Анкета, опросник, информация о бенефециарных владельцах

АНКЕТА
КЛИЕНТА - ИНДИВИДУАЛЬНОГО
ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ И ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА, ЗАНИМАЮЩЕГОСЯ
В УСТАНОВЛЕННОМ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ РФ ПОРЯДКЕ ЧАСТНОЙ ПРАКТИКОЙ
Часть 1. Сведения, получаемые в целях идентификации индивидуальных предпринимателей, физических
лиц, занимающихся в установленном законодательством Российской Федерации порядке частной
практикой.
Фамилия, имя, отчество (при наличии последнего)
Дата рождения
Место рождения
Гражданство
Реквизиты
документа,
удостоверяющего
личность:
наименование документа, удостоверяющего личность, серия (при
наличии) и номер документа, дата выдачи документа,
наименование органа, выдавшего документ, и код подразделения
(при наличии).
Данные миграционной карты: номер карты, дата начала срока
пребывания и дата окончания срока пребывания в РФ.
Данные документа (вид на жительство, виза, разрешение на
временное проживание, иной документ), подтверждающего право
иностранного гражданина или лица без гражданства на
пребывание (проживание) в РФ: серия (если имеется) и номер
документа, дата начала срока действия права пребывания
(проживания), дата окончания срока действия права пребывания
(проживания).
Идентификационный номер налогоплательщика (при наличии)
Сведения о регистрации в качестве индивидуального
предпринимателя: основной государственный регистрационный
номер записи о государственной регистрации индивидуального
предпринимателя согласно Свидетельству о государственной
регистрации физического лица в качестве индивидуального
предпринимателя (Свидетельству о внесении записи в Единый
государственный реестр индивидуальных предпринимателей
записи
об
индивидуальном
предпринимателе,
зарегистрированном до 1 января 2004 года), место
государственной регистрации.
Основные виды деятельности (в том числе производимые
товары, выполняемые работы, предоставляемые услуги)
Коды форм федерального государственного статистического
наблюдения (ОКВЭД)
Контактная информация (номер телефона, факса, адрес
электронной почты, почтовый адрес (при наличии).
Сведения о лицензии на право осуществления деятельности,
подлежащей лицензированию: вид, номер, дата выдачи лицензии;
кем выдана; срок действия; перечень видов лицензируемой
деятельности.
Адрес места жительства (регистрации)
Адрес места пребывания
Есть ли у Вас бенефициарный владелец (лицо, которое имеет
возможность контролировать ваши действия)? Если да то
необходимо указать: ФИО, дату рождения, место рождения,
гражданство, адрес регистрации, реквизиты документа,
удостоверяющем личность, данные миграционная карты,
документа, подтверждающего право иностранного гражданина
или лица без гражданства на пребывание (проживание) в РФ
ИНН (при наличии.)
Наличие
представителя
клиента
индивидуального
предпринимателя, т.е. лица при совершении операции
действующего от имени и в интересах или за счет клиента,
полномочия которого основаны на доверенности, договоре, акте
уполномоченного государственного органа или органа местного
самоуправления, законе.
Наличие выгодоприобретателя, т.е. лица, к выгоде которого
действует Клиент (в частности, на основании агентского
договора, договоров поручения, комиссии и доверительного
управления при проведении банковских операций и иных сделок)
При наличии выгодоприобретателя указывается: Наименование
юридического(их) лиц(а) или Фамилия, имя и отчество (если
иное не вытекает из закона или национального обычая)
физического(их)
лиц(а).
и
заполняется
анкета
на
выгодоприобретателя.
Информация о страховом номере индивидуального лицевого
счета застрахованного лица в системе обязательного пенсионного
страхования (СНИЛС) при наличии
 Да (указать наименование, дату выдачи,
срок
действия,
номер
документа,
подтверждающего наличие у лица полномочий
представителя клиента)
________________________________________
 Нет
Номер и дата регистрации _________________
Согласие на обработку персональных данных.
