На правах рукописи БРАГИН Альберт Геннадьевич
advertisement
На правах рукописи БРАГИН Альберт Геннадьевич РЕГИОНАРНАЯ ВНУТРИАРТЕРИАЛЬНАЯ ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ДЕСТРУКТИВНЫМ ПАНКРЕАТИТОМ Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук 14.01.17 – хирургия 14.01.20 – анестезиология и реаниматология Москва – 2010 год Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении последипломного образования «Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны России» Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор ЗУБРИЦКИЙ Владислав Феликсович КУЛАБУХОВ Владимир Витальевия кандидат медицинских наук, доцент Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор ЧЕРЕПАНИН Андрей Игорьевич доктор медицинских наук, профессор ШЕСТОПАЛОВ Александр Ефимович Ведущая организация: 3-й Центральный военный клинический госпиталь МО РФ им. А.А. Вишневского. Защита диссертации состоится «___» _________ 2010 г. в ___часов на заседании диссертационного совета Д 208.123.01 при ФГУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова» (105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, д. 70, стр. 1). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова». ФГУ Автореферат разослан «___» __________ 2010 г. Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор 2 Матвеев С.А. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы Необходимость совершенствования методов лечения больных острым деструктивным панкреатитом обусловлена значительным ростом заболеваемости, до конца не решенными вопросами выбора хирургической тактики и методов консервативного лечения, самой высокой летальностью до – 85% среди больных с ургентной хирургической патологией [Багненко С.Ф. и др., 2004; Савельев В.С. и др., 2005, 2008; Левчук А.Л. и др., 2007, 2009; Гостищев В.К. и др., 2005; Стойко Ю.М. и др., 2008; Шевченко Ю.Л.. и др., 2007, 2009; Gool B. et al., 2004; Powell J. et al., 2004; Swaroop V. et al., 2006]. Во многих регионах Российской Федерации острый панкреатит вышел на третье место в структуре неотложной хирургической патологии и явился своеобразным маркером социального и экономического благополучия в обществе [Костюченко А.Л. и др., 2000; Синенченко Г.И. и др., 2005; Нестеренко Ю.А. и др., 2007; Савельев и др. 2007; Ветшев П.С. и др., 2007, 2008; Ермолов А.С. и др., 2009, 2010] Несмотря на достигнутые успехи в совершенствовании патогенетически обоснованной интенсивной терапии и миниинвазивных методов хирургического лечения, общая летальность на протяжении 40 лет остается неизменной и составляет от 3,9 до 26%. При инфицированном панкреонекрозе смертность достигает 85%, при фульминантном течении заболевания - 100% [Стойко Ю.М. и др., 2008, 2009; Нестеренко Ю.А. и др., 2004: Бурневич С.З. и др.,. 2005, 2006; Ефименко Н.А. и др., 2006; Пугаев А.В. и др. 2008; Isenmann E. 2004; Frey C. et al., 2006; Beger H. et al., 2007]. Одним из путей предотвращения прогрессирования панкреонекроза является блокада ферментативного синтеза железы путем воздействия цитостатиками и блокаторами секреции, создание достаточных концентраций антибиотиков, как в ткани самой железы, так и в парапанкреатической клетчатке [Левчук А.Л. и др. 1996; Зубрицкий В.Ф. и др. 2003, 2009]. В то же время стандартный внутривенный метод введения лекарственных препаратов недостаточно эффективен вследствие низкой концентрации лекарств, поступающих в ткани поджелудочной железы. Как следствие, у 40-70% больных панкреонекроз носит осложненный характер, обусловленный инфицированием, в связи с чем требуется проведение многоэтапных травматичных оперативных вмешательств, у большинства больных возникают гнойно-септические осложнения, летальность при которых достигает 85,7%. В связи с этим возникает необходимость разработки более эффективных методов лечения и профилактики осложнений панкреонекроза. С учетом вышеизложенного, определены цель и задачи исследования. Цель работы: На основании ангиологических, эндоскопических, клинических и функциональных методов исследования оценить эффективность длительной регионарной внутриартериальной перфузии при 3 лечении деструктивного панкреатита. Задачи исследования: 1. Изучить состояние кровообращения в поджелудочной железе у больных деструктивным панкреатитом. 2. Обосновать и разработать методику регионарной внутриартериальной терапии деструктивным панкреатитом лекарственными препаратами патогенетически направленного действия. 3. Исследовать влияние регионарной лекарственной терапии на состояние кровообращения в поджелудочной железе и динамику течения панкреонекроза. 4. Оценить эффективность комплексного лечения больных деструктивным панкреатитом с применением регионарной внутриартериальной лекарственной терапии. 