ПРИКАЗ «Об эпидемиологическом надзоре за бруцеллезом в Кыргызской Республике»

БУЙРУК
ОТ 24.02.2010 Г №103 ПРИКАЗ
«Об эпидемиологическом надзоре за бруцеллезом в Кыргызской Республике»
Эпидемиологическая ситуация по бруцеллезу в республике продолжает
оставаться неблагоприятной.
Бруцеллезная инфекция представляет важную проблему для
здравоохранения многих стран. Актуальность проблемы для Кыргызской
Республики, являющейся гиперэпизоотичной зоной по бруцеллезу,
определяется существенным ухудшением эпидемиологической ситуации.
За последние 5 лет в республике согласно официальной статистической
отчетности переболело 16771 человек. Из общего числа заболевших 16%
составляют дети до 14 лет и около 80% составляют лица трудоспособного
возраста. Особую озабоченность вызывают случаи семейного заболевания
бруцеллезом.
Закономерные обострения инфекционного процесса и наклонность к
хронизации нередко приводят к стойкой утрате трудоспособности и
инвалидности (более 30%), что определяет значительный экономический
ущерб. Осложнения после перенесенного бруцеллеза приводят к поражению
периферической, центральной нервной системы и мочеполовой системы,
вызывая прерывание беременности у женщин и бесплодие у мужчин.
Основным источником заболевания людей бруцеллезом являются
сельскохозяйственные животные крупный и мелкий рогатый скот. Заражение
также происходит при употреблении молока и молочных продуктов
приготовленных из сырого молока. В республике не на должном уровне
проводится санитарно-образовательная работа среди населения.
В целях совершенствования и координации деятельности по
профилактике бруцеллеза
ПРИКАЗЫВАЮ:
Утвердить прилагаемые:
1.1. Руководство по эпидемиологическому надзору за бруцеллезом;
1.2.Руководство по патогенезу,
клинике, дифференциальной
диагностике и лечению бруцеллеза.
1.3.Руководство по лабораторной диагностике бруцеллеза.
2.
Руководителям
республиканских
и
городских
лечебнопрофилактических организаций, НЦ, НИИ, директорам территориальных
больниц, ЦСМ, главным Государственным санитарным врачам городов и
районов:
2.1.Принять к исполнению данный приказ;
2.2.Лечение больных бруцеллезом проводить согласно клиническому
протоколу 2005г.;
1.
2.3.Обеспечить ежегодную подготовку медицинских работников по вопросам
диагностики,
профилактики,
организации
и
проведения
противобруцеллезных мероприятий с последующей аттестацией.
3. Главным врачам районных, городских центров Госсанэпиднадзора:
3.1 Обеспечить своевременную взаимоинформацию с ветеринарной службой
и проводить совместные мероприятия по недопущению распространения
заболеваемости бруцеллезом.
3.2. Проводить совместную с ветеринарной службой разработку планов
мероприятий по оздоровлению обслуживаемой территории.
4. Генеральному директору Департамента Госсанэпиднадзора (Исаков Т.Б.),
директору Республиканского центра карантинных и особо опасных инфекций
(Гайбулин Д.Ш.):
4.1.Обеспечить оказание оперативной, консультативно-методической и
практической помощи организациям здравоохранения по вопросам
организации противобруцеллезных мероприятий.
4.2.Проводить контроль профессиональных знаний и повышение
квалификации работников здравоохранения всех уровней.
5. Директору Республиканского центра укрепления здоровья (Айтмурзаева
Г.А.) и главным врачам центров Госсанэпиднадзора:
5.1.Обеспечить
методическую
помощь
лечебно-профилактическим
организациям в проведении социальной мобилизации населения,
направленных на борьбу и профилактику бруцеллеза.
5.2.Усилить санитарно образовательную работу среди населения по
профилактике бруцеллеза.
6. Считать утратившим силу приказ №240 «Об эпидемиологическом надзоре
за бруцеллезом в Кыргызской Республике» от 10.06.2002г.
7. Контроль за выполнением настоящего приказа возложить на заместителей
министра Каратаева М.М. и Абдикаримова С.Т.
МИНИСТР
М.А. МАМБЕТОВ
Утверждено
Приказом
Министерства
здравоохранения
Кыргызской
Республики
№103 от 24.02.2010г.
РУКОВОДСТВО ПО ЭПИДНАДЗОРУ ЗА БРУЦЕЛЛЕЗОМ.
Клиническое описание острого бруцеллеза (А 230): заболевание,
проявляющееся острым или постепенным повышением температуры,
ночным потоотделением, беспричинной утомляемостью, анорексией, потерей
веса, головными болями и артралгиями.
Лабораторные критерии для диагноза:
- выделение бруцелл из клинических проб, или
- четырехкратное и более повышение титров агглютинации в парных
сыворотках, исследованных в одной и той же лаборатории в острой стадии
две недели, или более, спустя.
Классификация случая:
-Вероятный:
клинически
похожее
заболевание,
имеющее
эпидемиологическую связь с подтвержденным случаем или поддерживаемое
серологически (титр агглютинации более или равен 1:200 в одной или более
сыворотках, полученных после появления первых симптомов).
-Подтвержденный: клинически похожее заболевание, подтвержденное
лабораторно. Регистрации в системе учета инфекционных заболеваний
(учетная форма 1) подлежат все вероятные случаи острого и впервые
выявленного хронического бруцеллеза.
Бруцеллез относится к зооантропонозам, заболеваемости среди людей
всегда предшествуют эпизоотии, как единственный источник болезни.
Основным клиническим признаком бруцеллеза у животных являются аборты.
С плацентой, плодом, околоплодными водами во внешнюю среду выделяется
огромное количество бруцелл. При абортах выделяется около 1,5-2 литра
околоплодной жидкости, а в 1 мл этой жидкости содержится несколько
миллиардов микробных тел. Бруцеллы выделяются также с мочой и молоком.
Возбудитель бруцеллеза - бактерии рода бруцелл, которые различаются
по следующим видам: br. melitensis (козье-овечий), br. abortus, br. bovis
(крупного рогатого скота), br. suis (свиной), br. ovis (бараний), br. canis
(собачий), neotoma (кустарниковых крыс). Наиболее вирулентным для
человека является br. melitensis
Бруцеллы малоустойчивы к высокой температуре, при кипячении в
течении 5 минут погибают. Под воздействием солнечных лучей погибают
через 4-5 часов. Сохраняют жизнеспособность в почве до100 дней, в воде до
114 дней, в молоке до 10 дней, в брынзе 45 дней, в туше животных более 1
мес, в шерсти до 3 мес.
Заражение человека происходит преимущественно контактным путем
при уходе за больными животными, особенно при окоте и отеле, обработке
продуктов животноводства (мясо, шерсть, шкура). Бруцеллы проникают в
организм человека через повреждения кожи, слизистых оболочек при
контакте с инфицированным материалом.
Инфицирование алиментарным путем происходит при употреблении
сырого молока и молочных продуктов изготовленных из сырого молока
(каймак, брынза и др), а также при употреблении плохо проваренного или
плохо прожаренного мяса.
Роль
человека
в
передаче
бруцеллезной
инфекции
эпидемиологического и эпизоотического значения не имеет.
