подушевые расходы регионов на скорую медицинскую помощь
advertisement
СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ДАННЫХ О РАСХОДАХ СУБЪЕКТОВ РФ НА ЗДРАВООХРАНЕНИЕ 1 Оглавление Разграничение полномочий между органами государственной власти и органами местного самоуправления в Российской Федерации в сфере здравоохранения и финансовое обеспечение соответствующих полномочий ............................................ 3 Сравнительный анализ данных о расходах субъектов РФ на здравоохранение, 2012 ........................................................................................................................................... 18 Оценка степени неравенства обеспеченности населения регионов расходами на здравоохранение............................................................................................................... 22 Сравнительный анализ доступности услуг здравоохранения по регионам .............. 23 Выводы относительно доступности услуг здравоохранения по регионам .............. 31 Сравнение регионов по степени использования квазирыночных механизмов для финансирования на здравоохранение ............................................................................ 32 Межрегиональные сравнения с точки зрения подушевых объемов финансирования по видам услуг здравоохранения ................................................................................... 37 Краткие выводы .............................................................................................................. 47 2 Разграничение полномочий между органами государственной власти и органами местного самоуправления в Российской Федерации в сфере здравоохранения и финансовое обеспечение соответствующих полномочий Конституция Российской Федерации1 относит к ведению Российской Федерации установление основ федеральной политики и федеральные программы в области социального развития Российской Федерации (ст. 71), а к совместному ведению Российской Федерации и субъектов Российской Федерации координацию вопросов здравоохранения (ст. 72). Вне пределов ведения Российской Федерации и полномочий Российской Федерации по предметам совместного ведения Российской Федерации и субъектов Российской Федерации субъекты Российской Федерации обладают всей полнотой государственной власти (ст. 73). Принципы финансового обеспечения осуществления органами государственной власти субъекта Российской Федерации полномочий по предметам ведения Российской Федерации и по предметам совместного ведения Российской Федерации и субъектов Российской Федерации определены в федеральном законе "Об общих принципах организации законодательных и исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации".2 К полномочиям органов государственной власти субъекта Российской Федерации по предметам совместного ведения, осуществляемым данными органами самостоятельно за счет средств бюджета субъекта Российской Федерации (за исключением субвенций из федерального бюджета), в сфере здравоохранения данный закон относит решение следующих вопросов (ст. 26.3, п.2): «21) организации оказания населению субъекта Российской Федерации первичной медико-санитарной помощи, специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи и паллиативной медицинской помощи, проведения медицинских экспертиз, медицинских осмотров и медицинских освидетельствований в медицинских организациях, подведомственных исполнительным органам государственной власти субъекта Российской Федерации; 21.1) организации оказания медицинской помощи, предусмотренной законодательством субъекта Российской Федерации для определенных категорий граждан; 21.2) организации безвозмездного обеспечения донорской кровью и (или) ее компонентами, а также организации обеспечения лекарственными препаратами для медицинского применения, специализированными продуктами лечебного питания, 1 "Конституция Российской Федерации" (принята всенародным голосованием 12.12.1993). Федеральный закон от 06.10.1999 N 184-ФЗ (ред. от 22.10.2013) "Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации". 2 3 медицинскими изделиями, средствами для дезинфекции, дезинсекции и дератизации при оказании медицинской помощи, проведении медицинских экспертиз, медицинских осмотров и медицинских; 21.3) организации профилактики незаконного потребления наркотических средств и психотропных веществ, наркомании; 22) уплаты страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения». Решение вопросов местного значения обеспечивается, согласно Конституции, местным самоуправлением (ст. 130). Вопросы местного значения установлены законом «О местном самоуправлении»3. Согласно этому закону, вопросы местного значения в сфере здравоохранения ограничиваются созданием условий для оказания медицинской помощи населению на территории городского округа (за исключением территорий городских округов, включенных в утвержденный Правительством Российской Федерации перечень территорий, население которых обеспечивается медицинской помощью в медицинских организациях, подведомственных федеральному органу исполнительной власти, осуществляющему функции по медико-санитарному обеспечению населения отдельных территорий) в соответствии с территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (ст. 16. Вопросы местного значения городского округа). При этом органы местного самоуправления за счет доходов местных бюджетов, за исключением межбюджетных трансфертов, предоставленных из бюджетов бюджетной системы Российской Федерации, и поступлений налоговых доходов по дополнительным нормативам отчислений вправе решать некоторые вопросы, не относящиеся к вопросам местного значения. В сфере здравоохранения к таким вопросам относится осуществление мероприятий, предусмотренных Федеральным законом "О донорстве крови и ее компонентов" (ст.15.1, «Права органов местного самоуправления муниципального района на решение вопросов, не отнесенных к вопросам местного значения муниципальных районов; ст. 16.1. Права органов местного самоуправления городского округа на решение вопросов, не отнесенных к вопросам местного значения городского округа). Установленные в 184-ФЗ от 06.10. "Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации" и 131-ФЗ 06.10.2003 N "Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации" общие принципы разграничения полномочий между уровнями власти в Российской Федерации в сфере здравоохранения конкретизируются в федеральном законе "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации. Положения этого закона, касающиеся разграничения полномочий в указанной сфере, в краткой форме представлены в таблице ниже. 3 Федеральный закон от 06.10.2003 N 131-ФЗ (ред. от 02.11.2013) "Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации". 4 Таблица. Разграничение полномочий в сфере здравоохранения между федеральными органами исполнительной власти, органами государственно власти субъектов РВ и органами местного самоуправления Полномочия федеральных государственной власти РФ органов Передача осуществления полномочий РФ в сфере охраны здоровья органам государственной власти субъектов РФ проведение единой государственной политики в сфере охраны здоровья; лицензирование отдельных видов деятельности в сфере охраны здоровья, за исключением тех видов деятельности, лицензирование которых осуществляется в соответствии с частью 1 статьи 15 настоящего Федерального закона органами государственной власти субъектов Российской Федерации; Полномочия органов государственной власти субъектов РФ, финансируемые за счет собственных средств Полномочия органов местного самоуправления, финансируемые за счет трансфертов из регионального бюджета координация деятельности исполнительных органов государственной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья, субъектов государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения на территории субъекта Российской Федерации; лицензирование следующих видов деятельности: а) медицинская деятельность медицинских организаций; б) фармацевтическая деятельность; в) деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений; управление федеральной государственной собственностью, используемой в сфере охраны здоровья; ведение федеральных информационных систем, федеральных баз данных в сфере здравоохранения, в том числе обеспечение конфиденциальности содержащихся в них персональных данных в соответствии с законодательством Российской Федерации; - организация медико-биологического и 5 Полномочия федеральных государственной власти РФ органов медицинского обеспечения спортсменов спортивных сборных команд Российской Федерации; - организация и осуществление контроля за достоверностью первичных статистических данных, предоставляемых медицинскими организациями; организация системы санитарной охраны территории Российской Федерации; организация, обеспечение и осуществление федерального государственного санитарноэпидемиологического надзора; Передача осуществления полномочий РФ в сфере охраны здоровья органам государственной власти субъектов РФ Полномочия органов государственной власти субъектов РФ, финансируемые за счет собственных средств Полномочия органов местного самоуправления, финансируемые за счет трансфертов из регионального бюджета организация осуществления мероприятий по проведению дезинфекции, дезинсекции и дератизации, а также санитарнопротивоэпидемических (профилактических) мероприятий организация и осуществление контроля в сфере охраны здоровья, в том числе за соблюдением требований технических регламентов в сфере охраны здоровья; мониторинг безопасности медицинских изделий, регистрация побочных действий, нежелательных реакций при применении медицинских изделий, фактов и обстоятельств, создающих угрозу причинения вреда жизни и здоровью людей при обращении зарегистрированных медицинских изделий; установление порядка осуществления медицинской деятельности на принципах государственно-частного 6 Полномочия федеральных государственной власти РФ органов партнерства в сфере охраны здоровья; международное сотрудничество Российской Федерации в сфере охраны здоровья, включая заключение международных договоров Российской Федерации защита прав и свобод человека и гражданина в сфере охраны здоровья; обеспечение разработки и реализации программ научных исследований в сфере охраны здоровья, их координация; Передача осуществления полномочий РФ в сфере охраны здоровья органам государственной власти субъектов РФ Полномочия органов государственной власти субъектов РФ, финансируемые за счет собственных средств защита прав человека и гражданина в сфере охраны здоровья; разработка, утверждение и реализация программ развития здравоохранения, обеспечения санитарноэпидемиологического благополучия населения, профилактики заболеваний, организация обеспечения граждан лекарственными препаратами и медицинскими изделиями, а также участие в санитарно-гигиеническом просвещении населения; обеспечение разработки и реализация региональных программ научных исследований в сфере охраны здоровья, их координация; разработка, утверждение и реализация территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающей в себя территориальную программу обязательного медицинского страхования; формирование структуры исполнительных органов государственной власти субъекта Российской Федерации, Полномочия органов местного самоуправления, финансируемые за счет трансфертов из регионального бюджета создание условий для оказания медицинской помощи населению в соответствии с территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и законом субъекта Российской Федерации 7 Полномочия федеральных государственной власти РФ органов Передача осуществления полномочий РФ в сфере охраны здоровья органам государственной власти субъектов РФ организация обеспечения лиц, больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, лиц после трансплантации органов и (или) тканей лекарственными препаратами по перечню, утверждаемому Правительством Российской Федерации организация оказания гражданам первичной медико-санитарной помощи, специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи и паллиативной медицинской Полномочия органов государственной власти субъектов РФ, финансируемые за счет собственных средств Полномочия органов местного самоуправления, финансируемые за счет трансфертов из регионального бюджета осуществляющих полномочия в сфере охраны здоровья, и установление порядка их организации и деятельности; организация обеспечения граждан лекарственными препаратами для лечения заболеваний, включенных в перечень жизнеугрожающих и хронических прогрессирующих редких (орфанных) заболеваний; установление мер социальной поддержки по организации оказания медицинской помощи лицам, страдающим социально значимыми заболеваниями и заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, и по организации обеспечения указанных лиц лекарственными препаратами; - установление случаев и порядка организации оказания первичной медико-санитарной помощи и специализированной медицинской помощи; - организация оказания населению субъекта Российской Федерации 2) обеспечение организации оказания медицинской помощи в медицинских организациях муниципальной системы здравоохранения в случае передачи соответствующих полномочий; 8 Полномочия федеральных государственной власти РФ органов помощи федеральными медицинскими организациями 12) организация безвозмездного обеспечения донорской кровью и (или) ее компонентами, а также организация обеспечения лекарственными препаратами, специализированными продуктами лечебного питания, медицинскими изделиями, средствами для дезинфекции, дезинсекции и дератизации при оказании медицинской помощи в соответствии с пунктами 6 и 11 настоящей части и Передача осуществления полномочий РФ в сфере охраны здоровья органам государственной власти субъектов РФ Полномочия органов государственной власти субъектов РФ, финансируемые за счет собственных средств Полномочия органов местного самоуправления, финансируемые за счет трансфертов из регионального бюджета первичной медико-санитарной помощи, специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи и паллиативной медицинской помощи в медицинских организациях субъекта Российской Федерации; - создание условий для развития медицинской помощи и обеспечения ее доступности для граждан; 13) информирование населения субъекта Российской Федерации, в том числе через средства массовой информации, о возможности распространения социально значимых заболеваний и заболеваний, представляющих опасность для окружающих, на территории субъекта Российской Федерации, , а также информирование об угрозе возникновения и о возникновении эпидемий; 7) организация безвозмездного обеспечения донорской кровью и (или) ее компонентами, а также организация обеспечения лекарственными препаратами, специализированными продуктами лечебного питания, медицинскими изделиями, средствами для дезинфекции, дезинсекции и дератизации при оказании медицинской помощи в соответствии с пунктами 5 и 12 настоящей части; - создание благоприятных условий в целях привлечения медицинских работников и фармацевтических работников для работы в медицинских организациях 3) информирование населения муниципального образования о возможности распространения социально значимых заболеваний и заболеваний, представляющих опасность для окружающих, на территории МО, а также информирование об угрозе возникновения и о возникновении эпидемий в соответствии с законом субъекта Российской Федерации; 4) участие в санитарно-гигиеническом просвещении населения и пропаганде донорства крови и (или) ее компонентов; 9 Полномочия федеральных государственной власти РФ органов пунктом 17 части 2 настоящей статьи; 6) реализация мероприятий, направленных на спасение жизни и сохранение здоровья людей при чрезвычайных ситуациях, ликвидацию медико-санитарных последствий чрезвычайных ситуаций, информирование населения о медикосанитарной обстановке в зоне чрезвычайной ситуации и о принимаемых мерах; Передача осуществления полномочий РФ в сфере охраны здоровья органам государственной власти субъектов РФ Полномочия органов государственной власти субъектов РФ, финансируемые за счет собственных средств Полномочия органов местного самоуправления, финансируемые за счет трансфертов из регионального бюджета 12) реализация мероприятий, направленных на спасение жизни и сохранение здоровья людей при чрезвычайных ситуациях, ликвидацию медико-санитарных последствий чрезвычайных ситуаций, информирование населения о медикосанитарной обстановке в зоне чрезвычайной ситуации и о принимаемых мерах; 8) организация осуществления мероприятий по профилактике заболеваний и формированию здорового образа жизни у граждан, проживающих на территории субъекта Российской Федерации; 5) участие в реализации на территории МО мероприятий, направленных на спасение жизни и сохранение здоровья людей при чрезвычайных ситуациях, информирование населения о медикосанитарной обстановке в зоне чрезвычайной ситуации и о принимаемых мерах; 6) реализация на территории МО мероприятий по профилактике заболеваний