LUChEVAJA_ANATOMIJA_ORGANOV_BRJUShNOJ_POLOSTI

Глава 11
ЛУЧЕВАЯ АНАТОМИЯ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
НОРМАЛЬНАЯ АНАТОМИЯ ПЕЧЕНИ
Печень расположена в верхнем отделе брюшной полости под диафрагмой,
преимущественно справа. У новорожденных она относительно больше, чем у детей
старшего возраста, и занимает от '/2 Д° 2/3 брюшной полости.
Серповидная связка делит печень на правую и левую доли. Верхнезадняя поверхность печени выпуклая, нижняя — слегка вогнутая. На нижней поверхности печени имеются три
борозды: левая, правая и поперечная. В левой борозде находится круглая связка, передний
отдел правой борозды является ложем для желчного пузыря, в заднем лежит нижняя полая
вена (НПВ); в поперечной борозде (ворота печени) располагаются печеночная артерия,
воротная вена и общий желчный проток. Борозды делят печень на 4 доли: правую, левую,
квадратную и хвостатую. Левая борозда ограничивает нижнюю поверхность левой доли,
правая — нижнюю поверхность правой доли, между правой и левой бороздами
располагается средний участок разделенный поперечной бороздой на передний
(квадратная доля) и задний (хвостатая доля) отделы.
Большая часть задней и нижней поверхности печени лишена брюшинного покрова и прикреплена к диафрагме. Под брюшиной находится фиброзная оболочка печени —
глиссонова капсула. Она распространяется вглубь всего органа, захватывая и печеночные
дольки. В прослойках ее проходят желчные ходы, ветви печеночной артерии и воротной
вены.
Каждая из долей печени состоит из сегментов, количество, расположение, величина и
форма которых индивидуальны. Характерной особенностью сегмента является его
относительная самостоятельность: в сегмент входит ветвь воротной вены и ветвь
печеночной артерии, а из него выходит желчный проток. Наиболее часто в печени
выделяют 8 сегментов.
Сосуды печени включают в себя систему печеночных артерий, систему печеночных вен и
внутрипеченочную часть системы воротной вены. К печени кровь притекает по общей печеночной артерии (20%), отходящей от чревной артерии, и по воротной вене (80%), собирающей кровь от непарных органов брюшной полости через верхнюю и нижнюю брыжеечные вены — пищевого канала, селезенки, поджелудочной железы и желчного пузыря. В
воротах печени общая печеночная артерия и воротная вена разделяются на правую и левую долевые ветви, которые затем многократно делятся и образуют соответственно
артери-олы и венулы. Венулы и артериолы переходят в капилляры — синусоиды долек, по
которым течет смешанная кровь — в ткани печени существуют артериовенозные
анастомозы. От
234
слияния синусоидов образуются центральные вены долек, из которых кровь оттекает в систему печеночных вен и затем в нижнюю полую вену.
Желчный пузырь и желчные протоки снабжаются кровью из пузырной артерии,
являющейся ветвью печеночной артерии. Венозная кровь оттекает в печеночную вену.
Лимфатическая система печени состоит из глубоких и поверхностных лимфатических
сосудов, которые анастомозируют между собой и вливаются в лимфатические узлы ворот
печени, в печеночные, верхние желудочные и околоаортальные лимфатические узлы.
Лимфатические сосуды желчных протоков направляются в печеночные и верхние
брыжеечные лимфатические узлы. Лимфатические сосуды желчного пузыря образуют две
сети — глубокую и поверхностную, которые несут лимфу к лимфатическим узлам шейки
пузыря и к узлам, лежащим вдоль общего желчного протока.
Иннервация печени осуществляется печеночными ветвями блуждающих нервов и
печеночного сплетения симпатической нервной системы. Внепеченочные желчные
протоки и желчный пузырь иннервируются ветвями печеночного сплетения.
РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ ПЕЧЕНИ
При рентгенологическом исследовании печень определяется под диафрагмой в виде интенсивной тени, приблизительно треугольной формы. Контур ее верхней поверхности
совпадает с изображением правой половины диафрагмы. Однако при наличии слоя жира
между диафрагмой и выстилающей ее брюшиной появляется возможность получить
раздельное изображение контуров нижней поверхности диафрагмы и верхней
поверхности печени.
Наружный контур правой доли печени определяется благодаря прослойке жира между
мышцами грудной и брюшной стенок и пристеночным листком брюшины.
Передний край печени соответствует нижнему контуру ее тени, который особенно хорошо
выявляется при томографическом исследовании. Небольшая выемка в области нижнего
контура соответствует вырезке желчного пузыря.
Если левая доля печени удлинена, то ее наружная часть в виде треугольной тени
определяется слева между диафрагмой и сводом желудка.
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ АНАТОМИЯ ПЕЧЕНИ
Границей между правой и левой долями печени (в виде полоски высокой эхогенности)
служат серповидная и круглая связки печени. Круглая связка печени на поперечных
срезах изображается как гиперэхогенное образование овальной или округлой формы,
иногда дающее акустическую тень.
При ультразвуковом исследовании печени в большинстве случаев удается четко различить
все четыре ее доли. Анатомическими ориентирами границ между долями при этом
являются: ложе желчного пузыря (между правой и квадратной долями), круглая связка
печени и борозда круглой связки (между квадратной и левой долями), ворота печени
(между квадратной и хвостатой долями), выемка венозной связки в виде гиперэхогенной
перегородки (между левой и хвостатой долями). Хвостатая доля имеет отросток,
выраженность которого отчетливо
235
индивидуальна. Хвостатый отросток, обладая достаточно большими размерами, может
значительно выступать со стороны висцеральной поверхности печени.
Помимо четырех долей, в печени при ультразвуковом исследовании удается выделить 8
анатомических сегментов. При косом и поперечном сканировании локализация этих
сегментов следующая:
I сегмент соответствует хвостатой доле; отграничен венозной связкой от II и III
сегментов, воротами печени — от IV сегмента, от VIII сегмента правой доли — нижней
полой веной (частично) и устьем правой печеночной вены;
II сегмент — лоцируется в нижнекаудальной части левой доли, в его центре расположена
сегментарная ветвь левого долевого ствола воротной вены;
III сегмент — занимает верхнекраниальный отдел левой доли с аналогичным
расположением соответствующей ветви воротной вены.
Границы II и III сегментов с остальными сегментами проходят по границе левой доли.
IV сегмент соответствует квадратной доле; его границами являются круглая связка
печени и борозда круглой связки (с III сегментом), ворота печени (с I сегментом);
косвенными ориентирами границ данного сегмента с сегментами правой доли являются
ямка (ложе) желчного пузыря в виде гиперэхогенного тяжа (толщина его зависит от
выраженности жировой ткани), направляющегося от ворот печени к нижнему краю правой
доли (граница с Vсегментом), и средняя печеночная вена, идущая частично позади IV
сегмента (граница с VIII сегментом);
V сегмент — располагается за ложем желчного пузыря и несколько латеральнее.
VI сегмент — находится ниже и латеральнее V сегмента, распространяясь
приблизительно на '/, правой доли.
VII сегмент — локализуется ниже VI сегмента и доходит до контура диафрагмы.
VIII сегмент — «язычковый», занимает оставшуюся часть правой доли, переходит на
диаф-рагмальную поверхность позади квадратной доли, не имея четкой границы с
последней.
Следует отметить, что при ультразвуковом исследовании нет четких анатомических
ориентиров, позволяющих ограничить сегменты печени в пределах ее долей.
Определенную помощь в выделении центральных отделов сегментов печени могут
оказать ветви воротной вены.
Форму печени на продольном срезе через все ее доли при косом сканировании (вдоль
реберной дуги) можно сравнить с большой горизонтально расположенной запятой.
Поперечный срез печени на уровне ее правой доли (при продольном сканировании) своей
формой нередко напоминает полумесяц, а на уровне левой доли — треугольник.
Печень покрыта капсулой, которая отчетливо лоцируется в виде гиперэхогенной
структуры, за исключением участков, прилежащих к диафрагме, поскольку «сливается» с
последней.
Контуры печени представляются достаточно ровными и четкими. На висцеральной (обращенной в брюшную полость) поверхности печени имеется несколько вдавлений за счет
тесного прилежания к ней органов: правой почки, правого надпочечника, правого изгиба
толстой кишки, двенадцатиперстной кишки, желудка. Венечная борозда наиболее часто
представлена участком втяжения по передней поверхности печени при косом сканировании. Другие элементы связочного аппарата печени становятся видимыми при
ультразвуковом исследовании лишь в присутствии вокруг них жидкости. С возрастом,
особенно после 60 лет, отмечается повышение эхогенности нижнего края печени за счет
склеротических процессов в ее капсуле.
При продольном сканировании становится возможным визуализировать и оценить нижний край печени. Угол нижнего края правой доли печени не превышает 75°, левой — 45°.
При этом нижний край печени не выступает из-под края реберной дуги. Исключением
являются
236
случаи опущения печени и особенности конституционального строения (у гиперстеников
нижний край печени обычно располагается на 1—2 см ниже реберной дуги).
Размеры печени при ультразвуковом исследовании можно определять по различным методикам. Наиболее информативным и общепринятым способом оценки размеров печени
служат измерения косого вертикального размера (КВР) и толщины (переднезадний
размер) правой доли, краниокаудального размера (ККР) и толщины левой доли.
КВР правой доли печени представляет собой расстояние от нижнего края до наибольшей
выпуклости купола диафрагмы при получении среза с максимальной площадью. Данное
изображение для измерения КВР имеет место при косом сканировании в положении
датчика по среднеключичной линии вдоль реберной дуги (при этом ультразвуковой луч
направлен кверху под углом от 75° до 30°). При отсутствии увеличения печени КВР
правой доли печени не превышает 150 мм. Толщина правой доли печени — расстояние
от передней поверхности до места перехода диафрагмальной поверхности в
висцеральную, для измерения выполняют продольное сканирование на уровне
среднеключичной или несколько левее передней подмышечной линии. Данный показатель
не должен превышать 120—125 мм.
ККР левой доли печени измеряют от ее нижнего края до диафрагмальной поверхности и в
норме он не превышает 100 мм. Толщина левой доли печени — это расстояние от ее
передней до задней поверхности. При отсутствии патологии данный показатель не
превышает 50—60 мм. Измерение указанных показателей левой доли выполняют при
продольном сканировании в сагиттальной плоскости по срединной линии тела (рис. 11.1).
Дополнительную информацию можно получить, измеряя (при продольном, косом или
поперечном сканировании) толщину хвостатой доли, величина которой в норме не превышает 30—35 мм.
У детей КВР правой доли печени в 5 лет составляет 40+10 мм, в 12 лет — 80±10 мм, в
15лет- 97+10 мм.
Однако следует отметить, что полученные цифровые результаты измерения печени не во
всех случаях являются объективным показателем, позволяющим отличить патологию от
нормы, так как они зависят, в том числе, и от конституциональных особенностей.
Рис. 11.1. УЗИ. Левая доля печени.
1 — передняя поверхность; 2 — верхняя поверхность; 3 — нижняя поверхность; 4 — кранио-ка-удальный
размер; 5 — переднезадний размер.
237
РИС. 11.2. Ультразвуковое изображение воротной вены.
I — просвет воротной вены; 2 — стенка воротной вены.
При ультразвуковом исследовании печень достаточно однородна, особенно у детей, хорошо
проводит звук, содержит трубчатые структуры мелкого и среднего калибра, что обусловлено
наличием вен, артерий, желчных протоков. Хорошо, особенно у детей, прослеживается венозная
система печени. Соединительнотканные элементы, входящие в состав паренхимы печени, дополняют эхографическую картину.
Воротная вена (рис. 11.2), образованная слиянием верхнебрыжеечной и селезеночной вен, в
воротах печени делится на правую и левую долевые ветви. Сегментарные ветви воротной вены
располагаются в центральных отделах сегментов печени и далее разделяются на субсегментарные
ветви, отличительными признаками которых на сканограммах является горизонтальное
расположение и эхопозитивные стенки. Внутренний диаметр воротной вены постепенно уменьшается в дистальном направлении. В норме ее диаметр составляет 10—14 мм.
Печеночные вены (рис. 11.3) обычно представлены тремя крупными магистральными стволами
(правым, средним и левым) и более мелкими ветвями. В некоторых случаях можно наблюдать
«рассыпной» тип, при котором вместо трех крупных стволов лоцируются несколько менее
крупных вен. Правая печеночная вена находится в правой доле печени, средняя проходит в
главной междолевой борозде, а левая — в левой доле печени. За хвостатой долей они впадают в
нижнюю полую вену. Отличительными признаками печеночных вен является их радиальное от
периферии к центру (в виде веера) расположение и отсутствие при ультразвуковом исследовании
их стенок (исключением являются случаи, при которых ультразвуковой луч направлен к стенке
вены под углом, близким
Рис. 11.3. Ультразвуковое изображение печеночных вен.
1 — правая печеночная вена; 2 — левая печеночная вена; 3 — сегментарные разветвления правой
печеночной вены.
238
к 90°). Диаметр неизмененных печеночных вен находится в пределах 6—10 мм. Мелкие (до 1 мм в
диаметре) их ветви прослеживаются до периферии органа.
Нижняя полая вена (НПВ) располагается в борозде между правой, левой и хвостатой долями
печени, определяется в виде анэхогенного лентообразного образования с четко видимыми стенками до 20—5 мм в диаметре. Отмечается изменение ее просвета, следующее синхронно за глубоким дыханием.
Печеночная артерия определяется в области ворот печени в виде трубчатой структуры диаметром около 4—6 мм, имеет гиперэхогенные стенки, располагается вдоль воротной вены. Ее
ветви могут быть выявлены в области бифуркации, а также на уровне долей. На следующем этапе
деления ветви печеночной артерии обычно не лоцируются.
Внутрипеченочные желчевыводящие протоки в обычном состоянии могут быть выявлены
только на уровне долевых, имеют гиперэхогенные стенки и внутренний диаметр около 1 мм.
Структура паренхимы неизмененной печени представляется мелкозернистой, включает в себя
множество мелких линейных и точечных структур, расположенных равномерно по всему объему
органа. Эхогенность нормальной печени сопоставима с таковой коркового вещества здоровой
почки или несколько превышает ее. Исключение может составлять хвостатая доля печени,
эхогенность которой подчас несколько ниже эхогенности левой доли печени.
Звукопроводимость неизмененной печени хорошая, что позволяет визуализировать ее глубокие
отделы и диафрагму.
КТ-АНАТОМИЯ ПЕЧЕНИ
На компьютерных томограммах печень имеет четкие и ровные контуры, гомогенную структуру.
При этом изображение печени является структурированным, благодаря расходящимся от ее ворот
продольным бороздам. Одна из них (левая продольная борозда) отделяет II и III сегменты левой
доли от остальной части печени. Справа от левой продольной борозды находится IV сегмент
(квадратная доля) печени. В самой борозде, благодаря расположению в ней жировой ткани, может
идентифицироваться круглая связка печени в виде точечной мягкотканной структуры или тяжа.
Круглая связка печени содержит пупочную вену, которая, выходя из печени, продолжается в
серповидной связке.
Установить границу между правой и левой долями печени подчас не представляется возможным,
четко она выявляется лишь на уровне нижнего края печени. В качестве топографического
ориентира можно воспользоваться вспомогательной линией, проведенной между нижней полой
веной и ложем желчного пузыря.
В состав правой доли включены V, VI, VII, VIII сегменты, топографию которых помогают
уточнить желчный пузырь и печеночные вены.
