Сборник - Всероссийская ассоциация для больных

VII Национальный конгресс
«Муковисцидоз – 2005»
5-6 апреля 2005
г. Воронеж
Сборник статей и тезисов
Москва 2005
1
Материалы конгресса «Муковисцидоз 2005». – М.: МЕДПРАКТИКА-М, 2005, 135с.
Научный редактор: Капранов Н.И.
Ответственный редактор: Каширская Н.Ю.
Издательство и Оргкомитет конгресса не несут ответственности за содержание
материалов, представленных авторами.
Состав организационного комитета VII Национального конгресса
«Муковисцидоз – 2005»
Сопредседатели:
Шарапова О.В.
директор Департамента Медико-социальных проблем семьи,
материнства и детства Министерства здравоохранения и
социального развития Российской Федерации
Кулаков В.Г.
Капранов Н.И.
губернатор Воронежской области
руководитель научно-клинического отдела муковисцидоза
Государственного учреждения Медико-генетического научного
центра РАМН, профессор, д.м.н.
Неретина А.Ф.
заведующая кафедрой педиатрии Воронежской государственной
медицинской академии им. Н.Н.Бурденко, профессор, д.м.н.
Ответственные секретари:
Каширская Н.Ю.
ведущий научный сотрудник научно-клинического отдела
муковисцидоза
Государственного
учреждения
Медикогенетического научного центра РАМН, д.м.н
Ульянова Л.В.
Доцент кафедры педиатрии Воронежской государственной
медицинской академии им. Н.Н.Бурденко
Члены оргкомитета:
Гинтер Е.К.
Директор Государственного Учреждения Медико-генетического
научного центра РАМН, академик РАМН, профессор, д.б.н.
Есауленко И.Э
ректор Воронежской государственной медицинской академии им.
Н.Н.Бурденко, профессор, д.м.н
Мезенцев Е.В.
начальник
управления
здравоохранения
Воронежской области, д.м.н.
Иванов М.В.
заместитель
начальника
управления
администрации Воронежской области
Пашков А.Н.
первый проректор Воронежской государственной медицинской
академии им. Н.Н.Бурденко, профессор, д.б.н.
Иванникова Н.В.
главный врач Воронежского центра реабилитации «Парус
Надежды»
2
администрации
здравоохранения
Место проведения VII Национального конгресса «Муковисцидоз-2005»: главная
аудитория Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н.Бурденко,
ул. Студенческая, д. 10, г. Воронеж.
ПРОГРАММА КОНГРЕССА
5 апреля 2005
Президиум: О.В.Шарапова, В.Г.Кулаков, А.Н.Пашков, Е.В.Мезенцев, Н.И.Капранов,
А.Ф.Неретина, Т.Е.Гембицкая, Н.В.Иванникова, Н.Ю.Каширская, Л.В.Ульянова.
900-930 Приветствие: О.В.Шарапова, В.Г.Кулаков, Е.В.Мезенцев, А.Н.Пашков.
930-1010 Н.И.Капранов Современные достижения и проблемы муковисцидоза в РФ
(Москва).
1010-1030 А.Ф.Неретина Научные и практические достижения и проблемы
муковисцидоза в Воронежской области (Воронеж).
1030-1100 Ж.Фейжельсон (Dr. Jean Feigelson) Болевой синдром при муковисцидозе
(Франция, г. Париж)
1100-1120 Е.Л.Амелина Муковисцидоз взрослых - перспективы и проблемы (Москва).
1120-1135 А.Л.Пухальский. Мифы и реальность (Москва).
1135-1150 Т.Ю.Капустина Российский регистр больных муковисцидозом (Москва).
1150-1200 Обсуждение/дискуссия.
1200-1230 Кофе-брейк.
Председатели: А.Н.Пашков, Н.Ю. Каширская, Лука Романо.
1230-1250 Н.В.Петрова Генетические особенности муковисцидоза в РФ (Москва).
1250-1305 В.Б.Черных Рациональные подходы к исследованию гена CFTR пациентов с
бесплодием (Москва).
1305-1355 Лука Романо (Dr. Luca Romano). Новые виды терапии муковисцидоза (Италия,
г. Генуя).
1355-1410 Н.А.Келембет. Значение полиморфных вариантов генов нейрональной и
эндотелиальной синтаз оксида азота при хронической колонизация Ps. aeruginosa у
больных муковисцидозом (Санкт-Петербург).
1410-1420 Обсуждение/дискуссия.
1420-1500 Кофе-брейк.
Председатели: Т.Е. Гембицкая, М.М. Чепурная.
1500-1520 Л.А.Желенина Клинико-патогенетические особенности, дифференциальная
диагностика обструктивного синдрома и постановка диагноза у больных
муковисцидозом на первом году жизни (Санкт-Петербург).
1520-1535 А.М.Радионович Клиническое значение длительного применения
субтерапевтических доз макролидов в лечении хронического бронхолегочного
процесса у детей, больных муковисцидозом (Москва)
1535-1550 А.В.Власова. Двухлетний опыт применения азитромицина у больных
муковисцидозом (Ярославль)
1550-1610 И.К.Волков Использование бронхоальвеолярного лаважа в диагностике и
лечении муковисцидоза (Москва).
1610-1625 А.Ю.Воронкова Пульмозим в комплексном лечении бронхолегочных
изменений у больных муковисцидозом (Москва).
3
1625-1630 А.В.Орлов Сравнение различных способов дезинфекции распылителей при
ингаляционной терапии у пациентов с муковисцидозом (Санкт-Петербург).
1630-1640 Обсуждение/дискуссия
1700-1900 Индустриальный симпозиум – Физиотерапия грудной клетки при
муковисцидозе: проблемы и решения. Спонсор – фирма Пари (Германия), ведущий
специалист – О.И.Симонова (Москва). Приглашаются все желающие.
6 апреля 2005
Председатели: А.Ф.Неретина, Г.В.Павлов.
830-845 Л.В.Ульянова Внутривенная озонотерапия в комплексном лечении тяжелой
формы муковисцидоза у детей (Воронеж).
845-900 Е.В.Неудахин, И.А.Матина Хроническое легочное сердце при муковисцидозе
(Москва).
900-915 И.К.Ашерова Трудности диагностики туберкулёза органов дыхания у больных
муковисцидозом (Ярославль).
915-930 Г.В.Павлов Объективизация оценки перфузионной сцинтиграфии легких у
больных муковисцидозом (Екатеринбург).
930-945 А.В.Черняк Диагностика нарушений механики дыхания у больных
муковисцидозом с помощью импульсной осциллометрии (Москва).
945-1005 Т.Е.Гембицкая Особенности клинического течения и диагностика поражения
желчевыводящих путей у больных муковисцидозом старшей возрастной группы.
(Санкт-Петербург)
1005-1025 Н.Ю.Каширская Европейский Консенсус по питанию при муковисцидозе
(Москва).
1025-1040 Г.В.Шмарина Системный оксидативный стресс как следствие нарушения
принципов ферментотерапии у больных муковисцидозом (Москва).
1040-1055 Я.Е.Павлова, Т.А.Шуматова Состояние слизистой оболочки верхних отделов
желудочно-кишечного тракта при муковисцидозе (Владивосток).
1055-1105
Л.А.Шабалова
Аллергический бронхолегочный
аспергиллез
при
муковисцидозе (Москва).
1105-1115 Обсуждение/дискуссия.
1115-1145 Кофе-брейк.
Председатели: Н.И. Капранов, И.К. Волков.
1145-1155 Н.И.Романенко. Достижения и проблемы диагностики и лечения больных
муковисцидозом в Новосибирской области (Новосибирск).
1155-1210 М.М.Чепурная "Серетид в комплексном лечении детей муковисцидозом с
гиперреактивностью бронхов: почему?" (Ростов-на-Дону).
1210-1225 Н.А.Ильенкова Достижения и проблемы муковисцидоза в Красноярском крае
(Красноярск).
1225-1240 С.М.Горник Современные подходы к диагностике и лечению муковисцидоза у
детей в Нижегородком НИИ Детской гастроэнтерологии (Нижний Новгород).
1240-1255 В.Д.Толстова Характер поражения почек у детей, больных муковисцидозом
(Москва).
1255-1305 А.Г.Черменский Динамика медианы выживаемости больных муковисцидозом
в Санкт-Петербурге (Санкт-Петербург).
4
1305-1315 В.Д.Толстова Опыт применения потового анализатора Санасол (Москва).
1315-1325 Обсуждение/дискуссия.
1325-1415 Выступление представителей родительских ассоциаций (ответственная
И.В.Мясникова, Москва).
1415-1430 Заключительное слово.
1500 Экскурсия по Воронежу
5
МУКОВИСЦИДОЗ. Достижения и проблемы на современном этапе.
Н.И. Капранов, Н.Ю. Каширская, Н.В. Петрова.
(ГУ Медико-генетический научный центр, Москва)
Напечатано в журнале «Клиническая генетика» - 2004. - №9. – С.398-412.
Резюме: Муковисцидоз (МВ) – одно из наиболее распространенных
летальных наследственных заболеваний лиц белой расы. Причиной МВ являются
мутации гена, который обозначается как муковисцидозный трансмембранный
регулятор проводимости (МВТР). Ген МВТР контролирует секреторные процессы
через механизмы, которые пока изучены недостаточно. Секреты экзокринных желез
сгущаются, что приводит к развитию мультисистемного заболевания (с поражением
бронхолегочной системы, системы пищеварения, в первую очередь поджелудочной
железы и печени, репродуктивной системы) и, в результате, к преждевременной
гибели. Благодаря более агрессивным методикам терапии за последние несколько
десятилетий медиана возраста выживания больных МВ в развитых странах превысила
уровень 30 лет (25 лет в России). В данной публикации подробно обсуждаются и
анализируются генетические аспекты проявления заболевания, а также современные
научные и клинические подходы к терапии муковисцидоза, которые не только позволят
увеличить продолжительность жизни данного контингента больных, но и улучшить ее
качество.
CYSTIC FIBROSIS. PRESENT-DAY ACHIEVEMENTS AND PROBLEMS.
N.I. Kapranov, N.Y. Kashirskaya, N.V. Petrova.
Research Centre for Medical Genetics, Moscow.
Summary: Cystic fibrosis (CF) is the most common lethal inherited disease among
Caucasians and is caused by mutations in the cystic fibrosis transmembrane conductance
regulator (CFTR) gene that controls secretory processes in a way that is still poorly
understood. The products of exocrine glands become inspissated (respiratory system,
digestive tract, first of all pancreas and liver, reproductive system) resulting in a multisystem
disease that leads to premature death. As a result of more aggressive treatment in the past few
decades, median survival age has been extended to slightly more than 30 years (25 in Russia).
Our publication in detail discusses and analyses genetic aspects of clinical symptoms of CF.
We hope that recent scientific and clinical advances in CF treatment will improve not only life
expectancy of CF patients but also their quality of life.
ВВЕДЕНИЕ
Муковисцидоз (МВ) – одно из наиболее частых моногенно наследуемых
заболеваний с полиорганнной манифестацией. Эта патология приобретает в последние
годы важную медико-социальную значимость в нашей стране, что можно связать с
одной стороны с низкой продолжительностью жизни больных (до 40 лет), ранней
инвалидизацией, необходимостью постоянного проведения лечебных мероприятий и
диспансерного
наблюдения,
проблемами
выявления
и
диагностики,
полимедикаментозным лечением данного контингента больных, дороговизной
жизненно-важных медикаментов, обязательностью обучающих программ, а с другой
стороны со значительным прогрессом как в области ранней, вплоть до пренатальной,
диагностики, так и, особенно, в терапии, включая генную инженерию [1, 6, 21, 25].
6
В развитых странах в последние годы отмечается рост числа больных МВ
подросткового, юношеского возраста и взрослых, что свидетельствует о постепенной
его трансформации из, безусловно, фатального заболевания детского возраста в
хроническую патологию взрослых.
Частота МВ колеблется среди представителей европеоидов от 1:600 до
1:12000 новорожденных, в США число больных МВ превышает 30000, в том числе
взрослых около 50%, а в странах Западной Европы больных МВ - более 35000. В
Российском центре МВ на учете состоит 1600 больных, при этом процент взрослых в
настоящее время не превышает 12%. Наши ориентировочные расчеты показывают, что
число больных МВ в РФ должно быть около 8000. Средняя продолжительность жизни
этих больных в развитых странах равнялась в 1969 году 14 годам, в 1990 – 28 лет, в
1996 году – 31 год, в 2000 – 32 года, в РФ она была в 1997 году 16 лет, а в 2001 году –
24 года [1]. В настоящее время обсуждается вопрос о создании методик
мониторирования процессов старения, обработки клинической, антропометрической,
генетической и другой информации, позволяющих предотвращать и лечить болезни
пожилого возраста, которые осложняют течение МВ.
В последнее десятилетие достигнут колоссальный успех в области
генетических исследований МВ. Это очень важно не только в перспективе его генной
терапии, но и возможности первичной профилактики, то есть предупреждения
рождения больного MB в перспективных и информативных семьях, что в настоящее
время может быть гарантировано практически в 100% случаев. Эффективная
дородовая ДНК-диагностика МВ осуществляется в Москве, Санкт-Петербурге,
Ростове-на-Дону, Томске, Уфе. Кроме того, безусловно, ДНК-обследование помогает в
дифференциальной диагностике сложных форм MB, определении характера течения
болезни и, наконец, возможности новых этиопатогенетических подходов к ее лечению
[3, 5, 6].
ГЕНЕТИКА
Ген CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance regulator –
муковисцидозный трансмембранный регулятор проводимости) был идентифицирован
в 1989г. в результате генетического анализа и позиционного клонирования. Ген CFTR
человека расположен на длинном плече хромосомы 7 в области q31, имеет
протяженность около 250 т. п. н. и включает 27 экзонов. CFTR относится к
суперсемейству АТФ-связывающих протеинов и является трансмембранным белком,
располагающимся на поверхности большинства эпителиальных клеток и
функционирующим как цАМФ-зависимый хлорный канал. CFTR также участвует в
других процессах, таких как регуляция других ионных каналов и мембранный
транспорт. CFTR состоит из двух мембран-связанных доменов (MSD1 и MSD2), двух
нуклеотид-связывающих доменов (NBD1 и NBD2) и центрального, внутриклеточного
регуляторного домена (R домен) с многочисленными сайтами фосфорилирования.
На сегодняшний день выявлено более 1200 мутаций гена, ответственных за
развитие симптомов MB, из которых большинство являются редкими или даже
уникальными [3, 44]. Проведенные в 1989-2000гг мультицентровые исследования с
участием отечественных ученых (Н.И.Капранов, Е.К.Гинтер, В.С.Баранов) охватили 17
стран Центральной и Восточной Европы, включая Россию. В результате этих
исследований определены спектры и частоты МВ мутаций, характерные для этих
стран, выявлены 33 частые мутации в гене CFTR. Наиболее распространенной
мутацией является делеция трех нуклеотидов в 10 экзоне, приводящая к потере остатка
фенилаланина в 508 положении молекулы белка (F508del). Относительная доля этой
7
мутации составляет около 66% всех МВ хромосом обследованных в мире, около 45%
всех больных МВ являются гомозиготами по мутации F508del. Несколько мутаций
являются частыми в определенных популяциях: W1282X у евреев-ашкенази, 2143delT
в Германии, Y122X в Исландии, T338I в Сардинии, а 2183AA>G и R1162X в Северовосточной Италии [3]. В России наиболее часто встречаются следующие МВ мутации:
F508del (52%), CFTRdele2,3(21kb) (6,3%), N1303K (2,4%), 2184insA (1,8%). 2143delT
(2,0%), W1282X (2,7%), G542X (1,9%), 3849+10kbC-T (1,5%), R334W (0,7%), S1196X
(0,5%) (Табл. 1), но общая доля МВ мутаций, идентифицированных у российских
больных, составляет всего около 75% всех обследованных мутантных хромосом.
Влияние специфической CFTR мутации на тяжесть заболевания зависит от
различных факторов таких, как тип мутации (миссенс-мутации, делеционный сдвиг
рамки и т.д.), воздействия мутации на структуру и функцию (класс мутации) и
положения мутации внутри гена (локализация в функциональных или структурных
регионах). Наличие других генетических вариантов внутри одного и того же аллеля
также может значительно влиять на фенотипическое проявление, как, например, в
случае с мутацией R117H [44].
Мутации гена CFTR можно подразделить на пять или шесть общих классов в
зависимости от типа известного или предполагаемого молекулярного нарушения
(таблица 2) [40, 42, 44]. Мутации, результатом которых является нарушение
транскрипции мРНК (класс I), приводят к синтезу нефункционального протеина и
эквивалентны «нуль»-мутациям. Это нонсенс-мутации, мутации сдвига рамки
вследствие делеций или инсерций и мутации, приводящие к альтернативному
сплайсингу. Частота некоторых мутаций этой группы превышает 2% среди МВ
хромосом во многих обследованных популяциях: W1282X, R553X и G542X. Мутации
класса II характеризуются нарушением процессинга или транспорта CFTR белка, что
приводит к деградации молекул в эндоплазматическом ретикулуме: молекула белка не
достигает эпителиальной мембраны. Самой распространенной мутацией этого типа
является мутация F508del, обнаруживаемая в 70-80% МВ хромосом в Северной Европе
и Америке и в 50-55% МВ хромосом в Южной Европе и Италии. Мутации класса III
нарушают регуляторные домены CFTR белка. К этому типу относится мутация G551D,
распространенная в Северной Европе. В результате мутаций III класса, приводящих к
дефектной активации белковых молекул вследствие нарушений связывания АТФ или
гидролиза в нуклеотид-связывающих доменах (NBD), на клеточной мембране
образуется нормальное количество нефункционального белка CFTR. Мутации класса
IV изменяют ионную проводимость хлорного канала и таким образом уменьшают
время открытия каналов и ионный поток. Большинство мутаций класса 4 - это миссенсмутации. Мутации IV класса, как R117H и R347P, нарушают функцию проведения
хлора и ассоциированы с пониженной остаточной функцией белка МВТР. К классу V
относятся мутации, которые приводят к снижению уровня нормальной мРНК или
нормального функционального белка вследствие нарушения сплайсинга, открытия
криптических сайтов или снижения уровня транспорта молекул белка МВТР.
Например, это полиморфизм IVS8polyT, в случае аллеля 5T количество мРНК,
образованной в результате альтернативного сплайсинга варьирует в пределах от 5-90%
и данный аллель рассматривается как мутация. Мутация 3849+10kbC-T приводит к
образованию скрытого сайта инициации, в результате синтезируется мРНК с
дополнительным экзоном, кодирующим 38 аминокислотных остатков. Некоторые
мутации могут нарушать регуляторное действие, которое CFTR оказывает на другие
ионные каналы клетки (мутации класса VI). Таким образом, мутации разных классов
8
оказывают разные эффекты на белок CFTR. В общем, мутации I-III классов гораздо
более серьезно нарушают функцию CFTR, чем мутации IV или V классов, и
ассоциированы с классическим МВ. Но следует отметить, что одна и та же мутация
может быть связана более, чем с одним механизмом нарушения функции CFTR канала:
так мутация G551D как мутация III класса нарушает активацию хлорного канала, а как
мутация VI класса – свойства CFTR регулировать другие ионные каналы [25, 40, 42,
44].
Эти различия механизмов нарушения молекулярной функции CFTR в
зависимости от типа мутации следует учитывать при разработке новейших
терапевтических технологий, направленных на «остановку» патофизиологического
процесса при MB на ранней стадии: ингаляционные аминогликозиды применяются при
мутациях 1 класса, фенилбутират и циклопентинксантин - II класса, генестин - III
класса и др. Подробнее об этих новых подходах к патогенетической коррекции
основного дефекта при МВ будет сказано ниже.
Огромное количество CFTR мутаций, различное влияние этих мутаций на
функцию белка и широкий спектр фенотипических проявлений стимулировали
изучение корреляции между молекулярным дефектом в гене CFTR и клинической
гетерогенностью заболевания. В ряде работ было показано, что наиболее тяжелая и
ранняя манифестация наблюдается у больных – гомозигот по мутации F508del (частота
которой, в среднем, по России составляет 53%) [4, 6]. Как показали наши наблюдения,
больные, у которых отсутствует мутация F508del, отличаются наибольшим
клиническим полиморфизмом, т.е. наряду с тяжелыми формами, ранней
манифестацией и ранним неблагоприятным исходом, наблюдаются относительно
благоприятные формы болезни, диагностируемые в старшем детском и подростковом
возрастах. Изучение корреляции между генотипом и фенотипом, проведенное нами в
течение последних 4-х лет, свидетельствует, что больные МВ с мутациями F508del,
CFTRdele2,3(21kb), G542X, N1303K, W1282X имели более тяжелое течение с
развитием ряда осложнений и обязательной внешнесекреторной недостаточностью
поджелудочной железы. Гомозиготы по мутации F508del, гетерозиготные компаунды
по мутациям F508del и CFTRdele2,3(21kb) характеризовались ранней манифестацией,
высокими уровнями хлоридов пота, наличием выраженной панкреатической
недостаточности, тяжелым поражением бронхолегочной системы. Среди больных с
МВ генотипом F508del/CFTRdele2,3(21kb) выявлялась более низкая частота высева P.
aeruginosa (p<0,05) и более высокая встречаемость мекониального илеуса и
желчнокаменной болезни по сравнению с гомозиготами по мутации F508del. При
наличии мутации R334W выявлено относительно легкое течение заболевания, которое
характеризовалось
поздней
манифестацией,
отсутствием
панкреатической
недостаточности, медленным прогрессированием поражения бронхолегочной системы
и без осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта [8].
Недостаточность экзокринной функции поджелудочной железы наблюдается
у 85-90% больных МВ. По данным Международного консорциума по муковисцидозу
нарушение панкреатической функции у больных МВ тесно связано с CFTR генотипом
[3]. Еще до клонирования гена CFTR было обнаружено, что сохранение функции
поджелудочной
железы
ассоциировано
со
специфическими
гаплотипами
полиморфизмов, сцепленных с геном заболевания, у больных МВ [15, 20]. Тесная
зависимость между CFTR генотипом и панкреатическим фенотипом подтверждена
внутрисемейной конкордантностью панкреатического статуса в МВ семьях, у МВ
сибсов и у МВ моногизиготных близнецов. Вскоре после клонирования гена МВТР
9
конкордантность недостаточности функции поджелудочной железы была обнаружена
практически у всех описанных МВ больных, гомозиготных по мутации F508del,
подтверждая тесную связь между панкреатическим статусом и CFTR генотипом. Была
идентифицирована группа мутаций, ассоциирующих обычно с сохранностью функции
поджелудочной железы, и эти мутации определены, как «мягкие» в отношении статуса
поджелудочной железы: G85E, G91R, R117H, E193K, P205S, R334W, T338I, R347P,
R347L, R347H, R352Q, A455E, S492F, S459N, P574H, D579G, 711+5G>A, C866Y,
F1052V, H1054D, R1066H, G1349D, 2789+5G>A, 3849+10kbC-T [20, 42]. Мягкие
мутации – это обычно миссенс-мутации в экзонах 5, 7 и 17 в гене МВТР, приводящие к
аминокислотной замене в первом и втором трансмембранных доменах (Табл. 3).
«Мягкие» мутации обладают доминантным эффектом, т.к. они ассоциированы с
остаточной экзокринной функцией и сохранностью поджелудочной железы даже у
пациентов, несущих тяжелую мутацию во второй CFTR аллеле.
Муковисцидоз считают типичным моногенным, аутосомно-рецессивным
генетическим заболеванием. Однако отсутствие прямой взаимосвязи между мутациями
в CFTR гене и клиническими проявлениями заболевания предполагает, что серия
факторы (отличные от CFTR гена) могут влиять на клиническую картину заболевания
на уровне нарушения функции желудочно-кишечного тракта, дыхательной системы и
печени.
Связь между легочными осложнениями и CFTR генотипом спорна. Несколько
групп исследователей предполагают, что осложнения легких впрямую зависят от CFTR
генотипа: 1) при миссенс-мутациях (R117H и A455E) развивается более легкое
поражение легких; 2) больные МВ, гомозиготы по мутации F508del, и гетерозиготные
компаундны по мутациям F508del и нонсенс-мутациям в регионах, кодирующих
нуклеотид-связыващие домены (NBF), более чувствительны к инфекции P.aeruginosa и
3) все МВ больные, гомозиготные по F508del мутации, имеют тяжелые поражения
легких [34]. Кроме того, обнаружено, что у МВ больных, имеющих мягкие мутации и
сохранную функцию поджелудочной железы, наблюдается менее тяжелое поражение
легких и риск колонизации P.aeruginosa у них ниже, что предполагает взаимосвязь
между проявлением нарушений функции поджелудочной железы и функцией легких.
Однако по данным других авторов характер поражения легких, в отличие от характера
поражения поджелудочной железы, впрямую не зависит от CFTR генотипа [15].
Дискордантность между степенью поражения легких и CFTR генотипом
подтверждается рядом исследований. Во-первых, тяжесть патологических процессов в
легких различается у больных с одинаковым генотипом, гомозиготных или
гетерозиготных компаундов по мутации F508del. Во-вторых, степень поражения легких
гетерогенна у МВ больных, гомозиготных по нонсенс-мутациям, хотя МВТР-мРНК не
выявляется у этих больных в клетках легочного эпителия. Например, мягкое поражение
легких наблюдалось у пациентов с нонсенс-мутациями такими как R553X и G542X. В
то же время, у пациентов, гомозиготных по мутации W1282X, описано тяжелое
поражение легких, также как и у больного, гомозиготного по нонсенс-мутации
R1158X, а у компаундной гетерозиготы по мутации R1158X наблюдался мягкий
фенотип [34].
Наконец, гетерогенность тяжести поражения легких описана у
дизиготных близнецов и сибсов [11]. Эти данные свидетельствуют в пользу того, что
тяжесть поражения легких может определяться также и действием других факторов,
помимо CFTR фенотипа, т.е. факторами окружающей среды, чувствительностью к
терапии и генетическими факторами, наследуемыми независимо от CFTR генотипа.
10
В последние два года многие группы занимались поисками кандидатных
генов, модулирующих степень поражения легких. Для этого были исследованы
полиморфные аллели различных генов: первоначальным объектом исследования были
гены, вовлеченные в процессы локальной и адаптивной иммунологической защиты и
воспаления.
Гены главного комплекса гистосовместимости (MHC) играют важную роль в
иммунной защите и аллергической реакции. MHC гены класса II расцениваются как
возможные модификаторы легочного фенотипа посредством воздействия на уровни
специфичных IgE и степени чувствительности к хронической колонизации P.aeruginosa.
Более тяжелое поражение легких связано с полиморфизмами, которые приводят к
высокому уровню анти-P.aeruginosa IgG3 [34, 44]. Среди больных МВ высокая
вероятность колонизации P.aeruginosa отмечена при DR7 аллеле, а низкая – при DR4
аллеле.
Фактор некроза опухолей α (TNF-α) – потенциальный иммуномодулятор и
провоспалительный цитокин. Полиморфизмы в гене TNF-α, по-видимому, имеют
отношение к патогенезу различных аутоиммунных и инфекционных болезней.
Двухаллельный полиморфизм (-308G>A) влияет на уровень транскрипции TNF-α.
Более тяжелое поражение легких описано у больных МВ, имеющих аллель (-308 A),
ассоциированный с высокой экспрессией TNF-α [7]. Этот аллель также ассоциирован с
повышенным риском хронического бронхита у не-МВ больных. TNF-α ген расположен
между локусами MHC класса I и MHC класса II, поэтому, наблюдаемая ассоциация
может быть обусловлена неравновесием по сцеплению между аллелем TNF-α и
аллелями системы MHC [23].
Тяжелое поражение легких у больных МВ обнаруживает ассоциацию с
полиморфизмами в гене глутатион-S трансферазы М1, которые определяют низкий
уровень фермента, вовлеченного в детоксикацию гидропероксидов, образующихся в
результате оксидативного стресса. Идентифицированы три GSTM1 аллеля: GSTM1*A,
GSTM1*B и GSTM1*0. Примерно от 40% до 65% людей гомозиготны по делеции
целого гена (GSTM1*0) и, следовательно, у них не образуется протеин. Т.Э.Иващенко,
Баранов В.С. с коллегами исследовали частоту аллеля GSTM1*0 у больных МВ и
отметили значимую ассоциацию между гомозиготностью по нулевому аллелю и ранней
манифестацией МВ, а также более тяжелым клиническим течением (низкие баллы по
Швахману и более высокие показатели рентгенологического индекса грудной клетки
по Криспину-Норману). Следует заметить, что GSTM1 экспрессируется в печени, и
очень слабо синтезируется в легких [3].
Оксид азота II (NO) – важный фактор в клеточной сигнализации,
уничтожении патогенов и релаксации гладкой мускулатуры. NO синтезируется группой
энзимов, называемых синтазами оксида азота II (NOS). Поскольку NO играет важную
роль в подавлении бактериальной активности, снижение уровня NO может привести к
повышению риска инфекции. Уровень выделяемого NO при МВ понижен. При анализе
размера тринуклеотидного ААТ повтора в интроне 20 гена NOS1 у больных МВ было
показано, что снижение образования NO, обусловленное аллелями с большим числом
повторов в гене NOS1, делает больных МВ более чувствительными к колонизации
дыхательных путей P.aeruginosa и Aspergillus fumigatus [44].
Тяжелые поражения легких описаны у МВ больных, имеющих низкие уровни
маннозо-связывающего лектина 2 (MBL2), протеина, участвующего в опсонизации и
фагоцитозе микроорганизмов [34, 44]. Было показано, что MBL аллели,
обусловливающие низкую сывороточную концентрацию MBL, ассоциируют с
11
повышенным риском инфекции различного типа. Три миссенс-мутации в экзоне 1 гена
MBL ассоциируют со снижением концентрации MBL в сыворотке: Gly54Asp (G54D),
Gly57Glu (G57E) и Arg52Cys (R52C). Несколько нуклеотидных замен в промоторном
регионе также могут влиять на уровень сывороточного MBL. Смертность и
необходимость в трансплантации легких были выше у больных с вариантными
аллелями MBL.
При анализе полиморфизмов в гене трансформирующего фактора роста β1
(TGF- β1) у МВ больных, имеющих одинаковый генотип, обнаружили, что мутация в
кодоне 10 этого гена является фактором риска развития более тяжелого клинического
течения у больных МВ [34, 44].
Другая группа исследований была сфокусирована на роли -1 антитрипсина
(А1АТ), как предполагаемого модификатора степени поражения легких при МВ. Одни
авторы нашли, что дефицитные варианты 1 антитрипсина также ассоциированы с
ранним началом легочной колонизации Pseudomonas aeruginosa и высоким тотальным
уровням IgG. Тогда как Mahadeva с соавт. обнаружили значимо более сохранную
функцию легких у больных МВ, имеющих дефицитные аллели 1 антитрипсина [21].
Третья группа исследований изучала гены, кодирующие белки
сурфактантного слоя дыхательных путей. Высокий риск бактериальной колонизации
был описан у больных МВ с мутациями в генах 1 и 2 сурфактантных белков. Smith с
соавт.
[37] обнаружили солечувствительную антибактериальную активность в
эпителиальном
слое
дыхательных
путей,
обусловленную
несколькими
антимикробными протеинами, такими как бета-дефенсины человека 1 и 2 (hBD1 и
hBD2), лактоферрин, лизоцим, гистатин и кателицидин. hBD1
и
hBD2
рассматриваются как модуляторы инфекции дыхательных путей. Предполагают, что
экспрессия hBD2 может быть индуцирована воспалением, тогда как hBD1, повидимому, включается и экспрессируется независимо от воспаления. В исследовании
под руководством J.J.Cassiman в Левене была продемонстрирована высокая частота
полиморфизмов в генах hBD1 и hBD2 у больных МВ и у здоровых индивидов. Сейчас
изучают возможную связь этих полиморфизмов с биологической активностью бетадефенсинов [34].
Во многих исследованиях не удалось обнаружить значимой ассоциации
между специфической CFTR мутацией или классом мутаций и развитием болезни
печени. Ряд данных предполагает, что риск развития поражения печени у больных МВ
зависит от иных генетических факторов: так Duthie с соавт. показали значимое
различие частоты аллеля DQw6 генов главного комплекса гистосовместимости у
пациентов с поражением печени в сравнении с больными без поражения печени или
здоровым контролем; Feingold с соавт. обнаружили значимую ассоциацию
недостаточности маннозо-связывающего лектина (MBL2) с высоким риском тяжелого
поражения печени у больных МВ; Friedman с соавт. обнаружили, что мутации Z и S
гена ингибитора протеаз (А1АТ) приводят к возрастанию риска тяжелого поражения
печени, а также вывили, что мутации в генах А1АТ и маннозо-связывающего лектина
действуют, как независимые факторы риска для поражения печени при МВ, и что
аллельный вариант TGF-, приводящий к повышенной экспрессии белка,
взаимодействует с мутациями гена А1АТ, повышая частоту поражения печени при МВ
[34, 44].
Исследования связи между CFTR генотипом и мекониальным илеусом дают
противоречивые результаты. Анализ пяти полиморфизмов хромосомы 19, включая два
(D19S408 и D19S412), у пар МВ сибсов, дискордантных по степени поражения
12
желудочно-кишечного тракта, подтвердил, что некий локус в регионе 19q13
модулирует проявление мекониального илеуса [45], но не вовлекается в модулирование
степени поражения легких. Имеются сведения о возможной роли гена гемохроматоза,
как модифицирующего локуса для проявления мекониального илеуса. У больных с
мутацией C282Y в гене гемохроматоза в анамнезе чаще встречался мекониальный
илеус, но авторы заключили, что результат должен быть проверен на большей выборке
[32].
Исследований по выявлению модификаторов проявления гена МВ и их роли
немного. Вместе с тем, выявление возможных модификаторов клинических проявлений
МВ в недалеком будущем будет иметь важное значение для новых терапевтических
стратегий путем воздействия на идентифицированные протеины или на пути их
обмена.
ПАТОГЕНЕЗ и КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Изучение иммунного статуса при МВ показало, что гуморальное звено
иммунитета у этих больных не страдает, и, как правило, дает гипериммунный ответ.
Однако у них наблюдается снижение сектеторного компонента sIGA,
противовирусного иммунитета, интерферонообразования, количества макрофагов и их
функции
(«спящие макрофаги»), фагоцитарной функции лейкоцитов [6]. Эти
изменения в иммунном статусе больных МВ диктуют необходимость максимального
приближения лечебных и реалибитационных мероприятий к домашним и / или
амбулаторным условиям, о чем будет сказано ниже.
Изменения со стороны бронхолегочной системы обычно появляются в первые
недели или месяцы жизни ребенка в виде гипертрофии бронхиальных слизистых желез
и гиперплазии бокаловидных клеток. Результатом этих ранних изменений является
обтурация периферических дыхательных путей. Вязкий бронхиальный секрет,
представляющий собой очень концентрированный перенасыщенный раствор, тормозит
движения ресничек эпителия бронхов, а компоненты секрета легко выпадают в осадок.
В результате нарушается механизм самоочищения бронхов. Это способствует росту
патогенной флоры и развитию воспаления, бронхиолитов и бронхитов. В течение
первого года жизни или позднее, часто после вирусной инфекции, снижающей
эффективность локальных механизмов противомикробной защиты, в нижние отделы
респираторного проникает большое количество различных патогенных микробов [5, 6].
Хроническая респираторная инфекция обычно развивается очень рано и
играет определяющую роль в заболеваемости и смертности, являясь причиной
летального исхода у более чем 90% больных [13, 21].
Наиболее распространенными являются St.aureus, H.influenzae и P.aeruginosa
(мукоидная и немукоидная форма). В последнее время возросла роль Burkholderia
cepacia, характеризующаяся полирезистентностью к антибиотикам, E.coli, Klebsiella
pneumonia, Stenotrophomonas maltophilia, Acinetobacter anitratus и ряда других
микробных агентов [2, 5, 6, 21].
Патогенез хронической легочной инфекции P.aeruginosa при МВ
классифицируется как III тип реакции гиперчувствительности, характеризующийся
продукцией антител против большого числа бактериальных антигенов, иммунных
комплексов и большого числа нейтрофилов [16, 22]. Колонизация P.aeruginosa
вызывает выраженный воспалительный ответ, сопровождаемый высвобождением
большого числа цитокинов, таких как интерлейкин-8 (ИЛ-8), который является
хемоатрактантом нейтрофилов. Изначально немукоидные штаммы вскоре
13
трансформируются в мукоидные с формированием биофильма вокруг микроколоний,
что делает их резистентными к фагоцитам и ограничивает пенетрацию антибиотиков
[22].
P.aeruginosa встречается повсюду, где обитает человек, окруженный водными
резервуарами и является оппортунистическим патогеном. Редко она изолируется от
здоровых людей. При МВ P.aeruginosa высевается часто из мокроты и/или жидкости
бронхоальвеолярного лаважа (ЖБАЛ) во всех возрастных группах [12, 13, 17, 26].
Регистр США показал, что у 1/3 больных в возрасте 2-5 лет и у 82% в возрасте 26-30
лет в бронхиальном секрете обнаруживается P.aeruginosa [12]. Аналогичные данные
получены и по Европе. Различные методы типирования возбудителя подтверждают, что
возможна передача P.aeruginosa от больного к больному, но чаще она происходит через
средовые резервуары. Некоторые центры МВ стремятся изолировать больных с
P.aeruginosa от пациентов без нее и проводить гигиенические мероприятия
деконтаминации средовых резервуаров P.aeruginosa, включая небулайзеры и другое
медицинское оборудование, трубы раковин, ванн и туалетов. Дополнительно
производится дезинфекция рук больных МВ и обслуживающего их персонала. В
настоящее время проводятся научные исследования по эффективности вакцинации
против P.aeruginosa [17].
Хронической инфекции P.aeruginosa предшествуют месяцы и даже годы
интермитирующей или низкой степени колонизации, когда, либо совсем нет, либо
слабо выражена симптоматика бактериальной инфекции нижних дыхательных путей.
Повышение уровня специфических антител может отражать антигенную нагрузку из-за
пролиферативного роста P.aeruginosa микроколоний. Альтернативно, взаимодействие
специфических антител с P.aeruginosa антигеном может активировать комплемент с
привлечением и активацией нейтрофилов.
Высокореактивные образцы молекулярного О2 продуцируемого во время
НАДФ-зависимых радикалов О2 взрыва этих клеток может активировать P.aeruginosa
гены, кодирующие продукцию альгината. Клинические исследования по влиянию
агрессивной антибиотикотерапии (АТ) при инфицировании P.aeruginosa, начатые в
1980-е годы, показали, что АТ может блокировать или, по крайней мере, замедлить
переход от ранней колонизации к хронической инфекции. Она ведет к значительному
уменьшению частоты высеваемости P.aeruginosa у больных МВ, большая часть
которых длительное время может оставаться свободной от инфекции P.aeruginosa. Это
время может быть еще более увеличено в будущем, т.к. есть данные об эффективности
макролидов по снижению способности P.aeruginosa продуцировать альгинат [26].
Хроническое воспаление неизбежно ведет к повреждению легочных структур.
Выраженное воспаление определяется уже у трети больных МВ грудного возраста. В
ответ на воспаление стенки бронхов реагируют утолщением, изменяя геометрию, и
увеличением числа гладкомышечных клеток бронхов, причем воспалительный процесс
более выражен в периферических дыхательных путях. Как результат – изменение их
геометрии более тяжелое, чем в крупных бронхах. Толщина стенок бронхов на
периферии у больных МВ, подвергнувшихся легочной трансплантации более, чем в три
раза толще, чем у курильщиков, оперированных по поводу новообразования легких.
Утолщение стенки бронхов у больных МВ в конечной стадии болезни также выражено,
как у астматиков, умерших в астматическом статусе.
Следует отметить, что в настоящее время при МВ компьютерная томография
является более чувствительным методом для выявления структурных нарушений, таких
14
как утолщение стенок бронхов, кист, бронхоэктазов и ателектазов, чем обычное
рентгенологическое исследование грудной клетки [39].
Бактериальное заселение бронхиального дерева P.aeruginosa, как указывалось
выше, происходит в раннем возрасте. Конверсия P.aeruginosa в мукоидные штаммы
обычно происходит спустя несколько лет. Применение низких доз антибиотиков,
плохое питание, дегидратация – факторы, способствующие этому переходу. Появление
мукоидного штамма, как правило, сопровождается прогрессирующим снижением
показателей функции внешнего дыхания (ФВД) и ухудшением общего состояния.
Мукоидные штаммы характеризуются гиперпродукцией экзополисахаридов и
альгината. Последний может образовывать биофильм, который окружает
микроколонии P.aeruginosa и защищает их от действия антибактериальных препаратов.
В настоящее время получены данные о том, что в образовании биофильма участвуют 2
независимых патологических механизма: специфическая система опознавания (quorumsensing system) и продукция мукоидного экзополисахарида/альгината. Первый
регулируется генетическими элементами, такими как: LasR и LasI, которые
осуществляют связь между клетками, путем внеклеточных химических сигналов AacylHomoserine Lactoues (AHL) [30].
Рост бактерий в бронхиальном дереве у больных МВ индуцирует
значительный выброс нейтрофилов, и в ответ на воспаление возрастает экспрессия
провоспалительных цитокинов ИЛ-1В, TNF-α, ИЛ-6, ИЛ-8. Транскрипция
провоспалительных цитокинов, как недавно было показано, регулируется ядерным
фактором – NF-kB и AR1-транскрипциогенным фактором белка активатора.
Повышенная экспрессия этих цитокинов сопровождается уменьшением экспрессии
ИЛ-10 - антивоспалительного цитокина [30]. Гиперпродукция провоспалительных
цитокинов стимулирует мобилизацию нейтрофилов и их скопление в бронхолегочной
системе. Дериваты этих гибнущих нейтрофилов – эластаза, протеаза, оксидазы и
цитокины могут непосредственно разрушать легочные структуры, воздействуя на
эластин и структурные белки. Кроме того, эластаза нейтрофилов – потенциальный
стимулятор продукции ИЛ-8 и бронхиального секрета. Клиническим проявлением
порочного круга: инфекции, воспаление и повреждение тканей легких, является
прогрессирующее снижение функциональных показателей дыхания [30].
Оценке физического статуса при МВ придается огромное значение. Снижение
темпов роста или потеря массы является индикатором неблагополучия при этом
заболевании. Многими авторами была выявлена тесная связь между
продолжительностью жизни и массой тела. Отставание физического развития при МВ
определяется многими факторами. Главными среди них можно считать хроническую
панкреатическую недостаточность, ведущую к энергетическим потерям со стулом, а
также повышенные энергетические потребности, постоянно увеличивающиеся с
ухудшением легочной функции. Отрицательный энергетический баланс у больных МВ
возникает, если поступающая в организм пища не покрывает дополнительные
энергетические затраты. Недостаточность питания, неблагоприятно сказывается на
течении бронхолегочного процесса. Показано, что недоедание приводит к ослаблению
дыхательных мышц, нарушает репарацию дыхательных путей и сопровождается
дисфункцией иммунной системы [36].
Проведенные нами клинические наблюдения свидетельствуют о снижении
массы тела у 70,3% больных, роста – у 38,0%, уменьшении мышечной силы у 86%
обследованных больных МВ. Средние показатели физического развития у 365 больных
в возрасте от 2 месяцев до 18 лет, наблюдающихся в Российском центре муковисцидоза
15
(Москва), в 2002 году по всей группе составили 83,4+4,2 % по массе и 97,3+1,8 % по
росту относительно средних показателей здоровых детей того же возраста и пола.
Массо-ростовой индекс (фактическая масса / идеальная масса по росту и полу х 100%)
был снижен и составил в среднем 87,5+2,6%. Лучшие показатели по массо-ростовому
индексу отмечались у детей в возрасте 4-6 лет (90,31+2,20%), а также у мальчиков, по
сравнению с девочками [8].
Известно, что у 85-90% больных МВ (по нашим данным у 95,3%) встречается
экзокринная недостаточность поджелудочной железы, которая проявляется в основном
в нарушении ассимиляции жира и стеаторее той или иной степени. Нарушение стула
встречается уже с первых дней жизни у 47,3%, а к году - у 76,6% больных МВ [8, 36].
В связи с этим среди больных МВ широко распространен дефицит
жирорастворимых витаминов, бета-каротина и полиненасыщенных жирных кислот
(ПНЖК). Нарушение всасывания липофильных антиоксидантов усугубляет системный
оксидативный стресс, усиливает повреждение органов и тканей свободными
радикалами, а также способствует чрезмерному воспалительному ответу.
Оксидативный стресс и, как следствие, интенсивное перекисное окисление липидов
может усугублять недостаточность ПНЖК, что приводит к изменению состава
мембраны клеток иммунной системы и нарушает их активность.
У больных МВ отмечается хорошее всасывание углеводов, однако
метаболизм их может быть нарушен, вплоть до развития в старшем возрасте сахарного
диабета [21]. В Российском центре нарушение толерантности глюкозы выявлено у 53%
больных
(от 2 мес до 18 лет), а инсулинозависимый сахарный диабет
(муковисцидозозависимый тип), как манифестная форма эндокринного поражения
поджелудочной железы, - у 1% больных [8].
Считается, что поражение гепатобилиарной системы является прямым
следствием основного дефекта при МВ. Несмотря на то, что признаки фиброза в печени
той или иной степени встречаются практически у всех больных МВ, однако эти
изменения только у 5-10% больных приводят к развитию билиарного цирроза печени с
синдромом портальной гипертензии, требующего хирургического лечения [21, 24].
Эхографические признаки изменения гепатобилиарной системы, наблюдались нами у
92% больных муковисцидозом. Желчнокаменная болезнь отмечалась у 1,9% больных,
причем частота холелитиаза не зависела от пола, но нарастала с увеличением возраста
пациентов. Так до 6 лет желчнокаменная болезнь не встречалась ни у одного ребенка, в
возрасте от 7 до 14 лет – у 2,33%, старше 15 лет – у 4,08%. Из 423 детей больных МВ у
32 (7,5%) по данным комплексного клинико-функционального обследования был
выявлен билиарный цирроз печени, с развитием синдрома портальной гипертензии у
54% из них. Средний возраст установления диагноза «цирроз печени» по всей группе
составил 8,5 лет (от 3 лет 3 месяцев до 14 лет 7 месяцев). Возраст развития синдрома
портальной гипертензии колебался от 4 лет 1 месяца до 14 лет 6 месяцев. Цирроз
печени осложнился печеночной недостаточностью только у 3 наблюдаемых больных.
Частота инфицирования вирусами гепатита В и С (по серологическим маркерам при
наблюдении и в анамнезе) среди всех наблюдаемых больных МВ составила 3%, что
диктует необходимость специфической профилактики вирусных гепатитов у пациентов
с МВ [7, 8].
Интестинальные нарушения при МВ представляют собой комбинацию
нарушенной хлоридной секреции, которая ведет к дегидратации кишечного
содержимого, и повышения слизеобразования. Повышенное выделение желудочного
сока (имеющееся у 70% больных МВ) на фоне сниженного количества бикарбонатов в
16
соке поджелудочной железы ведет к низкому рН в двенадцатиперстной кишке.
Избыток вязких гликопротеинов и бокаловидных клеток в тонкой кишке обуславливает
снижение всасывания питательных веществ. Многими авторами описано значительное
снижение скорости продвижения содержимого по тонкой кишке, возможно, из-за
наличия непереваренных жиров и аминокислот в нижнем отделе, что может приводить
к усиленному росту патологических бактерий, ведущему к еще большему усилению
мальабсорбции [21].
Основной причиной большинства нарушений со стороны желудочнокишечного тракта (ЖКТ) при муковисцидозе является первичный генетический дефект,
однако следует помнить и о возможности сочетания муковисцидоза с любыми другими
заболеваниями ЖКТ (воспалительные, инфекционные, онкологические и т.д.) (Табл. 4).
Зарубежными авторами в список возможных осложнений МВ со стороны
ЖКТ вносятся еще фиброзирующая колонопатия (стриктуры толстой кишки) и
онкологические заболевания ЖКТ [21, 35].
Первые сообщения о развитии фиброзирующей колонопатии у больных МВ
появились в печати в 1994 году. В некоторых странах, например в Великобритании, не
только ограничивается доза ферментов, но и не рекомендуется принимать препараты
Pancrease HL, Nutrizym 22, Panzitrat 25000, из-за наличия в их оболочке кополимера
метакриловой кислоты - Eudragit L30 D55, больным моложе 15 лет. Следует отметить,
что в литературе не отмечено ни одного гистологически доказанного случая развития
фиброзирующей колонопатии при применении препарата Креон. Ни у одного больного,
наблюдаемого нами, а также, по имеющейся информации из региональных центров
МВпо всей России, фиброзирующая непроходимость толстой кишки не встречалась,
несмотря на то, что более 30% пациентов получают высокие дозы (> 10 тыс. ЕД.
липазы/кг/сутки) панкреатических ферментов.
При исследовании частоты рака пищеварительного тракта в популяциях
целого ряда стран Европы и США среди больных МВ выявлено 5-7 кратное увеличение
его частоты у последних. Если говорить о раке поджелудочной железы, то его
ожидаемая частота в 6,2 раза выше у больных МВ, чем частота в популяции [28, 35].
Среди больных МВ в России, как нам известно, ни у одного не было выявлено никаких
злокачественных образований ЖКТ, поджелудочной железы или печени. Однако,
учитывая данные зарубежных коллег, мы должны помнить о возможности их развития,
особенно на фоне постоянно увеличивающейся продолжительности жизни больных
МВ.
ДИАГНОСТИКА
Диагностика МВ, как известно, базируется на наличии: хронического
бронхолегочного процесса, кишечного синдрома, положительного потового теста, МВ
у сибсов. При этом достаточно сочетания любых двух из этих четырех признаков для
постановки диагноза муковисцидоз. Недавно разработаны новые критерии диагностики
МВ, включающие два диагностических блока: 1) один из характерных клинических
симптомов или случай муковисцидоза в семье или положительный результат
неонатального скрининга по иммунореактивному трипсину 2) повышенная
концентрация хлоридов пота (>60ммоль/л) или две идентифицированные мутации или
положительный тест по измерению разности назальных потенциалов (в пределах от -40
до -90mV). Диагноз считается достоверным, если присутствует хотя бы по одному
критерию из каждого блока [33].
Важность ранней диагностики МВ связана с тем, что ранняя адекватная
терапия улучшает течение и прогноз заболевания, что позволяет избежать развития
17
необратимых бронхолегочных поражений; своевременная коррекция нарушений ЖКТ
предупреждает развитие гипотрофии; правильный ранний диагноз MB позволяет
избежать ненужных, обременительных, дорогостоящих диагностических и
терапевтических мероприятий; своевременное вовлечение родителей в лечебнореабилитационный процесс существенно влияет на качество жизни данного
контингента больных; своевременное решение проблемы пренатальной диагностики в
перспективных и информативных семьях способствует, так называемой, первичной
профилактике МВ, уменьшая количество новых больных с этим серьезным
заболеванием. В настоящее время в РФ массовый скрининг на МВ не проводится по
ряду причин, поэтому диагностика муковисцидоза проводится в так называемых
группах поиска или «риска» [4, 5, 6].
Диагноз муковисцидоза, как правило, подтверждается высоким уровнем
натрия и хлора в поте. У большинства здоровых детей концентрации натрия и хлора в
поте не превышают 40 ммоль/л, а в некоторых случаях не достигают и 20 ммоль /л.
Если этот показатель имеет значения между 40 ммоль /л и 60 ммоль /л, потовую пробу
следует повторить. При получении аналогичных повторных результатов постановка
окончательного диагноза требует тщательного анализа всех клинических признаков у
данного пациента. Хотя у большинства детей, больных муковисцидозом, концентрация
хлора оказывается выше 80 ммоль /л, диагностическими считаются значения,
превышающие 60 ммоль /л. У больных зрелого возраста с относительно легкими
клиническими проявлениями диагноз МВ устанавливается на основании повышенного
содержания электролитов в поте потовых желез, подтвержденного серией повторных
потовых проб, с учетом основных признаков заболевания, таких как: назальный
полипоз, рецидивирующий панкреатит, азооспермия или бесплодие у мужчин,
снижение фертильности у женщин, дефицит электролитов и цирроз печени. В
последнее время становится все более доступным генетический анализ, позволяющий
нередко решить проблему диагностики муковисцидоза [6].
В табл.5
перечислены состояния, в ряде случаев сопровождающиеся
повышением содержания хлоридов пота. Следует помнить, что подобные ситуации
встречаются крайне редко, а положительная потовая проба является высоко
специфичным тестом для диагностики МВ [6].
Очень низкая или не определяемая концентрация иммунореактивного
трипсина (ИРТ) указывает на экзокринную панкреатическую недостаточность, которая
у большинства пациентов с МВ отмечается на первом году жизни.
Для диагностики МВ обычно не требуется исследования всех функций
поджелудочной железы: все зависит от выраженности клинических признаков,
позволяющих подозревать МВ, и результатов потовой пробы. Однако перед
назначением замещающей терапии панкреатическими ферментами необходимо
провести копрологическое исследование и подтвердить наличие стеатореи
(нейтральный жир).
Наиболее информативным и доступным на сегодняшний день следует считать
тест на определение эластазы-1 в кале, который объективно отражает степень
недостаточности экзокринной функции поджелудочной железы и не зависит от
проводимой заместительной терапии панкреатическими ферментами [6, 8, 45].
ТЕРАПИЯ
Лечение больных МВ предпочтительно проводить в специализированных
центрах, где работают опытные медицинские работники. Терапия МВ не
ограничивается рамками медикаментозного лечения: больным МВ требуется
18
комплексная медицинская помощь при активном участии не только врачей, но и
медицинских сестер, диетологов, физиотерапевтов, психологов и социальных
работников.
Обязательными составляющими лечения больных МВ являются: лечебная
физкультура (физиотерапия, кинезитерапия); муколитическая терапия; антимикробная
терапия; ферментотерапия препаратами поджелудочной железы; витаминотерапия;
диетотерапия; лечение осложнений МВ.
Основой терапии являются в настоящее время микросферические
панкреатические ферменты с рН-чувствительной оболочкой, позволяющие
скорректировать имеющийся у больных МВ синдром мальабсорбции и нормализовать
физический статус [36].
Панкреатические ферменты применяются во время еды - либо вся доза
непосредственно перед приемом пищи, либо в 2 приема - перед едой и между первым и
вторым блюдом. Панкреатические ферменты не следует назначать после еды. Капсулы,
содержащие мелкие покрытые оболочкой (мини)микросферы (КРЕОН 10000 и КРЕОН
25000, фирма Solvay pharma, Германия) или микротаблетки, можно вскрывать и
принимать их содержимое одновременно с небольшим количеством пищи, или
принимать целиком, не вскрывая, если ребенок уже достаточно большой и может
проглотить капсулу [6, 8].