и формированию здорового образа жизни в соответствии с законом субъекта Российской Федерации; Источник: Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ (ред. от 27.09.2013) "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" 10 Во врезке представлены категории расходов по функциональному разделу «Здравоохранение»4, которые выделяет действующая бюджетная классификации. Врезка. Состав раздела 0900 "Здравоохранение" в функциональной классификации расходов бюджета Подраздел 0901 "Стационарная медицинская помощь" - обеспечение деятельности учреждений здравоохранения, оказывающих стационарную медицинскую помощь, в том числе высокотехнологичную медицинскую помощь; закупки лекарственных препаратов и медицинского оборудования, реализацию мероприятий приоритетного национального проекта "Здоровье" - субсидии отдельным общественным организациям и иным некоммерческим объединениям. Подраздел 0902 "Амбулаторная помощь" - обеспечение деятельности учреждений здравоохранения, оказывающих амбулаторную медицинскую помощь, отдельных полномочий в области обеспечения лекарственными препаратами, реализацию мероприятий приоритетного национального проекта "Здоровье". Подраздел 0903 "Медицинская помощь в дневных стационарах всех типов" - обеспечение деятельности дневных стационаров всех типов. Подраздел 0904 "Скорая медицинская помощь" - обеспечение деятельности учреждений здравоохранения, оказывающих скорую медицинскую помощь, а также на оказание медицинской помощи нуждающимся в ней в экстренном порядке, реализацию мероприятий приоритетного национального проекта "Здоровье". Подраздел 0905 "Санаторно-оздоровительная помощь" - расходы на оказание санаторно-оздоровительной помощи населению, обеспечение деятельности санаториев, в том числе санаториев для детей и подростков, для больных туберкулезом, а также пансионатов и домов отдыха. Подраздел 0906 "Заготовка, переработка, хранение и обеспечение безопасности донорской крови и ее компонентов" - расходы на обеспечение деятельности учреждений здравоохранения (либо их структурных подразделений), осуществляющих заготовку, переработку, транспортировку и хранение донорской крови и ее компонентов, а также на проведение соответствующих мероприятий и реализацию мероприятий приоритетного национального проекта "Здоровье". Подраздел 0907 "Санитарно-эпидемиологическое благополучие" - расходы на обеспечение деятельности учреждений, обеспечивающих государственный санитарно-эпидемиологический надзор, противочумных организаций, дезинфекционных станций, мероприятия в области санитарноэпидемиологического надзора. Подраздел 0908 "Прикладные научные исследования в области здравоохранения" - расходы на обеспечение деятельности государственных учреждений, осуществляющих прикладные исследования и экспериментальные разработки в области здравоохранения, а также расходы на выполнение научноисследовательских, опытно-конструкторских и технологических работ в указанной сфере по государственным контрактам. Подраздел 0909 "Другие вопросы в области здравоохранения" - расходы на обеспечение деятельности органов исполнительной власти Российской Федерации, субъектов Российской Федерации и органов местного самоуправления, Приказ Минфина России от 01.07.2013 N 65н "Об утверждении Указаний о порядке применения бюджетной классификации Российской Федерации". 11 4 - учреждений, осуществляющих руководство и управление такими вопросами, как выработка государственной политики; разработка и обеспечение выполнения стандартов для медицинского персонала, больниц, клиник, медпунктов, расходы на разработку программ, планов и бюджетов, в сфере здравоохранения, лицензирования, а также расходы на обеспечение деятельности иных учреждений (в том числе из разряда учреждений особого типа), обеспечивающих предоставление услуг в сфере здравоохранения, но не отнесенных к другим подразделам, и расходы на содержание централизованных бухгалтерий здравоохранения и учреждений по обеспечению деятельности здравоохранения и на реализацию мероприятий приоритетного национального проекта "Здоровье". расходы территориальных фондов обязательного медицинского страхования по финансированию страховых медицинских организаций по дифференцированным среднедушевым нормативам для оплаты медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования. Особенностью финансирования здравоохранения в РФ, отличающею ее от других социальных сфер, в частности, от сферы образования и социальной политики, является то, что значительная часть расходов на здравоохранение финансируется из фондов обязательного медицинского страхования – внебюджетных фондов, имеющих свои собственные (отличные от трансфертов из бюджета) источники доходов и ведущих собственный учет доходов и расходов. 12 Таблица. Разграничение полномочий в сфере обязательного медицинского страхования между федеральными органами исполнительной власти и органами государственно власти субъектов РФ Полномочия федеральных органов государственной Полномочия РФ в сфере ОМС, переданные власти РФ органам государственной власти субъектов РФ и финансируемые за счет субвенций из ФФОМС разработка и реализация государственной политики утверждение территориальных программ ОМС, в сфере ОМС, организация ОМС на территории РФ: соответствующих единым требованиям базовой - установление круга лиц, подлежащих ОМС программы ОМС, и реализация базовой - утверждение базовой программы ОМС и единых программы ОМС на территориях субъектов РФ; требований к территориальным программам ОМС - утверждение дифференцированных подушевых установление тарифов страховых взносов ОМС и нормативов финансового обеспечения ОМС на порядка их взимания; установление ответственности территории субъекта РФ для страховых субъектов ОМС и участников ОМС за нарушение медицинских организаций; законодательства об ОМС - установление системы регистрация и снятие с регистрационного учета защиты прав застрахованных лиц в сфере страхователей для неработающих граждан; обязательного медицинского страхования; обеспечение прав граждан в сфере ОМС на территориях субъекта РФ; ведение отчетности в сфере ОМС организация управления средствами обязательного администрирование доходов бюджета ФФОМС медицинского страхования; установление порядка от уплаты страховых взносов на страхование распределения, предоставления и расходования неработающего населения на территориях субвенций из бюджета Федерального фонда ОМС субъекта РФ; бюджетам территориальных фондов ОМС контроль за использованием средств ОМС на территориях субъекта РФ; осуществление расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта РФ определение общих принципов организации информационных систем и информационного взаимодействия в сфере ОМС, ведения персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах и персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам; Полномочия органов государственной власти субъектов РФ, финансируемые за счет собственных средств территориальных ФОМС установление в территориальных программах ОМС дополнительных объемов страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой ОМС, а также дополнительных видов и условий оказания медицинской помощи, не установленных базовой программой; - уплата страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения; финансовое обеспечение и реализация территориальных программ ОМС в размере, превышающем размер субвенций, предоставляемых из бюджета Федерального фонда бюджетам территориальных фондов; утверждение бюджетов территориальных фондов и отчетов об их исполнении ведение персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах в форме регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц, а также персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам; 13 Таблица. Расходы бюджетов и внебюджетных фондов всех уровней по разделу 0900 «Здравоохранение» в 2012 году, тыс. руб. Федеральный ФОМС Федеральный ФОМС 1 814 763,30 Федеральный бюджет Региональные бюджеты 51 810 000,00 298 800 000,00 Региональные бюджеты Местные бюджеты Территориальн ые ФОМС 930 343 050,40 373 029 564,60 34 384 373,64 174 498 662,30 806 830 937,29 158 208 847,59 Объем расходов за год из соответствующи х источников 932 157 813,70 599 338 226,90 109 235 275,40 109 105 163,16 1 323 971 375,85 168 734 498,95 168 734 498,95 Местные бюджеты Территориальные ФОМС Работодатели Всего расходов на здравоохранение за счет бюджетов и внебюджетных фондов Федеральный бюджет Профицит фондов на конец года, справочно 878 584 002,71 157 273 081,89 1 036 792 850,30 615 000 000,00 2 228 993 766,84 Источник: собственные расчеты авторов на основании данных об исполнении федерального бюджета за 2012 год и данных Россказначейства об исполнении консолидированных региональных бюджетов, бюджетов регионов и местных бюджетов, бюджетов территориальных внебюджетных фондов, бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования. 14 Представленные в таблице данные дают приблизительное представление об объеме публичных расходов на здравоохранение. В официальной бюджетной статистике расходы на здравоохранение, финансируемые из бюджетов и внебюджетных фондов, не консолидированы, поэтому для очистки данных от двойного счета были проведены оценочные расчеты. Общий объем расходов на здравоохранения в 2012 году по нашим оценкам составил 2,23 трлн. руб. (2 228 993 766,84 тыс. руб.). В таблице конечные (после передачи трансфертов) расходы из каждого источника стоят на пересечении одноименных столбцов. Так, расходы федерального бюджета на здравоохранение без учета трансфертов, переданные в региональные бюджеты и в бюджет Федерального фонда обязательного медицинского страхования составили 373,0 млрд. руб. Общие расходы федерального бюджета на здравоохранение, включая трансферты в федеральный ФОМС и в региональные бюджеты, составили, согласно закону об исполнении федерального бюджета5, 599,3 млрд. руб. (последний столбец таблицы). Данные, представленные в таблице «Расходы бюджетов и внебюджетных фондов всех уровней по разделу 0900 «Здравоохранение» в 2012 году», показывают, что основной объем расходов на здравоохранение финансируется из территориальных фондов обязательного медицинского страхования (878 584 002,71 тыс. руб.), однако основным источником формирования доходов территориальных фондов являются трансферты из федерального ФОМС (930 343 050,40 тыс. руб.) На трансферты из региональных бюджетов приходится лишь небольшая часть доходов территориальных фондов обязательного медицинского страхования (109 105 163,16 тыс. руб. В указанную сумму (109 105 163,16 тыс. руб.) входят следующие виды перечислений в территориальные ФОМСы из региональных бюджетов: средства на финансовое обеспечение оказания дополнительной медицинской помощи, оказываемой врачами-терапевтами участковыми, врачамипедиатрами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами), медицинскими сестрами участковыми врачей-терапевтов участковых, врачей-педиатров участковых, медицинскими сестрами врачей общей практики (семейных врачей); межбюджетные трансферты, передаваемые территориальным фондам обязательного медицинского страхования на дополнительное финансовое обеспечение реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в части базовой программы обязательного медицинского страхования межбюджетные трансферты, передаваемые территориальным фондам обязательного медицинского страхования на финансовое обеспечение дополнительных видов и условий оказания медицинской помощи, не установленных базовой программой обязательного медицинского страхования. - - - Федеральный закон от 30.09.2013 N 254-ФЗ "Об исполнении федерального бюджета за 2012 год" 15 5 Второй по значимости источник финансирования услуг здравоохранения – это бюджеты субъектов РФ (806 830 937,29 тыс. руб.). На третьем месте по объему расходов, идущих на финансирование медицинских услуг, стоит федеральный бюджет (373 029 564,60 тыс. руб.). Федеральный ФОМС исполняет роль перераспределительного механизма: средства из него идут практически исключительно на поддержку территориальных ФОМС. На четвертом месте по этому показателю находятся местный бюджеты (168 734 498,95 тыс. руб.), однако большую часть средств на эти цели (109 235 275,40 тыс. руб.) местные бюджеты получают из региональных бюджетов. На представленном ниже рисунке потоки межбюджетных трансфертов и конечных расходов, производимых из каждого источника финансирования расходов на здравоохранение, представлены в виде блок-схемы. Источником данных для блок-схемы послужила таблица «Расходы бюджетов и внебюджетных фондов всех уровней по разделу 0900 «Здравоохранение» в 2012 году». 932,1 ФФОМС 1,8 ТФОМС 878,5 Мест. бюджеты 168,7 298,8 51,8 158,2 109,1 109,2 Фед. бюджет 373,0 174,5 Рег. бюджеты 806,8 Блок-схема основных трансфертов, передаваемых между бюджетами бюджетной системы и внебюджетными фондами, и конечных расходов бюджетов и фондов (управленческие расходы и оказание медицинских услуг), 2012 г., млрд. руб. В таблице ниже представлен состав расходов на здравоохранение, производимых из всех источников (бюджетов бюджетной системы РФ и межбюджетных фонов) в разрезе разделов и подразделов функциональной бюджетной классификации. 16 Таблица. Состав конечных (после передачи трансфертов) расходов на публичное здравоохранение из всех источников. Конечные расходы федерального бюджета на здравоохранен ие (расходы после передачи трансфертов) Стационарная медицинская помощь Амбулаторная помощь Дневные стационары Скорая медицинская помощь Санаторно-оздоровительная помощь Заготовка, переработка, хранение и обеспечение безопасности донорской крови и ее компонентов Санитарноэпидемиологическое благополучие Прикладные научные исследования в области здравоохранения Другие вопросы в области здравоохранения Расходы, не связанные со здравоохранением Итого: 0901 0902 249 595 064,20 14 052 849,60 Межбюджетные трансферты из федерального бюджета в другие бюджеты бюджетной системы РФ "Здравоохранение " 25 870 132,70 131 487 449,00 0903 0904 Конечные расходы на здравоохранен ие региональных бюджетов (расходы после передачи трансфертов) Трансферты из региональных бюджетов в другие бюджеты бюджетной системы РФ по разделу "Здравоохране ние" Конечные расходы на здравоохранен ие из местных бюджетов Конечные расходы ТФОМС 345 601 422,95 124 683 110,67 29 240 225,23 23 861 386,24 70 298 384,24 33 623 956,72 5 000,00 23 395 748,12 1 300 922,27 42 259 138,02 192 904,50 3 526 135,67 514 752,31 31 025 079,87 1 235 572,48 13 431 020,64 170 210,00 1 030 482,58 166 622,08 13 079 635,87 83 907,96 392 242,91 40 965,30 69 783,58 0905 38 088 813,30 0906 3 527 553,60 0907 13 240 746,40 454 549,28 0908 8 744 866,10 1 376 654,51 0909 45 779 671,40 65 741 380,60 264 644 483,08 460 024 703,66 31 779 486,82 843 290 006,19 373 029 564,60 226 308 662,30 806 830 937,29 517 140 438,56 168 734 498,95 878 032 162,38 3 209 700,00 Трансферты из ТФОМС в региональные бюджеты 329,91 157 273 081,89 9 939 213,50 157 273 081,89 Источники: расчеты ЦФП на основании отчета Росказны об исполнении бюджетов субъектов РФ, местных бюджетной, территориальных внебюджетных фондов за 2012 г., данных федерального закона от 30.09.2013 N 254-ФЗ "Об исполнении федерального бюджета за 2012 год" и федерального закона от 30.09.2013 N 256-ФЗ "Об исполнении бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования за 2012 год". 17 Анализ фактически произведённых в 2012 году расходов на здравоохранение за счет бюджетов и внебюджетных фондов всех уровне показал наличие большое объема межбюджетных потоков. Поскольку объектом нашего анализа является сравнение регионов с точки зрения объема финансирования здравоохранения – как в целом, так и по укрупненным видам услуг (в разрезе подразделов функциональной классификации расходов бюджета), в дальнейшем мы сосредоточимся на конечных расходах на здравоохранение, производимых из региональных и местных бюджетов, а также из бюджетов территориальных фондов обязательного медицинского страхования. Это позволит полностью исключить встречные потоки и сделает такое сравнение объективным. За пределами анализа при этом останутся расходы на здравоохранение, финансируемые непосредственно из федерального бюджета, а также расходы помимо трансфертов, производимые из бюджета федерального ФОМС. Однако конечные расходы ФФОМС - это расходы управленческого характера, а не расходы на оплату медицинских услуг, поэтому они нас не должны интересовать, а конечные расходы на здравоохранение, финансируемые за счет федерального бюджета, которые могут повлиять на качество услуг здравоохранения в тех регионах, на территории которых они производятся, мы вынуждены исключить, поскольку не имеем данных об их территориальном распределении. Далее рассматриваюся параметры конечных расходов субъектов РФ, местных бюджетов и территориальных фондов обязательного медицинского страхования в сфере здравоохранения и проведем межрегиональные сравнения. Сравнительный анализ данных о расходах субъектов РФ на здравоохранение, 2012 Результаты представленного в настоящем разделе анализа получены с использованием базы данных, сформированной на первом этапе реализации проекта. Доля расходов на здравоохранение в суммарных конечных государственных расходах на уровне регионов (конечные расходы регионов, местных бюджетов и территориальных внебюджетных фондов) составила в 2012 году в среднем по России 20,1%, с разбросом в разных регионах от 11,4 % до 26,6% Медианное значение этого показателя (доля расходов на здравоохранение в общем объеме конечных расходов публичного сектора в регионе) составляет 21% (Тамбовская область). 