По нижней границе печени круглая связка продолжается в виде венозной связки, которая
одновременно служит границей между квадратной (IV сегмент) и хвостатой (I сегмент) долями и
выявляется при компьютерной томографии в поперечно проходящей борозде.
Печеночно-двенадцатиперстная, печеночно-желудочная ижелудочно-диафрагмальная связки
образуют малый сальник, в котором при патологических процессах может скапливаться жидкость,
гной или определяются увеличенные лимфатические узлы. В состав печеночно-дуо-денальной
связки входят печеночная артерия, общий желчный проток, воротная вена, лимфатические сосуды
и нервные волокна.
23В
При бесконтрастной КТ хорошо дифференцируется лишь воротная вена, а для изучения
печеночной артерии требуется контрастное усиление (артериальная фаза
контрастирования).
Артериальную кровь печень получает по общей печеночной артерии, которая
продолжается от чревного ствола до печеночно-двенадцатиперстной связки. Не доходя
10—20 мм до общего желчного протока, общая печеночная артерия делится на
гастродуоденальную и собственно печеночную артерии.
Общая печеночная артерия залегает в печеночно-дуоденальной связке, находясь, как правило, левее и несколько дорсальнее общего желчного протока, и кпереди от воротной
вены, в воротах печени, делится на правую и левую ветви.
Левая печеночная артерия питает левую, квадратную и хвостатую доли печени. Правая
печеночная артерия кровоснабжает, в основном, правую долю печени и через отдельную
ветвь — желчный пузырь. От начальных отделов общей печеночной артерии отходит
правая желудочная артерия. Эти артерии практически всегда определяются в
артериальную фазу контрастирования.
Кровоснабжение печени может осуществляться также за счет так называемых добавочных
артерий (ветви правой и левой желудочных), отходящих от верхней брыжеечной артерии
или от чревного ствола. Этот вариант кровоснабжения сопровождается появлением
перфузион-ных артефактов при болюсном контрастировании в виде гипер- и гиподенсных
зон в артериальную фазу.
Венозная сеть печени представлена системой воротной вены, принимающей кровь из
непарных органов брюшной полости, и системой печеночных вен, отводящих кровь в
НПВ.
Количество печеночных вен, непосредственно впадающих в НПВ, может варьировать, но
три основных венозных ствола (правый, средний и левый) выявляются всегда.
Висцеральная поверхность печени соприкасается с органами брюшной полости, образующими на ней соответствующие вдавления.
Левая доля печени прилежит вплотную к абдоминальному сегменту пищевода и верхнему
отделу желудка, которые образуют на ее поверхности два вдавления.
Квадратная доля соприкасается с пилорической частью желудка.
Правая доля печени в области шейки желчного пузыря граничит с верхней
горизонтальной частью двенадцатиперстной кишки. Правее этого места правая доля
соприкасается с поперечной ободочной кишкой и правым изгибом толстой кишки, в
результате чего формируется вдав-ление.
Соответствующие вдавления, расположенные дорсальнее, создают правая почка и ее
надпочечник.
При проведении КТ-исследования печени можно выделить ряд уровней на которых
изображения органа существенно отличаются друг от друга.
Первый уровень — уровень верхушки печени — располагается на высоте правой половины диафрагмы и соответствует положению Th|XX (рис. 11.4). При этом выявляется
подкуполь-ная часть правой доли печени. Следует иметь в виду, что в норме паренхима
печени не дифференцируется от диафрагмы. Визуализация диафрагмы возможна только
при патологических состояниях, когда между ней и печенью находятся воздух, кровь,
жидкость и т. д. Рядом с диафрагмой располагается ткань легкого, в заднемедиальном
отделе — НПВ, а наиболее медиально и несколько кпереди — сердце.
Второй уровень — уровень «кавальных ворот» печени, соответствует уровню Thx (рис.
11.5, б). Здесь печень представлена преимущественно правой долей. Форма сечения печени на этом уровне овальная, контуры ее четкие, ровные. НПВ располагается в области
зад-немедиального контура печени. С трех сторон к НПВ прилежит паренхима печени, а с
чет240
Рис. 11.4. КТ брюшной полости на уровне правого купола диафрагмы.
Здесь и на рис. 11.5, 11.6, 11.8: 1 — правая доля печени; 2 — нижняя полая вена; 3 — брюшной отдел аорты;
4 — легкие; 5 — селезенка; 6 — воротная вена; 7 — пищевод; 8 — левая доля печени; 9 — ножки
диафрагмы; 10 — почки; 11 -надпочечники; 12 — чревный ствол; 13 — селезеночная вена; 14а — головка
поджелудочной железы; 146 —тело поджелудочной железы; 14в —хвост поджелудочной железы; 15 —
желчный пузырь.
Рис. 11.5. КТ брюшной полости.
а — на уровне верхушки печени; б — на уровне Thxx|; в — на уровне кавальных ворот.
241
вертой стороны — задний скат диафрагмы. Наиболее значимыми ориентирами для
наиболее точного разграничения печени на сегменты являются межсегментарно
расположенные печеночные вены. Они разделяют плоскость печени на 4 сектора.
Левая главная печеночная вена проходит частично в продольной борозде и отделяет квадратную долю от расположенных медиально II и III сегментов.
Средняя главная печеночная вена находится на границе между левой и правой долями печени, которые в каудальном направлении могут быть разграничены условной плоскостью,
проведенной через ложе желчного пузыря.
Правая главная печеночная вена отделяет лежащие кпереди от нее V и VIII сегменты, от
расположенных дорсально VI и VII сегментов. VII и VIII сегменты образуют верхушку
печени.
Третий уровень — уровень появления левой доли печени — соответствует уровню Thx X|
(рис. 11.5, в). Изображение печени на этом уровне отличается значительными размерами
поперечного сечения и определенной конфигурацией ее контуров: передняя и наружная
граница представляется выпуклой, ровной, а внутренняя — плоской, слегка вогнутой,
неровной. Наружная и задняя поверхности печени прилежат к реберной части диафрагмы.
Спереди от левой доли находится брюшная стенка. Внутренний контур печени на этом и
ниже расположенных уровнях граничит с органами брюшной полости.
Левая доля печени на этом уровне представлена II сегментом. На более каудальных томограммах данного уровня иногда может появляться III сегмент. Разграничить II и III
сегменты удается лишь приблизительно.
Границей, отделяющей левую долю (II + III сегменты) от остальной паренхимы печени,
является левая продольная борозда. В качестве разграничительных анатомических
ориентиров между левой и квадратной долями печени могут быть использованы
серповидная и круглая связки, а между левой и хвостатой долями — венозная связка.
Дренаж крови из хвостатой доли происходит через мелкую вену непосредственно в НПВ,
которая может быть представлена на фоне печеночной паренхимы или медиальнее от нее
в виде четко отграниченной гиподенсной зоны овальной формы.
Помимо главных печеночных вен, во время исследования удается наблюдать и
добавочные вены.
Четвертый уровень — уровень портальных (глиссоновых) ворот печени (рис. 11.6), которые расположены по ее внутренней поверхности.
Содержимым портальных ворот печени являются воротная вена, проходящая слева от нее
печеночная артерия и общий печеночный проток, расположенный справа и латерально от
вены.
Данное соотношение в положении названных структур в виде триады сохраняется при их
дальнейшем разветвлении по периферии печени, к сожалению, возможности современных
КТ-систем не позволяют их дифференцировать.
Рис. 11.6. КТ брюшной полости на уровне портальных ворот.
242
Размеры печени в норме в наибольшем сечении на уровне ворот составляют 200x100 мм.
Это относится к случаям, когда ее нижний край отсутствует на срезах, не содержащих
изображения реберной дуги. Вместе с тем, в зависимости от индивидуальных
особенностей пациента, наибольшие размеры сечения на уровне ворот могут не отражать
истинных размеров органа.
Наиболее достоверным способом оценки размеров печени является измерение ее объема,
который равен сумме площадей изображения органа на всех срезах, умноженной на
толщину среза.
Объем паренхимы печени взрослого человека, оцененный с помощью КТ, колеблется от
1200 см3 до 1600 см3. Денситометрические показатели паренхимы составляют 50—70 HU.
На более низких срезах этого уровня появляется правая продольная борозда, а затем —
ямка желчного пузыря.
Рис. 11.7. КТ сегментов печени.
I — хвостатая доля; 2 —левый верхний латеральный сегмент; 3 —левый нижний латеральный сегмент; 4 киадратная доля (левый медиальный сегмент); 5 — правый нижний передний сегмент; 6 — правый нижний
задний сегмент; 7 — правый верхний задний сегмент; 8 — правый верхний передний сегмент.
243
Рис. 11.8. КТ нижней части правой доли печени.
Условная линия, проведенная через НПВ и желчный пузырь, отграничивает правую долю
печени. Левее этой линии расположены латерально и кпереди — квадратная, медиально и
кзади — хвостатая доли, разделенные элементами ворот печени.
Участки печеночной ткани, получающие кровь из ветвей воротной вены третьего порядка,
соответствуют восьми сегментам печени, которые могут быть идентифицированы при
проведении болюсного контрастного усиления. По денситометрическим показателям на
бесконтрастных томограммах они могут не дифференцироваться как отдельные
структуры.
Внутрипеченочные ветви воротной вены по отношению к паренхиме печени
определяются как зоны пониженной плотности (35—50 HU). Обычно хорошо
определяется деление воротной вены на правую и левую ветви, которые отходят от
портальных ворот печени в виде овальных или вытянутых тяжей диаметром 0,5—0,8 см.
Внутрипеченочные желчные протоки в норме не определяются, однако обычно хорошо
визуализируются при билиарной гипер-тензии.
Уровень портальных ворот печени позволяет приблизительно разграничить выше- и нижележащие сегменты органа: в правой доле краниальнее расположены VII и VIII
сегменты, а каудальнее — V и VI сегменты; в левой доле, соответственно,— II и III
сегменты (рис. 11.7).
Пятый уровень соответствует Thxlxn (рис. 11.8), на нем выявляется нижняя часть правой
доли печени. На последующих (при смещении в каудальном направлении) сканах размеры
сечения правой доли печени постепенно уменьшаются, прослеживаясь до уровня нижнего
края реберной дуги. Форма ее овальная, структура гомогенная, латеральный контур
прилежит к внутренней поверхности грудной стенки. Это приводит к появлению
артефактов на изображении печени в непосредственной близости от ребер в виде зон
неправильной формы с несколько пониженной плотностью. Возникновение этих
артефактов связано со сложностью математической реконструкции изображения на
границе двух сред, одна из которых (кость) имеет высокую рентгеновскую плотность.
МРТ АНАТОМИЯ ПЕЧЕНИ
На МРТ-изображениях границы долей и сегментов печени определяются по
расположению печеночных борозд, сосудов и ложа желчного пузыря. Три наиболее
крупные печеночные вены используются для идентификации долевых и межсегментарных
борозд, которые и разделяют доли и сегменты печени (рис. 11.9—11.11). Средняя
печеночная вена располагается в междолевой бо244
Рис. 11.9. МРТ брюшной полости в аксиальной плоскости на уровне печеночных вен.
а-Т1-ВИ;б-Т2-ВИ.
1 — аорта; 2 — пищевод; 3 — непарная вена; 4 — полунепарная вена; 5 — спинной мозг; 6 —
нижняя доля правого легкого; 7 — нижняя полая вена; 8 — правая печеночная вена; 9 — средняя
печеночная вена; 10 — левая печеночная вена; 11 — левый желудочек сердца; 12 — ветви правой
воротной вены; 13 — селезенка.
Рис. 11.10. МРТ брюшной полости в аксиальной плоскости на уровне пищеводножелудочного перехода.
а-Т1-ВИ;б-Т2-ВИ.
1 — аорта; 2 — пищеводно-желудочныи переход; 3 — непарная вена; 4 — полунепарная вена; 5 —
ножка диафрагмы; 6 — нижняя доля правого легкого; 7 — нижняя полая вена; 8 — правая
печеночная вена; 9 -средняя печеночная вена; 10 — желудок; 11 — селезенка.
245
РИС. 11.11. МРТ брюшной полости в аксиальной плоскости на уровне печеночных вен.
а-Т1-ВИ;б-Т2-ВИ.
1 — аорта; 2 — желудок; 3 — хвостатая доля печени; 4 — левая ветвь воротной вены; 5 —
передние сегменты правой доли печени; 6 — задние сегменты правой доли печени; 7 — нижняя
полая вена; 8 — правая печеночная вена; 9 — правая ветвь воротной вены; 10 — левая доля
печени; 11 — селезенка; 12 — диафрагма.
розде, разделяющей правую и левую доли печени (см. рис. 11.9). Правая печеночная вена расположена в правой межсегментарной борозде, которая отделяет друг от друга передние и задние
сегменты правой доли печени (рис. 11.12, 11.13). Левая печеночная вена располагается в левой
межсегментарной борозде и разделяет внутренний и наружный сегменты левой доли печени (см.
рис. 11.9). Серповидная связка также может использоваться в качестве ориентира, разделяющего
внутренний и наружный сегменты левой доли печени.
Хвостатая доля печени располагается кзади и кнаружи относительно нижней полой вены (см. рис.
11.12). Кровоснабжение хвостатой доли осуществляется ветвями как правой, так и левой
печеночных артерий и воротной вены. Венозный дренаж происходит в НПВ.
Паренхима печени имеет короткое время релаксации на Т1- и Т2-ВИ. На Т1-ВИ неизмененная
печеночная ткань характеризуется средней интенсивностью сигнала, схожей с таковой поджелудочной железы, но более высокой интенсивностью по сравнению с сигналом коркового
вещества почек, селезенки и мышц.
На Т2-ВИ паренхима печени характеризуется низкой интенсивностью сигнала, которая соответствует таковой мышц, схожей или более низкой по сравнению с интенсивностью сигнала
поджелудочной железы, и значительно более низкой интенсивностью сигнала по сравнению с
селезенкой и почками (рис. 11.14—11.16). На Т1- и Т2-ВИ печень имеет однородную структуру.
Интенсивность сигнала сосудов печени зависит от скорости кровотока и от того, какая импульсная
последовательность использовалась. На SE-импульсных последовательностях без внутривенного
контрастирования печеночные сосуды видны как образования с низкой интенсивностью сигнала
либо как зоны, не дающие сигнала. На градиентных импульсных последовательностях сосуды
характеризуются высокой интенсивностью сигнала по сравнению с печеночной паренхимой, что в
некоторых случаях позволяет выявлять внутрисосудистые образования или тромбы.
246
Рис. 11.12. МРТ брюшной полости в аксиальной плоскости на уровне поджелудочной
железы.
а-Т1-ВИ;б-Т2-ВИ.
1 — аорта; 2 — нижняя полая вена; 3 — селезеночная вена; 4 — хвост поджелудочной железы; 5
— желудок; 6 — селезенка; 7 — толстая кишка; 8 — задние сегменты правой доли печени; 9 —
задние сегменты ветви правой воротной вены; 10 — передние сегменты ветви правой воротной
вены; 11 — медиальные сегменты левой доли печени; 12 — латеральные сегменты левой доли
печени; 13 — левый надпочечник; 14 — верхний полюс левой почки.
Рис. 11.13. МРТ брюшной полости в аксиальной плоскости на уровне
внутрипеченочных ветвей воротной вены.
а-Т1-ВИ;б-Т2-ВИ.
1 — аорта; 2 — нижняя полая вена; 3 — селезеночная вена; 4 — тело поджелудочной железы; 5 —
желудок; 6 — селезенка; 7 — левый надпочечник; 8 — правый надпочечник; 9 — задние сегменты
ветви правой воротной вены; 10 — медиальные сегменты левой доли печени; 11 — верхний полюс
левой почки.