Подбор доз панкреатических ферментов больным МВ осуществляется
индивидуально. О достаточности дозы можно судить по клиническим (нормализация
частоты и характера стула) и лабораторным показателям (исчезновение стеатореи и
креатореи в копрограмме, нормализация концентрации триглицеридов в липидограмме
стула). При подборе дозы ферментов можно пользоваться следующими
рекомендациями (таблица 6).
Больным МВ, принимающим большие дозы (больше 20 капсул в сутки)
стандартного препарата, например, КРЕОН 10000 (1 капсула содержит 10.000 ЕД
липазы), показан более активный КРЕОН 25000 (1 капсула содержит 25.000 ЕД
липазы). Соотношение капсул при перерасчете составляет 2,5:1 [6, 8].
Диета больных МВ по составу должна быть максимально приближенной к
нормальной, богатой белками, без ограничений в количестве жиров и предусматривать
употребление доступных продуктов, имеющихся в каждом доме. Считается, что
количество калорий в рационе больного МВ должно составлять 120-150% от калоража,
рекомендуемого здоровым детям того же возраста, 35-45% всей энергетической
потребности должно обеспечиваться жирами, 15% - белками и 45-50% - углеводами.
Этот подход основан на возможности компенсации стеатореи и восстановлении
адекватной ассимиляции жира, путем применения высокоэффективных современных
панкреатических ферментов. При их применении в большинстве случаев удается
компенсировать стеаторею и улучшить нутритивный статус больных без применения
специализированных лечебных пищевых добавок [8, 36].
Детям старшего возраста и взрослым при неадекватном нутритивном статусе
рекомендуется введение дополнительных высококалорийных продуктов в виде
молочных коктейлей или напитков с высоким содержанием глюкозы. Готовые к
употреблению пищевые добавки, выпускаемые с коммерческими целями, не следует
назначать без особой необходимости, так как, помимо высокой стоимости, такие
добавки могут иметь неприятный привкус и подавлять аппетит пациента при
возвращении к обычному рациону семьи. Следует помнить, что дополнительное
питание не должно становится замещающим [6, 8, 36].
19
Дополнительное питание рекомендуется детям с массо-ростовым
соотношением (МРС - отношение фактической массы тела к идеальной по полу и
возрасту) <90% и взрослым с массо-ростовым индексом (МРИ - отношение массы к
квадрату роста) <18,5кг\м2 [36] .
Существуют довольно сложные формулы для расчета необходимых
дополнительных калорий, однако в повседневной практике можно пользоваться
следующими ориентирами: 1-2 года - 200 ккал, 3-5 лет - 400 ккал, 6-11 лет - 600 ккал,
старше 12 лет - 800 ккал в сутки.
Если же увеличение частоты и энергетической ценности пищи, оптимизация
заместительной ферментной терапии, удаление всех возможных психологических
стрессов окажутся неэффективными в течение 3-х месяцев у детей и 6 месяцев у
взрослых или весо-ростовой индекс упадет ниже 85% и 80% соответственно,
необходимо более серьезное вмешательство, включающее энтеральное зондовое
питание (назо-гастральное зондирование, еюно- и гастростома).
Только в тяжелых случаях приходится прибегать к частичному или полному
парентеральному питанию.
Жирорастворимые витамины (А, Д, Е и К) и бета-каротин должны
добавляться к пище ежедневно. Суточная доза жирорастворимых витаминов для
больных МВ должна превышать стандартную рекомендуемую дозу для здоровых детей
в 2 и более раз, особенно это касается витамина Е. Желательно назначать
водорастворимые формы жирорастворимых витаминов, а при отсутствии такой
возможности пациенты должны принимать витамины во время еды с
панкреатическими ферментами.
Водорастворимые
витамины,
при
наличии
микросферических
панкреатических ферментов, назначаются в возрастной дозировке. Исключение
составляет лишь витамин B12, который следует дополнительно вводить пациентам
перенесшим хирургичесие операции на кишечнике (при резекции подвздошной
кишки). Минералы и микроэлементы должны назначаться индивидуально, после
дополнительного обследования [36].
До настоящего времени не существует методов лечения, способных
предотвратить развитие цирроза печени у больных МВ. В последние годы внимание
ученых привлекает урсодезоксихолевая кислота (УДХК), которая с успехом
используется гепатологами для лечения холестерин-позитивных желчных камней.
Длительное (более 3 месяцев) применение УДХК в высоких дозах (20-30 мг/кг/сут) у
больных МВ оказывает холеретическое, холекинетическое, цитопротективное,
антиоксидантное и иммуномодулирующее действие [7, 21, 24]. УДХК в Российском
центре муковисцидоза с 1994 г. назначается всем больным МВ с гепатомегалией,
синдромом холестаза, циррозом печени с и без синдрома портальной гипертензии (с
цитолизом и без). Около 30 % больных МВ из различных регионов России и 80% детей
из г. Москвы получают УДХК (УРСОСАН, фирма ПРО.МЕД.ЦС Прага а.о., Чехия,
УРСОФАЛЬК, фирма Dr.Falk, Германия) в дозе 15-30 мг/кг/сут постоянно в комплексе
базисной терапии МВ (длительность непрерывной терапии у некоторых детей
превышает 6 лет) [7, 8].
Для предотвращения кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода
при синдроме портальной гипертензии на фоне цирроза печени целесообразны такие
методы лечения как эндоскопическое склерозирование или лигирование,
трансюгулярное интрапеченочное портосистемное шунтирование, с последующей
трансплантацией печени. В настоящее время в России возможно проведение частичной
20
трансплантации печени от живых доноров. Операции портосистемного шунтирования,
несмотря на их эффективность в предотвращении гастроэзофагеальных кровотечений,
не показаны из-за высокого риска развития печеночной недостаточности [11, 21, 24].
При развитии синдрома гиперспленизма альтернативой может быть проведение
частичной спленэктомии [11, 27, 38].
Известно, что причиной неблагоприятного исхода у 95% больных МВ
является бронхолегочная патология, в борьбе с которой очень важна
антибиотикотерапия.
В последние годы в тактике антибактериальной терапии МВ наметилась
отчетливая тенденция к более раннему (при появлении первых признаков обострения
бронхолегочного процесса) назначению антибиотиков и более длительному их
применению, а также их применению с профилактической целью.
Выбор антибиотика определяется видом микроорганизмов, выделяемых из
бронхиального секрета больного МВ, и их чувствительностью к антибиотикам.
Микробиологический анализ мокроты у больных МВ следует проводить не реже, чем 1
раз в 3 месяца.
Микробный пейзаж бронхиального секрета при МВ на ранних этапах
заболевания представлен: стафилококком (61%), гемофильной палочкой (46%). Обычно
в возрасте старше 3-х лет начинает доминировать синегнойная палочка (77%), при этом
антибиотикочувствительность варьирует [4, 5, 6].
Особенности фармакокинетики антибиотиков при МВ (увеличение
системного клиренса, ускорение метаболизма в печени и увеличение почечного
клиренса, максимальная концентрация антибиотиков в сыворотке крови у больных МВ
ниже, чем при введении той же дозы препарата больным с другой патологией),
внутрибронхиальное расположение микроорганизмов, плохое проникновение в
мокроту большинства антибиотиков, часто встречающаяся у больных МВ
антибиотикоустойчивость микроорганизмов, обусловливает необходимость введения
высоких разовых и суточных доз антибиотиков [6, 16, 21, 22].
Учитывая снижение в последние годы чувствительности P.aeruginosa к
цефтазидиму из-за его длительного непрерывного применения, мы стали использовать
новые антибактериальные препараты цефалоспоринового ряда и других групп
(карбапенемы, пенициллины, активные по отношению к P.aeruginosa) в сочетании с
аминогликозидами.
Определенные надежды на более успешную борьбу с P.aeruginosa появились
при длительном назначении субтерапевтических доз макролидов, подавляющих
продукцию альгината, а также разрушающих биофильм, защищающий микроколонии
P.aeruginosa [5, 9, 14, 19].
Наши 3-летние клинико-функциональные наблюдения за 70 больными,
получающими Пульмозим (Дорназа-альфа, Хоффманн ля Рош, Швейцария), доказали
его высокую эффективность. У них снизилась частота респираторных эпизодов (на
29%), уменьшилась тяжесть течения бронхолегочных обострений, частота и
длительность госпитализаций и курсов антибактериальной терапии. Отмечено
клинически значимое увеличение весо-ростового индекса на 7%, улучшение
показателей ФВД форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ) и объема
форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1) на 4 и 3% соответственно, при их
ежегодном естественном снижении на 4-6% в контрольной группе. На фоне терапии
ПУЛЬМОЗИМОМ снизилась степень обсеменения мокроты St.aureus и P.aeruginosa [5,
6, 21].
21
Одним из важных и малозатратных компонентов терапии при МВ является
кинезитерапия, основной целью которой является очищение бронхиального дерева от
вязкой мокроты. Чаще других используются перкуссия и вибрация грудной клетки
(клопфмассаж), активный цикл дыхания и аутогенный дренаж. Также разработаны
дыхательные упражнения с помощью «флаттера», «корнета» и «ПЕП-маски» [10].
В 1998г. в Москве приказом № 636 от 03.12.1998г ”Об обеспечении
лекарственными средствами детей, больных муковисцидозом и их реабилитации в
условиях детских городских поликлиник” была введена в действие программа по
реабилитации и лекарственному обеспечению больных муковисцидозом. На основании
этого приказа 110 больных г. Москвы получают по бесплатным рецептам жизненно
необходимые лекарственные препараты: антибиотики, муколитики, микросферические
ферменты поджелудочной железы, гепатопротекторы, витамины.
Дети находятся на активном диспансерном наблюдении - 4 раза в год
проводятся плановые осмотры больных по протоколу.
В задачи врача при амбулаторном приеме входит: коррекция проводимой
терапии, решение вопроса о необходимости госпитализации и проведения
внутривенной антибиотикотерапии на дому. Один раз в год все больные проходят
углубленный осмотр по протоколу. К преимуществам активного систематического
наблюдения в амбулаторных условиях следует отнести психологические (удобство для
больного и семьи), клинические (во многих случаях удается избежать тяжелых
обострений, связанных с перекрестной и суперинфекцией) и экономические факторы.
С 1996 года в нашей клинике внедрена стационарзамещающая технология проведение в\в антибактериальной терапии на дому для больных МВ г.Москвы.
Полученные результаты свидетельствуют о необходимости ее внедрения в широкую
медицинскую практику и, прежде всего, в работу региональных центров МВ [6].
Наряду с антибиотикотерапией у больных МВ целесообразно использование
препаратов, способных корректировать чрезмерный иммунный ответ организма.
Основными являются глюкокортикоиды местного и системного действия,
нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), а в последнее время и
макролиды. Единое мнение о схеме противовоспалительной терапии при МВ еще не
сформировано.
В настоящее время в нашем центре более 50 детей с МВ в возрасте от 2 лет до
18 лет получают альтернирующие курсы преднизолона (0,3-0,5мг\кг\сутки через день).
Как показывает наш многолетний опыт гормонотерапии при длительном применении
(ряд детей получает преднизолон более 12 лет) удалось стабилизировать, а в ряде
случаев и улучшить функциональные и клинические показатели больных. Однако
пероральное применение глюкокортикоидов даже в низких дозах может приводить к
побочным эффектам, поэтому понятен интерес к ингаляционному введению стероидов.
При ингаляционном введении глюкокортикоидов не происходит изменения уровней
кортизола и АКТГ, что свидетельствует об отсутствии или незначительном его влиянии
на гипоталамо-гипофизарную систему. На фоне лечения ингаляционными стероидами
выброс нейтрофилов в бронхоальвеолярную жидкость был меньше, снижался уровень
маркеров воспаления (нейтрофильной эластазы, ИЛ-8). В настоящее время мы
продолжаем изучение эффективности и безопасности ряда ингаляционных
кортикостероидов
(пульмикорт-суспензия,
пульмикорт-турбохалер,
фирмы
AstraZeneca), а также комбинированного препарата для ингаляционного введения
«Серетид», фирмы Glaxo-Smith-Klein. Полученные нами данные свидетельствуют об их
положительном влиянии на течение хронического бронхолегочного процесса.
22
Макролиды (в частности полусинтетические 14-членные (кларитромицин,
рокситромицин) и 15-членные (азитромицин) производные эритромицина А.) в
современных исследованиях рассматриваются как потенциальные иммуномодуляторы.
Их противовоспалительное и иммуномодулирующее действия связывают со
способностью влиять на хемотаксис нейтрофилов, воздействовать на выработку
провоспалительных
цитокинов,
увеличивать
эндогенную
продукцию
глюкокортикоидов, обладать антиоксидантной активностью.
Макролиды тормозят образование альгината, путем ингибирования гуанозинD-манноза-дегидрогеназы - одного из ферментов, необходимого для синтеза альгината.
Предполагают, что макролиды, наряду с препятствием адгезии Р.aeruginosa, подавляют
образование биофильма синегнойной палочкой, облегчая фагоцитирование бактерий
нейтрофилами и повышая чувствительность микроорганизмов к бактерицидному
действию сыворотки.
В нашем исследовании, проведенном совместно с А.Л.Пухальским 25 детям в
возрасте от 6 до 16 лет, больных МВ, к индивидуально подобранной базисной терапии
был добавлен кларитромицин в дозе 250 мг через день в течение 6 месяцев и более. У
12 больных имела место хроническая колонизация мукоидной формы P.aeruginosa.
До начала исследования у большинства пациентов отмечалось прогрессивное
снижение показателей ФВД: среднее полугодовое изменение ФЖЕЛ - (-3,3+2% в
целом по группе), а ОФВ1 - (-2,0+1,5%). Через 6 месяцев исследования среднее
полугодовое изменение ФЖЕЛ и ОФВ1 достоверно улучшились (соответственно
7,0+2,1% и 7,1+2,1%; р=0,02 для обоих показателей). Эффект был более выраженный у
пациентов с ФВД < 70%. Положительная динамика выявлена при анализе факторов
воспаления в мокроте и крови. При сравнении средних показателей через три и шесть
месяцев получено достоверное снижение уровня ФНО-α в мокроте (15,38 и 11,8
соответственно; р=0,02).
Результаты проведенных исследований показали, что длительный прием
малых доз макролидов замедляет прогрессирование хронического бронхолегочного
процесса у больных МВ, что позволяют рекомендовать их больным МВ с хронической
колонизацией синегнойной палочкой [9].
Генная терапия. Муковисцидоз явился одним из первых заболеваний при
котором начались разработки по генной терапии. К проблемам связанным с
генотерапией относятся слишком низкий уровень переноса конструкции в
эпителиальные клетки, низкий уровень экспрессии гена и ее преходящий характер,
развитие иммунного ответа на белок вектора как антителами, так и фагоцитами,
развитие как местных, так и системных воспалительных реакций [3, 31] .
Восстановление функции белка МВТР. Терапевтическая стратегия,
альтернативная генной терапии заключается в выявлении веществ, способных
стимулировать синтез, транспорт или функции неполноценного МВТР. В настоящее
время исследуется ряд веществ: аминогликозидные антибиотики (при мутациях 1 типа),
фенилбутират натрия, циклопентилксантин, гинестин (при мутациях 2 типа) и др [26].
Недавно было показано, что фенилбутират стимулирует цАМФ-зависимый
хлоридный поток в верхних дыхательных путях у больных МВ с мутацией F508del,
при этом продукция и созревание белка МВТР приближается к норме, он достигает
клеточной поверхности, где часть его активно работает. К другим агентам,
стимулирующим нарушенную мутацией F508del секрецию ионов хлора, относятся
милринон, циклопентилксантин и генестин. Милринон - фосфодиэстеразный ингибитор
III класса, повышает уровень цАМФ. Он активирует МВТР в клетках эпителия носа у
23
экспериментальной мыши с F508del мутацией больше, чем у мыши с нормальным
МВТР. Циклопентилксантин - активирует F508del мутантный белок, возможно, путем
прямого действия на его молекулу. Генестин – ингибитор тирозинкиназы, способен
активировать хлорную секрецию путем связывания со вторым нуклеотидсвязывающим
доменом МВТР-белка и таким образом держать хлорный канал открытым у больных с
F508del мутацией [21].
Для определения продолжительности жизни больных МВ в России нами
совместно с сотрудниками НИИ Пульмонологии МЗ РФ (А.С.Черняк, Е.Л.Амелиной)
были проанализированы данные официально зарегистрированных больных
муковисцидозом, состоящих на учете в НИИ пульмонологии МЗ РФ, Российском
центре муковисцидоза, Санкт-Петербургском центре муковисцидоза, Центре
муковисцидоза на базе областной ДКБ г. Омска, Региональном центре муковисцидоза
Свердловской области и Центре муковисцидоза на базе ДКБ №1 г. Ярославля.
Ретроспективный анализ 863 историй болезни МВ показал, что к 2000 году средняя
продолжительность жизни составила 25,2 года. Доля взрослых (больные старше 15 лет)
к началу 1997 года составляла 18,5%. К 2000 году доля взрослых выросла на 40% и
составила 26,4%. Эти данные подтверждают общую тенденцию - муковисцидоз
становится актуальной проблемой, как врачей общей практики, так, и особенно
пульмонологов и гастроэнтерологов, перестав быть сугубо педиатрической проблемой
[1,8].
Таблица 1. Относительные частоты мутаций в гене МВТР у больных
муковисцидозом в России.
Мутация
Число мутаций / Относительная
Экзон / интрон
Число хромосом
частота (%)
(э/и)
E85Q
0 / 42*
Э3
394delTT
6 / 416*
0,7
Э3
R117H
0 / 57*
Э4
L138ins
1 / 259*
0,2
Э4
604insA
1 / 259*
0,2
Э4
621+1G-T
1 / 259*
0,2
И4
R334W
5 / 378*
0,7
Э7
R347P
0 / 378*
Э7
I507del
0 / 488*
Э10
F508del
526 / 1014
51,9
Э10
1677delTA
6 / 488*
0,6
Э10
G542X
16 / 415*
1,9
Э11
G551D
1 / 415*
0,1
Э11
R553X
1 / 415*
0,1
Э11
1717-1G-A
0 / 57*
И11
2143delT
16 / 376*
2,0
Э13
2184insA
14 / 376*
1,8
Э13
S1196X
4 / 372*
0,5
Э19
3667delTCAA
1 / 372*
0,1
Э19
3821delT
3 / 48*
3,0
Э19
3849+10kbC-T
7 / 231*
1,5
И19
W1282X
20 / 362*
2,7
Э20
3944delTG
1 / 350*
0,1
Э20
24
N1303K
20 / 404*
2,4
CFTRdele2,3(21kb)
54 / 424*
6,1
Неидентифицированные
24,0
* - число обследованных МВ хромосом без мутации F508del
Э21
И1-Э3
Таблица 2. Классы мутаций в гене CFTR. Подразделение на классы отражает
известные или предполагаемые биосинтетические и функциональные последствия (по
Kerem and Kerem, Tsui,1992, Welsh and Smith, 1993, 1996; Witt, 2003) [25, 40, 42, 44].
Класс I
Нарушение
синтеза
протеина
Класс II
Нарушение
процессинга
или
транспорта
Класс III
Нарушение
регуляции
Класс IV
Снижение
проводим
ости
Класс V
Снижение уровня
нормальных
молекул
белка
или РНК
Класс VI
Изменение
свойств
регуляции других
ионных каналов
G542X
W1282X
R553X
621+1C-T
2143delT
1677delTA
F508del
N1303K
I507del
S549I
S549R
G551D
G1244E
S1255P
R334W
R347P
R117H
3849+10kbC-T
A455E
IVS8(5T)
1811+1,6kbA-G
G551D
Таблица 3. Классификация мутаций CFTR по тяжести фенотипического
проявления (Kerem, 1996) [25].
«тяжелые»
«мягкие»
Варьирующие
F508del
R117H
3849+10kbC-T
1677delTA
G551S
R334W
G542X
R347P
IVS8polyT-5T
N1303K
T338I
G85E
W1282X
CFTRdele2,3(21k
b)
621+1G-T
1717-1G-A
Таблица 4. Осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта при
муковисцидозе (по данным Российского центра муковисцидоза) [8].
Поражение слюнных желез (0,5%)
Нарушения моторики ЖКТ:
- гастроэзофагеальный рефлюкс (11%)
- синдром дистальной интестинальной обструкции (8%)
- хронические запоры (2,3%)
Эзофагиты (32%)*
Поражение желудка и двенадцатиперстной кишки (98%)*
Аппендицит (3%)
Мекониевый илеус (4%)
Инвагинация, заворот кишок (1%)
Лактазная недостаточность (1,6%)
25
Пищевая аллергия (непереносимость белков коровьего молока)
Целиакия (0,4%)
Инфекционные энтероколиты (Clostridium difficile, Giardia lamblia) (7%)
Выпадение прямой кишки (21%)
* Среди больных с болевым синдромом по данным ФЭГДС
Таблица 5. Состояния, кроме муковисцидоза, при которых потовая проба
может иметь пограничные значения или даже быть положительной.























Синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД)
Недостаточность функции надпочечников
Псевдогипоальдостеронизм
Адреногенитальный синдром
Синдром Дауна
Синдром Клайнфельтера
Атопический дерматит
Эктодермальная дисплазия
Семейный холестатический синдром
Фукозидоз
Гликогеноз, тип II
Недостаточность глюкозо-6-фосфатазы
Гипотиреоз
Гипопаратиреоз
Семейный гипопаратиреоз
Резко выраженная гипотрофия (кахексия)
Нервная анорексия
Синдром Мориака
Мукополисахаридоз
Нефрогенный несахарный диабет
Хронический панкреатит
Гипогаммаглобулинемия
Целиакия
Таблица 6. Рекомендации по подбору доз (ЕД по липазе) микросферических
панкреатических ферментов для больных МВ
Дети грудного возраста:
Дети старше 1 года:
около 2.500-5.000 ЕД на 100- 2.000-6.000 ЕД/кг/ сутки
150 мл. молока
500-1.000 ЕД/кг/ на основной прием пищи
250-500 ЕД/кг/ на дополнительный прием пищи
Дозы выше 3.000 ЕД/кг/ в еду говорят о необходимости дополнительного
обследования желудочно-кишечного тракта у больного МВ
Дозы выше 6.000 ЕД/кг/ в еду или 18.000-20.000 ЕД/кг/ в сутки угрожаемы по
развитию крайне редкого, но грозного осложнения – фиброзирующая колонопатия
26
Список литературы:
1
Амелина Е.Л, Черняк А.В, Черняев А.Л.. Муковисцидоз:
определение продолжительности жизни // Пульмонология - 2001 - №3 - С.61-64
2
Зубков М.Н., Самойленко В.А., Гугуцидзе Е.Н., Чучалин А.Г.
Микробиологические аспекты этиологии и антимикробной терапии бронхолегочной
инфекции при муковисцидозе у взрослых // Пульмонология. – 2001. – №3. – С.38-41.
3
Иващенко Т.Э., Баранов В.С. Биохимические и молекулярногенетические основы патогенеза муковисцидозаю - Спб.: «Интермедика», 2002 – 256с.
4
Капранов Н.И. Современные проблемы муковисцидоза //
Гастроэтерология Санкт-Петербурга. – 2002. - №4. – С.11-15.
5
Капранов Н.И. Фармакотерапия при бронхолегочных поражениях у
детей, больных муковисцидозом // Руководство по фармакотерапии в педиатрии и
детской хирургии. - М.: Медпрактика, 2002, том 1, глава 13. – С.187-201.
6
Капранов Н.И., Шабалова Л.А., Каширская Н.Ю. и др.
Муковисцидоз (современные достижения и проблемы). Методические рекомендации. –
М.: Медпрактика – 2001. – с.76.
7
Капустина Т.Ю. Изменения печени и их коррекция при
муковисцидозе у детей на современном этапе // Автореф. дисс. … канд. мед. наук. – М.:
2002, 22с.
8
Каширская Н.Ю. Состояние желудочно-кишечного тракта,
поджелудочной железы и гепатобилиарной системы у больных муковисцидозом //
Автореф. дисс. … докт. мед. наук. – М.:2001, 45с.
9
Лубская Т.В., Капранов Н.И., Каширская Н.Ю. и др. Клинический
эффект длительного применения малых доз макролидов в комплексном лечении
муковисцидоза у детей // Пульмонология, 2001, №3. – с.41-45.
10
Симонова О.И. Кинезитерапия в комплексном лечении больных
муковисцидозом // Автореф. докт. диссертации, М. 2001, 46 с.
11
Сухов М.Н. Лечение больных муковисцидозом с синдромом
портальной гипертензии на фоне цирроза печени // Автореф. канд. диссертации, М.
2002, 24 с.
12
Anonymous. Cystic fibrosis foundation patient registry 1997 annual data
report. Bethesda, MD, USA. Cystic Fibrosis Foundation 1998.
13
Armstrong DS, Grimwood K, Cardin JB, et al. Lower airway
inflammation in infants and young children with cystic fibrosis // Am J Respir Crit Care Med.
- 1997. - Vol.156. P.1197-1204.
14
Bowler S. Clinical trial azithromycin in CF // Pediatric Pulmonology 2000. - Vol.520. - P.376
15
Cystic fibrosis genotype-phenotype consortium. Correlation between
genotype and phenotype in patients with cystic fibrosis // N Engl J Med. - 1993. - Vol.329. P.1308.
16
Doering G, Knight R, Bellon G. Immunology of cystic fibrosis. In:
Morlin ME, Hedges GL, Smith AL, Burns JL, eds. Cystic fibrosis. Accuracy and cost of
antibiotic susceptibility testing of mixed morphotypes of pseudomonas aeruginosa // J Clin
Microbiol. - 1994. - Vol.32. - P.1027-1030.
17
Doering G., Conway SP, Heijerman H.G.M., Hodson M.E. et al.
Antibiotic therapy against Pseudomonas aeruginosa in cystic fibrosis: a European consensus //
Eur Respir J. - 2000. - Vol.16. - P.749-767.
27
18
Dork T., Stuhrmann M. Polymorphisms of the human beta-defensin-1
gene // Mol Cell Probes. - 1998. - Vol.12, №3. - P.171-3.
19
Equi A., Balfour-Lynn I.M., Bush A., Rosenthal M. Long term
azitromycin in children with cystic fibrosis: a randimised, placebo-controlled crossover trial //
Lancet. - 2002. - Vol.360. - P.979-983.
20
Ferrari M., Cremonesi L. Genotype-phenotype correlation in cystic
fibrosis patients // Ann Biol Clin (Paris). - 1996. - Vol.54, №6. - P.235-41.
21
Hodson M.E., Duncan M.G. Cystic Fibrosis. - Arnold, a member of the
Hodder Headline Group, London, UK. - 2000. - 477p.
22
Hoiby N. Microbiology of lung infections in cystic fibrosis patients //
Acta Paediatr Scand. - 1982. - Vol.301. - P.33-54.
23
Hull J., Thomson A.H. Contribution of genetic factors other than CFTR
to disease severity in cystic fibrosis // Thorax. - 1998. - Vol.53, №12. - P.1018-21.
24
Kelly D.A. Disease of the liver and biliary System in Children. Blackwell Science Ltd, Oxford, United Kingdom. 1999. – P.141-156.
25
Kerem B., Kerem E. The molecular basis for disease variability in cystic
fibrosis // Eur J Hum Genet. - 1996. - Vol.4. P.65-73.
26
Koch C. Early Infection and Progression of Cystic Fibrosis Lung Disease
// Pediatric Pulmonology. - 2002. - Vol.34. - P.232–236.
27
Louis D, Chazalette JP. Cystic fibrosis and portal hypertension interest of
partial splenectomy // Eur J Pediatr Surg. - 1993. - Vol.3. - P.22–24.
28
Lowenfels A.B., Maisonneuve P. Pancreatic Cancer in CF // Pediatric
Pulmonology. - 2003. - Suppl.25. - P.145-146.
29
Mahadeva R., Stewart S., Bilton D., Lomas D.A. Alpha-1 antitripsin
deficiency alleles and severe cystic fibrosis lung disease // Thorax. - 1998. - Vol.53, №12. P.1022-4.
30
Nguyen T., Louie S.G., Beringer PM, Gill M.A.. Potential role of
macrolide antibiotics in the management of CF lung desease // Curr Opin Pulm Med. - 2002. Vol.8, №6. - P.521-528.
31
Ostedgaard L.S., Zabner J., Vermeer D.W., et al. CFTR with a partially
deleted R domain corrects the cystic fibrosis chloride transport defect in human airway
epithelia in vitro and inmouse nasal mucosa in vivo // Proc Natl Acad Sci USA. - 2002. Vol.99. - P.3093-3098.
32
Rohlfs E.M., Shaheen N.J., Silverman L.M. Is the hemochromathosis
gene locus for cystic fibrosis? // Genet Test. - 1998. - Vol.2, №1. - P.85-88.
33
Rosenstein BJ, Zeitlin PL.Cystic fibrosis // Lancet. - 1998. - Vol.351. P.277-82.
34
Salvatore F., Scudiero O., Castaldo G. Genotype-phenotype correlation
in cystic fibrosis: The role of modifier genes // Am.J.Med.Genet. - 2002. - Vol.111. - P.88-95.
35
Schoni M.N., Maisonneuve P., Schoni-Affolter F.S., Lowenfels A.B.
Cancer risk in patients with cystic fibrosis: the European data // J Royal Society Medicine. 1996. - Vol.27. - P.38-39.
36
Sinaasappel M., Stern M., Littlewood J., et al. Nutrition in patients with
cystic fibrosis: a European Consecsus // Journal of cystic Fibrosis. - 2002. - V.1. -P.51-75.
37
Smith J.J., Travis S., Greenberg E.P., Welsh M.J. Cystic fibrosis airway
epithelia fail to kill bacteria of abnormal surface // Cell. - 1996. - Vol.85. - P.229-236.
28
38
Thalhammer G.H., Eber E, Uranüs E, et al. Partial splenectomy in cystic
fibrosis patients with hypersplenism // Archives of Disease in Childhood. - 2003. - Vol.88. P.143-146.
39
Tiddens H.A. Detecting early structural lung damage in cystic fibrosis //
Pediatric Pulmonology. - 2002.- Vol.34. - P.228-231.
40
Tsui L.C. The spectrum of cystic fibrosis mutation // Trends Genet. 1992. - Vol.8. - P.392-8.
41
Walkowiak J., Nousia-Arvanitakis S, Cade A., et al. Fecal elastase-1 cutoff levels in the assessment of exocrine pancreatic function in cystic fibrosis // Journal of
Cystic Fibrosis. – 2002. – Vol.1(4). – P.260-264.
42
Welsh M.J., Smith A.E. Molecular mechanisms of CFTR chloride
channel dysfunction in cystic fibrosis // Cell. - 1993. - Vol.73. - P.1252-4.
43
Wilschanski M., Yahav Y., Yaacov Y., et al. Gentamicin-Induced
Correction of CFTR Function in Patients with Cystic Fibrosis and CFTR Stop Mutations // N
Engl J Med. - 2003. - Vol.349, №15. - P.1433-1441.
44
Witt M. Chronic pancreatitis and cystic fibrosis // Gut. - 2003. - Suppl.2.
- P.1131-41.
45
Zielenski J., Corey M., Rozmahel R., et al. Multipoint marker analysis
for the presence of a CF modifier gene locus on chromosome 19 // Pediatric Pulmonology. 1997. - Suppl.14. - P.246.
МЕЖДУНАРОДНОЕ
СОТРУДНИЧЕСТВО
ПО
МУКОВИСЦИДОЗА
«ЗАПАД-ВОСТОК»
В
ОБЛАСТИ
МУКОВИСЦИДОЗА - АЛЬТЕРНАТИВНАЯ МОДЕЛЬ
Крис Роллз, г. Саутгемптон, Великобритания.
ПРОБЛЕМЕ
ЛЕЧЕНИЯ
Обмен информацией и совместная работа между учёными разных стран
является жизненно необходимыми для научного и медицинского прогресса.
Муковисцидоз не является исключением и можно привести много примеров
плодотворной кооперации между исследовательскими центрами. Обычно это
совместные
программы
между
группами
исследователей,
обладающими
значительными ресурсами. Будучи сконцентрированными в Европе и Северной
Америке, больные муковисцидозом обитают в богатейших странах мира. Как и в
любой богатой семье, везде имеются беднейшие родственники. Несмотря на то, что
западноевропейские и североамериканские клиники ограничены бюджетными
рамками, они пользуются привилегиями, недоступными для их коллег в других
странах. Имеется опасность того, что в гонке за прогрессом специалисты по
муковисцидозу и их пациенты будут разделены и обделённые ресурсами страны
«останутся на морозе на улице». Однако специалисты по муковисцидозу во всём мире
имеют единую цель и совместная работа групп, работающих в разных экономических
и политических условиях, может быть взаимно выгодной.
Через совместную исследовательскую программу между Центром
муковисцидоза в городах Саутгемптон в Москве мы использовали философию
международного сотрудничества, которую мы назвали «побратимством». Мы думаем,
что это важно, как была сконструирована связь между Москвой и Саутгемптоном, что
было достигнуто в результате сотрудничества и некоторые идеи о будущем развитии.
Прежде всего - было необходимо улучшить взаимопонимание в областях
клинической работы и научных исследований.
29
Каналы международных научных связей совершенствуются. Медицинские
журналы постоянно публикуют информацию, вызывающую обмен мнениями между
исследователями и клиницистами. Конференции представляют возможность для
живого общения и обсуждения «лицом к лицу» и обмена информацией. Здесь можно
видеть передний край науки задолго до публикации научных материалов и
авторитетные специалисты могут представить уникальные обзоры.
Эти модели обмена информации являются ценными и жизненно
необходимыми потоками информации. Однако они имеют некоторые ограничения для
клинициста из менее благополучных стран, которые могут быть не очевидными для
нашего читателя.
Во-первых, рассмотрим публикации. Доступ к ним зависит от наличия
организованных библиотек, надёжной почты и возможностей фотокопирования. Там,
где имеются электронная почта, интернет и факс, доступ и обмен информацией
становятся детской игрушкой. А теперь представьте, что этих элементарных удобств
нет, и добавьте проблемы связанные с не очень хорошим знанием английского языка и
поиски письменной информации становятся невообразимо трудными. Во-вторых,
возьмём феномен международных конференций. При том, что серьёзное научное
содержание и ценность этих конференций не подвергается сомнению, мы все признаём
феномен академической пирушки, на которой все показывают свои достижения и
стараются не замечать свои менее похвальные результаты. Для врача из не очень
богатой страны международная конференция ставит несколько проблем. Конференции
являются достаточно дорогими предприятиями и могут быть просто недоступными.
Только регистрационный взнос может равняться 6-месячной зарплате старшего
ординатора из России. Возникает вопрос экономичности. На сколько, например, будет
практичной информация, полученная на конференции для отделения, в котором не
гарантированны поставки элементарных панкреатических ферментов? Обучение
становится ещё более проблематичным, если мы будем рассматривать её с точки
зрения языкового барьера. Таким образом, русский доктор может оказаться в состоянии
полной деморализации по возвращении домой с конференции. За деньги необходимые
для посещения одной конференции, тот же доктор может 2-3 раза посетить один из
британских центров по лечению муковисцидоза и вернуться домой со значительно
более полным пониманием ведения муковисцидоза за рубежом. Это, безусловно,
двухсторонний процесс, и чем больше мы понимаем взлёты и падения друг друга, тем
лучше мы можем помочь друг другу в лечении наших пациентов.
Международные благотворительные организации на опыте последних 2
десятилетий поняли, что значительное улучшение в жизни людей может быть
достигнуто при вложениях в изменения, а не в простые подарки. Для богатых клиник
муковисцидоза очень соблазнительно подарить не используемое или устаревшее
оборудование менее богатой клинике. В то время как их полезность не вызывает
сомнения, в конце концов слишком часто они оказываются брошенными где-нибудь в
коридоре из-за отсутствия необходимого сервиса или расходуемых материалов.
Лекарства принимаются с громадной благодарностью и могут быть временной
соломинкой, не позволяющей утонуть принимающей клинике, а часто они являются
единственно доступными лекарствами и применяются неразборчиво. Независимо от
того, как правильно этими подарками, они временны по своей природе и только
поощряют поиск следующих подарков и поощряют иждивенчество. Эти привычки
иногда настолько укореняются, что для небогатых клиник очень трудно смотреть
дальше следующей поставки гуманитарной помощи. Уничтожающий эффект на
30
самоуважение и доверие неизбежен. Невозможно не проникнуться симпатией к
коллегам, которые ежедневно борются за благополучие своих пациентов.
Побратимство позволяет превратить это восхищение и симпатию в конструктивный
подход, при котором работают обе стороны к обоюдной пользе.
Эволюция побратимства между клиниками Москвы и Саутгемптона была
цепью счастливых исторических случайностей. В 1993 году небольшая
благотворительная
организация
называемая
Международная
Ассоциация
Интегрированного Здоровья (МАИЗ) обратилась в клинику Саутгемптона за советом. У
МАИЗ имелся особый интерес к России и муковисцидозу, и организация рассчитывала
получить 150 000 английских фунтов на покупку лекарств для Московской клиники.
Ассоциация нуждалась в совете о наиболее подходящих лекарствах. В результате моего
визита, состоявшегося в конце лета того же года была налаженная связь и выработана
философия, которые продолжаются по сей день. По нашему мнению, процесс
побратимства может быть разделен на следующие области:
1) Взаимопонимание: Значительно проще заметить занозу в чужом глазу, чем
бревно - в своем. Но нет никаких сомнений в том, что заноза может значительно
ухудшить зрение. Необходимой частью побратимства является критическое изучение
клинической работы вашего партнера.
Служба муковисцидоза основана в равной степени и на хорошее ведение
документации и на ведение историй болезней, как и на доступность лекарств и
квалифицированного персонала. Инфраструктура и вспомогательные службы жизненно
необходимы, а посещения лабораторий поучительны. Безусловно, во главе угла стоит
больной муковисцидозом, и мы сможем сделать осмысленные выводы из этой
информации, если мы попытаемся понять проблемы семей. Совместные амбулаторные
приемы выявляют разнообразие клинических методов, а домашние визиты могут
практически продемонстрировать проблемы и семьи.
Только детальное и внимательное обсуждение помогает выявить как сильные,
так и слабые стороны. Все это требует времени, размышления и планирования. Так как
поездки дороги, а время профессионалов ограниченно, необходимо предварительное
планирование программ визитов. В нашей практике программа визита согласовывалась
до самого визита, а при недостатке времени посещение достопримечательностей
приносилось в жертву делу. Знаменитое ночное обсуждение состоялось в ночном
поезде Санкт-Петербург - Москва и закончилось в 1:30 утра.
2) Мы понимаем, что совершенно необходим регулярный обмен персоналом
между центрами с привлечением как можно большего количества людей. У всех
визитов должна быть четкая цель и четко спланированная программа, ведущая к общей
цели. В нашей программе побратимства мы привлекли персонал всех уровней и все
привнесли свои знания и умения.
Основная группа из 3 английских и 4 русских врачей занималась
планированием исследований, и представитель каждой из групп участвовал в каждом
визите. Наш врачебный персонал принимал участие в обменах. Но всегда делался упор
на конструктивные визиты, а не на «туристические поездки». Студентка
Саутгамптонского университета сопровождала нас во время одного из визитов с целью
проведения конкретного исследовательского проекта. После общения с местными
студентами-медиками она узнала о сходствах и различиях в медицинском образовании
в двух странах.
Патронажная медсестра, специализирующаяся по муковисцидозу нанесла
визит и работала вместе с палатными медсестрами. Она смогла увидеть все своими
31
глазами и понять ежедневные проблемы. Взаимопонимание между врачами,
медсестрами, родителями является большой проблемой в России, многое берут на себя
родителям, что усиливает стресс их.
Информация о рационе среднего москвича оказалась ценной для понимания
ограничений в диетотерапии муковисцидоза. Больные муковисцидозом в России имели
в тот момент некоторые преимущества перед детьми из Великобритании, так как
бесплатно получали от государства молоко и кефир.
Физиотерапевт (кинезитерапевт): так же как и диетолог, в западном понятии
эта профессия не существует в России. Вместо этого педиатры являются
высококвалифицированными специалистами и в области диетологии, и физиотерапии.
В настоящее время методы лечения высоко индивидуализированы и являются
комбинацией лучших методов разных систем. Обмен специалистов по физиотерапии
улучшил взаимопонимание и выявил, что выполнение больным назначений врача
является международной проблемой!
Наш администратор (секретарь) клиники муковисцидоза стала ключевым
членом команды проекта побратимства, организуя путешествия, поддерживая связь и
делясь своим опытом. Истории болезни в России труднодоступны и врачи пользуются
выписками, находящимися на руках у пациентов. Наш секретарь смогла внедрить
простую систему ведения историй болезней. Активный и умный клинический
помощник был взят для выполнения работы по регистрации пациентов и вызова
больных на регулярные приемы. Это значительно снизило административную нагрузку
на врачей.
Также были проведены двухсторонние визиты нашего главного микробиолога
и зав. микробиологической лабораторией в Москве. Это позволило русскому
микробиологу принять участие в исследовательском проекте, проведенном крупной
фармацевтической компанией.
При регулярном обмене персонала развиваются взаимное доверие и
уважение.
3) Одним из важнейших аспектов процесса побратимства явилась совместная
научно-исследовательская работа. Каждая сторона вкладывает свои знания и обе
стороны получают максимальный интерес.
Саутгамптонская клиника имела опыт проведения исследований, некоторый
деловой опыт, хорошие деловые взаимоотношения с местными фармацевтическими
компаниями и доступ к исследовательским инструментам. В московской клинике
имелась инициативная группа исследователей с хорошим академическим образованием
и семьи больных, желающие принять участие в работе по улучшению лечения. В
Московской клинике отсутствовало финансирование исследований, имелось
определенное недоверие к клинике в международном масштабе и критическое
отсутствие элементарных медикаментов. Традиционным решением этих проблем
явилась бы благотворительная акция по доставке необходимых лекарств. Это дало бы
временное облегчение больным, но не принесло бы каких-либо долговременных
позитивных сдвигов в клинике. Наш проект побратимства использовал возможность
проведения местных исследований для максимизации выгоды от поставок
гуманитарных лекарств, т.е. инвестиции вместо эпизодической благотворительности.
Вместо простой поставки панкреатического препарата креона, был разработан
исследовательский проект, описанный в литературе, в котором было зафиксировано
улучшение состояния «не леченных» детей, исследование которое невозможно
провести на западе. Для российской стороны выгода состояла в получении и анализе
32
результатов исследований, совершенствовании документации, в улучшении репутации
на международном уровне. Возник интерес к исследованиям и начато два других
больших проекта с поддержкой фармацевтических компаний. Соответственно были
осуществлены дальнейшие поставки лекарств (антибиотики и витамины), что было,
безусловно, полезно для детей. Для фармацевтических компаний эти
исследовательские проекты улучшили их международный имидж, и потенциал к
развитию рынков сбыта в восточной Европе.
4) Многолетнее сотрудничество - побратимство естественно требовало
финансирования. Частью нашей идеологии было максимальное сокращение
персональных расходов. Вместо проживания в дорогих гостиницах мы жили в домах
друг у друга. Это не только недорого, но и позволило лучше узнать друг друга и понять
иной стиль жизни. Обсуждение совместной работы и проблем нередко поводили за
завтраком и по дороге на работу.
Наши дорожные расходы в основном оплачивались грантом от европейского
сообщества. Наш местный Ротари-клуб проявил интерес и оплатил посещение
Саутгемптона несколькими русскими семьями с детьми, больными муковисцидозом.
Ожидаемый изначально грант от МАИЗ никогда не материализовался и весь проект,
стоимость которого сейчас трудно определить был финансирован за счет
фармацевтической индустрии, которая увидела потенциал развития медицинских
исследований в России.
Выгода от этой совместной работы была, безусловно, разной для каждой
стороны. Для Саутгемптона это была возможность проводить исследования в областях,
которые было бы нереально изучить в Великобритании. Мы научились руководить
комплексным исследовательским проектом на расстоянии. Тесная работа с нашими
Русскими коллегами позволила нам познакомиться с их работой, повседневной
жизнью, членами семьи. Завязалась дружба, которая, мы надеемся, продлится, и
великодушие людей сохранит долгое впечатление.
В результате, идеология побратимства встретила всеобщее одобрение. Другие
российские центры выразили надежду, что они так же смогут получить выгоду от
системы объединенной работы. Мы считаем, что при участии в побратимстве западнои восточно-европейских клиник, и что гораздо более важно, семей больных
муковисцидозом, в конце концов больные муковисцидозом получат адекватное
лечение, не хуже, чем на западе.
NEW THERAPIES DESIGNED TO OVERCOME MOLECULAR MECHANISMS
LEADING TO CFTR DEFICIENCY IN CYSTIC FIBROSIS
Luca Romano, Cystic Fibrosis Center, Gaslini Institute - Genoa, Italy
Chiara Gardella, Cystic Fibrosis Center, Gaslini Institute - Genoa, Italy
Luis J.V. Galietta, Molecular Genetics Laboratory, Gaslini Institute - Genoa, Italy
Краткое содержание (перевод).
НОВЫЕ
ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ
ПОДХОДЫ,
НАПРАВЛЕННЫЕ
НА
ПРЕОДОЛЕНИЕ
МОЛЕКУЛЯРНЫХ
МЕХАНИЗМОВ,
ВЕДУЩИХ
К
НЕДОСТАТОЧНОСТИ
ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ
ГЕНА
CFTR
ПРИ
МУКОВИСЦИДОЗЕ.
Центр муковисцидоза, Гаслини институт, Генуя, Италия.
33
Муковисцидоз (МВ) - наиболее частое летальное наследственное заболевание
лиц белой расы, вызванное мутациями в гене CFTR, отвечающего за проводимость
хлора через мембраны эпителиальных клеток различных органов. Потенциальные
активаторы функционирования CFTR должны значительно уменьшить клинические
проявления заболевания и повысить в итоге качество жизни больных муковисцидозом
При поиске новых лекарственных препаратов необходимо принимать во
внимание огромное количество самих мутаций гена CFTR, а также многообразие
молекулярных механизмов, вызывающих функциональный дефект. Так, самая частая в
мире мутация, отсутствие остатка фенилаланина в положении 508 (F508del), вызывает
и серьезный дефект внутриклеточного процессинга самого белка CFTR, и снижение его
активности как собственно хлорного канала [2-4]. В этом случае требуется два типа
препаратов для частичного восстановления F508del-видоизмененной функции белка
CFTR: 1) вещества, способные продвинуть измененный белок к мембране клетки
(названные "корректорами" или "химическими проводниками (компаньонами)") и 2)
вещества, стимулирующие транспортную способность CFTR по переносу хлора
("потенцирующие (придающие силу)" или "открывающие CFTR").
Потенцирующие (открывающие) CFTR препараты смогут иметь и общее
назначение по корректировке мутаций. Так, например, на функционирование хлорного
канала при мутациях G551D и G1349D, влияют те же препараты, что и при F508del –
флавоноиды апигенин (apigenin) и генистин (genistein) [7-10].
Фармакологическими препаратами можно влиять на различные классы мутаций.
Например, in vitro нарушенный транспорт хлоридов, вызванный «нонсенс мутациями»,
частично восстанавливается при совместном инкубировании клеток, несущих данные
мутации, и аминогликозидов [5,6].
По сравнению с другими ионными каналами, фармакология CFTR находится в
зачаточном состоянии: до сих пор отсутствуют, разрешенные для клинического
применения селективные лиганды, активаторы или ингибиторы. Однако, уже известно
большое количество веществ, доказавших свою активность in vitro. Помимо
флавоноидов, активаторы CFTR включают ксантины (xanthines), бензокинолизины
(benzoquinoliziniums), производные флюоресцина (fluorescein) и бензимидозолоны
(benzimidazolones). Эти вещества имеют низкую афинность и отсутствие
специфичности, но могут стать базисом для дальнейших исследований.
В настоящее время известно более восьми миллионов веществ, доступных во
всем мире из различных коммерческих источников [14], поэтому крайне важно в
будущем поддерживать высокий пропускной уровень скрининга различных
компонентов с использованием компьютеризированных методов, которые позволят
выбрать вещества, с заданными молекулярными механизмами [18].
До сих пор не получена трехмерная структура полной молекулы CFTR, и
остаются неясными молекулярные механизмы, направленные на активацию каналов.
Однако, структурные данные по ABC переносчикам, включая мышиный CFTR,
являются все более и более доступными. Это дает основание надеяться на разработку
новых веществ из группы «открывающих CFTR», которые смогут стать эффективными
лекарственными средствами для лечения муковисцидоза.
The Cystic Fibrosis Transmembrane conductance Regulator (CFTR) is a chloride
channel expressed in the apical membrane of epithelial cells of different organs. It is a
complex protein whose putative structure has been elsewhere described [1] and consists of
34
two repeated motifs both including six transmembrane domains followed by a sequence
capable of interaction with ATP (nucleotide binding fold, NBF) connected by a large
intracellular sequence called “regulatory” (R) domain. CFTR activation requires
phosphorylation at multiple sites of the R domain by cAMP-dependent protein kinase A
followed by the interaction of ATP with the NBFs.
Cystic Fibrosis (CF), the most frequent lethal inherited disease among populations
of Caucasian origin, is caused by mutations in the CFTR gene that impair chloride secretion in
the epithelial cells of various organs. Hence, potent activators of CFTR function might turn
out to reduce disease expression severity and be beneficial for persons affected by CF.
The search for novel drugs to treat CF has to take into account the large number of
mutations associated with CF and the variety of molecular mechanisms by which these
mutations cause the functional defect. For instance, the most frequent mutation worldwide,
the deletion of a phenylalanine residue in position 508 (F508del), causes both a severe defect
of CFTR protein intracellular processing and a decrease of its channel activity [2-4].
Therefore, two classes of drugs might be needed to partially restore the F508del-mutated
CFTR protein function: 1) drugs able to allow the trafficking of the mutant protein to the
plasma membrane (termed “correctors” or “chemical chaperones”), and 2) drugs stimulating
the chloride transport ability of the mutant CFTR protein (“potentiators” or “CFTR openers”).
Beside F508del, other mutations could be treated by pharmacological agents. For
instance, the chloride transport defect caused by “nonsense mutations” (mutations inserting a
stop codon in the mRNA sequence and causing premature interruption of the protein
synthesis) can be partially corrected in vitro by incubating cells bearing nonsense mutations
with aminoglycosides [5,6]. Also, CFTR openers might have a more general indication to
treat mutations that decrease the chloride transport activity of mutant CFTR normally targeted
to the apical membrane; an example of the latter is provided by the mutations G551D and
G1349D, whose severe gating defect is corrected by the same openers - the flavonoids
apigenin and genistein - that are effective on the F508del mutant [7-10].
Aminoglycoside effects on nonsense mutations
Among disease causing mutations, nonsense-mutations represent about 5% in the
world.
Aminoglycosides are antibiotics known to interfere with protein synthesis by
causing the insertion of a random aminoacid residue in correspondence of a stop codon.
In vitro studies demonstrated that aminoglycosides promote the production of fulllength CFTR in the presence of nonsense-mutations and restore the CFTR cAMP-activated
chloride channel activity [5, 6].
In order to assess whether aminoglycosides could restore CFTR production in vivo
in patients carrying nonsense-mutations, the effects of topical applications of gentamicin in
modifying CFTR production in sweat duct cells of patients carrying nonsense-mutations was
evaluated by repeated sweat test following application of gentamicin on the forearm.
Gentamicin sulfate, 0,1% cream, was applied to a small, marked area of one
forearm, twice daily for six days. Sweat test was performed both before the first application
and after the six days of treatment. Electrolyte concentrations were evaluated by both direct
chloride concentration measurement and indirectly by conductivimetric measurement.
Results where taken into account only when an appropriate quantity of sweat was
collected and the sweat test was reliable. Ten CF patients carrying at least one nonsensemutation and another five patients carrying class II mutations only were enrolled in the study.
Out of the 15 patients, 14 were treated by topical applications of gentamicin; one patient
35
homozygote for the G542X mutation was not treated; data from this patient are included
among controls.
A statistically significant reduction of sweat ion concentrations was observed in
patients carrying nonsense-mutations only after topical application of gentamicin. In contrast,
no effect was observed in controls.
Sweat ion concentrations decreased also in the sweat collected from the non-treated
arm, once more in patients carrying nonsense-mutations only. Gentamicin serum levels were
below therapeutic range in all cases (below the minimal detectable concentration in 10).
Our results confirm in vitro data that aminoglycosides represent a possible
treatment to circumvent molecular defect in CF patients with nonsense-mutations.
In vivo effects of aminoglycosides were recently shown also by measurement of
nasal potential difference variation following topical application of gentamicin on the nasal
mucosa [11]. Our data show that in vivo as well as in vitro, the effect of aminoglycoside
seems to be dose-dependent, since a reduction in ion concentration could be observed in the
sweat collected from the non treated arm.
Presently, long term treatment with aminoglycosides cannot be recommended
because of cumulative toxic effects of aminoglycosides on kidney and hearing system;
nevertheless, new drugs related to aminoglycosides and having the same effects on protein
synthesis, but free of side effects, might be developed in the future.
Systematic search for new CFTR activators
Compared to other ion channels, CFTR pharmacology is still in its infancy: no
selective ligands, activators or inhibitors have been approved for clinical use. However, many
compounds showing in vitro activity have been described already. Besides flavonoids, CFTR
activators include xanthines, benzoquinoliziniums, fluorescein derivatives, phenantrolines and
benzimidazolones. These compounds show low affinity and lack of specificity, but they can
provide the basis for further developments.
Extensive screening of large collections of small molecules by a functional assay is
a promising way to discover new ligands for a given target. For CFTR, the high-throughput
screening has been achieved after the development of halide-sensitive fluorescent proteins
that allow fast, accurate and cheap functional determination [12-14]. This assay can be
automated to obtain a throughput of thousands of compounds per day. An initial test
identified 7,8-benzoflavones as a potent class of CFTR activators [15]. Subsequently, the
screening was extended to large libraries of random compounds: among a total of more than
200 active compounds, 14 were found to be active in the micromolar range [16]. These
compounds all belonged to new chemical classes, except one novel type of xanthine. More
recently, the search has been focused on F508del openers. Out of over 100.000 screened
compounds, six were found to be potent F508del openers with nanomolar affinity: five of
them belong to novel chemical scaffolds. Experiments performed on airway epithelial cells
from CF patients bearing the F508del mutation confirmed the ability of the new openers to
correct the gating defect of the mutant protein. These primary hits were used to identify
sublibraries containing hundreds of analogs for each chemical class. The sublibraries were
tested to identify openers with improved characteristics. This process was particularly
successful with the class of tetrahydrobenzothiophenes, leading to the identification of
structural determinants that favor or impair CFTR activation.
