8. Оплата стационарной медицинской помощи Оплата

ПРОЕКТ
Положение
о порядке оплаты медицинской помощи в Республике Саха (Якутия)
1. Общие положения
1.1. Настоящее Положение о порядке оплаты медицинской помощи в Республике
Саха (Якутия) (далее - Положение), разработано в соответствии с Федеральным законом
от 29 ноября 2010 года №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в
Российской Федерации», Федеральным законом от 21 ноября 2011 года №323-ФЗ «Об
основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», приказом Министерства
здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 февраля 2011 года
№158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования»
(зарегистрировано в Минюсте РФ 03.03.2011 №19998), постановлением Правительства
Российской Федерации от 18 октября 2013 года №932 «О Программе государственных
гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2014 год и на
плановый период 2015 и 2016 годов».
1.2. Положение устанавливает механизм финансового взаимодействия между
субъектами и участниками обязательного медицинского страхования на территории РС
(Я).
1.3. Положение распространяется на все медицинские организации, включенные в
реестр медицинских организаций, осуществляющие деятельность в сфере обязательного
медицинского страхования РС (Я).
1.4. Для обеспечения доступности медицинской помощи в труднодоступных и
малонаселенных пунктах в северных районах Республики Саха (Якутия), относящихся к
Арктике и Субарктике в соответствии с постановлением Правительства Республики Саха
(Якутия) от 24.03.2005 №148 «О результатах работы рабочей группы по вопросу
районирования Севера РФ», оплата медицинской помощи осуществляется по глобальному
бюджету.
1.5. Список сокращений:
ТФОМС– Территориальный фонд обязательного медицинского страхования;
ТП ОМС – Территориальная программа обязательного медицинского страхования;
ОМС – обязательное медицинское страхование;
РФ – Российская Федерация;
РС (Я) – Республика Саха (Якутия);
Закон №323-ФЗ - Федеральный закон от 21 ноября 2011 года №323-ФЗ «Об
основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»;
Закон №326-ФЗ - Федеральный закон от 29 ноября 2010 года №326-ФЗ «Об
обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»;
Правила ОМС - приказ Министерства здравоохранения и социального развития
Российской Федерации от 28 февраля 2011 года №158н «Об утверждении Правил
обязательного медицинского страхования» (зарегистрировано в Минюсте РФ 03.03.2011
№19998);
МО – медицинская организация;
1
СМО – страховая медицинская организация;
КпР ТП ОМС – Комиссия по разработке Территориальной программы
обязательного медицинского страхования РС (Я);
Тарифное соглашение – Тарифное соглашение на оплату медицинской помощи,
оказываемой в объеме Территориальной программы обязательного медицинского
страхования Республики Саха (Якутия);
КСГ – клинико-статистическая группа болезней;
КПГ – клинико-профильная группа;
УЕТ – условная единица трудоемкости;
МКБ-10 - Международная статистическая классификация болезней и проблем,
связанных со здоровьем;
РС ЕРЗ – региональный сегмент Единого реестра застрахованных.
2. Основные термины и понятия
Основные термины и понятия, используемые в настоящем Положении:
Медицинская помощь – комплекс мероприятий, направленных на поддержание и
(или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг.
Первичная медико-санитарная медицинская помощь – это медицинская помощь,
включающая в себя мероприятия по профилактике, диагностике, лечению заболеваний и
состояний, медицинской реабилитации, наблюдению за течением беременности,
формированию здорового образа жизни и санитарно-гигиеническому просвещению
населения.
Первичная доврачебная медико-санитарная помощь оказывается фельдшерами,
акушерами и другими медицинскими работниками со средним медицинским
образованием.
Первичная врачебная медико-санитарная помощь оказывается врачамитерапевтами, врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами, врачамипедиатрами участковыми и врачами общей практики (семейными врачами).
Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачамиспециалистами, включая врачей-специалистов медицинских организаций, оказывающих
специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь.
Первичная медико-санитарная помощь оказывается в амбулаторных условиях и в
условиях дневного стационара. Оказание первичной специализированной медикосанитарной помощи осуществляется:
1) по направлению врача-терапевта участкового, врача-педиатра участкового, врача
общей практики (семейного врача), фельдшера, врача-специалиста;
2) в случае самостоятельного обращения гражданина в медицинскую организацию,
с учетом порядков оказания медицинской помощи.
Специализированная медицинская помощь оказывается врачами-специалистами и
включает в себя профилактику, диагностику и лечение заболеваний и состояний (в том
числе в период беременности, родов и послеродовой период), требующих использования
специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую
реабилитацию. Специализированная медицинская помощь оказывается в стационарных
условиях и в условиях дневного стационара.
Неотложная - медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых
заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний без явных признаков
угрозы жизни пациента;
Номенклатура работ и услуг – перечень простых, сложных и комплексных
медицинских услуг, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и
социального развития РФ от 27.12.2011 №1664н «Об утверждении номенклатуры
2
медицинских услуг» (зарег.в Минюсте России 24.01.2012 №23010), применяемых МО
при оказании пациентам медицинской помощи по ТП ОМС.
Застрахованное лицо – физическое лицо, на которое распространяется ОМС в
соответствии с Законом №326-ФЗ.
Прикрепленное население при осуществлении подушевого финансирования
амбулаторно-поликлинической помощи - застрахованные лица, прикрепленные к
конкретной МО, оказывающей первичную медико-санитарную помощь (к участковому
терапевту, участковому педиатру, врачу общей (семейной) практики), по
территориальному принципу, либо выбравшие МО в соответствии с действующим
законодательством и нормативными правовыми актами.
Подушевое финансирование амбулаторно-поликлинической помощи – способ
оплаты медицинской помощи, при котором объем финансирования медицинских
организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь,
зависит от
численности прикрепленных к МО застрахованных лиц, его половозрастного состава и
размера подушевого норматива финансирования по ОМС.
Подушевое финансирование скорой медицинской помощи - способ оплаты скорой
медицинской помощи, при котором объем финансирования зависит от численности
застрахованных лиц, их половозрастного состава и размера подушевого норматива
финансирования по ОМС.