18 Доля расходов на здравоохранение в конечных расходах государственного сектора (расходы бюджетов и внебюджетных фондов) в регионах, 2012 г. 30% 25% 20% 15% 10% 0% Чукотский автономный округ Ямало-Ненецкий автономный округ Тюменская область Республика Саха (Якутия) Камчатский край Ненецкий автономный округ Республика Ингушетия Белгородская область Калининградская область Сахалинская область г.Санкт-Петербург Новгородская область Республика Татарстан (Татарстан) Ленинградская область Республика Мордовия Курская область Краснодарский край Еврейская автономная область Республика Дагестан Приморский край Ярославская область Самарская область Новосибирская область г.Москва Карачаево-Черкесская Республика Красноярский край Ханты-Мансийский автономный… Амурская область Калужская область Саратовская область Томская область Республика Марий Эл Кировская область Российская федерация Хабаровский край Кабардино-Балкарская Республика Тверская область Вологодская область Республика Тыва Оренбургская область Архангельская область Ставропольский край Тамбовская область Липецкая область Республика Коми Челябинская область Республика Северная Осетия-Алания Республика Алтай Ивановская область Ростовская область Пензенская область Брянская область Волгоградская область Чеченская Республика Рязанская область Нижегородская область Республика Карелия Омская область Удмуртская Республика Московская область Республика Адыгея (Адыгея) Смоленская область Республика Башкортостан Республика Хакасия Чувашская Республика-Чувашия Владимирская область Астраханская область Магаданская область Псковская область Курганская область Свердловская область Воронежская область Мурманская область Тульская область Костромская область Забайкальский край Ульяновская область Иркутская область Республика Бурятия Пермский край Кемеровская область Орловская область Алтайский край Республика Калмыкия 5% Среди 5 регионов, в расширенном бюджете которых доля расходов на здравоохранение особенно низка, находятся регионы с высокой (выше средней) бюджетной обеспеченностью. Это Чукотский автономный округ (доля здравоохранения в расходах – 11%, бюджетная обеспеченность в 7,3 раза выше средней по России), Ямало-Ненецкий автономный округ (доля расходов на здравоохранение – 12%, бюджетная обеспеченность в 5,3 раза выше средней по России), Тюменская область (13%, бюджетная обеспеченность в 2,3 раза выше среднероссийской), Республика Саха (14% , в 2,6 раза выше) и Камчатский край (15%, в 2,9 раза выше средней). Среди пяти регионов, в расширенном бюджете которых доля расходов на здравоохранение особенно высока, находятся регионы с низкой бюджетной обеспеченность. Это Пермский край (доля расходов расширенного бюджета на здравоохранение составляет25%, подушевая бюджетная обеспеченность составляет 77% от среднероссийской); Кемеровская область – доля расширенного бюджета на здравоохранение – 26%, подушевая бюджетная обеспеченность составляет 81% от среднероссийской; Орловская область – доля расходов на здравоохранение – 26%, бюджетная обеспеченность составляет 68,9% от среднероссийской; Алтайский край - доля расходов на здравоохранение – 27%, бюджетная обеспеченность 61,9 от среднероссийской, Республика Калмыкия – 27% и 60,4%, соответственно. Связь между подушевой бюджетной обеспеченностью региона и долей средств расширенного бюджета, которая расходуется в регионе на здравоохранение, безусловно, существует, однако она непрямолинейна. На следующем графике совмещены две гистограммы доля расходов на здравоохранение в конченых (после передачи трансферов) расходах расширенного бюджета региона и подушевая бюджетная обеспеченность региона. Регионы на этом графике упорядочены по доле расходов на здравоохранение в расширенном бюджете. Можно заметить, что регионы с высокой бюджетной обеспеченностью сгруппированы у левого края графика; в правой части графика регионов с высокой 19 бюджетной обеспеченностью меньше, чем в левой. Тем не менее, встречаются и статистические выбросы – случаи, когда регионы с высокой бюджетной обеспеченностью расходуют большую долю расширенного бюджета на здравоохранение (Москва, Ханты-Мансийский автономный округ, Магаданская область), и случаи, когда регионы с приблизительно равной подушевой бюджетной обеспеченностью расходуют на здравоохранение существенно различные доли расширенного бюджета. Так, Магаданская область, подушевая бюджетная обеспеченность которой в 3 раза выше, чем среднероссийская, расходует на здравоохранение 23% расширенного бюджета, а Камчатский край, бюджетная обеспеченность которого также примерно в 3 раза выше, чем среднероссийская, расходует на здравоохранение лишь 15% своего расширенного бюджета. Доля расходов на здравоохранение в конечных расходах расширенного бюджета и подушевая бюджетная обеспеченность регионов , 2012 г. 800% 700% 600% 500% 400% 300% 200% 0% Чукотский автономный округ Ямало-Ненецкий автономный округ Тюменская область Республика Саха (Якутия) Камчатский край Ненецкий автономный округ Республика Ингушетия Белгородская область Калининградская область Сахалинская область г.Санкт-Петербург Новгородская область Республика Татарстан (Татарстан) Ленинградская область Республика Мордовия Курская область Краснодарский край Еврейская автономная область Республика Дагестан Приморский край Ярославская область Самарская область Новосибирская область г.Москва Карачаево-Черкесская Республика Красноярский край Ханты-Мансийский автономный округ -… Амурская область Калужская область Саратовская область Томская область Республика Марий Эл Кировская область Российская федерация Хабаровский край Кабардино-Балкарская Республика Тверская область Вологодская область Республика Тыва Оренбургская область Архангельская область Ставропольский край Тамбовская область Липецкая область Республика Коми Челябинская область Республика Северная Осетия-Алания Республика Алтай Ивановская область Ростовская область Пензенская область Брянская область Волгоградская область Чеченская Республика Рязанская область Нижегородская область Республика Карелия Омская область Удмуртская Республика Московская область Республика Адыгея (Адыгея) Смоленская область Республика Башкортостан Республика Хакасия Чувашская Республика-Чувашия Владимирская область Астраханская область Магаданская область Псковская область Курганская область Свердловская область Воронежская область Мурманская область Тульская область Костромская область Забайкальский край Ульяновская область Иркутская область Республика Бурятия Пермский край Кемеровская область Орловская область Алтайский край Республика Калмыкия 100% 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Насколько тесна связь между долей расходов расширенного бюджета региона на здравоохранение и бюджетной обеспеченностью? Оценка линейной регрессии по данным 83 регионов, где в качестве независимой переменной (y) выступала доля расходов на здравоохранение в расширенном бюджете региона, а в качестве независимой переменной (х) – подушевая бюджетная обеспеченность жителей региона показала, что связь между этими переменными существует, коэффициент при независимой переменной имеет ожидаемый знак (отрицательный) и существенен (Т-статистика равна 6,7), однако коэффициент детерминации регрессии в целом весьма низок (R2 = 0,35), т.е. связь существует, но проявляется. Скорее, как общая тенденция, что также соответствует выводам, основанным на визуальном анализе. Разброс регионов по показателю «Объем подушевых расходов расширенного бюджета региона на здравоохранение» представлен на следующем рисунке. 20 Подушевые расходы на здравоохранение по регионам, из всех субфедеральных источников, 2012 г., руб/чел. в год 60,000 50,000 40,000 30,000 20,000 0 Республика Дагестан Кабардино-Балкарская… Республика Северная Осетия-… Саратовская область Ставропольский край Республика Марий Эл Ивановская область Брянская область Республика Ингушетия Ростовская область Курская область Республика Адыгея (Адыгея) Волгоградская область Чувашская Республика-Чувашия Владимирская область Челябинская область Пензенская область Тамбовская область Карачаево-Черкесская Республика Астраханская область Кировская область Белгородская область Липецкая область Самарская область Оренбургская область Республика Башкортостан Тверская область Воронежская область Калининградская область Курганская область Ульяновская область Новгородская область Костромская область Омская область Ленинградская область Республика Мордовия Республика Калмыкия Тульская область Новосибирская область Краснодарский край Смоленская область Нижегородская область Удмуртская Республика Ярославская область Рязанская область Приморский край Вологодская область Алтайский край Республика Татарстан (Татарстан) Еврейская автономная область Республика Хакасия Орловская область Калужская область Томская область Псковская область Свердловская область Пермский край Российская федерация Забайкальский край Московская область Кемеровская область Иркутская область Чеченская Республика Республика Карелия Республика Бурятия Архангельская область Республика Тыва г.Санкт-Петербург Амурская область Республика Алтай Красноярский край Хабаровский край Республика Коми Тюменская область Мурманская область Республика Саха (Якутия) г.Москва Камчатский край Сахалинская область Ханты-Мансийский автономный… Ямало-Ненецкий автономный… Магаданская область Чукотский автономный округ Ненецкий автономный округ 10,000 Средний по России объем расходов на здравоохранение в расчете на одного жителя составляет 12 691 руб. в год. Пять регионов с самым низким уровнем подушевых расходов на здравоохранение - это Республика Дагестан (5 848 руб./чел. в год), Кабардино-Балкарская Республика 6 818 руб./чел.), Республика Северная Осетия (7 295 руб./чел.), Саратовская область (7 772 руб./чел.) и Ставропольский край (7847 руб. чел.). Пятерка регионов-лидеров выглядит следующим образом: - Ханты-Мансийский АО – 30 482 руб./чел. в год, - Камчатский край – 39 626 руб./чел. в год, - Магаданская область – 43 268 руб./чел. в год, - Чукотский автономный округ – 52 722 руб./чел. в год - Ненецкий автономный округ – 58 178 руб./чел. в год Такой большой разрыв между подушевыми расходами на здравоохранения не сводится к различиям в уровне цен: индекс потребительских цен в северных регионах в 2012 году были лишь в два раза выше, чем в южных, тогда как расходы на здравоохранение в северных регионах, попавших в пятёрку лидеров, в 6-10 раз выше, чем в южных регионах, попавших в пятерку регионов с самым низким значением этого показателя. Оценка линейной регрессии, связывающей подушевые расходы на здравоохранение с подушевой бюджетной обеспеченностью, дает следующие результаты: Здрав(i) = 0,1332* подушевая бюджетная обеспеченность(i) + 5054,1 , R2= 0,902 se =0,0048 se=450,5 где Здрав (i) – подушевые расходы на здравоохранение в i-ом регионе за счет всех государственных (муниципальных) источников, кроме федерального бюджета; подушевая 21 бюджетная обеспеченность(i) – подушевая бюджетная обеспеченность населения i-ого региона. Таким образом, связь между подушевыми расходами на здравоохранение и подушевой бюджетной обеспеченностью статистически существенна и за счет нее объясняется высокий процент вариации подушевых расходов на здравоохранения (90%). Представление о том, насколько различаются между собой фактические подушевые расходы на социальное обслуживание и значения, предсказанные с помощью регрессии, дает следующий рисунок. Фактические подушевые расходы регионов на здравоохранение и значения, предсказанные с помощью регрессии от подушевой обеспеченности региона, 2012 г., руб./чел. в год 70,000 60,000 50,000 факт. расчетн. 40,000 30,000 20,000 0 Республика Дагестан Кабардино-Балкарская Республика Республика Северная Осетия-Алания Саратовская область Ставропольский край Республика Марий Эл Ивановская область Брянская область Республика Ингушетия Ростовская область Курская область Республика Адыгея (Адыгея) Волгоградская область Чувашская Республика-Чувашия Владимирская область Челябинская область Пензенская область Тамбовская область Карачаево-Черкесская Республика Астраханская область Кировская область Белгородская область Липецкая область Самарская область Оренбургская область Республика Башкортостан Тверская область Воронежская область Калининградская область Курганская область Ульяновская область Новгородская область Костромская область Омская область Ленинградская область Республика Мордовия Республика Калмыкия Тульская область Новосибирская область Краснодарский край Смоленская область Нижегородская область Удмуртская Республика Ярославская область Рязанская область Приморский край Вологодская область Алтайский край Республика Татарстан (Татарстан) Еврейская автономная область Республика Хакасия Орловская область Калужская область Томская область Псковская область Свердловская область Пермский край Российская федерация Забайкальский край Московская область Кемеровская область Иркутская область Чеченская Республика Республика Карелия Республика Бурятия Архангельская область Республика Тыва г.Санкт-Петербург Амурская область Республика Алтай Красноярский край Хабаровский край Республика Коми Тюменская область Мурманская область Республика Саха (Якутия) г.Москва Камчатский край Сахалинская область Ханты-Мансийский автономный округ… Ямало-Ненецкий автономный округ Магаданская область Чукотский автономный округ 10,000 Источник: отчет Росказны об исполнении региональных и местных бюджетов, а также бюджетов территориальных фондов обязательного медицинского образования за 2012 г., собственные расчёты авторов. В расчетах использовались конечные (после передачи трансфертов) расходы расширенных бюджетов регионов (включая расходы территориальных фондов обязательного медицинского страхования), не скорректированные на покупательную способность рубля (индекс потребительских цен). Рисунок показывает, что зависимость подушевых расходов на здравоохранение от бюджетной обеспеченности региона весьма сильна. Бюджетная обеспеченность региона является главным фактором, определяющим объем подушевых расходов на здравоохранение. Оценка степени неравенства обеспеченности населения регионов расходами на здравоохранение Разброс регионов по показателю подушевых расходов на здравоохранение не дает представления об интегральной степени неравенства населения Росси по этому признаку, поскольку разные регионы имеют разную численность населения и, соответственно, вклад регионов, уровень подушевых расходов на 22 здравоохранение которых сильно отличается от среднего значения, в неравенство, различен. общее Для оценки дифференциации населения по объему подушевых расходов расширенного правительства на здравоохранение воспользуемся кривой Лоренца, которая характеризует дифференциацию денежных доходов населения в виде отклонения фактического распределения доходов от абсолютно равного их распределения между жителями страны, и индексом Джини, который измереят указанную степень отклонения. В данном случае под «доходами» населения мы будем понимать расходы расширенного правительства на здравоохранение на одного жителя. Кривая Лоренца, показывающая степень дифференциации жителей России с точки зрения подушевых расходов на здравоохранения в регионах 1 0.8 0.6 0.4 0.2 0 0 0.2 0.4 0.6 0.8 1 Как видно из рисунка, кривая Лоренца заметно отклоняется от линии полного равенства (диагонали). Для обеспеченности населения расходами на здравоохранение индекс Джини имеет значение 0,21 . Для сравнения: индекс Джини, измеряющий степень неравенства регионов по бюджетной обеспеченности в целом (подушевые расходы консолидированных бюджетов регионов, 2012 г.) равен 0,26. Общий вывод таков: объем подушевых расходов на здравоохранение в регионах зависит главным образом от подушевой бюджетной обеспеченности: тем выше подушевая бюджетная обеспеченность региона, те больше регион тратит на здравоохранение (из всех источников) в расчете на душу населения. При этом степень неравенства населения по обеспеченности расходами на здравоохранения хотя и велика, но все же заметно меньше, чем степень неравенства по обеспеченности бюджетными доходами в целом. Сравнительный анализ доступности услуг здравоохранения по регионам В качестве показателей, характеризующих доступность здравоохранения для населения, были выбраны следующие: - численность врачей на 10 000 человек населения; - число больничных коек на 10 тыс. населения; - численность среднего медицинского персонала на 10 тыс. чел.; услуг 23 0 Чеченская Республика