Эпидемиологический надзор за бруцеллезом - это система слежения за
заболеваемостью для установления причин возникновения, условий
распространения бруцеллеза и принятия адекватных управленческих
решении и включают в себя три взаимосвязанных и взаимозависимых
подсистемы:
сбор информации
анализ
противоэпидемические и профилактические мероприятия.
Эффективность функционирования этой системы зависит от слаженности и
целенаправленности в работе лечебно - профилактических, санитарноэпидемиологических и ветеринарных учреждений.
Целью сбора информации является определение уровня и контроль за
заболеваемостью.
Основными документами информации в учреждениях здравоохранения
районного уровня являются:
экстренные извещения;
журнал регистрации инфекционных больных;
карта амбулаторного, стационарного больного (история болезни);
сводные отчеты о заболеваемости людей;
сведения о заболеваемости животных, вакцинации, серологических
и бактериологических исследованиях и т.д;
Экстренные извещения на каждый случай бруцеллеза составляются
фельдшерами ФАП, врачами ГСВ и стационаров лечпрофучреждений и
подаются в территориальные учреждения санэпиднадзора в течение 24 часов.
Учреждения ПМСП (первичной медико-санитарной помощи) – ФАП,
ГСВ, ЦСМ и др. обеспечивают:
сбор, запись и хранение информации о каждом случае бруцеллеза в
журналах учета инфекционной заболеваемости;
сбор информации от ветеринарного сервиса при Айыл-Округу о
заболеваемости сельскохозяйственных животных;
подачу информации о заболеваемости людей и животных
бруцеллезом к 3 числу каждого месяца в районные (городские) ЦГСЭН.
Учреждения ЦГСЭН районного (городского) уровня обеспечивают:
ежемесячный сбор информации о заболеваемости людей и
животных от ПМСП и от районной (городской) ветеринарной службы;
составление сводного отчета по району (городу) о заболеваемости
людей и животных и представление их в областные учреждения
санэпидслужбы к 5 числу каждого месяца;
Учреждения ЦГСЭН получают от ветеринарной службы сведения о
заболеваемости сельскохозяйственных животных, вакцинации мелкого
рогатого скота, о результатах бактериологических исследований
абортированных
плодов и результатах серологического исследования
мелкого и крупного рогатого скота на бруцеллез, а также сведения о
лабораторной экспертизе молока на пунктах массовой реализации.
Целью анализа информации является выявление закономерностей и
тенденций развития эпидемиологического процесса и статистическая
обработка собранных сведений, включающих:
-вычисление
показателей,
характеризующих
заболеваемость
бруцеллезом (интенсивность, удельный вес острых и хронических форм
болезни, болезненность, инвалидность, лабораторная подтверждаемость) с
наглядным отражением показателей в виде графиков, таблиц, диаграмм,
картограмм;
-установление «Групп риска» среди населения по роду занятий,
возрастов и т.д.;
-определение
«Территории
риска»
по
географическому
распространению инфекции (эпидемиологическое районирование);
-выявление «Времени риска» по месяцам календарного года
(определение сезонности данной инфекции).
Эпиднадзор за хроническим бруцеллезом
Особенностью течения бруцеллеза у людей в республике является
переход острых форм болезни в хронические (в 80% случаях). Это связано с
тем, что в республике возбудителем бруцеллеза у людей является Brucella
melitensis, которая является самой опасной из всех видов возбудителей
бруцеллеза ведущая к хронизации заболевания и затем инвалидизации. До
30% случаев хронического бруцеллеза приводит к инвалидности.
В целях выявления фактической инфицированности населения
необходимо определение закономерностей распространения хронического
бруцеллеза
для
организации
и
проведения
целенаправленных
профилактических мероприятий.
Фактическая инфицированность населения выявляется проведением
подворных обходов и сбором необходимых сведений, формированием у
населения стойкой осознанности своевременного обращения и лечения при
любых формах бруцеллеза.
Количественный отчет о больных хроническим бруцеллезом в разрезе
районов предоставляется к концу года совместно с общим годовым отчетом.
Противоэпидемические мероприятия
Первичные противоэпидемические мероприятия в очагах организуют
врачи ГСВ, фельдшера ФАПов. При проведении эпидемиологического
расследования
необходимо установить наличие контакта больного с
животными:
- в результате профессиональной деятельности (работники
животноводства, предприятий по переработке животноводческого сырья,
ветеринарные работники и т.д.);
- при наличии животных в личном подворье;
- при случайном контакте с животными, сырьем и продуктами
животного происхождения.
Собираются сведения об употреблении сырого молока, молочных
продуктов, плохо проваренного мяса.
Осуществляется сбор данных об эпизоотическом состоянии по
бруцеллезу животных данного населенного пункта (по данным учреждений
ветеринарного надзора).
Выявленные больные подлежат госпитализации
и лечению. При обследовании очага бруцеллезной инфекции необходимо
выяснить условия заражения:
были ли аборты у животных;
проводилась ли вакцинация животных;
проводились ли серологические исследования;
санитарно-гигиенические условия содержания животных.
При возникновении случаев бруцеллеза на молочно-товарных фермах,
объединенных крестьянских хозяйствах, убойных пунктах, колбасных цехах
и т.д. обследование проводит врач-эпидемиолог с привлечением санитарного
врача, курирующего обследуемый объект, при участии ветеринарного
специалиста.
Масштабные противоэпидемические мероприятия осуществляются под
руководством специалистов санэпидслужбы и включают в себя:
сведение воедино представленных отчетов;
оценка и отслеживание тенденций уровня распространенности
инфекции по территории, времени и группам риска;
определение экономического ущерба (диагностика, лечение,
диспансеризация, инвалидность, вынужденный убой скота, переработка
зараженной животноводческой продукции) совместно с врачами лечебной и
ветеринарной службы;
определение приоритетного направления противоэпидемических
мероприятий;
планирование адекватных противобруцеллезных мероприятий с
распределением ресурсов применительно к региональным и местным
особенностям эпидемиологии бруцеллеза;
использование данных о масштабах и тенденциях развития
инфекции как средство убеждения и повышения заинтересованности
местных властей в профилактике бруцеллеза;
утверждение комплексных планов по борьбе с бруцеллезом на
заседаниях коллегии госадминистраций и обеспечение их выполнения
совместно с лечебной и ветеринарной службой;
обучение медперсонала ГСВ, ЦСМ (семинары, врачебноклинические конференции, подготовка на рабочем месте) по вопросам
первичного эпиднадзора;
контроль состояния эпиднадзора в регионе и обсуждение
результатов
проверок
на
медицинских
советах,
заседаниях
межведомственных комиссий ЧППК, коллегиях госадминистраций.
Ежегодно по результатам данных проведенного анализа необходимо
определять политику и стратегию борьбы с бруцеллезом и вносить
корректировки в планы в зависимости от изменившихся условий, опыта
работы за предыдущий год.
Центры укрепления здоровья, используя данные о местных
особенностях развития бруцеллеза, организовывают работу по социальной
мобилизации населения силами сотрудников медицинской, ветеринарной
служб и средств массовой информации. К этой работе привлекаются местная
интеллигенция, школьники, студенты, неправительственные организации.