Подушевой норматив - средства, выделяемые для финансирования амбулаторной
медицинской помощи или скорой медицинской помощи на 1 застрахованное лицо в
месяц.
Фондодержание — метод подушевой оплаты услуг амбулаторно-поликлинического
звена за каждое прикрепленное лицо, в нормативе финансирования которого
предусматривается оплата, как первичной медико-санитарной помощи, так и иных
медицинских
услуг
(первичная
специализированная
медицинская
помощь,
диагностические исследования и др.), оказанных прикрепленному населению в МО по
месту прикрепления, или в других МО.
Фондодержатель – МО, оказывающая первичную медико-санитарную помощь,
имеющая прикрепленное население и финансируемая по подушевому нормативу с
фондодержанием.
Исполнитель – МО, оказывавшая первичную медико-санитарную помощь
населению, прикрепленному к другому МО.
Администрирование – процесс управления СМО средствами ОМС на реализацию
ТП ОМС в соответствии с договором о финансовом обеспечении ОМС.
Посещение – это:
1) посещения врача с профилактической целью (диспансеризация и
профилактический медицинский осмотр отдельных категорий граждан, в соответствии с
порядками, установленными МЗ РФ, посещения центров здоровья, патронаж, посещения в
связи с вакцинацией и др.).
2) посещение в связи с другими обстоятельствами (оказание медицинской помощи
в неотложной форме, активное посещение, консультации врачей-специалистов,
диспансерное наблюдение по поводу заболевания, разовые посещения по поводу
заболевания, посещения, связанные с диагностическим обследованием, направлением на
госпитализацию, в дневной стационар, получением справки, санаторно-курортной карты и
других медицинских документов, посещения медицинских работников, имеющих среднее
медицинское образование , ведущих самостоятельный прием и др.)
Законченный случай лечения в поликлинике - обращение по поводу заболевания в
поликлинике, когда цель обращения достигнута (кратность посещений по поводу одного
заболевания не менее 2). Обращение, как законченный случай по поводу заболевания,
складывается из первичных и повторных посещений.
Под законченным случаем в амбулаторных условиях понимается объем лечебно3
диагностических и реабилитационных мероприятий, в результате которых наступает
выздоровление, улучшение, направление пациента в дневной стационар, на
госпитализацию в круглосуточный стационар. Результат обращения отмечается в
соответствующих позициях Талона амбулаторного пациента только при последнем
посещении больного по данному поводу.
Койко-день – сутки, проведенные больным в условиях медицинского стационара
(больницы).
Случай госпитализации (законченный случай лечения в стационаре) - совокупность
медицинских услуг в соответствии со стандартом оказания медицинской помощи по
основному заболеванию, предоставленных пациенту в стационаре в регламентируемые
сроки в виде диагностической, лечебной, реабилитационной и консультативной
медицинской помощи, в случае достижения клинического результата от момента
поступления до выбытия (выписка, перевод в другое учреждение или в другое
профильное отделение пациента по поводу другого или сопутствующего заболевания),
подтвержденного первичной медицинской документацией, и без клинического результата
(смерть пациента).
Пациенто-день - день, проведенный больным в условиях дневного стационара при
поликлинике или стационара на дому.
Глобальный бюджет - это финансовый план работы учреждения на определенный
период времени (календарный год), предполагает проспективную оплату согласованных
объемов медицинской помощи.
Государственное задание на реализацию ТП ОМС – объемы медицинской помощи,
размещенные в конкретном медицинском учреждении в рамках ТП ОМС на очередной
год КпР ТП ОМС.
Клинико-статистическая группа заболеваний (КСГ) – группа заболеваний,
относящихся к одному профилю стационарной медицинской помощи и сходных по
используемым методам диагностики и лечения пациентов и средней ресурсоемкости
(стоимость, структура затрат и набор используемых ресурсов).
Клинико-профильная группа (КПГ) – группа отдельных заболеваний,
объединенных одним профилем стационарной медицинской помощи.
Коэффициент уровня оказания стационарной медицинской помощи –
коэффициент, позволяющий учесть различия в размерах расходов в зависимости от
уровня оказания стационарной медицинской помощи.
3. Способы оплаты медицинской помощи
3.1. Для финансирования медицинской помощи, оказываемой в рамках ТП ОМС,
применяются следующие способы оплаты:
1) скорой медицинской помощи:
- по подушевому нормативу финансирования;
- по глобальному бюджету в соответствии с приложением №1;
- по вызову скорой медицинской помощи;
2) амбулаторной медицинской помощи:
- по подушевому нормативу финансирования с учетом показателей
результативности деятельности медицинской организации;
- по посещениям, обращениям (законченному случаю лечения), УЕТ;
- по глобальному бюджету в соответствии с приложением №1.
Оплата медицинской помощи по подушевому нормативу финансирования
осуществляется
в
амбулаторно-поликлинических
медицинских
организациях,
поликлинических отделениях в составе больничных медицинских организаций любой
формы собственности, имеющих прикрепленное население.
3) стационарной медицинской помощи:
4
- по законченному случаю лечения заболевания, включенного в соответствующую
группу заболеваний (в том числе КСГ/КПГ);
- по койко-дням;
- по глобальному бюджету в соответствии с приложением №1;
4) в дневных стационарах всех типов:
- по законченному случаю лечения заболевания (в том числе по КПГ/КСГ);
- по пациенто-дням;
- по глобальному бюджету в соответствии с приложением №1.
3.2. При невозможности предоставления медицинских услуг определенного вида и
объема, МО обеспечивает оказание необходимой медицинской помощи пациенту в
другой(их) медицинской(их) организации(ях), с оплатой стоимости согласно договору,
заключенному между сторонами.
4. Принципы оплаты медицинской помощи
4.1. Оплата медицинской помощи осуществляется за счет средств ОМС в
пределах объемов, утвержденных Законом РС (Я) о бюджете ТФОМС РС (Я) на
соответствующий год.
