-Уитни). В раннем неонатальном периоде скорость потока быстрого наполнения ПЖ была снижена у детей с РВС при СГ 35-37 недель – на 8,2% (р=0,044). Скорость потока атриального наполнения ПЖ, напротив, была статистически значимо выше у детей с РВС со СГ 35-37 недель на 9,4% (р=0,040) при сопоставлении с группой сравнения. Отношение Ve/Va у детей с РВС при СГ 35-37 недель снижено по отношению к группе сравнения на 22,4% (р=0,038). При изучении показателей ДФ ЛЖ у младенцев I.1 подгруппы в поздний неонатальный период выявлено сохранение снижения Ve/Va по отношению к группе сравнения: при СГ 35-37 недель на 35% (р=0,032), при СГ 28-34 недели на 32,7% (р=0,043) (таб. 21). DTe ЛЖ у детей I.1 подгруппы превышало данные группы сравнения: при СГ 35-37 недель на 17% (р=0,025), 28-34 недели на 17,5% (р=0,032). Увеличение времени изоволюметрического 90 расслабления ЛЖ сохранялось у детей I.1 подгруппы при СГ 35-37 недель на 18,7% (р=0,024), при СГ 28-34 недель на 28% (р=0,036) в сопоставлении с аналогичным параметром группы сравнения (табл. 21). Таблица 21 Среднее значение показателей диастолической функции левого желудочка у детей I.1 подгруппы в позднем неонатальном периоде, (Me [25-й; 75-й]) Показатели Гестационный возраст 35-37 недели 28-34 недели I.1 Группа I.1 Группа сравнения сравнения n=12 n=21 n=9 n=14 0,78* 1,00 0,74* 1,00 [0,75; 0,90] [0,80; 1,00] [0,72; 1,00] [0,78; 1,00] 96,00* 82,00 94,00* 80,00 [94,00; 97,00] [76,00; 94,00] [86,00; [74,00; 92,00] 102,00] 64,00 * 52,00 64,00 * 54,00 [62,00; 65,00] [50,00; 62,00] [50,00; 68,00] [50,00; 63,50] VE/VA МК (N 1,0 – 2,2) DTE, мс (N 70 - 90 мс) IVRT, мс (N 40 - 60 мс) Примечание: * - р<0,05 – уровень статистической значимости различий по сравнению с группой сравнения (критерий Манна-Уитни). В позднем неонатальном периоде скорость потока быстрого наполнения ПЖ была снижена у детей с РВС при СГ 35-37 недель – на 6,9 % (р<0,1), скорость потока атриального наполнения ПЖ увеличена на 7% (р<0,1), а отношение Ve/Va снижено на 16% (р<0,1) против группы сравнения. Повышение акустической плотности створок аортального клапана, расширение камер сердца, повышение эхоплотности миокарда и клапанов, функционирующие фетальные коммуникации, статистически значимо выявлялось у детей I.1 подгруппы при сопоставлении с группой сравнения (табл.22). У детей I.2 подгруппы: повышение эхоплотности створок аортального клапана и миокарда, расширение границ сердца, регистрировались достоверно значимо чаще по отношению к группе сравнения (табл.22). При сопоставлении результатов эхокардиографических исследований I.1 и I.2 подгрупп между собой выявлено достоверное преобладание ФОО, повышения эхоплотности створок аортального клапана и миокарда, 91 расширения камер сердца в группе детей с ранним врожденным сифилисом (табл. 22). Таблица 22 Частота встречаемости эхокардиографических изменений у детей группы I в раннем неонатальном периоде, (абс/%) Показатели Группа сравнения n=70 Группа I n=123 I.1 I.2 n=21 n=102 Открытый артериальный проток 11 / 15,7 9 / 42,8 25 / 24,5 Функционирующее овальное окно 42 / 60,0 20 / 95,2 64 / 62,7 Признаки легочной гипертензии 6 / 8,5 5 / 41,7 10 / 13,1 Повышение эхоплотности клапанов Повышение эхоплотности створок аортального клапана Расширение камер сердца 9 / 12,8 8 / 38,0 21 / 20,6 5 / 7,1 14 / 66,7 26 / 25,4 14 / 20,0 15 / 71,4 38 / 37,3 2 1-2: 5,5 1-3: 1,5 2-3: 2,1 1-2: 7,7 1-3: 0,1 2-3: 7,1 1-2: 2,2 1-3: 0,0 2-3: 2,0 1-2: 5,2 1-3: 1,7 2-3: 2,1 1-2: 31,1 1-3: 9,46 2-3: 11,6 1-2: 17,4 1-3: 5,9 2-3:6,9 Повышение 7 / 10,0 14 / 66,7 29 / 28,4 1-2: 26,1 эхоплотности 1-3: 8,5 миокарда 2-3: 9,6 Сепарация листков 2 / 2,8 1 / 4,8 5 / 4,9 1-2: 0,1 перикарда 1-3: 0,4 2-3: 1,2 Примечание: р – уровень статистической значимости различий по Р 1-2: 0,012 1-3: 0,229 2-3: 0,148 1-2: 0,006 1-3: 0,838 2-3: 0,008 1-2: 0,134 1-3: 0,995 2-3: 0,156 1-2: 0,022 1-3: 0,189 2-3:0,150 1-2: 0,0001 1-3: 0,002 2-3: 0,0006 1-2:0,0001 1-3: 0,024 2-3: 0,008 1-2: 0,0001 1-3: 0,004 2-3: 0,002 1-2: 0,789 1-3: 0,504 2-3: 0,270 сравнению с группой сравнения (критерий 2 и 2 с поправкой Йетса ). Распределение данных изменений в ранний неонатальный период у детей I.1 подгруппы с различными сроками гестации представлены в таблице 23. Установлены эхокардиографические изменения статистически значимо превалирующие у детей I.1 подгруппы, в зависимости от ГВ: при СГ 35-37 недель - повышение акустической плотности створок аортального клапана (2=11,8 (df=1); р=0,0006), расширение камер сердца (2=6,2 (df=1); 92 р=0,0126), повышение эхоплотности миокарда (2=11,8 (df=1); р=0,0006); при СГ 28-34 недели - повышение эхоплотности створок аортального клапана (2=6,8 (df=1); р=0,0104) (табл. 23). Таблица 23 Частота встречаемости эхокардиографических изменений у детей I.1 подгруппы в зависимости от гестационного возраста, в раннем неонатальном периоде, (абс./%) Показатели Открытый артериальный проток Функционирующее овальное окно Признаки легочной гипертензии Повышение эхоплотности клапанов Повышение эхоплотности створок аортального клапана Расширение камер сердца Повышение эхоплотности миокарда Сепарация листков перикарда Гестационный возраст 35-37 недели 28-34 недели I.1 Группа I.1 Группа сравнения сравнения n=12 n=21 n=9 n=14 4 / 33,3 5 /23,8 5 /55,6 4 / 28,6 12 / 100,0 15 / 71,4 8 / 88,9 10 / 71,4 2 / 16,7 2 / 9,5 3 / 33,3 4 / 28,6 4 / 33,3 2 / 9,5 4 / 44,4 3 / 21,4 8 / 66,7* 1 / 4,8 6 / 66,7* 1 / 7,1 9 / 75,0* 5 / 23,8 6 / 66,7 5 / 35,7 8 / 66,7* 1 / 4,8 6 / 66,7 4 / 28,6 2 / 16,7 1 / 4,8 1 / 11,1 1 / 7,1 Примечание: * - р<0,05 – уровень статистической значимости различий по сравнению с группой сравнения (критерий 2 и 2 с поправкой Йетса). В поздний неонатальный период у детей I.1 подгруппы сохранялись статистически значимо при сопоставлении с группой сравнения: ФОО, повышение эхоплотности клапанов, повышение акустической плотности створок аортального клапана, расширение камер сердца (табл.24). У детей I.2 подгруппы в течение позднего периода адаптации продолжали регистрироваться повышение эхоплотности створок аортального клапана, 93 расширение камер сердца, что статистически значимо по отношению к аналогичным параметрам группы сравнения (табл.24). При сопоставлении данных I.1 и I.2 подгрупп выявлено статистически значимое преобладание ФОО, повышения эхоплотности створок аортального клапана и миокарда, расширения камер сердца у детей с ранним врожденным сифилисом (табл. 24) Таблица 24 Частота встречаемости эхокардиографических изменений у детей группы I в позднем неонатальном периоде, (абс/%) Показатели n=70 8/11,4 Группа I n=123 I.1 I.2 n=21 n=102 6/28,6 20/19,6 Функционирующее овальное окно 27/38,6 18/85,7 52/50,9 Признаки легочной гипертензии 5/7,1 3/14,3 6/5,8 Повышение эхоплотности клапанов Повышение эхоплотности створок аортального клапана Расширение камер сердца 6/8,6 6/28,6 18/17,6 2/2,8 11/52,3 18/17,6 8/11,4 12/57,1 31/30,4 7/10,0 11/52,3 21/20,6 3/4,3 2/9,5 3/2,9 Открытый артериальный проток Повышение эхоплотности миокарда Сепарация листков перикарда Группа сравнения Примечание: р – уровень статистической значимости 2 Р 1-2: 2,5 1-3: 2,04 2-3: 1,20 1-2: 12,5 1-3: 2,5 2-3: 7,2 1-2: 0,3 1-3: 0,1 2-3: 0,8 1-2: 4,0 1-3: 2,8 2-3: 0,7 1-2: 28,4 1-3: 8,8 2-3: 9,2 1-2: 17,1 1-3: 8,5 2-3: 4,4 1-2: 15,7 1-3: 3,4 2-3: 7,6 1-2: 0,1 1-3: 0,0 2-3: 0,6 различий по 1-2: 0,117 1-3: 0,153 2-3: 0,273 1-2: 0,0002 1-3: 0,108 2-3: 0,007 1-2: 0,565 1-3: 0,739 2-3: 0,375 1-2: 0,044 1-3: 0,091 2-3: 0,396 1-2: 0,0001 1-3: 0,003 2-3: 0,002 1-2: 0,0001 1-3: 0,004 2-3: 0,036 1-2: 0,0001 1-3: 0,064 2-3: 0,006 1-2: 0,356 1-3: 0,960 2-3: 0,432 сравнению с группой сравнения (критерий 2 и 2 с поправкой Йетса). Распределение эхокардиографических изменений в позднем неонатальном периоде у детей I.1 подгруппы с учетом гестационного возраста представлены в таблице 25. 94 Таблица 25 Частота встречаемости эхокардиографических изменений у детей I.1 подгруппы в зависимости от гестационного возраста, в позднем неонатальном периоде, (абс./%) Показатели Открытый артериальный проток Функционирующее овальное окно Признаки легочной гипертензии Повышение эхоплотности клапанов Повышение эхоплотности створок аортального клапана Расширение камер сердца Повышение эхоплотности миокарда Сепарация листков перикарда Гестационный возраст 35-37 недели 28-34 недели I.1 Группа I.1 Группа сравнения сравнения n=12 n=21 n=9 n=14 3 / 25,0 3 / 14,3 3 / 33,3 3 / 21,4 10 / 83,3 10 / 47,6 8 / 88,9 7 / 50,0 1 / 8,3 1 / 4,8 2 / 22,2 3 / 21,4 2 / 16,7 3 / 14,3 2 / 22,2 2 / 14,3 7 / 58,3* 1 / 4,8 5 / 55,5* 1 / 7,1 7 / 58,3* 3 / 14,3 5 / 55,5 3 / 21,4 8 / 66,7* 3 / 14,3 6 / 66,7* 2 / 14,3 1 / 8,3 1/ 4,8 1 / 11,1 1 / 7,1 Примечание: * - р<0,05 – уровень статистической значимости различий по сравнению с группой сравнения (критерий 2 и 2 с поправкой Йетса). У детей I.1 подгруппы, сохранялись – повышение акустической плотности створок аортального клапана (2=9,2 (df=1); р=0,002), расширение камер сердца (2=5,1 (df=1); р=0,024), повышение эхоплотности миокарда у младенцев (2=7,2 (df=1); р=0,007) у младенцев при СГ 35-37 недели; повышение акустической плотности створок аортального клапана (2=4,4 (df=1); р=0,036) и повышение эхоплотности миокарда у детей (2=4,5 (df=1); р=0,034) у новорожденных со СГ 28-34 недели (табл. 25). 95 Таким образом, анализируя данные функциональных методов исследования, мы установили, что наиболее выраженные изменения со стороны ССС наблюдаются у детей с врожденным сифилисом, что позволяет считать вклад сифилитической инфекции для миокардиального повреждения наиболее значимым. У детей с РВС развиваются процессы ремоделирования сердца с нарушением ДФ ЛЖ по гипертрофическому типу, с развитием гипертрофии левого желудочка, в основном за счет МЖП, ЗСЛЖ и увеличением размеров полостей сердца, а при декомпенсации с развитием рестриктивного типа ДД ЛЖ. Хотелось бы акцентировать внимание, что снижение сократительной способности миокарда у детей с РВС, с преобладанием гипокинетического варианта, отмечалось у 9 (42,8%) детей уже с раннего неонатального периода. Интересной находкой явилась регистрация повышения акустической плотности створок аортального клапана, миокарда, расширение камер сердца с сохранением данных изменений в позднем неонатальном периоде, что явилось статистически значимым при сопоставлении с группой сравнения. 4.2. Клинико-электрокардиографические изменения у детей с профилактическим лечением по схеме раннего врожденного сифилиса (подгруппа I.2) Клинические симптомы, выявленные в раннем неонатальном периоде у 72 (70,6%) младенцев I.2 подгруппы, представлены в табл. 26. В группе сравнения данные симптомы отмечались у 45 детей (64,2%). В группе I.2 статистически значимо преобладали: бледность кожных покровов у 26 (25,5%) детей (2=11,3 (df=1); р=0,0008), перкуторное расширение границ сердца у 39 (38,2%) младенцев (2=10,2 (df=1); р=0,0014), приглушенность тонов сердца у 45 (44,1%) детей (2=13,6 (df=1); р=0,0002) при сопоставлении с группой сравнения. В раннем неонатальном периоде в I.2 подгруппе при сопоставлении с группой сравнения в зависимости 96 от СГ статистически значимо превалировали: расширение границ сердца (2=6,9 (df=1); р=0,0084) и приглушенность тонов (2=6,9 (df=1); р=0,0084) у новорожденных со СГ 2834 недели; расширение границ сердца (2=5,6 (df=1); р=0,0178) - со СГ 35-37 недель; бледность кожи (2=5,5 (df=1); р=0,0186) и периоральный цианоз (2 =5,8 (df=1); р=0,0156) - со СГ 38-40 недель. Таблица 26 Клинические симптомы нарушения функции сердечно-сосудистой системы у детей I.2 подгруппы в раннем неонатальном периоде, (абс./%) Клинические симптомы Бледность кожи Гестационный возраст 38-40 недели 35-37 недели I.2 Группа I.2 Группа сравнения сравнени n=76 n=35 n=10 n=21 15/19,7* 1/2,9 4 /40,0 1 /4,8 Диффузный 4/5,3 цианоз Периоральный 51/67,1* цианоз Расширение 21/27,6 границ сердца Приглушенность 28/36,8 тонов сердца Расщепление II 11/14,5 тона Систолический 43/56,6 шум Примечание: * - р<0,05 28-34 недели I.2 Группа сравнени n=16 n=14 7 /43,7 2 /14,3 1/2,9 2 /20,0 1 /4,8 6/37,5 2 /14,3 15/42,8 7 /70,0 15 / 71,4 13 /81,2 10 /71,4 5/14,3 7 /70,0* 4/19,0 11 /68,7* 2 /14,3 6/17,1 6 /60,0 4 /19,0 11 /68,7* 2 /14,3 2/5,7 2 /20,0 7 /33,3 3 /33,3 6 /42,8 17/48,6 8 /80,0 17 /80,9 12 /75,0 11 /78,5 – уровень статистической значимости различий по сравнению с группой сравнения (критерий 2 и 2 с поправкой Йетса). Клинические симптомы нарушения деятельности ССС сохранялись в течение позднего неонатального периода у 65 детей (63,7%) I.2 подгруппы, при сопоставлении с группой сравнения статистически значимо преобладали в виде: бледности кожных покровов у 21 (20,6%) младенцев (2=9,19 (df=1); р=0,0024), перкуторного расширения сердца у 22 (21,6%) детей (2=8,13 (df=1); р=0,0044), приглушенности сердечных тонов у 42 (41,2%) новорожденных (2=15,9 (df=1); р=0,0001). У детей I.2 подгруппы с учетом СГ выявлены достоверные различия по отношению к группе сравнения в виде: периорального цианоза (2=4,7 (df=1); 97 р=0,0303), расширения границ сердца (2=4,6 (df=1); р=0,0311) и приглушенности тонов (2=6,0 (df=1); р=0,0140) у детей при СГ 28-34 недели; расширения границ сердца (2=8,8 (df=1); р=0,0029) у младенцев при СГ 3537 недель; периорального цианоза (2=14,8 (df=1); р=0,0001) и приглушенности тонов (2 =7,5 (df=1); р=0,0060) у доношенных детей (табл. 27). Таблица 27 Клинические симптомы нарушения функции сердечно-сосудистой системы у детей I.2 подгруппы в позднем неонатальном периоде, (абс./%) Клинические симптомы Гестационный возраст 38-40 недели 35-37 недели I.2 Группа I.2 Группа сравнения сравнения n=76 n=35 n=10 n=21 11 /14,5 1 /2,9 4 /40,0 1/4,8 3/ 4,0 1 /2,9 2 /20,0 1/4,8 Бледность кожи Диффузный цианоз Периоральный 45 /59,2 цианоз Расширение 8 /10,5 границ сердца Приглушенность 28 /36,8* тонов сердца Расщепление II 1 /1,3 тона Систолический 32 /42,1 шум Примечание: * - р<0,05 28-34 недели I.2 Группа сравнения n=16 n=14 6 / 37,5 1/7,1 3 /18,7 1/7,1 14/40,0 7 /70,0 14/66,7 13 /81,2 8/35,7 2/5,7 6 /60,0* 1/4,8 8 /50,0* 1/7,1 4 /11,4 5 /50,0 4/19,0 9 /56,3* 1/7,1 2/5,7 2 /20,0 2/9,5 3 /18,7 2/14,3 13/37,1 7 /70,0 15/71,4 12/ 75,0 10/71,4 – уровень статистической значимости различий по сравнению с группой сравнения (критерий 2 и 2 с поправкой Йетса). При интерпритации данных установлено, что электрокардиографические нарушения в раннем периоде адаптации регистрировались у 76 (74,5%) младенцев I.2 подгруппы, представлены в виде синусовой тахикардии у 53 (52%) детей (2=4,42 (df=1); р=0,0355), наджелудочковых экстрасистол у 28 (27,5%) новорожденных (2=5,24 (df=1); р=0,0221), метаболических нарушений в миокарде у 58 (56,8%) младенцев (2=17,9 (df=1); р=0,0001). В I.2 подгруппе различного срока гестации получены статистически значимые различия при сопоставлении с группой сравнения: синусовая 98 тахикардия (2=4,8 (df=1); р=0,0278) и наджелудочковые экстрасистолы (2=6,04 (df=1); р=0,0140) у младенцев при СГ 28-34 недель; метаболические изменения в миокарде (2=5,3 (df=1); р=0,0212) - при СГ 35-37 недель; метаболические изменения в миокарде (2=10,8 (df=1); р=0,0010) – при СГ 38-40 недель (табл. 28). Таблица 28 Структура электрокардиографических изменений у детей I.2 подгруппы в раннем неонатальном периоде, (абс./%) ЭКГ – изменения 38-40 недели I.2 Группа сравнения n=76 n=35 Гестационный возраст 35-37 недели I.2 Группа сравнения n=10 n=21 Тахикардия (чсс> 33/43,4 170 в мин) Брадикардия (чсс< 7 /9,2 100 в мин) Экстрасистолии: желудочковая 7 /9,2 9 /28,0 6/60,0 10/47,6 - 1/10,0 наджелудочковая 14/18,4 Перегрузка 12 /15,7 правых отделов сердца Метаболические 38 /50,0* изменения в миокарде 4 /11,4 5 /14,3 6 /17,1 - 28-34 недели I.2 Группа сравнения n=16 n=14 14/87,5* 6/ 42,8 2/9,5 2 /12,5 2 /14,3 2/9,5 3 /18,8 2 /14,3 5/50,0 2/20,0 4/19,0 4/19,0 9/56,3* 4 /25,0 1 /7,1 4 /28,6 8/80,0* 6/28,6 12 /75,0 5 /35,7 1/10,0 Нарушения 21 /27,6 7 /20,0 5/50,0 5/23,8 4 /25,0 6 /42,8 процессов реполяризации Неполная блокада 23 /30,3 8 /22,9 2/20,0 2/9,5 4 /25,0 2/14,3 правой ножки пучка Гиса Примечание: * - р<0,05 – уровень статистической значимости различий по сравнению с группой сравнения (критерий 2 и 2 с поправкой Йетса). В позднем неонатальном периоде у 65 младенцев (63,7%) I.2 подгруппы (2=20,52 (df=1); p=0,0001) по отношению к группе сравнения продолжали регистрироваться прежние электрокардиографические изменения: синусовая тахикардия у 48 (47%) младенцев (2=13,2 (df=1); р=0,0003), метаболические изменения в миокарде у 48 (47%) детей (2=18,1 (df=1); р=0,0001) и 99 наджелудочковые экстрасистолы у 28 (27,5%) новорожденных (2=5,2 (df=1); р=0,0221). Таблица 29 Структура электрокардиографических изменений у детей I.2 подгруппы в позднем неонатальном периоде, (абс./%) ЭКГ - изменения Гестационный возраст 38-40 недели 35-37 недели I.2 Группа I.2 Группа сравнения сравнения n=76 28-34 недели I.2 Группа сравнения n=35 n=10 n=21 n=16 n=14 Тахикардия (чсс> 28 /36,8* 170 в мин) Брадикардия (чсс< 3 /4,0 100 в мин) Экстрасистолия: желудочковая 7 /9,2 4 /11,4 8 /80,0* 5/23,8 12 /75,0 5/35,7 2/5,7 1 /10,0 1/4,8 2 /12,5 1/7,1 2/5,7 1 /10,0 1/4,8 3 /18,8 1/7,1 наджелудочковая Перегрузка правых отделов сердца Метаболические изменения в миокарде Нарушения процессов реполяризации Неполная блокада правой ножки пучка Гиса Примечание: 14 /18,4 9 /11,8 2/5,7 1 /2,6 5 /50,0 2 /20,0 4/19,0 2/9,5 9/ 56,3* 4 /25,0 1/7,1 4/28,6 28 /36,8* 4 /11,4 8/ 80,0* 3/14,3 12 /75,0* 4/28,6 18 /23,7 2 /5,7 5 /50,0 5/23,8 4 /25,0 3/21,4 18 /23,7 5 /14,3 2/20,0 2/9,5 4 /25,0 2/14,3 * - р<0,05 – уровень статистической значимости различий по сравнению с группой сравнения (критерий 2 и 2 с поправкой Йетса). Синусовая тахикардия и метаболические изменения в миокарде достоверно преобладали у младенцев I.2 группы при СГ 38-40 недель (2=7,5 (df=1), р=0,0060 и 2=7,5 (df=1); р= 0,0060) и при СГ 35-37 недель (2=6,6 (df=1), р=0,0100 и 2=10,0 (df=1), р=0,0015) соответственно, при сопоставлении с группой сравнения. У преждевременнорожденных при СГ 28-34 недель продолжали регистрироваться: наджелудочковые экстрасистолы (2=6,0 (df=1); р=0,0140) 100 и метаболические изменения в миокарде (2=4,7 (df=1); р=0,0295), данные представлены в табл. 29. Таким образом, анализируя клинические проявления поражения ССС в раннем неонатальном периоде у детей, как с установленным диагнозом РВС, так и с профилактическим лечением по схеме раннего врожденного сифилиса, статистически значимо отмечалось замедление адаптации ССС: приглушенность тонов, бледность кожи, расширение границ сердца, что не исключает патогенного влияния бледной трепонемы на данный процесс. Выявлена корреляционная связь между клиническими симптомами и эхокардиографическими изменениями у детей I группы. Несмотря на неспецифичность признаков их длительное сохранение по отношению к группе сравнения требует дальнейшего, более детального обследования сердечно-сосудистой системы. Установлено, достоверно длительное сохранение электрокардиографических нарушений в виде синусовой тахикардии, наджелудочковых экстрасистол, сопровождающихся стойкими метаболическими нарушениями в миокарде, как у детей с ранним врожденным сифилисом, так и у детей с профлечением по схеме РВС, по отношению к группе сравнения. Выявлена прямая связь между наличием наджелудочковых экстрасистол и увеличением ЛП у детей с РВС, что может свидетельствовать о появлении нарушения ритма на фоне изменения структуры миокарда. 4.2.1. Кардиогемодинамические параметры детей с профилактическим лечением по схеме раннего врожденного сифилиса (подгруппа I.2) В раннем неонатальном периоде выявлено статистически значимое изменение параметров структуры миокарда желудочков у детей I.2 подгруппы по отношению к группе сравнения в виде утолщения МЖП (р=0,006) у доношенных младенцев; утолщения МЖП (р=0,024; р=0,043) в 101 сочетании с гипертрофией ЗСЛЖ (р=0,007; р=0,044) у детей при СГ 35-37 и 28-34 недель соответственно. Таблица 30 Показатели структуры миокарда у детей I.2 подгруппы в раннем неонатальном периоде, (Me [25-й; 75-й]) Показатели Гестационный возраст 38-40 недели 35-37 недели 28-34 недели I.2 Группа I.2 Группа I.2 Группа сравнения сравнения сравнения n=76 n=35 n=10 n=21 n=16 n=14 ЛП, мм 11,00 10,20 11,00 10,00 8,50 8,00 [11,00; [9,90; [10,00; [9,00; [8,75; [8,00; 14,00] 11,00] 12,00] 10,20] 11,00] 9,75] ПЖ, мм 10,00 9,00 9,00 9,00 8,50 8,00 [10,00; [9,00; [8,50; [8,30; [8,00; [8,00; 11,00] 10,00] 11,00] 9,00] 10,25] 9,20] КДР ЛЖ, мм 17,00 17,00 16,00 16,00 15,00 14,00 [16,00; [15,00; [15,50; [15,00; [14,00; [14,00; 18,00] 18,00] 18,00] 17,00] 17,00] 16,75] МЖП, мм 3,40 * 3,30 3,35* 3,00 3,00* 2,80 [3,15; [3,00; [3,30; [2,80; [2,80; [2,80; 4,00] 3,75] 4,00] 3,20] 3,30] 3,10] ЗСЛЖ, мм 3,30 3,00 3,40* 3,00 3,20* 2,85 [3,30; [3,00; [3,20; [2,90; [3,10; [2,70; 4,00] 3,40] 3,70] 3,10] 3,55] 3,00] УО, мл 5,70 5,40 5,50 5,20 5,30 5,00 [5,00; [5,00; [5,00; [4,80; [4,50; [4,35; 6,20] 6,00] 5,90] 5,60] 5,80] 5,50] Примечание: * р<0,05 – уровень статистической значимости различий по сравнению с группой сравнения (критерий Манна-Уитни). Ударный объем ЛЖ практически не различался среди детей I.2 подгруппы и превышал показатель группы сравнения на 5,5%, 5,8% и 6%, соответственно (р<0,1) (табл. 30). В результате анализа, у младенцев I.2 подгруппы в зависимости от ГВ установлено сохранение в позднем неонатальном периоде - утолщения МЖП (р=0,011) у доношенных детей; при СГ 35-37 недель на фоне сохраняющихся гипертрофии ЗСЛЖ (р=0,037) и утолщения МЖП (р=0,020), регистрировалось увеличение ЛП (р=0,039); при СГ 28-34 недели сохранялось статистически значимое утолщение МЖП (р=0,045) и так же 102 увеличение ЛП (р=0,041), что статистически значимо по отношению к аналогичным параметрам группы сравнения (табл. 31). Таблица 31 Показатели структуры миокарда у детей I.2 подгруппы в позднем неонатальном периоде, (Me [25-й; 75-й]) Показатели Гестационный возраст 38-40 недели 35-37 недели 28-34 недели I.2 Группа I.2 Группа I.2 Группа сравнения сравнения сравнения n=76 n=35 n=10 n=21 n=16 n=14 ЛП, мм 11,00 11,00 11,00* 10,00 10,00* 9,00 [11,00; [10,00; [10,25; [9,00; [9,00; [8,00; 14,00] 11,00] 12,00] 11,00] 12,00] 10,00] ПЖ, мм 10,00 10,00 9,75 9,00 9,50 9,00 [10,00; [9,00; [9,50; [9,50; [9,00; [8,00; 11,00] 10,00] 11,50] 10,50] 10,25] 9,00] КДР ЛЖ, мм 18,00 17,00 17,50 17,00 15,00 14,50 [15,00; [16,00; [16,75; [16,00; [14,00; [14,00; 20,00] 18,00] 20,00] 17,00] 18,00] 16,75] МЖП, мм 3,40* 3,30 3,70* 3,30 3,30* 3,00 [3,30; [3,00; [3,33; [3,10; [3,00; [3,00; 4,00] 3,45] 4,00] 3,40] 3,43] 3,30] ЗСЛЖ, мм 3,45 3,20 3,45* 3,20 3,20 3,00 [3,50; [3,00; [3,30; [3,00; [3,30; [3,00; 4,00] 3,30] 4,00] 3,40] 3,50] 3,25] УО, мл 6,15 5,75 5,80 5,35 5,70 5,30 [5,60; [5,20; [5,30; [4,90; [5,10; [4,50; 6,40] 6,50] 6,00] 5,80] 5,85] 5,75] Примечание: * р<0,05 – уровень статистической значимости различий по сравнению с группой сравнения (критерий Манна-Уитни). Ударный объем ЛЖ практически не различался среди детей с ПК и превышал показатель группы сравнения на 7%, 8,4% и 7,5%, соответственно (р<0,1). При оценке систолической функции в ранний неонатальный период у детей I.2 подгруппы выявлено статистически значимое преобладание гиперкинетического варианта гемодинамики по отношению к группе сравнения (табл. 32), сохраняющегося в течение всего неонатального периода (табл.33). Эукинетический тип гемодинамики как в ранний, так и в поздний неонатальные периоды отмечался значительно реже в группе детей I.2 подгруппы при сопоставлении с группой сравнения. 