Сведения о характере и условиях трудовой деятельности

Межрайбюро МСЭ № 1 Центрального АО г.
Тюмени запрашивает сведения о трудовой
деятельности больного (инвалида) на основании
Распоряжения Губернатора Тюменской области
от 14.04. 1997 г. № 213-р
(первая сторона)
СВЕДЕНИЯ
о характере и условиях трудовой деятельности
направляемого на медико-социальную экспертную комиссию
1. Фамилия, имя, отчество______________________________________________________________
2. Название
и
адрес
предприятия
(учреждения)
____________________________________________________________________________________
3.Профессия _________________________________________________________________________
Специальность________________________________________________________________________
Квалификация_________________________________________________________________________
Должность___________________________________________________________________________
4. Общая характеристика профессии:
4.1. Содержание деятельности (краткое описание выполняемой работы) ______________________
____________________________________________________________________________________
4.2. Основные обязанности с учетом должностных инструкций
____________________________________________________________________________________
4.3. Орудия и средства труда (при значительном весе указать в кг)
____________________________________________________________________________________
4.4.
Организация
труда
(индивидуальная,
бригадная
и
т.д.)________________________________________________________________________________
5. Требования к индивидуальным особенностям специалиста (физическая выносливость,
длительная концентрация внимания, зрительно-двигательная координация, оперативная,
зрительная память, эмоциональная устойчивость и др.)
____________________________________________________________________________________
6. Условия труда:
6.1. Работа в помещении, на улице______________________________________________________
6.2. Метеорологические и микроклиматические условия (низкая и высокая температура, резкие
перепады температуры, сквозняки, влажность, атмосферное давление и др.)
____________________________________________________________________________________
6.3. Наличие вредных факторов: шум, ультразвук, инфразвук, излучение, вибрация, химические
факторы, пыль и др. уровень превышения, использование защитных средств
____________________________________________________________________________________
7. Тяжесть труда:
7.1. Масса поднимаемого и перемещаемого груза, разовая, кг (постоянно в течение рабочей
смены, или при чередовании с другой работой)
7.2. Суммарная масса грузов, перемещаемых в течение рабочей смены, кг _____________________
_____________________________________________________________________________________
(вторая сторона)
7.3. Рабочая поза (сидя, стоя, на коленях, на корточках и т.д.) в % от времени рабочей смены
_____________________________________________________________________________________
7.4. Наклоны корпуса (вынужденные более 30), количество в смену
____________________________________________________________________________________
7.5. Статическая нагрузка (вес удерживаемого изделия или инструментов и время их удержания в
% от времени рабочей смены)
_____________________________________________________________________________________
7.6.Перемещение в пространстве, км
____________________________________________________________________________________
8. Напряженность труда:
8.1. Интеллектуальные нагрузки (принятие решений, объем информации и ее анализ, контроль за
работой
других
лиц,
работа
в
условиях
дефицита
времени
и
т.д.)________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
8.2. Сенсорные нагрузки (нагрузка на зрительный, слуховой, голосовой аппарат, работа с
оптическими приборами, наблюдение за экранами видеотерминалов, в % от времени рабочей
смены)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
8.3. Эмоциональные нагрузки (степень ответственности, риск для собственной жизни и других
лиц, значимость ошибки в работе)
_____________________________________________________________________________________
8.4. Монотонность нагрузок (многократность повторяющихся операций)
____________________________________________________________________________________
8.5. Режим работы (продолжительность рабочего дня и рабочей недели, сменность, перерывы,
командировки, работа в сверхурочное время)
____________________________________________________________________________________
9. Наличие гарантированных льгот по профессии
____________________________________________________________________________________
10. Справляемость с работой (выполнение заданного объема работы, качество выполняемой
работы, указать причины, по которым не справляется)
____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
11. Смежные профессии и специальности на данном предприятии
____________________________________________________________________________________
12. Возможность изменения условий труда в профессии больного (инвалида) или предоставлении
другой работы (в каких профессиях и должностях)
____________________________________________________________________________________
сведения по запросу МСЭ (должностные инструкции, паспорт рабочего места, уточняющие
вопросы по условиям труда и др.) _______________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Дата _______________
Ответственный исполнитель
(фамилия, должность)
__________________________________________