изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида

Регистрационный номер:________________________
(заполняется
лицензирующим органом)
от__________________________
В Федеральную службу
по надзору в сфере
здравоохранения
Заявление о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической
деятельности
Регистрационный N________________лицензии от "_____"____________20____г.,
предоставленной__________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
Регистрационный N_____________лицензии от "____"____________20____г.,
предоставленной__________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
I. В связи с:
* реорганизацией юридического лица в форме преобразования
* реорганизацией юридического лица в форме слияния
* изменением наименования юридического лица
* изменением адреса места нахождения юридического лица
* изменением
адреса
места
осуществления юридическим
лицом
лицензируемого вида
деятельности
при
фактически неизменном
месте
осуществления деятельности
N п/п
Сведения о
заявителе
1.
Организационноправовая форма и
полное
наименование
юридического
лица
Сокращенное
наименование
юридического
лица (в случае,
если имеется)
Фирменное
наименование
юридического
лица (в случае,
если имеется)
Адрес
места
нахождения
юридического
лица
Государственный
регистрационный
номер записи о
создании
2.
3.
4.
5.
Сведения о
лицензиате/лицензиатах
Новые сведения о
лицензиате или его
правопреемнике
6.
7.
8.
9.
10.
11.
юридического
лица
Данные
документа,
подтверждающего
факт
внесения
сведений
о
юридическом лице
в единый
государственный
реестр
юридических лиц,
с
указанием
адреса
места
нахождения
органа,
осуществившего
государственную
регистрацию
Данные
документа,
подтверждающего
факт внесения
соответствующих
изменений
в
единый
государственный
реестр
юридических лиц
Идентификационн
ый номер
налогоплательщик
а
Данные документа
о
постановке
лицензиата
(юридического
лица) на учет в
налоговом органе
Выдан
____________________
(орган, выдавший
документ)
Дата выдачи _________
Бланк: серия ________
N ___________________
Выдан
____________________
(орган, выдавший
документ)
Дата выдачи _________
Бланк: серия ________
N ___________________
Адрес _______________
Адрес ______________
Выдан______________________________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи ________________________________
Бланк:
серия N _______________
Адрес ______________________________________
Выдан
____________________
(орган, выдавший
документ)
Дата выдачи _________
Бланк: серия ________
N ___________________
Выдан
____________________
(орган, выдавший
документ)
Дата выдачи _________
Бланк: серия ________
N ___________________
Адрес ______________
Адрес ______________
Сведения
о _____________________________________
распорядительном (орган, принявший решение)
документе,
на Реквизиты документа ______________________________
основании
которого
произошло
изменение адреса
места
осуществления
деятельности
Адрес(а)
мест
* организация оптовой
осуществления
лицензируемого
вида деятельности
Выполняемые
работы,
оказываемые
услуги,
составляющие
фармацевтическу
ю деятельность в
сфере обращения
лекарственных
средств
для
медицинского
применения
торговли лекарственными
средствами для
медицинского применения
____________________
(адрес места
осуществления
фармацевтической
деятельности)
* Оптовая торговля
лекарственными
средствами для
медицинского применения
*Хранение лекарственных
средств для
медицинского применения
*Перевозка лекарственных
средств для медицинского
применения
Аптечная организация,
подведомственная
федеральному органу
исполнительной власти,
государственной академии
наук:
* Аптека готовых
лекарственных форм
__________________
(адрес места
осуществления
фармацевтической
деятельности)
* Хранение лекарственных
препаратов для
медицинского применения
* Перевозка лекарственных
препаратов для
медицинского применения
* Розничная торговля
лекарственными
препаратами для
медицинского применения
* Отпуск лекарственных
препаратов для
медицинского применения
* Аптека производственная
____________________
(адрес места
осуществления
фармацевтической
деятельности)
* Хранение лекарственных
средств для медицинского
применения
* Перевозка лекарственных
средств для медицинского
применения
* Розничная торговля
лекарственными
препаратами для
медицинского применения
* Отпуск лекарственных
препаратов для
медицинского применения
* Изготовление
лекарственных препаратов
для медицинского
применения
* Аптека производственная
с правом изготовления
асептических
лекарственных препаратов
____________________
(адрес места
осуществления
фармацевтической
деятельности)
* Хранение лекарственных
средств для медицинского
применения
* Перевозка лекарственных
средств для медицинского
применения
* Розничная торговля
лекарственными
препаратами для
медицинского применения
* Отпуск лекарственных
препаратов для
медицинского применения
* Изготовление
лекарственных препаратов
для медицинского
применения
* Аптечный пункт
____________________
(адрес места
осуществления
лицензируемого вида
деятельности)
* Хранение лекарственных
препаратов для
медицинского применения
* Перевозка лекарственных
препаратов для
медицинского применения
* Розничная торговля
лекарственными
препаратами для
медицинского применения
* Отпуск лекарственных
препаратов для
медицинского применения
* Аптечный киоск
____________________
(адрес места
осуществления
лицензируемого вида
деятельности)
* Хранение лекарственных
препаратов для
медицинского применения
* Перевозка лекарственных
препаратов для
медицинского применения
* Розничная торговля
лекарственными
препаратами для
медицинского применения
12.