Курганская область Владимирская область Тульская область Тамбовская область Ленинградская область Республика Марий Эл Вологодская область Псковская область Костромская область Еврейская автономная область Республика Ингушетия Брянская область Ульяновская область Карачаево-Черкесская Республика Республика Хакасия Республика Адыгея Московская область2) Республика Дагестан Пензенская область Ростовская область Калужская область Белгородская область Краснодарский край Орловская область Калининградская область Республика Башкортостан Липецкая область Новгородская область Челябинская область Республика Татарстан Свердловская область Республика Бурятия Республика Алтай Кабардино-Балкарская Республика Ставропольский край Алтайский край Нижегородская область Кировская область Республика Тыва Волгоградская область Самарская область Ямало-Ненецкий автономный округ Республика Коми Чувашская Республика Кемеровская область Российская Федерация Ненецкий автономный округ Красноярский край Пермский край Тюменская область Сахалинская область Иркутская область Оренбургская область Республика Карелия Республика Калмыкия Рязанская область Республика Мордовия Ивановская область Саратовская область Камчатский край Тверская область Ханты-Мансийский автономный… Воронежская область Архангельская область Омская область Смоленская область Удмуртская Республика Приморский край Новосибирская область Республика Саха (Якутия) Магаданская область Мурманская область Курская область Забайкальский край Ярославская область Хабаровский край Амурская область Томская область Астраханская область г. Москва Республика Северная Осетия - Алания Чукотский автономный округ г. Санкт-Петербург мощность амбулаторно-поликлинических организаций на 10 000 населения (посещений в смену). Численность врачей на 10 тыс. населения Численность врачей на 10 тыс. населения в 2012 году изменялась по регионам от 26,3 в Чеченской Республике до 80,6 в Санкт-Петербурге. Если отбросить 5 крайних точек с той и с другой стороны, разрыв существенно сократится – от 34,4 в Ленинградской области до 61,9 в Томской области. Численность врачей на 10 тыс. населения, 2012 г. 90 80 70 60 50 40 30 20 10 Коэффициент неравенства Джини, рассчитанный для этого показателя и отражающий степень неравенства жителей регионов по обеспеченности врачами, равен 0,125, что соответствует достаточно низкой степени неравенства. Кривая Лоренца для показателя «Обеспеченность жителей регионов врачами, чел. на 10 тыс. населения, 2012 гг. 1 0.8 0.6 0.4 0.2 0 0 0.2 0.4 0.6 0.8 1 24 Связана ли обеспеченность населения врачами с объемом бюджетных расходов, приходящихся на душу населения? Некоторое представление о наличии такой связи дает следующий график. Численность врачей на 10 тыс. населения (левая ось) и подушевая обеспеченность расходами расширенного бюджета на здравоохранение (правая ось), 2012 90 70,000 Численность врачей на 10 000 чел. населения, 2012 80 70 Подушевая обеспеченность расходами на здравоохранение, руб./чел. в год, 2012 60,000 50,000 60 50 40,000 40 30,000 30 20,000 20 10,000 0 Чеченская Республика Курганская область Владимирская область Тульская область Тамбовская область Ленинградская область Республика Марий Эл Вологодская область Псковская область Костромская область Еврейская автономная область Республика Ингушетия Брянская область Ульяновская область Карачаево-Черкесская Республика Республика Хакасия Республика Адыгея Московская область2) Республика Дагестан Пензенская область Ростовская область Калужская область Белгородская область Краснодарский край Орловская область Калининградская область Республика Башкортостан Липецкая область Новгородская область Челябинская область Республика Татарстан Свердловская область Республика Бурятия Республика Алтай Кабардино-Балкарская Республика Ставропольский край Алтайский край Нижегородская область Кировская область Республика Тыва Волгоградская область Самарская область Ямало-Ненецкий автономный округ Республика Коми Чувашская Республика Кемеровская область Российская Федерация Ненецкий автономный округ Красноярский край Пермский край Тюменская область Сахалинская область Иркутская область Оренбургская область Республика Карелия Республика Калмыкия Рязанская область Республика Мордовия Ивановская область Саратовская область Камчатский край Тверская область Ханты-Мансийский автономный… Воронежская область Архангельская область Омская область Смоленская область Удмуртская Республика Приморский край Новосибирская область Республика Саха (Якутия) Магаданская область Мурманская область Курская область Забайкальский край Ярославская область Хабаровский край Амурская область Томская область Астраханская область г. Москва Республика Северная Осетия - Алания Чукотский автономный округ г. Санкт-Петербург 10 0 Визуальный анализ этого рисунка, на котором регионы упорядочены по возрастанию врачей на 10 тыс. населения, показывает, что регионы с максимально высокими значениями подушевой обеспеченности расходами на здравоохранения сгруппированы в правой части графика, однако связь между двумя показателями проявляется, скорее, как тенденция. Регрессионный анализ подтверждает наличие связи между численность врачейн а 10тыс населения и обеспеченностью жителей региона расходами на здравоохранение т(которая тесно связана с бюджетной обеспеченностью), однако вклад показателя «подушевая обеспеченность расходами на здравоохранение» в объяснение изменений показателя «численность врачей на 10 тыс. населения» невелик (R2=0,10): во многих регионах с высокой обеспеченностью врачами расходы на здравоохранение близки с среднероссийским, а самая низкая обеспеченность врачами в Чеченской Республике сочетается с достаточно высокими (выше среднероссийских) подушевыми расходами на здравоохранение. Число больничных коек на 10 тыс. населения Показатель «Число больничных коек на 10 тыс. населения варьирует по регионам от 47 в Республике Ингушетия до 141 в Чукотском автономном округе. Число больничных коек на 10 тыс. населения, 2012 г. 25 140 0 Республика Ингушетия Ленинградская область Республика Дагестан Тюменская область Республика Татарстан Чеченская Республика Ставропольский край Ханты-Мансийский автономный… Карачаево-Черкесская Республика Московская область Белгородская область Краснодарский край Республика Хакасия Владимирская область Республика Алтай Республика Башкортостан Липецкая область Пермский край Республика Адыгея Самарская область Чувашская Республика г. Москва Вологодская область Ростовская область Курская область Тульская область Калининградская область Ульяновская область г. Санкт-Петербург Республика Калмыкия Тамбовская область Российская Федерация Челябинская область Воронежская область Пензенская область Брянская область Красноярский край Ямало-Ненецкий автономный… Республика Бурятия Омская область Рязанская область Кабардино-Балкарская… Кемеровская область Костромская область Новгородская область Псковская область Саратовская область Калужская область Удмуртская Республика Свердловская область Республика Марий Эл Курганская область Орловская область Хабаровский край Новосибирская область Астраханская область Оренбургская область Ивановская область Волгоградская область Нижегородская область Республика Мордовия Алтайский край Тверская область Республика Северная Осетия -… Архангельская область Приморский край Республика Карелия Ярославская область Смоленская область Иркутская область Кировская область Республика Коми Забайкальский край Амурская область Томская область Республика Саха (Якутия) Мурманская область Ненецкий автономный округ Еврейская автономная область Камчатский край Магаданская область Сахалинская область Республика Тыва Чукотский автономный округ 0 Республика Ингушетия Ленинградская область Республика Дагестан Тюменская область Республика Татарстан Чеченская Республика Ставропольский край Ханты-Мансийский автономный… Карачаево-Черкесская Республика Московская область Белгородская область Краснодарский край Республика Хакасия Владимирская область Республика Алтай Республика Башкортостан Липецкая область Пермский край Республика Адыгея Самарская область Чувашская Республика г. Москва Вологодская область Ростовская область Курская область Тульская область Калининградская область Ульяновская область г. Санкт-Петербург Республика Калмыкия Тамбовская область Российская Федерация Челябинская область Воронежская область Пензенская область Брянская область Красноярский край Ямало-Ненецкий автономный округ Республика Бурятия Омская область Рязанская область Кабардино-Балкарская Республика Кемеровская область Костромская область Новгородская область Псковская область Саратовская область Калужская область Удмуртская Республика Свердловская область Республика Марий Эл Курганская область Орловская область Хабаровский край Новосибирская область Астраханская область Оренбургская область Ивановская область Волгоградская область Нижегородская область Республика Мордовия Алтайский край Тверская область Республика Северная Осетия - Алания Архангельская область Приморский край Республика Карелия Ярославская область Смоленская область Иркутская область Кировская область Республика Коми Забайкальский край Амурская область Томская область Республика Саха (Якутия) Мурманская область Ненецкий автономный округ Еврейская автономная область Камчатский край Магаданская область Сахалинская область Республика Тыва Чукотский автономный округ 160 140 120 100 80 60 40 20 Связь между показателем обеспеченности населения больничными койками и показателем подушевых расходов публичного сектора на здравоохранение весьма слаба. Как показывает приведенный ниже рисунок, на котором представлены гистограммы обоих показателей, и регионы упорядочены по возрастанию обеспеченности больничными койками на 10 тыс. жителей, самая высокая концентрация регионов с высокими подушевыми расходами на здравоохранение наблюдается у правого края рисунка, однако и в левой части рисунка, где располагаются регионы с низкой обеспеченностью бюджетными койками, регионов с высокими подушевыми расходами на здравоохранение немало. Обеспеченность населения регионов больничными койками и подушевые расходы на здравоохранение в регионах, 2012 160 обеспеченность больничными койками на 10 тыс. жителей, 2012 г. 70,000 120 100 80 60 60,000 50,000 40,000 30,000 40 20,000 20 10,000 0 Регрессионный анализ связи между обеспеченностью больничными койками и подушевыми расходами на здравоохранение подтверждает выводы визуального анализа: такая связь существует, но она объясняет лишь 20% вариации обеспеченности больничными койками по регионам. 26 Индекс интегрального неравенства регионов по показателю обеспеченность бюджетными койками (индекс Джини) весьма низок – всего 0,07. Кривая Лоренца, визуально отражающая степень неравенства регионов по показателю обеспеченности больничными койками, представлена на следующем рисунке. Кривая Лоренца для показателя «Обеспеченность жителей регионов больничными койками, на 10 тыс. населения, 2012 гг. 1 0.8 0.6 0.4 0.2 0 0 0.2 0.4 0.6 0.8 1 Таким образом, несмотря на заметный разрыв между крайними регионами, интегральная степень неравенства жителей всех регионов по показателю обеспеченности больничными койками достаточно низка. Численность среднего медицинского персонала на 10 тыс. чел. Численность среднего медицинского персонала на 10 тыс. жителей в 2012 году изменялась по регионам от 73 в Ленинградской области до 152 в Чукотском автономном округе. Средний по России показатель обеспеченности жителей средним медицинским персоналом – 106, медианное значение – 112 (Пензенская область). 27 180 160 140 120 0 Ленинградская область Чеченская Республика Московская область Республика Ингушетия Республика Дагестан Приморский край Калининградская область Краснодарский край Самарская область Ростовская область Владимирская область Ставропольский край г. Москва г. Санкт-Петербург Тульская область Волгоградская область Тюменская область Калужская область Новосибирская область Томская область Ивановская область Тверская область Тамбовская область Республика Адыгея Российская Федерация Пермский край Республика Татарстан Псковская область Челябинская область Смоленская область Хабаровский край Республика Хакасия Республика Северная Осетия - Алания Карачаево-Черкесская Республика Республика Башкортостан Саратовская область Свердловская область Ярославская область Вологодская область Кабардино-Балкарская Республика Новгородская область Пензенская область Республика Бурятия Рязанская область Нижегородская область Брянская область Кемеровская область Алтайский край Республика Калмыкия Иркутская область Белгородская область Ненецкий автономный округ Чувашская Республика Республика Марий Эл Орловская область Воронежская область Курская область Забайкальский край Республика Мордовия Удмуртская Республика Астраханская область Костромская область Красноярский край Липецкая область Еврейская автономная область Ульяновская область Республика Карелия Курганская область Амурская область Кировская область Омская область Оренбургская область Камчатский край Ямало-Ненецкий автономный округ Сахалинская область Республика Алтай Республика Саха (Якутия) Архангельская область Ханты-Мансийский автономный округ -… Республика Тыва Республика Коми Магаданская область Мурманская область Чукотский автономный округ 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 Ленинградская область Чеченская Республика Московская область Республика Ингушетия Республика Дагестан Приморский край Калининградская область Краснодарский край Самарская область Ростовская область Владимирская область Ставропольский край г. Москва г. Санкт-Петербург Тульская область Волгоградская область Тюменская область Калужская область Новосибирская область Томская область Ивановская область Тверская область Тамбовская область Республика Адыгея Российская Федерация Пермский край Республика Татарстан Псковская область Челябинская область Смоленская область Хабаровский край Республика Хакасия Республика Северная Осетия -… Карачаево-Черкесская Республика Республика Башкортостан Саратовская область Свердловская область Ярославская область Вологодская область Кабардино-Балкарская Республика Новгородская область Пензенская область Республика Бурятия Рязанская область Нижегородская область Брянская область Кемеровская область Алтайский край Республика Калмыкия Иркутская область Белгородская область Ненецкий автономный округ Чувашская Республика Республика Марий Эл Орловская область Воронежская область Курская область Забайкальский край Республика Мордовия Удмуртская Республика Астраханская область Костромская область Красноярский край Липецкая область Еврейская автономная область Ульяновская область Республика Карелия Курганская область Амурская область Кировская область Омская область Оренбургская область Камчатский край Ямало-Ненецкий автономный округ Сахалинская область Республика Алтай Республика Саха (Якутия) Архангельская область Ханты-Мансийский автономный… Республика Тыва Республика Коми Магаданская область Мурманская область Чукотский автономный округ Численность среднего медицинского персонала на 10 тыс. чел. по регионам России, 2012 Связь между показателем обеспеченности жителей средним медицинским персоналом и объемом подушевых расходов на здравоохранение можно проследить на следующем графике, где представлены оба этих показателя. Численность среднего медицинского персонала на 10 тыс. жителей по регионам России и подушевые расходы публичного сектора на здравоохранение в регионах, 2012 г. Числнность среднего медицинского персонала на 10 тыс. чел.по регионам России, 2012 Подушевые расходы публичного сектора на здравоохранение, руб./чел. в год, 2012 60 20 70,000 60,000 50,000 100 40,000 80 30,000 40 20,000 10,000 0 Визуальный анализ данного графика, на котором регионы упорядочены по показателю численности среднего медицинского персонала на 10 тыс. жителей, показывает, что регионы с высокой подушевой обеспеченностью расходами на здравоохранение сконцентрированы в основном в правой части графика, т.