Неотложные состояния во фтизиатрии
advertisement
Министерство здравоохранения Российской Федерации ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» КАФЕДРА ФТИЗИАТРИИ КАФЕДРА ГОСПИТАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ ВО ФТИЗИАТРИИ УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ Ижевск 2014 УДК 616-002.5-083.98(075.8) ББК 55.4я75 Н 528 Авторы-составители: заведующий кафедрой фтизиатрии ГБОУ ВПО ИГМА Минздрава РФ, д-р. мед. наук, доцент О.Е. Русских, заведующий кафедрой госпитальной хирургии, д-р мед. наук, профессор Б.Б. Капустин Рецензенты: Одобрено центральным координационным методическим советом ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Русских О.Е., Капустин Б.Б. Неотложные состояния во фтизиатрии / авт.-сост. О.Е. Русских, Б.Б. Капустин. – Ижевск, 2014- с 56. В пособии представлены сведения об этиологии, патогенезе, факторах риска, клинических проявлениях, дифференциальной диагностике и лечении неотложных состояний во фтизиатрии. Легочное кровотечение и пневмоторакс являются основными причинами смерти больных при туберкулезе и требуют от врачей знаний и умения распознать неотложные состояния и оказать медицинскую помощь. В приложении вынесены клинические рекомендации Российского общества хирургов по ведению больных со спонтанным пневмотораксом. Учебное пособие предназначено для студентов. Может быть использовано слушателями последипломной подготовки и факультета повышения квалификации врачей различных специальностей. УДК 616-002.5-083.98(075.8) ББК 55.4я75 Н 528 © О.Е. Русских, Б.Б. Капустин, 2014 © ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия», 2014 2 ОГЛАВЛЕНИЕ Легочное кровотечение 4 Пневмоторакс 34 Список литературы 54 3 ЛЕГОЧНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ Кровохарканье и легочное кровотечение считаются симптомом, присущим главным образом туберкулезу легких. Частота их у больных туберкулезом легких по данным различных статистических данных колеблется в очень широком диапазоне, в среднем от 6,4% до 80%. Среди контингента фтизиатрических больных преобладает кровохарканье, имеющее место в 70% случаев, легочное кровотечение - 30%. Правда эти показатели имеют относительное значение, так как у ряда больных трудно на основании анамнестических данных точно установить, имело ли место кровохарканье или кровотечение. У ряда больных имеется закономерная тенденция к повторным, или рецидивирующим случаям кровохарканья и кровотечения. У части больных кровохарканья и легочные кровотечения повторяются настолько часто, что «красной нитью» пронизывают все течение болезни и нередко являются причиной смерти больного. Такие ситуации некоторые авторы называют «гемоптоической чахоткой». В детском возрасте кровохарканья и легочные кровотечения встречаются сравнительно редко. По вопросу же о сравнительной частоте кровохарканья легочного кровотечения у взрослых женщин и мужчин единого мнения нет. Кровохарканье и легочное кровотечение могут возникать у больных любой формой туберкулеза легких и в любой фазе патологического процесса, а также и после излечения туберкулеза при наличии участков пневмосклероза. Выделяют наибольшую частоту кровохарканий и легочных кровотечений при фиброзно-кавернозном и цирротическом туберкулезе легких. Именно при этой форме часто имеют место обильные, опасные для жизни легочные кровотечения. Необходимо отметить, что в эту же группу относят и геморрагические осложнения, возникающие бронхиальных лимфатических узлов. 4 на фоне туберкулеза В отношении частоты при гематогенно-диссеминированном туберкулезе легких данные авторов красноречивы и в среднем частота колеблется от 14,8 до 26,5%. В последнее время имеется тенденция к снижению данного показателя. При инфильтративном туберкулезе легких частота составляет в среднем 9,7%. Особо следует остановиться на кровохарканьях и кровотечениях при туберкулемах. Среди данного контингента больных кровохарканье отмечается у 4,7% больных. Определение Под легочным кровотечением понимают излияние значительного количества крови в просвет бронхов с последующим ее откашливанием через верхние дыхательные пути. В клинической практике различают кровохарканье и легочное кровотечение. Отличие легочного кровотечения от кровохарканья в основном количественное. Кровохарканье — наличие прожилок крови в мокроте или слюне, выделение отдельных плевков жидкой или свернувшейся крови. При легочном кровотечении откашливается значительное количество чистой крови одномоментно, непрерывно или с перерывами. В зависимости от количества выделенной крови различают кровотечения малые (до 100 мл), средние (до 500 мл) и большие, или профузные (свыше 500 мл). При этом следует иметь в виду, что больные и их окружающие склонны преувеличивать количество выделенной крови. С другой стороны, часть крови из дыхательных путей может аспирироваться или заглатываться. Поэтому количественная оценка тяжести легочного кровотечения всегда приблизительная. Свертывающая и антисвертывающая системы крови при туберкулезе и влияние на них туберкулостатических препаратов На основании изучения у больных туберкулезом легких свертываемость крови, число кровяных пластинок, длительность кровотечения, количество кальция в крови, ретрактильность сгустка и симптом жгута, сделаны следующие выводы 1) появление кровохарканий совершенно не связано с 5 физико-химическими свойствами крови; 2) свертываемость крови в большинстве случаев нормальна, в меньшинстве же наблюдается замедление конечной фазы свертываемости; 3) количество тромбоцитов, время кровотечения, ретрактильность сгустка в подавляющем большинстве случаев нормальны; 4) понижение уровня кальция в крови не нарушает свертываемость крови. Нарушения свертывающей системы крови определялись, как правило, у больных, длительно болеющих туберкулезом со значительными нарушениями функции печени, независимо от предрасположения к кровохарканиям и легочным кровотечениям. Противотуберкулезные препараты первого ряда и второго ряда, введенные в организм больного любым путем, не вызывают прямых существенных изменений коагуляционных свойств крови. И лишь после длительно применения проявляется изменение коагуляционных свойств крови в связи с токсическим действием этих препаратов на синтетическую функцию печени. Факторы, способствующие возникновению кровохарканья и кровотечения При оценке влияния различных факторов (экзогенных и эндогенных) на возникновение кровохарканья следует учитывать возможность их суммарного (комплексного) воздействия. Установлено, что число кровохарканий нарастает при повышении атмосферного давления, при снижении температуры воздуха и в ветреные дни. Метеорологические факторы в их совокупности, вызывая нарушение вегетативного равновесия, могут содействовать появлению кровохарканья при ведущем значении состояния основного патологического процесса. Физическая кровохарканья травма у как больных фактор, способствующий туберкулезом легких, имеет возникновению сравнительно ограниченное значение. Применение ряда медикаментов может способствовать появлению кровохарканья или легочного кровотечения у больных туберкулезом легких. Здесь, прежде всего, следует упомянуть о средствах, при которых наиболее 6 часто появляются очаговые реакции. В первый период применения туберкулина, когда рациональная дозировка его еще была мало изучена, отмечали появление кровохарканья при туберкулинотерапии как выражение очаговой реакции. Применение различных белковых препаратов у больных туберкулезом легких может вызвать кровохарканье. Противобрюшнотифозные и другие препараты могут провоцировать кровохарканье у больных. Инсулин и препараты йода противопоказаны при наличии активного туберкулезного процесса. Являясь биологически активными веществами, могут вызвать обострение туберкулезного процесса и кровохарканье. Салицилаты, являясь дезагрегантами, увеличивают риск развития геморрагических осложнений. Большой опыт применения отхаркивающих средств при туберкулезе легких позволяет утверждать, что рациональное назначение их целесообразно. Они облегчают откашливание мокроты, регулируют и уменьшают кашель. Механизм возникновения кровохарканья под влиянием солнечных лучей заключается в том, что они вызывают асептическое воспалительное раздражение кожи с образованием продуктов распада белков, которые всасываются и в результате возникает аутопротеинораздражение, как особый вид раздражающей терапии со всеми свойственными ей реакциями. Из других физиотерапевтических процедур, которые могут способствовать появлению кровохарканья, отмечаются следующие: электросветовые ванны, диатермия, грязелечение, душ Шарко. Неосторожное применение этих процедур без предварительного тщательного исследования больного не допустимо. Особенно нужно быть осторожным у больных туберкулезом легких с назначением тепловых процедур - диатермии, парафинотерапии и грязелечения. Углекислые, сероводородные и радоновые ванны могут также дать обострение туберкулезного процесса и, в частности, кровохарканье. Интеркурентные заболевания или одновременно длительно существующие нетуберкулезные заболевания могут, 7 нередко вызывая обострение туберкулезного процесса, способствовать появлению кровохарканья. Следует учитывать также и то, что иногда сосуществующая вторая болезнь сама непосредственно ведет к изменению проницаемости сосудов, в результате чего происходит кровохарканье. Одновременно с туберкулезом может сосуществовать такое заболевание, для которого характерна наклонность к кровохарканьям и при котором кровохарканье или кровотечение из легкого является эквивалентом кровотечений из других органов. Пациенты, страдающие сахарным диабетом, склонны к тяжелым легочным кровотечениям. Сочетание туберкулеза с ишемической болезнью сердца и артериальной гипертензией неблагоприятно в развитии геморрагических легочных осложнений. Доказано значение С-гиповитаминоза, как фактора, предрасполагающего к кровохарканью. Дефицит витамина С ведет к повышенной проницаемости капилляров и ангиодистрофии, что способствует при определенных условиях кровохарканью. Имеется тенденция к учащению кровотечений и кровохарканий у женщин в период беременности (преимущественно в первые ее месяцы), после родов и в период лактации. Это объясняется тем, что указанные периоды являются особенно благоприятствующими обострению легочного процесса. Патогенез и патоморфология кровохарканий и легочных кровотечений Патогенез туберкулезных кровохарканий и кровотечений очень сложен и обусловлен комплексом различных факторов. Среди них основное значение имеет состояние легочных кровеносных сосудов. Установлено, что при туберкулезе наблюдаются как специфические, так и неспецифические изменения артерий и вен. Вблизи туберкулезных поражений легкого нередко находятся периартерииты и перифлебиты в виде инфильтрации адвентиции. Эти периваскулиты часто сочетаются с продуктивным эндоваскулитом. Наряду с этим в области туберкулезных очагов и в непосредственной близости к ним развиваются и специфические туберкулезные васкулиты. Обычно имеет место распространение туберкулезного процесса на стенку 8 сосуда (артерии или вены), сначала в процесс вовлекается его наружная оболочка, а затем средняя и внутренняя. При медленном распространении процесса в то время, когда он захватывает мышечную оболочку сосуда, еще до распада успевают развиться реактивные пролиферативные изменения внутренней оболочки сосуда, которые ведут к сужению просвета сосудов до полной облитерации включительно. В таких случаях распространяющийся творожистый некроз, разрушая стенку сосуда, не вызывает кровотечения. Этим, по-видимому, объясняется тот