5. Провести сравнительный анализ осложнений внутривенной и внутриартериальной лекарственной терапии Научная новизна исследования В результате проведенных исследований по оценке состояния кровообращения поджелудочной железы при панкреонекрозе обнаружена блокада органного кровотока - «перфузионный блок». На основании полученных данных предложен дифференцированный подход к составу вводимых лекарственных смесей при различных формах панкреонекроза (стерильный/инфицированный). Впервые разработан комплекс патогенетически направленной регионарной терапии нацеленный на ликвидацию «перфузионного блока» поджелудочной железы. Изучены результаты лечения панкреонекроза при проведении коррекции нарушений регионарного кровообращения. Практическая значимость Разработана методика длительной регионарной внутриартериальной лекарственной терапии с дифференцированным выбором состава вводимых лекарственных препаратов в зависимости от состояния органного кровообращения. Методика является несложной и доступной к использованию в специализированных центрах. Коррекция нарушений кровообращения в поджелудочной железе с применением регионарной внутриартериальной инфузии позволяет обеспечить достаточно высокую концентрацию антибактериальных препаратов в тканях железы и окружающей клетчатке, что, в свою очередь, приводит к уменьшению частоты и распространенности гнойно-септических осложнений при панкреонекрозе. Предложенный метод позволяет снизить частоту гнойносептических осложнений и улучшить результаты лечения больных с панкреонекрозом. 4 Реализация результатов исследования Результаты работы внедрены в лечебно- диагностический процесс отделений хирургии и реанимации ГКБ №29 , ГКБ №67 ДЗ г. Москвы, ФГУ «32 ЦВМКГ МО РФ». Результаты работы используются в учебнопедагогическом процессе на кафедре хирургии ГОУ ПДО «Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны России». Положения, выносимые на защиту: 1. Панкреонекроз всегда сопровождается нарушением кровообращения в поджелудочной железе различной степени выраженности. Ишемия тканей, вызванная нарушениями перфузии, является одним из основных патогенетических механизмов развития и прогрессирования панкреонекроза. 2. Дифференцированный выбор лекарственного состава инфузата, включающего на первом этапе введение антикоагулянтов и дезагрегаитов для раскрытия сосудистого русла, а в последующем антибиотиков, позволяет ликвидировать перфузионную блокаду поджелудочной железы, создать в регионе достаточную концентрацию лекарственных веществ, предотвратить и уменьшить риск развития осложнений. 3. Применение в комплексном лечении длительной регионарной лекарственной терапии препаратами патогенетически направленного действия значительно улучшает результаты лечения больных деструктивным панкреатитом. Апробация диссертации Материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Перспективы совершенствования оказания специализированной медицинской помощи в 32 Центральном военно-морском клиническом госпитале МО РФ» (Москва, 2006); 146 и 153-м заседании секции военно-полевой хирургии Московского хирургического общества (Москва, 2007, 2008); VIII Московской ассамблее «Здоровье столицы 2009» (Москва, 2009). Публикации По теме диссертации опубликованы 12 печатные работы, из них 2 – в изданиях, рекомендованных ВАК РФ. Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 153 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав (обзор литературы, описание материала и методов, собственные результаты и их обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 225 источников (85 отечественных и 142 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 18 таблицами и 42 рисунками. 5 СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В основу работы положены результаты обследования и лечения 121 больных с деструктивными формами острого панкреатита за период с 2000 по 2009 год. Больные находились на стационарном лечении в хирургических отделениях ГКБ № 29 им. Н.Э. Баумана (г. Москва), ГКБ № 67 (г. Москва) и ФГУ «32 ЦВМКГ МО РФ» (Московская обл., г. Купавна) являющихся клиническими базами кафедры хирургии ГОУ ПДО «Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны России». Возраст больных варьировал от 18 до 83 лет. Число больных трудоспособного возраста составило 88,43%, средний возраст – 43,2+1,1 года. Сопутствующие заболевания имелись у 64 (52,9%) больных. В структуре сопутствующих заболеваний основное место занимали ишемическая болезнь сердца – у 27 (42,2%) пациента, ожирение II-III ст. – у 20 (31,3%) пациентов, хронические заболевания легких – у 8 (12,5%), хронические заболевания печени и почек у – 6 (9,4%) и сахарный диабет – у 4 (6,3%) пациентов. У 31 (48,4%) больных была выявлена патология двух органов и систем, у 11 (17,2%) – трех и более. Клиническая форма панкреонекроза была классифицирована на основании рекомендаций Международной согласительной конференции по острому панкреатиту (Bradley E.L., Atlanta, 1992г.) с дополнениями, предложенными на Международном конгрессе хирургов (Ефименко Н.А. с соавт. 2002 г.). В зависимости от клинико-морфологической формы панкреонекроза больные были распределены следующим образом: очаговый панкреонекроз был верифицирован у 32 (26,4%) больных, массивный панкреонекроз – у 44 (36,4%) и у 45 (37,2%) больных – тотальносубтотальный панкреонекроз. Чтобы определить эффективность длительной внутриартериальной инфузии, все больные были разделены на две группы больных I группа (основная) – 51 (42,2%) пациент с панкреонекрозом, в комплексном лечении которых использовалась длительная внутриартериальная регионарная инфузия лекарственных препаратов патогенетического направленного действия. II группа (контрольная) – 70 (57,8%) пациентов с панкреонекрозом, лечение которых проводилось традиционными методами. Для получения объективных результатов больные основной группы и группы сравнения были сопоставимы по возрасту, полу, сроки поступления в стационар, характеру и объему некроза ткани поджелудочной железы (табл. 1). 