Профилактические мероприятия
Основную роль в организации профилактических мероприятий играют
учреждения санэпидслужбы
Профилактические мероприятия в случае их своевременного и полного
выполнения, способны надежно защитить людей от инфицирования.
Мероприятия включают в себя проведение общесанитарных мер и
выполнение правил индивидуальной защиты, которые предусматривают:
наличие и обязательное использование в хозяйстве предметов
личной гигиены (халат, резиновые перчатки, нарукавники, клеенчатые
фартуки, сапоги), моющих и дезинфицирующих средств;
содержание хозяйств и предприятий в надлежащем санитарногигиеническом состоянии;
соблюдение правил убоя животных и проведение дезинфекционных
мероприятий в неблагополучных хозяйствах;
строгое соблюдение ветеринарных правил обработки и
использования продуктов убоя и молока от больных животных;
соблюдение ветеринарных правил ухода за животными в
хозяйствах;
недопущение к обслуживанию животных детей и подростков до 18
лет, беременных и кормящих женщин;
реализация молока и молочных продуктов после проведения
ветеринарно-санитарной экспертизы.
формирование
стойкого
неодобрительного
отношения
общественности к стихийной уличной торговле мясом, молоком и
молочными продуктами с помощью средств массовой информации и
наиболее активных слоев населения.
Социальная мобилизация населения при бруцеллезе
Цель социальной мобилизации – достижение заинтересованности
населения в эпидемиолого-эпизоотическом благополучии по бруцеллезу.
Основными задачами социальной мобилизации являются:
1.Формирование у населения, особенно у «группы риска», высокого
уровня информированности и знаний о возбудителе, источнике и
механизмах передачи инфекции.
2.Выработка устойчивого, критически- неодобрительного отношения
населения к владельцам, не принимающим меры по оздоровлению своего
поголовья скота.
3.Формирование настороженности среди населения по недопущению
объединения больного и здорового скота для выпаса на общих пастбищах.
4.Разъяснение значимости профилактической вакцинации животных и
соблюдения ветеринарно - санитарных правил при выявлении бруцеллезного
скота.
5.Доведения до сведения населения ответственности и экономической
невыгодности содержания зараженных бруцеллезом животных.
Всеобщее понимание населением величины экономического ущерба,
связанного с наличием бруцеллезного животного в хозяйстве и угрозы
здоровью является мощным фактором борьбы с этой инфекцией.
Методы и формы работы
по социальной мобилизации населения
Центры укрепления здоровья организовывают мероприятия :
по воздействию на население через средства массовой информации.
по созданию областного координационного комитета и тренинговых
команд по обучению активистов для работы с населением из представителей
здравоохранения, ветеринарной службы, образования, культуры.
Специалисты санэпидстанции наряду с другими формами работы
социальной мобилизации проводят курсовое гигиеническое обучение по
вопросам профилактики бруцеллеза и других зооантропонозных
заболеваний:
а)работников предприятий по приему и обработке сырья животного
происхождения;
б)работников предприятий общественного животноводства.
Врачи ГСВ, учреждения ПМСП применяют следующие формы и
методы социальной мобилизации населения:
1.Индивидуальная
и
групповая
(профилактическая
и
по
эпидпоказаниям) санитарно - просветительная работа в очаге инфекции и при
плановых подворных обходах.
2.Лекции и беседы среди населения, массовые каналы пропаганды:
радио, печать, телевидение с освещением конкретных примеров заболевания
людей и животных в личных и общественных хозяйствах.
3.Использование наглядных санитарно - просветительных материалов:
санитарные бюллетени, плакаты, памятки, листовки по вопросам
профилактики бруцеллеза.
4.Совместная с преподавателями средних школ разработка текстов
диктанта и использование их в учебных процессах.
Планирование работы по социальной мобилизации населения
Планирование работы необходимо проводить согласно результатов
анализа
эпизоотологической
и
эпидемиологической
ситуации.
Приоритетными направлениями социальной мобилизации являются:
«территория риска», «группа риска» и «время риска». Основная часть
санитарно-просветительной работы должна проводиться:
1.По времени – в предокотный, послеокотный период, в сезон массовой
стрижки овец и в месяцы года с наибольшим подъемом заболеваемости.
2.По территории и контингенту населения – в конкретных Айылокмоту, в части населения, где регистрируется наибольший уровень
заболеваемости бруцеллезом и среди лиц, профессионально занятых
животноводством.
Качественные показатели работы по социальной мобилизации.
Качественными показателями работы по социальной мобилизации могут
являться:
 увеличение доли населения, имеющего доступ к санитарнопросветительной информации.
 - повышение уровня знаний и осведомленность населения, особенно
групп риска,
 по профилактике бруцеллеза, выявляемая при социологических
исследованиях.
 рост численности активистов из представителей судов аксакалов,
женских советов,
 советов молодежи,советов старейшин и других негосударственных
организаций,
 оказывающих поддержку в реализации противобруцеллезных
мероприятий.
 заинтересованность руководителей хозяйств, пунктов переработки
 животноводческого сырья и частных владельцев скота в соблюдении
ветеринарно санитарных правил и правил индивидуальной защиты при уходе за
больными
 животными, а также активное их участие в организации санитарнопросветительной работы.
 полный учет и охват серологическими исследованиями и
профилактической
 вакцинацией сельскохозяйственных животных, находящихся в
индивидуальных и организованных хозяйствах.
В
проведении
санитарно-образовательной
работы
необходимо
руководствоваться Служебной инструкцией по социальной мобилизации
населения на профилактику бруцеллеза и использование информации в
процессе коммуникации. 2004г. утвержденной постановлением Главного
государственного санитарного врача №35 от 14.09.2004г.
ДИРЕКТОР РЦКиООИ
Д.Ш. ГАЙБУЛИН
Утверждено
Приказом
Министерства
здравоохранения
Кыргызской
Республики
№103 24.02.2010 г.
Руководство по лабораторной диагностике бруцеллеза
Для лабораторной диагностики бруцеллезной инфекции у людей
применяются следующие методы: бактериологический и серологический.
Вся работа по выделению и дифференциации бруцелл из любого
исследуемого материала должна проводиться в условиях, предупреждающих
возможность инфицирования персонала и обсеменение возбудителем
объектов внешней среды, в строгом соответствии с «Инструкцией о
противоэпидемическом режиме работы с материалом, зараженным или
подозрительным на зараженность возбудителями инфекционных заболеваний
I – II групп», утвержденной МЗ КР 9.11.1994 г.
Серологические реакции являются общедоступными методами, как в
условиях стационара, так и при массовых обследованиях на бруцеллез.
Рекомендуется применять следующие серологические методы: реакции
агглютинации – пластинчатую (Хеддельсона), объемную (Райта), реакцию
пассивной гемагглютинации (РПГА).
1. Бактериологический метод
Характерной особенностью рода Brucella является медленный рост на
питательных средах, особенно в первых генерациях. При посеве крови,
костного мозга и мочи культуры бруцелл обнаруживаются через 5-10 дней, а
иногда через 20-30 дней после засева. При этом первые генерации культур
Br. Abortus и Br. Ovis способны расти только при наличии а атмосфере
повышенного содержания углекислоты (5-10%). Биотипы Br. Abortus 5,6 и 7
могут расти в обычных аэробных условиях.