247
РИС. 11.14. МРТ брюшной полости на уровне ворот селезенки.
а-Т1-ВИ;а-Т2-ВИ.
1 - аорта; 2 — нижняя полая вена; 3 — левая желудочная артерия; 4 — селезеночная артерия; 5 — желудок;
6 — селезенка; 7 — толстая кишка; 8 — хвост поджелудочной железы.
Рис. 11.15. МРТ брюшной полости в аксиальной плоскости на уровне желчного пузыря.
а-Т1-ВИ;б-Т2-ВИ.
1 - аорта; 2 — нижняя полая вена; 3 — селезеночная вена; 4 — верхняя брыжеечная артерия; 5 — желчный
пузырь; 6 — левый надпочечник; 7 — правый надпочечник; 8 — левая почка; 9 — кортикальный слой левой
почки.
248
Рис. 11.16. MPT брюшной полости в аксиальной плоскости на уровне головки
поджелудочной железы.
а-Т1-ВИ;б-Т2-ВИ.
1 — аорта; 2 — нижняя полая вена; 3 — верхняя брыжеечная артерия; 4 — верхняя брыжеечная
вена; 5 -головка поджелудочной железы; 6 — верхний полюс правой почки; 7 — левая почка; 8 —
левая почечная артерия; 9 — общий желчный проток.
НОРМАЛЬНАЯ АНАТОМИЯ
ЖЕЛЧЕВЫВОЦЯЩИХ ПУТЕЙ
Желчевыводящие пути подразделяются на внутрипеченочные, внепеченочные желчные
протоки и желчный пузырь.
В системе внутрипеченочных желчных протоков различают правый и левый долевые
желчные протоки (I порядка) и сегментарные желчные протоки (II—IV порядка).
Желчные протоки направляются с периферии к воротам органа.
Правый печеночный проток образуется из краниовентральной и каудодорсальной ветвей;
левый собирает желчь от левой, квадратной и хвостатой долей печени, он длиннее и шире
правого.
При слиянии правого и левого печеночных протоков образуется общий печеночный
проток, длина его у новорожденных составляет 5—10 мм, у детей 8—10 лет — 15—20 мм,
а у взрослых может достигать 50—60 мм. Диаметр общего печеночного протока
колеблется от 2,5 до 4 мм.
Продолжением общего печеночного протока ниже места соединения с ним пузырного
протока является общий желчный проток. Проксимальная его часть направлена сверху
вниз и медиально, а дистальная образует небольшой изгиб, располагается параллельно
позвоночнику и впадает в большой сосочек двенадцатиперстной кишки, который чаще
всего находится в средней трети нисходящей ее части. В зависимости от направления и
угла впадения пузырного протока длина общего желчного протока обычно колеблется в
пределах от 5 до 15 мм у новорожденных, от 17 до 35 мм у детей 8—10 лет и от 50 до 100
мм у взрослых. Ширина протока в норме составляет до 5 мм у детей и до 10 мм у
взрослых.
Выделяют 4 отдела общего желчного протока: супрадуоденальный, ретродуоденальный,
панкреатический и интрамуральный. Стенка протока состоит из слизистой, мышечной и
фиброз-
24В
ной оболочек. Мышечный слой практически на всем протяжении представлен
продольными волокнами за исключением концевого его отдела, где мышечные волокна
образуют сфинктер печеночно-поджелудочной ампулы (сфинктер Одди), который
регулирует поступление желчи из желчных путей в двенадцатиперстную кишку.
Циркулярное расположение мышечных волокон имеется и в месте слияния правого и
левого печеночных протоков, где располагается сфинктер Мирицци.
В норме у большинства людей дистальный отдел общего желчного протока имеет
правильную коническую форму длиной от 5 до 15 мм. При впадении в
двенадцатиперстную кишку он образует расширение — ампулу большого сосочка
двенадцатиперстной кишки.
Желчный пузырь (ЖП) расположен в ложе между правой и квадратной долями печени. У
новорожденных он чаще всего имеет веретенообразную или цилиндрическую форму,
реже — грушевидную. Дно желчного пузыря у большинства детей до 12 лет не выступает
из-под края реберной дуги. С возрастом размеры желчного пузыря увеличиваются от 34
мм в длину у новорожденных до 77 мм в длину у детей в возрасте 10—12 лет.
Соответственно увеличивается и его ширина — с 11 мм до 37 мм.
ЖП покрыт брюшиной с трех сторон: снизу и с боков. Лишь его дно располагается
интрапе-ритонеально. Брюшина от мышечного слоя ЖП отделяется тонкой фасцией и
рыхлой волокнистой тканью, которая особенно хорошо выражена между висцеральной
поверхностью печени и стенкой пузыря.
У взрослых локализация ЖП зависит от конституции, расположения, величины и формы
печени, от положения тела и других причин. В вертикальном положении ЖП
определяется в правом подреберье, дно его проецируется в зависимости от телосложения
на уровне от двенадцатого межреберья (гиперстеники) до L1V v (астеники). В
горизонтальном положении на спине ЖП обычно располагается на уровне от ThXII до LM.
Его длина колеблется в пределах от 50 до 150 мм, а ширина — от 30 до 50 мм. Объем
пузыря составляет, как правило, 30—70 см3. В ЖП выделяют четыре отдела: дно, тело,
воронку и шейку. Шейка пузыря переходит в пузырный проток, который сливается с
общим печеночным протоком. Слизистая оболочка пузырного протока образует так
называемые полулунные клапаны Гейстера, которые участвуют в регуляции давления в
желчных протоках и играют большую роль в выделении желчи. Мышечный слой стенки
ЖП представлен продольными, циркулярными и косыми мышечными волокнами,
образующими у шейки пузыря сфинктер Люткенса.
ЖП своим дном и нижней поверхностью тела соприкасается с поперечной ободочной
кишкой, пилорическим отделом желудка и двенадцатиперстной кишкой.
Сократительная функция ЖП изучается после приема желчегонного завтрака, состоящего
из двух сырых яичных желтков, или 20 г сливочного масла, или 20 г сорбита. Нормальная
продолжительность периода опорожнения ЖП равна приблизительно 2 часам, причем
половина желчи, содержащейся в пузыре, выделяется за первые 30—45 минут.
РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ
ПУТЕЙ
При рентгенологическом исследовании желчевыводящих путей обязательным условием
получения их изображения является искусственное контрастирование с помощью
контрастирующих веществ. Полученные при этом результаты практически полностью
отражают анатомическое строение данной системы.
250
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ АВАТОМИЯ
ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ВУТЕЙ
При УЗИ внутрипеченочные протоки в норме не определяются, поэтому изучают состояние только внепеченочных желчных протоков. Кроме того, при эхографии нельзя выявить
место слияния общего печеночного протока с пузырным. В связи с этим наиболее
проксимальную, т. е. находящуюся в воротах печени, его часть принято называть общим
печеночным протоком (ОП П), а нижнюю, расположенную ближе к головке
поджелудочной железы,— общим желчным протоком (ОЖП). Пузырный проток обычно
определяется только на небольшом участке непосредственно около шейки ЖП, что
объясняется наличием перегиба в месте перехода шейки в пузырный проток, ширина
которого в зависимости от возраста человека составляет 1—2 мм. В воротах печени ОП П
располагается ниже, несколько медиальнее и кпереди от правой ветви воротной вены и
правой печеночной артерии. Поперечный срез его в этой области составляет 2—3 мм у
взрослых и 1—2 мм у детей в зависимости от возраста.
При УЗИ в плоскости одного сечения трудно получить изображение ОЖП на всем его
протяжении. При продольном или слегка косом сканировании он проходит вдоль
переднелатераль-ной поверхности воротной вены позади двенадцатиперстной кишки и
выявляется практически всегда (рис. 11.17). Внутренний его диаметр на всем протяжении
постоянный и составляет 3—5 мм (до 8 мм) у взрослых и от 1 до 3 мм у детей в
зависимости от возраста. В ретродуоденаль-ной зоне он определяется не всегда из-за
наличия газа в двенадцатиперстной кишке. Однако ниже, в панкреатической части, проток
виден достаточно хорошо. При поперечном сканировании он располагается в
заднелатеральной части головки поджелудочной железы и в 66% случаев выявляется в
виде анэхогенного образования округлой или овальной формы. Косое сканирование вдоль
реберной дуги позволяет получить поперечное сечение печеночно-дуоденаль-ной связки,
в состав которой входят воротная вена, ОЖП, общая печеночная артерия. В указанном
сечении эти сосудистые стволы, располагаясь рядом. Толщина стенок ОЖП составляет до
1 мм, контуры их ровные. С возрастом определяется уплотнение и склерозирование
стенок ОЖП, что приводит к повышению их эхогенности.
ЖП эхографически обнаруживается в 97—98% наблюдений. Он располагается на
висцеральной поверхности печени в ложе желчного пузыря. Дно пузыря округлой формы,
направлено
вниз и вперед, оно несколько выступает из-под переднего края печени. У новорожденных
и людей пожилого возраста чаще, чем у людей молодого и среднего возраста, заходит за
край печени. Дно ЖП проецируется на переднюю брюшную стенку в месте пересечения
края прямой мышцы живота и пере-
Рис. 11.17. УЗИ. Общий желчный проток.
1 — просвет общего желчного протока; 2 — стенка общего желчного протока; 3 — воротная вена.
251
РИС. 11.18. УЗИ желчного пузыря, продольное сечение.
1 - тело желчного пузыря; 2 — дно желчного пузыря; 3 — шейка желчного пузыря; 4 — печень.
днего (хрящевого) отдела XI ребра. Задняя поверхность ЖП прилежит к передней стенке
двенадцатиперстной кишки, справа к нему примыкает изгиб ободочной кишки. У новорожденных
ЖП располагается глубоко is паренхиме печени.
ЖП при поперечном сканировании представляет собой округлое образование, при косом — имеет
овальную форму, а при продольном сканировании — грушевидную (рис. 11.18). В норме он
абсолютно свободен от эхосигналов (анэхогенный).
В табл. 11.1 представлены размеры ЖП в соответствии с возрастом человека.
У новорожденных и детей раннего возраста задняя стенка ЖП определяется как гладкая линейная
структура, за которой выявляется дорожка усиления эхосигнала. Остальные стенки ЖП не
лоцируются. У взрослых стенки ЖП определяются в виде узких гиперэхогенных полосок
толщиной 1—2 мм в несокращенном ЖП и до 3,5 мм — в сокращенном. Измерение толщины
стенок ЖП следует производить по его передней поверхности, поскольку из-за эффекта усиления
эхосигнала задняя стенка выглядит более утолщенной и нередко сливается с подлежащими
тканями. Наибольшей толщины стенка ЖП достигает в области шейки, так как здесь лучше всего
развит мышечный слой. Эхогенность стенок ЖП с возрастом меняется. У людей молодого
возраста она меньше, чем у обследуемых пожилого возраста. Это объясняется тем, что после 60
лет слизистая оболочка и мышечный слой атрофируются, в них постепенно развивается соединительная ткань, что приводит к склерозированию и истончению стенки ЖП, толщина которой
составляет менее 2 мм.
Таблица 11.1 Размеры желчного пузыря в зависимости от возраста
Возраст, лет
Длина, мм
Максимальная ширина, мм
Новорожденные
30
До 25
2-7
40
25
8-12
50
30
13-15
До 70
30
16-60
50-80
30
60 и старше
До 80
До 35
252
При поперечном сканировании ЖП определяется в точке пересечения правой
среднеключичной линии с реберной дугой, располагаясь несколько латеральнее от
нижней полой вены. При косом сканировании он лоцируется в верхней части печени,
почти под капсулой. При продольном сканировании ЖП располагается по
среднеключичной линии под нижним краем печени.
КТ-АНАТОМИЯ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
В междольковых пространствах печени находятся желчные капилляры. За пределами долек они сливаются в междольковые протоки. Желчные протоки сегментов (протоки
третьего порядка), сливаясь, формируют секторальные протоки (протоки второго
порядка), которые, в свою очередь, образуют левый и правый печеночный протоки
(протоки первого порядка).
В левый печеночный проток поступает желчь от II, III, IV сегментов, в правый — от V, VI,
VII, VIII сегментов. Из I сегмента желчь оттекает как в правый, так и в левый печеночные
протоки.
Правый печеночный проток наиболее часто располагается в воротах печени, реже
окружен печеночной паренхимой со всех сторон. Левый печеночный проток всегда
располагается вне паренхимы печени, залегая в большинстве случаев в поперечной
борозде и прилегая к квадратной доле печени.
В 40% случаев правый печеночный проток отсутствует, вследствие чего общий
печеночный проток образуется от слияния двух желчных протоков правой доли и левого
печеночного (три-фуркация), что может восприниматься как добавочный желчный
проток, который при КТ-ис-следовании практически никогда не определяется. В 5—10%
наблюдений встречается транспозиция протоков слева направо, которую при КТ также
невозможно определить.
ОЖП проток расположен в 81% случаев кпереди от НПВ, реже имеет латеральное (12%
случаев) или медиальное (7% случаев) расположение. В норме он отстоит более чем на 1
см от латеральной стенки НПВ.
Наилучшим ориентиром для поиска ОЖП является головка поджелудочной железы и
контра-стированная нисходящая часть двенадцатиперстной кишки. ОЖП располагается
между ними по латеральному краю головки железы, а терминальный его отдел — по
заднелатеральному контуру головки. На КТ-срезах ОЖП прослеживается как
равномерной плотности гиподенсное образование диаметром 3—5 мм.
При увеличении просвета протока он начинает определяться в виде кольцевидной
структуры с тонкими (0,5—1,0 мм) стенками и содержимым плотностью 5—15 HU.
КТ-оценка желчевыводящих путей проводится одновременно с печенью. В отличие от патологических образований, все структурные элементы печени имеют соответствующее
продолжение на последующих срезах. Поэтому анализ результатов КТ-исследования
печени следует проводить обязательно с учетом данных всей серии полученных
изображений.
Правый, левый печеночные протоки и ОЖП в норме не визуализируются. При внутривенном введении контрастирующего вещества протоки дифференцируются от паренхимы
печени в виде гиподенсных структур. Вместе с тем, по мнению ряда авторов, в норме
возможна визуализация печеночных протоков в воротах печени и внепеченочных
протоков в 5,6% случаев даже без искусственного контрастирования.
При проведении КТ с использованием желчетропных контрастирующих препаратов (холевида, иопагноста и т. п.) возможна визуализация внутри- и внепеченочных протоков.
253
РИС. 11.19. КТ брюшной полости на уровне надпочечников.
1 — правая доля печени; 2 — брюшной отдел аорты; 3 — селезеночная вена; 4 — селезенка; 5 —
почки; 6 — желчный пузырь.
Возможно проведение КТ после непосредственного контрастирования желчных протоков при
фистулографии или ЭРХПГ (КТ-хо-лангиография).
Топографическая анатомия левого печеночного протока отличается большим постоянством; он
чаще имеет магистральную форму строения.
ОЖП при КТ-холангиографии виден кпереди и кнаружи от воротной вены.
Исследование ЖП лучше проводить натощак, когда он содержит максимальное количество желчи.
Перед исследованием пациенту желательно дать выпить контрастирующий препарат для
контрастирования двенадцатиперстной кишки.
ЖП определяется в виде овального образования плотностью 4—22 HU на висцеральной
поверхности печени, в ямке между правой (V сегмент) и квадратной (IV сегмент) долями и часто
бывает окружен, в большей или меньшей степени, паренхимой печени (рис. 11.19).
