Заявление-поручение на периодическое перечисление

121471 Москва, ул. Гродненская, 5А ● Тел. (495) 755 50 75, 8 800 200 50 75 ● Факс (495) 755 50 79 ● binbank@binbank.ru ● www.binbank.ru
ЗАЯВЛЕНИЕ – ПОРУЧЕНИЕ НА ПЕРИОДИЧЕСКОЕ ПЕРЕЧИСЛЕНИЕ ДЕНЕЖНЫХ СРЕДСТВ С ТЕКУЩЕГО СЧЕТА/ВКЛАДА
ДАННЫЕ О КЛИЕНТЕ
Фамилия Имя Отчество
Дата рождения
Документ, удостоверяющий личность
1.
Место рождения
Вид документа:
Серия
№
Дата выдачи
Код подразделения
Кем выдан
Пол
Гражданство
ИНН (при наличии)
Являюсь ИПДЛ1
Да Нет
Являюсь родственником ИПДЛ
Да Нет
Являюсь РПДЛ2
Да Нет
Являюсь МПДЛ3
Да Нет
1.1. ДАННЫЕ О ПРЕДСТАВИТЕЛЕ КЛИЕНТА (если представитель действует от имени Клиента)
Фамилия Имя Отчество
Дата рождения
Место рождения
Документ, удостоверяющий личность
Вид документа:
паспорт гражданина РФ Другой ______________________________
Серия
№
Код подразделения
Дата выдачи
Кем выдан
Пол
Гражданство
ИНН (при наличии)
Доверенность
№
от
Являюсь ИПДЛ1
Да
Нет
Являюсь родственником ИПДЛ
Да
Нет
Являюсь РПДЛ2
Да
Нет
Являюсь МПДЛ3
Да
Нет
В случае если бенефициарным владельцем является иное лицо, то указывается его ФИО (если
 Бенефициарным владельцем является Плательщик (Представитель Плательщика) 4
иное
не
вытекает
из
закона
или
национального
обычая),
гражданство,
дата
рождения,
 Бенефициарным владельцем является иное лицо4
реквизиты документа, удостоверяющего личность, данные миграционной карты, документа,
______________________________________________________________________________ подтверждающего право иностранного гражданина или лица без гражданства на
_______________________________________________________________________________ пребывание (проживание) в РФ, адрес места жительства (регистрации) или места
_______________________________________________________________________________ пребывания, идентификационный номер налогоплательщика (при его наличии))
1.2. ДАННЫЕ ОБ ИНОСТРАННОМ ГРАЖДАНИНЕ/ЛИЦЕ БЕЗ ГРАЖДАНСТВА (заполняется иностранным гражданином/лицом без гражданства)
Миграционная карта
Номер
Дата начала срока пребывания
Дата окончания срока пребывания
Документ, подтверждающий
Вид на жительство
Разрешение на временное проживание
Виза
Другое _____________________________
право на пребывание
Серия
№
Кем выдан
(проживание) в РФ
Дата начала срока действия права
Дата окончания срока действия права
2. КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
Телефон мобильный
Телефон по адресу регистрации / жительства
E-mail
Адрес по месту регистрации
Индекс
Адрес
Адрес по месту фактического
 Совпадает с адресом по месту регистрации
проживания
Индекс
Адрес
На основании настоящего Заявления прошу подключить услугу периодического перечисления денежных средств и производить автоматическое
перечисление денежных средств со счета, указанного в п.3 Заявления, в соответствии с реквизитами и информацией, указанными в настоящем
Заявлении, без моих дополнительных распоряжений. Я ознакомлен и согласен с тем, что:
 в соответствии с Тарифами Банка Банк за проведение периодических перечислений денежных средств имеет право списывать комиссию с моего
счета, указанного в п.3 настоящего Заявления, в безакцептном порядке;
 Банк не несет ответственность за неверно указанные мной реквизиты получателя средств в настоящем Заявлении;
 Банк оставляет за собой право не исполнять платеж в случае несоответствия условий платежа требованиям валютного законодательства РФ;
 Банк вправе провести конверсионную операцию в течение рабочего дня, по курсу, установленному Банком на день совершения операции;
 операция конверсии не будет совершаться, в случае приостановлении Банком операции безналичной продажи/покупки иностранной валюты, а также
в случаях, установленным действующим законодательством;
 перечисление денежных средств не будет осуществляться при отсутствии на счете денежных средств, достаточных для осуществления перевода и
/или удержания комиссии в соответствии с Тарифами Банка;
 если дата платежа приходится на число, которого нет в соответствующем месяце, то Банк осуществляет перечисление в последний календарный
(рабочий) день данного месяца.
Своей подписью под Заявлением я подтверждаю, что мне предоставлена исчерпывающая информация о предоставляемой услуге и полностью
разъяснены вопросы, имевшиеся у меня по условиям осуществления периодических перечислений со счета. С Тарифами Банка ознакомлен и согласен.
3. РЕКВИЗИТЫ ОТПРАВИТЕЛЯ
Номер счета
4.