At present, an important number of CFTR openers has been discovered. At this
stage, it is difficult to predict which of these, if any, will represent the basis for the
development of an effective drug for the treatment of CF. Critical issues that have to be
addressed before engaging in preclinical and clinical studies are the selection of the best lead
36
compounds, their optimization in terms of affinity and specificity, and determination of
pharmacokinetics and toxicity. It is also important to consider that these compounds might
have different affinity and efficacy towards different CFTR mutants, suggesting the necessity
of genotype-oriented drug treatment [17].
A recent survey revealed the existence of more than eight million compounds
available worldwide from various commercial sources [14], therefore it will be important in
the future to support high-throughput screening of compounds with computational methods
that allow the selection of compounds by predicting the activity of real and virtual small
molecules [18]. Computational methods to compare the structure of active compounds and
predict the activity of untested compounds are becoming more and more important as the
number of identified CFTR openers increases. For example, a structure-activity correlation
was recently performed on a set of benzoflavone analogues and the data allowed the
generation of a four-point model [19]; interestingly, 11 of the 14 direct activators of the wildtype CFTR aligned well to the four points indicated by the benzoflavone study, suggesting a
common binding site and activating mechanism despite the fact that these activators have
different chemical structures.
So far, the tridimensional structure of the entire CFTR molecule is not known and
the molecular mechanisms devoted to channel activation remain obscure. Nevertheless,
structural data on ABC transporters, including murine CFTR, are increasingly available, so
that in the future it will be possible to predict the most probable binding sites and hence assist
in the rational design of new CFTR openers that might finally lead to the identification of
potent and specific drugs to treat CF.
References
1) Sheppard DN, Welsh MJ. Structure and function of the CFTR chloride channel.
Physiol Rev 1999; 79: S23-S45
2) Dalemans W, Barbry P, Champigny G, Jallat S, Dott K, Dreyer D, Crystal RG,
Pavirani A, Lecocq JP, Lazdunski M. Altered chloride ion channel kinetics associated with
the delta F508 cystic fibrosis mutation. Nature 1991; 354: 526-528
3) Denning GM, Anderson MP, Amara JF, Marshall J, Smith AE, Welsh MJ.
Processing of mutant cystic fibrosis transmembrane conductance regulator is temperaturesensitive. Nature 1992; 358: 761-764
4) Kopito RR. Biosynthesis and degradation of CFTR. Physiol Rev 1999; 79: S167S173
5) Howard M, Frizzell RA, Bedwell DM. Aminoglycoside antibiotics restore CFTR
function by overcoming premature stop mutations. Nature Med 1996; 2: 467-469
6) Bedwell DM, Kaenjak A, Benos DJ, Bebok Z, Bubien JK, Hong J, Tousson A,
Clancy JP, Sorscher EJ. Suppression of a CFTR premature stop mutation in a bronchial
epithelial cell line. Nature Med 1997; 3: 1280-1284
7) Illek B, Zhang L, Lewis NC, Moss RB, Dong JY, Fischer H. Defective function
of the cystic fibrosis-causing missense mutation G551D is recovered by genistein. Am J
Physiol 1999; 277: C833-C839
8) Devor DC, Bridges RJ, Pilewski JM. Pharmacological modulation of ion
transport across wild-type and deltaF508 CFTR-expressing human bronchial epithelia. Am J
Physiol Cell Physiol 2000; 279: C431-C479
9) Zegarra-Moran O, Romio L, Folli C, Caci E, Becq F, Vierfond JM, Mettey Y,
Cabrini G, Fanen P, Galietta LJV. Correction of G551D-CFTR transport defect in epithelial
monolayers by genistein but not by CPX or MPB-07. Br J Pharmacol 2002; 137: 504-512
37
10) Taddei A, Folli C, Zegarra-Moran O, Fanen P, Verkman AS, Galietta LJV.
Altered channel gating mechanism for CFTR inhibition by a high-affinity thiazolidinone
blocker. FEBS Lett 2004; 558: 52-56
11) Wilschanski M, Yahav Y, Yaacov Y, Blau H, Bentur L, Rivlin J, Aviram M,
Bdolah-Abram T, Bebok Z, Shushi L, Kerem B, Kerem E. Gentamicin-induced correction of
CFTR function in patients with cystic fibrosis and CFTR stop mutations. N Engl J Med. 2003;
349:1433-1441
12) Jayaraman S, Haggie P, Wachter RM, Remington SJ, Verkman AS. Mechanism
and cellular applications of a green fluorescent protein-based halide sensor. J Biol Chem
2000; 275: 6047-6050
13) Galietta LJV, Haggie PM, Verkman AS. Green fluorescent protein-based halide
indicatorswith improved chloride and iodide affinities. FEBS Lett 2001; 499: 220-224
14) Verkman AS. Drug discovery in academia. Am J Physiol 2004; 286: C465C474
15) Galietta LJV, Springsteel MF, Eda M, Niedzinski EJ, By K, Haddadin MJ,
Kurth MJ, Nantz MH, Verkman AS. Novel CFTR chloride channel activators identified by
screening of combinatorial libraries based on flavone and benzoquinolizinium lead
compounds. J Biol Chem2001; 276: 19723-19728
16) Ma T, Vetrivel L, Yang H, Pedemonte N, Zegarra-Moran O, Galietta LJV,
Verkman AS. High-affinity activators of cystic fibrosis transmembrane conductance regulator
(CFTR) chloride conductance identified by high-throughput screening. J Biol Chem 2002;
277: 37235-37241
17) Gray MA. Designer pharmacotherapyfor the treatment of cystic fibrosis:
commentary on Zegarra-Moran et al. Br J Pharmacol 2002; 137: 411-412
18) Lengauer T, Lemmen C, Rarey M, Zimmermann M. Novel technologies for
virtual screening. Drug Discov Today 2004; 9: 27-34
19) Springsteel MF, Galietta LJV, Ma T, By K, Berger GO, Yang H, Dicus CW,
Choung W, Quan C, Shelat AA et al. Benzoflavoneactivators of the cystic fibrosis
transmembrane conductance regulator: towards a pharmacophoremodel for the nucleotidebinding domain. Bioorg Med Chem 2003; 11: 4113-4120
МУКОВИСЦИДОЗ И БЕРЕМЕННОСТЬ
Е.Л.Амелина
НИИ пульмонологии МЗ РФ, Рабочая группа по муковисцидозу, г. Москва
В 2005г. средняя продолжительность жизни больных муковисцидозом в
России составила 25 лет. С 1992г пациенты, достигшие 16-летнего возраста,
наблюдаются в НИИ пульмонологии МЗ РФ. В марте 2005 в нашем регистре состояли
105 пациентов, 68 из них – молодые женщины. Из 68 пациенток 7 имеют детей.
Поэтому вопросы фертильности, беременности и ведения родов у женщин, больных
муковисцидозом стали актуальными для нашей клиники.
Фертильность женщин, больных муковисцидозом, снижена на 20%.
Бесплодие может быть обусловлено ановуляторными циклами и вторичной аменореей,
вызванной кахексией больных. Наиболее частой причиной снижения фертильности у
больных с нормальным овуляторным циклом является изменения водного и
электролитного состава слизистой шейки матки и цервикальной слизи. В
38
ретроспективном анализе, проведенном в Северной Америке в 1996г. (FitzSimmons и
соавторы) представлены данные о 129 случаях беременности у 100 пациенток.
Накопленный клинический опыт позволил выработать целый ряд рекомендаций по
ведению беременности и родов у женщин, больных муковисцидозом.
При определении риска рождения ребенка, больного муковисцидозом,
необходимо провести генетическое исследование будущего отца ребенка, так как в
случае выявления у него мутации муковисцидоза, риск рождения больного ребенка
составит 1:2. Следует также сообщить пациентке, что даже если генетическое
исследование не выявило мутации остается риск носительства отцом ребенка
неизвестной мутации. Например, для белого населения США при определении 90%
мутаций риск носительства оценивается 1:492.
Для оценки возможности осложнений для матери и плода очень важна
исходная клинико – функциональная характеристика пациентки. Очевидно, что
больные с легкой и средней степенью тяжести течения муковисцидоза,
удовлетворительным нутритивным статусом нетяжелыми изменениями ФВД легче
переносят беременность.
Снижение ОФВ1 менее 60% от должного оценивается как наиболее
достоверный фактор риска преждевременных родов и развития дыхательной
недостаточности во время беременности и родов.
Снижение легочных объемов в последнем триместре беременности в
сочетании с бронхиальной обструкцией (ОФВ1<60%) вызывает закрытие мелких
дыхательных путей (<2 мм) во время спокойного выдоха. Это приводит к затруднению
отхождения мокроты у больных муковисцидозом. В случае выраженных
обструктивных нарушений высока опасность развития мукостаза, обострения
инфекционного процесса, а также к изменению диффузионно-перфузионных
отношений и развитию артериальной гипоксемии.
Энергетические затраты организма матери и плода, возросшие во время
беременности, требуют дополнительного усвоения 300ккал/сутки. Внешнесекреторная
недостаточность поджелудочной железы, приводящая к мальдигестии и
мальабсорбции, требует особенного внимания к вопросам питания и заместительной
терапии у больных муковисцидозом во время беременности. Канадские исследователи,
анализируя 217 случаев беременности у больных муковисцидозом, выявили, что
прибавление беременной в весе менее 4,5 кг является значимым фактором риска
преждевременных родов и перинатальной смерти плода.
Отказ от лечения во время беременности приводит к стремительному
ухудшению функционального состояния и нутритивного статуса больной.
В качестве примера приведена история пациентки Z, 18 лет.
Диагноз: муковисцидоз, смешанная форма, течение средней тяжести.
Хронический гнойно-обструктивный бронхит, бронхиоло-бронхоэктазы. Хроническое
инфицирование
синегнойной
палочкой.
Хроническая
внешнесекреторная
недостаточность поджелудочной железы.
После наступления беременности больная отказалась от приема
муколитических и антибактериальных препаратов на время первого и второго
триместров, что привело к стремительной деградации респираторной функции и
отсутствию прибавки веса за время беременности (Таблица 1).
39
На 24-й неделе беременности больная вернулась к антибактериальной и
базисной терапии. За время беременности было проведено 2 курса внутривенной
антибактериальной терапии – максипим (цефепим) 2г х 2 раза в сутки в течение 21
дня. Как видно из таблицы, полученная терапия позволила восстановить
респираторную функцию пациентки и обеспечить прибавление в весе 7 кг.
Таблица 1.
Динамика антропометрических данных и показателей респираторной функции больной
Z
Вес, кг
ИМТ, кг/м2
ФЖЕЛ, %
ОФВ1,%
До беременности
44
16,6
87,8
82,6
20 недель
46
17,3
80,7
49,9
24 недели
45,5
17,1
62,6
38,7
28 недель
49
18,4
86,4
58,6
32 недели
51
19,2
91,7
63,3
36 недель
51
19,2
97,1
64,4
3 мес. после родов
44
16,6
86,6
59,5
5 мес. после родов
44
16,6
93,8
70,4
04.11.03. Пациентка Z родила доношенную девочку, вес-3,250кг, рост 50см, 9
баллов по шкале Апгар.
Следует также помнить о том, что во время беременности увеличивается
объем циркулирующей плазмы. У больных,
страдающих тяжелой легочной
патологией, это может привести к развитию легочной гипертензии и перегрузке правых
отделов сердца.
Таким образом, основными факторами, определяющими неблагоприятный
прогноз для беременности у больной муковисцидозом, являются: низкий нутритивный
статус, легочная гипертензия и тяжелое течение легочной патологии. При наличии
одного из этих факторов, сохранение беременности не рекомендуется.
Ключевым вопросом ведения пациенток во время беременности является
вопрос о спектре необходимых и возможных лекарственных препаратов
(классификацию фармакологических препаратов по степени возможного риска для
плода)
Классификация лекарственного ущерба для плода:
А
Риск мало вероятен
В
В испытаниях на животных препарат безвреден; клинические испытания не
проводились
С
В испытаниях на животных доказан потенциальный риск для плода;
клинические испытания не проводились
D
Доказан потенциальный риск для плода; клинический эффект препарата
превышает потенциальный риск для плода;
X
Риск для плода доказан и превышает лечебное действие препарата.
Из перечисленных групп
исключаются во время беременности.
только
40
препараты
группы
Х
полностью
Для лечения муковисцидоза во время беременности мы используем
следующие препараты:
A
Экзокринные ферменты поджелудочной железы с рН-чувствительной
оболочкой.
B
Эритромицин, пенициллины, имипенемы, цефалоспорины.
Сульфаниламиды в 1-ом и 2-м триместрах
Пульмозим
C
Теофиллины
Тербуталин, альбутерол,
Беклометазон, триамсиналон
Аминогликозиды (20%-30% пассаж через плацентарный барьер)
Хинолоны
D
Тетрациклины – угнетение костного роста, поражение эмали зубов
Сульфаниламиды в 3-м триместре – повышают риск желтухи новорожденных.
Все наши пациентки, родившие детей, были инфицированы синегнойной
палочкой и нуждались в активной антибактериальной терапии. Во время беременности
они получали курсы препаратов из группы цефалоспоринов и бета-лактамных
антибиотиков.
Проведенные курсы антибактериальной терапии не повредили здоровью
новорожденных.
Обсуждая с больной муковисцидозом ее желание стать матерью, необходимо
уточнить, в какой степени члены семьи готовы помочь в уходе за ребенком, так как
заботы о новорожденном потребуют больших физических сил. Нарушение режима сна,
питания, постоянная занятость заставляют пациенток пренебрегать регулярной
кинезитерапией, пропускать курсы антибактериального лечения, что приводит к
снижению веса, ухудшению респираторной функции.
Необходимо подробное, предельно откровенное обсуждения этих вопросов со
взрослыми больными муковисцидозом, тщательная разработка плана ведения
пациентки во время беременности.
ТУБЕРКУЛЁЗ У БОЛЬНЫХ МУКОВИСЦИДОЗОМ
И.К. Ашерова, Л.А. Васильева, В.И. Габитов
Пульмонологическое отделение, Детская клиническая больница №1, г. Ярославль
Цель нашей работы - показать необходимость включения больных
муковисцидозом (МВ) в группу риска по заболеванию туберкулёзом (ТБ), а также
продемонстрировать трудности диагностики ТБ органов дыхания у больных МВ.
С начала 90-х годов в России по данным официальной статистики
эпидемиологическая обстановка по ТБ существенно ухудшилась. Заболеваемость
детей и подростков Ярославской области несколько ниже, чем в целом по России, но
превышает средние показатели по центральному региону Российской Федерации.
Напряжённая ситуация по ТБ требует тщательного наблюдения за детьми из группы
риска, куда мы относим больных с хроническими неспецифическими заболеваниями
органов дыхания, а также детей с МВ.
41
С ростом средней продолжительность жизни больных МВ в России
возможность сочетания этих серьёзных заболеваний увеличивается. Трудности
диагностики лёгочногоТБ, ухудшение при этом прогноза основного заболевания
требуют серьёзного внимания клиницистов.
Под наблюдением в детском респираторном центре г. Ярославля находится 30
больных МВ в возрасте от 1,5 до 24 лет. Все пациенты вакцинированы вакциной БЦЖ в
возрасте 3х-5 суток. Всем детям проводился ежегодно клинический минимум поТБ,
включающий в себя постановку туберкулиновых проб с М2ТЕ, рентгенологическое
обследование лёгких, многократное исследование мокроты на наличие микобактерий
ТБ (МБТ) люминисцентным и культуральным методами, консультацию фтизиатра.
При анализе динамики туберкулиновых проб на начало 2004 года было установлено,
что 8 больных не инфицированы МБТ, у 5 детей имеет место поствакцинальная
аллергия, 17 пациентов - инфицированы МБТ (56,7%), что значительно выше, чем в
популяции. Из них у 3 пациентов отмечалась гиперчувствительность к туберкулину, у 4
- вираж туберкулиновых проб [переход отрицательных проб в положительные (5 мм и
более) или нарастание туберкулиновой чувствительности на 6 мм и более]. Эти 7
пациентов получали превентивное лечение изониазидом в дозе 10 мг/кг в сутки в
течение 3х месяцев.
Трое из них в течение 2002-2004 г.г. заболели активной формой ТВ: 2 девочки
в возрасте 14 и 15 лет, которые имели тяжёлую форму МВ и юноша 16 лет со
среднетяжёлым течением заболевания. В качестве базисной терапии МВ они получали
заместительную терапию <Креоном>, препараты урсодезоксихолевой кислоты,
муколитики, бронхолитические препараты, физиотерапию, витамины. В зависимости
от состояния 2-3 раза в год проводилась внутривенная антибактериальная терапия в
условиях стационара.
В периоде новорожденности все дети были вакцинированы БЦЖ. В разные
возрастные периоды (5, 11 и 13 лет) всем пациентам проведено превентивное лечение
латентной туберкулёзной инфекции изониазидом в течение 3х месяцев в связи с
нарастанием туберкулиновой чувствительности (<вираж туберкулиновых проб>). Во
всех случаях отмечался положительный эффект, сопровождавшийся снижением
чувствительности к туберкулину. В дальнейшем проводилась постановка реакции
Манту 2 раза в год, исследование мокроты на наличие МБТ люминисцентным и
культуральным методами не реже 4х раз в год. У всех больных МБТ были выявлены
при плановом обследовании культуральным методом. Причём, выделенные штаммы
были
резистентными
к
большинству
противотуберкулёзных
препаратов.
Эпидемиологическое расследование ни в одном случае не выявило источник
инфицирования.
Все дети жаловались на кашель с гнойной мокротой, повышенную
утомляемость, имели дефицит массы той или иной степени выраженности, бледность
кожных покровов, снижение трофики тканей, стойкие аускультативные изменения в
лёгких, т.е. имели симптомы, характерные для МВ. Во всех трёх случаях отмечался
постоянный высев из мокроты St. aureus. Общим отличительным признаком этих
больных являлся более выраженный дефицит массы в сравнении с другими
наблюдаемыми детьми. Рентгенотомографическое исследование лёгких у пациенток с
тяжёлым течением заболевания соответствовало диагнозу МВ: выявлялась выраженная
деформация бронхов по типу кистовидных бронхоэктазов с периинфильтрацией, и
увеличением бронхопульмональных лимфоузлов. Был выставлен диагноз туберкулёза
бронхиальной системы. У юноши в С1+2 левого лёгкого были обнаружены две
42
фокусные тени: 1,7х1,7см и 1х2см с нечёткими контурами, неоднородной структуры с
наличием мелких просветлений, что послужило основанием для постановки диагноза
инфильтративного туберкулёза в С1, С2 левого лёгкого в фазе распада.
Пациенты получали противотуберкулёзную терапию 4 препаратами в
интенсивную фазу лечения в течение 4 месяцев. В последующие пол года проводилось
лечение 3 препаратами. В результате отмечалось улучшение самочувствия, появился
аппетит, прибавка массы. Многократные посевы мокроты были отрицательными. У
юноши с инфильтративной формой ТВ КТ-лёгких свидетельствовала о некотором
рассасывании одной из фокусных теней в С1+2 левого лёгкого. На её месте более
отчётливо дифференцировались тонкостенные полости - бронхоэктазы. При
ретроспективной оценке рентгенологических данных можно было говорить об
инфильтративном ТБ бронхиального генеза, как и у 2х других пациенток.
Таким образом, в странах с высокой заболеваемостью ТВ больные МВ
должны быть включены в группу риска по заболеванию ТВ. Особого внимания
требуют подростки. Многократное бактериологическое исследование мокроты на
сегодняшний день является единственным достоверным методом диагностики ТВ у
больных МВ и должен быть включён в алгоритм обследования этой группы больных.
Превентивная терапия латентной туберкулёзной инфекции изониазидом в течение 3-х
месяцев у больных МВ является неэффективной, и, возможно, способствует
формированию резистентности микобактерии ТВ к противотуберкулёзным
препаратам.
МИНЕРАЛЬНАЯ ПЛОТНОСТЬ КОСТИ У БОЛЬНЫХ МУКОВИСЦИДОЗОМ
ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
И.К.Ашерова, О.Б.Ершова
Региональный центр муковисцидоза, Ярославская государственная медицинская
академия, ДКБ№1, г. Ярославль
Благодаря значительному прогрессу, достигнутому за последние годы в
лечении больных муковисцидозом (МВ), продолжительность их жизни неуклонно
растёт. В Ярославском регионе средний возраст больных 11,5 лет, количество
пациентов, преодолевших 15 летний возрастной рубеж, составляет 34,5% (10).
К сожалению, у больных МВ с возрастом увеличивается количество
осложнений, таких как сахарный диабет, цирроз печени, нарушение репродуктивной
функции, дистрофия. Во 2й половине 80х годов появились публикации об обнаружении
у пациентов остеопоротического процесса, характеризующегося большей
распространённостью и более ранней манифестацией, чем в популяции. Некоторыми
авторами сообщается, что три четверти пациентов имеют остеопению и остеопороз.
Действительно, больные МВ располагают многими известными факторами риска их
развития. К ним относятся хроническая панкреатическая недостаточность,
обусловливающая
синдром
мальабсорбции
с
нарушением
всасывания
жирорастворимых витаминов, хронический бронхолёгочный процесс, снижение
физической
активности,
гипогонадизм,
необходимость
в
лечении
глюкокортикостероидами. Наиболее высокая корреляция остеопении установлена с
нутритивным статусом пациентов и тяжестью течения заболевания. Есть указания на
связь с потреблением кальция и витамина Д, выраженностью хронического воспаления
43
в бронхолёгочной системе, гипогонадизмом, однако эти данные отличаются
непостоянством от одного сообщения к другому.
Целью настоящего исследования явилось изучение распространённости
остеопении и остеопороза у больных МВ Ярославского региона, наблюдающихся в
нашем центре, определение зависимости уровня минеральной плотности кости (МПК)
от весо-ростовых показателей, тяжести заболевания, состояния лёгочной функции,
состояния фосфорно-кальциевого обмена.
Методы: обследовано 23 пациента с МВ (16 мальчиков, 7 девочек) в возрасте
от 2 до 20 лет (средний возраст 11,6 лет). Всем детям проведена двойная рентгеновская
абсорбциометрия (DXA) поясничного отдела позвоночника. Оценка МПК проводилась
по Z-критерию. Тяжесть заболевания определялась в соответствии с клиникорентгенологическими критериями по шкале Швахмана-Брасфилда. У всех больных
изучалась функция печени, содержание в крови кальция, фосфора, щелочной
фосфатазы, креатинина, глюкозы, насыщение крови кислородом. С 5 лет проводилось
исследование функции внешнего дыхания. Для анализа использовались показатели
объёма форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1), жизненной функции лёгких
(ЖЕЛ), остаточного объёма (ООЛ). У 12 пациентов определён уровень тестостерона и
эстрадиола.
Результаты: Снижение МПК по Z-критерию было выявлено более чем у
половины больных (52,2%): в 8 (34,8%) случаях изменения соответствовали
остеопении, в 4х (17,4%) - остеопорозу. Частота встречаемости не зависела от возраста
пациентов. Отчётливая связь уровня МПК прослеживалась с дефицитом массы и
тяжестью течения заболевания, оцениваемой по шкале Швахмана-Брасфилда. Балльная
оценка состояния ни у одного больного с остеопенией не превышала 70 баллов. В этой
группе больных преобладал высев из мокроты неферментирующих грамотрицательных
микроорганизмов Ps.aeruginosa, B.cepacia, St.maltophilia, Acinetobacter (у 9 из12), в
течение трёхлетнего периода времени и более. Строгой корреляции МПК с
показателями ОФВ1 и ЖЁЛ мы не обнаружили. Более тесная взаимосвязь
прослеживалась с ООЛ.
У всех обследованных больных уровень глюкозы, креатинина, щелочной
фосфатазы, фосфора, мезенхимальные печёночные пробы соответствовали возрастной
норме. Снижение уровня кальция крови обнаружено у пяти пациентов из всех
обследованных больных. У всех пяти обнаружена остеопения. Отмечена высокая
корреляция уровня тестостерона и эстрадиола с показателем МПК (у 7 больных из 12
обследованных). У двух больных с остеопорозом выявлено дополнительно ещё два
отягощающих фактора в виде отсутствия в рационе молочных продуктов, в связи с их
непереносимостью в одном случае и дефицит инсоляции в другом (в течение более 10
лет пациентка проживала в северных широтах).
Таким образом, причины формирования остеопороза у больных с МВ
мультифакториальны. Снижение МПК у больных по результатам нашего исследования
коррелирует с дефицитом массы, тяжёстью течения заболевания, уровнем половых
гормонов. Из-за небольшого количества обследованных пациентов делать какие-либо
выводы преждевременно, однако проблема требует дальнейшего исследования для
выявления наиболее значимых этиологических факторов развития остеопении у
больных МВ, закономерностей их влияния в возрастном аспекте с целью
совершенствования превентивных мер и лечебных мероприятий.
44
РАЦИОНАЛЬНЫЕ ПОДХОДЫ К ИССЛЕДОВАНИЮ ГЕНА CFTR
ПАЦИЕНТОВ С БЕСПЛОДИЕМ
Т.С.Бескаравайная, С.М.Тверская, В.Б.Черных, Л.Ф.Курило, А.В.Поляков
ГУ Медико-генетический научный центр РАМН, Москва
Мутации в гене CFTR (Cystic Fibrosis Transmembrane conductance Regulator)
являются наиболее частой причиной бесплодия у мужчин, связанного с врожденным
двух- или односторонним нарушением проходимости семявыносящих протоков
(синдромы CBAVD и CUAVD) – генитальной формой муковисцидоза. До сих пор
остается не решенным вопрос о влиянии мутаций и полиморфизмов в гене CFTR на
сперматогенез. Отмечено, что среди супружеских пар с репродуктивными
нарушениями частота CFTR мутаций и полиморфизмов выше, чем в общей популяции.
Использование репродуктивных технологий, таких как ЭКО (экстракорпоральное
оплодотворение), ИКСИ, донорских половых клеток и других методов в ряде случаев
позволяет решить проблему деторождения. Однако при этом увеличивается риск
рождения детей с муковисцидозом. В настоящее время в практической репродуктивной
медицине отсутствует единая стратегия или протокол обследования пациентов на
мутации CFTR. Кроме того, доноры мужчины-доноры половых клеток редко, а
женщины-доноры яйцеклеток практически не обследуются на наличие частых мутаций
CFTR. Поэтому вопрос об обследовании супружеских пар с бесплодием на наличие
частых мутаций в гене CFTR является весьма актуальным.
Лабораторией генетики нарушений репродукции совместно с лабораторией
ДНК-диагностики в рамках комплексного клинико-лабораторного и медикогенетического обследования супружеских пар с бесплодием после цитогенетического
исследования (анализ кариотипа по лифоцитам периферической крови) и
молекулярного анализа Y-хромосомы на наличие микроделеций в локусе AZF
проводится поиск частых мутаций и исследование ТТ-полиморфизма гена CFTR у
мужчин с азооспермией или олигозооспермией тяжелой степени. Кроме того,
выполняется скрининг-исследование доноров спермы (направленных из клиник ЭКО)
на наличие частых мутаций CFTR. В скрининг-панель входят следующие 11 частых
мутаций del21Kb, ΔF508, ΔI507, 1677delTA, 2143delT, 2184insA, 394delTT, 3821delT,
G542X, W1282X и N1303K.
К настоящему моменту молекулярно-генетическое исследование проведено у
159 мужчин с бесплодием. Из них мутации в гене CFTR (del21Kb - 3, ΔF508 - 2,
W1282X) были выявлены нами у 6 (3,8%) пациентов. Во всех случаях мутации
находились в гетерозиготном состоянии. Наличие варианта IVS8-5T отмечено у других
десяти мужчин с бесплодием, из них в двух случаях в гомозиготном, а в остальных в
гетерозиготном состоянии. Присутствие 5Т-аллеля, характеризующегося наличием
пяти тимидиновых нуклеотидов в интроне 8, ведет к нарушению альтернативного
сплайсинга и снижению количества мРНК, поэтому расценивается как “мягкая” или
“варьирующая” мутация.
Согласно рекомендациям по проведению генетического обследования
супружеских пар с бесплодием (Foresta C. et al., 2002), а также опыту собственных
исследований мы предлагаем мужчинам с азооспермией, особенно при подозрении на
наличие одно- или двусторонней обструкции проведение анализа частых мутаций и ТТполиморфизма гена CFTR. В случае выявления у мужчины мутаций CFTR, в том числе
45
5Т следует обязательно обследовать его партнершу или женщину-донора яйцеклеток
(по обстоятельствам). Перед планируемой программой с использованием донорской
спермы мы рекомендуем провести подобное исследование женщине из бесплодной
пары.
НЕОБЫЧНАЯ ЧАСТОТА ВСТРЕЧАЕМОСТИ ЦЕЛИАКИИ У БОЛЬНЫХ
МУКОВИСЦИДОЗОМ
С.Н.Боярский, Г.В.Павлов, Н.В.Никитина
Областная детская клиническая больница №1, г. Екатеринбург
Как известно, частота целиакии колеблется от 1:300 (на западе Ирландии) до
1:2000; точных данных о распространении целиакии в России нет. Семейная агрегация
патологии не вызывает сомнений, тип передачи полагают, аутосомно-рецессивный с
неполной пенетрантностью патологического гена.
Клинический полиморфизм заболевания проявляется в многообразии форм
целиакии. Так, выделяется типичная форма, атипичная (с внекишечными симптомами),
скрытая (с наличием микросимптоматики), потенциальная (с нормальным
морфологическим строением слизистой кишечника), латентная. Некоторые авторы
выделяют и торпидную форму болезни.
Среди наблюдаемых нами 97 больных с муковисцидозом у 3 детей был
заподозрен и в дальнейшем подтвержден в условиях стационара диагноз <целиакия>,
поскольку ряд симптомов кишечного синдрома муковисцидоза совпадал с таковыми
при глютеновой болезни.
Диагноз муковисцидоза устанавливался согласно классических критериев di
Sant Agnese. Диагностика целиакии была основана на общепринятых критериях: на
определении в крови антител IgG к глиадину, биопсии слизистой дистальной части 12перстной кишки, исследовании уровня в крови тканевой транспетидазы, а также
безглютеновой диете, при которой эффект наступал через 6-7 дней.
Таким образом, среди наблюдаемых нами больных с муковисцидозом удалось
установить необычно высокую частоту встречаемости целиакии. При этом стандартная
диетотерапия позволила нивелировать симптомы данного страдания.
ФИЗИЧЕСКИЙ СТАТУС БОЛЬНЫХ МУКОВИСЦИДОЗОМ В г. МОСКВА
Ю.И.Васильева, Н.Ю.Каширская, Н.И.Капранов
ГУ Медико-генетический научный центр РАМН
При муковисцидозе (МВ) оценке физического статуса придается огромное
значение, поскольку снижение темпов роста или потеря массы является индикатором
неблагополучия при этом заболевании. Многими авторами было выявлено, что низкий
нутритивный статус сам по себе может определять тяжесть течения заболевания МВ и
его прогноз. Отставание физического развития при МВ определяется многими
факторами. Главными среди них можно считать хроническую панкреатическую
недостаточность, ведущую к постоянным энергетическим потерям со стулом, а также
повышенные энергетические потребности, увеличивающиеся еще больше с
46
ухудшением легочной функции. До сих пор не ясно, что первично у больных МВ повышение потребления энергии в покое, которое связано с ухудшением легочной
функции или наоборот. Отрицательный энергетический баланс у больных МВ
возникает, если поступающая в организм пища не покрывает дополнительные
энергетические затраты. Первыми симптомами, отнесенными D.H.Andersen (1938г) к
специфическим проявлениям муковисцидоза были изменения ЖКТ, схожие с
симптомами целиакии. Следует отметить, что в большинстве случаев клинические
симптомы поражения ЖКТ появляются раньше, чем первые признаки бронхолегочной
патологии.
Хороший нутритивный статус - одна из основных целей в лечении больного
МВ. Общепризнанно, что больные МВ с хорошим физическим развитием имеют
лучший прогноз, связанный с большей активностью и переносимостью физических
нагрузок, лучшим развитием дыхательной мускулатуры и лучшими показателями
иммунитета. Было показано, что при эффективном лечении МВ весовые показатели
больных муковисцидозом, могут быть близки к нормальным в течение всего детского и
подросткового периода.
Показано, что недоедание приводит к ослаблению дыхательных мышц,
нарушает репарацию дыхательных путей и сопровождается дисфункцией иммунной
системы. При снижении массы тела ослабевает и дыхательная мускулатура
(диафрагмальная мышца), что влияет на легочные объемы и ведет к гиперинфляции.
Массо-ростовое соотношение и показатели функции внешнего дыхания (ФЖЕЛ и
ОФВ1) считаются самыми чувствительными показателями клинического состояния.
Для оценки физического статуса при каждом осмотре, как ребенка, так и
взрослого, больного МВ, необходимо производить антропометрические измерения, что
позволяет выявлять как остро возникшее отставание физического развития, так и
длительно существующее.
Подсчет
индексов
(показателей) является неотъемлемой
частью
интерпретации антропометрических показателей. Индексы учитывают два или более
антропометрических показателя, например: масса/рост2, возрастное соотношение
массы, возрастное соотношение роста, возрастное соотношение окружности головы и
др.
Нами был проведен анализ физического статуса больных МВ на современном
этапе в сравнении с данными 5 и 10 летней давности. Ретроспективно изучались:
соответствие массы по росту по полу или массо-ростовой индекс (МРИ) и показатели
ФВД (ОФВ1 и ФЖЕЛ) у больных МВ, проживающих в Москве. Первую (I) группу
составили больные, находившиеся на учете в 1993 году (31 человек, с числом
обращений - 40) и не имевшие адекватной терапии. Во вторую (II) группу (37 человек,
141 прием) вошли больные МВ, находившиеся на учете в 1993-1994 г.г., в терапию
которых впервые были введены инкапсулированные микрогранулированные ферменты
с рН-чувствительной оболочкой (Креон 8000). Третья (III) группа состояла из больных
(67 больных, 249 осмотров), наблюдавшихся в Московском центре МВ в 1998-1999 г.г.,
когда к базисной терапии МВ был добавлен современный муколитический препарат
(«Дорназа-альфа»). И в четвертую (IV) группу вошли больные (95 человек, 410
наблюдений), находившиеся на активном наблюдении в 2003-2004 г.г. Первая группа
обследовалась в тот период времени, когда терапия заболевания в России не
соответствовала современным мировым стандартам, основным отличием было то, что
дети находились на низкожировой диете и старых формах панкреатических ферментов,
а к врачу обращались только при обострении бронхолегочного процесса.
47
Для расчета МРИ мы пользовались специальной подвижной линейкой (Cole’s
growth assessment slide rule), основанной на применении следующей формулы расчета
МРИ:
Фактическая масса тела (кг) х 100
МРИ (%) =

Долженствующая масса (кг), соответствующая возрасту и полу
Для больных МВ нормальным считается МРИ > 90%, желательно даже, чтобы
он был > 95 %. Назначение дополнительного питания требуется при МРИ от 90 % до 85
%, при падении показателя < 85% рекомендуется зондовое питание.
При подсчете МРИ мы не выявили достоверных отличий между I и II
группами (88,14+0,98% и 89,8+1,78% соответственно; p>0,05). Однако в III и IV
группах этот показатель был уже значительно выше (93,7+1,49% и 91,9+1,12%
соответственно; p<0,05), что указывает на явную тенденцию к улучшению
антропометрических показателей за последнее десятилетие в связи с проведением
адекватной базисной терапии (в первую очередь на фоне приема микросферических
панкреатических ферментов). Но, несмотря на это, большинство больных МВ, отстают
в физическом статусе от своих сверстников, причем различия эти нарастают с
увеличением возраста пациентов.
По массе наиболее выраженные нарушения отмечались у детей старшего
возраста (>15 лет) во всех обследуемых группах. По росту как раньше, так и в
настоящее время больные МВ находятся на нижней границе возрастной нормы.
Лучшие показатели по МРИ отмечались в 1999г. у детей в возрасте 4-6 лет
(93,31+2,20%), а худшие у больных старше 15 лет (83,55+3,58%).
Нами выявлена тесная взаимосвязь (p<0,001) нутритивного статуса (МРИ) с
показателями поражения легких. Так как степень поражения бронхолегочной системы
на 95% определяет прогноз заболевания при МВ, можно считать нутритивный статус
(МРИ) достоверным и наиболее чувствительным показателем, отражающим тяжесть
состояния больного в момент обследования. По его изменению можно судить об
улучшении или ухудшении течения заболевания и адекватности применяемой терапии.
Другие клинические и лабораторные характеристики, анализируемые нами по
отдельности, а не в совокупности, оказались мало чувствительными.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Опыт Московского отделения Российского центра муковисцидоза убеждает,
что и в условиях России, возможно создать адекватную систему помощи этим
больным, благодаря которой их состояние, продолжительность и качество жизни
становятся сопоставимыми с таковыми в Западной Европе и Северной Америке. К
сожалению, в большинстве регионов России состояние больных муковисцидозом
остается тяжелым, в связи с неполным медикаментозным обеспечением данного
контингента больных. Безусловно, оптимальным решением было бы адекватное
обеспечение этих больных на государственном уровне.
МЕТОДЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ТЕРАПИИ МУКОВИСЦИДОЗА У ДЕТЕЙ
Т.Г.Васильева, А.А.Трофимова, С.Ю.Шульга, Л.Г.Волчкович, О.Г.Максимова
Краевой Клинический Центр Охраны Материнства и Детства – ККЦОМД
48
Муковисцидоз - наиболее частое наследственное заболевание детского
возраста, для которого характерно полиорганное поражение, тяжёлое течение и
неблагоприятный прогноз. Выявление группы риска по муковисцидозу (МВ),
своевременная верификация диагноза, назначение этиотропного, патогенетического
лечения, программ реабилитации, динамическое наблюдение позволяют нормализовать
физическое развитие ребёнка, улучшить качество его жизни, отдалить время
формирования грозных осложнений. Нами используются современные методы терапии.
В комплексное, стандартное лечение детей включены антибиотики с учётом
бактериограмм
мокроты,
микросфероцитарные
ферменты,
муколитики,
гепатопротекторы, желчегонные препараты, прокинетики, кинезитерапия, b2адреноблокаторы, М - холинолитики и др.
Целью нашего исследования является внедрение и оценка терапевтической
эффективности дополнительных методов лечения муковисцидоза у детей.
Применение иммунокоррекции является важным разделом комплексной терапии
муковисцидоза. С целью последней мы использовали интерлейкины, интерфероны,
иммуноглобулины человека, полиоксидоний. К сожалению, применение данных
препаратов с тяжёлой формой заболевания часто не приводило к должному
терапевтическому эффекту. Нами была использована экстракорпоральная гемоиммунокоррекция методом инкубационного (насадочного) плазмафереза у 2 больных.
Выбор пациентов был связан с наличием у них тяжёлого, непрерывно
рецидивирующего,
прогрессирующего
гнойного
бронхолёгочного
процесса,
ассоциированного с синегнойной палочкой, отсутствием терапевтической
эффективности от проводимого лечения, нарастанием симптомов дыхательной
недостаточности, хронической интоксикации, формированием серьёзных для жизни
осложнений. Выделенные клетки крови при помощи аппарата <PCS 2
HAEMONETICS> (США) подвергались активации рекомбинантным интерлейкином - 2
человека (ронколейкином) при инкубации их в термостате в течение 40 мин. с
последующей реинфузией клеточной массы больным. Иммуномодулирующее
воздействие адсорбированного на циркулирующих клетках крови ронколейкина в
сочетании с дезинтоксикационным, антиоксидантным эффектом плазмафереза
позволили у детей впервые за последние 6 мес. достигнуть ремиссии, значительно
уменьшить интоксикационный синдром, симптомы дыхательной недостаточности,
улучшить их самочувствие и качество жизни. Длительность ремиссии составила 3 - 4
мес.
Кроме кинезитерапии, сочетающую массаж, ингаляционную программу,
постуральные дренажи, лечебную физкультуру, дыхательную гимнастику, нами
активно используется различные способы квантовой терапии (у 51 больного).
Применяется излучение гелий - неонового лазера (ИГНЛ; установка <АФЛ - 1>с
гибким световодом, длиной волны 632,8 нм с мощностью на выходе световода 2 мВт).
ИГНЛ проводится на биологически активные точки, на рефлексогенные зоны
респираторного тракта. Плотность потока мощности излучения, экспозиция на 1
процедуру зависит от тяжести состояния, возраста ребёнка. Курс лечения составляет от
5 до 7 ежедневных процедур. При тяжёлом течении заболевания используется
чрезкожное лазерное облучение крови (ЧЛОК). По нашим данным, наиболее
эффективен при муковисцидозе комбинированный метод лазеротерапии (сочетанное
воздействие красного (ИГНЛ) лазера и импульсного инфракрасного излучения аппарат <ЛИТА - 1>) по разработанной нами методике. Перспективным является
применение милиметрово - резонансной терапии (МРТ).
49
Одним из важных разделов комплексного лечения тяжёлых форм заболевания
у детей является коррекция электролитных, метаболических нарушений. В результате
сочетанного резорбтивного эффекта на костную ткань хронической гипоксии,
воспаления, изменённого профиля цитокинов, поражения органов желудочнокишечного тракта, гиподинамии, миопатии и других факторов у более половины
больных развивается остеопенический синдром. Последний факт диктует
необходимость использования у детей с муковисцидозом под контролем
биохимических и серологических маркёров костного метаболизма препараты,
улучшающие его состояние. Получена терапевтическая эффективность от применения
комбинированных препаратов кальция, витамина Д (Кальций - Д3 Никомед) и фосфора
(Кальцинова), препаратов магния (Магний В6, Магнерот) на фоне антиокидантной
терапии (Витамины А, Е, Эссенциале, Элькар). Лечебная физкультура, эффективная
этиотропная, противовоспалительная терапия и др. важны для профилактики развития
остеопенического синдрома при муковисцидозе.
Таким образом, активное использование экстракорпоральных методов
лечения (экстракорпоральная фармакотерапия, лазеротерапия, МРТ), курсов коррекции
минерального и витаминного обмена, антиоксидантной терапии позволяет расширить
объём лечебных мероприятий при муковисцидозе у детей, повысить качество
проводимой терапии.
ДВУХЛЕТНИЙ ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ АЗИТРОМИЦИНА У БОЛЬНЫХ
МУКОВИСЦИДОЗОМ
А.В. Власова, И.К. Ашерова.
ДКБ №1, Детский респираторно-образовательный центр, г. Ярославль
Микробно-воспалительный процесс при муковисцидозе (МВ) развивается
рано, до 3х летнего возраста из бронхиального секрета обычно высевается S. aureus
и/или H. influenza, позднее доминирует P.аeruginosa. Показано, что у детей с МВ
повышение титров специфических антител к S.aureus совпадает с началом колонизации
дыхательных путей P.aeruginosa (Л.А. Шабалова). В последующем развивается
хроническая синегнойная инфекция, которая приводит к вторичному иммунодефициту,
не только нарушая хемотаксис и функции макрофагов (А.А. Тотолян, И.С. Фрейдлин),
но и снижая активность миелопероксидазы в нейтрофилах (А.В. Власова, А.Е.
Кратнов), что и способствует проявлению патогенных свойств S.aureus. На первом
этапе исследования нами установлено, что ведущую роль в развитии повторных
обострений бронхолёгочного процесса при МВ играет высев из мокроты S.aureus,как в
монокультуре, так и в ассоциации с P.аeruginosa, что сопровождается развитием
"окислительного стресса", коррелирующего со степенью вентиляционных нарушений.
Приём азитромицина с субингибирующей дозе в течение 6 месяцев не только снижает
активность "окислительного стресса" и улучшает показатели вентиляции лёгких, но и
снижает частоту обострений хронического бронхита, достоверно уменьшая высев из
мокроты S.aureus.
Целью нашего исследования явилась оценка влияния длительной терапии
азитромицином в субингибирующей дозе на развитие повторных обострений
хронического бронхита, показатели функции внешнего дыхания, нутритивный статус и
микробиологический спектр мокроты у детей больных МВ в течение двух лет.
50
Пациенты и методы. Под наблюдением находились 23 больных МВ, средний
возраст 12,2 + 4,3 лет, из них 15 со смешанной формой и 8 с преимущественно
лёгочными проявлениями заболевания. Оценка тяжести заболевания проводилась по
шкале Швахмана-Брасфилда. У 16 (69,5%)больных состояние было расценено,как
хорошее (71-100), У 5 (21,7%),как удовлетворительное (56-70 баллов), у 2 (8,8%)детей средней тяжести (41-55 баллов). Пациентов с тяжёлым состоянием (5-40 баллов) не
было.
При динамическом наблюдении за 2 года оценивали клинические данные,
показатели функции внешнего дыхания ("Erich Jaeger Gmbh", Германия), результаты
бактериологического исследования мокроты. "Конечными точками" исследования
считались повторные обострения или ремиссия хронического бронхита в течение 2 лет
наблюдения.
Все дети получали плановую антибактериальную терапию. I группа лечения:
13 пациентов получали базисную терапию панкреатическими ферментами (креон),
муколитиками, кинезитерапию, витамины. II группа лечения: 10 пациентов дополнительно к базисной терапии получали азитромицин по 250 мг вне зависимости
от возраста 1 раз в 3 дня, натощак. После выписки из стационара лечение было
продолжено в течение 6 месяцев, после чего во II группе азитромицин был отменён,
больные получали только базисную терапию. Через полгода у них был проведён
повторный шестимесячный курс азитромицина. Побочных эффектов, потребовавших
отмены препарата не наблюдалось.
Результаты. В группе больных, получавших дополнительно азитромицин (II
группа), по отношению к пациентам на базисной терапии (I группа) выявлено
достоверное улучшение показателей функции внешнего дыхания в течение первых 6
месяцев: рост ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ОФВ1. В течение последующих 2 лет в группе пациентов,
получавших азитромицин, выявлена стабилизация показателей вентиляции лёгких.
Напротив, в группе с базисной терапией продолжалось падение ОФВ1, по отношению к
пациентам, получавшим дополнительно азитромицин и через 2 года разница показателя
в группах лечения составила в I группе 64,5 + 27,3% < во II группе 84,1 + 21,4% (р =
0,04).
Учитывая, что в группах лечения преобладали подростки (средний возраст
12,2 + 4,3 лет), мы проанализировали показатели масса-ростового индекса в группах
лечения. Показатели масса-ростового индекса у пациентов, дополнительно получавших
азитромицин через 2 года наблюдения были выше, чем в группе больных, получавших
только базисную терапию (18,9 + 3,8 кг/м2 > 16,0 + 4,0 кг/м2; р = 0,05), что позволяет
сделать вывод об улучшении нутритивного статуса у пациентов во II группе.
Анализ результатов катамнеза в обеих группах по кривой "выживаемости" КапланаМейера в течение первых 6 месяцев показал, что у больных, высевавших из мокроты S.
aureus в диагностическом титре, как в монокультуре, так и в ассоциации с другими
микроорганизмами, обострение хронического бронхита возникало чаще и в более
ранние сроки в сравнении с больным без высева данного патогена. Оценивая
результаты катамнеза в более отдалённые сроки (2 года), оказалось, что повторное
обострение хронического бронхита чаще развилось в группе пациентов, выделявших из
мокроты ассоциацию S.aureus и P.aeruginosa, реже - при изолированном высеве
P.aeruginosa. У пациентов, выделявших из мокроты S. aureus в монокультуре не было
обострений хронического бронхита в течение 2 лет.
В обеих группах проводился сравнительный бактериологический мониторинг
в течение 2 лет. Выявлено, что в группе детей, получавших дополнительно
51
азитромицин суммарная доля пациентов, высевавших стафилококк, была меньше, чем в
группе с базисной терапией. При этом дети выделяли из мокроты S. aureus в более
поздние сроки.
Выводы.
1. Обострения хронического бронхита у больных муковисцидозом в обеих группах
лечения в течение 2 лет чаще отмечались при высеве из мокроты ассоциации S. aureus и
P. aeruginosa.
2. У больных муковисцидозом (средний возраст 12,2 + 4,3 лет), получавших
дополнительно к базисной терапии азитромицин (2 курса по 6 месяцев в течение 2 лет),
отмечена стабилизация показателя ОФВ1 и масса-ростового индекса.
3. Приём азитромицина в субингибирующих дозах (2 курса по 6 месяцев в течение 2
лет) уменьшает число обострений хронического бронхита и снижает частоту высева из
мокроты S. aureus.
ИССЛЕДОВАНИЕ ОКСИДА АЗОТА В СЫВОРОТКЕ КРОВИ БОЛЬНЫХ
МУКОВИСЦИДОЗОМ И НЕКОТОРЫМИ ДРУГИМИ ХРОНИЧЕСКИМИ
ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЛЕГКИХ
И.К. Волков, И.Е. Смирнов, Т.Е. Сорокина
Научный центр здоровья детей РАМН, г.Москва
Одним из методов определения активности воспаления при хронических
заболеваниях легких является количественный анализ биологически активных
соединений в качестве
маркеров
воспалительного процесса, которые могут
использоваться также при оценке эффективности противовоспалительной терапии
[1]. Исследования последних лет, проведенные в эксперименте и в клинике, указывают
на важную роль
оксида азота (NO) в механизмах
воспалительного и
иммунопатологического процессов при различных формах патологии легких [2,3].
Оксид азота - чрезвычайно активное соединение со свойствами радикала, являющееся
одним из главных
средств защиты клеток, которые участвуют в обеспечении
резистентности организма к проникновению и развитию инфекций [4]. Оксид азота
останавливает рост множества микроорганизмов и
обеспечивает активацию
иммунной защиты в инфицированном организме [3,4].
Целью настоящего исследования было определить особенности эндогенной
продукции оксида азота при муковисцидозе и некоторых других хронических
заболеваниях легких у детей.
Материалы и методы. Исследован 81 ребенок с врожденными пороками
развития легких, 49 с бронхиальной астмой и у 10 – с муковисцидозом. Возраст
больных составлял от 6 до 15 лет. Исследованные больные муковисцидозом
находились в средне-тяжелом состоянии.
Количественный анализ продукции оксида азота (NO) проводили по
суммарному содержанию его стойких метаболитов (ионов NO-2 + NO 3) в сыворотке
крови, которые определялись спектрофотометрическим методом с использованием
спектрофотометра DU – 50 (Beckman, США) при длине волны 520 нм.
Результаты исследования представлены в таблице 1.
Анализ динамики эндогенной продукции оксида азота при различных
формах бронхолегочной патологии у обследованных детей свидетельствует, что
52
обострение воспалительного процесса сопровождалось существенным повышением
уровней метаболитов оксида азота в сыворотке крови по сравнению с данными
референтной группы (табл. 1).
Таблица 1
Содержание метаболитов оксида азота в сыворотке крови при различных
формах хронической бронхолегочной патологии у детей (М m)
Формы
бронхолегочной патологии
Пороки
развития
легких
бронхов
в том числе
• гипоплазия долей
• Синдром Картагенера
• Синдром Вильямса-Кэмпбелла
Альвеолиты
Муковисцидоз
Бронхиальная астма
Контрольная группа
Уровни метаболитов оксида азота
(мкМ/л)
n
Обострение
ремиссия
81
45,163,43*
37,424,21
38
26
17
15
10
49
36,92 ± 3,95*
49,45 ± 3,48*
42,34  6,13*
40,72 ±4,15*
42,47  4,36*
35,85 2,64*
23,57± 2,35
30,95  5,56
35,08 ± 3,79
32,70 ± 6,24
32,60 ± 3,51
-30,95 ±3,56
и
Примечание: звездочкой обозначены уровни значимости различий
по
сравнению с данными референтной группы: * - Р<0,05; ** - Р< 0,01. n – число
обследованных больных.
При этом наиболее значительное увеличение эндогенной продукции
оксида азота было отмечено у больных с врожденными пороками развития легких и
бронхов с распространенным и гнойным эндобронхитом (45,163,43 мкМ/л). Следует
отметить, что у детей этой группы на высоте обострения воспалительного процесса
наибольшие значения уровней метаболитов оксида азота в крови были установлены
у больных с синдромом Картагенера 49,45±4,88 мкМ/л,
меньшие –
35,69±3,25мкМ/л - у пациентов с гипоплазией долей легких. При этом у больных с
синдромом Картагенера уровень оксида азота в сыворотке крови был повышен в 2
раза по сравнению с контрольной группой, а у больных с гипоплазией долей легких только в 1,5 раза (Р<0,05).
У больных муковисцидозом также отмечалось значительное увеличение
концентраций метаболитов оксида азота в крови - 42,274,94 мкМ/л (Р<0,05), которое в
1,8 раза превышало их уровни у детей референтной группы (23,57± 2,35 мкМ/л).
Уровни метаболитов оксида азота в сыворотке крови у больных
альвеолитами, были существенно увеличены по сравнению с контролем (Р<0,05).
Следует указать, что у больных бронхиальной астмой уровень метаболитов оксида
азота в сыворотке крови характеризовался более низкими значениями, чем у больных с
бактериальной природой воспаления.
Обсуждение. Таким образом, при хроническом течении различных форм
бронхолегочной патологии у детей оксид азота синтезируется в больших количествах
53
как эффектор антипатогенной защиты. Можно полагать, что на высоте обострения
воспалительного процесса эндогенная продукция NO существенно увеличивается под
действием провоспалительных цитокинов, прежде всего, -интерферона , фактора
некроза опухоли  и некоторых бактериальных липополисахаридов [5,6]. Наряду с
этим, при изученных нами ХВЗЛ у детей, несомненное значение в увеличении синтеза
NO имеет активация инфицированных альвеолярных макрофагов, полиморфноядерных
лейкоцитов и лимфоцитов. Превалирование этих клеточных элементов в очаге
воспаления усиливает функциональную экспрессию индуцируемой NO-синтазы, что
сопровождается повышением эндогенной продукции NO и других высокоактивных
соединений азота до высоких концентраций, обеспечивающих цитотоксические и
бактериостатические свойства макрофагов и других клеток [6,7]. При этом важно
отметить, что синтез больших количеств NO и апоптотическая гибель инфицированных
макрофагов, затрудняющая диссеминацию инфекции, вызываются только
вирулентными штаммами бактерий. С этих позиций становится понятным
значительное увеличение эндогенной продукции оксида азота у детей с пороками
развития легких и муковисцидозом, для которых характерна хроническая колонизация
бактериальной инфекции. В связи с этим особое значение приобретает уникальная
способность оксида азота локально блокировать реактивацию инфекции
при
обострении хронического воспаления в бронхолегочной системе у детей.
Таким образом, исследование продукции оксида азота в сыворотке крови
при изученных нами формах хронической воспалительной патологии легких у детей
свидетельствует о выраженном увеличении содержания метаболитов оксида азота,
которое характеризовалось превышением контрольных уровней в 1,5-2 раза.
Список литературы:
1. Смирнов И.Е., Кучеренко А.Г., Задкова Г.Ф., Козлик О.В., Сорокина Т.Е., Волков
И.К. Изменения продукции оксида азота и эйкозаноидов при различных программах
лечения бронхиальной астмы у детей // Вопр. совр. педиатрии. – 2002. – Т.1. - Прил.1. –
С. 44-45.