факт, что при сравнительно большой частоте поражения стенки сосудов, расположенных среди творожисто измененной легочной ткани, легочные кровотечения встречаются не так часто. При быстром прогрессировании туберкулезного процесса и ослабленном организме разрастания интимы не происходит, и поэтому при творожистом некрозе и разрушении стенки сосуда возникает легочное кровотечение. У больных с распространенным хроническим фиброзно-кавернозным и цирротическим туберкулезом легких вследствие обширного и массивного разрастания соединительной ткани на месте воспалительного или деструктивного процесса развивается деформация кровеносных сосудов и могут образовываться аневризматические расширения их. Стенки таких сосудов малоэластичны и легко подвергаются разрывам, давая легочные кровотечения. Аневризматические изменения сосудов впервые подробно были описаны в 1868 году В. Расмуссеном, и поэтому их принято именовать аневризмами Расмуссена. Кровохарканья и реже легочные кровотечения могут быть застойного характера, при них главную роль играет диапедез эритроцитов. Они наблюдаются обычно при хронических распространенных фиброзных формах туберкулеза легких, протекающих часто с сердечной недостаточностью, благоприятствующей застою в малом круге кровообращения. Источником легочных кровотечений могут являться варикозно расширенные вены, которые проходят в фиброзной перибронхиальной и интраальвеолярной цирротической ткани, наиболее часто в верхних долях 9 легких. Наряду с рубцовыми изменениями в легочной ткани, в развитии варикозных расширений существенную роль играют бронхоэктазии и плевральные сращения. В патогенезе кровохарканий присутствует влияние аллергического состояния организма на проницаемость сосудов. Сосуды, в особенности капилляры, являются одним из основных мест, где развиваются аллергические реакции в сенсибилизированном организме. В течение экссудативной фазы туберкулеза легочные сосуды претерпевают ряд изменений: сосуды в пораженном участке легкого расширяются, наблюдается набухание стенок и повышение их проницаемости. Это может привести к возникновению кровохарканья или паренхиматозного кровотечения вследствие диапедеза. Профузные легочные кровотечения возникают обычно при больших изменениях сосудистой стенки, в основе их лежат изъязвления или разрывы сосудов в паренхиме легкого или каверне. Интенсивные легочные кровотечения в большинстве случаев возникают в каверне и обусловлены наличием аневризмы ветвей легочной или реже бронхиальной артерий, или происходят из зияющих в стенке каверны изъязвленных ветвей варикозно расширенных легочных вен. Вопрос о том, легочные или бронхиальные сосуды чаще являются источником кровотечения при хронических кавернозных формах туберкулеза, нельзя считать окончательно решенным. Развивающиеся при антибактериальной терапии процессы разрыхления и усиления васкуляризации стенок каверн являются факторами, способствующими заживлению полости; в то же время эти процессы могут оказаться и предпосылкой к возникновению кровохарканий и легочных кровотечений. Острая опасность для жизни при тяжелом легочном кровотечении заключается в массивной аспирации, что приводит к смерти подобно тому, как это происходит при утоплении («утопление в собственной крови»). Смерть от обескровливания наступает исключительно редко. 10 Абсолютное количество крови, которое может вызвать удушение, колеблется в значительных пределах и зависит от ряда факторов. Оно пропорционально функциональной способности отхаркивающего механизма, нарушение которого может идти в двух направлениях: 1) увеличение сопротивления оттоку крови (бронхоспазм, эмфизема и т.д.) и 2) уменьшение экспираторно-действующей мышечной силы. Последнее может быть обусловлено следующими причинами: кахексия, бессознательное состояние, состояние сна, полиомиелит, прием наркотиков, сильные боли в груди, в частности после операции. Если вследствие указанных причин резко снижается способность отхаркивания, то этого достаточно, чтобы уже относительно небольшое количество крови закрыло просвет крупных или средних бронхов и повело в кратчайшее время к ухудшению. Клиническая картина Кровохарканье и кровотечение у пожилых людей встречается в два-три раза чаще, чем у детей и подростков. Выделяется мокрота с кровью или чистой алой пенящейся кровью при кашле. В одних случаях, возникнув, "как гром среди ясного неба", они впервые приводят к врачу больного с недавно открывшимся или скрыто протекавшим процессом, бывают однократными и в дальнейшем существенно не отражаются на течении болезни. Хуже, когда служат грозным предупреждением далеко зашедшего туберкулеза. Постоянное кровотечение вызывает обширное обсеменение организма микобактериями, у некоторых больных развивается пневмония, иногда приводящая к летальному исходу. Клиническая картина легочного кровотечения состоит из симптомокомплекса общей кровопотери, признаков наружного кровотечения и проявления легочно-сердечной недостаточности, обусловленной как основным заболеванием, явившимся причиной кровотечения, так и обструкцией трахеобронхиального дерева излившейся кровью. Часто возникновению легочного кровотечения предшествуют тяжелая физическая нагрузка, сильный, упорный кашель, вначале сухой, а после с гнойной или слизистой мокротой, а затем пенистой алой кровью или обильным откашливанием крови со сгустками. 11 Больных беспокоит слабость, головокружение, чувство страха, одышка. Некоторые больные отмечают своеобразное чувство жжения на стороне поражения и могут указывать из какого легкого отделяется кровь. Почти всегда из анамнеза этих больных удается выяснить наличие существовавшего легочного заболевания (острые или хронические гнойные заболевания, туберкулез легких, бронхоэктатическая болезнь). Однако возможны случаи, когда легочное кровотечение является первым проявлением основного заболевания. При объективном исследовании обращают на себя внимание общие проявления кровопотери - бледность кожи, холодный липкий пот, тахикардия, снижение артериального давления, акроцианоз, выраженность которых зависит от степени потери крови. При I степени легочного кровотечения (кровопотеря до 100 мл крови) гемодинамические нарушения отсутствуют или слабо выражены. При II степени (кровопотеря до 500 мл) отмечается общая слабость, бледность кожи, одышка до 20-25 дыханий в минуту. Пульс учащается до 100120 уд/мин, систолическое артериальное давление снижается до 90-80 мм рт. ст., уровень гемоглобина снижается до 60-80 г/л, а гемотокрита - до 0,25 л/л. При III степени (кровопотеря более 500 мл) - выражены бледность кожных покровов, одышка, частота дыханий до 30-40 в минуту, частота сердечных сокращений - 140 уд/мин и более, систолическое артериальное давление 40-50 мм рт. ст. и ниже, гемоглобин снижается до 50 г/л и ниже, гемотокрит - ниже 0,25. 12 Оценка тяжести кровопотери: Тяжесть кровопотери Дефицит ОЦК (в %) I степень 15% II степень 15-25% III степень 25-35% IV степень 35% При аускультации разнокалиберные легких влажные на хрипы. Критерии диагностики (1 и 2 отдельно или в совокупности) 1. Клинические проявления 2. Уровень Нb, Ht Ортостатическая тахикардия Нb 100г/л или отсутствие симптомов Ht 40-45% Ортостатическая гипотензия Нb 30-100 г/л (АД 15 мм рт. ст.) тахикардия (ЧСС чем на 20 Ht 30-40 % уд.в /мин) Артериальная гипотензия (80 Нb – 60-80 г/л АД сист. 100 мм.рт.ст.), Ht 20-30% тахикардия (ЧСС 100 в мин). Тахипноэ (30 ЧДД 25 в мин.) Периферическая дисциркуляция (бледность кожи и слизистых), диурез 20 мл/час, ортостатический коллапс Артериальная гипотензия Нb 60 г/л (АД сист. 80 мм.рт. ст.), Ht 20 % тахикардия (ЧСС 120 в/ мин.), тахипноэ (ЧДД 30 в / мин.) периферическая дисциркуляция (бледность кожи и слизистых), анурия, нарушение сознания стороне В поражения ближайшие выслушиваются сутки у больных присоединяются явления нижнедолевой аспирационной пневмонии, нередко двухсторонней. Диагностика легочных кровотечений и кровохарканий Сводится главным образом к установлению их источника. При одностороннем типе течения заболевания причиной являются опухоли, каверны, полости бронхоэктазов, абсцессов, пневмосклеротические изменения, что определяется клинически и рентгенологически. Сложнее установить локализацию легочных кровотечений и кровохарканий при двустороннем патологическом процессе. В этом случае больные рефлекторно уменьшают дыхательные движения той половины грудной клетки, где находится источник кровотечения. Легочное 13 кровотечение чаще наблюдается у мужчин среднего и пожилого возраста. Иногда оно начинается с кровохарканья, но нередко возникает внезапно, на фоне хорошего состояния. Предусмотреть возможность и время возникновения кровотечения, как правило, невозможно. Алая или темная кровь откашливается через рот в чистом виде или вместе с мокротой. Кровь может выделяться и через нос. Нередко кровь бывает пенистой, не свертывается. При аускультации определяются крепитация и мелкопузырчатые хрипы в базальных сегмента легких на стороне кровотечения; могут развиться сегментарный ателектаз и аспирационная пневмония. При этом вначале возникает резорбционная лихорадка, а через 2-3 дня - аспирационная пневмония на стороне кровотечения и реже - на противоположной стороне. Аспирационная пневмония имеет тенденцию к медленной регрессии. Ателектаз появляется к концу первых суток или на вторые сутки после кровотечения при обтурации (закупорке) мелких бронхов сгустками крови. Редким осложнением кровохарканья может быть вторичная анемия. Наиболее информативными методами диагностики легочных кровотечений являются рентгенологический и эндоскопический. Обычное рентгенологическое исследование в виде рентгенографии в двух, иногда в трех проекциях необходимо во всех случаях. В ряде случаев она позволяет выяснить причину и источник кровотечения ("старое" инородное тело в легком, абсцесс, туберкулезная каверна и др.). Однако часто этот метод оказывается малоинформативным, и возникает необходимость прибегнуть к инструментальным методам диагностики - бронхоскопии, контрастному рентгенологическому исследованию бронхиальных артерий. Дальнейшая диагностическая тактика строго индивидуальна. Она зависит от состояния больного, характера основного заболевания, продолжения или прекращения кровотечения и должна быть самым тесным образом увязана с лечением. 14 Физикальные, инструментальные (рентгенография, томография, бронхография, бронхоскопия) методы исследования и цитологическое изучение мокроты преследуют цель установления причины кровотечения. Рентгенологическая семиотика чаще всего представляется сужением просвета бронха, ателектазом соответствующего участка легкого, наличием тени опухоли, увеличенными бронхопульмональными лимфоузлами при раке; сегментарным (долевым) затемнением, полостью, диссеминацией процесса при туберкулезе; бронхоэктазами -по данным бронхографии. Проводится рентгенография грудной клетки в трёх проекциях. Диагностическая трахеобронхоскопия — один из основных методов установления причины кровотечения и стороны поражения (распадающаяся опухоль, кровоточащий карциноид, бронхонодулярный свищ и т.