УСЛОВИЯ ИСПОЛНЕНИЯ ПЕРИОДИЧЕСКОГО ПЕРЕЧИСЛЕНИЯ ДЕНЕЖНЫХ СРЕДСТВ И РЕКВИЗИТЫ ПОЛУЧАТЕЛЯ (перечисление возможно
осуществить в адрес 3 (трех) получателей)
4.1. ПОЛУЧАТЕЛЬ 1 (отметьте нужное)
 Ежедневное перечисление входящего остатка в 100% размере
 Регулярное перечисление в даты __________________________ месяца (при выборе этого варианта возможен cрок отсрочки платежа ___ дней, но
не более 5 рабочих дней)
 Процент от доступного остатка денежных средств на счете _______
 Фиксированная сумма __________________________________________
Наименование / ФИО получателя (получатель платежа:
юридическое лицо / физическое лицо)
Номер платежной карты (если перевод осуществляется на платежную
карту)
Номер счета
   
Наименование Банка-получателя
БИК Банка-получателя (для платежей в валюте РФ) /
SWIFT-код для внешних платежей в иностранной валюте
ИНН (при
наличии)
Корреспондентский счет
Валюта платежа
Назначение платежа

 Рубли РФ  Доллары США  Евро
4.2. ПОЛУЧАТЕЛЬ 2 (отметьте нужное)
 Ежедневное перечисление входящего остатка в 100% размере
 Регулярное перечисление в даты __________________________ месяца (при выборе этого варианта возможен cрок отсрочки платежа ___ дней, но
не более 5 рабочих дней)
 Процент от доступного остатка денежных средств на счете _______
 Фиксированная сумма __________________________________________
Наименование / ФИО получателя (получатель платежа:
юридическое лицо / физическое лицо)
Номер платежной карты (если перевод осуществляется на платежную
карту)
Номер счета
   
Наименование Банка-получателя
БИК Банка-получателя (для платежей в валюте РФ) /
SWIFT-код для внешних платежей в иностранной валюте
ИНН (при
наличии)
Корреспондентский счет
Валюта платежа

 Рубли РФ  Доллары США  Евро
Назначение платежа
4.3. ПОЛУЧАТЕЛЬ 3 (отметьте нужное)
 Ежедневное перечисление входящего остатка в 100% размере
 Регулярное перечисление в даты __________________________ месяца (при выборе этого варианта возможен cрок отсрочки платежа ___ дней, но
не более 5 рабочих дней)
 Процент от доступного остатка денежных средств на счете _______
 Фиксированная сумма __________________________________________
Наименование / ФИО получателя (получатель платежа:
юридическое лицо / физическое лицо)
Номер платежной карты (если перевод осуществляется на платежную
карту)
Номер счета
   
Наименование Банка-получателя
БИК Банка-получателя (для платежей в валюте РФ) /
SWIFT-код для внешних платежей в иностранной валюте
ИНН (при
наличии)
Корреспондентский счет
Валюта платежа

 Рубли РФ  Доллары США  Евро
Назначение платежа
ДАННЫЕ КЛИЕНТА (ЕГО ПРЕДСТАВИТЕЛЯ) ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ РАСПРОСТРАНЕНИЯ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВА США О
НАЛОГООБЛОЖЕНИИ
5.1.
5.
(а)
Я
подтверждаю,
что
владелец
счета
(счетов),
открытого(ых)
в
Банке,
является
резидентом
______________________________________ (укажите гражданство) в рамках договора о налогообложении доходов между США
и указанной страной при условии наличия такого договора.
(б)
У меня (или представителя Клиента) место рождения в США, и/или я (или представитель) имею адрес в США и/или
почтовый адрес в США, и/или у меня (или представителя) есть телефонный номер в США:
Нет
Да. Укажите дополнительные сведения5:
Адрес проживания6 (улица, № дома, № квартиры; не используйте абонентский почтовый адрес или адрес «до востребования»):
____________________________________________________________________________________________________________________________
Почтовый адрес (если отличается от адреса проживания):__________________________________________________________________________
Идентификационный номер налогоплательщика США (SSN, ITIN): ________________________________________________________________
Иностранный номер налогоплательщика: _______________________________________________________________________________________
5.2. Я (или
представитель
Клиента) являюсь
гражданином США/у
меня (или
представителя) есть
вид на жительство в
США (если выбран
ответ «да»,
необходимо заполнить
форму W-9)
Нет
Да
6. ДЕКЛАРАЦИЯ
1. В случае если в п. 5.2. настоящего Заявления проставлен положительный ответ, то нижеуказанные положения (включая подпункты) настоящей
Декларации, на лицо, указанное в разделе 1 настоящего Заявления, не применяются. В таком случае указанное лицо должно предоставить заполненную и
подписанную форму W-9.
2. Я подтверждаю, что:
2.1. Я являюсь владельцем счета(тов) (или я имею право подписи за лицо, которое является владельцем счета(тов)), с которого(ых) совершается перевод,
или я использую форму в п. 5.1. настоящего Заявления, чтобы идентифицировать себя как физическое лицо, которое является владельцем или
держателем счета(тов) в иностранном финансовом институте по отношению к США;
2.2. Я не являюсь гражданином (гражданами) США;
2.3. Денежные средства, которые поступают мне на счета, открытые в Банке, не связаны с ведением торговли или бизнеса в США и не являются
доходом, получаемым мною от долевого участия в компании, являющейся резидентом США;
2.4. Я являюсь налоговым резидентом страны, указанной в 5.1. (а) настоящей Анкеты-заявления;
2.5. Я не являюсь иностранным лицом, которое пользуется налоговыми льготами для целей осуществления брокерских операций или бартерного обмена.
1
Бенефициарный владелец – физическое лицо, которое в конечном счете прямо или косвенно (через третьих лиц) имеет возможность контролировать действия Клиента.
ИПДЛ – иностранное публичное должностное лицо
РПДЛ – Российское публичное должностное лицо
4
МПДЛ – международное публичное должностное лицо
5
Если данные не известны, проставляется прочерк.
6
Указывается адрес страны, в которой клиент (его законный представитель) является налоговым резидентом.
2
3
Дата и подпись Клиента:
____________________________________________________________________________________________________________________________________
(Ф.И.О. Клиента полностью)
(подпись Клиента)
(дата)
Отметки Банка:
Заявление, идентификация Клиента проведена, подпись верна:
_____________________________________________________________________________________________________________________________________
должность сотрудника Банка (Ф.И.О.)
(подпись)
(дата)