6 Таблица 1 Распределение больных по группам сравнения, в зависимости от клинической формы панкреонекроза Клиническая форма панкреонекроза Очаговый панкреонекроз Массивный панкреонекроз Тотально-субтотальный панкреонекроз Итого … I группа n 14 19 18 51 % 27,5 37,2 35,3 100 II группа n 18 25 27 70 % 25,7 35,7 38,6 100 Пациенты с панкреонекрозом подвергались всестороннему клиниколабораторному обследованию, включавшему: 1. Мониторинг температуры тела, артериального давления (АД), пульса (ЧСС), центрального венозного давления (ЦВД). 2. Динамическое определение общего анализа крови и мочи, сахара сыворотки крови, общего белка, билирубина, транаминаз, креатинина, мочевины, электролитов, амилазы крови, коагулограммы, диастазы мочи и перитонеального экссудата. 3. Контроль за состоянием показателей центральной и микрогемодинамики осуществлялся методом гидродинамической вивореометрии крови (Савостьянов В.В. и др., 2002). Рассчитывали параметры центральной и микрогемодинамики, водных секторов, тип развития критических волемических нарушений, а также производили расчет интегрального коэффициента прогнозирования шока – K. Ультразвуковое исследование (УЗИ) выполняли при поступлении больного в стационар, а в дальнейшем – с интервалом 2-3 сут. На 3-и – 5-е сутки от начала заболевания 87 (93,5%) больным была проведена компьютерная томография (КТ) с болюсным контрастированием. Повторное исследование осуществляли через 7-10 дней, а при наличии показаний по необходимости. Используя данные компьютерной томографии, проводили оценку поражения поджелудочной железы и окружающих тканей по шкале E. Balthazar (1985). Вычисляли КТ-индекс тяжести поражения поджелудочной железы (CTSI – Computed Tomography Severity Index; Balthazar E. et al., 1990), путем сложения баллов по шкале E. Balthazar и баллов масштаба некроза поджелудочной железы. Всем больным было выполнено лапароскопическое исследование, дополненное в 30% случаев панкреатоскопией. Степень эндогенной интоксикации и динамика воспалительного процесса оценивалась путем подсчета лейкоцитарного индекса интоксикации Я.Я. Кальф-Калифа (1941) и уровня молекул средней массы. Для оценки тяжести состояния больных использовали шкалу APACHE II (Knaus W. et al., 1985). Прогностические критерии острого панкреатита 7 определяли по шкале J. Ranson (1974). Степень органной дисфункции определяли по шкале SOFA (Vincent J. et al., 1996). Степень экстрапанкреатических проявлений острого панкреатита определяли по T. Schroder (1985), оценку синдрома системной воспалительной реакции SIRS – по R. Bone et al. (1991). В соответствии с задачами работы нами у 51 больного была выполнена катетеризация аорты и ее ветвей, участвующих в кровоснабжении ПЖ, с последующим ангиографическим исследованием и длительной внутриартериальной инфузией. Эндоваскулярные исследования и рентгенохирургические вмешательства были выполнены на электроннооптическом преобразователе «STENOSKOP-2» (General Electric) и рентгеноперационном кардиоваскулярном комплексе «Integris V-3000» (Philips). Регионарную перфузию проводили с помощью инфузомата, длительность проведения регионарной перфузии и дозы препаратов определялись степенью результативности проводимой терапии. Продолжительность проведения регионарной перфузии у исследуемых больных составляла 10 – 18 сут. Всем больным до и после оперативного вмешательства проводили комплексное лечение, включающее массивную инфузионную, антиферментную, антибактериальную терапию, селективные блокаторы желудочной и панкреатической секреции, эпидуральную анестезию. Хирургическая тактика лечения характеризовалась наличием двух этапов. На I этапе использовали методы малоинвазивной хирургии (лечебнодиагностическая лапароскопия, пункция жидкостных образований под рентгентелевизионным и УЗ-контролем). На II этапе выполняли лапаротомию для мобилизации всех очагов некротической деструкции в брюшной полости и забрюшинном пространстве, полноценную некр- и/или секвестрэктомию, с отграничением всех некротических зон от свободной брюшной полости и созданием условий адекватного оттока экссудата. Математическая обработка выполнена с использованием программного пакета «BIOSTAT». РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Обоснование применения длительной внутриартериальной инфузии в комплексной терапии больных панкреонекрозом Катетеризация аорты и ее ветвей, участвующих в кровоснабжении ПЖ, с последующим ангиографическим исследованием и длительной внутриартериальной инфузией выполнена 51 больному. Всего нами проанализировано 97 ангиографии ПЖ и обнаружены следующие ангиографические признаки ПН (табл. 2). Анализируя данные ангиографического