H. pylori
advertisement
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ГБОУ ВПО «БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» На правах рукописи КУЧИНА ЕКАТЕРИНА СЕРИМЖАНОВНА ЭФФЕКТИВНОСТЬ РАЗЛИЧНЫХ СХЕМ ЛЕЧЕНИЯ ПОДРОСТКОВ С ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ, АССОЦИИРОВАННОЙ С Helicobacter pylori 14.01.08 – Педиатрия Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: доктор медицинских наук А.А. Нижевич Уфа - 2016 2 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ БМ – быстрые метаболайзеры ЖКТ – желудочно-кишечный тракт ИПП – ингибитор протонной помпы ММ – медленные метаболайзеры МПК – минимальная подавляющая концентрация ПМ – промежуточные метаболайзеры СОЖ – слизистая оболочка желудка ФЭГДС – фиброэзофагогастродуоденоскопия ХГД – хронический гастродуоденит ХГДП – хроническая гастродуоденальная патология ЯБЖ – язвенная болезнь желудка Н. pylori – Helicobacter pylori 3 ОГЛАВЛЕНИЕ ВВЕДЕНИЕ_________________________________________________ 5 Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ________________________________ 1.1. 10 Роль гастродуоденальных заболеваний, ассоциированных с Helicobacter pylori, в патологии детского возраста__________ 10 1.2. Связь Helicobacter pylori с хронической гастродуоденальной патологией___________________________________________ 11 1.3. Нelicobacter pylori инфекция и фактор патогенности CagA__ 13 1.4. Эрадикационная терапия хеликобактерной инфекции______ 16 1.5. Влияние 1.6. генетических факторов на эффективность эрадикационной терапии Helicobacter pylori______________ 24 Другие факторы, влияющие на эффективность лечения_____ 27 Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ___________ 29 2.1. Дизайн исследования и характеристика схем лечения________ 29 2.2.Методы исследования___________________________________ 31 2.3. Идентификация H.pylori_________________________________ 36 2.4.Определение уровня иммуноглобулинов класса G к CagAантигену ______________________________________________ 38 2.5.Генетические исследования_______________________________ 40 2.6. Статистическая обработка материала______________________ 44 Глава 3. КЛИНИКО-ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ И МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ, АССОЦИИРОВАННОЙ С H. pylori, У ДЕТЕЙ_________________ 46 3.1. Анализ жалоб детей с гастродуоденальной патологией, ассоциированной с H. pylori_________________________________ 46 3.2. Оценка клинических, эндоскопических и морфологических изменений у детей__________________________________________ 48 4 3.2.1. Эндоскопическое исследование_______________________ 50 3.2.2. Морфологическое исследование_______________________ 55 3.3.Влияние фактора патогенности CagA Helicobacter pylori на клиническую, эндоскопическую и морфологическую картину гастродуоденальной патологии у детей________________________ 60 Глава 4. ЭРАДИКАЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ, АССОЦИИРОВАННОЙ С H. pylori__________________________________________________ 69 4.1. Влияние генетических факторов на эффективность эрадикационной терапии у детей_____________________________ 70 4.2.Эффективность ингибитора протонной помпы рабепразола в сравнении с омепразолом в составе стандартной схемы эрадикации________________________ 75 4.3. Эффективность схем эрадикации H. pylori с использованием рабепразола_______________________________________________ 79 ЗАКЛЮЧЕНИЕ______________________________________________ 86 ВЫВОДЫ___________________________________________________ 95 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ__________________________ 96 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ_____________________________________ 97 5 ВВЕДЕНИЕ Актуальность проблемы: Заболевания желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) одни из самых распространенных заболеваний детского возраста. В структуре заболеваний пищеварительного тракта у детей преобладает хронический гастрит [21,77,97,144]. Несмотря на имеющиеся достижения в диагностике и лечении, в последние десятилетия наблюдается негативная динамика в отношении показателей заболеваемости хронической гастродуоденальной патологией (ХГДП) среди детского населения [14,18,122]. В структуре хронических заболеваний ЖКТ ведущее место (более 50%) занимают хронические гастродуоденальные заболевания, среди которых язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки составляет 16,4%, а хронический гастродуоденит (ХГД)– 54,2%. Распространенность хронического гастродуоденита в России зависит от региона и составляет от 2,1 до 13,5% среди всех гастроэнтерологических заболеваний [7]. Показатель первичной заболеваемости ХГДП среди подростков 15-17 лет в г. Уфе за период 2002-2008гг. увеличился на 155% [31]. Анализ общей заболеваемости по обращаемости подростков с хронической патологией ЖКТ в г. Уфы за 2002-2010 годы на 100 тыс. соответствующего возраста (15-17 лет включительно) показал, что основные причины заболеваемости в динамике выросли: количество гастритов и дуоденитов увеличилось с 8811 до 14225 на 100 тыс. соответствующего возраста (прирост составил 161%). У детей дошкольного возраста все чаще диагностируют язвенную болезнь [6,11,71,187], являющуюся серьезной медико-социальной проблемой вследствие частого развития осложнений, ведущих к инвалидности, таких, как аденокарцинома желудка. Прогрессирование язвенной болезни в обязательном порядке приводит к изолированному или сочетанному развитию осложнений в виде 6 кровотечения, перфорации, пенетрации, рубцово-язвенного стеноза, малигнизации [113,168]. Широкая распространенность патологии органов пищеварения среди детского населения, тенденция к возрастанию показателей заболеваемости, склонность к рецидивирующему течению и развитию серьезных осложнений определяют необходимость большего числа рандомизированных контролируемых исследований [2,21,163,164,178]. Актуальность проблемы гастродуоденальной патологии, ассоциированной с H. pylori, у детей и недостаточное изучение действия факторов патогенности H. pylori, а также эффективности лечения в зависимости от генетических особенностей пациентов и используемой схемы эрадикационной терапии послужили основанием для проведения данных исследований. Цель работы: Разработка алгоритма лечения гастродуоденальной патологии, ассоциированной с H.pylori, у подростков на основе оценки эффективности эрадикационной терапии. Задачи исследования: 1. Оценить влияние степени обсемененности слизистой оболочки желудка и фактора патогенности CagA H. pylori на течение гастродуоденальной патологии у детей 12-17 лет. 2. Определить частоту различных протонной помпы (ИПП) типов метаболизма ингибиторов у детей 12-17 лет с гастродуоденальной патологией, ассоциированной с H. pylori. 3. Изучить зависимость эффективности схем эрадикационной терапии от генотипа CYP2C19. 7 4. Оценить эффективность и безопасность современных схем эрадикационной терапии у детей 12-17 лет с гастродуоденальной патологией, ассоциированной с H. pylori. 5. Разработать алгоритм выбора схемы эрадикациии H. pylori в зависимости от типа метаболизма ингибиторов протонной помпы, позволяющий повысить эффективность эрадикационной терапии. Научная новизна: 1. Показана недостаточная эффективность схемы с омепразолом у быстрых метаболайзеров, в отличие от схемы с рабепразолом, эффективность которой не зависела от скорости метаболизма. Установлена меньшая частота побочных реакций при использовании последовательной схемы с рабепразолом. 2. Установлена более высокая частота эрадикации при использовании схемы последовательной эрадикационной терапии Helicobacter pylori с рабепразолом у детей 12-17 лет в сравнении с классическими схемами с омепразолом и рабепразолом. Практическая значимость: 1. Выявление фактора вирулентности CagA H. pylori у детей позволяет прогнозировать развитие эрозивных поражений слизистой оболочки желудка. 2. Предложено использование последовательной схемы эрадикационной терапии H. pylori, которая характеризуется более высокой частотой эрадикации и меньшим количеством побочных эффектов. 3. Предложен алгоритм эрадикационной терапии в зависимости от гена CYP2C19, позволяющий обоснованно эффективность эрадикационной терапии. выбрать ИПП и повысить 8 Положения, выносимые на защиту 1. Течение хеликобактерассоциированной гастродуоденальной патологии связано с фактором патогенности штамма Н. pylori (CagA). 2. Последовательная терапия с рабепразолом является эффективным и безопасным методом лечения H.pylori-ассоциированной гастродуоденальной патологии у детей 12-17 лет. 3. Эффективность эрадикационной терапии у детей зависит от генетического полиморфизма фермента цитохрома P450 (CYP2C19). 4. У детей с быстрым типом метаболизма ИПП эффективность традиционной схемы лечения с омепразолом недостаточна, тогда как использование в схеме лечения ингибитора протонной помпы рабепразола обеспечивает высокий показатель эрадикации Н. pylori вне зависимости от генетических особенностей организма пациента. Апробация работы Апробация работы проведена на заседании Проблемной комиссии «Особенности детского организма в норме и при патологии» совместно с кафедрами госпитальной педиатрии, поликлинической и неотложной педиатрии с курсом ИПО, факультетской педиатрии с курсом педиатрии, неонатологии и симуляционным центром ИПО, педиатрии ИПО, пропедевтики детских болезней 25марта 2015г. Основные положения работы доложены и представлены на научнопрактических конференциях: 14-15 ноября 2012г., Всероссийская научнопрактическая конференция студентов и молодых ученых, посвященная 80летию БГМУ «Итоги и перспективы молодежной и фармацевтической науки» (г. Уфа); 20-21 ноября, 2012г., IX Российская конференция с международным участием «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском 9 федеральном округе», (г. Казань); 19-21 марта 2013г., «Юбилейный ХХ Международный конгресс детских гастроэнтерологов России и стран СНГ», (г.Москва); 17 - 19 марта 2015г., «XXII Конгресс детских гастроэнтерологов России и стран СНГ», (г. Москва); 25-27 мая 2015г., 17-й международный Славяно-Балтийский научный форум «Санкт-Петербург – Гастро-2015», (г.Санкт-Петербург); 12–14 октября 2015г., XXI объединенная Российская гастроэнтерологическая неделя с международным участием (г. Москва). Публикации: По теме диссертации опубликовано 17 работ, из них 6 опубликовано в научных журналах, включенных в «Перечень Российских рецензируемых научных журналов», 1 - в международной печати. Объем и структура диссертации: Диссертация изложена на 118 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, обсуждения результатов исследования, 5 выводов, 5 практических рекомендаций, списка литературы, включающего 98 отечественных и 103 зарубежных источника. Работа иллюстрирована 19 рисунками, 15 таблицами. Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 1.1. Роль гастродуоденальных заболеваний, ассоциированных с Helicobacter pylori, в патологии детского возраста За последние десятилетия распространенность заболеваний органов пищеварения среди детского населения РФ значительно выросла [6,14,24,95], что свидетельствует об увеличении количества факторов риска и связанном с этим ухудшении здоровья населения. Несмотря на значительный прогресс в методах диагностики и лечения заболеваний органов пищеварения, настоящего времени не удалось добиться снижения до частоты гастроэнтерологических заболеваний среди детского населения [18,122]. Среди причин роста заболеваемости специалисты отмечают увеличение 10 действия неблагоприятных экологических факторов, снижение уровня жизни населения, нарастание количества стрессовых ситуаций, особенно в подростковом возрасте [39,46]. При этом дети 7-14 лет и подростки 15-17 лет являются наиболее уязвимыми группами. В структуре заболеваний органов пищеварения у детей одно из первых мест занимает хронический гастрит [21,95,97,132]. Основная роль в этиологии и патогенезе хронического гастрита принадлежит инфекции Нelicobacter pylori, борьба с которой представляет собой сложную задачу в связи с высокой генетической изменчивостью возбудителя и быстрым формированием резистентности к антибактериальным препаратам [30,42,138,158]. Главным показателем эффективности лечения является эрадикация Н. pylori. Недостаточно эффективное проведение диагностических и лечебных мероприятий на этапе начальных проявлений заболевания способствует «накоплению патологии» у детей с возрастом, и, напротив, успешная эрадикация в детском возрасте в дальнейшем значительно снижает риск возникновения таких осложнений, как язвенная болезнь и рак желудка [76,97,113,151]. 1.2. Связь Helicobacter pylori с хронической гастродуоденальной патологией Ведущая роль в этиологии и патогенезе хронической гастродуоденальной патологии принадлежит инфекции Нelicobacter pylori. Открытие в 1983г. учеными Marshall B.J., Warren J.R. связи Н. pylori с язвенной болезнью желудка (ЯБЖ) кардинально изменило взгляды на этиологию, патогенез, диагностику и подход к лечению гастродуоденальных заболеваний. Хеликобактериоз является одним из самых распространенных заболеваний человека. Частота инфицирования Н. pylori среди детей варьирует от 20-50% в развитых странах до 80% и более в развивающихся [113,124,158]. Так, в странах с высоким уровнем жизни, таких, как Германия, хеликобактерассоциированные заболевания встречаются в 19,8% случаев среди детского населения [141], в Чехии – 7,1% [119], в США – 40% [103], в Саудовской Аравии – 46% [154]. В развивающихся странах, таких, 11 как Пакистан, распространенность Н. pylori населения достигает 74,4% [100], инфекции среди детского в Иране - до 98% [172]. Среди детей раннего возраста распространенность хеликобактерной инфекции ниже: от 13,3 до 26,6% [195]. В Бразилии, по данным разных исследователей, распространенность Н. pylori инфекции среди детей составляет от 28,7 до По данным Elin Hestvik [135], среди детей до года в 75,4% [175,182]. Кампале (Уганда) хеликобактерная инфекция встречается в 28,7% случаев, и распространенность инфекции Н. pylori увеличивается с возрастом: 46,0% детей с диагностированным хеликобактериозом в возрасте от года до 3 лет, 51,7% детей в возрасте 3 - 6 лет, 54,8% детей в возрасте 6 - 9 лет. В России распространенность хеликобактериоза колеблется зависимости от региона. По данным Герман С.В. и соавт. в [69], распространенность хеликобактериоза среди взрослого населения в г. Москве составляет 88%. По данным Щербакова П.Л. и соавт. [84], показатель инфицированности Н. pylori среди детей старшего школьного возраста в г. Москве составляет 80%. Среди детей дошкольного возраста Н. pylori диагностирован в инфицированности 45% случаев, достигает а 70% среди [98]. подростков На показатель Дальнем Востоке распространенность Н. pylori среди детей 3-18 лет составляет 54,8% [37]. В Забайкалье среди детей школьного возраста распространенность Н. pylori составляет 70% [18]. Распространенность хеликобактериоза среди детского населения г.Уфы составляет 82,3% [53]. На сегодняшний день Нelicobacter pylori-ассоциированные заболевания представляют собой серьезную медико-социальную проблему [79,93,94,105]. В 1994 году Международное агентство по изучению рака ВОЗ (IARС) характеризовало Н. pylori как канцероген первого порядка [113,137]. В настоящее время не вызывает сомнений связь Н. pylori и язвенной болезни [36,80,121], а также связь Н. pylori и рака желудка, переходным этапом к которому является хронический гастрит [56,105,118,151]. Длительная персистенция Н. pylori способствует развитию атрофического гастрита 12 [54,86], который еще до открытия бактерии Н. pylori рассматривался как предраковое состояние. Рак желудка у инфицированных Н. pylori встречается в 4—6 раз чаще, чем у неинфицированных [9,183]. В последние десятилетия в экономически развитых странах наблюдается заметное снижение заболеваемости раком желудка, коррелирующее со снижением уровня заболеваемости хеликобактериозом населения [169]. Имеются доказательства роли Н. pylori в развитии внежелудочных заболеваний: сосудистых, [25,44,83,89,116,136,151]. аутоиммунных, Клинические аллергических проявления этих и других заболеваний уменьшаются или полностью исчезают после эрадикации Н. pylori. 1.3. Нelicobacter pylori инфекция и фактор патогенности CagA Нelicobacter pylori неспорообразующую представляет микроаэрофильную собой бактерию грамотрицательную изогнутой или спиралевидной формы длиной 2 - 6,5 мкм, шириной 0,5 – 1,0 мкм. На одном из полюсов клетки расположены от 2 до 6 мономерных жгутиков, обеспечивающих подвижность бактерии в слое слизи, защищающей слизистую оболочку желудка (СОЖ). При неблагоприятном воздействии факторов внешней среды бактерия переходит в кокковую форму с редуцированными метаболизмом и способностью к репродукции. Наиболее приемлемыми условиями для бактерии Н. pylori являются температура 37°С и pH 5,0-6,0. Н. pylori обладает широким спектром факторов патогенности. Степень патогенности штаммов Н. pylori детерминирована генетически: гены, отвечающие определенном за вирулентность сегменте микроорганизма, хромосомы – так локализуются называемом в «островке патогенности» (pathogenicity assotiated island, CagPAI). Геном H.pylori нестабилен и склонен к частым мутациям, что обусловливает генетическую гетерогенность, внутривидовой полиморфизм штаммов Н. pylori и связанное с этим разнообразие клинической картины хеликобактериоза, а также быстрое возникновение антибиотикорезистентных штаммов. На 13 сегодняшний день наиболее изученным геном «островка» CagPAI, наличие которого коррелирует с патогенностью бактерии, является CagA. CagA (cytotoxin-associated gene) – является генетическим маркером CagPAI H.pylori, так как ген с аналогичной структурой не обнаружен ни у одной из известных бактерий, кроме Н. pylori. Данный ген кодирует экспрессию протеина с молекулярной массой 120-140 килодальтон, обладающего цитотоксическими свойствами. CagA-положительные штаммы Н. pylori влияют на течение патологического процесса путем активации рецепторов эпидермального фактора роста (epidermal growth factor receptor, EGFR), мембранного белка эпителиоцитов с тирозинкиназным доменом, что изменяет сигнальную трансдукцию и экспрессию генов клетки хозяина. Продукты 17 генов CagA образуют систему секреции IV типа, функция которой заключается в доставке эффекторных белков Н. pylori в клетки эпителия СОЖ макроорганизма [113]. Транспорт эффекторных белков осуществляется путем инъецирования через пустые ворсинки. CagA влияет на процессы фосфорилирования в клетке путем воздействия на митогенактивируемые протеинкиназы. Клеточной мишенью белка CagA является фосфатаза SHP-2, обеспечивающая фосфорилирование тирозина в клетках, что вызывает изменение цитоскелета пораженных эпителиальных клеток [113], которые удлиняются, становятся ýже и напоминают клюв колибри («фенотип колибри»), что облегчает адгезию Н. pylori. CagA-позитивные штаммы по плотности колонизации СОЖ превосходят CagA-негативные [67]. Продукт гена CagA является одним из основных факторов патогенности H. pylori [133,134]. Он индуцирует воспалительную реакцию путем изменения экспрессии генов эпителия СОЖ, кодирующих нуклеарный фактор транскрипции Активированный NF-kB kB (NF-kB) и активирующий белок-1 (АР-1). в свою очередь инициирует гены-мишени, стимулируя секрецию провоспалительных цитокинов (IL-8, IL-10, IL-12, IL18, IL-1β), что приводит к прогрессированию воспаления и появлению дефектов СОЖ [186], которые переходят в эрозии и в итоге 14 трансформируются в язву [11]. Белок CagA повреждает эпителиальные клетки СОЖ и нарушает их пролиферацию, что пролонгирует репарацию язвенных дефектов. Продукт гена CagA также вызывает эпителиальных клеток [3,34,50,67]. Этим обусловлены апоптоз гиперплазия кислотообразующих париетальных клеток СОЖ и гиперсекреция соляной кислоты и пепсина. Распространенность патогенных штаммов зависит от региональных особенностей циркулирующих популяций. Так, в Республике Татарстан инфицирование CagA-позитивными штаммами было зарегистрировано у 73,2% пациентов [29], а во Владивостоке – у 48,1% [68]. В исследовании, проведенном Корниенко Е.А. и соавт. среди детей с хеликобактериозом в г. Санкт-Петербурге, CagA-позитивные штаммы были выявлены у 72% пациентов с хеликобактерным гастритом и у 88,8% пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки [39]. В США, по данным Yamaoka Y. et al. [201], CagA-позитивные штаммы обнаружены у 45,9% обследованных детей с хеликобактерным гастритом. О действии гена CagA свидетельствует и тот факт, что CagAпозитивные штаммы в подавляющем большинстве случаев получают от больных с язвенной болезнью. Эти штаммы Н. pylori более агрессивны и вирулентны, чем штаммы, выделенные от больных с гастритом [67,143]. Таким образом, инфицирование CagA-позитивными штаммами H.pylori является фактором риска развития язвенной болезни и рака желудка [105,113,142]. CagA-позитивные штаммы H.pylori у детей при ЯБЖ встречаются в 79,4% случаев [67]. Исследования последних лет показали прямую корреляционную взаимосвязь титра антител к CagA с возрастом пациентов, морфологическими проявлениями гастрита и размером язвенного дефекта в детском возрасте [168]. Наличие антител к Cag PAI существенно повышало риск возникновения ЯБЖ (ОШ=6,2) [199]. Кроме того, многократное увеличение концентрации антител к CagA-антигену у пациентов с H. pylori инфекцией, по мнению отечественных и зарубежных 15 специалистов, является одним из основных показаний для проведения антихеликобактерной терапии (принимая во внимание маркерную роль антиCagA-антител в диагностике осложнений), а последующее снижение антиCagA-антител - дополнительным критерием эффективности проводимой терапии [199]. Штаммы Н. pylori, имеющие несколько факторов патогенности (VacA S1/M1, BabA2, IceA1, CagA+), устойчивыми к действию антибактериальных являются более препаратов и более вирулентными, чем штаммы с одним фактором патогенности [125]. 