е. там, где численность среднего медицинского персонала на 10 тыс. населения, высока, что говорит о наличии положительной связи между этими двумя показателями. Регрессионный анализ подтверждает наличие такой связи, однако ее объясняющая 28 0 Республика Дагестан Республика Ингушетия Карачаево-Черкесская… Ямало-Ненецкий… Кабардино-Балкарская… Ставропольский край Чеченская Республика Пермский край Московская область Тверская область Краснодарский край Пензенская область Республика Мордовия Ивановская область Ростовская область Приморский край Республика Бурятия Ленинградская область Омская область Республика Северная… Курганская область Воронежская область Калининградская область Курская область Республика Адыгея Республика Башкортостан Еврейская автономная… Рязанская область Тульская область Самарская область Республика Татарстан Ульяновская область Ханты-Мансийский… Костромская область Новосибирская область Орловская область Белгородская область Забайкальский край Сахалинская область Тамбовская область Псковская область Волгоградская область Брянская область Калужская область Российская Федерация Нижегородская область Саратовская область Ненецкий автономный округ Ярославская область Томская область Республика Карелия Оренбургская область Республика Калмыкия Кировская область Камчатский край Смоленская область Республика Саха (Якутия) Удмуртская Республика Астраханская область Кемеровская область Иркутская область Хабаровский край Республика Алтай Алтайский край Челябинская область Свердловская область Мурманская область Вологодская область Тюменская область Республика Марий Эл Чувашская Республика г. Москва г. Санкт-Петербург Амурская область Красноярский край Владимирская область Новгородская область Липецкая область Республика Хакасия Республика Тыва Архангельская область Республика Коми Магаданская область Чукотский автономный округ сила невелика: не более 20% вариации показателя «Численность среднего медицинского персонала на 10 тыс. жителей» объясняется уровнем подушевой обеспеченности жителей региона расходами на здравоохранение. Интегральный показатель неравномерности обеспеченности жителей регионов средним медицинским персоналом – индекс Джини – равен 0,08. Это весьма низкое значение, говорящее о том, что интегральная неравномерность регионов по этому показателю низка. Кривая Лоренца, отражающая степень неравномерности обеспеченности жителей регионов России средним медицинским персоналом, 2012 г. Индекс Джини = 0,08 1 0.8 0.6 0.4 0.2 0 0 0.2 0.4 0.6 0.8 1 Мощность амбулаторно-поликлинических организаций на 10 000 населения (посещений в смену). Мощность амбулаторно-поликлинических организаций по регионам и в среднем по России: посещений в смену на 10 тыс. жителей, 2012 г. 500 400 300 200 100 Связь между мощностью сети амбулаторно-поликлинических учреждений и обеспеченностью населения расходами публичного сектора на здравоохранение может быть визуально проанализирована с помощью следующего графика, на котором гистограммы обеих показателей представлены вместе (регионы упорядочены по возрастанию показателя «Мощность амбулаторнополиклинических организаций (тыс. посещений в смену, на конец года)». 29 Обеспеченность жителей регионов поликлиническими учреждениями (число посещений амбулаторно-поликлинических учреждений в смену на 10 тыс. жителей, левая ось) и обеспеченность жителей публичными расходами на здравоохранение (руб./чел. в год, правая ось), 2012 г. 600 500 400 300 Число посещений вамбулаторнополиклинических учреждений в смену на 10 тыс. жителей Подушевые расходы на здравоохранение, руб./ чел. в год 200 60,000 50,000 40,000 30,000 20,000 100 10,000 Республика Дагестан Республика Ингушетия Карачаево-Черкесская Республика Ямало-Ненецкий автономный округ Кабардино-Балкарская Республика Ставропольский край Чеченская Республика Пермский край Московская область Тверская область Краснодарский край Пензенская область Республика Мордовия Ивановская область Ростовская область Приморский край Республика Бурятия Ленинградская область Омская область Республика Северная Осетия - Алания Курганская область Воронежская область Калининградская область Курская область Республика Адыгея Республика Башкортостан Еврейская автономная область Рязанская область Тульская область Самарская область Республика Татарстан Ульяновская область Ханты-Мансийский автономный… Костромская область Новосибирская область Орловская область Белгородская область Забайкальский край Сахалинская область Тамбовская область Псковская область Волгоградская область Брянская область Калужская область Российская Федерация Нижегородская область Саратовская область Ненецкий автономный округ Ярославская область Томская область Республика Карелия Оренбургская область Республика Калмыкия Кировская область Камчатский край Смоленская область Республика Саха (Якутия) Удмуртская Республика Астраханская область Кемеровская область Иркутская область Хабаровский край Республика Алтай Алтайский край Челябинская область Свердловская область Мурманская область Вологодская область Тюменская область Республика Марий Эл Чувашская Республика г. Москва г. Санкт-Петербург Амурская область Красноярский край Владимирская область Новгородская область Липецкая область Республика Хакасия Республика Тыва Архангельская область Республика Коми Магаданская область Чукотский автономный округ 0 70,000 - Визуальный анализ данного графика показывает, что положительная связь между этими двумя показателями существует, поскольку регионы с высокой обеспеченностью жителей расходами на здравоохранение тяготеют к правому краю рисунка, где расположены регионы с высокой удельной мощностью амбулаторнополиклинических учреждений, но связь эта прослеживается, скорее, как общая тенденция. Регрессионный анализ подтверждает этот вывод: связь существует и имеет ожидаемый знак, но ее объясняющая сила невелика: всего лишь порядка 18% (вариации показателя «Удельная мощность амбулаторно-поликлинических учреждений» можно объяснить влиянием подушевой обеспеченности жителей публичными расходами на здравоохранение. Регионы, демонстрирующие необычное сочетание этих показателей – низкая удельная (на 10 тыс. населения) мощность амбулаторно-поликлинических учреждений при высоких подушевых расходах на здравоохранение – это Ямало-Ненецкий АО, Ханты-Мансийский АО, Ненецкий автономный округ. Интегральный показатель неравномерности обеспеченности жителей регионов мощностями амбулаторно-поликлинических учреждений - индекс Джини – равен 0,08. Это весьма низкое значение, говорящее о том, что интегральная неравномерность регионов по этому показателю низка. Кривая Лоренца, отражающая степень неравномерности обеспеченности жителей регионов России мощностями амбулаторно-поликлинических учреждений, 2012 г. Индекс Джини = 0,08 30 1 0.8 0.6 0.4 0.2 0 0 0.2 0.4 0.6 0.8 1 Выводы относительно доступности услуг здравоохранения по регионам Существует несколько регионов, обнаруживающие нетипичные сочетания показателя подушевых расходов на здравоохранение и показателей доступности услуг здравоохранеия: это Ненецкий автономный округ, где исключительно высокое значение подушевых расходов на здравоохранение сочетается со средними значениями всех показателей доступности услуг здравоохранения, кроме обеспеченности больничными койками (по этому показателю Ненецкий автономный округ находится среди лидеров), а также Ямало-Ненецкий АО и Ханты-Мансийский АО, города Москва и Санкт-Петербург, Республика Татарстан: богатые (с точки зрения высоких подушевых расходов на здравоохранение регионы) не всегда оказываются среди лидеров по показателям доступности услуг (инфраструктуры) здравоохранения. Еще одна закономерность, которая обращает на себя внимание – низкая доступность услуг (инфраструктуры) здравоохранения в Московской области и в Ленинградской области. Здесь, по-видимому, сказывается соседство с Москвой и Санкт-Петербургом, которые, наоборот, по большинству показателей доступности находятся среди лидеров. По-видимому, администрация областей экономит на услугах здравоохранения, поскольку жители предпочитают лечиться в городах федерального значения. Проверить эту гипотезу на данном этапе не представляется возможным, однако если она справедлива, то с точки зрения услуг здравоохранения город Москву и Московскую область, а также Ленинградскую область и город Санкт-Петербург следовало бы в аналитических целях объединить и рассматривать как один субъект (имеет место кросс-субсидирование бюджетов и «экспорт» услуг). Если же говорить в целом, то анализ выбранных показателей доступности услуг здравоохранения показал, что, несмотря на существование достаточно больших разрывов по показателям доступности среди регионов, интегральные показатели неравномерности распределения услуг и инфраструктуры здравоохранения среди всего населения РФ (т.е. с учетом численности жителей в регионах) достаточно невелики. При этом связь между показателями доступности услуг (инфраструктуры) здравоохранения и объемом подушевых расходов расширенного правительства на здравоохранение достаточно слаба и прослеживается, скорее, как общая тенденция: вклад фактора «обеспеченность 31 подушевыми расходами на здравоохранение» объясняет не более 20% вариации показателей доступности медицинских услуг между регионами. Общий вывод таков: степень неравномерности доступности услуг здравоохранения по регионам существенно ниже, чем степень неравенства обеспеченности населения регионов расходами на здравоохранение. Иными словами, по объему подушевых расходов на здравоохранения регионы различаются между собой значительно сильнее, чем по показателям доступности услуг здравоохранения: различные объемы финансирования услуг здравоохранения не выливаются в столь же сильные контрасты с точки зрения обеспеченности населения врачами, средним медицинским персоналом, койко-местами в стационарах и пр. показателями доступности. Сравнение регионов по степени использования квазирыночных механизмов для финансирования на здравоохранение Поскольку конечной целью настоящего исследования является выявление факторов, влияющих на качество социальных услуг, в частности, анализ взаимосвязи между объемом финансирования услуг и их качеством, для нас представляет интерес рассмотрение такого фактора, как форма финансирования услуг здравоохранения - финансирование из бюджета, из средств фондов территориальных фондов обязательного медицинского страхования, для услуг, финансируемых из бюджета - сметное содержание учреждений, оказывающих услуги здравоохранения, и закупка услуг здравоохранения в форме государственного задания или заказа. Доля бюджетных расходов в финансировании общих расходов публичного сектора на здравоохранения в разных регионах варьирует от 26% в Калининградской области до 76% в городе Москве. Среднее для России значение доли бюджета в общем объеме финансирования расходов публичного сектора на здравоохранение составляет 53%, медианное значение – 48% (Владимирская область). 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Калининградская область Кировская область Республика Дагестан Оренбургская область Курская область Омская область Красноярский край Ставропольский край Чукотский автономный округ Кабардино-Балкарская Республика Челябинская область Республика Башкортостан Пензенская область Рязанская область Томская область Ярославская область Республика Татарстан (Татарстан) Республика Карелия Саратовская область Новосибирская область Республика Коми Республика Хакасия Ленинградская область Приморский край Архангельская область Республика Тыва Липецкая область Брянская область Чувашская Республика-Чувашия Сахалинская область Ханты-Мансийский автономный… Тульская область Забайкальский край Тамбовская область Удмуртская Республика Республика Марий Эл Тверская область Нижегородская область Костромская область Волгоградская область Самарская область Владимирская область Алтайский край Калужская область Еврейская автономная область Хабаровский край Республика Саха (Якутия) Республика Ингушетия Иркутская область Республика Мордовия Республика Северная Осетия-… Тюменская область Республика Алтай Ульяновская область Ивановская область Смоленская область Краснодарский край Астраханская область Мурманская область Ростовская область Республика Адыгея (Адыгея) Свердловская область Пермский край Курганская область Российская федерация Вологодская область Новгородская область Карачаево-Черкесская Республика Амурская область Камчатский край Республика Калмыкия Московская область Белгородская область Псковская область г.Санкт-Петербург Республика Бурятия Воронежская область Кемеровская область Орловская область Чеченская Республика Ямало-Ненецкий автономный округ Магаданская область Ненецкий автономный округ г.Москва Удельный вес бюджета в финансировании расходов публичного сектора на здравоохранение по регионам, 2012 г., % 32 Играет ли подушевая бюджетная обеспеченность региона или тесно связанный с ней показатель – подушевой объем расходов на здравоохранение какую-то роль в определении удельного веса бюджета в общем объеме расходов на здравоохранения? Для ответа на этот вопрос обратимся к следующему рисунку, на котором совмещены две гистограммы - удельный вес бюджета в финансировании расходов публичного сектора на здравоохранение в соответствующем регионе (%) и подушевая бюджетная обеспеченность жителей региона расходами публичного сектора на здравоохранение (руб./чел. в год). Регионы на рисунке упорядочены по возрастанию доли бюджета в общих расходах на здравоохранение. Визуальный анализ показывает, что, хотя регионы с высокой подушевой обеспеченностью расходами на здравоохранение тяготеют к правому краю графика, где расположены регионы с высокой долей бюджета в расходах на здравоохранение, о существовании четко детерминированной зависимости между двумя этим показателями говорить нельзя. Существует достаточно большое число регионов, отличающихся высоким уровнем подушевых расходов на здравоохранение, в которых доля бюджета в финансировании расходов на здравоохранение ниже средней по России. В частности, это Чукотский АО, Сахалинская область, ХантыМансийский АО, Республика Саха (Якутия). Регрессионный анализ подтверждает этот вывод. Удельный вес бюджетных расходов в финансировании совокупных расходов публичного сектора на здравоохранение и подушевая бюджетная обеспеченность жителей регионов расходами расширенного бюджета на здравоохранение 80% 70,000.00 70% 60,000.00 60% 50,000.00 50% 40,000.00 40% 30,000.00 30% 20,000.00 10% 10,000.00 0% Калининградская область Кировская область Республика Дагестан Оренбургская область Курская область Омская область Красноярский край Ставропольский край Чукотский автономный округ Кабардино-Балкарская Республика Челябинская область Республика Башкортостан Пензенская область Рязанская область Томская область Ярославская область Республика Татарстан (Татарстан) Республика Карелия Саратовская область Новосибирская область Республика Коми Республика Хакасия Ленинградская область Приморский край Архангельская область Республика Тыва Липецкая область Брянская область Чувашская Республика-Чувашия Сахалинская область Ханты-Мансийский автономный… Тульская область Забайкальский край Тамбовская область Удмуртская Республика Республика Марий Эл Тверская область Нижегородская область Костромская область Волгоградская область Самарская область Владимирская область Алтайский край Калужская область Еврейская автономная область Хабаровский край Республика Саха (Якутия) Республика Ингушетия Иркутская область Республика Мордовия Республика Северная Осетия-Алания Тюменская область Республика Алтай Ульяновская область Ивановская область Смоленская область Краснодарский край Астраханская область Мурманская область Ростовская область Республика Адыгея (Адыгея) Свердловская область Пермский край Курганская область Российская федерация Вологодская область Новгородская область Карачаево-Черкесская Республика Амурская область Камчатский край Республика Калмыкия Московская область Белгородская область Псковская область г.Санкт-Петербург Республика Бурятия Воронежская область Кемеровская область Орловская область Чеченская Республика Ямало-Ненецкий автономный округ Магаданская область Ненецкий автономный округ г.Москва 20% - Обратимся теперь к такому параметру, как доля квази-рыночных расходов в бюджетных расходах регионов на здравоохранение. Под «квази-рыночными» расходами в данном контексте мы понимаем безвозмездные перечисления бюджетов организациям здравоохранения, т.е. расходы на здравоохранение, не являющиеся сметными расходами на содержание учреждений, а являющихся расходами в форме финансового обеспечения государственного задания или 33 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Республика Татарстан (Татарстан) Тюменская область Чеченская Республика Республика Дагестан Карачаево-Черкесская… Кабардино-Балкарская… Костромская область Республика Калмыкия Ленинградская область Республика Ингушетия Кировская область Тверская область Республика Алтай Волгоградская область Кемеровская область Мурманская область Тамбовская область Алтайский край Пермский край Рязанская область Удмуртская Республика Республика Северная Осетия-… г.Москва Чувашская Республика-Чувашия Новосибирская область Ульяновская область Республика Башкортостан Ярославская область Псковская область Воронежская область Республика Мордовия Калининградская область Республика Марий Эл Еврейская автономная область Республика Бурятия Российская федерация Орловская область Смоленская область Пензенская область Калужская область Ненецкий автономный округ Магаданская область Красноярский край Иркутская область Республика Коми Московская область Республика Тыва Сахалинская область Республика Адыгея (Адыгея) Новгородская область Челябинская область Курская область Ханты-Мансийский автономный… Амурская область Республика Саха (Якутия) Ямало-Ненецкий автономный… Курганская область Ростовская область Белгородская область г.