103 Таблица 32 Варианты центральной гемодинамики у детей I.2 подгруппы в раннем неонатальном периоде, (абс./%) Варианты центральной гемодинамики Гиперкинетический Гипокинетический n=102 34 /33,3* Группа сравнения n=70 9/12,9 2 =8,22 (df=1); р=0,004 7/6,8 2/2,9 2=0,65 (df=1); р=0,418 I.2 Chi-square (df=1) Эукинетический 61/59,8* 59/84,2 2 = 10,6 (df=1); р=0,001 Примечание: * р <0,05 – уровень статистической значимости различий по сравнению с группой сравнения (критерий 2). Таблица 33 Варианты центральной гемодинамики у детей I.2 подгруппы в позднем неонатальном периоде, (абс./%) Варианты центральной гемодинамики Гиперкинетический Гипокинетический n=102 28/27,5* Группа сравнения n=70 6/8,6 2=8,17 (df=1); р=0,004 5/4,9 2/2,9 2=0,07 (df=1); р=0,784 I.2 Chi-square (df=1) Эукинетический 69/67,6* 62/88,5 2 = 8,89 (df=1); р=0,003 Примечание: * р <0,05 – уровень статистической значимости различий по сравнению с группой сравнения (критерий 2). При анализе параметров гемодинамики у детей I.2 подгруппы в ранний неонатальный период зарегистрировано статистически значимое увеличение показателей ФВ ЛЖ (р=0,001) и СУ ЛЖ (р=0,042) у доношенных младенцев и увеличение показателя ФВ ЛЖ (р=0,045) - при СГ 28-34 недель, по отношению к аналогичным параметрам группы сравнения (табл. 34). Таблица 34 Показатели центральной гемодинамики у детей I.2 в раннем неонатальном периоде, (Me [25-й; 75-й]) Показатели ФВ, % 38-40 недели I.2 Группа сравнения n=76 n=35 72,00* 70,00 Гестационный возраст 35-37 недели I.2 Группа сравнения n=10 n=21 74,00 71,00 104 28-34 недели I.2 Группа сравнения n=16 n=14 74,00* 70,00 [70,00; [68,00; [68,00; [68,00; [72,00; [68,00; 78,00] 72,00] 78,00] 74,00] 78,00] 74,00] СУ, % 40,00* 38,00 39,00 39,00 42,00 40,00 [36,00; [35,50; [36,00; [36,00; [35,50; [36,50; 46,00] 42,00] 46,40] 42,00] 48,00] 43,50] СДЛА, 18,00 16,00 18,50 16,50 19,00 19,00 мм.рт.ст. [14,00; [14,00; [16,50; [14,00; [18,00; [18,00; 21,00] 18,00] 21,75] 18,00] 28,00] 25,75] СДЛА по 19,00 16,00 17,00 14,00 20,00 20,50 ТР, [17,50; [14,00; [14,50; [14,00; [18,00; [16,00; мм.рт.ст. 22,00] 20,00] 20,50] 18,00] 24,00] 23,50] Примечание: * р<0,05 – уровень статистической значимости различий по сравнению с группой сравнения (критерий Манна-Уитни). В поздний неонатальный период выявлено статистически значимое сохранение повышения ФВ и СУ у детей I.2 подгруппы при СГ 38-40 (р=0,009; р=0,044) и 28-34 недели (р=0,040; р=0,046) соответственно, против аналогичного показателя группы сравнения (табл. 35). Таблица 35 Показатели центральной гемодинамики у детей I.2 подгруппы в позднем неонатальном периоде, (Me [25-й; 75-й]) Показатели Гестационный возраст 38-40 недели 35-37 недели 28-34 недели I.2 Группа I.2 Группа I.2 Группа сравнения сравнения сравнения n=76 n=35 n=10 n=21 n=16 n=14 ФВ, % 72,00* 72,00 74,00 72,00 74,00* 71,00 [71,50; [68,00; [68,50; [70,00; [69,00; [68,00; 76,00] 74,00] 76,50] 72,00] 76,50] 74,00] СУ, % 40,50* 38,00 37,00 38,50 38,00* 36,00 [35,00; [34,50; [34,00; [37,00; [36,00; [38,00; 45,50] 41,00] 44,00] 42,00] 46,00] 43,50] СДЛА, 16,00 16,00 18,00 16,00 19,00 18,00 мм.рт.ст. [14,00; [14,00; [16,00; [12,00; [18,00; [16,00; 20,00] 17,00] 21,00] 18,00] 25,00] 20,00] СДЛА по 17,00 16,00 16,00 14,00 18,00 16,00 ТР, [15,50; [14,00; [14,50; [12,00; [16,50; [14,00; мм.рт.ст. 20,50] 18,00] 21,00] 16,00] 22,00] 17,50] Примечание: * р<0,05 – уровень статистической значимости различий по сравнению с группой сравнения (критерий Манна-Уитни). При изучении диастолического резерва у младенцев I.2 подгруппы выявлена дисфункция в ранний неонатальный период у 68 (66,7%) против 31 (44,3%) группы сравнения (2=8,5 (df=1); р=0,0035), из них: ДД правого 105 желудочка у 13 (19,1%), ДД обоих желудочков у – 30 (44,1%), ДД левого желудочка – у 25 (36,8%). Структура ДД миокарда у детей в зависимости от гестационного возраста представлена в таблице 36. Таблица 36 Структура диастолической дисфункции у детей I.2 подгруппы в раннем неонатальном периоде (абс. /%) Показатели 38-40 недели I.2 Группа сравнения n=76 n=35 9 /11,8 1/2,9 18/23,7 4/11,4 Гестационный возраст 35-37 недели I.2 Группа сравнения n=10 n=21 1/10,0 4/19,0 5/50,0 3/14,2 28-34 недели I.2 Группа сравнения n=16 n=14 3/18,8 4/28,5 7/43,8 4/28,5 ДД ПЖ ДД обоих желудочков ДД ЛЖ 16/21,0 5/14,3 4/40,0 4/19,0 5/31,3 2/14,3 Всего ДД 44/57,8* 10/28,6 9/90,0 11/52,3 15/93,8 10/71,4 Примечание: * р<0,05 – уровень статистической значимости различий при сопоставлении с группой сравнения (критерий 2 и 2 с поправкой Йетса). Установлена ДД миокарда у 44 (57,8%) детей с профилактическим лечением по схеме РВС при СГ 38-40 недель в ранний неонатальный период (2=8,3 (df=1); р=0,0041), что достоверно по отношению к группе сравнения. В позднем неонатальном периоде у детей I.2 подгруппы отмечено сохранение диастолической дисфункции у 59 (57,8%) детей против 21 (30%) группы сравнения (2=12,9 (df=1); р=0,0003), из них: ДД правого желудочка у 6 (10,2%), ДД обоих желудочков - у 24 (40,7%), ДД левого желудочка – у 29 (49,1%). Среднее значение показателей ДФ ЛЖ у младенцев I.2 подгруппы в позднем неонатальном периоде представлены в таблице 37. Выявлено, что в позднем неонатальном периоде сохранялось нарушение диастолического резерва независимо от СГ у детей I.1 подгруппы, при сопоставлении с группой сравнения аналогичного гестационного возраста. 106 Таблица 37 Структура диастолической дисфункции у детей I.2 подгруппы в позднем неонатальном периоде, (абс. /%) Показатели 38-40 недели I.2 Группа сравнения n=76 n=35 4/5,3 15/19,7 2/5,7 Гестационный возраст 35-37 недели I.2 Группа сравнения n=10 n=21 2/9,5 6 /60,0* 2/9,5 28-34 недели I.2 Группа сравнения n=16 n=14 1/6,25 2/14,3 9/56,3 3/21,4 ДД ПЖ ДД обоих желудочков ДД ЛЖ 15/19,7 3/8,6 3 /30,0 4/19,0 6/37,5 3/21,4 Всего ДД 34/44,7* 5/14,3 9 /90,0* 8/38,0 16/100* 8/57,1 Примечание: * р<0,05 – уровень статистической значимости различий при сопоставлении с группой сравнения (критерий 2 и 2 с поправкой Йетса). При изучении параметров ДФ ЛЖ, у детей I.2 подгруппы в раннем периоде адаптации, установлено снижение отношения Ve/Va у доношенных младенцев – на 22% (р=0,003), при СГ 36-37 недель - на 26% (р=0,001), при СГ 28-34 недели - на 25% (р=0,045), на фоне увеличения DTe ЛЖ у детей при СГ 38-40 недель – на 11% (р=0,042), при СГ 35-37 недель – на 19,2% (р=0,017), что достоверно при сопоставлении с группой сравнения (табл. 38). Таблица 38 Среднее значение показателей диастолической функции левого желудочка у детей I.2 подгруппы в раннем неонатальном периоде, (Me [25-й; 75-й]) Показатели Гестационный возраст 38-40 недели 35-37 недели 28-34 недели I.2 Группа I.2 Группа I.2 Группа сравнения сравнения сравнения n=76 n=35 n=10 n=21 n=16 n=14 VE/VA МК 0,78* 1,00 0,74* 1,00 0,75* 1,00 (N 1,0 – 2,2) [0,72; [0,90; [0,74; [0,78; [0,74; [0,76; 1,00] 1,10] 0,76] 1,00] 0,82] 1,00] DTE, мс 86,00* 78,00 93,00* 78,00 94,00 79,00 (N 70 - 90 [76,00; [74,00; [92,00; [74,00; [88,50; [74,50; мс) 94,00] 89,00] 95,50] 92,00] 96,00] 97,50] IVRT, мс 56,00* 52,00 63,00* 54,00 64,00* 50,00 (N 40 - 60 [54,00; [50,00; [62,00; [50,00; [61,00; [47,00; мс) 64,00] 60,00] 64,75] 62,00] 66,50] 62,00] Примечание: * р<0,05 – уровень статистической значимости различий при сопоставлении с группой сравнения (критерий Манна-Уитни). 107 Время изоволюметрического расслабления ЛЖ в I.2 подгруппе статистически значимо превышало аналогичный показатель группы сравнения при СГ 38-40 недель - на 7,6% (р=0,029), при СГ 35-37 недель – на 16,7% (р=0,046), со СГ 28-34 недель – на 28% (р=0,012) (табл.38). В раннем неонатальном периоде скорость потока быстрого наполнения ПЖ была снижена у детей I.2 подгруппы при СГ 38-40 недель – на 6%, при СГ 35-37 недель – на 6,5% против группы сравнения. Скорость потока атриального наполнения ПЖ, напротив, была статистически выше у детей с ПК при СГ 38-40 недель - на 7%, при СГ 35-37 недель на 8,2% при сопоставлении с группой сравнения. Отношение Ve/Va у детей с РВС при СГ 38-40 и 35-37 недель снижено по отношению к группе сравнения на 19% и 17%, соответственно (р<0,1). При изучении показателей ДФ ЛЖ у детей I.2 подгруппы в поздний неонатальный период выявлено статистически значимое сохранение снижения показателей Ve/Va на фоне увеличения DTe по отношению к группе сравнения вне зависимости от гестационного возраста (табл. 39). Таблица 39 Среднее значение показателей диастолической функции левого желудочка у детей I.2 подгруппы в позднем неонатальном периоде, (Me [25-й; 75-й]) Показатели Гестационный возраст 38-40 недели 35-37 недели 28-34 недели I.2 Группа I.2 Группа I.2 Группа сравнения сравнения сравнения n=76 n=35 n=10 n=21 n=16 n=14 VE/VA МК 1,00* 1,00 0,76* 1,00 0,75* 1,00 (N 1,0 – 2,2) [0,72; [1,00; [0,74; [0,80; [0,74; [0,78; 1,00] 1,10] 0,78] 1,00] 0,78] 1,00] DTE, мс 84,00* 82,00 95,00* 82,00 94,00* 80,00 (N 70 - 90 [76,00; [78,00; [94,00; [76,00; [86,00; [74,00; мс) 96,00] 86,00] 98,00] 94,00] 96,00] 92,00] IVRT, мс 56,00* 50,00 62,00* 52,00 64,00* 54,00 (N 40 - 60 [52,00; [48,00; [63,00; [50,00; [62,00; [50,00; мс) 66,00] 54,00] 65,00] 62,00] 68,00] 63,50] Примечание:* р<0,05 – уровень статистической значимости различий при сопоставлении с группой сравнения (критерий Манна-Уитни). 108 Увеличение времени изоволюметрического расслабления ЛЖ (IVRT) сохранялось у детей I.2 подгруппы при СГ 38-40 недель - на 12% (р=0,034), при СГ 35-37 недель – на 19,2% (р=0,023), при СГ 28-34 недель – на 18,5% (р=0,036), что статистически значимо при сопоставлении с аналогичным показателем группы сравнения (табл. 39). Скорость потока быстрого наполнения ПЖ была снижена у детей I.2 подгруппы при СГ 38-40 недель – на 5%, при СГ 35-37 недель – на 6 % по отношению к группе сравнения (р<0,1). Скорость потока атриального наполнения ПЖ - выше у детей с РВС при СГ 38-40 недель - на 7 %, при СГ 35-37 недель на 6,7% при сопоставлении с группой сравнения (р<0,1). Отношение Ve/Va у детей с РВС при СГ 38-40 и 35-37 недель снижено против группы сравнения на 10% (р=0,040) и 14% (р<0,1) соответственно. В ранний неонатальный период у детей I.2 подгруппы регистрировалось статистически значимое повышение частоты встречаемости акустической плотности створок аортального клапана (2=8,87 (df=1); р=0,0029) и расширения камер сердца (2=6,63 (df=1); р=0,0100) - при СГ 35-37 недель; повышения эхоплотности створок аортального клапана (2=4,65 (df=1); р=0,0311) - при СГ 28-34 недели, при сопоставлении с группой сравнения (табл. 40). Таблица 40 Частота встречаемости эхокардиографических изменений у детей I.2 подгруппы в раннем неонатальном периоде, (абс. /%) Показатели Открытый артериальный проток Функционирую щее овальное окно Признаки легочной Гестационный возраст 38-40 недели 35-37 недели I.2 Группа I.2 Группа сравнения сравнения n=76 n=35 n=10 n=21 14 /18,4 2 /5,7 4 /40,0 5 /23,8 28-34 недели I.2 Группа сравнения n=16 n=14 7 /43,7 4 /28,6 42 /55,2 17 /48,6 9 /90,0 15 /71,4 13 /81,3 10 /71,4 3 /3,9 1 /2,8 2 /20,0 2 /9,5 5 /31,3 4 /28,6 109 гипертензии Повышение эхоплотности клапанов Повышение эхоплотности створок аортального клапана Расширение камер сердца Повышение эхоплотности миокарда Сепарация листков перикарда Примечание: 15 /19,7 4 /11,4 2 /20,0 2 /9,5 4 /25,0 3 /21,4 12 /15,8 4 /11,4 6 /60,0* 1 /4,8 8/ 50,0* 1 /7,1 21/27,6 4 /11,4 8 /80,0* 5 /23,8 9 /56,3 5 /35,7 17 /22,3 2 /5,7 4 /40,0 1 /4,8 7 /43,7 4 /28,6 2 /2,6 - 1 /10,0 1 /4,8 2 /12,5 1 /7,1 * р<0,05 – уровень статистической значимости различий при сопоставлении с группой сравнения (критерий 2 и 2 с поправкой Йетса). В позднем неонатальном периоде у детей I.2 подгруппы по данным эхокардиографического исследования статистически значимо сохранялось повышение акустической плотности створок аортального клапана (2=8,87 (df=1); р=0,0029) и расширение камер сердца (2=4,83 (df=1); р=0,0280) у детей при СГ 35-37 недель (табл. 41). Таблица 41 Частота встречаемости эхокардиографических изменений у детей I.2 подгруппы в позднем неонатальном периоде, (абс. /%) Показатели Открытый артериальный проток Функциониру ющее овальное окно Признаки легочной гипертензии Повышение эхо- Гестационный возраст 38-40 недели 35-37 недели I.2 Группа I.2 Группа сравнения сравнения n=76 n=35 n=10 n=21 13 /17,1 2 /5,7 2 /20,0 3/ 14,3 28-34 недели I.2 Группа сравнения n=16 n=14 5 /31,2 3 /21,4 32 /42,1 10 /28,6 8 /80,0 10/ 47,6 12 /75,0 7/ 50,0 1 /1,3 1 /2,8 2 /20,0 1/ 4,8 3 /18,7 3 /21,4 14 /18,4 1/ 2,8 1 /10,0 3 /14,3 3 /18,7 2 /14,3 110 плотности клапанов Повышение 10 /13,1 эхоплотности створок аортального клапана Расширение 17 /22,4 2 /5,7 камер сердца Повышение 13 /17,1 2 /2,8 эхоплотности миокарда 1 /2,8 Сепарация 1 /1,3 листков перикарда Примечание: * р<0,05 – уровень 6/ 60,0* 1 /4,8 5 /31,2 1 /7,1 6 /60,0* 3 /14,3 8 /50,0 3 /21,4 3 /30,0 3 /14,3 5 /31,2 2/ 14,2 1/10,0 1/ 4,8 1 /6,3 1/ 7,1 статистической значимости различий при сопоставлении с группой сравнения (критерий 2 и 2 с поправкой Йетса). Таким образом, у детей I.2 подгруппы в ранний неонатальный период установлена гипертрофия миокарда ЛЖ, обусловленная у доношенных детей - утолщением МЖП, у недоношенных – сочетанным утолщением МЖП и ЗСЛЖ, что статистически значимо по отношению к группе сравнения. Данные изменения сохранялись у детей I.2 подгруппы в позднем неонатальном периоде, с присоединением у преждевременнорожденных – статистически значимого увеличения ЛП, что говорит о прогрессировании нарушений центральной гемодинамики в этой группе. Интересным оказался факт регистрации у детей с профилактическим лечением по схеме раннего врожденного сифилиса статистически значимого уплотнения аортального клапана. Нарушение диастолической функции в раннем неонатальном периоде (с преобладанием ДД обоих желудочков и ДД ЛЖ) предшествовало в 30% развитию систолической дисфункции ЛЖ у детей данной подгруппы. Снижение диастолического резерва ПЖ в этой группе незначительны. В позднем неонатальном периоде частота встречаемости ДД в группе недоношенных детей I.2 подгруппы не только осталась на прежнем уровне, но увеличилась у младенцев при СГ 28-34 недели - на 6,25%, а так же 111 статистически значимо регистрировалась у доношенных детей I.2 подгруппы. При оценке систолической функции в ранний неонатальный период у младенцев I.2 подгруппы выявлено статистически значимое преобладание гиперкинетического варианта гемодинамики по отношению к группе сравнения. Кроме того, у 7 (6,8%) детей встречался гипокинетический вариант, сохраняющийся и в позднем периоде адаптации, что свидетельствует о выраженном снижении сократительной способности миокарда. Выявленные статистически значимые эхокардиографические изменения у детей с профилактическим лечением по схеме раннего врожденного сифилиса на протяжении всего неонатального периода при сопоставлении с группой сравнения, говорят о напряжении адаптационных возможностей ССС. 4.2.2. Показатели системы «ПОЛ-антиоксиданты» детей, родившихся от женщин с сифилисом Учитывая, что статистически значимых различий по частоте встречаемости СД ЛЖ и ДД ЛЖ между I.1 и I.2 подгруппами не выявлено, биохимическое исследование показателей системы «ПОЛ-антиоксиданты» мы проводили исходя только из наличия у детей группы I – либо систолической, либо диастолической дисфункции левого желудочка. Данные по подгруппам в главе 2. В результате проведенного анализа, было выявлено, что уровень ТБК позитивных продуктов в плазме крови детей, рожденных от женщин с сифилисом был статистически значимо повышен по сравнению с аналогичным показателем группы сравнения: в 1А подгруппе - на 17,3% (р=0,0001), в 1В подгруппе на 10,3% (р=0,0001). Уровень ТБК - позитивных продуктов в сыворотке крови детей с систолической дисфункцией левого желудочка статистически значимо превосходил данный показатель младенцев с диастолической дисфункцией (табл. 42). При анализе общей 112 антиокислительной активности сыворотки крови выявлено, что исследуемый показатель в основной группе был достоверно ниже данных группы сравнения: в 1А подгруппе – снижен на 16,5% (р=0,0001), в 1В подгруппе – на 14% (р=0,007). При сопоставлении общей антиокислительной активности сыворотки крови у детей с систолической или диастолической дисфункцией между собой выявлены статистически значимые различия в пользу детей с СД ЛЖ (р1=0,016). Активность каталазы сыворотки достоверно снижалась в 1А подгруппе (р=0,004) (табл. 42). В группе детей с СД ЛЖ достоверно увеличено количество гемолизированных клеток (р=0,021). Таблица 42 Показатели перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты крови у детей, родившихся от матерей с сифилисом, (Me [25-й; 75-й]) Показатель Группа сравнения Дети, рожденные от матерей с сифилисом 1А 1В +СД ЛЖ +ДД ЛЖ n = 19 n = 11 3,40 [3,30; 3,60] 3,20 [3,10; 3,20] р=0,0001 р=0,0001 р1=0,0001 n = 30 ТБК-активные 2,90 [2,80; 3,00] продукты, сыворотка крови (мкмоль/мг липидов) Общая 11,75 9,80 [9,60; 10,00] 10,10[9,95; 11,10] антиоксидантная [11,00; 12,00] р=0,0001 р=0,007 активность сыворотки р1=0,016 крови, % Каталаза эритроцитов 29,50 27, 40 29,10 (нмоль/мг [28,60; 31,28] [26,10; 28,30] [27,35; 30,75] эритроцитарного белка) Каталаза сыворотки 1,40 [1,40; 1,58] 1,40 [1,25; 1,40] 1,30 [1,20; 1,45] (нмоль/мг общего р=0,004 белка) ПРЭ, % 2,10 [1,85; 2,45] 2,70 [2,30; 3,00] 2,60 [2,15; 3,05] гемолизированных р=0,021 клеток Примечание: р - уровень статистической значимости различий при сопоставлении с группой сравнения; р1- уровень статистической значимости различий между подгруппой 1А и 1В (критерий Манна-Уитни). Нами исследованы корреляционные взаимосвязи между уровнем ТБКактивных продуктов, параметрами системы антиоксидантной защиты и кардиогемодинамическими показателями, 113 в результате выявлена положительная корреляционная взаимосвязь между уровнем ТБК- позитивных продуктов в сыворотке крови и увеличением КДР ЛЖ (r = +0,46), ТМЖП (r = +0,41), ТЗС ЛЖ (r = +0,50), с показателем IVRT (r = +0,51), DTE (r = +0,44), и отрицательной взаимосвязи – с Е/А (r = -0,47). Параметры АОА и уровень каталазы сыворотки крови имели отрицательную корреляционную взаимосвязь с КДР ЛЖ (r = -0,45; r = -0,57), ТМЖП (r = 0,45; r = -0,68), ТЗС ЛЖ (r = -0,44; r = -0,61), Е/А (r = -0,44; r = -0,42), и положительная взаимосвязь с DTE (r = +0,48; r = +0,51) соответственно. Уровень каталазы эритроцитов имел отрицательную взаимосвязь с рядом эхокардиографических показателей: КДР ЛЖ (r = -0,48), МЖП (r = -0,43), с показателем IVRT (r = -0,66), и положительную - с DTE (r = +0,52). Таким образом, в результате нашего исследования было выявлено, что у детей, рожденных от женщин с сифилисом, происходит активация процессов липопероксидации, проявляющаяся достоверным повышением уровня ТБК-позитивных продуктов, с одновременным снижением активности каталазной реакции в сыворотке и общей антиокислительной активности сыворотки крови. Следует отметить, что более выраженная интенсификация процессов перекисного окисления липидов наблюдается у больных, имеющих кардиогемодинамические нарушения в виде систолической дисфункции миокарда ЛЖ. Это позволяет нам говорить о том, что сдвиги в системе «ПОЛ-антиоксиданты» возможно являются одним из механизмов развития данных кардиогемодинамических нарушений. 4.3. Клинико-электрокардиографические изменения у детей с хламидийной инфекцией (группа II) В раннем неонатальном периоде клинические симптомы нарушения функции ССС отмечались во II группе у 86 (82,7%) детей против 45 (64,2%) младенцев группы сравнения (2=7,6 (df=1); р=0,0058). Основными клиническими симптомами в группе II явились: бледность кожных покровов – у 25 (24,2%) младенцев (2=10,1 (df=1); р=0,0015), периоральный цианоз - у 114 81 (77,9%) ребенка (2=8,5 (df=1); р=0,0036), систолический шум - у 85 (81,7%) новорожденных (2=6,7 (df=1); р=0,0094), расщепление II тона слева у грудины - у 46 (44,2%) младенцев (2=9,6 (df=1); р=0,0020), приглушенность сердечных тонов - у 62 (59,6%) детей (2=30,8 (df=1); р=0,0001), из них у 34 (32,7%) ассоциировалась с сепарацией листков перикарда от 3 до 6 мм. Таблица 43 Клинические симптомы нарушения функции сердечно-сосудистой системы у детей группы II в раннем неонатальном периоде, (абс. /%) Клинические симптомы Гестационный возраст 38-40 недели 35-37 недели Группа Группа Группа Группа II сравнения II сравнения n=42 n=35 n=34 n=21 6 /14,2 1 /2,9 7 /20,5 1 /4,8 28-34 недели Группа Группа II сравнения n=28 n=14 12 /42,8 2 /14,3 Бледность кожи Диффузный 4 /9,6 1 /2,9 5 /14,7 1 /4,8 6 /21,4 2 /14,3 цианоз Периоральный 32 /76,1* 15/42,8 27/79,4 15/71,4 22 /78,5 10 /71,4 цианоз Расширение 14 /33,3 5 /14,3 7/20,6 4/19,0 7/25,0 2/14,3 границ сердца Приглушеннос- 22 /52,4* 6 /17,1 24/70,6* 4 /19,0 16/ 57,1* 2 /14,3 ть тонов сердца Расщепление II 18 /42,8* 2 /5,7 15/44,1 7 /33,3 13 /46,4 6 /42,8 тона Систолический 32 /76,0 17 /48,6 28/82,3 17 /80,9 25 /89,2 11 /78,6 шум Примечание: * р<0,05 – уровень статистической значимости различий при сопоставлении с группой сравнения (критерий 2 и 2 с поправкой Йетса). Нами исследована частота встречаемости клинических симптомов нарушения функции ССС у детей II группы различных СГ: при СГ 28-34 недели – отмечались приглушенность тонов сердца (2=5,4 (df=1); р=0,0206), сочетающаяся у 9 (31,1%) детей с выпотом в перикард; при СГ 35-37 недель приглушенность тонов сердца (2=11,8 (df=1); р=0,0006), ассоциированная у 11 (32,4%) младенцев с выпотом в перикард; при СГ 38-40 недель 115 периоральный цианоз (2=8,9 (df=1); р=0,0028), расщепление II тона над легочной артерией (2=13,7 (df=1); р=0,0002), приглушенность тонов сердца (2=10,2 (df=1); р=0,0014), в том числе у 14 (33,3%) - с выпотом в перикард, что не встречалось в группе сравнения (табл. 43). Статистически значимых различий при сопоставлении детей группы II в зависимости от СГ не выявлено (р<0,1). В позднем неонатальном периоде клинические проявления со стороны ССС сохранялись у 69 (66,3%) детей (2=5,6 (df=1); р=0,0193) в виде: периорального цианоза – у 77 (74,0%) младенцев (2=9,4 (df=1); р=0,0022); систолического шума у 79 (75,9%) детей (2=8,9 (df=1); р=0,0028), расщепления II тона – у 35 (33,7%) младенцев (2=14,6 (df=1); р=0,0001), перкуторного расширения границ сердца - у 30 (28,8%) (2=14,2 (df=1); р=0,0002) и приглушенности тонов сердца - у 47 (45,2%) новорожденных (2=20,0 (df=1); р=0,0001), на фоне сохранения реакции перикарда с перикардиальным выпотом (по данным ЭхоКГ, приведенными ниже). В группе сравнения, сохраняющиеся клинические признаки нарушения адаптации ССС, были выявлены у 34 (48,5%) детей, и, представлены в основном в виде периорального цианоза и систолического шума. В позднем неонатальном периоде с учетом СГ у младенцев II группы продолжали регистрироваться (табл. 44): при СГ 28-34 недели - расширение границ сердца (2=4,8 (df=1); р=0,0279), приглушенность тонов сердца (2=5,7 (df=1); р=0,0168); при СГ 35-36 недель - приглушенность тонов сердца (2=4,9(df=1); р=0,0271), расщепление II тона (2=4,9 (df=1); р=0,0274); при СГ 38-40 недель - расширение границ сердца (2=4,6 (df=1); р=0,0293), приглушенность тонов сердца (2=6,0 (df=1); р=0,0138) и расщепление II тона (2=5,7 (df=1); р=0,0169). 