4.2. Оплата медицинской помощи производится по видам медицинской помощи в
соответствии с лицензией на право осуществления медицинской деятельности конкретной
МО, выданной в установленном порядке.
4.3. Оплата медицинской помощи производится по:
глобальному бюджету (по видам медицинской помощи) в соответствии с
приложением №1 согласно утвержденному плану с помесячной разбивкой ТП ОМС;
подушевому нормативу финансирования амбулаторной медицинской помощи
МО, имеющих прикрепленное население;
подушевому нормативу скорой медицинской помощи;
тарифам, утвержденным Тарифным соглашением, в пределах объемов
медицинской помощи, установленных решением КпР ТП ОМС.
Тарифы на оплату медицинской помощи действуют и применяются для оплаты
медицинской помощи, оказанной в период до дня, с которого соответствующим решением
КпР ТП ОМС вводятся взамен них в действие новые тарифы на оплату медицинской
помощи.
4.4. Оплата медицинской помощи новорожденным со дня рождения до дня
государственной регистрации осуществляется СМО, в которой застрахованы их матери
или другие законные представители.
4.5. Подушевой норматив, глобальный бюджет, тарифы на оплату медицинской
помощи включают следующие статьи расходов, утвержденные Классификацией операций
сектора государственного управления:
- «Заработная плата» (подстатья 211);
- «Прочие выплаты» (подстатья 212);
- «Начисления на выплаты по оплате труда» (подстатья 213);
- «Услуги связи» (подстатья 221);
- «Транспортные услуги» (подстатья 222);
- «Коммунальные услуги» (подстатья 223);
- «Арендная плата за пользование имуществом» (подстатья 224);
- «Работы, услуги по содержанию имущества» (подстатья 225) – кроме расходов
на проведение капитального ремонта;
5
- «Прочие работы, услуги» (подстатья 226);
- «Пособия по социальной помощи населению» (подстатья 262);
- «Прочие расходы» (статья 290);
- «Увеличение стоимости основных средств» (статья 310) – в части приобретения
оборудования, производственного и хозяйственного инвентаря до 100 тысяч рублей за
единицу;
- «Увеличение стоимости материальных активов» (статья 340).
Использование средств ОМС по статьям расходов, включенных в тарифы на
оплату медицинской помощи, осуществляется МО на цели, связанные с деятельностью
МО по реализации ТП ОМС.
4.6. При формировании ТП ОМС стоимость за единицу объема медицинской
помощи определяется в соответствии с Программой государственных гарантий
бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на соответствующий год,
утвержденной постановлением Правительства РФ, с учетом районного коэффициента, за
счет средств субвенции бюджетам ТФОМС на выполнение переданных органам
государственной власти субъектов РФ полномочий РФ в сфере ОМС.
За счет средств межбюджетных трансфертов из бюджетов субъектов РФ,
передаваемых ТФОМС на дополнительное финансовое обеспечение реализации ТП ОМС
в части базовой программы ОМС, оплачиваются расходы на содержание развернутой
сети, штатов с учетом климатических, географических особенностей региона,
малонаселенностью, транспортной доступностью МО.
За счет средств межбюджетных трансфертов из бюджетов субъектов РФ,
передаваемые ТФОМС на финансовое обеспечение дополнительных видов и условий
оказания медицинской, оплачиваются расходы на содержание коек сестринского ухода.
4.7. Расчет тарифов производится в соответствии с Правилами ОМС.
4.7.1. Для установления тарифов используется структурный метод определения
затрат.
4.7.2. Тариф состоит из двух частей: условно-постоянной и условно-переменной.
4.7.3. В состав затрат условно-постоянной части тарифа входят затраты,
необходимые для обеспечения деятельности МО в целом, но не потребляемые
непосредственно в процессе оказания медицинской помощи:
- затраты на коммунальные услуги;
- затраты на содержание объектов недвижимого имущества, закрепленного за МО
на праве оперативного управления или приобретенным МО за счет средств, выделенных
ей учредителем на приобретение такого имущества, а также недвижимого имущества,
находящегося у МО на основании договора аренды или безвозмездного пользования,
эксплуатируемого в процессе оказания медицинской помощи;
- затраты на содержание объектов движимого имущества;
- затраты на приобретение услуг связи, непосредственно не связанных с
оказанием медицинской помощи;
- затраты на приобретение транспортных услуг, непосредственно не связанных с
оказанием медицинской помощи;
- затраты на амортизацию оборудования, непосредственно не используемого при
оказании медицинской помощи;
- прочие затраты на общехозяйственные нужды;
- а также затраты на основную оплату труда без учета стимулирующих выплат и
начисления на выплаты по оплате труда.
6
4.7.4. В состав затрат условно-переменной части тарифа входят затраты,
непосредственно связанные с оказанием медицинской помощи и потребляемые в процессе
ее предоставления:
- затраты на оплату труда в части стимулирующих выплат и начисления на
выплаты по оплате труда;
- затраты на приобретение материальных запасов, потребляемых в процессе
оказания медицинской помощи;
- затраты на амортизацию оборудования, используемого при оказании
медицинской помощи;
- затраты на приобретение услуг связи, транспортных услуг, непосредственно
связанных с оказанием медицинской помощи.
4.7.5. По решению КпР ТП ОМС к тарифу могут применяться различные
повышающие коэффициенты к условно-постоянной части тарифа и к условно-переменной
части тарифа.
4.7.6. При обоснованном перевыполнении плана объемов медицинской помощи по
решению КпР ТП ОМС оплата сверхустановленного плана объемов медицинской помощи
осуществляется по тарифу в части условно-переменных расходов; условно-переменная
расходы не оплачиваются.
4.7.7. При невыполнении плана по решению КпР ТП ОМС может быть применен
повышающий коэффициент к тарифу в части условно-постоянных расходов для
обеспечения деятельности МО.
4.8. Объем ежемесячного финансирования амбулаторной медицинской помощи и
скорой медицинской помощи определяется исходя из численности и возрастной
структуры прикрепленных жителей и подушевых нормативов финансирования,
рассматривается рабочей группой по рассмотрению отдельных вопросов и подготовки
предложений для КпР ТП ОМС и утверждается директором ТФОМС РС (Я).