обследования больных ПН, нами выделены две основные группы больных: с сохраненной перфузией ткани ПЖ и с отсутствием контрастирования ткани ПЖ при ангиографии. Данное состояние мы обозначили как ПБ поджелудочной железы. В свою 8 очередь больные с ПБ были разделены на тех, у которых блок локализовался на уровне крупных внеорганных артерий, питающих ПЖ (гастродуоденальная артерия, панкреатодуоденальные артерии и их ветви, а также панкреальные ветви селезеночной артерии), и тех, у которых блок локализовался на уровне внутриорганных артерий. Таким образом, с учетом поражения выделены две группы больных: с дистальным и проксимальным ПБ. Всего явления ПБ обнаружены у 35 (68,6%) больных, причем у 20 (39,2%) он был проксимальный, а у 15 (29,4%) – дистальный. Таблица 2 Изменения сосудов, кровоснабжающих поджелудочную железу, у больных острым деструктивным панкреатитом Ангиологический признак Функциональные Морфологические 1. Окклюзия чревного ствола 2. Стеноз устья чревного ствола 3. Тромбоз селезеночной артерии 4. Окклюзия верхней брыжеечной артерии 5. Аномалии отхождения сосудов питающих ПЖ от брюшной аорты 6. Окклюзия гастродуоденальной артерии 7. Окклюзия панкреатодуоденальной артерии 8. Отсутствие контрастирования паренхимы ПЖ - крупноочаговое - субтотальное - тотальное 9. Признаки экстравазальной компрессии артерий и вен 10. Перераспределение контрастного вещества из печеночной в селезеночную артерию 11. Спазм общей печеночной артерии 12. Обеднение внутриорганного артериального рисунка 13. Усиление внутриорганного артериального рисунка 14. Расширение селезеночной вены 15. Раннее наступление венозной фазы (до 7 с) 16. Позднее наступление венозной фазы (после 11 с) 17. Отсутствие венозной фазы 18. Депо контраста в проекции ПЖ 19. Васкуляризированные образования в проекции ПЖ 20. Проксимальный перфузионный блок ПЖ 21. Дистальный перфузионный блок ПЖ Абс. 51 3 2 1 1 % 100 5,9 3,9 2,0 2,0 3 5,9 7 9 13,7 17,6 18 12 5 11 35,3 23,5 9,8 21,6 23 45,1 21 28 12 2 6 6 13 4 1 20 15 41,2 54,9 23,5 3,9 11,8 11,8 25,5 7,8 2,0 39,2 29,4 Выявленные изменения в кровообращении ПЖ послужили основанием для их коррекции методом длительной регионарной внутриартериальной инфузии (ДАИ), которая применена нами у больных основной группы, состоящей из 51 больного ПН, и группа сравнения, которую составили 70 больных ПН, пролеченных традиционными методами. Пациенты основной группы, получавшие в составе комплексной терапии ДАИ отмечали раннее купирование клинической симптоматики и 9 признаков интоксикации. Уже на 7,2±1,8 сутки отмечали купирование болевого синдрома, что на 12,3 дня (р<0,05) меньше чем в группе сравнения (19,5±3,0). На 8,1±0,9 сутки стали отмечать улучшение общего состояния, уменьшение слабости, появление аппетита, стали более активными, в то время как в группе сравнения эти субъективные признаки улучшения состояния больные отмечали лишь на 20,6±4,2 сутки (р<0,05). При исследовании общего анализа крови была выявлена отчетливая тенденция к нормализации содержания лейкоцитов, лейкоцитарной формулы и ЛИИ у больных основной группы, получавших ДАИ. Так, снижение уровня лейкоцитов до нормальных цифр в основной группе произошло в среднем на 6,7±0,4 сутки заболевания, что на 5,5 дней раньше (р<0,005), чем в группе сравнения (12,2±0,9). Обращает на себя внимание тот факт, что в основной группе признаки SIRS купировались к 5,9±0,8 дню лечения в стационаре, а в группе сравнения – лишь к 9,3±1,1 дню, что достоверно дольше (р<0,05). 35 30,9 30 27,1 25 27,9 26,4 23,4 20 Дни Основная группа Группа сравнения 22,1 20 19,1 17,9 18,1 16,2 15 27,2 14,9 11,9 10 8,1 7,9 Энцефалопатия Субфебрильная лихорадка Фебрильная лихорадка Тахикардия Парез кишечника Пальпируемый инфильтрат Боь в эпигастрии Боли в животе Астенический синдром 0 6,1 5,1 5 Рис. 1. Приведенные клинико-лабораторные исследования свидетельствуют, что у больных основной группы имеется отчетливая тенденция к более раннему купированию клинических проявлений ПН и эндогенной интоксикации. При этом на фоне проводимой ДАИ значительно замедлялись темпы нарастания эндотоксемии в первые 5 сут интенсивной терапии послеоперационного периода, а в последующие 10 сут наблюдения отмечалось значительное ускорение темпов снижения ВНиСММ по сравнению с традиционно применяемым внутривенным введением фармакологических препаратов (рис. 2). 10 38 36,47 36 35,56 усл. ед. 34,58 33,49 32,74 32,46 32 30 29,65 28,79 31,15 Основная группа Группа сравнения 26,86 25,64 25,53 31,78 30,25 29,88 28 26 35,18 34,25 34 25,42 24 При Через 6 ч поступлении 1 сут 2 сут 3 сут 5 сут 7 сут 10 сут 15 сут Рис. 2. Динамика ВНиСММ плазмы крови у больных исследуемых групп Полученные данные показали, что уже через 6 ч после начала ДАИ у больных I группы отмечено достоверное возрастание ВНиСММ плазмы (на 4,8% относительно исходного состояния и на 5,7% относительно значений II группы). К исходу первых суток после операции достоверное повышение ВНиСММ составило в I группе 15,6 %. Мы считаем, что повышение значений токсемии в первые часы внутриартериальной терапии может быть обусловлено разблокированием системы микроциркуляции поврежденных