116 Таблица 44 Клинические симптомы нарушения функции сердечно-сосудистой системы у детей группы II в позднем неонатальном периоде, (абс. /%) Клинические симптомы Бледность кожи Диффузный цианоз Периоральный цианоз Расширение границ сердца Приглушенность тонов сердца Расщепление II тона Систолический шум Примечание: 38-40 недели Группа Группа II сравнения n=42 n=35 5 /11,9 1 /2,9 3/7,1 1 /2,9 Гестационный возраст 35-37 недели Группа Группа II сравнения n=34 n=21 6/17,6 1/4,8 3/8,8 1/4,8 28-34 недели Группа Группа II сравнения n=28 n=14 8/28,6 1/7,2 4/14,3 1/7,2 30 /37,5 14/40,0 25/73,5 14/66,7 22 /78,6 8/35,7 10/23,8* 2/5,7 7 /20,5 1/4,8 13/ 46,4* 1/7,2 15/ 35,7* 4 /11,4 18/52,9* 4/19,0 14/50,0* 1/7,2 11/26,1* 2/5,7 14/41,2* 2/9,5 10/35,7 2/14,3 32/76,2 13/37,1 25/ 73,5* 15/71,4 22 /78,6 10/71,4 * р<0,05 – уровень статистической значимости различий при сопоставлении с группой сравнения (критерий 2 и 2 с поправкой Йетса). В раннем неонатальном периоде проведенный нами анализ показал высокую распространенность электрокардиографических нарушений у детей с хламидийной инфекцией - 85 (81,7%) против 30 младенцев (42,9%) группы сравнения (2=28,2 (df=1); р=0,0001), в виде синусовой брадикардии - у 28 (26,9%) детей (2=12,5 (df=1); р=0,0004), желудочковых экстрасистол – у 24 (23,0%) (2=9,3 (df=1); р=0,0022). Перегрузка правых отделов сердца регистрировалась у 53 (50,9%) детей (2=18,6 (df=1); р=0,0001), НБПНПГ - у 43 (41,3%) детей с ХИ (2=11,3 (df=1); р=0,0008). Нарушение процессов реполяризации выявлено у 60 детей (57,7%), что статистически значимо по отношению к группе сравнения (2=17,3 (df=1); р=0,0001). Структура электрокардиографических изменений в раннем неонатальном периоде у детей с хламидиозом в зависимости от срока гестации представлены в таблице 45. 117 Выявлено, что у детей с ХИ статистически значимо преобладали по отношению к группе сравнения: при СГ 38-40 недель – брадикардия (2=9,6 (df=1); р=0,0020), желудочковые экстрасистолы (2=7,4 (df=1); р=0,0064), перегрузка правых отделов сердца (2=5,5 (df=1); р=0,0195), нарушение процессов реполяризации (2=8,5 (df=1); р=0,0035); при СГ 35-37 недели – брадикардия (2=4,1 (df=1); р=0,0443), нарушение процессов реполяризации (2=4,2 (df=1); р=0,0403), НБПНПГ (2=4,9 (df=1); р=0,0274); при СГ 28-34 недели – НБПНПГ (2=5,4 (df=1); р=0,0206). Таблица 45 Структура электрокардиографических изменений у детей группы II в раннем неонатальном периоде, (абс. /%) ЭКГ-изменения Тахикардия (чсс> 170 в мин) Гестационный возраст 38-40 недели 35-37 недели Группа Группа Группа Группа II сравнения II сравнения n=42 n=35 n=34 n=21 16/38,0 9 /28,0 22/ 64,7 10/47,6 Брадикардия (чсс< 10/23,8* 100 в мин) Экстрасистолия: желудочковая 8 /1,4* наджелудочковая 8/1,4 Перегрузка 16/38,0* правых отделов сердца Метаболические 11 /31,0 изменения в миокарде Нарушения 22/52,4* процессов реполяризации Неполная блокада 16 /38,0 правой ножки пучка Гиса Примечание: * - р<0,05 28-34 недели Группа Группа II сравнения n=28 n=14 16/57,1 6/ 42,8 - 13 /38,2* 2/9,5 8 /28,5 2 /14,3 4 /11,4 5 /14,3 7 /20,5 8 /23,5 18 /53,0 2/9,5 4/19,0 4/19,0 9 /32,1 6/21,4 19/67,8 2 /14,3 1 /7,2 4 /28,6 6 /17,1 10 /35,2 6/28,6 9 /32,0 5 /35,7 7 /20,0 19 /55,8* 5/23,8 19/67,8 6 /42,8 8 /22,9 14 /41,2* 2/9,5 16/46,4* 2/14,3 – уровень статистической значимости различий по сравнению с группой сравнения (критерий 2 и 2 с поправкой Йетса ). 118 В течение позднего неонатального периода ЭКГ- изменения сохранялись у 75 детей (72,1%) против 20 детей (28,6%) группы сравнения (2=24,1 (df=1); р=0,0001). Синусовая брадикардия продолжала регистрироваться у 30 (28,8%) детей (2=14,2 (df=1); р=0,0002), желудочковые экстрасистолы у 25 (24,0%) (2=10,1 (df=1); р=0,0015), перегрузка правых отделов сердца у 46 (44,2%) ребенка (2=23,1 (df=1); р=0,0001), НБПНПГ у 44 (42,3%) детей с ХИ (2=12,9 (df=1); р=0,0003). Нарушение процессов реполяризации сохранялось у 51 детей (49%) с ХИ по отношению к группе сравнения (2=22,1 (df=1); р=0,0001). Таблица 46 Структура электрокардиографических изменений у детей группы II в позднем неонатальном периоде, (абс./%) ЭКГ-изменения Тахикардия (чсс> 170 в мин) Брадикардия (чсс< 100 в мин) Экстрасистолия: желудочковая наджелудочковая Перегрузка правых отделов сердца Метаболические изменения в миокарде Нарушения процессов реполяризации Неполная блокада правой ножки пучка Гиса Примечание: 38-40 недели Группа Группа II сравнения n=42 n=35 16 /38,0 4 /11,4 Гестационный возраст 35-37 недели Группа Группа II сравнения n=34 n=21 17 /50,0 5/23,8 28-34 недели Группа Группа II сравнения n=28 n=14 16 /57,1 5/35,7 8 /19,0* 2/5,7 9 /26,5 1/4,8 13/46,4* 1/7,2 8 /19,0* 7 /16,7 12/28,6* 2/5,7 2/5,7 1 /2,6 8 /23,5 8 /26,5 14 /41,2* 1/4,8 4/19,0 2/9,5 9/32,1 5 /25 20/71,4* 1/7,2 1/7,2 4/28,6 10/23,8 4 /11,4 10 /29,4 3/14,3 9 /32,0 4/28,6 16 /38* 2 /5,7 19 /55,8* 5/23,8 16 /57,0 3/21,4 15/35,7 5 /14,3 16 /47* 2/9,5 13/46,4 2/14,3 * - р<0,05 – уровень статистической значимости различий по сравнению с группой сравнения (критерий 2 и 2 с поправкой Йетса). 119 Установлено, сохранение электрокардиографических нарушений в поздний неонатальный период у детей с ХИ (табл. 46), статистически значимое с группой сравнения: при СГ 38-40 недель - сохранение регистрации желудочковой синусовой брадикардии экстрасистолии (2=10,1 (2=10,1 (df=1); (df=1); р=0,0015), р=0,0015), нарушения процессов реполяризации (2=11,1 (df=1); р=0,0008), перегрузки правых отделов сердца (2=9,0 (df=1); р=0,0027); при СГ 35-37 недель - перегрузки правых отделов сердца (2=4,9 (df=1); р=0,0274), нарушения процессов реполяризации (2=4,2 (df=1); р=0,0403); при СГ 28-34 недели – синусовой брадикардии (2=4,8 (df=1); р=0,0279), перегрузки правых отделов сердца (2=5,4 (df=1); р=0,0206). Таким образом, клинические проявления нарушения функции ССС у детей с хламидийной инфекцией в виде приглушенности сердечных тонов, периорального цианоза, бледности кожных покровов, расщепления II тона, приглушенности сердечных тонов являлись неспецифическими, несмотря на статистически значимые различия, полученные при сопоставлении с группой сравнения. Хотелось бы отметить, что в позднем неонатальном периоде эти изменения статистически значимо выявлялись и сохранялись по отношению к группе сравнения не только в группе недоношенных детей, но и в группе доношенных детей с хламидиозом. Установлена, значительная частота нарушений ритма сердца у детей с ХИ как в раннем, так и в позднем неонатальном периоде, при этом они носили более стойкий характер, чем у детей группы сравнения. 4.3.1. Кардиогемодинамические параметры у детей с хламидийной инфекцией (группа II) В раннем неонатальном периоде в группе II выявлены: расширение ПЖ, признаки легочной гипертензии в виде повышения как среднего давления легочной артерии (СДЛА), так и СДЛА по трикуспидальной регургитации 120 (табл. 47). Гипертрофии стенки ПЖ, МЖП, ЗСЛЖ у больных с хламидийной инфекцией мы не отмечали. Выявлено статистически значимое расширение ПЖ у младенцев группы II при СГ 38-40 недель на 16,7% (р=0,044), при СГ 35-37 недель – на 17,6% (р=0,027), при СГ 28-34 недели – на 25% (р=0,001). Увеличение КДР ЛЖ зарегистрировано у недоношенных детей при СГ 28-34 недели (р=0,047). Таблица 47 Показатели структуры миокарда у детей с хламидийной инфекцией в раннем неонатальном периоде, (Me [25-й; 75-й]) Показатели Гестационный возраст 38-40 недели 35-37 недели 28-34 недели Группа Группа Группа Группа Группа Группа II сравнения II сравнения II сравнения n=42 n=35 n=34 n=21 n=28 n=14 ЛП, мм 10,50 10,20 10,00 10,00 9,00 8,00 [9,20; [9,90; [9,00; [9,00; [8,00; [8,00; 11,75] 11,00] 11,68] 10,20] 11,00] 9,75] ПЖ, мм 10,50* 9,00 10,00* 9,00 10,00* 8,00 [9,50; [9,00; [9,00; [8,30; [10,00; [8,00; 12,00] 10,00] 11,00] 9,00] 12,00] 9,20] КДР ЛЖ, мм 17,00 17,00 16,00 16,00 16,50* 14,00 [16,00; [15,00; [15,00; [15,00; [14,00; [14,00; 18,50] 18,00] 17,00] 17,00] 17,50] 16,75] МЖП, мм 3,40 3,30 3,30 3,00 3,10 2,80 [3,00; [3,00; [3,10; [2,80; [2,80; [2,80; 3,58] 3,75] 3,58] 3,20] 3,30] 3,10] ЗСЛЖ, мм 3,10 3,00 3,10 3,00 2,90 2,85 [3,00; [3,00; [2,95; [2,90; [2,80; [2,70; 3,50] 3,40] 3,40] 3,10] 3,20] 3,00] УО, мл 5,80 5,40 5,40 5,20 5,20 5,00 [4,20; [5,00; [4,60; [4,80; [4,40; [4,35; 5,60] 6,00] 6,10] 5,60] 5,80] 5,50] Примечание: * р<0,05 – уровень статистической значимости различий по сравнению с группой сравнения (критерий Манна-Уитни). В поздний неонатальный период сохранялись статистически значимые изменения структуры правого желудочка и признаки легочной гипертензии в виде повышения СДЛА и СДЛА по трикуспидальной регургитации (табл. 48). Установлено сохранение расширения ПЖ у детей II группы при СГ 3840 недель – на 10% (р=0,046), при СГ 35-37 недель и СГ 28-34 недели – на 121 22,2% соответственно (р=0,034; р=0,024). Увеличение КДР ЛЖ продолжало регистрироваться у детей со СГ 28-34 недели (р=0,046). Таблица 48 Показатели структуры миокарда у детей с хламидийной инфекцией в позднем неонатальном периоде, (Me [25-й; 75-й]) Показатели Гестационный возраст 38-40 недели 35-37 недели 28-34 недели Группа Группа Группа Группа Группа Группа II сравнения II сравнения II сравнения n=42 n=35 n=34 n=21 n=28 n=14 ЛП, мм 11,00 11,00 11,00 10,00 10,00 9,00 [11,50; [10,00; [10,00; [9,00; [8,50; [8,00; 12,00) 11,00] 11,5] 11,00] 10,00] 10,00] ПЖ, мм 11,00* 10,00 11,00* 9,00 11,00* 9,00 [10,00; [9,00; [10,00; [9,50; [10,5; [8,00; 12,00) 10,00] 11,00] 10,50] 12,5] 9,00] КДР ЛЖ, мм 17,50 17,00 18,00 17,00 17,50* 14,50 [16,50; [16,00; [15,00; [16,00; [14,50; [14,00; 18,50) 18,00] 18,50] 17,00] 18,50] 16,75] МЖП, мм 3,50 3,30 3,40 3,30 3,20 3,00 [3,10; [3,00; [3,20; [3,10; [3,00; [3,00; 3,60) 3,45] 3,60] 3,40] 3,50] 3,30] ЗСЛЖ, мм 3,30 3,20 3,30 3,20 3,10 3,00 [3,10; [3,00; [2,95; [3,00; [2,90; [3,00; 3,50) 3,30] 3,40] 3,40] 3,25] 3,25] УО, мл 6,00 5,75 5,60 5,35 5,40 5,30 [5,40; [5,20; [5,00; [4,90; [4,80; [4,50; 6,20) 6,50] 5,95] 5,80] 6,00] 5,75] Примечание: * р<0,05 – уровень статистической значимости различий по сравнению с группой сравнения (критерий Манна-Уитни). Оценивая систолическую функцию ЛЖ у детей с хламидиозом в ранний неонатальный период, выявлено статистически значимое превалирование гиперкинетического варианта гемодинамики (табл. 49), с сохранением данного варианта гемодинамики у 42 (40,5%) младенцев в течение всего неонатального периода (табл. 50). У новорожденных с хламидийной инфекцией эукинетический вариант гемодинамики отмечался статистически значимо реже, чем в группе сравнения, как в ранний, так и поздний неонатальный период. 122 Таблица 49 Варианты центральной гемодинамики у детей с хламидийной инфекцией в раннем неонатальном периоде, (абс. /%) Варианты центральной гемодинамики Гиперкинетический Группа II n=104 45 /43,3* Группа сравнения n=70 9/12,9 Гипокинетический 3 /2,9 2/2,9 Chi-square (df=1) 2 =16,7 (df=1); р=0,0001 2=0,20 (df=1); р=0,651 Эукинетический 56 /53,8* 59/84,2 2 = 15,9 (df=1); р=0,001 Примечание: * р <0,05 – уровень статистической значимости различий по сравнению с группой сравнения (критерий 2). Таблица 50 Варианты центральной гемодинамики у детей с хламидийной инфекцией в позднем неонатальном периоде, (абс. /%) Варианты центральной гемодинамики Гиперкинетический Группа II n=104 42 /40,5* Группа сравнения n=70 6/8,6 Гипокинетический 7/6,7 2/2,9 Chi-square (df=1) 2 =19,6 (df=1); р=0,0001 2=0,61(df=1); р=0,434 Эукинетический 55/52,8* 62/88,5 2 = 22,6 (df=1); р=0,0001 Примечание: * р <0,05 – уровень статистической значимости различий по сравнению с группой сравнения (критерий 2). При анализе параметров гемодинамики у детей группы II в ранний неонатальный период зарегистрировано статистически значимое увеличение показателей - ФВ и СУ у младенцев при СГ 38-39 недель – на 5,7% и 13,5% (р=0,011; р=0,036), при СГ 35-37 недель – на 7,0% и 14,1% (р=0,029; р=0,026), при СГ 28-34 недель – на 8,5% и 10% (р=0,034; р=0,038) соответственно, по отношению к аналогичным показателям группы сравнения (табл. 51). В группе II регистрировалось повышение СДЛА и СДЛА по трикуспидальной регургитации у младенцев при СГ 38-39 недель – на 30% и 31,2% (р=0,0001; р=0,0001), при СГ 35-37 недель – на 27,7% и 43% (р=0,0001; р=0,0001) соответственно, в сопоставлении с группой сравнения. У младенцев со СГ 28-34 недели выявлялось статистически значимое 123 увеличение СДЛА по трикуспидальной регургитации на 19,5% (р=0,046) относительно аналогичного параметра группы сравнения (табл. 51). Таблица 51 Показатели центральной гемодинамики у детей с хламидийной инфекцией в раннем неонатальном периоде, (Me [25-й; 75-й]) Показатели Гестационный возраст 38-40 недели 35-37 недели 28-34 недели Группа Группа Группа Группа Группа Группа II сравнения II сравнени II сравнения n=42 n=35 n=34 n=21 n=28 n=14 ФВ, % 74,00* 70,00 76,00* 71,00 76,00* 70,00 [70,00; [68,00; [70,00; [68,00; [72,00; [68,00; 78,00] 72,00] 78,00] 74,00] 78,00] 74,00] СУ, % 42,00* 38,00 44,50* 39,00 44,00* 40,00 [38,00; [35,50; [38,00; [36,00; [42,00; [36,50; 48,00] 42,00] 46,75] 42,00] 46,00] 43,50] СДЛА, 20,80* 16,00 21,00* 16,50 24,00 19,00 мм.рт.ст. [18,00; [14,00; [18,00; [14,00; [19,50; [18,00; 37,50] 18,00] 38,75] 18,00] 31,50] 25,75] СДЛА по ТР, 21,00* 16,00 21,50* 14,00 24,50* 20,50 мм.рт.ст. [18,00; [14,00; [18,00; [14,00; [20,00; [16,00; 32,00] 20,00] 37,75] 18,00] 32,50] 23,50] Примечание:* р<0,05 – уровень статистической значимости различий при сопоставлении с группой сравнения (критерий Манна-Уитни). Повышение СДЛА, СДЛА по ТР сопровождалось электрокардиографическими изменениями в виде НБНПГ у 34 детей (32,7%), перегрузкой правых отделов сердца у 30 (28,8%). Выявлена положительная корреляционная взаимосвязь между СДЛА и размером ПЖ (r=+0,46), частотой НБНПГ (r = +0,48). В динамике у детей с ХИ сохраняется достоверное увеличение ФВ и СУ в позднем неонатальном периоде: СГ 38-39 недель (р=0,046; р=0,040), СГ 3537 недель (р=0,034; р=0,012), СГ 28-34 недель (р=0,040; р=0,020) соответственно (табл. 52). У младенцев с хламидийной инфекцией сохранялось повышение СДЛА и СДЛА по трикуспидальной регургитации, что статистически значимо при сопоставлении с группой сравнения (табл.52). 124 Таблица 52 Показатели центральной гемодинамики у детей с хламидийной инфекцией в позднем неонатальном периоде, (Me [25-й; 75-й]) Показатели Гестационный возраст 38-40 недели 35-37 недели 28-34 недели Группа Группа Группа Группа Группа Группа II сравнения II сравнения II сравнения n=42 n=35 n=34 n=21 n=28 n=14 ФВ, % 74,00* 72,00 76,00* 72,00 74,00* 71,00 [72,00; [68,00; [72,00; [70,00; [71,00; [68,00; 78,50] 74,00] 78,50] 72,00] 77,50] 74,00] СУ, % 44,00* 38,00 44,50* 38,50 45,00* 36,00 [38,50; [34,50; [38,50; [37,00; [42,00; [38,00; 48,50] 41,00] 46,50] 42,00] 46,50] 43,50] СДЛА, 20,00* 16,00 22,00* 16,00 23,50 18,00 мм.рт.ст. [18,00; [14,00; [18,50; [12,00; [19,00; [16,00; 37,50] 17,00] 38,00] 18,00] 32,00] 20,00] СДЛА по ТР, 21,50* 16,00 22,00* 14,00 24,00* 16,00 мм.рт.ст. [18,50; [14,00; [19,00; [12,00; [21,00; [14,00; 32,50] 18,00] 37,50] 16,00] 34,00] 17,50] Примечание:* р<0,05 – уровень статистической значимости различий при сопоставлении с группой сравнения (критерий Манна-Уитни). При изучении параметров диастолической функции миокарда выявлена дисфункция в ранний неонатальный период у 80 (76,9%) детей с хламидиозом против 31 (44,3%) группы сравнения (2=19,3(df=1); р=0,0001), из них: ДД правого желудочка у 36 (45%), ДД обоих желудочков у – 30 (37,5%), ДД левого желудочка – у 14 (17,5%). Диастолическая дисфункция ЛЖ регистрировалось с превалированием I типа - у 41 ребенка (93,2%), II тип – выявлен у 3 (6,8%). В группе сравнения встречался только I тип ДД. Нарушение диастолической функции ПЖ статистически значимо преобладало у детей группы II при СГ 38-40 недель (2=10,1 (df=1); р=0,0015). Структура ДД миокарда у детей различного гестационного возраста в ранний неонатальный период представлена в таблице 53. 125 Таблица 53 Структура диастолической дисфункции у детей с хламидийной инфекцией в раннем неонатальном периоде, (абс. /%) Показатели ДД ПЖ ДД обоих желудочков ДД ЛЖ Всего ДД 38-40 недели Группа Группа II сравнения n=42 n=35 13/30,9* 1/2,9 10/23,8 4/11,4 Гестационный возраст 35-37 недели Группа Группа II сравнения n=34 n=21 11/32,4 4/19,0 11/32,4 3/14,2 28-34 недели Группа Группа II сравнения n=28 n=14 12/42,9 4/28,5 9/32,1 4/28,5 4/9,5 5/14,3 6/17,6 4/19,0 4/14,3 2/14,3 27/64,3 10/28,6 28/82,4 11/52,3 25/89,3 10/71,4 Примечание: * р<0,05 – уровень статистической значимости различий при сопоставлении с группой сравнения (критерий 2 и 2 с поправкой Йетса). Диастолическая дисфункция миокарда сохранялась в позднем неонатальном периоде у 68 (65,4%) детей группы II против 21 (30%) группы сравнения (2=20,9 (df=1); р=0,0001) из них: ДД правого желудочка у 32 (47%), ДД обоих желудочков у – 25 (36,7%), ДД левого желудочка – у 11 (16,3%). Таблица 54 Структура диастолической дисфункции у детей с хламидийной инфекцией в позднем неонатальном периоде, (абс. /%) Показатели 38-40 недели Группа Группа II сравнения n=42 n=35 12/28,6* 8/19,0 2/5,7 Гестационный возраст 35-37 недели Группа Группа II сравнения n=34 n=21 10/29,4 2/9,5 9/26,4 2/9,5 28-34 недели Группа Группа II сравнения n=28 n=14 10/35,7 2/14,3 8/28,6 3/21,4 ДД ПЖ ДД обоих желудочков ДД ЛЖ 3/7,1 3/8,6 5/14,7 4/19,0 3/10,7 3/21,4 Всего ДД 23/54,6 5/14,3 24/70,6 8/38,0 21/75,0 8/57,1 Примечание: * р<0,05 – уровень статистической значимости различий при сопоставлении с группой сравнения (критерий 2 и 2 с поправкой Йетса). В позднем неонатальном периоде продолжал регистрироваться I тип ДД ЛЖ у 34 (94,4%), II тип сохранялся у 2 (5,6%). В группе сравнения встречался только I тип ДД. Нарушение диастолической функции ПЖ статистически 126 значимо преобладало у детей с хламидийной инфекцией при СГ 38-40 недель (2=11,9 (df=1); р=0,0006). Структура ДД миокарда у детей различного гестационного возраста в ранний неонатальный период представлена в таблице 54. При изучении параметров диастолической функции ЛЖ у детей группы II установлено статистически значимое снижение отношения Ve/Va и увеличение параметров DTe, IVRT у недоношенных детей при СГ 28-34 недели - на 16,7%, 9% и 16% (р=0,044, р=0,040, р=0,040) соответственно при сопоставлении с группой сравнения (табл. 55). Таблица 55 Среднее значение показателей диастолической функции левого желудочка у детей с хламидиозом в раннем неонатальном периоде, (Me [25-й; 75-й]) Показатели Гестационный возраст 38-40 недели 35-37 недели 28-34 недели Группа Группа Группа Группа Группа Группа II сравнения II сравнения II сравнения n=42 n=35 n=34 n=21 n=28 n=14 VE/VA МК 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00* 1,00 (N 1,0 – 2,2) [0,77; [0,90; [0,76; [0,78; [0,70; [0,76; 1,10] 1,10] 1,10] 1,00] 1,00] 1,00] DTE, мс 86,00 78,00 78,00 78,00 84,00* 79,00 (N 70 - 90 [76,50; [74,00; [74,00; [74,00; [78,00; [74,50; мс) 94,00] 89,00] 95,00] 92,00] 98,00] 97,50] IVRT, мс 53,00 52,00 55,00 54,00 58,00* 50,00 (N 40 - 60 [50,00; [50,00; [48,50; [50,00; [53,50; [47,00; мс) 63,50] 60,00] 64,00] 62,00] 64,00] 62,00] Примечание:* р<0,05 – уровень статистической значимости различий при сопоставлении с группой сравнения (критерий Манна-Уитни). Скорость потока быстрого наполнения ПЖ снижена у младенцев с ХИ при СГ 38-40 недель – на 18% (р=0,036), при СГ 35-37 недель – на 16 % (р=0,040) по отношению к группе сравнения. Скорость потока атриального наполнения ПЖ выше у детей с ХИ: при СГ 38-40 недель - на 20%, при СГ 35-37 недель - на 18% при сопоставлении с группой сравнения. Отношение Ve/Va у детей с ХИ со СГ 38-40 и 35-37 недель снижено против группы сравнения на 24% (р=0,034) и 22% (р=0,045) соответственно. 127 В позднем неонатальном периоде у младенцев во II группе сохранялось статистически значимое снижение отношения Ve/Va и увеличение DTe, IVRT (р=0,045, р=0,046, р=0,044) соответственно, у детей при СГ 28-34 недели при сопоставлении с группой сравнения (табл. 56). Таблица 56 Среднее значение показателей диастолической функции левого желудочка у детей с хламидиозом в позднем неонатальном периоде, (Me [25-й; 75-й]) Показатели Гестационный возраст 38-40 недели 35-37 недели 28-34 недели Группа Группа Группа Группа Группа Группа II сравнения II сравнения II сравнения n=42 n=35 n=34 n=21 n=28 n=14 VE/VA МК 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00* 1,00 (N 1,0 – 2,2) [0,85; [1,00; [0,75; [0,80; [0,70; [0,78; 1,20] 1,10] 1,18] 1,00] 0,90] 1,00] DTE, мс 82,00 82,00 76,00 82,00 84,00* 80,00 (N 70 - 90 [76,00; [78,00; [74,00; [76,00; [78,00; [74,00; мс) 91,00] 86,00] 94,00] 94,00] 98,00] 92,00] IVRT, мс 52,00 50,00 53,00 52,00 58,00* 54,00 (N 40 - 60 [48,50; [48,00; [48,00; [50,00; [52,00; [50,00; мс) 60,50] 54,00] 63,50] 62,00] 64,00] 63,50] Примечание:* р<0,05 – уровень статистической значимости различий при сопоставлении с группой сравнения (критерий Манна-Уитни). В позднем неонатальном периоде в группе II скорость потока быстрого наполнения ПЖ была снижена у детей при СГ 38-40 недель – на 15% (р=0,028), при СГ 35-37 недель – на 11% (р=0,036) по отношению к группе сравнения. Скорость потока атриального наполнения ПЖ - выше у детей с РВС при СГ 38-40 недель - на 18% (р=0,040), при СГ 35-37 недель на 16% (р=0,030) при сопоставлении с группой сравнении. Отношение Ve/Va у детей с РВС при СГ 38-40 и 35-37 недель снижено против группы сравнения на 16% (р=0,040) и 18% (р=0,036) соответственно. У детей группы II в ранний неонатальный период, получены статистически значимые различия с группой сравнения следующим эхокардиографическим изменениям: ОАП, ФОО, признаки легочной гипертензии, расширение камер сердца и сепарация листков перикарда (табл. 57). 128 Таблица 57 Частота встречаемости эхокардиографических изменений у детей группы II в раннем неонатальном периоде, (абс/%) Показатели Открытый артериальный проток Группа сравнения n=70 11 /15,7 Группа II 2 Р n=104 37/35,6 8,3 0,0040 Функционирующее овальное окно 42/ 60,0 91/87,5 17,6 0,0001 Признаки легочной 6 /8,5 43/41,3 22,2 0,0001 гипертензии Повышение эхоплотности 9 /12,8 10/9,6 0,5 0,5014 клапанов Повышение эхоплотности створок 5 /7,1 7/6,7 0,0 0,9162 аортального клапана Расширение камер 14/ 20,0 45/43,4 10,1 0,0015 сердца Повышение эхоплотности 7 /10,0 6/5,8 1,1 0,2980 миокарда Сепарация листков 2 /2,8 35/33,6 23,7 0,0001 перикарда Примечание: р – уровень статистической значимости различий по сравнению с группой сравнения (критерий 2 ). Распределение данных изменений в ранний неонатальный период у детей группы II с различными сроками гестации представлены в таблице 58. У детей группы II в зависимости от СГ в ранний неонатальный период установлены следующие статистически значимые изменения: при СГ 38-40 недель – ОАП (2=7,8 (df=1); р=0,0054), ФОО (2=16,4 (df=1); р=0,0001), признаки легочной гипертензии (2=11,3 (df=1); р=0,0008), расширение камер сердца (2=9,2 (df=1); р=0,0024) и сепарация листков перикарда ((2=11,9 (df=1); р=0,0006); при СГ 35-37 недель – признаки легочной гипертензии (2=5,3 (df=1); р=0,0165), сепарация листков перикарда (2=6,9 (df=1); р=0,0084); при СГ 28-34 недель - сепарация листков перикарда (2=4,8 (df=1); р=0,0279). 129 Таблица 58 Частота встречаемости эхокардиографических изменений у детей II группы в раннем неонатальном периоде, (абс. /%) Показатели 38-40 недели II Группа сравнения n=42 n=35 13/30,9* 2 /5,7 Гестационный возраст 35-37 недели II Группа сравнения n=34 n=21 11/32,4 5 /23,8 28-34 недели II Группа сравнения n=28 n=14 13/46,4 4 /28,6 Открытый артериальный проток Функциониру 35/83,3* 17 /48,6 31/91,2 15 /71,4 25/89,3 10 /71,4 ющее овальное окно Признаки 14/33,3* 1 /2,8 15/44,1* 2 /9,5 14/50,0 4 /28,6 легочной гипертензии Повышение 4/9,5 4 /11,4 3/9,7 2 /9,5 3/10,7 3 /21,4 эхоплотности клапанов Повышение 2/ 4,8 4 /11,4 3/9,7 1 /4,8 2/7,1 1 /7,2 эхоплотности створок аортального клапана Расширение 18/42,8* 4 /11,4 12/35,3 5 /23,8 15/53,6 5 /35,7 камер сердца Повышение 2/4,8 2 /5,7 2/5,9 1 /4,8 4/14,3 4 /28,6 эхоплотности миокарда Сепарация 12/28,6* 14/41,2* 1 /4,8 13/46,4* 1 /7,2 листков перикарда Примечание: * р<0,05 – уровень статистической значимости различий при сопоставлении с группой сравнения (критерий 2 и 2 с поправкой Йетса). В поздний неонатальный период у детей группы II выявлено сохранение эхокардиографических изменений в виде: ОАП, ФОО, признаков легочной гипертензии, расширения камер сердца и сепарации листков перикарда (табл. 59). 