4.9. Администрирование средств подушевого финансирования осуществляется
СМО.
4.10. Оплата медицинской помощи производится:
СМО в соответствии с заключенными с МО договорами на предоставление
медицинской помощи в системе ОМС. Оплата осуществляется в пределах средств,
перечисляемых ежемесячно ТФОМС в СМО согласно заявке на получение целевых
средств на оплату счетов за оказанную медицинскую помощь (далее - Заявка);
ТФОМС в рамках межтерриториальных взаиморасчетов.
4.11. При автоматизированной обработке реестров используется признак
прикрепления к первичному звену на основании базы данных застрахованных в СМО.
4.12. СМО ежемесячно в сроки, устанавливаемые соответствующими договорами:
направляет МО средства на оплату счетов за оказанную медицинскую
помощь. При подушевом финансировании амбулаторной медицинской помощи СМО
направляет МО средства на финансирование за вычетом расходов на оплату стоимости
медицинских услуг, оказанных прикрепленному населению в соответствии с настоящим
Положением в других МО. При финансировании по глобальному бюджету в соответствии
с утвержденным планом с помесячной разбивкой ТП ОМС;
- по результатам экспертизы производит удержание штрафных санкций по
результатам проведения вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи
7
при последующем авансовом платеже.
СМО осуществляет контроль объемов сроков качества и условий оказания
медицинской помощи в соответствии с приказом ФФОМС №230. По результатам
контроля, при наличии оснований, уменьшает оплату при последующем платеже.
Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты) а
также уплаты МО штрафа за неоказание, несвоевременное оказание, либо оказание
медицинской помощи ненадлежащего качества и размеры санкций установлены в
приложении к Тарифному соглашению.
4.13. МО ежемесячно:
- представляет в СМО заявку на авансирование медицинской помощи, с
указанием периода авансирования и суммы;
- ведет раздельный учет финансовых средств, поступивших по подушевому
нормативу амбулаторной медицинской помощи за прикрепленное население, и средств,
поступивших в качестве оплаты медицинской помощи, оказанной пролеченному
неприкрепленному населению (в том числе, поступившим по направлениям других МО и
по экстренным показаниям);
- представляет в СМО счет на оплату медицинской помощи и реестр счетов
оказанной медицинской помощи, в том числе скорой медицинской помощи, в разрезе
категорий пролеченных и отчет по установленной форме;
- МО и СМО в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской
помощи ежемесячно проводят сверку расчетов и составляют акт.
4.14. Взаиморасчеты производятся между Фондодержателями за оказание
амбулаторной медицинской помощи неприкрепленному населению и осуществляются
СМО из средств, полученных по дифференцированным подушевым нормативам
финансового обеспечения ОМС. Взаиморасчеты осуществляются по
установленным
тарифам: за врачебное посещение (обращение), за посещение к среднему медицинскому
персоналу, ведущему самостоятельный прием, за амбулаторную операцию, за
законченный случай в дневном стационаре поликлиники. Перечень Фондодержателей
утверждается Тарифным соглашением.
4.15. СМО по результатам окончательного расчета одновременно с файлом,
содержащим реестры за оказанную помощь с рассчитанной стоимостью и информацией
об акцепте, направляет в МО информацию об учтенных при централизованном расчете
взаиморасчетах за посещения, выполненные прикрепленным к нему населением в других
МО.
4.16. Реестры, прошедшие технологический контроль в ТФОМС, в результате
которого определена страховая принадлежность пациентов, но не указано прикрепление
к Фондодержателю, оплачиваются СМО в части тех записей, которые найдены в РС ЕРЗ.
Взаиморасчеты за медицинскую помощь осуществляются по записям с указанным
прикреплением, т.е. определен Фондодержатель. Записи без указания прикрепления, но
с определенной страховой принадлежностью оплачиваются МО, предъявившей реестр к
оплате. Записи без указания прикрепления застрахованного лица считать прикрепленными
к Фондодержателю, предъявившей реестр к оплате. СМО принимать реестры счетов по
фактически выполненным объемам медицинской помощи с учетом прикрепленного
населения.
4.17. МО, несвоевременно предъявившие СМО реестры оказанной медицинской
помощи за отчетный месяц, будут профинансированы в следующем месяце за отчетным.
4.18. Финансовые средства, полученные МО, расходуются в соответствии с:
8

планом финансово-хозяйственной деятельности на соответствующий год –
для государственных бюджетных учреждений, подведомственных Министерству
здравоохранения РС (Я), Министерству труда и социального развития РС (Я);

сметой расходов на соответствующий год – для прочих МО.
4.19. По результатам оценки деятельности МО по итогам года ТФОМС имеет
право поощрять МО за выполнение целевых значений доступности и качества
медицинской помощи из средств нормированного страхового запаса в соответствии с
порядком, установленным Правительством РС (Я).
5. Оплата скорой медицинской помощи
5.1. В рамках ТП ОМС подлежит оплате скорая медицинская помощь,
оказываемая станциями и отделениями скорой медицинской помощи в РС (Я).
5.2. Оплата скорой медицинской помощи производится из средств подушевого
финансирования СМО на основе подушевого норматива финансирования скорой
медицинской помощи, по глобальному бюджету и по тарифам вызова скорой
медицинской помощи.
5.3. Подушевой норматив скорой медицинской помощи предусматривает оплату
скорой
медицинской
помощи
населению,
проживающему
на
территории
соответствующего муниципального образования, в том числе выездов бригад
(специализированной, врачебной общепрофильной,
фельдшерской, неотложных),
выездов для осуществления транспортировки больных по направлениям врачей МО в
стационар и (или) рожениц, безрезультатных, попутных.
5.4. Финансирование по глобальному бюджету в части скорой медицинской
помощи осуществляется СМО согласно утвержденному плану с помесячной разбивкой
ТП ОМС в части скорой медицинской помощи.
5.5. Финансирование скорой медицинской помощи осуществляется по тарифам
за 1 вызов, утвержденным Тарифным соглашением, за помощь, оказанную иногородним
гражданам.