Стенки ЖП тонкие, они почти не видны и не превышают 1 мм. Размеры ЖП крайне вариабельны,
длина его определяется по количеству срезов, ширина или поперечное сечение составляет 30+8
мм.
Пузырный проток может соединяться с общим печеночным протоком по одному из вариантов:
короткий пузырный проток впадает в его боковую поверхность, длинный пузырный проток идет
параллельно и вливается в него под острым углом, пузырный проток спирально обходит его сзади
и впадает спереди, слева или сзади. При КТ-исследовании менее чем у 20% пациентов удается
визуализировать пузырный проток. Как правило, он выявляется фрагментарно, что не позволяет
определить уровень его слияния с общим печеночным протоком. Поэтому при КТ-исследовании
можно говорить лишь об общем желчном протоке (холедохе).
После холецистэктомии диаметр ОЖП равен 10+1,1 мм, а при сохраненном желчном пузыре —
7±1,2 мм.
МРТ АНАТОМИЯ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИК ПУТЕЙ
Общий печеночный проток на Т1-ВИ виден как структура с низкой интенсивностью сигнала,
расположенная кпереди от воротной вены и латеральнее печеночной артерии. На Т2-ВИ проток
имеет высокую интенсивность сигнала. Не расширенные внутрипеченочные желчные протоки в
большинстве случаев не видны. Шейка ЖП может иметь как высокую, так и низкую
интенсивность сигнала (рис. 11.20).
254
Рис. 11.20. МРТ-холангиограмма.
1 —левый печеночный проток; 2 — правый печеночный проток; 3 — общий печеночный проток; 4 —
холедох; 5 — желудок; 6 — лоханка правой почки; 7 — двенадцатиперстная кишка; 8 — Вирсунгов проток.
Интенсивность сигнала ЖП зависит от химического состава желчи, содержащейся вЖП.
Неизмененный ЖП натощак содержит концентрированную желчь, которая
характеризуется коротким временем релаксации на Т1-ВИ и продолжительным на Т2-ВИ.
Вследствие этого ЖП виден как структура высокой интенсивности на Т1- иТ2-ВИ (см.
рис. 11.15). При стимуляции ЖП желчегонным завтраком происходит его опорожнение и
желчь, имеющая высокую интенсивность сигнала, поступает в тонкую кишку, что
позволяет печеночной желчи поступать в ЖП. Желчь низкой плотности располагается над
остаточной желчью с высокой плотностью. Эта слоистость видна на МРТ-изображениях.
Желчь с низкой интенсивностью сигнала образует уровень над остаточной
концентрированной желчью, которая характеризуются высокой интенсивностью сигнала.
Высокая интенсивность сигнала концентрированной желчи связана с высоким
содержанием в ней желчных кислот, фосфолипидов и холестерина.
При различных заболеваниях способность ЖП концентрировать желчь нарушается.
Неконцентрированная желчь имеет продолжительное время релаксации наТ1- и Т2-ВИ,
вследствие чего ЖП виден как структура с низкой интенсивностью сигнала на Т1-ВИ.
НОРМАЛЬНАЯ АНАТОМИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ
ЖЕЛЕЗЫ
Поджелудочная железа (ПЖ) располагается в надчревной области и левом подреберье
позади желудка на уровне Thx|—Ln. Направление ее продольной оси (от верхнего полюса
правой почки к воротам селезенки) имеет угол 15—20° по отношению к горизонтальной
плоскости, ввиду чего головка обычно располагается ниже хвостовой части.
В ПЖ различают три отдела (головку, тело и хвост) и три поверхности (переднюю, нижнюю и заднюю). Иногда место перехода головки в тело имеет небольшую впадину —
перешеек (шейку или перемычку). Головка ПЖ располагается справа от позвоночника и
нередко является самой широкой частью органа. В головке ПЖ выделяют крючковидный
отросток, который направляется от медиальной стороны за верхнюю брыжеечную вену.
Размеры отростка могут быть различными — от практически полного отсутствия отростка
до размера, сопоставимого с толщиной тела железы. Часто именно увеличение отростка
приводит к сдавливанию верхней брыжеечной вены, а иногда и одноименной артерии. В
ткани ПЖ располагается про-токовая система, состоящая из главного протока
поджелудочной железы (Вирсунгова протока) и его множественных мелких ветвей. Ткань
ПЖ представлена дольками ацинарного типа, образованными эпителиально-железистыми
клетками и островковыми элементами, окружен-
255
ными прослойками соединительной ткани, отходящей от слабо выраженной собственной
капсулы железы.
К головке ПЖ прилежит (охватывает в виде подковы) и частично прикрывает ее спереди
двенадцатиперстная кишка. Головка ПЖ соприкасается с толстой кишкой, печенью, НПВ,
аортой, сосудами правой почки, ОЖП, воротной веной, иногда с ЖП.
Шейка ПЖу своего нижнего края имеет вырезку, которая продолжается по задней ее
поверхности в виде желобка, где располагается верхняя брыжеечная артерия.
Тело ПЖ соприкасается с забрюшинной клетчаткой, задней стенкой желудка, поперечноободочной кишкой, тощей кишкой, брыжеечными и селезеночными сосудами, аортой,
солнечным сплетением, малым сальником и иногда с левой почкой и надпочечником.
Хвост ПЖ, располагаясь в глубине левого подреберья, соприкасается с селезенкой (ниже и
дорсальнее ее ворот), сводом желудка, медиальной частью левой почки, селезеночными
сосудами и левым надпочечником.
РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ
ЖЕЛЕЗЫ
Как известно, ПЖ является рентгенонегативным органом. Для получения ее
рентгеновского изображения необходимо выполнять искусственное контрастирование
газом (воздух, кислород, углекислый газ, азот и т. п.) — наложение
пневморетроперитонеума. Данная процедура требует вмешательства хирурга, достаточно
продолжительна по времени (не менее 40—60 мин), неприятна для пациента, может
сопровождаться осложнениями и при этом только в половине случаев способна дать
некоторую информацию лишь о размерах органа. Не следует забывать также о том, что
контуры ПЖ удается выявить, лишь проводя томографическое исследование, которое
оказывает дополнительную лучевую нагрузку на организм пациента. Перечисленные
причины привели к тому, что в настоящее время рентгенологическое исследование ПЖ
практически не используется.
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ АНАТОМИЯ
ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
При ультразвуковом исследовании ПЖ выявляется в эпигастральной области кпереди от
магистральных сосудов (нижней полой вены, аорты) и позвоночного столба. Маркерами
расположения и границ ПЖ являются, прежде всего, сосуды брюшной полости — нижняя
полая вена, аорта, верхние брыжеечные вена и артерия, располагающиеся ниже тела ПЖ,
чревный ствол и его ветви, лежащие краниальнее, селезеночные сосуды, проходящие по
задненижней поверхности хвоста ПЖ, и гастродуоденальная артерия. В области шейки
ПЖ отчетливо определяется место слияния верхней брыжеечной и селезеночной вены,
подходящих обычно со взаимно противоположных направлений, с формированием
магистрального ствола воротной вены, направляющегося далее к воротам печени.
Визуализация тела и головки ПЖ удается в 90%, хвоста — в 50% случаев.
Большинство вариантов формы ПЖ можно свести к трем основным типам: —
«головастик» — наибольший размер имеет головка, в направлении хвоста размер железы
постепенно уменьшается, встречается в 47% наблюдений;
256
Рис. 11.21. УЗИ поджелудочной железы пациента 24 лет.
1 — головка; 2 — тело; 3 — хвост; 4 — Вирсунгов проток; 5 — селезеночная вена; 6 — нижняя полая вена.
— «сосиска» — все отделы органа имеют одинаковый переднезадний размер, наблюдается в 33% случаев;
— «гантель» — шейка железы имеет наименьшую толщину и как бы отделяет головку от
тела и хвоста, при этом, головка и тело имеют сопоставимый переднезадний размер,
отмечается у 20% пациентов.
Между левой долей печени и ПЖ определяется четкая граница в виде сильного линейного
эхо-сигнала, исходящего от капсулы ПЖ и стенки двенадцатиперстной кишки.
Контуры ПЖ ровные, отграничены от окружающих тканей, в молодом и среднем возрасте
прослеживаются более четко, чем людей пожилого возраста. Свидетельством
эластичности ткани ПЖ является изменение ее формы (прогиб) при надавливании
датчиком. При дыхании подвижность ПЖ составляет около 20 мм.
Эхогенность ПЖ у новорожденных и в течение первого года жизни повышена по сравнению с эхогенностью печени, в детском и юношеском возрасте сопоставима с
неизмененной паренхимой печени. При этом эхо-структура ПЖ характеризуется
относительно ярко выраженной зернистостью либо «испещрена» мелкими линейноточечными гиперэхогенными сигналами. Возрастная атрофия ПЖ приводит к
значительному уменьшению ее в размерах и изменению внутренней структуры за счет
замещения железистой ткани фиброзной. При исследовании пациентов средней и старшей
возрастной группы отмечается тенденция к постепенному равномерному повышению
эхогенности, сглаживанию зернистости паренхимы вплоть до почти однородной гиперэхогенной структуры у людей преклонного возраста (рис. 11.21, 11.22).
Рис. 11.22. УЗИ поджелудочной железы пожилого человека.
1 — головка; 2 — тело; 3 — хвост; 4 — Вирсунгов проток; 5 — селезеночная вена; 6 — аорта.
257
Таблица 11.2 Размеры поджелудочной железы у детей в зависимости от возраста
Возраст, лет
Переднезадний размер (толщина), мм
Ширина в
головка
тело
хвост
области тела, мм
3-4
8
5
5
9
5-6
11
7
8
12
7-9
16
13
13
18
10-12
18
14
14
22
13-15
20
15
15
26
Размеры поджелудочной железы у взрослых
Таблица 11.3
Размер
Головка
Тело
Хвост
Переднезадний (толщина), мм
11-30 (до 35)
4-21 (до 25)
7-28 (до 35)
Вертикальный (ширина)
—
В 1,5 раза больше толщины
Размеры ПЖ измеряются в перпендикулярном направлении по отношению к передней поверхности каждого ее отдела.
Средние величины переднезаднего размера ПЖ на различных уровнях и ширина в области
ее тела (при продольном сканировании вдоль срединной линии тела пациента) у детей
представлены в табл. 11.2.
Размеры ПЖ у взрослых представлены в табл. 11.3.
Вирсунгов проток определяется лишь у 75% детей, его изображение представлено в виде
двух сильных, тесно прилежащих друг к другу, линейных эхо-сигналов. У взрослых он
определяется приблизительно в 30 % случаев, имеет диаметр в пределах 1,5—2,0 мм,
лоцируется, как правило, лишь на отдельных участках.
КТ АНАТОМИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
КТ-исследование ПЖ не требует специальной подготовки. За 10—20 мин до исследования
пациент принимает 100 мл 3% водорастворимого контрастирующего вещества или
специального бария для контрастирования петель тонкой кишки, непосредственно перед
процедурой — еще 200—300 мл для визуализации желудка. Это требуется для оценки
вертикального размера головки ПЖ, чтобы точно отграничить ее от двенадцатиперстной
кишки, а также для того, чтобы содержимое петель тонкой кишки не суммировалось с
паренхимой железы, создавая картину опухолевого процесса.
Для решения вопроса о состоянии сосудов железы применяется болюсное контрастирование. Контрастирующий препарат вводят внутривенно.
Томография выполняется в фазу глубокого вдоха в краниокаудальном направлении. Оптимальные параметры для сканирования ПЖ: толщина среза — 5 мм, индекс реконструкции
—
258
4 мм. При небольших образованиях (2—4 мм) желательно проводить исследование с
индексом реконструкции 3 мм или 1,5 мм при толщине среза 3 мм. Возможно также
сканирование только зоны интереса при минимальном индексе реконструкции
изображения.
Между ПЖ и позвоночником располагается брюшная аорта, от которой непосредственно
над верхним краем ПЖ (уровень ThxlI) отходит чревная артерия, разделяющаяся на общую
печеночную, левую желудочную и селезеночную артерии.
Селезеночная артерия обычно повторяет контур ПЖ, однако в некоторых случаях она
имеет извилистый ход. При этом артерия представляется в виде отдельных фрагментов.
На данном уровне тело и хвост ПЖ расположены левее аорты. Вместе с тем, учитывая
различные варианты формы и расположения ПЖ, на уровне чревного ствола могут быть
видны часть тела, тело и хвост, только хвост, перешеек, головка или хвост и головка ПЖ
одновременно.
Хвост ПЖ достигает медиальной поверхности селезенки, располагаясь ниже и позади ее
ворот. К передней поверхности тела ПЖ прилежит задняя стенка желудка. Их разделяет
узкая щель и брюшина, образующая полость сальниковой сумки. Вдоль нижнего края ПЖ
проходит брыжейка поперечной ободочной кишки. При КТ эти образования в норме не
определяются. К перед нелатеральному (правому) контуру ПЖ прилежит печень.
Общая печеночная артерия направляется вправо к малому сальнику, где делится на
собственно печеночную и гастродуоденальную артерии.
Гастродуоденальная артерия имеет диаметр около 2 мм, располагается между
верхнелатеральным контуром головки ПЖ и медиальной стенкой двенадцатиперстной
кишки. В артериальную фазу она обычно хорошо визуализируется и служит ориентиром
для измерения поперечного сечения головки ПЖ.
Левая желудочная артерия направляется к кардиальному отделу желудка и может
определяться иногда в дистальном отделе. В борозде по задней поверхности ПЖ под
артерией находится селезеночная вена. Ее диаметр превосходит диаметр одноименной
артерии примерно в 2 раза.
Сосуды селезенки могут быть отделены от задней поверхности ПЖ прослойкой жировой
ткани или тесно прилежать к ней. В области ворот селезенки сосуды, находясь в толще
желу-дочно-селезеночной связки, распадаются на концевые ветви.
Примерно на уровне нижнего края ThXII расположены выходной отдел желудка и
начальные отделы двенадцатиперстной кишки, которые, находясь справа и кпереди от
позвоночника, огибают по перед нелатеральной поверхности область перешейка ПЖ.
Спереди от верхней части двенадцатиперстной кишки лежит пузырный проток или ЖП,
слева и кзади от выходного отдела желудка расположен ствол воротной вены, еще более
кзади — НПВ и правый надпочечник.
На уровне ThXII—L, позади тела ПЖ от передней стенки брюшной аорты отходит верхняя
брыжеечая артерия, которая начинается на 1—3 см каудальнее чревного ствола. На этом
уровне виден полюс левой почки или обеих почек. Кпереди от левой почки расположен
левый надпочечник. Латерально (слева) и спереди определяются петли тонкой кишки.
Латерально (справа) определяется ямка желчного пузыря и желчный пузырь. Медиальная
стенка желчного пузыря прилежит к двенадцатиперстной кишке. Сама
двенадцатиперстная кишка прилежит к нижней поверхности печени, а медиальный край
ее примыкает к латеральному контуру головки ПЖ.
Головка ПЖ определяется на уровне Ц_п, кпереди или левее от позвоночного столба.
Справа она граничит с нисходящей частью двенадцатиперстной кишки, сзади
располагается НПВ.
Слева от головки и шейки находится верхний изгиб двенадцатиперстной кишки. Между
ними проходят верхние брыжеечные сосуды, которые ложатся на переднюю поверхность
нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки. Артерия расположена левее
вены и имеет меньший диаметр, выходит она несколько выше вены, поэтому на одном
срезе верх-
258
НИЙ отдел
сосудистого пучка может быть не виден. Верхняя брыжеечная артерия является
маркером тела ПЖ, которое расположено кпереди и несколько левее от артерии.
