На правах рукописи МУРАСЕЕВА ЕЛЕНА ВЛАДИМИРОВНА

На правах рукописи
МУРАСЕЕВА ЕЛЕНА ВЛАДИМИРОВНА
Средовые и генетические факторы риска развития коронарного
атеросклероза у работников локомотивных бригад
14.01.05 — кардиология
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва 2010
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего
профессионального образования «Российский государственный медицинский
университет» и Государственном образовательном учреждении высшего
профессионального
образования «Первый Московский государственный
медицинский университет
им. И.М. Сеченова»
Научные руководители:
доктор медицинских наук, профессор
Атьков Олег Юрьевич
доктор медицинских наук, профессор
Горохова Светлана Георгиевна
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор
Глезер Мария Генриховна
доктор медицинских наук
Гурфинкель Юрий Ильич
Ведущая
организация:
ГОУ ВПО Московский
Государственный
медико-
стоматологический университет Росздрава
Защита диссертации состоится «24» января 2011 г. в
14.00 часов на заседании
дисертационного совета Д 208.072.08 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу:
117997, Москва, ул. Островитянова, д.1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по
адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д.1.
Автореферат разослан «23» декабря 2010 г.
Ученый секретарь диссертационного совета,
доктор медицинских наук, профессор
А.К. Рылова
2
Актуальность научного исследования
В настоящее время ИБС, в основе которой лежит коронарный атеросклероз, является
ведущей
причиной
заболеваемости
и
смертности
работоспособного
населения
[Оганов Р.Г., 2007; Mathers C.D., 2006]. Согласно концепции факторов риска ИБС и
коронарного атеросклероза, вероятность этой патологии увеличивается при наличии у
человека артериальной гипертензии, дислипидемии, табакокурения, сахарного диабета,
ожирения, отягощенной по ИБС наследственности (так называемых «традиционных»,
средовых факторов риска) [Аронов Д.М., 2005; Cooper J.A., 2005]. Кроме того, показано
значение ряда дополнительных факторов, ассоциированных с развитием болезни. К
таковым относят стрессы и длительное напряжение на рабочем месте, сменную работу (в
том числе с ночными сменами), дисбаланс показателя работа/вознаграждение и др.
[Tenkanen L., 1997; Sundquist K., 1997; Kuper H., 2003; Zdrenghea D., 2005; Haupt C.M.,
2008]. Предполагается влияние профессии на факторы риска сердечно-сосудистых
заболеваний у лиц операторских профессий, включая работников локомотивных бригад
[Цфасман А.З., 2008; Осипова И.В., 2010], что может быть связано с повышением
заболеваемости ИБС. А.З. Цфасман (2007), приводя данные об учащении ИБС у
работников локомотивных бригад (машинисты и помощники машинистов), подчеркивает
важность рассмотрения проблемы ИБС у этой категории пациентов с точки зрения
понимания возможностей её прогнозирования с целью повышения безопасности
движения на железной дороге. Особое внимание обращено на необходимость
установления подходов к определению факторов риска состояний, увеличивающих
опасность для движения, а также разработки критериев для выявления лиц, имеющих
такие изменения [Атьков О.Ю., 2005].
Исходя из того, что развитие коронарного атеросклероза и ИБС у конкретного
больного, как правило, определяется сочетанием известных факторов риска и
индивидуальными особенностями организма [Моисеев В.С., 2007; Williams F.M.K., 2004;
Kullo I.J., 2007; Luo A.K, 2007], становится значимым поиск маркеров, позволяющих
оценить вероятность возникновения заболевания и его прогноз. Современные подходы к
прогнозированию включают выявление как средовых, так и генетических факторов,
ответственных за развитие болезни. На сегодня предложены различные методы оценки
риска развития сердечно-сосудистых событий (например, шкалы SCORE, PROCAM,
Framingham), учитывающие определенные средовые факторы, и разработаны методики
типирования
индивидуального
генетического
профиля
по
генам-кандидатам,
в
отношении которых получены доказательства связи с развитием болезни [Morrison A.C.,
2007; Wray N.R., 2007; Arnett D.K., 2007;
Altshuler D., 2008; Ioannidis J.P.A., 2009].
Выделение определенных
полиморфизмов
ДНК
генов-кандидатов,
связанных
с
развитием ИБС, создает условия для использования генодиагностики в комплексе
лечебно-профилактических мероприятий, в первую очередь, в группах работающих в
особых условиях труда и создает предпосылки для оценки вклада профессионального
фактора в развитие болезни. Однако внедрение данного подхода требует всестороннего
изучения соотношения средовых и генетических факторов с развитием коронарного
атеросклероза и ИБС, в том числе с применением современных методов математического
анализа. С целью более точной стратификации коронарного риска в конкретных
профессиональных группах необходима разработка методики оценки риска болезни,
учитывающей одновременно средовые и генетические факторы. В связи с этим
актуальным является изучение комплекса традиционных средовых факторов риска и
полиморфизма генов-кандидатов, связанных с развитием коронарного атеросклероза и
ИБС, у работников локомотивных бригад в сравнении с работниками других профессий.
Цель исследования: совершенствование диагностики коронарного атеросклероза и
ИБС у работников локомотивных бригад и железнодорожников других профессий на
основе
изучения
традиционных
средовых
факторов
риска
и
нуклеотидного
полиморфизма комплекса генов-кандидатов ИБС.
Задачи исследования:
1.
Оценить и сопоставить частоту традиционно рассматриваемых средовых факторов
риска ИБС у работников локомотивных бригад и железнодорожников других профессий
с коронарным атеросклерозом, верифицированным по данным коронарной ангиографии.
2.
Изучить особенности факторов риска при разных клинических вариантах ИБС:
безболевой ишемии миокарда, стенокардии напряжения, инфаркте миокарда.
3.
Провести генотипирование пациентов — работников локомотивных бригад и в
группе сравнения, определив частоты полиморфных вариантов генов-кандидатов ИБС,
отвечающих за разные звенья патогенеза заболевания: гена липопротеинлипазы (LIPC250
и
LIPC-514),
гена
метилентетрагидрофолатредуктазы
синтазы
оксида
(MTHFR),
гена
азота
(NOS),
гена
ангиотензин-превращающего
фермента (ACE)), гена ангиотензиногена (варианты AGT-235 и AGT-174), гена
ангиотензиногена II рецептора I типа (AGTR), гена активатора плазминогена (PAI-1),
генов группы сysteine-rich LIM-only proteins (CRP-1, CRP-2, CRP-3); изучить корреляцию
изучаемых генов с коронарным атеросклерозом.