13.
Номер телефона,
(в случае, если
имеется)
адрес
электронной почты
Форма получения * На бумажном носителе лично
переоформленной * На бумажном носителе направить заказным почтовым
лицензии
отправлением с уведомлением о вручении
* В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года)
II. В связи с:
* изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности
* изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих
лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии
* прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест
осуществления деятельности, указанным в лицензии
* прекращением деятельности выполняемых работ, оказываемых услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности
* истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не
содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих
лицензируемый вид деятельности
1.
2.
Организационно-правовая
форма
и
полное
наименование
юридического лица
Сокращенное
наименование
юридического
лица
(в
случае, если имеется)
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
9.1.
Фирменное наименование
юридического
лица
(в
случае, если имеется)
Адрес места нахождения
юридического лица
Государственный
регистрационный
номер
записи
о
создании
юридического лица
Идентификационный номер
налогоплательщика
Номер
телефона,
(в
случае,
если
имеется)
адрес электронной почты
Форма
получения * На бумажном носителе лично
переоформленной
* На бумажном носителе направить заказным
лицензии
почтовым отправлением с уведомлением о
вручении
* В форме электронного документа (с 1 июля
2012 года)
* изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности
Сведения о новых адресах * организация оптовой торговли лекарственными
мест
осуществления средствами для медицинского применения
лицензируемого
вида _____________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого
деятельности.
вида деятельности)
Сведения о новых работах
(услугах),
которые * Оптовая торговля лекарственными средствами
лицензиат
намерен для медицинского применения
выполнять
при * Хранение лекарственных средств для
медицинского применения
осуществлении
* Перевозка лекарственных средств для
фармацевтической
деятельности
в
сфере медицинского применения
обращения лекарственных Аптечная организация, подведомственная
средств для медицинского федеральному органу исполнительной власти,
государственной академии наук:
применения
* Аптека готовых лекарственных форм
_____________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого
вида деятельности)
* Хранение лекарственных препаратов для
медицинского применения
* Перевозка лекарственных препаратов для
медицинского применения
* Розничная торговля лекарственными
препаратами для медицинского применения
* Отпуск лекарственных препаратов для
медицинского применения
* Аптека производственная
_____________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого
вида деятельности)
* Хранение лекарственных средств для
медицинского применения
* Перевозка лекарственных средств для
медицинского применения
* Розничная торговля лекарственными
препаратами для медицинского применения
* Отпуск лекарственных препаратов для
медицинского применения
* Изготовление лекарственных препаратов для
медицинского применения
* Аптека производственная с правом
изготовления асептических лекарственных
препаратов
_____________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого
вида деятельности)
* Хранение лекарственных средств для
медицинского применения
* Перевозка лекарственных средств для
медицинского применения
* Розничная торговля лекарственными
препаратами для медицинского применения
* Отпуск лекарственных препаратов для
медицинского применения
* Изготовление лекарственных препаратов для
медицинского применения
* Аптечный пункт
____________________________
(адрес места осуществления лицензируемого
вида деятельности)
* Хранение лекарственных препаратов для
медицинского применения
* Перевозка лекарственных препаратов для
медицинского применения
* Розничная торговля лекарственными
препаратами для медицинского применения
* Отпуск лекарственных препаратов для
медицинского применения
* Аптечный киоск __________________
(адрес места осуществления лицензируемого
вида деятельности)
* Хранение лекарственных препаратов для
медицинского применения
* Перевозка лекарственных препаратов для
медицинского применения
* Розничная торговля лекарственными
препаратами для медицинского применения
9.2
Сведения
о
наличии Реквизиты документов: ________________
документов,
подтверждающих наличие
у лицензиата на праве
собственности или на ином
законном
основании
9.3
9.4
10.