д.). Косвенные признаки — истечение крови из устья бронха, сгустки крови в просвете бронхов, локальный эндобронхит. При этом можно выявить отечную, воспаленную, рыхлую, легко кровоточащую слизистую оболочку трахеи и бронхов (диффузный или очаговый трахеобронхит), дефект в стенке бронха и кровотечение из этого участка (при прорыве абсцесса легкого), опухоль, грануляционные разрастания (при туберкулезе). Если диагностическая бронхоскопия выполняется в момент кровотечения или тотчас после него, то исследование намного затрудняется-предварительно необходимо освободить трахеобронхиальное дерево от крови и только в последующем можно будет определить сторону поражения и причину кровотечения. Через бронхоскоп можно увидеть, из какого бронха изливается кровь, и одновременно провести лечебные мероприятия - аспирировать излившуюся в бронхи кровь и временно тампонировать кровоточащий бронх поролоновой губкой или марлевым тампоном. Исследование заканчивается одним из способов остановки кровотечения-лечебная бронхоскопия. Если кровотечение к моменту исследования прекратилось самостоятельно, то осуществляют аспирацию крови из трахеобронхиального дерева (по возможности максимально), помня, что 15 угрозу жизни таким больным составляет не только (и не столько) кровотечение, сколько развитие асфиксии, а в последующем — аспирационной пневмонии. Контрастное производят рентгенологическое при исследование рецидивирующих легочных бронхиальных кровотечениях. артерий Инъекцию контрастного вещества осуществляют через катетер после его чрезкожного введения в периферическую артерию, затем в аорту и далее в соответствующую бронхиальную артерию. Бронхиальная артериография часто позволяет выявить источник кровотечения — на снимках обнаруживаются прямые и косвенные признаки легочного кровотечения. К прямым признакам относится выход контрастного вещества за пределы сосудистой стенки. Косвенными признаками легочного кровотечения являются расширение сети бронхиальных артерий (гиперваскуляризация) в отдельных анастомозов системами между участках бронхиальных легкого, и появление легочных сети артерий, аневризматических расширений и сосудов, тромбоза периферических ветвей бронхиальных артерий. При ангиографии бронхиальных артерий: информативность метода достигает 90%. После остановки кровотечения может быть использована КТ, бронхография. Лабораторные исследования Снижение концентрации НЬ, эритроцитов, Ht. При присоединении аспирационной пневмонии — лейкоцитоз. При продолжительном кровотечении на фоне деструктивных процессов в лёгких - нарушения свёртывающей системы крови. При прекратившемся кровотечении применяют диагностический посегментарный бронхоальвеолярный лаваж с микроскопией осадка — информативность метода достигает 80-90% Дифференцировать легочное кровотечение следует: 1) геморрагическими состояниями; 2) кровотечением из носоглотки и из желудочно-кишечного тракта: - синдром Мелори-Вейса (заключается в появлении продольных глубоких, нередко множественных, трещин слизистой оболочки длиной 4-40 мм в зоне 16 пищеводно-желудочного соединения. Синдром Маллори—Вейса встречается у 1-13 % больных с кровотечением из верхнего отдела пищеварительного тракта, из расширенных вен пищевода при злоупотреблении алкоголем; - при портальной гипертензии также из расширенных вен пищевода имеет место обильное кровотечение алой кровью без пузырьков воздуха; - при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки; - кровотечение из носоглотки при артериальной гипертензии и анемиях: всегда алая кровь и человек чувствует, что оно из носоглотки, так как ему приходится глотать ее. 3) В случаях, когда у больного установлен катетер в легочной артерии или при наличии трахеостомы следует убедиться в отсутствии разрыва легочной артерии или кровотечения из трахеостомического разреза соответственно. Таким образом, легочное кровотечение характеризуется выделением пенистой, алой крови, имеющей щелочную реакцию и не свертывающейся, тогда как при желудочно-кишечном кровотечении чаще выделяются сгустки темной крови по типу "кофейной гущи", смешанной с кусочками пищи, кислой реакции, желудочно-кишечным кровотечением. Кровохарканье и легочное кровотечение (в отличие от желудочного кровотечения), как правило, не сопровождается явлениями шока или коллапса. Угроза жизни в таких случаях обычно связана с нарушением вентиляционной функции легких в результате попадания крови в дыхательные пути. При массивных легочных кровотечениях возможны случаи заглатывания крови больным с последующей рвотой кофейной гущей, а также при массивных желудочно-кишечных кровотечениях возможно отхождение с рвотными массами алой крови со сгустками. При детальном расспросе и наблюдении все же удается уточнить, что первым проявлением при легочном кровотечении был упорный кашель, а уже после, с кашлем начала выделяться кровь. При легочных кровотечениях кровь пенистая, не содержит остатков желудочного содержимого. В анамнезе у больных с желудочно-кишечным кровотечением 17 язвенная болезнь, цирроз печени и т.д., а у больных с легочным кровотечением - заболевания легких. Профузное легочное кровотечение представляет большую опасность для жизни и в 20—25 % случаев смертельно. Среди больных туберкулезом со средними или профузными кровотечениями умирает около 15 %. Причинами смерти являются асфиксия, аспирационная пневмония, прогрессирование туберкулеза и легочно-сердечная недостаточность. Осложнения кровохарканий и легочных кровотечений (аспирационная пневмония, обострение легочного туберкулеза, ателектаз) Одним из наиболее частых и тяжелых осложнений при легочном кровотечении у больных туберкулезом является аспирационная пневмония. В патогенезе аспирационной пневмонии имеет значение ряд факторов. Аспирационная кровь, даже не имеющая туберкулезных микобактерий и других патогенных микроорганизмов, может вызвать воспалительную реакцию легочной ткани. Однако тот фактор, что аспирационная пневмония возникает далеко не всегда даже при сильных легочных кровотечениях у больных туберкулезом, говорит о том, что в патогенезе ее играет роль не только аспирированная кровь, но и другие дополнительные факторы. Полагают, что аспирационная пневмония является не только результатом механической аспирации, но и выражением повышенной сенсибилизации организма. Предрасполагающими факторами для возникновения аспирационной пневмонии является раздражение легочной ткани гистамином, наличие микробной флоры, аллергизация легочной ткани. После кровотечений развивается вторичное аллергическое состояние, которое в связи с аспирацией создает условия для воспаления, вследствие чего, благодаря изменению почвы, возникает перифокальное воспаление или образование новых очагов; об этом говорит быстрое появление высокой температуры после кровотечения. Аспирационная пневмония возникает чаще на стороне кровотечения. При физикальном исследовании больного аспирационной пневмонией обнаруживается: отставание больной стороны при 18 дыхании, иногда небольшое приглушение звука (чаще у нижнего угла лопатки), ослабленное или измененное (жесткое или бронхиальное) дыхание, мелкопузырчатые, крепитирующие хрипы. Следует подчеркнуть, что «самый исследования, если он ведется осторожно и ограничивается только необходимым, не сопряжен с опасностью для больного. Больного медленно приподнимают, чтобы иметь возможность исследовать сзади, абсолютно избегают молоточковой или вообще более сильной перкуссии, которая, помимо всего, не дает результатов, и не заставляют ни кашлять, ни усиленно дышать» (Штернберг). Исследование крови при аспирационной пневмонии обнаруживает в большинстве случаев умеренный лейкоцитоз, но иногда число лейкоцитов оказывается нормальным. Часто даже при отсутствии лейкоцитоза наблюдается более или менее выраженная лимфопения. Наблюдается также сдвиг влево гемограммы и ускорение СОЭ. Однако следует помнить, что при оценке картины крови как диагностического критерия пневмонии необходимо учитывать характер основного туберкулезного процесса, на фоне которого возникло легочное кровотечение, осложнившееся аспирационной пневмонией. Поэтому очень важны повторные исследования крови. Количество эритроцитов и гемоглобина обычно после первого легочного кровотечения остается в пределах нормы или только незначительно снижается. И только в случаях массивного кровотечения или рецидивирующих легочных кровотечений выявляют аспирационную пневмонию уже в первые дни. Вопрос о течении и исходах аспирационной пневмонии в условиях современной клиники подробно изучен. Установлено, что в условиях общего благоприятного влияния антибактериальной терапии на динамику туберкулезного процесса, изменились течение и исход аспирационной пневмонии: у 94.5% больных наблюдалось клиническое излечение и рентгенологически почти полное рассасывание пневмонии, прогрессирование с развитием казеозных и кавернозных процессов было установлено лишь в 5.5% больных. 19 Другим осложнением легочного кровотечения является ателектаз. Механизм возникновения его обусловлен в основном закупоркой просвета бронха кровяным сгустком. Наряду с этим имеет значение и нейрорефлекторное воздействие - спазм мускулатуры бронха в ответ на проникновение крови (как инородного тела). Нельзя исключить и того, что в развитии ателектаза, особенно возникающего через некоторое время после кровотечения, играет роль развивающийся в ответ на аспирированную кровь неспецифический бронхит, при котором набухшая слизистая оболочка бронха закрывает его просвет. Ателектаз может быть массивным при закупорке крупных бронхов; при закупорке мелких бронхов возникают мелкие лобулярные ателектазы. Острый массивный ателектаз наблюдается сравнительно редко. Клиническая картина ателектаза в основном определяется его величиной. Небольшие ателектазы клинически не распознаются и диагностируются только при рентгенологическом исследовании. При обширных ателектазах доли или целого легкого обычно имеется ряд клинических симптомов, а именно: одышка, отставание больной стороны при дыхании, укорочение или притупление перкуторного звука, ослабление голосового дрожания, ослабление или отсутствие дыхания без добавочных шумов, по крайней мере, в начале. При рентгенологическом исследовании, имеющем исключительно большое значение в диагностике ателектаза, обнаруживается однородное затемнение всего пораженного легкого или одной доли, смещение средостения в сторону ателектаза или баллотирование его при дыхании, диафрагма на больной стороне стоит выше. Следует отметить, что рентгенологические симптомы ателектаза не всегда полностью выражены, что может зависеть от предшествующего состояния легкого (эластичность легочной ткани), плевры (сращение ее) и податливости средостения. При массивном ателектазе при измерении плеврального давления обнаруживается высокое отрицательное давление в плевральной полости на стороне ателектаза. Клинико-рештенологическая картина ателектаза легкого должна быть хорошо знакома врачу и возможность ателектаза следует всегда 20 иметь в виду у больных с легочным кровотечением, так как иначе можно допустить диагностическую ошибку. При ателектазе легкого в некоторых случаях наблюдаются серьезные нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы. Прогноз при туберкулезных кровотечениях и кровохарканьях Прогноз при кровохаркании в основном определяется анатомической формой туберкулеза. Туберкулезные кровотечения делятся на три группы: 1) фибринозные предшествуют кровотечения; вспышкам 2) или эволютивные их кровотечения, сопровождают и 3) которые кавернозные кровотечения. Фиброзные кровотечения, происходящие большей частью из новообразованных сосудов в рубцовой ткани, доброкачественны и проходят обычно без последствий. Эволютивные, обусловленные большей частью инфильтративно-пневмоническими изменениями, очень часто являлись (в доантибактериальный период) прелюдией быстрого ухудшения общей картины болезни. Кавернозные кровотечения возникают обычно или вследствие разрыва сосуда в каверне, или кавернозной стенке; прогноз при них неблагоприятен. Небольшие кровохарканья при циррозе легких обычно не имеют серьезного значения, более обильные и особенно повторные