4.
Проанализировать структуру комплекса изучаемых средовых и генетических
факторов у железнодорожников, включая работников локомотивных бригад, и выделить
наиболее значимые факторы, коррелирующие с коронарным атеросклерозом и ИБС.
4
5.
Обосновать количественные показатели индивидуального суммарного коронарного
риска, основанные на комплексном анализе средовых и генетических факторов риска.
Научная новизна исследования
Впервые у железнодорожников, включая работников локомотивных бригад,
проведен комплексный анализ средовых и генетических факторов развития коронарного
атеросклероза
и
ИБС
инструментальных
с
использованием
методов
обследования,
широкого
включая
набора
лабораторно-
коронароангиографию
и
современные методики генотипирования. На основании полученных результатов впервые
проведена оценка факторов риска ИБС с учетом клинического варианта ИБС (безболевой
ишемии, стенокардии, инфаркта миокарда) и характера поражения коронарных артерий.
Продемонстрировано увеличение риска коронарного атеросклероза в изучаемой
когорте мужчин при вариантах полиморфизма генов группы CRP (сysteine-rich LIM-only
proteins): GС гена CRP-1, АА и AT гена CRP-2, AA и AG гена CRP-3.
Впервые с применением метода опорных векторов (SVM) проведена классификация
признаков, связанных с коронарным атеросклерозом и ИБС, и разработана модель с
точностью прогноза 83,9% для коронарного атеросклероза и 92,1% для ИБС; проведена
оценка
вклада
различных
факторов
в
прогностическую
модель
коронарного
атеросклероза и ИБС у пациентов-железнодорожников.
Обоснован набор средовых и генетических признаков, обладающий адекватной
информативностью для оценки индивидуального суммарного коронарного риска у
железнодорожников, включая работников локомотивных бригад. Предложена методика
расчета индивидуального суммарного коронарного риска по комплексу клиниколабораторных и генетических признаков, определяемых у данной категории пациентов.
Впервые определена доля лиц с высоким генетическим риском по изучаемым генамкандидатам среди работников локомотивных бригад с ИБС.
Практическая значимость исследования
Получены данные о частоте факторов риска сердечно-сосудистых событий и
определена доля лиц с высоким индивидуальным суммарным коронарным риском у
работников локомотивных бригад с ИБС.
Определена высокая
частота безболевой ишемии миокарда
у работников
локомотивных бригад с ИБС в сравнении с лицами других профессий.
Продемонстрирован
ряд
полиморфных
вариантов
генов-кандидатов,
ассоциированных с коронарным атеросклерозом у изучаемой категории пациентов.
5
Разработана
прогностическая
модель
коронарного
атеросклероза
и
ИБС,
включающая одновременно средовые и генетические признаки, коррелированные с этой
патологией.
Показана возможность использования генетических признаков в оценке риска
данного заболевания у пациентов изучаемой профессиональной группы. Разработан
алгоритм определения индивидуального суммарного коронарного риска на основе
данных клинико-лабораторного обследования и генотипирования.
Результаты настоящего исследования могут служить отправной точкой для
разработки «генетического паспорта» работников железнодорожного транспорта,
связанных с обеспечением безопасности движения.
Положения, выносимые на защиту:
Существуют различия в частоте выявления традиционных средовых факторов
риска коронарного атеросклероза и ИБС у работников локомотивных бригад в сравнении
с пациентами других профессий.
В
структуре
переменных
факторов,
коррелированных
с
коронарным
атеросклерозом, наибольшим значением обладают: профессия, гены-кандидаты ИБС,
показатели липидного обмена, сахарный диабет.
Качество прогностической модели коронарного атеросклероза и ИБС повышается
при добавлении обоснованного комплекса генетических маркеров к традиционным
средовым факторам риска.
Основные положения диссертации представлены: на XIII научно-практической
международной конференции «Пожилой больной. Качество жизни», Москва, 2008; на II
Национальном конгрессе терапевтов, Москва, 2008; на XIV Российском национальном
Конгрессе «Человек и его здоровье», Санкт–Петербург, 2009; на научно-практической
конференции «Актуальные вопросы железнодорожной медицины», Москва, 2009.
Апробация
работы:
на
совместной
научной
конференции
кафедры
инструментальных методов диагностики МБФ РГМУ им. Н.И. Пирогова, кафедры
семейной медицины ФППОВ и отдела сердечно-сосудистой хирургии 1 МГМУ им.
И.М.Сеченова, кафедры госпитальной хирургии РУДН.
Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практику
работы кардиологического отделения НУЗ ЦКБ №2 им. Н.А. Семашко и НУЗ ЦКБ №6
ОАО «РЖД».
Публикации: по теме диссертации опубликовано 6 научных работ.
6
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 179 страницах, состоит из
введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 328
источников отечественных и зарубежных авторов, содержит 33 таблицы и 12 рисунков.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы исследования
В исследование включено 373 мужчины с предполагаемым или установленным
диагнозом ИБС, госпитализированных в НУЗ Центральная клиническая больница №2 им.
Н.А.
Семашко
ОАО
«РЖД»
с
целью
уточнения
диагноза,
проведения
коронароангиографии (согласно показаниям, принятым к данному обследованию) и
лечения. Исходя из цели работы, по профессиональному фактору были сформированы 2
группы пациентов. Основную, первую, группу составили 159 работников локомотивных
бригад (машинисты и помощники машинистов) (средний возраст 46,3 ± 6,4 лет). Во
вторую группу (сравнения) включены 214 железнодорожников других профессий
(средний возраст 55,3 ± 8,4 лет). Все обследованные были жителями России,
принадлежали к европеоидной расе, не состояли в родстве.
Все пациенты были обследованы по единому алгоритму: сбор анамнеза, физикальный
осмотр, лабораторные тесты, включая оценку липидного и углеводного профиля, ЭКГ,
ЭКГ-проба с физической нагрузкой на велоэргометре («Siemens — Elema AB», Швеция),
суточное
мониторирование
ЭКГ
по
Холтер
(система
«Schiller»,
Швейцария),
эхокардиографическое и допплер-эхокардиографическое исследование (ультразвуковые
системы PHILIPS HDI 5000 и IE33 Philips, США) по стандартной методике, селективная
коронароангиография (комплекс Advantx, General Electriks) по методике M. Judkins.