1.4. Эрадикационная терапия хеликобактерной инфекции Основной задачей при лечении гастродуоденальной патологии, ассоциированной с Helicobacter pylori, является эрадикация возбудителя, сопутствующие профилактика задачи – рецидива многокомпонентные схемы восстановление заболевания. лечения, поврежденной Для этого СОЖ и используются регламентированные рядом нормативных документов, международных и региональных соглашений и рекомендаций: Cтандарты диагностики и лечения болезней органов пищеварения утверждены Приказом МЗ и СР РФ № 241 от 22.11.04 "Об утверждении стандарта медицинской помощи больным язвой желудка и двенадцатиперстной кишки" [65]; Приказом МЗ и СР РФ № 248 от 22.11.04 "Об утверждении стандарта медицинской помощи больным хроническим гастритом, дуоденитом, диспепсией" [66]. Необходимость в унификации методов лечения и диагностики хеликобактериоза способствовала проведению конференций специалистов в этой области. Решения, принятые на конференциях, являются руководством для врачей. Таковыми являются рекомендации Европейского педиатрического общества гастроэнтерологов и нутрициологов (ESPGHAN и NASPGHAN) 2010г. [96, 122]; рекомендации консенсуса Maastricht IV 2010г. [160]; стандарты диагностики и лечения XIII съезда Научного общества гастроэнтерологов России (НОГР) 2013г. [81] Рекомендованные схемы препаратов для эрадикационной терапии первой 16 линии включают ингибитор протонной помпы (ИПП) и два антибактериальных препарата [38,63,85,96,160]. На сегодняшний день для лечения гастродуоденальных заболеваний, ассоциированных с H. pylori, применяются различные варианты и схемы антихеликобактерных препаратов. В качестве терапии первой линии в последние годы используется «классическая» схема тройной терапии, включающая ИПП, кларитромицин и амоксициллин в течение 10 дней. Данная схема лечения рекомендована консенсусом Maastricht IV [160] для использования в регионах с низким уровнем резистентности к кларитромицину. В случае, когда данный показатель превышает 20%, в качестве стартовой терапии рекомендованы квадротерапия с препаратами висмута или последовательная терапия. Наибольший интерес вызывает схема последовательной (sequential) эрадикации H. pylori. Применение данной схемы в инициальном лечении H. pylori инфекции сопровождается высокими показателями эрадикации в сравнении с традиционной схемой лечения [32,116,155,166,178,185,189,190,191]. ИПП создает условия для реализации антихеликобактерного эффекта повышая рН желудочного секрета, усиливая противомикробный эффект антибактериальных [10,64,90159]. В колонизированные препаратов, щелочной на входящих среде поверхности в эрадикационную вегетативные СОЖ, формы погибают от H. схему pylori, воздействия образованного ими же аммиака, а кокковые формы бактерий переходят в вегетативную форму и становятся доступными воздействию антибиотиков [28,159]. Из всех ИПП в детской практике наиболее изучен омепразол [159,165]. В отношении остальных препаратов данной группы исследования проводились реже, тем не менее известно, что фармакокинетика всех ИПП, представляющих собой смесь R– и S–изомеров (омепразола, рабепразола и др.), сходна, поэтому рекомендации к применению ИПП у детей могут быть распространены на всю группу препаратов [39,200]. Большинство ИПП 17 метаболизируется в организме пациента при помощи ферментов системы цитохрома P450, осуществляющих окислительную биотрансформацию препаратов. Непосредственное участие в метаболизме ИПП принимают изоформы цитохрома Р450 CYP2C19 и CYP3A4. Ген, кодирующий CYP2C19, отличается полиморфностью и от его состояния в значительной степени зависит величина терапевтического эффекта различных ИПП. В соответствии с генотипом всю человеческую популяцию можно подразделить на быстрых метаболайзеров (БМ), промежуточных метаболайзеров (ПМ) и медленных метаболайзеров (ММ). Пациенты, относящиеся к группе БМ, осуществляют ускоренный метаболизм ИПП, поэтому высокая концентрация препарата в крови поддерживается меньший промежуток времени, чем в группах ПМ и в особенности ММ [112,153,162,193]. Учитывая, что значительная часть пациентов относится к БМ, для достижения ожидаемого кислотосупрессивного эффекта необходимо увеличение суточной дозы ИПП [112,115,153,161], что не всегда возможно в педиатрической практике. Этого можно избежать, используя в схеме эрадикационной терапии рабепразол, рекомендованный при лечении кислотозависимых заболеваний у детей как средство, обладающее высоким терапевтическим потенциалом и хорошим профилем безопасности [45,78,139]. Данные отечественных и зарубежных авторов демонстрируют рабепразола у детей. эффективность и безопасность Препарат обладает наибольшей применения скоростью и стабильностью антисекреторного действия при сравнении с другими ИПП [38,139]. Преимущества рабепразола связаны с особенностями его фармакокинетики и фармакодинамики, обусловливающими быстрое начало действия, а также продолжительный антисекреторный эффект [1,16,78]. Метаболизм рабепразола протекает преимущественно неэнзиматически (без участия изоферментов CYP2C19), с этим связана постоянная величина его биодоступности [7,115]. Отсутствие влияния изоформ CYP2C19 на антисекреторную активность зарубежными отечественными и рабепразола авторами установлено многими [14,20,40,58,78,115,162]. 18 Опубликованы исследования, свидетельствующие, что основной путь превращений рабепразола в организме неферментный, с образованием тиоэфира рабепразола [16,39,115,162]. Незначительная часть препарата метаболизируется цитохромом CYP3A4 в рабепразол-сульфон и цитохромом CYP2C19 в деметилированный рабепразол [139,200]. Все остальные ИПП (такие, как омепразол, лансопразол, пантопразол и эзомепразол), метаболизируются в печени с помощью цитохрома CYP2C19, конкурируя при этом с другими препаратами (например с кларитромицином, цефалоспоринами, цианокобаламином) [117,200]. Рабепразол поддерживает более высокое среднее значение pH желудочного содержимого в сравнении с омепразолом в аналогичной дозировке [117,162,173,197], демонстрируя таким образом значительно более высокую антисекреторную активность. Аналогичные данные были представлены и в отношении сравнения кислотосупрессирующей скорости рабепразола в сравнении с прочими ИПП [33,104,115,156,162]. Недавние исследования установили, что по скорости заживления язвенного дефекта в слизистой оболочке желудка рабепразол значительно превосходит омепразол при сравнении результатов у БМ в обеих группах [139,174,200]. Кроме того, было показано, что по скорости заживления язвенного дефекта рабепразол демонстрирует приблизительно идентичные показатели в группах БМ и ПМ независимо от типа метаболизма ИПП [115,170], в то время как в группе пациентов, получавших омепразол, скорость заживления среди БМ была вдвое ниже, чем у ПМ [139,200]. Рабепразол, в силу особенности своего уникального метаболизма демонстрирует идентичные показатели эрадикации H.pylori независимо от изоформы гена CYP2C19, в отличие от препаратов более ранних поколений ИПП [115,139,162,184,193,200]. Это делает прогнозируемым его антисекреторный эффект и снижает риск взаимодействия с другими препаратами, метаболизм которых осуществляется системой цитохрома P450. Вышеперечисленные факторы обусловливают предпочтительность назначения рабепразола в схемах эрадикационной терапии. 19 Выбор антибактериальных препаратов для эрадикационной схемы имеет ключевое значение. Основными требованиями, предъявляемыми к противомикробным препаратам, используемым в схемах эрадикации Н.pylori, являются наличие высокой антихеликобактерной активности, высокого профиля безопасности, оптимальной кратности приема. Этим требованиям отвечают широко используемые в клинической практике кларитромицин и амоксициллин [12,41]. Кларитромицин - полусинтетический 14-членный макролид широкого спектра действия. H. pylori подавляются минимальной концентрацией кларитромицина [35]. Кларитромицин превосходит другие макролиды по кислотостабильности и обладает устойчивостью к низким значениям pH, сохраняя в кислой среде желудка высокую антихеликобактерную активность [30,40,75,97,108]. При пероральном приеме препарат быстро всасывается в желудочно-кишечном тракте, независимо от приема пищи. Биодоступность его составляет 52-55%. Препарат биотрансформируется в печени с образованием активного метаболита - 14гидроксикларитромицина. Кларитромицин обладает иммуностимулирующими свойствами: его концентрация в мононуклеарных клетках (лимфоцитах, лейкоцитах, макрофагах) превышает сывороточную в 16-24 раза, а в нейтрофилах - в 20-38 раз. [43]. Учитывая, что при Н.pyloriассоциированной гастродуоденальной патологии инфильтрация СОЖ лейкоцитами увеличивается, что позволяет усилить противомикробный эффект препарата. Помимо этого, в присутствии кларитромицина возрастает фагоцитарная активность нейтрофилов и макрофагов. [41,74,108]. Препарат малотоксичен и обладает хорошей переносимостью: побочные эффекты при его применении встречаются в основном при назначении в высоких дозах или продолжительном курсе лечения. Важным свойством кларитромицина является его активность против бактериальных биопленок, которые представляют собой сообщество H. pylori на поверхности СОЖ, синтезирующее полимерный матрикс, который защищает бактерии от реакций иммунной системы макроорганизма и действия антибиотиков 20 [35,43,140]. Важным свойством кларитромицина является наличие синергизма с ИПП. Кислотосупрессивные препараты последнего поколения оказывают стабильный и длительный эффект, обеспечивая полноценную эрадикацию H. pylori даже при наличии резистентных штаммов [35,48,192]. Антихеликобактерное действие кларитромицина усиливается при его сочетании с амоксициллином. Амоксициллин – антибактериальный препарат широкого спектра действия, который относится к группе β-лактамных антибиотиков и подгруппе аминопенициллинов. Амоксициллин оказывает бактерицидное действие на H. pylori, нарушая процесс образования мембраны бактериальной клетки путем ингибирования синтеза пенициллинсвязывающих ферментов, участвующих в биосинтезе пептидогликана основного компонента клеточной стенки хеликобактера, в результате чего микробная клетка теряет способность противостоять осмотическому градиенту, набухает и разрушается [40]. Резистентность Н.pylori к амоксициллину развивается довольно редко [22], сочетается с оптимальными значениями минимальной подавляющей концентрации (МПК) в отношении хеликобактерий и составляет 0,03 мг/л [30,42]. Бактерицидный эффект амоксициллина значительно увеличивается в нейтральной среде, поэтому в сочетании с ИПП препарат демонстрирует высокую эффективность. При пероральном приеме амоксициллин быстро всасывается (максимальная концентрация достигается через 1-2 ч) и накапливается в СОЖ, затем частично метаболизируется в печени и выводится почками: 80% путем канальцевой экскреции, 20% путем клубочковой фильтрации [39]. Тинидазол – противомикробный препарат из группы нитроимидазолов, который метаболизируется в печени с образованием активных гидроксилированных производных, которые подавляют рост чувствительных к нему микроорганизмов. Тинидазол является высоколипофильным соединением, угнетает синтез и повреждает структуру ДНК, ингибируя репликацию патогенных микроорганизмов, в том числе Н. pylori. В 21 неизмененном виде около 50% препарата выводится с желчью, 25% почками, и около 12% - в виде метаболитов [35]. Всемирная организация здравоохранения, а также данные зарубежных исследований отнесли тинидазол к активным антихеликобактерным препаратам. В качестве противомикробного компонента тинидазол был включен в схемы эрадикации Н.pylori Маастрихтской согласительной конференцией еще в 1996 году. Эффективность использования схем с тинидазолом была продемонстрирована в ряде работ отечественных и зарубежных авторов [35,40,43,99,123,146,167,176,180,181]. Таким образом, успешная эрадикация H. pylori во многом зависит от используемых препаратов, но выбор схемы лечения также оказывает влияние на результат. Основными требованиями, предъявляемыми к схемам антихеликобактерной терапии в педиатрии, являются: высокий показатель эрадикации (не менее 80%), экономическая доступность и хорошая переносимость с отсутствием или слабой выраженностью побочных действий [70,97,160]. В последние годы отмечается снижение уровня эффективности традиционных схем эрадикационной терапии, [160] связанное в первую очередь с резистентностью H. pylori к ряду антибактериальных препаратов, что ведет к поиску альтернативных схем лечения. На сегодняшний день рассматривается несколько возможных вариантов стартового лечения, одним из которых является последовательная терапия (ПТ). Предметом дискуссий остается и продолжительность терапии. Проведенный Calvet X. et al. в 2000 г. мета-анализ продемонстрировал, что 14-дневные схемы превосходят по эффективности 7-дневные, но с увеличением продолжительности лекарственной нагрузки возрастает и количество побочных эффектов. Наиболее приемлемым может стать десятидневный курс лечения. Одной из причин неэффективности стандартной терапии является нарастание устойчивости H. pylori к кларитромицину вследствие широкого применения макролидов, особенно в педиатрической практике 22 [8,30,74,88,102,165]. Способом преодоления резистентности H. pylori к кларитромицину является использование последовательной схемы лечения [35,101,130,131,179,188]. В 2003 г. итальянские исследователи Zullo А. и Vaira D. предложили оригинальную схему 10-дневной ПТ (sequential therapy), при которой первые пять дней назначались ИПП и амоксициллин, а в последующие пять дней - ИПП, кларитромицин и тинидазол. Величина эрадикации в группе, получавшей последовательную схему лечения, составила 89%, а в контрольной группе, получавшей стандартную терапию, 77% (р = 0,0134). Назначение амоксициллина позволяет уничтожить кларитромицин-резистентные штаммы H. pylori, а последующий прием кларитромицина и тинидазола уничтожает прочие штаммы H. pylori, поэтому резистентность к кларитромицину в меньшей степени оказывает негативное влияние на режим ПТ по сравнению со стандартной тройной терапией [32,176-179]. Наиболее выраженный эффект ПТ был получен в группе пациентов с кларитромицин-резистентными штаммами H. pylori: 89% в группе последовательной терапии против 29% в группе с «классической» схемой лечения (р = 0,0034) [198]. Частота побочных эффектов в обеих группах составила 17%. При использовании схем ПТ количество побочных эффектов уменьшается за счет снижения медикаментозной нагрузки на организм. Европейская группа по изучению H. pylori в 2008 г. рекомендовала ПТ в качестве терапии первой линии. Опубликованный в 2008г. мета-анализ 10 клинических исследований, включавших 2747 пациентов, подтвердил более высокую эффективность последовательной схемы (эрадикация 93,4%) в сравнении с традиционной (эрадикация 76,9%) [152]. Исследования, проведенные другими авторами, подтверждают эффективность данной схемы лечения [32,116,155,166,178,185,189-191]. Успешная эрадикация была достигнута более чем у 80% детей, получавших ПТ по сравнению с 50% при использовании стандартной тройной терапии [109]. По данным Lionetti E. et al. 82,5% составил показатель эрадикации в группе детей, получавших ПТ [157]. По данным Molina-Infante J. et al., показатель эрадикации при ПТ 23 составил 80,8% против 66% при стандартной тройной терапии [111]. Отечественные авторы также рекомендуют режим ПТ в качестве терапии первой линии [32,59,61,82]. Проведенный в 2013г. мета-анализ 46 рандомизированных контролируемых исследований, 5666 пациентов, получавших ПТ, и 7866 пациентов, получавших другие схемы эрадикации, показал, что общий показатель эрадикации при использовании ПТ составил 84,3% (доверительный интервал 95% от 82,1% до 86,4%). Результаты сравнения с другими схемами эрадикации: ПТ эффективнее, чем 7-дневная стандартная тройная терапия (показатель эрадикации 86,5% против 71,5%), незначительно превосходит 10-дневную тройную терапию (84,3% против 75,3%) и демонстрирует схожую эффективность при сравнении с и 14дневной схемой эрадикации (80,8% против 81,3%). Показатель эрадикации в группе пациентов с кларитромицинрезистентными штаммами H. pylori составил 61,6% - 82,8% [129]. Результаты данного исследования согласуются с мета-анализом, проведенным Horvath A. et al. в 2012г. и включавшим исследования, проведенные среди 857 детей в возрасте 13-18 лет [145]. Учитывая широкое распространение кларитромицинрезистентных штаммов H. pylori [30,48,74,88], на сегодняшний день схема ПТ является одним из наиболее перспективных режимов эрадикации инфекции H. pylori в качестве терапии первой линии. 1.5. Влияние генетических факторов на эффективность эрадикационной терапии Helicobacter pylori В схемы эрадикации Н.pylori в обязательном порядке включаются ИПП [96,160]. Как уже было отмечено выше, за метаболизм ИПП в организме отвечает ферментная система цитохрома Р450. Эта группа ферментов участвует в реакциях окисления различных эндогенных соединений (гормонов, холестерина, полиненасыщенных жирных кислот и проч.). Функцией ферментов цитохрома Р450 также является участие в системе биотрансформации ксенобиотиков, которая происходит в две фазы. В первой фазе происходит гидроксилирование жирорастворимых препаратов, во 24 второй фазе - конъюгирование окисленного препарата с эндогенными субстратами - глюкуроновой кислотой, серной кислотой, глицином, глутатионом. В результате этого образуются неактивные метаболиты, которые затем выводятся из организма. Цитохром Р450 образован соединением апопротеина с ковалентно связанным гемом, состоящим из протопорфирина IX и двухвалентного атома железа. Восстановленный гем, связанный с оксидом углерода, характеризуется максимальным поглощением света с длиной волны 450 нм, что отражено в названии цитохрома. Ферменты цитохрома Р450 по большей части локализованы в мембранах гладкого эндоплазматического ретикулума гепатоцитов и наружной мембране митохондрий [20,57]. Изоформы цитохрома Р450 объединены в семейства CYP1, CYP2, CYP3 и т.д., которые в свою очередь подразделяются на подсемейства A, B, C, D, E и пр. После обозначения подсемейства следует порядковый номер гена. На сегодняшний день известны 18 семейств и 44 подсемейства цитохрома Р450 [128], препаратов осуществляют мефенитоин причем препараты более половины CYP3A4 и CYP2C19. Посредством CYP2C19 (S- гидроксилазы) используемые биотрансформацию метаболизируются (противосудорожные различные средства, широко барбитураты, антидепрессанты, β-адреноблокаторы и др.), а также ИПП [150]. Генетический полиморфизм – это изменение нуклеотидной последовательности на определенном участке гена. Вариабельность ДНК генов, кодирующих синтез ферментов, изменяет их метаболическую активность [62,148,149,193], что приводит у части пациентов к утрате или снижению способности метаболизировать препараты. Ген CYP2С19 локализован на участке q24.1–q24.3 десятой хромосомы. Известно 17 вариантов аллелей, обусловливающих пониженную экспрессию гена CYP2C19 [57,128]. По структуре генотипа, определяющей функционально значимые полиморфизмы гена CYP2C19, всю человеческую популяцию можно разделить на следующие категории: 25 1. Гомозиготные — обе аллели дикого типа (без мутации) обозначаются wt/wt (CYP2C19*1/*1). Это так называемые быстрые метаболайзеры (БМ). 2. Гетерозиготные, с одной аллелью мутантного типа, могут быть wt/m1 (CYP2C19*1/*2), и wt/m2 (CYP2C19*1/*3). Это промежуточные метаболайзеры (ПМ). 3. Имеющие две аллели мутантного типа — РМ, m1/m2 (CYP2C19*2/*3), m1/m1 (CYP2C19*2/*2), m2/m2 (CYP2C19*3/*3). Это медленные метаболайзеры (ММ) [128,194]. Генетический полиморфизм CYP2C19 коррелирует с этнической принадлежностью. По данным Furuta T. et al., 66% европейского населения составляют БМ, 25% - ПМ и 10% - ММ [147]. Данные других авторов демонстрируют увеличение частоты ММ на Востоке: в Азии – 13-23%; Африке - 6% [127]; Китае - 13,4-19,8%; Корее - 12,6%; Японии 18-22,5% [147]. Данные российских авторов подтверждают эту закономерность: в Хабаровском крае среди европеоидов ММ составили 3,3%, среди монголоидов – 16,25% [55]; в Московской области доля БМ составила 84,3%, а ММ -0,9% [47]; в Татарстане БМ составляют 43,1%, ПМ - 47,7%, ММ 9,2% [26]. Таким образом, одной из причин низкой эффективности эрадикационных схем лечения Н.pylori является генетически обусловленная гетерогенность метаболизма ИПП [20,27,114,170,196]. Быстрота действия и продолжительность антисекреторного эффекта ИПП у пациентов существенно различаются [161]. Сниженная скорость биотрансформации ИПП создает условия для полноценной эрадикации Helicobacter pylori, что дает преимущество ММ по сравнению с принадлежит большая часть населения. БМ [47,161], к которым Пациентам с ускоренным метаболизмом ИПП требуется более выраженная кислотосупрессивная терапия [112,115,153,161]. Определение типа метаболической активности пациента влияет на выбор ИПП и дозировку препарата [7,161,196]. Многие авторы указывают на необходимость назначения схемы 26 антихеликобактерной терапии с учетом вариабельности гена CYP2C19, что обеспечивает высокий показатель Среди [7,20,27,120,126,147,196]. эрадикации детского населения Н.pylori РФ подобные исследования до настоящего времени не проводились. 1.6. Другие факторы, влияющие на эффективность лечения Снижение эффективности эрадикационной терапии может быть обусловлено резистентностью Н.pylori к компонентам эрадикационной терапии, плохим комплайенсом вследствие выраженных побочных эффектов, конкурентными путями метаболизма используемых препаратов, фармакокинетикой лекарственных препаратов, препятствующей реализации антихеликобактерного эффекта [40]. Одним из требований к антихеликобактерной терапии является невысокая (не более 5%) частота возникновения побочных явлений [97]. Побочные эффекты (тошнота, диарея, аллергические реакции и пр.) при лечении схемами стандартной тройной терапии наблюдаются с частотой от 19,8 до 38,3% случаев [92]. Наиболее часто встречающиеся побочные эффекты на фоне проводимой эрадикационной терапии связаны с использованием антибактериальных препаратов и проявляются в виде аллергических реакций, диспепсических симптомов, реже возникают нарушения со стороны ЦНС и нарушения функции печени. Увеличение количества побочных эффектов прямо пропорционально продолжительности проводимой эрадикации [47,73]. В связи с этим выбор наиболее щадящих схем и оптимальных сроков лечения особенно важен в педиатрической практике. Плохая переносимость лечения отрицательно влияет на комплайенс (соблюдение пациентом предписанного режима лечения), и, соответственно, на показатель эрадикации. Европейское соглашение Maastricht IV позволяет изменять схемы антихеликобактерного лечения в зависимости от региональных особенностей антибиотикорезистентности штаммов Н.pylori. Выбор антихеликобактерной терапии зависит от индивидуальной переносимости пациентом компонентов схемы лечения, а также от уровня антибактериальной резистентности в 27 конкретном регионе (утверждения 8, 14, 15, 16, 17, 18 рекомендация 16 ESPGHAN и NASPGHAN), так Maastricht IV и как данные по резистентности Н.pylori прогнозируют эффективность эрадикационной терапии. В регионах, где величина резистентности к кларитромицину превышает 15-20%, рекомендовано включение в схему эрадикации препаратов висмута или применение ПТ (утверждение 7, часть 2 и утверждения 8, 16, часть 2; рекомендация 17), а в регионах, где резистентность к кларитромицину ниже указанного уровня, схема с кларитромицином рекомендована в качестве эмпирической терапии первой линии (утверждение 8, часть 2) [160]. Проблема резистентности Н.pylori к антибактериальным препаратам с каждым годом становится все более актуальной. На эффективность эрадикационной терапии оказывает влияние патогенность штамма Н.pylori. Наиболее важными факторами патогенности являются CagA и VacA [113,199]. В группе VacA S1/CagA-позитивных пациентов можно получить более высокий показатель эрадикации. Это обусловлено провоспалительными свойствами и повышенной плотностью колонизации СОЖ штаммами Н.pylori с данным генотипом [68,107,125]. Таким образом, плохой комплайенс, наличие антибактериальной резистентности и присутствие факторов патогенности в ряде штаммов H.pylori оказывают отрицательное влияние на эффективность эрадикационной терапии и должны учитываться при выборе оптимальной схемы лечения. Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 1.1. Дизайн исследования Проведены клинические наблюдения и обследования 176 детей в возрасте от 12 до 17 лет (85 мальчиков, 91 девочка, средний возраст 14,7 ± 1,63 года) с верифицированным диагнозом хроническая гастродуоденальная 28 патология, ассоциированная с H. pylori на базе МБУЗ «Детская поликлиника №1», г. Уфы (главный врач Климанов В.В). Первоначально в исследование был включен 181 пациент. В ходе выполнения исследования 5 пациентов выбыли из исследования: 2 пациента по причине смены места жительства, 3 пациента не явились на контрольный осмотр. Клинический анализ заключался в сборе анамнеза, жалоб пациента, данных объективного осмотра, а также инструментальных и лабораторных методов исследования. Соотношение мальчиков/девочек было 48,3/51,7%. Все пациенты обследованы за период 2011-2013гг. На каждого подростка оформлена индивидуальная карта. Исследования проводились при наличии информированного согласия родителей. Протокол исследования одобрен этическим комитетом ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Критерии включения: 1. Дети 12-17 лет. 2. Наличие гастродуоденальной патологии, ассоциированной с H. pylori. 3. Подписанное информированное согласие пациента и/или родителей на участие в исследовании. Критерии исключения: 1. Наличие сопутствующих хронических заболеваний (сахарный диабет, аутоимунные заболевания, нарушение функции почек). 2. Наличие других заболеваний в остром периоде. * 3. Злокачественные новообразования. 4. Проведенная эрадикационная терапия в анамнезе. 5. Индивидуальная непереносимость ИПП, антибактериальных препаратов группы β-лактамов или макролидов. 6. Диагностированная язвенная болезнь желудка/двенадцатиперстной кишки. 7. Отказ от участия в исследовании. * Указанные состояния являются критериями исключения в случае, если о них известно на момент включения в исследование. 29 Верификация диагноза хроническая гастродуоденальная патология, ассоциированная с Н.pylori, проводилась в соответствии с рекомендациями Европейского педиатрического общества гастроэнтерологов и нутрициологов ESPGHAN и NASPGHAN, 2010г [96, 122]; и с рекомендациями консенсуса Maastricht IV, 2010г. [160]; со стандартами диагностики и лечения XIII съезда Научного общества гастроэнтерологов России (НОГР), 2013г. [81]. Характеристика схем лечения в исследуемых группах. Путем независимой последовательной рандомизации с помощью таблицы случайных чисел статистической программы «Statistica 7.0» были сформированы три группы пациентов: 1. Основная, включающая 59 пациентов (30 мальчиков, 29 девочек, средний возраст 14,64 ± 1,74 года), в которой использовалась последовательная схема лечения: рабепразол - 1 мг/кг/сут + амоксициллин 50 мг/кг/сут. в течение 5 дней, начиная с 6 дня, последовательно: рабепразол - 1 мг/кг/сут + тинидазол - 50 мг/кг/сут + кларитромицин - 15 мг/кг/сут. в течение 5 дней. 2. Группа сравнения 1, также включающая 59 пациентов (31 мальчик, 28 девочек, средний возраст 14,49 ± 1,62 года), в которой применялась схема стандартной терапии первой линии с ИПП рабепразолом: рабепразол - 1 мг/кг/сут. + тинидазол - 50 мг/кг/сут. + амоксициллин - 50 мг/кг/сут. в течение 10 дней. 3. Группа сравнения 2, включающая 58 пациентов (24 мальчика, 34 девочки, средний возраст 14,68 ± 1,59 года), в которой также назначалась схема стандартной терапии первой линии, но с ИПП омепразолом: омепразол - 1 мг/кг/сут + тинидазол - 50 мг/кг/сут + амоксициллин - 50 мг/кг/сут в течение 10 дней. 30 Методы исследования 1.2. Проспективное, лонгитудинальное сравнительное контролируемое исследование в параллельных группах. Величина значимости различий составила р ⩽ 0,05. Клинико-анамнестическое обследование пациентов. Проводилась оценка медико-биологических, социально-экономических и клинических данных, полученных путем сбора анамнеза и осмотра. Обследование включало опрос и осмотр с заполнением индивидуальной карты пациента, состоящей из следующих разделов: 1. Паспортная часть. 2. Наличие вредных привычек. 3. Социально-бытовые условия. 4. Сведения о родителях (возраст, профессия, вредные привычки). 5. Данные о питании ребенка (режим, характер пищи). 6. Анамнез (длительность заболевания, сезонность и частота обострений) 7. Жалобы. 8. Перенесенные заболевания. 9. Данные объективного осмотра, пальпации, перкуссии. Распределение детей по полу, возрасту и наследственной отягощенности представлено в табл. 1. Таблица 1 Распределение детей с H.pylori инфекцией по полу, возрасту и наследственной отягощенности Пациенты (n=176) Возра ст, лет мальчики (n=85) абс. ч. % девочки (n=91) наследств наследств наследств наследств енность енность енность енность отягощена не отягощена не отягощена отягощена p 31 12 22 12,5 13 30 17,0 14 31 17,6 15 30 17,0 16 38 21,6 17 25 14,3 Всего 176 100 7 3 7 5 (13,5%) (9,1%) (10,8%) (19,2%) 11 6 9 4 (21,1%) (18,2%) (13,8%) (15,4%) 11 4 13 3 (21,1%) (12,1%) (20,0%) (11,5%) 7 9 11 3 (13,5%) (27,3%) (16,9%) (11,5%) 9 7 14 8 (17,3%) (21,2%) (21,6%) (30,9%) 7 4 11 3 (13,5%) (12,1%) (16,9%) (11,5%) n=52, n=33, n=65, n=26, (61,6%) (38,4%) (71,1%) (28,9%) 0,452 0,448 0,461 0,058 0,451 0,353 Анализ представленных данных не выявил достоверной связи между гендерной принадлежностью, возрастом и отягощенным анамнезом. Данные многих литературных характер источников хеликобактерной подтверждают инфекции семейно-очаговый [19,37,182,195]. Отягощенная наследственность реализуется в виде заболевания при воздействии неблагоприятных экзогенных факторов, в том числе психоэмоционального состояния подростка. Оценка социально-экономических условий представлена в табл. 2. В неполных семьях проживали 36 (20,5%) детей; 48 (27,3%) детей имели неудовлетворительные бытовые условия (проживание в общежитии, отсутствие отдельной комнаты у ребенка, низкий доход на одного члена семьи). Родители 111 (63%) детей имели вредные привычки, чаще отмечалось табакокурение одного или обоих родителей. Вредные привычки были отмечены и у 60 (34,1%) детей, в подавляющем большинстве (52 случая - 29,5%) в старшей подростковой группе (15-17 лет). При этом как табакокурение, так и употребление алкоголя были отмечены и у мальчиков (33 пациента, 18,7%) и у девочек (27 пациентов, 32 15,3%) практически в равных соотношениях. Наличие вредных привычек (табакокурение, употребление алкоголя) достоверно чаще (p=0,008) встречается у ближайших родственников мальчиков младшей возрастной группы (12-14 лет) в сравнении со старшей возрастной группой (15-17 лет). Случаи табакокурения достоверно чаще встречаются как среди мальчиков старшей возрастной группы (p=0,0002), так и среди девочек (p=0,012). Случаи употребления алкоголя также достоверно чаще выявлялись среди мальчиков 15-17 лет (p=0,002). Прочие социально-экономические факторы (бытовые условия, проживание ребенка в неполной семье) не выявили статистически возрастными достоверных группами. различий Наличие между старшей хронической и младшей гастродуоденальной патологии у ближайших родственников было отмечено у 117 пациентов (66,5%). Таблица 2 Социально-экономическая характеристика семей подростков с Н.pylori-ассоциированной гастродуоденальной патологией Возраст Пол ные Полная Неполная Наличие вредных семья семья группы, привычек у привычек у ребенка родителей табакокурен употреблен лет Мальчики (n=42) (n=83) Девочки (n=41) Мальчики 15-17 (n=43) (n=93) Девочки (n=50) p Бытовые условия удовлетвор неудовлетво ие ие алкоголя ительные рительные 32 10 30 3 1 32 10 35 6 28 2 2 28 13 36 7 19 18 11 33 10 37 13 34 14 9 35 15 33 12-14 Наличие вредных Мальчики 0,213 0,008 0,0002 0,002 0,5 Девочки 0,344 0,454 0,012 0,074 0,479 34 Анализируя данные, представленные в таб. 2, можно отметить, что частота выявления гастродуоденальной патологии в группе детей с отягощенной наследственностью выше в возрастном периоде 13-14 лет, что может объясняться лабильностью эмоциональной сферы вследствие морфофункциональных изменений, происходящих в пубертатный период, связанных с физиологическим развитием организма и создающей предпосылки для возникновения заболеваний пищеварительных органов. Не была выявлена корреляционная зависимость от наличия отягощенного анамнеза и гендерной принадлежности детей подросткового возраста. Обследование желудочно-кишечного тракта. Фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС) проводилась эндоскопом «Pentax FG-29V» (Япония) в педиатрическом отделении №2 Детской поликлиники №1 врачом эндоскопического кабинета Климановым В.В. При выполнении процедуры оценивалось состояние слизистой оболочки: её вид и цвет, поверхность, сосудистый рисунок, характер перистальтики, количество и характер содержимого. У каждого пациента производился забор биопсийного материала из слизистой оболочки антропилорического отдела и тела желудка (2 фрагмента) из мест с максимально выраженной гиперемией и отеком и последующим гистологическим исследованием биоптатов. Один фрагмент был использован для верификации инфекции Н.pylori; другой – для оценки степени воспалительного процесса. Лабораторно-инструментальное исследование: 1. Общий анализ крови (определение количества эритроцитов, лейкоцитов и лейкоформулы, тромбоцитов, уровня гемоглобина, скорости оседания эритроцитов). 2. Биохимический анализ крови (показатель билирубина, трансаминаз, щелочной фосфатазы, общего белка, ГГТП, амилаза). 3. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости. 35 2.3. Идентификация H.pylori Согласно Приказу МЗ и СР РФ № 248 от 22.11.04 "Об утверждении стандарта медицинской помощи дуоденитом, диспепсией" [66], 2010г. [38,160] и больным хроническим гастритом, рекомендациям консенсуса Maastricht IV, Европейского общества гастроэнтерологов и нутрициологов ESPGHAN и NASPGHAN, 2010г. [96, 122], идентификация H.pylori проводилась следующими методами: 1. Патоморфологический метод исследования. Согласно вышеперечисленным рекомендациям, предпочтительным методом диагностики хеликобактериоза является исследование биопсийного материала СОЖ. исследованы в Полученные препараты патологоанатомическом были микроскопически отделении Республиканского клинического онкологического диспансера (РКОД) Минздрава Республики Башкортостан заведущим отделением Хуснутдиновым Ш.М. H.pylori-инфекция была диагностирована у всех пациентов. Для идентификации H.pylori материал был окрашен по Романовскому-Гимза. Биоптаты из полученного материала фиксировали в 10% нейтральном растворе формалина, забуференном до рН 7,2-7,4 (по Лилли). Заливку материала в парафин проводили по стандартной схеме. Срезы толщиной 5-7 мк после депарафинизации окрашивали азуром и эозином по РомановскомуГимза для обзорного гистологического изучения и подсчета клеточных элементов H.pylori, микроскопии инфильтрирующих бактерии H.pylori чаще покровный располагались эпителий. в слизи При или пенетрировали в глубину СОЖ параллельно тяжам мукопротеина, в основном в зоне межклеточных контактов, имели спиралевидную, изогнутую, S-образную форму или форму в виде крыльев летящей чайки. Степень обсемененности СОЖ инфекцией H. pylori оценивалась методом световой микроскопии по критериям Аруина Л.И. и соавт.[5], согласно которым выделяют три степени обсемененности: 36 слабая (+) – до 20 микробных тел в поле зрения (при х 630); средняя (++) – 20-50 микробных тел в поле зрения; высокая (+++) – более 50 микробных тел в поле зрения. Определение степени выраженности дисрегенераторных и диспластических процессов морфологического состояния проводилось согласно критериям «Модифицированной Сиднейской системы» [110]. Использовалось окрашивание воспалительной реакции в гематоксилином СОЖ оценивалась и эозином. Степень полуколичественными визуально-аналоговыми критериями по клеточной плотности инфильтрации лимфоцитами, плазмоцитами и нейтрофилами собственной пластинки СОЖ, а также поверхностного и ямочного эпителия. Оценка проводилась по визуально-аналоговой шкале в баллах: 0 - нет инфильтрации; 1 – легкая инфильтрация; 2 - умеренно выраженная инфильтрация; 3 - выраженная инфильтрация. Каждый признак оценивался по трехбалльной системе (0,1,2,3), после этого проводилась суммарная оценка признаков, указывающая на степень воспаления СОЖ. Хронический процесс воспаления СОЖ характеризовало преобладание смешанно-клеточной лимфоплазмоцитарной и макрофагальной инфильтрации. Также учитывалось присутствие лимфатических узелков (фолликулов) [4,5]. Микроскопию проводили при увеличении х 600 с масляной иммерсией. 2. Биохимический метод исследования. Биохимический метод исследования проводился автором при помощи дыхательной тест-системы ХЕЛИК с индикаторной трубкой (АМА, СанктПетербург). Тест-система основана на принципе биохимического определения инфицированности пациента H.pylori, который связан со способностью бактерии быстро гидролизовать карбамид, т.е. ее уреазной 37 активностью, определенной по концентрации паров аммиака в выдыхаемом пациентом воздухе после приема карбамида нормального изотопного состава 12 C1H414N216O. Показатель фиксируется с помощью индикаторных трубок, заполненных селективным хемосорбентом [15]. Тест проводился всем 176 пациентам до начала и через 4 недели после окончания эрадикационной терапии с целью контроля проведенного лечения. Через индикаторную трубку с помощью электромеханического отсоса прокачивали 2л воздуха из ротовой полости пациента в течение 6 мин для оценки базального уровня концентрации аммиака (C1) по длине окрашенного столбика в трубке, 1 мм которого соответствует концентрации 0,3 мг/м3. Затем пациент принимал раствор карбамида (0,5 г в 30 мл дистиллированной воды), ополаскивал рот водой, после чего проводилось повторное измерение концентрации аммиака аналогичным способом. Результат оценивался путем сравнения исходной (С1) и нагрузочной концентраций аммиака после приема карбамида (С2) и их разности (ΔС = С2 – С1). Результат считался положительным, если Δ=3 мм и более. 2.4. Определение уровня иммуноглобулина класса G к CagA антигену Определение уровня иммуноглобулина класса G к CagA антигену проводилось на базе клинико-диагностической лаборатории «МедиаЛаб», г.Уфа (директор Аминев Р.А.) ассистентом кафедры лабораторной диагностики ИПО БГМУ Билаловым Ф.С. Для выявления особенностей клинического течения гастродуоденальной патологии, ассоциированной с H.pylori, был использован Определялось наличие иммуноферментный анализ (ELISA). специфических антител (IgG) к антигену CagA H.pylori в сыворотке крови у всех 176 пациентов. Диагностическая тестсистема «ХеликоБест – антитела» (ЗАО «Вектор-Бест», г. Новосибирск) - это рекомбинантная иммуноферментная тест-система для выявления в сыворотке 38 крови пациента специфических иммуноглобулинов к рекомбинантному антигену CagA H.pylori. Антиген иммобилизован на поверхности лунок планшета, а также имеется в составе конъюгата. Проведение анализа проходило в 3 этапа: 1. Внесение образца: во все лунки стрипов вносили по 80мкл раствора для разведения сыворотки крови, затем в 2 лунки вносили по 20мкл отрицательного контрольного образца, в 1 лунку вносили 20мкл положительного контрольного образца, в остальные лунки вносили по 20мкл сыворотки крови пациентов, затем стрипы инкубировали при температуре 37 ºС в течение 30 минут. После этого содержимое лунок удалялось, а лунки промывались. 2. Внесение конъюгата: в промытые лунки вносили по 100мкл раствора конъюгата в рабочем разведении и стрипы повторно инкубировали при температуре 37 ºС в течение 30 минут. После этого содержимое лунок также удалялось и лунки промывались. 3. Внесение субстратной смеси: в лунки вносили по 100мкл тетраметилбензидина, далее стрипы выдерживали при комнатной температуре в течение 30 минут в месте, защищенном от прямого солнечного света. 4. Получение результатов: в лунки в том же порядке вносили по 100мкл стоп-реагента и проводили фотометрическое измерение интенсивности окрашенного раствора при основной длине волны 450 нм. 5. Расчеты: расчет оптической плотности (ОП) производился по формуле: ОПкрит = ОПср отрицательного контрольного образца + 0,2 Образец оценивается как положительный (CagA+), если значение ОП ≥ ОПкрит. + 0,05 - Слабоположительная реакция читалась в пределах от ОПкрит. + 0,05 до 2 х ОПкрит. (титр 1 : 5) - Положительная – от 2 х ОПкрит. до 3 х ОПкрит. (титр 1 : 10), или до 6 х ОПкрит. (титр 1 : 20) 39 - Резко положительная – от 3 х ОПкрит. и более (титр 1 : 40, 1 : 80 и выше). 2.5. Генетические исследования Генетические исследования проводились на базе клинико- диагностической лаборатории «МедиаЛаб», г.Уфа (директор Аминев Р.А.) ассистентом кафедры лабораторной диагностики ИПО БГМУ Билаловым Ф.С. Проведено определение генетического полиморфизма изофермента цитохрома P450 (CYP2C19) у всех 176 подростков с формированием трех групп: быстрых метаболайзеров (БМ), промежуточных метаболайзеров (ПМ) и медленных метаболайзеров (ММ). Использовались наборы реагентов для генотипирования производства ООО НПФ "Литех" (Россия). Геномную ДНК выделяли из лейкоцитов периферической крови методом фенольнохлороформной экстракции. Проведено генотипирование функционально значимых аллельных вариантов гена CYP2C19: G681A (*2) и G636A (*3). Генотипирование данных аллелей проводилось методом полимеразной цепной реакции с использованием двух пар аллельспецифических праймеров. При выделении геномной ДНК Н.pylori использовалась венозная кровь в объеме 5,0 мл. Для получения ДНК пациента проводили ряд процедур: - добавление к цельной крови пациента 0,8% гемолизирующего раствора NH4Cl в соотношении 1:4; - перемешивание пипетированием; - инкубация в течение 10 минут при комнатной температуре; - центрифугирование 30 секунд (частота 12тыс. об/мин); - удаление надосадочной жидкости. С полученным осадком перечисленная серия процедур повторялась дважды, при этом NH4Cl добавлялся в объеме 1,0 мл. Далее к полученному осадку был добавлен один объем лизирующего буферного раствора с последующим перемешиванием до полного лизиса, затем в раствор было добавлено 3мкл (4mg/мл) раствора РНКазы. После перемешивания инкубировали при 37°С в течение 5 минут с последующим охлаждением до комнатной температуры. После этого к раствору добавляли 40 половину объема PPT (Protein Precipitation Buffer), перемешивали на вортексе и центрифугировали в течение 5 минут при 12тыс. об/мин, затем отбирали образовавшуюся надосадочную жидкость в добавляли полтора объема изопропанола, новые пробирки, куда после чего в пробирке образовывалось две фракции, которые перемешивали до образования белой пленки. Пробирки оставляли в морозильной камере на 10 минут, затем повторно центрифугировали 10 минут, к осадку добавляли 75% этиловый спирт в объеме 1,0 мл, перемешивали и центрифугировали в течение 5 минут, после чего повторяли процедуру. Осадок высушивали при 56°С. К осадку добавляли 100 мкл ТЕ буфера, инкубировали в течение 10 минут при комнатной температуре, затем нагревали при 56°С в течение 15 минут. Полученный концентрированный раствор хранился в морозильной камере при -20°С. Рабочую концентрацию ДНК получали разведением деионизированной водой в необходимое количество раз. Для амплификации использовали реакционную смесь объемом 25 мкл, содержащую: - 2,5 мкл 10хTaq-буфера: 67 мМ Tris-HCl (рН 8,8), 16,6 мМ (NH4)2S04, 1,5 мМ MgCl2, 0,01% Tween-20; - 30-100 нг геномной ДНК; - смесь dNTP (dATP, dGTP, dCTP, dTTP) по 200 мКм каждого; - 1 ед. термостабильной ДНК-полимеразы; - 5-10 пМ аллельспецифичных праймеров (forward, reverse primers); - деионизованную воду. ПЦР проводили в смеси, содержащей на 10 образцов: CYP2C19 (636G/A): 10 мкл ПЦР-буфера 10х, 4 мкл dNTP 10х, 0,8 мкл forward primer, 0,7 мкл reverse primer, 33 мкл ddH20, 2 мкл Taq- pol CYP2C19 (681G/A): 10 мкл ПЦР-буфера 10x 4 мкл dNTP 10x, 0,5 мкл forward primer, 0,4 мкл reverse primer, 33 мкл ddH20, 2 мкл Taq-pol 41 Таблица 3 Аллельспецифичные праймеры для CYP2C19 (681G/A) и CYP2C19 (636G/A) Название Forward primer Reverse primer гена CYP2C19 1 5' AGA GCT TGG CAT ATT 5' TAA GTA ATT TGT TAT (681G/A) GTA TCT 2 GGG TTT CC* 5' CCA CTA TCA TTG ATT 5' TCG ATT CTT GGT GTT ATT TCC CA CTT TTA C CYP2C19 1 5' AAC CAG CTA GGC TGT 5' CTT GGC CTT ACC TGG (636G/A) AAT TGT 2 ATC 5' ATT GTA AGC ACC CCC 5' CAC TGA TCA GGG AGC TGA TAA TG * Подчеркнутые аминокислоты лежат в основе единичного нуклеотидного полиморфизма. Смесь разливали в емкости по 5 мкл и вносили 5 мкл ДНК, центрифугировали до 700 об/мин. Программа амплификации: прогрев смеси при 94 °С в течении 4 минут, проводили 28-30 циклов амплификации по следующим этапам: денатурация; отжиг; синтез; инкубация при 72 °С в течение 10 минут. Условия проведения ПЦР варьировали в зависимости от температуры отжига праймеров. Размеры аллелей определяли путем одновременного электрофореза с ДНК фага λ, гидролизированного рестриктазой PstI или плазмидой pUC19, рестрицированной MspI или HpaII. Разделение фрагментов ДНК проводили с помощью горизонтального электрофореза в 2% агарозном геле. Электрофорез проводили в 1хТБЕ буфере (0,089 М Tris-HCl; 0,089 М борная кислота; 0,002 М ЭДТА, рН 8,0). Перед нанесением на гель агарозу окрашивали, затем добавляли в ТБЕбуфер и нагревали до растворения. В подготовленную форму заливали 2% раствор агарозы. В одну лунку помещали 4 мкл ДНК-маркера для последующего определения молекулярного веса образцов. Образцы из 42 емкости переносили в количестве 3 мкл в лунки. Гель помещали в прибор, заполненный 1х ТБЕ- буфером. Электрофорез проводили от катода к аноду при 140В, 20 минут. После окончания электрофореза гель окрашивали раствором бромистого этидия, затем вынимали и фотографировали полученные результаты в ультрафиолетовом свете. Фрагменты ДНК были выявлены в виде светящихся оранжево-красных полос при длине волны Х=260нм (340). Затем путем дефосфорилирования удалялись фосфатные группы 5'-концов, чтобы предотвратить их соединение. В каждую лунку с образцом добавляли по 5 мкл смеси для дефосфорилирования. Образцы центрифугировали до 700 об/мин, затем подвергали амплификации. При мини-секвенировании все компоненты смешивали, добавляли 0,6 мкл термоустойчивой ДНК-полимеразы, перемешивали. Добавляли к 5 мкл смеси 5 мкл анализируемого продукта полимеразной реакции, центрифугировали до 700 об/мин и помещали в амплификатор. По окончании к каждому образцу добавляли 20 мкл ионообменной смолы. Центрифугировали до 700 об/мин, перемешивали на вортексе 30 мин, высушивали с добавлением раствора 3'- гидроксипиколиновой кислоты в 50% ацетонитриле и 10 г/л цитрата аммония двухосновного и проводили масс-спектрометрический анализ. Аллели полиморфного локуса CYP2C19 G681A определяли по следующей схеме: полоса длиной в 131 п.