130 Таблица 59 Частота встречаемости эхокардиографических изменений у детей II группы в позднем неонатальном периоде, (абс./%) Группа сравнения n=70 8/11,4 Группа II n=104 33/31,7 2 Р 9,6 0,0020 Функционирующее овальное окно 27/38,6 79/76,0 24,6 0,0001 Признаки легочной гипертензии Повышение эхоплотности клапанов Повышение эхоплотности створок аортального клапана Расширение камер сердца 5/7,1 6/ 8,6 42/40,4 3/2,9 23,5 2,8 0,0001 0,0967 2 /2,8 2/1,9 0,2 0,6868 8/ 11,4 36/34,6 11,9 0,0006 7/10,0 5/4,8 1,8 0,1850 3 /4,3 33/31,7 19,2 0,0001 Показатели Открытый артериальный проток Повышение эхоплотности миокарда Сепарация листков перикарда Примечание: р – уровень статистической значимости различий при сопоставлении с группой сравнения (критерий 2). У детей группы II с учетом гестационного возраста в поздний неонатальный период статистически значимо сохранялись: при СГ 38-40 недель – ОАП (2=5,7 (df=1); р=0,0169), ФОО (2=12,5 (df=1); р=0,0004), признаки легочной гипертензии (2=7,9 (df=1); р=0,0049), расширение камер сердца (2=7,8 (df=1); р=0,0054) и сепарация листков перикарда (2=6,8 (df=1); р=0,0089); при СГ 35-37 недель – ФОО (2=4,6 (df=1); р=0,0319), признаки легочной гипертензии (2=6,9 (df=1); р=0,0084) и сепарация листков перикарда (2=4,3 (df=1); р=0,0384); при СГ 28-34 недели – сепарация листков перикарда (2=4,0 (df=1); р=0,0449) (табл.60). 131 Таблица 60 Частота встречаемости эхокардиографических изменений у детей группы II в позднем неонатальном периоде, (абс./%) Показатели Гестационный возраст 38-40 недели 35-37 недели Группа Группа Группа Группа II сравнения II сравнения n=42 n=35 n=34 n=21 11/26,2* 2 /5,7 10/29,4 3/ 14,3 Открытый артериальный проток Функциониру 29/69,0* 10 /28,6 ющее овальное окно Признаки 11/26,2* 1 /2,8 легочной гипертензии Повышение 1/ 2,8 эхоплотности клапанов Повышение эхоплотности створок аортального клапана Расширение 13/31,0* 2 /5,7 камер сердца Повышение 2 /2,8 эхоплотности миокарда 1 /2,8 Сепарация 10/23,8* листков перикарда Примечание: * р<0,05 – уровень 28-34 недели Группа Группа II сравнения n=28 n=14 12/42,8 3 /21,4 27/79,4* 10/ 47,6 23/82,0 7/ 50,0 14/41,2* 1/ 4,8 12/42,8 3 /21,4 2/5,9 3 /14,3 1/3,6 2 /14,3 1/2,9 1 /4,8 1/3,6 1 /7,2 10/29,4 3 /14,3 13/50,0 3 /21,4 2/5,9 3/ 4,8 3/10,7 2/ 14,3 11/32,3* 1/ 4,8 12/42,8* 1/ 7,2 статистической значимости различий при сопоставлении с группой сравнения (критерий 2 и 2 с поправкой Йетса ). Таким образом, проведенное обследование выявило высокую частоту кардиоваскулярных изменений у детей с ХИ. В данной группе процессы ремоделирования сердца развивались в основном за счет дилатации правых отделов сердца, сопровождающихся легочной гипертензией, функционированием фетальных коммуникаций (ФОО, ОАП). В нашем исследовании, характерным для детей с хламидийной инфекцией оказалось нарушение ДД ПЖ по I типу в раннем неонатальном периоде, с 132 присоединением ДД ЛЖ в позднем неонатальном периоде. При декомпенсации процесса происходило развитие рестриктивного типа ДД. Снижение сократительной способности миокарда у детей с ХИ, с преобладанием гиперкинетического варианта ЛЖ отмечалось у 45 (43,3%) младенцев уже с раннего неонатального периода. По мере реализации ХИ в генерализованный процесс частота встречаемости гипокинетического типа нарастала в динамике с 2,9% до 6,7%. Учитывая данные изменения, можно предположить, что изменения ССС у новорожденных детей с хламидиозом явились инфекционнозависимыми. 4.3.2. Показатели системы «ПОЛ-антиоксиданты» у новорожденных детей с хламидийной инфекцией Нами были исследованы основные показатели системы «ПОЛ антиоксиданты» у детей группы II (табл.61). Данные о подгруппах в главе 2. В результате проведенного анализа, было выявлено, что уровень ТБК позитивных продуктов в плазме крови детей хламидийной инфекцией был повышен по сравнению с аналогичным показателем группы сравнения: в подгруппе 2 А - на 24% (р=0,0001), в подгруппе 2 В - на 17,2 % (р=0,0001). Уровень ТБК - позитивных продуктов в сыворотке крови детей с систолической дисфункцией превышал аналогичный показатель младенцев с диастолической дисфункцией (р2=0,001) и детей, рожденных от матерей с сифилисом (р3=0,023, р4<0,001). В то же время уровень общей антиокислительной активности сыворотки крови у больных был ниже данных группы сравнения в 2А подгруппе на 18,3% (р=0,0001), в 2В подгруппе – на 12,7% (р=0,0001). Наиболее выраженное снижение антиокислительной активности сыворотки крови отмечалось у детей с хламидийной инфекцией и систолической дисфункцией миокарда ЛЖ, статистически значимые различия были получены при сопоставлении с группой детей с ХИ и диастолической дисфункцией (р2=0,002). 133 Таблица 61 Показатели перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты крови у детей с хламидийной инфекцией, (Me [ 25-й; 75-й]) Показатель Группа сравнения Дети с хламидийной инфекцией 2А 2В +СД ЛЖ +ДД ЛЖ n = 11 n = 12 3,6 [3,5;3,8] 3,40 [3,40; 3,43] р1=0,0001 р1=0,0001 р2=0,001 р4 =0,0001 р3=0,017 9,60 [9,30; 9,80] 10,25 [9,95; 10,60] р1=0,0001 р1=0,0001 р2=0,002 n = 30 2,90 [2,80; 3,00] ТБК-активные продукты, сыворотка крови (мкмоль/мг липидов) Общая 11,75 антиоксидантная [11,00; 12,00] активность сыворотки крови, (%) Каталаза эритроцитов 29,50 27,30 [26,00; 28,25] 28,00 [27,00; 28,90] (нмоль/мг [28,60; 31,28] р1=0,005 р1=0,043 эритроцитарного белка) Каталаза сыворотки 1,40 [1,40; 1,58] 1,30 [1,20; 1,40] 1,35 [1,20; 1,43] (нмоль/мг общего белка) ПРЭ 2,10 [1,85; 2,45] 2, 90 [2,70; 3,20] 2,75 [2,38; 2,98] (% гемолизированных р1=0,003 р1=0,006 клеток) Примечание: р1 - уровень статистической значимости различий при сопоставлении с группой сравнения; р2 - уровень статистической значимости различий между 2А и 2В, р3 – уровень статистической значимости различий между 1А и 2А, р4 –уровень статистической значимости различий между 1В и 2В подгруппами (критерий Манна-Уитни). Показатель каталазной реакции в эритроцитах был достоверно уменьшен по сравнению с группой сравнения, как в 2А, так и в 2В подгруппах. Следствием данных изменений явилось статистически значимое снижение ПРЭ (перерасчет на процент гемолизированных клеток) в 2А подгруппе на 38% (р=0,003), 2В – на 30,9% (р=0,006). При проведении корреляционного анализа установлено наличие положительной корреляционной взаимосвязи содержания ТБК-позитивных продуктов сыворотки крови с СДЛА и СДЛА по ТР (r = +0,52; r = +0,50) соответственно, с показателем IVRT, А (r = +0,42; r = +0,50), размером ПЖ (r = +0,41), и отрицательной взаимосвязи – с Е/А (r = -0,38). 134 Параметры АОА и уровень каталазы сыворотки крови имели отрицательную корреляционную взаимосвязь с СДЛА (r = -0,43; r = -0,49), СДЛА по ТР (r = -0,44; r = -0,50), размером ПЖ (r = -0,41; r = -0,48) соответственно. Уровень каталазы эритроцитов имел отрицательную взаимосвязь с рядом эхокардиографических показателей: размером ПЖ (r = -0,43), СДЛА по ТР (r = -0,50), и положительную - с DTE (r = +0,43). Таким образом, наиболее выраженные изменения системы «ПОЛантиоксиданты» зарегистрированы у детей с ХИ и систолической дисфункцией миокарда, в виде статистически значимого увеличения ТБКактивных продуктов в сыворотке крови, снижения активности каталазы в эритроцитах, снижения антиокислительной активности сыворотки по сравнению с детьми группы сравнения и детьми с диастолической дисфункцией на фоне ХИ. Хотелось бы акцентировать внимание, что уровень ТБК - активных продуктов и антиокислительной активности у детей с хламидийной инфекцией преобладал при сопоставлении с аналогичными показателями детей, родившихся от женщин с сифилисом. Наличие представленных достоверных корреляционных взаимосвязей свидетельствует о важной роли активации процессов ПОЛ в формировании структурнофункциональных изменений миокарда у детей с хламидийной инфекцией. 135 ГЛАВА 5. ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ВЕРОЯТНОСТИ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ (СИФИЛИСА И ХЛАМИДИОЗА), НА ОСНОВАНИИ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ СЕРДЕЧНО- СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ Оценка состояния ССС у детей с РВС и хламидиозом с позиций клинико-диагностической информативности показателей функционального состояния миокарда нами проводилась в несколько этапов. Первый – на основании данных, сгруппированных по нозологии (ранний врожденный сифилис или хламидиоз), были выявлены репрезентативные факторы для прогнозирования заболеваемости детей с уровнем достоверности р<0,05 для каждой из сформированных групп. Вторым этапом статистической обработки данных явилось использование многофакторного регрессионного анализа для исследования связей между несколькими независимыми переменными (регрессорами, или предикторами) и зависимой переменной (фракцией выброса, как интегрального показателя нарушения сократительной способности миокарда) с целью создания медико-математической модели возможного прогнозирования вероятности заболевания (сифилиса и хламидиоза), исходя из функционального состояния ССС. В математическую модель было включено 45 показателей (данные функционального исследования ССС: эхокардиографические и электрокардиографические параметры, анамнестические данные, показатели системы «ПОЛ-антиоксиданты»). При составлении уравнения регрессии использовался пошаговый подход, при этом первоначально выделялся признак, наиболее тесно связанный с нарушением сократительной способности миокарда – ФВ, а включение последующих переменных происходило только в случае, если их добавление к уже отобранным факторам показывало значимость вклада на уровне <0,05. При добавлении других показателей в дополнение к уже отобранным, не отмечалось нарастания значимой прогностической мощности. Многомерная регрессия представлена уравнением: 136 Y=a+b1×X1+ b2×X2+ …+ bp×Xp , где, Y – нозологическая патология у новорожденных детей с функциональным нарушением ССС; a – суммарный коэффициент прогноза (СКП) для данного заболевания; bi – весовой коэффициент репрезентативной величины i; Xi – значение репрезентативного признака i. Таблица 62 Коэффициенты регрессии многофакторной модели прогнозирования вероятности инфекционного заболевания (сифилиса и хламидиоза) исходя из функционального исследования ССС R= ,74764810 R2= ,55897768 Скоррект. R2= ,54490249 F(6,188)=39,714 p<0,0000 Станд. ошибка оценки: ,62791 Показатель Стандартная ошибка Beta Beta Св.член -4,47322 0,468340 ПЖ 0,15491 0,029300 ЛП 0,10125 0,025170 СУ 0,02628 0,006950 СДЛА 0,01912 0,004956 ТБК-активные продукты 0,53370 0,090041 нарушение реполяризации 0,34412 0,099190 Примечание: beta – регрессионный коэффициент р 0,000000 0,000000 0,041451 0,151539 0,119048 0,115589 0,151466 С применением пошагового включения предикторов (факторов) в модель линейной регрессии получены следующие данные - наиболее тесно связанно с прогнозом вероятности развития специфического инфекционного заболевания (сифилиса и хламидиоза) оказалось увеличение ПЖ (шаг 1). Точность предсказания увеличивалась при добавлении данных о увеличении ЛП (шаг 2) и систолического укорочения ЛЖ (шаг 3). При добавлении других показателей в дополнение к уже отобранным не отмечалось нарастания значимой прогностической мощности. Соответственно формула регрессии будет иметь вид: Y скп = -4,473 + 0,154×[ПЖ] + 0,101×[ЛП] + 0,026×[СУ] + 0,019× [СДЛА] + 0,534×[уровень ТБК-активных продуктов] реполяризации] 137 + 0,344×[нарушение Для построенного уравнения регрессии коэффициент детерминации R2=0,74 и величина F-критерия составила 39,7 с уровнем значимости р=0,00001, что свидетельствует о высокой чувствительности и достоверности данной математической модели. Как видно из данных, представленных в таблице 62, максимальным уровнем значимости и влиянием на прогноз вероятности развития инфекционного заболевания явились: увеличения размеров ПЖ, ЛП, СУ ЛЖ, среднего давления ЛА, уровня ТБК-активных продуктов и выявление нарушения реполяризации. Расчет Y СКП предоставит возможность оценивать риск возможной реализации инфекционного заболевания (сифилиса или хламидиоза) на основании функционального исследования ССС. Таблица 63 Количественная оценка прогноза вероятного развития специфического инфекционного заболевания (сифилиса и хламидиоза), на основании функциональных исследований ССС Степень вероятности развития заболевания Риск реализации заболевания: СКП 0,5 - 2,5 сифилиса 0,5 - 1,5 хламидиоза 1,5 - 2,5 Норма 0-0,5 Нами были выбраны довольно строгие критерии включения регрессионных коэффициентов в математическую модель со значениями значимости р<0,05, таким образом все представленные в таблице 62 и 63 показатели обладают независимой значимостью в прогнозировании возможного развития заболевания, исходя из функционального исследования ССС. Пример 1. Ребенок Б. (тем. карта № 72), ребенок от матери с положительной серореакцией во время родов. Женщина не состояла на учете в женской консультации. Течение настоящей беременности: нет данных, не обследована. 138 Ребенок от 4 беременности, 1 родов (1 – медицинский аборт, 2,3 – выкидыши в 2004 и 2009 гг). Сведения о новорожденном: пол – мужской, дата рождения 20.03.2009, оценка по Апгар – 7/8 баллов. Вес – 1980 г., рост – 43см., окружность головы – 30 см., окружность груди – 28 см. Диагноз ребенка в раннем неонатальном периоде (род.доме): Врожденная пневмония, тяжелой степени, острое течение. Церебральная ишемия II. Уточненная кардиопатия (ФОО, ФАП). Профилактическое лечение по схеме ранний врожденный сифилис. Недоношенность 33 недели. В раннем неонатальном периоде ребенку проведено функциональное обследование ССС и исследование системы «ПОЛ-антиоксиданты» в крови. ЭхоКГ (20.03.09): Размеры ЛП – 10 мм, ПЖ – 11 мм, ФВ – 54%, СУ ЛЖ – 26%. Признаков легочной гипертензии нет (СДЛА по Kitabatake – 14 мм.рт.ст.). Синдром персистенции фетальных коммуникаций (ФАП – 2,0 мм, ФОО). Увеличение всех камер сердца. Повышение эхоплотности миокарда, клапанного аппарата. Диастолическая дисфункция обоих желудочков. Гипокинетический вариант гемодинамики. Трикуспидальная регургитация III степени. ЭКГ (23.03.09): RR - 0,58, PQ – 0,10 (N 0,11), QRS – 0,04, QT – 0,25 (N – 0,25), ЧСС – 100 ударов в минуту. P (+) перед QRS. Синусовая брадикардия. Умеренные метаболические изменения в миокарде. (Нарушения процессов реполяризации нет – 0). Система «ПОЛ-антиоксиданты»: ТБК активные продукты – 3,2 мкмоль/мг липидов, АОА – 10%, каталаза сыворотки – 1,2 нмоль/с*мг белка, каталаза эритроцитов – 21,0 нмоль/с*мг белка, ПРЭ – 3,3%. Y скп = -4,473 + 0,154×11 + 0,101×10 + 0,026×26 + 0,019×14+ 0,534×3,2 + 0,344×0= -4,473 +1,705+1,01+0,676+0,266+1,708+0 = 0,89 В течение 7 дней получен результат лабораторного исследования: ИФА: IgM – положительно, IgG – резко положительно, авидность – 30%, мр 4+ титр 1:4. КСР: кардAg4+, трепAg 3+, мр 4+, титр 1:4. 139 Консультация дерматовенеролога: Ребенок от матери с положительной серореакцией. Диагноз: Сифилис скрытый ранний от 20.03.09. На учете не состояла. Учитывая у матери сифилис, клиническую картину: кожный синдром, гепатомегалию, поражение ЦНС, сердечно-сосудистой системы, результаты серологического обследования – выставлен диагноз: Ранний врожденный сифилис с симптомами. Клинический диагноз ребенка: Ранний врожденный висцеральный сифилис с поражением ЦНС, сердца (кардит), костной системы тяжелое, острое течение. Недоношенность 33-34 недели. Заключение: У данного ребенка выявлен риск возможного развития специфического инфекционного заболевания (сифилиса), еще до получения данных серологических методов исследования, т.к. СКП, рассчитанный в раннем неонатальном периоде и подтвержденный в динамике, располагается в пределах от 0,5 до 1,5. Пример 2. Ребенок Г. (тем. карта № 104). В анамнезе: у матери во время беременности выявлен урогенитальный хламидиоз (цервицит хламидийной этиологии), ПЦР генитальных мазков – положительно, ИФА (15.11.2007) – Ig М - положительно, Ig G - положительно к Chlamydia trachomatis (лечение – виферон 2), контроль излеченности не проведен. Ребенок от 5 беременности протекающей с угрозой прерывания на 1516, 27-28 неделях. От 4 родов (в анамнезе 1 роды – в срок, 2 роды - ребенок умер после рождения, 3 роды – двойня, умерли на 1-е сутки).Сведения о новорожденном: пол – мужской, дата рождения 27.12.2007, оценка по Апгар – 7/8 баллов. Вес – 1515 г., рост – 38см., окружность головы – 30 см., окружность груди – 29 см. Диагноз ребенка в раннем неонатальном периоде (род.дом): Пневмония на фоне незрелости легочной ткани, тяжелой степени, острое течение. Церебральная ишемия II. Недоношенность 30-31 неделя. В раннем неонатальном периоде ребенку проведено функциональное обследование ССС и исследование системы «ПОЛ-антиоксиданты» в крови. 140 ЭхоКГ (29.12.07): Размеры ЛП – 8 мм, ПЖ – 10 мм, ФВ – 76%, СУ ЛЖ – 50%. Признаки легочной гипертензии (СДЛА по Kitabatake – 36 мм.рт.ст., легочная регургитация II степени). Синдром персистенции фетальных коммуникаций (ФАП, ФОО). Диастолическая дисфункция преимущественно обоих желудочков. Расширение полостей сердца. Трикуспидальная регургитация III степени. Наличие жидкости в перикарде (сепарация листков перикарда до 3 мм). ЭКГ (30.12.07): Синусовая аритмия. Гипертрофия правого желудочка. Признаки легочной гипертензии. Нарушение проводимости по правой ножке пучка Гиса. Нарушение порцессов реполяризации в миокарде (наличие данного нарушения – 1, отсутствие – 0). Система «ПОЛ-антиоксиданты»: ТБК активные продукты – 2,8 мкмоль/мг липидов, общие липиды – 2,2 г/л, АОА – 9,8%, каталаза сыворотки – 1,2 нмоль/с*мг белка, каталаза эритроцитов – 22,0 нмоль/с*мг белка, ПРЭ – 3,8 %. Y скп = -4,473 + 0,154×10 + 0,101×8 + 0,026×50 + 0,019×36 + 0,534×2,8 + 0,344×1= -4,473 +1,54+0,808+1,3+0,684+1,49+0,344 = 1,69 В течение 10 дней получен результат лабораторного исследования: ИФА (28.12): IgM – положительно, IgG – резко положительно, авидность – 32%, титр 1:60 к Chlamydia trachomatis. ПЦР крови (29.12.): Chlamydia trachomatis положительно. Клинический диагноз ребенка: Внутриутробная инфекция хламидийной этиологии с поражением легких (пневмония, тяжелой степени, острое течение, ДН II), головного мозга (ВЖК II). Уточненная кардиопатия (диастолическая дисфункция обоих желудочков, ФОО, ФАП, легочная гипертензия). НКI, тяжелой степени. Недоношенность 30-31 неделя. Заключение: У данного ребенка выявлен риск возможного развития специфического инфекционного заболевания (хламидиоза), еще до получения данных ИФА и ПЦР крови, т.к. СКП, рассчитанный в раннем 141 неонатальном периоде и подтвержденный в динамике, располагается в пределах от 1,5 до 2,5. Пример 3. Ребенок Р. (тем. карта № 3). В анамнезе: у матери нет специфических инфекционных заболеваний. В женской консультации наблюдалась с 16 недель, регулярно. Ребенок от 1 беременности, 1 родов. Сведения о новорожденном: пол – мужской, дата рождения 12.07.2006, оценка по Апгар – 7/8 баллов. Вес – 2550 г., рост – 48 см., окружность головы – 33 см., окружность груди – 32 см. Диагноз ребенка в раннем неонатальном периоде (род.дом): Церебральная ишемия II. Недоношенность 36-37 неделя. Неонатальная желтуха. В раннем неонатальном периоде ребенку проведено функциональное обследование ССС и исследование системы «ПОЛ-антиоксиданты» в крови. ЭхоКГ: Размеры ЛП – 8 мм, ПЖ – 9 мм, ФВ – 68%, СУ ЛЖ – 38%. Признаков легочной гипертензии нет (СДЛА по Kitabatake – 14 мм.рт.ст.). Функционирующее овальное окно. ЭКГ: Ритм синусовый. Преобладание потенциалов правого желудочка. Нарушение процессов реполяризации в миокарде (наличие данного нарушения – 1, отсутствие – 0). Система «ПОЛ-антиоксиданты»: ТБК активные продукты – 1,4 мкмоль/мг липидов, АОА – 11,7%, каталаза сыворотки – 1,4 нмоль/с*мг белка, каталаза эритроцитов – 28,0 нмоль/с*мг белка, ПРЭ – 1,8 %. Y скп = -4,473 + 0,154×9 + 0,101×8 + 0,026×38 + 0,019×14 + 0,534×1,4 + 0,344×1= -4,473 +1,386+0,808+0,988+0,266+0,7476+0,344 = 0,07 Клинический диагноз ребенка: Церебральная ишемия II. Недоношенность 36-37 неделя. Неонатальная желтуха. Заключение: У данного ребенка минимальный риск развития специфического инфекционного заболевания (сифилиса, хламидиоза), т.к. СКП, рассчитанный в раннем неонатальном периоде и подтвержденный в динамике, располагается в пределах от 0 до 0,5. 142 ЗАКЛЮЧЕНИЕ Последнее десятилетие инфекции, передающиеся половым путем, с высокой частотой отмечаются у беременных и составляют 100,8-88,8 на 1000 [7,10,16,200,260,261,262]. В структуре данной заболеваемости ХИ занимает 2-е место (21%), сифилитическая - 3-е место (14%) [131]. В 70% ХИ передается плоду, создавая тем самым угрозу здоровью последующего поколения [141]. В последнее время, отмечен рост доли беременных среди женщин, больных сифилисом (с 14,0% в 2003г. до 16,8% в 2008г.), причем 85% составляет ранний скрытый сифилис, при котором в 78% инфицируется плод [60,70, 82,154]. Нами установлена следующая клиническая картина у новорожденных детей с ранним врожденным сифилисом, пролеченных по схеме раннего врожденного сифилиса и хламидийной инфекцией. Все (100%) детей с установленным диагнозом ранний преждевременнорожденными, врожденный большинство (71,4%) сифилис с были ЗВУР: с гипотрофическим вариантом – 52,4%, с гипопластическим – 19%. В группе сравнения 17,1% детей родились только с гипотрофическим вариантом ЗВУР (2= 20,29 (df=1); р=0,0001). У 100% установленным детей с диагнозом: РВС диагностировано уточненная поражение кардиопатия. ССС с Перинатальное повреждение ЦНС, диагностировалось в виде ишемии 2 степени (78,1%), реже в виде гипоксически-геморрагического поражения ЦНС (14,3%). Клиническая симптоматика проявлялась в основном в виде синдрома угнетения (52%). Достоверных различий с группой сравнения по частоте и тяжести перинатальных поражений ЦНС получено не было, однако внутрижелудочковые кровоизлияния статистически значимо отмечались в группе детей с РВС, что может свидетельствовать о эндотелиотропности Treponema pallidum. 