Уровень индивидуального сердечно-сосудистого риска рассчитывали по шкалам
SCORE, PROCAM и Framingham.
Генетические исследования были выполнены на базе лаборатории молекулярной
генетики человека отдела молекулярной биологии и генетики ФГУ НИИ физикохимической медицины ФМБА России. Нуклеотидные полиморфизмы кандидатных генов
анализировали при помощи метода масс-спектрометрического минисеквенирования на
времяпролетных МАЛДИ масс-спектрометрах (MALDI-TOF minisequencing). Перечень
изучаемых генов приведен в таблице 1.
Статистическая обработка результатов проводилась с помощью пакета программ
Statistica 6, AtteStat, BioStat. Определяли средние величины переменных и их ошибки,
моду, медиану, для качественных данных — частоты (%). При анализе распределения
показателей применяли таблицы сопряженности с определением χ2. Выполняли
корреляционный анализ с расчетом коэффициента корреляции Спирмена. Статистически
7
значимыми считались отличия при P < 0,05 (95%-й уровень значимости). Относительный
риск (odds ratio, отношение шансов, ОШ) вычисляли по формуле: [A/(A+B)]/[C/(C+D)] c
определением доверительного интервала (ДИ). Для анализа структуры признаков
использовали метод главных компонент (Principal Component Analysis, PCA). Для
классификации признаков применяли метод опорных векторов (Support Vector Machine,
SVM) с использованием автоматической подгонки параметров ядра rbf и кросс–
валидации. На первом этапе из подготовленной к обработке базы данных формировали
обучающую модель, на втором этапе эту модель использовали для предсказания
результата на тестовых данных.
Таблица 1
Изучаемые гены-кандидаты
Геныкандидаты*
Хромосомная
локализация
Полиморфизм,
нуклеотидная
замена*
G250A, G/A
LIPC-250
15q21-q23
LIPC-514
15q21-q23
AGT-235
1q42-q43
AGT-174
1q42-q43
АСЕ
17q23.3
AGTR
3q21-q25
NOS-3
7q36
MTHFR
1p36.3
SERPINE
(PAI-1)
7q21.3-q22
CRP-1
(CRIP-1)
1q32
G/C
CRP-2_8273
(CRIP-2,
ESP-1)
CRP-3 (MLP,
TLP,
CMD1M)
12q21.1
A/T
11p15.1
G/A
C-514T (C-480 T),
A/C
M235TC/T,
Т>C
T174M C/T,
C>Т
ALU I/D
(Alu I/D, D/I)
А1166С A/C,
A>C
326 G298A, G/А
C677T
(ALA222VAL),
T/C
4G(-675)5G,
4G/5G
Функции гена
регуляция уровня триглицеридов
регуляция активности печеночной
липазы
регуляция экспрессии
ангиотензиногена
регуляция экспрессии
ангиотензиногена
регуляция содержания ангиотензинпревращающего фермента
регуляция чувствительности
рецепторов к ангиотензину II
регуляция синтеза эндотелиальной
синтазы оксида азота (NO)
регуляция катализа
5,10-метилентетрагидрофолата в 5метилтетрагидрофолат
регуляция экспрессии тканевого
активатора плазминогена и
урокиназы
регуляция дифференциации клеток,
в т.ч. в стенке артерий, активности
тромбоцитарного фактора роста
(PDGF)
промотор пролиферации и
дедифференциации
гладкомышечных клеток сосудов
регуляция дифференциации и роста
клеток, миогенеза
* В скобках приведено альтернативное название.
8
Классификацию признаков проводили на число классов k = 2, обозначаемых как (1) и
(–1). Применяя пошаговую подгонку путем добавления в модель влияющих параметров,
проводили оценку информативности полученных моделей с определением точности
классификатора и расчетом показателей информативности моделей (чувствительность,
специфичность, положительная и отрицательная предсказующая ценность, доля ложно
положительных результатов).
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Клинические характеристики и факторы риска у работников локомотивных
бригад и в группе сравнения. Основные клинические данные о пациентах в изучаемых
группах представлены в таблице 2, их которой видны сходства и различия групп.
Таблица 2
Клиническая характеристика изучаемых групп пациентов
Показатель
Группа 1
n = 159
46,27 ± 6,39
Группа 2
n = 214
55,31 ± 8,44
нд
ИБС, в том числе
97 (61,0)
201 (93,9)
0,012
Безболевая ишемия, n (%)
25 (25,7)
8 (3,9)
0,000
Стенокардия, n (%), из них
72 (74,3)
193 (96,1)
0,000
I ФК
24 (33,3)
19 (9,8)
0,000
II ФК
34 (47,2)
84 (43,5)
нд
III ФК
13 (18,1)
66 (34,2)
0,028
IV ФК
1 (1,4)
24 (12,5)
нд
Инфаркт миокарда в анамнезе, n (%)
30 (19,5)
159 (74,3)
0,006
Артериальная гипертензия, n (%)
126 (79,2)
177 (83,2)
нд
Нарушения ритма сердца, n (%)
21 (13,2)
114 (53,2)
0,000
Дислипидемия, n (%)
92 (57,8)
112 (52,3)
нд
СД 2 типа или нарушение
22 (13,8)
37 (17,3)
нд
Табакокурение, n (%)
74 (46,5)
83 (38,8)
нд
Ожирение (индекс Кетле > 30), n (%)
66 (41,5)
58 (27,1)
0,005
Отягощенность семейного анамнеза
32 (20,1)
47 (21,9)
нд
Средний возраст, лет
р
толерантности к глюкозе, n (%)
по ИБС, n (%)
9
Артериальная гипертензия диагностирована у 79,2% пациентов в 1-й группе и у
83,2% во 2-й, ИБС — у 61,0 и 93,9%, соответственно. Среди работников локомотивных
бригад достоверно чаще чем у других выявлялась безболевая ишемия (у 25,7% и 3,9%,
соответственно) и стенокардия напряжения I и II ФК (80,5% и 53,3% от всех пациентов
со стенокардией) (р < 0,05). Вероятно, на эти показатели оказывает влияние
диссимуляция болезни, которую нередко приходится наблюдать среди работников
локомотивных бригад, а также особенности выборки пациентов (обследованы
преимущественно пациенты-машинисты с подозрением на ИБС для последующей
экспертизы профпригодности). Обращает на себя внимание тот факт, что у работников
локомотивных бригад инфаркт миокарда чаще возникает в молодом возрасте (в среднем
в 42-43 года), тогда как в группе других профессий — преимущественно в возрасте
старше 50 лет.