10.1
необходимых
для
осуществления
фармацевтической
деятельности помещений,
соответствующих
установленным
требованиям, права на
которые зарегистрированы
в Едином государственном
реестре
прав
на
недвижимое имущество и
сделок с ним
Сведения
о
наличии Реквизиты документов о высшем или
высшего
или
среднего среднем фармацевтическом образовании и
сертификатов специалистов:___________
фармацевтического
образования
и _____________________________________
сертификатов
специалистов
для
работников,
намеренных
осуществлять
фармацевтическую
деятельность
в
сфере
обращения лекарственных
средств для медицинского
применения по указанному
новому адресу
Сведения
о
наличии Реквизиты санитарно-эпидемиологического
санитарнозаключения:
_____________________________________
эпидемиологического
(дата и N санитарно-эпидемиологического
заключения о соответствии
заключения, N бланка заключения)
помещений по указанному
новому
адресу
требованиям санитарных
правил,
выданного
в
установленном порядке
* изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих
лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии
Сведения о новых работах * организация оптовой торговли лекарственными
(услугах),
которые средствами для медицинского применения
лицензиат
намерен ____________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого
выполнять
при
вида деятельности)
осуществлении
* Оптовая торговля лекарственными средствами
фармацевтической
деятельности
в
сфере для медицинского применения
обращения лекарственных * Хранение лекарственных средств для
средств для медицинского медицинского применения
* Перевозка лекарственных средств для
применения
Адрес(а)
места медицинского применения
Аптечная организация, подведомственная
осуществления
лицензируемого
вида федеральному органу исполнительной власти,
деятельности, на котором государственной академии наук:
лицензиат
намерен * Аптека готовых лекарственных форм
выполнять новые работы _____________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого
(услуги)
вида деятельности)
* Хранение лекарственных препаратов для
медицинского применения
* Перевозка лекарственных препаратов для
медицинского применения
* Розничная торговля лекарственными
препаратами для медицинского применения
* Отпуск лекарственных препаратов для
медицинского применения
* Аптека производственная
_____________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого
вида деятельности)
* Хранение лекарственных средств для
медицинского применения
* Перевозка лекарственных средств для
медицинского применения
* Розничная торговля лекарственными
препаратами для медицинского применения
* Отпуск лекарственных препаратов для
медицинского применения
* Изготовление лекарственных препаратов для
медицинского применения
* Аптека производственная с правом
изготовления асептических лекарственных
препаратов
_____________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого
вида деятельности)
* Хранение лекарственных средств для
медицинского применения
* Перевозка лекарственных средств для
медицинского применения
* Розничная торговля лекарственными
препаратами для медицинского применения
* Отпуск лекарственных препаратов для
медицинского применения
* Изготовление лекарственных препаратов для
медицинского применения
* Аптечный пункт __________________
(адрес места осуществления лицензируемого
вида деятельности)
* Хранение лекарственных препаратов для
медицинского применения
* Перевозка лекарственных препаратов для
медицинского применения
* Розничная торговля лекарственными
препаратами для медицинского применения
* Отпуск лекарственных препаратов для
медицинского применения
* Аптечный киоск
________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого
вида деятельности)
* Хранение лекарственных препаратов для
медицинского применения
* Перевозка лекарственных препаратов для
медицинского применения
* Розничная торговля лекарственными
препаратами для медицинского применения
10.2
10.3
10.4
11.