143 Поражение дыхательной системы представлено в виде пневмонии (неспецифической этиологии) - 66,7% детей с РВС, у 8,6% младенцев пневмонии предшествовал РДС I типа. У большинства (90,5%) детей с РВС отмечалась желтуха с различной степенью гипербилирубинемии, не достигавших уровня критических цифр. Признаков билирубиновой интоксикации и энцефалопатии не отмечалось. Угасание желтухи с нормализацией биохимических данных (свободного билирубина) происходило в среднем к 26±3,4 суткам. У 42,8% младенцев с РВС диагностирован гепатит специфической этиологии с нарастанием как прямого, так и непрямого билирубина, трансфераз. Нормализация показателей и угасание желтухи отмечалось в среднем к 28±3,65 суткам. В 100% отмечалась специфическая клиническая картина сифилиса в виде остеохондритов II-III степени (42,2%), периоститов (57,8%), остеопороза (14,3%), сифилитической пузырчатки (28,6%), специфического ринита (14,3%), специфического миокардита (14,3%), что приводило к переводу детей на второй этап выхаживания в тяжелом и средне - тяжелом состоянии. В группе детей, получивших лечение по схеме раннего врожденного сифилиса преждевременно родились 25,5%, с ЗВУР – 42% детей, из них с гипотрофическим вариантом (60,4%) и гипопластическим (39,6%), что статистически значимо, при сопоставлении с группой сравнения. Уточненная кардиопатия диагностирована у 100% детей данной подгруппы. У большинства (76,5%) детей данной группы диагностировано перинатальное повреждение ЦНС, в основном в виде ишемии 2 степени (74,5%), клиническая симптоматика проявлялась в виде синдрома угнетения (46%) и синдрома вегето-висцеральных нарушений (20%). Диагностированы в данной группе: пневмонии неспецифической этиологии (32,6%) и конъюгационные гипербилирубинемии (74,8%). Признаков билирубиновой интоксикации и энцефалопатии не отмечалось. Нормализация показателя (свободного билирубина) у доношенных происходила к 21±3 суткам, у недоношенных - к 144 26±2 суткам. Кроме того, установлено поражение костной ткани у трети (31,2%) детей, получавших лечение по схеме РВС, из них - остеохондриты II степени (43,7%), периоститы (56,3%). Дети переводились на второй этап выхаживания в состоянии средней и тяжелой степени. В группе детей с хламидиозом более половины были преждевременнорождены (59,6%), с ЗВУР – 52% ребенка, из них: большинство с гипопластическим вариантом (59,3%), с гипотрофическим вариантом (40,7%), что достоверно при сопоставлении с группой сравнения. Диагноз: уточненная кардиопатия выставлен у 100% детей с ХИ. У большинства детей диагностировано перинатальное повреждение ЦНС, в основном в виде ишемии 2 степени (78%), с ведущими синдромами: вегетовисцеральных дисфункций (68%), угнетения (54,8%) и гипертензионногидроцефального (48%). Клиническая картина гипербилирубинемии билирубиновой Нормализация у проявлялась 58,6% интоксикации показателя ребенка и в с виде хламидиозом. энцефалопатии (свободного конъюгационной билирубина) Признаков не отмечалось. у доношенных происходила к 18±3 суткам, у недоношенных - к 20±3 суткам. Гепатиты в данной группе не диагностированы. Поражение дыхательной системы отмечались в виде пневмонии хламидийной этиологии (40,4%), РДС 1 типа зафиксирован у 42,3% младенцев с ХИ, в группе сравнения – у 22,8%. Отмечено поражение органа зрения в виде конъюнктивита хламидийной этиологии (46,2%) и МПС в виде вульвитов (15%). В нашем исследовании была проведена оценка анамнестических данных детей исследуемых групп и выявлен ряд значимых антенатальных факторов для развития ДД миокарда желудочков. Анализируя социальнобиологические факторы, становятся понятными причины запоздалого выявления сифилиса: 81% женщин, родивших детей с РВС не состояли на учете в женской консультации, не получали соответствующее лечение, 19% встали на учет после 32 недели беременности. Женщины данной подгруппы 145 имели несколько половых партнеров и не работали. Женщин с высшим образованием в данной группе не зафиксировано. Практически половина женщин с урогенитальным хламидиозом имели низкий образовательный уровень и, несмотря на диагностированный хламидиоз не наблюдались и не лечились в I-м и II-м триместре, что не позволило своевременно диагностировать вялотекущий процесс. Таким образом, на основании анализа антенатальных факторов можно сделать вывод, что наиболее значимой является развитие ХФПН, которая, как известно, приводит к развитию гипоксии плода. Миокард является наиболее уязвимым в этой ситуации. Ацидоз, гиперкалиемии, гипогликемия вследствие гипоксии ведет к исчерпыванию функциональных резервов и повышеннию чувствительности миофибрилл к различным агентам, в том числе и инфекционным [158,166,178]. У детей исследуемых групп выявлена значительная распространенность диастолической дисфункции миокарда (глава 5). Известно, что нарушения релаксации миокарда желудочков возникают уже на самых ранних стадиях большинства сердечных заболеваний, когда систолическая функция желудочков еще остается сохраненной, а имеющиеся незначительные диастолические нарушения не способны вызывать вторичных адаптивных изменений со стороны гемодинамики и каких-либо значимых клинических проявлений [25,76,114]. Однако для выявления нарушения релаксации желудочков требуется проведение ЭхоКГ, которая пока не является рутинным методом. В связи с этим возникает необходимость выявления групп риска по развитию ДД желудочков среди детей, рожденных от матерей с хламидиозом и сифилисом. Анализируя данные анамнеза и медико-социальных факторов у детей, родившихся от матерей с сифилисом мы выявили, что вероятность развития ДД миокарда в данной группе младенцев являлась высокой среди новорожденных c неблагоприятным анамнезом матери: с наличием хориоамнионита (OR=18,7), базального децидуита (OR=13,9), аномального 146 количества ОПВ (OR=7,05), воспалительных заболеваний гениталий (OR=13,4). Экстрагенитальная патология матери, особенно поражение мочевой системы (OR=4,8) являлась наиболее неблагоприятным для развития ДД миокарда. Повышение риска развития ДД миокарда у новорожденных от матерей с сифилисом происходило при осложнениях беременности в виде гестоза (OR=4,80). Социальные факторы повышали риск развития ДД миокарда у детей с РВС: матери не наблюдавшиеся во время беременности (OR=17,1), либо поздно вставшие на учет в женскую консультацию (OR=13,80), неполная семья (OR=3,3), отсутствие работы (OR=4,4). На основе оценки анамнестических и медико-социальных факторов нами выявлено, что вероятность развития диастолической дисфункции миокарда у детей с хламидийной инфекцией являлась высокой среди младенцев при осложнениях беременности и родов в виде угрозы прерывания беременности (OR=18,9), наличия интервиллузита (OR=11,4), развития ХФПН (OR=4,9). Экстрагенитальная патология матери, особенно поражение ССС и мочевой системы (OR=3,9 и 3,7 соответственно), являлась неблагоприятной для развития ДД желудочков. Определено, что повышение риска развития ДД желудочков у новорожденных с ХИ происходило при самопроизвольных абортах в анамнезе матери (OR=4,6), многоводии (OR=5,4). Выявлено, что повышение риска развития ДД желудочков отмечалось при воспалительном процессе гениталий у беременной (OR=11,8), дородовом излитии околоплодных вод (OR=3,9), гестозе (OR=3,1). Социальные факторы повышали риск развития ДД миокарда у детей с ХИ: неполная семья (OR=2,9) и матери, поздно вставшие на учет в женскую консультацию (OR=3,1). Изменения клинической картины внутриутробных инфекций является проблемой в современном здравоохранении [145,146,152]. Данный факт связан, с одной стороны с асимптоматическим течением инфекционного процесса в неонатальном периоде с тяжелой инвалидизацией в периоде раннего детства, с другой - с активным вовлечением органов и систем, 147 поражение которых ранее не диагностировалось, и прежде всего ССС (Белоцерковцева Л.Д. с соавт., 2010; Ким Е.В., 2007; Пищухина А.Н., 2007; Carrada-Bravo T., 2006). В связи с этим выявление у новорожденного ранних критериев инфекционного процесса в ССС и их своевременная коррекция поможет снизить частоту и тяжесть кардиоваскулярной патологии у детей старшего возраста и взрослого населения. Известно, влияние Treponema pallidum на ССС взрослого человека, проявляющееся в виде специфического поражения или токсико- инфекционного воздействия на миокард, поражения коронарных сосудов (острый васкулит сосудов миокарда по П.Е. Лукомскому), аневризмы аорты [50,77,99,133,173,184,188]. Хламидии способны вызывать поражение ССС у взрослых в виде миокардитов и поражения коронарных сосудов, инфаркта миокарда [23,90,100,108,113,183,206]. В проведенном нами исследовании было установлено, что ССС новорожденного вовлекается в патологический процесс при врожденном сифилисе, у детей с профилактическим леченнием по схеме РВС и при хламидийной инфекции. Несмотря на то, что клинические симптомы поражения ССС являются неспецифичными и свидетельствуют в первую очередь о напряжении адаптационных возможностей ССС, встречающихся при ряде состояний неонатального периода, нами были отмечены в группах инфицированных детей свои особенности. У 95,2% детей с РВС (подгруппа I.1) в раннем неонатальном периоде выявлялись клинические признаки нарушения ССС в виде приглушенности тонов, бледности кожи и расширения границ сердца, что достоверно при сопоставлении с группой сравнения. Частота встречаемости приглушенности тонов сердца у детей с РВС коррелировалась с расширением границ сердца (r = +0,58), увеличением толщины МЖП (r = +0,51) и ЗСЛЖ (r = +0,52), а расширение границ сердца с увеличением КДР ЛЖ (r = +0,57), толщины МЖП (r = +0,44), ЗСЛЖ (r = +0,43). Причем на фоне РВС частота 148 встречаемости этих симптомов в период ранней адаптации статистически значимо не зависела от гестационного возраста (р<0,1). В поздний неонатальный период выявлено не только сохранение симптомов у 90,5% детей с РВС, отмечающихся в ранний неонатальный период, но и нарастание ряда признаков - расширения границ сердца, бледности кожи, что статистически значимо при сопоставлении с группой сравнения. Учитывая, тот факт, морфофункциональной что изменения зрелости в ССС инфицированных не зависели детей, от можно предположить, что имеются дополнительные факторы для развития столь однообразной клиники. Вероятно, одним из этих факторов является инфицирование бледной трепонемой. Нами выявлены у 70,6% младенцев с профилактическим лечением по схеме РВС (подгруппа 1.2) статистически значимые различия с группой сравнения по следующим клиническим симптомам поражения ССС: бледность кожи на фоне расширения границ сердца, периоральный цианоз и приглушенность тонов сердца. Обращает на себя внимание, что данные признаки диагностировались не только в ранний, но и статистически значимо сохранялись в позднем неонатальном периоде у 63,7% новорожденных подгруппы I.2, при сопоставлении с группой сравнения, что указывает на истощение адаптации ССС у детей с профлечением по схеме РВС, и не исключает субклинического течения РВС требуя более детального обследования ССС. Клинические симптомы неблагополучия ССС у детей с ХИ выявлялись в раннем неонатальном периоде у 82,7% детей и сохранялись в позднем у 66,3% новорожденных в виде периорального цианоза, расширения границ сердца, что статистически значимо при сопоставлении с группой сравнения. Результатом последнего является высокая частота выслушивания систолического шума (81,7%), сочетающегося с ЭхоКГ - изменениями в виде дилатации правых отделов сердца, недостаточности атриовентрикулярных клапанов (трикуспидальной регургитацией II – III степени). Приглушенность 149 сердечных тонов статистически значимо определялась у 59,6% детей с ХИ, у 32,7% ассоциировалась с сепарацией листков перикарда от 3 до 6 мм, выявляемое при аускультации расщепление II тона над легочной артерией коррелировало с повышением давления в малом круге кровообращения (r = +0,48). Перкуторное расширение границ сердца влекло за собой функциональную несостоятельность клапанного аппарата, подтвержденное данными ЭхоКГ - исследования в виде дилатации правых отделов сердца – у 69% и 40%, и левого желудочка – у 31% и 28% соответственно. У детей с ХИ клинические симптомы поражения ССС сохранялись как у недоношенных, так и доношенных - статистически значимых различий не выявлено (р<0,1). Анализ электрокардиографических показателей выявил ЭКГ - изменения у 100% детей с РВС в раннем неонатальном периоде в виде статистически значимого преобладания наджелудочковых экстрасистол, синусовой тахикардии и метаболических изменений в миокарде при сопоставлении с группой сравнения. Нами установлена достоверная прямая корреляционная взаимосвязь у новорожденных с РВС между наджелудочковыми экстрасистолами и увеличением ЛП (r = +0,43), что может свидетельствовать о появлении нарушения ритма на фоне изменения структуры миокарда, сочетающегося с метаболических изменений в миокарде (r = +0,64), гипокинетическим вариантом гемодинамики (r = +0,61). В нашем исследовании у всех (100%) детей с РВС отмечено сочетание различных видов нарушения ритма, сохраняющееся в 85,7% на протяжении не только раннего, но и позднего неонатального периодов. У младенцев с РВС, одним из проявлений тяжелого поражения миокарда, явилась синусовая тахикардия, сменяющаяся в позднем неонатальном периоде брадикардией - у 23,8% младенцев (p=0,0340), причем брадикардия коррелируюет с гипокинетическим типом гемодинамики (r = +0,55). Вероятно, это связано с тем, что при синусовой тахикардии, особенно у недоношенных детей, время диастолического «отдыха» миокарда и диастолического наполнения желудочков укорочено, что в конечном итоге ведет к снижению коронарного 150 кровотока и ишемии сердечной мышцы при высокой функциональной нагрузке на миокард [75,25,265]. Такие изменения свидетельствует об истощении резервных возможностей миокарда. Эти нарушения можно расценивать как доклиническую (скрытую) стадию сердечной недостаточности [76,221]. Электрокардиографические нарушения в виде синусовой тахикардии, наджелудочковых экстрасистол и метаболических изменений в миокарде регистрировались у младенцев с профилактическим лечением по схеме РВС в раннем неонатальном (74,5%), с сохранением в позднем неонатальном периоде (63,7%), что достоверно при сопоставлении с группой сравнения. Проведенный нами анализ показал высокую распространенность электрокардиографических нарушений у детей с ХИ на протяжении всего неонатального периода - 81,7% (р=0,0001). Синусовая брадикардия, диагностированная у 26,9% детей на протяжении всего неонатального периода, сочеталась с сепарацией листков перикарда, что подтверждает сочетанный характер гипоксии (в результате фетоплацентарной недостаточности и действия внутриклеточного энергопаразита - хламидии) воздействующей на синусовый узел [66,177]. В нашем исследовании, у 23% младенцев с ХИ статистически значимо отмечались желудочковые экстрасистолы, обусловленные нарушением процессов реполяризации (r = +0,44) и перегрузкой правых отделов сердца (r = +0,50) по данным ЭКГ и признаков легочной гипертензии (r = +0,56) по данным эхокардиографических изменений. Расценивать это только как постгипоксическую дезадаптацию миокарда нельзя, так как только у 6% детей данные изменения были транзиторными, тогда как у 94% они сохранялись на протяжении всего периода новорожденности (p<0,0001). Возможно, данные изменения можно связать с активацией мембранолитических процессов под воздействием энергопаразита хламидии [23,100,219]. Известно, что НБПНПГ отражает перегрузку правых отделов сердца в результате легочной гипертензии [159,160,170]. Данный факт был 151 подтвержден результатами нашего исследования: НБПНПГ регистрировалась у 41,3% детей, что статистически значимо против группы сравнения. Таким образом, учитывая отсутствие в анамнезе декомпенсированной хронической фетоплацентарной недостаточности, асфиксии, травматического поражения ЦНС, объяснить данные изменения ССС только нарушением нейрогуморальной регуляции работы сердца мы не можем. В динамике на фоне идентичной терапии, включая метаболическую, признаки электрической нестабильности миокарда, энергетического дефицита уменьшались достоверно медленнее у инфицированных детей. Полученные данные свидетельствуют о наличии электрической нестабильности миокарда у инфицированных хламидиями детей, что проявлялось тенденцией к ранней и длительной брадикардии, преобладанием нарушения процессов реполяризации и перегрузки правых отделов сердца. Учитывая, что в группе сравнения данные электрокардиографические изменения носили транзиторный характер и в основном купировались к концу неонатального периода на фоне проводимой терапии, можно предположить, что изменения ССС у новорожденных детей с ХИ явились инфекционнозависимыми. Значительный интерес представляет анализ кардиогемодинамических нарушений у детей, инфицированных бледной трепонемой и новорожденных с хламидийной инфекцией. В целом ряде исследований продемонстрирована ведущая роль нарушения диастолической функции левого и правого желудочка в развитии сердечной недостаточности при многих заболеваниях [44,47,75,76,150,151]. Известно также, что некоторые нарушения ритма сопровождаются явлениями диастолической дисфункции [25,159,160]. Нарушение диастолической функции левого желудочка также являются отражением процесса ремоделирования миокарда [47,84]. Все вышесказанное делает проблему изучения процесса расслабления левого и правого желудочка весьма актуальной. На основании оценки диастолического наполнения ЛЖ и ПЖ в ранний неонатальный период у всех детей с РВС (100%) выявлена дисфункция в 152 основном за счет ДД ЛЖ (47,6%) и ДД обоих желудочков (42,9%), изолированное нарушение диастолической функции ПЖ регистрировалось только у 9,5%. Известно, что нарушения релаксации возникают уже на самых ранних стадиях большинства сердечных заболеваний, когда систолическая функция ЛЖ еще остается сохраненной, а имеющиеся незначительные диастолические нарушения не способны вызывать вторичных адаптивных изменений со стороны гемодинамики [47,84,150,165], что подтверждается нашими исследованиями – в раннем неонатальном периоде в группе детей с РВС преобладал I тип ДД ЛЖ («гипертрофический») – нарушение активной релаксации ЛЖ. По данным литературы, одним из факторов, способных приводить к ухудшению диастолического наполнения ЛЖ по I типу является гипертрофия миокарда [47]. В нашем исследовании у детей с РВС отмечалась статистически значимое утолщение МЖП и ЗСЛЖ, что говорит о негативном влиянии гипертрофии стенок на процессы расслабления ЛЖ. Утолщение стенок ЛЖ носило симметричный характер (относительная толщина МЖП и ЗСЛЖ были равны) и не превышали границ референтных значений, однако статистически величину группы сравнения. значимо превосходило аналогичную Кроме того, у значительного числа новорожденных с РВС (66,7%) зарегистрировано повышение эхоплотности миокарда, сохраняющееся в позднем неонатальном периоде (52,3%), что статистически значимо против группы сравнения. Проявлением нарушения центральной гемодинамики явилось увеличение ЛП у недоношенных с РВС: со СГ 35-37 недель – на 20%, со СГ 28-34 недели – на 25%, что статистически значимо против группы сравнения. У 9,5% детей с РВС установлен II тип ДД («рестриктивный» или «декомпенсированный»), характеризующийся увеличением соотношения (Е/А < 2,2) и не встречающийся в группе сравнения. Скорость потока быстрого наполнения ПЖ, в раннем периоде адаптации ССС, была снижена у младенцев с РВС при СГ 38-40 недель – на 7,4% 153 (р=0,046), при СГ 35-37 недель – на 8,2% (р=0,044) против группы сравнения. Скорость потока атриального наполнения ПЖ, напротив, была статистически значимо выше у детей с РВС при СГ 38-40 недель - на 8% (р=0,044), при СГ 35-37 недель на 9,4% (р=0,040) по отношению к группе сравнения. Отношение Ve/Va у детей с РВС со СГ 38-40 и 35-37 недель снижено по отношению к группе сравнения на 22,4% и 21,9%, соответственно (р=0,038, р=0,040). В позднем неонатальном периоде у детей с РВС (85,7%) отмечено сохранение изменений диастолического резерва против (30%) группы сравнения (p=0,015), обусловленных ДД левого желудочка (55,6%) и обоих желудочков (38,9%), в меньшей степени за счет ДД ПЖ (5,5%). В нашей работе, I тип ДД ЛЖ значимо преобладал (66,7%) у младенцев с РВС и регистрировался на протяжении всего неонатального периода. Вероятно, данный факт обусловлен сохраняющейся гипертрофией ЛЖ, в виде утолщения МЖП и ЗСЛЖ, что ведет к нарушению баланса между доставкой кислорода миокарду и потребностью в нем; нарушение этого соотношения приводит к дефициту макроэргов, что, прежде всего, сказывается на процессах расслабления [75,76,150]. Установлено нарастание на 50% в динамике II типа ДД, выявленного у 19% недоношенных детей, обусловленной увеличением КДР ЛЖ, свидетельствующего о дилатации ЛЖ в результате прогрессирования сифилитического процесса. Известно, что нарушение диастолической функции даже в изолированном виде приводит к существенному ухудшению центральной гемодинамики и прогрессированию может способствовать существовавшей ранее возникновению систолической или сердечной недостаточности [116,117,118]. У детей с РВС отмечалось ухудшение сократительной способности миокарда ЛЖ (57%) со статистически значимым преобладанием гипокинетического варианта. В данной группе установлено статистически значимое снижение фракции выброса у детей при СГ 35-37 недель – на 10%, против группы сравнения. Вероятно, снижение 154 ФВ можно связать с достоверно высокой частотой тахикардий при сопоставлении с группой сравнения и детьми, с профилактическим лечением по схеме РВС, а так же увеличением КДР ЛЖ, говорящем о процессе дилатации у детей с РВС. При исследовании показателей центральной гемодинамики в поздний неонатальный период выявлено достоверное сохранение преобладания гипокинетического варианта гемодинамики у младенцев с РВС (33,3%) со снижением ФВ на 10 % при сравнении с ранним неонатальным периодом. Данный факт, вероятно, связан со статистически значимым увеличением КДР ЛЖ в данной группе вне зависимости от гестационного срока. Как известно, миокард ЛЖ у новорожденных детей является незрелым, находящимся в процессе созревания в течение всего неонатального периода, при этом возникающая нагрузка быстро приводит к снижению сократительной способность миокарда ЛЖ с развитием его дилатации [118]. Однако при этом величина ударного объема значимо не изменялась при сопоставлении с группой сравнения. Интересной находкой у детей с РВС явилась достоверно частая регистрация повышения акустической плотности створок аортального клапана (66,7%) с сохранением в позднем неонатальном периоде (52,4%), при сопоставлении с группой сравнения и детьми с ХИ. Пиковая скорость потока крови через аортальный клапан в этой группе не выходила за пределы нормы. Возможно, данное уплотнение створок аортального клапана обусловлено течением раннего специфического васкулита с повышением адгезивных свойств сосудистой стенки, спонтанной и индуцированной тромбоцитарной агрегацией и коллаген-индуцированной гиперагрегацией при развитии эндотелиальной дисфункции, обусловленной инфицированием бледной трепонемой, тропной к эндотелию сосудов [55,99,197]. Таким образом, анализируя данные клинического осмотра и функциональных методов исследования, мы установили, что наиболее выраженные изменения со стороны ССС наблюдаются у детей с ранним 155 врожденным сифилисом, что позволяют считать вклад сифилитической инфекции для повреждения миокарда наиболее значимым. Известно, что при сифилитической инфекции достоверное повышение показателей в пределах референтных свидетельствует о напряжении регуляции сердца и работы по поддержанию нормального сердечного выброса на фоне снижения электрогенеза, сократимости с компенсаторными тахикардией и увеличением КДР сердца, связанного вероятно, с мобилизацией миогенного механизма Франка-Старгинга [6,55,117,118]. Выявленные нами изменения согласуются с данными литературы и свидетельствуют о внутриутробном латентном повреждения миокарда Treponema pallidum. У детей с РВС развиваются процессы ремоделирования сердца нарушением ДФ ЛЖ по гипертрофическому типу, с развитием гипертрофии левого желудочка, в основном за счет МЖП, ЗСЛЖ и увеличением размеров полостей сердца, а при декомпенсации с развитием рестриктивного типа ДД ЛЖ. Хотелось бы акцентировать внимание, что снижение сократительной способности миокарда у детей с РВС, с преобладанием гипокинетического варианта наблюдалось уже с раннего неонатального периода. У детей с профилактическим лечением по схеме РВС в ранний неонатальный период установлена гипертрофия миокарда ЛЖ, обусловленная у доношенных детей - утолщением МЖП, у недоношенных – сочетанным утолщением МЖП и ЗСЛЖ, что статистически значимо против группы сравнения. Данные изменения сохранялись в позднем неонатальном периоде, с присоединением у преждевременнорожденных детей I.2 подгруппы статистически значимого увеличения ЛП, что говорит о прогрессировании нарушений центральной гемодинамики в этой группе. Интересным оказался факт регистрации у детей с профлечением по схеме РВС, так же как и у младенцев с РВС - статистически значимого