н. соответствует аллели CYP2C19*681G, а в 105 п.н. аллели CYP2C19*681A. Аллели второго полиморфного локуса CYP2C19 G636A определяли по схеме: полоса длиной в 377 п.н. соответствует аллели CYP2C19*636G, а в 255 п.н. аллели CYP2C19*636A. В обоих полиморфных локусах нуклеотидная замена G на А приводит к появлению «медленного аллеля». Таким образом, выборка больных была разбита на три фенотипические группы: быстрые метаболайзеры, метаболайзеры с промежуточной активностью и медленные метаболайзеры на основе генотипов по локусам CYP2C19 G681A и CYP2C19 G636A. Определение скорости метаболизма ИПП проводили в соответствии с результатами генотипирования (табл. 4). 43 Таблица 4 Генотипы метаболайзеров Вид метаболизма ИПП Генотип CYP2C19 Быстрые метаболайзеры (БМ) wt/wt ;*1 /*1 HomEM Промежуточные метаболайзеры (ПМ) wt/m1; *1 /*2 HetEM wt/m2; *1 /*3 m1/m2 ;*2 /*3 Медленные метаболайзеры (ММ) m1/m1 ;*2 /*2 PM 2.6. m2/m2;*3 /*3 Статистическая обработка материала Статистическая обработка проводилась с использованием пакета статистических программ «Statistica 7.0». Характер распределения количественных признаков результатов исследования оценивали с помощью теста Колмогорова–Смирнова. В случаях, когда показатель имел нормальное распределение, применялись методы параметрической статистики: коэффициент линейной корреляции Пирсона, средняя арифметическая M, стандартное квадратическое отклонение SD. При характере распределения показателя, отличающегося от нормального, для него вычислялась медиана (Me). При сравнении частоты воздействия факторов риска изучалось отношение шансов (OR, Odd´s ratio) с 95% доверительным интервалом. Фактор риска считался значимым, если OR превышало 1,0. Значимость различий полученных показателей оценивалась с помощью методов параметрической и непараметрической статистики: критерий Стьюдента (t) и критерий Манна-Уитни (U) использовались для оценки достоверности различий количественных показателей, а достоверность различий качественных показателей оценивали с помощью критерия Пирсона (χ2). Различия считались значимыми при р⩽0,05. Также использовался 44 двусторонний вариант точного критерия Фишера для четырехпольных таблиц. Для определения корреляционной зависимости использовался коэффициент ранговой корреляции Спирмена. Достоверность оценивалась по таблице стандартных коэффициентов корреляции. Достоверность различий в частоте встречаемости антигенов была рассчитана с помощью критерия χ2 с поправкой Йейтса: ____(ad-bc-N/2) 2 x N___, (a+b) x (c+d) x (a+c) x (b+d) где a – больные- носители антигена; χ2= b – здоровые- носители антигена; c – больные, у которых антиген не выявлен; d – здоровые, у которых антиген не выявлен; N - сумма a,b,c,d. Значение p корригировали соответственно числу антигенов, чтобы избежать неверного заключения о наличии ассоциации, обнаруженной при помощи критерия χ2: Pk= 1 – (1-P)n, где Pk – корригированное значение Р; P – найденное значение р; n – число антигенов. Для вычисления атрибутивного (этиологического) риска была использована формула (для RR>1): EF = _RR – 1_ RR x F, где EF – этиологическая фракция; F – частота встречаемости антигена у больных. Высокие показатели этиологической фракции говорят о первичности ассоциативной связи заболевания с данным антигеном [13,17,23,72,91]. 45 Глава 3. КЛИНИКО-ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ И МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ, АССОЦИИРОВАННОЙ С H. pylori, У ДЕТЕЙ 3.1. Анализ жалоб детей с гастродуоденальной патологией, ассоциированной с H. pylori Для оценки спектра жалоб, представленных в табл. 5, пациенты были разделены на две возрастные группы: 12-14 и 15-17 лет. При сравнении групп не было обнаружено статистически значимых различий между ними. Таблица 5 Жалобы детей с H.pylori-ассоциированной гастродуоденальной патологией в разных возрастных группах Жалобы 12-14 лет 15-17 лет (n=83) (n=93) абс. % число 1 2 абс. число р % 3 4 5 6 Болевой синдром Боль в периодическая 79 95,2 91 97,8 0,289 животе: постоянная 4 4,8 2 2,1 0,289 Характер острые 18 21,7 17 18,3 0,353 болей: тупые 65 78,3 76 81,7 0,353 46 Продолжение табл. 5 1 Локализация боли: эпигастрий пилородуоденальная 2 3 4 5 6 36 43,4 38 40,8 0,427 47 56,6 55 59,1 0,427 20 24,1 18 19,3 0,281 20 24,1 22 23,6 0,457 зона голодные боли Связь боли с купируются приемом приемом пищи пищи: постпрандиальные 36 43,4 44 47,3 0,355 ночные 3 3,6 8 8,6 0,146 есть 71 85,5 75 80,6 0,254 нет 12 14,5 18 19,3 0,254 Зависимость от характера пищи: Диспепсический синдром Тошнота 43 51,8 41 49,4 0,191 Рвота 17 20,5 19 20,4 0,429 Отрыжка 12 14,4 26 27,9 0,023 Изжога 25 30,1 31 33,4 0,384 Чувство переполнения желудка 10 12,0 15 16,1 0,288 «Урчание» в животе 50 60,2 66 70,9 0,09 Запор 21 25,3 20 21,5 0,339 Диарея 7 8,4 13 13,9 0,179 Метеоризм 13 15,7 23 24,7 0,096 47 Ведущим симптомом в группе детей с Н.pylori-ассоциированной хронической гастродуоденальной патологией явились тупые боли в пилородуоденальной зоне, связанные с приемом пищи определенного характера (обычно острая или жирная пища). У детей старшей возрастной группы из диспепсических симптомов чаще регистрировались тошнота и урчание в животе, присоединяющейся что, с по-видимому, возрастом к может быть хроническому проявлениями гастродуодениту панкреатической недостаточности. Также в старшей возрастной группе в два раза чаще, чем в группе детей 12-14 лет, был отмечен симптом отрыжки. Весь остальной спектр диспепсических симптомов не продемонстрировал устойчивых связей с возрастом пациента. 3.2. Оценка клинических, эндоскопических и морфологических изменений у детей Нами была поставлена задача выявления взаимосвязи клинико- анамнестической картины хеликобактериоза и степени обсемененности СОЖ H. pylori. Данные опроса представлены в табл. 6. Таблица 6 Зависимость характера жалоб от степени обсемененности СОЖ H. pylori Степень колонизации СОЖ H. pylori высокая cредняя cлабая (n=6) (n=110) (n=60) Жалобы абс. число 1 % абс. число % абс. число % 2 3 4 5 6 7 Болевой синдром Боль в периодическая 5 83,3 105 95,4 60 100,0 животе: постоянная 1 16,7 5 4,6 0 0 48 Продолжение табл. 6 1 2 3 4 5 6 7 Характе острые 2 33,3 23 20,9 10 16,7 р болей: тупые 4 66,7 87 79,1 50 83,3 Локализ эпигастрий 2 33,3 39 35,4 33 55,0 боли: пилородуоденаль ная зона 4 66,7 71 64,6 27 45,0 Связь голодные боли 1 16,7 22 20,0 15 25,0 боли с ранние боли 0 0 6 5,4 1 1,7 1 16,7 28 25,4 13 21,7 2 33,3 47 42,7 31 51,7 0 0 9 8,2 1 1,7 Тошнота 2 33,3 51 46,3 31 51,7 Рвота 0 0 24 21,8 12 20,0 Отрыжка 0 0 24 21,8 11 18,3 Изжога 2 33,3 32 29,1 20 33,3 0 0 20 18,1 5 8,3 Ранее насыщение 0 0 13 11,8 5 8,3 «Урчание» в животе 5 83,3 70 63,6 41 68,3 Запор 1 16,7 26 23,6 14 23,3 Диарея 0 0 13 11,8 7 11,7 Метеоризм 3 50,0 20 18,1 13 21,7 ация приемо купируются м пищи: приемом пищи постпрандиальные ночные боли Диспепсический синдром Чувство переполнения желудка Согласно представленным данным можно сделать вывод, что у детей с гастродуоденальной патологией выраженная степень колонизации СОЖ H. pylori сопровождается высокой частотой болевого синдрома острого характера, с локализацией боли в пилородуоденальной зоне. Сравнение 49 характера жалоб в группах с разной степенью обсемененности не показало достоверных отличий. Диспепсический синдром при высокой степени обсемененности чаще проявляется в виде ощущения урчания в животе, изжоги и метеоризма. При наличии средней и слабой степени обсемененности СОЖ боль чаще носит периодический характер и появляется после приема пищи. Диспепсический синдром при этом чаще проявляется тошнотой и ощущением переполнения желудка. Не было выявлено достоверной связи между характером жалоб и степенью обсемененности СОЖ H. pylori (р˃ 0,001). 3.2.1. Эндоскопическое исследование Фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС) проводилась эндоскопом «Pentax FG-29V» (Япония). При выполнении процедуры оценивалось состояние слизистой оболочки: вид и цвет, поверхность, сосудистый рисунок, характер перистальтики, количество и характер содержимого. У каждого пациента производился забор биопсийного материала из слизистой оболочки антропилорического отдела и тела желудка (2 фрагмента) из мест с максимально выраженной гиперемией и отеком и последующим гистологическим исследованием биоптатов. Один фрагмент был использован для верификации инфекции Н.pylori; другой – для оценки степени воспалительного процесса. Проведенное исследование показало наличие изменений СОЖ воспалительного характера, проявляющихся гиперемией и отечностью слизистой оболочки преимущественно фундального и антрального отделов, наличием содержимого в просвете желудка в виде мутной слизи, часто с примесью желчи, отек и утолщение складок антрального отдела, подслизистых геморрагий. Данные эндоскопической картины у детей с хеликобактерной инфекцией представлены в табл. 7. 50 Таблица 7 Эндоскопические признаки гастродуоденальной патологии, ассоциированной с H.pylori, у детей Признак Пациенты (n=176) абс. число % Локализация воспалительных изменений в желудке: антральный отдел 105 59,6 тело желудка 41 23,3 сочетанная локализация 30 17,1 диффузная гиперемия 117 66,5 очаговая гиперемия 59 33,5 эрозии 49 27,8 97 55,1 1 0,6 луковица ДПК 25 14,2 распространенный дуоденит 111 63,0 диффузная гиперемия 136 77,3 эрозии 65 36,9 100 56,8 атрофические изменения 1 0,6 дуоденогастральный рефлюкс 49 27,8 Характер изменений слизистой оболочки желудка: лимфоидная гиперплазия антрального отдела желудка атрофические изменения Локализация воспалительных изменений в ДПК: Характер изменений слизистой оболочки ДПК: очаговая лимфоидная гиперплазия 51 Из представленных в таблице данных можно заключить, что хроническая гастродуоденальная патология, ассоциированная с H. pylori, в большинстве случаев характеризуется наличием поверхностного гастрита с изменениями антропилорического отдела желудка. Из 176 пациентов у 1 (0,6%) диагностирован характеризующийся атрофический истончением гастрит, слизистой эндоскопически оболочки, усилением сосудистого рисунка, уменьшением размеров складок, наличием пятнистой окраски СОЖ за счет чередования истонченных участков с небольшими участками гиперемии. У 97 (55,1%) пациентов наблюдалась эндоскопическая картина очаговой лимфоидной гиперплазии, так называемых нодулярных изменений СОЖ (рис. 1): в толще слизистой антрального отдела и тела желудка были обнаружены лимфоидные фолликулы, визуально характеризующиеся наличием выбуханий на стенках желудка. Данный признак относится к специфическим признакам хеликобактериоза [4,5]. Эрозивные изменения слизистой оболочки обнаружены у 49 (27,8%) пациентов (рис. 2). Нарушение моторики желудка и двенадцатиперстной кишки обусловливало в 64 (36,4%) случаях спазм сфинктеров с усилением перистальтики. Зачастую в процесс вовлекалась двенадцатиперстная кишка с возникновением признаков хронического воспаления (диффузная гиперемия и нодулярные изменения) и пандуоденита. Дуоденогастральный рефлюкс был зарегистрирован у 49 (27,8%) пациентов. Обобщая приведенные данные, можно отметить следующие характерные признаки хеликобактерной инфекции: наличие эрозий, нодулярных изменений с утолщением складок антрального отдела желудка. К числу эндоскопических маркеров хеликобактерной инфекции, обнаруженных при обследовании наших пациентов, также можно отнести наличие мутной слизи в просвете желудка и поверхностный дуоденит. Полученные нами данные согласуются со сведениями литературных источников [4,5,96]. 52 Рис. 1. Нодулярные изменения стенки желудка (указаны стрелками) так называемая, «булыжная мостовая» пилорического отдела желудка, пациента М., 16 лет. Рис. 2. Эрозивные изменения слизистой оболочки пилорического отдела желудка (указаны стрелками) пациента С., 15 лет. 53 Данные о взаимосвязи степени колонизации СОЖ и наличия эрозивных поражений СОЖ представлены на рис. 3. р=0,09 73,5% 80 р˂0,001 58,3% 70 60 50 41,7% р˂0,001 наличие эрозий 40 30 20 10 12,2% 14,3% 0 отсутствие эрозий 0 Высокая степень колонизации СОЖ H.pylori Умеренная степень колонизации СОЖ H.pylori Слабая степень колонизации СОЖ H.pylori Рис. 3. Эндоскопическая картина хеликобактериоза в зависимости от степени колонизации СОЖ H.pylori Анализируя представленные данные, можно отметить, что у всех пациентов с высокой степенью колонизации СОЖ H.pylori при проведении эндоскопического исследования были выявлены эрозии: у 4 подростков с высокой степенью колонизации СОЖ эрозии были локализованы на слизистой желудка, у 2 выявлены сочетанные эрозивные поражения СОЖ и ДПК. Умеренная степень колонизации H.pylori была выявлена у большей части пациентов (рис. 5). Слабый показатель инфицирования СОЖ H.pylori был обнаружен у 7 пациентов с эрозивными поражениями и у 53 пациентов, не имеющих эрозий. Обобщая вышеприведенные данные, можно сделать вывод, что высокая степень колонизации H.pylori достоверно коррелирует с наличием эрозивных поражений СОЖ и ДПК (р˂0,001) и, напротив, слабая степень колонизации H.pylori достоверно коррелирует с отсутствием эрозивных поражений СОЖ и ДПК (р˂0,001). 54 3.2.2. Морфологическое исследование Нами проведено морфологическое исследование биоптатов СОЖ у детей с ХГДП, ассоциированной с H.pylori. С целью выявления связи гистологических изменений СОЖ при хеликобактериозе с возрастом пациента сравнивались группы детей 12-14 и 15-17 лет. Результаты представлены в табл. 8. Таблица 8 Морфологические изменения СОЖ при хронической гастродуоденальной патологии, ассоциированной с H.pylori, у детей Пациенты (n=176) 12-14 лет 15-17 лет (n=83) (n=93) Признак абс. число 1 2 % 3 абс. число 4 тест χ2 p ра % 5 Фише 6 7 8 Интенсивность воспаления Слабая 8 9,6 6 6,4 0,251 0,308 0,308 Умеренная 52 62,6 54 58,0 0,217 0,321 0,321 Выраженная 23 27,7 33 35,5 0,889 0,173 0,173 Активность процесса Отсутствует 46 55,4 42 45,1 1,459 0,113 0,113 Слабая 28 33,7 33 35,5 0,007 0,466 0,466 Умеренная 5 6,0 16 17,2 4,207 0,02 0,02 Выраженная 4 4,8 2 2,1 0,311 0,288 0,288 55 Продолжение табл. 8 1 2 3 4 5 6 7 8 Атрофические изменения Отсутствуют 77 92,8 80 86,0 1,433 0,115 0,115 Слабые 4 4,8 6 6,4 0,02 0,444 0,446 Умеренные 1 1,2 5 5,4 1,224 0,134 0,134 Выраженные 1 1,2 2 2,1 0,01 0,46 0,543 Признаки кишечной метаплазии Отсутствуют 81 97,6 92 98,9 0,01 0,46 0,457 Имеются 2 2,4 1 1,1 0,01 0,46 0,457 Колонизация СОЖ H.pylori Слабая 31 37,4 29 31,2 0,493 0,241 0,241 Средняя 50 60,2 60 64,5 0,184 0,334 0,104 Высокая 2 2,4 4 4,3 0,075 0,392 0,396 При сравнении полученных морфологических данных не выявлено статистически достоверной связи изменений СОЖ с возрастом пациентов. Отсутствие активного воспаления СОЖ зарегистрировано в равном количестве случаев. Выраженность воспаления СОЖ определялась по клеточной плотности инфильтрата лимфоцитами и плазмоцитами собственной пластинки СОЖ, а также поверхностного и ямочного эпителия. Атрофия слизистой СОЖ выраженной степени вдвое чаще встречалась у детей 15-17 лет. Наличие признаков изменения эпителия СОЖ по типу кишечной метаплазии, напротив, чаще было отмечено в младшей возрастной группе - они были выявлены у двух пациентов против одного в старшей группе. Не было обнаружено статистически достоверных различий между 56 старшей и младшей возрастными группами пациентов по тяжести инфицирования СОЖ H.pylori. Анализ взаимосвязи изменений слизистой оболочки желудка и степени колонизации СОЖ H. pylori представлен в табл. 9. Таблица 9 Зависимость морфологических изменений СОЖ от степени обсемененности СОЖ H. pylori. Степень колонизации СОЖ H. pylori высокая (1) средняя (2) слабая (3) (n=6) (n=110) (n=60) Признак абс. число 1 2 абс. % число 3 4 % 5 абс. число 6 p % 7 8 Интенсивность воспаления Слабая 0 0 1 0,9 13 21,7 Умеренная 0 0 60 54,5 46 76,7 Выраженная 6 100,0 49 44,5 1 1,6 р1-2 ˃ 0,001 р1-3 ˃ 0,001 р2-3 =0,0005 р1-2 ˃ 0,001 р1-3 =0,001 р2-3 ˃ 0,001 р1-2 ˃ 0,001 р1-3 =0,0005 р2-3 =0,0005 Активность процесса Отсутствует 0 0 41 37,3 47 78,4 Слабая 0 0 49 44,5 12 20,0 Умеренная 3 50,0 17 15,5 1 1,6 р1-2 ˃ 0,001 р1-3 =0,001 р2-3 =0,0005 р1-2 ˃ 0,001 р1-3 ˃ 0,001 р2-3 ˃ 0,001 р1-2 ˃ 0,001 р1-3 =0,0007 р2-3 ˃ 0,001 57 Продолжение табл. 9 1 2 Выраженная 3 3 50,0 4 5 3 6 2,7 7 0 0 8 р1-2 =0,0006 р1-3 =0,0005 р2-3 ˃ 0,001 Атрофические изменения Отсутствуют 0 0 99 90,0 52 86,8 Слабые 0 0 5 4,6 5 8,4 р1-2 =0,0005 р1-3 =0,0005 р2-3 ˃ 0,001 р˃ 0,001 Умеренные 0 0 4 3,6 2 3,2 р˃ 0,001 Выраженные 0 0 2 1,8 1 1,6 р˃ 0,001 Признаки кишечной метаплазии Отсутствуют 0 0 108 98,2 59 98,4 Имеются 0 0 2 1,8 1 1,6 р˃ 0,001 Анализируя представленные данные, можно отметить, что слабая степень обсемененности СОЖ H. pylori коррелирует с низкой интенсивностью воспаления и отсутствием активности процесса воспаления (p<0,001). В свою очередь высокая степень колонизации СОЖ H. pylori достоверно чаще сопутствует выраженной интенсивности и активности воспаления СОЖ (p<0,001), но при этом атрофические изменения СОЖ встречаются реже (p<0,001). Анализ морфологических изменений биоптатов СОЖ проводился согласно «Сиднейской классификации» [5,110]. При окраске срезов СОЖ азуром и эозином по Романовскому-Гимза Н.pylori выглядели как темно-фиолетовые прямые, S- или C-образные палочки, находящиеся в толще слизи на поверхности эпителия преимущественно в глубине ямок. Довольно часто бактерии на поверхности слизистой оболочки выстраивались в цепочки и линии (рис. 4,5). 58 Рис. 4. H.pylori в слизи и на поверхности эпителия желудочных ямок (указаны стрелкой), высокая степень обсемененности. Окраска азуром и эозином по Романовскому-Гимза. Х 600. Пациент В., 17лет. Рис. 5. H.pylori в просвете желез СОЖ (указаны стрелкой), умеренная степень обсемененности. Окраска азуром и эозином по Романовскому-Гимза. Х 600. Пациент М., 15 лет. 59 3.3. Влияние фактора патогенности CagA Helicobacter pylori на клиническую, эндоскопическую и морфологическую картины гастродуоденальной патологии у детей Данные зарубежных и отечественных литературных источников свидетельствуют о тесной взаимосвязи между наличием IgG к CagA-антигену и резким повышением уровня пепсиногена I, что предопределяет высокий риск пептической угрозы для пациентов [67,68,113,168,186]. Исследования отечественных авторов подтвердили наличие тесной взаимосвязи между анти-CagA серологическим иммунным ответом и формированием тяжелых форм гастродуоденальной патологии, ассоциированной с H. pylori. [3,11,34,57,60]. Инфицирование CagA-позитивными штаммами H.pylori является фактором риска развития эрозивного поражения СОЖ и язвенной болезни желудка [105,113,142,168]. Наличие антител (IgG) к белку CagA определяли у всех 176 детей с гистологически подтвержденной H. pylori- инфекцией. В 106 (60,2%) случаях было зарегистрировано отсутствие антител к антигену CagA, из них 58 пациентов в возрастной группе 12-14 лет и 48 пациентов в возрастной группе 15-17 лет. Позитивные результаты теста (в вариациях от слабой до резко выраженной реакций) были определены у 70 (39,8%) пациентов с хронической гастродуоденальной патологией. Из 83 пациентов в возрасте 1214 лет позитивный результат был получен у 25 (30,1%) детей; из 93 пациентов в возрасте 15-17 лет позитивный результат был получен у 45 (48,4%) детей. Данные, приведенные в табл. 10, свидетельствуют о том, что титр антител к антигену CagA с возрастом нарастает, что в целом соответствует данным отечественных и зарубежных исследователей по распространению этих генотипов [29,67,68,113,133,168,186]. в различных регионах земного шара Таблица 10 Наличие антител к антигену CagA H.pylori в разных возрастных группах обследованных пациентов Пациенты (n=176) CagA + Возрастна слабо выраженная реакция умеренно выраженная (ОПкрит. от + 0,05 до + 2,0) (ОПкрит. от + 2,0 до + 3,0) титр % антител титр абс. ч. % (ОП) (n=83) 15-17 (n=93) р 5 6,0 8 8,6 0,358 0,752 ± 0,061 0,925 ± 0,098 (ОПкрит. более + 3,0) антител титр абс. ч. % (ОП) 12 14,4 31 33,4 0,003 2,250 ± 0,182 2,321 ± 0,367 антител абс. ч. % 58 69,9 48 51,6 (ОП) 8 9,7 6 6,4 0,308 3,166 ± 0,125 3,127 ± 0,073 0,01 60 абс. ч. 12-14 CagA – реакция я группа, лет резко выраженная реакция 61 При изучении клинико-анамнестических данных был проведен анализ взаимосвязи данных анамнеза с наличием фактора патогенности CagA H. pylori Результат представлен на рис. 6. 70% р=0,1 62.8% 60% 49.0% 51.0% 50% 37.2% 40% наследственность отягощена 30% наследственность не отягощена 20% 10% 0% CagA-позитивный штамм H.pylori CagA-негативный штамм H.pylori Рис. 6. Взаимосвязь CagA-статуса с наследственной отягощенностью у детей исследуемых групп (n=176) Анализ данных выявил, что из 70 детей, имеющих CagA-позитивный статус, родители 44 (62,8%) детей имеют хроническую гастродуоденальную патологию, а у 26 (37,2%) CagA-позитивных пациентов наследственность не отягощена. В группе CagA-негативных пациентов данные по наследственной отягощенности имеют примерно равное распределение (49,0% и 51,0%). Наличие достоверной связи между отягощенным анамнезом у ребенка и позитивным CagA статусом (p=0,1) не обнаружено. Колонизация СОЖ CagA-позитивными штаммами H. pylori приводит к видимым изменениям эндоскопической картины при ФЭГДС. Сопоставление результатов эндоскопического исследования пациентов с наличием патогенных штаммов H. pylori представлено в табл. 11. 