Я,
_____________________________________________________________________________, настоящим даю свое согласие на обработку ОАО Банк
«МБФИ»105062, г. Москва, Подсосенский переулок, дом 17, (далее - Банк) включая получение от меня и/или от любых третьих лиц, с учетом
требований действующего законодательства Российской Федерации моих персональных данных и подтверждаю, что, давая такое согласие, я
действую по своей волей и в своем интересе. Согласие дается мною для целей заключения с Банком любых договоров и их дальнейшего
исполнения, принятия решений или совершения иных действий, порождающих юридические последствия в отношении меня или других лиц,
предоставления мне информации об оказываемых Банком услугах и распространяется на следующую информацию: мои фамилия, имя, отчество,
год, месяц, дата и место рождения, адрес, семейное, социальное, имущественное положение, образование, профессия, доходы, и любая иная
информация, относящаяся к моей личности, доступная либо известная в любой конкретный момент времени Банку (далее - «Персональные
данные»). Настоящее согласие дается до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих вышеуказанную
информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации, после чего может быть отозвано путем направления
мною соответствующего письменного уведомления Банку не менее чем за 3 (три) месяца до момента отзыва согласия. Настоящее согласие
предоставляется на осуществление любых действий в отношении моих Персональных данных, которые необходимы или желаемы для достижения
указанных выше целей, включая, без ограничения: сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),
использование, распространение (в том числе передача), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу Персональных
данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными с учетом действующего законодательства. Обработка
Персональных данных осуществляется Банком с применением следующих основных способов (но, не ограничиваясь ими): хранение, запись на
электронные носители и их хранение, составление перечней, маркировка. Настоящим я признаю и подтверждаю, что в случае необходимости
предоставления Персональных данных для достижения указанных выше целей третьему лицу (в том числе не кредитной и не банковской
организации), а равно как при привлечении третьих лиц к оказанию услуг в указанных целях, передачи Банком принадлежащих ему функций и
полномочий иному лицу, Банк вправе в необходимом объеме раскрывать для совершения вышеуказанных действий информацию обо мне лично
(включая мои Персональные данные) таким третьим лицам, их агентам и иным уполномоченным ими лицам, а также предоставлять таким лицам
соответствующие документы, содержащие такую информацию. Также настоящим признаю и подтверждаю, что настоящее согласие считается
данным мною любым третьим лицам, указанным выше, с учетом соответствующих изменений, и любые такие третьи лица имеют право на
обработку Персональных данных на основании настоящего согласия.
Клиент _______________________________________ Дата заполнения «___»___________20__г
(ФИО, Подпись)
ОПРОСНИК ДЛЯ ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА (ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ)
Наименование Вашей организации (ИП)
ИНН
Цель установления деловых отношений с Банком?
- проведение расчетов в рублях
- проведение расчетов в валюте
- получение кредитов
- размещение свободных денежных средств
- иное (указать)_________________________________
Предполагаемый характер деловых отношений с Банком?
- краткосрочный (от 1 месяца / до 6 месяцев)
- долгосрочный
- иное (указать) ___________________________________
Планируемый оборот Вашей организации (ИП) в Банке
(рубли)?
- в месяц____________ руб.
- в квартал____________ руб.
- в год________________ руб.
Планируемые операции по счету в течение года
- количество операций ______________ шт.
- сумма операций _________________ руб.
- сумма операций по снятию ден.средств в наличной
форме ________________ руб.
- сумма операций _________________ в иностр.валюте
(указать вид валюты: доллары, евро и т.д.)
- основные контрагенты ___________________________
- получение прибыли
- реализация общественных проектов
- иное (указать)____________________________________
- удовлетворительное
- неудовлетворительное
- компания (ИП) новая(ый), финансовое положение отсутствует
- иное (указать)_________________________________
- просто отсутствует
- присутствует (положительная)
- присутствует (отрицательная)
- компания (ИП) новая(ый), деловая репутация отсутствует
- иное (указать)_________________________________
Цель финансово хозяйственной деятельности Вашей
организации (ИП)?
Финансовое положение Вашей организации (ИП)?
Деловая репутация Вашей компании (ИП)?
Источники происхождения денежных средств и (или)
иного имущества
Сектор рынка и конкуренция, сведения о реорганизации,
изменения в характере деятельности, прошлые
финансовые проблемы, репутация на национальном и
зарубежных рынках, основная доля в конкуренции и на
рынке, специализация по банковским продуктам.
Укажите сайт Вашей компании (ИП)
Численность сотрудников организации (ИП)
Планирует ли Ваша организация (ИП) осуществлять
операции по сделкам, предусматривающим запрет на
совершение каких-либо действий на территории
Российской Федерации в соответствии с Федеральным
законом от 30.12.2006 № 281-ФЗ "О специальных
экономических мерах"?
В случае если Ваша организация (ИП) планирует
открывать Паспорт сделки, укажите виды договоров
(контрактов), контрагентов, расчеты по которым Вы
- внесение денежных средств в уставный капитал
(указать: денежными средствами или иным имуществом)
- выручка
- кредитные средства
- средства, полученные от контрагентов
- арендная плата
- иное (указать) ____________________________________
- до 5 человек
- от 5 до 15 человек
- от 15 до 100 человек
- от 100 и более
- Нет
- Да, кратко опишите суть предполагаемой сделки
(контракта):
__________________________________________________
собираетесь осуществлять через Банк
Планирует ли Ваша организация (ИП) совершать
переводы денежных средств на счета лиц – нерезидентов,
не являющихся резидентами Республики Беларусь или
Республики Казахстан и действующих в своих интересах
или по поручению третьих лиц (далее – контрагентынерезиденты), по заключенным с такими контрагентаминерезидентами внешнеторговым контрактам, по которым
ввоз товаров, ранее приобретенных у резидентов
Республики Беларусь или Республики Казахстан
соответственно,
осуществляется
с
территории
Республики Беларусь или Республики Казахстан?