уплотнения аортального клапана. Нарушение диастолической функции в раннем неонатальном периоде (с преобладанием ДД обоих желудочков и ДД ЛЖ) предшествовало в 30% 156 развитию систолической дисфункции ЛЖ у младенцев с профилактическим лечением по схеме РВС. Снижение диастолического резерва ПЖ в этой группе незначительны. В позднем неонатальном периоде частота встречаемости ДД в группе недоношенных детей I.2 подгруппы не только осталась на прежнем уровне, но увеличилась у младенцев при СГ 28-34 недели - на 6,25%, а так же статистически значимо регистрировалась у доношенных I.2 подгруппы. При оценке систолической функции в ранний неонатальный период у детей с профилактическим лечением по схеме РВС, выявлено статистически значимое преобладание гиперкинетического варианта гемодинамики по отношению к группе сравнения. Известно, что гиперкинетический тип гемодинамики влечет за собой снижение резервных возможностей, вызывающих напряжение функции левого желудочка [84,86]. Вследствие этого, у 7 (6,8%) детей регистрировался гипокинетический вариант, сохраняющийся и в позднем периоде адаптации, свидетельствуя о выраженном снижении сократительной способности миокарда. Таким образом, выявленные статистически значимые изменения у детей с профилактическим лечением по схеме РВС на протяжении всего неонатального периода при сопоставлении с группой сравнения, говорят о напряжении адаптационных возможностей ССС, а отсутствие статистически значимых различий с группой детей с РВС не исключает субклинического течения сифилиса у младенцев, получивших профилактическое лечение по схеме РВС, что требует более детального обследования данной категории младенцев. У детей с хламидийной инфекцией выявлена диастолическая дисфункция желудочков в ранний неонатальный период (76,9%), с сохранением в поздний (65,4%), что статистически значимо по отношению к группе сравнения. В структуре диастолической дисфункции на протяжении всего неонатального периода преобладали статистически значимо ДД ПЖ и обоих желудочков (р<0,001), и в меньшей степени – изолированное 157 нарушение диастолического резерва ЛЖ. В ранний неонатальный период нарушение ДД ЛЖ отмечалось у 44 (42,3%) детей с хламидийной инфекцией: из них I тип ДД ЛЖ статистически значимо отмечался у 41 ребенка (93%), II тип ДД («рестриктивный») – у 3 (6,8%). Одним из факторов, ведущим к формированию I типа ДД у детей с ХИ, являлось поражение перикарда, влияющее на податливость ЛЖ в связи с перикардиальным ограничением [66,177]. Данный факт подтвержден в нашем исследовании, выявившем перикардиальную реакцию с выпотом в перикард, как на уровне митрального клапана, так и на всем протяжении по направлению к верхушке - у 33,6% детей с ХИ, что статистически значимо при сопоставлении с группой сравнения. Кроме того, I тип ДД ЛЖ - это энергетически зависимый процесс, связанный с активным поступлением ионов Ca2+ в саркоплазматический ретикулум кардиомиоцита. В связи с этим представляется наиболее вероятным, что именно энергоемкий процесс поглощения Ca2+ ретикулумом является тем слабым звеном, которое нарушается при патологии сердца и инициирует ДД [23,100,127,219]. А учитывая, что хламидии являются энергопаразитами, использующими энергию клетки, данные процессы протекают на фоне энергодефицита. По результатам нашего исследования, II тип ДД регистрировавшийся у детей с хламидийной инфекцией, свидетельствовал о тяжелом поражении миокарда. Диастолическая дисфункция ПЖ выявлена у 63,5% младенцев с ХИ. Развитие диастолической дисфункции ПЖ напрямую зависит от нарушения функционального состояния эндотелия, а также наличия и выраженности легочной гипертензии [76,86,207]. В нашей работе, признаки легочной гипертензии статистически значимо преобладали у детей с хламидийной инфекцией (41,3%) с раннего неонатального периода, характеризовались значимым увеличением систолического давления в легочной артерии (измеряемого по методу Kitabatake) и СДЛА ТР (измеряемого на уровне трикуспидального клапана) вне зависимости от гестационного возраста, при этом значения СДЛА превышали референтные показатели. Повышение 158 давления в ЛА сопровождалось электрокардиографическими изменениями в виде НБНПГ (32,7%), перегрузки правых отделов сердца (28,8%). Выявлена положительная корреляционная взаимосвязь между СДЛА и размером ПЖ (r=+0,46), частотой НБНПГ (r=+0,48). С другой стороны причиной развития легочной гипертензии могут являться функционирующие фетальные коммуникации (а именно боталлов проток) [115], что согласуется с результатами нашего исследования, так как частота встречаемости функционирующего артериального протока статистически значительно преобладала в группе детей с хламидиозом (35,7%), по сравнению с детьми с сифилисом и c профлечением по схеме РВС, а так же группой сравнения. Вероятно, повышение давления в ЛА создает дополнительную нагрузку давлением. Развитие в этих условиях гипертрофии ПЖ, а потом его дилатации, приводят к диастолической дисфункции миокарда [43, 67], что подтверждено нашими исследованиями - у детей с ХИ отмечался I тип ДД ПЖ («гипертрофический»). Скорость потока быстрого наполнения ПЖ была снижена у младенцевс ХИ со СГ 38-40 недель – на 18% (р=0,036), со СГ 3537 недель – на 16 % (р=0,040) по отношению к группе сравнения. Скорость потока атриального наполнения ПЖ - выше у детей с ХИ со СГ 38-40 недель - на 20%, со СГ 35-37 недель - на 18% при сопоставлении с группой сравнения. Отношение Ve/Va у детей с ХИ со СГ 38-40 и 35-37 недель снижено против группы сравнения на 24% (р=0,034) и 22% (р=0,045) соответственно. Ситуация усугублялась растяжением кольца правого атриовентрикулярного отверстия с возникновением относительной недостаточности трикуспидального клапана II степени у 30% детей с ХИ, а в дальнейшем – дилатацией ПП и ЛП у 43,4% (р=0,034). Хотелось бы отметить, что, у детей с ХИ признаки легочной гипертензии, ОАП, сепарация листков перикарда сохранялись более длительно, что статистически значимо против группы сравнения. Данные 159 изменения в группе сравнения в основном явились транзиторными и отмечались в основном в группе недононошенных детей. Снижение сократительной способности миокарда выявлено у 46,2% детей с ХИ, со статистически значимым преобладанием гиперкинетического типа (43,3%), сохраняющегося на протяжении всего неонатального периода адаптации (40,5%), при сопоставлении с группой сравнения. Преобладание гиперкинетического варианта гемодинамики у детей с ХИ можно связать с усиливающейся активацией мембранолитических процессов. Активация метаболизма арахидоновой кислоты ведет к избыточному образованию эндоперекисей, что при незрелой антиоксидантной системе и при быстром ее истощении ведет к повреждению клеточных мембран и нарушениям на клеточном, органном и системном уровнях. Доказано, что наиболее активно процессы идут в сосудистом русле, где изменение продукции простагландинов и нарушение соотношения тромбоксан-простациклин ведут к расстройству микроциркуляции и тканевой гипоксии [56]. Гипокинетический тип отражал более тяжелое поражение миокарда, со снижением ФВ и СУ и отмечался в раннем неонатальном периоде (2,9%), с некоторым увеличением в позднем (6,7%), что свидетельствует об истощении резервных возможностей миокарда. Вероятно, длительное и «невыгодное» перенапряжение адаптационно-приспособительных механизмов у детей с ХИ в конечном итоге может стать причиной снижения контрактильной и насосной функции сердца, что задерживает реализацию неонатальной перестройки внутрисердечной и общей гемодинамики [127]. Таким образом, у детей с хламидийной инфекцией процессы ремоделирования сердца развивались в основном за счет дилатации правых отделов сердца, сопровождающихся легочной гипертензией, функционированием фетальных коммуникаций (ФОО, ОАП). Отмечается нарушение диастолической функции в основном ПЖ, либо сочетанного поражения обоих желудочков с преобладанием I типа ДД («гипертрофического типа») в течение всего неонатального периода. При 160 декомпенсации процесса происходило развитие рестриктивного типа ДД. Снижение сократительной способности миокарда у детей с ХИ, с преобладанием гиперкинетического варианта отмечался уже с раннего неонатального периода (43,3%). Гиперкинетический тип гемодинамики влечет за собой снижение резервных возможностей, вызывающих напряжение функции левого желудочка. При тяжелом течении ХИ частота встречаемости гипокинетического типа нарастала в динамике с 2,9% до 6,7%. Структурно-функциональным предшествуют метаболические изменениям нарушения в миокарда сердечной всегда мышце. В механизмах повреждения кардиомиоцитов при различных заболеваниях сердца важная роль принадлежит активации процессов ПОЛ [47, 84]. В единичных работах показано патогенетическое значение процессов ПОЛ в развитии ремоделирования миокарда при транзиторной дисфункции и врожденном кардите [45,65]. Установлено, влияние продуктов ПОЛ при неспецифических инфекциях сократительную способность на ультраструктуру миокарда, процессы кардиомиоцитов, аритмогенеза [15,45,65,179]. В этой связи, мы попытались выявить нарушения в функциональной системе перекисное окисление липидов – антиоксидантная защита у детей с РВС, с профилактическим лечением по схеме РВС и хламидиозом. Учитывая высокую частоту встречаемости диастолической и систолической дисфункции у детей, рожденных от матерей с сифилисом или хламидиозом нами были изучены особенности изменений показателей системы «ПОЛ-антиоксиданты» в зависимости от этих нарушений. В результате проведенного сравнительного анализа параметров системы «ПОЛ-антиоксиданты» в сочетании с кардиогемодинамическими нарушениями у детей на фоне сифилитической и хламидийной инфекции отмечалось достоверное изменение в группе детей с систолической дисфункцией по следующим показателям: ТБК-активные продукты, каталаза эритроцитов, каталаза сыворотки, антиокислительная активность сыворотки и ПРЭ. 161 Было выявлено, что величина ТБК - позитивных продуктов в плазме крови детей, рожденных от матерей с сифилисом, как с систолической, так и диастолической дисфункцией ЛЖ была статистически значимо повышена по сравнению с аналогичным параметром группы сравнения. Систолическая дисфункция ЛЖ сопровождалась статистически значимым превосходством ТБК - позитивных продуктов по сравнению с показателями на фоне диастолической дисфункции ЛЖ. Активность каталазы сыворотки и общая антиокислительная активность сыворотки крови достоверно снижались в 1А подгруппе. Таким образом, в результате нашего исследования было выявлено, что у детей, рожденных от матерей с сифилисом происходит активация процессов липопероксидации, проявляющаяся статистически значимым повышением снижением уровня активности ТБК-позитивных каталазной продуктов, реакции в с одновременным сыворотке и общей антиокислительной активности сыворотки крови. Следует отметить, что у детей со снижением сократимости ЛЖ изменения данных показателей было статистически значимыми не только при сопоставлении с группой сравнения, но и детьми с нарушением релаксации ЛЖ. Это позволяет нам говорить о том, что сдвиги в системе «ПОЛ-антиоксиданты» возможно являются одним из механизмов развития данных кардиогемодинамических нарушений. Согласно современным представлениям основой всех повреждающих эффектов ПОЛ в мембране является реакция липидного биослоя с активными формами кислорода. В результате этого взаимодействия образуются гидроперекиси липидов, обладающие детергентным действием, вызывающие снижение активности мембраносвязанных ферментов. Кроме того, образующиеся так называемые «перекисные кластеры» способствуют возникновению каналов проницаемости, проходимых для ионов кальция. Все это ведет к перегрузке миоцитов кальцием и реализации его повреждающего действия [23,53,100,238]. Дальнейшее увеличение продуктов ПОЛ ведет к разрушению мембран сарколеммы и саркоплазматического ретикулума. 162 Результатом этого действия является инактивация катионных насосов, каналов ионной проводимости, систем, ответственных за трансмембранную передачу сигналов, что играет важную роль в дальнейшем повреждении и изнашивании сердечной мышцы [47,84]. При проведении корреляционного анализа установлено наличие положительной корреляционной взаимосвязи содержания ТБК активных продуктов в сыворотке крови с увеличением КДР ЛЖ, толщины МЖП и ЗСЛЖ (r=от +0,41 до +0,50), с показателем IVRT, DTE, А (r = от +0,44 до +0,51), и отрицательной взаимосвязи – с Е/А (r = -0,47). Параметры системы антиоксидантной защиты, напротив, имели отрицательную корреляционную взаимосвязь с размерами ЛЖ, тощины МЖП, Е/А, IVRT (r = от-0,43 до -0,66), и положительную взаимосвязь – DTE (r = от +0,48 до +0,52). Проведенный корреляционный анализ показал наличие патогенетических взаимосвязей между уровнем ТБК-позитивных продуктов и основными кардиогемодинамическими показателями. При исследовании биохимических процессов у детей с ХИ выявлен максимальный уровень ТБК - позитивных продуктов в плазме крови в сочетаниии минимальной активностью АОА сыворотки у больных с систолической дисфункцией миокарда. Статистически значимые различия указанных показателей зафиксированы не только при сопоставлении с группой сравнения, но и детьми, родившихся от женщин больных сифилисом на фоне систолической дисфункции ЛЖ. Известно, что эритроциты являются адекватной моделью, характеризующей состояние мембран различных клеток, поэтому оценивая последние, можно с высокой вероятностью предположить, что аналогичные процессы протекают и в кардиомиоцитах [47,84]. В нашем исследовании наиболее низкая каталазная активность эритроцитов зарегистрирована у детей с ХИ сопровождающихся систолической дисфункцией миокарда. Следствием данных изменений явилось увеличение гемолизированных эритроцитов, в подгруппе детей с ХИ с систолической дисфункцией - на 38%, что статистически значимо в 163 сопоставлении с группой сравнения. Вероятно, это связано со способностью хламидии нарушать энергетический баланс клетки, тем самым приводя, в том числе и к снижению антиокислительной защиты. Известно, что активация фагоцитов под действием хламидий, способствует выбросу свободных протеиназ, приводящих к активации мембранолитических процессов, с дальнейшим разрушением тканей и образованием токсичных для эндотелия продуктов [24]. При проведении корреляционного анализа установлено наличие положительной корреляционной взаимосвязи содержания ТБКпозитивных продуктов сыворотки крови с СДЛА и СДЛА по ТР (r = +0,52; r = +0,50) соответственно, с показателем IVRT, А (r = +0,42; r = +0,50), размером ПЖ (r = +0,41), и отрицательной взаимосвязи – с Е/А (r = -0,38). Параметры системы антиоксидантной защиты, напротив, имели отрицательную корреляционную взаимосвязь с размерами с СДЛА и СДЛА по ТР, размером ПЖ (r = от -0,41 до -0,50), и положительную взаимосвязь – с DTE (r = + 0,43). Таким образом, учитывая, что наиболее выраженные изменения системы «ПОЛ-антиоксиданты» были зарегистрированы у детей с систолической дисфункцией ЛЖ на фоне ХИ, преобладающие при сопоставлении с аналогичными показателями группы сравнения и детей, рожденных от матерей с сифилисом, можно предположить: во-первых - данные показатели могут использоваться как ранний диагностический признак, во-вторых - ХИ оказывает более выраженное воздействие на кардиомиоциты, чем бледная трепонема. Нами проведена оценка состояния ССС у детей с РВС и хламидиозом с позиций клинико-диагностической информативности показателей функционального состояния миокарда (в многофакторной регрессионной модели). С целью установления прогностических факторов вероятного развития инфекционного заболевания (сифилис, хламидиоз) на основании функционального исследования ССС нами проведён многофакторный пошаговый регрессионный анализ. В математическую модель было включено 164 45 показателей (данные эхокардиографические функционального и исследования электрокардиографические ССС: параметры, анамнестические данные, показатели системы «ПОЛ-антиоксиданты»). При составлении уравнения регрессии использовался пошаговый подход, при этом первоначально выделялся признак, наиболее тесно связанный с нарушением сократительной способности миокарда – ФВ, а включение последующих переменных происходило только в случае, если их добавление к уже отобранным факторам показывало значимость вклада на уровне <0,05. При добавлении других показателей в дополнение к уже отобранным, не отмечалось нарастания значимой прогностической мощности. Максимальным уровнем значимости и влиянием на прогноз вероятного развития заболевания (сифилиса и хламидиоза) являлись увеличения ПЖ, ЛП, СУ ЛЖ, среднего давления ЛА, уровня ТБК-активных продуктов и выявление нарушения реполяризации. Соответственно формула регрессии будет иметь вид: Y скп = - 4,473 + 0,154×[ПЖ] + 0,101× [ЛП] + 0,026× [СУ] + + 0,019×[СДЛА] 0,534×[уровень ТБК-активных продуктов] + 0,344×[нарушение реполяризации]. Для построенного уравнения регрессии коэффициент детерминации R2=0,74 и величина F-критерия составила 39,7 с уровнем значимости р=0,00001, что свидетельствует о высокой чувствительности и достоверности данной математической модели. Расчет Y СКП предоставит возможность оценивать риск возможной реализации инфекционного заболевания (сифилиса или хламидиоза) на основании функционального исследования ССС: риск возможной реализации заболевания – СКП от 0,5 до 2,5 (риск вероятной реализации сифилиса – от 0,5 до 1,5; хламидиоза – от 1,5 до 2,5), отсутствие риска заболевания – от 0 до 0,5. Нами были выбраны довольно строгие критерии включения регрессионных коэффициентов в математическую модель со значениями значимости р<0,05, таким образом все представленные показатели обладают независимой значимостью в прогнозировании вероятности заболевания, исходя из функционального исследования ССС. 165 развития ВЫВОДЫ На современном этапе клиническими особенностями течения РВС явилось преобладание поражения ССС (уточненная кардиопатия), костной системы (периостит, остеохондрит II-III степени), печени (специфический гепатит) со снижением частоты встречаемости сифилитической пузырчатки и специфического ринита. В клинической картине хламидийной инфекции у новорожденных преобладают поражения ССС (уточненная кардиопатия), органов зрения (специфический конъюнктивит), дыхания (пневмонии хламидийной этиологии) и мочеполовой системы (специфический вульвит). 1. Значимыми антенатальными факторами риска развития ДД у детей, родившихся от матерей с сифилисом явились поражение мочевой системы матери, воспалительные заболевания гениталий у беременной, гестоз, хориоамнионит, базальный децидуит, аномальное количество ОПВ, усугубляемые социальными факторами - отсутствием наблюдения или нерегулярным наблюдением во время беременности, неполной семьей, отсутствием работы. 2. Значимыми антенатальными факторами риска реализации ДД миокарда у детей с ХИ явились: поражение ССС и МПС у беременной, гестоз, наличие интервиллузита, развитие хронической фетоплацентарной недостаточности, угроза прерывания беременности, дородовое излитие ОПВ, усугубляемые социальными факторами в виде неполной семьи и нерегулярного наблюдения во время беременности. 3. Установлено, что для сифилитической инфекции характерны электрокардиографические изменения в виде метаболических нарушений в миокарде, синусовой тахикардии и наджелудочковых экстрасистолий; для хламидийной инфекции – нарушений процессов реполяризации, перегрузки правых отделов сердца и синусовой брадикардии. 4. У детей с ранним врожденным сифилисом развиваются диастолическая дисфункция левого желудочка по гипертрофическому типу, с развитием гипертрофии ЛЖ, в основном за счет утолщения межжелудочковой перегородки и задней стенки ЛЖ, а при декомпенсации развитие рестриктивного типа диастолической дисфункции ЛЖ. Снижение сократительной способности миокарда у детей с РВС, с преобладанием 166 гипокинетического варианта отмечалось у 9 (42,8%) детей уже с раннего неонатального периода. Установлено повышенние акустической плотности створок аортального клапана у большинства детей с ранним врожденным сифилисом (66,7%). 5. У новорожденных с профлечением по схеме РВС в раннем неонатальном периоде достоверно установлена гипертрофия миокарда ЛЖ, обусловленная у доношенных детей - утолщением МЖП, у недоношенных – сочетанным утолщением МЖП и ЗСЛЖ. Данные изменения сохранялись в позднем неонатальном периоде, с присоединением у преждевременнорожденных детей с ПК – увеличения ЛП, что говорит о прогрессировании нарушений центральной гемодинамики в этой группе. 6. У детей, инфицированных Chlamydia trachomatis, отмечалась диастолическая дисфункция по I типу, систолическая дисфункция левого желудочка по гиперкинетическому типу, легочная гипертензия, сепарация листков перикарда. 7. Выявлен максимальный уровень ТБК - позитивных продуктов в плазме крови в сочетаниии минимальной активностью АОА сыворотки у больных с систолической дисфункцией миокарда. 9. Определены значимые прогностические показатели вероятности развития специфического инфекционного заболевания - увеличения ПЖ, ЛП, СУ ЛЖ, среднего давления ЛА, уровня ТБК-активных продуктов и выявление нарушения реполяризации. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Включить в протокол обследования больных детей, родившихся от женщин с сифилисом и урогенитальным 167 хламидиозом проведение электрокардиографического и эхокардиографического скрининга с определением показателей структуры миокарда, центральной гемодинамики, диастолической функции обоих желудочков в раннем неонатальном периоде с контролем в 1 месяц. 2. С целью прогнозирования вероятного развития инфекционного заболевания всем новорожденным от матерей с сифилисом и хламидиозом показан расчет Y вероятность который СКП, реализации предоставит возможность оценивать инфекционного заболевания на основании функционального исследования ССС: риск реализации заболевания – СКП от 0,5 до 2,5 (риск реализации сифилиса – от 0,5 до 1,5; хламидиоза – от 1,5 до 2,5), отсутствие заболевания – от 0 до 0,5. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 168 1. Агеева М.И. Характер изменения венозного возврата и артериального притока у плодов с нарушением функционального состояния различной степени тяжести / М.И. Агеева // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2007. - № 5. - С. 41-55. 2. Агеева М.И. Характер изменения внутрисердечной гемодинамики у плодов с нарушением функционального состояния различной степени тяжесги / М.И. Агеева // Ультразвуковая и функциональная диагностика. — 2007. - №4. — С. 21 — 34. 3. Аковбян В.А. Инфекции, передаваемые половым путем / В.А. Аковбян, В.И. Прохоренков, Е.В. Соколовский. - М. : «Медиа Сфера», 2007. С. 183-329. 4. Анастасьева В.Г. УЗИ в диагностике внутриутробного инфицирования в различные сроки беременности / В.Г. Анастасьева // Материалы Всероссийского конгресса лучевых диагностов. – М., 2007. - С. 482. 5. Андреева Л.И. Модификация метода определения перекисей липидов в тесте с тиобарбитуровой кислотой / Л.И. Андреева, Л.А. Кожемякин, А.А. Кишкун // Лаб. дело. — 1988. — № 11. — С. 41-43. 6. Александрович Ю.С. Базисная и расширенная реанимация у детей / Ю.С. Александрович, В.И Гордеев. – Спб. : «Сотис». — 2007. — 160 с. 7. Анохин В.А. Внутриутробные инфекции : клиника, диагностика и лечение / В.А. Анохин, Х.С. Хаертынов, Г.Р. Хасанова. – Казань, 2010. – С. 78. 8. Антонов О. В. Внутриутробные инфекции и врожденные пороки развития у плода и новорожденных детей / О. В. Антонов, И. В. Антонова, О. В. Добащ // Детские инфекции. - 2005. - № 2. - С. 64-66. 9. Антонова С.