62 Таблица 11 Эндоскопические проявления хеликобактериоза у детей в зависимости от наличия фактора патогенности CagA H. pylori Признак CagA- CagA- позитивный негативный штамм H. pylori штамм H. pylori (n=70) абс. число 1 4 (n=106) % 5 абс. число 6 ОШ χ2 р 8 9 10 % 7 Локализация изменений в желудке: антральный отдел 38 54,3 67 63,2 0,69 1,04 0,306 тело желудка 12 17,1 29 27,3 0,55 1,92 0,166 20 28,6 10 9,4 3,84 9,60 0,003 сочетанная локализация Характер изменений СОЖ: диффузная 61 87,1 56 52,8 6,05 20,70 0,0005 очаговая гиперемия 9 12,8 50 47,2 0,16 20,7 0,0005 эрозии 36 51,4 13 12,2 7,57 30,2 0,0005 52 74,3 45 42,4 3,91 16,0 0,0006 1 1,4 0 0 0 0,04 0,834 23 32,8 41 38,7 0,77 0,39 0,531 гиперемия нодулярные изменения антрума атрофические изменения спазм сфинктеров Локализация изменений в ДПК: луковица ДПК распространенный дуоденит 6 8,6 19 17,9 0,43 2,30 0,129 39 55,7 72 67,9 0,59 2,20 0,138 63 Продолжение табл. 11 1 4 5 6 7 8 9 10 Характер изменений ДПК: диффузная гиперемия эрозии нодулярные изменения атрофические изменения дуоденогастральный рефлюкс 45 64,3 91 85,8 0,29 9,96 0,002 27 38,6 38 35,8 1,12 0,04 0,836 35 50,0 65 61,3 0,63 1,76 0,184 0 0 1 0,9 18 25,7 31 29,2 0,0005 0,0005 0,83 0,11 1,0 0,734 Анализируя данные табл. 11, можно сделать вывод, что присутствие фактора патогенности CagA H.pylori является фактором риска развития эрозивных изменений СОЖ (ОШ = 7,57, ДИ 3,39-17,17). В группе CagAпозитивных пациентов эрозивные поражения СОЖ обнаруживались в три раза чаще в сравнении с CagA-негативной группой (51,4% против 12,2%). Воспалительные изменения слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки в виде диффузной гиперемии и лимфоидной гиперплазии также достоверно чаще регистрировались у CagA-позитивных пациентов (р<0,001). Исходя из данных табл. 11 можно сделать вывод о том, что CagA-позитивные штаммы H.pylori вызывают более выраженные патологические изменения СОЖ в сравнении с CagA-негативными штаммами и являются фактором риска развития эрозивно-язвенного поражения СОЖ. Согласно литературным данным CagA-позитивные штаммы по плотности колонизации СОЖ превосходят CagA-негативные штаммы [67,133,134]. Мы провели анализ взаимосвязи колонизации СОЖ H.pylori с наличием фактора патогенности CagA. Данные представлены на рис. 7. 64 р=0,001 80 р=0,0005 70 78,6% 51,9% 60 50 40 р=0,009 30 20 10 48,1% 12,8% 8,6% 0 CagAпозитивный вариант CagAнегативный вариант 0 Высокая степень колонизации СОЖ H.pylori Умеренная степень колонизации СОЖ H.pylori Слабая степень колонизации СОЖ H.pylori Рис. 7. Связь степени колонизации СОЖ H.pylori и наличия CagA-антител При оценке представленных данных слабая колонизация СОЖ достоверно чаще наблюдалась среди CagA-негативных пациентов, а все случаи высокой обсемененности СОЖ H.pylori были зарегистрированы в группе CagA- позитивных детей, что согласуется с данными отечественных и зарубежных авторов [67,133]. Наличие серопозитивного по CagA-белку штамма H.pylori чаще встречается при высокой и умеренной степени колонизации СОЖ. Согласно данным исследователей CagA-позитивные штаммы H.pylori более агрессивны и вызывают выраженную воспалительную реакцию в СОЖ. Гены H.pylori, входящие в состав Cag PAI, отвечают за развитие воспалительного иммунного ответа, опосредованного экспрессией провоспалительного цитокина интерлейкина-8, способствующего усиленному хемотаксису нейтрофильных гранулоцитов в структуры слизистой оболочки желудка [168,199]. Мы исследовали влияние фактора патогенности CagA на морфологическую картину СОЖ (табл. 12). 65 Таблица 12 Связь фактора патогенности CagA с морфологическими изменениями СОЖ Признак CagA-позитивный CagA-негативный штамм H. pylori штамм H. pylori (n=70) (n=106) абс. ч. % абс. ч. p % Интенсивность воспаления Слабая 2 2,8 12 11,3 0,08 Умеренная 27 38,6 79 74,5 0,0005 Выраженная 41 59,4 15 14,2 0,0005 «Активность» процесса Отсутствует 15 21,4 73 68,8 0,0005 Слабая 32 45,7 29 27,3 0,01 Умеренная 17 24,3 4 3,9 0,0007 Выраженная 6 8,6 0 0 0,0086 Атрофические изменения Отсутствуют 59 84,3 98 92,5 0,144 Слабые 4 5,7 6 5,6 1,0 Умеренные 4 5,7 2 1,9 0,345 Выраженные 3 4,3 0 0 0,12 Признаки кишечной метаплазии Отсутствуют 67 95,7 106 100,0 0,12 Имеются 3 4,3 0 0 66 Оценивая влияние фактора патогенности CagA на СОЖ, можно отметить, что данные гистологической картины совпадают с данными эндоскопического исследования (табл. 12): умеренная и выраженная интенсивность воспаления достоверно чаще была отмечена в группе CagA-положительных детей. Наличие у пациента серопозитивного по CagA-белку штамма коррелирует с развитием высокоактивного воспалительного процесса СОЖ. Морфологическая картина СОЖ у детей с анти-CagA антителами демонстрирует более выраженную степень деструкции слизистой оболочки, более выраженные признаки воспаления (в первую очередь тяжелую степень нейтрофильной инфильтрации, а также наличие лимфоидных фолликулов) в сравнении с серонегативными пациентами. Умеренные и выраженные атрофические изменения и наличие признаков кишечной метаплазии также чаще обнаруживались в группе CagA-позитивных пациентов. Таким образом, наличие фактора патогенности CagA H.pylori индуцирует более интенсивную воспалительную реакцию СОЖ, а также способствует формированию высокой плотности колонизации СОЖ H.pylori, что приводит к прогрессированию воспаления и появлению Полученные нами результаты согласуются эрозивных дефектов СОЖ. с литературными данными [67,105,113,142,143,186]. Нами проведено исследование влияния фактора патогенности CagA H.pylori на эффективность эрадикационной терапии. Данные представлены на рис. 8. При оценке влияния фактора патогенности CagA H.pylori на эффективность эрадикации отмечается более высокий показатель эрадикации среди CagA-позитивных пациентов в сравнении с CagA- негативными пациентами во всех группах, хотя различия не достоверны. Полученные результаты свидетельствуют об отсутствии влияния фактора патогенности на эффективность эрадикационной терапии, что не согласуется с данными других авторов [68,107,125]. На наш взгляд, это обусловлено тем, что при наличии фактора патогенности CagA в макроорганизме происходит 67 выраженный иммунный ответ в виде выработки специфических антител, которые нейтрализуют данный фактор. 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 4,2% 11,4% 14,3% 95,8% 88,6% 85,7% 29,0% 28,0% 71,0% 72,0% 57,6% 42,4% основная группа CagA + основная группа CagA - группа группа группа группа сравнения 1 сравнения 1 сравнения 2 сравнения 2 CagA + CagA CagA + CagA - эрадикация достигнута эрадикации нет Рис. 8. Влияние фактора патогенности CagA H.pylori на эффективность эрадикации при использовании различных схем лечения Обобщая вышеприведенные данные, можно отметить, что антитела к белку CagA были обнаружены у 39,8% пациентов. Также можно заключить, что штаммы H.pylori, имеющие фактор патогенности CagA, обнаруживают высокую плотность колонизации СОЖ и вызывают более выраженную воспалительную и деструктивную реакции СОЖ. У серопозитивных по CagA пациентов чаще развиваются эрозивные поражения СОЖ. Не было обнаружено связи влияния фактора патогенности CagA H.pylori на эффективность эрадикационной терапии. 68 Глава 4. ЭРАДИКАЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ, АССОЦИИРОВАННОЙ С H. pylori Одной из задач нашего исследования была разработка алгоритма выбора оптимальной схемы эрадикациии H. pylori. С этой целью мы провели сравнение эффективности использованных схем эрадикации (рис. 9). р=0,0005 100 91,5% 76,3% 90 80 70 р=0,04 р=0,02 60 эрадикация достигнута 55,2% 44,8% 50 40 23,7% эрадикация не достигнута 30 20 8,5% 10 0 основная группа группа сравнения 1 группа сравнения 2 Рис. 9. Сравнение эффективности схем эрадикации H. pylori Оценивая представленные данные, можно отметить, что самый высокий показатель эрадикации (91,5%) был достигнут в основной группе, где использовалась последовательная схема лечения с рабепразолом. Результаты «традиционной» схемы эрадикации, использованной в группах сравнения 1 и 2, оказались неудовлетворительными вне зависимости от выбора ИПП. Данная схема эрадикационной терапии с ИПП омепразол продемонстрировала наиболее низкий результат (55,2%). Таким образом, схема эрадикации с рабепразолом и 69 последовательным назначением антибактериальных препаратов достоверно отличается от стандартной схемы эрадикации с ИПП омепразолом (р=0,0005). 4.1. Влияние генетических факторов на эффективность эрадикационной терапии у детей Одной из поставленных нами задач было исследование взаимосвязи скорости метаболизма ИПП и частоты успешных случаев лечения. Согласно литературным данным среди европейского населения распределение видов генотипа CYP2C19 в исследуемой популяции стабильно и не зависит от возраста и пола. Быстрые метаболайзеры составляют 60-80%, промежуточные - в среднем 20-25%, а медленные метаболайзеры составляют от 1 до 10% европейской популяции [47,147], что подтвердил проведенный нами анализ генетического полиморфизма CYP2C19, графически представленный на рис. 10. 10.2% быстрые метаболайзеры 22.7% промежуточные метаболайзеры медленные метаболайзеры 67.1% Рис. 10. Генетический полиморфизм CYP2C19 в исследуемых группах 70 Из 176 детей, включенных в исследование, 118 (61,7%) пациентов имели ускоренный метаболизм ИПП, т.е. являлись быстрыми метаболайзерами с генотипом CYP2C19 wt/wt ;*1 /*1. Вид генотипа CYP2C19 wt/m1; *1/*2 и wt/m2;*1/*3 был зарегистрирован у 40 (22,7%) пациентов, относящихся к промежуточным метаболайзерам. Медленные метаболайзеры, имеющие генотип m1/m2;*2/*3, или m1/m1;*2/*2 или m2/m2;*3/*3, в исследуемой группе встречались реже – в 18 (10,2%) случаях. Известно, что генетический полиморфизм CYP2C19 может влиять на эффективность лечения пациентов, получающих кислотосупрессивную терапию. Пациенты, относящиеся к БМ, имеют ускоренный метаболизм ИПП, соответственно, терапевтическая доза препарата в организме находится в течение меньшего времени, чем у ПМ и ММ, а замедленный метаболизм ИПП, связанных с активностью CYP2C19 в группе медленных метаболайзеров, создает условия для полноценной эрадикации Helicobacter pylori. По данным отечественных и зарубежных авторов, доминирующей фенотипической группой в европейской популяции являются быстрые метаболайзеры, поэтому определение типа метаболической активности пациента и выбор оптимального по фармакокинетическим и фармакодинамическим свойствам антисекреторного препарата влияет на исход антихеликобактерной терапии [26,47,112,147,153,162,193]. Проведенный нами анализ (табл. 13) продемонстрировал распределение БМ, ПМ и ММ в исследуемых группах, соответствующее данным литературных источников [47,147]. Быстрые обследованных пациентов. метаболайзеры составили более 60% При сравнении частоты встречаемости видов генотипа не было выявлено достоверной разницы в распределении видов генотипа среди исследуемых групп, что свидетельствует о сопоставимости групп между собой. 71 Таблица 13 Распределение видов генотипа CYP2C19 у детей разных групп Вид метаболизма Генотип ИПП CYP2C19 Основная абс. ч. % Группа Группа сравнения 1 сравнения 2 абс. абс. ч. % ч. метаболайзеры (ПМ) HetEM Медленные метаболайзеры (СМ) PM (n=176) абс. ч. % 118 67,1 40 22,7 18 10,2 р0-1=0,434 wt/wt ;*1 /*1 37 62,8 42 71,2 39 67,3 р0-2=0,749 р1-2=0,793 HomEM Промежуточные p % Быстрые метаболайзеры (БМ) Всего р0-1=0,661 wt/m1; *1 /*2 wt/m2; *1 /*3 15 25,4 12 20,3 13 22,5 р1-2=0,962 m1/m2 ;*2 /*3 m1/m1 ;*2 /*2 m2/m2;*3 /*3 р0-2=0,869 р0-1=0,761 7 11,8 5 8,5 6 10,3 р0-2=0,912 р1-2=0,967 72 Анализируя данные анамнеза пациентов исследуемых групп (рис. 11), можно отметить, что распределение по наследственной отягощенности среди подростков с ускоренным и промежуточным типами метаболизма ИПП приблизительно одинаково: из 118 пациентов БМ отягощенную наследственность имел 81 (68,6 %) ребенок, из 40 пациентов ПМ – отягощенная наследственность была выявлена у 27 (67,5%). Среди пациентов ММ наличие хронической гастродуоденальной патологии у ближайших родственников было отмечено 11 (61,1%) пациентов. 68.6% 67.5% 70% 61.1% 60% 50% 38.9% 40% наследственность отягощена 32.5% 31.4% 30% наследственность не отягощена 20% 10% 0% БМ ПМ ММ Рис. 11. Связь между скоростью метаболизма ИПП и наследственной отягощенностью Данные, представленные на рис. 11, показывают, что пациенты с медленным метаболизмом ИПП практически в два раза чаще встречаются среди детей, не имеющих отягощенной наследственности по хронической гастродуоденальной патологии. Тем не менее не было выявлено статистически достоверной связи между скоростью метаболизма ИПП и наличием отягощенного анамнеза у пациентов (p=0,361). 73 Проведен анализ частоты эрадикации среди БМ и объединенных групп ПМ+ММ. Носительство хотя бы одного мутантного аллеля замедляет метаболизм ИПП [47], поэтому группы промежуточных и медленных метаболайзеров были объединены. На рис. 12 графически представлена частота эрадикации среди различных групп метаболайзеров при использовании стандартной схемы лечения с омепразолом. р˂0,001 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 94,7% эрадикация достигнута 64,1% эрадикация не достигнута 35,9% 5,3% БМ ПМ+ММ Рис. 12. Влияние скорости метаболизма ИПП на показатель эрадикации при использовании стандартной тройной терапии с омепразолом Анализируя данные, представленные выше на диаграмме, можно сделать вывод, что эффективность лечения при использовании стандартной схемы с омепразолом (группа сравнения 2) достоверно зависит от типа метаболизма ИПП и значительно выше в группе промежуточных и медленных метаболайзеров. Только в этой группе достигнут целевой показатель эрадикации (˃80%), тогда как в группе быстрых метаболайзеров показатель успешной эрадикации был гораздо ниже (χ2=15,584; р=<0,001; ОШ=32,143). Таким образом, использование 74 стандартной схемы эрадикации с омепразолом у быстрых метаболайзеров ИПП неэффективно, поэтому для рационального выбора схемы эрадикационной терапии необходимо определение типа метаболизма ИПП у пациента. 4.2. Эффективность ИПП рабепразола в сравнении с омепразолом в составе стандартной схемы эрадикации Мы провели сравнение эффективности ИПП в составе схем эрадикационной терапии. В группах сравнения 1 и 2 были использованы стандартные тройные схемы эрадикации (ИПП+тинидазол+амоксициллин в течение 10 дней). В качестве ИПП в первой группе использовался рабепразол, во второй – омепразол. Результаты представлены на рис. 13. р=0,02 76.3% 80% 70% 55.2% 60% 44.8% эрадикация достигнута 50% эрадикация не достигнута 40% 23.7% 30% 20% 10% 0% группа сравнения 1 (рабепразол) группа сравнения 2 (омепразол) Рис. 13. Сравнение эффективности ИПП рабепразола с омепразолом в составе стандартной схемы эрадикации H. pylori. 75 При сравнении представленных групп стандартная схема эрадикации с ИПП рабепразол показала более высокий показатель случаев успешного лечения у 45 (76,3%) пациентов. Несмотря на то, что данный результат не достигает «целевого» уровня 80%, он выше, чем в группе сравнения 2, где был использован омепразол, хотя достоверных отличий выявлено не было (р=0,02). Полученные нами результаты подтверждают данные исследований, в которых рабепразол продемонстрировал значительно более высокую антисекреторную активность в сравнении с омепразолом [33,104,115,117,156,162,173,197]. в Стабильно аналогичной высокая дозировке кислотосупрессивная активность рабепразола, не зависящая от типа метаболизма ИПП пациента повышает шансы на успешный исход эрадикации [139,174,200]. Одной из задач исследования было изучение зависимости эффективности схем эрадикационной терапии от генотипа CYP2C19, отвечающего за скорость метаболизма ИПП в организме пациента. Результаты исследования, представленные на рисунке 14, демонстрируют эффективность стандартной схемы эрадикационной терапии среди пациентов с ускоренным типом метаболизма ИПП. р=0,001 76,1% 80 64,4% 70 60 50 40 35,4% эрадикация достигнута 23,9% 30 эрадикация не достигнута 20 10 0 группа сравнения 1 группа сравнения 2 Рис. 14. Эффективность эрадикации среди быстрых метаболайзеров ИПП при использовании стандартной схемы лечения 76 При оценке влияния вида генотипа CYP2C19 на эффективность лечения были отмечены различия в показателях эрадикации в зависимости от типа метаболизма ИПП. Неэффективность эрадикации чаще регистрировалась у пациентов с быстрым метаболизмом ИПП. При сравнении полученных результатов можно отметить, что использование рабепразола в схеме лечения вдвое увеличивает частоту случаев успешной эрадикации в сравнении с «традиционной» схемой, использующей омепразол, что можно объяснить фармакокинетикой данных ИПП: метаболизм рабепразола в организме протекает в основном неэнзиматическим путем, минуя систему ферментов цитохрома P450. Это обеспечивает продолжительный кислотосупрессивный эффект препарата и более высокий показатель эрадикации в группе БМ. Тем не менее обе предложенные схемы не достигают рекомендованного минимального уровня успешных случаев эрадикации (80%) среди пациентов с ускоренным типом метаболизма ИПП. Результаты эрадикационной терапии среди пациентов с замедленным типом метаболизма (ПМ+ММ) ИПП (рис. 15) подтверждают зависимость эффективности антихеликобактерной терапии от продолжительности действия антисекреторного препарата. р=0,135 94,7% 100 90 76,5% эрадикация достигнута 80 70 эрадикация не достигнута 60 50 40 23,5% 30 5,3% 20 10 0 группа сравнения 1 группа сравнения 2 Рис. 15. Эффективность эрадикации среди промежуточных и медленных метаболайзеров ИПП при использовании стандартной схемы лечения 77 Среди пациентов с промежуточным и медленным типами метаболизма ИПП частота случаев неэффективной эрадикации была существенно ниже, однако достоверных различий между группами обнаружено не было. Замедленный метаболизм препарата обеспечил пролонгацию действия ИПП, поэтому среди медленных и промежуточных метаболайзеров схема с омепразолом показала высокие результаты (94,7%). Процент успешных случаев эрадикации при использовании схемы с рабепразолом остался на том же уровне, что и в группе быстрых метаболайзеров, что связано с биотрансформацией рабепразола, обеспечивающей стабильные показатели антисекреторной активности препарата вне зависимости от типа метаболизма ИПП пациента. Успех выбранной схемы эрадикацонной терапии также во многом зависит от степени комплаенса, на которую оказывает влияние наличие побочных явлений во время курса лечения. В нашем исследовании наличие побочных эффектов отмечали пациенты обеих групп (табл. 14). Таблица 14 Побочные эффекты при использовании стандартной схемы эрадикации Группа сравнения 1 Группа сравнения 2 (n=59) (n=58) Симптомы p абс. ч. % абс. ч. % Тошнота 24 40,7 32 55,2 0,081 Диарея 7 11,8 6 10,3 0,486 Головная боль 11 18,6 14 24,1 0,308 Рвота 13 22,0 12 20,7 0,481 Крапивница 6 10,1 11 18,9 0,138 Снижение аппетита 31 52,5 27 46,5 0,321 Металлический привкус 3 5,1 6 10,3 0,235 Слабость 9 15,2 13 22,4 0,225 78 Сравнение частоты возникновения побочных эффектов в обеих группах не выявило достоверных отличий. Пациенты исследуемых групп чаще жаловались на снижение аппетита и появление тошноты, что может быть результатом назначения тинидазола и амоксициллина в течение 10 дней. При изучении количества побочных эффектов не было выявлено статистически значимых отличий групп сравнения 1 и 2. Обобщая приведенные выше данные, можно отметить, что показатель эрадикации Н.pylori зависит от скорости метаболизма ИПП у пациента. Это обосновывает необходимость определения типа метаболизма у детей с гастродуоденальной патологией, ассоциированной с Н.pylori , перед назначением эрадикационной терапии. Если пациент относится к промежуточным или медленным метаболайзерам, для проведения эрадикации можно использовать стандартную терапию с ИПП омепразолом. У быстрых метаболайзеров или при невозможности проведения исследования для определения генетического полиморфизма изофермента цитохрома P450 (CYP2C19) предпочтение в выборе ИПП следует отдавать рабепразолу, так как данный препарат метаболизируется без участия изоферментов CYP2C19, поэтому его биодоступность является постоянной величиной. 4.3. Эффективность схем эрадикации H. pylori с использованием рабепразола В предыдущем фрагменте работы нами была показана зависимость эффективности схемы с омепразолом от типа метаболизма ИПП пациента, что явилось обоснованием для использования схемы, включающей рабепразол. Но успешный исход назначенной терапии также зависит от последовательности назначения компонентов схемы лечения. На рис. 16 графически отображены результаты сравнения эффективности последовательной и стандартной схем 79 эрадикации H.pylori. В обеих схемах в качестве ИПП был использован рабепразол. 