Опросный лист физического лица

Опросный лист физического лица - информация о публичном должностном лице (ПДЛ)
(заполняется в случае ответа «ДА» в пункте 1.11 Анкеты клиента - физического лица)
1. Фамилия, имя и (если иное не вытекает из закона или национального обычая) отчество:
________________________________________________________________________________________________
2. Гражданство__________________________________________________________________________________
3. Являетесь ли Вы иностранным публичным должностным лицом (ИПДЛ) - лицом, которому доверены или
были доверены значительные публичные функции другой страной, например, главы государств или правительств,
видные политики, старшие правительственные, судебные или военные сотрудники, старшие руководители
государственных корпораций, видные деятели политических партий?
Определение не распространяется на руководителей среднего звена или лиц, занимающих более низкие позиции в
указанной категории.
 ДА
 НЕТ
Данное поле заполняется, если Клиент относит себя к ИПДЛ
3.1. К какой категории иностранных граждан, занимающих важные государственные посты в иностранных
государствах Вы относитесь?:
 Руководитель политической партии
 Глава государства (в том числе правящей королевской династии) или правительства
 Министр, его заместитель и помощник
 Высший правительственный чиновник
 Должностное лицо судебных органов власти «последней инстанции» (Верховный, Конституционный суд), на
решение которых не подается апелляция
 Государственный прокурор или его заместитель
 Высший военный чиновник
 Руководитель или член Совета директоров Национальных Банков
 Посол
 Руководитель государственной корпорации
 Член Парламента или иного законодательного органа
________________________________________________________________________________________________
(уточните должность, занимаемую в настоящее время либо с момента сложения полномочий прошло менее 1
года,
________________________________________________________________________________________________
а также место работы/службы)
4. Являетесь ли Вы должностным лицом публичной международной организации (МПДЛ) - лицом, которому
доверены или были доверены важные функции международной организацией? Относится к членам старшего
руководства, т.е. директорам, заместителям директоров, и членам правления или эквивалентных функций.
Определение не распространяется на руководителей среднего звена или лиц, занимающих более низкие позиции в
указанной категории.
 ДА
 НЕТ
Данное поле заполняется, если Клиент - гражданин Российской Федерации или иностранного государства
относит себя к МПДЛ
Являетесь ли Вы должностным лицом публичных международных организаций и обличенных
общественным доверием. В частности, руководителем, заместителем международных публичных
организаций (ООН, ОЭСР, ОПЕК, Олимпийский комитет, Всемирный Банк, Европарламента,
Международные судебные организации - Суд по правам человека, Гаагский трибунал и др.),
уполномоченные такими организациями действовать от их имени?
4.1.
ДА
НЕТ
________________________________________________________________________________________________
(уточните должность, а также место работы/службы)


5. Являетесь ли Вы российским публичным должностным лицом (РПДЛ) - лицом, замещающим
(занимающим) государственную должность Российской Федерации, должность члена Совета директоров
Центрального банка Российской Федерации, должность федеральной государственной службы, назначение на
которую и освобождение от которой осуществляется Президентом Российской Федерации или Правительством
Российской Федерации, должность в Центральном банке Российской Федерации, государственной корпорации и
иной организации, созданной Российской Федерацией на основании федеральных законов, включенной в перечни
должностей, определяемые Президентом Российской Федерации?
 ДА
 НЕТ
Данное поле заполняется, если Клиент относит себя РПДЛ
5.1. К какой категории граждан, замещающих (занимающих) следующие должности Вы относитесь?:
 Государственная должность Российской Федерации
 Должность членов Совета директоров Центрального банка Российской Федерации
 Должность федеральной государственной службы, назначение на которую и освобождение от которой
осуществляется Президентом Российской Федерации или Правительством Российской Федерации
 Должность в Центральном банке Российской Федерации
 Должность в государственных корпорациях или иных организациях, созданных Российской Федерацией на
основании федеральных законов, включенные в перечни должностей, определяемые Президентом Российской
Федерации
________________________________________________________________________________________________
(уточните должность, а также место работы/службы)
Степень родства с лицами, занимающими должности, указанные в пунктах № 3, 4, 5, в частности:
Не состою в родстве с указанными лицами
Супруг(а)
Родственник по прямой восходящей и нисходящей линии (родители и дети, дедушка, бабушка или внуки) –
нужное подчеркнуть
 Полнородный и неполнородный родственник (общие отец или мать), брат или сестра, усыновитель или
усыновленный – нужное подчеркнуть
_________________________________________________________________________________________________
(При наличие: указать Ф.И.О. супруга/ близкого родственника, а также его должность и место работы/службы)
5.



Действую от имени лиц, занимающих должности, указанные в пунктах № 3, 4, 5
Нет
Да
_________________________________________________________________________________________________
(При ответе «ДА»: указать Ф.И.О. лица, а также его должность и место работы/службы)
6.


7.
Документ, подтверждающий статус публичного должностного лица (при наличии статуса):
(наименование, реквизиты документа)
8.






Источники происхождения денежных средств или иного имущества:
Заработная плата
Личные накопления
Наследство
Кредит, заемные средства
Средства с продажи недвижимости, акций
Другой источник: _______________________________________________________________________
КЛИЕНТ:
________________ /________________________________________________/
Подпись
(Ф.И.О.)
«_____»______________20____г.
РЕШЕНИЕ БАНКА
Принять на обслуживание разрешаю
Председатель Правления Банка
__________________ /____________________________/
(подпись)
(Ф.И.О.)