Для выделения культуры бруцелл рекомендуются следующие среды:
эритрит - агар, Albimi – агар, среда «Д», печеночные мясопептонные агары и
бульон (рН сред – 6.8; 7.2).
Посевы следует производить на предварительно проверенные
питательные среды.
Для проверки агара из 2-х суточной культуры. Br. Melitensis или Br.
Abortus готовят суспензию бруцелл в концентрации 200 мк. В 1 мл ( по
стандарту мутности ГИСК им. Тарасевича). Посев проводят на 4 чашки пол
0,1 мл. (20 мк) суспензии. Агар признается годным, если через 5 суток
пребывания в термостате при 370 в среднем вырастает не менее 18 колоний
на чашке.
Исследование крови.
Посевы крови рекомендуется делать во время лихорадочного состояния
больного, так как в этот период наблюдается наибольший процент выделения
культур.
Однако не исключена возможность получения гемокультуры и при
нормальной температуре. Кровь для посева следует брать до лечения
антибиотиками. Посевы крови рекомендуется проводить во флаконы
(желательно в прямоугольные) емкостью 100-200 мл., в которые наливают по
30-50 мл. агара. После стерилизации их укладывают так, чтобы агар застыл
на одной из стороны флакона. Затем в каждый флакон стерильно добавляют
по 25-30 мл предварительно простерилизованного бульона и выдерживают в
термостате при 37 градусах в течение 2-3 суток. Агар с бульоном может быть
использован не позднее 5-7 дней. Кровь в количестве не менее 10 мл
стерильно берут шприцем из локтевой вены и засевают по 5 мл в два
флакона. Один из флаконов инкубируют при повышенном содержании
углекислоты (5-10%), а другой в обычных условиях. Начиная с четвертого
дня после посева, флаконы просматривают и при отсутствии роста культуры,
поверхность агара орошают бульоном. При положительном результате на
поверхности агара появляются колонии бруцелл. Если в течение месяца
бруцеллы не обнаруживаются, то в этом случае делают контрольный высев
из бульона на твердую питательную среду. Больных хронической формой
бруцеллеза в период обострения (особенно при субфебрилитете) перед
началом лечения, рекомендуется проводить посевы крови, пунктатов
костного мозга и лимфатических узлов на специально питательную среду для
выделения L – культур бруцелл.
Способ посева бактериологического материала для выделения L –
культур идентичен с методом выделения бактериальных гемокультур.
Посевы выдерживаются в термостате не менее 35-40 дней.
2. Серологический метод
При проведении эпидобследования населения в очагах рекомендуется:
реакция агглютинация – пластинчатая (Хеддельсона) и объемная (Райта),
реакция пассивной гемагглютинации.
При проведении обследования нужно учитывать, что если высокие
титры антител почти всегда указывают на наличие инфекции, то антитела в
низких титрах или их полное отсутствие не исключает возможности
заболевания. В связи с этим рекомендуется проводить повторные
исследования с интервалом одна две недели, особенно при подозрении на
острую форму бруцеллеза.
Следует иметь в виду, что положительную реакцию агглютинации с
бруцеллезным антигеном могут давать также сыворотки, содержащие
антитела к холерному и туляремийному антигенам (например, при
профилактической иммунизации против этих инфекций).
Пластинчатая реакция агглютинации (реакция Хеддельсона)
Преимущество этого метода заключается в простоте постановки
реакции, быстрое получение результата и чувствительности реакции. В
качестве антигена для постановки реакции Хеддельсона и Райта применяют
единый бруцеллезный диагностикум. Реакцию ставят на обычном оконном,
тщательно вымытом, обезжиренном стекле, расчерченном на квадраты,
величиной примерно 4х4 см каждый, по горизонтали должно быть 5
квадратов. На первом квадрате с левой стороны записывается номер
испытуемой сыворотки, в последующие квадраты слева направо разливают
(микропипеткой или 1 мл градуированной пипеткой) испытуемую сыворотку
в следующих дозах: 0,04; 0,02; 0,01 и 0,03 – контроль сыворотки. К первым
трем дозам сыворотки добавляют по 0,03 мл антигена. К последней дозе
сыворотки (0,03) добавляют 0,03 мл физиологического раствора. Сыворотку
осторожно смешивают с антигеном стеклянной палочкой, начиная с
минимальной дозы сыворотки. Контроль антигена ставят, добавляя 0,03 мл
физиологического раствора к 0,03 мл антигена. Затем стекло слегка
подогревают над пламенем спиртовки так, чтобы происходило равномерное
нагревание всей поверхности стекла.
В случае положительной реакции в первые минуты в каплях сыворотки
с антигеном появляются хлопья (агглютинат). Максимальный срок
наблюдения 8 минут.
а)контроль сыворотки ставят с каждой испытуемой сывороткой для
исключения спонтанной агглютинации;
b)контроль антигена ставят один (при любом числе испытуемых
сывороток) для исключения спонтанной агглютинации применяемого
антигена.
Учет реакции проводят невооруженным глазом по следующей схеме.
а) полное просветление жидкости крупными или мелкими хлопьями, то
есть 100% агглютинация (4 +);
b) почти полная просветление жидкости с ясно заметными хлопьями
т.е. 75% агглютинации (3 +);
с) незначительное просветление жидкости с заметными хлопьями т.е.
50% агглютинации (2+);
d) мутная жидкость с едва заметной зернистостью (+);
е) равномерно мутная жидкость (-);
Для оценки результатов рекомендуется следующая схема:
а) агглютинация на 4+ во всех дозах сыворотки – результат «резко
положительный».
b) агглютинации на 2+, 3+ во второй или третий дозах (0,02 – 0,01 мл
сыворотки) – результат «положительный;
с) агглютинации в первой дозе – (0,04 мл сыворотки ) – результат
«сомнительный»;
d) отсутствие агглютинации во всех дозах сыворотки – реакция
«отрицательная».
Для диагностики бруцеллеза имеет значение только положительный
результат реакции. При сомнительном или отрицательном результате
реакции и наличии эпидемических и эпизоотических показаний, а также
стационаре и при обследовании доноров, где необходимо определение титра
агглютининов и их динамики, следует применять реакции Райта и РПГА.
Реакция агглютинации (Райта)
Реакция агглютинации является одним из основных методов
диагностики бруцеллеза у людей. Наибольшую диагностическую ценность
реакции агглютинации представляет при острой и подострой форме
бруцеллеза.
Схема постановки реакции следующая:
В пробирки разливают физиологический раствор: в первую – 2 , 4 мл и
остальные по 0,5 мл.
В первую пробирку добавляют 0,1 мл испытуемой сыворотки,
перемешивают, переносят 0,5 мл смеси во вторую пробирку, перемешивают,
переносят 0,5 мл в третью пробирку и т.д. Из последней пробирки 0,5 мл
смеси выливают, в результате получают в каждой пробирке по 0,5 мл
следующих разведений: 1:25; 1:50; 1:100; 1:200 и т.д. Из первой пробирки 0,5
переносят в чистую пробирку и добавляют туда 0,5 мл. физиологического
раствора (контроль сыворотки) в разведении 1:50, а 1,0 мл выливают.