Санкт-Петербург Липецкая область Самарская область Томская область Краснодарский край Республика Хакасия Вологодская область Тульская область Чукотский автономный округ Омская область Республика Карелия Свердловская область Забайкальский край Приморский край Хабаровский край Саратовская область Владимирская область Ставропольский край Ивановская область Оренбургская область Брянская область Нижегородская область Архангельская область Камчатский край Астраханская область 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Республика Татарстан… Тюменская область Чеченская Республика Республика Дагестан Карачаево-Черкесская… Кабардино-Балкарская … Костромская область Республика Калмыкия Ленинградская область Республика Ингушетия Кировская область Тверская область Республика Алтай Волгоградская область Кемеровская область Мурманская область Тамбовская область Алтайский край Пермский край Рязанская область Удмуртская Республика Республика Северная… г.Москва Чувашская Республика-… Новосибирская область Ульяновская область Республика Башкортостан Ярославская область Псковская область Воронежская область Республика Мордовия Калининградская область Республика Марий Эл Еврейская автономная … Республика Бурятия Российская федерация Орловская область Смоленская область Пензенская область Калужская область Ненецкий автономный округ Магаданская область Красноярский край Иркутская область Республика Коми Московская область Республика Тыва Сахалинская область Республика Адыгея (Адыгея) Новгородская область Челябинская область Курская область Ханты-Мансийский… Амурская область Республика Саха (Якутия) Ямало-Ненецкий… Курганская область Ростовская область Белгородская область г.Санкт-Петербург Липецкая область Самарская область Томская область Краснодарский край Республика Хакасия Вологодская область Тульская область Чукотский автономный… Омская область Республика Карелия Свердловская область Забайкальский край Приморский край Хабаровский край Саратовская область Владимирская область Ставропольский край Ивановская область Оренбургская область Брянская область Нижегородская область Архангельская область Камчатский край Астраханская область государственного заказа. Под бюджетными расходами имеются в виду конечные (после передачи трансфертов) расходы регионального и местных бюджетов на здравоохранение. Доля квази-рыночных расходов в суммарных расходах региональных и местных бюджетов на здравоохранение Разброс этого показателя среди регионов чрезвычайно велик - от 13% в Республике Татарстан до 87% в Астраханской области. Среднее по России значение этого показателя – 57%, медианное – 59% (Магаданская область). Как показывает следующий рисунок, никакой связи между уровнем подушевых расходов на здравоохранение и склонностью к квазирыночным формам финансирования услуг здравоохранения не прослеживается. По-видимому, использование или неиспользование таких форм финансирования услуг здравоохранения, как госзадание и госзаказ, определяется чисто политическим выбором регионов. Доля квази-рыночных расходов в совокупных расходах региональных и местных бюджетов на здравоохранение (%) и подушевая бюджетная обеспеченность населения регионов расходами на здравоохранение (руб./чел. в год), 2012 г. 70,000 60,000 50,000 40,000 30,000 20,000 10,000 0 34 Следует заметить, что такая форма финансирования услуг здравоохранения, как конкурсное размещение государственного заказа на предоставление услуг в сфере здравоохранения (безвозмездные перечисления из бюджетов организациям кроме государственных и муниципальных) большого распространения среди регионов пока не получила. Этой формой финансирования услуг в сфере здравоохранения в 2012 г. пользовались только 14 регионов из 83, причем ни в одном из них объем средств, перечисляемых организациям помимо государственных и муниципальных по статье «Здравоохранение», не превышал 1% от общих расходов по этой статье. Поскольку расходы на здравоохранение, финансируемые за счет территориальных фондов обязательного медицинского страхования, также представляю собой, по сути, квазирыночные расходы, регионы можно сравнить и по такому показателю, как доля всех квази-рыночных расходов в совокупных расходах на здравоохранение, финансируемых из региональных и местных бюджетов и из бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования. Значение этого параметра среди регионов варьирует от 46% в Чеченской Республике до 93% в Астраханской области. Средняя по России доля квази-рыночных расходов во всех расходах на здравоохранение составляет 77%, медианное значение этого показателя – 80% (Республика Адыгея). 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Чеченская Республика Тюменская область Карачаево-Черкесская Республика Республика Калмыкия г.Москва Республика Татарстан (Татарстан) Кемеровская область Костромская область Республика Ингушетия Ненецкий автономный округ Республика Алтай Ленинградская область Тверская область Мурманская область Пермский край Волгоградская область Магаданская область Кабардино-Балкарская Республика Воронежская область Алтайский край Псковская область Тамбовская область Орловская область Республика Бурятия Республика Дагестан Республика Северная Осетия-… Ульяновская область Удмуртская Республика Республика Мордовия Ямало-Ненецкий автономный… Российская федерация Рязанская область Чувашская Республика-Чувашия Еврейская автономная область Республика Марий Эл Московская область Смоленская область Новосибирская область Калужская область Новгородская область Иркутская область Республика Адыгея (Адыгея) Амурская область Ярославская область Республика Башкортостан г.Санкт-Петербург Белгородская область Сахалинская область Курганская область Ростовская область Республика Саха (Якутия) Кировская область Ханты-Мансийский автономный… Пензенская область Республика Тыва Республика Коми Краснодарский край Вологодская область Самарская область Красноярский край Свердловская область Челябинская область Липецкая область Тульская область Республика Хакасия Забайкальский край Томская область Хабаровский край Курская область Калининградская область Республика Карелия Ивановская область Владимирская область Приморский край Чукотский автономный округ Саратовская область Омская область Ставропольский край Камчатский край Нижегородская область Брянская область Архангельская область Оренбургская область Астраханская область Доля квазирыночных расходов во всех расходах на здравоохранение Зависит ли предпочтение квазиыночных форм финансирования здравоохранения от богатства региона или от подушевых расходов на здравоохранение? Как показывает следующий рисунок, такой связи нет – или если есть, то она носит, скорее обратный характер, поскольку регионы с высокими подушевыми расходами на здравоохранение концентрируются в основном в левой части графика, где доля расположены регионы с низкой долей рыночных расходов на здравоохранение. Регионы упорядочены по возрастанию доли рыночных расходов в общих расходах на здравоохранение. 35 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Чеченская Республика Тюменская область Карачаево-Черкесская… Республика Калмыкия г.Москва Республика Татарстан… Кемеровская область Костромская область Республика Ингушетия Ненецкий автономный округ Республика Алтай Ленинградская область Тверская область Мурманская область Пермский край Волгоградская область Магаданская область Кабардино-Балкарская… Воронежская область Алтайский край Псковская область Тамбовская область Орловская область Республика Бурятия Республика Дагестан Республика Северная Осетия-… Ульяновская область Удмуртская Республика Республика Мордовия Ямало-Ненецкий автономный… Российская федерация Рязанская область Чувашская Республика-Чувашия Еврейская автономная область Республика Марий Эл Московская область Смоленская область Новосибирская область Калужская область Новгородская область Иркутская область Республика Адыгея (Адыгея) Амурская область Ярославская область Республика Башкортостан г.Санкт-Петербург Белгородская область Сахалинская область Курганская область Ростовская область Республика Саха (Якутия) Кировская область Ханты-Мансийский… Пензенская область Республика Тыва Республика Коми Краснодарский край Вологодская область Самарская область Красноярский край Свердловская область Челябинская область Липецкая область Тульская область Республика Хакасия Забайкальский край Томская область Хабаровский край Курская область Калининградская область Республика Карелия Ивановская область Владимирская область Приморский край Чукотский автономный округ Саратовская область Омская область Ставропольский край Камчатский край Нижегородская область Брянская область Архангельская область Оренбургская область Астраханская область 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Республика Татарстан (Татарстан) Тюменская область Чеченская Республика Республика Дагестан Карачаево-Черкесская Республика Кабардино-Балкарская… Костромская область Республика Калмыкия Ленинградская область Республика Ингушетия Кировская область Тверская область Республика Алтай Волгоградская область Кемеровская область Мурманская область Тамбовская область Алтайский край Пермский край Рязанская область Удмуртская Республика Республика Северная Осетия-… г.Москва Чувашская Республика-Чувашия Новосибирская область Ульяновская область Республика Башкортостан Ярославская область Псковская область Воронежская область Республика Мордовия Калининградская область Республика Марий Эл Еврейская автономная область Республика Бурятия Российская федерация Орловская область Смоленская область Пензенская область Калужская область Ненецкий автономный округ Магаданская область Красноярский край Иркутская область Республика Коми Московская область Республика Тыва Сахалинская область Республика Адыгея (Адыгея) Новгородская область Челябинская область Курская область Ханты-Мансийский автономный… Амурская область Республика Саха (Якутия) Ямало-Ненецкий автономный… Курганская область Ростовская область Белгородская область г.Санкт-Петербург Липецкая область Самарская область Томская область Краснодарский край Республика Хакасия Вологодская область Тульская область Чукотский автономный округ Омская область Республика Карелия Свердловская область Забайкальский край Приморский край Хабаровский край Саратовская область Владимирская область Ставропольский край Ивановская область Оренбургская область Брянская область Нижегородская область Архангельская область Камчатский край Астраханская область Доля квази-рыночных расходов в совокупных расходах на здравоохранения (%) в регионах и подушевая бюджетная обеспеченность населения регионов расходами на здравоохранения (руб./чел. в год) 70,000 60,000 50,000 40,000 30,000 20,000 10,000 0 Существует ли какая-либо связь между предпочтением квази-рыночных форм финансирования и удельным весом расходов территориальных фондов обязательного медицинского страхования в общих расходах региона на здравоохранение? Как показывает следующий рисунок, связь между этими показателями отсутствует: средняя доля территориальных фондов в общих расходах на здравоохранение составляет порядка 50%, и она остается на этом уровне как в регионах с низкой долей квази-рыночных расходов на здравоохранение в бюджете, так и в регионах с высокой доле квази-рыночных расходов на здравоохранение в бюджете. Доля бюджетных расходов на здравоохранение, финансируемых через механизм государственного задания (%), и доля расходов, финансируемых из территориальных ФОМС, в совокупных расходах региона на здравоохранение. Доля квазирыно чных расходов в расходах бюджета на здравоохра нение Доля ТФОМС в совокупных расходах региона на здравоохра нение 36 0 Калининградская область Пензенская область Республика Татарстан (Татарстан) Костромская область Республика Дагестан Тюменская область Курская область Карачаево-Черкесская Республика Республика Ингушетия Ставропольский край Тульская область Чувашская Республика-Чувашия Республика Адыгея (Адыгея) Томская область Брянская область Ульяновская область Тверская область Волгоградская область Республика Северная Осетия-Алания Челябинская область Кабардино-Балкарская Республика Рязанская область Тамбовская область Новосибирская область г.Санкт-Петербург Республика Калмыкия Саратовская область Самарская область Вологодская область Республика Хакасия Республика Алтай Кировская область Воронежская область Мурманская область Республика Марий Эл Удмуртская Республика Оренбургская область Кемеровская область Липецкая область Алтайский край Калужская область Республика Башкортостан Республика Мордовия Владимирская область Омская область Красноярский край Республика Коми Республика Бурятия Пермский край Ивановская область Ярославская область Еврейская автономная область Краснодарский край Приморский край Ленинградская область Ростовская область Республика Тыва Астраханская область Архангельская область Российская федерация Белгородская область Свердловская область Нижегородская область Забайкальский край Орловская область Иркутская область Хабаровский край Новгородская область Республика Карелия Московская область Псковская область Смоленская область Чеченская Республика Курганская область Амурская область Республика Саха (Якутия) Ханты-Мансийский автономный… Камчатский край Сахалинская область Чукотский автономный округ г.Москва Магаданская область Ямало-Ненецкий автономный округ Ненецкий автономный округ Краткие выводы 1. Регионы сильно различаются между собой по удельному весу бюджетных расходов (или, соответственно, расходов территориальных ФОМС) в совокупных расходах на здравоохранение, причем различия эти практически не связаны с уровнем бюджетной обеспеченности населения регионов и в частности, с уровнем обеспеченности расходами на здравоохранение (два последних параметра тесно связаны между собой); 2. Регионы весьма сильно различаются между собой по доле бюджетных расходов на здравоохранение, финансируемых через механизм государственных заданий, причем эти различия также практически не связаны с уровнем бюджетной обеспеченности регионов; 3. Доля бюджетных расходов на здравоохранение, финансируемых через механизм государственных заданий, никак не связана с долей территориального фонда обязательного медицинского страхования в общих расходах на здравоохранение; это два независимых параметра, практически не зависящих от уровня бюджетной обеспеченности регионов, характеризующих политику регионов в сфере здравоохранения, относительно которых можно анализировать качество услуг здравоохранения. Межрегиональные сравнения с точки зрения подушевых объемов финансирования по видам услуг здравоохранения Стационарная медицинская помощь – 22% от всех региональных расходов на здравоохранение Подушевые расходы на оказание стационарной медицинской помощи по регионам, руб./чел. в год, 2012 г. 30,000 25,000 20,000 15,000 10,000 5,000 Подушевые расходы регионов на стационарную медицинскую помощь и подушевая обеспеченность населения регионов расходами на здравоохранение из всех источников, руб./чел. в год, 2012 г. 37 0 Калининградская область Пензенская область Республика Татарстан (Татарстан) Костромская область Республика Дагестан Тюменская область Курская область Карачаево-Черкесская Республика Республика Ингушетия Ставропольский край Тульская область Чувашская Республика-Чувашия Республика Адыгея (Адыгея) Томская область Брянская область Ульяновская область Тверская область Волгоградская область Республика Северная Осетия-Алания Челябинская область Кабардино-Балкарская Республика Рязанская область Тамбовская область Новосибирская область г.Санкт-Петербург Республика Калмыкия Саратовская область Самарская область Вологодская область Республика Хакасия Республика Алтай Кировская область Воронежская область Мурманская область Республика Марий Эл Удмуртская Республика Оренбургская область Кемеровская область Липецкая область Алтайский край Калужская область Республика Башкортостан Республика Мордовия Владимирская область Омская область Красноярский край Республика Коми Республика Бурятия Пермский край Ивановская область Ярославская область Еврейская автономная область Краснодарский край Приморский край Ленинградская область Ростовская область Республика Тыва Астраханская область Архангельская область Российская федерация Белгородская область Свердловская область Нижегородская область Забайкальский край Орловская область Иркутская область Хабаровский край Новгородская область Республика Карелия Московская область Псковская область Смоленская область Чеченская Республика Курганская область Амурская область Республика Саха (Якутия) Ханты-Мансийский автономный… Камчатский край Сахалинская область Чукотский автономный округ г.Москва Магаданская область Ямало-Ненецкий автономный округ Ненецкий автономный округ 70,000 60,000 50,000 40,000 30,000 20,000 10,000 На данном рисунке совершенно отчетливо прослеживается статистическая зависимость между подушевыми расходами на стационарную медицинскую помощь и подушевой обеспеченностью населения регионов расходами на здравоохранение. Этот вывод подтверждается результатами регрессионного анализа: коэффициент при независимой переменной (подушевые расходы на здравоохранение) имеет положительный знак и существенен, данная зависимость объясняет 76% вариации зависимой переменной (подушевые расходы бюджета на стационарную медицинскую помощь). Неравномерность распределения рассматриваемого показателя, т.