органов БП и вымыванием токсинов в общий кровоток. Однако последующая динамика эндотоксемии у больных с ДАИ отличалась от таковой у пациентов II группы. Так, начиная со вторых суток интенсивной терапии, наметилось замедление темпов роста токсемии у больных с внутриартериальной терапией. На 3-и сутки после операции у больных II группы на фоне внутривенной терапии выявляется достоверная разница по значению ВНиСММ, в то время как при ДАИ достоверный рост этого показателя токсемии относительно исходных значений появляется только на 5-е сутки лечения. На 3-и сутки после операции значения ВНиСММ у больных с ДАИ были на 4,4% достоверно ниже таковых у больных с внутривенной терапией. На 5-е сутки уровень ВНиСММ достигли своего максимума относительно значений при поступлении в отделение реанимации: на 30,6% и 39,3% соответственно у больных основной и контрольной групп. При этом определялась межгрупповая достоверность полученных различий, что является свидетельством сдерживающего влияния ДАИ на нарастающую динамику эндотоксикоза по сравнению с внутривенным введением препаратов. На 10-е сутки послеоперационного периода определилось уменьшение значений эндотоксемии по сравнению с предыдущим этапом исследования. При этом у больных I группы регистрировалось значительное снижение ВНиСММ, что увеличило достоверность межгрупповых различий. ВНиСММ у больных I группы были ниже на 9,7%, а ВНиСММ – на 4,2% значений пациентов II группы. 11 Таким образом, на фоне проводимой ДАИ значительно замедлялись темпы нарастания эндотоксемии в первые 5 сут интенсивной терапии послеоперационного периода, а в последующие 10 сут наблюдения отмечалось значительное ускорение темпов снижения ВНиСММ по сравнению с традиционно применяемым внутривенным введением фармакологических препаратов. Проведенные исследования показателей эндотоксикоза свидетельствуют о преимуществах внутриартериального введения препаратов перед традиционным внутривенным путем. Повышение эндотоксемии в первые сутки внутриартериальной инфузии носит кратковременный характер, не оказывает влияния на компенсацию эндотоксикоза и косвенно подтверждает реперфузионный характер этого явления. Изменение кровотока и ангиографической семиотики поджелудочной железы после проведения ДАИ у больных с панкреонекрозом Контрольная ангиография выполнена 43 (84,3%) больным основной группы, в том числе всем с признаками перфузионного блока, при этом, на фоне проведения ДАИ, ни у одного больного не отмечено прогрессирование патологических изменений со стороны сосудистого русла. Из 35 (68,6%) больных, у которых, при поступлении, обнаружены признаки перфузионного блока, у 24 (47,1%) при контрольной ангиографии отмечено полное восстановление перфузии ткани ПЖ, что характеризовалось реканализацией питающих её сосудов. При этом у 16 (31,4%) больных определялось усиление внутриорганного рисунка. Частичное восстановление перфузии ткани поджелудочной железы было у 5 (9,8%) больных. У 5 (9,8%) при повторной ангиографии эффект от ДАИ отсутствовал. Следует отметить, что у всех больных изначально с дистальным ПБ удалось добиться полного восстановления кровотока с хорошим контрастированием паренхимы железы. Из 20 (39,2%) больных с проксимальным ПБ полностью восстановить кровоснабжение ПЖ удалось у 9 (17,6%) больных. У 6 (11,8%) определялась реканализация крупных артерий, при этом в 5 случаях с увеличением зоны контрастирования паренхимы, в одном случае аваскулярный очаг имел прежние размеры, то есть у этих больных вместо проксимального имелся дистальный ПБ. У 5 (9,8%) больных положительной ангиографической динамики не обнаружено. При контрольной ангиографии у 4 (7,8%) больных были вновь выявлены аваскуляризированные образования (неперфузируемые участки некроза, отграниченные по периферии зонами повышенной васкуляризации) в проекции ПЖ, причем в 2 случаях они возникли на месте депонирования контраста при исходной ангиографии. Из функциональных признаков, характеризующих изменения в кровообращении ПЖ преобладало усиление внутриорганного артериального рисунка (табл. 3). 12 Таблица 3 Изменения сосудов кровоснабжающих поджелудочную железу у больных острым деструктивным панкреатитом до и после ДАИ Функциональные Морфологические Ангиологический признак 1. Окклюзия чревного ствола 2. Стеноз устья чревного ствола 3. Тромбоз селезеночной артерии 4. Окклюзия верхней брыжеечной артерии 5. Аномалии отхождения сосудов питающих ПЖ от брюшной аорты 6. Окклюзия гаатродуоденальной артерии 7. Окклюзия панкреатодуоденальной артерии 8. Отсутствие контраститрования паренхимы ПЖ - крупноочаговое - субтотальное - тотальное 9. Признаки экстравазальной компрессии артерий и вен 10. Перераспределение контрастного вещества из печеночной в селезеночную артерию 11. Спазм общей печеночной артерии 12. Обеднение внутриорганного артериального рисунка 13. Усиление внутриорганного артериального рисунка 14. Расширение селезеночной вены 15. Ранее наступление венозной фазы (до 7 сек.) 16. Позднее наступление венозной фазы (после 11 сек.) 17. Отсутствие венозной фазы 18. Депо контраста в проекции ПЖ 19. Васкуляризированные образования в проекции