Поражение коронарных артерий при КАГ определено у 97 (61%) работников
локомотивных
бригад:
однососудистое
(К1)
—
у
60
(37,8%)
пациентов,
двухсосудистое (К2) — у 22 (13,8%), многососудистое (К3) — у 15 (9,5%). У 62
(38,9%) пациентов атеросклеротическое поражение коронарных артерий не выявлено
(К0), у троих обнаружены аномалии развития коронарных артерий в виде «мышечных
мостиков». Распределение пациентов других профессий по степени коронарного
атеросклероза иное: К1 — у 51 (23,9%) пациентов, К2 — у 76 (35,5%), К3 — у 70
(32,7%); отсутствие коронарного атеросклероза (К0) определено у 17 (7,9%)
пациентов, в том числе у 6 (2,8%) — «мышечные мостики». Степень поражения
коронарных артерий находилась в прямой зависимости от продолжительности анамнеза
ИБС (р < 0,05). Достоверной связи между степенью поражения коронарных артерий и
тяжестью стенокардии не обнаружено. Статистически достоверные различия между
группами по этим характеристикам, заключающиеся в большей доле К1 и, наоборот,
меньшей долей К2 и К3 поражения в 1-й группе, говорят о том, что у работников
локомотивных бригад коронарный атеросклероз чаще выявляют на ранних стадиях
болезни.
Сравнение групп по факторам риска ИБС выявило существенные отличия
работников локомотивных бригад от пациентов других профессий (рис. 1). В группе
машинистов табакокурение выявлено у 46,5%, дислипидемия — у 57,8%, сахарный
диабет и нарушение толерантности к глюкозе — у 13,8%, семейный анамнез ранних
сердечно-сосудистых заболеваний — у 20,1%, абдоминальное ожирение (индекс Кетле >
30) — у 41,5%. В 2-й группе пациентов частота выявления этих факторов сердечно10
сосудистого риска была следующей: табакокурение — 38,8%, дислипидемия — 52,3%,
сахарный диабет и нарушение толерантности к глюкозе — 17,3%, семейный анамнез
ранних сердечно-сосудистых заболеваний — 21,9%, абдоминальное ожирение — 27,1%.
Абдоминальное ожирение и гиперхолестеринемия достоверно чаще выявлялось в группе
(р < 0,05). При сопоставлении частоты факторов риска в подгруппах пациентов с
коронарным атеросклерозом, подтвержденным при КАГ, определялась достоверно
большая доля работников локомотивных бригад с абдоминальным ожирением (р =
0,000).
80
57,8
60
52,3
46,5
38,8
40
41,5
27,1
13,8
20
17,3
20,1 21,9
0
дислипидемия
сахарный диабет
табакокурение
группа 1
ИМТ>30
отягощенность
семейного
анамнеза
группа 2
Рисунок 1. Частота выявления факторов риска сердечно-сосудистых событий у
работников локомотивных бригад и пациентов других профессий с ИБС.
В группе работников локомотивных бригад воздействие сахарного диабета
увеличивало риск ИБС (ОШ = 3,31, 95% ДИ от 1,06 до 10,28). При табакокурении шанс
развития ИБС возрастал в 1,4 раза, при ожирении — в 1,7 раза. Артериальная
гипертензия увеличивала риск ИБС в 1,2. Влияние дислипидемии и отягощенности
семейного анамнеза по раннему развитию ИБС у этой категории пациентов
неоднозначно.
Одновременно 2 и более факторов риска выявлялось у 128 (80,5%) пациентов 1-й
группы и 179 (83,6%) — 2-й группы (р > 0,05). Распределение пациентов по числу
одновременно выявляемых факторов риска и тяжести коронарного атеросклероза
обнаружило достоверную связь этих переменных в обеих группах: при увеличении числа
факторов риска возрастала доля пациентов с К2 и К3 поражением (в 1-й группе χ2 = 10,40,
р = 0,03, во 2-й группе χ2 = 14,09, р = 0,01).
Сравнительный анализ факторов риска в группах при разных клинических
вариантах ИБС (табл. 3) выявил достоверные различия в частоте табакокурения, которое
11
у работников локомотивных бригад чаще обнаруживалось при стенокардии, чем при
безболевой ишемии (p = 0,000) и инфаркте миокарда (p = 0,000). Значимых различий
долей пациентов с артериальной гипертензией, дислипидемией, сахарным диабетом,
ожирением и отягощенным семейным анамнезом при разных формах ИБС не
установлено.
12
Таблица 3
Факторы риска у пациентов с разными клиническими вариантами ИБС
Фактор риска
ББИМ, n (%)
Стенокардия
напряжения, n (%)
Группа 1
Группа 2
Инфаркт миокарда,
n (%)
Группа 1
Группа 2
Группа 1
Группа 2
n = 25
n=8
n = 72
n = 193
n = 30
n = 159
1
2
3
4
5
Артериальная
гипертензия
18 (72,0)
6 (75,0)
60 (83,3)
174 (90,1)
Дислипидемия
13 (52,0)
7 (96,8)
45 (62,5)
2 (8,0)
2 (25,0)
12 (48,0)
СД 2 типа
Табакокурение
значения Р
р 1-3
р 3-5
р 2-4
р 4-6
6
7
8
9
10
23 (76,6)
133 (83,6) #
нд
нд
нд
нд
100 (51,8)
16 (53,3)
74 (46,5) #
нд
нд
нд
нд
18 (25,0) #
38 (19,7)
6 (20,0)
25 (16,0)
нд
нд
нд
нд
5 (17,8)
61 (84,7)
83 (43,1) #
15 (50,0)
63 (39,7)
0,000
0,000
нд
нд
12 (48,0)
1 (12,5)
28 (38,8)
54 (27,9)
14 (47,3)
40 (25,4) #
нд
нд
нд
нд
4 (16,0)
3 (37,5)
26 (36,1)
44 (22,8) *
6 (20,0)
35 (22,2)
нд
нд
нд
нд
Ожирение
(индекс Кетле >
30)
Отягощенность
семейного
анамнеза по ИБС
* - р < 0,05 между группой 1 и группой 2; # - р < 0,001 между группой 1 и группой 2.