Верхняя брыжеечная вена позади шейки ПЖ сливается с селезеночной веной и образует воротную
вену. В данном отделе от нижней части головки начинается крючковидный отросток, который
является наиболее низко расположенным отделом ПЖ. Он отграничивает сзади сосудистый пучок
верхних брыжеечных сосудов. Нижний край крючковидного отростка прилежит к верхней стенке
нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки.
Интрапанкреатическая часть холедоха проходит в типичном месте ПЖ по заднелатерально-му
контуру ее головки.
При раздельном впадении протока поджелудочной железы и холедоха в двенадцатиперстную
кишку в области головки ПЖ прослеживается холедох в типичном месте и медиальнее — проток
поджелудочной железы.
Исследование железы заканчивается, когда на срезе появляется нижняя горизонтальная часть
двенадцатиперстной кишки.
Варианты нормальной картины ПЖ так разнообразны, что измерения ее могут не иметь диагностического значения. Однако существуют средние стандартные размеры: поперечное сечение
головки — 25 мм (максимум 30 мм); поперечное сечение тела — 20 мм; поперечное сечение
хвоста — 15 мм.
Поперечное сечение ПЖ измеряется перпендикулярно к оси органа на данном уровне. Как
правило, контуры железы в норме ровные, четкие. Неровные контуры могут выявляться при
дольчатой структуре железы. Плотность ее паренхимы около 20—40 HU.
Ориентировочно для оценки размеров ПЖ возможно сравнение с телом прилежащего позвонка.
Тело и хвост приблизительно равны '/3 поперечника позвонка, а головка — 2/3.
В 50% случаев встречается сегментарная ПЖ, состоящая из неслившихся в процессе онтогенеза
дорсальной и вентральной частей. В таких случаях головка выглядит увеличенной, особенно при
реконструкциях во фронтальной плоскости.
Расстояние от передней поверхности позвоночника до задней стенки желудка на уровне железы у
здоровых людей колеблется в пределах от 20 до 25 мм. Превышение этого показателя не является
прямым признаком увеличения поджелудочной железы, а может говорить о степени
выраженности парапанкреатической жировой клетчатки.
Форма и положение железы зависят от конституции и возраста пациента. Наиболее вариабельно
положение хвоста ПЖ, который может быть отклонен вперед или кзади, быть коротким, длинным,
визуализироваться в воротах селезенки и изгибаться. Его положение зависит также от влияния на
него со стороны смежных органов.
При отсутствии левой почки (в том числе врожденного характера) или ее дистопии хвост ПЖ
может занимать ее область.
Отклонение селезеночной вены кзади свидетельствует о патологическом процессе в хвосте ПЖ, а
отклонение ее кпереди — о процессе вне этого органа (надпочечник, почка).
Проток ПЖ в норме при бесконтрастном исследовании не выявляется, либо представлен
фрагментарно в области тела на 1—2 срезах. Наиболее отчетливо его можно определить только
при болюсном контрастировании при томографическом шаге 2—4 мм. Он отображается в виде
узкой полоски благодаря градиенту плотности между ним и накопившей контрастирующий
препарат паренхимой железы.
Тело и хвост ПЖ окружены хорошо выраженной жировой клетчаткой, позволяющей отчетливо
дифференцировать контуры железы.
У детей, спортсменов и людей астенической конституции жировая клетчатка может полностью
отсутствовать. В подобных случаях во время исследования необходимо внутривен260
ное введение контрастирующего препарата для визуализации паренхимы и определения
границ органа.
При липоматозе ПЖ жировая ткань, накапливаясь между соединительнотканными
прослойками, создает картину дольчатости паренхимы органа.
В пожилом и старческом возрасте, наряду с гипотрофией паренхимы железы, развиваются
фиброзные изменения. Железа приобретает неровный контур и выраженную
неоднородность структуры, которая наиболее отчетливо выявляется при внутривенном
контрастировании. Фиброзные участки выглядят гиподенсными зонами различной
плотности, создавая пеструю структуру, что делает схожими возрастные и патологические
изменения.
МРТ АНАТОМИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
МРТ-исследование ПЖ рекомендуется проводить натощак, когда перистальтика кишечника снижена. Время релаксации и соответственно сигнальные характеристики
неизмененной ПЖ схожи с таковыми у печени. На Т1-ВИ она характеризуется средней
интенсивностью сигнала, такой же либо более низкой по сравнению с паренхимой печени
(см. рис. 11.12). На Т2-ВИ имеет изоинтенсивный сигнал либо слабо гиперинтенсивный
сигнал по сравнению с паренхимой печени. Т1-ВИ обеспечивает лучшую контрастность
между железой и окружающей ретроперито-неальной жировой клетчаткой (см. рис.
11.16). На Т2-ВИ лучше дифференцируется граница между ПЖ и двенадцатиперстной
кишкой, желудком и тонкой кишкой.
На Т1-ВИ общий желчный проток и гастродуоденальная артерия имеют низкую интенсивность сигнала и могут быть использованы как ориентиры для локализации головки ПЖ; на
Т2-ВИ общий желчный проток имеет высокую интенсивность сигнала. Эта разность
сигналов на Т1- и Т2-ВИ позволяет дифференцировать общий желчный проток.
НОРМАЛЬНАЯ АНАТОМИЯ СЕЛЕЗЕНКИ
Селезенка располагается в брюшной полости, занимая задненаружный отдел левой подреберной области, между диафрагмой и желудком. Положение селезенки не постоянно. К
грудной клетке селезенка прилежит в области, ограниченной IX и XI ребрами,
располагаясь продольной осью параллельно им.
В селезенке различают две поверхности: выпуклую диафрагмальную (наружную) и вогнутую висцеральную (внутреннюю). На последней находится продольная борозда — ворота
селезенки, где располагаются сосуды и нервы. Диафрагмальная и висцеральная
поверхности разделены краями — верхним и нижним. Края и поверхности селезенки
сходятся, образуя концы — передний (обращенный вниз и вперед клевой реберной дуге) и
задний (направленный вверх и назад к позвоночнику). Селезенка граничит вверху, сзади и
снаружи с диафрагмой, отделяющей ее от левого легкого, спереди и медиально — со
сводом и телом желудка, медиально и сзади—с левой почкой и иногда с левым
надпочечником, снизу — с поперечной ободочной кишкой, диафрагмально-кишечной
связкой и хвостом поджелудочной железы. Селезенка почти полностью, за исключением
ворот, покрыта брюшиной. Под серозной оболочкой расположена соединительно-тканная
капсула, которая содержит эластические и гладкомышечные волокна.
11
261
ОТ нее в толщу селезенки направляются тяжи, анастомозирующие между собой и
образующие перекладины (трабекулы), которые составляют основу селезенки. Между
трабекулами находится пульпа селезенки, которая представляет собой ретикулярную
ткань, выполненную форменными элементами крови — лимфоцитами и лейкоцитами
(белая пульпа) и эритроцитами (красная пульпа). Кровь поступает в селезенку по
селезеночной артерии, оттекает по селезеночной вене. Форма и размеры селезенки
вариабельны и непостоянны, что связано в основном с ее кровенаполнением.
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ АНАТОМИЯ СЕЛЕЗЕНКИ
При ультразвуковом исследовании для оценки размеров селезенки используют измерение
ее длины (расстояние между передним и задним концами), ширины (расстояние между
верхним и нижним краями) и толщины (расстояние между наружной и внутренней
поверхностями на уровне ворот). Сведения о средних размерах селезенки в зависимости
от возраста представлены в табл. 11.4.
Таблица 11.4 Средние размеры селезенки в зависимости от возраста
Возраст
Длина, мм
Ширина, мм
Толщина, мм
Новорожденные
50
30
10
1 ГОД
70-80
40
20
8 лет
80
50
20
12 лет
100-110
60
25
Взрослые
100-120 (до 140)
70-80
30-50 (до 60)
Рис. 11.23. УЗИ селезенки, продольное сканирование.
1 — длина селезенки; 2 — толщина селезенки; 3 — селезеночная вена в воротах селезенки; 4 — верхняя
(диафрагмальная) поверхность; 5 — нижняя поверхность.
262
Для изучения размеров селезенки (в том числе в динамике) предложено определять селезеночный индекс, величина которого является произведением расстояния от ворот
селезенки до ее переднего полюса и толщины органа на уровне ворот. В норме
селезеночный индекс не превышает 20 см2.
Селезеночная вена в норме визуализируется в виде анэхогенной полосы, диаметр ее не зависит от возраста, но обычно не превышает 7 мм.
Паренхима селезенки имеет однородную мелкозернистую структуру, обладает
эхогенностью ниже печени, но несколько выше чем у коркового вещества почки. Капсула
селезенки представлена в виде линейного гиперэхогенного слоя, интенсивность которого
увеличивается с возрастом за счет склерозирования, что особенно заметно у пациентов
старше 60 лет (рис. 11.23).
КТ АНАТОМИЯ СЕЛЕЗЕНКИ
Брюшинный покров селезенки при КТ не дифференцируется. Фиброзная капсула селезенки тесно сращена с покрывающей ее висцеральной брюшиной снаружи. Разделить
брюшину и фиброзную капсулу, так же как отделить фиброзную капсулу от паренхимы
органа, невозможно. Наружная поверхность селезенки прилежит к реберной части
диафрагмы.
В норме селезенка проецируется между IX и XI ребрами и соответствует уровню Thx_X[.
Форма селезенки индивидуальна и может меняться с возрастом. Различают два основных
варианта ее формы: овальную (короткую и широкую), которая чаще встречается у детей, и
длинную (узкую), наиболее характерную для взрослых.
На внутренней поверхности селезенки, в центральной ее части, по продольной оси
находятся ворота селезенки длиной 50—60 мм и шириной 20—30 мм.
КТ исследование селезенки проводится, как правило, при исследовании брюшной полости
и забрюшинного пространства. За 15—20 мин до исследования пациент выпивает 200 мл
3% раствора контрастирующего препарата и еще 200—300 мл — непосредственно перед
ним. Исследование выполняют в краниокаудальном направлении — от Th]X до ThXI1
грудного позвонков при толщине срезов 8 мм и томографическом шаге 10 мм.
По мере выполнения срезов в каудальном направлении, размер изображения селезенки
увеличивается и достигает максимума на уровне ThXI.
Максимальная длина селезенки составляет 100 мм и измеряется между передним и задним
концами. Толщина органа может достигать 50 мм и определяется между наружной и
внутренней поверхностями на уровне ворот.
Контуры селезенки обычно ровные четкие, структура гомогенная, плотность колеблется
от 40 до 50 HU.
На более каудальных сканах изображение селезенки постепенно уменьшается и исчезает
на уровне середины левой почки (нижний край ThXII).
Селезеночная вена образуется в области ворот селезенки из многочисленных вен, выходящих из пульпы селезенки. Эти мелкие веточки при КТ, как правило, не
дифференцируются. От ворот селезенки вена направляется вправо параллельно заднему
контуру ПЖ, располагаясь ниже одноименной артерии. Она пересекает переднюю
поверхность аорты тотчас над верхней брыжеечной артерией и сливается с верхней
брыжеечной веной, образуя воротную вену.
На аксиальных срезах селезеночная вена определяется в виде ровной четкой поперечной
полосы по заднему контуру ПЖ. Она может проходить вдоль края ПЖ, частично в ее
паренхиме, или даже пересекать ПЖ в области хвоста.
263
Основным ИСТОЧНИКОМ кровоснабжения органа является селезеночная артерия. В
большинстве случаев она отходит от чревного ствола, являясь самой крупной его ветвью.
Селезеночная артерия располагается позади верхнего края тела ПЖ, затем над ним, а на
границе тела и хвоста переходит на переднюю поверхность железы и входит в
поджелудочно-селе-зеночную связку, которая не видна при КТ. Диаметр начального
отдела артерии — 7—10 мм, по мере отделения боковых ветвей и приближения к
селезенке ее ствол сужается. Основной ствол селезеночной артерии в воротах селезенки
делится на две ветви: верхнюю и нижнюю. В ряде случаев она делится на 3—4 ветви.
В дальнейшем артериальные ветви в паренхиме или даже до погружения их в паренхиму
распадаются на более мелкие ветви последующих порядков. Анастомозы между
внутриорганными артериями селезенки редки и имеют небольшой диаметр. В норме
селезеночная артерия представлена также полосой, ширина которой в 1,5—2 раза меньше,
чем у вены.
Для лучшей дифференцировки селезенки от окружающих тканей, а также для улучшения
визуализации изменений в самом органе проводится внутривенное болюсное
контрастирование. Так как исследование селезенки проводится совместно с
исследованием других органов брюшной полости, контрастирующий препарат вводится в
объеме 80—120 мл со скоростью 3— 4 мл/с.
При этом в гиподенсных зонах плотность может сохраняться на исходном уровне или незначительно повышаться (до 70 HU). В гиперденсных участках плотность возрастает в
2,5— 3,5 раза. В эту фазу состояние паренхимы и ее изменения не оцениваются.
В венозную фазу паренхима селезенки вновь становится гомогенной, ее плотность выравнивается и может колебаться от 80 до 115 HU.
Патологические изменения целесообразно искать именно в венозную фазу, когда гомогенная паренхима хорошо отличается от патологических изменений.
Фиброзная капсула селезенки достаточно прочна, эластична и растяжима, что позволяет
органу менять свой объем и предотвращает разрывы при травмах, подкапсульных
гематомах и кистах.
Контрастирование помогает и в определении объема органа. Для этого обязательным условием является неподвижность сканируемого объекта, что достигается задержкой
дыхания на глубоком вдохе и проведением исследования в режиме спиральной КТ.
К порокам и вариантам развития относятся полное отсутствие селезенки, дистопия, блуждающая селезенка, изменения формы и наличие добавочных долек селезенки, которые
могут быть отшнурованы.
Добавочные дольки селезенки, как и незавершенное развитие, являются наиболее часто
встречающейся аномалией развития. Внутренняя поверхность селезенки, ее верхний
полюс, ворота или хвост ПЖ, реже область нижнего полюса или большой сальник
являются местами прицельного исследования при поиске одной или нескольких
добавочных долек селезенки.
Незавершенное развитие селезенки наиболее часто проявляется в виде частично неслившихся участков.
МРТ АНАТОМИЯ СЕЛЕЗЕНКИ
Неизмененная селезенка на Т1-ВИ имеет несколько большее время релаксации, чем паренхима печени, и характеризуется изоинтенсивным сигналом, более низким по
сравнению с сигналом от печени. На Т2-ВИ селезенка имеет подчеркнуто высокую
интенсивность сигнала
264
Рис. 11.24. MPT брюшной полости в аксиальной плоскости на уровне
надпочечников.
а-Т1-ВИ;б-Т2-ВИ.
1 — аорта; 2 — нижняя полая вена; 3 — селезеночная артерия; 4 — общая печеночная артерия; 5 — чревный
ствол; 6 — левый надпочечник; 7 — правый надпочечник; 8 — левая почка; 9 — желчный пузырь; 10 —
Бертиниевы столбы левой почки.
и визуализируется как структура с более высокой интенсивностью сигнала по сравнению
с печеночной паренхимой. Интенсивность сигнала селезенки соответствует параметрам
кортикального слоя почек (см. рис. 11.9—11.12).
Сосуды ворот селезенки хорошо видны во всех импульсных последовательностях (рис.