ПЖ 20. Проксимальный перфузионный блок ПЖ 21. Дистальный перфузионный блок ПЖ 22. Блок ликвидирован 23. Блок ликвидирован частично 24. Блок не ликвидирован Исходные данные n % 51 100 3 5,9 2 3,9 1 2,0 1 2,0 Контроль n 43 1 1 1 % 100 2,3 2,3 2,3 3 5,9 3 7,0 7 9 13,7 17,6 1 2 2,3 4,7 18 12 5 11 35,3 23,5 9,8 21,6 1* 2 8 3 2,3 4,7 18,6 7,0 23 45,1 2* 4,7 21 28 12 2 6 6 13 4 1 20 15 - 41,2 54,9 23,5 3,9 11,8 11,8 25,5 7,8 2,0 39,2 29,4 - 3* 16 1 3 4 5* 5* 6 24 5 6 7,0 37,2 2,3 7,0 9,3 11,6 11,6 14,0 55,8 11,6 14,0 * - достоверные различия между показателями (р<0,05) У больных с ПБ средняя продолжительность заболевания до ангиографического исследования с последующей постановкой катетера и проведения курса ДАИ составила 8,3+0,9 дня. В группу с некупированным перфузионным блоком вошли больные, поступившие в поздние сроки от начала заболевания или те, которым инфузия, по тем или иным причинам, начата позднее 6-8 суток (10,6+2,7), с тотальным поражением железы. У больных с изначально сохраненной перфузией анамнез заболевания, до начала ДАИ, был непродолжительным, в среднем 5,9+0,5, что на 2,4 дня меньше (р<0,05), чем у больных с перфузионным блоком. 13 При повторной ангиографии у 3 больных с окклюзией чревного ствола в 2 случаях отсутствовало ретроградное заполнение чревного ствола по коллатералям из ВБА, что, по-видимому, связано с большим градиентом давления в чревном стволе вследствие его реканализации. Данное предположение было подтверждено нами впоследствии при дуплексном сканировании чревного ствола. Таким образом, благодаря применению ДАИ полное или частичное восстановление кровообращения ПЖ удалось достигнуть у 29 из 35 больных, что составило 82,9%. При этом явления проксимального ПБ (20 больных) в 9 случаях купипрованы полностью, а в 6 частично, то есть улучшение кровообращения достигнуто в 75%. Дистальный ПБ ликвидирован во всех 15 наблюдениях (100%). Анализ осложнений, связанных с внутривенной и длительной внутриартериальной инфузии В таблице 3 приведены осложнения при катетеризации подключичной вены и чрезбедренной катетеризации брюшной аорты и чревного ствола. При катетеризации подключичной вены отсутствовали такие осложнения, как эрозивное кровотечение и постпункционная аневризма катетеризированного сосуда. Внутриаортальная терапия характеризуется и несколько большей частотой развития подкожной гематомы, что связано с высоким уровнем давления в артериальной части системы кровообращения. Напротив, у больных с внутривенной терапией развитие гемо-, гидро- и пневмоторакса, напрямую связанных с пункцией подключичной вены, регистрировалось достаточно часто и было сопоставимо с данными литературы, свидетельствующими о связи данного осложнения с особенностями анатомического строения сосудистой системы и техническими трудностями пункции и катетеризации подключичной вены. Все случаи гемо-, гидро- и пневмоторакса потребовали удаления катетера из подключичной вены с последующим дренированием плевральной полости. Тромбоз катетеризированной подключичной вены с развитием синдрома Педжета во всех случаях был купирован консервативными методами терапии. В случае развития тромбоза бедренной артерии проводилась операция тромбэктомии с последующим восстановлением кровотока. Следует отметить факт развития тромбирования бедренной артерии в 2 из 3 зарегистрированных случаях при катетеризации бедренной артерии на фоне низкого артериального давления, связанного с гиповолемиеи и инфекционно-токсическим шоком. Это требует более настороженного отношения к катетеризации брюшной аорты в раннем послеоперационном периоде у больных с нестабильной гемодинамикой. Местные инфекционные осложнения не имели отличий при внутривенной и внутриаортальыой терапии. Однако следует отметить, что постоянная внутрисосудистая инфузия лекарственных средств с помощью инфузомата и аппарата «FM controller» позволила значительно сократить 14 случаи тромбоза катетера, особенно при внутриаортальной терапии. Таблица 3 Осложнения внутривенной и длительной внутриартериальной терапии у реанимационных больных Группа больных Осложнения Эррозивное кровотечение Аневризма катетеризированного сосуда Гемо-, гидро-, пневмоторакс Гематома подкожная Тромбоз катетеризированного сосуда Местные инфекционные осложнения Тромбоз катетера Всего … Внутривенная интенсивная терапия, n=82, (%) - Длительная внутриартериальная инфузия, n=72, (%) 1 (1,4%) - 1 (1,4%) 11 (13,4%) - 5 (8,3%) 2 (2,4%) 3 (4,2%) 10 (12,2%) 7 (9,8%) 1 (1,2%) 1 (1,4%) 24 (29,3%) 18 (25%) Общее количество зарегистрированных осложнений внутривенной и внутриаортальной катетеризации и терапии не имело отличий, что позволяет сделать вывод об их сравнимой безопасности. Анализ результатов лечения пациентов с панкреонекрозом При поступлении в основной группе и группе сравнения доминировали стерильные формы панкреонекроза и преобладающим осложнениями были ферментативный перитонит и парапанкреатический инфильтрат. Однако, в последующем на фоне лечения у больных группы сравнения частота инфицирования панкреонекроза составила 40,0%, в то время как в основной группе 17,6%, что на 22,4% меньше (р<0,05). В частности