С. Особенности течения беременности, родов и состояния новорождённых при различных формах хронического урогенитального хламидиоза : автореферат дисс. канд. мед. наук. - Томск, 2005. - 25 с. 169 10. Артюхов И.П. От концепции выживания к стратегии развития: стратегический менеджмент в здравоохранении / И.П. Артюхов, А.А. Калмыков, А.Ю. Савченко // Сибирский медицинский журнал. - 2005. — № 2. - С. 75-80. 11. Ащеулова Т.В. Роль скринингового ЭКГ в раннем выявлении нарушений сердечного ритма у детей первого года жизни / Т.В. Ащеулова, Л.П. Гребова // Тезисы Конгресса «Детская кардиология 2012». – 2012. – С. 367-368. 12. Башмакова Н.В. Роль прогнозирования интранатальных факторов риска / Н.В. Башмакова, Е.Н. Кравченко, В.Г. Лопушанский // Акушерство и гинекол. - 2008. - № 3. - С. 34-38. 13. Баткаев Э.А. Урогенитальный хламидиоз / Э.А. Баткаев, Е.В. Липова. – М., 2004. – 57 с. 14. Блинов А. Ю. Кардиотокография : теория и практика / А. Ю. Блинов // Пренатальная диагностика. - 2006. - Т. 5, № 1. - С. 63. 15. Болдырев А.А. Окислительный стресс и мозг / А.А. Болдырев // Соросовский образовательный журнал. - 2001 - Т. 7, № 4 – С. 21-24. 16. Боровкова Е. И. Взаимодействие возбудителей инфекции с организмом беременной как фактор риска внутриутробного инфицирования плода / Е. И. Боровкова, И. С. Сидорова // Акушерство и гинекол. - 2005. - № 2. - С. 20-24. 17. Бочарова И.И. Итоги и перспективы научных исследований по проблеме внутриутробной инфекции новорожденных / И.И. Бочарова, А.Н. Аксенов, Н.Ф. Башакин // Российский вестник акушерства и гинекологии. 2007. - Т. 7, № 5. - С. 60-63. 18. Бочкарев Е.Г. Лабораторная диагностика хламидийной инфекции : клинические лекции / Е.Г. Бочкарев - М., 2005. – 10 с. 19. Буданов П.В. Сравнительная эффективность лечения акушерских и перинатальных осложнений хламидиоза / П.В. Буданов, П.А. Асланова // Трудный пациент. - 2008. - № 8. - С. 46-51. 170 20. Буданов П.В. Стратегия терапии внутриутробной инфекции плода / П.В. Буданов, А.Н. Стрижаков, В.В. Малиновская // Вопросы практической педиатрии : материалы V Ежегодного Конгресса специалистов перинатальной медицины «Современная перинаталогия : организация, технология и качество» (Москва, 27-29 сентября 2010). – 2010. - Т.5 - С.9. 21. Бычкова А.Б. Интранатальное состояние плода с задержкой внутриутробного развития / А.Б. Бычкова, В.Е. Радзинский // Трудный пациент. - 2006. - Т. 4, № 2. - С. 18-24. 22. Бышевский А.Ш. Биохимия для врача / А.Ш. Бышевский, О.А. Терсенов. – Екатеринбург : ИПП «Уральский рабочий», 1994. - С. 103-105. 23. Вайншенкер Ю. И. Хроническая хламидийная инфекция как причина демиелинизации и васкулита центральной нервной системы : некоторые аспекты диагностики / Ю.И. Вайншенкер [и др.] // Вестник СанктПетербурского Университета. – серия 11. – выпуск 1. – 2009. – с. 91. 24. Василевский И.В. Персистенция генов антибиотикорезистентности при хламидийно-микоплазменной инфекции у детей / И.В. Василевский, Г.Я. Хулуп, С.А. Костюк // Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики : материалы IX Общерос. конгр. детских инфекционистов. - 2010. - С. 20. 25. Верченко Е.Г. Роль диастолической дисфункции миокарда левого желудочка в развитии сердечной недостаточности и аритмогенной кардиомиопатии при тахикардиях у детей / Е.Г. Верченко // Вестник аритмологии. – № 32. – 2000. – С. 65-67. 26. Вельтищев Ю.Е. О значении методов лабораторной диагностики для профилактической (превентивной) педиатрии / Ю.Е. Вельтищев, Э.А. Юрьева // Российский вестник перинатологии и педиатрии. – 2000.- № 5. - С. 6 - 14. 27. Виноградова И.В. Эпидемиология, диагностические критерии и течение хламидийной инфекции у новорождённых детей : автореферат дисс. канд. мед. наук. - Москва, 2004. - С. 52-56. 171 28. Вислобоков А.В. Особенности эпидемиологии врожденного сифилиса в сельской местности / А.В. Вислобоков, К.М. Ломоносов // Вестн. дерматологии и венерологии. - 2006. - №3. - С.43-46. 29. Влияние Виферона-1 на продукцию цитокинов у новорожденных из группы высокого инфекционного риска / И.И. Бочарова [и др.] // Вопросы практической педиатрии : материалы V Ежегодного Конгресса специалистов перинатальной медицины «Современная перинаталогия: организация, технология и качество» (Москва, 27-29 сентября 2010) – 2010. - Т.5 - С. 7. 30. Влияние препарата рекомбинантного интерферона α2b человека (Виферон) на интерфероновый статус недоношенных детей с осложненным течением неонатального периода / Е.Г. Гетия [и др.] // Вопросы практической педиатрии : материалы V Ежегодного Конгресса специалистов перинатальной медицины «Современная перинаталогия: организация, технология и качество» (Москва, 27-29 сентября 2010). – 2010. - Т. 5 - С. 14 31. Влияние урогенитальных инфекций на течение беременности и родов / Г.А. Флакс [и др.] // Трудный пациент. – 2009. - Т. 7 , № 2. - С. 17-20 32. Внутриутробные инфекции : диагностика, лечение, профилактика / А.Л. Заплатникова [и др.] // Лечащий врач. – 2005. - № 8. – С. 54-62. 33. Внутриутробные инфекции у новорожденных : использование генодиагностики, клинические особенности и подходы к лечению / Е.М. Малкова [и др.]. // Педиатрия. – 2002. - № 1. – С. 36 – 40. 34. Внутриутробное развитие человека / под редакцией Милованова А.П., Савельева C.B. - М. : МДВ, 2006. - 384 с. 35. Возианов А.Ф. Девиация функциональной активности Т-хелперов 1 и 2 типов как фактор иммунопатогенеза хронического урогенитального хламидиоза /А.Ф. Возианов, A.H. Дранник // Международный журнал иммунореабилитации. - 2000. - № 2 - С.95-101. 36. Возможные пути совершенствования терапии хламидиозов дыхательных путей у детей / Т.С. Копейченко [и др.] // Актуальные вопросы 172 инфекционной патологии и вакцинопрофилактики : материалы IX Общерос. конгр. детских инфекционистов. - 2010. - С. 47. 37. Володин Н.Н. Базовая помощь новорожденному : международный опыт / Н.Н. Володин, Г.Т. Сухих. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2008. – 208 с. 38. Володин Н.Н. Неонатология : учебное пособие для студ. высш. учеб. заведений / Н.Н. Володин, В.Н. Чернышов, Д.Н. Дегтярев. - М. : Издательский центр «Академия», 2005. – 448 с. 39. Володин Н.Н. Неонатология : национальное руководство /под ред. Н.Н. Володина. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 848 с. 40. Врожденный сифилис на современном этапе по результатам аутопсии и вирусологических исследований / Л.Л. Нисевич [и др.] // Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики : материалы IX Общерос. конгр. детских инфекционистов. - 2010. - С. 68-69. 41. Главинская Т. А. К казуистике позднего врожденного сифилиса / Т. А. Главинская // Рос. журн. кожных и венерических болезней. - 2005. - № 3. С. 48-50. 42. Гланц С. Медико-биологическая статистика / С. Гланц. - М. : Практика, 1999. - 495с. 43. Глуховец Б. И. Восходящее инфицирование фетоплацентарной системы / Б. И. Глуховец, Н. Г. Глуховец. – М., 2006. – С. 239. 44. Гнусаев С.Ф. Сердечно-сосудистые нарушения у новорожденных, перенесших перинатальную гипоксию / С.Ф. Гнусаев // Педиатрия. - 2006. № 1. – С. 9–14. 45. Гончарова Е.В. Анемическое сердце : закономерности развития, патогенетическое обоснование терапии : автореф. дис... докт. мед. наук. Иркутск, 2009. - 48 с. 46. Горохова Е.А. Медико-социальные аспекты медицинской помощи венерическим больным - беременным женщинам / Е.А. Горохова, М.И. Лукашин, А.И. Овод // Тезисы научных работ IX Всероссийской научнопрактической конференции Екатеринбург. - 2006.- С. 33. 173 47. Горбунов В.В. Острое алкогольное поражение сердца: механизмы развития и принципы патогенетического лечения : диссертация ... доктора медицинских наук / В.В. Горбунов - Чита, 2006 - 255 с. 48. Дворяковский И.В. Ультразвуковая диагностика в неонатологии и педиатрии / И.В. Дворяковский. - М. : АИРАРТ, 2000. - С. 188 - 210. 49. Дегтярева Е.А. Группы риска раннего атерогенеза в неонатальной практике и методы протекции / Е.А. Дегтярева, А.В. Никопольская, А.Е. Рытченкова // Тезисы Конгресса «Детская кардиология 2012». – 2012. – С. 368-369. 50. Демура С.А. Сифилитический мезаортит с тотальным поражением аорты / С.А. Демура, И.В. Носко, Е.А. Коган // Архив патологии. – 2000. – Т. 62, № 1. – С. 41 - 44. 51. Детская дерматовенерология : Учебник / И.А. Горланов [и др.]. - М: Академия, 2012. – 351с. 52. Детская ультразвуковая диагностика / под ред. М.И. Пыкова, К.В. Ватолина. – М., 2001. – С.138-140. 53. Дмитриев Г.А. Сифилис: феномен, эволюция, новации / Г.А. Дмитриев, О.В. Доля, Т.И. Василенко – М. : БИНОМ, 2010. – 256 с. 54. Доротенко А. Ю. Ультразвуковые плацентарные факторы риска развития фетоплацентарной недостаточности / А. Ю. Доротенко // Пренатальная диагностика. - 2005. - Т. 4, № 3. - С. 237-239. 55. Захарова Л.А. Варианты поражения сердечно-сосудистой системы у новорожденных, рожденных женщинами с сифилисом : автореф. дис...канд. мед. наук – Москва, 2010. - 26 с. 56. Евсюкова И.И. Сахарный диабет беременной и новорожденного / И.И. Евсюкова, Н.Г. Комелева. – М. : Миклош, 2009. - С. 206-207. 57. Евсюкова И.И. Особенности течения внутриутробной пневмонии, вызванной Chl. рneumonia / И.И. Евсюкова // 14 Национальный конгресс по болезням органов дыхания: тезисы докладов - М., 2004. - 361 с. 174 58. Елькина М.В. Состояние фетоплацентарного комплекса у беременных, больных сифилисом и методы его коррекции : автореф. дис...канд. мед. наук – Пермь, 2003. - 31 с. 59. Зайцева О.В. «Новая» хламидийная инфекция // Мedlinks.ru. – Декабрь 2006г. – Режим доступа: http://www.medlinks.ru/ (дата обращения 08.11.08) 60. Иванова репродуктивного М.А. Заболеваемость возраста // сифилисом Материалы сайта среди ФГБУ населения «ЦНИИОЗ» Минздравсоцразвития России. – Режим доступа www.mednet.ru (дата обращения 06.03.12). 61. Иванова О.В. Особенности показателей электрокардиограммы у недоношенных детей с различной степенью зрелости / О.В. Иванова // Функциональная диагностика. - 2008. - №2. - С. 66. 62. Инфекции, передаваемые половым путем. Клиника, диагностика, лечение / В.А. Молочков. - М. : Медицина. – 2006. – 632 с. 63. Использование молекулярно-генетических технологий, основанных на полимеразной цепной реакции, в диагностике инфекционных заболеваний новорожденных / Н.Н. Володин [и др.] // Вопросы практической педиатрии. – 2010. – Т. 5, № 4 – С. 39-46. 64. Исследование показателей липидного обмена и перекисного окисления липидов : метод. рекомендации ЦОЛИ УВ / под ред. проф. Г.А. Яровой. – М., 1987. – 24 с. 65. Калмыкова А.С. Мембранные нарушения липидов, активность креатинфосфокиназы и лактатдегидрогеназы при миокардитах и кардиопатиях у детей раннего возраста / А.С. Калмыкова // Педиатрия. – 1997. - № 4. - С.130 - 132. 66. Кантемирова М.Г. Состояние сердечно-сосудистой системы и спектр гетерофильных антикардиальных антител у детей с соматическими заболеваниями на фоне хламидийной и микоплазменной инфекции // Педиатрия. – 2008. – Т. 87, №2. – С.41-43. 175 67. Ким Е.В. Состояние здоровья детей раннего возраста из группы риска развития внутриутробных инфекций: автореф. дис... канд. мед. наук. Хабаровск, 2007. - 22 с. 68. Клинико-этиологическая расшифровка внутриутробных инфекций у новорожденных детей / Т.Н. Белкова [и др.] // Вопросы практической педиатрии : перинатальной материалы медицины V Ежегодного «Современная Конгресса специалистов перинаталогия: организация, технология и качество» (Москва, 27-29 сентября 2010). – 2010. - Т.5 - С.7. 69. Клинико-морфологическая характеристика фето - плацентарного комплекса при много- и маловодии инфекционного генеза / О.А. Пустотина, [и др.] // Акушерство и гинекол. - 2007. - № 3. - С. 42-46. 70. Клинические рекомендации по ведению больных инфекциями, передаваемыми половым путем, и урогенитальными инфекциями /Кубанова А.А. [и др. ]. – М. : Деловой экспресс, 2012. – 112с. 71. Кожарская Л.Г. Сердечно-сосудистая система у новорожденных. / Л.Г. Кожарская, Г.Л. Качан - Минск : БелМАПО, 2006. - 48 с. 72. Колгушкина Т.Н. Основы перинатологии / Т.Н. Колгушкина - М. : ООО «Медицинское информационное агентство», 2007. — 320 с. 73. Колесникова Л.И. Перекисный статус при патологии легких у беременных / Л.И. Колесникова, Б.С. Хышиктуев, Н.А. Хышиктуева // Пульмонология. - 2003. — № 2. — С. 76-80. 74. Королева Л.И. Морфофункциональные особенности плаценты при внутриутробном инфицировании ДНК-вирусами доношенных новорожденных детей / Л.И. Королева, А.В. Колобов // Журнал акушерства и женских болезней. - Выпуск 3, Т. 4. - 2007. - С. 24-29. 75. Котлукова Н.П. Кардиоваскулярная патология у новорожденных и детей раннего возраста: автореф. дис… докт. мед. наук. - Москва, 2001. — 51 с. 76. Котлукова Н.П. Современные представления о механизмах формирования и развития кардиоваскулярной патологии у новорожденных и 176 грудных детей : лекции по педиатрии / Н.П. Котлукова, Л.В. Симонова. – РГМУ, 2002. – Т. 2. - С. 153 -171. 77. Кошкин С.В. Сифилитическая инфекция на современном этапе: эпидемиология, клиника, диагностика, лечение / С.В. Кошкин, Т.В. Черемных, В.В. Рябова // Фундаментальные исследования. – 2009. – № 2 – С. 79. 78. Кривчик Г.В. Диагностика и прогнозирование внутриутробной инфекции: современные возможности и перспективы / Г.В. Кривчик // Акушерство и гинекология. - 2008. - № 2.- С. 10-12. 79. Кузьмин В.Н. Вирусные инфекции и беременность / В.Н. Кузьмин, JI.B. Адамян. - М. : Дипак, 2006. - 176 с. 80. Кузьмин В.Н. Современные аспекты диагностики и лечения хламидийной инфекции Сonsilium-medicum.com. в – акушерско-гинекологической Т.5, №3 – 2006г. – практике Режим доступа // : http://www.consilium-medicum.com/ (дата обращения 06.11.10) 81. Кулаков В.И. Новорожденные высокого риска / В.И. Кулаков, Ю.И. Барашнев. - М. : ГЕОТАР-МЕДИА, 2006. - 528 с. 82. Кунгуров Н.Н. Эпидемиологические тенденции заболеваемости сифилисом населения Урала, Сибири и Дальнего Востока / Н.Н. Кунгуров, Н.П. Малишевская, Т.А. Сырнева // Дерматовенерология: итоги первого этапа реформирования и перспективы развития : материалы межрегиональной научно-практической конференции дерматовенерологов и врачей смежных специальностей (Екатеринбург, 2008). – 2008. – С. 20-22. 83. Ланг Т.А. Как описать статистику в медицине : рук-во для авторов, редакторов, рецензентов. /Т.А. Ланг, М. Сесик. – М. : Практическая медицина, 2011. – 477 с. 84. Ларёва Н.В. Патогенетические механизмы сердечно-сосудистых нарушений в постменопаузе : автореферат дис. ... доктора медицинских наук / Н.В. Ларёва. - Чита, 2008.- 43 с. 177 85. Лелюк В.Г. Ультразвуковая ангиология / В.Г. Лелюк, С.Э. Лелюк. М. : Реальное Время, 2003.- 334 с. 86. Леонтьева И.В. Лекции по кардиологии детского возраста / И.В. Леонтьева. - М., 2005.- С.25-27. 87. Литвицкий П.Ф. Врожденный иммунитет : механизмы реализации и патологические синдромы / П.Ф. Литвицкий, Т.Г. Синельникова // Вопросы современной педиатрии. – 2009. – Т. 8, № 4. – С. 95-101. 88. Мавров Г.И. Влияние сифилиса на течение беременности и внутриутробное развитие плода / Г.И. Мавров, Т.В. Губенко // Дерматология и венерология. - 2002. - № 4 - С. 41-43. 89. Макаров О.В. Внутриутробное инфицирование. Инфекции в акушерстве и гинекологии / Под ред. О. В. Макарова, В. А. Алешкина, Т. Н. Савченко. - М. : МЕДпресс-информ, 2007. - С. 263-419. 90. Малкова Е.М. Редкие варианты клинических форм хламидийной инфекции у новорожденных / Е.М. Малкова // Детские инфекции. – 2004. №4. – С.74-76. 91. Макаров О.В. Современные представления о диагностике внутриутробной инфекции / О.В. Макаров // Российский вестник акушерства и гинекологии. - 2006. - Т. 6, № 1. - С. 11-15. 92. Масштаб распространения, определяющие факторы и последствия врожденного сифилиса в Российской Федерации : результаты оценки в пяти регионах // Вестник дерматологии и венерологии. - 2006. - № 5. - С. 41- 43. 93. Медицинская микробиология, вирусология, иммунология / Под ред. акад. РАМН А.А. Воробьева. - М. : МИА, 2008. - 704 с. 94. Метод определения активности каталазы / М.А. Королюк [и др.] // Лабораторное дело. - 1988. - № 1. - С. 16-19. 95. Молочков В.А. Инфекции, передаваемые половым путем. Клиника, диагностика, лечение / В.А. Молочков, О.Л. Иванов, В.И. Аверина - М. : Медицина, 2006. - 632 с. 178 96. Неонатология: в 2 т. / под ред. Н.П. Шабалова. - М. : «МЕДпрессинформ», 2004. – Т. 2. – С. 61 - 100. 97. Нестеренко В.Г. Сифилис как проявление хронической системной инфекции / В.Г. Нестеренко // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. - 2006.- №4. - С.120-124. 98. Новиков А.И. Заболеваемость сифилисом и гонореей детей в Российской Федерации: региональные различия в 2000-2006 гг. / А.И. Новиков, Ж.Д. Гудинова, А.А. Никитин // Вопросы современной педиатрии. – 2009. – Т.8, № 4 – С. 32-36. 99. Новиков Ю.А. К истории изучения кардиоваскулярного сифилиса / Ю.А. Новиков // Клиническая дерматология и венерология – 2008. - № 5 – С. 4-8. 100. Одинак М.М. Патология нервной системы при экспериментальной хламидийной инфекции / М.М. Одинак // Вестник Российской Военномедицинской академии. – 2006. – № 1. – С. 42-48. 101. Ожегов А.М. Клинико-иммунологические особенности внутриклеточных внутриутробных инфекций у новорожденных с задержкой внутриутробного развития / А.М. Ожегов, Т.Ю. Тарасова, И.Н. Петрова // Детская больница. – 2011. - № 1. – С. 31-36. 102. Орехов К.В. Внутриутробные инфекции и патология новорожденных / К.В. Орехов. – М. : Медпрактика-М, 2002. – 252 с. 103. Особенности биохимических изменений в клетках и плазме крови у детей с ОРВИ и бактериальными пневмониями / В.В. Иванова и [и др.] // Педиатрия. – 2004. - № 5. – С. 38-40. 104. Особенности интерферонового статуса у матерей и их доношенных новорожденных детей с внутриутробной хламидийной инфекцией / Королева Л.И. [и др.] // Российский вестник перинатологии и педиатрии. – 2005. - № 6. – С.13-15. 179 105. Павлова Н.Г. Универсальные гемодинамические реакции развития плацентарной недостаточности / Н.Г. Павлова // Пренатальная диагностика. 2005. - Т. 4, №1. - С.7-9. 106. Патогенетические механизмы кардиоплацентарной недостаточности при внутриутробном инфицировании / Л.Д. Белоцерковцева [и др.] // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. – 2010. – Т. 9, № 4. – С. 13-22. 107. Панкратов О. В. Сифилис у беременных и детей / О. В. Панкратов. - М. : Ипати, 2007. - 360 с. 108. Папаян А.В. Особенности клинического течения внебольничной пневмонии у детей на фоне хламидийной инфекции / А.В. Папаян, М.А. Никитина, С.И. Петрова // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2004. - № 4. – С. 47 – 49. 109. Пенкина, Д.Н. Состояние здоровья новорожденных с внутриутробной гипотрофией / Д.Н. Пенкина, И.Н. Петрова // X Конгресс педиатров России : тез. докл. - М., 2006. - С. 450. 110. Перинатальные инфекции / Под ред. А.Я. Сенчука, З.М. Дубоссарской – М. : МИА, 2005. – С. 263 – 281. 111. Петерсен Э.Э. Сифилис / под ред. Э. Э. Петерсен - М. : МЕДпрессинформ, 2007. - С. 268-270. 112. Писарева А.А. Становление центральной гемодинамики в раннем неонатальном возрасте у детей из группы перинатального риска / А.А. Писарева, С.Б. Бережная // Детские болезни сердца и сосудов. - 2007. - № 4. – С. 56–59. 113. Пищухина А.Н. Острофазовые белки сыворотки и хламидийная инфекция при остром коронарном синдроме : дис…канд. мед. наук. – Астрахань, 2007. – 125с. 114. Поражение миокарда у новорожденных, перенесших перинатальную гипоксию / Черкасова Н.С. [и др.] // Российский вестник перинатологии и педиатрии. — 2003. - №2. — С. 50 - 51. 180 115. Практическое руководство по неонатологии / Под ред. Г.В. Яцык. М. : МИА., 2008. – С. 180-184. 116. Прахов А.В. Болезни сердца плода и новорожденного / А.В. Прахов, В.А. Гапоненко, Е.Г. Игнашина. - Нижний Новгород : Издательство НГИА, 2001. – 187с. 117. Прахов A.B. Ишемия и инфаркты у новорожденных детей /А.В. Прахов. - Н. Новгород : Изд. НГМА, 1998. - 106 с. 118. Прахов A.B. Неонатальная кардиология / А.В. Прахов. - Н.Новгород : Изд. НГМА, 2008. - 388 с. 119. Прахов A.B. О проекте рабочей классификации функциональных кардиопатий детей периода новорожденности / А.В. Прахов // Здоровая женщина здоровый новорожденный : материалы Междисциплинарной конференции. - СПб., 2007. - С.143. 120. Проблемы серодиагностики раннего врожденного сифилиса / Н.Ф.Кузнецова [и др.] // Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики : материалы IX Общерос. конгр. детских инфекционистов. - 2010. - С. 53. 121. Прогрессирующие гидроцефалии, сопряженные с внутриутробными инфекциями, у детей / Т.И. Долгих [и др.] // Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики : материалы IX Общерос. конгр. детских инфекционистов. - 2010. - С. 30-31. 122. Протокол диагностики, лечения и профилактики внутриутробных инфекций у новорожденных детей / материалы Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины. – М. : ГОУ ВУНМЦ, 2001. – 94 с. 123. Промыслов М.Ш. Модификация метода определения суммарной антиоксидантной активности сыворотки крови / М.Ш. Промыслов, М.Л. Демчуг // Вопр. мед. химии.– 1990. - № 4. – С. 90-92. 124. Профилактика, диагностика и лечение врожденного сифилиса : материалы Российской ассоц. специалистов перинатальной медицины // Российский вестник перинатологии и педиатрии. – 2002. - № 3. – С. 15 - 19. 181 125. Профилактика врожденного сифилиса (к тактике акушера- гинеколога и дерматовенеролога) : метод. рек. / А.Д. Юцковский. – Владивосток : агентство "Время ЛТД", 2000. – С. 23 - 26. 126. Пустовалова Л.М. Практикум по биохимии / Л.М. Пустовалова. Ростов-н/Д. : Феникс, 2000. – С. 340-345 127. Радзинский В.Е. Доношенные дети, подвергшиеся реанимации. Анализ акушерской тактики / В.Е. Радзинский [и др.] // Акушерство и гинекол. — 2007. - № 2. - С. 19-21. 128. Распространенность и структура сердечно-сосудистых заболеваний у новорожденных по данным эпидемиологических исследований / С.Е. Лебедькова [и др.] // «Российская кардиология: от центра к регионам» : Приложение 2 к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика». – 2004. – Т. 3, № 4. – С. 282. 129. Растольцев К.В. Ганглионеврома у новорожденного ребенка с ранним врожденным сифилисом / К.В. Растольцев // Архив патологии. – 2005. - № 1. – С. 42 - 43. 130. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA .// О.Ю. Реброва. – М. : МедиаСфера, 2002. – 312 с. 131. Ресурсы и деятельность кожно-венерологических учреждений. Заболеваемость за 2009-2010 годы : статистические материалы / Министерство здравоохранения и социального развития РФ. – М., 2011 – С. 12-15 132. Риски и их оценка в медико-биологических исследованиях : метод. рек. / С.А. Максимов [и др.] - Кемерово : РИО КемГМА, 2010. – 29с. 133. Родионов А.Н. Сифилис: Руководство для врачей. / А.Н. Родионов – СПб. : Питер, 2007. - 288с. 134. Роль перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты в патогенезе коклюша у детей / И.В. Бабаченко [и др.] // Педиатрия. – 2006. - № 3. –С. 24-26. 182 135. Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии / под ред. В. И. Кулакова, В. Н. Прилепской, В. Е. Радзинского - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2006. - 1056 с. 136. Руселик Е.А. Методы диагностики и критерии при внутриутробном инфицировании / Е.А. Руселик, Н.Н. Прутовых // Вопросы практической педиатрии: материалы V Ежегодного Конгресса специалистов перинатальной медицины «Современная перинаталогия: организация, технология и качество» (Москва, 27-29 сентября 2010) - 2010. - Т.5 - С.69. 137. Савенкова М.С. Клиника, диагностика и лечение респираторного хламидиоза у детей : автореф. дисс… докт. мед. наук. - М., 2006. – 220 с. 138. Савенкова М.С. Хламидийная и микоплазменная инфекции в практике педиатра / М.С. Савенкова // Педиатрия. Приложение к журналу Consilium medicum. – 2005. - Т. 7, № 1. – С. 5–15. 139. Савенкова М.