Осуществляет ли Ваша организация (ИП) деятельность
по приему платежей физических лиц в соответствии с
Федеральным законом № 161-ФЗ от 27.06.2011г.?
Наличие
расчетных
рублевых/валютных
открытых в других кредитных организациях
счетов,
- Нет
- Да, кратко опишите суть валютного контракта,
наименование контрагента, в какой стране открыт счет
контрагента нерезидента:
__________________________________________________
- Нет
- Да, если ответили да, то укажите категорию (нужное
подчеркнуть): оператор по приему платежей, платежный
субагент, поставщик, а так же укажите основных
контрагентов_____________________________________
 Да (указать наименование кредитной организации, в
которой открыт счет)
_____________________________________________
 Нет
Дата составления «
»___________201__год.
Генеральный директор (ИП)
________________________________________________________
ФИО, Подпись, Печать
______________________________________________________
ФИО, Подпись, Печать
Информация о Бенефициарных владельцах юридического лица (кредитной организации)
Фамилия, имя и отчество (при наличии последнего).
Дата рождения.
Место рождения.
Гражданство
Адрес места жительства (регистрации).
Адрес места пребывания.
Сведения о документе, удостоверяющем личность
Указывается: наименование документа, удостоверяющего личность,
серия (при наличии) и номер, орган, выдавший документ, дата
выдачи документа, код подразделения (при наличии).
Данные документа, подтверждающего
право иностранного
гражданина или лица без гражданства на пребывание в РФ (вид на
жительство, виза, разрешение на временное проживание, иной
документ) Указывается: серия (если имеется), номер документа,
дата начала
и окончания срока действия права пребывания
(проживания).
Данные миграционной карты. Указывается номер карты, дата
начала и окончания срока пребывания в РФ.
Идентификационный номер налогоплательщика (при его наличии).
Контактная информация (номера телефонов и факсов, адрес
электронной почты, почтовый адрес (при наличии).
Наименование юридического лица, в котором физическое лицо
является бенефициарным владельцем.
Доля /процент в уставном капитале организации.
Наличие обстоятельств, обусловивших не возможность выявления
бенефициарного владельца.
*бенефициарные владельцы – физические лица, которые, в конечном счете прямо или косвенно (через третьих лиц) владеют (имеют преобладающее
участие более 25 процентов в капитале) Клиентом – юридическим лицом либо имеют возможность контролировать действия Клиента.
Я,
_____________________________________________________________________________, настоящим даю свое согласие на обработку ОАО Банк
«МБФИ»105062, г. Москва, Подсосенский переулок, дом 17, (далее - Банк) включая получение от меня и/или от любых третьих лиц, с учетом
требований действующего законодательства Российской Федерации моих персональных данных и подтверждаю, что, давая такое согласие, я
действую по своей волей и в своем интересе. Согласие дается мною для целей заключения с Банком любых договоров и их дальнейшего
исполнения, принятия решений или совершения иных действий, порождающих юридические последствия в отношении меня или других лиц,
предоставления мне информации об оказываемых Банком услугах и распространяется на следующую информацию: мои фамилия, имя, отчество,
год, месяц, дата и место рождения, адрес, семейное, социальное, имущественное положение, образование, профессия, доходы, и любая иная
информация, относящаяся к моей личности, доступная либо известная в любой конкретный момент времени Банку (далее - «Персональные
данные»). Настоящее согласие дается до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих вышеуказанную
информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации, после чего может быть отозвано путем направления
мною соответствующего письменного уведомления Банку не менее чем за 3 (три) месяца до момента отзыва согласия. Настоящее согласие
предоставляется на осуществление любых действий в отношении моих Персональных данных, которые необходимы или желаемы для достижения
указанных выше целей, включая, без ограничения: сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),
использование, распространение (в том числе передача), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу Персональных
данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными с учетом действующего законодательства. Обработка
Персональных данных осуществляется Банком с применением следующих основных способов (но, не ограничиваясь ими): хранение, запись на
электронные носители и их хранение, составление перечней, маркировка. Настоящим я признаю и подтверждаю, что в случае необходимости
предоставления Персональных данных для достижения указанных выше целей третьему лицу (в том числе не кредитной и не банковской
организации), а равно как при привлечении третьих лиц к оказанию услуг в указанных целях, передачи Банком принадлежащих ему функций и
полномочий иному лицу, Банк вправе в необходимом объеме раскрывать для совершения вышеуказанных действий информацию обо мне лично
(включая мои Персональные данные) таким третьим лицам, их агентам и иным уполномоченным ими лицам, а также предоставлять таким лицам
соответствующие документы, содержащие такую информацию. Также настоящим признаю и подтверждаю, что настоящее согласие считается
данным мною любым третьим лицам, указанным выше, с учетом соответствующих изменений, и любые такие третьи лица имеют право на
обработку Персональных данных на основании настоящего согласия.
Руководитель организации ____________________________________________
(ФИО, Подпись)
МП
«___»____________201___ г