частота инфицирования панкреатогенного выпота была достоверно ниже в основной группе в результате чего бактериальный перитонит встречался на 20,8% реже (р<0,05). Также в основной группе, на фоне применения ДАИ, был менее выражен воспалительный процесс в забрюшинной клетчатке. Так в основной группе частота инфицировании и тенденция к распространению гнойного процесса за пределы парапанкреатической клетчатки была меньше чем в группе сравнения. Частота возникновения гнойного процесса в забрюшинной клетчатке у больных основной группы на фоне лечения с применением ДАИ составила 5,9% - септическая флегмона развилась у 3 больных, тогда как в группе сравнения аналогичный показатель составил 24,3% (17 больных) (р<0,05). К тому же в группе сравнения на фоне лечения флегмона приобрела 15 распространенный характер в 34,3% случаев, тогда как в основной группе лишь в 9,8% (р<0,05). Таким образом, мы можем заключить, что насыщение бассейна чревного ствола антибиотиками, после предварительного восстановления кровообращения, предотвращает развитие гнойного поражения клетчатки забрюшинного пространства, а в случае его возникновения препятствует распространению на соседние клетчаточные пространства. Как следствие этого у больных группы сравнения было больше фатальных аррозивных кровотечений из сосудов забрюшинной клетчатки. В этом же причина большей частоты возникновения свищей желудочнокишечного тракта у больных группы сравнения. В связи с меньшей частотой инфицирования панкреонекроза у больных основной группы и применения закрытых методик дренирования частота развития постнекротических псевдокист была больше чем в группе сравнения (рис. 3). основная группа 1,4 механ. желтуха свищ кишечный 3,9 свищ панкреатический 4,3 псевдокиста инфицированная 1,4 псевдокиста стерильная 1,4 аррозивное кровотечение группа сравнения 10 9,8 3,9 9,8 3,9 7,1 флегмона забрюш. клетчатки 34,3 9,8 септическая флегмона 40 23,5 бактериальный перитонит 28,6 7,8 48,6 ферментативный перитонит 7,1 2 4,3 парапанкреатический инфильтрат 0 17,6 10 20 30 % панкреатогенный абсцесс 56,9 40 50 60 Рис. 3. Частота внутрибрюшных осложнений развившихся на фоне лечения. * - достоверные различия между группами (р<0,05). Панкреатические свищи встречались чаще в основной группе, что мы связываем с большим количеством посттравматических панкреонекрозов. В целом течение панкреонекроза у больных группы сравнения было более тяжелым и почти у половины одновременно имелось два интраабдоминальных осложнения. Из экстраабдоминальных осложнений на протяжении лечения доминировали легочно-плевральные (плевриты, пневмонии, ателектазы легких), причем частота их была выше в группе сравнения 45,7% (в основной 16 группе - 27,5%) (р<0,05). У 5 (7,1%) больных группы сравнения возникли стресс-кровотечения из острых язв верхних отделов ЖКТ с тяжелой кровопотерей, в то время как в основной группе лишь у одного (2,0%) больного была клиника желудочного кровотечения из множественных эрозий желудка. Согласно клинико-лабораторным данным признаки печеночнопочечной недостаточности встречались у 11 (21,6%) больных основной группы, тогда как в группе сравнения у 31 (44,3%), что в два раза больше (р<0,05). Применение в комплексном лечении панкреонекроза регионарной внутриартериальной лекарственной терапии позволило уменьшить число гнойных осложнений и инфицированных форм с 78,6 до 58,8%, летальность с 35,7 до 9,8% (табл. 4). Таблица 4 Летальность в наблюдаемых группах больных Показатель I группа, n=51 5 (9,8%) 4 (7,8%) Умерло Инфицированный ПН, всего из них 3 (5,9%) - тотальный - субтотальный 1 (2,0%) - крупноочаговый Стерильный ПН, всего 1 (2,0%) из них 1 (2,0%) - тотальный - субтотальный - крупноочаговый *- достоверные различия между группами (р<0,05). II группа n=70 25 (35,7%)* 23 (34,7%)* 18(25,7%) 5 (7,1%) 2 (2,9%) 2 (2,9%) _- Таким образом, применение целиакографии и КТ поджелудочной железы с внутриартериальным контрастным усилением дает возможность получить представление о состоянии кровообращения в тканях ПЖ наличии очагов некроза и зон со сниженной перфузией, представляющих риск для последующего инфицирования. 17 ВЫВОДЫ 1. Применение в комплексном лечении панкреонекроза регионарной внутриартериальной лекарственной терапии позволяет уменьшить число гнойных осложнений и инфицированных форм с 78,6% до 58,8%, летальность с 35,7% до 9,8%. 2. Течение панкреонекроза сопровождается развитием ПБ обусловленного патологическими изменениями сосудистого русла ПЖ от сдавления извне и тромбоза крупных артерий до спазма и микротромбообразования на уровне внутриорганных и внеорганных артерий. Они обусловливают прогрессирование некротического процесса и препятствуют доступу лекарственных препаратов к очагу поражения. 3. Применение целиакографии и компьютерной томографии поджелудочной железы с внутриартериальным контрастным усилением дает возможность получить представление о состоянии кровообращения в тканях поджелудочной железы, наличии очагов некроза и зон со сниженной перфузией, представляющих риск для последующего инфицирования. 