13
Изучение традиционных факторов риска в подгруппах с наличием/отсутствием
коронарного атеросклероза выявило достоверную корреляционную связь тяжести
коронарного атеросклероза (К0 ― К3) с курением (R = 0,222, p = 0,005 в 1-й группе, R
= 0,193, p = 0,005 во 2-й группе), артериальной гипертензией (R = 0,344, p = 0,000 в 1-й
группе, R = 0,354, р = 0,000 во 2-й группе), отягощенной наследственностью (R = 0,335,
p = 0,000 во 1-й группе, R = 0,378, p = 0,000 во 2-й группе), а также показателями
липидного спектра (ЛПОНП, ТГ). Тяжесть коронарного атеросклероза (К0 ― К3) была
достоверно больше при высоких (> 25,0) значениях ИМТ (χ2 = 43,88, р = 0,000) и
коррелировала с наличием сахарного диабета (R = 0,445, p = 0,000 в 1-й группе, R =
0,304, p = 0,000 во 2-й группе). У пациентов с сахарным диабетом многососудистое
К3-поражение встречалось в 1,6 раза чаще, чем у лиц без нарушений углеводного
обмена.
Высокая частота указанных факторов риска сердечно-сосудистых событий, в
том числе при безболевой ишемии миокарда, у машинистов требует пристального
внимания с точки зрения актуализации содержания медицинских осмотров работников
локомотивных бригад. Наряду с коррекцией АД необходим акцент внимания на
нормализацию показателей уровня сахара крови, холестерина, ЛПНП, ЛПОНП и
триглицеридов, а также массы тела и на отказ от табакокурения.
При расчете индивидуального суммарного сердечно-сосудистого риска по
шкалам SCORE, PROCAM и Framingham были выявлены различия между группами:
доля пациентов с низким риском достоверно больше в 1-й группе, с высоким/очень
высоким риском ― во 2-й группе (табл. 4). Обращает внимание то, что при
использовании разных шкал выделяются неравные группы низкого и высокого уровня
риска; доли лиц группы умеренного риска в целом одинаковы.
Оценка
связи
уровня
индивидуального
сердечно-сосудистого
риска
с
коронарным атеросклерозом выявила достоверную корреляцию показателя риска по
шкале SCORE с наличием/отсутствием коронарного атеросклероза (К+/К–) (R = 0,319,
p = 0,000 в 1-й группе и R = 0,217, p = 0,001 во 2-й группе) и его тяжестью (К0 — К3)
(R = 0,258, p = 0,001 в 1-й группе). Корреляция показателей риска по шкале PROCAM
и по шкале Framingham с коронарным атеросклерозом (К+/К–) во 2-й группе была
более тесной (R = 0,423, p = 0,000 и R = 0,419, p = 0,000, соответственно), но связь с
тяжестью поражения (К0 – К3) в обеих группах пациентов отсутствовала. Таким
образом, у работников локомотивных бригад риск, определяемый по шкале SCORE,
14
более полно отражает связь с коронарным атеросклерозом по сравнению с
показателями, рассчитываемыми по шкалам PROCAM и Framingham.
Таблица 4
Суммарный индивидуальный сердечно-сосудистый риск в изучаемых группах
Суммарный риск
Группа 1
Группа 2
(n=159)
(n=214)
р
шкала SCORE
0-1%
67 (42,1)
31 (14,5)
0,000
2-4%
53 (33,3)
60 (28,1)
0,289
5-9%
35 (22,1)
70 (32,7)
0,033
≥ 10%
4 (2,5)
53 (24,7)
0,000
шкала PROCAM
< 10%
114 (71,7)
87 (40,6)
0,000
10-20%
32 (20,1)
60 (28,2)
0,095
> 20%
13 (8,2)
67 (31,2)
0,000
шкала Framingham
< 15%
125 (78,6)
88 (41,1)
0,000
15-20%
26 (16,3)
62 (28,9)
0,007
20-30%
6 (3,9)
25 (11,7)
0,012
> 30%
2 (1,2)
39 (18,3)
0,000
Результаты генетического исследования. Полученные данные о частотах
доминантного/рецессивного аллелей исследованных генов LIPC-250, LIPC-514,
MTHFR, NOS, ACE, AGT-235, AGT-174, AGTR, PAI-1 в изучаемой выборке пациентов
совпали с результатами исследований других авторов. Приоритетно установлено, что в
когорте мужчин с ИБС характерно носительство следующих аллелей генов группы
CRP (сysteine-rich LIM-only proteins): CRP-1 G, CRP-2 T, CRP-3 G. При сравнительном
анализе распределения генов-кандидатов ИБС у работников локомотивных бригад и в
группе сравнения достоверных различий не выявлено; частоты встречаемости аллелей
всех изучаемых генов были схожими.
При изучении взаимосвязи коронарного атеросклероза с генами-кандидатами
ИБС
определена
статистически
значимая
корреляционная
связь
изучаемых
полиморфизмов генов MTHFR, NOS, ACE, AGT-235, AGT-174, AGTR, PAI-1, CRP-1,
CRP-2 и CRP-3 с наличием (К+/К−), а также с характером (К0 ― К3) коронарного
15
атеросклероза (табл. 5). Гены LIPC-250 и LIPC-514 ассоциированы только с
коронарным атеросклерозом как таковым (К+/К−).
Учитывая распределение аллелей изучаемых генов в подгруппах с коронарным
атеросклерозом и без него, были выделены следующие аллели, ассоциированные с
коронарным атеросклерозом: G гена LIPC-250, A гена LIPC-514, С гена MTHFR, G
гена NOS, D гена ACE, C гена AGT-235, C гена AGT-174, A гена AGTR, 4G гена PAI-1,
G гена CRP-1, А гена CRP-2, А гена CRP-3. По-видимому, у обследованных мужчин
протективными были аллели: A гена LIPC-250, C гена LIPC-514, T гена NOS, I гена
ACE, T гена AGT-235, C гена AGTR, 5G гена PAI, C гена CRP-1, A гена CRP-3.