е. подушевыми расходами на стационарную медицинскую помощь, между регионами весьма высока. На рисунке ниже представлена кривая Лоренца для соответствующего показателя. Индекс Джини равен 0,40 Кривая Лоренца, отражающая неравномерность обеспеченности населения регионов расходами бюджета на стационарную медицинскую помощь 1 0.5 0 0 0.2 0.4 0.6 0.8 1 Амбулаторная медицинская помощь – 10% от всех региональных (бюджет + территориальные фонды) расходов на здравоохранение 38 0 Астраханская область Кировская область Пензенская область Республика Ингушетия Брянская область Псковская область Курская область Омская область Республика Дагестан Кабардино-… Челябинская область Ставропольский край Архангельская область Калужская область Курганская область Самарская область Липецкая область Красноярский край Саратовская область Забайкальский край Тюменская область Калининградская… Республика Татарстан… Костромская область Республика… Чеченская Республика Тульская область Рязанская область Республика Тыва Новосибирская… Алтайский край Республика Марий Эл Карачаево-… Краснодарский край Чувашская… Тверская область Оренбургская область Тамбовская область Вологодская область Республика Калмыкия Орловская область Смоленская область Новгородская область Ростовская область Белгородская область Республика Адыгея… Приморский край Нижегородская… Еврейская… Республика Мордовия Волгоградская область Республика Северная… Сахалинская область Пермский край Томская область Ярославская область Республика Бурятия Республика Коми Ивановская область Ульяновская область Республика Саха… Воронежская область Республика Хакасия Мурманская область Ленинградская область Республика Карелия Ямало-Ненецкий… Российская федерация Республика Алтай Иркутская область Хабаровский край Кемеровская область Владимирская область г.Санкт-Петербург Чукотский… Свердловская область Удмуртская… Московская область Магаданская область Амурская область Камчатский край Ханты-Мансийский… г.Москва Ненецкий… 12,000 10,000 8,000 6,000 4,000 2,000 0 Астраханская область Кировская область Пензенская область Республика Ингушетия Брянская область Псковская область Курская область Омская область Республика Дагестан Кабардино-Балкарская Республика Челябинская область Ставропольский край Архангельская область Калужская область Курганская область Самарская область Липецкая область Красноярский край Саратовская область Забайкальский край Тюменская область Калининградская область Республика Татарстан (Татарстан) Костромская область Республика Башкортостан Чеченская Республика Тульская область Рязанская область Республика Тыва Новосибирская область Алтайский край Республика Марий Эл Карачаево-Черкесская Республика Краснодарский край Чувашская Республика-Чувашия Тверская область Оренбургская область Тамбовская область Вологодская область Республика Калмыкия Орловская область Смоленская область Новгородская область Ростовская область Белгородская область Республика Адыгея (Адыгея) Приморский край Нижегородская область Еврейская автономная область Республика Мордовия Волгоградская область Республика Северная Осетия-… Сахалинская область Пермский край Томская область Ярославская область Республика Бурятия Республика Коми Ивановская область Ульяновская область Республика Саха (Якутия) Воронежская область Республика Хакасия Мурманская область Ленинградская область Республика Карелия Ямало-Ненецкий автономный округ Российская федерация Республика Алтай Иркутская область Хабаровский край Кемеровская область Владимирская область г.Санкт-Петербург Чукотский автономный округ Свердловская область Удмуртская Республика Московская область Магаданская область Амурская область Камчатский край Ханты-Мансийский автономный… г.Москва Ненецкий автономный округ Подушевая обеспеченность населения регионов бюджетными расходами на амбулаторную (поликлиническую) медицинскую помощь, руб./чел. в год, 2012 г Разброс регионов по данному показателю чрезвычайно велик: от 232 руб. на человека в год в Астраханской области до свыше 11 тыс. руб. в Ненецком автономном округе. Пятерка «отстающих» по этому параметру регионов выглядит так: Астраханская область ( 232,72 руб./ чел в год), Кировская область (245,14), Пензенская область (251,93), Республика Ингушетия (282,46), Брянская область (286,16). Пятерка лидеров выглядит так: Амурская область (1 828,49 руб./чел. в год), Камчатский край (2 248,50), Ханты-Мансийский автономный округ (3 265,04), г. Москва (5 792,20), Ненецкий автономный округ (11 219,95). Связь между показателями подушевыми бюджетными расходами на поликлиническую медицинскую помощь и обеспеченностью населения расходами на здравоохранение из бюджета и территориальных фондов обязательного медицинского страхования прослеживается на следующем рисунке. Подушевые расходы регионов на поликлиническую (амбулаторную) медицинскую помощь (левая ось) и обеспеченность населения публичными расходами на здравоохранение (правая ось), руб./чел. в год; регионы упорядочены по возрастанию подушевых расходов на поликлиническую помощь 12,000 70,000 10,000 60,000 8,000 50,000 6,000 40,000 4,000 30,000 2,000 20,000 10,000 0 Связь между обоими показателями, определенно, прослеживается: более «богатые» регионы склонны расходовать больше средств на оказание населению 39 поликлинической помощи в расчете на душу населения, чем бедные. Этот вывод подтверждается регрессионным анализом: связь между двумя переменными статистически значима, значительная часть вариации зависимой переменной объясняется влиянием независимой переменной (R2= 0,68). Интегральная неравномерность обеспеченности населения регионов расходами на поликлиническую помощь чрезвычайно высока. В этом можно убедиться, взглянув на кривую Лоренца по этому показателю (см. ниже). Значение индекса Джини равно 0,46. Кривая Лоренца для показателя подушевой обеспеченности населения регионов расходами на поликлиническую медицинскую помощь, руб./чел. в год 1 0.8 0.6 0.4 0.2 0 0 0.5 1 Дневные стационары – 0,1% от всех расходов регионов на здравоохранение Такой вид медицинской помощи, как дневные стационары, применяется лишь в 53 из 83 регионах, причем объем расходов по этому виду помощи в расчёте на душу населения не превышает 70 руб. в год на человека, что говорит, скорее всего, не столько о дешевизне этого вида медицинской помощи, сколько об ограниченности масштабов его использования. Подушевые расходы на оказание населению медицинской помощи в дневных стационарах за счет бюджетов и территориальных фондов обязательного медицинского страхования, руб./чел в год 40 0 Алтайский край Архангельская область Астраханская область Брянская область г.Москва г.Санкт-Петербург Еврейская автономная область Забайкальский край Кабардино-Балкарская… Калининградская область Калужская область Кировская область Курганская область Ленинградская область Магаданская область Ненецкий автономный округ Новосибирская область Пермский край Республика Башкортостан Республика Ингушетия Республика Калмыкия Республика Марий Эл Республика Северная Осетия-… Республика Татарстан… Сахалинская область Смоленская область Тюменская область Чеченская Республика Чукотский автономный округ Ямало-Ненецкий автономный… Ставропольский край Самарская область Челябинская область Ростовская область Республика Дагестан Липецкая область Краснодарский край Красноярский край Республика Тыва Республика Саха (Якутия) Саратовская область Омская область Приморский край Карачаево-Черкесская… Рязанская область Белгородская область Псковская область Костромская область Курская область Пензенская область Московская область Республика Бурятия Российская федерация Волгоградская область Республика Адыгея (Адыгея) Удмуртская Республика Тамбовская область Чувашская Республика-Чувашия Владимирская область Нижегородская область Республика Мордовия Орловская область Оренбургская область Ярославская область Кемеровская область Республика Алтай Тверская область Республика Коми Тульская область Иркутская область Вологодская область Воронежская область Хабаровский край Амурская область Ульяновская область Новгородская область Ханты-Мансийский… Мурманская область Республика Карелия Республика Хакасия Свердловская область Томская область Ивановская область Камчатский край 0 Алтайский край Архангельская область Астраханская область Брянская область г.Москва г.Санкт-Петербург Еврейская автономная область Забайкальский край Кабардино-Балкарская Республика Калининградская область Калужская область Кировская область Курганская область Ленинградская область Магаданская область Ненецкий автономный округ Новосибирская область Пермский край Республика Башкортостан Республика Ингушетия Республика Калмыкия Республика Марий Эл Республика Северная Осетия-Алания Республика Татарстан (Татарстан) Сахалинская область Смоленская область Тюменская область Чеченская Республика Чукотский автономный округ Ямало-Ненецкий автономный округ Ставропольский край Самарская область Челябинская область Ростовская область Республика Дагестан Липецкая область Краснодарский край Красноярский край Республика Тыва Республика Саха (Якутия) Саратовская область Омская область Приморский край Карачаево-Черкесская Республика Рязанская область Белгородская область Псковская область Костромская область Курская область Пензенская область Московская область Республика Бурятия Российская федерация Волгоградская область Республика Адыгея (Адыгея) Удмуртская Республика Тамбовская область Чувашская Республика-Чувашия Владимирская область Нижегородская область Республика Мордовия Орловская область Оренбургская область Ярославская область Кемеровская область Республика Алтай Тверская область Республика Коми Тульская область Иркутская область Вологодская область Воронежская область Хабаровский край Амурская область Ульяновская область Новгородская область Ханты-Мансийский автономный… Мурманская область Республика Карелия Республика Хакасия Свердловская область Томская область Ивановская область Камчатский край 70 60 50 40 30 20 10 Совмещение двух диаграмм – подушевой обеспеченности населения регионов расходами на медицинскую помощь, оказываемую в дневных стационарах, и подушевой обеспеченности расходами на здравоохранение показывает, что среди регионов, у которых отсутствуют расходов на дневные стационары, присутствуют как сверхбогатые регионы, так и весьма бедные. Если зависимость между подушевыми расходами и уровнем расходов на здравоохранение и существует, то она носит, скорее, отрицательный характер. Подушевые расходы регионов на оказание медицинской помощи в дневных стационарах и подушевая обеспеченность населения регионов расходами на здравоохранение за счет бюджетов и территориальных фондов обязательного медицинского страхования, руб./чел. в год, 2012 г. (регионы упорядочены по возрастанию подушевых расходов на дневные стационары) 70 70,000 60 60,000 50 50,000 40 40,000 30 30,000 20 20,000 10 10,000 0 Суммарный объем расходов на дневные стационары по регионам составляет менее 1% от суммарного объема расходов на стационарную медицинскую помощь. Очевидно, что данный вид помощи не относится к числу основных. Скорая медицинская помощь – 4,1% от всех расходов регионов на здравоохранение 41 1,800 1,600 1,400 1,200 1,000 800 600 400 200 0 Курганская область Калининградская область Тюменская область Кировская область Оренбургская область Ленинградская область Тамбовская область Чеченская Республика Смоленская область Республика Марий Эл Брянская область Ненецкий автономный… Кабардино-Балкарская… Пензенская область Республика Башкортостан Омская область Калужская область Псковская область Республика Дагестан Белгородская область Липецкая область Самарская область Забайкальский край Костромская область Чукотский автономный… Карачаево-Черкесская… Республика Адыгея… Республика Ингушетия Чувашская Республика-… Республика Тыва Республика Калмыкия Республика Северная… Ярославская область Курская область Ульяновская область Орловская область Республика Мордовия Челябинская область Саратовская область Республика Татарстан… Республика Бурятия Удмуртская Республика Новосибирская область Волгоградская область Архангельская область Астраханская область Ростовская область Ставропольский край Пермский край Нижегородская область Республика Алтай Рязанская область Воронежская область Алтайский край Кемеровская область Еврейская автономная… Владимирская область Тульская область Краснодарский край Новгородская область Иркутская область Ивановская область Российская федерация Республика Хакасия Тверская область Республика Саха (Якутия) Вологодская область г.Санкт-Петербург Республика Коми Республика Карелия Томская область Приморский край Красноярский край Московская область Свердловская область Амурская область Мурманская область Хабаровский край Сахалинская область Ханты-Мансийский… Магаданская область Ямало-Ненецкий… Камчатский край 1,800 1,600 1,400 1,200 1,000 800 600 400 200 0 Курганская область Калининградская область Тюменская область Кировская область Оренбургская область Ленинградская область Тамбовская область Чеченская Республика Смоленская область Республика Марий Эл Брянская область Ненецкий автономный округ Кабардино-Балкарская Республика Пензенская область Республика Башкортостан Омская область Калужская область Псковская область Республика Дагестан Белгородская область Липецкая область Самарская область Забайкальский край Костромская область Чукотский автономный округ Карачаево-Черкесская Республика Республика Адыгея (Адыгея) Республика Ингушетия Чувашская Республика-Чувашия Республика Тыва Республика Калмыкия Республика Северная Осетия-… Ярославская область Курская область Ульяновская область Орловская область Республика Мордовия Челябинская область Саратовская область Республика Татарстан (Татарстан) Республика Бурятия Удмуртская Республика Новосибирская область Волгоградская область Архангельская область Астраханская область Ростовская область Ставропольский край Пермский край Нижегородская область Республика Алтай Рязанская область Воронежская область Алтайский край Кемеровская область Еврейская автономная область Владимирская область Тульская область Краснодарский край Новгородская область Иркутская область Ивановская область Российская федерация Республика Хакасия Тверская область Республика Саха (Якутия) Вологодская область г.Санкт-Петербург Республика Коми Республика Карелия Томская область Приморский край Красноярский край Московская область Свердловская область Амурская область Мурманская область Хабаровский край Сахалинская область Ханты-Мансийский автономный… Магаданская область Ямало-Ненецкий автономный округ Камчатский край г.Москва Расходы на скорую медицинскую помощь из региональных и местных бюджетов, а также территориальных фондов обязательного медицинского страхования варьируют по регионам от 1,49 руб. на чел. в год в Калининградской области до 1687 руб./чел. в год в городе Москве. В Курганской области расходы на скорую медицинскую помощь по отчетам Казначейства за 2012 год были равны 0. Расходы на скорую медицинскую помощь по регионам в расчете на 1 жителя, руб./чел. в год, 2012 г. Подушевые расходы регионов на скорую медицинскую помощь (правая ось) и подушевая обеспеченность расходами на здравоохранение (левая ось), руб./ чел в год, 2012 г. (регионы упорядочены по возрастанию подушевых расходов на скорую помощь) 70,000 60,000 50,000 40,000 30,000 20,000 10,000 0 Зависимость между обоими показателями прослеживается на приведенном рисунке, скорее, как общая тенденция. Регрессионный анализ показывает, что лишь 20% вариации показателя «подушевые расходы регионов на скорую медицинскую помощь» можно объяснить вариацией показателя « подушевая обеспеченность населения расходами на здравоохранение». 42 1,600 1,400 1,200 1,000 800 600 400 200 0 Астраханская область Еврейская автономная область Калининградская область Камчатский край Карачаево-Черкесская… Курская область Мурманская область Ненецкий автономный округ Приморский край Республика Калмыкия Республика Карелия Республика Хакасия Томская область Чукотский автономный округ Иркутская область Новосибирская область Орловская область Пензенская область Саратовская область Ленинградская область Ивановская область Республика Дагестан Республика Татарстан (Татарстан) Республика Северная Осетия-… Смоленская область Республика Марий Эл Костромская область Свердловская область Омская область Республика Ингушетия Ханты-Мансийский… Владимирская область Тюменская область Кабардино-Балкарская… Челябинская область Ставропольский край Хабаровский край Рязанская область Оренбургская область Забайкальский край Амурская область Псковская область Чувашская Республика-Чувашия Тамбовская область Алтайский край Волгоградская область Ярославская область Республика Адыгея (Адыгея) Тульская область Ростовская область Курганская область Краснодарский край Ямало-Ненецкий автономный… Вологодская область Нижегородская область Московская область Республика Бурятия Архангельская область Белгородская область Красноярский край Республика Мордовия Российская федерация Пермский край Ульяновская область Удмуртская Республика Самарская область Кемеровская область Республика Башкортостан Воронежская область Новгородская область Калужская область Кировская область Липецкая область Республика Алтай Брянская область Республика Тыва г.