2. Вознесенский Н.А., Чучалин А.Г., Антонов Н.С. Окись азота и легкие //
Пульмонология. - 1998. - № 2. - С.6 - 10.
3. Kobzik L., Bredt D.S., Lowenstein C.S. et at. Nitric oxide synthase in human and
histochemical localization // Am. J. Respir. Cell Mol. Biol.- 1993. - Vol.9. - P.371-377.
4. Kharitonov, S.A., Fan Chung K., Evans D.J., O’Connor B.J., Barmes P.J. Increased nitric
oxide in asthma is mainly derived from the lower respiratory tract // Am. J. respire Care Med.1996. - Vol.153 - P.1773-1780.
5. Гуревич К.Г., Шимановский Н.Л. Оксид азота: биосинтез, механизм действия,
функции // Вопр. биолог. медицины и фарм. химии. – 2000. - Т.29. - № 4. - С.16-22.
6. Сорокина Т.Е. Динамика продукции оксида азота при хронической бронхолегочной
патологии у детей. Автореф. дисс. канд. М., 2003, 26с.
7. Baraldi E., Azzolin N.M., Cracco A., Zacchello F. Reference values of exhaled
nitric
oxide for healthy children 6-15 years old // Pediatr Pulmonol. - 1999. - Vol.27. - P.54-58.
СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ
МУКОВИСЦИДОЗА У ДЕТЕЙ В НИЖЕГОРОДСКОМ НИИ ДЕТСКОЙ
ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИИ
54
А.И. Волков, И.Д. Успенская, И.Б. Макарова, С.М. Горник, С.В. Егорова,
О.А.Глушкова.
ГУ «Нижегородский НИИ детской гастроэнтерологии МЗ России», г. Нижний
Новгород.
Муковисцидоз (МВ) – одно из наиболее частых наследственных аутосомнорецессивных заболеваний, протекающих с поражением экзокринных желез жизненно
важных органов вследствие генетического дефекта секреции хлоридных ионов.
Чрезмерно вязкий секрет, образующийся при данной патологии, способствует
обструкции мелких бронхов и бронхиол, протоков поджелудочной железы и желчных
ходов. Характер и степень поражения легких, желудочно-кишечного тракта, прежде
всего, поджелудочной железы и печени, являются определяющими в
продолжительности и качестве жизни больных МВ.
Нижегородский НИИ детской гастроэнтерологии осуществляет диагностику и
лечение МВ более 20 лет. За этот период диагноз был верифицирован у 82 детей. Из
них 48% (39 больных) проживали в Нижнем Новгороде и Нижегородской области, а
52% (43 ребенка) были из 29 регионов Российской Федерации. Под постоянным
катамнестическим наблюдением в настоящее время находятся 37 пациентов (45%) из
г.Н.Новгорода и Нижегородской области.
По данным нашего института в общей структуре гастроэнтерологических
заболеваний МВ составляет около 1%. Следует отметить рост выявления МВ за
последние годы, в чем не малую роль играет возможность раннего проведения
генетического обследования. Так, если за период с 1980-го по 1989-ый год данная
патология была установлена у 15 человек (17,2%), то за последующее десятилетие – у
59 пациентов (67,8%), а с 2000-го по июль 2004 года – 13 новых случаев заболевания
(14,9%). У большинства больных (70%) имела место смешанная форма муковисцидоза,
в 24% случаев – преимущественно кишечная, в 3% отмечалась легочная форма, по 1
случаю (1,5%) печеночно-кишечная и печеночная форма МВ. Часто, начинаясь как
легочная или кишечная форма МВ, в процессе динамического наблюдения
формировался смешанный вариант течения заболевания.
Возраст пациентов составил от 3-х мес до 19 лет. Среди больных
муковисцидозом одинаково часто встречались и мальчики (51%) и девочки (49%) как в
общей группе, так и по возрастным периодам.
Возрастная структура наблюдаемых первичных больных была следующей: в
возрасте до 3-х лет было госпитализировано 32 ребенка (38% всех детей), из них 14
детей (17%) дети до года; в возрасте от 3-х до 7 лет госпитализировано 26 детей (32%)
и от 7 до 15 лет – 24 ребенка (30%).
Диагноз муковисцидоза устанавливался на тщательном сопоставлении
анамнестических, генеалогических данных, особенностях клинической картины с
поражением бронхолегочной, гапатобилиарной систем, наличием кишечного синдрома,
оценке физического развития, 3-х кратных положительных результатах потового теста,
данных рентгенологического исследования грудной клетки, эхографии органов
брюшной полости, а так же – генетическим тестированием. В каждой 5-ой семье
больного муковисцидозом, ранее уже был ребенок, страдающий этим заболеванием.
Наше исследование показало, что в возрасте до года диагноз МВ был
установлен только в 32% случаев.
55
Более половины больных поступали в клинику в состоянии средней тяжести
(59%), 1/3 детей госпитализировалась в тяжелом и крайне тяжелом состоянии, 20%
детей потребовалось лечение в палате интенсивной терапии.
Клиническая картина у всех больных характеризовалась симптомами
экзокринной недостаточности функции поджелудочной железы и кишечника: у 69%
обильный с примесью жира стул, вздутие живота, в 15% случаев выявлялась лактазная
недостаточность, 55% детей имели дисбиотическое состояние кишечника.
Характерными
ранними
проявлениями
муковисцидоза
являлись:
мекониальный илеус - у 3 больных (3,7%), кишечная непроходимость, возникшая в
сроки от 2 до 11 месяцев жизни у 5 детей (6%), выпадение прямой кишки имело место в
3,7% случаев.
Нами было установлено, что в 90% случаев эти симптомы появлялись на
первом году жизни и предшествовали появлению дыхательных нарушений.
Бронхолегочная симптоматика характеризовалась прогрессирующей обструкцией
бронхов, формированием эмфиземы легких, бронхоэктазов (20%), сердечно-легочной
недостаточности (37%), легочного сердца (13%), пневмосклероза (10%). Наиболее
часто из мокроты высевались золотистый стафилококк (St.aureus), палочка
инфлюенции (Haemophilius influenzae), синегнойная палочка (Pseudomonas aeruginosa).
Наличие хронической синегнойной инфекции сопровождалось нарастанием
респираторной симптоматики и прогрессивным ухудшением функции легких.
Вовлечение печени в патологический процесс по данным разных авторов
колеблется от 22 до 86%. До настоящего времени генез этих изменений до конца не
изучен. Подобно поражению в бронхолегочной системе, в связи с недостаточностью
хлорного канала, печеночные секреты обезвоживаются, становятся вязкими и плохо
растворимыми. Обструкция желчных ходов способствует
формированию
холестатической желтухи, гипокинезии или даже не функционирующего желчного
пузыря, желчных камней. Поражение гепатобилиарной системы, по данным
эхографического исследования, было установлено нами более, чем у 1/3 пациентов:
увеличение и уплотнение печени – в 42,5% случаев, признаки гепатита – 36%, с
переходом в цирроз и портальной гипертензией – 13%, асцит и печеночная
недостаточность – 3%, признаки холангита – 10%, внутрипеченочного холестаза – 23%,
холелитиаз – 3,7%, вторично сморщенный желчный пузырь – 13,5%.
Применение нами в последние годы новых подходов к лечению
муковисцидоза, включающих проведение антибактериальной терапии с учетом
чувствительности микрофлоры, в сочетании с муколитиками (в том числе,
ингаляционно – пульмозим), лечебной физкультурой, физиотерапией, кинезиотерапией,
назначением микросферических ферментных препаратов (креон, ликреаза), желчных
кислот (урсосан, урсофальк), диетотерапии (лечебные смеси на основе белковых
гидролизатов, триглицеридов со средней длиной углеродной цепи), способствовало
увеличению продолжительности жизни наблюдаемых больных в среднем на 7,480,5
лет.
Дети госпитализировались в наш стационар 1-2 раза в год и 3-4 раза
осматривались амбулаторно с целью коррекции терапии. Дальнейшее течение болезни
и частота рецидивов МВ во многом зависела от грамотного и комплексного лечения
пациентов в амбулаторных условиях.
В 2004 году в Нижнем Новгороде организована родительская ассоциация
больных МВ, оказывающая содействие в организации бесплатного обеспечения
наиболее важными лекарственными средствами пациентов на поликлиническом этапе,
56
приобретении небулайзеров, обучении бронходренирующей технике, вовлечении
детей в активную жизнь, что способствовало повышению ее качества, а, следовательно,
и улучшению прогноза заболевания.
КЛИНИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ ПРИМЕНЕНИЯ ПУЛЬМОЗИМА
А.Ю.Воронкова
ГУ Медико-генетический научный центр РАМН, г. Москва
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Изучить клиническую эффективность и безопасность Дорназы альфа
(Пульмозима) у детей, больных муковисцидозом.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Изучить клинико-функциональные особенности изменений бронхолегочной системы
при муковисцидозе в разных возрастных группах.
2. Изучить возможности применения и сравнительную эффективность Пульмозима у
больных муковисцидозом двух возрастных групп – до 5 лет и старше 6 лет.
3. Исследовать сравнительные клинико-функциональные показатели эффективности
Пульмозима у больных МВ с различной степенью нарушения функции внешнего
дыхания.
4. Изучить динамику ряда маркеров воспаления в крови и мокроте у детей, больных
МВ, длительно получавших Пульмозим.
5. Оценить частоту, характер и степень выраженности побочных эффектов
Пульмозима.
Под наблюдением в течение более 3-х лет находились 62 ребенка, у которых
Пульмозим был включен в базисную терапию. Пульмозим назначали детям при
хорошей переносимости препарата, эффективности по данным показателей ФВД,
отсутствии побочных эффектов при пробном применении его в течение 3 месяцев.
Пульмозим назначался по рекомендациям, принятым на Конференции по достижению
консенсуса от 22.09.1993г.
На основании проведенного исследования были сделаны выводы:
1. Тяжесть бронхолегочных нарушений при муковисцидозе нарастает с возрастом и
коррелирует со степенью снижения функции внешнего дыхания (ОФВ1, ФЖЕЛ),
нутритивного статуса (МРИ), наличием мукоидной формы Ps. аeruginosa и
выраженностью воспаления (нейтрофильная эластаза, Il-8 и другие).
2. Результаты проведенных нами исследований и клинических наблюдений
свидетельствуют о том, что Пульмозим может применяться при муковисцидозе у
больных всех возрастных групп.
3. Больные получавшие Пульмозим имели достоверно лучшие клиникофункциональные показатели (МРИ, ОФВ1, ФЖЕЛ, частота респираторных эпизодов и
длительность курсов внутривенной терапии), чем пациенты контрольной группы
(p<0,05). Наиболее выраженный положительный эффект от терапии Пульмозимом был
получен в группе пациентов со средней тяжестью поражения легких и у больных
младшей возрастной группы (дети в возрасте от 2 до 5 лет):
4. Противовоспалительное действие Пульмозима характеризовалось следующей
динамикой маркеров воспаления: снижением содержания белка и нейтрофильной
эластазы в мокроте у больных с высевом немукоидной формой синегнойной палочки);
57
уменьшением признаков воспаления в периферической крови в виде достоверного
повышения чувствительности лимфоцитов к антипорлиферативному действию
дексаметазона у больных первой группы (p=0,02) и достоверным повышением
противовоспалительного ответа лимфоцитов периферической крови на ФГА и
повышением чувствительности лимфоцитов к антипролиферативному действию
дексаметазона (p<0,05) в группе с мукоидной формой синегнойной палочки).
5. При применении Пульмозима у 29,7% детей выявлены побочные эффекты в первые
2 недели от начала терапии: фарингит - у 9,6%, ларингит – у 13,3%, ринорея – у 3,2%,
гипертермия – у 1,6%, бронхоспазм – у 4,8% больных. Тем не менее, большинству этих
больных Пульмозим не отменяли, т.к. у 70% из них побочное действие купировалось
самостоятельно в течение 2 недель. Катамнестические клинические наблюдения (более
двух лет) свидетельствуют об отсутствии побочных эффектов и нежелательных
явлений при длительном применении Пульмозима.
Проведенные исследования и сделанные выводы позволили нам разработать
практические рекомендации:
1. Пульмозим может назначаться с муколитической целью больным муковисцидозом.
2. В начале терапии необходимо провести пробное назначение Пульмозима, когда,
возможно, выявятся нежелательные явления, требующие отмены препарата. Они
выявляются обычно в течение первых 2 недель от начала терапии.
3. В течение последующих 3 месяцев необходимо провести контроль функциональных
тестов для выявления эффективности терапии Пульмозимом. Если прироста
показателей ФВД нет, но больной ощущает субъективное улучшение состояния,
облегчение дыхания и откашливания, терапию следует продолжить.
4. Если нет никакой реакции на введение Пульмозима, возможно продлить терапию
еще в течение 3 месяцев и оценить влияние Пульмозима на частоту респираторных
эпизодов. Если этот показатель улучшился, терапию Пульмозимом рекомендуется
продолжить.
5. Следует назначать Пульмозим в период стабильного состояния больного, когда
возможно более объективно оценить влияние терапии на состояние бронхолегочной
системы и отследить возможные нежелательные явления.
6. Не следует при назначении Пульмозима сразу отменять стандартную
муколитическую терапию, которую больной получал до этого. Лишь когда будет ясно,
что пациент хорошо отреагировал на терапию Пульмозимом можно начать постепенно
отменять другие муколитические препараты.
7. Детям, начиная с 2 летнего возраста, назначать Пульмозим можно при условии
хорошего овладения ингаляционной техникой через мундштук или при спокойном
отношении к ингаляциям через маску.
8. У тяжелых больных не следует стремиться к полной отмене другой муколитической
терапии, так как все известные группы муколитиков действуют на разные звенья
патогенеза образования вязкой мокроты и накопления ее в дыхательных путях.
9. Целесообразнее ингалировать Пульмозим после кинезитерапии, достигая
максимального проникновения его в легкие.
10. Проведение кинезитерапии после ингаляции Пульмозима должно быть отнесено ко
времени наступления максимального муколитического эффекта у каждого конкретного
больного.
11. При появлении в первые дни назначения Пульмозима явлений фарингита или
ларингита не стоит сразу отменять препарат. Скорее всего, эти явления пройдут с
течением времени.
58
12. При появлении кровохаркания следует сразу обратиться к врачу, так как,
возможно, это не реакция на Пульмозим, а первые признаки обострения
бронхолегочного процесса. И только когда легочное кровотечение не проходит при
применении антибактериальной и гемостатической терапии, следует на время отменить
Пульмозим, чтобы провести новое пробное назначение препарата через некоторое
время после стабилизации состояния. При повторных кровохарканиях на фоне начала
применения Пульмозима препарат назначать не следует.
13. При ухудшении состояния, нарастании одышки, появления приступов сухого
кашля, снижении показателей ФВД препарат следует немедленно отменить.
14. Раннее назначение Пульмозима способствует улучшению функции легких,
профилактике респираторных эпизодов, снижению воспалительной активности в
легких.
ОСОБЕННОСТИ
КЛИНИЧЕСКОГО
ТЕЧЕНИЯ
И
ДИАГНОСТИКА
ПОРАЖЕНИЯ
ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ
ПУТЕЙ
У
БОЛЬНЫХ
МУКОВИСЦИДОЗОМ СТАРШЕЙ ВОЗРАСТНОЙ ГРУППЫ
Т.Е. Гембицкая1, О.В. Усенко2, А.Г. Черменский1
1
НИИ пульмонологии Санкт-Петербургского Государственного медицинского
университета им. акад. И.П.Павлова,
2
Санкт-Петербургская Государственная медицинская академия им. И.И.Мечникова, г.
Санкт-Петербург
Увеличение продолжительности жизни больных муковисцидозом заставляет
врачей сталкиваться с многообразием клинических проявлений этого заболевания.
Если в предыдущие годы особое внимание уделялось поражению респираторной
системы и недостаточности поджелудочной железы, то в последние годы заслуженный
интерес вызывают другие поражения желудочно-кишечного тракта, гепатобилиарной,
мочевыводящей систем и т.д. В литературе имеются отдельные указания на повышение
частоты хронического холецистита и холелитиаза у пациентов с муковисцидозом по
сравнению с популяцией (Каширская Н.Ю., 2001).
Целью данного исследования было: изучение частот и особенностей
поражения желчевыводящих путей у взрослых больных муковисцидозом, оптимизация
схем лечения и методов профилактики.
Материалы и методы исследования: исследованы 36 больных
муковисцидозом в возрасте от 16 до 36 лет. Из 36 человек было 19 мужчин (52,8%) и 17
женщин (47,2%). У большинства больных (52,8%) была обнаружена мутация delF508 в
компаундном состоянии. Генотип delF508/delF508 был выявлен только у одной
больной (2,8%). Также у одного пациента (2,8%) была обнаружена мутация W1282X в
гетерозиготном состоянии. У 15 обследованных больных (41,7%) генотип был не
известен.
Группу сравнения составили 12 человек, страдающих первичным билиарным
циррозом печени (ПБЦ).
Методы обследования печени и билиарного тракта включали:
1. Определение биохимических маркеров цитолиза (АлАТ, АсАТ), холестаза
(щелочная фосфатаза, γ-глутамилтранспептидаза, билирубин, холестерин), печеночноклеточной недостаточности (общий белок сыворотки, альбумины, протромбиновый
59
индекс), иммуновоспалительного синдрома (тимоловая, сулемовая проба, γглобулины).
2. Выявление
антимитохондриальных
антител
методом
непрямой
иммунофлюоресценции.
3. Ультразвуковое исследование печени, селезенки, желчевыводящих путей.
4. Радионуклеидное сканирование печени и селезенки (статическая сцинтиграфия) в
трех проекциях после внутривенного введения технеций-серного коллоида 99mТс
100МБк/9М.
5. Рентгеноскопия пищевода для выявления варикозного расширения эзофагеальных
вен.
6. Фиброгастродуоденоскопия.
В результате проведенного обследования у больных МВ, кроме патологии
печени была выявлена большая частота поражения желчевыводящих путей.
Хронический калькулезный холецистит диагностирован у 25% пациентов, хронический
безкалькулезный холецистит – у 33,3%, уменьшение размеров желчного пузыря
(microgallbladder) - у 2,8%. Поражение желчного пузыря протекало у многих больных
без выраженной симптоматики: из 21 больного с диагностированной билиарной
патологией только у 5 (23,8%) в анамнезе имелись указания на боли в правом
подреберье, у 4 (19,1%) – на боли в эпигастрии. При объективном осмотре у 5 человек
(23,8%) отмечалась умеренная болезненность в области проекции желчного пузыря. У
остальных 12 пациентов (57,1%) не имелось никаких клинических симптомов
холелитиаза, холецистита или дискинезии желчевыводящих путей.
Патология желчного пузыря диагностировалась с помощью УЗИ. Для
хронического калькулезного холецистита было характерно значительное и
неравномерное утолщение стенок желчного пузыря; в просвете визуализировались от
одного до множества конкрементов. При безкалькулезном холецистите было выявлено
утолщение и уплотнение стенок желчного пузыря, наличие в его полости густой желчи
без конкрементов.
Корреляционный анализ показал наличие связи калькулезного холецистита с
полом: холелитиаз достоверно чаще встречался у девушек, чем у юношей (r = 0,35).
Кроме того, установлена корреляционная зависимость наличия холецистита у больных
МВ от генотипа: у больных с генотипом delF508/unknown безкалькулезный холецистит
встречался достоверно чаще (r = 0,36; р = 0,03). Корреляции между холелитиазом и
генотипом не установлено.
Между возрастом пациентов, времененм клинической манифестации МВ,
формой заболевания, хлоридами пота, наличием мекониального илеуса в анамнезе и
поражением желчного пузыря достоверной корреляционной связи не прослеживалось
(р  0,05). Не установлено также взаимосвязи между тяжестью бронхолегочной
патологии и поражением желчевыводящих путей.
В литературе высокая частота билиарной патологии при МВ объясняется
внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы, приводящей к высокой
фекальной потери желчных кислот и повышению концентрации холестерола в желчи.
Однако проведенный нами корреляционный анализ не выявил достоверной связи
между поражением желчного пузыря и частотой диареи, показателями сывороточной
амилазы, наличием панкреатической гипофункции. Вероятно, ферментативная
недостаточность поджелудочной железы не является единственной причиной
поражения желчного пузыря. Кроме нее к нарушению обмена желчных кислот могут
приводить дисбактериоз (как результат массивной антибактериальной терапии) и
60
снижение синтетической функции печени. Кроме того, у больных МВ повышена
вязкость желчи, изменен ее электролитный состав вследствие мутации гена ТРБМ и
нарушения обмена электролитов. Нарушение реологических свойств желчи способно
приводить к хроническому воспалительному процессу в желчевыводящих путях и
камнеобразованию. В данной связи уместно вспомнить упомянутое выше
малосимптомное течение билиарной патологии у больных МВ. Эта особенность
описана и в литературе, но объяснений данному феномену мы не встретили. Возможно,
густая желчь препятствует движению конкрементов, и тем самым предотвращается
возникновение болевого синдрома по типу печеночной колики.
Учитывая большую частоту поражения желчного пузыря, закономерен
вопрос: не является ли БЦП при МВ вторичным по отношению к обструктивной
патологии желчевыводящих путей? При проведении УЗИ ни у одного больного не
было отмечено расширения холедоха или внутрипеченочных желчных протоков,
позволивших бы подумать о вторичном холестатическом поражении печени. Кроме
того, у всех пациентов с диагностированным хроническим калькулезным холециститом
не было биохимических критериев холестаза: цифры щелочной фосфатазы, ГГТП,
холестерина были в пределах нормальных величин. При проведении корреляционного
анализа не установлено достоверной взаимосвязи между БЦП и патологией желчного
пузыря (р  0,05). Таким образом, билиарный цирроз печени у больных МВ
патогенетически не связан с поражением желчевыводящих путей, т.е. не является
вторичным.
Оперативное лечение холелитиаза нашим пациентам не проводилось, т.к. ни у
кого из них не отмечалось частого болевого синдрома (именно этот критерий считается
показанием для эндоскопической холецистэктомии у больных МВ). В комплекс
консервативной терапии хронического холецистита мы включали микросферические
ферменты для уменьшения фекальной потери желчных кислот. Показано назначение
урсодеоксихолевой кислоты в дозе 20 мк/кг в сутки. Также таким пациентам была
показана профилактика дисбактериоза с помощью эубиотиков.
В заключение, нам бы хотелось подчеркнуть, что при обнаружении
холелитиаза у больного молодого возраста целесообразно провести обследование для
исключения МВ (например, потовый тест и измерение РНП), т.к. частота хронического
холецистита и холелитиаза у обследованных пациентов с МВ была гораздо выше, чем в
популяции, а тем более – в соответствующей возрастной группе.
АНАЛИЗ ВЛИЯНИЯ ПОЛО-ВОЗРАСТНЫХ ОСОБЕННОСТЕЙ НА
ФОРМИРОВАНИЕ ГИПЕРРЕАКТИВНОСТИ БРОНХОВ У ДЕТЕЙ, БОЛЬНЫХ
МУКОВИСЦИДОЗОМ
Н.С. Ефимова, Л.А. Желенина, А.В. Орлов
НИИ пульмонологии СПб ГМУ, СПб ГПМА, ДГБ Св. Ольги, г. Санкт-Петербург
Гиперреактивность бронхов (ГРБ) является одним из компонентов патогенеза
ряда бронхолегочных заболеваний. Наличие гиперреактивности прочно заложено в
определение бронхиальной астмы. При муковисцидозе – одном из самых тяжелых
бронхолегочных заболеваний у детей,
проблема формирования ГРБ остается
малоизученной и работы, посвященные этой теме по-прежнему немногочисленны.
Существует один важный объединяющий фактор для этих работ: большинство
61
исследователей признают наличие ГРБ у пациентов с муковисцидозом и доказывают ее
присутствие с помощью бронхопровокационных проб.
В нашей работе (40 детей) мы проводили бронхопровокационные пробы с
растворами гистамина (0,02% и 0,33% раствор) и метахолина (0,33%раствор) на
аппарате PROVOTEST-2 фирмы PARI (Германия). Функция внешнего дыхания
оценивалась на аппарате MASTERSCREEN фирмы Erich Jaeger (Германия). Тест
прекращался тогда, когда ОФВ1 снижался на 20% по сравнению с начальным
значением. Оценка степени гиперреактивности проводилась согласно международным
рекомендациям Германской Ассоциации пульмонологов и Центральной организации
безопасности и охраны труда (Working Group on Inhalation Provocation Tests, edited by
D.Köhler, G. Klein, 1991).
Следует учитывать, что бронхопровокационные пробы в исследуемой группе
проводились у детей, начиная с шестилетнего возраста, когда ребенок понимает, как
правильно выполнить маневр функции внешнего дыхания, с исходным объемом ОФВ1
не менее 60% от нормы и вне обострения заболевания, только с согласия родителей и с
разрешения этического комитета стационара.
Целью настоящего исследования явилось изучение влияния полового и
возрастного факторов на формирование гиперреактивности бронхов у детей с МВ.
В результате исследований S. Baraldo (Sex differences in airway anatomy.,
2003г.) установлено, что еще в пренатальный период у девочек чуть раньше
синтезируются компоненты сурфактанта и в период новорожденности они реже дают
тахипноэ и респираторный дистресс синдром. В детстве и юношестве структура и
физиология дыхательных путей претерпевает изменения, но размеры женского легкого
остаются меньше мужского на протяжении всей жизни. Несмотря на эти факторы
отношение ОФВ1 к ФЖЕЛ у лиц женского пола выше, чем у мужчин. Кроме того, для
лиц мужского пола характерны более длинные и узкие дыхательные пути, которые
растут с большей скоростью, чем созревает паренхима легких. Все эти особенности
характерны для периода роста легкого и не могут не оказывать влияния на
формирования нарушений ФВД при патологии.
В изучаемой группе было 40 больных муковисцидозом (МВ), в возрасте от 6
до 18 лет, в том числе 23 мальчика (57,5%) и 17 девочек (42,5%). Средний возраст
мальчиков составил 10,9±2,8 лет, девочек 11,3±3,1 года.
В исследуемой группе мальчики в возрасте 6-11 лет составили 52,2% (n=12) и
в возрасте 12-18 лет – 47,8% (n=11), девочек в возрасте 6-11 лет было 52,9% (n=9) и в
возрасте 12-18 лет – 47,1% (n=8).
Следует отметить, что более низкие показатели ЖЕЛ достоверно чаще
отмечались у девочек, чем у мальчиков. В 2/3 случаев мальчики имели нормальные
показатели ЖЕЛ. Среди мальчиков определялись более высокие показатели ОФВ1, чем
среди девочек – 73,9% и 41,2%, соответственно. У девочек достоверно чаще
встречались более низкие показатели ОФВ1 - 58,8% случаев, в то время как у
мальчиков всего 26,1% случаев.
Среди больных исследуемой группы дети младшего возраста (6-11лет) имели
более высокие показатели ЖЕЛ, чем дети старшей возрастной группы (12-18 лет) –
71,4% и 26,3%, соответственно. Низкие показатели ЖЕЛ достоверно чаще
определялись у детей старшей возрастной группы – 73,7%. У детей младшей
возрастной группы отмечались более высокие показатели ОФВ1, чем у детей старшей
возрастной группы – 76,2% и 42,1% , соответственно. Низкие показатели ОФВ1 были
более характерны для больных 12-18 лет, чем для 6-11-летних – 57,9% и 23,8%,
62
соответственно, что обусловлено прогрессированием патологического процесса в
легких.
При проведении БПП 40 пациентам с МВ были получены следующие
результаты: у 13 человек бронхиальная гиперреактивность отсутствовала (32,5%), а у
27 человек была выявлена одна из степеней ГРБ (67,5%, p<0,01).
Среди детей с положительной ГРБ в 10 случаях (25%) отмечалась низкая степень ГРБ, в 16 (40%) – средняя и в 1случае (2,5%) высокая степень ГРБ. При
дальнейшем анализе полученного материала в группу детей со средней ГРБ был
включен и пациент с высокой степенью ГРБ.
Отрицательные гиперреакторы среди мальчиков (43,5%) встречались в 2,5
раза чаще, чем среди девочек (17,7%). Частота низкой гиперреактивности не зависела
от пола: 26,1% среди мальчиков и 23,5% среди девочек. Средние гиперреакторы среди
девочек встречались в 1,9 раз чаще, чем среди мальчиков (58,8% и 30,4%,
соответственно). Хотя различия не имели статистической значимости, однако,
тенденция по преобладанию девочек среди более выраженных гиперреакторов была
отчетливой (таб.1).
Таблица 1.
Зависимость степени гиперреактивности бронхов от пола
Генетика ГРБ
Мальчики
Девочки
n
%
n
%
Отрицательная
10
43,5
3
17,7
Низкая
6
26,1
4
23,5
Средняя
7
30,4
10
58,8
Всего
23
100,0
17
100,0
Следует отметить, что относительный шанс (OR – Odds Ratio) выявления
формирования ГРБ у девочек составил OR=3,59, а у мальчиков всего OR=0,28, это
свидетельствует о том, что риск формирования ГРБ у девочек был в 3 раза, чем у
мальчиков. В группе больных девочек также чаще отмечалось наличие синегнойной
инфекции – 70,6% случаев, чем у мальчиков – 9,6% .
Средний возраст в группе детей с отрицательной ГРБ составил 10,6±3,2 лет,
среди низких и средних гиперреакторов, соответственно, 11,0±2,8 и 11,4±2,7 лет, что
статистически не различалось. В младшей возрастной группе отсутствие ГРБ
встречалось в 2 раза чаще, чем в старшей (42,9% и 21 %, соответственно), в то время
как низкая степень ГРБ в этой возрастной группе отмечалась почти в 2 раза реже –
19% и 31,6%, соответственно. Различия между частотой средней степени ГРБ бронхов в
младшей и старшей возрастных группах были не существенны (таб. 2).
Таблица 2.
Зависимость степени гиперреактивности бронхов от возраста.
Генетика ГРБ
6-11 лет
12-18 лет
Отрицательная
9
n
%
42,9
4
n
%
21,0
Низкая
4
19,0
6
31,6
Средняя
8
38,1
9
47,4
63
Всего
21
100,0
19
100,0
Таким образом, большая часть пациентов с МВ имеет ГРБ (67,5%). В нашей
исследуемой группе нормальные показатели ЖЕЛ и ОФВ1 встречались достоверно
чаще у мальчиков, чем у девочек, для которых были характерны более низкие
показатели ЖЕЛ И ОФВ1 (70-60% от нормы). Дети младшей возрастной группы
достоверно чаще имели лучшие показатели ЖЕЛ и ОФВ1, чем дети старшего возраста,
у которых показатели ФВД снижались в процессе течения муковисцидоза.
Отсутствие ГРБ у мальчиков отмечалось в 2,5 раза чаще у мальчиков, чем у
девочек, в группе которых преобладала средняя степень ГРБ.
Следует отметить, что 12,5% детей исследуемой группы погибло в течение
наблюдения, причем все умершие были девочками со средней степенью ГРБ
(максимально выявляемая степень ГРБ у больных в группе). Таким образом, несмотря
на более выраженную незрелость легочной ткани и дыхательных путей у мальчиков,
инфекционный фактор играет доминирующую роль в формировании ГРБ.
Вероятно, преобладание девочек в группе более выраженных гиперреакторов
связано не с анатомофизиологическими особенностями, а с более ранним
присоединением синегнойной инфекции и переходом ее в хроническое течение.
КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ, ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ
ДИАГНОСТИКА ОБСТРУКТИВНОГО СИНДРОМА И ПОСТАНОВКА
ДИАГНОЗА У БОЛЬНЫХ МУКОВИСЦИДОЗОМ НА ПЕРВОМ ГОДУ ЖИЗНИ
Л.А. Желенина, А.В. Орлов
Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия (ректор –
проф. В.В.Леванович), Детская городская больница Святой Ольги (Главный врач С.Н.
Косый), г. Санкт-Петербург
Обструктивный синдром - патофизиологическое понятие, характеризующее
нарушение бронхиальной проходимости при очень широком круге острых и
хронических заболеваний, который независимо от механизмов его формирования,
имеет однотипные клинические и функциональные проявления. Это является причиной
диагностических ошибок при невозможности проведения своевременной эффективной
этиопатогенетической терапии и в ряде случаев может привести к затяжному течению
воспалительного процесса в бронхолегочной системе и даже его хронизации. Поэтому
в пульмонологической практике диагностика причинного заболевания является
первоочередной задачей. Только такой подход позволяет проводить целенаправленную
рациональную терапию. Несомненно, что с наибольшими диагностическими
трудностями педиатр сталкивается при лечении детей первых лет жизни. Зачастую
первый эпизод обструкции, возникающий на первом году жизни, не позволяет
распознать истинную природу заболевания, и только повторные случаи
бронхообструктивного синдрома могут пролить свет на характер болезни.
Серьезным заболеванием, которое необходимо верифицировать при рано
развившемся бронхообструктивном синдроме у детей, является муковисцидоз. Уже в
первые дни жизни при гистологическом исследовании у больных МВ можно
обнаружить гипертрофию подслизистых желез, обтурацию их протоков, гиперплазию
бокаловидных клеток трахеи и крупных бронхов. В дальнейшем воспалительный
64
процесс в мелких бронхиолах и бронхах в виде мезо- и панброхита в сочетании с
обтурацией дыхательных путей гнойными пробками приводит к необратимым
изменениям и образованию броно- и бронхиолоэктазов. Кроме того, возникновение
перибронхиального фиброза способствует развитию необратимого облитерирующего
бронхиолита. В результате этого происходит коллапс или, напротив, расширение
альвеолярных ходов и мешочков «гиперинфляция», что и обусловливает клиническую
картину заболевания.
В результате анализа клинического материала 180 пациентов, накопленного
за 20-летний период работы было установлено, что манифестация бронхолегочного
процесса в первые месяцы жизни характерна для больных гомозигот по ΔF508 (96,3%)
и
детей с генотипом ΔF508/nonF (84,3%). У пациентов с неустановленным
генетическим дефектом ранняя манифестация респираторного синдрома наблюдалась в
2/3 случаев (68,7%), а при обнаружении редких мутаций - в 60% наблюдений.
Наиболее
частыми
первыми
респираторными
заболеваниями
у
обследованных детей были острый бронхит, острый обструктивный бронхит,
пневмония. Простой бронхит (ОБ) был характерен для детей с мажорной мутацией в
гене муковисцидоза: у гомозигот в 66,7% случаев, а у компаундов в 51,2%, в то время
как при редких мутациях ОБ отмечен у 1/5, генотипе nonF/nonF у 1/4 больных. Для
последней группы был более характерен острый обструктивный бронхит (ООБ) 41,7%. Пневмонии осложняли течение первого респираторного заболевания у детей с
мажорной мутацией в гомозиготном состоянии в 20% случаев, при компаунде - в
22,7%, в 26,4% при редких мутациях и только в 12,5% при неуточненном генетическом
дефекте (табл.1).
Таблица 1.
Первое респираторное заболевание при муковисцидозе у детей с различным генотипом
(М+m, %)
Генетический дефект
Клиническая форма
ΔF508/ΔF508 ΔF508/nonF Other
NonF/nonF
Острый простой
66,7+8,6%*
51,2+5,3%*
18,2+11,6% 25,5+,2%
n=20
n=44
n=2
n=12
Бронхит
Острый обструктивный
7,1+4,7%*
23,0+4,4%*
9 ,1+8,7%
41,7+7,0%
Бронхит
n=2
n=20
n=1
n=20
Острая пневмония
20,0+7,3%
22,7+4,4%
18,2+11,6% 12,2+4,7%
n=6
n=20
n=2
n=6
Примечание - *- различия достоверны при р < 0,0 5.
Установленная высокая частота острого обструктивного бронхита у больных
с генотипами nonF/nonF (41,7%) и ΔF508/nonF (23,0%), вероятно, обусловлена не
только генетическими особенностями базисного дефекта муковисцидоза, который
способствует повышенной бронхиальной секреции, но и достоверно чаще выявляемой
у них атопической аномалией конституции (табл. 2.).
Таблица 2.
Частота атопии у больных муковисцидозом (в% к числу обследованных больных в
каждой группе)
Генетический дефект
ΔF508/ΔF508
ΔF508/nonF
Other
NonF\nonF
65
Частота
6,7+4,6%*
16,7+0,96%
9,1+8,7%
атопии(%)
IgE г/л
58,4+14,2**
64,55+16,3**
110,5+35,4
Бронхиальная
n=2
n=8
n=1
астма
6,7+4,6%
8,9+3,0%
9,1+8,6%
Примечание * - различия достоверны при p < 0,05, **при p<0,01
24,5+6,2%*
118,0+6,25**
n=8
16,3+5,3%
различия достоверны
В группе больных с генотипом nonF/nonF частота атопической аномалии
конституции была выше популяционной и достоверно отличалась от показателей,
установленных у больных с генотипом ΔF508/ΔF508 (p<0,05), что подтверждалось и
результатами, полученными при исследовании уровня общего IgЕ, так наиболее
высокие концентрации IgE в крови были получены и у детей с редкими мутациями
(110,55+12,6 кЕ/л) и генотипом nonF/nonF (118,0+6,25 кЕ/л), в отличии от пациентов с
генотипом ΔF508/ΔF508 (58,42+4,2кЕ/л), (p<0,05). У детей в генетической группе
nonF/nonF в 2-2,5 раза чаще наблюдалась сопутствующая бронхиальная астма (p<0,05),
чем у пациентов с мутацией ΔF508. Полученные данные во многом согласуются с
результатами исследований зарубежных авторов (SchroederS.A., 1995; Katznelson D. et
al., 1996; Southern K.W., 1997), которые установили, что развитие бронхоспатического
синдрома и бронхиальной астмы у больных муковисцидозом достоверно реже
наблюдалось при выявлении мажорной мутации как в гомозиготном, так и в
компаундном состояниях. Исследования, проведенные в Англии (Daniels S.E.,et.al.,
1996) установили связь между атопией, астмой и
генетическими маркерами,
находящимися на хромосомах - 4, 6, 11, 13, 16 и, что для нас наиболее интересно, 7-ой
хромосоме, на длинном плече которой также локализован ген Трансмембранного
регуляторного белка муковисцидоза. Таким образом, мы можем предположить, что
мутация ΔF508 обладает протективным действием для реализации атопической
аномалии конституции, механизмы которого, однако, не ясны и требуют проведения
дальнейших исследований.
При диагностике муковисцидоза у пациентов (21,7%) без выраженного
синдрома мальабсорбции в раннем возрасте, как правило, отмечались ошибки в
трактовке заболевания, что приводило к поздней диагностике и, соответственно,
несвоевременному началу этиопатогенетической терапии. В большинстве случаев,
только сопутствующая клиническая симптоматика (синдром мальабсорбции,
гипотрофия, мекониальный илеус и др.), лабораторные тесты и семейный анамнез
позволяли заподозрить муковисцидоз
при первом эпизоде бронхолегочного
заболевания.
В процессе исследования чаще всего нам приходилось проводить
дифференциальную диагностику с заболеваниями, протекавшими с выраженной
бронхиальной обструкцией, такими как острый инфекционный обструктивный
бронхит, аллергический обструктивный бронхит (БА), реже с острой обструкцией,
возникающей на фоне ОРЗ у детей с «цветущим» рахитом, при аспирации инородных
тел, бронхолегочной дисплазией, облитерирующим бронхиолитом, врожденными
аномалиями бронхов: генерализованным стенозом бронхов (frail bronchi) и врожденной
избыточной складчатостью слизистой бронхов (табл 3).
Таблица 3
66
Основные клинические формы БОС у детей, которые необходимо дифференцировать с
муковисцидозом.
Частые причины
Редкие причины
Вирусные инфекции (Ad, RS et al.)
Бронхолегочная дисплазия
ОРЗ + рахит период разгара
Аспирационный бронхит
Бронхиальная астма
Облитерирующий бронхиолит
Пороки развития бронхов (frail bronchi,
избыточная складчатость бронхов)
Инородные тела бронхов
Бронхомаляция
Таким образом, диагностика муковисцидоза непосредственно зависит от
выраженности клинической симптоматики у обследованных детей. Более манифестная
клиническая картина заболевания наблюдается у больных с мажорной мутацией и
сопровождается надостаточностью функции поджелудочной железы, что позволило
почти в половине случаев поставить диагноз в течение первых 6 месяцев жизни
ребенка, в отличии от группы детей с неуточненным генетически дефектом, что в
первую очередь было обусловлено более поздним началом характерного для
муковисцидоза кишечного синдрома (табл.4.).
Таблица 4.
Частота постановки диагноза в различные сроки на первом году жизни в зависимости
от характера генетического дефекта ( в % к числу наблюдений в каждой группе).
Генетический дефект
Возраст
DelF508
DelF508/
NonF/
/delF508
nonF
Other
nonF
0-3 месяца
27,3+13,4%
15,4+6,7%
100%
14,3+13,4%
3-6 месяцев
14,3+10,5%
28,2+8,4%
0
0
6-9 месяцев
45,5+15,0%
23,1+7,8%
0
0
9-12месяцев и 12,9+10,1%***
33,3+8,7%***
0
85,7+13,4%***
более
Примечание: *** различия достоверны при - p < 0,001
Представленные данные уточняют особенности течения муковисцидоза у
детей первого года жизни и определяют значение различных генетических дефектов в
формировании поражений дыхательной системы и желудочно-кишечного тракта. Эти
особенности определяют сроки диагностики заболевания и, следовательно, начало
проведения адекватной этиопатогенетической терапии.
РОССИЙСКИЙ РЕГИСТР БОЛЬНЫХ МУКОВИСЦИДОЗОМ
Т.Ю. Капустина1, Н.Ю. Каширская1, Н.И. Капранов1, С.В. Чесноков2, А.Ю. Воронкова1
1-НКО «Муковисцидоз» МГНЦ РАМН
2-ООО "Контекст Консалтинг"
Муковисцидоз является самым частым наследственным заболеванием,
приводящим к ранней инвалидизации и смерти.
67
По данным Российского центра муковисцидоза, в России сейчас
насчитывается около 1600 больных муковисцидозом. Все они наблюдаются в
региональных центрах муковисцидоза в крупных городах Российской Федерации,
таких как Москва, Санкт-Петербург, Нижний Новгород, Ростов-на-Дону, Екатеринбург,
Хабаровск, Самара и многих других. На базе региональных центров муковисцидоза
созданы родительские ассоциации, которые активно работают, оказывая больным
социальную и правовую поддержку.
Однако, несмотря на достаточно обширную сеть центров и общественных
организаций, занимающихся проблемами муковисцидоза, в России до недавнего
времени отсутствовала современная система медико-статистического наблюдения,
позволяющая вести централизованный учет всех больных. Потребность же в создании
такой программы учета (регистра) была очень велика, т.к. сведения о больных,
поступающие из регионов, были по большей части отрывочны и неполны.
В 2001 году по образцу Общеевропейского и Североамериканского регистров
больных муковисцидозом такой регистр был разработан в России. Задачи созданного
регистра муковисцидоза состоят в следующем:
- Учет больных, оценка эпидемиологической ситуации,
- Управление лечебным процессом на федеральном и региональном уровнях
- Информационная поддержка клиники
- Анализ состояния дел и факторов лечебного процесса по показателям,
характеризующим клиническую картину больного
Государственный регистр больных муковисцидозом состоит из:
- Программного обеспечения для создания, поддержки и эксплуатации базы
данных на федеральном уровне и на местах
- Организационной структуры, поддерживающей функционирование Регистра
В базе данных регистра содержится всего 463 показателя, из них статических
- 25 показателей и 438 являются динамическими показателями, сгруппированными в 55
таблиц.
Государственный регистр муковисцидоза состоит из следующих разделов:
- Постановка на учет
- Анамнез
- Амбулаторный прием
- Госпитализация
- Исход
- Дополнительные показатели
Функции государственного регистра муковисцидоза заключаются в
следующем:
- ведение собственно регистра,
- информационная поддержка клиники,
- анализ базы данных,
- ведение базы данных в центре и на местах.
При помощи регистра муковисцидоза можно произвести следующие
операции: регистрацию больного, наблюдение за его состоянием, снятие с учета, учет
динамики состояния, привязку к месту жительства и медицинским центрам, а также
произвести поиск нужной карты, оценить эпидемиологическую ситуацию и социальнодемографический состав населения региона, где наблюдается данный больной.
С помощью регистра возможна поддержка клиники по следующим
показателям:
68
- Поиск и просмотр карт
- Справки произвольного содержания по карте больного
- Создание стандартной выписки по госпитализациям и по амбулаторным
приемам
- Эпикризы по любому интервалу времени
- Формирование выборок
- Справки произвольного содержания по выборкам карт
- Форматы справок по выбору: «документ-показатель», «показательдокумент», «список карт».
Регистр муковисцидоза позволяет провести быстрый анализ данных, с
помощью конструирования таблиц произвольной формы, выбора нужных статистик по
числовым показателям.
Ведение баз в центре и на местах предполагается осуществлять с помощью
следующих функций, заложенных в программе:
- Слияние баз данных
- Отслеживание дублей
- Слияние дублей с сохранением недублированной информации
- Корректировка списков значений
- Корректировка данных
- Чистка базы данных по значениям показателей
- Поиск и замена данных по всей базе
- Ввод новых показателей (числовых, текстовых, с единичным и
множественным выбором значений)
- Создание баз данных по выборке.
В настоящее время в Российском регистре муковисцидоза содержится
информация о 558 больных муковисцидозом, проживающих в России. Благодаря
созданию регистра стал возможен полный и системный учет не только факта
постановки диагноза или летального исхода, но также множества как общих, так и
специфических для данного заболевания показателей состояния здоровья больных,
качества их жизни, характера и тяжести течения муковисцидоза, наличия осложнений,
сведений о лечении и получаемых препаратах и т.д. Важной особенностью регистра
является возможность динамической записи показателей: при вводе новых данных
старые не стираются, а остаются доступными для пользователя, сохраняясь в памяти
программы.
Создание Государственного регистра муковисцидоза предполагает, что
данные из региональных центров муковисцидоза должны передаваться в
Республиканский центр муковисцидоза (г. Москва), а оттуда в Министерство
здравоохранения России (в отдел медицинской статистики и информатики, в
информационно-аналитический центр и другие отделы Минздрава по запросу).
В регистре содержаться данные, которые могут помочь специалистам по
муковисцидозу анализировать информацию о возрасте, в котором чаще всего ставится
диагноз, о различных параметрах течения заболевания у конкретных больных, о типах
генных мутаций, распространенных в различных регионах и т. д. Все это позволяет
делать правильный экономический расчет по затратам на лечение пациентов с
муковисцидозом. Немаловажно и то, что регистр дает возможность своевременно
выявлять семьи с риском рождения больного ребенка и, имея данные ДНК
обследования, провести профилактику заболевания, вместо лечения новых больных,
появления которых можно будет избежать практически в 100% случаев.
69
В декабре 2004 года в г. Амстердаме (Нидерланды), состоялась рабочая
встреча, на которой обсуждался вопрос о создании единого Европейского регистра
больных муковисцидозом. В настоящее время в него вошло 68 показателей, 16 из
которых являются статическими, а 52 будут нуждаться в ежегодном обновлении. 12
Европейских стран уже решили вносить данные о своих пациентах. Мы планируем в
будущем адаптировать наш Российский регистр к Европейским показателям, чтобы
иметь возможность международного обмена информацией.
В условиях интенсивной компьютеризации регистр позволит оперативно (по
электронной почте) делать эпидемиологические выводы по проблеме муковисцидоза в
России, позволит обмениваться информацией, а также поможет проведению
согласованных научных исследований в рамках создаваемой системы региональных
центров по диагностике, лечению и реабилитации и медико-социальной адаптации
российских больных муковисцидозом и их семей.
ПИТАНИЕ ПРИ МУКОВИСЦИДОЗЕ
Н.Ю. Каширская, Н.И. Капранов
ГУ МГНЦ РАМН, Москва
Муковисцидоз (МВ) - частое моногенное заболевание (частота 1:2500 1:12000
новорожденных), обусловленное мутацией гена трансмембранного регулятора
проводимости муковисцидоза (МВТР), характеризующееся поражением экзокринных
желез жизненно важных органов и имеющее обычно тяжелое течение и прогноз.
Определяющими для жизни больного являются характер и степень поражения легких, а
также системы пищеварения, прежде всего поджелудочной железы и печени.
МВ считают типичным моногенным, аутосомно-рецессивным генетическим
заболеванием. Однако отсутствие прямой взаимосвязи между мутациями в МВТР гене
и клиническими проявлениями заболевания предполагает, что серия факторов
(отличных от МВТР гена) может влиять на клиническую картину заболевания на
уровне нарушения функции желудочно-кишечного тракта, дыхательной системы и
печени.
Благодаря успехам терапии МВ в развитых странах неуклонно растет число
больных подросткового, юношеского возраста и взрослых, что свидетельствует о
постепенной его трансформации из фатального заболевания детского возраста в
хроническую патологию взрослых. Более того, ученые и специалисты, занимающиеся
муковисцидозом в США, уже предполагают, что к 2010 г. он станет и гериатрической
проблемой
Панкреатическая недостаточность встречается у 85-90% больных, с
манифестацией на 1-м году жизни у 76,6% (по нашим данным). Экзокринная
недостаточность поджелудочной железы при МВ является основной причиной
мальабсорбции жира и белка. У больных МВ отмечается хорошее всасывание
углеводов, однако метаболизм их может быть нарушен, вплоть до развития в старшем
возрасте сахарного диабета. Поражение гепатобилиарной системы также является
прямым следствием базисного дефекта. Признаки фиброза печени встречаются
практически у всех больных МВ, однако только в 5 – 10% случаев приводят к развитию
цирроза печени с синдромом портальной гипертензии. Интестинальные нарушения при
МВ представляют собой комбинацию нарушенной хлоридной секреции, которая ведет
70
к дегидратации кишечного содержимого, и повышения слизеобразования. Повышенное
выделение желудочного сока (имеющееся у 70% больных) на фоне сниженного
количества бикарбонатов в соке поджелудочной железы ведет к низкому рН кишечного
содержимого. Избыток вязких гликопротеинов и повышенное количество
бокаловидных клеток в тонкой кишке ведет к снижению «доступности» питательных
веществ. Отмечается значительное снижение скорости продвижения содержимого по
тонкой кишке, наличие непереваренных жиров и аминокислот в ее дистальных отделах,
что может приводить к повышенному росту условно-патогенных бактерий и усилению
мальабсорбции.
При МВ оценке физического статуса придается огромное значение. Снижение
темпов роста или потеря массы является индикатором неблагополучия при этом
заболевании. Отставание физического развития при МВ определяется многими
факторами. Главными среди них можно считать хроническую панкреатическую
недостаточность, ведущую к постоянным энергетическим потерям со стулом, а также
повышенные энергетические потребности, увеличивающиеся еще больше с
ухудшением легочной функции. Отрицательный энергетический баланс у больных МВ
возникает, если поступающая в организм пища не покрывает дополнительные
энергетические затраты. Недостаточность питания, неблагоприятно сказывается на
течении бронхолегочного процесса. Показано, что недоедание приводит к ослаблению
дыхательных мышц, нарушает репарацию дыхательных путей и сопровождается
дисфункцией иммунной системы.
Недостаточность
питания
следует
констатировать
у
больных
муковисцидозом, если процент соответствия массы по росту по полу или массоростовой индекс (МРИ) меньше 90% у пациентов детского возраста, а у подростков и
взрослых, если индекс массы тела (ИМТ) по Quetelet (масса (кг) /рост2 (м2)) снижается
менее 18,5кг/м2.
В таблице №1 представлен алгоритм ведения больных в зависимости от их
физического статуса [1]. Дополнительное питание следует назначать при выявлении
отставания физического развития или потери массы тела у больных МВ, принимая во
внимание все сопутствующие заболевания, могущие снизить состояние питания, и
адекватность назначенной медикаментозной терапии. Следует особо обращать
внимание на пациентов, у которых рост <0,4 перцентиля.
Таблица 1.
Диетологические рекомендации по ведению больных муковисцидозом в
зависимости от их физического статуса (M.Sinaasappel et al, 2002).
Возраст
< 2 лет
Нормальное
МРИ = 90-110%
состояние питания профилактическое
консультирование
После пересмотра
режима питания
рассмотреть
необходимость
2 – 18 лет
> 18 лет
МРИ = 90-110%
ИМТ* = 18,525кг/м2 или
отсутствие потери
массы за короткое
время
ИМТ* <18,5кг/м2
или снижение массы
тела на 5% за
последние 2 месяца
Любое снижение
МРИ = 85-89% или
темпов увеличения потеря массы тела в
массы тела
последние 4-6
месяцев наблюдения
71
введения
специальных смесей
Агрессивное
питание: через
гастростому и
назогастральный
зонд;
парентеральное
питание
или отсутствие его
нарастания через 6
месяцев наблюдения
МРИ<85% или
падение массы тела
ниже 2 перцентиля на
фоне применении
дополнительного
энтерального питания
наблюдения
Невозможность
ИМТ* <18,5кг/м2
улучшить
или снижение массы
нутритивный
тела >5% за
статус на фоне
короткий период (< 2
применения
месяцев)
дополнительного
энтерального
питания
* - ИМТ – индекс массы тела (или индекс Quetelet, отношение фактической
массы тела (кг) к фактическому росту (м) в квадрате), идеально применим у взрослых
пациентов в возрасте от 25 до 65 лет. Может применяться и в педиатрии, но не в
неонатологии.
К питанию больного муковисцидозом необходим активный подход, чтобы
поддержать нутритивный статус и рост ребенка; и наоборот, показано, что
нормализация нутритивного статуса способствует снижению частоты и облегчению
течения легочных осложнений.
Калорийность пищи должна быть повышена на 20 - 50% по сравнению со
здоровыми детьми соответствующего возраста и пола (таблица 2) [2]. При подборе
питания калорийность должна рассчитываться не на фактический, а на
долженствующий вес. Этому способствует адекватный подбор дозы заместительных
ферментных препаратов и относительно хороший аппетит больных с муковисцидозом.
Таблица 2.
Рекомендуемые величины потребления белка и энергии
для детей с муковисцидозом *
возраст
белок, г/кг/сут
энергия, ккал/кг/сут
минимальная
максимальная
0 - 1 год
3 - 4 (до 6)
130
200
1 - 3 года
4-3
90 - 100
150
3 - 10 лет
3 – 2,5
70 - 80
100
11-14 лет
2,5 - 1,5
45 - 70
90
В повседневной практике можно пользоваться следующими ориентирами для
расчета необходимых дополнительных калорий: 1-2 года - 200 ккал, 3-5 лет - 400 ккал,
6-11 лет - 600 ккал, старше 12 лет - 800 ккал в сутки.