С. Хламидиоз у детей первого года жизни / М.С. Савенкова, Н.И. Нисевич // Детские инфекции. – 2007. - № 3. – С. 23-30. 140. Серопегин А.Д. Хламидийные поражения нервной системы / А.Д. Серопегин, М.М. Одинак, А.А. Михайленко // Военно-медицинский журнал : ежемесячный теоретический и научно-практический журнал Министерства обороны Российской Федерации. – 2006. – № 2. - С. 36-41. 141. Сидорова И.С. Внутриутробные инфекции / И.С. Сидорова. - М. : МИА, 2006. – С. 124-139. 142. Симонова Л.В. Транзиторная ишемия миокарда или постгипоксический синдром дизадаптации сердечно-сосудистой системы : лекции по педиатрии / Л.В. Симонова, Н.П. Котлукова. - РГМУ. – 2004. – Т. 4. – С.75 - 84. 143. Свинцова Л.И. Особенности этиологии, клиники и лечения тахиаритмий у плодов и детей раннего возраста / Л.И. Свинцова, И.А. Ковалев, О.Ю. Мурзина // Педиатрия. – 2008. – Т. 87, № 1- С. 140-141. 144. Соколовский Е.В. К вопросу о клинической трактовке данных серологического обследования на сифилис 183 / Е.В.Соколовский, Т.В. Красносельских // Российский журнал кожных и венерических болезней. – 2008. - № 3. – С.42-46. 145. Состояние здоровья внутриутробно инфицированных детей / М.Ю. Корнева [и др.] // Российский вестник перинатологии и педиатрии. – 2005. № 2. – С. 48-52. 146. Состояние здоровья новорожденных при инфекционно- воспалительных заболеваниях у матерей в сочетании с многоводием. Информационное письмо / В.И. Кулаков. - М. : «Триада-Х», 2006. - 28 с. 147. Состояние миокарда новорожденных после перинатальной гипоксии и методы коррекции постгипоксической патологии сердца / В.П. Булатов [и др.] // Вопросы современной педиатрии. - 2008. — Т.7., №5. — С. 98 — 100. 148. Справочно-информационные материалы службы охраны здоровья матери и ребёнка в 2006 г./ Мин. здрав. соц. развития РФ. – М., 2007. – 18 с. 149. Стуканова Н.П. Кожные и венерические болезни / Н.П. Стуканова. - Ростов н/Д. : «Феникс», 2008. – 384 с. 150. Тарасова А.А. Нарушение диастолической функции желудочков сердца у недоношенных детей с бронхолегочной дисплазией в течение первого года жизни / А.А. Тарасова, М.Н. Филюшкина, М.С. Ефимов // Конгресс «Детская кардиология 2012» : тез. докл. – 2012. – С. 389-386. 151. Тарасова новорожденных А.А. Функциональное с постгипоксической состояние ишемией сердца у микарда в процессе кардиотрофной терапии / А.А. Тарасова, Ю.Н. Белова, И.Ф. Острейков // Конгресс «Детская кардиология 2012» : тез. докл. – 2012. – С. 387. 152. Тарасова Т.Ю. Динамика показателей цитокинов при применении иммуномодуляторов в лечении внутриутробных инфекций у детей с задержкой внутриутробного развития / Т.Ю. Тарасова // Вопросы практической педиатрии: материалы V Ежегодного Конгресса специалистов перинатальной медицины «Современная перинаталогия : организация, технология и качество» (Москва, 27-29 сентября 2010). – 2010. - Т. 5. – С. 82. 184 153. Томов сердечных Л. аритмий Патогенез // и электрофизиологические Serdechno.ru – 2008. – Режим механизмы доступа : http://www.serdechno.ru/ritmov/patogen/ (дата обращения 11.10.2010). 154. Трошина И.Н. Перинатальные исходы беременности высокого риска на развитие внутриутробных инфекций / И.Н.Трошина, О.Л. Полянчикова, В.А. Кузнецова // Вопросы практической педиатрии : материалы V Ежегодного Конгресса специалистов перинатальной медицины «Современная перинаталогия: организация, технология и качество» (Москва, 27-29 сентября 2010) - 2010. - Т.5. - С.84. 155. Туманова Е.Л. Патологическая анатомия раннего врожденного сифилиса / Е.Л. Туманова // Архив патологии. - 2000. – Т.62, № 1. – С. 29 33. 156. Тютюнник В. Л. Ведение беременности и родов при внутриутробных инфекциях / В. Л. Тютюнник // Вестн. перинатол., акушерства и гинекол. — 2006. - Вып. 13. - С. 134-143. 157. Улезко Е.А. Ультразвуковая диагностика болезней новорожденных / Е.А. Улезко, Б.Б. Богданович, О.Е. Глецевич. – Минск : АСТ-ХАРВЕСТ, 2001. – 77 с. 158. Ультразвуковые и морфологические маркеры внутриутробного инфицирования / Е.И. Ким, Т.И. Бурмистрова, А.А. Пилясова // XI конгресс педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии»: тез. докл. – М., 2007. – С. 302. 159. Фетальные и неонатальные нарушения сердечного ритма и проводимости / Н.П. Котлукова [и др.] // Педиатрия. - 2007. - Т. 86, №2. - С. 5 - 12. 160. Физиология и патология сердечно-сосудистой системы у детей первого года жизни / под. ред. М.А. Школьниковой, Л.А. Кравцовой. - М. : Медпрактика, 2002. – С. 15 - 17. 185 161. ФГУЗ «Федеральный центр гигиены и эпидемиологии», 2007 / fcgsen. ru – Декабрь 2008 г. – Режим доступа: http://www. fcgsen. ru / (дата обращения 08.11.08) 162. Флетчер Р. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины. – М. : МедиаСфера, 1998. – С.134-135. 163. Халафян А.А. Statistica 6. Математическая статистика с элементами теории вероятности. / А.А. Халафян. – М. : Издательство Бином, 2010. – 496с. 164. Харамова Т.Г. Хламидийная и микоплазменная (M. genitalium) инфекция урогенитального тракта у девочек до 12 лет и её лечение джозамицином: автореферат дисс…канд. мед. наук. - Екатеринбург, 2007. – 45 с. 165. Харенко И.В. Оценка диастолической функции миокарда у новорожденных с перинатальной патологией / И.В. Харенко, Д.К. Волосников // Педиатрия. – № 1. - 2006.- С. 14-17. 166. Цхай В. Б. Современные методы исследования в перинатальном акушерстве. Оценка состояния фетоплацентарного комплекса // Перинатальное акушерство: учеб. пособие / В. Б. Цхай. - Ростов н/Д. : Феникс, 2007. - С. 53-67. 167. Цхай В. Б. Ультразвуковое исследование плаценты / В. Б. Цхай. Ростов н/Д. : Феникс, 2007. - С. 58-59. 168. Чеботарева Н.В. Современная антибиотикотерапия сифилиса пенициллинами на основании фармакокинетических исследований : дисс. … докт. мед. наук. - М., 2007. – 200 с. 169. Черкасов Н.С. Современные методы диагностики заболеваний сердца у новорожденных и детей раннего возраста : лекции по педиатрии / Н.С. Черкасов, Н.П. Котлукова, В.С. Сухоруков. - РГМУ. – 2004. – С.7-21. 170. Шарыкин A.C. Перинатальная кардиология. Руководство для педиатров, акушеров, неонатологов. /А.С. Шарыкин. - М. : «Волшебный фонарь», 2007. — 264 с. 186 171. Эпидемия врожденного сифилиса в Российской Федерации : размеры, причины и последствия / Л. Тихонова [и др.] // Инфекции передаваемые половым путем. - 2003. - № 3. - С. 12 - 18. 172. Эффективность управления риском TORCH-инфекций у новорожденных / М.Ю. Новиков [и др.] // Вопросы практической педиатрии : материалы V Ежегодного Конгресса специалистов перинатальной медицины «Современная перинаталогия: организация, технология и качество» (Москва, 27-29 сентября 2010) - 2010. - Т. 5. - С. 56. 173. Юлдашев К.А. Электрокардиографические изменения у больных скрытым сифилисом / К.А Юлдашев, Р.С. Раджапова // II Национальный конгресса дерматовенерологов : тез. докл. – СПб, 2007. - С. 151. 174. Юдина Е. В. Внутриутробные инфекции : как поставить диагноз плоду? Ч. I. / Е. В. Юдина // Пренатальная диагностика. - 2006. - Т. 5, № 2. С. 90-99. 175. Юдина Е. В. Внутриутробные инфекции: как поставить диагноз плоду? Ч. II. / Е. В. Юдина // Пренатальная диагностика. - 2006. - Т. 5, № 3. С.17. 176. Юцковский А.Д. Врожденный сифилис : метод. рек. / А.Д. Юцковский, В.Н. Терещенко, Е.В. Фалько. - Владивосток, 2003. - С.10 - 18. 177. Явелов И.С. Современные рекомендации по диагностике и лечению болезней перикарда / И.С. Явелов // Consilium medicum. - 2005. - № 7 – С. 380–391. 178. Abbot Laptook R. Admission Temperature of Low Birth Weight Infants: Predictors and Associated Morbiditis Pediatrics / R. Abbot Laptook. – 2007. V.119 – Р. 643-649. 179. Akcan-Arican A. Modified RIFLE criteria in critically ill children with acute kidney injury / A. Akcan-Arican // Kidney international. – 2007. - V.71 (10) – Р. 1028-1035. 187 180. An Increasing Proportion of Reported Chlamydia trachomatis Infections Are Repeated Diagnoses. / E. Wikström [et al.] // Sex Transm. Dis. – 2012. - V. 39(12) – Р. 968-972. 181. Angiogenetic growth factor levels in maternal and fetal serum in pregnancies complicated by untrauterine growth restriction / W. Wallner [еt al.] // Clin. Sci (Lond). – 2007. - V. 112 (1) - Р.51-57. 182. Andrews W. W. Midpregnancy genitourinary tract infection with Chlamydia trachomatis : Association with subsequent preterm delivery in women with bacterial vaginosis and Trichomonas vaginalis / W. W. Andrews // Am J Obstet Gynecol. - 2006. - V. 194. - Р. 493–500. 183. Berger A. Autoimmune reaction links chlamidia to heart disease / A. Berger // BMJ. – 2005. – Р. 318. 184. Berman S.M. Maternal syphilis : pathophysiology and treatment / S.M. Berman // Bull. World Health Organ. -2004. -V. 82, №6. - P.433-438. 185. Bagga A. Acute Kidney Injury. Network Improving outcomes from acute kidney injury report of an initiative. / A. Bagga // Pediatric nephrology. – 2007. - V. 22 (10) – Р. 1655-1658 186. Bartha J.L. Effects of antenatal betamethasone on human fetal branch pulmonary artery flow velocity waveforms / J.L. Bartha, M. Largo-Heinrich, M. J. Machado// Fetal Diagnosis Therapy. - 2008. - V. 23, № 1. - P. 46-53. 187. Biophysical and Bioinformatic Analyses Implicate the Treponema pallidum Tp34 Lipoprotein (Tp0971) in Transition Metal Homeostasis / C.A. Brautigam // J. Bacteriol. – 2012. – V. 194(24) – Р. 771-781. 188. Carrada-Bravo T. Cardiovascular syphilis : diagnosis, treatment / Т. Carrada-Bravo // Arch. Cardiol. Mex. – 2006. - № 4. – Р. 189–196. 189. Cavally C. How much and for how long does the neonatal myocardium suffer from mild perinatal asphyxia? / С. Cavally, R. Dorizzi, L. Lanzoni // J. Matern. Fetal. Neonatal. Med. - 2005. - V.17, №1. - P.85 - 86. 190. Center for disease control prevention, Sexually transmitted diseases treatment guidelines. CDC. 2010. / MMWR. – 2010. – V.59, RR12 – 41 р. 188 191. Chakraborty R. Managing congenital syphilis again? / R. Chakraborty, S. Luck // Curr. Opin. Infect. Dis. - 2007. - V. 20, №3. - P. 247-252. 192. Chiolero A. Association between maternal smoking and low birth weight in Switzerland : the EDEN study /A. Chiolero, P. Bovet, F. Passaud // Swiss. Med. Wkly. – 2005. – P.135. 193. Congenital syphilis in valera, Venezuela / O. Vasquez-Manzanilla [et al.] // J. Trop. Pediatr. - 2007. - V. 53, № 4. - P. 274-277. 194. Congenital syphilis : presenting as septic shock alter the neonatal period / D. Arriagada [et al.] // Rev. Chilena Infectol. - 2012. – V. 29(5) - Р.558-563. 195. Deperthes B.D. Maternal and congenital syphilis programme : case studies in Bolivia, Kenya, and South Africa / B.D. Deperthes, A. Meheus, K. O'Reilly // World' Health Organ. – 2004. - V.82, № 6. - P.410-416. 196. Detection of Treponema pallidum in the vitreous by PCR / M. Muller [et al.] // Br. J. Ophthalmol. - 2007. - V. 91, № 5. - Р. 592-595. 197. Dobson S. Congenital syphilis resurgent / S. Dobson // Adv. Exp. Med. Biol. - 2004. - V.549. - P.35-40. 198. Early congenital syphilis / A.E. Singh [et al.] // Can. Med. Assoc. J. 2007. - V. 177, № 7. - P. 752. 199. Enders M. Congenital Syphilis Despite Prenatal Screening / М. Enders // Z Geburtshilfe Neonatol. – 2006. - № 4. – Р. 141. 200. European Guideline on the Management of Syphilis // Int J. STD&AIDS. – 2007. - Р. 30-33 201. Factors and the sociosexual network associated with a syphilis outbreak in rural North Carolina / A.C. Sena [et al.] // Sex. Transm. Dis. - 2007. - V. 34, № 5. - P. 280-287. 202. Farine D. Active mismanagement of labour – can we imrove intrapartum care? / D. Farine // Events and Outcome of Very Preterm Infants. Abstracts of the 1st International Congress on Perinatal Medicine – 2011. – Р. 2831. 189 203. Fetal left ventricular diverticulum presenting as dysrhythmia : diagnosis and managemen / M. Pradhan [et al.] // Fetal Diagnosis Therapy. - 2008. - V. 23, №1. - P. 10-14. 204. French P. IUSTI: 2008 European Guidelines on the Management of Syphilis / P. French, M. Gomberg, M. Janier // Int. J. STD AIDS. – 2009. – V. 300. – P.9. 205. Gankovskaya L.V. Expression of defensins in pregnant woman with urogenital infection. / L.V. Gankovskaya, I.V. Bahareva, D.D. Kartashov // Тезисы докладов II Конгресса «Иммунитет и болезни: от теории к терапии». 2007. – С.38. 206. Gibbs R. S. 30-Year-Old Pregnant Woman with Intrauterine Fetal Death / R. S. Gibbs, D. J. Roberts // N. Engl. J. Med. - 2007. - V. 357, № 9. - P. 918-925. 207. Girish G. Probiotics for prevention of necrotising enterocolitis in preterm neonates with very low birthweight : a systematicreview of randomised controlled trials // Lancet. - 2007. - V. 369. - P. 161. 208. Gunn R.A. Syphilis serologic prevalence monitoring among STD clinic clients : correlation with reported syphilis incidence, San Diego, 1985-2004. / R.A. Gunn, M. Lee, S. Brodine // Sex. Transm. Dis. - 2007. - V. 34, № 10. - P. 749-753. 209. Hollblab - Fadiman K. American College of preventive Medicine practice polic statement: Screening for Chlamydia trachomatis / K. HollblabFadiman, S.M. Goldman // Am. J. Prev. Med. – 2003. – V. 31(1). – P.38-51. 210. Ingrid G. I. Chlamydia trachomatis as a cause of neonatal conjunctivitis in Dutch infants / Ingrid G. I. // Pediatrics. – 2008. - Р. 321-326. 211. Intrauterine growth restriction / Baschat A.A. [et all.] // Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies. 5th cd. Philadelphia, Pa: Elsevier Churchill Livingstone. – 2007. – Р. 29. 212. International studies of prenatal exposure to polycyclic aromatic hydrocarbons and fetal growth / H. Choi [et all.] // Environ Health Perspect. 2006. - P. 77. 190 213. Kuo C. An N-killed hight-manuose type oligosaccharide, expressed at the major outer membrane protein of Chlamydia trachomatis, mediates attachment and infectivity of the microorganism to Hela cells / Декабрь 2000 г. – Режим доступа: http://www.wikigenes.org / (дата обращения 08.11.02) 214. Labro M.T. Interaction of antibacterial agents with host respiratory defences / М.Т. Labro // Europ. Res. Mon. – 2004. – V.9, №28. – P. 45-63. 215. Lavigne J.P. Resurgence of syphilis: a prospective study at an University Hos pital, Nimes / J.P. Lavigne, I. Rouanet, E. Gleize // Rev. Med. Interne. - 2004. - V.25, №10. -P.715-719. 216. Lee Y.S. Antioxidant profiles in full term and preterm neonates. / Y.S. Lee, Y. H. Chou.// Chang Gung Med J.- 2005 - Vol.12(28) – Р. 846-851 217. Low N. Phase specific strategies for the prevention, control, and elimination of sexually transmitted infection : case study in Lambeth, Southwark, and Lewisham, London, UK. / N. Low // Sex. Transm. Infect. – 2002. - V. 78 (Suppl 1). – Р. 133 - 138. 218. Lukehart S.A. Macrolide resistance in Treponema pallidum in the United States and Ireland./ S.A. Lukehart // N. Engl. J. Med.– 2004. - V.351. – Р.154. 219. Мaher К. В-Туре Natriuretiс Рерtide in the Emergency Diagnosis of Critical Disease in Children / К. Мaher // Реdiatrics. - 2008. - № 2. – Р. 14. 220. McNamara A. Intraabdominal fetal echogenic masses : A practical guide to diagnosis and management / A. McNamara, D. Levine // RadioGraphics. - 2005. - V. 25, № 3. - P. 633-645. 221. Medications used to manager supraventricular tachycardia in the infant : a North American Survey / W.W. Wong [et al.] // Pediatric cardiology. – 2006. – V.27, № 2. – P. 199-203. 222. Moore E. R. Sphingolipid Trafficking and Purification in Chlamydia trachomatis-Infected Cells / E.R. Moore // Curr. Protoc. Microbiol. – 2012. Chapter 11, Unit 11A. – Р 2. 191 223. Mullick S. Treatment for syphilis in antenatal care: compliance with the three dose standard treatment regiment / S. Mullick, M. Beksinksa, S. Msiomi // Sex. Trans. Dis. - 2005. - №1. - P.220-222. 224. Ness R.S. Shred and disparate components of the pathophysiologies of fetal growth restriction and preeclampsia / R.S. Ness, M. Baha, I. Siba // Am. J. Obstet. and Gynec. – 2006. - P. 40-49. 225. Neurodevelopmental outcome of children with intrauterine growth retardation : a longitudinal, 10-year prospective study / Y. Leitner [et. al] // J. Child. Neurol. — 2007. - V. 31. - P. 201. 226. Ostaszewska-Puchalska I. Chlamydia trachomatis infections in women with adverse pregnancy outcome / I. Ostaszewska-Puchalska, M. WilkowskaTrojniel, B. Zdrodowska-Stefanow // Med. Wieku. Rozwoj. -2005. - V. 9 (1). P.49-56. 227. Pankratov O.V. Epidemiology of syphilis in pregnant women & congenital syphilis in Belarus / O.V. Pankratov, Y.V. Saluc, L.V. Klimova // Acta Dermatoven АРА. - 2006. –V.15, № 1. - P.35-38. 228. Prenatal syphilis infection is a possible cause of preterm delivery among immigrant women from Eastern Europe / E. Tridapalli [et al.] // Sex. Transm. Inf. 2007. - V. 83. - P. 102-105. 229. Ramadani H. Cesarean section intraoperative blood loss and mode of placental separation / H. Ramadani // Acta. Obstet. Gynecol. Scand. - 2005. - V. 84, № 3.- P. 266-269. 230. Response of Treponema pallidum Particle Agglutination Test Titers to Treatment of Syphilis / P.P. Bosshard [et al.] // Clin. Infect. Dis. – 2012.-V.34 – P.28. 231. Rerospective diagnosis of hypoxic myocardial injury in premature newborns / M.L.Szymankiewicz [et al.] // J. Perinat. Med. — 2006. - V.34, № 3. P.220 – 225 232. Resurgence of early congenital syphilis in Alberta / A. E. Singh, K. Sutherland, B. Lee // Can. Med. Assoc. J. - 2007. - V. 177, №1. - P. 33-36. 192 233. Robson M.S. Active Manangement of Labour / M.S. Robson // Abstracts of the 1st International Congress on Perinatal Medicine (June 16-18, 2011). – 2011. – Р. 23 234. Rours G. I. Chlamydia trachomatis respiratory infection in Dutch infants / G. I. Rours // Arch. Dis. Child. - 2009. - № 94 (9). - Р. 705. 235. Sadia M. Association Between Congenital Heart Defects and Small for Gestational Age. / М. Sadia // Pediatrics. – 2007. – V. 119. – Р. 976-982. 236. Satoshi K. Morbidity and Mortality of Infants With Very Low Birth Weight in Japan : Center Variation / K. Satoshi // Pediatrics. - 2006. - V. 118. - P. 1130-1138. 237. Serological response to syphilis treatment in HIV-positive and HIVnegative patients attending sexually transmitted diseases clinics / K.G. Ghanem, EJ. Erbelding, Z.S. Wiener // Sex. Transm. Infect. - 2007. - V. 83, № 2. - P. 97101. 238. Seroreactivity and immunogenicity of Tp0965, a hypothetical membrane protein of Treponema pallidum. / F.Q. Long // Chin. Med. J. (Engl). 2012. – V. 125 (11). – Р. 1920-1924. 239. Sexually Transmitted and Other Reproductive Tract Infections. A guide to essential practice // WHO. – 2005. - 186 p. 240. Silveira M. F. Chlamydia trachomatis infection during pregnancy and the risk of preterm birth : a case-control study / M. F. Silveira // International Journal of STD & AIDS. - 2009. - V. 20, № 7. - P. 465–469. 241. Shaamash A.H. Routine postpartum ultrasonography in the prediction of puerperal uterine complications / A.H. Shaamash, A.G.M. Ahmed, M.M. Abdel Latef. // International J. of Gynecology & Obstetrics. - 2007. - V. 98 (2). - P. 9399. 242. Sheffield J.S. Spontaneous resolution of asymptomatic Chlamydia trachomatis in pregnancy / J.S. Sheffield, J. Sheffield, W.W. Andrews // Obstet. Gynecol. - 2005. - V.105 (3). - P. 557-562. 193 243. Smith J.R. 10 Infection due to Chlamydia trachomatis in pregnancy and the newborn / J.R. Smith, D. Taylor-Robinson // General Obstetrics and Gynecology : Obstetrics. - 2007. - V.105 (3). - P.349-362. 244. Speer C. Chorioamnionitis Inflammatory / Events and Outcome of Very Preterm Infants. Abstracts of the 1st International Congress on Perinatal Medicine – 2011. – Р.27 245. Stamm W.E. Chlamydia trachomatis infections : progress and problems / W.E. Stamm // J. Infect. Dis. – 1999. - V. 179, № 2. – P. 380-383. 246. Study on interventional methods and the pattern of maternal-fetal transmission of syphilis during pregnancy / R. L. Zhang, Q. Y. Chen // Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi. - 2007. - V. 42, № 7. - P. 438-442. 247. Tagarro A. Congenital syphilis : beta 2 - microglobulin in cerebrospinal fluid and diagnosis of neurosyphilis in an affected newborn / A. Tagarro, A. Garcia-Alix, A. Alarcon. // Perinat. Med. – 2005. - V. 33. - P.79-82. 248. Taiwo S.S. Screening for syphilis during pregnancy in Nigeria : a practice that must continue / S.S. Taiwo, Y.O. Adesiji, D.A. Adekanle // Sex. Transm. Infect. - 2007. - V. 83, № 5. - P. 357-358. 249. Tita А. Characteristics of the endometrial microbial flora /A. Tita, S. Cliver, A. Goepfert // Am. J. of Obstetrics and Gynecology. - 2006. - V.195 (6). P. 234. 250. Testing for Chlamydia trachomatis: time trends in positivity rates in the canton of Basel-Stadt, Switzerland. / С. Schmutz [et. al]// Epidemiol Infect. – 2012. - V. 1-12. – Р. 25-26. 251. Tao G. State prenatal syphilis screening laws & regulations : Evaluating recent changes & the association with prenatal syphilis screening rates / G. Tao, T. Herring, K. L. Irwin // 2003 ISSTDR Congress, Ottawa Canada. - 2003. - P. 144. 252. Tharpe N. Postpregnancy genital tract and wound infections / N. Tharpe // J. of Midwefery and women,s health - 2008. - V. 53 (3). - P. 236-246. 194 253. Trends in primary and secondary syphilis among men who have sex with men in the United States / J.D. Heffelfinger, E.B. Swint, S.M. Berman // Am. J. Public Health. - 2007. - V. 97, № 6. - P. 1076-1083. 254. Treponema pallidum Infection in the Wild Baboons of East Africa : Distribution and Genetic Characterization of the Strains Responsible. / K.N. Harper [et. al] // PLoS One. – 2012. – V. 7 (12). – Р.16. 255. Trunyova O. Ju. Features of defeat of visual system at the secondary and latent forms of syphilis / O. Ju. Trunyova, S.N.Lanin, V.I. Lazarenko // The eleventh International symposium of the Japan-Russia medical exchange. – Niigata, 2004. – Р. 394. 256. Two Mutations Associated With Macrolide Resistance in Treponema pallidum: Increasing Prevalence and Correlation With Molecular Strain Type in Seattle, Washington. /M. Grimes // Sex Transm. Dis. – 2012. V. 39(12). Р. 954958. 257. Yudin M.H. Bacterial Vaginosis in Pregnancy : Diagnosis, Screening, and Management / М.H. Yudin // Clinics in Perinatology. - 2005. - V. 32 (3). - P. 617-627. 258. Veenemans L.M. The value of Chlamydia trachomatis fntibody testing in prediction tubal factor infertility / L.M. Veenemans, P.J. van der Linder // Hum. Reprod. – 2002. – V. 17, № 3. – P. 695 - 698. 259. Volpe J.J. Neurology of the Newborn / J.J. Volpe // Philadelphia Saunders. - 2008. - P. 247. 260. Walker G.J. Congenital syphilis : A continuing but neglected problem / G.J. Walker, D.G. Walker // Semin. Fetal. Neonatal Med. - 2007. - V. 12, № 3. - P. 198-206. 261. Weizman Z. Effect of a probiotic infant formula on infections in child care centers : comparison of two probiotic agents. / Z. Weizman, G. Asli, A. Alsheikh // Pediatrics. – 2005. - V.115(1) – Р. 5–9. 195 262. Wiesenfeld H.C. Lover genital tract infection and endometritis insight into subclinical pelvic inflammatory disease / H.C. Wiesenfeld // Obstet. Gynecol. – 2002. – V. 100, № 13. – P. 456 - 463. 263. William M. The Contribution of Preterm Birth to Infant Mortality Rates in the United States / M. William // Pediatrics. - 2006. - V. 118. - P. 1566-1573. 264. Witkin S. S. Chlamydia trachomatis in subfertile women undergoing instrumentation an alternative to direct microbial testing or prophylactic antibiotic treatment / S. S. Witkin, I.M. Linhares // Hum. Reprod. – 2002. – V. 17, № 8. – P. 1938 - 1941. 265. Wong W.W. Medications used to manager supraventricular tachycardia in the infant : a North American Survey / W.W. Wong // Pediatric cardiology. – 2006. - № 2. – Р. 199–203. 196