100% р=0,04 91.5% 76.3% 90% 80% 70% эрадикация достигнута 60% 50% 40% 23.7% 30% 20% 8.5% эрадикация не достигнута 10% 0% основная группа группа сравнения 1 Рис. 16. Сравнение эффективности последовательной и стандартной схем эрадикации H.pylori В исследуемых группах пациентов были использованы различные схемы эрадикации. В основной группе использовалась схема последовательной терапии (рабепразол + амоксициллин - 5 дней, последовательно, начиная с 6 дня: рабепразол + тинидазол + кларитромицин - 5 дней). В группе сравнения 1 применялась стандартная тройная схема антихеликобактерной терапии. Из 59 пациентов основной группы, получавших последовательную схему лечения, 54 (91,5%) пациента достигли успешной эрадикации. Неэффективным лечение оказалось в 5 (8,5%) случаях. Из 59 пациентов группы сравнения 1, получавших «классическую» схему лечения, успешной эрадикации удалось достичь у 45 (76,3%) пациентов. У 14 (23,7%) пациентов данная схема лечения оказалась неэффективной. Хотя схема последовательной терапии продемонстрировала 80 высокую эффективность в сравнении с традиционной схемой лечения H.pylori, показавшей неудовлетворительный показатель эрадикации. Данные различия статистически не значимы (р=0,04). С целью выявления генетических особенностей организма пациента, влияющих на успех эрадикации, проведено сравнение последовательной (основная группа) и «классической» (группа сравнения 1) схем эрадикационной терапии пациентов, имеющих ускоренный тип метаболизма ИПП (рис. 17). р=0,02 94,6% 100 76,1% 90 эрадикация достигнута 80 70 60 эрадикация не достигнута 50 40 23,9% 30 20 5,4% 10 0 основная группа группа сравнения 1 Рис. 17. Сравнение уровня эрадикации среди быстрых метаболайзеров при использовании последовательной и стандартной схем эрадикации Проведенный анализ эффективности эрадикации среди быстрых метаболайзеров ИПП выявил высокий показатель эрадикации в основной группе. Несмотря на использование рабепразола в эрадикационных схемах обеих групп, последовательная схема лечения продемонстрировала высокую эффективность лечения (94,6%), а в группе пациентов, получавших традиционную тройную 81 терапию, эффективность эрадикации не достигала 80%, при этом статистически значимых отличий выявлено не было (р=0,02). Полученный результат показывает преимущество последовательной схемы лечения перед «классической» эрадикационной терапией. В группе пациентов с промежуточным и медленным типом метаболизма ИПП (рис. 18) также было проведено сравнение эффективности последовательной и стандартной схем эрадикационной терапии. р=0,353 84,6% 90 76,5% 80 70 60 эрадикация достигнута 50 эрадикация не достигнута 40 23,5% 30 13,6% 20 10 0 основная группа группа сравнения 1 Рис. 18. Эффективность эрадикации среди промежуточных и медленных метаболайзеров при использовании последовательной и стандартной схем эрадикации Анализируя полученные данные, можно отметить, что эффективность эрадикации при использовании последовательной схемы лечения в группе пациентов с замедленным типом метаболизма ИПП, хотя и несколько снизилась, но по-прежнему демонстрировала приемлемые показатели (84,6%), в отличие от стандартной терапии, при которой эффективность эрадикации также не достигла 82 80%. Таким образом, последовательная схема лечения, использованная в основной группе, демонстрирует стабильно высокий результат вне зависимости от генетических особенностей пациента. Исследования, проведенные отечественными и зарубежными авторами, подтверждают эффективность данной схемы лечения [32,116,155,166,178,185,189-191]. Мы провели анализ частоты возникновения побочных эффектов в основной группе и группе сравнения 1 (табл. 15). Таблица 15 Побочные эффекты при использовании последовательной и стандартной схем эрадикации H.pylori Основная группа Группа сравнения 1 (n=59) (n=59) Симптомы p абс. ч. % абс. ч. % Тошнота 19 32,2 24 40,7 0,222 Диарея 7 11,8 7 11,8 0,388 Головная боль 9 15,2 11 18,6 0,403 Рвота 11 18,6 13 22,0 0,409 Крапивница 5 8,5 6 10,1 0,5 Снижение аппетита 29 49,1 31 52,5 0,427 Металлический привкус 1 1,7 3 5,1 0,305 Слабость 7 11,8 9 15,2 0,394 При сравнении представленных данных побочные явления были отмечены в обеих группах. Пациенты обеих исследуемых групп при проведении курса антихеликобактерной терапии отмечали наличие побочных эффектов (снижение 83 аппетита, тошнота). При сопоставлении основной группы и группы сравнения 1, достоверных отличий не выявлено. Таким обеспечивает образом, применение высокий показатель режима эрадикации генетических особенностей пациента. сведения многих отечественных последовательной и H.pylori не терапии зависимо от Полученные данные подтверждают зарубежных авторов о зависимости эффективности эрадикационной терапии от типа метаболической активности пациента [7,20,27,112,115,153,161]. Учитывая собственные данные о зависимости эффективности эрадикации от генотипа, нами предложен алгоритм выбора эрадикационной схемы (рис. 19). Мы рекомендуем всем пациентам диагностику генетического полиморфизма изофермента цитохрома P450 (CYP2C19) с определением типа метаболизма ИПП. У пациентов с промежуточным и медленным типом метаболизма ИПП мы считаем оправданным использование традиционной схемы эрадикации с омепразолом, так как она позволяет достичь высокого показателя эрадикации и является менее затратной. У пациентов с быстрым метаболизмом ИПП использование данной схемы не позволяет достичь удовлетворительной величины эрадикации и поэтому использование омепразола в данной группе пациентов нецелесообразно. Для этих пациентов мы рекомендуем использование рабепразола в последовательной схеме лечения. В случае невозможности определения генотипа мы также рекомендуем использование последовательной терапии с омепразолом, так как эффективность данной схемы не зависит от типа генотипа. 84 Хроническая гастродуоденальная патология, ассоциированная с H. pylori Тип метаболизма ИПП Медленный и промежуточный тип метаболизма ИПП Назначение стандартной тройной схемы эрадикации с ИПП омепразолом Быстрый тип метаболизма ИПП Исследование не проводилось Назначение последовательной схемы эрадикации с ИПП рабепразолом Рис. 19. Алгоритм эрадикационной терапии при хронической гастродуоденальной патологии, ассоциированной с H.pylori , у детей. 85 ЗАКЛЮЧЕНИЕ Заболевания пищеварительного тракта составляют одну из ведущих проблем в современной клинической гастроэнтерологии и педиатрии. Гастродуоденальная патология, ассоциированная с Н.pylori, до настоящего момента остается одним из самых распространенных заболеваний среди детского населения и демонстрирует постоянную тенденцию к росту показателей заболеваемости. Перманентная актуальность данной патологии связана с несовершенством методов диагностики хеликобактериоза и частой резистентностью Н.pylori к используемым схемам лечения и, как следствие, склонностью к рецидивирующему течению данного заболевания с последующим развитием осложнений. В настоящее время Н.pylori рассматривается в качестве ведущего этиопатогенетического фактора формирования язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки у детей и взрослых [199]. Целью данного эрадикационной исследования терапии у детей было повышение подросткового возраста эффективности с наличием гастродуоденальной патологии, ассоциированной с Н.pylori. Были поставлены следующие задачи исследования: 1. Оценить влияние обсемененности слизистой оболочки желудка и фактора патогенности CagA H. pylori на течение гастродуоденальной патологии и эффективность эрадикационной терапии. 2. Определить частоту различных типов метаболизма ингибиторов протонной помпы (ИПП) у детей 12-17 лет с гастродуоденальной патологией, ассоциированной с H. pylori. 3. Изучить зависимость эффективности схем эрадикационной терапии от генотипа CYP2C19. 4. Оценить эффективность и безопасность современных схем эрадикационной терапии у детей 12-17 лет с гастродуоденальной патологией, ассоциированной с H. pylori: 86 Последовательная схема лечения: рабепразол + амоксициллин в течение 5 дней начиная с 6-го дня, последовательно: рабепразол + тинидазол + кларитромицин в течение 5 дней. «Классическая» тройная терапия с рабепразолом: рабепразол + тинидазол + амоксициллин в течение 10 дней. «Классическая» тройная терапия с омепразолом: омепразол + тинидазол + амоксициллин в течение 10 дней. 5. Разработать алгоритм выбора схемы эрадикациии H. pylori в зависимости от типа метаболизма ингибиторов протонной помпы, позволяющий повысить эффективность эрадикационной терапии. Работа была основана на изучении результатов клинического, биохимического, инструментального, морфологического, серологического и молекулярно-генетического обследований 176 детей в возрасте 12-17 лет. Для верификации инфекции Н.pylori использованы методы морфологической и биохимической (уреазный дыхательный тест) диагностики. Состояние ЖКТ оценивали по данным эндоскопии. Фактор патогенности CagA H.pylori определяли с помощью серологической диагностики. Одна из задач настоящей работы состояла в установлении взаимосвязи между проявлениями хеликобактериоза (морфологические изменения и степень инфицированности СОЖ), возрастом пациентов, эффективностью используемых схем эрадикационной терапии и наличием антител (IgG) к белку CagA H.pylori. Данные, полученные при морфологическом исследовании, продемонстрировали наличие связи между высокой степенью колонизации СОЖ H. pylori и выраженной интенсивностью и активностью воспаления СОЖ, а также наличие эрозивных поражений СОЖ и ДПК при высокой степени обсемененности СОЖ H.pylori. При сравнении двух возрастных групп (12-14 и 15-17 лет) позитивные штаммы Н.pylori CagA- достоверно чаще встречались в старшей возрастной группе. Анализ наследственной отягощенности не выявил связи между наличием в анамнезе у ребенка гастродуоденальной патологии среди 87 родственников и позитивным CagA статусом. В группе пациентов, имеющих CagA-положительный статус, гастродуоденальная патология у встречается чаще, чем в группе CagA-негативных пациентов. родителей При оценке выраженности степени колонизации СОЖ хеликобактерной инфекцией не было выявлено статистически достоверной зависимости данного показателя от CagAстатуса. Проведенные морфологические исследования продемонстрировали различную картину СОЖ среди серопозитивных и серонегативных пациентов: при сопоставлении присутствия CagA-гена с признаками воспалительного процесса в СОЖ было установлено, что интенсивность воспалительного процесса у пациентов имеет статистически достоверную взаимосвязь с инфицированием CagA-позитивным штаммом Н.pylori. Выраженная воспалительная реакция СОЖ достоверно чаще встречалась в CagA-позитивной группе, в то время как умеренная и слабая степень воспаления достоверно чаще встречалась в группе с CagA-негативным штаммом Н.pylori. Умеренная и выраженная степень инфильтрации нейтрофилами собственной пластинки СОЖ также достоверно чаще встречалась в CagA-позитивной группе. Таким образом, присутствие CagAгена обеспечивает более тяжелую степень деструкции слизистой оболочки, а также более выраженные признаки воспаления, в первую очередь высокую степень нейтрофильной инфильтрации в сравнении с серонегативными по CagAпризнаку пациентами. Данный вывод подтверждает проведенная ФЭГДС: наличие CagA-позитивного штамма Н.pylori достоверно повышает риск развития эрозий, а также выраженной воспалительной реакции в виде гиперемии очаговой лимфоидной гиперплазии и в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки, при которых признаки воспаления в виде диффузной гиперемии и эрозий достоверно чаще встречались в CagA-позитивной группе. Присутствие CagA-позитивных штаммов влияет на эффективность эрадикационной терапии: вне зависимости от схемы лечения показатель эрадикации был выше в группе пациентов, инфицированных CagA-позитивным штаммом Н.pylori. На наш взгляд, CagA-позитивный штамм Н.pylori индуцирует выраженную воспалительную реакцию в СОЖ путем стимуляции секреции 88 провоспалительных цитокинов (IL-8, IL-10, IL-12, IL-18, IL-1β), вызывая усиленное кровоснабжение СОЖ и обеспечивая тем самым более высокую концентрацию антибактериальных препаратов. Обнаруженная нами частота встречаемости антител к антигенам Cag PAI в целом согласуется с данными зарубежных [105,113,133,142,143,186] и отечественных [29,51,67,68,] исследователей. Согласно данным T. Alarcón частота встречаемости антител к антигенам Cag PAI среди детей составляет 44,4% пациентов с обострением хронического гастрита и 39,2% пациентов с хроническим гастритом в периоде ремиссии [171]. По результатам исследований, проведенных российскими авторами, CagA-позитивные штаммы были выявлены у 72% детей с хеликобактерным гастритом и у 88% детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, при этом количество носителей CagA-позитивных штаммов среди детей с возрастом увеличивается [39]. Данные, полученные отечественными исследователями, имеют больший разброс показателей, что может быть обусловлено региональными особенностями популяций Н.pylori. Частота встречаемости антител к антигенам Cag PAI в Республике Башкортостан среди детей с гастродуоденальной патологией, ассоциированной с Н.pylori, составляет 39,8% [31], что в 1,2 раза реже, чем во Владивостоке и в Санкт-Петербурге, где частота встречаемости CagA-позитивных штаммов составила 48% [51,68], а также в 1,8 раза реже, чем в Татарстане (73,2%) [29]. Исследования последних лет показали прямую корреляционную взаимосвязь между титром антител к CagA и размером язвенного дефекта у детей [99]. CagAпозитивные штаммы обладают большей способностью к адгезии, колонизации и персистированию на слизистой оболочке по сравнению с CagA-негативными штаммами, а также вызывают более выраженную местную воспалительную реакцию [106,113,142]. Исследования последних лет, проведенные в РФ и за рубежом, подтвердили наличие взаимосвязи между анти-CagA серологическим иммунным ответом и формированием у детей наиболее тяжелых форм гастродуоденальной патологии, ассоциированной с H.pylori [3,29,68,133]. Многократное увеличение концентрации антител к CagA-антигену у пациентов с 89 Н.pylori-инфекцией, специалистов, по является мнению ведущих одним из отечественных основных показаний и зарубежных для проведения антихеликобактерной терапии, а последующее снижение анти-CagA-антител – дополнительным критерием эффективности проводимой терапии. Определение степени патогенности штаммов Н.pylori позволяет с высокой степенью точности установить популяцию детей, подлежащих антихеликобактерной терапии, принимая во внимание роль анти-CagA-антител в качестве маркера тяжелых форм гастродуоденальной патологии, ассоциированной с Н.pylori. Очевидно, что определение антител к CagA в клинической практике важно как для прогноза болезни, так и для оценки прогноза эффективности лечения [99]. Так как определения связи присутствия CagA антигена у штаммов Н.pylori c эффективностью антибактериального лечения у детей РФ на сегодняшний день немногочисленны, необходимы дальнейшие мультицентровые исследования в различных регионах РФ для окончательного решения вопроса об CagA-позитивном статусе как предикторе эффективной эрадикационной терапии у детей. К началу настоящего исследования лишь единичные работы были посвящены связи присутствия CagA антигена у штаммов Н.pylori c эффективностью антибактериального лечения как у детей, так и у взрослых [3,29,49,60,68,133]. Согласно рекомендациям консенсуса Maastricht IV, 2010г. [160], эрадикация микроорганизма по критерию intention-to-treat должна быть равна или превышать 80%. По данным отечественных и зарубежных авторов, 100% эрадикации не удалось достичь ни в одном контролируемом исследовании. Недостаточная эффективность эрадикационной терапии Н.pylori может быть обусловлена различными причинами. Одной из них является растущая резистентность хеликобактера к антибактериальным препаратам «классической» схемы лечения. Важной причиной также может явиться генетически обусловленная активность метаболизма ингибиторов протонной помпы (ИПП). Данные, полученные при определении частоты встречаемости метаболайзеров ИПП в исследуемой группе, показали, что наиболее распространенным типом являются быстрые 90 метаболайзеры, они составили 61,7% обследованных пациентов. Промежуточный тип метаболизма ИПП был определен у 22,7% пациентов. Медленные метаболайзеры составили 10,2% обследованных пациентов. Полученные данные в целом соответствуют распространенности БМ, ПМ и ММ в европейской популяции [47,147]. При рН более 5 создаются лучшие условия для реализации антибактериального эффекта и, соответственно, обеспечивается более высокий показатель эрадикации. За определенную величину активности ферментов биотрансформации ксенобиотиков в организме отвечает ферментная система цитохрома Р450. В связи с этим была поставлена задача оценки влияния генетического полиморфизма CYP2C19 на эффективность эрадикации H.pylori. В связи с одинаковой частотой эрадикации у промежуточных и медленных метаболайзеров, а также малочисленностью данных групп пациентов, мы объединили их в одну группу. Эффективность эрадикации среди пациентов с промежуточным и медленным типами метаболизма превысила порог 80%. Показатель эрадикации в группе быстрых метаболайзеров не достиг рекомендованной консенсусом Maastricht величины в 80%, что является неудовлетворительным результатом в лечении пациентов. Низкий показатель успешной эрадикации, полученный в исследовании, объясняется зависимостью эффективности используемого ИПП от скорости его метаболизма в организме системой цитохрома Р450. В связи с низкой эффективностью «классической» схемы антихеликобактерной терапии с омепразолом среди быстрых метаболайзеров, к которым относится большая часть европейской популяции, было принято решение о замене данного препарата на рабепразол, не зависящий от системы цитохрома P450. С целью определения влияния генетического полиморфизма CYP2C19 на показатель эрадикации при использовании различных схем лечения пациенты были рандомизированы на три группы, в которых использовались последовательная терапия с рабепразолом, стандартная терапия с рабепразолом и 91 стандартная терапия с омепразолом. Проведенный анализ выявил стабильно высокий показатель эрадикации (˃80%) среди всех типов метаболайзеров при использовании основной схемы лечения. Схема с использованием рабепразола в качестве ИПП продемонстрировала низкий показатель успешной эрадикации на уровне 76% как в группе пациентов с ускоренным метаболизмом ИПП, так и в группе с замедленным метаболизмом ИПП. Схема лечения, в которой в качестве ИПП был использован омепразол (группа сравнения 2), продемонстрировала значительный разброс данных: в группе быстрых метаболайзеров показатель эрадикации при использовании данной схемы был самым низким – 35,4% и, напротив, в группе пациентов с замедленным типом метаболизма ИПП показатель эрадикации при использовании данной схемы был выше, чем в других группах, – 94,7%. Полученные результаты демонстрируют зависимость эффективности эрадикационной терапии от выбора ИПП, схемы лечения и типа метаболической активности пациента и согласуются с данными отечественных и зарубежных авторов [7,20,27,52,112,115,120,153,161], указывающих на необходимость определения типа метаболизма ИПП у пациентов с хеликобактерной инфекцией. Стандартные схемы тройной терапии все чаще демонстрируют недостаточную эффективность, что является стимулом к использованию альтернативных схем лечения. Основной причиной неэффективности стандартной терапии является лекарственная резистентность H.pylori к антибактериальным препаратам, используемым в лечении хеликобактерной инфекции. По данным множества литературных источников, в мире отмечается нарастание устойчивости Н.pylori к кларитромицину [87,165,176]. В России показатель резистентности к кларитромицину в детской популяции достигает 28% [39]. В рекомендациях консенсуса Maastricht IV и Европейского педиатрического общества гастроэнтерологов и нутрициологов (ESPGHAN и NASPGHAN) данной проблеме уделяется особое внимание: при наличии в регионе высокого уровня резистентности к кларитромицину рекомендовано проведение в качестве квадротерапии с терапии препаратом первой висмута линии или последовательной терапии [96,160]. Использование многокомпонентной схемы 92 эрадикации может сопровождаться побочными реакциями со стороны организма ребенка, в связи с чем нами была использована последовательная терапия в качестве схемы эрадикационной терапии в основной группе пациентов. Опыт применения данной схемы лечения зарубежными исследователями показал ее высокую эффективность и хорошую переносимость [101,177,179,188] даже при наличии кларитромицинрезистентных штаммов Н.pylori [198]. Одной из задач нашего исследования являлось сравнение эффективности последовательной терапии с «классической» схемой лечения, а также сравнение эффективности ИПП рабепразола и омепразола в составе данных схем. Эффективность эрадикации в группе, где была использована последовательная схема лечения, составила 91,5%. В группе сравнения 1, где назначалась стандартная схема лечения с ИПП рабепразолом, показатель успешной эрадикации составил 76,3%. Наши результаты подтвердили низкую эффективность стандартной тройной терапии с ИПП омепразолом, примененной в группе сравнения 2: успешная эрадикация была достигнута в 55,2% случаев. Данная схема отличалась плохой переносимостью и большим количеством побочных реакций: тошнота во время курса лечения достоверно чаще встречалась в группе сравнения 2. Схема «классической» терапии, включающая ИПП рабепразол, обеспечила эффективную эрадикацию в 76,3% случаев. Данный режим лечения также сопровождался большим числом побочных реакций. Лучшие результаты из всех изученных нами схем показала последовательная терапия. Эрадикация H.pylori при использовании данной схемы лечения составила 91,5%. Последовательная схема эрадикации H.pylori сопровождалась меньшим количеством побочных явлений, однако различия в частоте выявленных побочных реакций между последовательной терапией и схемой стандартной терапии с рабепразолом недостоверны. Таким образом, лучшие результаты эрадикационной терапии были получены при использовании схемы последовательной терапии с рабепразолом, продемонстрировавшей самые высокие показатели успешной эрадикации и наименьшее количество побочных эффектов. 93 Учитывая полученные нами данные о зависимости эффективности эрадикационной терапии от типа метаболизма ИПП, нами разработан алгоритм эрадикационной терапии. При замедленном типе метаболизма ИПП возможно использование омепразола, так как данная схема лечения обеспечивает высокий показатель эрадикации и является менее затратной. При быстром типе метаболизма мы рекомендуем использовать в схеме эрадикации рабепразол, повышающий стоимость лечения, но позволяющий избежать повторных курсов антихеликобактерной терапии. Подводя итог полученным в ходе нашего исследования данным, можно отметить, что в лечении детей подросткового возраста необходимо учитывать особенности как макро-, так и микроорганизма. Наличие фактора патогенности CagA у H.pylori может явиться предиктором успешной эрадикации; определение типа метаболизма ИПП у пациентов с хеликобактерной инфекцией влияет на выбор компонентов эрадикационной терапии. Схема последовательной терапии может быть рекомендована к широкому использованию в педиатрической практике в режиме терапии первой линии, и в свете полученных данных представляются серьезной альтернативой имеющимся рутинным схемам лечения H.pylori-инфекции. ВЫВОДЫ 1. Высокий показатель обсемененности СОЖ H.pylori сопровождается более высокой частотой эрозивных поражений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки умеренной и выраженной степенью активности воспалительного процесса. Фактор патогенности CagA является фактором риска эрозивных поражений (ОШ=7,57) 2. Среди детей с хронической гастродуоденальной патологией, ассоциированной с Н. pylori, преобладают пациенты с генотипом CYP2C19, соответствующим статусу быстрого метаболайзера (61,7%). 