Больные с муковисцидозом нуждаются в повышенном количестве белка из-за
его потерь и дополнительном поступлении его во время эпизодов катаболизма
(легочных обострений). Гипопротеинемия и отеки описаны у 5-10%
недиагностированных больных, находящихся на грудном вскармливании или на соевых
смесях, т.к до 50% поступившего белка может быть потеряно со стулом.
Диета больного муковисцидозом должна содержать до 50% калорий
«жирового» происхождения, как и здоровых людей (ранее с целью предотвращения
диареи у больных МВ поступление энергии с жирами ограничивали 30%, а при
выраженной стеаторее, выпадении прямой кишки - 20%).
72
У детей первых месяцев жизни оптимальной пищей является материнское
молоко с добавкой панкреатических заменителей (Таблица 4) в каждое кормление.
Важную роль приобретает активность термолабильной липазы в нативном (не
пастеризованном) женском молоке. Кормление должно быть более частым, чем у
здоровых новорожденных. Детям, находящимся на грудном вскармливании может
понадобиться дополнительный прием хлорида натрия, особенно в жаркое время года,
или при потере жидкости при гипертермии, диарее, тахипноэ, повышенном
потооделении. При смешанном/искусственном вскармливании желательно выбирать
смеси, имеющие в качестве жирового компонента среднецепочечные триглицериды и
растительные жиры в эмульгированной форме, как источник полиненасыщенных
жирных кислот, что позволяет улучшить утилизацию жира и снизить дозу панкреатина
(но возможно и ведение ребенка на обычных заменителях грудного молока). Белковый
компонент смеси может быть представлен цельным молочным белком («ХуманаЛП+СЦТ», Хумана, Германия) или гидролизатом белка («Нутрилак-Пептиди-СЦТ»,
Нутритек, Россия, «Прегестимил», Мид Джонсон, США,
«Альфаре», Нестле,
Швейцария, «Нутрилон-Пепти СЦТ», Нутриция, Голландия) (Таблица 3). Общее
количество углеводов в получаемой смеси должно приближаться к 10-12г/100мл, общее
содержание жиров 5г/100мл, создавая оптимальную энергетическую ценность около
1ккал/мл.
Таблица 3.
Алгоритм выбора лечебного питания у больных МВ различного возраста.
Группа
Название продукта, фирма
Применение
изготовитель.
На основе
“Portagen” (Bristol-Myers Squib,
Замена грудного молока
цельных белков США)
детям грудного возраста и
молока
“Humana Heilnahrung mit MCT”
как дополнительное питание
(Byk Gulden, Германия) и др.
для более старших больных
МВ.
На основе
“Nutrilon Pepti MCT” (Nutricia,
Замена грудного молока и
гидролизатов
Голландия)
как дополнительное питание
белка
“Pregestimil” (Bristol-Myers Squib, для более старших больных
США)
МВ, для зондового питания
“Alfare” (Nestle, Швейцария) и др.
Полимеры
“Maxijul” (SHS-Nutricia,
Добавляются для увеличения
глюкозы
Великобритания) *
калоража лечебных смесей
(порошки)
“Polycal” (Nutricia, Голландия) *
для детей грудного возраста.
Полимеры
“Duocal” (SHS-Nutricia,
Добавляется для увеличения
глюкозы и
Великобритания) * и др.
калоража лечебных смесей
жиров
для детей грудного возраста.
(порошки)
Жировые
“Liquigen” (SHS-Nutricia,
Добавляется для увеличения
эмульсии
Великобритания) * и др.
калоража в жидкую пищу,
лучше в молочную (не для
детей грудного возраста).
Масла,
MCT oil (Bristol-Myers Squib,
Обычно используется для
содержащие
США) * и др.
приготовления пищи и при
среднецепочечн
невозможности
ые
компенсировать стеаторею.
73
триглицериды.
Молочные
коктейли
“Nutrishake” (Nutricia, Голландия)* Дополнительное
“Nutridrink” (Nutricia, Голландия)
высококалорийное питание
“Ensure Plus” (Abbott Laboratories, (не для детей грудного
Великобритания) *
возраста), принимается после
“Entera” (Fresenius, Германия) * и
приема основной пищи. При
др.
применении молочных
Насыщенные
“Fortijuice” (Nutricia, Голландия) * коктейлей необходим
дополнительный прием
фруктовые соки и др.
панкреатических ферментов.
Напитки из
“Liquid Maxijul” (SHS-Nutricia,
глюкозы
Великобритания) * и др.
* - продукты, которых нет в настоящий момент на российском рынке,
но они рекомендованы европейскими экспертами-диетологами и применялись
нами для больных МВ в клинической практике.
В первые месяцы жизни объем питания составляет около 200 мл/кг/сут, с
момента введения прикорма - приблизительно 150 мл/кг/сут). Прикорм обычно
вводится в 4 - 6 мес., некоторым больным и раньше из-за низкой прибавки в массе тела.
Первые блюда прикорма - каши, фруктовые пюре, далее вводят мясное пюре (курица,
индейка), овощное пюре, картофель, желток.
Детям раннего возраста вводят поливитаминные добавки; блюда прикорма
подсаливают.
Старшим детям рекомендуется включать в рацион высокобелковые продукты
(мясо, птица, рыба, яйцо, творог) не менее трех раз в день, молоко и кисломолочные
продукты от 500 до 800 мл в день.
Энергетическую ценность диеты позволяют увеличить молочный и
растительный жир в эмульгированном виде, дополнительное питание смесями с
включением среднецепочечных триглицеридов (на основе цельного белка: «ХуманаЛП+СЦТ», Хумана, Германия, «Нутриэн Юниор», «Нутриэн Стандарт» Нутритек,
Россия, «Берламин Модуляр с СЦТ», Берлин-Хеми, Германия) или высококалорийное
питание (для детей старше 4-5 лет), принимаемое после приема основной пищи или на
ночь, например “Nutridrink” (Nutricia, Голландия).
Энергетический дефицит восполняется также за счет углеводов. Дисахариды,
в том числе сахар, в большинстве случаев переносятся хорошо. В диету по аппетиту
включают сахар, фрукты, сладкие напитки, мед, варенье, конфеты. Необходимо
помнить, что у 91% больных отмечается кариозное поражение зубов, что требует
тщательной гигиены полости рта и регулярного наблюдения стоматолога.
Расщепление крахмала зависит от панкреатической амилазы, поэтому он
усваивается хуже, чем ди- и моносахариды. Амилорея, также как креаторея и стеаторея,
нуждается в коррекции панкреатическими заменителями.
Больным МВ не рекомендуется пища, богатая грубой клетчаткой и волокнами
(бобовые, каши из цельного зерна, отруби, косточки, кожица от фруктов и овощей,
сухофрукты, низкосортное мясо с большим содержанием соединительной ткани),
которые увеличивают объем каловых масс и усиливают метеоризм.
Перспективно, особенно у тяжелых больных и при легочных обострениях,
применение парентеральной и энтеральной круглосуточной или ночной
гипералиментации через назо-гастральный зонд с помощью инфузионного насоса.
74
Больные МВ с панкреатической недостаточностью нуждаются в
обязательной заместительной терапии панкреатин-содержащими ферментами. Доза
ферментов индивидуальна и повышается при употреблении пищи с большим
содержанием жира, белка и крахмала и подбирается до нормализации стула. Степень
стеатореи зависит не от потребления жира, а от контроля панкреатическими
ферментами и степени активности собственных липаз. Резкое снижение содержания
жира в рационе приводит к снижению потребления энергии, что крайне нежелательно.
Больным МВ заместительная терапия должна проводиться только
современными высокоактивными микросферическими препаратами с рНчувствительной оболочкой (например, Креон 10000, Креон 25000 или Панцитрат
10000). Эффективность этих препаратов определяется, во-первых, высокой степенью
активности исходного субстрата (панкреатина), используемого для их производства,
во-вторых, особой их формой (микрогранулы и микротаблетки размером от 0,4 до
2,0мм), обеспечивающей равномерное перемешивание с желудочным содержимым и
синхронное с пищей прохождение в двенадцатиперстную кишку. Кроме того, рНчувствительная оболочка микросфер защищает фермент от разрушения в желудке.
Сами гранулы помещены в рН-чувствительные капсулы, которые защищают
микросферы от преждевременной активации в ротовой полости и пищеводе и
облегчают прием препарата. Капсулы достигают желудка, где и растворяются,
высвобождая микросферы. В двенадцатиперстной кишке, при значении рН около 5,5
растворяется оболочка микросфер, и высокоактивные ферменты начинают свое
действие.
Панкреатические ферменты больными МВ должны приниматься во время
каждой еды - либо вся доза непосредственно перед приемом пищи, либо в 2 приема
перед едой и между первым и вторым блюдом. Капсулы, можно вскрывать и
проглотить рассыпанные микрогранулы одновременно с небольшим количеством пищи
или жидкости, или принимать целиком, не вскрывая, если ребенок уже достаточно
большой и может это сделать. Подбор доз панкреатических ферментов больным МВ
осуществляется индивидуально. О достаточности дозы можно судить по клиническим
(нормализация частоты и характера стула) и лабораторным показателям (исчезновение
стеатореи и креатореи в копрограмме, нормализация концентрации триглицеридов в
липидограмме стула).
При подборе дозы ферментов можно пользоваться следующими
рекомендациями (таблица 4) [3,4,].
Таблица 4.
Рекомендации по подбору доз (ЕД по липазе) микросферических панкреатических
ферментов для больных муковисцидозом (J.M.Littlewood, 2000; Н.Ю. Каширская, 2001)
Дети грудного возраста
Дети старше 1 года
Около 2500-3300 ЕД на 120 мл молока 2000 – 6000 ЕД/кг/сут
(молочной смеси),
Равноценно 500-4000 ЕД липазы на г жира в
что примерно равно 400-800 ЕД съедаемой пище
липазы на г жира в питании
500-1000 ЕД/кг на основной прием пищи
250-500 ЕД/кг на дополнительный прием
пищи
Дозы выше 3000 ЕД/кг в еду или 10 000 ЕД/кг в сутки говорят о необходимости
дополнительного обследования ЖКТ у больного МВ
Дозы выше 6000/кг в еду или 18 000 – 20 000 ЕД/кг в сутки угрожают развитием
крайне редкого, но грозного осложнения - стриктуры толстого кишечника
75
Больным МВ детям с сохранной экзокринной функцией поджелудочной
железы в момент постановки диагноза назначения препаратов не рекомендуется. Таким
больным каждые 6 месяцев следует проводить иммуноферментный тест на
определение Эластазы 1 в стуле (нормальные значения – более 200мкг/г стула) для
выявления возникновения экзокринной недостаточности и начала заместительной
терапии.
При использовании панкреатических заменителей в адекватных дозах жиры
пищи практически полностью расщепляются до свободных жирных кислот,
фосфолипидов, ди- и моноглицеридов, холестерина, однако у большинства больных
сохраняется нарушение всасывания липидных метаболитов, а также выявляется
выраженный дефицит жирорастворимых витаминов А, Д, Е, К и каротиноидов.
Именно поэтому, весьма важным компонентом комплексного лечения МВ
являются витамины. Жирорастворимые витамины (А, Д, Е, К) и бета-каротин должны
добавляться к пище ежедневно всем больным с панкреатической недостаточностью
(ПН). Пациенты с сохранной функцией поджелудочной железы обязательно должны
получать витамин Е. Водорастворимые витамины, за исключением витамина В12 при
резекции кишки и витамина С, требующих повышенного количества, назначаются
больным МВ в обычных профилактических дозировках рекомендуемых здоровым
лицам соответствующего возраста (Таблица 5) [1].
Таблица 5.
Рекомендуемые дозы витаминов и бета-каротина для больных муковисцидозом
(M.Sinaasappel et al, 2002)
Витамины
Больные
муковисцидозом, Дозы
которым показаны витамины
А
Все с ПН
4000-10000 МЕ*/сутки
Д
Все с ПН
400-2000
МЕ**/сутки,
в
зависимости от концентрации в
сыворотке
Е
Все
0 – 6 мес.
25 МЕ***/сутки
6 – 12 мес.
50 МЕ***/сутки
1 – 4 года
100 МЕ***/сутки
4 – 10 лет
100 – 200 МЕ***/сутки
≥ 10 лет
200 – 400 МЕ***/сутки
К
Все с ПН
от 1 мг в сутки до 10 мг в неделю
10 мг в сутки
при патологии печени
Бета-каротин
Все с ПН
0,5-1 мг/кг в сутки,
максимум 50мг в сутки
В12
Тест Шиллинга < 45% после 100 мкг в/м / месяц
резекции подвздошной кишки
*витамин А : МЕ х 0,3 = мкг; **витамин Д : МЕ / 40 = мкг; *** витамин Е : МЕ / 1,49 =
мг
У многих больных имеется дефицит незаменимых жирных кислот, особенно
большое значение придается в последнее время омега-3 длинноцепочечным
полиненасыщенным жирным кислотам [5].
Большинство больных МВ нуждаются в дополнительном введении калия,
натрия и хлора (Таблица 6) [1]. Потребность в хлориде натрия возрастает во время
76
обострения легочного процесса, при гипертермии, полифекалии, в условиях жаркого
климата. Особенно следует обращать внимание на детей раннего возраста (до 2 лет), у
которых может развиться синдром псевдо Барттера, характеризующийся резким
снижением электролитов и метаболическим алкалозом. В каждом конкретном случае
следует индивидуально подбирать дозу после дополнительного обследования.
Таблица 6.
Минимальные суточные потребности в натрии, хлоре и калии (M.Sinaasappel et al,
2002)
Возраст
Натрий (мг)
Хлор (мг)
Калий (мг)
< 1 года
120-200
180-300
500-700
> 1 года
225-500
350-750
1000-2000
Пациентам с муковисцидозом необходимо дополнительное введение
кальция, особенно в связи с высокой частотой остеопороза, выявляемого у подростков
и взрослых (не менее 400-800мг детям и 800-1200мг подросткам в сутки). Соотношение
кальция к фосфатам должно составлять 1:2.
Имеются сообщения о возможной недостаточности у больных
муковисцидозом магния, особенно во время длительного приема аминогликозидов,
железа, цинка, меди, селена. Назначение этих препаратов должно проводится только
после дополнительного обследования каждого больного. Так, известно, что в
современных панкреатических ферментах содержится до 0,5-1,6 нг/г селена, и, многим
больным, получающим заместительную терапию, дополнительное введение селена в
настоящее не требуется [6].
1. Sinaasappel M., Stern M., Littlewood J., et al. Nutrition in patients with cystic fibrosis: a
European Consecsus // Journal of cystic Fibrosis. - 2002. - V.1. -P.51-75.
2.
Diets for Sick Сhildren // Francis D.E.M (ed.). - Oxford etc.: Blackwell, 1987.
3. Каширская Н.Ю. Состояние желудочно-кишечного тракта, поджелудочной железы
и гепатобилиарной системы у больных муковисцидозом // Автореф. дисс. … докт. мед.
наук. – М.:2001, 45с.
4. Littlewood J.M., Wolfe S.P. Growth, development and nutrition. In: Hodson ME, Geddes
DM, editors. 2nd ed. Cystic fibrosis. London: Arnold; 2000.
5. Strandvik B., Gronowitz E., Enlund F., Martinsson T., Wahlstrom J. Essential fatty acid
deficiency in relation to genotype in patients with cystic fibrosis // J. Pediatr. - 2001. – V.139.
– P.650-655.
6. Winklhofer-Roob B.M., Tiran B., Tuchschmid P.E., et. al. Effects of pancreatic enzyme
preparations on erythrocyte glutathione peroxidase activities and plasma selenium
concentrations in cystic fibrosis // Free Radic Biol Med. – 1998. – V.25. – P.242-249.
ЗНАЧЕНИЕ ПОЛИМОРФНЫХ ВАРИАНТОВ ГЕНОВ НЕЙРОНАЛЬНОЙ И
ЭНДОТЕЛИАЛЬНОЙ СИНТАЗ ОКСИДА АЗОТА ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ
КОЛОНИЗАЦИЯ PS. AERUGINOSA У БОЛЬНЫХ МУКОВИСЦИДОЗОМ
Н.А. Келембет1, Т.Е. Гембицкая1, Т.Э. Иващенко2
77
1
2
- НИИ пульмонологии СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова
- Лаборатория пренатальной диагностики ИАГ РАМН им. Д.Отта
Муковисцидоз – моногенное генетически детерминированное системное
поражение экзокринных желез жизненно важных органов и систем с аутосомнорецессивным типом наследования, тяжелым течением и неблагоприятным прогнозом.
Поражение легких наблюдается у 85-90% больных МВ и в значительной мере
определяет клиническое течение болезни и дальнейший прогноз (Капранов Н.И.,
Рачинский С.В., 1995). Выявление хронической синегнойной инфекции обычно
знаменует качественно новый этап в течении MB — прогрессирующее течение
легочного поражения, формирование легочного сердца, нарастание дыхательной
недостаточности и неблагоприятный исход болезни в течение ближайших 5-7 лет.
(Hodson M.E., 1984, Гембицкая Т.Е., 1990).
С момента обнаружения гена CFTR ведутся поиски соответствия генотипа
фенотипу. Генетический полиморфизм муковисцидоза определяет клинический
полиморфизм заболевания, однако далеко не всегда обнаруживается четкая корреляция
между появлением респираторной патологии и какими-либо мутациями в гене CFTR
(Santis G. et al., 1990, Kiesewetter S. et al., 1993, Cutting G.R., 1994). И наоборот, не редки
пациенты с одинаковыми мутациями CFTR-гена, но с различным течением заболевания
(Boat, 1994). Видимо, помимо огромного разнообразия мутаций CFTR-гена, их
проявление существенно зависит от функции других генов, так называемых геновмодификаторов. Первое предположение о наличии генов-модификаторов, которые
влияют на тяжесть проявления MB, было высказано в 1996 г. группой Tsui (Rozmaher
et al, 1996). Можно предполагать, что наряду с резидуальной активностью CFTR
существуют и другие факторы, влияющие на клинические проявления MB. В настоящее
время рассматривается возможное участие в развитии патологии легких при МВ генов,
кодирующих синтез оксида азота в организме.
Оксид азота (NO) является одним из наиболее важных биологических
медиаторов, который вовлечен во множество физиологических и патофизиологических
процессов. Он представляет собой уникальный по своей природе и механизмам
действия вторичный мессенджер в большинстве клеток организма. В частности, оксид
азота участвует в реализации многих важных физиологических функций, таких как
вазодилатация, нейротрансмиссия, снижение агрегации тромбоцитов, реакции
иммунной системы, регуляция тонуса гладких мышц, состояние памяти и др.
(Lowenstein et al, 1994; Moncada et al, 1993; Nakaki, 1994; Snyder et al, 1993).
В
организме NO синтезируется клетками из аминокислоты L-аргинин (Nathan, 1992;
Wang et al, 1995). Этот процесс представляет собой комплексную окислительную
реакцию, катализируемую ферментом NO-синтазой (NOS), которая присоединяет
молекулярный кислород к конечному атому азота в гуанидиновой группе L-аргинина.
В настоящее время идентифицировано 3 изофоpмы NO-cинтаз, каждая из
котоpыx, кодиpуетcя cобcтвенным геном (Nathan, Xie, 1994). Функционально выделяют
конcтитутивные и индуцибельные NO-cинтазы. К конститутивным формам относятся
эндотелиальная NOS (eNOS или тип 3) и нейpональная NOS (nNOS или тип 1), iNOS
или тип 2 является индуцибельной. Изофоpмы NO-cинтаз отличаются дpуг от дpуга
кодиpующим геном, pаcпpеделением в клетках, cпоcобом pегуляции, cкоpоcтью ответа
на cтимул. Иммуногистохимические исследования показали присутствие всех трех
изоформ в легких человека. Эндотелиальная NOS локализована в эндотелии сосудов
бронхов, эпителиальных клетках, NOS 1 обнаружена в холинэргических и
78
нехолинэргических/неадренэргических нервах бронхов, а также в эпителиальных
клетках. Индуцибельная NO-синтаза может экспрессироваться в нескольких типах
клеток в ответ на цитокины, эндотоксин, оксиданты.
Ген NOS1 локализован на 12-й хромосоме (12q24). Многочисленные
исследования показали ассоциацию бронхиальной астмы с участком 12 хромосомы,
содержащим полиморфный ген NOS1 (Hall AV et. al., 1994). Полиморфизм гена NOS 1
представляет собой различное количество повторов AAT в 20 интроне. Согласно
некоторым данным, количество таких повторов более 12 показывает увеличение риска
развития атопической бронхиальной астмы и ассоциировано с увеличением
концентрации оксида азота в выдыхаемом воздухе (Michael E. Wechsler et. al., 2002).
Ген eNOS локализован 7q36 и состоит из 26 экзонов. Описаны и изучаются 4
полиморфных маркера гена NOS3: интрон 18 локус А27С; интрон 23 локус G10T;
интрон 4 eNOS4а/b полиморфизм и экзон 7 Glu298Asp полиморфизм (структурный).
Полиморфизм в интроне 4 представлен 2 аллелями: b, в котором имеются 5
повторяющихся фрагментов 27 п.н., и а, в котором только 4 таких повтора. В
европейской белой популяции более распространенным является аллель b. В
исследовании 108 ядерных семей (428 обследованных здоровых людей) было показано,
что а/а генотипу соответствует максимальный уровень базального NO, у людей с b/b
генотипом уровень NO приблизительно в 2 раза ниже, гетерозиготы занимают
промежуточное положение (Wang, 1997).
Цель работы: изучить особенности аллельного полиморфизма генов,
кодирующих синтез конститутивных изоформ фермента NO-синтазы и оценить их
возможное влияние на тяжесть течения муковисцидоза.
Материалы и методы: для выполнения поставленной цели были
сформированы основная и контрольная группы. В основную группу вошли 37 больных
МВ смешанной формы среднего и тяжелого течения, с различными генотипами и
этиологией воспалительного процесса в легких, средний возраст пациентов составил
13,7 ± 2,5 года. Контрольную группу составили 69 здоровых доноров. Работа
выполнена на образцах ДНК, выделенных из лимфоцитов периферической крови с
применением методов полимеразной цепной реакции, электрофореза в ПААГ геле.
Результаты исследований. При анализе распределения аллелей генов NOS 1 и
eNOS результаты практически не отличались в группе больных МВ и в контрольной
группе. При оценке сочетанного распределения двух генов было выявлено, что
комбинация полиморфных вариантов генов NOS 1 ≥12/≥12 и eNOS 4b/4b встречалась в
21,6% в группе больных МВ и всего в 8,7% в контрольной группе. В группе больных
МВ с хронической синегнойной инфекцией данная комбинация встречалась в 25%
случаев, в то время как в группе без колонизации Ps. aeruginosa данная комбинация
встречалась лишь в 11% случаев.
21,6%
25,0%
NOS1 >12/>12;
eNOS 4b/4b
11,1%
8,7%
79
МВ
МВ с Ps. Aer.
МВ без Ps. Aer.
контроль
Колонизация дыхательных путей Ps. aeruginosa достоверно чаще (p>0,05)
встречалась в группе больных МВ с числом ААТ повторов в 20 интроне гена NOS 1
≥12/≥12 в сочетании с 4b/4b полиморфным вариантом гена eNOS.
Заключение. Отмечена прямая корреляция между комбинацией полиморфных
вариантов генов NOS 1 ≥12/≥12 и eNOS 4b/4b и колонизацией дыхательных путей Ps.
aeruginosa. Можно предположить, что выработка оксида азота является одним из
механизмов местной защиты легких. Поэтому при снижении выработки NO и
сниженном его содержании в выдыхаемом воздухе создаются более благоприятные
условия для колонизации Ps. aeruginosa.
ПОИСКИ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ ПОДХОДОВ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ
БОЛЬНЫХ МУКОВИСЦИДОЗОМ
Л.Ф. Ковалева, Т.Е. Гембицкая, Г.Ю. Кнорринг
НИИ пульмонологии СПБ ГМУ им. акад. И.П.Павлова
Комплексное лечение больных муковисцидозом – сложная терапевтическая
задача, важными этапами которой являются: улучшение дренажной функции бронхов
за счет уменьшения вязкости секрета, противовоспалительная и противоинфекционная
терапия и т.д.
Поиски новых препаратов, применение которых способствовало
восстановлению
местной
антимикробной
защиты
дыхательной
системы
непосредственно в области патологического процесса при МВ, улучшению
мукоциллиарного клиренса являются необходимыми и оправданными. Системные
энзимы (СЭ) для перорального применения (вобензим, флогензим), обладают целым
набором свойств, позволяющих повысить эффективность терапии:
 улучшают микроциркуляцию и, таким образом, трофику тканей,
 повышают концентрацию антибиотиков в очаге воспаления,
 обладают собственной фибринолитической активностью,
 влияют на синтез интерлейкинов (ИЛ), снижая содержание провоспалительных ИЛ,
 обладают иммунокоррегирующими свойствами –
естественных киллеров, цитотоксических лимфоцитов,
стимулируют
активность
 уменьшают степень аутоагрессии,
 СЭ в сочетании с глюкокортикостероидами не только повышает эффективность
лечения, но и предупреждает развитие симптомов, характерных для синдрома ИценкоКушинга.
В настоящее время уже накоплен положительный опыт применения
препаратов флогензим у 11 взрослых больных муковисцидозом (НИИ пульмонологии
80
СПб ГМУ им. акад. И.П.Павлова), вобензим – при хронической обструктивной болезни
легких и бронхиальной астме (кафедра госпитальной терапии СПб ГМУ им. акад.
И.П.Павлова). Клинические наблюдения, проведенные в НИИ пульмонологии,
показали, что длительное применение флогензима (до 2-3-х месяцев) у больных МВ
уменьшает выраженность симптомов болезни: кашель, одышку, ограничение
физической активности; снижается бронхиальная гиперреактивность, появляется
возможность снижения дозы принимаемых симпатомиметиков, кортикостероидов.
Применение препарата вобензим способствовало уменьшению отека слизистой
оболочки бронхов, разжижению секрета бокаловидных клеток, облегчая отхождение
мокроты и улучшению легочной вентиляции. Этим достигался видимый
терапевтический эффект: регрессия воспаления с восстановлением бронхиальной
проходимости и местной антимикробной защиты.
Необходимо отметить, эффективность вобензима и при других поражениях
органов при МВ. Так, у пациента 16 лет, у которого МВ был осложнен амилоидозом
почек, на фоне длительного приема препарата, достоверно уменьшилась суточная
протеинурия, значительно уменьшились периферические отеки.
Клинические наблюдения показали, что назначение данных препаратов
системной энзимотерапии (флогензим и вобензим) в сочетании с небулайзерной
терапией у больных МВ явилось достаточно эффективным. Кроме того, использование
СЭ у пациентов с бронхиальной астмой, хронической обструктивная болезнью легких,
хронический бронхиолитом способствовало улучшению клинической картины
заболеваний. Необходимо дальнейшее изучение этих препаратов с целью более
широкого использования их в лечении больных пульмонологического профиля.
Литература
1.Основы иммунокорригирующей терапии при заболеваниях органов дыхания
//Рациональная фармакотерапия
заболеваний органов дыхания. Рук-во для
практикующих врачей. Под ред. А.Г.Чучалина. – М.: Литера, 2004. – 874 с.
2. Хроническая обструктивная патология легких у взрослых и детей. // Рук-во для
врачей. Под ред. А.Н.Кокосова. – СПб.: Спец. Лит.,2004. – 146 с., 304 с.
3. Kovaleva L.F. et al. Combined systemic enzymotherapy and nebulizer therapy in the
management of cystic fibrosis (CF) patients. In: XIII the International Cystic Fibrosis
Congress 4-8- June 2000 in Stockholm, Sweden. Abstract Book. – P. 155. - № 267.
СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ СЛУЧАЕВ ЛЕТАЛЬНЫХ ИСХОДОВ ПРИ
МУКОВИСЦИДОЗЕ У ДЕТЕЙ
В.В. Мещеряков, Е.Б. Павлинова, Т.И. Сафонова, С.Г. Юровский
Центр муковисцидоза, г. Омск
Целью исследования явился анализ причин смерти страдающих
муковисцидозом (МВ) детей до и после начала использования современных технологий
терапии для изучения эффективности оказания лечебной помощи таким больным.
Были проанализированы истории болезни и протоколы вскрытий 27
пациентов, умерших от МВ, зарегистрированные на территории Омской области с
1990-2005 гг. Прошедший период времени был условно подразделен на три 5-летних
декретированных срока.
81
За 5 лет (1990-1995 гг.), предшествовавших открытию Центра муковисцидоза,
в области зарегистрировано 17 случаев смерти от данного заболевания. В 1995 году на
базе пульмонологического отделения Омской областной детской больницы был открыт
Центр МВ, что привело к внедрению в практику новых методов диагностики и лечения
этой патологии. С начала функционирования лечебного подразделения и до 2000 года
было отмечено 7 летальных исходов заболевания у пациентов с МВ. Раннее выявление
клинических симптомов и своевременные диагностические мероприятия привели к
снижению смертности в основном у детей первого года жизни. В последующие годы
(2000-2005гг.) среди детей, страдающих МВ, имели место только 3 смертельных
случая. Применение комплексного подхода в лечении МВ (кинезитерапия,
микросферические ферменты, интенсивная антибактериальная терапия), а также
использование новых антибактериальных (цефоперазон/сульбактам) и муколитических
(дорназа альфа) препаратов способствовало повышению эффективности терапии у
таких пациентов и снижению количества неблагоприятных исходов. Во все временные
периоды ведущими причинами смерти у грудных детей были: двусторонняя
деструктивная пневмония и/или осложнения в послеоперационном периоде у
новорожденных с мекониальным илеусом. У детей старшего возраста зафиксированы
морфологические
признаки
бронхоэктатической
болезни
и
хронического
обструктивного бронхита, осложненных эмфиземой и легочным сердцем, цирроза
печени. Причиной смерти у одной больной был аспергиллез легких.
Таким образом, применение современных технологий в лечении МВ привело
к снижению смертности таких пациентов. Однако структура непосредственных причин
смерти больных МВ за прошедший период почти не изменилась.
ВНУТРИВЕННАЯ
ОЗОНОТЕРАПИЯ
В
КОМПЛЕКСНОМ
ЛЕЧЕНИИ
ТЯЖЕЛОЙ ФОРМЫ МУКОВИСЦИДОЗА У ДЕТЕЙ
А.Ф. Неретина, Л.В. Ульянова.
Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н.Бурденко. Региональный
центр муковисцидоза, г.Воронеж.
В настоящее время все больше привлекают к себе внимание
немедикаментозные методы лечения. Это связано с целым рядом факторов: большой
частотой аллергических реакций на лекарственные препараты; большим количеством
противопоказаний и побочных эффектов при назначении сильнодействующих средств;
высокими ценами на лекарства.
К таким методам лечения относится озонотерапия. В мировой лечебной
практике применяются способы локальной местной терапии, ректальное введение
газообразного озона, методика большой и малой аутогемотерапии, внутрисосудистое и
внутрисуставное введение озоно-кислородных смесей.
Патогенетическая обоснованность использования озона в медицине
обусловлена
четырьмя основными факторами его высокой антимикробной
активностью;
антигипоксантным
действием;
неспецифическими
иммунокоррекционными свойствами; относительной простотой применения и низкой
стоимостью (1). При развитии воспаления метаболические и сосудистые нарушения
приводят к возникновению и прогрессированию гипоксии и формированию
выраженного ацидоза.
82
Исходя из указанных механизмов, патогенетически обосновано применение
кислорода, выделяемого из озона. Антигипоксический эффект сопровождается
улучшением кислородно-транспортной функции крови, ее реологических свойств и
активацией биоэнергетических процессов за счет увеличения концентрации кислорода
в плазме. При этом снижается кислородное голодание тканей, повышается
метаболическая активность форменных элементов крови и тканевых клеток.
Одним из значительных терапевтических эффектов озонотерапии является
антимикробное действие. Практически важно, что озон подавляет микроорганизмы,
устойчивые к антимикробным препаратам. Доказано, что при однократном воздействии
озоно-кислородной смеси количество стрептококков и синегнойной палочки
уменьшается в три раза (2).
В многочисленных клинических и экспериментальных исследованиях было
проанализировано действие озона при парентеральном применении, в том числе и у
детей при термических поражениях и гнойно-воспалительных заболеваниях.
В отличие от респираторного тракта, кровь при воздействии лечебных
концентраций озона, способна смягчить его сильные окислительные свойства, по этой
причине у многочисленных пациентов, подвергнутых парентеральной озонотерапии, не
отмечалось побочных эффектов. При использовании парентеральных методов введения
озона отмечается улучшение микроциркуляции, оксигенации тканей, активизация
кислородозависимых процессов в клетках.
Поражение респираторного тракта при муковисцидозе – диффузный
хронический бронхит, с нарушением клиренса бронхов, бронхоэктазы, ателектазы и
пульмосклероз - благоприятные условия для бурного роста патогенной микрофлоры,
приводят к эндогенной интоксикации, хронической гипоксемии и гипоксии.
Поскольку озон обеспечивает уменьшение гипоксемии и гипоксии, обладает
значительной антимикробной активностью, мы использовали в комплексном лечении
больных муковисцидозом внутривенную озототерапию на фоне традиционной
базисной терапии.
Целью данной работы явилось изучение результатов комплексного лечения
детей, больных смешанной тяжелой формой муковисцидоза, путем применения
внутривенной озонотерапии.
Четырнадцати пациентам в возрасте от 3,5 до 12 лет в периоде обострения
тяжелой смешанной формой муковисцидоза, на фоне стандартного базисного лечения
осуществлялась озонотерапия путем внутривенного введения озонированного
физиологического раствора курсом пять дней.
В качестве группы сравнения послужил анализ результатов лечения 10
больных тяжелой смешанной формой муковисцидоза, получавших общепринятый
вариант терапии с использованием внутривенной антибиотикотерапии.
Группы были полностью сопоставимы по возрасту и полу.
Приготовление применяемого раствора озона осуществлялось путем
пропускания (барботажа) кислородно-озоновой смеси через физиологический раствор.
В этих целях мы использовали аппарат с низкой концентрацией и деструктором озона
«Медозонс-95-2» (г. Нижний Новгород).
Для внутривенных введений использование озонированного раствора
проводилось по следующей схеме:
- детям до 3-х лет: концентрация озона 100 – 150 мкг/л, при объеме 0,9% раствора
хлорида натрия 100 – 150 мл;
83
- детям старше 3-х лет: концентрация озона 200 – 250 мкг/л, при объеме физ. раствора
200 – 250 мл.
Методика предложена и апробирована Перетягиным С.П. при термической
травме у детей (1999г.), (3).
Учитывая активную окислительную способность озона, при внутривенном
использовании его соблюдались следующие правила: лекарственные препараты за 30
мин. до введения озона и спустя 30 мин. после применения озонированного раствора не
назначались. Трансфузия озона проводилась в течение 30 мин., так как это период его
полураспада.
Контроль эффективности озонотерапии проводился по клиническим
параметрам: снижению и нормализации температуры; улучшению самочувствия;
положительной динамике физикальных данных в легких; срокам проведения
антибиотикотерапии и лабораторным показателям, в том числе изменениям газового
состава крови.
Наши наблюдения показали, что температура у наших пациентов
нормализовалась на 2 - 3 день лечения, в то время как в группе сравнения этот
показатель приходил к норме через 5-6 дней, в этот же период значительно улучшилось
самочувствие основной группы пациентов; на третьи сутки лечения сокращалось
распространенность катаральных явлений в легких, у больных контрольной группы
положительная динамика физикальных изменений в легких отмечалась лишь к концу
первой недели лечения. В основной группе степень дыхательной недостаточности
уменьшалась на 3-5 день, о чем помимо клинических данных свидетельствовали
параметры газового состава крови: РаО2 – 57, 3 + 2,2 мм.рт.ст. (до лечения РаО2- 41,2
+1,5 мм.рт.ст.), РаСО2 – 43,1 + 2,1 мм.рт.ст. (до лечения РаСО2 – 49,1 + 1,9 мм.рт.ст.),
(р<0,05).
В контрольной группе сравнимое улучшение газового состава крови было
достигнуто лишь через 10-12 дней лечения.
В основной группе пациентов курс внутривенной антибиотикотерапии
завершался за 7 – 10 дней, традиционный вариант лечения в группе сравнения
предусматривал его применение в течение 14 – 21 дня.
Побочных эффектов при проведении озонотерапии не отмечалось.
В течение шести месяцев наблюдения за пациентами, получавшими
комплексное лечение, обострений заболевания отмечено не было, тогда как у
пациентов контрольной группы фиксировались эпизоды обострения в более ранние
сроки.
Таким образом, курсовое применение внутривенной озонотерапии приводит к
повышению эффективности лечения крайне тяжелого контингента больных со
смешанной формой муковисцидоза. Положительная динамика клинических симптомов,
показателей газового состава крови позволяют достаточно высоко оценить
возможности и перспективу дополнительного немедикаментозного метода лечения
детей с тяжелой, порой фатальной патологией. Включение технически простого и
экономичного метода в комплекс лечебных мероприятий, позволяет сократить сроки
госпитализации пациентов, страдающих муковисцидозом, продолжительность
необходимой им антибактериальной терапии и при этом не вызывает побочных
эффектов.
Литература.
84
1. Григорьев В.Л., Столяров С.И., Бадин А.М. «Озонотерапия в лечение гнойновоспалительных заболеваний легких». Национальный конгресс по болезням органов
дыхания, 1997 г., 425.
2. Масленников О.В., Конторщикова К.Н., «Озонотерапия». Н. Новгород, 1999 г., 55 с.
3. Перетягин С.П. «Возможность использования озона в лечении ожоговой болезни».
Материалы 7 Всероссийской научно-практической конференции. Челябинск, 1999 г., с.
35 – 41.
КЛИНИКО-ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
МУКОВИСЦИДОЗА У ДЕТЕЙ
А.Ф. Неретина, А.И. Дрыжаков
Воронежская государственная медицинская академия им.Н.Н.Бурденко, г.Воронеж
В работе представлен анализ 63 случаев смерти детей, страдавших
муковисцидозом, умерших в Воронежской области в период 1974 – 2003 г.г. Погибали
в основном дети первого года жизни (75%), преимущественно первого полугодия
(64%).
Респираторная патология доминировала в клинике (с частотой 0,76), нередко
сочетаясь с кишечным синдромом (0,39) и гипотрофией (0,52). В период 1974-1988 г.г.
при жизни диагноз муковисцидоза был установлен только у 10 из 28 умерших (0,36),
тогда как в 1989-2003 г.г. - у 23 из 35 (0,66). Таким образом, диагностика улучшилась,
однако
треть умерших больных была направлена на секцию с ошибочными
диагнозами. Всего за 30 лет диагноз муковисцидоза не был установлен при жизни у 30
больных. Диагноз трактовался как: ОРВИ, пневмония, гипотрофия (7); сепсис,
деструктивная пневмония, энтерит (7); ОРВИ, сепсис, дизентерия, гипотрофия (2);
коклюш, пневмония, гипотрофия (3); оухоль средостения, гипотрофия, астматический
синдром (1); кишечная инфекция, пневмония (2); абсцедирующая пневмония,
дисбактериоз (3);
Еще 5 больных погибли от осложнений мекониального илеуса,
заключительный клинический диагноз у них трактовался как кишечная
непроходимость, перитонит, генез которых не была установлен.
При анализе амбулаторной документации обращают на себя внимание
дефекты изучения семейного анамнеза: отсутствовали указания на повторные случаи
смерти от бронхолегочной патологии детей раннего возраста (12 семей), причем в трех
семьях погибло по три ребенка. Это подтверждает отсутствие настороженности у
педиатров первичного звена здравоохранения в отношении наследственных
заболеваний, в том числе и муковисцидоза.
Респираторный
синдром
характеризовался
приступообразным,
коклюшеподобным кашлем, малопродуктивной бронхореей, иногда рвотой. Однако
упорный характер респираторного синдрома,
рецидивы бронхитов и пневмоний,
постоянная одышка, малая эффективность от проводимой терапии не послужили
основанием для пересмотра диагнозов и поиска причин такого течения заболевания.
Тяжесть респираторной симптоматики прогрессивно усугублялась. Полисиндромность
смешанной формы муковисцидоза проявлялась в сочетании бронхообструкции с
кишечными нарушениями. Полифекалию, непереваренный стул, вздутие живота
относили к изменениям, вызванными дисбактериозом, стафилококковым энтеритом,
85
вторичной ферментопатией, кишечной инфекцией. Неадекватная терапия быстро вела
к выраженному нарушению питания, полигиповитаминозу, анемии. Все погибшие дети
поступали в стационар в тяжелом или крайне тяжелом состоянии, с явлениями
интоксикации, гипоксемии, полиорганной недостаточности.
Осмотр трупов умерших выявил более чем у половины значительное
истощение, вплоть до кахексии. Кожные покровы выглядели землистыми, у погибших
от смешанной формы муковисцидоза грудная клетка находилась в положении вдоха,
ногти цианотичные, имели вид «часовых стекол» или «барабанных палочек».
Бронхолегочная система была интактной только у 5 детей первого месяца
жизни, погибших от мекониального илеуса.
Изменения со стороны респираторной системы заключались, прежде всего, в
диффузности поражения и наличия перибронхиальных фиброзных изменений. Их
характер соответствовал стажу клинических проявлений и возрасту погибших, но даже
у детей первого полугодия жизни (28) слизистая трахеи, крупных бронхов выглядела
отечной, набухшей, шероховатой. В просвете находили зеленый густой гной. Передние
отделы легких были вздуты, пушисты, розового цвета, в отдельных участках –
плотноваты, иногда до печеночной плотности. На разрезе были видны обширные
пневмонические фокусы темно-красного цвета, на поверхности разреза –
множественные капельки зеленого гноя, средние бронхи расширены с гнойными
пробками, т.е. уже со сформировавшимися бронхоэктазами.
У детей, погибших в возрасте старше года, подслизистая гортани, трахеи и
бронхов выглядела цианотичной. При пересечении долевых бронхов выделялась
густоватая, гнойного вида слизь, закупоривающая просвет отдельных бронхов, долевые
бронхи расширены неравномерно, стенки их утолщены. Легкие с красно-синюшными
очагами, неравномерной плотности. На разрезах легких поверхность зернистая,
деформирован легочный рисунок за счет тяжистого диффузного пневмосклероза и
очагового склероза. Бронхоэктазы достигали диаметра 0,7 – 1,0 см.
Данные изменения усугублялись с возрастом и уже к 5 годам были
следующими: в просвете дыхательных путей на всем протяжении, начиная от входа в
гортань, глотки – массивные серо-желтые, плотные и ярко-желтые сливкообразные
гнойные обтурирующие на значительном протяжении массы, слизистая тусклая,
шероховатая, с геморрагиями.
Легкие у всех умерших были деформированы, пестрого вида, с выбухающими
и западающими участками, создающими впечатление дольчатости, узловатости –
эффект эмфизематозных участков до консистенции паренхиматозного органа. На
разрезах – диффузный гнойный бронхит, с желтыми гнойными пробками в бронхах
всех калибров. Сероватые вздутые участки преимущественно расположены
субплеврально. Буро-коричневые, сероватые, плотные узлы опухолевого вида,
солидные, местами в них видны участки распада. Лимфоузлы увеличены, частью
опухолевидные.
Гистологическая картина у детей до года была представлена изменениями
трахеи: в слизистом слое находили полнокровие сосудов, кровоизлияния, эпителий
многослойный, сохранен на всем протяжении.
Бронхи были расширенными, просветы многих заполнены гомогенной
массой, мелкие бронхи с картиной гнойного воспаления, эпителий многослойный,
видны обширные ателектазы, участки эмфиземы, поля лейкоцитарной полинуклеарной
инфильтрации, видны мицелии грибов.
86
После года уже имел место хронический бронхит с резко выраженной
инфильтрацией, бронхоэктазами с резко выраженным воспалением стенок,
расширением протоков перибронхиальных желез, заполненных слизью и пробками.
Выявлялся диффузный очаговый пневмосклероз, очаги пневмонии.
У детей старше пяти лет, имевших клинику рецидивирующих
бронхолегочных заболеваний с первых месяцев жизни, гистологическое исследование
легких выявило расширение бронхов всех калибров, массивное гнойное воспаление,
местами с густой слизью, участки дистелектазов, эмфизему с разрывом
межальвеолярных перегородок, поля пневмонии, от десквамативной до гнойнонекротической, с колониями бактерий и грибов.
Изменения поджелудочной железы характеризовались массивным фиброзом,
в котором видны дольки, одиночные ацинусы, кистознорасширенные протоки, с
густым глыбчатым секретом в просвете, в ряде случаев деформированная, с
«привеском» у хвоста, с множественными кистами. В других случаях строма была
отечной, диффузно инфильтрированной, с преобладанием сегментно-ядерных
эозинофилов. Местами наблюдалось преобразование стромы в массивные фиброзные
тяжи. Протоки, особенно крупные, были расширены, заполнены веществом. Эпителий
глыбчатый, коллоидоподобный, частично слущен, в некоторых протоках не
определялся совершенно.
Поражения печени находили даже у детей первых месяцев жизни, погибших
от мекониального илеуса: на разрезе отмечалась картина резкого застоя,
кровоизлияния, местами с крупнокапельной жировой дистрофией гепатоцитов, отеком,
холестазом. С возрастом нарастала картина межуточного гепатита, склероза
портальных трактов.и десквамацией эпителия, склерозирование межуточной
соединительной ткани, формирование цирроза, «удушение» долек, появление ложных
долек.
Формирование легочного сердца отчетливо коррелирует с возрастом детей (r
= 0,8). Так, у 9 детей пяти лет и старше патологоанатомический диагноз включал
легочное сердце.
Обращает на себя внимание, что при оформлении заключительного диагноза
в стационаре отсутствовали осложнения муковисцидоза, которые выявили только на
секции: плеврит (5), миокардит (7), гнойный перикардит (2), острые кровоточащие
язвы желудка и кишечника (6), асцит (3), инвагинация тонкой кишки с очаговыми
нарушениями кровообращения (2).
При посеве отпечатков трупного материала выделяли синегнойную палочку
(0,48), клебсиеллу (0,16), стафилококк (0,24), кандиды (0,37), причем массивное
выделение грибковой флоры отмечается преимущественно в последнее десятилетие,
более чем у половины умерших преобладала смешанная флора (0,57). В 7 случаях
найден цитомегаловирус, в двух – токсоплазма. У трех погибших имел место сепсис
смешанного генеза (синегнойная палочка и кандиды), с поражением почек, сердца,
мозга (нефрит, миокардит, менингит).
Важно отметить, что у значительной части умерших (34) на секции найдены
пороки развития, перечень которых представлен в следующей таблице 1.
Таблица 1.
Пороки развития, выявленные при аутопсии
Аномалии развития
Число
Легкие:
- аномалия формы и долевого деления;
4
87
- поликистоз.
Сердце:
- фиброэластоз;
- фибропластические изменения клапанного
аппарата восходящего отдела аорты;
- ВПС (ООО).
Печень:
- Аномалия формы и деления;
- Агенезия желчного пузыря.
Почки:
- Агенезия;
- Удвоение;
- Кистозная дисплазия;
- Аномалия развития мочеточника;
- Сужение
пельвео-уретрального
отдела
мочеточника.
Селезенка:
- Аномалия деления.
Надпочечники:
- Аденоматоз;
- Добавочные доли.
Кишечник:
- Аномалия брыжейки;
- Дивертикул Меккеля;
- Незавершенный поворот.
1
11
1
1
6
2
1
3
7
2
2
2
12
1
3
1
3
Множественные пороки развития выявлены в 19% случаев.
Поздняя диагностика, отсутствие адекватной терапии способствовали
усугублению тяжести течения муковисцидоза, что проявлялось диффузным
поражением бронхолегочной системы, хронической гипоксемией и гипоксией,
выраженной панкреатической недостаточностью, а также осложнениями в виде
дистрофии, легочного сердца, хронического гепатита или цирроза печени, т.е.
полиорганной недостаточностью.
Несомненно, предопределяли фатальный исход такие факторы, как
недоношенность (4), гипоксически-травматические поражения ЦНС (14) перенесенная
внутриутробная инфекция (у 7 погибших найден цитомегаловирус, у 2 - токсоплазмы),
пороки развития, в том числе и множественные. Таким образом, тяжелое
наследственное заболевание с прогрессирующей и необратимой клиникой поражения
респираторной системы, панкреатической и печеночной недостаточностью,
осложнениями со стороны сердечно-сосудистой системы, наличие аномалий развития
послужили причиной фатального исхода.
РАЗВИТИЕ МОЛЕКУЛЯРНЫХ ПОДХОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ ГЕНА CFTR
ДЛЯ МЕДИКО-ГЕНЕТИЧЕСКОГО КОНСУЛЬТИРОВАНИЯ ПРИ
МУКОВИСЦИДОЗЕ В ЗАПАДНО-СИБИРСКОМ РЕГИОНЕ
88
О.Н. Одинокова, Л.П. Назаренко
ГУ НИИ медицинской генетики ТНЦ СО РАМН, Томск
Молекулярно-генетические исследования больных муковисцидозом (MB)
проводятся в ГУ НИИ медицинской генетики Томска, начиная с 1992 г. Наши
исследования сосредоточены на активном внедрении самой генодиагностики в
практику здравоохранения, характеристике основных мутаций гена CFTR и изучении
полиморфизма локусов, сцепленных с геном муковисцидоза в сибирском регионе.
Исходно нами была разработана модификация метода выявления делеции DF508. С
использованием описанной нуклеотидной последовательности экзонных областей гена
CFTR (Riordan J.R. et al., 1989) были подобраны праймеры для амплификации
относительно короткого участка ДНК из области локуса F508 (prF: 5'TTCCTGGATTATGCCTG-3', prR: 5'-GCATGCTTTGATGACGC-3') и разработаны
оптимальные условия амплификации, происходящей при смене двух температурных
режимов (33 цикла: 930 - 1 мин., 640 - 1,5 мин.). Короткий размер анализируемых
фрагментов ДНК (91 п.н. - нормальный и 88 п.н. - делеционный аллель) позволяет
легко анализировать их в 10-12% ПААГ и уверенно определять различные варианты
гена при диагностике болезни.
С 1993 г. внедрена пренатальная диагностика МВ в отягощенных семьях.
Проведенные в Томске обследования детей с бронхолегочной патологией и
заболеваниями
желудочно-кишечного
тракта
позволили
оценить
частоту
муковисцидоза у детей при отдельных нозологиях. Изучена встречаемость делеции
DF508 у больных и установлено, что в Западной Сибири данная делеционная мутация
гена CFTR в гомо- или гетерозиготном состоянии обнаружена у 44% пациентов и
встречается в 31,5% хромосом больных [Одинокова О.Н. с соавт., 1996].
Исследована встречаемость DF508 в популяционной выборке (новорожденных)
региона. Носительство мутации DF508 у городских новорожденных (г. Томск, г.
Северск; n=462 хр.) наблюдалось с частотой 0,0390 (т.е. у 1 из 25,6 индивидов); частота
гена с мутацией DF508 составила q=0,0195. У новорожденных из сельских районов
Томской области (n=270 хр.) встречаемость носительства мутации оценена на уровне
0,0222 (или 1:45), а частота мутантного гена q=0,0111. Наши данные позволяют
оценить теоретическую величину больных МВ гомозиготных по мутации DF508 в
регионе. Экстраполированная величина q2 (без учета эмбриональных потерь) составила
в городской выборке q2=0,00038 (т.е. 1:2632 новорожденных), а в сельской q2=0,000123
(т.е. 1:8130 новорожденных), что, учитывая наблюдаемую долю мутации DF508 у
больных МВ, позволяет ожидать достаточно высокую встречаемость заболевания в
регионе. Затем нами была внедрена детекция ещё 4-х нарушений гена CFTR: DI507,
del1677, G551D и R553X.
Однако ввиду огромного разнообразия описанных в мире мутаций гена МВ
для эффективного медико-генетического консультирования семей больных весьма
актуальным, кроме прямого определения мутаций, представляется изучение
внутригенных полиморфных локусов. В связи с этим нами был исследован
полиморфизм в 6-ом и в 17-ом интронах гена CFTR (200 хромосом). Аллельные
варианты в 6-ом интроне, содержат (GATT)n-повторы, а в 17-ом интроне локализованы
микросателлитные (CA)n-повторы, которые анализировались с применением
флюоресцентно (FAM) меченых праймеров на автоматическом анализаторе "ABI
Prism310". Выявленный спектр STR-аллелей для обоих локусов и их относительные
частоты встречаемости в выборке русских жителей западно-сибирской популяции в
89
целом соответствовали описанному для европеоидного населения. В 6-ом интроне:
частота аллеля (GATT)6 - 0,220, аллеля (GATT)7 - 0,780; Hetobs = 0,600. В 17-ом
интроне у жителей Западной Сибири нами определены пять вариантов STR-аллелей и
их частоты составили: аллель 11 - 0,040, аллель 13 - 0,550, аллель 14 - 0,065, аллель 17 0,330, аллель 18 - 0,015. Нами были проанализированы и межэтнические особенности
на примере выборок из двух популяций Сибири: русские западно-сибирского региона и
тувинцы, при этом у тувинцев было зарегистрировано меньшее разнообразие
аллельных вариантов, а их популяционные частоты статистически значимо отличались
от наблюдаемого у русского населения.
Изученные полиморфные маркерные системы гена CFTR (вследствие их
высокой информативности) были рекомендованы для молекулярно-генетической
диагностики патологии в регионе при анализе сцепления вариантов аллелей в семьях
больных. Их исследование позволило повысить информативность исследования в
исследованных нами семьях отягощенных МВ - для определения перспектив
возможной последующей пренатальной диагностики и самой дородовой диагностики
состояния плода, а также диагностики носительства мутантного гена по исследованию
распределения вариантов аллелей в родословной.
В последние 1,5 года с целью совершенствования ДНК-диагностики у
больных МВ существенно расширен спектр анализируемых мутаций и сегодня мы
определяет 15 нарушений гена CFTR: DF508, DI507, del1677, G551D, R553X, del21kb,
2143delT, 2184insA, 394delTT, 3821delT, W1282X, N1303K, R334W, R347P, G542X. В
спектре выявляемых у больных региона мутаций, кроме DF508, наблюдались: мутация
CFTRdele2,3 (del21kb), частота которой, видимо, превышает наблюдаемую в
европейской части России (Петрова Н.В., Гинтер Е.К., 2001); мутации W1282X,
N1303K, G542X, R334W.
СРАВНЕНИЕ РАЗЛИЧНЫХ СПОСОБОВ ДЕЗИНФЕКЦИИ РАСПЫЛИТЕЛЕЙ
ПРИ ИНГАЛЯЦИОННОЙ ТЕРАПИИ У ПАЦИЕНТОВ С МУКОВИСЦИДОЗОМ
А.В. Орлов, Н.Н. Зверянина.
Детская городская больница Святой Ольги (Главный врач С.Н. Косый), ЦГСЭН в
Выборгском районе (Главный врач И.М.Сафронов), г. Санкт-Петербург.