Генотипы, которые были ассоциированы с увеличением риска коронарного
атеросклероза: СС гена MTHFR, GТ гена NOS, DD гена ACE, CТ и СС гена AGT-235,
СС и CТ гена AGT-174, AА и АС гена AGTR, 4G/4G и 4G/5G гена PAI-1, GС гена CRP1, АА и AT гена CRP-2, AA и AG гена CRP-3. Показатель отношения шансов развития
коронарного атеросклероза при носительстве этих полиморфных вариантов генов
изменялся в диапазоне от 1,14 до 6,4 в 1-й группе и от 1,11 до 3,58 во 2-й группе
пациентов. По совокупности статистических результатов в изученной выборке
наиболее значимой была связь коронарного атеросклероза с геном AGT-235. По
полиморфизмам A/G гена LIPC-250 и A/С гена LIPC-514 данные противоречивы.
Обнаружено, что аллели/генотипы ряда генов, потенциально неблагоприятных
по развитию коронарного атеросклероза, были достоверно связаны с одним или
несколькими факторами риска. Так, одновременно с дислипидемией и коронарным
атеросклерозом был связан аллель G гена NOS, D гена ACE, С гена AGT-235; с
повышением ИМТ и коронарным атеросклерозом ― аллель А гена LIPC-514; с
курением и атеросклерозом ― аллель C гена AGT-174 и G гена NOS. С артериальной
гипертензией и коронарным атеросклерозом были связаны варианты полиморфизма
GТ гена NOS, AА гена AGTR, AA гена CRP-3; с сахарным диабетом и коронарным
атеросклерозом ― GТ гена NOS, DD гена ACE.
У обследованных пациентов была отмечена высокая частота носительства
аллелей/генотипов риска ИБС. Так, генотип риска DD гена АСЕ выявлен у 38,8%
работников локомотивных бригад, генотипы риска гена СRP-1 ― у 98%, СRP-3 ― у
93,2%, LIPC-514 ― у 78,6%, PAI-1 ― у 78,6%, AGT-235 ― у 78%. Во 2-й группе
генотип риска гена LIPC-250 выявлен у 75,5%, NOS ― у 75,5%, ACE ― у 76,4%, AGT235 ― у 83,8%. Однако этот результат характеризует только пациентов–мужчин,
госпитализируемых в связи с сердечно-сосудистой патологией, и не отражает
16
истинной распространенности генотипа риска у железнодорожников, для определения
которой необходимы масштабные исследования.
17
Таблица 5
Связь коронарного атеросклероза с генами-кандидатами ИБС. Значение коэффициента корреляции Спирмена
Признак
К+/К−
К0 ― К3
Группа 1
Группа 2
Группа 1
Группа 2
LIPC-250
R
0,452
р
0,000
R
0,437
р
0,001
R
0,394
р
0,129
R
0,230
р
0,091
LIPC-514
0,215
0,114
0,313
0,031
0,199
0,456
0,044
0,748
MTHFR
0,422
0,001
0,282
0,037
0,459
0,074
0,436
0,000
NOS
0,472
0,000
0,300
0,026
0,314
0,022
0,465
0,000
АCE
0,476
0,000
0,250
0,065
0,316
0,022
0,509
2,000
AGT-235
0,417
0,002
0,250
0,111
0,486
0,000
0,531
2,000
AGT-174
0,476
0,000
0,208
0,065
0,426
0,003
0,506
2,000
AGTR
0,309
0,022
0,152
0,268
0,356
0,010
0,503
2,000
PAI
0,273
0,044
0,404
0,000
0,079
0,564
0,283
0,031
CRP-1
0,576
0,000
0,380
0,004
0,636
0,000
0,742
2,000
CRP-2
0,482
0,000
0,339
0,012
0,277
0,051
0,467
0,000
CRP-3
0,307
0,023
0,091
0,507
0,355
0,008
0,530
2,000
18
Оценка структуры комплекса факторов риска. При изучении структуры
комплекса изучаемых факторов методом главных компонент были выделены
основные средовые и генетические значимые переменные, связанные с коронарным
атеросклерозом (табл. 6). Это профессия работника локомотивных бригад и геныкандидаты ИБС (в 1-й компоненте ― NOS, ACE, AGT-235, AGT-174, AGTR, CRP-1,
CRP2, CRP3, во 2-й компоненте ― LIP-2, LIP-4, MTHFR, PAI), показатели липидного
профиля (ЛПВП, ЛПОНП, ТГ), нарушений углеводного обмена.
Таблица 6
Значения дисперсии главных компонент, выделенных в общей группе пациентов
Главные компоненты
Фактор
Собственные значения, %
Переменные
Профессия; гены NOS, ACE,
F1
общая
дисперсия
27,81
кумулятивная
общая дисперсия
27,81
11,99
39,80
AGT-235, AGTR, CRP-1, CRP-3
F2
Гены LIP-2, LIP-4, MTHFR, PAI
F3
ЛПОНП, ТГ
9,80
49,60
F4
Сахарный диабет
6,70
56,30
F5
ХС, ЛПВП, ЛПНП
5,54
61,84
F6
Курение
4,35
66,19
F7
Индекс Кетле
3,99
70,18
F8
Артериальная гипертензия
3,84
74,02
На следующем этапе работы для определения возможности предсказания
коронарного атеросклероза и ИБС на основании выделенных клинических и
генетических признаков была проведена обработка данных методом опорных векторов
(support
vector
machine,
SVM).
В
результате
была
получена
разделяющая
гиперплоскость, классифицирующая признаки. Точность SVM–классификации в
тестовой выборке составила 83,9% для коронарного атеросклероза и 92,1% для ИБС,
если учитывались все 26 признаков. Сравнение других полученных моделей (табл. 7),
полученных с помощью пошаговой подгонки путем добавления в модель влияющих
параметров с расчетом показателя точности классификатора, показало, что наиболее
адекватной является прогностическая модель коронарного атеросклероза и ИБС, в
которую были включены одновременно традиционные факторов риска, показатели
липидного спектра крови и генетические маркеры. При этом модели «все изучаемые
19
гены», «F1», «F1 + F1, F1 + F2 + F3» характеризовались равными показателями
информативности.
Таким
образом,
минимальный
диагностический
набор
анализируемых генов при обследовании для оценки риска коронарного атеросклероза
и ИБС включает гены NOS, ACE, AGT-235, AGT-174, AGTR, CRP-1, CRP3. Точность
предсказания ИБС по совокупности выделенных признаков была выше, чем точность
предсказания коронарного атеросклероза.