Санкт-Петербург г.Москва Тверская область Сахалинская область Республика Саха (Якутия) Чеченская Республика Республика Коми Магаданская область Интегральная неравномерность обеспеченности населения финансированием скорой медицинской помощи весьма велика: индекс Джини по этому показателю равен 0,38. Кривая Лоренца, отражающая интегральную неравномерность обеспеченности населения финансированием услуг скорой медицинской помощи по регионам, 2012 1 0.8 0.6 0.4 0.2 0 0 0.2 0.4 0.6 0.8 1 Санатории – 0,8% от всех расходов регионов на здравоохранение Четырнадцать регионов из 83 не имеют расходов на статье «Санаторнооздоровительная помощь", в том числе такие регионы с высокими подушевыми расходами на здравоохранение, как Ненецкий автономный округ и Чукотский автономный округ. Среди тех регионов, которые несут расходы по этой статье, разброс подушевых значений расходов наблюдается очень большой – от 2,13 руб. /чел. в год в Иркутской области до 1 508,87 руб./чел. в год в Магаданской области. Среднее по России значение – 103,4 руб./чел в год. Подушевые расходы регионов на оказание санаторно-оздоровительной помощи населению, руб./чел. в год, 2012 При совмещении на одном рисунке двух диаграмм – подушевой обеспеченности расходов на санаторно-оздоровительную помощи и подушевой обеспеченности расходами на здравоохранение (см. след рис.) четкой связи между 43 0 Астраханская область Еврейская автономная область Калининградская область Камчатский край Карачаево-Черкесская Республика Курская область Мурманская область Ненецкий автономный округ Приморский край Республика Калмыкия Республика Карелия Республика Хакасия Томская область Чукотский автономный округ Иркутская область Новосибирская область Орловская область Пензенская область Саратовская область Ленинградская область Ивановская область Республика Дагестан Республика Татарстан (Татарстан) Республика Северная Осетия-Алания Смоленская область Республика Марий Эл Костромская область Свердловская область Омская область Республика Ингушетия Ханты-Мансийский автономный… Владимирская область Тюменская область Кабардино-Балкарская Республика Челябинская область Ставропольский край Хабаровский край Рязанская область Оренбургская область Забайкальский край Амурская область Псковская область Чувашская Республика-Чувашия Тамбовская область Алтайский край Волгоградская область Ярославская область Республика Адыгея (Адыгея) Тульская область Ростовская область Курганская область Краснодарский край Ямало-Ненецкий автономный округ Вологодская область Нижегородская область Московская область Республика Бурятия Архангельская область Белгородская область Красноярский край Республика Мордовия Российская федерация Пермский край Ульяновская область Удмуртская Республика Самарская область Кемеровская область Республика Башкортостан Воронежская область Новгородская область Калужская область Кировская область Липецкая область Республика Алтай Брянская область Республика Тыва г.Санкт-Петербург г.Москва Тверская область Сахалинская область Республика Саха (Якутия) Чеченская Республика Республика Коми Магаданская область этими двумя показателями не обнаруживается: среди регионов, имеющих самые высокие расходы на санаторно-оздоровительную помощь встречаются как богатые регионы (г. Москва, г. Санкт-Петербург, Республика Саха (Якутия)), так и регионы с низкими интегральными расходами на здравоохранение и низкой бюджетной обеспеченностью (Республика Тыва, Брянская область и др. Подушевая обеспеченность населения регионов расходами на санаторно-оздоровительную помощь (правая ось) и расходами на здравоохранение в целом (левая ось), руб./чел. в год, 2012 (регионы упорядочены по возрастанию подушевых расходов на санаторно-оздоровительную помощь) 1,600 70,000 1,400 60,000 1,200 1,000 50,000 800 40,000 600 30,000 400 20,000 200 10,000 -0.2 0 0.5 0 Интегральная неравномерность обеспеченности финансированием этого вида услуг по регионам весьма высока: индекс Джини равен 0,47. Кривая Лоренца, отражающая интегральную неравномерность обеспеченности населения регионов России расходами на санаторно-оздоровительное лечение, 2012 1 0.8 0.6 0.4 0.2 0 1 Донорская кровь – 0,7% от общих расходов регионов на здравоохранение Из 83 регионов России лишь один – Ненецкий автономный округ - не имеет расходов по статье «Заготовка, переработка, хранение и обеспечение безопасности донорской крови и ее компонентов». Подушевой уровень расходов остальных регионов по этой статье варьирует от 20 руб./чел. в год в Республике Дагестан до 44 350 300 250 200 150 100 50 0 Ненецкий автономный… Республика Дагестан Чукотский автономный… Чувашская Республика-… Республика Ингушетия Кабардино-Балкарская… Забайкальский край Челябинская область Воронежская область Тверская область Республика Марий Эл Волгоградская область Ставропольский край Ростовская область Удмуртская Республика Владимирская область Кировская область Рязанская область Саратовская область Карачаево-Черкесская… Чеченская Республика Тульская область Пензенская область Приморский край Республика Северная… Ямало-Ненецкий… Курганская область Республика Хакасия Республика Алтай Псковская область Тамбовская область Новосибирская область Республика Адыгея… Кемеровская область Республика Башкортостан Республика Тыва Амурская область Астраханская область Архангельская область Республика Бурятия Московская область Костромская область Республика Татарстан… Пермский край Оренбургская область Республика Мордовия Новгородская область Республика Карелия Калужская область Ульяновская область Курская область Иркутская область Белгородская область Самарская область Омская область Российская федерация Республика Калмыкия Орловская область Липецкая область Камчатский край Калининградская область г.Санкт-Петербург Брянская область Алтайский край Томская область Ивановская область Ленинградская область Хабаровский край Ярославская область Тюменская область Смоленская область Краснодарский край г.Москва Красноярский край Мурманская область Республика Саха (Якутия) Свердловская область Сахалинская область Нижегородская область Республика Коми Еврейская автономная… Вологодская область Ханты-Мансийский… Магаданская область 0 Ненецкий автономный округ Республика Дагестан Чукотский автономный округ Чувашская Республика-Чувашия Республика Ингушетия Кабардино-Балкарская Республика Забайкальский край Челябинская область Воронежская область Тверская область Республика Марий Эл Волгоградская область Ставропольский край Ростовская область Удмуртская Республика Владимирская область Кировская область Рязанская область Саратовская область Карачаево-Черкесская Республика Чеченская Республика Тульская область Пензенская область Приморский край Республика Северная Осетия-Алания Ямало-Ненецкий автономный округ Курганская область Республика Хакасия Республика Алтай Псковская область Тамбовская область Новосибирская область Республика Адыгея (Адыгея) Кемеровская область Республика Башкортостан Республика Тыва Амурская область Астраханская область Архангельская область Республика Бурятия Московская область Костромская область Республика Татарстан (Татарстан) Пермский край Оренбургская область Республика Мордовия Новгородская область Республика Карелия Калужская область Ульяновская область Курская область Иркутская область Белгородская область Самарская область Омская область Российская федерация Республика Калмыкия Орловская область Липецкая область Камчатский край Калининградская область г.Санкт-Петербург Брянская область Алтайский край Томская область Ивановская область Ленинградская область Хабаровский край Ярославская область Тюменская область Смоленская область Краснодарский край г.Москва Красноярский край Мурманская область Республика Саха (Якутия) Свердловская область Сахалинская область Нижегородская область Республика Коми Еврейская автономная область Вологодская область Ханты-Мансийский автономный… Магаданская область 301 руб./чел. в год в Магаданской области. Среднее по России значение - 94 руб./чел. в год. Подушевые расходы регионов по статье «Заготовка, переработка, хранение и обеспечение безопасности донорской крови и ее компонентов», руб./чел. в год, 2012 г. 350 300 250 200 150 100 50 Как показывает следующий рисунок, сколько-нибудь заметной связи между уровнем подушевых расходов регионов на заготовку донорской крови и общим уровнем подушевых расходов на здравоохранение не прослеживается. Подушевые расходы регионов на заготовку и хранение донорской крови и в целом на здравоохранение, руб./чел. в год. Регионы упорядочены по возрастанию показателя подушевых расходов на заготовку и хранение донорской крови. 2012 г. 70000 60000 50000 40000 30000 20000 10000 0 Интегральная степень неравенства регионов по показателю обеспеченности расходами на заготовку и хранение донорской крови достаточно высока: индекс Джини по этому показателю равен 0,30. Кривая Лоренца для обеспеченности населения регионов расходами на заготовку и хранение донорской крови за счет всех источников. 45 45,000 40,000 35,000 30,000 25,000 20,000 15,000 10,000 5,000 0 Ивановская область Ростовская область Республика Дагестан Республика Северная Осетия-… Кабардино-Балкарская Республика Владимирская область Белгородская область Новгородская область Саратовская область Республика Марий Эл Курганская область Смоленская область Астраханская область Волгоградская область Ставропольский край Нижегородская область Республика Адыгея (Адыгея) Брянская область Ленинградская область Воронежская область Удмуртская Республика Чувашская Республика-Чувашия Ярославская область Республика Ингушетия Липецкая область Краснодарский край Приморский край Тамбовская область Свердловская область Московская область Челябинская область Оренбургская область Республика Мордовия Кировская область Республика Башкортостан Самарская область Курская область Тверская область Еврейская автономная область Орловская область Ульяновская область Псковская область Карачаево-Черкесская Республика Омская область Вологодская область Республика Калмыкия Алтайский край Республика Хакасия Российская федерация Новосибирская область Пензенская область Амурская область Рязанская область Иркутская область Тульская область Чеченская Республика Республика Карелия Томская область Костромская область Пермский край Калужская область г.Москва Калининградская область Забайкальский край Кемеровская область Республика Татарстан (Татарстан) Хабаровский край Республика Бурятия Архангельская область Республика Тыва г.Санкт-Петербург Красноярский край Республика Алтай Республика Коми Республика Саха (Якутия) Мурманская область Тюменская область Ямало-Ненецкий автономный… Камчатский край Сахалинская область Ханты-Мансийский автономный… Ненецкий автономный округ Магаданская область Чукотский автономный округ 1 0.8 0.6 0.4 0.2 0 0 0.5 1 Другие вопросы в области здравоохранения – 62% всех расходов регионов на здравоохранение Подушевые расходы регионов по статье «Другие вопросы в области здравоохранения» варьируют от 4062 руб./чел в год в Ивановской области до 41 739 руб./чел. в год в Чукотском автономном округе. Средний по России показатель составляет 7 960,34 руб./чел в год. Подушевые расходы регионов по статье «Другие вопросы в области здравоохранения», руб./чел. в год 2012 На финансирование других вопросов в области здравоохранения приходится значительная часть совокупных расходов регионов в области здравоохранение – 62%. Как и следовало ожидать, подушевой уровень этих расходов тесно связан общим уровнем расходов на здравоохранение. Подушевой уровень финансирования по статье «Другие вопросы в области здравоохранения» в регионах и подушевой уровень финансирования здравоохранения в регионах, руб./чел в год, 2012 г. Регионы упорядочены по возрастанию подушевых расходов по статье «Другие вопросы в области здравоохранения» 46 0 Ивановская область Ростовская область Республика Дагестан Республика Северная Осетия-… Кабардино-Балкарская Республика Владимирская область Белгородская область Новгородская область Саратовская область Республика Марий Эл Курганская область Смоленская область Астраханская область Волгоградская область Ставропольский край Нижегородская область Республика Адыгея (Адыгея) Брянская область Ленинградская область Воронежская область Удмуртская Республика Чувашская Республика-Чувашия Ярославская область Республика Ингушетия Липецкая область Краснодарский край Приморский край Тамбовская область Свердловская область Московская область Челябинская область Оренбургская область Республика Мордовия Кировская область Республика Башкортостан Самарская область Курская область Тверская область Еврейская автономная область Орловская область Ульяновская область Псковская область Карачаево-Черкесская Республика Омская область Вологодская область Республика Калмыкия Алтайский край Республика Хакасия Российская федерация Новосибирская область Пензенская область Амурская область Рязанская область Иркутская область Тульская область Чеченская Республика Республика Карелия Томская область Костромская область Пермский край Калужская область г.Москва Калининградская область Забайкальский край Кемеровская область Республика Татарстан (Татарстан) Хабаровский край Республика Бурятия Архангельская область Республика Тыва г.Санкт-Петербург Красноярский край Республика Алтай Республика Коми Республика Саха (Якутия) Мурманская область Тюменская область Ямало-Ненецкий автономный… Камчатский край Сахалинская область Ханты-Мансийский автономный… Ненецкий автономный округ Магаданская область Чукотский автономный округ 70,000 60,000 50,000 40,000 30,000 20,000 10,000 Регрессионный анализ подтверждает наличие статистически значимой связи между этими показателями, за счет которой можно объяснить 80% вариации подушевых расходов по статье «Другие вопросы в области здравоохранения». Интегральная степень неравенства регионов по показателю обеспеченности подушевыми расходами по статье «Другие вопросы в области здравоохранения оказывается достаточно низкой. Индекс интегрального неравенства (индекс Джини) по этому показателю равен 0,16. Кривая Лоренца для обеспеченности населения регионов расходами по статье «Другие вопросы в области здравоохранения», 2012 1 0.8 0.6 0.4 0.2 0 0 0.2 0.4 0.6 0.8 1 Краткие выводы Механизм обязательного медицинского страхования выступает главным факторов выравнивания подушевых расходов регионов на здравоохранение. Именно за счет выплат по обязательному медицинскому страхованию, которых в бюджетной классификации проходят по статье «Другие вопросы в области здравоохранения» удается сглаживать межрегиональные различия в подушевых объемах финансирования здравоохранения 1. Уровень финансирования услуг стационарной медицинской помощи, амбулаторной (поликлинической помощи), санаторно-оздоровительной помощи и других видов медицинских услуг, учет расходов по которым 47 2. 3. 4. 5. предусмотрен в бюджетной классификации, очень сильно различается по регионам. Эти различия гораздо сильнее, чем различия в подушевой бюджетной обеспеченности регионов. Причины таких различий не вполне ясны и нуждаются в дополнительном изучении. Сильные различия в подушевой обеспеченности населения регионов расходами на здравоохранения практически не отражаются на традиционных показателях доступности услуг здравоохранения по регионам: разброс регионов по показателям доступности услуг здравоохранения весьма невелики. Регионы сильно различаются между собой по удельному весу бюджетных расходов (или, соответственно, расходов территориальных ФОМС) в совокупных расходах на здравоохранение, причем различия эти практически не связаны с уровнем бюджетной обеспеченности населения регионов и в частности, с уровнем обеспеченности расходами на здравоохранение (два последних параметра тесно связаны между собой); Регионы весьма сильно различаются между собой по доле бюджетных расходов на здравоохранение, финансируемых через механизм государственных заданий, причем эти различия также практически не связаны с уровнем бюджетной обеспеченности регионов; Доля бюджетных расходов на здравоохранение, финансируемых через механизм государственных заданий, никак не связана с долей территориального фонда обязательного медицинского страхования в общих расходах на здравоохранение; это два независимых параметра, практически не зависящих от уровня бюджетной обеспеченности регионов, характеризующих политику регионов в сфере здравоохранения, относительно которых можно анализировать качество услуг здравоохранения. 48