С момента широкого использования небулайзеров появились сообщения о
возможном самозаражении пациентов при длительном использовании ингаляционых
приборов. Были высказаны предложения об обязательности дезинфекции
распылительных камер (химическая дезинфекция, кипячение и паровая обработка). В
детской университетской клинике г. Гиссена были проведены исследования по оценке
бактериального загрязнения распылителей у 36 пациентов с муковисцидозом (МВ) и 2
пациентов с хроническими заболеваниями легких (63 смыва). Было показано, что при
недостаточной очистке и сушке распылителей в 8 случаях из 10 в смывах были
выделены патогенные бактерии (St. aureus, Ps. aeruginosa, Klebs. pneumoniae). Даже при
обработке 7,5% перекисью водорода в течение 45 минут с недостаточной сушкой при
смывах выделены St. aureus, Ps. aeruginosa.
При достаточной сушке распылителей после обработки (4 часа на воздухе или
1 час на воздухе после сушки феном) в 5 случаях из 43 выделены коагулазо-негативные
стафилококки и в одном случае зеленящий стрептококк. Исследователи сделали
90
заключение о необходимости тщательной сушки распылителей и возможности отказа
от химической дезинфекции в связи с ее недостаточной безопасностью для пациента.
Пренебрежение рекомендациями по техническому обслуживанию может привести к
значительному загрязнению распылительной системы. У «ненадежных» больных
рекомендуется проводить проверку чистоты распылителей выборочными пробами.
Цель исследования: оценка возможности бактериального загрязнения
распылителей у больных с муковисцидозом в Санкт-Петербурге и сравнение
эффективности различных способов дезинфекции.
Материалы и методы:
У 26 пациентов с МВ и 5 больных с хроническими неспецифическими
заболеваниями легких проводили смывы из распылительной камеры и мундштука или
маски после различных методов обработки распылителей. Всего проведено 60 смывов.
Исследования проводились в период с марта по сентябрь 2004 года у пациентов,
госпитализированных в отделение пульмонологии детской городской больницы Святой
Ольги Санкт-Петербурга.
Пациенты использовали для ингаляции приборы фирмы PARI GmbH: ПАРИбой с распылителями LL или LC+. Ингаляции проводились с растворами антибиотиков
(тобрамицин,
гентамицин),
бронхолитиков
(сальбутамол)
и
муколитиков
(ацетилцистеин).
Взятие смывов производили стерильным ватным тампоном на палочках,
вмонтированных в пробирки. Для увлажнения тампонов в пробирки было налито 2 мл
стерильного физиологического раствора. Для выделения стафилококков посев
производили непосредственно на чашки Петри с желточно-солевым агаром, для
выявления синегнойной палочки – на кровяной агар или среду Эндо. Для выявления
бактерий группы кишечных палочек производили посев на среду обогащения, через
сутки производили пересадку на среду Эндо.
14 пациентов проводили обработку распылителей так, как они привыкли
делать дома: 6 человек проводили обработку уксусом с последующей сушкой, 2
человека обрабатывали распылитель мыльным раствором с последующей сушкой, 1
человек – кипячение распылителя с последующей сушкой, 5 человек просто
споласкивали распылитель и хранили без тщательной сушки.
7 человек проводили обработку распылителей с помощью ПАРИзатора
фирмы PARI GmbH. Это устройство предназначено для дезинфекции помытых
бутылочек для младенцев и сосок без каких – либо химических добавок а также
посуды, приборов медицинского назначения, например, приспособления для сбора
грудного молока, трахеостомических трубок или небулайзеров, изготовленных из
термостойких материалов Пар, образующийся в кожухе при нагревании устройства,
надежным способом уничтожает нежелательные микроорганизмы. ПАРИзатор
позволяет за 30-35 минут провести качественную дезинфекцию и сушку распылителей.
5 пациентов с МВ проводили дезинфекцию распылителей 1% раствором
препарата «Лизофин-специаль» согласно методическим указаниям ЦГСЭН СанктПетербурга № 14-02-22-04 от 15.01.02 г. Распылители замачивались в указанном
растворе в течение 1 часа, затем промывались проточной водой (5 минут),
дистиллированной водой (3 минуты), высушивались и хранились в чистой пеленке.
У 5 пациентов с хроническими заболеваниями легких обработка
распылителей проводилась персоналом отделения пульмонологии согласно тем же
методическим рекомендациям.
91
Обработку распылителей проводили вечером после последней ингаляции. Все
смывы проводили утром перед использованием распылителя.
Результаты:
В случаях достаточной сушки распылителей при обработке их уксусом,
мыльным раствором, кипячении, а также при обработке в ПАРИзаторе или
дезинфицирующей растворе патогенных возбудителей не было выделено. При обычном
споласкивании распылителя и недостаточной сушке в 8 смывах их 10 выделена
патогенная флора (таблица 1).
Таблица 1. Выделение микроорганизмов в смывах из распылительной камеры и
насадок (маска/мундштук) распылителей у пациентов с МВ.
Метод
Количество
Количество смывов
Выделенные
обработки
пациентов
микроорганизмы
Мундштук/маска камера
Уксус+сушка
6
6
6
St.epidermidis -2
Мыло+сушка
2
2
2
St.epidermidis -2
Кипяток+сушка 1
1
1
нет
Споласкивание
5
5
5
Enterobacter – 4
р.Acinetobacter –2
р.Alcaligenes – 1
E.Coli – 1
ПАРИзатор
7
7
7
St.epidermidis -1
Лизофин5
5
5
St.epidermidis -1
специаль
Выделение St.epidermidis можно считать случайным загрязнением с кожи.
При исследовании распылителей у больных с хроническими заболеваниями легких (5
человек, 8 смывов) микроорганизмов не было выделено.
Таким образом, при недостаточной обработке распылителей (споласкивание)
в подавляющем большинстве случаев в смывах выделяется патогенная флора (8
случаев из 10). Проведение ингаляций с таким распылителем может стать причиной
ухудшения состояния пациента в результате самозаражения.
ПАРИзатор обеспечивает надежную дезинфекцию небулайзеров, которая не
уступает дезинфекции современными растворами, применяемыми в условиях
стационара. В связи с отсутствием необходимости применения химических агентов при
проведении дезинфекции в ПАРИзаторе он может быть рекомендован для широкого
использования в домашних условиях пациентам, проводящим ежедневные ингаляции, в
том числе больным МВ.
АНАЛИЗ ЛЕТАЛЬНЫХ ИСХОДОВ У ПАЦИЕНТОВ С МУКОВИСЦИДОЗОМ
А.В. Орлов, Л.А. Желенина.
Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования (ректор –
чл-корр. РАМН Н.А. Беляков), Санкт-Петербургская государственная педиатрическая
медицинская академия (ректор – проф. В.В. Леванович)
Целью работы явилось выявление особенностей терминальной фазы
пациентов с муковисцидозом.
92
Материалы и методы:
С 1989 по 2004 год учтено 32 случая летальных исходов у пациентов с
муковисцидозом в Санкт-Петербурге.
Проведена оценка летальных исходов в зависимости от сезона года,
непосредственных причин смерти, ряда клинических показателей у пациентов в
течение последнего года жизни при анализе историй болезни и выписок из
амбулаторных карт пациентов.
За это время можно отметить три этапа в организации лечения этих
пациентов в Санкт-Петербурге:
1. С 1989 по 1995 год (С 1989 г. – начало концентрирования всех больных детей в
детской городской больнице Святой Ольги, с 1990 – внедрение в/в антибактериальной
терапии).
2. 1995 – 1999 г.г. (С 1995 выделение отделения пульмонологии ДГБ Святой Ольги в
качестве городского центра для детей с муковисцидозом приказом Комитета по
здравоохранению, отказ от санационных бронхоскопий, постепенное обеспечение
пациентов аппаратурой для домашнего использования).
3. 2000 г. и далее – полное обеспечение пациентов ингаляторами, начало применения
высококалорийных смесей, полный учет всех больных с их диспансерным
наблюдением.
В течение первого и второго этапа учтено 18 летальных исходов, в течение
третьего – 14.
Средний возраст погибших детей в течение 1-2 организационных этапов
составил 8,17±3,3 года, в течение третьего этапа – 10,7±5,0 года.
Непосредственной причиной смерти у 23 человек явилась прогрессирующая
дыхательная недостаточность, печеночная кома – у 3х, желудочно-кишечное
кровотечение – у 2х, тромбоэмболия легочной артерии – у 1, обезвоживание на фоне
гастроэнтерита – у 1. У 2х детей смерть наступила в результате трагических случаев
(пожар, травма) - данные этих дети были исключены из статистического анализа.
Достоверно чаще гибель детей происходила в теплое и жаркое время года
(77%): 11 летальных исходов отмечены летом, 8 – поздней весной и 4 ранней осенью и
только 7 – зимой, что определяется генетическими особенностями электролитного
обмена у этих больных.
Необходимо отметить, что основной причиной смерти, как мальчиков, так и
девочек, достоверно чаще была респираторная патология, приведшая к дыхательной
недостаточности 78% и 95,8%, соответственно. Однако среди мальчиков (21,6%)
достоверно чаще (p<0,01), чем среди девочек (6,2%) отмечалась гибель от патологии
ЖКТ.
Генетическое исследование было проведено у 25 умерших пациентов.
Гомозиготами по delF508 были 7 человек, гетерозиготами 17. Из этих 17 человек у 5
выявлена 2-я мутация: у 2х – CFTRdele2,3(21kb), у 1 – G542X, у 1 – 3732delA у 1
1366del. Один пациент был гомозиготой 1677delTA. Таким образом, у всех пациентов
выявлены жесткие мутации. Необходимо отметить, что у больных, причиной смерти
которых была патология ЖКТ (цирроз, непроходимость и т.д.) доминировали мутации
delF508, 1677delTA, G542X. При смерти от кровотечения при портальной гипертензии
или развитии печеночной комы отмечено снижение протромбинового индекса до 40%
и ниже.
Показатели физического развития в последний год жизни можно было
оценить у 18 человек. Массо-ростовой индекс (МРИ) у 2х человек составил более 90%;
93
у 4 80-89%; у 5 70-79%; у 4 60-69%, у 2 пациентов он был менее 60%.
Прогрессирующее снижение веса в последний год отмечено у 10 пациентов, чаще при
выраженном поражении легких.
У 23 пациентов отмечена хроническая синегнойная инфекция, у 9 высевался
золотистый стафилококк как моно инфекция, так и в ассоциации с синегнойной
палочкой. В 82% случаев при гибели от респираторной патологии этиологической
причиной заболевания служила Ps. aeruginosa.
Вопреки нашим ожиданиям мультирезистентные штаммы синегнойной
палочки встретились редко и были выделены лишь у 2х пациентов.
В течение последнего года жизни у 10 человек из группы погибших от
легочных причин, отмечен постоянный субфебрилитет, у 9 ремиссии между курсами
стационарного лечения обострений бронхолегочного процесса составляли менее 2-х
месяцев, у 10 ( 40%) человек антибактериальная терапия проводилась более 200 дней в
году. Эпизоды гипоксии и гиперкапнии отмечены у половины больных из группы
респираторной патологии. Двум пациентам в последний год жизни проводилась
длительная кислородотерапия на дому.
При оценке функции внешнего дыхания не получено подтверждения ранее
высказанному предположению, что ОФВ1 менее 25% является показателем
терминальной стадии при поражении респираторно тракта. Из 17 пациентов, которым
проводилась динамическая спирография ни у одного не отмечено снижение ОФВ1
менее 25%. У 8 ОФВ1 составлял от 26 до 35%, у 9 более 40%
ЖЕЛ у всех пациентов была более 50% от нормы: у 3х от 50 до 60%, у 9 от 61
до 79%, у 4х более 80%.
В нескольких случаях ускорение летального исхода произошло по причине
врачебных ошибок или недооценки опасности отмены препаратов:
1. У 2х пациентов, находившихся на лечении в городских стационарах,
прогрессирующая гиперкапния развилась в результате избытка кислорода (6 и 8 литров
в минуту через носовые катетеры при поддержании SpO2 на уровне 96-98%).
2. У одного пациента вообще не проводилась кислорототерапия при глубокой
гипоксии (SpO2 на уровне 76-80%),
3. У 3х пациентов неоправданно отменялись системные стероиды.
На основании вышеперечисленных данных можно констатировать, что
признаками терминальной фазы течения бронхолегочного процесса являются:
1. Сокращение периодов ремиссий менее 2х месяцев (бронхолегочный процесс).
2. Вынужденная антибактериальная терапия более 200 дней в году.
3. Постоянный субфебрилитет в течение длительного времени (более 6 мес.)
4. Эпизоды гиперкапнии на фоне постоянной гипоксии.
5. Прогрессирующее снижение веса или МРИ менее 70%.
6. ОФВ1 менее 40%.
Появление клиники печеночной энцефалопатии и/или снижение
протромбинового индекса менее 50% являются объективными признаки терминального
течения патологии печени при муковисцидозе.
Таким образом, основной причиной смерти детей при муковисицдозе
является респираторная патология. Патология органов ЖКТ, как причина смерти,
достоверно чаще встречается у мальчиков. Течение и исход муковисцидоза
определяется генетическими факторами и характером микрофлоры в легких. Гибель
больных в теплое время года встречается чаще, чем в холодное и определяется
особенностями электролитного обмена. Терминальная фаза течения заболевания имеет
94
очерченную клиническую картину и объективные критерии лабораторных показателей.
Нередко несвоевременно оказанная помощь и некомпетентность медицинского
персонала являются факторами, приводящими к гибели больных. Так для пациентов с
муковисцидозом в терминальной фазе заболевания опасны, как избыток, так и
недостаток кислорода. При снижении дозы системных кортикостероидов или их отмене
требуется тщательный контроль за результатами лабораторных и клинических
показателей у пациента (прибавки веса, показатели функции внешнего дыхания,
периоды ремиссий и активность вынужденной антибактериальной терапии, уровень
кортизола крови), что позволит избежать прогрессивного ухудшения течения болезни и
неблагоприятного исхода в ближайшее время.
ОБЪЕКТИВИЗАЦИЯ ОЦЕНКИ ПЕРФУЗИОННОЙ СЦИНТИГРАФИИ ЛЕГКИХ
У БОЛЬНЫХ МУКОВИСЦИДОЗОМ
Г.В. Павлов, Н.В. Никитина, Г.В. Черняев
Областная детская клиническая больница №1, г.Екатеринбург
До настоящего времени ведутся поиски оценки состояния дыхательной
системы у больных муковисцидозом, тем более что поражение легких определяет
прогноз и качество жизни больных. В целях расширения диагностических
возможностей при оценке состояния поражения органов дыхания у больных
муковисцидозом мы предприняли попытку использовать метод сцинтиграфии легких.
При оценке сцинтиграмм пользуются качественным (представление о форме и
размерах легких в 4-х проекциях) и количественным анализом (оценка равномерности
распределения радиофармпрепарата, микросферы альбумина, меченные Тс-99м) в
верхнем, среднем и нижнем отделах обоих легких, отдельно правого и левого.
С целью объективизации оценки тяжести нарушения микроциркуляции легких по
данным перфузионной сцинтиграфии нами разработана шкала, аналогичная шкале
оценки обзорных рентгенограмм легких Д.Брасфильда.
Были выделены следующие категории тяжести поражения:
1. Оценка четкости контуров, размера изображений
0- отсутствие
1- нечеткие контуры, размытые края изображений, снижение контрастности по
латеральному и медиальному краям, в проекции корней
2- нарушение целостности контуров изображений, уменьшение размеров отделов
легких (относительно друг друга) или целого легкого (визуально)
2. Распределение и накопление РФП в легких
0- отсутствие
1- снижение контрастности отдельных отделов более чем на 30% относительно
симметричного отдела (при условии отсутствия снижения перфузии с симметричной
стороны)
2- снижение контрастности всех отделов одного легкого (в норме накопление
препарата левым легким не должно быть менее 40% от суммарного)
3. Наличие <очаговых> поражений
0- отсутствие
1- визуализация не более двух <просветлений>, их локализация
95
2- визуализация более двух <просветлений>, их локализация
4.Наличие <больших> поражений
0- отсутствие
1- отсутствие визуализации отдельных отделов легких, либо снижение контрастности
более, чем в 5 раз
2- отсутствие визуализации двух и более отделов в одном легком
Таким образом, максимальное количество баллов при обработке сцинтиграмм
легких может составлять 8 баллов. Следовательно можно условно выделить 3 степени
тяжести снижения перфузии в легких:
легкая- 1-3 балла
средняя - 4-6 баллов
тяжелая - более 6 баллов.
Анализ результатов сцинтиграфических исследований позволил сделать
вывод о высокой чувствительности этого метода радионуклидной диагностики. На
сегодняшний день - это единственная методика, позволяющая оценить состояние
микроциркулятороного русла в легких и при этом оценить динамику патологического
процесса. Последнее особенно важно, поскольку позволяет своевременно
интенсифицировать терапевтические мероприятия. Метод сцинтиграфии легких не в
коем случае не заменяет рентгенологические исследования, а дополняет их.
ОСОБЕННОСТИ ВОСПАЛЕНИЯ ПРИ МУКОВИСЦИДОЗЕ
РЕАЛЬНОСТЬ
А.Л. Пухальский, Г.В Шмарина
ГУ Медико-генетический научный центр РАМН, г. Москва
- МИФЫ И
Существует устоявшаяся точка зрения, согласно которой хронический
воспалительный процесс при муковисцидозе (МВ) поддерживается за счет дисбаланса
про- и противовоспалительных цитокинов. В частности полагают, что в легких таких
больных имеет место высокая продукция ФНО- и ИЛ-8 при сниженной продукции
ИЛ-10. Мы сопоставили уровень маркеров воспаления in situ у больных МВ и у
пациентов, длительное время страдающих тяжелой формой хронической
обструктивной болезни легких (ХОБЛ). Оба заболевания характеризуются
прогрессивным падением показателей ФВД и наличием выраженного нейтрофильного
компонента воспалительного ответа. Хотя обе группы больных были сопоставимы по
уровню ИЛ-8 (5,3 нг/мг белка у больных МВ и 2,2 нг/мг белка у больных ХОБЛ),
нейтрофильная эластаза определялась только у больных МВ, причем ее активность у
большинства больных достигала чрезвычайно высокого уровня (более 60 МЕ/мг белка),
что указывает на интенсивное рекрутирование нейтрофилов. В то же время содержание
провоспалительного цитокина ФНО- у больных МВ было существенно ниже, чем у
больных ХОБЛ (соответственно 14,9 и 107,9 МЕ/мг белка; р<0,001). Такой же характер
различий наблюдался и при определении содержания in situ ИФН (3,7 и 32,3 пг/мг
белка; p<0,001). Таким образом, нельзя говорить о превалировании провоспалительного
компонента цитокиновой сети в легких больных МВ. Интенсивность реакции
воспаления в дыхательных путях этих больных не может быть также связана с
недостаточностью противовоспалительного компонента. Действительно, уровень ИЛ-4
96
у больных МВ значимо выше, чем у больных ХОБЛ (соответственно, 16,6 и 6,4 пг/мг
белка; p<0,01). Кроме того, в мокроте больных МВ обнаруживается очень высокое
содержание ИЛ-10 (293,2 пг/мл). Приведенные данные позволяют заключить, что
существуют какие-то другие механизмы, поддерживающие воспалительный ответ в
легких больных МВ.
Еще одна точка зрения, которая нам представляется ошибочной, состоит в
том, что у больных МВ отсутствуют системные нарушения иммунитета. Такое мнение
основано на том, что эти больные способны формировать нормальный иммунный ответ
на бактериальные и вирусные патогены.
Современные взгляды на механизмы поддержания гомеостаза включают
представления о том, что иммунная система высших позвоночных, в том числе
человека, обеспечивает состояние так называемой «периферической толерантности».
Термин «периферическая толерантность», в отличие от понятия «центральная
толерантность», когда речь идет об элиминации аутореактивных клонов в тимусе,
предусматривает инактивацию потенциально опасных лимфоцитов, направленных
против аутоантигенов и аллергенов, в периферическом компартменте иммунной
системы. В принципе, такого рода события могут развиваться практически в любой
части организма, однако наибольшее значение имеют зоны соприкосновения
внутренней среды организма с окружающим пространством. К таким зонам, прежде
всего, относятся: слизистая оболочка желудочно-кишечного тракта, эпителий бронхов,
слизистые урогенитального тракта, кожа. Несмотря на значительные анатомофизиологические различия между органами и/или системами органов, существуют
универсальные механизмы индукции периферической толерантности. Согласно
современным представлениям, главную ответственность за поддержание состояния
периферической толерантности несет популяция лимфоцитов, получившая название
регуляторных Т-клеток (Treg) [1]. Активная супрессия со стороны таких клеток играет
ключевую роль в контроле за аутореактивными Т-клетками. Регуляторные Т-клетки,
обладающие свойствами клеток-супрессоров, имеют фенотип CD4+CD25+high,
экспрессируют как растворимый, так и мембраноассоциированный TGF-, а также
транскрипционный фактор FoxP3 [2]. Клетки Treg способны не только ингибировать
Th1 и Th2-лимфоциты, но также тормозят активность В-лимфоцитов, угнетают
продукцию провоспалительных цитокинов и нарушают миграцию нейтрофилов в очаг
воспаления. Следует иметь в виду, что регуляторные Т-клетки активируются не только
в случае стимуляции аутореактивных клонов лимфоцитов, но и являются
непременными участниками иммунных реакций на бактериальные и вирусные
антигены. При этом их недостаточная активность может быть причиной аберрантного
течения воспаления, когда вместо разрешения процесса происходит его хронизация.
В последнее время появилось большое количество работ, как
экспериментальных, так и выполненных на клиническом материале, посвященных роли
клеток Treg в развитии различных видов патологии. Так, несомненная
патогенетическая роль дефицита Treg установлена при развитии экспериментальных
колитов у грызунов, при бронхиальной астме, ряде ревматических заболеваний,
сахарном диабете, рассеянном склерозе, аутоиммунном миокардите [1]. Разработаны
методы, позволяющие выявить такой дефицит как в прямых экспериментах, так и по
ряду косвенных признаков.
Есть основания полагать, что у больных МВ имеет место дефицит клеток Treg
и как следствие – нарушение периферической толерантности. Такое предположение
можно сделать на основании клинических данных (чрезмерный воспалительный ответ в
97
легких, частое присоединение цирроза печени и сахарного диабета), а также
результатов лабораторных исследований (табл. 1).
Таблица 1
Лабораторные данные, позволяющие заподозрить дефицит клеток Treg у больных
муковисцидозом
№
1
2
3
4
Клетки Treg, обладающие свойствами
клеток-супрессоров, способны
угнетать:
Активность В-лимфоцитов
Продукцию провоспалительных
цитокинов (ИФН, ИЛ-1, Ил-6, ФНО)
Активность Th1 и Th2-лимфоцитов
Миграцию нейтрофилов в очаг
воспаления
Соответствующие лабораторные
параметры у больных
муковисцидозом
Повышенный уровень Ig в крови
Повышенный уровень ИФН в крови
Повышенная активность
Т-лимфоцитов у тяжелых больных
Выраженная нейтрофильная
инфильтрация в легких
Скорее всего, такая форма иммунной недостаточности непосредственно
связана с первичным генетическим дефектом этих больных. Хорошо известно, что у
больных МВ нарушена функция эпителия различных органов. Вполне возможно, что
эпителий тимуса не является в этом отношении исключением. Учитывая
фундаментальную роль тимического эпителия в процессе созревания Т-клеток, можно
предположить, что у больных МВ имеет место частичное нарушение этого процесса, в
том числе в форме недостаточного образования клеток Treg.
Таким образом, есть основания полагать, что воспалительный процесс при
МВ a priori имеет хронический характер, начало воспаления не связано с
присоединением инфекции, а его признаки могут быть обнаружены не только в
дыхательных путях, но также и в других органах (поджелудочная железа, печень,
кишечник), где оно носит асептический характер.
Принимая во внимание тот факт, что воспаление при МВ носит системный
характер и связано с первичным генетическим дефектом, существующая концепция
генотерапии представляется, по меньшей мере, спорной. Действительно, даже в случае
преодоления многочисленных препятствий, стоящих на пути успешной реализации
программы трансфекции гена CFTR в клетки эпителия бронхов, можно ожидать, что
восстановление функции ионных каналов приведет лишь к локальным изменениям,
таким как улучшение мукоцилиарного клиренса и нормализация состава бронхиальной
слизи. Эти изменения не снизят интенсивности нейтрофильной инфильтрации и не
устранят условия для развития легочного фиброза.
Представление о том, что системный воспалительный ответ у больных МВ
связан с дефицитом регуляторных Т-клеток, позволяет предложить альтернативную
концепцию генотерапии. Целью такого вмешательства должно быть не восстановление
нормального генотипа клеток эпителия бронхов, а нормализация количества клеток
Treg. Схема такого варианта генотерапии выглядит следующим образом (рис. 1).
98
Лимфоциты периферической крови
Сортинг
CD4+
Анти CD3, Анти CD28
ИЛ-2
Трансфекция гена FOXP3
Введение больному
Рис. 1. Альтернативная концепция генотерапии при муковисцидозе
Аутологичные лимфоциты периферической крови подвергают сортингу с
помощью проточного цитофлуорометра с целью получения клеточного пула,
преимущественно содержащего лимфоциты с фенотипом CD4+. Такие CD4+-клетки
стимулируют моноклональными антителами анти-CD3 и анти-CD28 и культивируют в
присутствии ИЛ-2, являющегося обязательным ростовым фактором для клеток Treg.
Таким образом, будет получена клеточная культура, обогащенная предшественниками
клеток Treg [3]. Следующим этапом является трансфекция гена FOXP3 [4], что должно
превратить клетки-предшественники в зрелые клетки Treg, которые могут быть
введены обратно больному.
Таким образом, можно надеяться, что восстановление функции регуляторных
Т-лимфоцитов позволит не только снизить интенсивность бронхолегочного процесса у
больных МВ, но и существенно замедлит развитие таких осложнений как цирроз
печени и сахарный диабет, а также отсрочит присоединение синегнойной инфекции.
Литература:
1. Kyewski B., Derbrinski J. Self-representation in the thymus: an extended view // Nat. Rev.
Immunol. – 2004. – Vol. 4. – P. 688-698.
2. Chen W., Jin W., Hardegen N. et al. Conversion of peripheral CD4+CD25- naïve T cells to
CD4+CD25+ regulatory T cells by TGF- induction of transcription factor Foxp3 // J. Exp.
Med. – 2003. – Vol. 198. – P. 1875-1886.
3. Caramalho I., Lopes-Caravalho T., Ostler D. et al. Regulatory T cells selectively express
Toll-like receptors and are activated by lipopolysaccharide // J. Exp. Mwd. – 2003. – Vol.
197. – P. 403-401.
4. Hori S., Nomura T., Sakaguchi S. Control of regulatory T cell development by the
transcription factor Foxp3 // Science. – 2003. – Vol. 299, № 5609. – P. 1057-1061.
КЛИНИЧЕСКОЕ
ЗНАЧЕНИЕ
СУБТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ
ДОЗ
ДЛИТЕЛЬНОГО
МАКРОЛИДОВ
99
ПРИМЕНЕНИЯ
В
ЛЕЧЕНИИ
ХРОНИЧЕСКОГО БРОНХОЛЕГОЧНОГО ПРОЦЕССА У ДЕТЕЙ, БОЛЬНЫХ
МУКОВИСЦИДОЗОМ.
А.М. Радионович, Н.Ю. Каширская, Н.И. Капранов
Научно-клинический отдел муковисцидоза, ГУ Медико-генетический научный центр
РАМН, г. Москва.
Для больных муковисцидозом (МВ) характерна полиморфность патогенов и
определенная возрастная закономерность колонизации ими бронхов: у детей первых 3х лет жизни обычно из мокроты высевается Staphylococcus aureus, с возрастом
увеличивается частота высева Haemophilus influenzae, утяжеляющей течение
бронхолегочного процесса в результате выработки муцина и изменения реологии
мокроты, а также Ps.aeruginosa, которая обнаруживается у 80% взрослых МВ и
вызывает наиболее тяжелое течение болезни [2;4;11;12]. В последнее время возросла
также роль патогенов, относящихся к семейству Pseudomonadacae: Burkholderia cepacia
и Stenotrophomonas maltophilia, Flavimonas oryzohabitans, а также Alcaligenes
xylosoxidans, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter sp. и ряда других микробных агентов,
отличающихся трудно предсказуемым клиническим течением и полирезистентностью к
антибиотикам [2;4;11].
В легочной ткани детей раннего возраста с МВ и мутацией ∆F508 даже при
отсутствии инфекции обнаруживаются признаки воспаления, присутствие большого
количества нейтрофилов, повышенное содержание ИЛ-8. А в эпителиальных клетках повышенное количество нуклеарного фактора-kappaB (NF-kB) - транскрипционного
фактора, ответственного за синтез провоспалительных цитокинов и хемокинов.
Существует две гипотезы по этому поводу: первая - первичный дефект в эпителии при
МВ, ведущий к накоплению NF-kB в эндоплазматическом ретикулуме, вторая пониженное (как полагают, врожденное) содержание в бронхоальвеолярном лаваже
цитокина IL-10, инициирующего продукцию ингибитора NF-kB (IkBα). И та, и другая
причины ведут к активации NF-kB и неконтролируемой экспрессии различных
цитокинов (ИЛ-8, ИФН-γ, ICAM-1, ИЛ-2). Повышенное содержание в
эндоплазматическом ретикулуме NF-kB предполагает также изменения и в
гуморальном ответе: с одной стороны, гиперглобулинемия, с другой - недостаточная
зрелость антител к Ps.aeruginosa способствует установлению ее хронической формы
[3;4].
Бактериальные
агенты
запускают
воспалительный
процесс,
характеризующийся массивной инфильтрацией нейтрофилами. Привлечение
нейтрофилов в легочную ткань обусловлено высоким уровнем ИЛ-8 - основного
хемоаттрактанта для нейтрофилов, уровень которого в мокроте и жидкости
бронхоальвеолярного лаважа больных МВ в 30-100 раз превышает аналогичные
значения в сыворотке крови, что свидетельствует о преобладании локального синтеза
ИЛ-8 в очаге воспаления - в легких. Мобилизация нейтрофилов преимущественно в
средние и мелкие отделы дыхательных путей представляет собой ключевой ответ
макроорганизма на бактериальное вторжение. Когда этот ответ чрезмерен, что имеется
при МВ, то причиняет больше вреда, чем пользы. При гибели поли- и мононуклеарных
фагоцитов высвобождается большое количество энзимов (эластаза, катепсин G,
протеаза III, коллагеназа, желатиназа, фактор активации плазминогена), оксидантов
(свободные радикалы, миелопероксидаза), цитокинов (ФНО-α, ИЛ-1, ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ8, лейкотриен В4, эндотоксин), которые способствуют активации «респираторного
взрыва», разрушают эластин, фибронектин и другие структурные белки эпителия
100
дыхательных путей, что способствует формированию бронхоэктазов [1-7, 9]. В более
поздние сроки заболевания нарастает роль антител к липополисахаридам
бактериальной стенки Ps.aeruginosa, альгинату, присоединившейся микотической
инфекции и прежде всего Aspergillus fumigatus. Образуемые антитела принадлежат
всем классам и подклассам иммуноглобулинов. Образование иммунных комплексов
запускает процесс хронического воспаления в легких пациентов МВ, включающего
активацию комплемента и высокую местную продукцию провоспалительных
цитокинов, тем самым способствуя формированию «порочного круга» воспаления [17,9,12].
Данные литературы, проведенные ранее исследования в Российском центре
муковисцидоза и клинические наблюдения показывают, что антибиотики не способны
полностью контролировать воспалительный процесс в дыхательных путях больных
МВ, поэтому в настоящее время обсуждается целесообразность дополнительной
противовоспалительной и иммуномодулирующей терапии [11,12].
Известно, что современные макролиды при длительном применении в малых
дозах обладают иммунотропным действием, прямым противовоспалительным
эффектом, уменьшают продукцию провоспалительных цитокинов ФНО-α, ИЛ-8;
подавляют внутрилегочный выброс нейтрофилов и нейтрофильную хемотаксическую
активность, уменьшают образование иммунокомплексов антиген/антитело на
поверхности эпителиальных клеток в дыхательных путях, где в качестве антигена
выступает биофильм, образующий защиту микроколоний синегнойной палочки.
Макролиды снижают в эксперименте обмен между фенотипами мукоидных и
немукоидных штаммов Ps.aeruginosa, затрудняют ее адгезию к слизистой бронхов [9].
Они ингибируют синтез альгината, улучшают реологию мокроты, стимулируют
мукоцилиарный клиренс, в комбинации с фторхинолонами (ципрофлоксацин)
усиливают действие последних, в результате увеличения проникновения внутрь
микробной клетки [3,7]; оказывают прямое воздействие на синегнойную палочку в виде
уменьшения ее жизнеспособности, ингибирования синтеза белка и факторов
вирулентности [1,2,9]. Макролиды проявляют антиоксидантный эффект [3,9],
увеличивают эндогенную продукцию глюкокортикоидов и, согласно результатам
недавних исследований, возможно, восстанавливают секрецию хлоридов[3].
Вышеизложенное диктовало необходимость исследования клинической
эффективности и безопасности длительного применения макролидов у больных
муковисцидозом с хронической синегнойной инфекцией разного возраста.
Цель: изучить в открытом, проспективном, рандомизированном исследовании
клиническую эффективность и безопасность макролидов (кларитромицина (К) и
азитромицина (А)) при длительном применении в субтерапевтических дозах у детей и
подростков, больных МВ, с хроническим инфицированием Ps. aeruginosa и St. aureus.
Материалы и методы: 55 детей с МВ основной группы (30 пациентов,
принимавших К в течение 12 месяцев и 25 пациентов, принимавших А в течение 18
месяцев) (6-16,5 лет) и 30 детей контрольной группы с МВ (4-16 лет) с хроническим
инфицированием Pseudomonas aeruginosa (мукоидная и плоская формы) и St. aureus.
Исследование проводилось по правилам «Качественной клинической практики» (GCP)
с разрешения этического комитета ГУ МГНЦ РАМН.
Изучаемые показатели: ФВД (ОФВ1 и ФЖЕЛ), вес, массо-ростовой
коэффициент (МРК), сатурация кислородом, тяжесть состояния по шкале ШвахманаБрасфильда, рентгенологический индекс, частота обострений хронического
бронхолегочного процесса (ЧОБП), изменение бактериологического пейзажа мокроты
101
(в основной и контрольной группах); побочное действие препаратов, маркеры
воспаления в плазме и мокроте (только в основной группе), а также субъективное
мнение по поводу эффективности и переносимости препаратов (в основной группе).
Больные контрольной группы получали только базисную терапию МВ, а основной
группы – еще и Клацид (ABBOTT Laboratories, США) в дозе 250 мг через день в
течение 12 месяцев или Сумамед® (PLIVA, Хорватия) в дозе 250 мг через 2 дня на 3-й
в течение 18 месяцев.
Результаты: Через 6 месяцев группа, принимавшая Клацид, стала
достоверно отличаться от контрольной по следующим показателям: ОФВ1(78,1±8,3% и
59,9±8,6%, р<0,01, соответственно), ФЖЕЛ (84,5±7,2 % и 68,1±7,8%, р<0,01,
соответственно), МРК (91,2±4,9% и 84,2±4,3%, р<0,05, соответственно); через 12
месяцев ОФВ1 (71,1±9,7 и 58,2±9,0%, р<0,05), ФЖЕЛ ( 80,3±9,5% и 66,7±7,8%, р<0,05,
соответственно), МРК (93,3±5,6 и 84,8±4,1%, р<0,05, соответственно); ЧОБП за год (2,5
и 3,3, р=0,01, соответственно). Идентичные изменения прослеживались и в группе
пациентов, принимавших азитромицин: через 12 месяцев приема препарата данная
группа пациентов стала отличаться от контрольной по показателям: ОФВ1 (86,8±17,6%
и 58,2±9,0%, р<0,05, соответственно), ФЖЕЛ (89,0±18,8% и 66,7±7,8%, р<0,05,
соответственно),
тяжесть состояния (72,3±8,6 и 58,1±7,6 баллов, р<0,05,
соответственно); ЧОБП в данной группе за 12 месяцев уменьшилась с 3,5 до 2,03
(р<0,001), и стала отличаться от контрольной - 2,03 и 3,33 (р<0,001, соответственно).
Через 18 месяцев ОФВ1 продолжал отличаться от контрольного: (88,4±23,0% и
59,3±8,9%, р<0,05, соответственно). При применении К через 6 месяцев наблюдалось
значительное уменьшение провоспалительных цитокинов в мокроте: ФНО-α (17,3 и 8,2
МЕ/мг белка, р<0,05), ИЛ-4 (41,8 и 3,0 пкг/мг белка, р<0,01), а также увеличение
соотношения ИФН-γ/ИЛ-4 (1 и 16, р<0,05); в плазме отмечалось уменьшение ИЛ-4
(48,5 и 25,5 пкг/мл, р<0,01) и увеличение соотношения ИФН-γ/ИЛ-4 (2,7 и 4,6,
р=0,08).Через 12 месяцев приема в этой же группе также отмечалось снижение
цитокинов в мокроте: ФНО-α (17,3 и 0,14 МЕ/мг белка, р<0,01, соответственно), ИЛ-4
(41,8 и 5,9 пкг/мг белка, р<0,01, соответственно), ИФН-γ (31,6 и 0 пкг/мг белка,
р<0,001, соответственно), в плазме - уменьшение ИЛ-4 (48,5 и 3,4 пкг/мл, р<0,01,
соответственно), а также увеличение соотношения ИФН-γ/ИЛ-4 (2,7 и 4,4, р=0,08,
соответственно).
Эффективность макролидов была более выражена у пациентов младшей
возрастной группы (≤11 лет) по сравнению со старшей подгруппой среднегодовой
прирост ФЖЕЛ составил 12,7% и 0,07% (р<0,05), ОФВ1 – 12,06% и 0,89% (р=0,05); у
девочек по сравнению с мальчиками по увеличению массы тела (р=0,05); у больных с
высевом mixt-инфекции (Ps.aeruginosa+St.aureus) по сравнению с изолированным
высевом Ps.aeruginosa по большему приросту ОФВ1 (8,5 и 0,5%, р=0,05). У больных –
гомозигот по мутации ∆F508, принимавших азитромицин, отмечалось максимальное
увеличение ОФВ1 и массы тела (р=0,01, р=0,04, соответственно) по сравнению с
другими генотипическими группами.
Побочное действие проявилось у 4-х пациентов, принимавших К, в 2-х
случаях в виде желудочно-кишечных расстройств (не потребовавшее отмены
препарата), и в 2-х-аллергическая реакция в виде кожных высыпаний (препарат был
отменен). Макролиды не оказали бактериологического действия на частоту, степень
обсемененности и повышение чувствительности Ps.aeruginosa к ципрофлоксацину, в то
же время достоверно снизив степень обсемененности St.aureus по сравнению с
контрольной группой (α<0,05). Субъективно 67% основной группы отметили
102
положительное действие препарата. В целом, по клинико-лабораторным показателям
выраженный клинический эффект отмечался у 60% пациентов.
Заключение: Как показали результаты наших клинических наблюдений и
специальных исследований, макролиды в субтерапевтических дозах обладают общим и
местным противовоспалительным действием у больных МВ при длительном
применении. Это подтверждается заметным улучшением показателей функции
внешнего дыхания, нутритивного статуса, сокращением обострений хронического
бронхолегочного процесса, уменьшением провоспалительных цитокинов, улучшением
самочувствия,
что,
безусловно,
способствует
улучшению
качества
и
продолжительности жизни больных МВ с наиболее частой комбинацией основных
патогенов (Ps.aeruginosa и St.aureus).
Литература:
1. Bush A. Macrolides in Cystic Fibrosis // J. of Cystic Fibrosis. – 2002. - №1. – P.11 - S5.2.
2. Döring G., Hoiby N. Early intervention and prevention of lung disease in Cystic Fibrosis //
2nd Draft Manuscript prepared for the Consensus Study Group after the consensus meeting
in Artimino. - Tuscany, Italy. - March, 28-30, 2003. -Artimino Consensus 2003. - P.9.
3. Gaylor A., Reilly C. Therapy with macrolides in patients with cystic fibrosis //
Pharmacotherapy. - 2002. - 22(2). - P.227-239.
4. Gibson R.L., Burns J., Ramsey B. Pathophysiology & Management of Pulmonary
Infections in CF // Am. J. Respir. Crit. Care Med. – 2003. – Vol.168. - Pp. 918-951.
5. Hǿiby N. Prospects for the prevention and control of Pseudomonal infection in children
with cystic fibrosis // Pediatr. Drugs. - Nov-Dec. 2000. - 2(6). - P.451.
6. Hǿiby N. Pseudomonas in cystic Fibrosis: past, present, future // 22 European Cystic
Fibrosis Conference. - Berlin, Germany, 1998. - The Joseph Levy Memorial Lecture.
7. Kobayashi H. Clinical Management and Therapy of Airway Biofilm Disease // 11th
Int.Cogress in Inf.Dis. - Cancun, Mexico 4-7, 2004. - Abstract №56.003.
8. Mizukane R., Hirakata Y., Kaku M., Furuya N., et al. Comparative in vitro exoenzymesuppressing activities of azithromycin and other macrolide antibiotics against Pseudomonas
aeruginosa // Antimicrob. Agents Chemother. - 1994. - №3. - P.528-33.
9. Nguyen Thao, Louie Stan G., Beringer Paul M., Gill Mark.A. Potential role of macrolide
antibiotics in the management of cystic fibrosis lung disease // J. Curr Opin Pulm Med. -2002.
- №8. - P.521-528.
10.Podbielski A., Kreikemeyer B. Cell density- dependent regulation: basic principles and
effects on the virulence of Gram-positive cocci // Int. J. of Inf. Dis. - 2004. - №8. - P. 81-95.
11. Капранов Н.И., Каширская Н.Ю., Шабалова Л.А.и др. Муковисцидоз (Современные
достижения и проблемы) / - М.: Медпрактика, 2001. - C.32-46.
12. Капранов Н.И., Пухальский А.Л., Радионович А.М., Каширская Н.Ю.. Клиническое
значение современных макролидов в рациональной антибиотикотерапии хронической
бронхолегочной инфекции Ps.aeruginosa у больных муковисцидозом // Педиатрия. –
2003. - №5. – C.19-27.
ДОСТИЖЕНИЯ И ПРОБЛЕМЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ
МУКОВИСЦИДОЗОМ В НОВОСИБИРСКОЙ ОБЛАСТИ
Н.И. Романенко
МУЗ Муниципальная клиническая детская больница СП№3, г. Новосибирск.
103
Муковисцидоз - самое частое из моногенно наследуемых заболеваний
детского возраста, характеризующееся полиорганным поражением и тяжелым
течением.
В 1994 г. в г. Новосибирске был организован региональный центр
диагностики, лечения, реабилитации и медико-социальной адаптации больных МВ, а
также ассоциация их родителей, что, безусловно, сказывалось положительно на
качестве жизни больных данного контингента и увеличило их среднюю
продолжительность.
При анализе анамнестических данных нами отмечено, что к моменту
рождения ребенка все родители были практически здоровы, при этом детей с массой
тела до 2,5 кг было 13%, синдром мальабсорбции в возрасте до 1 года наблюдался у
94%, выпадение прямой кишки у 80% (в основном у детей в возрасте до 3 лет,
находившихся на диете с ограничением жира и не получавших современных
микросферических заместительных ферментов).
ДНК-обследование наблюдаемых нами больных было проведено в
лаборатории молекулярной диагностики центра генетики человека (г. Левен, Бельгия).
Проведено тестирование 17 больных на 8 наиболее частых мутаций: ∆F508, G542X,
∆1507, N1303K, W1282X, G551D, R553X, 1717-1. У 46% больных обнаружена ∆F508.
У 5 больных мутаций не обнаружено. При анализе генотип/фенотип корреляции
отмечено, что у 4 гомозигот по ∆F508 наблюдалось наиболее тяжелое течение болезни:
синдром мальабсорбции у этих больных отмечен с 2-3 месячного возраста,
респираторный- с 2 месяцев, масса тела в возрасте 1 года у всех больных этой группы
была менее 3 ‰, высевалась Ps.aeruginosa у всех больных, 3 из 4 умерли.
Два больных имели компаунд-мутации ∆F508/W1282X, у которых также
наблюдалась тяжелая форма заболевания, и хлориды пота у них были выше 100
ммоль/л, как и больных I группы.
Новые возможности коррекции панкреатической недостаточности, как
основного фактора развития мальабсорбции у наблюдаемых нами больных, открылись
с появлением на рынке нашей страны микросферических с рН-чувствительной
оболочкой ферментов: креон и панцитрат.
По нашим наблюдениям у детей, больных МВ, находившихся на «Креоне» в
течение ближайших месяцев отмечена положительная клиническая динамика:
исчезновение или уменьшение болей в животе, уменьшение частоты стула и улучшение
его характера, хорошая прибавка в весе (от 200 гр до 1 кг в месяц). При этом была
существенно расширена диета больных с включением продуктов с высоким
содержанием жира и белка. По данным копрограммы у 74% наших больных
нейтральный жир перестал определяться, а у 26% - он определялся периодически.
При анализе клинической симптоматики со стороны бронхолегочной системы
нами выявлено деформация грудной клетки (бочкообразная - у 33%, килевидная - у
13%), кашель с отделением гнойной мокроты (от 5 до 60 мл)- у 66%, постоянные
влажные разнокалиберные хрипы в легких- у 46%, снижение ФЖЕЛ И ОФВ1 менее
40% от ДВ- у 26%, признаки легочно-сердечного синдрома- у 26%. Микробный пейзаж
бронхиального секрета у наблюдаемых больных в 2004 году представлен Ps.aeruginosa у 73%, St.aureus- у 66%, H.infl.- у 8%, Candida alb.- у 33%.
Для лечения обострений, а с 2002 года при проведении плановой (1 раз в 3
месяца) антибактериальной терапии мы применяем современные антисинегнойные
препараты у больных с хронической Ps.aeruginosa инфекцией: цефепим - 18 курсов,
104
цефтазидим - 24 курса, имипенем - 19, меронем - 23, тазобактам - 3 курса, сульперазон
- 2 курса. Назначение указанных антибактериальных препаратов проводилось согласно
результатам чувствительности к ним. Наибольшей эффективностью по нашим данным
обладает меронем (группа карбапенемов).
В течение последних 4 лет мы стали применять у наблюдаемых нами больных
МВ с поражением гепатобилиарной системы препараты Урсосан (Чехия) и Урсофальк
(Германия) в дозе 20-30 мг/кг в сутки, к сожалению нерегулярно, т.к. препарат
поступает в наш регион с перерывами и, приобретается чаще родителями через
аптечную сеть.
Наряду с общеизвестными муколитиками - мукосольван, мукомист, Nацетилцистеин, в последние 2 года мы с успехом применяем генноинженерный
препарат Дорназа-альфа «Пульмозим». 8 больных в течение 2 лет получают этот
препарат в обычной дозе 2,5 мг 1 раз в сутки, независимо от возраста. Положительная
динамика наблюдалась и по показателям ФВД, и по клинической картине, выраженной
в баллах, по шкале Швахмана-Брасфильда, причем более значимая у детей, чем у
взрослых больных. По нашим данным препарат был более эффективен у детей раннего
возраста, особенно по МРИ.
Известно, что важным компонентом комбинированной терапии МВ является
кинезитерапия. Она в последние годы у нас проводится опытным кинезитерапевтом,
который подбирает различные ее комбинации: активные циклы дыхания, аутогенный
дренаж, флаттер, позиционный дренаж, клопфмассаж. Большинство родителей, чаще
мамы, обучены кинезитерапии.
К нерешенным вопросам следует отнести:
 позднюю диагностику болезни, нередко уже с необратимыми изменениями в
бронхолегочной системе;
 невозможность поведения плановой антибактериальной терапии в домашних
условиях, что по данным Российского центра МВ (г. Москва) имеет психологические,
медицинские преимущества, а также по услугам в 13 раз дешевле, чем
антибиотикотерапия в стационаре;
 невозможность бесперебойно обеспечивать всех наблюдаемых больных жизненнонеобходимыми медикаментами;
 слабая работа региональной ассоциации родителей больных МВ.
ЭФФЕКТИВНОСТЬ И БЕЗОПАСНОСТЬ ЦЕФЕПИМА У ДЕТЕЙ, БОЛЬНЫХ
МУКОВИСЦИДОЗОМ
С.Ю. Семыкин, С.С. Постников, С.В. Поликарпова, Л.В. Передерко, Л.Г. Дубовик.
Отделение медицинской генетики РДКБ МЗ РФ, кафедра клинической фармакологии
РГМУ, бактериологическая лаборатория ГКБ № 15, г. Москва
Цель исследования: Оценить клинико-бактериологическую эффективность и
переносимость цефепима при лечении обострений бронхолегочного процесса у
больных муковисцидозом (МВ) детей.
Материалы и методы: Под нашим наблюдением находилось 25 детей со
смешанной формой МВ в возрасте от 7 до 17 лет в период обострения бронхолегочного
процесса.
105
Цефепим применялся в\в в суточной дозе 120-190 мг/кг (150 мг/кг) в
сочетании с амикацином (15-20 мг/кг в сутки) в течение 14 дней.
В динамике отслеживались клинические признаки бактериального
воспаления, ФВД, производился посев мокроты до назначения антибиотиков и после
окончания лечения; проводилось активное интервью (R. Stahlman) больных и (или) их
родителей на предмет выявления побочных эффектов.
Результаты: К 14 дню лечения у всех больных наступило клиническое
улучшение, хотя и в разной степени.
На фоне терапии цефепимом показатели ФВД улучшились (р<0,05): до ФЖЕЛ – 69,4%Д, ОФВ1 – 60,7%Д и после - ФЖЕЛ – 80,2%Д, ОФВ1 – 73,1%Д,
соответственно.
Микробный пейзаж был представлен 55 штаммами, традиционных для МВ: P.
aeruginosa sm., P. aeruginosa muc. (соответственно 20 и 17 штаммов) и S. aureus (16
штаммов). Эрадикации подверглось 28 штаммов, в большей степени это коснулось P.
aeruginosa sm. (13 штаммов из 20) и S. aureus (кроме MRSA) – 13 штаммов из 16. Из 17
штаммов P. aeruginosa muc. элиминировали только 2.
Переносимость цефепима была хорошей. Лишь у 1 ребенка отмечалась
выраженная диарея, которая рассматривалась как проявление дисбиоза и потому
коррегировалась линексом. Отмены препарата не потребовалось.
Выводы: Цефепим в сочетании с аминогликозидами оказывает выраженный
клинический и бактериологический (по отношению к P. aeruginosa sm. и S. aureus)
эффект при хорошей переносимости.
ПРИМЕНЕНИЕ
МЕТРОНИДАЗОЛА ПРИ
ЛЕЧЕНИИ
ЗАТЯЖНЫХ
ОБОСТРЕНИЙ БРОНХОЛЕГОЧНОГО ПРОЦЕССА У ДЕТЕЙ, БОЛЬНЫХ
МУКОВИСЦИДОЗОМ
С.Ю. Семыкин, Л.В. Передерко, С.С. Постников, Л.Г. Дубовик.
Отделение медицинской генетики РДКБ МЗ РФ, кафедра клинической фармакологии
РГМУ.
Цель исследования: Оценить клиническую эффективность и переносимость
метронидазола при лечении затяжных обострений бронхолегочного процесса,
обусловленных мукостазом, у больных муковисцидозом (МВ) детей.
Материалы и методы: Под нашим наблюдением находилось 30 детей (15
мальчиков и 15 девочек) с тяжелым течением смешанной формы МВ в возрасте от 5 до
17 лет в период затяжного обострения бронхолегочного процесса. У всех больных
отмечался синдром мукостаза: выраженное аускультативное ослабление дыхания
(одностороннее или двустороннее) в сочетании с большим количеством мелко- и
среднепузырчатых влажных хрипов; частый малопродуктивный кашель и затруднение
отхождения мокроты.
Метронидазол добавлялся в терапию больным с хронической синегнойной
инфекцией через 8 - 14 дней после неэффективного лечения комбинацией 2-х
препаратов (цефалоспоринов с аминогликозидами), при наличии хорошей
чувствительности выделенных микроорганизмов к антибиотикам. Все пациенты
получали базисную терапию: ферменты, муколитики, ингаляции, кинезиотерапия.
106
Препарат применялся в\в капельно в средне-суточной дозе 34,5 мг/кг в 2 – 3
введения в течение 5-14 дней (в среднем – 9 дней).
В динамике отслеживались клинические признаки заболевания, ФВД;
проводилось активное интервью (R. Stahlman) больных и (или) их родителей на
предмет выявления побочных эффектов.
Результаты: Клинический эффект отмечен у 28 больных (93%): улучшилось
отхождение мокроты, исчезла одышка, купированы симптомы мукостаза.
ФВД в динамике исследована у 10 больных.
На фоне терапии метронидазолом показатели ФВД улучшились (р<0,05): до ФЖЕЛ – 45,3±4,5%Д, ОФВ1 – 33,4±4,3%Д и после - ФЖЕЛ – 54,8±5,6%Д, ОФВ1 –
43,5±6,2%Д, соответственно.
Переносимость метронидазола была хорошей. У 4-х больных отмечалась
тошнота на быстрое в/в ведение препарата. После увеличения времени инфузии
побочных реакций не отмечено. Отмены препарата не потребовалось ни в одном
случае.
Обсуждение: При формировании бронхоэктазов и пневмофиброза у больных
муковисцидозом, особенно при развитии мукостаза определенную этиологическую
роль в развитии обострений бронхолегочного процесса может играть анаэробная флора.
Кроме того, в экспериментах in vitro показано, что микроорганизмы (мукоидные
штаммы P.aeruginosa), растущие в пределах алгинатпродуцирующей микроколонии
(биофильма), характеризуются медленным ростом, малой подвижностью,
анаэробностью, вследствие малого доступа кислорода. Бактерии становятся
резистентными как к защитным силам организма (включая клеточный и гуморальный
иммунитет), так и к антибиотикам.
Успешное применение метронидазола в случае неэффективной терапии
антисинегнойными препаратами при наличии чувствительности к ним выделенной
микрофлоры бронхиального секрета позволяет предположить активное участие
анаэробов в развитии и поддержании воспаления в дыхательных путях у больных МВ.
Выводы: Метронидазол в сочетании с цефалоспоринами и аминогликозидами
оказывает выраженный клинический эффект при лечении обострений, обусловленных
мукостазом при муковисцидозе у детей.