кровотечения в известной степени ухудшают прогноз. Прогноз при рецидивирующих легочных кровотечениях у больных с кавернозным процессом в настоящее время, благодаря развитию торакальной хирургии, значительно улучшился. Для прогноза кровохарканья, наряду с анатомической формой туберкулеза, очень важное значение имеет количество крови, выделяемое в единицу времени, которое может колебаться от минимального кровохарканья до обильного - 1 литра и даже больше. Однако количество выделенной крови не может служить абсолютным критерием для прогноза, так как иногда даже при небольшом выделении ее наружу наблюдается большая аспирация. При этом важно учитывать для прогноза и функциональное состояние аппарата внешнего дыхания и сердечнососудистой системы. При недостаточных их резервах даже сравнительно 21 небольшая аспирация крови может оказать значительное отрицательное влияние. Количество излившейся наружу крови не является обязательным определяющим прогноз фактором. Описаны случаи смерти после выделения небольшого количества крови, когда больные погибали через 2-3 часа после внутреннего кровотечения. При этом на аутопсии обнаруживалось переполнение кровью бронхиальной системы. Профилактика легочных кровотечений и их осложнений Легочное кровотечение и кровохарканье в большинстве случаев обусловлено вспышкой туберкулеза, поэтому важнейшим профилактическим мероприятием является настойчивое комплексное лечение туберкулеза. В случаях возникновения лихорадочных интеркуррентных заболеваний необходимо туберкулезных больных достаточный срок выдерживать на постельном режиме. Определенное значение имеет построение режима с учетом хода метеорологических элементов, а также назначение витаминов. Профилактика осложнений кровотечений должна быть направлена в первую очередь против асфиксии как следствия переполнения трахеобронхиального дерева кровью. Смотря по обстоятельствам, кровь отсасывается зондом или бронхоскопом. Дается кислород. Далее принимаются меры против шока -обезболивающие, спазмолитики и другие. Наконец, для предупреждения аспирационной пневмонии назначаются антибиотики или сульфаниламидные препараты. Применение туберкулостатических средств обязательно, так как оно предотвращает прогрессирование туберкулезного процесса после кровотечения. Лечение легочных кровотечений и кровохарканий Возможности эффективной первой помощи при легочном кровотечении в отличие от всех наружных кровотечений очень ограничены.Каждый больной с легочным кровотечением должен быть экстренно госпитализирован, по возможности в специализированный стационар с наличием условий для бронхоскопии, контрастного рентгенологического исследования бронхиальных 22 артерий и хирургического лечения заболеваний легких. Транспортировать больного следует в сидячем или полусидячем положении. Поступающую в дыхательные пути кровь больной должен откашливать. Опасность кровопотери в таких случаях, как правило, значительно меньше опасности асфиксии. При каждом легочном кровотечении необходимо установить характер основного патологического процесса и определить источник кровотечения. Диагностика бывает иногда весьма простой, но чаще представляет немалые трудности даже при использовании сложных рентгенологических и эндоскопических методов. Вне лечебного учреждения у больного с легочным кровотечением важно правильное поведение медицинских работников, от которых пациент и его окружение требуют быстрых и результативных действий. Эти действия должны заключаться в экстренной госпитализации больного. Параллельно больного стараются убедить не бояться кровопотери и инстинктивно не сдерживать кашель. Наоборот - важно откашливать всю кровь из дыхательных путей. Если своевременно не обеспечить проходимость дыхательных путей (за счет кашля или отсасывания крови), смерть больного наступает в течение нескольких минут. Легочному кровотечению может предшествовать незначительная кровоточивость (незначительное кровохарканье), поэтому даже в таких случаях следует немедленно установить причину кровоточивости и начать вовремя проводить интенсивную терапию. В стационаре больному обеспечивают покой в полусидячем положении. Измеряют артериальное давление (АД). По цвету откашливаемой крови ориентировочно определяют источник кровотечения - бронхиальные артерии (алая кровь) или ветви легочной артерии (темная кровь). Методы остановки легочного кровотечения могут быть фармакологическими, эндоскопическими, рентгено-эндоваскулярными и хирургическими. Общие мероприятия Приступая к лечению легочного кровотечения, следует решить вопрос о том, какой анатомо-морфологический или функциональный процесс лежит в 23 его основе. Решение этого вопроса в ряде случаев очень трудно и иногда остается на уровне только предположения. Принято, как было указано уже выше, различать два вида кровохарканья и кровотечения - per diapedesin и per rhexin; однако дифференциация их часто трудна. Ни формы туберкулеза, при которых наблюдаются эти два основных вида кровотечений, ни количество, ни вид излившейся крови часто не дают основания категорически дифференцировать один вид кровотечения от другого. Принято, однако, считать, что кровохарканье per diapedesin характеризуется выделением небольшого количества крови, смешанной с мокротой, тогда как кровохарканье per rhexin носит обычно характер выраженного кровотечения и оно бывает тем сильнее и обильнее, чем больших размеров сосуд вовлечен в деструктивный процесс. Считается также, что элемент внезапности играет большую роль при кровохарканье per rhexin, оно также в значительной мере меньше зависит от влияний метеорологических факторов, чем кровохарканье per diapedesin. Правильное установление генеза кровохарканья помогает рационально построить терапию и в каждом отдельном случае сделать выбор наиболее подходящих средств. Важнейшим требованием при лечении больного с кровотечением является психотерапия - успокоение больного. Уверенный спокойный вид врача уже благотворно влияет на больного. Больному с кровотечением необходимо придать полусидячее положение, воспользовавшись для этого откидной специальной кроватью. В таком положении удобнее и лучше происходит отхаркивание. Больного можно и должно в момент легочного кровотечения подвергать врачебному исследованию, которое при разумном осторожном подходе не только не причинит никакого вреда, но позволит поставить правильный диагноз, оценить верно состояние больного, что облегчит выбор правильной терапии. В ряде случаев у больных, когда вследствие психического потрясения в связи с кровотечением наблюдается тревога, бессонница, полезно назначать 24 небольшие дозы снотворных или «малые транквилизаторы», но только те, которые не снижают степень кашлевого рефлекса. Больной с легочным кровотечением должен оставаться в постели после полного исчезновения крови из мокроты 6-7 дней, при этом ему разрешается и даже рекомендуется медленные, без напряжения, спокойные движения. Целесообразным является применение тепла на нижнюю половину живота и нижние конечности в виде теплых или умеренно горячих грелок, так как согревание живота способствует расширению сосудов брюшной полости, представляющих очень емкое кровяное депо, значение которого в разгрузке малого круга кровообращения весьма значительно. Медикаментозные средства Консервативные терапевтические мероприятия находят широкое применение при малых и средних легочных кровотечениях. Назначают малопоточную оксигенотерапию 2—3 л в минуту через назальный катетер, транквилизаторы и противокашлевые средства в малых дозах. Не рекомендуют кодеин и другие наркотические вещества: они способствуют подавлению кашлевого рефлекса и угнетению дыхательного центра, что приводит к застою сгустков крови и мокроты в дыхательных путях с последующим развитием аспирационной пневмонии. Для уменьшения давления крови в сосудах малого круга кровообращения (если кровь темная) целесообразно введение атропина, 10мл 2,4% раствора аминофиллина (внутривенно), накладывание жгутов на конечности. При откашливании ганглиоблокирующие крови препараты: алого 5% цвета раствор применяют азаметония бромида (пентамина) по 1-2 мл внутривенно капельно, 1,5% раствор ганглефена (ганглерона) подкожно или внутрь, бензогексоний по 0,1—0,2 г внутрь 2 раза в сутки в течение 2—3 дней. При отсутствии этих препаратов можно осторожно вводить клонидин (клофелин). С целью понижения проницаемости стенки капилляров и получения десенсибилизирующего эффекта рекомендуют внутривенное 25 введение 10 мл 10% раствора кальция хлорида, прометазина (пипольфена), а также дифенгидрамин (димедрол) подкожно или внутрь, а также 3—5 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты внутримышечно или по 0,1 г внутрь 3—5 раз в сутки. Если у больного одномоментно выделилось более 500 мл крови, показано переливание свежезамороженной плазмы крови под контролем гематологических показателей (гемоглобина, эритроцитов и др.). Для восполнения объема циркулирующей крови переливают растворы с высокой коллоидно-осмотической активностью. При кровотечении у больного туберкулезом наряду с другими неотложными мероприятиями оправдано назначение ингибиторов фибринолиза как патогенетических средств, способствующих уменьшению протеолитических процессов и более быстрой репарации деструкции в легочной ткани. Наибольшее распространение получило введение 5% раствора е- аминокапроновой кислоты (ЭАКК) по 100 мл внутривенно капельно с переходом в последующие дни на прием внутрь по 5 г 4—6 раз в сутки. Излившаяся кровь, попавшая в дыхательные пути, может вызвать аспирационную пневмонию, поэтому при повышении температуры тела, развитии лейкоцитоза, появлении стойких хрипов обязательно рентгеновское исследование. В случае обнаружения пневмонии используют антибиотики. При отсутствии неспецифическую симптомов терапию, аспирационной но пневмонии продолжают лечение не назначают ингибиторами фибринолиза вместе с противотуберкулезными и десенсибилизирующими препаратами. Современные средства гемостатической терапии весьма эффективны и позволяют добиться прекращения кровохарканья или легочного кровотечения у 80—90% больных. При непрекращающихся легочных кровотечениях и кровохарканьях могут возникнуть показания к операции на легких. Основа операции при легочных кровотечениях — резекция и удаление пораженной части легкого и источника кровотечения. 