5.6. За оказанную скорую медицинскую помощь взрослому и детскому населению
реестры формируются на основании карты вызова скорой медицинской помощи в разрезе
специализации выезжающих бригад:
специализированной;
врачебной общепрофильной;
фельдшерской.
Кроме того МО ведется учет:
случаев оказания неотложной медицинской помощи;
выездов для осуществления транспортировки больных по направлениям
врачей МО в стационар и (или) рожениц;
безрезультатных;
попутных.
6. Оплата амбулаторной медицинской помощи
6.1. Оплата амбулаторной медицинской помощи производится из средств
подушевого финансирования СМО:
на основе подушевого норматива финансирования амбулаторной помощи,
расчет которого производится в соответствии с «Методикой расчета подушевого
норматива финансирования МО» (приложение № 2);
по глобальному бюджету согласно утвержденному плану с помесячной
разбивкой ТП ОМС в части амбулаторной медицинской помощи;
9
по тарифам за посещение, законченный случай и УЕТ, утвержденным
Тарифным соглашением.
6.2. Оплата амбулаторной медицинской помощи в условиях фондодержания
осуществляется на основе подушевого норматива финансирования:
6.2.1. В систему взаиморасчетов по фондодержанию включаются МО
(самостоятельные поликлиники, поликлинические отделения в составе МО) любой формы
собственности, участвующие в реализации ТП ОМС и имеющие прикрепленное
население, застрахованное по ОМС, в качестве Фондодержателей.
6.2.2. Оплата амбулаторной медицинской помощи, оказанной Фондодержателем
прикрепленным к нему населению, производится СМО за счет дифференцированного
подушевого норматива финансирования Фондодержателя с фондодержанием путем
ежемесячного перечисления средств в установленном порядке с учетом удержания из
суммы средств, перечисляемых Исполнителю за оказание медицинской помощи
прикрепленным к Фондодержателю.
6.2.3. Оплата диспансеризаций производится по тарифам, утвержденным Тарифным
соглашением, сверх подушевого финансирования.
6.3. Оплата амбулаторной медицинской помощи, оказанной МО, не имеющей
прикрепленного населения:
6.3.1. Финансирование осуществляется из общего среднедушевого норматива
финансирования амбулаторной медицинской помощи, сформированного СМО по
посещениям и УЕТ, стоимость которых установлена Тарифным соглашением
6.3.2. В МО оплате амбулаторной медицинской помощи из средств ОМС подлежат
обращения, посещения, в том числе на дому, с лечебно-диагностической целью, в том
числе консультации специалистов, с профилактической целью (комплексные осмотры в
Центрах здоровья, законченные случаи диспансеризации, профилактических осмотров,
патронажи и др.), посещения с иными целями, в том числе оказание неотложной
медицинской помощи, а также стоматологическая помощь.
6.3.3. Оплата амбулаторной помощи производится по тарифам на амбулаторную
медицинскую помощь в разрезе специальностей, видов посещений, взрослого и детского
населения, по законченному случаю и комплексному обследованию, а также по УЕТ.
6.3.4. Оплата за оказанную медицинскую помощь МО осуществляется в пределах
распределенных объемов медицинской помощи по представленным в СМО реестрам
счетов, по тарифам за посещение, законченный случай и УЕТ, утвержденным Тарифным
соглашением на оплату медицинской помощи, оказываемой в объеме ТП ОМС РС (Я).
6.3.5. Реестры за медицинскую помощь, оказанную в стоматологических
поликлиниках (кабинетах), формируются по УЕТ на основании листка ежедневного учета
работы врача стоматолога, талона амбулаторного пациента и записей в амбулаторных
картах. Листок ежедневного учета работы врача-стоматолога и талон амбулаторного
пациента подлежит хранению в МО в течение 2-х лет.
6.4. Оказание медицинской помощи в приемных отделениях МО гражданам,
которые впоследствии не госпитализированы, относится к лечебно-диагностическим
посещениям и оплачивается по тарифам, утвержденным Тарифным соглашением на
основании записей в картах больных приемного отделения в журналах приема и отказа в
госпитализации.
10
7. Оплата стационарозамещающих видов медицинской помощи
7.1. Оплата стационарозамещающей медицинской помощи производится из средств
подушевого финансирования СМО:
на основе подушевого норматива финансирования амбулаторной помощи,
расчет которого производится в соответствии с «Методикой расчета подушевого
норматива финансирования МО» (приложение № 2);
по глобальному бюджету согласно утвержденному плану с помесячной
разбивкой ТП ОМС в части стационарозамещающей медицинской помощи;
по тарифам за пациенто-день, законченный случай, утвержденным Тарифным
соглашением.
7.2. Финансирование медицинской помощи, оказанной МО в дневном стационаре
при поликлинике и стационаре на дому, не имеющей прикрепленного населения,
осуществляется
из
общего
среднедушевого
норматива
финансирования
стационарозамещающей медицинской помощи, сформированного СМО по пациентодням, законченному случаю, стоимость которых установлена Тарифным соглашением.
7.3. Расчеты за оказанную медицинскую помощь
МО, не имеющими
прикрепленное население, осуществляются в пределах выделенных объемов медицинской
помощи и представляются на оплату в СМО по тарифам за пациенто-день, законченный
случай, утвержденным Тарифным соглашением.
8. Оплата стационарной медицинской помощи
8.1. Оплата стационарной медицинской помощи производится из средств
подушевого финансирования СМО:
по тарифам за койко-день, законченный случай лечения заболевания,
включенного в соответствующую группу заболеваний (в том числе КСГ/КПГ),
утвержденным Тарифным соглашением;
по глобальному бюджету в соответствии с утвержденным планом с
помесячной разбивкой ТП ОМС в части стационарной медицинской помощи,
утвержденного решением КпР ТП ОМС.
8.2. Стоимость лечения в стационаре определяется за законченный случай
лечения по утвержденному тарифу на стационарную медицинскую помощь в разрезе
профилей отделений по уровням оказания медицинской помощи.