Диагностикум разводят физиологическим раствором согласно
прилагаемому к нему наставлению и добавляют по 0,5 мл. во все пробирки,
кроме контроля. После добавления диагностикума разведение сыворотки
соответственно удваивается т. е. получается 1:50; 1:100; 1:200 и т. д.
Сыворотки с антигеном смешивают путем встряхивания и помещают в
термостат (370) на 18-20 часов. После инкубации пробирки выдерживают
один - два часа при комнатной температуре и проводят учет реакции.
Учет реакции проводят по стандарту мутности в зависимости от
степени осаждения агглютината и просветления жидкости.
Для приготовления стандарта мутности антиген, применяемый для
постановки РА, еще раз разводят в два раза.
Дальнейшее разведение антигена физиологическим раствором по
следующей схеме:
Степень агглютинации
++++
+++
++
+
Антиген разведения
0
0,25
0,5
0,75
1,0
1:2
Физ. раствор
1,0
0,75
0,5
0,25
0
Процент
100
75
50
25
0
просветления
Стандарт мутности готовят каждый раз при поставке РА и ставят в
термостат одновременно с основной реакцией.
Титром сыворотки является максимальное ее разведение, дающее 50%
агглютинации – просветление, оцениваемое на 2+.
При применении стандартизированного диагностикума титры
исследуемых сывороток соответствуют количеству международных единиц
антител (ме./мл.). Так, титр 1:50; 1:100; 1:200 и т. д. Соответственно равны
50, 100, 200 и т.д. ме./мл.
При диагностической оценке результатов реакции агглютинации
рекомендуется следующая схема:

титр сыворотки 1:50 (50 ме./мл) – результат сомнительный;

титр сыворотки 1:100 (100 ме./мл) – результат положительный;

титр сыворотки 1:200 (200 ме./мл.) – результат резко
положительный;
Реакция пассивной гемагглютинации (РПГА).
РПГА является специфичным и высокочувствительным методом
выявления бруцеллезных антител в сыворотке крови человека. Для
постановки РПГА необходимо иметь:
а) бруцеллезный эритроцитарный антигенный диагностикум;
b) контрольные (несенсибилизированные) эритроциты;
с) нормальную сыворотку кролика;
d) бруцеллезную сыворотку(Эритроцитарный антигенный
бруцеллезный диагностикум выпускает Одесский завод бак. препаратов УР.
В комплект входят все остальные ингредиенты для постановки РПГА ).
Для титрования испытуемых сывороток применяется нормальная
сыворотка кролика, инактивированная при 560С в течение 30 минут и
разведенная физиологическим раствором 1:100.
Испытуемую сыворотку разводят физиологическим раствором 1:25 (0,1
мл. сыворотки + 2,4мл. физиологического раствора) и инактивируют в
течение 30 минут при 560С. Перед исследованием сыворотку адсорбируют
50% взвесью контрольных эритроцитов. К 12 мл. инактивированной
сыворотки добавляют 0,2 мл. 50% эритроцитов, встряхивают и оставляют на
30 минут при комнатной температуре. Затем смесь центрифугируют при 1000
об./мин. в течение 2-х минут. Можно оставить сыворотки с эритроцитами на
ночь в холодильнике (+40С), в том случае исключается центрифугирование.
Эритроцитарный диагностикум перед применением разводят
физиологическим раствором (рН 7,0 – 7,2) согласно указанию на этикетке и
получают 2,5%-ную взвесь, которая применяется в РПГА. Контрольные
(несенсибилизированные) эритроциты также разводят согласно указанию на
этикетке и применяют полученную 2.5%-ную взвесь для контроля сывороток
(1,9 физ. Раствора + 0,1 эритроц. 50%).
Схема постановки РПГА.
Реакцию ставят в прозрачных полистироловых пластинках с лунками.
Каждую сыворотку исследуют не менее чем в 6-8 разведениях, начиная с
1:50. Сначала нормальную разведенную 1:100 инактивированную сыворотку
кролика разливают во все лунки по 0,5мл, затем в первую лунку (контроль
сыворотки
вносят
0,5
испытуемой
сыворотки,
предварительно
инактивированной и разведенной 1:25, перемешивают и 0,5 выливают. Во
вторую лунку также добавляют 0,5 мл испытуемой сыворотки (1:25),
перемешивают ,переносят 0,5 в третью лунку и титруют сыворотку до конца
ряда, из последней лунки 0,5 выливают. Таким образом, получают ряд
последовательных двукратных разведений испытуемой сыворотки, начиная с
1:50 в объеме 0,5мл.
В первые лунки (контроль сыворотки ) добавляют микропипеткой по
0,05 мл. контрольных эритроцитов. Затем в каждую лунку, начиная со
второй, с помощью микропипетки добавляют по 0,05 мл диагностикума.
Пластины осторожно встряхивают до полного перемешивания содержимого
лунок, следя, чтобы не было разбрызгивания жидкости, и оставляют при
комнатной температуре. Учет реакции проводят через 2 часа.
При постановке РПГА предусматриваются следующие контроли:
а) контроль качества нормальной сыворотки кролика (1:100) проводят в
двух лунках. К 0,5 мл. сыворотки добавляют в первую лунку 0.05 мл. 25%
взвеси диагностикума, во вторую – 0,05 мл. контрольных эритроцитов;
б)
качество
диагностикума
проверяют
путем
титрования
специфической бруцеллезной сыворотки, начиная с разведения 1:50 до
1:100000. Затем в каждую лунку добавляют по 0,05мл. 2,5% взвеси
диагностикума (1,9 физ. раствора +0,1 эритроц. 50%).
Реакция считается специфической, если в контролях исследуемых в
контрольной сыворотке отсутствует гемагглютинация, а титр специфической
сыворотки в реакции будет соответствовать титру, указанному на этикетке
флаконов эритроцитарного диагностикума.
Оценка реакции проводится по следующей схеме:
4 (+) - эритроциты покрывают все дно лунки равномерным слоем, иногда
наблюдается зонтик;
3 (+) - эритроциты выстилают все дно лунки тонким равномерным слоем, но
площадь его меньше, чем при 4-х крестовой реакции, размеры зонтика также
меньше;
2 (+) - агглютинат не большой, расположен в центре лунки;
1 (+) - вокруг осадка эритроцитов в центре виден небольшой агглютинат.
Отрицательная реакция – осадок эритроцитов на дне лунки в виде пуговки
или маленького кольца.
За титр сыворотки принимают ее последнее разведение с оценкой
реакции не менее чем 3+. Оценка результатов исследования сывороток на
бруцеллез в РПГА у людей: титр 1:50 – реакция сомнительная, титр 1:100 и
выше – реакция положительная. При записи результатов РПГА следует
указывать титр сыворотки.
ДИРЕКТОР РЦКиООИ
Д.Ш. ГАЙБУЛИН
Утверждено
Приказом
Министерства
здравоохранения
Кыргызской
Республики
№103 от 24.02.2010 г.
Руководство
по клинической диагностике и лечению бруцеллеза
БРУЦЕЛЛЕЗ – зоонозная инфекционная болезнь с многообразными
механизмами передачи возбудителя, характеризующаяся лихорадкой,
поражением опорно-двигательного аппарата, нервной, урогенитальной,
сердечно-сосудистой и других систем, часто протекающая с упорной
наклонностью к рецидивам и обострениям.