26 Значительно реже могут быть показаны коллапсохирургические вмешательства (торакопластика, экстраплевральный пневмолиз), окклюзии бронха, перевязка бронхиальных артерий, кавернотомия с перевязкой кровоточащих сосудов. На высоте легочного кровотечения хирургические вмешательства связаны с высоким риском. Послеоперационная летальность при различных заболеваниях легких, осложненных кровотечением, достаточно высокая. При неэффективности вышеперечисленных мероприятий рекомендуют наложение пневмоперитонеума или искусственного пневмоторакса (в зависимости от формы процесса) или оперативное вмешательство. Хирургическое лечение Для решения вопроса о хирургическом вмешательстве при легочном кровотечении необходимо определить локализацию источника кровотечения. Это не представляет обычно больших трудностей при одностороннем поражении, но при двустороннем определение стороны кровотечения нередко очень трудно. Нередко больные сами указывают сторону поражения. Отмечая теплое ощущение или чувство покалывания на стороне поражения. Большое значение в распознании локализации источника легочного кровотечения имеет рентгенологическое исследование, даже без выделения крови наружу. С его помощью можно определить уровень жидкости, долевой или сегментарный ателектаз, аспирацию в неповрежденное легкое, легочные изменения. Одним из мощных средств борьбы с легочным кровотечением является лечебный пневмоторакс. Не касаясь вопроса о сложном механизме действия, следует отметить, что его гемостатическое действие обуславливается как механическими моментами, так и нервно-рефлекторным влиянием его, распространяющимся на паренхиму, кровеносные и лимфатические сосуды легких. Гемостатическое действие искусственного пневмоторакса лучше всего проявляется в тех случаях, когда кровотечение возникает у больных со 27 свежими более или менее ограниченными деструктивными процессами, без выраженного фиброза. Использование пневмоперитонеума в лечении легочных кровотечений применяется с 1933 года. Механизм гемостатического действия пневмоперитонеума нельзя считать достаточно изученным. Выдвинуты две теории его объяснения: механическая и нейровегетативная. В механизме действия главное приписывается сдавлению и покою легких. А введение воздуха в брюшную полость раздражает окончания вегетативной нервной системы, расположенной здесь забрюшинно. Пневмоперитонеум при туберкулезе легких наиболее эффективным является при инфильтративных формах с локализацией процесса преимущественно в базальной или прикорневой зоне легкого, по его вертикальной оси и нижнедолевых процессах. Кроме указанных выше методов при наличии индивидуальных особенностей больного или противопоказаний, используются операции на периферических нервах, экстраплевральный пневмолиз, алкоголизация торакопластика, межреберных кавернотомия, нервов, операция перевязки легочной артерии, резекции легких. Задачи для контроля знаний по теме «Легочное кровотечение» Клиническая задача №1 Юноша, 18 лет. Жалобы на выделение алой пенистой крови во время кашля. Развитие заболевания: Находится на лечении в туберкулезной больнице с диагнозом: инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе распада, МБТ (+), IА группа диспансерного учета. За 30 минут выделилось 400,0 мл крови. Анамнез жизни: ребенок от I нормально протекавшей беременности, I родов в 40 недель в переднем виде затылочного предлежания. Масса при рождении - 3400 грамм, рост - 53 см, закричал сразу. К груди приложен в 28 родовом зале. Вакцинирован в роддоме – рубец 2 мм. Живет в частном доме со здоровыми родителями. Ребенок состоит на диспансерном учете у гастроэнтеролога с диагнозом: язвенная болезнь желудка, ремиссия. Объективно: состояние средней степени тяжести. Кожные покровы бледные с акроцианозом. Испуган. Зев без особенностей. Лимфоузлы не пальпируются. При осмотре и пальпации грудной клетки патологии не установлено. При перкуссии в верхних отделах справа укорочение перкуторного звука. При аускультации там же бронхиальное дыхание, влажные мелкопузырчатые хрипоы. По остальным легочным полям дыхание ясное, везикулярное. Границы сердца соответствуют возрастной норме. Тоны сердца ритмичные, приглушены, ЧДД-22 в минуту, ЧСС-90 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Паренхиматозные органы не увеличены. Вопросы к задаче: 1. Назовите возможный источник кровотечения. 2. Классификация легочных кровотечений. 3. Дифференциальная диагностика легочного кровотечения. 4. Неотложная помощь. Эталоны ответов к задаче № 1 1. Источник кровотечения – поврежденные сосуды в верхней доле правого легкого. 2. Выделяют малые (до 100-200 мл), средние (200-500 мл) и профузные легочные кровотечения (более 500,0 мл). 3. При желудочном кровотечении - кровь цвета «кофейной гущи», выделяется при рвоте, в анамнезе язвенная болезнь. При легочном кровотечении - кровь яркая, алая, пенистая, выделяется во время кашля. 4. Успокоить больного, перекрестно жгуты на конечности на 30-40 минут, эпсилон-аминокапроновая кислота 5% - 100,0 мл в/в капельно, хлорид кальция 10% - 10,0 мл в/в медленно, витамин С 3,0 мл внутривенно, десенсибилизирующие препараты, викасол 1,0 мл в/м, и дицинон 2,0 мл 29 в/м. Контроль артериального давления, назначение противокашлевых средств. Клиническая задача №2 Больной 25 лет, состоит на учете с диагнозом фиброзно-кавернозный туберкулез правого легкого в течение 7 лет. В анамнезе язвенная болезнь желудка. Через несколько дней от начала химиотерапии утром во время приступообразного кашля с мокротой началось выделение крови. Кровь, которая выделялась через нос и рот, больной не успевал откашливать, позднее присоединилась рвота. Кровь вначале была пенистой, алого цвета, затем, особенно после рвоты, она была уже со сгустками темного цвета. За 30-40 минут выделилось около 400 мл крови. Больной предъявлял жалобы на головокружение, чувство страха, одышку, чувство жжения в правой половине грудной клетки. При осмотре больного кожные покровы бледные, влажные, акроцианоз. ЧДД 25 в минуту. ЧСС 140 уд/мин. АД 140/100 мм рт. ст. При перкуссии укорочение перкуторного звука справа, при аускультации справа выслушивается крепитация и мелкопузырчатые влажные хрипы. Вопросы к задаче: 1. Определить вид и степень кровотечения. 2. Дифференциальный диагноз данного кровотечения. 3. Неотложные медицинской мероприятия помощи остановки кровотечения (немедикаментозные, на этапах медикаментозные и хирургические методы). 4. Информативные методы исследования, направленные на установление источника кровотечения. 5. Осложнения, которые встречаются при данном кровотечении. 6. Профилактика кровотечений и их осложнений. Эталон ответа к задаче №2 1. Для определения вида кровотечения необходимо учитывать данные 30 анамнеза и клиническую картину: а) начало кровотечения, кашель с мокротой, кровь пенистая, алого цвета; б) данных объективного исследования. 2. а) геморрагические состояния; б) синдром Мелори-Вейса; в) при портальной гипертензии из расширенных вен пищевода, г) при ЯБЖ, осложненной перфорацией 3. Лечение: а) консервативное - назначение средств, снижающих давление в малом кругу кровообращения, наложение жгутов на конечности, назначение средств, повышающих свертываемость крови, наложение искусственного пневмоторакса и пневмоперитонеума; 4. Информативные методы: анализ крови (эритроциты, Нв и гематокрит), лучевые методы, диагностическая трахеобронхоскопия, контрастное рентгенологическое исследование. 5. Осложнения легочного кровотечения: аспирационная пневмония, обострение туберкулезного процесса, ателектаз. 6. Профилактика кровотечения: комплексное лечение заболевания, в т.ч. туберкулеза, Профилактика адекватный режим осложнений: лечения, отсасывание постельный крови зондом режим. или бронхоскопом, кислород, спазмолитики, антибиотики. Клиническая задача №3 Больной И., 50 лет. Поступил в туберкулезную больницу с диагнозом фиброзно-кавернозный туберкулез обоих легких в фазе инфильтрации и обсеменения МБТ (+). Кровохарканье. Несколько лет не наблюдался у фтизиатра. Последние 2 года периодически повышалась температура тела, отмечал периодическое кровохаркание. Состояние средней степени тяжести. Жалобы на кашель с небольшим количеством мокроты, повышение температуры по вечерам до 39°С, одышку при физической нагрузке, слабость, потливость, снижение массы тела, кровохарканье. При перкуссии легких - укорочение перкуторного звука в 31 межлопаточном пространстве справа под ключицей. В этой же области бронхиальное дыхание, разнокалиберные влажные хрипы. Микроскопия мокроты МБТ(+), посев (+). Кровь: гемоглобин- 110 г/л, эритроциты-3,3х1012/л, лейкоциты-11,0 х 10/7л,ЦП-1,0,э-6%,с-51%,лф-40%,м-3%,СОЭ - 63 мм/ч. Моча б/о. Реакция Манту: папула - 14 мм. Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки: с обеих сторон множество очагов различной величины, фиброз и каверны слева верхней доле, средней интенсивности очаги с нечеткими контурами. Вопросы к задаче: 1.Предполагаемый диагноз? 2 . Какие дополнительные методы исследования необходимо провести для уточнения окончательного клинического диагноза? 3.С какими заболеваниями Вы проведете дифференциальную диагностику? 4.Лечебные мероприятия. Эталоны ответов к задаче №3 1.ФКТ верхней доли левого легкого в фазе инфильтрации и обсеменения, МБТ(+). Кровохарканье. 2 . Полный анализ мочи, фибробронхоскопия, определение лекарственной устойчивости МБТ, ТМГ легких. 3.Дифференцируют с опухолями, деструктивными пневмониями, абсцессом легкого, лимфогранулеаматозом, кистами легких, буллезной эмфиземой, ограниченной плевральной полостью. 4.Покой, эпсилон-аминокапроновая кислота 5%-10,0 в/в капельно, СаCl2 10% - 10 мл в/в, дицинон 2,0 в/в, проведение адекватной противотуберкулезной терапии 32 Вопросы для самоконтроля 1. Дать определение легочного кровотечения. 2. Какие факторы способствуют возникновению кровохаркания кровотечения? 3. Классификация легочных кровотечений. 4. Клиническая картина легочного кровотечения. 5. Методы диагностики легочного кровотечения. 6. Дифференциальный диагноз легочного кровотечения. 7. Осложнения легочных кровотечений и кровохарканий. 8. Прогноз легочного кровотечения. 9. Лечение легочных кровотечений и их осложнений. 10.Профилактика легочных кровотечений и их осложнений. 33 и ПНЕВМОТОРАКС Одним из тяжелых осложнений туберкулеза органов дыхания является пневмоторакс, развивающийся вследствие плевропульмональной перфорации с образованием сообщения плевральной полости с воздухоносными путями. Спонтанный пневмоторакс (по МКБ-10–J93.0) – синдром, характеризующийся скоплением воздуха в плевральной полости, не связанным с травмой легкого, инфекционной или опухолевой деструкцией легочной ткани или врачебными манипуляциями. Симптоматический, или вторичный пневмоторакс возникает как осложнение какого-либо легочного заболевания (туберкулез, бронхопневмония, абсцесс, бронхоэктатическая болезнь, врожденные или паразитарные кисты, карцинома и т.д.). При туберкулезе легких пневмоторакс имеет место у 15-20% больных. Опасность пневмоторакса при туберкулезе состоит в том, что после его возникновения вследствие прорыва в плевральную полость туберкулезной каверны у больных развиваются пневмоплеврит и эмпиема, причем последняя характеризуется высокой летальностью. При неспецифических заболеваниях легких пневмоторакс развивается у 67% больных. Появление пневмоторакса происходит, как правило, в связи с разрушением целости плевры (абсцедирующая пневмония, абсцесс легких гангрена легких, эмпиема плевры и др.). Вторичный пневмоторакс может быть первым клиническим проявлением мезотелиомы плевры, распада метастазов злокачественной опухоли в легких, а также результатом химиотерапии чувствительных к ней злокачественных опухолей легких. Спонтанный пневмоторакс при идиопатическом фиброзирующем альвеолите встречается, как правило, на стадии формирования «сотового легкого». При грыжах диафрагмы пневмоторакс может развиться в результате ущемления и некроза полых органов брюшной полости. 