94 Медленные и промежуточные метаболайзеры встречаются в 10,2% и 22,7% случаев соответственно. 3. Среди быстрых метаболайзеров с генотипом wt/wt ;*1 /*1 отмечается недостаточная эффективность (менее 80%) стандартной тройной эрадикационной схемы лечения с омепразолом. 4. Эффективность рабепразол эрадикационной и схемы последовательное лечения, назначение включающей антибактериальных препаратов, выше (91,5%) по сравнению с «традиционными» схемами лечения, включающими омепразол (55,2%) и рабепразол (76,3%). 5. Разработанный алгоритм выбора схемы эрадикации в зависимости от типа метаболизма ИПП пациента позволяет повысить эффективность эрадикационной терапии до 91,5%. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Для прогнозирования тяжелого течения гастродуоденальной патологии с формированием эрозивных поражений СОЖ целесообразно определять наличие фактора патогенности CagA H.pylori. 2. У детей с хронической гастродуоденальной патологией, ассоциированной с Н. pylori, рекомендуется определять генотип CYP2C19 для выбора оптимальной схемы эрадикационной терапии. 3. У пациентов с хронической гастродуоденальной патологией, ассоциированной с Н. pylori, имеющих генотипы: wt/m1; *1 /*2; wt/m2; *1 /*3; m1/m2 ;*2 /*3; m1/m1 ;*2 /*2; m2/m2;*3 /*3, характеризующиеся замедленным метаболизмом ИПП, возможно использование стандартной тройной терапии с омепразолом. 4. У детей с ускоренным метаболизмом ИПП или при невозможности проведения генотипирования целесообразно последовательную схему с рабепразолом. использовать 95 5. Для выбора схемы эрадикационной терапии целесообразно использовать предложенный нами алгоритм. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Абдулганиева, Д.И. Вариабельность показателей суточной pH-метрии у пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки после однократного приема рабепразола / Д.И. Абдулганиева // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2010. - № 6. – С. 76–80. 2. Абдулхаков, Р.А. Современные подходы к эрадикационной терапии. Все ли вопросы решены? / Р.А. Абдулхаков, С.Р. Абдулхаков // Вестник современной клинической медицины. – 2010. – Т. 3, № 3. - С. 40-44. 3. Амельчугова, О.С. Взаимосвязь Cag A штаммов Helicobacter pylori с апоптозом структурных элементов слизистой оболочки антрального отдела желудка у больных гастритом / О.С. Амельчугова, В.В. Цуканов, А.Б. Салмина // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2009. - № 5. – С. 18. 4. Аруин, Л.И. Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника / Л.И. Аруин, Л.Л. Капуллер, В.А. Исаков. — М.: Медицина, 1998. — 483 с. 5. Аруин, Л.И. Оценка обсемененности слизистой оболочки желудка Helicobacter pylori и активности хронического гастрита / Л.И. Аруин, В.А. Исаков // Архив патологии. – 1995. – Т. 57, № 3. – С. 75-76. 6. Бельмер, С.В. Перспективы детской гастроэнтерологии / С.В. Бельмер // Перспективы медицины. Практика педиатра. - 2013. - Март-апрель. - С. 7–10. 7. Бельмер, С.В. Пять поколений ингибиторов протонного насоса: проблема выбора / С.В. Бельмер // Лечащий врач. – 2009. - № 7. – С. 14-17. 8. Блат, С.Ф. Особенности терапии хронического гастрита, ассоциированного с Helicobacter pylori у подростков: автореф. дис. … канд. мед. наук : 14.01.04 : 14.01.08 / Блат Светлана Францевна. - М., 2010. - 25 с. 96 9. Бордин, Д.С. Хеликобактерная инфекция повышает риск рака желудка. Интервью: Казанцева А. / Д.С. Бордин // Здоровье. - 2014. - Июль-август. - С. 49-51. 10. Бордин, Д.С. Что следует учитывать при выборе ингибитора протонной помпы больному ГЭРБ? / Д.С. Бордин // Медицинский альманах. – 2010. – № 1 (10). - С. 127-130. 11. Взаимосвязь между кислотностью и структурой слизистой оболочки желудка и ДПК у детей с язвенной болезнью ДПК / О.А. Горячева, Ю.А. Лысиков, А.Н. Гуреев [и др.] // Материалы XVIII конгресса детских гастроэнтерологов. – М., 2011. – С. 95–96. 12. Вопросы эрадикационной терапии ЯБ у подростков / Л.И. Сурсякова [и др.] // Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей: материалы XXI Международного конгресса детских гастроэнтерологов России и стран СНГ (18-20 марта 2014 г., Москва). – М., 2014. - С. 93-96. 13. Гареев, Е.М. Основы математико-статистической обработки медико- биологической информации / Е.М. Гареев. – Уфа: Изд-во ГОУ ВПО «Башгосмедуниверситета Росздрава», 2009. – 346 с. 14. Гастроэнтерологическая патология у детей: патоморфоз заболеваний и совершенствование методов диагностики на современном этапе / Л.Н. Цветкова, О.А. Горячева, П.М. Цветков [и др.] // Материалы XVIII конгресса детских гастроэнтерологов. – М., 2011. – С. 5–8. 15. Гелик-тест в диагностике Helicobacter pylori: метод. реком. / С.С. Сосина, Л.Г. Чибыева, Л.В. Дайбанырова, А.П. Карелин. – Якутск, 2011. – 20 с. 16. Гинько, Т.А. Лечение НР-ассоциированного гастрита у пациентов с дисплазией слизистой оболочки желудка с применением препарата Париет / Т.А. Гинько // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2009. - № 5. – С. 25. 17. Гланц, С. Медико-биологическая статистика / С. Гланц. - М.: Практика, 1998. – 459 с. 97 18. Глотова, О.М. Частота встречаемости и особенности течения гастродуоденитов, ассоциированных с Helicobacter pylori у школьников г. Читы / О.М. Глотова // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. – 2009. - № 4. – С. 13-16. 19. Детская гастроэнтерология: руководство / Т.Г. Авдеева, Ю.В. Рябухин, Л.П. Парменова [и др.]. — М.: Гэотар-Медиа, 2009. — 192 с. 20. Динамика показателей качества жизни больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью на фоне терапии рабепразолом / И.В. Маев, А.А. Самсонов, А.Н. Одинцова [и др.] // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. – 2009. - № 4. – С. 97-100. 21. Достижения и перспективы развития детской гастроэнтерологии / Л.Н. Цветкова, В.А. Филин, Л.В. Нечаева [и др.] // Вопросы детской диетологии. 2009. – Т. 7, № 2. - С. 10-14. 22. Заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки / Л.Д. Фирсова, А.А. Машарова, Д.С. Бордин, О.Б. Янова. - М.: Планида, 2011. – 52 с. 23. Зайцев, В.М. Прикладная медицинская статистика / В.М. Зайцев, В.Г. Лифляндский, В.И. Маринкин. - СПб.: ФОЛИАНТ, 2006. – 432 с. 24. Запруднов, А.М. Успехи отечественной детской гастроэнтерологии / А.М. Запруднов // Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 2006. - Т. 51, № 6. - С. 38-43. 25. Иванова, И.И. Особенности функционирования вегетативной нервной системы у детей и подростков с кислыми и щелочными гастроэзофагеальными рефлюксами / И.И. Иванова, С.Ф. Гнусаев // Педиатрия. – 2010. – Т. 89, № 2. – С. 12-17. 26. Изучение полиморфизма гена цитохрома Р-450 CYP2C19 в популяции татар, проживающих на территории Республики Татарстан / А.Р. Халикова, А.А. Архипов, И.И. Ахметов [и др.] // Практическая медицина. – 2012. - № 3 (58). – С. 53-55. 27. Изучение полиморфизма генов, ответственных за метаболизм ингибиторов протонной помпы у детей с H. pylori инфекцией: есть ли связь с эффективностью эрадикационной терапии? / А.А. Нижевич, Б.Б. Юнусбаев, 98 М.М. Туйгунов [и др.] // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. – 2009. - № 3. – С. 101-104. 28. Ингибиторы протонной помпы - основное звено в лечении кислотозависимой патологии / В.М. Махов, Т.В. Турко, Т.В. Володина, И.А. Кулеш // Гастроэнтерология. – 2013. - № 13. - С. 698-701. 29. Исаева, Г.Ш. Распределение генотипов Helicobacter pylori в Республике Татарстан / Г.Ш. Исаева, В.Ю. Муравьев // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2008. - № 1. - С. 11-15. 30. Исаева, Г.Ш. Резистентность Helicobacter pylori к антибактериальным препаратам и методы ее определения / Г.Ш. Исаева // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. – 2010. - № 1. – С. 57-66. 31. Cag A - статус штаммов H. pylori: влияние на эффективность эрадикационной терапии у детей в Республике Башкортостан / А.А. Нижевич, М.М. Туйгунов, Е.К. Насретдинова [и др.] // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: материалы седьмого российского конгресса. – М., 2008. – С. 59-60. 32. Какие схемы лечения инфекции Helicobacter pylori нужны нам сегодня? / И.В. Маев, Ю.А. Кучерявый, Т.С. Оганесян, Е.В. Баркалова // Фарматека. - 2011. № 11. - С. 24-29. 33. Калинин, А.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь как кислотозависимое заболевание, место антисекреторных препаратов в ее лечении / А.В. Калинин // Фарматека. - 2013. - № 10. - С. 1-7. 34. Кишкун, А.А. Современные возможности изучения свойств штаммов Helicobacter pylori больных с заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки / А.А. Кишкун, С.Л. Арвенин. URL: http://nature.web.ru/db/msg.html?mid=1165474&uri=index.html 35. Кларитромицин как основной элемент эрадикационной терапии заболеваний, ассоциированных с хеликобактерной инфекцией / И.В. Маев, А.А. Самсонов, Н.Г. Андреев, С.А. Кочетов // Consilium medicum. Гастроэнтерология. - 2011. - № 1. - С. 88-93. 99 36. Клинико-морфологические особенности язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у детей / Ю.А. Лысиков, О.А. Горячева, Л.Н. Цветкова [и др.] // Педиатрия. - 2011. – Т. 90, № 2. - С. 38–42. 37. Кораблева, Э.В. Клинико-эпидемиологические особенности Helicobacter pylori инфекции у детей и подростков: автореф. дис. ... канд. мед. наук : 14.01.08 / Кораблева Элеонора Владимировна. - Владивосток, 2010. - 24 с. 38. Корниенко, Е.А. Диагностика и лечение инфекции Helicobacter pylori у детей в свете рекомендаций международного консенсуса Маастрихт-IV / Е.А. Корниенко, Н.И. Паролова // Вопросы детской диетологии. - 2013. - № 5. - С. 73-79. 39. Корниенко, Е.А. Инфекция Helicobacter pylori у детей: руководство / Е.А. Корниенко. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. – 272 с. 40. Корниенко, Е.А. Лечение инфекции Helicobacter pylori у детей: метод. пособ. для врачей / Е.А. Корниенко. – СПб., 2009. - 56 с. 41. Критический рост резистентности Helicobacter pylori к кларитромицину в педиатрической и взрослой гастроэнтерологической практике / Е.А. Корниенко, А.Н. Суворов, Е.И. Ткаченко [и др.] // Справочник поликлинического врача. – 2010. - № 12. – С. 54-6. 42. Кудрявцева, Л.В. Состояние антибиотикорезистентности Helicobacter pylori в России / Л.В. Кудрявцева // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. – 2003. - № 3. – С. 7-8. 43. Лапина, Т.Л. Значение кларитромицина в эрадикационной терапии инфекции Helicobacter pylori / Т.Л. Лапина // Consilium medicum. Гастроэнтерология. – 2010. - № 8. – С. 14–8. 44. Ларионова, Е.Е. Секретообразующая функция желудка у детей с иммунопатологическими состояниями / Е.Е. Ларионова // МедиАль. - 2013. № 1 (Б). - С. 15–16. 45. Лебеденко, О.Б. Применение рабепразола в терапии кислотозависимых заболеваний у детей / О.Б. Лебеденко // Экспериментальная и клиническая 100 гастроэнтерология. – 2007. - № 1: прил.: Тезисы докладов 7-й съезда НОГР. С. 81–83. 46. Лучанинова, В.Н. Комплексная оценка состояния здоровья детей на фоне техногенной нагрузки / В.Н. Лучанинова // Российский педиатрический журнал. – 2004. – № 1. – С. 29–33. 47. Маев, И.В. Влияние полиморфизма гена CYP2C19 на эффективность использования ингибиторов протонной помпы в лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни / И.В. Маев, П.А. Белый, Е.Г. Лебедева // Лечащий врач. – 2011. - № 7. - С. 93-95. 48. Маев, И.В. Причины неэффективности антигеликобактерной терапии И.В. Маев, Ю.А. Кучерявый, Д.Н. Андреев // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2013. - № 6. - С. 62–72. 49. Методы диагностики инфекции Helicobacter pylori: современное состояние вопроса / С. С. Бунова [и др.] // Молодой ученый. — 2012. — №12. — С. 540543. 50. Методы диагностики хеликобактериоза: учеб. пособие / под ред. А.В. Козлова, В.П. Новиковой. - СПб.: Диалект, 2008. – 88 с. 51. Мишкина, Т.В. Влияние различных генотипов Helicobacter pylori на клиникоэндоскопические и морфологические проявления хронических гастродуоденальных заболеваний у детей и подростков / Т.В. Мишкина, В.А. Александрова, А.Н. Суворов // Педиатрия. - 2007. - Т. 86, № 5. - С. 28-32. 52. Морозов, С.В. Влияние полиморфизма гена CYP2C19 на эффективность лечения больных эрозивной гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью ИПП: автореф. дис. … канд. мед. наук : 14.00.05 / Морозов Сергей Владимирович. — М., 2005. — 23 с. 53. Нижевич, А.А. Этнические особенности течения пилорического хеликобактериоза среди детского населения Республики Башкортостан / А.А. Нижевич // Этно-экологические особенности ассоциации инфекционных факторов и патологии органов пищеварения у взрослого и детского 101 населения: материалы I Восточно-Сибирской гастроэнтерол. конф. Красноярск, 2001. – С. 58–62. 54. Никифорова, Е.М. Особенности течения хронического субатрофического гастродуоденита у детей / Е.М. Никифорова, В.В. Алферова, Е.Н. Соловьев // Материалы XVIII конгресса детских гастроэнтерологов. – М., 2011. – С. 118– 119. 55. Никонов, Е.Л. Клинико-патогенетические особенности различных видов антисекреторной терапии у больных кислотозависимыми заболеваниями: автореф. дис. … д-ра мед. наук : 14.00.05 / Никонов Евгений Леонидович. — М., 2004. — 35 с. 56. Новикова, В.П. Этиопатогенетические и клинико-морфологические особенности хронического гастрита в разном возрасте: автореф. дис. … д-ра мед. наук : 14.00.47 : 14.00.09 / Новикова Валерия Павловна. - СПб., 2009. 47 с. 57. Оганесян, Т.С. Значение полиморфизма генов цитохрома-Р450 СYP2C19 и интерлейкина-1[В] для прогноза эффективности эрадикационной терапии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Helicobacter pylori: автореф. дис. … канд. мед. наук : 14.00.05 : 03.00.15 / Оганесян Татьяна Сергеевна. - М., 2008. - 24 с. 58. Опыт применения рабепразола (рабемака) при гиперацидном гастрите / Ф.И. Хамрабаева, С.Р. Кадырова, Д.А. Султанова [и др.] // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2009. - № 5. – С. 43. 59. Осадчук, М.М. Хеликобактериоз. Актуальные и нерешенные проблемы патогенеза и лечения / М.М. Осадчук, В.И. Купаев, А.М. Осадчук // Практическая медицина. – 2012. - № 1 (56). – С. 16-21. 60. Оценка инвазивных и неинвазивных методов диагностики хеликобактерной инфекции / Н.И. Леонтьева, И.Т. Щербаков, Л.И. Новикова [и др.] // Современные технологии в медицине. – 2011. – № 2. – С. 57-60. 102 61. Паролова, Н.И. Сравнительная оценка эффективности эрадикационной терапии инфекции Helicobacter pylori у детей: автореф. дис. … канд. мед. наук : 14.00.09 / Паролова Наталья Ивановна. - СПб., 2008. - 19 с. 62. Полиморфизм гена цитохрома Р-450 в свете эффективности эрадикации Helicobacter pylori / К.Т. Момыналиев, В.М. Говорун, И.В. Маев [и др.] // Клиническая медицина. – 2009. - № 2. – С. 35-39. 63. Полунина, Т.В. Комбинированная терапия кислотозависимых заболеваний / Т.В. Полунина // Русский медицинский журнал. - 2013. - № 13. - С. 25-29. 64. Постникова, А.М. Уровень интрагастральной кислотности у больных с заболеванием пищевода и желудка в различных этнических группах, проживающих в условиях севера / А.М. Постникова, О.П. Баланова, Н.В. Аввакумова // Якутский медицинский журнал. - 2009. - № 2(26). - С. 166–168. 65. Приказ МЗ и СР РФ № 241 от 22.11.04 "Об утверждении стандарта медицинской помощи больным язвой желудка и двенадцатиперстной кишки". – М., 2004. 66. Приказ МЗ и СР РФ № 248 от 22.11.04 "Об утверждении стандарта медицинской помощи больным хроническим гастритом, дуоденитом, диспепсией". – М., 2004. 67. Прокофьева, А.А. Особенности диагностики и лечения синдрома диспепсии у детей при инфицировании CagA-позитивными штаммами Helicobacter pylori: автореф. дис. … канд. мед. наук : 14.01.08 / Прокофьева Алена Александровна. – Самара, 2011. – 24 с. 68. Распространенность генотипов VacA и CagA Helicobacter pylori у детей и взрослых города Владивостока / Ю.В. Ляликова, В.А. Мирошниченко, Н.М. Тищенко [и др.] // Современные проблемы науки и образования. – 2012. - № 4. – С. 1–8. 69. Распространенность инфекции H. pylori среди населения Москвы / С.В. Герман, И.Е. Зыкова, А.В. Модестова, Н.В. Ермаков // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2010. - Т. 20, № 2. - С. 25-30. 103 70. Рафальский, В.В. Рекомендации Маастрихт IV: выбор схемы эрадикации в эру роста антибиотикорезистентности H. pylori / В.В. Рафальский // Вестник практического врача. – 2012. - № 1. - С. 27—33. 71. Рациональный фармакотерапевтический подход к лечению язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у детей / Л.Н. Цветкова, О.А. Горячева, А.Н. Гуреев, Л.В. Нечаева // Материалы XVIII конгресса детских гастроэнтерологов. - М., 2011. – С. 303–310. 72. Реброва, О.Ю. Статистический анализ медицинских данных / О.Ю. Реброва. М.: Медиа-Сфера, 2002. – 312 с. 73. Руководство по гастроэнтерологии / под ред. Ф.И. Комарова, С.И. Рапопорта. — М.: МИА, 2010. — 864 с. 74. Саблин, О.А. Проблема резистентности Helicobacter pylori к кларитромицину / О.А. Саблин, Т.А. Ильчишина // Гастроэнтерология. – 2009. - № 2. – С. 4-8. 75. Сапожников, В.Г. Оптимальная схема антихеликобактерной терапии у детей / В.Г. Сапожников // Вопросы детской диетологии. - 2015. - Т. 13, № 2: Избранные материалы XXII конгресса детских гастроэнтерологов России и стран СНГ. - С. 82–83. 76. Скворцов, В.В. Актуальные вопросы диагностики и лечения язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки / В.В. Скворцов, В.В. Одинцов // Медицинский алфавит. Больница. - 2010. - № 4. - С. 13-17. 77. Скоморин, М.С. Современные представления о хроническом гастродуодените у подростков с позиции оценки качества жизни / М.С. Скоморин // Современные исследования социальных проблем. - 2012. - № 5 (13). 78. Современные возможности антисекреторной терапии у подростков с эрозивными гастродуоденитами / Ю.В. Черненков, Е.Е. Раскина, О.И. Гуменюк [и др.] // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2009. - № 5: Материалы XV Российской Гастроэнтерологической Недели (12-14 октября 2009 г., Москва). – С. 127. 104 79. Сосюра, В.Х. Helicobacter pylori и кислотность желудка у детей с хроническим гастритом / В.Х. Сосюра, А.Я. Шершевская, Т.Н. Будкина // Материалы Юбилейного XX конгресса детских гастроэнтерологов России. – М., 2013. - С. 113-114. 80. Сочетанные заболевания верхних отделов пищеварительного тракта у детей: осложненные формы / О.Ю. Белоусова [и др.] // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2014. - № 5: Материалы XX Российской Гастроэнтерологической Недели 6-8 октября, 2014. - С. 93. 81. Стандарты диагностики и лечения кислотозависимых и ассоциированных с Helicobacter pylori заболеваний (пятое Московское соглашение) // Материалы XIII съезда НОГР (12 марта 2013 г., Москва). – М., 2013. 82. Старостин, Б.Д. Опыт использования двухэтапной антихеликобактерной терапии / Б.Д. Старостин // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2008. - № 5: прил. 32. – С. 38. 83. Сундеткалиева, Э.З. Частота встречаемости дисплазии соединительной ткани у детей с хроническим гастродуоденитом / Э.З. Сундеткалиева, Н.С. Черкасов // Российский сорник научных трудов с международным участием. – М., 2011. - Вып. 2. - С. 208–213. 84. Схемы эрадикации штаммов Helicobacter pylori, резистентных к метронидазолу у детей / П.Л. Щербаков, А.С. Потапов, Е.С. Дублина [и др.] // Вопросы современной педиатрии. – 2007. – Т. 6, № 5. – С. 100-104. 85. Ткаченко, Е.И. Оптимизация лечения заболеваний, ассоциированных с Helicobacter pylori / Е.И. Ткаченко, Ю.П. Успенский, Н.В. Барышникова // Врач. – 2012. - № 1. – С. 36-38. 86. Топчий, Т.Б. Изучение распространенности и особенностей течения основных типов хронического гастрита : автореф. дис. … канд. мед. наук : 14.01.04 / Топчий Татьяна Борисовна. – М., 2013. - 25 с. 87. Успенский, Ю.П. Helicobacter pylori-ассоциированные заболевания: патогенез, особенности диагностики и дифференцированное лечение: учеб.метод. пособие / Ю.П. Успенский, Н.В. Барышникова. – СПб., 2010. – 64 с. 105 88. Успенский, Ю.П. Анализ мировых данных по резистентности Helicobacter pylori к кларитромицину / Ю.П. Успенский, Н.В. Барышникова, А.Н. Суворов // Вестник практического врача. – 2012. – Т. 1, № 2. – С. 20–27. 89. Файзуллина, Р.А. Helicobacter pylori инфекция и новые возможности ее эрадикации / Р.А. Файзуллина // Практическая медицина. – 2010. - № 1 (40). – С. 18-23. 90. Хавкин, А.И. Клинический опыт применения омепразолов разных производителей / А.И. Хавкин, Н.С. Жихарева // Consulium Medicum. Гастроэнтерология. - 2012. - № 2. - С. 72–75. 91. Харисова, И.М. Статистические методы в медицине и здравоохранении / И.М. Харисова, Н.Х. Шарафутдинова. – Уфа, 1999. – 145 с. 92. Хомерики, Н.М. Некоторые механизмы развития побочных эффектов антихеликобактерной терапии и пути их коррекции / Н.М. Хомерики, С.Г. Хомерики // Consilium medicum. Гастроэнтерология. – 2005. - № 2. – С. 22-25. 93. Циммерман, Я.С. Нерешенные и спорные проблемы современной гастроэнтерологии / Я.С. Циммерман. – М.: МЕДпресс-информ, 2013. – 224 с. 94. Чикунова, М.В. Распространенность симптомов диспепсии в популяции / М.В. Чикунова, И.Б. Хлынов // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. - 2014. - № 3. - С. 8. 95. Шарапова, О.В. Всероссийская диспансеризация: основные тенденции в состоянии здоровья детей / О.В. Шарапова, А.Д. Царегородцев, Б.А. Кобринский // Российский вестник перинатологии и педиатрии. – 2004. - № 1. – С. 56-60. 96. Щербаков, А.П. Ведение хеликобактерной инфекции у детей (научно обоснованные рекомендации ESPGHAN и NASPGHAN 2010 года) / А.П. Щербаков, П.Л. Щербаков // Лечащий врач. – 2011. - № 6. – С. 46–58. 97. Щербаков, П.Л. Лечение заболеваний, ассоциированных с инфекцией Helicobacter pylori / П.Л. Щербаков, Е.А. Корниенко В.С. Кашников // Лечащий врач. - 2010. - № 7. - С. 6–11. 106 98. Ющук, Н.Д. Что скрывается за недолеченной инфекцией Helicobacter pylori? / Н.Д. Ющук, И.В. Маев // Терапевтический архив. - 2008. - № 11. - С. 72-77. 99. A Triple Positive H. pylori Strains (CagA, VacA S1, and BabA2) are Associated with Childhood Duodenal Ulcer in Russia / A.A. Nijevitch, E.N. Akhmadeeva // Helicobacter. – 2009. - Vol. 14, № 4. 100. Ahmad, T. Prevalence of Helicobacter pylori infection in asymptomatic children of Islamabad suburbs (Pakistan) / T. Ahmad, R. Bilal, A. Khanum // Int. J. Agricult. Biol. – 2008. - Vol. 10, № 6. – P. 685-688. 