11.24). Селезеночная вена определяется как структура продолговатой формы, которая
зачастую имеет горизонтальное расположение (см. рис. 11.12). Селезеночная вена
используется в качестве ориентира для локализации хвоста и тела поджелудочной железы,
которые располагаются кпереди от нее (см. рис. 11.12, 11.14). В области ворот
внутриселезеночные сосуды видны как разветвляющиеся продолговатые структуры.
НОРМАЛЬНАЯ АНАТОМИЯ ПИЩЕВОДА
Пищевод — мышечный орган, соединяющий глотку с желудком. Форму пищевода можно
сравнить с трубкой, уплощенной в переднезаднем направлении.
Пищевод располагается почти вертикально кпереди от позвоночного столба. Длина пищевода у женщин составляет 230-250 мм, у мужчин — 250-300 мм, у новорожденных — 110
мм, к одному году достигает 155—180 мм, к 3 годам — 175—210 мм.
Начало пищевода у новорожденного находится на уровне CIV, к 12 годам — Cv, у взрослого — CV1, а у людей пожилого возраста — CV|I. Нижняя его граница у взрослых
достигает уровня Thx_х1, у новорожденных — ThK_x. Ширина просвета пищевода на
уровне верхней границы у взрослых равна 19 мм, на уровне нижней границы — 22 мм, а
на уровне грудного отдела — 21—30 мм. У новорожденных ширина пищевода составляет
8—10 мм.
265
Пищевод заметно отклоняется от прямой линии. На шее, располагаясь позади трахеи, он проходит
несколько левее срединной линии тела. Позади пищевода находится позвоночный столб, от
которого пищевод оттеснен кпереди аортой на уровне ThIx. Войдя в грудную полость через ее
верхнее отверстие вместе с трахеей, пищевод перекрещивается с левым главным бронхом на
границе Th|V_v, проходя позади него. Затем он отклоняется несколько вправо и только перед
пищеводным отверстием диафрагмы вновь располагается слева от срединной сагиттальной
плоскости, в то время как нисходящая аорта проходит значительно правее его и более дор-сально.
Таким образом, аорта и пищевод огибают друг друга в виде очень пологой спирали. Через
пищеводное отверстие диафрагмы, расположенное несколько левее срединной плоскости, пищевод вместе с блуждающими нервами попадает в брюшную полость.
Пищевод связан с серозными оболочками: вверху он покрыт левой медиастинальной плеврой,
ниже (под корнем легкого) — правой медиастинальной плеврой; к нижней части грудного отдела
пищевода спереди прилежит перикард.
В пищеводе различают три отдела: шейный, грудной и брюшной. Шейный отдел начинается на
уровне глотки и заканчивается у верхнего отверстия грудной клетки, где берет начало грудной
отдел, располагающийся в заднем средостении. На уровне пищеводного отверстия диафрагмы
последний переходит в брюшной отдел, лежащий в брюшной полости и заканчивающийся у
кардиального отдела желудка.
Наиболее часто в пищеводе выявляются 4 физиологических сужения (часть из них появляется к 23-летнему возрасту), выраженность которых достаточно индивидуальна:
1-й — в месте перехода глотки в пищевод;
2-й — у дуги аорты (на уровне Th]n);
3-й — у левого главного бронха (на уровне Thv);
4-й — в области пищеводного отверстия диафрагмы (на уровне Thx).
Широко принято деление пищевода на сегменты по Бромбару. У взрослых выделяют 9 сегментов:
надаортальный, аортальный, межаортобронхиальный, бронхиальный, подбронхиаль-ный,
ретрокардиальный, наддиафрагмальный, диафрагмальный и абдоминальный.
Надаортальный (трахеальный) сегмент начинается входом в пищевод у нижнего края перстневидного хряща и заканчивается у верхнего края дуги аорты. Этот сегмент пищевода подвижен.
При наклоне головы вперед уровень входа в пищевод опускается до CVII, а при значительном
запрокидыванием головы перстневидный хрящ вместе со входом в пищевод поднимается до
уровня Cv_VI.
Аортальный сегмент расположен на уровне ThIV и по длине соответствует диаметру дуги аорты. В
этом сегменте локализуется второе физиологическое сужение пищевода, обусловленное
давлением дуги аорты, оно имеет вид дугообразного вдавления, расположенного на переднеле-вой
стенке. При аномально расположенной праволежащей аорте данное вдавление определяется по
правому и заднему контурам пищевода.
Межаортобронхиальный сегмент простирается от нижней поверхности дуги аорты до верхненаружной стенки левого главного бронха и проецируется на верхнюю часть Thv.
Бронхиальный сегмент расположен соответственно бифуркации трахеи и нижней части тела Thv.
Здесь располагается третье физиологическое сужение пищевода, обусловленное давлением левого
главного бронха. Чем более вертикально расположен левый бронх, тем шире это вдавление.
Подбронхиальный сегмент начинается от уровня нижней стенки левого главного бронха и
заканчивается у верхнего контура левого предсердия, проецируясь на Thv|. Он расположен позади
левого предсердия и впереди нисходящей аорты. Увеличенное левое предсердие или трахеобронхиальные лимфатические узлы смещают этот сегмент пищевода вправо и кзади, аневризма
аорты — вправо и кпереди.
266
Ретрокардиальный сегмент пищевода начинается на уровне верхнего контура левого предсердия и заканчивается соответственно его нижнему контуру, проецируясь на уровне Thvl]
VIII. Он направляется спереди назад, прилежит передней поверхностью к левому
предсердию, а задней соприкасается с переднелевой поверхностью аорты. Увеличенное
левое предсердие отклоняет этот сегмент пищевода вправо и кзади, а расширенная
нисходящая аорта — вправо и кпереди.
Наддиафрагмальный сегмент пищевода простирается от нижнего контура левого предсердия до диафрагмы, что соответствует уровню ThIx. Данный сегмент является наиболее
широким участком пищевода, может приобретать веретенообразную формы, образуя
ампулу пищевода; окружен рыхлой клетчаткой, благодаря чему подвижен. Слева он
соприкасается с медиа-стинальной плеврой, при воспалительных изменениях которой
наблюдаются деформации и смещения этого сегмента влево.
Диафрагм ал ьный сегмент расположен в пищеводном отверстии диафрагмы на уровне
Thx. Ему соответствует четвертое физиологическое сужение, играющее роль
функционального сжи-мателя.
Абдоминальный сегмент располагается от диафрагмы до кардиального отверстия желудка
и проецируется на уровне Thx_XI. Он направляется сзади наперед и справа налево,
прилежит сзади к левой ножке диафрагмы, справа и спереди к печени, слева к
кардиальному отделу желудка, образуя со сводом желудка угол Гиса.
У детей таких сегментов 6, поскольку аортальный, межаортобронхиальный,
бронхиальный и подбронхиальный сегменты объединены в один — аортобронхиальный.
В пищеводе выделяют 4 основные стенки: переднюю, заднюю, правую, левую. Имеются и
промежуточные стенки (переднеправая, заднелевая и т. д.). Толщина стенки пищевода у
взрослых в среднем составляет 3—4 мм, у детей до 1 года — до 1 мм.
Стенка пищевода состоит из четырех слоев: слизистой оболочки, подслизистой основы,
мышечной оболочки и адвентициальной оболочки.
Слизистая оболочка пищевода образует продольно расположенные складки, поэтому форма его просвета на поперечном разрезе напоминает звездочку. Подслизистая основа
выражена хорошо, обеспечивает подвижность слизистой оболочки и способствует
образованию складок.
Мышечная оболочка пищевода состоит из внутреннего циркулярного и наружного
продольного слоев. Внутренний круговой слой на границе с глоткой утолщается и
образует жом — сжиматель пищевода. Продольные мышечные волокна в шейной части
пищевода образуют три пучка, из которых более мощный занимает переднюю
поверхность. Мышечный слой задней стенки пищевода на этом уровне представлен
только круговыми волокнами, что способствует возникновению пограничных
дивертикулов. Книзу наружный мышечный слой переходит в наружный мышечный слой
желудка.
Адвентициальная оболочка образует каркас пищевода. Ее поверхностные слои переходят
постепенно в околопищеводную клетчатку и соединительную ткань соседних органов и
фиксируют пищевод к позвоночнику.
Пищевод кровоснабжается из нескольких источников, при этом питающие его артерии образуют между собой обильные анастомозы. Шейную часть пищевода обеспечивают
кровью сосуды, отходящие от нижней щитовидной артерии, грудную часть —
пищеводные и бронхиальные ветви грудной аорты. Брюшную часть пищевода питают
сосуды, отходящие от левой желудочной и нижней диафрагмальной артерий.
Вены пищевода образуют верхнее и нижнее сплетения. Верхнее сплетение занимает
верхнюю треть органа, а нижнее — среднюю и нижнюю трети. Вены верхнего сплетения
относятся к системе верхней полой вены. Вены нижнего сплетения анастомозируют с
селезеночной и желудоч-
267
ными венами, несущими кровь в воротную вену. Таким образом, в стенке пищевода
располагаются так называемые портокавальные анастомозы. Именно поэтому в пищеводе
и в верхних отделах желудка при портальной гипертензии можно наблюдать варикозное
расширение вен.
Лимфатические сосуды шейной части пищевода впадают в подключичный ствол и анастомозируют с лимфатическими сосудами глотки, сосуды грудной части впадают
непосредственно в грудной проток. Лимфатические сплетения брюшной части пищевода
анастомозируют с лимфатическими сплетениями верхнего отдела желудка.
Иннервация пищевода осуществляется ветвями правого и левого блуждающих нервов, которые образуют пищеводное сплетение, анастомозирующее с волокнами симпатической
нервной системы.
РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ ПИЩЕВОДА
Для изучения пищевода необходимо использование контрастных сред. Такими средами
служат воздух (или другие газы), взвесь сульфата бария или водорастворимые
контрастирующие вещества (урографин, верографин, омнипак и т. п.). Контрастирующее
вещество, его количество и концентрацию выбирают в зависимости от задачи, стоящей
перед исследователем.
При контрастировании пищевод представляется в виде продольно расположенной
лентовидной тени неравномерной ширины, расположенной в области шеи, в грудной и
частично в брюшной полости (рис. 11.25—11.27).
Контуры пищевода всегда ровные и четкие с наличием вдавлений, соответствующих
физиологическим сужениям. В зависимости от степени заполнения контуры пищевода
меняются: при тугом заполнении они слегка выпуклые, а по мере опорожнения
уплощаются. Нестойкие волнообразные или мелкозубчатые контуры пищевода
наблюдаются при сегментарных сокращениях мышечных групп и ограниченном
расслаблении стенок. Эластичность стенок пищевода определяют по состоянию контуров,
просвета и толщины стенки при различных степенях заполнения и перистальтических
движениях, которые выявляют при рентгеноскопии. Нарушение эластичности стенок
пищевода сопровождается выпрямлением контуров, отсутствием изменчивости просвета и
контуров (ригидность).
Рельеф слизистой оболочки пищевода представлен непрерывными, продольными, идущими параллельно друг другу, эластичными складками. На каждой из четырех стенок
находится по две складки слизистой оболочки, однако, как правило, удается выявить 3—4
складки (см. рис. 11.26).
У детей раннего возраста складки определяются лишь в абдоминальном отделе. Толщина
складок слизистой оболочки пищевода у взрослых составляет от 1 до 3 мм, у детей до 1
года — до 1 мм. Наиболее тонкие складки находятся в участках физиологических
сужений, наибольшая толщина складок отмечается в наддиафрагмальном сегменте. При
повышенном тонусе пищевода складки слизистой высокие, тонкие, извилистые, а при
пониженном — уплощенные. На уровне ThVI|V||| из-за ротации пищевода возникает
перекрест складок слизистой оболочек противоположных стенок в результате их
проекционного наслоения, что наиболее отчетливо определяется в правой косой
проекции. В результате подвижности слизистой оболочки, обусловленной выраженностью
подслизистой основы, ее складки в процессе рентгенологического исследования изменяют
толщину. Заглатываемый при контрастировании пищевода воздух в виде пузырьков
может давать округлые или овальные четко очерченные просветления, си-
268
мулирующие патологические образования (опухоль, варикозные узлы). В отличие от
патологических образований, пузырьки воздуха исчезают в процессе исследования.
Двигательно-эвакуаторная функция пищевода является основной. В пищеводе различают
активные и пассивные движения. К активным относят перистальтические движения пищевода, которые зависят от тонуса стенок и состояния нервной системы, к пассивным — передаточные пульсаторные, фонаторные, респираторные.
Рис. 11.25. Рентгенограмма пищевода в прямой проекции.
1 —дуга аорты; 2 — смещение пищевода дугой аорты.
Рис. 11.26. Рентгенограмма пищевода в боковой проекции.
260
РИС. 11.27. Рентгенограммы пищевода на уровне диафрагмального отверстия.
а — снимок сделан на вдохе; б — снимок сделан на выдохе.
Тонус пищевода оценивают по ширине его просвета, скорости прохождения бариевой взвеси и
характеру складок слизистой оболочки. Тонус и эластичность стенок обеспечивают расширение
пищевода во время прохождения пищевого комка и сокращение его после опорожнения (см. рис.
11.27). При нормальном тонусе пищевода жидкая бариевая взвесь в вертикальном положении
пациента проходит по пищеводу за 3—5 секунд, в горизонтальном — за 8— 10 секунд.
Повышение тонуса пищевода сопровождается его укорачиванием, сужением просвета, уменьшением времени прохождения бариевой взвеси, но при резко выраженном повышении тонуса и
возникновении спазма это время увеличивается. При пониженном тонусе пищевод удлиняется,
просвет его расширяется, время прохождения бариевой взвеси увеличивается.
Активные движения пищевода обусловлены также сокращениями глоточно-пищеводного и
пищеводно-желудочного переходов, которые действуют как истинные сжиматели. Их функция
регулируется рефлекторно. В норме бариевая взвесь в глоточно-пищеводном и пищевод-но-
желудочном переходах проходит узкой струей, не задерживаясь.
Перистальтика возникает в момент поступления пищи из глотки в пищевод и следует за актом
глотания. Различат первичные и вторичные перистальтические волны. Первичные волны связаны
с глотательным рефлексом: возникают при акте глотания, регулируются центральной нервной
системой и не зависят от местных механизмов. Они направлены от глотки к желудку и обладают
правильным ритмом. Вторичные перистальтические волны возникают вне акта глотания и
обусловлены раздражением внутрипищеводных рецепторов. По амплитуде вторичные волны
слабее первичных. При рентгенологическом исследовании в вертикальном положении
270
из-за быстрого продвижения жидкой бариевой взвеси перистальтические волны в норме
выявляются редко. В горизонтальном положении пациента, особенно в положении с
приподнятым тазом, перистальтическая деятельность усиливается, волны частые и
глубокие. Тугое заполнение пищевода густой бариевой взвесью также вызывает усиление
его перистальтики. Возникновение как первичных, так и вторичных перистальтических
волн сопровождается понижением тонуса в области пищеводно-желудочного перехода и
способствует поступлению контрастной массы в желудок. В отличие от
перистальтических волн, при сегментарных сокращениях тонус в области пищеводножелудочного перехода не снижается.
НОРМАЛЬНАЯ АНАТОМИЯ ЖЕЛУДКА
Желудок — наиболее объемный отдел пищеварительного тракта. Размеры желудка варьируются в значительной степени в зависимости от количества содержимого.