КОДЫ по МКБ – 10
А23.
Бруцеллез
А23.0
Бруцеллез, вызванный Brucella melitensis
А23.1
Бруцеллез, вызванный Brucella abortus
А23.2
Бруцеллез, вызванный Brucella suis
А23.3
Бруцеллез, вызванный Brucella canis
А23.8
Другие формы бруцеллеза
А23.9
Бруцеллез неуточненный
Клиника
Клиническая классификация бруцеллеза
По длительности процесса и клиническим проявлениям:
I. Первично-латентная форма.
II. Острый бруцеллез (до 3 месяцев):
III. Подострый бруцеллез (от 3 до 6 мес).
IV. Хронический бруцеллез (от 6 мес до 2 лет).
V.Первично-хронический
бруцеллез
а) остросептическая форма;
б) септико-метастатическая
форма.
По степени тяжести:
а) легкая форма;
б) среднетяжелая форма;
в) тяжелая форма;
г) крайне тяжелая форма.
а) локомоторная;
б) висцеральная;
в) урогенитальная;
г) нервная;
д) смешанная.
Фазы компенсации
патологического процесса:
а) компенсации;
б) субкомпенсации;
в) декомпенсации.
(отсутствие остросептической фазы).
VI.
Резидуальный
бруцеллез
(клиника
последствий).
По сочетанности с другими инфекционными
заболеваниями:Бруцеллез-микст.
Инкубационный период при бруцеллезе длится от 7 до 30 и более дней.
Первично-латентная форма бруцеллеза характеризуется состоянием
практического здоровья. Включение ее в клиническую классификацию
обусловлено тем, что при ослаблении защитных сил организма она может
перейти или в остросептическую или в первично-хроническую форму. При
тщательном клиническом обследовании у некоторых лиц можно выявить
микросимптомы, как повышенная потливость при физическом напряжении,
небольшую лимфоаденопатию и гепатоспленомегалию. Однако эти лица
считают себя здоровыми и полностью сохраняют работоспособность.
Серологические реакции и кожная проба Бюрне в этих случаях
положительны.
Острый бруцеллез проявляется высокой лихорадкой (39–40°С),
температурная кривая имеет тенденцию к волнообразному течению, нередко
неправильного типа с большой суточной амплитудой, повторными
приступами озноба и проливного пота. Несмотря на высокую температуру
тела, самочувствие больного остается относительно удовлетворительным,
поскольку отличительной особенностью лихорадки при бруцеллезе является
ее легкая переносимость. Характерно умеренное увеличение всех групп
лимфатических узлов, гепатоспленомегалия (остросептическая форма), а
присоединение очаговых изменений в виде поражений опорно-двигательного
аппарата или нервной или урогенитальной систем говорят о развитии
септико-метастатической формы.
Из синдромов поражения периферической нервной системы для
острого бруцеллеза характерны люмбалгии и люмбоишалгии, а также
пояснично-крестцовая радикулалгия, которая проявляется подострыми и
хроническими болями в нижне-поясничной и крестцовой областях, нередко с иррадиацией в различные стороны (в подвздошную область, ягодицы, по
задней поверхности нижних конечностей). У некоторых пациентов из-за
выраженного болевого синдрома нарушается сон.
Со стороны ЦНС преобладают функциональные расстройства в виде
неврозоподобного состояния: больные жалуются на постоянные головные
боли, бессонницу, сниженную работоспособность, неустойчивость
настроения, раздражительность, плаксивость, нередко депрессию.
Из органических синдромов чаще встречается менингит. Течение
менингита обычно вялое, со скудной симптоматикой, без четко выраженных
менингиальных симптомов (ригидность мышц затылка, симптом Кернига,
Брудзинского и др). Спинномозговая жидкость имеет серозный характер.
Часто выявляются нарушения функции вегетативной нервной системы,
проявляющиеся, помимо вышеупомянутой потливости, в спазме
поверхностных сосудов кожи, капилляроскопических изменениях, быстром
разлитом дермографизме, изменениями со стороны сердечно-сосудистой
системы (брадикардия на высоте температуры и умеренная тахикардия после
прекращения лихорадки, гипотония).
В тяжелых случаях со стороны сердечно-сосудистой системы могут
развиться миокардит, эндокардит и перикардит.
В случае аэрогенного заражения у больных могут встречаться
разнообразные поражения органов дыхания (бронхиты, бронхопневмонии,
бронхоадениты, пневмонии и экссудативных плевритов), часто приводящие к
диагностическим
ошибкам.
Специфический
характер
пневмоний
подтверждается выделением возбудителя из мокроты. Поражения органов
дыхания при бруцеллезе встречаются чаще у детей, но в большинстве
случаев выражены слабо, маскируются среди общеинфекционных
проявлений болезни.
У значительного числа больных без клинической симптоматики
поражения почек, в моче наблюдаются изолированная умеренная
протеинурия или в сочетании с микрогематурией, что является основой
возникновения мезангио-пролиферативного гломерулонефрита бруцеллезной
этиологии.
Изменения половой системы у мужчин выражены орхитом,
эпидидимитом,
поражение
обычно
одностороннее,
чаще
с
доброкачественным течением. У женщин отмечается нарушение
менструальной функции (аменорея, гипо-, гипер- и альгодисменорея), но по
мере затихания бруцеллезного процесса менструальный цикл, как правило,
восстанавливается. Но при тяжелом течении болезни может наблюдаться
длительная аменорея. Кроме того, поражение половой сферы женщин могут
быть в виде оофоритов, сальпингитов, эндометритов, метритов и прерывания
беременности в первом триместре беременности.
Опорно-двигательный аппарат при остром бруцеллезе не имеет
видимых локальных изменений. Характерны артралгии, миалгии, остеоалгии,
которые могут быть скоропроходящими и длительными. Боли в суставах
имеют различную локализацию и интенсивность и не отражаются заметным
образом на функции суставов. По мере снижения интоксикации и угасания
инфекционного процесса боли проходят.
После первичной лихорадочной атаки у 35-40% больных наступает
нормализация температуры и прекращается озноб; сокращаются размеры
печени и селезенки, уменьшаются лимфатические узлы. Но нередко
выраженные астено-вегетативные проявления сохраняются. Нарушения
режима, сопутствующие заболевания легко провоцируют новую активацию
бруцеллезной инфекции.
Подострый бруцеллез характеризуется преобладанием невыраженных
форм поражения периферической нервной системы (люмбалгия и
люмбоишалгия), за счет инфильтративных изменений, происходящих в
оболочках периферических нервов. Наиболее часто формируется упорный
пояснично-крестцовый радикулит, но нередко могут поражаться нервные
корешки в шейном и грудном отделах и черепно-мозговые нервы.
Характерна “разбросанность”, мозаичность неврологической симптоматики.
Функциональные расстройства ЦНС проявляются в раздражительности,
которая становится постоянной, больные становятся угнетенными.
Поражение
сердечно-сосудистой
системы
принимает
более
выраженную форму, т.е. наряду с функциональными расстройствами,
миокардиодистрофией, появляются воспалительные поражения миокарда –
миокардиты.