101. Albrecht, P. Sequential therapy compared with standard triple therapy for Helicobacter pylori eradication in children: a double-blind, randomized, controlled trial / P. Albrecht, M. Kotowska, H. Szajewska // J. Pediatr. – 2011. – Vol. 159, № 1. – P. 45-9. 102. Antibiotic resistance of Helicobacter pylori in Israeli children / N. Zevit, I. Levy, H. Shmuely [et al.] // Scand. J. Gastroenterol. – 2010. – Vol. 45. – P. 550–5. 103. Antimicrobial Resistance Incidence and Risk Factors among Helicobacter pylori– Infected Persons, United States / W.M. Duck, J. Sobel, M. Pruckler [et al.] // Emerg. Infect. Dis. – 2004. - Vol. 10, № 6. – P. 1088-1094. 104. Ashida, K. Acid-suppressive effect of rabeprazole 5 mg and 10 mg once daily by 24-hour esophageal pH monitoring in patients with non-erosive refux disease in Japan: a multicenter, randomized, parallel-group, double-blind pharmacodynamic study / K. Ashida, Y. Kinoshita, M. Hongo // Dig. Dis. Sci. – 2011. – Vol. 56, № 8. – P. 2333-2342. 105. Buzás, G.M. Helicobacter pylori - 2014 / G.M. Buzás // Orv. Hetil. – 2015. – Vol. 156, № 6. – P. 203-10. 106. CagA and VacA are immunoblot markers of past Helicobacter pylori infection in atrophic body gastritis / B. Annibale, E. Lahner, A. Santucci [et al.] // Helicobacter. – 2007. – Vol. 12, № 1. – P. 23-30. 107. CagA Status and eradication treatment outcome of anti-Helicobacter pylori triple therapies in patients with nonulcer dyspepsia / N. Broutet, A. Marais, H. Lamouliatte [et al.] // J. Clin. Microbiol. – 2001. – Vol. 39, № 4. – P. 1319-1322. 107 108. Clarithromycin inhibits fibroblast migration / T. Kohyama, Y. Yamauchi, H. Takizawa [et al.] // Respir. Med. – 2008. – Vol. 102, № 12. – P. 1769–76. 109. Clarithromycin-resistant genotypes and eradication of Helicobacter pylori / R. Francavilla, E. Lionetti, S. Castellaneta [et al.] // J. Pediatr. – 2010. – Vol. 157. – P. 228–32. 110. Classification and grading of gastritis. The updated Sydney System. International Workshop on the Histopathology of Gastritis, Houston 1994 / M.F. Dixon, R.M. Genta, J.H. Yardley [et al.] // Am. J. Surg. Pathol. - 1996. - Vol. 20. - P. 1161–81. 111. Clinical Trial: Clarithromycin vs. Levofloxacin in First-line Triple and Sequential Regimens for Helicobacter pylori Eradication / J. Molina-Infante, B. PerezGallardo, M. Fernandez-Bermejo [et al.] // Aliment. Pharmacol. Ther. – 2010. – Vol. 31. – P. 1077–84. 112. Comparison of acid inhibition with standard dosages of proton pump inhibitors in relation to CYP2C19 genotype in Japanese / M. Sugimoto, N. Shirai, M. Nishino [et al.] // Eur. J. Clin. Pharmacol. – 2014. – Vol. 70, № 9. – P. 1073-8. 113. Correlation of anti-Helicobacter pylori CagA IgG antibodies with resistance to first line treatment, bleeding gastroduodenal ulcers and gastric cancer / M. Ilie, L. Dascălu, C. Chifiriuc [et al.] // Roum. Arch. Microbiol. Immunol. – 2011. – Vol. 70, № 3. – P. 101-104. 114. Cure rate of Helicobacter pylori infection in Egyptian children related to CYP2C19 gene polymorphism / A. Settin, A.F. Abdalla, A.S. Al-Hussaini [et al.] // Indian J. Gastroenterol. – 2014. – Vol. 33, № 4. – P. 330-5. 115. CYP2C19 polymorphism influences Helicobacter pylori eradication / C.H. Kuo, C.Y. Lu, H.Y. Shih [et al.] // World J. Gastroenterol. – 2014. - № 20 (43). – P. 16029-36. 116. Effect of sequential versus standard Helicobacter pylori eradication therapy on the associated iron deficiency anemia in children / H.S. Ali Habib, H.A. Murad, E.M. Amir, T.F. Halawa // Ind. J. Pharmacol. – 2013. – Vol. 45, № 5. – P. 470-3. 108 117. Efficacy of tailored Helicobacter pylori eradication treatment based on clarithromycin susceptibility and maintenance of acid secretion / M. Sugimoto, T. Uotani, S. Sahara [et al.] // Helicobacter. – 2014. – Vol. 19, № 4. – P. 312-8. 118. Endoscopic identification of Helicobacter pylori gastritis in children / N. Hidaka, Y. Nakayama, A. Horiuchi [et al.] // Dig. Endosc. – 2010. – Vol. 22. – P. 90–4. 119. Epidemiology of Helicobacter pylori infection in asymptomatic children: a prospective population-based study from the Czech Republic Application of a monoclonal-based antigen-in-stool enzyme immunoassay / J. Sýkora, K. Siala, J. Varvarovská [et al.] // Helicobacter. – 2009. – Vol. 14, № 4. – P. 286-297. 120. Eradication rate of Helicobacter pylori according to genotypes of CYP2C19, IL1B, and TNF-A / Y. Ishida, Y. Goto, T. Kondo [et al.] // Int. J. Med. Sci. – 2006. – Vol. 3, № 4. – P. 135-140. 121. Evaluation of endoscopic and histological findings in Helicobacter pylori-positive Japanese young adults / T. Kamada, K. Sugiu, J. Hata [et al.] // J. Gastroenterol. Hepatol. – 2006. – Vol. 21, № 1. – P. 258-261. 122. Evidence-based guidelines from ESPGHAN and NASPGHAN for Helicobacter pylori infection in children / S. Koletzko, N.L. Jones, K.J. Goodman [et al.] // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. - 2011. - Vol. 53, № 2. - P. 230-43. 123. Fashner, J. Common Gastrointestinal Symptoms: dyspepsia and Helicobacter pylori / J. Fashner, A.C. Gitu // FP Essent. – 2013. – № 413. – P. 24-8. 124. Frequency and risk factors of gastric and duodenal ulcers or erosions in children: a prospective 1-month European multicenter study / N. Kalach, P. Bontems, S. Koletzko [et al.] // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. – 2010. – Vol. 22. – P. 1174–81. 125. Frequency of virulence factors in Helicobacter pylori-infected patients with gastritis / L. Salimzadeh, N. Bagheri, B. Zamanzad [et al.] // Microb. Pathol. – 2015. – Vol. 80. – P. 67-72. 126. Gasparetto, M. Review Article Helicobacter pylori Eradication Therapy: Current Availabilities / M. Gasparetto, M. Pescarin, G. Guariso // ISRN Gastroenterol. – Vol. 2012. – Art. ID 186734. - 8 p. 109 127. Genetic variations and haplotypes of CYP2C19 in a Japanese population / H. Fukushima-Uesaka, Y. Saito, K. Maekawa [et al.] // Drug Metab. Pharmacokinet. – 2005. – Vol. 20, № 4. – P. 300-7. 128. Genotyping and haplotyping of CYP2C19 functional alleles on thin-film biosensor chips / K. Nakamoto, J. Kidd, D. Jenison [et al.] // Pharmacogenet. Genom. – 2007. – Vol. 17, № 2. – P. 103–114. 129. Global eradication rates for Helicobacter pylori infection: systematic review and meta-analysis of sequential therapy / L. Gatta, N. Vakil, D. Vaira, C. Scarpignato // BMJ. – 2013. – Vol. 347. doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.f4587 (Published 7 August 2013) 130. Graham, D.Y. Helicobacter pylori treatment in the era of increasing antibiotic resistance / D.Y. Graham, L. Fischbach // Gut. – 2010. – Vol. 59. – P. 1143–53. 131. He, L. Meta-Analysis of Sequential, Concomitant and Hybrid Therapy for Helicobacter pylori Eradication / L. He, T. Deng, H. Luo // Intern. Med. – 2015. – Vol. 54, № 7. – P. 703-10. 132. Helicobacter pylori chronic gastritis in children: to eradicate or not to eradicate? / R. Buonavolontá, E. Miele, D. Russo [et al.] // J. Pediatr. – 2011. – Vol. 159. – P. 50–6. 133. Helicobacter pylori cytotoxin-associated gene A (CagA) subverts the apoptosisstimulating protein of p53 (ASPP2) tumor suppressor pathway of the host / L. Buti, E. Spooner, A.G. Van der Veen [et al.] // Proc. Natl. Acad. Sci. U S A. – 2011. – Vol. 108, № 22. – P. 9238-9243. 134. Helicobacter pylori iceA, clinical outcomes, and correlation with cagA: a metaanalysis / S. Shiota, M. Watada, O. Matsunari [et al.] // PLoS One. – 2012. – Vol. 7, № 1. – P. e30354. 135. Helicobacter pylori in apparently healthy children 0–12 years in urban Kampala, Uganda: a community-based cross sectional survey / E. Hestvik, T. Tylleskar, D.H. Kaddu-Mulindwa [et al.] // BMC Gastroenterol. – 2010. – № 16. – P. 62. 110 136. Helicobacter pylori infection among a pediatric population with sickle cell disease / I. Senbanjo, A. Akinbami, I. Diaku-Akinwumi [et al.] // J. Natl. Med. Assoc. – 2010. – Vol. 102. – P. 1095–9. 137. Helicobacter pylori infection of gastrointestinal epithelial cells in vitro induces mesenchymal stem cell migration through an NF-ϰB-dependent pathway / J. Ferrand, P. Lehours, A. Shmidt-Alliana [et al.] // PLoS ONE. – 2011. – Vol. 6, № 12. – P. 1-10. 138. Helicobacter pylori resistance to antibiotics in Europe and its relationship to antibiotic consumption / F. Megraud, S. Coenen, A. Versporten [et al.] // Gut. – 2012. doi: 10.1136/gutjnl-2012-302254. 139. Helicobacter pylori treatment in children: Defining a dose for rabeprazole as a part of a triple therapy regimen / H. Kimko, A. Thyssen, D.R. Mould [et al.] // J. Clin. Pharmacol. – 2015. – Vol. 55, № 5. – P. 592-600. 140. Helicobacter pylori versus the host: remodeling of the bacterial outer membrane is required for survival in the gastric mucosa / T.W. Cullen, D.K. Giles, L.N. Wolf [et al.] // PLoS Pathog. – 2011. – Vol. 7, № 12. – P. e1002454. 141. Helicobacter pylori-Specific Immune Responses of Children: Implications for Future Vaccination Strategy / G. Bode, I. Piechotowski, D. Rothenbacher, H. Brenner // Clin. Diagn. Lab. Immunol. – 2002. – Vol. 9, № 5. – P. 1126-8. 142. High Diversity of vacA and cagA Helicobacter pylori Genotypes in Patients with and without Gastric Cancer / Y. López-Vidal, S. Ponce-de-León, G. Castillo-Rojas [et al.] // PLoS ONE. — 2008. — Vol. 3, № 12. — P. e3849. 143. High prevalence of clarithromycin resistancee and cagA, vacA, iceA2, and babA2 genotypes of Helicobacter pylori in Brazilian children / G.T. Garcia, K.R. Aranda, M.E. Goncalves [et al.] // J. Clin. Microbiol. – 2010. – Vol. 48. – P. 4266–8. 144. Homan, M. Helicobacter pylori in pediatrics / M. Homan, I. Hojsak, S. Kolaček // Helicobacter. – 2012. – Vol. 17, Suppl. 1. – P. 43-8. 145. Horvath, A. Meta-analysis: sequential therapy for Helicobacter pylori eradication in children / A. Horvath, P. Dziechciarz, H. Szajewska // Aliment. Pharmacol. Ther. – 2012. – Vol. 36, № 6. – P. 534-41. 111 146. Improved efficacy of 10-Day sequential treatment for Helicobacter pylori eradication in children: a randomized trial / R. Francavilla, E. Lionetti, S.P. Castellaneta [et al.] // Gastroenterology. – 2005. – Vol. 129, № 5. – P. 1414-1419. 147. Influence of CYP2C19 pharmacogenetic polymorphism on proton pump inhibitorbased therapies / T. Furuta, N. Shirai, M. Sugimoto [et al.] // Drug. Metab. Pharmacokinet. – 2005. – Vol. 20, № 3. – P. 153-67. 148. Influences of CYP2C19 polymorphism on recurrence of reflux esophagitis during proton pump inhibitor maintenance therapy / T. Saitoh, H. Otsuka, T. Kawasaki [et al.] // Hepatogastroenterology. – 2009. – Vol. 56, № 91-92. – P. 703-706. 149. Infuence of different proton pump inhibitors on activity of cytochrome P450 assessed by [(13) C] -aminopyrine breath test / C. Kodaira, S. Uchida, M. Yamade [et al.] // J. Clin. Pharmacol. – 2012. – Vol. 52, № 3. – P. 432-439. 150. Inhibition of CYP2C19 and CYP3A4 by omeprazole metabolites and their contribution to drug-drug interactions / Y. Shirasaka, J.E. Sager, J.D. Lutz [et al.] // Drug Metab. Dispos. – 2013. – Vol. 41, № 7. – P. 1414-24. 151. Iwańczak, B. Helicobacter pylori infection in pediatrics / B. Iwańczak, R. Francavailla // Helicobacter. – 2014. – Vol. 19, Suppl. 1. – P. 38-45. 152. Jafri, N.S. Meta-analysis sequential therapy appears superior to standard therapy for Helicobacter pylori infection in patients naive to treatment / N.S. Jafri, C.A. Hornung, C.W. Howden // Ann. Intern. Med. - 2008. – Vol. 19, № 4. - P. 243–248. 153. Jainan, W. Effects of the CYP2C19 genetic polymorphism on gastritis, peptic ulcer disease, peptic ulcer bleeding and gastric cancer / W. Jainan, R.K. Vilaichone // Asian Pac. J. Cancer Prev. – 2014. – № 15 (24). – P. 10957-60. 154. Khan, M.A. Helicobacter pylori infection in asymptomatic subjects in Makkah, Saudi Arabia / M.A. Khan, H.O. Ghazi // J. Pak. Med. Assoc. – 2007. - Vol. 57, № 3. – P. 114-117. 155. Kim, J.S. Sequential or concomitant therapy for eradication of H. pylori infection: a systematic review and meta-Analysis / J.S. Kim, S.M. Park, B.W. Kim // J. Gastroenterol. Hepatol. – 2015. – Apr. 13. doi: 10.1111/jgh.12984. 112 156. Kinoshita, Y. Randomised clinical trial: a multicentre, double-blind, placebocontrolled study on the efficacy and safety of rabeprazole 5 mg or 10 mg once daily in patients with non-erosive refux disease / Y. Kinoshita, K. Ashida, M. Hongo // Aliment. Pharmacol. Ther. – 2011. – Vol. 33, № 2. – P. 213-224. 157. Lactobacillus reuteri therapy to reduce side-effects during anti-Helicobacter pylori treatment in children: a randomized placebo controlled trial / E. Lionetti, V.L. Miniello, S.P. Castellaneta [et al.] // Aliment. Pharmacol. Ther. - 2006. – Vol. 24. – P. 1461-1468. 158. Lee, J.Y. Future trends of Helicobacter pylori eradication therapy in Korea / J.Y. Lee, N. Kim // Korean J. Gastroenterol. – 2014. – Vol. 63, № 3. – P. 158-70. 159. Long-term safety of proton pump inhibitor therapy assessed under controlled, randomised clinical trial conditions: data from the SOPRAN and LOTUS studies / S.E. Attwood, C. Ell, J.P. Galmiche [et al.] // Aliment. Pharmacol. Ther. – 2015. Apr 10. doi: 10.1111/apt.13194. [Epub ahead of print] 160. Management of Helicobacter pylori infection—the Maastricht IV/ Florence Consensus Report / P. Malfertheiner, F. Megraud, C.A. O'Morain [et al.] // Gut. – 2012. – Vol. 61. – P. 646-664. 161. Marelli, S. Rabeprazole for the treatment of acid-related disorders / S. Marelli, F. Pace // Expert Rev. Gastroenterol. Hepatol. – 2012. – Vol. 6, № 4. – P. 423-35. 162. Meta-analysis: Esomeprazole or Rabeprazole vs. First-generation Pump Inhibitors in the Treatment of Helicobacter pylori Infection / A.G. McNicholl, P.M. Linares, O.P. Nyssen [et al.] // Aliment. Pharmacol. Ther. – 2012. – Vol. 36, № 5. – P. 414425. 163. Meta-analysis: Helicobacter pylori eradication treatment efficacy in children / R. Khurana, L. Fischbach, N. Chiba [et al.] // Aliment. Pharmacol. Ther. – 2007. – Vol. 25, № 5. – P. 523-36. 164. Microevolution of Virulence-Related Genes in Helicobacter pylori Familial Infection / Y. Furuta, M. Konno, T. Osaki [et al.] // PLoS One. – 2015. – Vol. 10, № 5. – P. e0127197. 113 165. Miftahussurur, M. Appropriate First-Line Regimens to Combat Helicobacter pylori Antibiotic Resistance: An Asian Perspectiv / M. Miftahussurur, Y. Yamaoka // Molecules. – 2015. – Vol. 20, N 4. – P. 6068-6092. 166. Modified sequential -therapy regimen versus conventional triple therapy for Helicobacter pylori eradication in duodenal ulcer patients in China: a multicenter clinical comparative study / Y.Q. Zhou, L. Xu, B.F. Wang [et al.] // Gastroenterol. Res. Pract. – Vol. 2012. – Art. ID 405425. - 8 p. – URL: http://www.deepdyve.com/lp/hindawi-publishing-corporation/modified-sequentialtherapy-regimen-versus-conventional-triple-therapy-ZgrMi6veIB 167. Mourad-Baars, P. Helicobacter pylori in childhood : aspects of prevalence, diagnosis and treatment / P. Mourad-Baars, S. Hussey, N.L. Jones // Helicobacter. – 2010. – Suppl. 1. – P. 53-9. 168. Nijevitch, A.A. Does anti-Cag a immune response mediate a peptic ulcer formation in childhood? / A.A. Nijevitch, E.N. Akhmadeeva // Gut suppl. - 2011. - Vol. 60, № 3. - P. 1357-1358. 169. Peter, S. Helicobacter pylori and gastric cancer: the causal relationship / S. Peter, C. Beglinger // Digestion. – 2007. – Vol. 75, № 1. – P. 25-35. 170. Pharmacokinetic–pharmacodynamic analysis of the role of CYP2C19 genotypes in short-term rabeprazole-based triple therapy against Helicobacter pylori / J.-C. Yang, Y.-F. Yang, Y.-S. Uang [et al.] // Br. J. Clin. Pharmacol. – 2009. – Vol. 67, № 5. – P. 503–510. 171. Prevalence of CagA and VacA antibodies in children with Helicobacter pyloriassociated peptic ulcer compared to prevalence in pediatric patients with active or nonactive chronic gastritis / T. Alarcón, M.J. Martínez, P. Urruzuno [et al.] // Clin. Diagn. Lab. Immunol. – 2000. – Vol. 7, № 5. – P. 842-4. 172. Prevalence of Helicobacter pylori infection in children (south of Iran) / A. Alborzi, J. Soltani, В. Pourabbas [et al.] // Diagn. Microbiol. Infect. Dis. - 2006. - Vol. 54, № 4. - P. 259-261. 114 173. Rabeprazole 20 mg for erosive esophagitis-associated symptoms in a large, community-based study: additional results / A. Cutler, M. Robinson, A. Murthy, B. Delemos // Dig. Dis. Sci. – 2010. – Vol. 55, № 2. – P. 338-345. 174. Rabeprazole can overcome the impact of CYP2C19 polymorphism on quadruple therapy / C.H. Kuo, S.S. Wang, W.H. Hsu [et al.] // Helicobacte. – 2010. – Vol. 15, № 4. – P. 265-272. 175. Rodrigues, M.N. Prevalence of Helicobacter pylori infection in children from an urban community in north-east Brazil and risk factors for infection / M.N. Rodrigues, D.M. Queiroz, J.G. Bezerra Filho // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. – 2004. – Vol. 16, № 2. – P. 201-5. 176. Sequential therapy for Helicobacter pylori eradication: a critical review / J.P. Gisbert, X. Calvet, A. O'Connor [et al.] // J. Clin. Gastroenterol. – 2010. – Vol. 44, № 5. – P. 313-25. 177. Sequential Therapy for Helicobacter pylori Eradication: The Time is Now! / D. Vaira, A. Zullo, C. Hassan [et al.] // Ther. Adv. Gastroenterol. – 2009. – Vol. 2, № 6. – P. 317–322. 178. Sequential Therapy or Standard Triple Therapy for Helicobacter pylori Infection: An Updated Systematic Review / L. Feng, M.Y. Wen, Y.J. Zhu [et al.] // Am. J. Ther. – 2015. – Jan. 7. [Epub ahead of print] 179. Sequential therapy or triple therapy for Helicobacter pylori infection: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials in adults and children / L. Gatta, N. Vakil, G. Leandro [et al.] // Am. J. Gastroenterol. – 2009. – Vol. 104, № 12. – P. 3069–3079. 180. Sequential therapy versus standard triple-drug therapy for Helicobacter pylori eradication: a randomized study / M. Nasa, A. Choksey, A. Phadke, P. Sawant // Indian J. Gastroenterol. – 2013. – Vol. 32, № 6. – P. 392-6. 181. Sequential therapy versus standard triple-drug therapy for Helicobacter pylori eradication: a prospective randomized study / H. Seddik, S. Ahid, T. El Adioui [et al.] // Eur. J. Clin. Pharmacol. – 2013. – Vol. 69, № 9. – P. 1709-15. 115 182. Seroprevalence and potential risk factors for Helicobacter pylori infection in Brazilian children / V.C. Datolli, R.V. Veiga, S.S. da Cunha [et al.] // Helicobacter. – 2010. – № 15. – P. 273–8. 183. Sipponen, P. Chronic gastritis / P. Sipponen, H.I. Maaroos // Scand. J. Gastroenterol. – 2015. – Vol. 50, № 6. – P. 657-67. 184. Sleep dysfunction in Japanese patients with gastroesophageal refux disease: prevalence, risk factors, and effcacy of rabeprazole / Y. Fujiwara, Y. Kohata, M. Kaji [et al.] // Digestion. – 2010. – Vol. 81, № 3. – P. 135-141. 185. Standard triple, bismuth pectin quadruple and sequential therapies for Helicobacter pylori eradication / X.Z. Gao, X.L. Qiao, W.C. Song [et al.] // World J. Gastroenterol. – 2010. – Vol. 16, № 34. – P. 4357-62. 186. Sugimoto, M. Influence of inflammatory cytokine polymorphisms on eradication rates of Helicobacter pylori / M. Sugimoto, T. Furuta, Y. Yamaoka // J. Gastroenterol. Hepatol. – 2009. – Vol. 24, № 11. – P. 1725-32. 187. Sýkora, J. Helicobacter pylori in pediatrics / J. Sýkora, M. Rowland // Helicobacter. – 2011. – Vol. 16, Suppl. 1. – P. 59-64. 188. Ten and eight-day sequential therapy in comparison to standard triple therapy for eradicating Helicobacter pylori infection: a randomized controlled study on efficacy and tolerability / O.A. Paoluzi, E. Visconti, F. Andrei [et al.] // J. Clin. Gastroenterol. – 2010. – Vol. 44, № 4. – P. 261-6. 189. Ten-day sequential therapy as first-line treatment for Helicobacter pylori infection in Korea: a retrospective study / J.H. Kwon, D.H. Lee, B.J. Song [et al.] // Helicobacter. – 2010. – Vol. 15, № 2. – P. 148-53. 190. Ten-day sequential therapy is more effective than proton pump inhibitor-based therapy in Korea: a prospective, randomized study / H.S. Oh, D.H. Lee, J.Y. Seo [et al.] // J. Gastroenterol. Hepatol. – 2012. – Vol. 27, № 3. – P. 504-9. 191. Ten-day sequential versus triple therapy for Helicobacter pylori eradication: a prospective, open-label, randomized trial / J.W. Chung, Y.K. Jung, Y.J. Kim [et al.] // J. Gastroenterol. Hepatol. – 2012. – Vol. 27, № 11. – P. 1675-80. 116 192. The Degree and Duration of Acid Suppression During Treatment Is Related to Helicobacter pylori Eradication / M. Sugimoto, T. Furuta, C. Kodaira [et al.] // Helicobacter. – 2008. – Vol. 12, № 4. – P. 317-23. 193. The Influence of CYP2C19 Polymorphism on Eradication of Helicobacter pylori: A Prospective Randomized Study of Lansoprazole and Rabeprazole / J.H. Lee, H.Y. Jung, K.D. Choi [et al.] // Gut Liver. – 2010. – Vol. 4, № 2. – P. 201-6. 194. The major genetic defect responsible for the polymorphism of S-mephenytoin metabolism in humans / S. De Morais, G. Wilkinson, J. Blaisdell [et al.] // J. Biol. Chem. – 1994. – Vol. 269. – P. 15419–15422. 195. The survey of Helicobacter in infant / M. Rafeey, M.S. Shabestari, A. Rafeey [et al.] // Pak. J. Biol. Sci. – 2010. – № 13. – P. 460–2. 196. Treatment of Helicobacter pylori infection 2014 / A. O'Connor, D. Vaira, J.P. Gisbert, C. O'Morain // Helicobacter. – 2014. – Vol. 19, suppl. 1. – P. 46-51. 197. Update on the pharmacogenomics of proton pump inhibitors / K. Hagymasi, K. Milliner, L. Herszenyi, Z. Tulassay // Pharmacogenomics. – 2011. – Vol. 12, № 6. – P. 873-888. 198. Vakil, N. Helicobacter pylori Eradication: Sequential and Traditional Therapy / N. Vakil // J. Gastroenterol. Hepatol. – 2009. – Vol. 5, № 1. – P. 59-64. 199. Variations in Helicobacter pylori cytotoxin-associated genes and iheir influence in progression to gastric cancer: implications for prevention / C. Rizzato, J. Torres, M. Plummer [et al.] // PLoS ONE. – 2012. - Vol. 7, Issue 1. – P. 1. 200. Ward, R.M. Proton pump inhibitors in pediatrics : mechanism of action, pharmacokinetics, pharmacogenetics, and pharmacodynamics / R.M. Ward, G.L. Kearns // Paediatr. Drugs. – 2013. – Vol. 15, № 2. – P. 119-31. 201. Yamaoka, Y. Helicobacter pylori virulence factor genotypes in children in the United States: clues about genotypes and outcomes relationships / Y. Yamaoka, R. Reddy, D.Y. Graham // J. Clin. Microbiol. – 2010. – Vol. 48. – P. 2550–1.