34 перфорации У больных туберкулезом вторичный пневмоторакс чаще возникает при остропрогрессирующих формах туберкулеза легких, но наблюдается также и при любой пневмоторакса другой клинической является главным форме. образом Причиной туберкулезного перфорация субплеврально расположенного очага, реже — перфорация стенки каверны. Перфорация субплеврально расположенного туберкулезного очага может быть ничтожной по размеру и закрыться тотчас после возникновения или функционировать короткий срок, но в ряде случаев на месте перфорации может образоваться плевропульмональная фистула. При нарушении целости стенки каверны перфорация бывает большой по размеру. Во всех случаях пневмоторакс туберкулезной этиологии необходимо рассматривать как следствие неблагоприятного течения инфекционного процесса в легком. Клинические проявления, течение и исход пневмоторакса зависят от механизма возникновения его, состояния плевры, легкого и сердечно-сосудистой системы больного. Распад субплеврально расположенного небольшого и изолированного очага ведет в большинстве случаев к быстро закрывающейся перфорации. В таких случаях образуется закрытый пневмоторакс. Величина газового пузыря при закрытом пневмотораксе зависит от наличия или отсутствия плевральных сращений и эластичности легочной ткани. Плевральные сращения ограничивают возможность большой компрессии легкого, и пневмоторакс может протекать без выраженных клинических симптомов. В зависимости от наличия и характера плевральных сращений различают частичный, или пристеночный, и полный пневмоторакс. При отсутствии плевральных сращений возможно значительное поджатие легкого с образованием полного пневмоторакса. Быстрое выключение функции одного легкого и уменьшение емкости малого круга кровообращения может привести к недостаточной артериализации крови и кислородному голоданию организма. Внезапное выключение 50% дыхательной поверхности и более может вызвать тяжелые 35 клинические симптомы. Наиболее опасными для жизни являются первые часы пневмоторакса. Перфорация висцерального листка плевры бывает вследствие обширного казеозного некроза легочной ткани. При пониженной эластичности легкого в этом участке перфорация не закрывается. В таких случаях создается открытый пневмоторакс. Клапанный (его также называют напряженный, компрессионный или вентильный) вторичный пневмоторакс при туберкулезе развивается вследствие образования щелевидной перфорации, которая может закрываться эластическим легким в момент сокращения, и тогда воздух, поступивший в плевральную полость во время вдоха, не будет выходить из полости во время выдоха. То же происходит при извилистости сообщения плевральной полости с легким, когда в момент вдоха извилистый ход спадается на каком-то участке. Особенно опасен разрыв субплеврально расположенной каверны. В этих случаях пневмоторакс очень быстро осложняется эмпиемой плевры. Функционирующий в этих случаях бронхопульмональный свищ может эпителизироваться, что фактически ликвидирует самостоятельное закрытие фистулы. Легкое долгое время остается коллабированным, ткань его перерождается, развивается фиброз, и постепенно исчезает способность к растяжению, плевра теряет свою эластичность. Возникает так называемый ригидный (неподвижный) пневмоторакс. Клиническое течение и исход пневмоторакса Течение и исход каждого из трех видов вторичного туберкулезного пневмоторакса различные. Ограниченный закрытый пневмоторакс может протекать бессимптомно. Гемодинамических расстройств при таком варианте пневмоторакса обычно не наблюдается. Перфорация висцеральной плевры при мало измененном легком быстро закрывается, инфекция в плевральную полость не поступает, и через некоторый срок газовый пузырь исчезает бесследно. 36 Наиболее частой причиной закрытого пневмоторакса является распад отдельных туберкулезных очагов, локализующихся в плевральной ткани, или разрушение истонченных участков плевры при буллезной эмфиземе, причем окружающая этот участок легочная ткань мало изменена и эластична. Общим симптомом для начала закрытого, открытого или клапанного пневмоторакса является внезапная боль в боку, возникающая обычно при кашле, смехе, физическом напряжении, редко — без видимой причины. При большом газовом пузыре появляется одышка. Боль и одышка могут быть весьма интенсивными. В отдельных случаях они сопровождаются коллаптоидным состоянием, признаками которого являются: резкая слабость, бледность слизистых и кожных покровов; холодный пот, частый и слабый пульс, падение АД; шейные вены набухшие, дыхание усиленное, напряженное. Такие грозные симптомы развиваются главным образом при внезапном поджатии легкого и смещении органов средостения в противоположную сторону. На стороне сглажены, пневмоторакса дыхательные грудная движения клетка резко расширена, ограничены, межреберья при перкуссии определяется коробочный или тимпанический перкуторный звук в зависимости от количества воздуха в плевральной полости и высоты внутриплеврального давления. Голосовое дрожание при наличии громкого перкуторного тона ослаблено, иногда отсутствует. При значительном повышении внутриплеврального давления перкуторный тон приглушен, с металлическим оттенком. Такой же перкуторный звук определяется при левостороннем пневмотораксе на месте обычной сердечной тупости. Нижняя граница измененного перкуторного звука доходит до реберной дуги. Селезеночная тупость при левостороннем пневмотораксе и печеночная при правостороннем исчезает. Соответственно, печень и селезенка смещены и выступают из-под реберной дуги; нижняя граница печени доходит до пупочной линии. Усиленные дыхательные компенсаторным целям, движения, еще которые больше 37 могли усиливают 6ы служить указанные патофизиологические условия. При вдохе здорово легкое присасывает через трахею не только внешний воздух но частично, притом в первую очередь, остаточный воздух из спавшегося легкого. При выдохе некоторая часть воздуха и здорового легкого таким же путем через бифуркацию трахеи нагнетается в спавшееся легкое — так называемое маятнике образное качание воздуха. Таким образом, при каждом вдох в здоровое легкое накачивается порядка 200-300 мл многократно отработанный неоксигенированный воздух — обстоятельство, имеющее весьма неблагоприятное влияние на легочный газообмен («синдром перекачивающегося газа»; pendelluft). Неполное поджатие легкого, быстрое закрытие перфорированного отверстия и прекращение поступления воздуха в плевральную полость сопровождаются менее выраженными и кратковременными симптомами. При клапанном механизме пневмоторакса одышка и гемодинамические расстройства усиливаются, создавая напряженный пневмоторакс с нарастающим положительным давлением в плевральной полости. Диагностика пневмоторакса Пневмоторакс обычно распознается уже на этапе сбора анамнеза и физикального обследования. Локализованная боль в грудной клетке на стороне поражения связана с поступлением воздуха в плевральную полость или натяжением спаек. Затем боль может постепенно утихать. Выраженность одышки не всегда коррелирует с объемом пневмоторакса. У больных развивается кашель сухой или с мокротой, что в свою очередь определяется сопутствующими заболеваниями. Среди других жалоб удается отметить общую слабость, головную боль, сердцебиение, кровохарканье, боль в эпигастральной области и т.д. Эти жалобы непостоянны и не имеют большого значения для диагностики. До 6 % больных вообще не предъявляют жалоб. При пневмотораксе выявляются три основных физикальных признака: отсутствие или значительное снижение голосового дрожания, при перкуссии над этими участками тимпанический звук, аускультативное отсутствие или ослабление дыхательных шумов. При сопутствующем плевральном выпоте — шум плеска, 38 иногда больные сами ощущают жидкость в плевральной полости. Патогномоничным признаком является подкожная эмфизема или эмфизема средостения, которые возможны в любом месте области грудной стенки или шеи (газовый синдром). Окончательно подтвердить диагноз позволяют лучевые методы исследования (рентгенография, рентгеноскопия, томография) по обнаружению воздуха в плевральной полости. Рентгенография грудной клетки (производится на вдохе и выдохе) выявляет наличие воздуха в плевральной полости по отсутствию сосудистого рисунка в латеральных отделах пораженной стороны и наличию четкой границы коллабированного легкого (не путать с медиальным краем лопатки!). Исследования показывают, что лучше всего пневмоторакс распознается на рентгенограммах, сделанных на вдохе. Если пневмоторакс небольшой, то воздух можно увидеть только на рентгенограмме, сделанной на выдохе. Могут потребоваться повторные рентгенологические исследования в течение короткого периода времени для определения динамики нарастания пневмоторакса. Воздух, проникший в полость плевры, обычно окутывает легкое в виде светлой полосы, которая при исследовании в переднем положении проецируется вдоль латеральной стенки грудной клетки. Висцеральная плевра коллабированного легкого иногда хорошо выделяется. В связи с компенсаторным увеличением кровенаполнения легочной рисунок более интенсивен на здоровой стороне, нередко наблюдается смещение сердца в противоположную сторону, а при осложнении пневмоторакса экссудативным плевритом — горизонтальный уровень жидкости. Очень существенны для диагностики показания манометра - пневмотораксного аппарата. Изменение внутриплеврального давления дает возможность определить тип пневмоторакса. Отрицательное давление характерно для закрытого спонтанного пневмоторакса, бронхиальное близкое к атмосферному (колебания между -2 и +2 или -1 и +1) — для открытого, 39 нарастающее положительное давление — для напряженного клапанного пневмоторакса. При удалении воздуха из плевральной полости в случае закрытого пневмоторакса отрицательное давление увеличивается, при открытом пневмотораксе давление не изменяется, при клапанном — положительное внутриплевральное давление несколько снижается, но через короткий срок вновь повышается до исходных показателей. В отдельных случаях для определения наличия плевропульмональной фистулы вводят в плевральную полость красящие (метиленовый синий) или пахучие вещества. Появление окрашенной мокроты или ощущение запаха в выдыхаемом воздухе служит доказательством существования функционирующей фистулы. Закрытый пневмоторакс редко осложняется экссудативным плевритом. Открытый пневмоторакс, а также вентильный всегда осложняются гнойным плевритом со смешанной микробной флорой. Клиническое течение открытого пневмоторакса более длительное, чем закрытого, главным образом вследствие быстрого (через 2-3 дня) появления выпота в плевральной полости. Наиболее тяжело протекает клапанный пневмоторакс. Нарастающее положительное давление в плевральной полости увеличивает одышку; больной в первые часы после образования вентильного пневмоторакса возбужден. Возбуждение является характерным симптомом начального периода кислородного голодания. Клапанный (напряженный) пневмоторакс обычно приводит к ослаблению сердечной деятельности. Осложнения пневмоторакса гнойным туберкулезным плевритом, тем более смешанной этиологии, утяжеляет состояние больного и ухудшает прогноз. Дифференциальная диагностика пневмоторакса Спонтанный пневмоторакс дифференцируют с межреберной невралгией, стенокардией, инфарктом миокарда, с субплевральной каверной , левосторонней грыжей. 