8.3. При изменении тарифа стоимости оплата производится исходя из
действующих тарифов стоимости медицинской услуги на момент выписки больного.
Оплата медицинской помощи производится в пределах объемов, утвержденных ТП ОМС.
8.4. Оплата сверх установленных объемов производится без ограничений в
отделениях:
- родильном,
- патологии новорожденных,
- ГБУ РС (Я) «Республиканская больница №2 –Центр экстренной медицинской
помощи»;
- детское приемное отделение ГБУ РС (Я) «Республиканская больница №1 –
Национальный центр медицины».
Превышение объемов медицинской помощи сверх установленных ТП ОМС в
других МО оплачивается после проведения СМО медико-экономической экспертизы. При
подтверждении экстренности и обоснованности госпитализации доплата проводится за
фактические койко-дни по базовой программе ОМС и в пределах коечной мощности МО.
11
8.5. В случаях, когда время пребывания больного в стационаре составило
менее 50% от установленного срока, предусмотренного КСГ/КПГ, оплата
производится за фактически проведенные койко-дни.
8.6. В случаях, когда время пребывания больного в стационаре превышает сроки,
установленные КСГ/КПГ, оплата осуществляется по законченному случаю.
8.7. Перевод на долечивание из стационара круглосуточного пребывания в
дневной стационар производится с формулировкой – выписан в дневной стационар с
оплатой за лечение в круглосуточном стационаре за фактически проведенные койко-дни,
но не выше, установленных КСГ/КПГ.
8.8. В случае если больной госпитализирован в одно профильное отделение, а ему
в результате дифференциальной диагностики установлен основной диагноз, относящийся
к нозологической группе, которая подлежит лечению в другом профильном отделении, в
т.ч. в другой медицинской организации, то оплата лечения до установления диагноза и
перевода в соответствующее профильное отделение оплачивается по фактически
проведенным койко-дням, но не выше, установленных КСГ/КПГ.
8.9. В случае, если больной госпитализирован в отделение, финансируемое за счет
средств ОМС, и ему в результате дифференциальной диагностики установлен основной
диагноз, относящийся к нозологической группе, оплачиваемой из средств бюджета
(туберкулез и др.), то из средств ОМС оплачиваются только дни обследования и лечения
до момента перевода в специализированное отделение по фактически проведенным
койко-дням, но не выше, установленных КСГ/КПГ.
8.10. В случаях летальных исходов
оплата производится по фактически
проведенным койко-дням но не выше, установленных КСГ/КПГ.
8.11. Лечение онкологических заболеваний в отделениях других профилей
оплачивается по тарифам на стационарную медицинскую помощь данного отделения.
Симптоматическое лечение онкопатологии оплачивается по фактическому пребыванию
больного в стационаре по стоимости койко-дня данного профиля по тарифам на
стационарную медицинскую помощь данного отделения МО.
8.12. Лечение детей в отделениях для взрослых пациентов по экстренным и
неотложным показаниям из-за отсутствия профильных детских отделений, оплачивается
по фактическому пребыванию больного ребенка в стационаре, но не выше, установленных
КСГ/КПГ, по стоимости койко-дня данного профиля по тарифам на стационарную
медицинскую помощь данного отделения МО, в т.ч. при лечении подростков в
терапевтическом отделении – по тарифу терапия.
8.13. Расчет фактического пребывания больного в стационаре определяется
следующим образом:
1) день поступления и день выписки учитывается за 1 день;
2) в случае совпадения дня поступления и дня выписки из стационара количество
койко-дней считать за один;
3) при переводе внутри медицинской организации день выписки из одного
отделения и поступления в другое отделение указываются одной датой.
8.14. Госпитализация больных в круглосуточный стационар осуществляется
в соответствии с утвержденными МЗ РФ Порядками оказания медицинской
помощи.
8.14. Реестр счетов заполняется на основании карты выбывшего больного из
стационара, в случае перевода больного в другое отделение – на основании переводного
эпикриза, стоимость лечения в реестре счетов МО указывают с учетом п. 8.5 - 8.11 за
законченный случай, или за фактически проведенные койко-дни.
8.15. Стоимость койко-дня определяется делением тарифа на нормативную
длительность лечения в соответствии с КСГ/КПГ, утвержденную решением КпР ТП ОМС.
8.16. Оплата медицинской помощи, оказанной на койках сестринского ухода,
оплачивается по тарифам за 1 койко-день, утвержденным Тарифным соглашением.
12
9. Оплата медицинской помощи, оказанной федеральными государственными
бюджетными учреждениями
9.1. Оплата специализированной медицинской помощи, оказанной гражданам в
федеральных государственных бюджетных учреждениях, застрахованным на территории
РС (Я), производится из средств подушевого финансирования СМО по видам
медицинской помощи.
9.2. Тарифы на оплату специализированной медицинской помощи, оказанной
гражданам в федеральных государственных бюджетных учреждениях, утверждаются
Тарифным соглашением в соответствии с тарифами, принятыми на территории, где
расположены данные федеральные государственные бюджетные учреждения.
10. Оплата медицинской помощи, оказанной гражданам, застрахованным на других
территориях
10.1. Оплата медицинской помощи, оказанной гражданам, застрахованным на
территории других субъектов РФ, осуществляется в соответствии с Законом № 326-ФЗ,
приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 28.02.2011г.
№158н «Об утверждении Правил
обязательного медицинского страхования»,
методическими рекомендациями ФФОМС, утвержденными 30.12.2011г.
Счета за оказанную
медицинскую помощь иногородним гражданам
представляются для оплаты в ТФОМС РС (Я) в течение 10 дней месяца, следующего за
месяцем завершения случая оказания медицинской помощи на бумажном носителе,
заверенные печатью и подписями руководителя МО и главного бухгалтера, а также
высылаются в адрес ТФОМС РС (Я) в электронном виде по сети Vipnet.
10.2. ТФОМС РС (Я) принимает счета МО за лечение иногородних граждан, в
течение 25 дней проводит медико-экономический контроль предъявленного МО реестра
счета, счета и, при отсутствии причин, требующих дополнительного рассмотрения
отдельных позиций реестра счета, осуществляет оплату оказанной медицинской помощи.
