Анкета ФИО ребенка Дата рождения

Анкета
ФИО ребенка
Дата рождения
Вид ограничения
здоровья (нужное
подчеркнуть):
o Нарушение функции опорно-двигательного
аппарата
o Нарушение функции зрения
o Нарушение функции слуха
o Ментальные нарушения
Комментарии________________________________
Где обучается ребенок?
o Общеобразовательная школа
o Инклюзивная школа
o Коррекционная школа
o Домашнее обучение
Комментарии________________________________
Какое сопровождение
нужно ребенку? (нужное
подчеркнуть)
o
Нужна ли ребенку
помощь в передвижении?
(нужное подчеркнуть)
o
o
o
o
Ребенок не может обходиться без
сопровождения
o Ребенка все время нужно держать в поле зрения
и периодически помогать
o Ребенок хорошо ориентируется сам и может
обходиться без посторонней помощи
Комментарии________________________________
Передвигается самостоятельно
Передвигается на коляске сам
Надо возить на коляске
Передвигается с помощью костылей, трости,
ходунков и т.п.
o Ходит за руку с сопровождающим
Комментарии
Есть ли у ребенка
нарушение речи? (нужное
подчеркнуть)
o Нет
o Слегка неразборчива
o Трудна для понимания
o Ребенок не говорит
Комментарии________________________________
Какие есть сложности в
коммуникации? (нужное
подчеркнуть)
o Нет особенностей
o Нуждается в более подробном объяснении
o Общается с помощью жестового языка
o Читает по губам
Комментарии
Нужна ли помощь при
походе в туалет? (нужное
подчеркнуть)
Чтобы мы могли лучше
спланировать наш
маршрут, напишите, чем
интересуется ваш ребенок
Если вы хотите, чтобы
мы еще что-то знали о
вашем ребенке, напишите
здесь
ФИО родителя
Контактный телефон
Адрес электронной почты
o Нет
o Нужно проводить и подстраховать, на случай
сложностей
o Да, нужно помочь
Комментарии_________________________________