Эндоскопическая диагностика и лечение злокачественных

Эндоскопическая диагностика и лечение
злокачественных опухолей большого дуоденального сосочка (БДС)
Балалыкин А.С., Гвоздик В.В., Катрич А.Н., Оноприев А.В., Муцуров Х.С., Балалыкин В.Д.,
Вербовский А.Н.
Москва, Краснодар, Грозный
Актуальность. Диагностика злокачественных новообразований БДС и применение
эндоскопических технологий с лечебными целями остается нерешенной проблемой
современной хирургии.
Цель - оценить возможность эндоскопических методик диагностики и лечения
злокачественных новообразований БДС.
Материалы и методы исследования. Проанализированы результаты лечения 51 пациентов с
подозрением на злокачественные новообразования, диагностированные при обследовании
1021 больных в 2004 – 2011 гг в возрасте 35 - 77лет. Диагностический алгоритм включал
трансабдоминальное УЗИ, дуоденоскопию, эндо-УЗИ, ЭРХПГ, КТ и МРТ
Несомненным преимуществом среди всех методов исследования принадлежит эндо-УЗИ,
которое позволяет не только поставить диагноз, но и определить органную
распространенность процесса, наличие метастазов и, благодаря этому, тактику лечения
больных и возможность проведения эндоскопических операции и их характер.
Увеличение БДС в размерах более 1см, выявление в сосочке и протоках дополнительных
образований, изменение эхографических характеристик многослойной структуры этих
анатомических образований интерпретируется как патологическое изменение БДС
(Панцырев Ю.М. и соавт. 2002).
Результаты. После комплексного обследования 51 пациента стадия Т1 установлена у 11
(20,6%), Т2 – у 24 (47%), в стадии Т3 – у 16 (32,4%) пациентов.
Опыт показал, что эндо-УЗИ имеет более высокую чувствительность, специфичность и
диагностическую эффективность.
Размеры опухолей колебались в пределах от 8 до 32 мм. Морфологически диагностированы
карциноид, высокодифференцированная аденокарцинома, аденома с дисплазией III ст.,
аденома с дисплазией II ст.
Показания к эндоскопическому удалению БДС у 11 больных обосновывались данными
эндо-УЗИ (тип роста образования, наличие измененных лимфатических узлов, состояние
мышечного слоя стенки ДПК, терминальных отделов желчного и панкреатического протока),
у остальных эндо-УЗИ не проводилось. У 3 больных с небольшими размерами БДС, включая
одного больного с карциноидом (это была наша 1-я операция), были выполнены операции
эндоскопические папиллэктомии диатермической петлей. Другим пациентам произведен
последовательный комплекс эндохирургических вмешательств, включавший ЭПТ, чаще
атипичную «послойную» с помощью торцевого папиллотома, а затем канюляционную,
поэтапную петельную электрорезекцию опухоли, электро - или аргоноплазменную
деструкцию (50% больных). Для профилактики послеоперационных осложнений (острого
панкреатита и нарушения желчеотделения) 56 % пациентов применялось предварительное
стентирование желчного и панкреатического протоков с помощью пластиковых стентов.
Всем пациентам в послеоперационном периоде проводился курс консервативной терапии.
Контрольные обследования выполнялись в сроки 3-6 месяцев.
Успех и безопасность операции эндоскопической папиллэктомии при одномоментном
удалении БДС (3 больных) определяется правильным расположением петли на БДС и
рациональным сочетанием режимов резания и коагуляции и интенсивностью затягивания
петли. Для обеспечения радикальности операции папиллэктомии, профилактики развития
кровотечения и повышения абластичности операции выполнялась электро или
аргоноплазменная деструкция зоны новообразования БДС. Особую тщательность и
деликатность проведения петельной электроэксцизии и аргоноплазменной деструкции
следует соблюдать при наличии билиопанкреатических стентов. При завершении операции
удаления БДС и контрольных исследованиях необходимо тщательно оценивать состояние
новообразованных устьев протоковых систем визуально и рентгенологически для
исключения диагностических и тактических ошибок, которые могут иметь место при
распространении опухоли на протоки. Наиболее эффективным методом динамического
наблюдения в послеоперационном периоде является эндо-УЗИ, с помощью которого нам
удалось обнаружить рост опухоли на протоки у 3 больных и которые были подвергнуты
хирургическим операциям.
Из послеоперационных осложнений нами отмечены 2 наблюдения панкреатита.
Выводы. 1. Методика эндоскопического ультразвукового исследования является наиболее
эффективным методом диагностики заболеваний БДС, стадии злокачественного процесса и
планирования вида и объема лечения больных. 2. Операция эндоскопическая папиллэктомия
может применяться в клинической практике как метод лечения рака на ранних стадиях при
условии большого опыта оператора и хорошей оснащенности оборудованием. 3. Успех,
радикальность и безопасность эндоскопической папиллэктомии определяется
комплексностью эндоскопических методик и четким соблюдением этапности их выполнения.
4. Включение в лечебный алгоритм стентирования протоковых систем обеспечивает
свободный пассаж желчи и панкреатического сока и позволяет уменьшить количество
послеоперационных осложнений.