Совокупность клинических данных и результатов генотипирования дают
основания выделить как минимум два сценария развития сердечно-сосудистой
патологии у изучаемой категории пациентов. Первый предполагает взаимодействие
средовых и генетических факторов, создающих ситуацию высокого индивидуального
риска сердечно-сосудистых заболеваний (артериальная гипертензия, коронарный
атеросклероз, инфаркт миокарда и др.). В этом случае физиологическая адаптация к
стрессам, физическому перенапряжению ограничена, и развитие сердечно-сосудистой
патологии вполне закономерно. Возраст, в котором дебютирует болезнь, зависит, по
всей видимости, от индивидуального суммарного коронарного риска, а также
интенсивности и повторяемости воздействия стресса. Другой сценарий рассматривает
вероятность
возникновения
сердечно-сосудистого
заболевания
при
низком
индивидуальном коронарном риске. У этой категории лиц можно предполагать
высокую
физиологическую
адаптацию
организма
к
стрессам,
физическому
напряжению и другим неблагоприятным условиям с точки зрения вероятности
развития сердечно-сосудистых событий. Тем не менее, они не могут быть исключены
полностью. Причиной таких событий, по-видимому, будут выступать экстремальные,
в том числе и профессиональные, факторы, приводящие к срыву адаптации.
Рассмотрение возникновения сердечно-сосудистой патологии с одновременным
воздействием средовых и генетических факторов нацеливает на разработку нового
подхода к оценке факторов риска, который наряду с традиционным клиниколабораторным обследованием предполагает генотипирование по генам-кандидатам
ИБС. Исходя из этого, был проведен поиск оптимальной методики расчета
индивидуального генетического риска (ИГР). Рассматривали разные варианты
количественной оценки риска по генетическим данным: 1) кодирование либо генотипа
риска как «да ― 1, нет ― 0», либо аллеля риска как «гомозиготы по аллелям риска ―
1, гетерозиготы ― 0, гомозиготы по протективным аллелям
― (–1)». При этом
включали в расчет разное число генов (либо все изучаемые гены, либо гены 1-й
главной компоненты).
20
Таблица 7
Показатели информативности при различных прогностических моделях коронарного атеросклероза и ИБС
Признаки
коронарный атеросклероз
ИБС
Все признаки
ACC,
%
83,93
TPR,
%
80,65
SPC,
%
88,00
РPV,
%
89,29
NPV,
%
78,57
FDR,
%
10,71
ACC,
%
92,11
TPR,
%
94,44
SPC,
%
90,00
РPV,
%
89,47
NPV,
%
94,74
FDR,
%
10,53
Все изучаемые гены
71,43
65,79
83,33
89,29
53,57
10,71
81,58
75,00
92,86
94,74
68,42
5,26
Все негенетические признаки
82,14
78,14
87,50
89,29
75,00
10,71
86,84
85,00
88,89
89,47
84,21
10,53
F1
78,57
76,67
80,77
82,14
75,00
17,86
81,58
75,00
92,86
94,74
68,42
5,26
F1+F2
78,57
76,67
80,77
82,14
75,00
17,86
81,58
75,00
92,86
94,74
68,42
5,26
F1+F2+F3
78,57
76,67
80,77
82,14
75,00
17,86
81,58
75,00
92,86
94,74
68,42
5,26
F1+F2+F3+F4
78,57
76,67
80,77
82,14
75,00
17,86
81,58
77,27
87,50
89,47
73,68
10,53
F1+F2+F3+F4+F5
78,57
76,67
80,77
82,14
75,00
17,86
73,68
69,57
80,00
84,21
63,16
15,79
F1+F2+F3+F4+F5+F6
78,57
76,67
80,77
82,14
75,00
17,86
84,21
84,21
84,21
84,21
84,21
15,79
F1+F2+F3+F4+F5+F6+F7
78,57
76,67
80,77
82,14
75,00
17,86
81,58
80,00
83,33
84,21
78,95
15,79
F1+F2+F3+F4+F5+F6+F7+F8
78,57
76,67
80,77
82,14
75,00
17,86
78,95
76,19
82,35
84,21
73,68
15,79
Примечания: Fi — главная компонента, TPR — чувствительность, SPC — специфичность, ACC — точность, РPV — положительная
предсказующая ценность, NPV — отрицательная предсказующая ценность, FDR — доля ложно положительных результатов.
21
Наилучшие значения коэффициента корреляции (R = 0,49, p = 0,000) были
определены при использовании методики расчета генетического риска, учитывающей
гены 1-й главной компоненты (NOS, ACE, AGT-235, AGT-174, AGTR, CRP-1) и
кодировании генотипа риска (1), отсутствие генотипа риска (0).
На основании полученных результатов разработан следующий алгоритм
определения индекса индивидуального суммарного коронарного риска:
I этап ― определение факторов риска и оценка риска по шкале SCORE;
II этап ― определение полиморфизма комплекса генов (NOS, ACE, AGT-235, AGT-174,
AGTR, CRP-1, CRP-3) и кодировка (присвоение баллов) полиморфизмов генов;
III этап ― расчет индекса индивидуального генетического риска по формуле:
N
ИГР = ΣГрi (1) ,
i =k
где ИГР ― индекс индивидуального генетического риска (в баллах), Гр ― балл,
присваиваемый генотипу риска (да ― 1, нет ― 0), k > 1.
IV этап ― расчет индекса индивидуального суммарного коронарного риска (ИСКР) по
формуле:
ИСКР = ИГр + Sc (2),
где ИСКР ― индекс индивидуального суммарного коронарного риска (в баллах),
ИГР ― индекс индивидуального генетического риска (в баллах), Sc ― значение риска
по шкале SCORE (в баллах).
Как показал корреляционный анализ, индекс индивидуального суммарного
коронарного риска, рассчитанный согласно этому алгоритму, достоверно связан с
наличием коронарного атеросклероза и ИБС. Среднее значение ИСКР у работников
локомотивных бригад составило 8,12 (95% ДИ 6,96 ― 9,27), мода ― 7. Значения
ИСКР ≤ 3 (низкий риск) были определены у 10% этих пациентов, ИСКР в диапазоне
4 ― 8 (средний риск) ― у 54% и ИСКР ≥ 9 (высокий риск) ― у 36% пациентов (рис. 2).
10%
36%
54%
3 и меньше
4―8
9 и больше
Рисунок 2. Распределение работников локомотивных бригад по значениям
индекса индивидуального суммарного коронарного риска (ИСКР).