ЗНАЧЕНИЕ НЕКОТОРЫХ МИКРОЭЛЕМЕНТОВ (Sr, Zn, Fe, Cr и Cu) В
ПАТОГЕНЕЗЕ МУКОВИСЦИДОЗА
Е.А.Сироткин, Н.И.Капранов, С.В.Мальцев, Л.В.Соснина
Кафедра госпитальной педиатрии, медицинский университет, г. Саратов
Цель исследования: установить диагностическую значимость и роль в
патогенезе показателей некоторых МЭ (Sr, Fe, Zn, Cr, Cu) в организме больных
муковисцидозом.
МЭ исследовали у 52 больных муковисцидозом и 15 клинически здоровых
детей. Определяли цинк (Zn), стронций (Sr), хром (Cr), железо (Fe) и медь (Cu)
атомно-абсорбционным методом в сыворотке крови, в моче и в слюне.
В результате исследования у больных муковисцидозом обнаружили
концентрацию Sr в сыворотке крови в 2,8 раза выше, чем клинически здоровых детей
(соответственно 0,095 и 0,033 мг/л, p<0,05), а в слюне в 1,9 раза (соответственно 0,103 и
107
0,056 мг/л, p<0,05). Причем, для больных муковисцидозом наиболее характерно
содержание Sr в сыворотке крови выше 0,052 мг/л; P<0,002. У теста прямая
положительная корреляция с исследованием хлоридов в поте (60,0 ммоль/л и выше)
(r=+0,903; P<0,002). Содержание этого элемента в моче у больных муковисцидозом и у
детей группы сравнения существенно не различалось.
При исследовании уровня Fe в биосубстратах количество этого элемента в
сыворотке крови и моче практически не отличалось от показателей у здоровых детей. В
слюне же концентрация Fe у больных муковисцидозом оказалась в 2,3 раза выше, чем у
детей группы сравнения (соответственно 0,171 и 0,074 мг/л, p<0,05).
Концентрации Cr в сыворотке крови, моче и слюне больных муковисцидозом
и клинически здоровых детей существенно не различались.
При исследовании Zn обнаружили концентрацию этого элемента в слюне
больных муковисцидозом в 2,6 раза выше, чем у клинически здоровых детей
(соответственно 0,169 и 0,063 мг/л, p<0,05). В сыворотке крови и моче статистически
значимых различий нами не найдено. Для больных муковисцидозом наиболее
характерно содержание Zn в слюне более 0,091 мг/л, P<0,05.
Если говорить о соотношении МЭ в различных биологических жидкостях у
клинически здоровых детей (сыворотка крови/моча: сыворотка крови/слюна), то только
в сыворотке крови концентрация стронция (Sr) ниже, чем в моче и слюне (коэффициент
соотношения соответственно 0,3 и 0,6 ), а концентрация других МЭ в сыворотке крови
значительно выше - железа (Fe) соответственно в 7,6 и 18,5; хрома (Сr) - в 5,0 и 4,2;
цинка (Zn) - в1,6 и 15,4 раза. Более низкую концентрацию стронция (Sr) в сыворотке
крови, отражающей транспорт МЭ, по сравнению с мочой и слюной, отвечающих за
выделение, вероятно, можно объяснить тем, что Sr относится к токсическим МЭ.
Нам удалось обнаружить статистически значимые различия содержания МЭ у больных
муковисцидозом с осложнением в виде легочно-сердечного синдрома ("cor pulmonale").
У них выявили повышенную суточную экскрецию с мочой Sr в 1,8 раза (P<0,05), Zn в
1,8 (P<0,05) и Cr в 1,8 (P<0,05) по сравнению с больными без этого осложнения. Для
больных муковисцидозом с легочным сердцем характерно повышение Sr выше 140
мкг/сутки (ПК= +3,8; p<0,01), Zn выше 550 мкг/сутки (ПК= +5,56; p<0,01).
Мы установили достоверную прямую корреляцию между содержанием Cr и
Sr в слюне (коэффициент Пирсона r= + 0,893; P<0,01), Cr в слюне и суточного
количества Sr в моче (r= + 0,761; P< 0,02), Cr в слюне и суточного количества Fe в моче
(r= + 0,691; P<0,05), Cr в сыворотке крови и суточном количестве мочи (r= + 0,689;
P<0,01), Ca и Cu в сыворотке крови (r= + 0,677; P<0,01), Cr и Sr в суточном количестве
мочи (r= + 0,671; P<0,01), Zn и Fe в сыворотке крови (r=0,532; P<0,01), Cr и Fe в
суточном количестве мочи (r= + 0,497; P<0,01), концентрацией Sr в сыворотке крови и в
моче (r= + 0,496; P<0,01), Kалий в сыворотке крови и Cu суточном количестве мочи
(r= +0,483; P<0,05), суточным количеством Zn в моче и концентрацией Fe в моче (r=
+0,477; P<0,01,), суточным количеством Fe в моче и концентрацией Sr в моче (r=
+0,457; P<0,01); Sr в сыворотке крови и суточном количестве Sr в моче (r= +0,452;
P<0,01), суточным количеством Zn и Cr в моче (r= +0,439; P<0,02), концентрацией Zn и
Fe в моче (r= +0,425; P<0,01), суточным количеством Zn и Sr в моче (r= +0,376; P<0,01),
концентрацией Zn и Fe` в слюне (r= +0,337; P<0,05). Обратную корреляцию нашли
между содержанием Cr в сыворотке крови и слюне (- 0,965; P<0,01), Сu в сыворотке
крови и Fe в слюне (r= - 0,683; P<0,01), Ca в сыворотке крови и Fe в суточном
количестве мочи (r= - 0,506; P<0,01).
108
Таким образом, у больных муковисцидозом нарушен обмен МЭ,
характеризующийся их дисбалансом. При исследовании в сыворотке крови Sr, Zn, Cr и
Fe мы выявили нарушение транспорта только одного элемента - стронция (Sr),
являющегося тяжелым металлом и главным конкурентом кальция (Са), вытесняя его из
большинства реакций.
Мы не нашли нарушения экскреции изучаемых МЭ по концентрации их в
моче. Между тем у больных муковисцидозом, осложненным легочным сердцем,
обнаружили повышенное выделение Zn, Cr и Sr с мочой за сутки. Вероятно, это можно
объяснить выраженными катаболическими процессами у таких больных с распадом
веществ, содержащих металлы.
Нами установлено статистически значимое повышение концентрации Zn, Sr и
Fe в слюне, на наш взгляд указывающие не только на механизм выведения выше
указанных МЭ с целью обеспечения гомеостаза организма, но и учитывая, что слюна продукт деятельности экскреторной железы, возможно, на патогенез полиорганного
нарушения секретообразования при муковисцидозе. Не исключено, что эти изменения
носят наследственный характер и обусловлены мутацией гена трансмембранного
регулятора муковисцидоза (МВТР).
Корреляционные взаимоотношения показателей содержания МЭ в различных
биологических жидкостях демонстрируют сложность механизмов их гомеостаза в
организме больных муковисцидозом и дают повод для дальнейшего исследования роли
МЭ в патогенезе этого заболевания.
АНАЛИЗ ПОЛИМОРФИЗМА ГЕНОВ TNFA, LTA, MBL2 И HFE1 У БОЛЬНЫХ
МУКОВИСЦИДОЗОМ
Е.Е. Тимковская, Н.В. Петрова, Н.Ю. Каширская.
Лаборатория генетической эпидемиологии, ГУ Медико-генетический научный центр
РАМН, г. Москва
Муковисцидоз (МВ) –
частое моногенное рецессивное заболевание,
обусловленное мутацией в гене CFTR (Cystic Fibrosis Transmembrane Conductance
Regulator). Спектр и тяжесть клинических проявлений у разных больных варьируют в
широких пределах. Различия в характере заболевания имеются даже у больных с
одинаковым МВ генотипом, в том числе и у сибсов, что указывает на то, что в основе
вариабельности симптомов могут лежать иные факторы, в том числе и генетические.
Выявление этих факторов является актуальной задачей, и решение ее будет полезно для
практического здравоохранения.
Проведен анализ полиморфизмов (-308G-A) гена TNFA (фактор некроза
опухоли α) и (+252A-G) гена LTA (лимфотоксин α), мутаций G54D (аллель B), R54C
(аллель D) и R52C (аллель C) в гене MBL2 (маннозо-связывающий лектин), а также
мутаций C282Y и H63D в гене HFE1 (наследственный гемохроматоз тип I) у больных
муковисцидозом и у здоровых индивидов. В исследование были включены больные
МВ с клинически подтвержденным диагнозом, проживающие, в основном, в
европейской части России, в возрасте от 3 мес. до 19,5 лет. Для 270 больных МВ были
собраны подробные клинические данные. В зависимости от изучаемой системы размер
выборки колебался от 240 до 470 пораженных МВ и от 215 до 700 здоровых индивидов
контроля.
109
Различия частот изученных аллелей и генотипов генов TNFA, LTA и MBL2 в
выборках больных МВ и здоровых доноров не достоверны. Выявлено достоверно более
низкое значение частоты мутации H63D и частоты гетерозигот по этой мутации в гене
HFE1 в выборке больных МВ по сравнению со здоровым контролем (0,163 и 0,322
против 0,204 и 0,396, соответственно; p<0,01).
Частота поражения Staphilococcus aureus и Pseudomonas aeruginosa не
зависела от генотипа по гену MBL2. Метициллинрезистентный St.aureus был
обнаружен в 2 раза реже, а мукоидная форма Ps.aeruginosa в 1,5 раза чаще у больных с
нормальным генотипом (A/A), чем у больных с мутантными генотипами по гену MBL2,
но различия не достоверны. Цирроз печени и гепатит встречались у больных МВ с
генотипом A/A реже (0,212 против 0,304 и 0,061 против 0,111, соответственно), но
различия частот также не достигают уровня значимости. У больных МВ с
гомозиготным генотипом G--G по гену TNFA частота поражения Ps.aeruginosa
достоверно выше, чем у гетерозигот G--A (21=6,206; p<0,01), также у гомозигот G-G
чаще встречается гепатит, но различия не достоверны. У гомозигот A-A по гену LTA
частота пораженных St.aureus ниже, чем у гомозигот G--G (различия не достоверны) и
гетерозигот G-A (p=0,05) по гену LTA. У больных с генотипом G—A; G—A (TNFA;
LTA) Ps.aeruginosa встречается реже, чем у больных с генотипом G—G; A—A (TNFA;
LTA) (21=6,316; p<0,01). У больных с генотипом G—G; A—A (TNFA; LTA) значимо
выше частота мекониального илеуса и дистальной интестинальной обструкции по
сравнению с больными, имеющими генотипы G—G; G—A (P=98,02) и G—A; G—A
(P=91,5). Частота мекониального илеуса и дистальной интестинальной обструкции
выше, а частота цирроза печени ниже у больных с генотипом H—D, чем у больных с
генотипом H—H по гену HFE1, но различия не достоверны.
Работа выполнена при частичном финансировании из государственных
контрактов № 43.004.11.1516, №43.073.11.1502, №43.004.11.2526.
ХАРАКТЕР ПОРАЖЕНИЯ ПОЧЕК У ДЕТЕЙ БОЛЬНЫХ МУКОВИСЦИДОЗОМ
В.Д. Толстова, Н.И. Капранов, Е.В. Неудахин, Н.В. Алексеева
Научно-клинический отдел муковисцидоза ГУ МГНЦ РАМН; кафедра детских
болезней №2 ГОУ ВПО РГМУ, г.Москва
Муковисцидоз (МВ) – наиболее частое моногенное заболевание с
полиорганным поражением. В последние годы отмечается рост числа больных МВ
подросткового, юношеского возраста и взрослых, что свидетельствует о постепенной
его трансформации из, безусловно, фатального заболевания детского возраста в
хроническую патологию взрослых. Это неизбежно будет способствовать выдвижению
ряда сопутствующих проблем, в том числе со стороны органов мочевой системы.
Пациенты с МВ в течение всей жизни подвержены воздействию целого ряда
факторов с потенциальной нефротоксичностью. К ним относятся бактериальные,
вирусные, грибковые инфекционные агенты, связанный с ними специфический
иммунный ответ, препараты, используемые в лечении этих инфекций, в частности,
антибиотики аминогликозидного ряда. Тяжелое прогрессирующее течение МВ
сопровождается
гипоксией,
выраженными
метаболическими
изменениями,
мембранолизом. Кроме того, сахарный диабет, патология печени, легочное сердце,
110
выявляемые у определенной части этих пациентов в качестве осложнений МВ, также
могут вызывать нарушения функции почек.
Наряду с ятрогенным характером нефропатологии у больных МВ
обсуждается первичный ее характер, связанный с мутациями муковисцидозного
трансмембранного регулятора (МВТР), экспрессированного в почечных канальцах.
В доступной нам литературе у больных МВ описаны вторичный
нефротический амилоидоз с развитием на его фоне острой почечной недостаточности,
мочекаменная болезнь, а также развитие острой почечной недостаточности на фоне
ингаляционного приема аминогликозидов.
Работы, посвященные изучению состояния почек у детей, больных МВ на
разных стадиях его развития практически отсутствуют. Единичные исследования
ограничиваются изучением отдельных функций почек, с противоречивыми подчас
результатами.
Цель нашей работы: установить характер поражений почек у детей с МВ,
возможность
их
диагностики
и
лечения
с
использованием
методов
хронофармакотерапии.
Основную группу обследования составили 55 детей, больных МВ в возрасте
от 1,5 до 16 лет. В качестве группы сравнения обследовано 49 детей в возрасте от 2 до
16 лет без МВ с системной дисплазией соединительной ткани, контрольную группу
составили 15 практически здоровых детей 5-12 лет. Кроме того, был проведен анализ
морфологического исследования почек по данным аутопсий. Проанализировано 17
историй болезни умерших детей с МВ. В катамнезе обследованы 20 детей с МВ,
которым в связи с выявленными обменными нарушениями со стороны почек
назначался отечественный препарат ксидифон.
На первом этапе работы мы определяли связь длительности заболевания, а,
следовательно, и объема полученной терапии с характером и частотой патологии
почек. Для этого все дети основной группы и группы сравнения были разделены на три
возрастные группы: I) от 1 до 5 лет, II) от 6 до 10 лет и III) от 11 до 16 лет.
На втором этапе работы мы проанализировали зависимость частоты
патологии почек от тяжести течения МВ. У 41 % детей отмечалось среднетяжелое, у
59% - тяжелое течение МВ.
Возраст, в котором был установлен диагноз «муковисцидоз» колебался от 3
месяцев до 11 лет, причем первые симптомы заболевания у большинства
обследованных детей появились уже на первом году жизни.
Для решения поставленных задач наряду с традиционными использовались
специальные методы исследования, которые включали контроль за спонтанным ритмом
мочеиспускания, биохимический анализ мочи, клиренс по эндогенному креатинину. В
порциях пробы Зимницкого проводились микроскопия мочевого осадка, определение
антикристаллобразующей способности мочи (АКОСМ), тестов на кальцифилаксию,
перекиси липидов, уровня экскреции электролитов, активности ферментов мочи:
гаммаглютамилтрансферазы (ГГТ), щелочной фосфатазы (ЩФ), лактатдегидрогеназы
(ЛДГ), креатинкиназы (КК), а также морфологическое исследование мочи методом
клиновидной дегидратации по Шатохиной-Шабалину.
Обследование осуществлялось в условиях стационара на фоне обострения
бронхолегочного процесса, а также вне обострения в связи с проведением плановой
антибактериальной терапии.
Транзиторные изменения в общем анализе мочи определялись у 40%
больных. Мочевой синдром носил в основном смешанный характер и проявлялся в
111
виде протеинурии (16%) от следовой до выраженной, лейкоцитурии (15%), гематурии
(11%), цилиндрурии (9%), бактериурии (4%), повышенной экскреции солей.
У 30% детей, по результатам анализа ритма спонтанных мочеиспусканий,
выявлены признаки нейрогенной дисфункции мочевого пузыря: у 11%
- по
гипорефлекторному и у 19% - по гиперрефлекторному типу. В 5,5% случаев
отмечалось ночное недержание мочи.
По данным УЗИ почек, у 44 (80 %) детей (у 81% из I группы, у 72% - из II, у
86% – из III) выявлено уплотнение стенок чашечно-лоханочной системы без признаков
её расширения. Достаточно часто (42%)
данные изменения сопровождались
повышением эхогенности почечной паренхимы. У 7 (12,7%) детей (у 6% из I, у 11% из
II, у 19% - из III) определялось такое тяжелое и прогностически неблагоприятное
изменение ультразвуковой картины, как снижение дифференцировки паренхимы
почечной ткани, свидетельствующее о хроническом характере воспалительного
процесса. Пиелоэктазия зафиксирована, по данным УЗИ, у 9 (12,7%) детей (у 4 из I
группы, у 2 – из II, у 3 – из III), причем у 3 (5,5%) она носила транзиторный характер.
Только у 6 (10,9%) обследованных нами больных МВ отсутствовали ультразвуковые
признаки поражения почек.
Биохимическое исследование суточной мочи, проведенное у 48 больных МВ,
позволило установить оксалурию у 30 (63%) детей (у 7 из I группы; у 10 из II; у 13 из
III), фосфатурию у 18 (40%) (8; 6; 4 – соответственно по группам,), уратурию у 5
(10,4%) (4; 0; 1). Кальциурия обнаружена у 11 (23%) детей (3; 3; 5, соответственно).
Кальциурия сочеталась с оксалурией и фосфатурией.
Таким образом, с возрастом больных увеличивалась частота гипероксалурии
и кальциурии. Это позволило сделать вывод, что данные нарушения, скорее всего,
имели связь с продолжительностью заболевания, а, следовательно, с количеством
полученных ребенком препаратов, в том числе обладающих нефротоксическим
действием.
При оценке теста на кальцифилаксию положительная реакция установлена у
77% детей, причем у 67% она определялась с 12 до 24 часов. В этот же временной
интервал у большинства больных отмечалось снижение АКОСМ к оксалатам и
фосфатам кальция, зафиксированное у 83% детей. Снижение АКОСМ к
трипельфосфатам, обнаруженное у 67% детей и положительный тест на перекиси у
59% в основном определялись с 15 до 21 часа. Таким образом, признаки
мембранодеструктивных процессов максимально выражены у больных МВ во второй
половине дня.
По данным микроскопического исследования мочевого осадка в суточном
ритме у всех детей, как в дневное, так и в ночное время определялось повышенное
количество кристаллов органического матрикса, холестерина, липидов, эпителиальных
клеток. У 73% детей в вечернее и ночное время выявлялись средние и мелкие
агрегированные кристаллы оксалата и фосфата кальция, у 32% оксалатно-кальциевая
кристаллурия сочеталась с фосфатурией, у 7% - с уратурией. В дневное время
оксалатно-кальциевая кристаллурия определялась у 29% обследованных детей. При
этом кристаллы были единичными неагрегированными, сочетались в основном с
аморфными кристаллами фосфата кальция.
Таким образом, практически у всех детей с МВ максимальные нарушения
АКОСМ, кальцифилаксия, положительные тесты на перекиси, кристаллурия с большей
частотой определялись во вторую половину дня и вечером. Положительные скринингтесты, характеризующие антикристаллообразующую способность мочи, косвенно
112
свидетельствуют о снижении экскреции с мочой ингибиторов (цитратов,
неорганических
пирофосфатов)
или
повышении
экскреции
промоторов
кристаллообразования в моче (этаноламина, оксипролина) у 80% больных МВ.
С целью оценки степени повреждения структурно-функциональных
элементов нефрона и уточнения преимущественной локализации процесса, проведено
исследование активности ферментов мочи у больных МВ. Нами обнаружено
повышение ГГТ и ЩФ в 1,8 раз, ЛДГ - в 1,9 раз, снижение КК в 1,8 раз. Это указывает
на развитие патологических изменений в проксимальных, дистальных извитых
канальцах и в нисходящей части петли Генле. Хронобиологическое исследование
экскреции ферментов мочи позволило выявить во всех возрастных группах больных
МВ, в отличие от группы условно здоровых детей, практически полное отсутствие
суточного ритма ферментурии, что, по мнению, биоритмологов является наиболее
тяжелым вариантом суточного десинхроноза.
Хронобиологические исследования включали также определение характера
структурных изменений в моче, собранной по Зимницкому, у 28 детей с МВ методом
клиновидной дегидратации по Шатохиной-Шабалину. В результате проведенных
исследований умеренная степень камнеобразования установлена у 71% детей. У всех
обследованных детей, независимо от возраста и тяжести заболевания, после 18 часов
определялся штриховой тип трещин дегидратированной капли мочи, указывающий на
гипоксически-ишемическое повреждение почек.
При сравнительном анализе показателей суточной экскреции различных
соединений с мочой у больных с тяжелым и среднетяжелым течением МВ нами
получены данные, указывающие на большую частоту обменных нарушений и более
высокую степень выраженности этих нарушений у больных с тяжелым течением. В
частности такие патологические изменения как уратурия, кальциурия, повышенная
экскреция углеводов, оксалурия, а также ультразвуковые признаки нефропатии
(повышение эхогенности паренхимы, уплотнение ЧЛК, снижение дифференцировки
паренхимы) выявлялись достоверно чаще у тяжелых больных.
В связи с отсутствием показаний для прижизненной биопсии почек нами
проанализированы 17 протоколов морфологического исследования почек при
аутопсиях детей в возрасте от 2 месяцев до 16 лет за 1985-2001 гг., осуществленных в
паталогоанатомическом отделении РДКБ МЗ РФ. Во всех случаях отмечалось
повреждение нефроэпителия, степень которого варьировала от белковой и зернистой
дистрофии в 47% случаев до некробиоза и парциального некроза эпителия извитых
канальцев у 53%. При анализе историй болезни нами не установлено отчетливой
корреляции между типом или тяжестью почечного повреждения и возрастом
пациентов, а также длительностью заболевания.
Выявленные метаболические нарушения, по нашему мнению, нуждаются в
коррекции путем назначения мембраностабилизирующих препаратов. В качестве
такого препарата у 20 больных нами был использован 2% раствор ксидифона. С учетом
полученных нами данных о суточном ритме выявленных нарушений ксидифон
назначался двукратно во второй половине дня в дозе 15 мг/кг. Курс лечения составил 1
месяц. На фоне применения ксидифона мы отмечали нормализацию уровня экскреции
оксалатов и фосфатов в биохимическом анализе мочи, а также снижение частоты
положительных скрининг-тестов на кальцифилаксию, нарушения АКОСМ, тестов на
перекиси в моче, в отличие от группы больных получавших стандартную терапию без
ксидифона.
Полученные
результаты
свидетельствуют
о
хорошем
мембраностабилизирующем эффекте ксидифона, что позволяет нам рекомендовать этот
113
препарат для коррекции обменной нефропатии у больных муковисцидозом и
включения его в базисную терапию заболевания.
Таким образом, результаты нашей работы позволили выявить, что у детей с
МВ основное место в структуре почечной патологии занимает дисметаболическая
нефропатия, на формирование которой оказывает влияние течение самого заболевания,
сопровождающая его гипоксия органов, ятрогенный фактор. Нельзя исключить и
возможного первичного поражения почек у больных муковисцидозом, связанного с
экспрессией гена МВТР в почечных канальцах. Дисметаболическая нефропатия в свою
очередь служит благоприятной почвой для развития у этих больных с течением
времени тубулоинтерстициального нефрита, мочекаменной болезни и другой
патологии почек.
На основании полученных результатов нами сформулированы выводы и
практические рекомендации.
ВЫВОДЫ:
1. В основе патологического процесса в почках у детей с МВ лежит дестабилизация
клеточных
мембран,
проявляющаяся
изменениями,
характерными
для
дисметаболической нефропатии у 80% больных.
2. Морфологическая картина поражения почек (по данным аутопсийного материала)
характеризуется дистрофическими (47%) и некробиотическими (52,9%) изменениями
эпителия почечных канальцев.
3. Объективное представление о состоянии почек у детей с МВ, позволяют получить
следующие методы исследования:1) УЗИ почек; 2) общий анализ мочи; 3)
биохимический анализ мочи; 4) микроскопия мочевого осадка; 5) оценка тестов на
кальцифилаксию, перекиси, АКОСМ; 6) определение активности ферментов мочи; 7)
исследование структурной организации мочи методом клиновидной дегидратации.
4. С возрастом у больных МВ достоверно увеличивается частота гипероксалурии и
кальциурии, чаще отмечается повышение эхогенности почечной паренхимы с
ослаблением дифференцировки слоёв. У больных с тяжелым течением МВ достоверно
чаще, чем у больных со среднетяжелым течением, определяются патологические
изменения в биохимическом анализе мочи, нарушение АКОСМ, ультразвуковые
признаки нефропатии.
5. Максимальная выраженность мембранодеструктивных процессов отмечается в
вечерние и ночные часы.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:
1. У всех больных МВ, независимо от тяжести и длительности заболевания
рекомендуется регулярно, не менее 1 раза в 6 месяцев, проводить углубленное
нефрологическое обследование, включающее наряду с общим анализом мочи и
ультразвуковым исследованием почек, микроскопию мочевого осадка, биохимический
анализ суточной мочи с определением АКОСМ, тестов на кальцифилаксию и перекиси,
определение уровня экскреции ферментов мочи, пробу Зимницкого.
2. В базисную терапию муковисцидоза рекомендуется включение ксидифона, который
следует назначать в дозе 15 мг/кг в 2 приема во второй половине дня курсами 30 дней.
Интервал между курсами будет зависеть от результатов регулярного нефрологического
обследования больных МВ.
СЕРЕТИД В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ДЕТЕЙ МУКОВИСЦИДОЗОМ С
114
ГИПЕРРЕАКТИВНОСТЬЮ БРОНХОВ: ПОЧЕМУ?
Чепурная М.М., Каширская Н.Ю., Ягубянц Е.Т.
Ростовская областная детская больница, медико-генетический научный
центр РАМН, г.Москва
Хроническое воспаление респираторного тракта приводит к формированию
гиперреактивности бронхиального дерева, которая заметно ухудшает течение
муковисцидоза (МВ) и осложняет его лечение. Как известно, гиперреактивность
бронхиального дерева (ГРБ) является неотъемлемым компонентом бронхиальной
астмы (БА).
В консенсусе конференции Европейского общества помощи больным
муковисцидозом (ECFC) обсуждалось предложение о внесении стероидов в средства,
воздействующие на патогенетические факторы воспаления. Ингаляционные стероиды
(иГКС) и бета2-агонисты короткого действия широко используются для лечения
бронхообструктивного синдрома при МВ без достоверных подтверждений их
эффективности.
Комбинированные препараты для ингаляционного введения, содержащие в
своем составе глюкокортикостероиды (ГКС) и бета2-адреностимуляторы (бета2-АС)
длительного действия появились в медицинской практике несколько лет назад.
Несмотря на такой короткий срок, они успели занять центральное место и являются
одним из самых перспективных средств в оптимизации лечения больных хронической
обструктивной болезнью легких.
СЕРЕТИД - препарат комбинированной терапии, в состав которого входит
активный кортикостероидный компонент - флутиказона пропионат (ФП) и длительно
действующий бета2-адреномиметик - сальметерол. Благодаря высокой клинической
эффективности и различным предлагаемым дозировкам СЕРЕТИД может
удовлетворять потребности практически любого пациента.
Почему флутиказона пропионат? Применение иГКС способствует снижению
тяжести симптомов и бронхиальной гиперреактивности, улучшает функцию легких,
предотвращает обострения. Терапия иГКС может препятствовать развитию
необратимой (фиксированной) обструкции, снижает показатели смертности вследствие
уменьшения риска тяжелых обострений и прогрессирующего ухудшения функции
легких. ФП является одним из часто применяемых иГКС благодаря наилучшему
терапевтическому индексу (отношение терапевтического эффекта к нежелательным
лекарственным явлениям). Высокая клиническая эффективность ФП, широкий
диапазон предлагаемых дозировок, удобный терапевтический режим, хороший
профиль безопасности обеспечивают его преимущества по сравнению с другими иГКС.
Почему сальметерол? Сальметерол - высокоэффективный и высокоселективный
бета2-агонист - обеспечивает бронходилатирующий эффект в течение 12 час и
оказывает выраженное воздействие на функцию легких по сравнению с сальбутамолом,
ингалируемым каждые 6 час. Применение сальметерола в течение 1 года не приводит к
снижению его бронхолитического эффекта. Он не оказывает прямого
противовоспалительного действия. Однако имеются данные о том, что сальметерол, не
оказывая прямого действия на бактериальную обсемененность Pseudomonas aeruginosa
и Haemophilus influenzae, снижает ими индуцированное повреждение эпителия
дыхательных путей (in vitro) [7,8].
Почему комбинированная терапия?
115
Комбинированная терапия, включающая ФП и сальметерол, обеспечивает
лучший контроль симптомов и улучшение функции легких, чем монотерапия иГКС.
Положительные эффекты комбинированной терапии не ограничиваются улучшением
функции легких и эффективным контролем симптомов заболевания. Добавление
сальметерола к ФП приводит к значительному улучшению качества жизни пациентов.
Цель настоящей работы - оценить клиническую эффективность и
безопасность серетида у детей, больных муковисцидозом.
Материалы и методы. В исследование было включено 26 больных
муковисцидозом со смешанной формой тяжелого течения бронхолегочного процесса с
ГРБ в возрасте от 5 до 17 лет, регулярно наблюдаемых в Ростовском областном
респираторном центре на базе пульмонологического отделения Областной детской
клинической больницы в течение 3 лет (2002-2004гг.).
В качестве ингаляционного комбинированного препарата был взят серетидмультидиск в дозировке 50/100. Дети в возрасте от 5 до 7 лет получали его по 1 дозе 2
раза в сутки; в возрастной группе от 7 до 17 лет – от 1 до 2 доз также 2 раза в сутки.
Лечение у всех обследуемых было начато в стационаре и продолжено по месту
жительства в амбулаторных условиях.
Все пациенты были ознакомлены с протоколом исследования, после чего
дали согласие на участие в нем. Исследование проводилось по правилам "Качественной
клинической практики" (GCР) с разрешения этического комитета РостГМУ.
Диагноз "муковисцидоз" верифицирован на основании следующих критериев:
наличие в анамнезе типичных клинических симптомов заболевания - хронического
бронхолегочного процесса, кишечного синдрома; положительного потового теста; МВ
у сибсов и генодиагностики.
Перед началом исследования проводилось обследование пациентов,
включающее: 1) оценку функции внешнего дыхания на бодиплетизмографе по
стандартной методике "Erich Jaeger"; 2) исследование реактивности дыхательных путей
посредством постнагрузочного теста (6-минутного); 3) определение насыщения крови
кислородом (SaO2); 4) определение содержания эозинофилов (недегранулированных),
нейтрофилов, макрофагов в индуцирован-ной мокроте; 5) определение интерлейкинов4, интерлейкинов-8; 6) изучение бронхоальвеолярной жидкости (ЖБАЛ) и биоптата
слизистой оболочки бронха.
Статистическая обработка выполнялась с использованием параметрической
статистики (программа "Statistica", версия 5).
Для проведения клинического исследования были использованы препараты:
серетид, будесонид, сальбутамол. Группу контроля составили 13 пациентов с МВ,
находившиеся на монотерапии будесонидом.
Результаты.
Исходные клинико-функиональные параметры, маркеры воспаления и
морфологические признаки.
В процессе мониторирования клинических симптомов МВ установлено, что
все больные (26) имели признаки МВ с гиперреактивностью бронхов круглогодично,
периоды ремиссии продолжались менее 3 мес в году. На момент начала исследования у
всех больных МВ сочетался с ГРБ, подтвержденной характерным симптомокомплексом
(сухой спастический кашель, одышка, нарушение толерантности к физической нагрузке
в периоде ремиссии бронхолегочного процесса). Критериями гиперреактивности
бонхов были: а) возрастание потребности в короткодействующих бета2-агонистах
более чем на 4 ингаляции за предшествующие 24 часа по сравнению с обычными
116
дозами; б) увеличение частоты симптомов ГРБ, сочетающееся со снижением ПСВ,
измеренной в утренние часы, более чем на 20% от индивидуальной нормы на
протяжении 5 и более суток.
Исследование функции внешнего дыхания является одним из основных
критериев тяжести поражения органов дыхания у пациентов с МВ и оценки
эффективности проводимой терапии. Диагностическая ценность исследования ФВД
возрастает при обследовании детей старше 5 лет.
У детей с МВ возможно нарастание бронхиальной лабильности
(гиперреактивности
бронхов).
По
мере
прогрессирования
хронического
бронхолегочного процесса отмечается снижение объема форсированного выдоха за 1
сек, жизненной емкости легких и форсированной жизненной емкости легких.
Снижение указанных показателей на поздних стадиях заболевания связано с
деструкцией паренхимы легких и нарастанием рестриктивных расстройств.
Исследование ФВД позволяет оценить уровень реакции бронхов на применение
бронходилятаторов и выявить пациентов, у которых назначение данных лечебных
средств будет эффективным.
При исследовании ФВД бодиплетизмографически были выявлены признаки
значительной вентиляционной недостаточности по обструктивному типу с тенденцией
к более выраженным нарушениям на периферии генерализованного характера и
рестриктивные нарушения: FVC - 76±4,1%; FEV1 - 63±3,6%; FEV1\FVC - 58±3,3%; PEF
- 60±8,1%; FEF25-75 - 28±4,8%; FEF25 - 46±5,2%; FEF50 - 30±4,9%; EFF75 - 23±6,1% от
должных величин; гиперинфляция легких (среднее увеличение остаточного объема
легких RV до 232% должного); отношение остаточного объема RV к общей емкости
легких RV\TLC - 46%, ПСВ < 60% от должных величин. На КТ органов грудной
клетки выявлено вздутие легких, усиление сосудисто-интерстициального рисунка с
деформацией обнаруженных множественных рассеянных очаговоподобных теней,
уплотнение корней и их расширение.
Уровень IgE в сыворотке крови составил 89±16,9 МЕ\мл.
Анализируя уровень провоспалительных цитокинов, нами было выявлено
достоверное повышение спонтанной продукции IL-8 и повышение его уровня в
сыворотке крови до 51,1±3,3 пг\мл.
Цитокины и продуцирующие IL-4 клетки связаны между собой механизмом
обратной связи, и в условиях повышенной продукции отдельных цитокинов
происходит активация соответствующего типа Th-клеток. Существенный интерес
представляет тот факт, что IL-4 обладает IgE - промоторным действием, уровень его в
сыворотке крови был повышенным и составил 69±10,6 пкг\мл.
Содержание эозинофилов в индуцированной мокроте: ЭИМ - 15,3±1,4%.
Содержание нейтрофилов в индуцированной мокроте: НИМ -28,9±2,9%. Уровень
макрофагов в индуцированной мокроте составил: МИМ - 35,9±3,6%.
При изучении жидкости БАЛ обнаружены нейтрофилы, эозинофилы и
макрофаги.
Исследование с применением биопсии (биоптаты слизистой бронхов) и
жидкости бронхоальвеолярного лаважа обеспечили прямые доказательства
хронического воспаления: нарушение эпителия (укорочение ресничек), бокаловидноклеточная гиперплазия, базально-клеточная пролиферация, незначительное утолщение
базальной мембраны, гипертрофия желез подслизистого слоя сегментарных и
субсегментарных бронхов с переполнением их секретом, отек мышечной оболочки
бронхов. При исследовании объема мышечной оболочки бронхов обнаружено
117
двукратное увеличение абсолютной площади мышц в долевых и сегментарных
бронхах; увеличено число коллагеновых волокон в собственной пластинке слизистой
оболочки бронха.
Изменения изучаемых параметров в процессе исследования. К окончанию 4-й
недели лечения выяснилось, что пациенты по-разному "отвечают" на проводимую
терапию. По мере продолжения исследования это различие все более усиливалось. Так,
в группе А, получавших серетид, у 12 (92,3%) пациентов отмечена "адекватная"
реакция на проводимую терапию, у 1 пациента отсутствовала значимая положительная
динамика в ответ на терапию. Все пациенты группы А достигли через 12 недель
отчетливой положительной динамики, тенденция которой стала наблюдаться уже через
4 недели терапии. После 12 недель лечения у 12 пациентов достигнут контроль над
симптомами (табл. 1).
Таблица 1.
Изменение клинико-функциональных показателей у пациентов в процессе
лечения
Критерии
Группы Эталон Периоды исследования, недели
4
12
24
48
96
Спастический
кашель, А
<1
0,9
0,5
0,3
0,2
0,2
приступы удушья
В
1,5
1,0
0,8
0,5
0,5
Переносимость
А
Норма <N
N
N
N
N
физической нагрузки
льная
В
<N
<N
N
N
N
Потребность
в А
<2
0,8
0,3
0,12
0,1
0,1
бронхолитиках,
В
1,4
1,0
0,7
0,4
0,3
доз/сут
Обращаемость
за А
Отс.
Отс. Отс.
Отс.
Отс.
Отс.
неотложной помощью
В
2,4
1,3
Отс.
Отс.
Отс.
Суточная
лабильность А
<20
19,8 18,2
14,3
12,0
12,0
бронхов, %
В
24,8 20,3
17,4
14,0
14,4
Суточные значения ПСВ, А
>80
69,8 78,5
81,1
82,0
82,2
%
В
67,2 73,8
0,1
81,4
81,5
<2
<2
<2
<2
<2
<2
Число обострений в А
В
2,5
2,5
<2
<2
<2
году
Примечание: побочное действие препаратов не зарегистрировано.
К окончанию 12-й недели исследования зарегистрировано достоверное
улучшение показателей ФВД при бодиплетизмографии в группе пациентов А по
сравнению с группой пациентов В, получавших монотерапию иГКС (табл. 2).
Таблица 2.
Изменение функциональных показателей у пациентов групп А и В
Показатели
Группы
Периоды исследования, месяцы
больных 3
6
12
24
48
FVC
А
81,1±2,8
84,8±5,6
85,9±3,2
86,1±4,3 86,4±5,7
FEV1
FEV1\FVC
В
А
В
А
76,3±4,1
72,4±3,2
65,9±4,0
73,1±4,1
81,3±4,7
78,9±3,7
72,5±3,1
75,2±2,4
118
83,1±3,3
82,6±4,1
80,0±4,2
79,7±4,5
85,1±3,9
82,9±5,0
81,5±3,9
80,3±3,9
84,8±4,5
82,5±3,7
80,3±3,8
79,9±5,2
В
А
В
FEF-25
А
В
FEF-50
А
В
FEF-75
А
В
RV
А
В
RV\TLC, %
А
В
p<0,05
PEF
59,4±2,3
72,0±6,3
69,4±7,1
53,4±5,6
51,6±4,8
34,8±7,2
31,8±5,6
25,4±4,0
23,3±3,9
236±4,8
251±4,
47
46
60,1±2.4
74,2±3,8
69,2±6,2
57,3±4.8
51,7±4,5
36,1±6,3
34,0±5.8
27,1±2,5
25,7±4,0
246±7,2
258±4,3
48,9
47,7
63,0±2,5
74,8±2,2
71,0±6,1
58,3±3,3
52,0±4,4
37,0±5,6
35,0±5,1
27,9±3,1
25,9±4,1
249±4,1
261±4,6
51,4
48,4
69,4±3,1
73,9±3,4
71,5±5,6
57,9±4,5
53,4±4,7
37,3±6,7
35,8±5,2
28,0±4,0
26,8±4,2
253±3,9
268±4,6
48,2
47,9
67,1±2,8
73,5±4,8
69,1±5,2
56,9±5,3
53,0±4,1
37,7±7,1
34,0±4,9
28,0±3,9
27,0±4,2
257±8,6
271±4,7
48,4
48,2
Группы А и В не отличались в динамике по содержанию IL-8 в сыворотке
крови, они составили 63,3±6,5 пкг\мл, а также IL-4 - 71,8±8,3 пкг\мл.
Содержание эозинофилов в индуцированной мокроте уменьшилось в группе
А до 4,2±1,8% на 4-й неделе лечения, а в группе В - до 5,7±2,1% на 6-й неделе лечения.
В группе А количество нейтрофилов на 4-й неделе составило 18,9±5,7%, а макрофагов 49,5±7,1%.
Изучение биоптатов слизистой бронхов в динамике в группах А и В выявило
атрофию эпителия, плоскоклеточную метаплазию и дисплазию, бокаловидноклеточную гиперплазию, истончение базальной мембраны, гипертрофию желез
подслизистого слоя бронхов, гипертрофию мышечной оболочки, носящей мозаичный
характер.
Заключение. Таким образом, данные исследования показали, что у больных
со смешанной формой тяжелого течения муковисцидоза комбинированная терапия
(серетид) может улучшить клинические симптомы заболевания и качество жизни
пациентов, что является важной задачей терапии МВ. Кроме того лечение серетидом
позволяет уменьшить число обострений. Другим потенциально благоприятным
эффектом комбинированной терапии (серетид) явилось улучшение бронхиальной
гиперрреактивности, улучшение функциональных легочных показателей, повышение
физической работоспособности; по сравнению с группой больных, получавших
монотерапию иГКС, отмечено уменьшение числа респираторных симптомов.
Морфологические данные указывают на замедление прогрессирования заболевания.
Уменьшение гиперреактивности дыхательных путей как предиктора летальности
больных МВ - влияние комбинированной терапии (серетид) на этот показатель также
может оцениваться как значимая клиническая задача.
Итак, почему же серетид можно рекомендовать для терапии МВ смешанной
формы тяжелого течения с гиперреактивностью бронхов? Потому что
комбинированная терапия (серетид) не приводит к маскировке ухудшения или
текущего воспаления, напротив, по сравнению с монотерапией снижает уровень
суррогатных
маркеров
воспаления.
Высокая
клиническая
эффективность
комбинированной
терапии
серетидом,
вероятно,
является
следствием
потенцированного синергизма ФП (флутиказон пропионата) и сальметерола. Серетид препарат, позволяющий воздействовать на все аспекты патофизиологии
гиперреактивности бронхов.
119
Литература:
1. Волков И.К. Клинико-диагностическое значение бронхоскопии при муковисцидозе у
детей. В сб.: 6-й национальный конгресс по муковисцидозу. 2003, с. 47-48.
2. Гавалов С.М. Гиперреактивность бронхов как один из ведущих патофизиогических
механизмов в возникновении "рецидивов" бронхолегочных заболеваний у детей,
перенесших пневмонию или ОРВИ. Детский доктор, 1999, №4, с. 19-23.
3. Капранов Н.И., Передерко Л.В., Воронкова А.Ю., Радионович А.М. Клиническое
значение будесонида (пульмикорт-турбухалер), формотерола (оксис-турбухалер) в
комплексном лечении муковисцидоза. В сб.: Пульмонология детского возраста:
проблемы и решения, 2002, с. 91-92.
4. Огородова Л.М., Петровский Ф.И. Серетид - препарат для комбинированной терапии
бронхиальной астмы: четыре "почему?" Аллергология, 2001, №3, с. 19-26.
5. Пухальский А.Л., Шмарина Г.В., Кокаровцева С.Н., Капранов Н.И., Каширская Н.Ю.
Маркеры воспаления у больных муковисцидозом с различными значениями
показателей функции внешнего дыхания. В сб.: 6-й национальный конгресс по
муковисцидозу, 2003, с. 51.
6. Черняев А.Л., Самсонова М.В.
Патологическая анатомия хронического
обструктивного бронхита и бронхиальной астмы: сходства и различия. Consilium
medicum, 2001, Т. 3, №3, с. 108-114.
7. Dowling RB, Rayner CF, Rutman A, et al. Effect of salmeterol on Pseudomonas
aeruginosa infection of respiratory mucosa. Am J Respir Crit Care Med. 1997 Jan;155(1):32736.
8. Dowling RB, Johnson M, Cole PJ, Wilson R. Effect of salmeterol on Haemophilus
influenzae infection of respiratory mucosa in vitro. Eur Respir J. 1998 Jan;11(1):86-90.
ДИНАМИКА
МЕДИАНЫ
ВЫЖИВАЕМОСТИ
БОЛЬНЫХ
МУКОВИСЦИДОЗОМ В САНКТ-ПЕТЕРБУРГЕ
А.Г. Черменский1, Т.Е. Гембицкая1, Л.А. Желенина1, А.В. Орлов2
1
НИИ пульмонологии СПбГМУ им.акад. И.П.Павлова Санкт-Петербург, Россия; 2ДГБ
Св. Ольги, г. Санкт-Петербург
Муковисцидоз (МВ) - заболевание, характеризующееся поражением
экзокринных желез жизненно важных органов и систем и имеющее обычно тяжелое
течение и неблагоприятный прогноз.
В последние 10-15 лет отмечается значительный рост продолжительности
жизни при этом тяжелом наследственном заболевании. В настоящее время дети с
муковисцидозом имеют реальный шанс достичь взрослого возраста, возможность
полноценно учиться в ВУЗах, успешно работать, а в некоторых случаях иметь своих
детей. Таким образом, изучение динамики показателей выживаемости является
актуальным и позволяет эффективно контролировать организацию и оптимизировать
лечебно-профилактические схемы помощи больным муковисцидозом в различных
регионах страны и мира.
Анализ выживаемости, позволяет не только оценить состояние дел на
настоящий момент, но и прогнозировать продолжительность жизни пациентов.
Продолжительность жизни оценивалась с помощью кривой выживаемости КапланаМейера, которая задает вероятность больного дожить до определенного возраста. В
120
качестве интегрального показателя, характеризующего ассиметричное распределение
продолжительности жизни, используется медиана. Медиана выживаемости, или
медиана ожидаемой продолжительности жизни, определяется как наименьший возраст,
для которого выживаемость меньше 50%. Статистическая обработка результатов была
проведена с помощью пакета статистических программ Statistica for Windows 6,0
(StatSoft Inc.)
Было изучено 79 больных муковисцидозом наблюдавшихся в СанктПетербургском Центре помощи больным муковисцидозом: 47 живых (59,5%)и 32
умерших (40,5%). Среди пациентов было 34 мужчины (43,2%) и 45 женщин (56,8%).
Средний возраст всех пациентов составил 14,6+0,9 лет. Средний возраст живых
составил 17,1+1,2 года, умерших 11,0+1,2 года. Общее число больных старше 18 лет
составило 23 человека (24,1%). Среди живых пациентов было 36,2% женщин и 63,8%
мужчин, среди умерших — 50% женщин и 50% мужчин.
Анализ выживаемости показал, что за период с 2002 г. по 2004 г. медиана
ожидаемой продолжительности жизни для больных МВ в Санкт-Петербурге
увеличивалась (от 21,8 года в 2002 г. и 22,25 года в 2003 г.), достигнув 22,5 года (рис.
1).
умершие
живые
1,0
Годы
Процентили
25%
50%
75%
Процент выживаемости
0,9
0,8
10
22,5
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
01 04 06 08 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44 46 48
годы
Рисунок 1. Медиана выживаемости больных МВ в Санкт-Петербурге.
Таким образом, показатели продолжительности жизни этих больных,
наблюдающихся в ведущих центрах помощи больным МВ России, приближаются к
данным ведущих Европейских стран (таб. 1).
Таблица 1.
121
Выживаемость больных муковисцидозом (Амелина Е.Л. и соавт., 2001).
Страна
Медиана выживаемости, Процент больных старше
годы
18 лет
Нидерланды
27
42
Германия
нет данных
38
Швеция
>25
>43
Италия
>25
40
Дания
>40
47
Великобритания
29
41
Санкт-Петербург
22,25
24,1
Нами была проанализирована динамика выживаемости больных МВ. Как видно
на рис. 2, несмотря на то, что средний возраст умерших составил 11,0+1,2 года,
значимо не изменившись за исследуемый период, чаще пациенты умирали в детском
возрасте, в основном до 10 лет.
K-S d=,18999, p> .20; Lilliefors p<,01
Expected Normal
18
16
кол-во больных
14
12
10
8
6
4
2
0
-5
0
5
10
15
20
25
30
35
возраст
Рисунок 2. Гистограмма распределения возраста смерти больных МВ.
Мы провели корреляционный анализ возраста смерти пациентов в
зависимости от календарного года (уровень знаний о заболевании и возможности
помощи больным значительно увеличились с середины 90-х годов). Была получена
высокая корреляционная связь между указанными показателями (r=0,5; p=0,004) (рис.
3). Так до 1996-98 г.г. больные умирали, в основном, в возрасте до 10 лет, а с 2000 года
возраст смерти составлял 15 лет и старше.
122
Scatterplot:
year2
vs.
age
(Casewise MD deletion)
age
= -1409, + ,71159 * year2
Correlation: r = ,49241
40
35
30
возраст смерти
25
20
15
10
5
0
-5
1984
1986
1988
1990
1992
1994
1996
кал ендарные годы
1998
2000
2002
2004
95% достоверность
Рисунок 3. Корреляционная связь возраста смерти больных МВ и года смерти.
В научной литературе встречается тезис о том, что ожидаемая
продолжительность жизни мужчин достоверно выше этого показателя у женщин
(Амелина Е.Л. и соавт., 2001). Кроме того, несомненно, выживаемость должна зависеть
от жесткости мутации и высеваемой патогенной флоры у больных с поражением
органов дыхания. Нами было проанализировано влияние этих показателей на
ожидаемую продолжительность жизни больных МВ.
умершие
живые
Cox's F-test p=0,04
1,0
Процент выживаемости
мягкая
жесткая
0,9
0,8
0,7
0,6
0,5
0,4
01 04 06 08 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44 46 48
Годы
Рисунок 4. Выживаемость больных МВ в зависимости от вида мутации.
123
умершие
живые
Cox's F-test p=0,067
1,0
Да
Нет
Процент выживаемости
0,9
0,8
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
01 04 06 08 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44 46 48
Годы
Рисунок 5. Выживаемость больных МВ в зависимости от возбудителя
инфекционного процесса в легких.
В результате динамического анализа лишь наметилась тенденция к различию
в ожидаемой продолжительности жизни мужчин и женщин, больных МВ (2002 г. Cox’s
F-test p=0,25; 2003 г. — p=0,15; 2004 — p=0,09); в то же время, больные с относительно
мягкими мутациями имеют большую ожидаемую продолжительность жизни (рис. 4).
Наличие Ps.aeruginosa в качестве возбудителя инфекционного процесса в легких у этих
больных достоверно влияло на продолжительность их жизни (рис. 5). Проведенный
корреляционный анализ показал, что синегнойная палочка являлась одним из основных
факторов, приводящих к смерти больных МВ (r=0,3; p=0,016), а возраст смерти зависел
от возраста появления ее в бронхиальном секрете больных (r=0,81; p=0,0004).
На основании проведенного исследования можно сделать следующие
выводы:
1. Медиана выживаемости больных муковисцидозом в Санкт-Петербурге сравнима с
показателями европейских стран и составляет 22,5 лет.
2. Величина ожидаемой продолжительности жизни больных муковисцидозом
возрастает год от года, в результате повышения эффективности помощи этим больным.
3. Факторами риска, обуславливающими более раннюю смерть больных
муковисцидозом, является пол пациентов (женский), генотип, этиология хронического
инфекционного процесса в легких (Ps. aeruginosa).
Литература
1. Амелина Е.Л., Черняк А.В., Черняев А.Л. Муковисцидоз: определение
продолжительности жизни // Пульмонология. – 2001. - №3. = С.61-64.
2. Гланц С. Медико-биологическая статистика. М.: Практика; 1999.
3. Черняк А.В., Амелина Е.Л., Каширская Н.Ю. и др. Оценка выживаемости взрослых
больных муковисцидозом // Пульмонология. – 2000. - №3. = С.62-66.
4. Aurora P., Wade A., Whitmore P., Whitehead B. A model for predicting life expectancy of
children for cystic fibrosis // Eur. Respir. J. – 2000. – Vol.16(6). – P.1056-1060.
124
5. Fogarty A., Hubbard R., Britton J. International comparison of median age at death from
cystic fibrosis // Chest. – 2000. – Vol.117(6). – P.1656-1660.
6. Kerem E., Reisman J., Corey M. et al. Prediction of mortality in patient with cystic
fibrosis// N. Engl. J. Med. – 1992. – Vol.326. – P.1187-1191.
ДИАГНОСТИКА НАРУШЕНИЙ МЕХАНИКИ ДЫХАНИЯ У БОЛЬНЫХ
МУКОВИСЦИДОЗОМ С ПОМОЩЬЮ ИМПУЛЬСНОЙ ОСЦИЛЛОМЕТРИИ
А.В. Черняк, Е.Л. Амелина
НИИ пульмонологии МЗ и СР РФ, г. Москва
Метод импульсной осциллометрии является новым, неинвазивным методом
для определения общего респираторного сопротивления (также называемого
респираторным импедансом) - Z, состоящего из резистивного (R) и реактивного (X)
компонентов. В методе импульсной осциллометрии используют осцилляции с
частотным диапазоном от 5 до 35 Гц. Для каждой частоты рассчитывают R действительную часть импеданса, представляющую фрикционное сопротивление, и X мнимую часть, которая представляет собой сумму эластического и инерционного
сопротивления аппарата вентиляции. Метод импульсной осциллометрии позволяет
оценить респираторное сопротивление у тяжелых больных, которые не могут
выполнить форсированные маневры.
Целью нашего исследования было: а) оценить респираторный импеданс и его
составляющие и б) определить существует ли взаимосвязь этих параметров с
параметрами, традиционно используемыми для оценки респираторной функции, у
больных муковисцидозом.
Было обследовано 66 больных (31 мужчина и 35 женщин) в возрасте от 16 до
32 лет (средний возраст пациентов 21,5 год) с муковисцидозом, наблюдаемых в центре
муковисцидоза взрослых на базе НИИ пульмонологии, Москва. Диагноз муковисцидоза
был подтвержден положительным потовым тестом и/или генетическим исследованием.
Критериями включения были: клинически стабильное состояние в течение 2-х недель
до функционального исследования, возраст более 16 лет и отмена ингаляции бета2агонистов или антихолинергических препаратов короткого действия за 6 часов перед
исследованием,
а
пролонгированного
действия
за
24
часа.
Исследование функции внешнего дыхания (ФВД) проводилось одним и тем же
специалистом функциональной диагностики, всем пациентам были даны стандартные
инструкции. Исследование ФВД (спирометрию, общую бодиплетизмографию и
импульсную осциллометрию при спокойном дыхании) проводили в утренние часы.
Спирометрические и бодиплетизмографические исследования проводили в
соответствии с рекомендациями Европейского респираторного общества (ERS) на
оборудовании MasterScreen-Body (Erich Jaeger, Германия). Для определения
форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ) делали следующий маневр:
быстрый максимально глубокий вдох от функциональной остаточной емкости легких
(ФОЕ) до общей емкости легких (ОЕЛ) и без задержки дыхания форсированный выдох
до остаточного объема легких (ООЛ). Анализировали следующие параметры (ФЖЕЛ,
ОФВ1, ОФВ1/ФЖЕЛ, ЖЕЛ, ОЕЛ, ООЛ, ООЛ/ОЕЛ, ФОЕ, ИЕЛ, РОвыд), которые
выражались в процентах от должных (%долж.) нормальных величин, рассчитанных у
125
взрослых по формулам Европейского Сообщества Угля и Стали, у подростков - по
формулам, предложенным Zapletal.