Размеры печени и селезенки вновь увеличиваются, что сопровождается
изменением функциональных показателей.
В клинике поражений почек ведущим является изолированный
мочевой синдром в виде умеренной протеинурии или в сочетании с
микрогематурией. Частота ультразвуковой картины патологии почек
выявляются чаще, чем при остром бруцеллезе.
Орхиты и орхиэпидидимиты у мужчин могут встречаться и при
подостром бруцеллезе, как проявление очаговости, у женщин обостряется
дисменорея.
Поражение опорно-двигательного аппарата начинают приобретать
воспалительно-аллергический характер, в связи, с чем появляются
интенсивные боли в отдельных крупных суставах, изолированных участках
мышц и надкостницы. Среди очаговых явлений в костно-суставной системе
на первом месте стоят поражения суставов нижних конечностей. Редко, в
процесс могут вовлекаться и мелкие суставы, что создает трудности в
дифференциальной диагностике с ревматизмом и ревматоидным артритом.
При хроническом бруцеллезе доминируют очаговые поражения,
имеющие в своей основе преимущественно аллергический генез. Отмечается
длительный субфебрилитет при отсутствии симптомов интоксикации.
Характерны комбинированность и сменяемость поражений различных
органов и систем. Типично поражение нескольких суставов, чаще крупных и
частой формой поражения суставов являются пери- и параартриты.
Клинически воспаление любого сустава характеризуется болевым
синдромом,
нарушением
функции,
отечностью,
изменением
их
конфигурации и, часто, покраснением кожи над суставом. Из-за постоянной
ноющей боли в суставе больной пытается найти конечности удобное
положение, из-за чего нарушается сон. Бруцеллезный полиартрит протекает
как рецидивирующий процесс, продолжающийся месяцами. Для бруцеллеза
характерен сакроилеит, диагностическая значимость его крайне велика, так
как другие этиологические агенты вызывают его очень редко. Для выявления
сакроилеита существует ряд информативных диагностических симптомов:
Симптом Эриксена: больного укладывают на перевязочный стол и
производят давление на гребень подвздошной кости при положении на боку
или сдавливают обеими руками передние верхние гребни подвздошных
костей в положении на спине, при этом возникает боль на пораженной
стороне.
Симптом Нахласса: при положении больного на столе лицом вниз сгибают
ему ноги в коленных суставах. При подъеме конечности появляется боль на
пораженной стороне.
Симптом Ларрея: больного укладывают на стол в положении на спине и
производят растягивание в стороны обеими руками выступы крыльев
подвздошных костей, при этом возникает боль на пораженной стороне.
Среди поражений периартикулярных мягких тканей наиболее
распространенными являются бурситы, тендовагиниты, фиброзиты. Бурситы
являются типичной для бруцеллеза патологией, локализуются в области
наиболее травмируемых суставов, в частности локтевых. Тендовагиниты
наблюдаются реже, локализация самая различная. чаще - на кистях рук,
сопровождаются стойкой болью, усиливаются при движении кистью, что
резко ограничивает ее функцию.
Поражаются различные отделы позвоночника, особенно в области
поясничного и крестцового сочленений, проявляясь болями, скованностью и
ограничением движений, деформацией и деструктивными изменениями.
Нередко развивается воспаление межпозвоночных дисков - хондрит,
причем часто с вовлечением в процесс костной ткани, т.е. имеет место
бруцеллезный остеохондрит. В результате воспалительного процесса
происходят атрофия и истончение межпозвоночного хрящевого диска,
уменьшение его высоты. Процесс носит необратимый характер, так как
восстановление атрофированных межпозвоночных дисков невозможно.
Патологический процесс в диске приводит к превращению его в однородный
соединительнотканный хрящ, воспаление переходит на соседние позвонки,
отмечается краевое костное разрастание на позвонках, что, надо полагать,
носит компенсаторный характер в силу неполноценности хряща. Длительное
воспаление с явлениями фиброза ведет к анкилозу тел смежных позвонков,
прогрессированию процесса за счет поражения связочного аппарата, в
частности окостенения передней продольной связки между телами
пораженных позвонков.
При рентгенологическом исследовании суставов остеопороз не
отмечается, наоборот - чаще бывает разрастание костной ткани, экзостозы
могут иногда приводить к ограничению подвижности в суставах.
Поражение нервной системы в хроническую стадию заболевания
характеризуется в основном нарушением периферической нервной системы
(невралгии, полиневриты, плекситы, особенно часто страдают седалищный
нерв и пояснично-крестцовое сплетение). При пояснично-крестцовом
радикулите больные испытывают зябкость пораженной конечности, чувство
покалывания в ней и другие парестезии, снижение чувствительности
(особенно в области голени). Определяются гипотония и гипотрофия
икроножной мышцы, резко положительные симптомы натяжения (Ласега,
Бехтерева и др.). Болевые ощущения усиливаются при движении, отмечается
значительное ограничение подвижности поясничного отдела позвоночника,
изменение походки. Возникновение хронического пояснично-крестцового
радикулита, обусловлено дискогенной патологией дегенеративной природы.
Для патогенеза дискогенных радикулитов характерны не только сдавленные
диском или грыжей диска корешки, большее значение имеет состояние
твердой
и
арахноидальной
оболочек,
а
также
раздражение
синовертебрального нерва, иннервирующего весь связочный аппарат
позвоночника, появление остеофитов, отек корешка и вторичная инфекция.
Причиной корешковой компрессии обычно является остеохондроз диска
между III, IV, и V поясничными и I крестцовым позвонком, ведущих к таким
синдромам, как люмбаго, синдром IV поясничного корешка, синдром V
поясничного корешка, синдром I крестцового корешка. Значительно реже
встречаются менингиты, менингоэнцефалиты, арахноидиты и миелиты. В
клинике бруцеллезного энцефалита доминируют синдромы вегетососудистой дистонии, вестибулярно-мозжечковых расстройств. Для них
характерны
пирамидные,
мозжечковые,
бульбарные
нарушения,
джексоновские судорожные припадки, поражения черепных нервов и
расстройство чувствительности. Протекают они длительно, и, несмотря на
интенсивное антибактериальное лечение, у больных долго сохраняются те
или иные остаточные явления.
Могут страдать и органы чувств, вплоть до развития слепоты или
глухоты.
Поражение половой сферы у женщин проявляется в виде сальпингитов,
оофоритов, эндометритов, метритов. Возможны аменорея, дисменорея,
развитие бесплодия. У больных хроническим бруцеллезом наблюдаются
привычное невынашивание беременности. У мужчин нередко орхиты,
эпидидимиты, снижение половой функции.
Со стороны почек у больных диагностируется хронический мезангиопролиферативный гломерулонефрит (морфологически), проявляющийся в
основном мочевым синдромом. В пробе Нечипоренко отмечается повышение
клеточных элементов (эритроцитов, лейкоцитов), с преобладанием
лимфоцитов в лейкоцитарной формуле мочевого осадка, что можно
использовать для дифференциальной диагностики с пиелонефритом. У части
больных появляются отеки лица и век, болезненность при поколачивании по
пояснице, изменение цвета мочи, отмечается умеренное повышение АД (при
отсутствии гипертонической болезни в анамнезе). Частота патологии
ультразвуковой картины почек при бруцеллезе в хроническую стадию выше,
чем при остром и подостром бруцеллезе.