Оплата осуществляется по тарифам, утвержденным
Тарифным соглашением,
действующим на момент выписки больного.
10.3. Для компенсации затрат за лечение иногородних граждан ТФОМС РС (Я) 2
раза в месяц формирует и предъявляет для оплаты счет и сводный реестр счетов в
ТФОМС по месту страхования
10.4. Амбулаторно-поликлинические посещения, выполненные в период
нахождения иногороднего гражданина в стационаре, оплате не подлежат.
10.5. Не подлежат межтерриториальным расчетам:
дорогостоящая и высокотехнологичная медицинская помощь;
медицинская помощь, оказываемая за счет средств бюджетов всех уровней;
медицинская помощь, оказанная при несчастных случаях на производстве и
профессиональных заболеваниях;
обязательные предварительные (при поступлении на работу) и периодические
(в течение трудовой деятельности) медицинские осмотры;
медицинские осмотры, проводимые в административных целях;
медицинская помощь, оказываемая при заболеваниях, передаваемых половым
путем, туберкулезе, ВИЧ – инфекции и синдроме приобретенного иммунодефицита,
психических расстройствах и расстройствах поведения, а также при наркологических
заболеваниях.
13
11. Порядок восстановления средств ОМС, использованных МО не по целевому
назначению
11.1. В соответствии с п.9 ст. 39 Закона № 326-ФЗ «средства, использованные не
по целевому назначению, МО возвращает в бюджет ТФОМС в течение 10 рабочих дней
со дня предъявления ТФОМС соответствующего требования.
11.2. За использование не по целевому назначению МО средств, перечисленных
ей по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, МО уплачивает в
бюджет ТФОМС штраф в размере 10 процентов от суммы нецелевого использования
средств и пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального
банка РФ, действующей на день предъявления санкций, от суммы нецелевого
использования указанных средств за каждый день просрочки.
11.3. В соответствии с Положением о контроле за использованием средств ОМС
МО, утвержденным приказом ФФОМС от 16.04.12 №73, требование о возврате МО
средств, использованных не по целевому назначению, и уплате
штрафа за
использование не по целевому назначению в соответствии с п.9 ст. 39 Закона №326-ФЗ
включается в заключительную часть акта проверки.
11.4. Возврат средств, использованных не по целевому назначению, и уплата
штрафа МО осуществляется на основании акта проверки.
11.5. МО уплата пеней осуществляется на основании письменного сообщения
ТФОМС о необходимости уплаты начисленных пеней за просрочку с приложением
расчета размера пеней.
11.6. В случае выявления фактов нарушения законодательства об ОМС, требующих
незамедлительных мер по их устранению, в случае неисполнения МО требований
ТФОМС о возврате средств, использованных не по целевому назначению, и (или) об
уплате штрафов, пеней, а также в случае не устранения выявленных нарушений в
установленные сроки ТФОМС вправе направить соответствующую информацию и
материалы проверки в правоохранительные органы и судебные органы для привлечения
виновных лиц к ответственности.
14
Приложение № 1
к Положению о Порядке оплаты медицинской помощи
Перечень учреждений, финансируемых по глобальному бюджету
1. Государственное бюджетное учреждение РС (Я) «Абыйская центральная
районная больница»;
2. Государственное бюджетное учреждение РС (Я) «Аллаиховская центральная
районная больница»;
3. Государственное бюджетное учреждение РС (Я) «Анабарская центральная
районная больница»;
4. Государственное бюджетное учреждение РС (Я) «Булунская центральная
районная больница»;
5. Государственное бюджетное учреждение РС (Я) «Верхнеколымская
центральная районная больница»;
6. Государственное бюджетное учреждение РС (Я) «Верхоянская центральная
районная больница»;
7. Государственное бюджетное учреждение РС (Я) «Жиганская центральная
районная больница»;
8. Государственное бюджетное учреждение РС (Я) «Кобяйская центральная
районная больница имени Тереховой Матрены Николаевны»;
9. Государственное бюджетное учреждение РС (Я) «Момская центральная
районная больница»;
10. Государственное бюджетное учреждение РС (Я) «Нижнеколымская
центральная районная больница»;
11. Государственное бюджетное учреждение РС (Я) «Оймяконская центральная
районная больница»;
12. Государственное бюджетное учреждение РС (Я) «Оленекская центральная
районная больница»;
13. Государственное бюджетное учреждение РС (Я) «Среднеколымская
центральная районная больница»;
14. Государственное бюджетное учреждение РС (Я) «Томпонская центральная
районная больница»;
15. Государственное бюджетное учреждение РС (Я) «Усть-Янская центральная
районная больница»;
16. Государственное бюджетное учреждение РС (Я) «Эвено-Бытантайская
центральная районная больница им. К.А.Серебряковой»
Примечание: Согласно постановлению Правительства РС (Я) от 24.03.2005 №148
«О результатах работы рабочей группы по вопросу районирования Севера РФ».
15
Приложение № 2
к Положению о Порядке оплаты медицинской помощи
Методика расчета подушевого норматива финансирования МО – фондодержателей
1. Дифференцированные
подушевые
нормативы
предназначены
для
определения размера финансовых средств, для финансирования МО, имеющих
прикрепленное население (кроме МО, финансируемых по глобальному бюджету, и МО,
не имеющих прикрепленное население), с учетом различия в затратах на оказание
медицинской помощи отдельным группам застрахованных лиц в зависимости от пола,
возраста и места жительства.
2. Для расчета дифференцированных подушевых нормативов численность
застрахованных лиц в РС (Я) распределяется на следующие половозрастные группы:
ноль лет мужчины/женщины;
один – два года мужчины/женщины;
три – шесть лет мужчины/женщины;
семь – четырнадцать лет мужчины/женщины;
пятнадцать лет мужчины/женщины;
шестнадцать лет мужчины/женщины;
семнадцать лет мужчины/женщины;
восемнадцать – девятнадцать лет мужчины/женщины;
двадцать – двадцать четыре года мужчины/женщины;
двадцать пять – двадцать девять лет мужчины/женщины;
тридцать – тридцать четыре года мужчины/женщины;
тридцать пять – тридцать девять лет мужчины/женщины;
сорок – сорок четыре года мужчины/женщины;
сорок пять – сорок девять лет мужчины/женщины;
пятьдесят - пятьдесят четыре года мужчины/женщины;
пятьдесят пять – пятьдесят девять лет мужчины/женщины;
шестьдесят – шестьдесят девять лет мужчины/женщины;
семьдесят пять лет и старше мужчины/женщины.