4. Основным механизмом терапевтического воздействия внутриартеральной терапии ПН является поддержание компенсаторных реакций, направленных на коррекцию эндотоксикоза и органных дисфункций. Внутриартериальная терапия при равной безопасности с внутривенным введением фармакологических препаратов значительно сокращает сроки коррекции метаболических изменений крови, легочной, сердечной, почечной и печеночной дисфункций 5. В целях восстановления перфузии ПЖ, в начале, при проведении длительной регионарной внутриартериальной лекарственной терапии, целесообразно введение антикоагулянтов и дезагрегантов для раскрытия сосудистого русла, параллельно с введением антибиотиков и ингибиторов ферментативного синтеза для купирования воспалительного процесса в ПЖ и профилактики инфицирования. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. У больных с острым деструктивным панкреатитом целесообразно в раннем послеоперационном периоде проведение внутриаортальной интенсивной терапии продолжительностью не менее 10 суток с введением в аорту инфузионных препаратов в объеме 50-60 мл/кг/сутки, антибактериальных и нутритивных средств. При этом препараты крови и жировые эмульсии необходимо вводить внутривенно. 2. В комплекс лечения стерильных форм панкреонекроза целесообразно включать регионарную внутриартериальную лекарственную терапию. В состав инфузата для регионарной инфузии в течение первых 2-3 суток должны входить гепарин 20 тыс.Ед/сутки, дезагреганты (пентоксифиллин 200 мг) и спазмолитики (верапамил 5-10 мг), с параллельным введением антибиотиков, блокаторов ферментативного 18 синтеза. 3. В процессе лечения инфицированных форм панкреонекроза, применение регионарной внутриартериальной инфузии целесообразно с целью более эффективного подавления инфекции, отграничения патологического процесса от окружающих тканей. 4. При развитии осложнений панкреонекроза, регионарная внутриартериальная инфузия дополняет хирургические методы лечения: санацию сальниковой сумки, дренирование гнойников и забрюшинной клетчатки. СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАНЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Дифференцированная лечебная тактика при лечении больных панкреонекрозом // Тез. докл. итог. науч.-практ. конф.: Перспективы совершенствования оказания специализированной медицинской помощи в 32 ЦВМКГ. М., 2006. С. 35-36 (соавт.: Зубрицкий В.Ф., Задикян А.М.). 2. Современные вопросы лечебной тактики при остром панкреатите. // Науч. тр. ГИУВ МО РФ. – 2008. – Т. VII. – С. 62. (соавт.: Зубрицкий В.Ф., Покровский К.А.) 3. Выбор антибиотикотерапии при гнойно-некротических осложнениях острого панкреатита // Науч. тр. ГИУВ МО РФ. – 2009. – Т. IX. – C. 54-56. (соавт.: Зубрицкий В.Ф., Покровский К.А.) 4. Новые технологии в хирургии травматического панкреатита // Сб. науч. тр., посвящ. 50-летию ГКБ №67 ДЗ г. Москвы: Актуальные вопросы клинической медицины – М., 2009 – С.85. (соавт.: Покровский К.А.). 5. Малоинвазивная хирургия распространенного панкреонекроза // VIII Московская ассамблея: Здоровье столицы 2009: Сб. науч. труд. – М., 2009. – С. 51. (соавт.: Покровский К.А.). 6. Результаты длительной внутриартериальной инфузии при лечении больных панкреонекрозом // Тез. докл. науч.-практ. конф., посвящ. 40-летию кафедры анестезиол. и реаним. КГМУ. – Курск, 2009. – С. 46. (соавт.: Покровский К.А., Зубрицкий В.Ф., Забелин М.В.) 7. Выбор хирургической тактики лечения постнекротических кистозных образованиях поджелудочной железы // Мед. науки.. – 2009. – №. 1 – C. 12-19. (соавт.: Покровский К.А., Зубрицкий В.Ф., Забелин М.В.). 8. Современные вопросы лечебной тактики при остром панкреатите. // Сб. науч. тр., посвящ. 50-летию ГКБ №67 ДЗ г. Москвы: Актуальные вопросы клинической медицины – М., 2009 – С.86. (соавт.: Зубрицкий В.Ф., Покровский К.А.) 9. Абдоминальный компартмент-синдром у больных распространенным перитонитом // Хирург. 2010. № 4. С.11-15 (соавт.: Зубрицкий В.Ф., Покровский К.А., Сальников А.А., Жиленков В.А.). 10. Хирургическое лечение инфицированного панкреонекроза // Матер. VIII науч.-практ. Конф.: Внутрибольничные инфекции в стационарах 19 различного профиля, профилактика, лечение осложнений М., 2010. С. 48-49 (соавт.: Зубрицкий В.Ф., Покровский К.А.) 11. Опыт применения внутриартериальной длительной терапии в комплексном лечении больных панкреонекрозом // Матер. IV Межд. науч. конф. мол. уч.-мед.: Курск, 2010. Т. 1 С. 413-414 (соавт. Майоров А.В.). 12. Эффективность применения регионарной внутриартериальной терапии в комплексном лечении больных панкренекрозом // Московский хирургический журнал. – 2009. – №. 6(10) – C. 38-41. (соавт.: Покровский К.А., Зубрицкий В.Ф., Забелин М.В.). СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ВНиСММ вещества низкой и средней молекулярной массы ДАИ ЗК длительная регионарная внутриартериальная инфузия КТ ЛИИ забрюшинная клетчатка компьютерная томография лейкоцитарный индекс интоксикации ПБ перфузионный блок поджелудочной железы ПЖ ПКТ ПН ПОН УЗИ ФЗК поджелудочная железа прокальцитонин панкреонекроз полиорганная недостаточность С-реактивный белок ультразвуковое исследование флегмона забрюшинной клетчатки SIRS системная воспалительная реакция СРБ 20