11.1
Сведения
о
наличии Реквизиты документов о высшем или
высшего
или
среднего среднем фармацевтическом образовании и
сертификатов специалистов: ___________
фармацевтического
образования
и _____________________________________
сертификатов
специалистов
для
работников,
намеренных
выполнять (осуществлять)
новые работы (услуги) (в
случае
намерения
осуществлять
перевозку
лекарственных средств для
медицинского применения
данные
сведения
не
указываются)
Сведения
о
наличии Наименование, тип оборудования и реквизиты
необходимого
документов, подтверждающих право
оборудования,
собственности или иное законное основание
соответствующего
использования оборудования для осуществления
установленным
фармацевтической деятельности: ____________
требованиям (в случаев
намерения осуществлять
перевозку лекарственных
средств для медицинского
применения
данные
сведения не указываются)
Сведения
о
наличии Реквизиты санитарноэпидемиологического заключения:______
санитарно_____________________________________
эпидемиологического
заключения о соответствии дата и N санитарно-эпидемиологического
заключения, N бланка заключения)
помещений,
предназначенных
для
выполнения
(осуществления)
новых
работ (услуг) выданного в
установленном порядке (за
исключением
перевозки
лекарственных средств для
медицинского применения)
* прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест
осуществления деятельности, указанным в лицензии
Адрес(а)
мест * организация оптовой торговли лекарственными
осуществления
средствами для медицинского применения
лицензируемого
вида
деятельности, на которых
лицензиат
прекращает
деятельность
Выполняемые
работы,
оказываемые
услуги,
составляющие
фармацевтическую
деятельность
в
сфере
обращения лекарственных
средств для медицинского
применения
______________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого
вида деятельности)
* Оптовая торговля лекарственными средствами
для медицинского применения
* Хранение лекарственных средств для
медицинского применения
* Перевозка лекарственных средств для
медицинского применения
Аптечная организация, подведомственная
федеральному органу исполнительной власти,
государственной академии наук:
* Аптека готовых лекарственных форм
_____________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого
вида деятельности)
* Хранение лекарственных препаратов для
медицинского применения
* Перевозка лекарственных препаратов для
медицинского применения
* Розничная торговля лекарственными
препаратами для медицинского применения
* Отпуск лекарственных препаратов для
медицинского применения
* Аптека производственная
______________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого
вида деятельности)
* Хранение лекарственных средств для
медицинского применения
* Перевозка лекарственных средств для
медицинского применения
* Розничная торговля лекарственными
препаратами для медицинского применения
* Отпуск лекарственных препаратов для
медицинского применения
* Изготовление лекарственных препаратов для
медицинского применения
* Аптека производственная с правом
изготовления асептических лекарственных
препаратов
_____________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого
вида деятельности)
* Хранение лекарственных средств для
медицинского применения
* Перевозка лекарственных средств для
медицинского применения
* Розничная торговля лекарственными
препаратами для медицинского применения
* Отпуск лекарственных препаратов для
медицинского применения
* Изготовление лекарственных препаратов для
медицинского применения
* Аптечный пункт __________________
(адрес места осуществления лицензируемого
вида деятельности)
* Хранение лекарственных препаратов для
медицинского применения
* Перевозка лекарственных препаратов для
медицинского применения
* Розничная торговля лекарственными
препаратами для медицинского применения
* Отпуск лекарственных препаратов для
медицинского применения
* Аптечный киоск __________________
(адрес места осуществления лицензируемого
вида деятельности)
* Хранение лекарственных препаратов для
медицинского применения
* Перевозка лекарственных препаратов для
медицинского применения
* Розничная торговля лекарственными
препаратами для медицинского применения
11.2
12.
12.1
Дата
фактического
прекращения деятельности
по одному адресу или
нескольким адресам мест
осуществления
деятельности, указанным в
лицензии
* прекращением деятельности по выполнению работ, оказанию услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности и указанных в лицензии
Выполняемые
работы, * организация оптовой торговли лекарственными
оказываемые
услуги, средствами для медицинского применения (адрес
которые
лицензиат места осуществления лицензируемого вида
прекращает исполнять при деятельности)
осуществлении
* Оптовая торговля лекарственными средствами
фармацевтической
для медицинского применения
деятельности
в
сфере * Хранение лекарственных средств для
обращения лекарственных медицинского применения
средств для медицинского * Перевозка лекарственных средств для
применения
медицинского применения
Адрес(а)
мест Аптечная организация, подведомственная
осуществления
федеральному органу исполнительной власти,
лицензируемого
вида государственной академии наук:
деятельности
* Аптека готовых лекарственных форм
_____________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого
вида деятельности)
* Хранение лекарственных препаратов для
медицинского применения
* Перевозка лекарственных препаратов для
медицинского применения
* Розничная торговля лекарственными
препаратами для медицинского применения
* Отпуск лекарственных препаратов для
медицинского применения
* Аптека производственная
_____________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого
вида деятельности)
* Хранение лекарственных средств для
медицинского применения
* Перевозка лекарственных средств для
медицинского применения
* Розничная торговля лекарственными
препаратами для медицинского применения
* Отпуск лекарственных препаратов для
медицинского применения
* Изготовление лекарственных препаратов для
медицинского применения
* Аптека производственная с правом
изготовления асептических лекарственных
препаратов
_____________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого
вида деятельности)
* Хранение лекарственных средств для
медицинского применения
* Перевозка лекарственных средств для
медицинского применения
* Розничная торговля лекарственными
препаратами для медицинского применения
* Отпуск лекарственных препаратов для
медицинского применения
* Изготовление лекарственных препаратов для
медицинского применения
* Аптечный пункт ___________________________
(адрес места осуществления лицензируемого
вида деятельности)
* Хранение лекарственных препаратов для
медицинского применения
* Перевозка лекарственных препаратов для
медицинского применения
* Розничная торговля лекарственными
препаратами для медицинского применения
* Отпуск лекарственных препаратов для
медицинского применения
* Аптечный киоск ___________________
(адрес места осуществления лицензируемого
вида деятельности)
* Хранение лекарственных препаратов для
медицинского применения
* Перевозка лекарственных препаратов для
медицинского применения
* Розничная торговля лекарственными
препаратами для медицинского применения
12.2
13.