40 кистой и Лечение пневмоторакса При возникновении пневмоторакса больной нуждается в строжайшем покое Рекомендуется постельный режим в течение нескольких дней, обеспечивающий ограничение дыхательных экскурсий грудной клетки. Одновременно следует обязательно назначать средства, успокаивающие кашель и боль. Усиленные дыхательные движения, кашель способствуют дальнейшему повышению внутриплеврального давления. Больного, который в первый момент находится в возбужденном состоянии, необходимо успокоить, уложить в постель, придав ему возвышенное положение, под кожу ввести морфин, при наличии выраженной гипоксемии — дать кислород, ввести камфору, кофеин. Лечение пневмоторакса преследует две цели: выведение воздуха из плевральной полости и снижение вероятности развития рецидива и зависит от механизма его возникновения. По объему воздуха в плевральной полости выделяют следующие виды пневмоторакса: малый (менее 20 % легочной ткани находится в состоянии коллапса), средний (легкое коллабировано до половины расстояния между латеральным краем плевральной полости и границей сердца) и большой пневмоторакс. Малый пневмоторакс при рентгенографии выглядит как ободок воздуха по периферии легкого и обычно не нуждается в лечении, если только у пациента дыхательная функция не скомпрометирована предшествующим заболеванием. В случае ухудшения состояния необходима повторная рентгенография. При возникновении пневмоторакса в ограниченной сращениями части плевральной полости отмечается частичный пневмоторакс, при котором симптоматика отсутствует. Образование такого пневмоторакса может иногда пройти незаметно для самого больного и быть обнаружено только случайно при рентгеноскопии. Средний пневмоторакс нуждается в удалении. Чаще используют метод повторных аспирации с помощью иглы и 50-100-мл шприца. Иглу вводят под местной анестезией во втором межреберье по срединно-ключичной линии или 41 в четвертом-шестом по средне-подмышечной линии. Первая лечебная помощь — пункция плевральной полости и аспирация воздуха. При неклапанном пневмотораксе, когда проходят первые часы, наступает перелом в состоянии больного. Больной приспособляется к внезапно развившимся патологическим условиям, одышка уменьшается, сердечно-сосудистые расстройства сглаживаются. Непосредственная угроза для жизни исчезает. При большом пневмотораксе необходимо введение дренажной трубки. Анатомические ориентиры те же, что при аспирации. Дренаж соединяют с сифонной системой (с подводными замками), действующей как однонаправленный клапан, или аппаратом вакуумного отсасывания. Можно также использовать дренажную трубку, снабженную клапаном. Закрытый пневмоторакс, протекающий без экссудативного плеврита, можно оставить без внутриплевральных вмешательств, если газовый пузырь не вызывает расстройств деятельности сердечно-сосудистой системы. Постепенно воздух в плевральной полости рассасывается, легкое расправляется, и плевральные листки вновь соединятся. В случаях затруднения деятельности сердца при закрытом пневмотораксе показано удаление воздуха. При этом необходимо помнить, что создание в плевральной полости резко отрицательного давления может повлечь за собой открытие перфорации и новое поступление воздуха. Учитывая сказанное, рекомендуется при закрытом пневмотораксе без прямых показаний не производить откачивания воздуха, а если такие показания существуют, то не создавать в плевральной полости большого отрицательного давления. Наиболее тяжелые состояния, угрожающие жизни пациента, возникают при развитии клапанного пневмоторакса, когда в плевральной полости накапливается очень большое количество воздуха под все повышающимся давлением. Состояние больного ухудшается с каждым часом, может наступить смертельный исход. Требуется, по жизненным показаниям, провести экстренное дренирование. Если дренирование технически невозможно в данный момент, то, не теряя времени, следует ввести в плевральную полость 42 большую внутривенную иглу для уменьшения внутриплеврального давления (не дожидаясь рентгенографии). Вместе с тем в случаях тяжелых расстройств дыхания и кровообращения, независимо от формы пневмоторакса, а особенно часто при клапанном пневмотораксе, срочное откачивание большого количества воздуха противопоказано, если нет витальных показаний. Если имеется в распоряжении аппарат для наложения пневмоторакса, при помощи него медленно отсасывают под контролем манометра некоторое количество воздуха, пока давление не приблизится к нулю и смещение средостения не исчезнет. В некоторых случаях достаточно ввести в плевру толстую иглу для плевральной пункции, в результате чего достигается выравнивание внутриплеврального и атмосферного давления, т.е. закрытый пневмоторакс превращается, в известной мере, в открытый. При закрытом пневмотораксе обычно бывает достаточно однократной эвакуации воздуха. При пневмотораксе всегда нужно помнить о возможности инфицирования. В случае бронхоплеврального свища, не закрывающегося в результате дренирования, показано хирургическое лечение. Пациентам с повторными пневмотораксами показан плевродез. Он достигается путем введения в полость плевры раздражающих веществ (доксициклина, талька), которые провоцируют воспалительную реакцию. Альтернативой плевродезу является плеврэктомия, которая заключается в удалении одного слоя плевры, что приводит к облитераци полости. Для профилактики рецидива используют плевродез склерозирующими веществами, в частности тетрациклином дозе 20 мг/кг внутриплеврально при расправленном легком. К хирургическому оперативные лечению вмешательства. К принадлежат закрытому закрытые ил открытые вмешательству относится плевроскопия (торакоскопия), ее можно сочетать с плевродезом. Во время плевроскопии иногда удается обнаружить дефект висцеральной плевры и прижечь участок дефекта до образования струпа. Открытое хирургическое лечение обязательно в тех случаях, когда пневмоторакс обусловлен разрывом каверны. В этих случаях оправдана резекция пораженного отдела легкого 43 (сегмент, доля) в сочетание с одномоментной торакопластикой. При наличии хронического пневмоторакса, бронхопульмональным свищем, осложненного показана эмпиемой операция удаления и всего плеврального мешка — плеврэктомия с одновременной резекцией пораженного участка легкого. Лечение пневмоторакса у больных туберкулезом должно проводиться на фоне комбинированной химиотерапии туберкулеза. Неблагоприятные исходы спонтанного пневмоторакса в настоящее время могут быть в весьма редких, единичных случаях. Дифференциальную диагностику пневмоторакса необходимо проводить с заболеваниями, которые проявляются болью в области грудной клетки и живота, а также сопутствующими одышкой, кашлем и т.п. При возникновении пневмоторакса могут возникать изменения на ЭКГ, имитирующие ишемию миокарда, ангинальный приступ или тромбоэмболию, возможно снижения вольтажа, связанное с фазами дыхания. Особенно внимательно следует оценивать рентгенологический напряженный врожденная пневмоторакс диафрагмальная синдром могут обширного имитировать грыжа, гигантская просветления. такие патологии, туберкулезная Так, как каверна, гипоплазия легкого, гигантская эхинококковая киста, легочная бронхогенная киста. Приложение Протоколы организации лечебно-диагностической помощи на догоспитальном этапе Внезапное появление болей в грудной клетке, требует целенаправленного исключения спонтанного пневмоторакса. Любая боль в грудной клетке является абсолютным показанием для рентгенографического исследования. При подозрении на спонтанный пневмоторакс необходимо выполнение рентгенографии органов грудной полости в двух проекциях, а при невозможности выполнения этого исследования следует немедленно направить больного в хирургический стационар. 44 При явлениях напряженного пневмоторакса - показана декомпрессия плевральной полости путем пункции или дренирования на стороне пневмоторакса во II межреберье по срединно-ключичной линии. В случае отказа больного от госпитализации он сам и его родственники должны быть предупреждены о возможных последствиях с соответствующей записью в медицинской карте. Протоколы дифференцированной диагностической и лечебной тактики в неспециализированном хирургическом стационаре Задачей диагностического этапа в хирургическом стационаре является уточнение диагноза и определение дальнейшей лечебной тактики. Особое внимание необходимо обратить на выявление больных с осложненными формами спонтанного пневмоторакса. 1. Лабораторные исследования: общий анализ крови и мочи, группа крови и резус-фактор. 2. Инструментальные исследования: - обязательно выполнение рентгенографии грудной клетки в двух проекциях (прямой и боковой проекции со стороны предполагаемого пневмоторакса) и на выдохе или цифровой флюорографии; - ЭКГ. 3. Как правило, установленный диагноз спонтанного пневмоторакса является показанием для дренирования плевральной полости. В случае расправления легкого и прекращения поступления воздуха по дренажу показано направление пациента на КТ с последующей консультацией торакального хирурга. В случае невозможности выполнения КТ больной должен быть направлен на консультацию в торакальное отделение. Дренирование плевральной полости приводит к расправлению легкого в 84– 97%. Плевральную оптимальной точки полость следует дренирования дренировать по данным после определения полипозиционного рентгеновского исследования дренажом диаметром не менее 12 Fr с 45 подключением его к активной аспирации с разряжением в пределах 20-40 см. вод. ст. В случае невозможности активной аспирации или длительности пневмоторакса более 2-х суток (возможность реперфузионного отека при быстром расправлении) необходимо дренирование по Бюлау. 3а. Возможные варианты лечения. Ограничиться только динамическим наблюдением без эвакуации воздуха можно при спонтанном пневмотораксе небольшого объема (менее 15% объема) или при изолированном верхушечном пневмотораксе, когда край легкого находится выше ключицы у больных без выраженного диспноэ. Скорость разрешения пневмоторакса составляет 1,25% объема гемиторакса в течение 24 часов. Таким образом, для полного разрешения пневмоторакса объемом 15% потребуется приблизительно 8–12 дней. Однако, такие пациенты должны наблюдаться в специализированном торакальном отделении. 4. Критериями для удаления плеврального дренажа являются: полное расправление легкого по данным рентгенологического исследования, отсутствие поступления воздуха по дренажу в течение 24 часов и количество отделяемого менее 50 мл/сут. по плевральному дренажу. 5. Осложненный продолжающегося спонтанный пневмоторакс внутриплеврального (с кровотечения, признаками напряженный пневмоторакс на фоне дренированной плевральной полости) является показанием к экстренной/срочной операции. После ликвидации осложнений обязательна индукция плевродеза. 6. Невозможность выполнения диагностической торакоскопии, рецидивирующий пневмоторакс, выявление изменений в легочной ткани во время диагностической торакоскопии, продолжающийся сброс воздуха или нерасправление легкого в течение 3-4 суток, а также наличие поздних осложнений (эмпиема плевры, стойкий коллапс легкого) являются показанием для консультации торакального хирурга специализированный стационар. 46 и/или перевода больного в 7. Выполнение противорецидивного оперативного вмешательства больным с неосложненным течением спонтанного пневмоторакса в условиях неспециализированного хирургического стационара не рекомендуется. Протоколы обследования и дифференцированной хирургической тактики в специализированном (торакальном) стационаре 1. Лабораторные исследования. общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови (общий белок, сахар крови, протромбин), коагулограмма, группа крови и резус-фактор. 2. Аппаратные исследования: - обязательно выполнение рентгенографии грудной клетки в двух проекциях на выдохе (прямой и боковой проекции со стороны предполагаемого пневмоторакса) или полипозиционной рентгеноскопии; - ЭКГ. - КТ грудной клетки 3. При первом эпизоде пневмоторакса выполнение резекции легкого и облитерации плевральной полости необязательно. Исключение составляют профессиональные показания. в случае эффективности дренирования обязательна КТ, по результатам которой следует принять решение о необходимости плановой операции. при сохраняющемся в течение 72 – 120 часов поступлении воздуха по дренажам показана срочная торакоскопическая операция 4. При рецидиве пневмоторакса предпочтительно выполнить дренирование плевральной полости, после расправления легкого провести КТ-исследование для уточнения состояния паренхимы легких, а операцию выполнить в отсроченном порядке 5. При поступлении больного в торакальное отделение после рентгенологического обследования при невозможности выполнить срочную КТ выполняется диагностическая торакоскопия под местной анестезией. В зависимости от выявленных изменений процедура может быть окончена 47 дренированием плевральной полости или переведена в противорецидивную операцию. 