22
В соответствии с изложенным, предложена стратегия определения риска
коронарного атеросклероза и ИБС у работников локомотивных бригад, включающая
три блока обследования:
1. клинический, в ходе которого определяют традиционные факторы риска
(артериальная гипертензия, курение, ожирение, отягощенный по раннему развитию
ИБС семейный анамнез, условия труда и т.д.);
2. лабораторно-инструментальный,
результаты
которого
позволяют
выявить
дислипидемию, гипергликемию и нарушение толерантности к глюкозе;
3. генотипирование по основным генам-кандидатам развития сердечно-сосудистой
патологии (минимально — гены NOS, ACE, AGT-235, AGT-174, AGTR, CRP-1).
При высоком индексе генетического риска, являющимся опережающим маркером
коронарного атеросклероза и ИБС, необходимы целенаправленные мероприятия по
первичной или вторичной профилактике, которые направлены на снижение
вероятности как самого заболевания, так и его осложнений и замедление
прогрессирования этих патологических процессов.
ВЫВОДЫ
1. У 80,5% работников локомотивных бригад и 83,6% железнодорожников других
профессий с коронарным атеросклерозом, верифицированным по данным коронарной
ангиографии, определяется ≥ 2 средовых факторов риска. Повышение ИМТ (индекс
Кетле > 30,0) и гиперхолестеринемия достоверно чаще выявляются в группе
работников локомотивных бригад.
2. При безболевой ишемии миокарда и стенокардии напряжения у работников
локомотивных бригад частота выявления артериальной гипертензии, дислипидемии,
сахарного диабета, а также характер поражения коронарных артерий существенно не
различаются. Табакокурение обнаруживается чаще при стенокардии по сравнению с
безболевой ишемией (соответственно, у 75,4 и 47,6%, р < 0,05).
3. Обнаружена статистически значимая прямая корреляционная связь коронарного
атеросклероза и изученных полиморфизмов генов LIPC-250, LIPC-514, MTHFR, NOS,
ACE, AGT-235, AGT-174, AGTR, PAI-1, CRP-1, CRP-2, CRP-3. Выделены аллели и
генотипы риска коронарного атеросклероза, для которых значения ОШ > 1,1.
4. В
структуре
переменных
факторов,
коррелированных
с
коронарным
атеросклерозом, наибольшими собственными значениями общей дисперсии обладают:
профессия, гены-кандидаты, показатели липидного обмена и сахарный диабет.
23
Прогностическая
модель,
в
которую
включены
одновременно
средовые
и
генетические факторы, является наиболее адекватной для оценки риска коронарного
атеросклероза и ИБС (точность классификации методом SVM ― 83,9 и 92,1%,
чувствительность ― 80,7 и 94,4%, специфичность ― 88,0 и 90,0%, соответственно).
5. Высокий и очень высокий индивидуальный сердечно-сосудистый риск (по шкале
SCORE) определен у 24,5%, высокий генетический риск по комплексу изученных
генов ― у 32%, высокий суммарный коронарный риск по клинико-лабораторным и
генетическим признакам ― у 36% обследованных работников локомотивных бригад.
Обнаружена статистически значимая прямая корреляционная связь уровня суммарного
коронарного риска с наличием и характером коронарного атеросклероза, ИБС у этой
категории пациентов.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1.
Для
повышения
точности
атеросклероза
и
ИБС
полиморфных
вариантов
генетического
и
оценки
целесообразно
индивидуального
проводить
генов-кандидатов
суммарного
индекса
риска
коронарного
генотипирование
ИБС
с
последующим
коронарного
риска
комплекса
расчетом
заболевания
по
разработанному алгоритму. Выявление генотипа, ассоциированного с развитием
коронарного атеросклероза, необходимо оценивать с точки зрения проведения
мероприятий по профилактике ИБС.
2.
При медицинских осмотрах работников локомотивных бригад следует оценивать
все традиционные средовые факторы риска ИБС и наряду с артериальной
гипертензией акцентировать внимание на выявление дислипидемии с определением
показателей липидного профиля, курения, повышения ИМТ.
3.
При разработке прогностической модели коронарного атеросклероза и ИБС
следует
учитывать
одновременно
средовые
и
генетические
признаки,
коррелированные с этой патологией. Для получения модели с наиболее адекватными
аналитическими характеристиками целесообразно использовать метод опорных
векторов (SVM) и пошаговый регрессионный анализ с добавлением в модель
влияющих параметров.
24
Список работ, опубликованных по теме диссертации:
1. Горохова С. Г., Атаманова М. А., Мурасеева Е. В. Оценка показателей обмена железа у
больных с коронарным атеросклерозом и сахарным диабетом 2 типа. // Клиническая медицина,
2007, № 11, с. 50-54.
2. Горохова С. Г., Мурасеева Е. В., Горохов В. Д. Риск инфаркта миокарда,
применение статинов и полиморфизм генов PAI и CRP у больных с атеросклерозом
коронарных артерий, определенным при коронароангиографии. // Сборник материалов
3 Национального конгресса терапевтов, 2008 с. 56.
3. Мурасеева Е. В., Горохова С. Г., Барабанова Е. А., Генерозов Э. В. Сахарный
диабет и полиморфизм ассоциации генов у больных с атеросклерозом коронарных
артерий. // Антибиотики и химиотерапия, 2009, т. 54, выпуск 3-4, с. 142-143.
4. Горохова С. Г., Шабалина Е. Г., Мурасеева Е. В., Попова Е. Ю. Оценка влияния
разных режимов ЭКС на кардиоваскулярный риск у пациентов с артериальной
гипертонией и нарушениями ритма сердца. // Вестник Санкт-Петербургской академии
им. И.И. Мечникова, 2009, №2/1, с. 236-237.
5. Горохова С. Г., Мурасеева Е. В. Средовые и генетические факторы в развитии
артериальной
гипертензии
и
поражения
коронарных
артерий
у
работников
локомотивных бригад. // Железнодорожная медицина, 2009, №13-14, с.50-54.
6. Мурасеева Е.В., Горохова С.Г., Морошкина С.Ю., Генерозов Э.В. Изучение
структуры средовых и генетических факторов, влияющих на развитие коронарного
атеросклероза и ИБС, у железнодорожников. // Железнодорожная медицина, 2010,
№15-16. с.48-57.
25