3. При расчете дифференцированных подушевых нормативов определяются
коэффициенты дифференциации для каждой половозрастной группы застрахованных лиц
на основании данных о затратах на оплату медицинской помощи, оказанной
застрахованным лицам за отчетный месяц и о численности застрахованных лиц за данный
период.
4. Для расчета коэффициентов дифференциации все лица, застрахованные на
территории РС (Я) в расчетном периоде, распределяются на половозрастные группы. К
расчету коэффициентов дифференциации принимается численность застрахованных лиц
на территории области, определяемая на основании сведений РС ЕРЗ ТФОМС РС (Я) на
первое число месяца расчетного периода.
5. Расчет подушевого норматива амбулаторной медицинской помощи (𝑁АПП )
ТФОМС производится по следующей формул:
𝑁АПП = 𝑁АПП РС(Я) ∗ 𝐾Д𝑖𝑛 ,
где:
𝑁АПП РС(Я) – средний подушевой норматив финансирования амбулаторной помощи
по РС (Я), включая дневной стационар, согласно ТП ОМС;
КД𝑖𝑛 – коэффициент дифференциации для каждой половозрастной группы в
разрезе МО.
Подушевой норматив рассчитывается Фондом и ежемесячно рассматривается
16
Рабочей группой по рассмотрению отдельных вопросов и подготовки предложений для
КпР ТП ОМС, утверждается директором ТФОМС РС (Я). Норматив затрат включает
расходы на денежные выплаты стимулирующего характера медицинскому персоналу
фельдшерско-акушерских пунктов (заведующим фельдшерско-акушерскими пунктами,
фельдшерам, акушеркам, медицинским сестрам, в том числе медицинским сестрам
патронажным) и врачам-терапевтам участковым, врачам-педиатрам участковым, врачам
общей практики (семейным врачам), медицинским сестрам участковым врачейтерапевтов участковых, врачей-педиатров участковых и медицинским сестрам врачей
общей практики (семейных врачей), оказывающих первичную медико-санитарную
помощь, а также врачам-специалистам за оказанную
медицинскую помощь
в
амбулаторных условиях.
6. Расчет подушевого норматива скорой медицинской помощи (𝑁СМП ) ТФОМС
производится по следующей формуле:
𝑁СМП = 𝑁СМП РС(Я) ∗ 𝐾Д𝑖𝑛 ,
где:
𝑁СМП РС(Я)
– средний подушевой норматив финансирования скорой помощи по РС (Я)
согласно ТП ОМС;
КД𝑖𝑛 – коэффициент дифференциации для каждой половозрастной группы в разрезе МО.
Норматив затрат включает расходы на денежные выплаты стимулирующего
характера медицинскому персоналу, оказывающему скорую медицинскую помощь.
7. Расчет суммы финансирования МО по подушевому нормативу амбулаторной
медицинской помощи производится на уровне СМО нарастающим итогом с начала года,
по формуле:
где:
– сумма финансирования Фондодержателя по скорректированному
подушевому нормативу амбулаторной медицинской помощи за отчетный месяц;
- подушевой норматив амбулаторной медицинской помощи;
КПапп i- коэффициент нормативного потребления амбулаторной помощи по
территориям для i-ой МО;
Ч𝑖𝑛 – численность прикрепленного населения к i-ой МО соответствующей СМО на
1-ое число отчетного месяца;
𝑆ВМУ – сумма, принятая СМО к оплате за внешние медицинские услуги
Исполнителей;
Ув – уровень выполнения плана объемов медицинской помощи, установленного
Государственным заданием на реализацию ТП ОМС для i-ой МО (при расчете
принимается < 1):
– фактически выполненные посещения i-ой МО в отчетный период
нарастающим итогом с начала года;
- план посещений, установленный Государственным заданием на
реализацию ТП ОМС для i-ой МО, рассчитанный с учетом потребления медицинской
помощи на отчетный период нарастающим итогом с начала года;
17
𝑁𝐶𝑖
– подушевой норматив i-ой МО в части расходов, переданных бюджетом в
систему ОМС, на одноканальное финансирование;
– сумма, принятая СМО к оплате за медицинскую помощь, оказанную
данной МО неприкрепленному населению.
Коэффициент нормативного потребления амбулаторной помощи по территориям
рассчитывается ТФОМС и ежемесячно рассматривается Рабочей группой по
рассмотрению отдельных вопросов и подготовки предложений для КпР ТП ОМС,
утверждается директором ТФОМС РС (Я).
МО и СМО формируют акты сверок по фактически выполненным объемам
медицинской помощи с учетом прикрепленного и неприкрепленного населения.
8. Расчет суммы финансирования МО по подушевому нормативу скорой
медицинской помощи производится на уровне СМО по формуле:
СФСМП = 𝑁СМП ∗ КПСМП𝑖 ∗ Ч𝑖𝑛 ,
где:
СФСМП – сумма финансирования Фондодержателя по скорректированному
подушевому нормативу скорой медицинской помощи за отчетный месяц;
КПСМП𝑖 - коэффициент нормативного потребления скорой медицинской помощи
по территориям для i-ой МО;
Ч𝑖𝑛 – численность застрахованного населения в i-ой МО соответствующей СМО на
1-ое число отчетного месяца.
Коэффициент нормативного потребления скорой медицинской помощи по
территориям рассчитывается ТФОМС и ежемесячно рассматривается Рабочей группой
по рассмотрению отдельных вопросов и подготовки предложений для КпР ТП ОМС,
утверждается директором ТФОМС РС (Я).
18