6. Если больной спонтанным пневмотораксом переведен из другого лечебного учреждения с уже дренированной плевральной полостью, необходимо оценить адекватность функции дренажа. При адекватном функционировании дренажа и выполненной диагностической торакоскопии в другом лечебном учреждении передренирование не требуется, и решение о необходимости противорецидивной операции принимается на основании имеющейся медицинской документации. 7. Противорецидивным лечением называется оперативное вмешательство в грудной полости с целью выявления и устранения причины пневмоторакса, а также индукции плевродеза тем или иным способом для предотвращения рецидивов пневмоторакса. Задачами операции при спонтанном пневмотораксе являются: - полная ревизия легкого и плевральной полости; - устранение источника поступления воздуха (коагуляция, пликация, резекция булл и т.д.); - иссечение, ушивание или прошивание других булл, не содержащих дефекта; - плеврэктомия или плевродез; - при отсутствии буллезных изменений необходима биопсия легочной ткани, в том числе внешне неизмененной. 8. Выбор метода и объема оперативного вмешательства определяется характером и выраженностью изменений в легком и плевральной полости, наличию осложнений, возрастом и функциональным состоянием больного. 9. Показания к оперативному лечению: - рецидивирующий пневмоторакс; - продолжающийся сброс воздуха или нерасправление легкого в течение 3 суток с момента дренирования; 48 - первый эпизод пневмоторакса при III типе изменений по P.C.Antony (1999) 10. Предпочтительно выполнение противорецидивной операции малотравматичным способом с использованием торакоскопической техники. При ожидаемых технических трудностях возможна операция из торакотомного (стернотомического) доступа. 11. Больным, нуждающимся в противорецидивном лечении, но имеющим противопоказания к оперативному лечению, возможна индукция плевродеза с использованием химических склерозантов введенных в дренаж или через троакар. Протоколы послеоперационного ведения больных при неосложненном течении 1. В зависимости от вида и объема оперативного вмешательства плевральная полость дренируется одним или несколькими дренажами диаметром не менее 12 Fr. В раннем послеоперационном периоде показана активная аспирация воздуха из плевральной полости с разряжением 20-40 см. вод. ст. 2. До удаления плевральных дренажей больным показано назначение профилактической антибактериальной терапии. 3. Для контроля расправления легкого выполняется рентгенологическое исследование в динамике. 4. Критериями возможности удаления плеврального дренажа являются: полное расправление легкого по данным рентгенологического исследования, отсутствие поступления воздуха по дренажу в течение 24 часов и отделяемое по плевральному дренажу менее 150 мл/сут. 5. Выписка при неосложненном течении послеоперационного периода возможна после удаления плеврального рентгенологическом контроле перед выпиской 49 дренажа, при обязательном Классификация морфологических типов, выявляемых в плевральной полости и легочной паренхиме, у больных спонтанным пневмотораксом (P.C.Antony, 1999) 1. Блеб: 1 тип - единичный субплевральный пузырь менее 1 см в диаметре; 2 тип - более одного субплеврального пузыря, расположенных в пределах одной доли легкого; 3 тип - более одного субплеврального пузыря, расположенных в разных долях легкого. 2. Булла: 1 тип - единичная тонкостенная полость более одного см в диаметре; 2 тип – одна или несколько булл в сочетании с блебом, расположенных в пределах одной доли; 3 тип – комбинированная (диффузная и буллезная) эмфизема, поражение нескольких долей. Задачи для контроля знаний по теме «Пневмоторакс» Клиническая задача №1 Мужчина, 24 года. Жалобы на резкую боль в левой половине грудной клетки, одышку в покое, сердцебиение, испуг. Развитие заболевания: болен кавернозным туберкулезом левого легкого в течение 3 лет. Регулярно находится на стационарном лечении в противотуберкулезном учреждении. Вышеперечисленные жалобы появились внезапно после приступообразного кашля. Машиной скорой медицинской помощи доставлен в туберкулезную больницу. Объективно: общее состояние средней степени тяжести. Положение вынужденное (сидит). Кожные покровы синюшные, одышка в покое, ЧДД-25 в 50 минуту. При проведении сравнительной перкуссии тимпанит слева и отсутствие дыхания по средне-подмышечной и лопаточной линиям. Границы сердца смещены вправо. Пульс аритмичный, ЧСС-110 в минуту, слабого наполнения и напряжения. Вопросы к задаче: 1. Предварительный диагноз и его обоснование. 2. Какие дополнительные методы исследования необходимо провести для уточнения окончательного клинического диагноза. 3. Неотложные мероприятия. 4. Какие осложнения туберкулезного процесса вы знаете. Эталон ответов к задаче № 1 1. Спонтанный пневмоторакс слева. Обоснование: симптомы дыхательной недостаточности появились после приступа кашля, туберкулез в анамнезе (деструктивная форма), при объективном исследовании - вынужденное положение состояние больного, перкуторные изменения слева, смещение сердца вправо. 2. Рентгеноскопия, обзорная рентгенография. 3. Успокоить больного, введение дренажной трубки и удаление воздуха, антибактериальное лечение, химиотерапия. 4. Ателектаз, амилоидоз, свищи бронхиальные, торакальные, бронхонодулярные, пневмоторакс, туберкулезная интоксикация, плеврит, диссеминация, кровохарканье, кровотечение. 5. Инфаркт миокарда, новообразование легких и плевры, плеврит, буллезная болезнь легких, эндометриоз плевры. Клиническая задача №2 Мужчина, 45 лет. Болен фиброзно-кавернозным туберкулезом в течение 15 лет. Процесс правосторонний с бронхогенной диссеминацией в левое легкое. Последний раз отмечает ухудшение состояния в виде общей слабости, повышенной утомляемости, кашля с мокротой, в связи с чем направлен на 51 стационарное лечение. На 5-й день стационарного лечения, утром внезапно после кашля, появились острые боли в правой половине грудной клетки, нарастающая одышка в покое. Объективно - больной синюшный, перкуторно - тимпанит слева над легкими и отсутствие дыхания по средне-мышечной и лопаточной линии, частота дыхательных движений 28 в минуту. Тоны сердца, выслушиваемые во всех опознавательных точках, смещены вправо. Пульс ритмичный, 110 в минуту, слабого наполнения. При рентгенологическом исследовании выявлено коллабированное легкое, воздух в плевральной полости. Вопросы к задаче: 1. Окончательный диагноз и его обоснование. 2. Дифференциальный диагноз с другими заболеваниями. 3. Дополнительные методы обследования, необходимые для постановки окончательного диагноза. 4. Назовите возможные причины развития данной патологии. 5. Неотложные мероприятия. Эталон ответа к задаче №2 1. Спонтанный пневмоторакс слева. Обоснование: в анамнезе - фибрознокавернозный туберкулез верхней доли правого легкого с бронхогенной диссеминацией в левое легкое. Клиника — острая боль в левой половине грудной клетке после кашля, нарастающая одышка. Объективно - тимпанит слева и отсутствие дыхания слева по средне-подмышечной и лопаточной линиям. 2. Дифференциальный диагноз необходимо проводить с плевритом, инфарктом миокарда, межреберной невралгией. 3. Необходима обзорная рентгенограмма легких в двух проекциях, ЭКГ, компьютерная томография, манометрия плевральной полости, торакоскопия. 4. Спонтанный пневмоторакс наблюдается при деструктивном туберкулезе 52 легких, при распространенной или локальной буллезной эмфиземе в результате прорыва воздушных пузырей – булл. Повреждение ткани легкого при трансторакальной диагностической и лечебной пункции, прорыв абсцесса или гангрены легкого, деструктивная пневмония, инфаркт легкого, редко – киста легкого, рак, метастазы злокачественных опухолей, саркоидоз, бериллиоз, гистиоцитоз Х, грибковые поражения лёгких и даже бронхиальная астма. 5. Лечение необходимо проводить в стационаре. При закрытом пневмотораксе и небольшом количестве воздуха в плевральной полости назначаются симптоматические средства. При значительном количестве воздуха в плевральной полости необходима пункция полости плевры с отсасыванием всего воздуха. При вентильном пневмотораксе — постоянная аспирация с разрежением 20-30 мм водного столба, может быть использована временная эндоскопическая окклюзия соответствующего бронха, использование биологического клея при торакоскопии. Вопросы для самоконтроля 1. Дать определение спонтанного пневмоторакса. 2. Факторы, способствующие возникновению спонтанного пневмоторакса. 3. Классификация спонтанного пневмоторакса. 4. Клиническая картина спонтанного пневмоторакса. 5. Методы диагностики спонтанного пневмоторакса. 6. Дифференциальный диагноз спонтанного пневмоторакса. 7. Лечение спонтанного пневмоторакса, согласно «Протоколов лечения». 53 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ: Основная литература: 1. Перельман М.И., Корякин В.А. Фтизиатрия. – М., 1996, 2004. 2. Фтизиатрия : национальное руководство для системы послевузовского профессионального образования врачей] // Под. ред. акад.М.И. Перельмана. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. 512 с. 3. Фтизиопульмонология : учеб. для студентов мед. вузов / авт. кол.: В. Ю. Мишин и др. М.: ГЭОТАР-Медиа. 2007. 4. Фтизиатрия: учеб. для студентов учр. высш. проф. образования / М.И. Перельман, И.В. Богодельникова, - [4-е изд., перераб. и доп.] – М.:ГЭОТАР-Медиа,2010.448с. Дополнительная литература: 1. Чухриенко, Д.П.Спонтанный пневмоторакс / Д.П. Чухриенко. – М., 1973. 2. Елисеев, О.М. Справочник по оказанию скорой и неотложной помощи / О.М. Елисеев. – М., Медицина, 1988. 3. Яблоков, Д.Д. Бронхолегочные кровотечения и кровохарканья в клинике туберкулеза и внутренних болезней / Д.Д. Яблоков. – Томск, 1971. 4. Худзик, Л.Б. Геморрагические осложнения у больных туберкулезом легких / Л.Б. Худзик, Б.И. Кузник, В.Ф. Киричук. – Саратов, 1988. 5. Приказ №109 от 21 марта 2003 года «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации». Москва, 2003. Электронные ресурсы: 1. http://www.ifp.kiev.ua/ Официальный сайт Института фтизиатрии и пульмонологии им. Ф.Г. Яновского АМН Украины. 2. http://www.paco.net/~tuberculos/index.html/ Сайт Одесской областной клинической туберкулезной больницы. 3. http://www.mosmed.ru/pulmo/ Сайт Всероссийского научного общества пульмонологов. 4. http://www.consilium-medicum.com/ Сайт журнала "Consilium medicum" 54 5. http://www.antibiotic.ru/ Информационный ресурс, созданный для освещения проблем антибактериальных препаратов, клинической микробиологии, инфекционных заболеваний, профилактики. 6. http://www.pulmonology.ru/public-R.htm/ Электронная версия российского журнала "Пульмонология" 7. http://www.tuberculosis.ru/ Ресурс, на страницах которого рассказывается о противотуберкулезной программе, проводимой в России Ньюйоркским Институтом Здравоохранения (американской негосударственной некоммерческой медицинской организацией, созданной для проведения биомедицинских исследований и для их последующего использования в системе здравоохранения США). 8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ Мировая медицинская библиотека 9. http://proda.audaxis.com/ Международного союза по борьбе туберкулезом и легочными заболеваниями 10. http://www.who.int/tb/en/ Страницы ВОЗ, посвященные туберкулезу 55 с Учебное издание Олег Евгеньевич Русских, Капустин Борис Борисович Неотложные состояния во фтизиатрии Учебное пособие В авторской редакции Компьютерный набор Н.И. Тимшина Оригинал-макет Подписано в печать Формат Гарнитура Усл.печ.л. Тираж Зак. Сарапул 56