Форму желудка сравнивают с грушей или ретортой. В нем различают переднюю стенку,
обращенную кпереди и несколько вверх и направо, и заднюю, которая направлена назад и
несколько вниз и налево. Обе стенки желудка переходят друг в друга через края: более
короткий из них обращен направо и кверху — малая кривизна, более длинный, выпуклый
— налево и вниз — большая кривизна. На верхнем конце малой кривизны находится вход
из пищевода в желудок — кардия; на противоположном конце малой кривизны — переход
желудка в двенадцатиперстную кишку — привратник. Средняя часть желудка называется
телом, часть, граничащая с привратником,— преддверие привратника (antrum pyloricum,
seu pars pylorica). Слепое выпячивание желудка, выдающееся кверху и влево от кардии,—
дно желудка. У новорожденного желудок имеет веретенообразную форму, дно желудка
выражено слабо.
Длину желудка измеряют от наиболее выпуклой части дна до нижнего уровня большой
кривизны, что составляет 210—230 мм. Расстояние от кардиального до привратникового
отверстия желудка колеблется от 70 до 150 мм.
Желудок расположен в надчревной области в так называемом желудочном ложе. Большая
часть желудка (2/3) находится в левой половине, а меньшая (У3) — в правой половине
брюшной полости. Дно желудка граничит с диафрагмой и левой долей печени. Сзади к
желудку прилежат желудочная поверхность селезенки, левый надпочечник и частично
передняя поверхность левой почки, а также передняя поверхность поджелудочной
железы. Передняя стенка желудка прилежит к печени и поперечной ободочной кишке, а
при наполненном желудке соприкасается с диафрагмой, передней брюшной стенкой,
реберными хрящами. Большая кривизна желудка внизу прилежит к поперечной
ободочной кишке и ее брыжейке. К малой кривизне желудка прикрепляется малый
сальник.
Стенка желудка состоит из слизистой, подслизистой, мышечной и серозной оболочек.
Слизистая оболочка в незаполненном желудке образует складки благодаря выраженной
подслизистой основе. На поверхности слизистой оболочки находятся мелкие (1—3 мм)
возвышения — желудочные поля, образованные скоплениями желез, выраженные в
наибольшей степени в при-вратниковой части желудка.
Мышечная оболочка желудка состоит из трех слоев: наружного — продольного, среднего
— кругового и внутреннего — косого. Наружный продольный слой является
продолжением мышечных волокон пищевода и переходит в мышечную оболочку
двенадцатиперстной кишки. Средний круговой слой в области привратникового канала
желудка образует мышечное кольцо, являющееся
271
сжимателем привратника. Внутренний косой слой представлен мышечными волокнами,
веерообразно расходящимися от кардиального отверстия по передней и задней стенкам
желудка.
Серозная оболочка почти полностью покрывает желудок, за исключением узких полосок
вдоль малой и большой кривизны.
Снабжение желудка артериальной кровью осуществляется ветвями чревной, левой
желудочной, селезеночной, правой желудочной и правой желудочно-сальниковой
артерий.
Вены желудка образуют венозные сплетения преимущественно в подслизистои основе и
под серозной оболочкой. Крупные венозные стволы повторяют ход артерий,
анастомозируют с венами пищевода и отводят кровь в систему воротной вены.
Лимфоотток из желудка в лимфатические узлы чревной артерии происходит двумя
путями: верхнему по сосудам и лимфатическим узлам, лежащим вдоль малой кривизны
желудка, и нижнему — вдоль большой кривизны и привратника.
Иннервация желудка осуществляется экстра- и интрамуральной нервной системой, тесно
связанными между собой в анатомическом и функциональном отношении.
Экстрамуральная система образована блуждающими и симпатическими нервами.
Блуждающие нервы подходят к желудку, пройдя по наружной поверхности пищевода,
симпатические ветви исходят из чревного сплетения, в области печеночно-желудочной
связки анастомозируют со стволами блуждающих нервов. Интрамуральная нервная
система состоит из трех желудочных сплетений, расположенных между продольными и
круговыми мышечными слоями и в подслизистои основе. Интрамуральные сплетения
регулируют моторику и секрецию органа, а также содержат чувствительные волокна.
РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ ЖЕЛУДКА
У людей всех возрастных групп физиологическая ось желудка имеет определенное
направление — сверху вниз, слева направо, сзади наперед. В связи с этим при
вертикальном положении пациента свод желудка заполнен газом, в положении пациента
на спине газ из свода перемещается в тело, синус и антральный отдел, где при наличии
бариевой взвеси возникает картина двойного контрастирования (газ + бариевая взвесь)
(рис. 11.28—11.31). При положении пациента на животе газ перемещается в верхние
отделы желудка.
Существуют определенные различия между анатомической и рентгенологической номенклатурой желудка, что, несомненно, объясняется особенностями условий, при которых
анатомы и рентгенологи проводят его исследование.
При средней степени наполнения желудка, его проксимальные 2/3~У4 располагаются в левой, а оставшаяся часть — в правой половине брюшной полости. Самая верхняя часть
желудка — свод вплотную прилежит к левой половине купола диафрагмы и анатомически
связан с ней желудочно-диафрагмальной связкой. В своде желудка содержится большее
или меньшее количество газа (так называемый газовый пузырь желудка), который
поступает из пищевода (рис. 11.32, 11.33). Расстояние между легочной тканью,
прилежащей к диафрагме, и внутренней поверхностью свода желудка у взрослых обычно
не превышает 10 мм.
Отсутствие четких анатомических ориентиров в желудке привело к появлению
нескольких способов его деления на отделы.
Наиболее часто рентгенологами используется следующая номенклатура отделов желудка
у взрослых.
272
Горизонтальная линия, проведенная на уровне входа пищевода в желудок, служит грани-
цей между сводом и телом желудка. Участок желудка, находящийся вблизи пищевода, и
имеющий размер около 30 мм в диаметре, носит название кардии (cardia). Кардия
включает в себя две равные части — супракардию (supracardia) и субкардию (subcardia).
По медиальному контуру желудка место перехода его вертикальной части в часть,
пересекающую позвоночник, именуется углом желудка. Выраженность последнего
зависит от формы желудка. При форме в виде рыболовного крючка угол острый, в виде
крючка — приближается к прямому, в виде рога — тупой или близок к 180°. Часть
желудка, находящаяся между двумя перпендикулярами, опущенными из угла желудка на
большую кривизну (один влево, другой вниз), называется синусом. Между сводом и
синусом расположено тело желудка (corpus), которое принято дежтъна равные части:
верхнюю, среднюю и нижнюю треть.
Часть желудка, следующая за синусом,— антральный отдел (antrum). Его дистальный участок протяженностью до 2,5 см именуется препилорическим отделом (praepylorica). Заканчивается желудок привратником (pylorus). Привратник располагается центрально
относительно препилорической части желудка и основания луковицы двенадцатиперстной
кишки (см. рис. 11.33).
В рентгеновском изображении контур малой кривизны представляется ровным и четким,
контур большой кривизны у взрослых и детей старше 5—7 лет может иметь зубчатость в
области тела и синуса, обусловленную выходом на контур поперечно расположенных
здесь складок слизистой оболочки.
Рис. 11.28. Рентгенограмма желудка в условиях двойного контрастирования с раздуванием.
Рис. 11.29. Рентгенограмма желудка
в условиях пневморельефа в положении больного лежа на спине.
В пилорическом отделе прослеживаются складки.
273
РИС. 11.30. Рентгенограмма сделана в положении больного на спине с поворотом на левый боку.
Воздух заполняет антральный и препилорические отделы желудка и луковицу двенадцатиперстной кишки.
Бариевая взвесь располагается в своде и теле
желудка.
У новорожденных и грудных детей отделы желудка дифференцируются недостаточно четко.
Поэтому его принято делить на три части: входную, среднюю и выходную. В горизонтальном
положении ребенка входная (кардиальная) часть располагается на уровне ThIX_x, выходная
(пилорическая) — на уровне ThXII—L,. В вертикальном положении эти отделы смещаются вниз на
высоту одного позвонка.
Кардиальный отдел у детей школьного возраста находится на уровне Thx_XI, улюдей зрелого и
пожилого возраста — по левому краю ThXI.
Привратник расположен по правому контуру позвоночника на уровне Lin.
Нижняя граница желудка у новорожденных соответствует уровню ThXI]—Lp к концу первого года
опускается до LIP ay детей школьного возраста она может располагаться на 20-30 мм ниже линии,
соединяющей гребни подвздошных костей.
У пациентов зрелого возраста нижняя граница желудка находится на уровне или на 20— 40 мм
выше гребня подвздошной кости. Улюдей пожилого возраста эта граница может располагаться
ниже гребня подвздошной кости, что обусловлено гипотонией желудка и ослаблением связочного
аппарата. Положение малой кривизны антрального отдела более постоянно, и она проецируется на
Ln_ni.
Рис. 11.31. Рентгенограмма желудка в положении больного лежа на спине с небольшим поворотом на
левый бок.
Контрастируется луковица двенадцатиперстной кишки и начальные отделы петель.
274
Рис. 11.32. Рентгенограммы рельефа слизистой оболочки желудка.
а — газовый пузырь желудка; б — рельеф слизистой тела; в — рельеф слизистой синуса; г — рельеф слизистой антрального и препилорического отделов.
При горизонтальном положении у новорожденных и грудных детей форма желудка напоминает шар или овоид. Часто встречается желудок с каскадным перегибом, что связано с
высоким расположением левой половины диафрагмы и отдавливанием его кверху и кзади
раздутой газом толстой кишкой.
Размеры желудка зависят от возраста. Наиболее энергичный рост органа происходит в
возрасте 1 года в виде быстрого увеличения размеров большой кривизны и выходного
отдела, а к дошкольному и школьному возрасту желудок приобретает сходство с
желудком людей зрелого возраста.
У новорожденного длина желудка составляет около 50 мм, ширина — 30 мм; у ребенка 1
года длина — 80—90 мм, ширина — 70—80 мм. У новорожденных длина пилорического
канала составляет 2—4 мм, ширина — 5—6 мм, а у взрослых длина — от 5 до 15 мм,
ширина просвета — 5 мм. Объем желудка новорожденного составляет 30—35 см3, в
возрасте 3 месяцев — 100 см3, к 1 году она увеличивается до 250 см3, к 8 годам — до 1 л, у
взрослого человека достигает 1,5-3 л.
275
РИС. 11.33. Обзорная рентгенограмма желудка.
1 — свод; 2 — тело; 3 — синус; 4 — угол желудка; 5 — антральный отдел; 6 — препилорический отдел; 7 —
луковица; 8 — абдоминальный отдел пищевода.
Форма желудка может меняться в достаточно широких пределах в процессе исследования,
поскольку рентгенологическое исследование предполагает изучение его в физиологических условиях. Кроме того, форма желудка зависит от его наполнения, тонуса,
положения в брюшной полости, состояния прилежащих органов, конституции, положения, в котором выполняется исследование, внутрибрюшного давления, количества
подкожной и мезентериальной жировой клетчатки.
При отсутствии содержимого в желудке его слизистая оболочка собрана в складки,
которые образуют так называемый рельеф слизистой оболочки. У детей грудного возраста
он определяется лишь в своде. К 6 годам складки слизистой оболочки хорошо развиты и
при рентгенологическом исследовании
дают такую же картину, как и у взрослых. У людей пожилого возраста складки
атрофируются и при рентгенологическом исследовании быстро исчезают при усилении
компрессии.
Рельеф слизистой оболочки имеет некоторыми особенности в зависимости от того, к какому из отделов желудка он принадлежит. Так, в своде желудка складки могут иметь
любое расположение: продольное, поперечное, косое, нередко встречается ячеистотрабекулярный тип строения слизистой оболочки. В теле желудка складки располагаются
исключительно продольно (вдоль малой кривизны), кроме тех из них, которые переходят
через большую кривизну с одной стенки на другую и имеют поперечное расположение
(см. рис. 32, б). Складки слизистой оболочки синуса являются продолжением складок тела
желудка и, плавно изгибаясь, переходят в антральный отдел либо веерообразно
направляются к контуру синуса (см. рис. 32 в, г). В антральном отделе складки слизистой
оболочки могут иметь любое расположение (продольное, косое, поперечное) (см. рис.
11.29; рис. 11.34). Однако обязательным признаком нормальной картины слизистой
оболочки антрального отдела является продольное расположение складок, которое можно
наблюдать в момент прохождения активной перистальтической волны через антральный
отдел. Для каждого отдела желудка характерна и определенная толщина складок
слизистой оболочки. Наибольшую толщину имеют складки слизистой свода (до 20 мм), а
наименьшую — привратника (1—2 мм), в теле желудка их толщина составляет около 10
мм, в антральном отделе — 5—7 мм. Одним из важ-
Глава
Рис. 11.34. Полутугое наполнение желудка.
Складки слизистой оболочки антрального отдела желудка при дозированной компрессии. 1 —
рельеф слизистой желудка.
ных показателей неизмененной слизистой оболочки является ее эластичность. Именно
благодаря эластичности слизистая оболочка способна собираться в складки или
образовывать гладкую поверхность в зависимости от степени заполнения желудка. На
каждой стенке желудка имеется по 4—5 складок слизистой оболочки.
С помощью рентгенологического исследования возможно изучение моторноэвакуаторной и, в меньшей степени, секреторной функции желудка. Моторноэвакуаторная функция — сложный рефлекторный акт, регулируемый нервной системой и
гуморальными факторами.
Тонус желудка — это способность мышечной оболочки органа обеспечивать его наименьший размер. Рентгенологически о тонусе желудка можно судить по перистоле,
конфигурации газового пузыря, форме, размеру, положению желудка.
При отсутствии в желудке содержимого его стенки плотно прилежат друг к другу, за
исключением области газового пузыря. При заполнении желудка его стенки плотно
охватывают содержимое, препятствуя в большей или меньшей степени его перемещению
вниз. Эта способность стенок желудка противостоять поступлению содержимого
называется перистолой, а скорость перемещения содержимого — типом развертывания
желудка.
Нормотоничный желудок характеризуется округлой формой газового пузыря. Бариевая
взвесь, поступив в желудок, располагается под газовым пузырем в виде треугольной тени,
вершиной обращенной вниз. По мере наполнения желудка контрастной массой
треугольная тень удлиняется постепенно и достигает его нижних отделов. При тугом
заполнении желудок имеет обычные размеры и форму, которые соответствуют
конституции пациента.
277
При гипертонусе газовый пузырь желудка имеет форму широкого полуовала, под которым
накапливается значительное количество контрастной массы вследствие плотного
прилегания стенок желудка друг к другу. Бариевая взвесь медленно опускается вниз.
Желудок небольших размеров, имеет высокое горизонтальное или косое положение.
При пониженном тонусе газовый пузырь желудка имеет форму овала, расположенного
вертикально, желудок развертывается быстро — контрастное вещество без задержки в
верхних отделах поступает в дистальные его отделы, подчас образуя горизонтальный
уровень. Тело желудка представляется удлиненным, нижний его контур опущен.
Перистальтика желудка — волнообразные движения его стенок, обусловленные
ритмичными сокращениями циркулярных мышечных волокон. Она начинается в теле
желудка и, не прерываясь, достигает привратника.
Рентгенологически перистальтика характеризуется глубиной, симметричностью, ритмом и
продолжительностью.
Глубина перистальтики пропорциональна силе сокращения и зависит от тонуса
мышечных волокон: чем выше тонус желудка, тем больше глубина перистальтических
волн и выше уровень их появления.
По глубине перистальтику делят на поверхностную, средней глубины, глубокую и
сегментирующую. Поверхностная перистальтика приводит к сужению просвета желудка
на уровне перистальтической волны на '/4, перистальтика средней глубины — до '/2,
глубокая — до 3/4 и сегментирующая перистальтика разделяет желудок на «сегменты».
