Опросник для физического лица

Опросник для физического лица
Раздел 1. (заполняется Клиентом/ потенциальным Клиентом Банка)
Уважаемые клиенты!
Мы просим вас с пониманием отнестись к заполнению нижеследующих сведений, в целях исполнения
Федерального закона от 07.08.2001г. № 115-ФЗ. Данная информация необходима для защиты нашей и
Вашей репутации.
Ф.И.О.: ______________________________________________________________________________
ИНН ______________________________________
I.
Цели установления деловых отношений:
 Валютно-обменные операции
 Аренда индивидуального банковского сейфа
 Операции по переводу денежных средств без открытия банковского счета
 Кредитование
 Покупка ценных бумаг (векселей)
 Иное:
______________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
II.
Характер деловых отношений с Банком:
 краткосрочный (до 1 года)
 долгосрочный (от 1 года до 3 лет и выше)
 для проведения разовых операций
III.
Цели финансово-хозяйственной деятельности:
 Получение денежных средств для обеспечения жизнедеятельности
 Управление собственными финансовыми активами
 Иное:
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
IV.
Сведения о финансовом положении*:
 Наличие постоянного дохода по основному месту трудоустройства (трудовой договор),
 Отсутствие постоянного дохода по основному месту трудоустройства (трудовой договор),
 Наличие иного постоянного дохода,
 Отсутствие иного постоянного дохода,
 Иждивенец.
* - в случае если Клиент является заемщиком Банка/ потенциальным заемщиком Банка, раздел IV. «Сведения о
финансовом положении» - не заполняется.
V.
Сведения о деловой репутации:
1. Участвуете ли Вы в настоящее время в судебном процессе, в качестве ответчика?
 Да
 Нет
VI.
Источники происхождения денежных средств и (или) иного имущества:
 Личные накопления
 Заработная плата
 Пенсия
 Денежные средства, полученные в результате совершения какой – либо сделки (реализация


недвижимого, движимого имущества и прочее) (указать какой) ____________________________________
__________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Выплата социального характера (указать какая) ________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Иное
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
VII.
1. Сведения о бенефициарном владельце**:
1.1. Являетесь ли Вы бенефициарным владельцем**?
 Да
 Нет
1.2.Имеется ли у Вас иное физическое лицо, являющееся бенефициарным владельцем:
 Да
 Нет
VIII.
Информация о страховом номере индивидуального лицевого счета застрахованного лица в системе
обязательного пенсионного страхования (СНИЛС):
 Представляю информацию о СНИЛС:
№ ________________________________
 Отсутствует возможность в представлении указанной информации
** - Бенефициарный владелец - в целях Федерального закона № 115-ФЗ физическое лицо, которое в конечном счете прямо или
косвенно (через третьих лиц) владеет (имеет преобладающее участие более 25 процентов в капитале) клиентом - юридическим лицом
либо имеет возможность контролировать действия клиента. Бенефициарным владельцем клиента – физического лица считается
это лицо, за исключением случаев, если имеются основания полагать, что бенефициарным владельцем является иное физическое лицо;
______________________/_______________/
(Ф.И.О. Клиента, подпись)
Дата заполнения сведений:_______________
Раздел 2. (заполняется сотрудником Банка, проводящим идентификацию Клиента/
потенциального Клиента)
I.
Сведения о финансовом положении*:
Метод бальной оценки финансового положения Клиента/ потенциального Клиента:
Исходя из следующих показателей:





Наличие постоянного дохода по основному месту трудоустройства (трудовой договор) – (1 балл),
Отсутствие постоянного дохода по основному месту трудоустройства (трудовой договор) – (-1 балл),
Наличие иного постоянного дохода – (1 балл),
Отсутствие иного постоянного дохода – (-1 балл),
Иждивенец (0 баллов),
устанавливается следующий результат:
 от 1 до 2 – хорошее финансовое положение,
 0 – среднее финансовое положение,
 от -1 до -2 – плохое финансовое положение.
 На основании обоснованных и доступных, в сложившихся обстоятельствах, мер,
предпринятых Банком;
 В соответствии с Методикой оценки финансового положения контрагентов
Коммерческого банка "ФДБ" (общество с ограниченной ответственностью) –
- финансовое положение признано:
 Хорошим
 Средним
 Плохим
II.
Сведения о деловой репутации:
1. Участвует ли Клиент Банка/ потенциальный Клиент Банка, в настоящее время, в судебном
процессе, в качестве ответчика?
a.
b.
Да
Нет
2. Информация, полученная с использованием официального сайта Федеральной службы судебных
приставов (http://fssprus.ru/iss/Ip/) (результат такой информации фиксируется на бумажном носителе,
путем распечатывания 1 листа с информацией о физическом лице, с указанного сайта, и прилагается
к документам (досье) Клиента/ потенциального Клиента)
a.
Наличие задолженности
b.
Отсутствие задолженности
3. Иные обстоятельства**:____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
4. Метод оценки деловой репутации Клиента/ потенциального Клиента:
- при наличии значений 1-а и 2-а/2- b, 1-b и 2-а, деловая репутация признается неудовлетворительной,
- при наличии значений 1-b и 2- b, деловая репутация признается удовлетворительной.
Вывод:
На основании обоснованных и доступных, в сложившихся обстоятельствах, мер, предпринятых
Банком, деловая репутация признана:
 Удовлетворительной
 Неудовлетворительной
*- в случае если Клиент Банка/ потенциальный Клиент Бака, является Заемщиком (Принципалом), его финансовое положение
оценивается сотрудником Кредитного отдела Банка, либо сотрудником Отдела тендерных программ Банка, в соответствии с
действующей Методикой оценки финансового положения контрагентов Коммерческого банка "ФДБ" (общество с ограниченной
ответственностью).
**- при наличии иных обстоятельств, сотрудник, проводящий идентификацию, рассматривает деловую репутацию Клиента/
потенциального Клиента, в отдельном порядке, с оформлением мотивированного суждения.
_____________________________/_________________________/_________________________
__
(должность сотрудника, проводящего идентификацию)
идентификацию)
(Ф.И.О. сотрудника, проводящего идентификацию) (подпись сотрудника, проводящего
Дата заполнения сведений:_______________