Для оценки респираторного импеданса при спокойном дыхании использовали
метод импульсной осциллометрии, предложенный Vogel и Muller в 1981 году и
определяли респираторный импеданс (Z) и его составляющие (R5 и R20: резистивные
составляющие импеданса при частоте 5 Гц и 20 Гц, X5 и X20: реактивные
составляющие при частоте 5 Гц и 20 Гц, FR: резонансную частоту - частоту при
которой реактивная составляющая равна 0 и общий респираторный импеданс равен
фрикционному сопротивлению, AX: площадь под кривой X(частота осцилляций) в
частотном диапазоне 5 Гц-FR) с помощью MasterScreen IOS (Erich Jaeger, Германия). В
зависимости от R5 и X5 мы оценивали степень нарушения механики дыхания от 0
(нарушений
не
выявлено)
до
3
(резко
выраженные
нарушения).
Анализ традиционных показателей респираторной функции показал, что у 16 больных
муковисцидозом наблюдается легкое (ОФВ1 более 80%долж.), у 30 пациентов - среднее
(ОФВ1 от 40 до 80%долж.) и у 20 - тяжелое (ОФВ1 менее 40%долж.) течение легочного
заболевания. Существует большая вариабельность показателей респираторной функции
между пациентами. В среднем по группе отмечается снижение ФЖЕЛ до 73,2 %долж,
ОФВ1 до 57,3 %долж, ОФВ1/ФЖЕЛ до 64,5% и увеличение ОЕЛ, ООЛ и ФОЕ до 121,0
%долж, 252,9 %долж. и 157,8%долж., соответственно, что отражает выраженность
гиперинфляции легких. Гиперинфляция и увеличение ООЛ/ОЕЛ до 52,3%
свидетельствует о наличии воздушных ловушек. Снижение инспираторной емкости
легких было выявлено у 29 пациентов (ИЕЛ в диапазоне 30-79%долж.).
Проведение импульсной осциллометрии показало, что для больных муковисцидозом
характерно увеличение резистентного компонента респираторного импеданса R,
причем R5 было существенно выше, чем R20 (0,47 кПа/л/сек и 0,34 кПа/л/сек,
соответственно), т.е. увеличение R имело отчетливую частотную зависимость. Кроме
того, отмечалось существенное снижение при низких частотах реактивного компонента
X5 (-0,23 кПа/л/сек), что приводило к выраженному смещению резонансной частоты в
более высокий частотный диапазон (FR: 17,9 Гц) и увеличению площади под кривой
реактивной составляющей при частоте 5Гц-FR (AX: 1,38 кПа/л). При оценке тяжести
нарушений механики дыхания с помощью импульсной осциллометрии были получены
следующие результаты - у 51 (77,3%) пациента были выявлены нарушения различной
степени тяжести: у 12 (18,2%) пациентов - легкой степени тяжести, у 18 (27,2%)
пациентов - средней степени и у 21 (31,9%) - тяжелой степени. Были выявлены
достоверные корреляционные связи между параметрами импульсной осциллометрии и
традиционными респираторными показателями.
Полученные данные продемонстрировали, что определение респираторного
импеданса, его составляющих и резонансной частоты позволяет выявить нарушения
механики дыхания и оценить степень тяжести обструктивных нарушений. Метод
импульсной осциллометрии является неинвазивным методом, не требует выполнения
форсированных маневров и может применяться в клинической практике, в том числе у
больных с тяжелыми респираторными нарушениями.
АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ БРОНХОПУЛЬМОНАЛЬНЫЙ АСПЕРГИЛЛЕЗ ПРИ
МУКОВИСЦИДОЗЕ
Л.А. Шабалова, Л.В. Передерко, Н.Ю. Каширская, Н.И. Капранов
126
ГУ Медико-генетический научный центр РАМН, г. Москва
Aspergillus fumigatus являются широко распространенными в природе
спороносными грибами, вызывающими разнообразные заболевания у человека,
включающими инвазивный пульмональный аспергиллез, аспергиллому и различные
формы поражений, связанных с гиперчувствительностью к Aspergillus fumigatus.
Граница между различными типами взаимодействия аспергилл с организмом
больного в ряде случаев весьма условна и может варьировать не только у разных
больных, но и в течение заболевания у одного больного, возможны случаи сочетания
различных механизмов развития патологического процесса, присоединения одного
механизма к другому. Все это делает картину клинических проявлений аспергиллеза
очень пестрой, а диагностику заболевания чрезвычайно трудной.
Аллергический Бронхопульмональный Аспериллез (АБПА) развивается в
результате сенсибилизации к аллергенам Aspergillus fumigatus, находящимся в
окружающей среде. Развивающаяся гиперчувствительность проявляется триадой
патоморфологических признаков -эозинофильной легочной инфильтрацией, мукоидной
закупоркой бронхов, неказеозным гранулематозом стенки бронхов и перибронхиальной
ткани, ведущей у части больных к развитию бронхоэктазии. Бронхоэктазия при АБПА
имеют центральную локализацию, что является патогномоничным признаком болезни.
Диагностика АБПА у больных муковисцидозом (МВ) затруднена в связи с наложением
клинических, рентгенологических, микробиологических, иммунных проявлений обоих
заболеваний, наличия высокого процента пациентов МВ, имеющих серологические
признаки, характерные для аспергиллезного процесса. В тоже время необходимо
помнить о важности своевременной диагностики АБПА, т.к. при отсутствии
адекватного лечения у больных МВ отмечается прогрессирование бронхолегочного
процесса с быстрым нарастанием вентиляционных расстройств и дыхательной
недостаточности.
В 1979г L. Nelson предложены 8 критериев диагностики АБПА, при
этом. диагноз подтверждался при наличии 6 из них.
Критерии диагностики АБПА (Nelson et al. 1979)
1.Нарастание респираторных симптомов с появлением приступов бронхоспазма.
2. Инфильтраты в легких
3. Эозинофилия в крови и мокроте
4. Высев аспергилл из мокроты
5. Положительный кожный тест с аллергеном A. fumigatus
6. Повышенный уровень IgE общих
7. Повышенный уровень IgE специфических ( к A. fumigatus методом RAST > 1)
8. Повышенный уровень IgG к A. fumigatus
В 2003г на конференции (Cystic Fibrosis Foundation Consensus
Conference) принят консенсус по клиническим и лабораторным критериям
диагностики АБПА при МВ. Учредителями консенсуса приняты как полный
(классический), так и минимальный набор диагностических критериев
диагностики АБПА.
Критерии диагностики АБПА у больных муковисцидозом (классический
набор диагностических критериев) (Cystic Fibrosis Foundation Consensus Conference,
2003).
1. Острые и подострые клинические расстройства (кашель, одышка, снижение
толерантности к физической нагрузке, бронхоспазм, усиливающийся при физической
127
нагрузке, ухудшение показателей функции внешнего дыхания, увеличение количества
мокроты), которые нельзя связать с другой этиологией респираторного процесса.
2. Повышение уровня IgE общих >1000 IU\ml (2400ng\ml) у больных не получающих
системные кортикостероиды (при применении кортикостероидов уровень IgE общих
рекомендуется повторить после их отмены).
3. Положительный кожный тест с аллергеном A. fumigatus, если больной не получает
антигистаминные препараты (папула >3мм в диаметре с эритемой), или повышенный
уровень IgE специфических к A. fumigatus
4. Наличие в сыворотке крови больного преципитирующих антител к A. fumigatus или
повышенный уровень IgG-антител к A. fumigatus
5. Появление новых или недавних изменений на рентгенограмме (инфильтратов,
мукоидных пробок) или КТ грудной полости (бронхоэктазов), которые не удается
ликвидировать на фоне антибактериальной и кинезитерапии.
Критерии диагностики АБПА у больных муковисцидозом (минимальный
набор диагностических критериев) (Cystic Fibrosis Foundation Consensus Conference,
2003).
1. Острые и подострые клинические расстройства (кашель, одышка, снижение
толерантности к физической нагрузке, бронхоспазм, усиливающийся при физической
нагрузке, ухудшение показателей функции внешнего дыхания, увеличение количества
мокроты), которые нельзя связать с другой этиологией респираторного процесса.
2. Повышение уровеня IgE общих >500 IU\ml (1200ng\ml). Если АБПА предполагается
и уровень IgE общих 200-500 IU\ml рекомендуется повторение исследования в течение
1-3мес. У больных получающих системные кортикостероиды уровень IgE общих
рекомендуется повторить после их отмены.
3. Положительный кожный тест с аллергеном A. fumigatus, если больной не получает
антигистаминные препараты (папула >3мм в диаметре с эритемой), или повышенный
уровень IgE специфических к A. fumigatus
4. Наличие одного из нижеперечисленных результатов: а) определение в сыворотке
крови больного преципитирующих антител к A. fumigatus или повышенный уровень
IgG-антител к A. Fumigatus или б) появление новых или недавних изменений на
рентгенограмме (инфильтратов, мукоидных пробок) или КТ грудной полости
(бронхоэктазов), которые не удается ликвидировать на фоне антибактериальной и
кинезитерапии.
С целью выявления частоты встречаемости различных форм аспергиллезного
процесса при МВ в Российском центре муковисцидоза обследовано 112 детей с
муковисцидозом. Повышение уровня IgG к Aspergilus fumigatus отмечено у 36%
больных, чаще наблюдается у детей старше 5 лет и при более тяжелом течении
заболевания. У 18% больных, по данным изучения специфических IgE, выявлена
сенсибилизация к A. Fumigatus, у 40% больных отмечено повышение уровня общих
IgE. Симптомокомплекс, позволяющий диагностировать АБПА, выявлен у 5,4%
обследованных детей.
Учитывая высокий риск развития неблагоприятных исходов АБПА при МВ
(формирование проксимальных бронхоэктазов, стероидзависимой бронхиальной
астмы, диффузный пневмофиброз), необходимы своевременная диагностика АБПА и
раннее начало лечения. В связи с этим мы предлагаем пользоваться следующей схемой
обследования детей с МВ.
Исследования для выявления АБПА у детей больных муковисцидозом
128
1. Ежегодно всем детям с муковисцидозом определять в сыворотке крови IgE общие.
При выявлении в сыворотке крови высокого уровня IgE общих у больных МВ старше 6
лет необходимо исключить АБПА. При концентрации IgE общих >500 IU\ml
необходимо провести кожную пробу на наличие гиперреактивности к A.fumigatus или
определить уровень cпецифических IgE A.fumigatus на основе коммерческих наборов
RAST. При положительных результатах обследования решать вопрос о диагнозе на
базе набора диагностических критериев диагностики АБПА. При концентрации IgE
общих 200-500 IU\ml, рекомендуется провести исследование в динамике, после чего
решать вопрос о проведении дополнительных диагностических тестов (кожную пробу
на наличие гиперреактивности к A.fumigatus,определение уровня cпецифических IgE
A.fumigatus, преципитирующих сывороточных антител к A.fumigatus или IgG антител к
A.fumigatus рентгенографию грудной клетки, посев мокроты, желательно с
идентификацией выделенных грибов, клинический ан. крови с определением уровня
эозинофиллов)
2. При нарастании респираторных жалоб, не связанных по мнению врача с
бактериальным обострением бронхолегочного процесса, отсутствие при этом эффекта
от антимикробной терапии, появление “непонятного” инфильтрата в легких, появление
упорного бронхоспазма, эозинофилии периферической крови - иммунологическое
обследование (определение в сыворотке крови антител класса IgG к антигенам
A.fumigatus, cпецифические IgE A.fumigatus на основе коммерческих наборов RAST, IgE
общие) необходимо провести внеурочно. При невозможности организовать весь
вышеуказанный комплекс обследования следует учитывать, что определяющую
информацию дает уровень IgE общих (резкое нарастание IgE общего, обнаружение
высоких >1000 его значений в сочетании с клиникой бронхоспазма и эозинофилией
периферической крови делает диагноз АБПА очень вероятным). Необходимо
учитывать, что отчетливая динамика IgE общего может отсутствовать у детей
получающих кортикостероиды.
ФИЗИЧЕСКАЯ РЕКРЕАЦИЯ ДЕТЕЙ С МУКОВИСЦИДОЗОМ В УСЛОВИЯХ
СЕМЕЙНОГО ЛЕТНЕГО ОЗДОРОВИТЕЛЬНОГО ОТДЫХА
Д.И. Шадрин1, О.И. Симонова², А.В. Орлов1,
1
- г. Санкт-Петербург, 2- г. Москва
Физическая культура (ФК) играет важную роль в жизни лиц с
муковисцидозом, особенно у тех, обучение которых проводится на дому. Является
составной частью комплексной реабилитации.
Физическая рекреация лиц с ограниченными возможностями обеспечивает
высокую двигательную активность в самых различных условиях. В рекреационных
занятиях лица с нарушением в состоянии здоровья отвлекаются от основного
заболевания, участвуя в процессах обучения и воспитания (Булич Э. Г., 1996), тем
самым улучшая качество жизни.
Нами проводились рекреационные занятия в условиях семейного летнего
отдыха на санаторно-курортном лечении. Под наблюдением находилось 11 детей от 10
до 16 лет, которые отдыхали в течение 18 дней в сопровождении родителей. У всех
детей установлен диагноз Муковисцидоз, все находились в состоянии стабильной
ремиссии. Рекреативные формы включали в себя: утреннюю гимнастику, прогулки,
129
морское купание, физкультурно-оздоровительные праздники ("Веселые старты", "День
Нептуна"), спортивные состязания (по настольному теннису и настольным играм). В
период отдыха проводился туризм с элементами экстремальных видов спорта. В
хорошую погоду гимнастические занятия и игры проводились на пляже (волейбол,
бадминтон, игры с мячом, летающей тарелкой и др. подвижные игры). Занятия
проводились 20-30 минут, физическая нагрузка носила умеренный характер. По
желанию дети посещали танцы (дискотека), уроки бильярда, большой и настольный
теннис.
Физическая активность всех детей составляла более 6 часов в сутки. 9 детей
познакомились с новыми игровыми видами спорта -9 человек с настольным теннисом,
7 с волейболом, 6 с бильярдом, 2 с бадминтоном, 1 с большим теннисом. Все дети
проявили интерес к дальнейшему ознакомлению с разными видами спорта (5 человек
интересует глубокое ознакомление со всеми играми, 2 человека с бильярдом и
настольным теннисом, 2 других с экстремальными видами спорта, по одному с
плаванием и зимними играми).
Медико-педагогические наблюдения показали эффективность проводившихся
занятий. Достоверно увеличилась экскурсия грудной клетки, время задержки дыхания
на вдохе и выдохе, функциональное состояние опорно-двигательного аппарата
(увеличилась
гибкость
позвоночника
и
сила
мышц
туловища).
Таким образом, использование физической рекреации совместно с лечебнопрофилактическими мероприятиями в период семейного оздоровительного отдыха
позволяет улучшить состояние здоровья детей с муковисцидозом, уменьшить дефицит
двигательной активности и восполнить недостаток физического воспитания.
СИСТЕМНЫЙ ОКСИДАТИВНЫЙ СТРЕСС КАК СЛЕДСТВИЕ НАРУШЕНИЯ
ПРИНЦИПОВ ЗАМЕСТИТЕЛЬНОЙ ФЕРМЕНТОТЕРАПИИ ПРИ
МУКОВИСЦИДОЗЕ
Г.В. Шмарина, А.Л. Пухальский, Н.Ю. Каширская, Н.И. Капранов
ГУ Медико-генетический научный центр РАМН, г. Москва
У подавляющего большинства больных МВ (85-90%) встречается
экзокринная недостаточность поджелудочной железы, которая проявляется главным
образом в виде нарушения ассимиляции жира и стеаторее. В связи с этим среди
больных МВ широко распространен дефицит жирорастворимых витаминов, бетакаротина и полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК) [1]. Нарушение всасывания
липофильных антиоксидантов усугубляет системный оксидативный стресс, связанный
у этих больных с наличием хронического гнойного процесса в легких. В результате
повреждение органов и тканей свободными радикалами (СР) может заметно
усиливаться [2, 3]. Оксидативный стресс и, как следствие, интенсивное перекисное
окисление липидов может усугублять дефицит ПНЖК, что приводит к изменению
мембранного состава клеток иммунной системы и нарушает их активность [4].
До середины 70-х годов прошлого века (в России до середины 90-х) больные
МВ были вынуждены придерживаться диеты с низким содержанием жира, что не
позволяло нормализовать их физический статус. После изобретения и внедрения в
медицинскую практику кислотоустойчивых микросферических панкреатических
препаратов (например, Креон 10000 и 25000; Солвей-фарма, Германия), ситуация
130
кардинально изменилась. У большинства пациентов на фоне современной
заместительной терапии и высококалорийной диеты без ограничения жиров длительное
время удается поддерживать нормальными нутритивный статус и другие показатели
физического развития.
Мы исследовали маркеры воспаления у больных с различным режимом
приема заместительных панкреатических ферментов, находившихся на внутривенных
курсах антибактериальной терапии, в отделении медицинской генетики РДКБ МЗ РФ,
по поводу обострения бронхолегочного процесса. В исследовании принимало участие
19 детей. Средний возраст пациентов составил 11,6 лет. Диагноз муковисцидоза был
установлен на основании положительной потовой пробы (повышение концентрации
хлоридов выше 60 мМоль/л), типичной клинической картины и ДНК диагностики. Все
пациенты страдали смешанной формой муковисцидоза с поражением бронхолегочной
системы и желудочно-кишечного тракта. Выбор антибиотикотерапии зависел от
микробиологического исследования мокроты и выраженности клинических симптомов.
Все пациенты в момент обследования получали микросферические панкреатические
ферменты, муколитики, витамины, гепатотропные препараты, кинезитерапию. До
начала и после окончания курса антибактериальной терапии у больных исследовали
такие системные маркеры воспаления как концентрация малонового диальдегида
(МДА) в плазме и уровень пролиферативного ответа лимфоцитов периферической
крови на фитогемагглютинин (ФГА).
В соответствии с данными анамнеза больные были разделены на две группы.
Группа А (n = 11) состояла из больных, которые длительное время принимали
адекватные дозы микросферических панкреатических ферментов. В группу Б (n = 8)
вошли пациенты, не имевшие возможности получать по месту жительства адекватную
ферментозаместительную терапию, в силу социально-экономических условий, и
получившие микросферические энзимы только в период госпитализации. Хотя больные
обеих групп не отличались между собой по возрасту и показателям ФВД (таблица 1), у
больных группы Б был снижен массо-ростовой показатель (МРП), по сравнению с
группой А (соответственно, 76.4  2.1и 87.5  2.7 %; p = 0.02).
Таблица 1
Характеристика больных, принимавших участие в исследовании
№ больного
Пол
Возраст (годы)
МРП (%)
ОФВ1 (%)
ФЖЕЛ (%)
Группа A
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Ж
Ж
М
М
М
М
М
М
Ж
М
М
Ж
Н.Д.
89
99
75
97
95
92
76
78
94
78
90
14
12
12
15
10
6
14
15
14
10
14
11
131
88,8
65,4
Н.Д.
41,9
36,9
83,0
33,0
43,3
76,2
60,9
31,6
63,0
92,6
72,4
75,5
55,0
51,8
86,0
52,0
59,4
87,6
89,9
53,6
63,0
M m
Группа B
13
14
15
16
17
18
19
20
M m
p*
Ж
Ж
Ж
Ж
М
М
М
Ж
12,3  0,8
87,5  2,7
56,7  6,2
69,9  4,6
13
9
3
14
10
11
11
13
10,5  1,2
70
75
Н.Д.
72
72
84
82
80
76,4  2,1
68,4
79,9
Н.Д.
88,3
26,8
65,2
15,9
80,0
60,6  10,6
80,9
92,6
Н.Д.
81,7
79,0
54.8
32,7
80,0
71,7  7,8
0,17
0,02
0,72
0,74
Примечания: ОФВ1: объем форсированного выдоха за 1 мин; ФЖЕЛ:
функциональная жизненная емкость легких; МРП: массо-ростовой показатель; * значения p рассчитывали с помощью непарного критерия Вилкоксона.
Как видно на рисунке 1а, до лечения антибиотиками концентрации МДА в
плазме больных групп А и Б были одинаковыми (соответственно, 2.02  0.06 и 2.02 
0.13 мкМ; p = 1). После лечения в группе А существенного изменения уровня МДА
обнаружено не было (1.94  0.10 мкМ, p = 0.62), в то время как в группе Б этот
показатель значимо повысился (2.75  0.40 мкМ, p = 0.021). До лечения высота
пролиферативного ответа лимфоцитов на ФГА у больных группы А была значимо
выше этого показателя в группе Б (соответственно, 82871  10924 и 52255  5785
имп/мин; p = 0.026). Лечение антибиотиками не оказывало влияния на интенсивность
пролиферации лимфоцитов больных, регулярно получавших панкреатические
ферменты (84073  14890 имп/мин, p = 0.95). В то же время пролиферативный ответ
лимфоцитов на ФГА в группе Б, низкий до лечения, существенно возрастал (79715 
14890 имп/мин, p = 0.07), и статистические различия между группами нивелировались
(рис. 1б).
132
Концентрация МДА
в плазме
а
90000
Имп/мин
мкМ
3
2
1
Пролиферативный ответ
лимфоцитов на ФГА
б
1
2
Группа А
3
60000
30000
1
4
2
3
4
0
Группа А
Группа Б
Группа Б
До лечения
После лечения
Рис. 1. Системные маркеры воспаления у больных муковисцидозом. Результаты
представлены в виде медиан (а: p3,4 = 0.021, согласно парному критерию
Вилкоксона; p1,4 = 0.017; p2,4 = 0.016, согласно непарному критерию Вилкоксона;
б: p1,3 = 0.026; p2,4 = 0.85, согласно непарному критерию Вилкоксона; p3,4 = 0.07,
согласно парному критерию Вилкоксона).
Кроме того, у больных группы Б удалось обнаружить корреляцию между
концентрацией МДА в плазме и уровнем пролиферативного ответа лимфоцитов
периферической крови на ФГА (рис. 2). У больных группы А подобной закономерности
выявить не удалось.
133
Пролиферативный ответ
(имп/мин)
160000
140000
120000
100000
80000
60000
40000
20000
0
0
1
2
3
4
5
6
МДА (мкМ)
Рис. 2. Корреляция между концентрацией МДА в плазме и интенсивностью
пролиферативного ответа лимфоцитов периферической крови на ФГА у
больных группы Б (для анализа результатов использовали ранговую
корреляцию Спирмена; R = 0.61, p = 0.01).
Хорошо известно, что больные МВ находятся в состоянии хронического
оксидативного стресса, что является следствием бронхолегочного процесса и, видимо,
не связано с первичным генетическим дефектом [5]. Истощенные антиоксидантные
системы таких больных не успевают восстановиться в периоды ремиссии [6]. Дефицит
системных антиоксидантов усугубляется нарушением всасывания жирорастворимых
перехватчиков свободных радикалов вследствие недостаточности экзокринной
функции поджелудочной железы.
Свободные радикалы образуются как промежуточные продукты окисления в
дыхательной цепи митохондрий. Один процент всего поглощаемого кислорода
утилизируется таким способом и покидает митохондрии в виде частично
восстановленных СР, главным образом, в виде О2-. Дополнительными источниками СР
являются активированные фагоциты и другие клетки, которые продуцируют О 2вследствие респираторного взрыва [7]. Принято считать, что продукция СР
активированными клетками является одним из механизмов защиты и приводит к
гибели патогенных микроорганизмов [7]. Однако СР могут повреждать так же и ткани
хозяина, атакуя структурные фосфолипиды, белки, углеводы и ДНК [8]. Среди липидов
основной мишенью для свободных радикалов являются ПНЖК мембранных
фосфолипидов, которые подвергаются перекисному окислению с образованием
липидных гидроперекисей и продукта их деградации МДА [9]. Таким образом, при
обострении бронхолегочного процесса повышенный уровень МДА в плазме больных
может отражать интенсивность повреждения тканей свободными радикалами. Лечение
антибиотиками снижает активность воспалительного процесса, что сопровождается
уменьшением продукции свободных радикалов. В соответствии с этим у больных
группы А после курса антибиотиков было обнаружено незначительное снижение
134
уровня МДА в плазме. Напротив, у больных группы Б концентрация МДА существенно
возрастала. По нашему мнению, подъем уровня МДА в плазме больных группы Б
следует рассматривать как признак системного оксидативного стресса, который не
имеет отношения к локальному процессу воспаления в бронхолегочной системе.
Важно отметить, что больные группы Б начали регулярно получать
микросферические ферменты только во время госпитализации. Введение адекватной
заместительной терапии способствовало улучшению всасывания жиров, что привело к
резкому росту концентрации ПНЖК, липопротеинов и холестерола в кровотоке. Таким
образом, в циркуляцию таких больных поступило большое количество дополнительных
мишеней для свободных радикалов, а истощенные антиоксидантные системы оказались
не в состоянии защитить их от окисления. Как показали недавние исследования,
свободные радикалы и провоспалительные ПНЖК способны усиливать продукцию и
эффекты цитокинов повышая, тем самым, активность лимфоцитов [10, 11]. Таким
образом, повышение пролиферативного ответа лимфоцитов периферической крови на
ФГА, которое было отмечено у больных группы Б (но не в группе А), связано с
улучшением всасывания жиров и сопутствующим оксидативным стрессом. Это
предположение косвенно подтверждается положительной корреляцией между уровнем
пролиферативного ответа лимфоцитов на митоген и концентрацией МДА в плазме
больных группы Б.
Таким
образом,
результаты
проведенных
нами
исследований
свидетельствуют, что больным муковисцидозом с впервые выявленным диагнозом, и
не получающим адекватную заместительную панкреатическую терапию, при
госпитализации по поводу обострения бронхолегочного процесса,
не следует,
одновременно с антибактериальной терапией, назначать высокие дозы панкреатических
ферментов. Резкое повышение всасывания липидов может вызвать усиление
оксидативного стресса и вместо улучшения ухудшить состояние больных. Таким
больным, по нашему мнению, показано отсроченное проведение адекватной
панкреатической терапии с первоочередным введением высоких доз антиоксидантов
(витамины Е, А, С, бета-каротин и др.).
Литература
1. Wilson D.C., Pencharz P.B. Nutrition and cystic fibrosis // Nutrition. - 1998. - Vol. 14(10).
- P. 792 – 795.
2. Kamata H., Hirata H. Redox regulation of cellular signalling // Cell Signal. - 1999. - Vol.
11. - P. 1-14.
3. Powis G., Briehl M., Oblong J. Redox signalling and the control of cell growth and death //
Pharmacol Ther. - 1995. - Vol. 68. - P. 149 – 173.
4. Clandinin M.T. Infant nutrition: effects of lipid on later life // Curr Opin Lipidol. - 1995. Vol. 6(1). - P. 28-31.
5. Hull J., Vervaart P., Grimwood K., Phelan P. Pulmonary oxidative stress response in
young children with cystic fibrosis // Thorax. - 1997. - Vol. 52(6). - P. 557-560.
6. McGrath L.T., Mallon P., Dowey L., et al. Oxidative stress during acute respiratory
exacerbations in cystic fibrosis // Thorax. - 1999. - Vol. 54. - P. 518-523.
7. Babior B.M. Phagocytes and oxidative stress // Am J Med. - 2000. - Vol. 109. - P. 33-34.
8. Reilly P.M., Schiller H.J., Bulkley G.B. Pharmacologic approach to tissue injury mediated
by free radicals and other oxygen metabolites // Am J Surg. - 1991. - Vol. 161. - P. 488-503.
9. Tribble D.L., Yee A.W.T., Jones D.P. The pathophysiological significance of lipid
peroxidation in oxidative cell injury // Hepatology. - 1976. - Vol. 7. - P. 377-387.
135
10. Baeuerle P.A., Henkel T. Function and activation of NF-kappa B in the immune system //
Annu Rev Immunol. - 1994. - Vol. 12. - P. 141-179.
11. Grimble R.F, Tappia P.S. Modulation of pro-inflammatory cytokine biology by
unsaturated fatty acids // Z Ernahrungswiss. - 1998. - Vol. 37 (Suppl 1). - P. 57 – 65.
СОСТОЯНИЕ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ЖЕЛУДОЧНОКИШЕЧНОГО ТРАКТА ПРИ МУКОВИСЦИДОЗЕ
Т.А. Шуматова, Ф.Ф. Антоненко, С.Н. Шишацкая, Я.Е. Павлова
ВГМУ, Краевой клинический центр охраны материнства и детства, г. Владивосток
Муковисцидоз (МВ) относится к полиорганным заболеваниям: по мере
увеличения средней продолжительности жизни у больных с МВ все чаще
регистрируются такие поздние проявления и осложнения, как тяжелая печеночная
патология и структурные изменения желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), которые
ранее считались нетипичными для МВ. Несвоевременная диагностика этих изменений,
а значит, и отсутствие адекватной терапии может привести к развитию у ребенка с МВ
необратимых изменений ЖКТ.
Целью нашего исследования было изучение эндоскопического и
морфологического состояния слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ у детей с МВ.
Обследовано 33 пациента с МВ, преимущественно смешанной формой в
возрасте от 2 мес. до 16 лет, в период выраженных клинических проявлений и 15 из них
в динамике, с интервалом 6 - 12 мес. - в периоде ремиссии. Всем пациентам было
проведено
комплексное
обследование,
включающее
эндоскопические
и
морфологические методы.
Изучение состояния слизистой пищевода выявило у 12 пациентов (36,4%)
гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) и рефлюкс-эзофагит 1 ст. (по G. Tytgat в
модификации В.Ф. Приворотского и соавт., 2002 г), причем у 5 (15,1%) – на фоне
пролапса слизистой желудка в пищевод; и у 3 пациентов с билиарным циррозом варикозное расширение вен пищевода 1-2ст. Морфологически эзофагит подтвержден у
10 из 12 детей.
При динамическом наблюдении за 10 пациентами с ГЭР и эзофагитом на
фоне медикаментозной терапии (мотилиум, маалокс) наблюдалась почти полное
купирование (р<0,05) патологических явлений в течение 4-6 мес. Явления рефлюксэзофагита сохранялись лишь у 2 из 10 пациентов.
При гастроскопии 33 пациентов с МВ воспалительные изменения слизистой
оболочки желудка (СОЖ) отмечены у 38,2%(13) больных, у 18,2%(6) детей признаки
атрофии, у 18,2% (6) определялось замедленное опорожнение желудка
(непереваренные кусочки пищи) и у 12,1%(4) пациентов дуодено-гастральный
рефлюкс.
Анализ результатов исследования кислотообразующей функции желудка
методом хромогастроскопии показало, что повышенный уровень кислотообразования у
пациентов с МВ встречался в 2/3 (66,2%) случаев чаще (р<0,001), сохраненный - 1/3
пациентов (27,3%(9)) и у 6,5% (2) отмечен сниженный уровень кислотообразования.
Обремененность Helicobacter pylori (по данным уреазного теста) встречалась у 27,3%
(9) пациентов, что соответствует более низкой частоте, чем в общей популяции.
136
Гистологическая оценка гастробиоптатов 15 больных с МВ выявила у
каждого третьего либо аутоиммунный гастрит (33,3%), хеликобактерный гастрит
(26,7%), реактивный гастрит (26,7%). Локализация патологического процесса в
фундальном отделе (73,3%) встречалась достоверно чаще (р<0,001), чем в антральном
отделе (26,7%).
В динамике через 6-12 мес. за 15 больными с МВ к периоду ремиссии даже на
фоне терапии (антигеликобактерной, прокинетики, мукоцитопротекторы) наблюдалась
незначительная положительная динамика (р>0,05). При этом у 8 (53,3%) сохранялись
признаки аутоиммунного, хеликобактерного и реактивного гастрита что, очевидно
связано с невозможностью полного исключения этиологического фактора заболевания.
В период выраженных клинических проявлений МВ эндоскопические
изменения слизистой оболочки тонкой кишки (СОТК) определялись у половины
(51,5%) из всех обследованных пациентов (33) в виде признаков атрофии (33,3%),
воспалительных изменений (24,2%), с-ма «манной крупы» (57,6%) и развернутой
подковы луковицы двенадцатиперстной кишки (48,5%). При наблюдении за 15
пациентами в периоде ремиссии на фоне заместительной ферментотерапии у половины
(7) сохранялся с-м «манной крупы». Морфологическая верификация изменений СОТК
у большинства (80,6%) больных установлены признаки атрофии и увеличение числа
бокаловидных клеток. При динамическом наблюдении через 6 мес. восстановление
СОТК отмечено в 90% случаев. Ультраструктурные особенности энтероцитов
(электронной микроскопии) характеризовали компенсаторно-приспособительную
реакцию клеток СОТК на физиологическую нагрузку.
Проведенный анализ функциональной активности СОТК по её способности
синтезировать оксид азота у детей с МВ позволило установить локализацию и
определить активность фермента. У пациентов контрольной группы с неизмененной
СОТК активность нитроксисинтазы (NOS) в эпителиоцитах ворсин и крипт была равна
41,0±2,5 ЕОП. В период выраженных клинических проявлений МВ наибольшей
способностью синтезировать оксид азота обладали энтероциты ворсин, активность
фермента составила 58,36±2,82 ЕОП. В периоде ремиссии активность нитроксисинтазы
имела тенденцию к снижению (р<0,01) до уровня 49,14±2,06 ЕОП. Зарегистрировано
наличие обратной сильной корреляции (р<0,05) между соотношением длины ворсин к
глубине крипт и уровнем активности NOS (rxy = - 0,78). Характер экспрессии
нитроксисинтазы клеточными элементами СОТК у детей с муковисцидозом
свидетельствуют об активном участии нитрооксидергических механизмов в
патоморфогенезе заболевания.
Таким образом, при инструментальном обследовании детей с МВ у трети
пациентов (30,3%) выявляется рефлюкс-эзофагит 1 ст; у 86,7% воспалительные
изменения СОЖ в виде атрофического (аутоиммуного) гастрита (33,3%), реактивного
рефлюкс-гастрита (26,7%), неатрофического (хеликобактерного) гастрита (26,7%);
изменения СОТК отмечались у 80,6% и только у трети детей (30,3%) эндоскопическая
картина соответствовала возрастной норме. К периоду ремиссии МВ изменения
пищевода сохранялись у 20,0% (3) детей, СОЖ у 33,3% (5) и СОТК у 40% (6) больных.
Полученные данные свидетельствуют, что морфологическая оценка
состояния ЖКТ при МВ уже на ранних этапах облегчает дифференциальную
диагностику патологических изменений пищевода, желудка и тонкой кишки у детей с
муковисцидозом, позволяет провести своевременную коррекцию нарушений, что
существенно улучшает эффективность ферментотерапии и качество жизни больного.
137
ПОЧЕМУ И КАК НАДО ПРАВИЛЬНО ДЕЛАТЬ ИНГАЛЯЦИИ?
А.Ю. Щербакова
ГУ Медико-генетический научный центр РАМН, г. Москва
К сожалению, многим из нас часто приходится наблюдать, как скучающий
ребенок, ссутулившись и читая книжку (или занявшись еще чем-нибудь), пытается
скоротать время, сидя рядом с «монотонно жужжащим монстром» – ингалятором, коекак держит во рту мундштук и ждет, когда же, наконец, закончится лекарство и можно
будет заняться более интересными делами. Это крайне печальное зрелище, потому что
помимо того, что такая ингаляция мало эффективна, она еще и прививает ребенку
негативное отношение не только к этому методу лечения, но и к кинезитерапии в
целом. Такая ситуация должна очень сильно волновать родителей, и вот почему.
При заболеваниях легких, в том числе и при муковисцидозе, ингаляционная
терапия является необходимой и наиболее логичной, так как лекарственный препарат
направляется непосредственно к тому месту, где он должен действовать - в
дыхательные пути. К тому же существуют лекарственные препараты, которые
возможно ввести в легкие только таким путем. Чтобы лекарство давало нужный
эффект, принимать его нужно правильно, что в нашем случае означает правильную
технику проведения ингаляции. Именно об этом и пойдет речь сегодня. Не станем
говорить о правилах гигиены и обработки небулайзеров. Эту информацию Вы можете
прочитать у других авторов, например, у А.В.Орлова из Санкт-Петербурга, а также в
информационных брошюрах. Ну и, конечно, предполагается, что препараты для
ингаляции, их дозировку и т.д. Вам назначил врач.
Следует напомнить, что ингаляционный путь введения лекарства имеет ряд
преимуществ перед другими:
• более быстрое начало действия препарата;
• меньшая доза для достижения необходимого эффекта;
• меньший риск развития побочных эффектов.
Положим, что у вас уже есть компрессорный ингалятор, который
рекомендован Вам врачом. Вы пользуетесь небулайзером Вентури (активируемым
вдохом), и пока никаких проблем ни у Вас, ни у Вашего ребенка нет.
Что же следует знать и выполнять, чтобы ингаляционная терапия была
эффективной, занимала минимум времени и не вызывала у ребенка негативного
отношения?
Как же это сделать? Как дышать правильно? Почему именно так, а не иначе?
Эти и другие подобные вопросы можно часто слышать от пациентов и их родителей.
Поэтому здесь я хочу подробно и доступно объяснить, по возможности все, что вас
волнует.
Несколько моментов, которые помогут ребенку, если он будет их знать и с
Вашей помощью убедится в их верности, соблюдая правильную технику:
- ингаляция занимает min 5 – max 10 мин (в зависимости от плотности и
количества раствора в камере небулайзера. (обычно 2-4мл), а также следует помнить,
что любой небулайзер имеет остаточный объем 0,5-1мл):
138
- лекарство правильно распределяется по всем отделам легких, что оказывает
необходимое лечебное действие, поэтому занятия кинезитерапией проходят
эффективнее, быстрее и легче.
Хочу поделиться своим опытом. Моя дочь, как и многие другие, не любила
делать ингаляции и заниматься кинезитерапией. «Это скучно и отнимает много
времени, а хочется заняться чем-то интересным (с точки зрения ребенка)». Мне
пришлось некоторое время настоятельно следить за выполнением всех необходимых
процедур, контролировать и корректировать их. Но через некоторое время ребенок
понял, что если ингаляцию делать правильно, то на нее уходит не больше 5-и минут, а
если еще и кинезитерапию сделать вовремя и так, как нужно, то и она займет не 1,5часа
«битвы с упрямой мокротой», а 30 минут приятного времяпрепровождения. Вот и
решайте сами, что лучше. Даже не говоря о том, что эффективность таких процедур с
медицинской точки зрения значительно возрастает.
Теперь поговорим о том, какая техника проведения ингаляции является
правильной.
Во-первых, сесть нужно расслабленно, так, чтобы грудная клетка была
расправлена, не должно быть никакой сковывающей одежды и тугих поясов и резинок,
чтобы ничего не мешало вдоху.
Во-вторых, небулайзер следует держать вертикально, чтобы распыление
лекарства происходило правильно.
Теперь непосредственно техника вдоха – выдоха.
Дыхательный цикл во время ингаляции имеет 3 основных фазы:
вдох;
задержка дыхания;
выдох.
1. Вдыхать следует через рот спокойно и медленно. Вдох начинается от
диафрагмы («дыхание животом») и продолжается грудной клеткой до ощущения
достаточности (но не до максимального вдоха, т.к. последний вызывает напряжение
мышц грудной клетки). Это ограничение высоты вдоха особенно актуально для
пациентов с эмфиземой. При таком вдохе лекарство достигает периферических отделов
легких, что важно для больных муковисцидозом. Быстрый вдох или вдох без участия
диафрагмы заставляет частицы аэрозоля оседать лишь в центральных отделах.
2. Задержка дыхания на 2-4 секунды необходима для того, чтобы лекарство
полностью осталось на стенках бронхов и не выходило в окружающую среду во время
выдоха. Пауза после вдоха способствует и тому, чтобы лекарство достигало
периферических участков легкого.
3. Выдох должен быть расслабленным, начинаться с верхних отделов
грудной клетки и продолжаться длинным выдохом при помощи межреберных
мышц нижней части грудной клетки и диафрагмы. Таким образом, больной должен
выдохнуть максимальное количество воздуха и получить новую порцию
ингалируемого лекарства на протяжении всего следующего вдоха. Одновременно,
максимальный выдох частично предотвращает излишнее «накачивание» воздухом
легких, особенно у пациентов с риском развития эмфиземы, какими являются
практически все больные муковисцидозом.
Конечно, идеального выполнения всего дыхательного цикла бывает добиться
сложно, особенно тяжелым больным, маленьким детям и непоседам, есть еще и
139
проблемы, связанные с одышкой, кашлем и т.д., но, безусловно, нужно стремиться к
образцу, и тогда ингаляция вполне может превратиться из крайне неприятной и
обременительной процедуры в обычное ежедневное мероприятие, как, например,
чистка зубов.
140
ПОСЛЕДНИЕ ПРИКАЗЫ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ОБЕСПЕЧЕНИЮ
 Распоряжение Правительства Российской федерации №1344-р от 21 октября 2004
года «Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств».
Примечание: Настоящий перечень включает жизненно необходимые и важнейшие
лекарственные средства в лекарственных формах, внесенных в Государственный реестр
лекарственных средств.
 Приказ №253 от 22.11.04 Министерства Здравоохранения и социального развития
Российской федерации «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным
муковисцидозом» (см. Приложение 1).
 Приказ Министерства Здравоохранения и социального развития Российской
федерации №296 от 02 декабря 2004 года «Перечень лекарственных средств,
отпускаемых по рецептам врача (фельдшера) при оказании дополнительной бесплатной
медицинской помощи отдельным категориям граждан, имеющим право на получение
государственной социальной помощи» и Приказ №321 от 24 декабря 2004 года «О
внесении изменений и дополнений в приказ Минздравсоцразвития России от 2 декабря
2004 года №296».
 Приказ №702-Пр/04 от 27 декабря 2004 года Федеральной службы по надзору в
сфере здравоохранения и социального развития «О регистрации лекарственных
средств».
 Приказ №459 от 10.10.2002 Комитета Здравоохранения г. Москвы (Правительство
Москвы) «О внесении изменений в приказ Комитета здравоохранения от 08.01.2002 №5
«Об организации обеспечения лекарственными средствами больных муковисцидозом,
ВИЧ-инфекцией и СПИДом, отпускаемым по рецептам врачей бесплатно».
В приложении – перечень лекарственных средств жизненно-необходимых больным
муковисцидозом (детям в возрасте до 18 лет, инвалидам I-II группы), отпускаемым по
рецептам врачей бесплатно через аптеку №1 (ул. Советской Армии, 17/52),
включающий: амбросан в табл., ацетилцистеин в табл. и гранулах, бруламицин в амп.,
далацин (клиндацин) в табл., креон 10000 и 25000 в капс., максипим (цефепим) во
флак., меронем во флак., панцитрат 10000 в капс., пульмозим в амп., роцефин в амп.,
сульперазон во флак., таваник в табл., тиментин во флак., урсосан в капс., фортум во
флак., ципробай в табл.
141
Приложение №1
Приложение 1
к приказу Министерства
здравоохранения и
социального развития
Российской Федерации
От 22.11.2004 №253
СТАНДАРТ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ М У К О В И С Ц И Д О ЗОМ
1.
МОДЕЛЬ ПАЦИЕНТА
Категория возрастная: дети, взрослые
Нозологическая форма: Кистозный фиброз с легочными проявлениями, Кистозный фиброз с кишечными проявлениями
Код по МКБ-10: Е 84.0, Е 84.1
Фаза: Любая
Стадия: Первичное обращение
Осложнение: Вне зависимости от осложнений
Условие оказания: амбулаторно-поликлиническая помощь
1.1. ДИАГНОСТИКА
Код
А01.31.009
А01.31.010
А01.09.004
А01.09.005
А01.14.003
А02.01.001
А02.03.005
А11.12.009
Частота
предоставления
Наименование
Сбор анамнеза и жалоб общетерапевтический
Визуальное исследование общетерапевтическое
Перкуссия при болезнях легких и бронхов
Аускультация при болезнях легких и бронхов
Пальпация при болезнях печени и желчевыводящих путей
Измерение массы тела
Измерение роста
Взятие крови из периферической вены
142
1
1
1
1
1
1
1
1
Среднее
количество
1
1
1
1
1
1
1
1
Код
В03.016.03
В03.016.04
А12.09.001
А12.01.003
А12.05.013
А09.09.004
А09.08.001
В03.016.10
А06.08.003
А06.09.008
В03.052.01
А12.05.026
А12.05.033
В01.004.01
В01.037.01
Частота
предоставления
Наименование
Общий (клинический) анализ крови развернутый
Анализ крови биохимический общетерапевтический
Исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков (спирометрия)
Исследование потоотделения кожи
Генетическое тестирование с целью выявления мутаций гена МВТР
Микробиологическое исследование мокроты
Микробиологическое исследование смывов с верхних дыхательных путей
Копрологическое исследование
Рентгенография придаточных пазух носа
Рентгенография легких
Комплексное ультразвуковое исследование внутренних органов
Исследование уровня кислорода крови
Исследование уровня углекислого газа в крови
Прием (осмотр, консультация) врача-гастроэнтеролога первичный
Прием (осмотр, консультация) врача-пульмонолога первичный
1
1
1
1
0,9
1
0,5
1
1
1
1
0,5
0,5
0,25
0,25
2.
МОДЕЛЬ ПАЦИЕНТА
Нозологическая форма: Кистозный фиброз с легочными проявлениями, Кистозный фиброз с кишечными проявлениями
Код по МКБ-10: Е 84.0, Е 84.1
Фаза: любая
Стадия: Любая
Осложнение: Без осложнений
Условие оказания: амбулаторно-поликлиническая помощь
2.1. ЛЕЧЕНИЕ ИЗ РАСЧЕТА НА 1 ГОД
Частота
Код
Наименование
предоставления
А01.31.009 Сбор анамнеза и жалоб общетерапевтический
1
А01.31.010 Визуальное исследование общетерапевтическое
1
143
Среднее
количество
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
Среднее
количество
5
5
Код
А01.09.004
А01.09.005
А01.14.003
А01.05.003
А01.18.003
А02.01.001
А02.03.005
А11.12.009
В03.016.03
А12.09.001
А09.09.004
А09.08.001
В03.016.10
А06.08.003
А06.09.008
В03.052.01
В03.016.04
А12.05.026
А12.05.033
В01.031.01
В01.047.01
В01.004.01
В01.013.01
В01.034.01
В01.028.01
В01.020.01
А19.09.001
А19.09.002
А25.31.001
Частота
предоставления
Наименование
Перкуссия при болезнях легких и бронхов
Аускультация при болезнях легких и бронхов
Пальпация при болезнях печени и желчевыводящих путей
Пальпация при болезнях органов кровотворения и крови
Пальпация при болезнях толстого кишечника
Измерение массы тела
Измерение роста
Взятие крови из периферической вены
Общий (клинический) анализ крови развернутый
Исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков (спирометрия)
Микробиологическое исследование мокроты
Микробиологическое исследование смывов с верхних дыхательных путей
Копрологическое исследование
Рентгенография придаточных пазух носа
Рентгенография легких
Комплексное ультразвуковое исследование внутренних органов
Анализ крови биохимический
Исследование уровня кислорода крови
Исследование уровня углекислого газа в крови
Прием (осмотр, консультация) врача педиатра повторный
Прием (осмотр, консультация) врача-терапевта повторный
Прием (осмотр, консультация) врача-гастроэнтеролога первичный
Прием (осмотр, консультация) врача-диетолога первичный
Прием (осмотр, консультация) врача-психотерапевта первичный
Прием (осмотр, консультация) врача-оториноляринголога первичный
Прием (осмотр, консультация) врача лечебной физкультуры
Лечебная физкультура при заболеваниях бронхолегочной системы
Дыхательные упражнения дренирующие
Назначение лекарственной терапии при неуточненных заболеваниях
144
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0,5
1
0,2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
Среднее
количество
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
1
5
1
2
2
1
5
5
5
5
2
1
1
2
5
5
5
5
Код
А14.12.001
Частота
предоставления
Наименование
Уход за сосудистым катетером
1
Среднее
количество
15
Перечень групп лекарственных средств и международных непатентованных наименований лекарственных средств из
расчета на 1 год
Фармакотерапе
Частота
втическая
АХТ группа*
Международное непатентованное наименование
ОДД**
ЭКД***
назначения
группа
Средства, влияющие на органы дыхания
1
Противоастматические средства
1
Дорназа альфа
1
2,5мг
912,5мг
Сальбутамол
0,4
400 мкг
146 000 мкг
Фенотерол/ипратропиум бромид
0,6
4 дозы
1 460 доз
Формотерол/будесонид
0,2
24мкг
8 760мкг
Формотерол
0,2
2 дозы
730 доз
Аминофиллин (инъекц.)
0,1
300мг
4 200мг
Беклометазон
0,1
500мкг
182 500 мкг
Будесонид
0,05
500 мкг
182 500 мкг
Флутиказон
0,2
250 мкг
91 250 мкг
Прочие средства для лечения заболеваний органов дыхания, не
0,5
обозначенные в других рубриках
Ацетилцистеин
1
1000 мг
365 000 мг
Препараты для лечения заболеваний желудочно-кишечного тракта
0,95
Панкреатические энзимы
0,95
Панкреатин
1
330 тыс ЕД
120 млн ЕД
липазы
липазы
Антациды и другие противоязвенные средства
0,5
Омепразол
0,25
20 мг
7 300 мг
Рантидин
0,25
300 мг
109 500 мг
Средства для лечения печеночной недостаточности
1
145
Фармакотерапе
втическая
группа
АХТ группа*
Международное непатентованное наименование
Урсодезоксихолиевая кислота
Средства для профилактики и лечения инфекций
Антибактериальные средства
Доксициклин
Ципрофлоксацин
Ко-тримоксазол
Оксациллин
Азитромицин
Эритромицин
Кларитромицин
Моксифлоксацин
Амоксициллин/клавулановая кислота
Хлорамфеникол
Гентамицин
Цефтриаксон
Противогрибковые средства
Флюконазол
Итраконазол
Гормоны и средства, влияющие на эндокринную систему
Неполовые гормоны, синтетические субстанции и антигормоны
Преднизолон
Метилпреднизолон
* - анатомо-терапевтическо-химическая классификация
** - ориентировочная дневная доза
*** - эквивалентная курсовая доза
146
Частота
назначения
1
1
1
0,2
0,6
0,3
0,1
0,6
0,1
0,3
0,1
0,1
0,1
0,4
0,4
0,25
0,8
0,2
1
0,1
0,8
0,2
ОДД**
ЭКД***
0.75 г
273.75 г
100 мг
1г
240 мг
2г
250 мг
2г
250 мг
400 мг
500 мг
1г
240 мг
15 г
2 800 мг
63 г
6 720 мг
56 г
30 417 мг
56 г
30 417 г
11 200 мг
14 000 г
28 г
72 000 мг
42 г
100 мг
100 мг
2 100 мг
2 100 мг
30 мг
24 мг
1 800 мг
1 440 мг
Адрес Оргкомитета:
г. Москва
(095) 254-90-49, 936-94-97
e-mail address: russia-cf@mtu-net.ru
проф. Николай Иванович Капранов
д.м.н. Каширская Наталия Юрьевна
г. Воронеж
(0732) 59-89-92 проф. Неретина Алла
Федоровна
(0732)
59-89-90
секретарь
ректора
Воронежской государственной медицинской
академии им. Н.Н.Бурденко
ГЛАВНЫЕ СПОНСОРЫ:
 Солвей Фарма
Адрес: 119991, г. Москва,
ул. Вавилова, д. 24, подъезд 1, 5 этаж
Тел.: +7 (095) 411-6911
Факс: +7 (095) 411-6910
Эл. почта: viatcheslav.ivanov@solvay.com
Интернет: www.solvay-pharma.ru
Гастросайт: www.gastrosite.ru
 Ф.Хоффманн-Ля Рош Лтд. (Базель, Швейцария)
Представительство в Москве
Адрес: 125445, г. Москва, Ул. Смольная, д.24Д,
Коммерческая Башня <Меридиан>
Тел.: +7 (095) 258-27-77
Факс: +7 (095) 258-27-71
Эл. почта: anna.shelkova@roche.com
Сайт: http://muko.roche.ru
СПОНСОРЫ:
 ООО "ПАРИ синергия в медицине"
Представительство PARI GmbH (Германия)
Адрес: 105122, г. Москва,
Щелковское ш. 5, стр.1
тел/факс: (095)747-10-36
тел: (095) 105-91-90, 761-72-49
Эл. почта: pari-synergy@mail.ru
 ДИНА ИНТЕРНЕШНЕЛ, ЗАО
Dina International
Адрес: 115478, г. Москва, Каширское ш., д.24
Тел/Факс:(095) 323-61-92 Тел.:(095) 323-10-01
Эл. почта: vlada@dinaint.com
147
 АстраЗенека
AstraZeneca
Адрес: 119021, г. Москва,
ул. Тимура Фрунзе, д.11, кор. 2-5
Тел.: +7 (095) 799-56-99
Факс: +7 (095) 799-56-98
 Бристол-Майерс Скуиб Продактс С.А.
Bristol-Myers Squibb
Адрес: 123001, г. Москва,
Трехпрудный пер., 9, стр. 1Б
Тел.: +7 (095) 755-92-67/63
Факс: +7 (095) 755-92-62
 ГлаксоСмитКляйн Фармасьютикалс
GlaxoSmithKline Pharmaceuticals
Адрес: 117418, г. Москва,
Новочеремушкинская ул., 61.
Тел.: +7 (095) 777-89-00/62
Факс: +7 (095) 777-89-09
Сайт: www.gsk.com
 Гексал АГ
Hexal AG
Адрес: 121170, г. Москва,
ул. Кульнева, д. 3.
Тел.: +7 (095) 787-85-90/91
Факс: +7 (095) 787-85-92/93
Эл. почта: hexal@hexal.ru
 ООО “Нестле Фуд”
Nestle Food LLC
Адрес: 115054, г. Москва,
ул. Валовая, д. 1, стр. 1
(Павелецкая пл., д.2, стр.1)
Тел.: +7 (095) 725-70-00, 725-71-39
Факс: +7 (095) 725-70-70, 725-70-10
Эл. почта: olga.soudarova@ru.nestle.com
 ПРО.МЕД.ЦС. Прага а. о.
PRO.MED.CS Praha a.s.
Адрес: 115193, г. Москва
ул. 7-я Кожуховская, 15, стр. 1.
Тел.: +7 (095) 279-46-91, 279-07-03
Факс: +7 (095) 279-56-05
Эл. почта: promed_m@sonet.ru
148
 Универсал трейд
Представительство SANASOL Meditechnika, Венгрия
Адрес: г. Москва,
ул. Верхняя, д. 24,
Институт МАТИ
Тел.: +7 (095) 250-75-30, 250-70-57
 Эббот лэбораториз с.а.
Abbot Laboratories s. a.
Адрес: 107031, г. Москва
Дмитровский пер., д. 9.
Тел.: +7 (095) 258-42-70
Факс: +7 (095) 258-42-71
149