Длительность хронического бруцеллеза различная, от нескольких
месяцев до многих лет (при супер- и реинфицировании, что характерно для
местных условий).
Резидуальный бруцеллез.
При
отсутствии
реинфицирования
очищение организма от возбудителя происходит обычно в течение 2 лет, но,
как правило, с формированием остаточных органических и функциональных
изменений на фоне рецидивов и обострений болезни, к чему ведут поздняя
диагностика и неправильное лечение.
Клиника последствий многообразна, но опять-таки доминирует
симптоматика со стороны локомоторного аппарата. Это полиартрит с
необратимыми деформациями и контрактурами, атрофия мышц,
спондиллезы различных отделов позвоночника и т.д.
Со стороны нервной системы преобладают функциональные
нарушения с обилием жалоб неврастенического характера. Могут быть
органные поражения в виде гепато- и спленомегалии, хронического
мезангио-пролиферативного гломерулонефрита, диффузного миокардита,
повышенной проницаемости капилляров и др. Серологические реакции, как
правило, отрицательны или изредка выявляются в низких титрах. Проба
Бюрне может оставаться положительной.
Дифференциальный диагноз
Учитывая особую важность постановки диагноза бруцеллеза в ранние
сроки болезни, необходимо четко представлять себе дифференциальнодиагностические признаки некоторых заболеваний, сопровождающихся
лихорадкой, таких, как брюшной тиф, лептоспироз, Q-лихорадка, малярия,
сепсис, лимфогрануломатоз, бронхопневмонии, бронхиты и т.д., в
сопоставлении с клинико-лабораторной картиной бруцеллеза.
Бруцеллез – единственная инфекционная болезнь, при которой
развивается
хронический
полиартрит,
поэтому
ее
необходимо
дифференцировать от полиартритов другой этиологии: ревматоидного
артрита, системной красной волчанки, системной склеродермии,
псориатического артрита, саркоидоза.
Примерная формулировка диагноза
Острый бруцеллез, септико-метастатическая среднетяжелая форма.
Хронический бруцеллез, комбинированная форма (локомоторная +
урогенитальная), стадия субкомпенсации.
Лечение
Ввиду сложности патогенеза бруцеллеза, его лечение может быть
успешным только при достаточной длительности, последовательности и
преемственности на разных этапах (стационар, поликлиника, диспансер,
курорт). Выбор методов лечения зависит от фазы болезни, степени
компенсации патологического процесса и характера иммуно-аллергической
перестройки организма.
Лечение острого бруцеллеза.
I. Антибактериальная терапия.
Взрослые и дети старше 8 лет:
Доксициклин по 100мг х 2 раза в день в течение 45 дней в комбинации с
Гентамицином по 80мг х 2 раза в/м в течение 14 дней.
Препарат резерва: Ципрофлоксацин по 0,5г х 2 раза в день в течение 30 дней.
Дети до 8 лет:
Триметоприм-сульфаметоксазол 8–10 мг/кг/сутки (расчет по триметоприму)
2 раза в день в течение 45 дней в комбинации с Гентамицином по 5 мг/кг в
течение 14 дней.
Беременные женщины:
Триметоприм-сульфаметоксазол по 480мг х 2 раза в день в течение 30 дней в
комбинации с Рифампицином 600 мг/сут в течение 30 дней. (При выявлении
туберкулеза назначается противотуберкулезная терапия в сочетании с
Триметоприм-сульфаметоксазолом).
II. Патогенетическая терапия.
Нестероидные противовоспалительные препараты назначаются при
выраженном болевом синдроме: начинать лечение следует с Диклофенака по
75 мг 1 раз в день в/м 10 дней, затем перейти на таблетированные формы:
Диклофенак 50мг 3 раза в день в течение 20 дней или Индометацин по 25мг 3
раза в день в течение 20 дней или Ибупрофен 200мг 3 раза в день в течение
20 дней.
Гормонотерапия в комплексном лечении больных бруцеллезом
является патогенетической терапией. Показаниями к назначению гормонов
является тяжелое течение бруцеллеза с преимущественным поражением
центральной
и
периферической
нервной
системы
(менингиты,
менингоэнцефалиты, невриты и плекситы), сердечно-сосудистой системы
(миокардит, эндокардит), половой сферы у мужчин (орхит, орхоэпидимит),
почек (гломерулонефриты) и в некоторых случаях тяжелых поражений
опорно-двигательного аппарата (сакроилеит, полиартрит по рематоидному
типу). Применяется преднизолон внутрь в дозе 0,5 – 1мг/сутки до получения
клинического эффекта с последующим снижением дозы на 5мг каждые 3 дня,
начиная с обеденной дозы.
III. Симптоматическая терапия.
 Прометазин 25мг 3 раза в день в течение 10 – 20 дней.
 Тиамин 2,5% по 1,0мл в течение 10 дней
 Пиридоксин 1% по 1,0мл в течение 10 дней.
Лечение хронического бруцеллеза.
I. Хронический бруцеллез в фазе компенсации.
Реабилитация больных: бальнеологические и грязевые курорты.
II. Хронический бруцеллез в фазе субкомпенсации.
– Антибактериальная терапия не показана.
– Патогенетическая и симптоматическая терапия как при остром бруцеллезе.
– Физиолечение: электрофорез лекарственных средств, лечебный массаж,
лечебная физкультура.
III.
Хронический бруцеллез в фазе декомпенсации.
Лечение проводится как при остром бруцеллезе.
Показания к госпитализации:
– Острый бруцеллез тяжелая форма (выраженный общеинтоксикационный
синдром с наличием тяжелыз очаговых поражений органов и систем).
– Подострый и хронический бруцеллез в фазе декомпенсации и при
суперинфекции.
Диспансеризация.
Диспансерное наблюдение осуществляют врачи ГСВ совместно с КПР.
При остром и подостром бруцеллезе:
– наблюдение в течение 2-х лет
– при выявлении клинической активности процесса необходимо провести
лабораторное исследование крови на бруцеллез для решения вопроса о
проведении лечения.
При хроническом бруцеллезе:
–наблюдение в течение 2-х лет от момента окончания последнего
обострения;
–при осмотре определяют характер локальных поражений для выявления
степени нарушения трудоспособности;
– лабораторное исследование проводится при выявлении клинической
активности процесса.
Если в течение 2 лет наблюдения признаки активности бруцеллеза
отсутствуют, а больные предъявляют жалобы, которые обусловлены
необратимыми изменениями нервной системы, опорно-двигательного
аппарата и т.д. (например, неврит слухового нерва или деформирующий
полиартрит, спондиллез), ставится диагноз: Резидуальный бруцеллез.
Деформирующий полиартрит. Такие лица снимаются с учета по поводу
бруцеллеза и при необходимости получают лечение у соответствующего
специалиста.
При проведении лечения бруцеллеза необходимо руководствоваться
клинического протокола 2005г. принятые Координационным советом по
разработке и внедрению клинических протоколов.
ГЛАВНЫЙ ВРАЧ РКИБ
Н.С. АЙТКУЛУЕВ