Дата
фактического
прекращения лицензиатом
выполнения, указанных в
лицензии работ, услуг
* истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не
содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих
лицензируемый вид деятельности
Выполняемые
работы, (Сведения о
(Новые сведения о
оказываемые услуги, в лицензиате)
лицензиате)
составе фармацевтической
* организация оптовой
деятельности
в
сфере
торговли
обращения лекарственных
лекарственными
средств для медицинского
средствами для
применения
медицинского
Адрес(а)
мест
применения
_________________
осуществления
(адрес места
лицензируемого
вида
осуществления
деятельности
фармацевтической
деятельности)
* Оптовая торговля
лекарственными
средствами для
медицинского
применения
* Хранение
лекарственных средств
для медицинского
применения
* Перевозка
лекарственных средств
для медицинского
применения
Аптечная организация,
подведомственная
федеральному органу
исполнительной
власти,
государственной
академии наук:
* Аптека готовых
лекарственных форм
__________________
(адрес места
осуществления
фармацевтической
деятельности)
* Хранение
лекарственных
препаратов для
медицинского
применения
* Перевозка
лекарственных
препаратов для
медицинского
применения
* Розничная торговля
лекарственными
препаратами для
медицинского
применения
* Отпуск лекарственных
препаратов для
медицинского
применения
* Аптека
производственная
_________________
(адрес места
осуществления
фармацевтической
деятельности)
* Хранение
лекарственных средств
для медицинского
применения
* Перевозка
лекарственных средств
для медицинского
применения
* Розничная торговля
лекарственными
препаратами для
медицинского
применения
* Отпуск лекарственных
препаратов для
медицинского
применения
* Изготовление
лекарственных
препаратов для
медицинского
применения
* Аптека
производственная с
правом изготовления
асептических
лекарственных
препаратов
_________________
(адрес места
осуществления
фармацевтической
деятельности)
* Хранение
лекарственных средств
для медицинского
применения
* Перевозка
лекарственных средств
для медицинского
применения
* Розничная торговля
лекарственными
препаратами для
медицинского
применения
* Отпуск лекарственных
препаратов для
медицинского
применения
* Изготовление
лекарственных
препаратов для
медицинского
применения
* Аптечный пункт
_________________
(адрес места
осуществления
лицензируемого вида
деятельности)
* Хранение
лекарственных
препаратов для
медицинского
применения
* Перевозка
лекарственных
препаратов для
медицинского
применения
* Розничная торговля
лекарственными
препаратами для
медицинского
применения
* Отпуск лекарственных
препаратов для
медицинского
применения
* Аптечный киоск
_________________
(адрес места
осуществления
лицензируемого вида
деятельности)
* Хранение
лекарственных
препаратов для
медицинского
применения
* Перевозка
лекарственных
препаратов для
медицинского
применения
* Розничная торговля
лекарственными
препаратами для
медицинского
применения
______________________________
* Нужное указать.
_________________________________________________________________________
(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа
юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени
этого юридического лица)
"__"____________20___г
М.П.
_______________________
(Подпись)