Ритм перистальтики зависит от равномерности интервалов между соседними перистальтическими волнами. В среднем промежуток между перистальтическими волнами составляет
около 20 секунд. Приблизительно такое же время занимает прохождение
перистальтической волны от кардиального отдела до привратника. Поэтому
одномоментно в желудке можно в норме наблюдать одну-две перистальтические волны.
Эвакуация содержимого желудка является достаточно сложным процессом, в котором
принимает участие не только желудок, но и начальные отделы тонкой кишки
(двенадцатиперстная кишка, тощая кишка). Желудок, как и другие отделы желудочнокишечного тракта, способен и изгонять и задерживать содержимое. Основную роль в
освобождении желудка от содержимого играют его перистальтика и тонус. Каждая 3—5-я
перистальтическая волна приводит к переходу содержимого в двенадцатиперстную
кишку. Но это становится возможным лишь после открытия (расслабления) привратника.
В свою очередь, функция привратника регулируется рефлексом со стороны слизистой
оболочки двенадцатиперстной кишки.
В норме начало поступления первых порций контрастной массы из желудка в двенадцатиперстную кишку происходит в течение первых пяти минут после создания тугого
заполнения желудка. Заканчивается эвакуаторный процесс (при этом в желудке бариевая
взвесь сохраняется в незначительном количестве) через 1—3 часа (в среднем 2 часа) от
начала эвакуации. В указанные сроки эвакуация протекает ритмично и порционно. В
практической работе достаточно объективное представление о темпе эвакуации можно
получить и раньше: через 30—40 минут от ее начала около половины контрастной массы
покидает желудок.
Секреторная функция желудка рентгенологически изучается лишь приблизительно. В утренние часы натощак в желудке допустимо наличие незначительного количества
жидкости, которая определяется после приема бариевой взвеси. При этом жидкость
представлена в виде слоя толщиной до 10 мм, расположенного между газовым пузырем
желудка и уровнем бариевой взвеси. При значительном количестве жидкости в желудке
даже первые порции контрастной массы, поступающие в него, без какой-либо задержки в
верхних отделах опускаются вниз. В подобной ситуации оценить тонус желудка на
основании изучения перистолы не представ-
т
ляется возможным, поскольку стенки органа не оказывают сопротивления поступающей в
него контрастной массе — они раздвинуты жидкостью. Незначительное количество слизи
создает картину множественных мелких дефектов наполнения округло-овальной формы с
нечеткими контурами на поверхности слизистой оболочки.
Значительное количество содержимого в желудке натощак (жидкость, слизь, скопления
пищи) препятствует непосредственному контакту контрастной массы со слизистой
оболочкой, что препятствует получению картины складчатого рельефа слизистой
оболочки.
НОРМАЛЬНАЯ АНАТОМИЯ ТОНКОЙ КИШКИ
Тонкая кишка является самой протяженной частью желудочно-кишечного тракта, составляя от 2/3 до 4/5 его длины. Она начинается сразу за желудком и заканчивается у
илеоцекального клапана. В состав тонкой кишки входят двенадцатиперстная, тощая и
подвздошная кишки. Именно в тонкой кишке происходят основные процессы
переваривания пищи и всасывание химических веществ.
Возраст накладывает определенный отпечаток на положение, форму, размеры и
внутреннюю структуру тонкой кишки. Длина кишки у новорожденных составляет 1,5—3
м. Особенно интенсивно она растет в первые полгода жизни, а также в периоды с 1 года
до 3 лет и с 13 до 16 лет. У взрослых длина тонкой кишки достигает 5—6 м, однако при
рентгенологическом исследовании она выглядит короче (за счет тонического сокращения)
и обычно ее длина не превышает 4 м.
Двенадцатиперстная кишка (ДПК) является самым начальным отделом тонкой кишки,
располагаясь у задней стенки живота на уровне ThxlI—Lni, проксимальная ее часть плотно
охватывает головку поджелудочной железы.
ДПК подразделяется на следующие 4 части:
1) верхнюю, состоящую из луковицы и залуковичной части;
2) нисходящую, отделенную от верхней верхним изгибом;
3) горизонтальную (нижнюю) часть, отделенную от нисходящей нижним изгибом;
4) восходящую, заканчивающуюся в области дуоденоеюнального изгиба, где начинается
тощая кишка.
У новорожденных ДПК обычно имеет форму буквы О со сглаженными изгибами и целиком располагается в проекции ThXI|—L|L. После того как ребенок начинает вставать и
ходить, она приобретает форму, свойственную взрослым. Длина ДПК колеблется в
пределах от 75 до 100 мм у новорожденных и от 150 до 300 мм у взрослых. Ширина ее в
норме подвержена большим колебаниям: от 5 до 20 мм у детей и от 5 до 40 мм у взрослых.
Луковица ДПК имеет основание, в которое впадает привратник, вершину, две стенки
(переднюю и заднюю) и два контура (медиальный и латеральный), где одна стенка
соединяется с другой. Переходы между основанием луковицы и ее контурами закруглены
и получили название медиального и латерального карманов.
ДПК, за исключением верхней внутрибрюшинной части, расположена забрюшинно и граничит спереди и сверху с желчным пузырем, сзади — с воротной веной, желудочнодвенадца-типерстной артерией и общим желчным протоком, снизу и изнутри — с
головкой поджелудочной железы.
К нисходящей части ДПК прилежат: спереди — правая доля печени и брыжейка поперечной ободочной кишки, сзади — правая почка и НПВ, снаружи — восходящая ободочная
киш-
27В
ка, изнутри — головка ПЖ. В средней трети этой части кишки на заднемедиальной стенке
имеется большой сосочек ДПК, в ампулу которого открываются общий желчный и
панкреатический протоки. Выше него может располагаться малый сосочек ДПК, в
который открывается добавочный проток ПЖ.
Нижняя горизонтальная часть ДПК пересекается корнем брыжейки тонкой кишки,
который иногда рентгенологически отображается в виде полосы просветления, идущей
поперек кишки. Задней поверхностью ДПК прикрывает НПВ и аорту. К горизонтальной и
восходящей частям кишки сверху прилежат головка и тело ПЖ, а сзади, кроме сосудов,
находится большая поясничная мышца.
Стенка ДПК состоит из серозной, мышечной, слизистой оболочек и подслизистой основы,
отделенной от слизистой оболочки мышечной пластинкой.
Кровоснабжение ДПК происходит из гастродуоденальной артерии, являющейся ветвью
чревной артерии, а также из нижней поджелудочно-дуоденальной артерии, отходящей от
верхней брыжеечной артерии. Артерии образуют переднюю и заднюю артериальные дуги,
анастомози-руя между собой. Аналогичным образом построена и венозная сеть ДПК,
собирающая кровь в воротную вену.
Лимфатические сосуды ДПК отводят лимфу в забрюшинные лимфатические узлы, расположенные в области головки поджелудочной железы.
Иннервация ДПК осуществляется волокнами симпатической системы из верхнего брыжеечного сплетения, солнечного сплетения и парасимпатической системы из правого
блуждающего нерва.
Тощая и подвздошная кишки образуют около 14—16 петель, которые находятся
внутрибрю-шинно и фиксированы брыжейкой к задней стенке живота. Отчетливой
анатомической границы между тощей и подвздошной кишками нет, однако первая из них
располагается в основном слева от позвоночника в верхнем квадранте живота, а вторая —
справа в нижнем его квадранте. У грудных детей вследствие больших размеров печени,
высокого положения слепой кишки петли тонкой кишки располагаются посередине между
печенью и поперечной кишкой (сверху) и сигмовидной кишкой и тазовыми органами
(снизу).
Проксимальные петли (около 2/5 общей части) относятся к тощей кишке и располагаются в
основном горизонтально, а дистальные петли (остальные 3/5) составляют подвздошную
кишку и расположены преимущественно вертикально. Ширина тощей кишки в среднем
составляет у новорожденных 12 мм, в 8 лет — 21 мм, в 15 лет — 23 мм, у взрослых — до
30 мм. Ширина просвета дистальных петель подвздошной кишки в 1,5—2 раза меньше
ширины проксимальных петель тощей кишки.
Дистальная часть подвздошной кишки впадает в слепую кишку с медиальной или
заднемедиальной ее стороны по типу «конец в бок», образуя острый угол, открытый
книзу. В данном месте складки слизистой оболочки создают илеоцекальный клапан
(баугиниеву заслонку), препятствующий забросу содержимого из толстой кишки в
тонкую.
Петли тонкой кишки вверху граничат с поперечной кишкой и ее брыжейкой, спереди они
покрыты большим сальником, с боков соприкасаются с восходящим и нисходящим
отделами ободочной кишки, сзади примыкают к позвоночнику, почкам, мочеточникам,
НПВ и брюшной аорте, в малом тазу соседствуют с мочевым пузырем и половыми
органами.
Кровоснабжение тощей и подвздошной кишок обеспечивается верхней брыжеечной артерией, отходящей от аорты и расположенной между ПЖ и ДПК. Артерия отдает свои ветви
стенкам тонкой кишки, пройдя ее брыжейку. Из тонкой кишки кровь собирается в
подслизистое венозное сплетение, откуда поступает в верхнюю брыжеечную вену, а через
последнюю — по воротной вене в печень.
Лимфатическая система тонкой кишки представлена капиллярами и сосудами, сопровождающими кровеносные сосуды. Лимфа собирается сначала в лимфатические узлы,
расположенные рядом с лимфатическими сосудами, а затем направляется в верхние
брыжеечные лимфатические узлы.
РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ ТОНКОЙ КИШКИ
Луковица ДПК при рентгенологическом исследовании представляет собой расширение
треугольной или цилиндрической формы. Последняя особенно характерна для детей
первого года жизни. Положение луковицы зависит от возраста и конституции
обследуемого. У новорожденных ее продольная ось обычно направлена почти
сагиттально, поэтому в большинстве случаев луковица видна только при исследовании в
правой боковой проекции (рис. 11.35). Луковица ДПК у детей более старшего возраста
расположена несколько ближе к фронтальной плоскости и поэтому отчетливо выявляется
в правой косой проекции. У взрослых продольная ось луковицы ДПК, как правило,
направлена слева направо, снизу вверх и спереди назад.
Петля ДПК неравномерна по ширине. Любая из анатомических частей кишки образована
одним или двумя сегментами бочкообразной или цилиндрической формы, причем каждый
из них имеет свою продольную ось. Срединная ось отдельных сегментов ДПК образует
непрерывную линию, которая обеспечивает индивидуальность формы ДПК у каждого
человека. На этом основании принято выделять С-, V- и U-образную форму ДПК.
Большое практическое значение имеет оценка сегментов нисходящей части кишки, так
как в сегмент с наибольшим диаметром открывается общий желчный проток.
В луковице ДПК рельеф слизистой оболочки образован продольными складками, в
залуко-вичной части и верхнем изгибе — косыми извитыми или поперечными (рис.
11.36). В остальных отделах определяются складки трех основных видов: поперечноизвитые, перистые и продольные. Направление складок и их количество в значительной
степени обусловлены длиной и формой кишки: циркулярные складки обычно выявляются
в С-образной кишке, а косые и извилистые — при других ее формах. Вне зависимости от
формы кишки над большим дуоденальным сосочком имеется одна продольная складка,
которая обусловлена лежащим вдоль зад-невнутренней стенки кишки общим желчным
протоком.
Ширина складок слизистой оболочки в луковице ДПК в среднем составляет 2 мм, в
остальных же отделах — 3 мм. В начальных отделах ДПК складки редкие и низкие, ближе
к тощей кишке они становятся выше. Направление и размеры складок меняются в
процессе функционирования кишки. В момент перистальтических сокращений
поперечные складки переходят в продольные, а после прохождения перистальтической
волны вновь принимают поперечное положение.
Направление и размер складок слизистой оболочки ДПК влияют на характер ее контуров.
В луковице, где складки имеют продольное направление, контуры ровные. В остальных
частях ДПК поперечные складки слизистой оболочки образуют по контуру более или
менее выраженную зубчатость за счет затекания контрастной массы в межскладчатые
промежутки.
В ДПК имеются функциональные сфинктеры, которые играют важную роль в ее
двигательной деятельности. Таких сфинктеров три: верхний — бульбодуоденальный,
расположенный на границе луковицы и залуковичной части ДПК; средний — сфинктер
Капанджи, находящийся в средней трети нисходящей части кишки; нижний — сфинктер
Окснера, локализующийся в нижней части кишки.
281
Контуры стенок тощей кишки мелкозубчатые вследствие выхода на контур складок слизистой оболочки. Зубчатость контуров подвздошной кишки выражены слабо, в
терминальном отделе она вовсе не выявляется.
Рельеф слизистой оболочки тонкой кишки образован поперечными складками,
именуемыми керкринговыми, которые, как правило, раздваиваются по краям кишки,
придавая ей характерный перистый вид. Располагаясь перпендикулярно оси кишки, они
занимают от '/2 Д° 2/3 ее пе" риметра. В тощей кишке, особенно в проксимальной ее трети,
керкринговы складки располагаются густо; в подвздошной кишке они менее выражены и
расположены более редко, причем в дистальных отделах складки принимают продольное
направление. Кроме постоянных анатомических складок на слизистой оболочке
обнаруживаются также непостоянные (физиологические) складки.
У людей пожилого и старческого возраста складки слизистой оболочки нежные
вследствие атрофии и ослабления мышечного слоя слизистой оболочки. Перистый рельеф
слизистой оболочки отмечается в более дистальных петлях, в том числе и в петлях
подвздошной кишки.
Скорость прохождения контрастирующего вещества по тонкой кишке в норме колеблется
в широких пределах: от 1,5 до 6 часов у детей в возрасте 1 года, от 0,5 до 8 часов — у
детей 9— 10 лет. У взрослых бариевая взвесь начинает поступать в слепую кишку
ритмично, отдельными порциями через 3,5—4 часа после ее приема. Эвакуация
контрастной массы из тонкой кишки в толстую длится около 7—9 часов.
Рис. 11.35. Рентгенограммы луковицы двенадцатиперстной кишки.
а — в левой косой проекции:
1 — передняя стенка; 2 — задняя стенка; залуковичная часть двенадцатиперстной кишки.
б — в правой косой проекции:
Л — латеральный контур; ЛК — латеральный карман; М — медиальный контур; МК — медиальный карман.
т
Рис. 11.36. Рентгенограммы рельефа слизистой луковицы двенадцатиперстной кишки
в правом косом положении.
НОРМАЛЬНАЯ АНАТОМИЯ ТОЛСТОЙ КИШКИ
Толстая кишка является дистальной частью кишечника и состоит из двух основных
частей: ободочной, которая в виде обруча охватывает петли тонкой кишки, располагаясь
вдоль боковых отделов живота, и прямой. Ободочную кишку принято делить на слепую,
восходящую, поперечную, нисходящую и сигмовидную. Место перехода восходящей
кишки в поперечную называют правым, а поперечной кишки в нисходящую — левым
изгибом толстой кишки.
Ободочная кишка у взрослых и пожилых имеет длину 1,5—1,8 м. Длина кишки зависит от
степени ее наполнения, особенно брыжеечных отделов. Выделяют два основных типа ободочной кишки: П-образный и подковообразный. П-образная форма встречается чаще и характеризуется выраженностью правого и левого изгибов. Наблюдается и третий тип —
промежуточный, при нем указанные изгибы кишки менее острые; форма ее бывает самой
различной.
Стенка толстой кишки состоит из трех слоев (оболочек): слизистого, мышечного и
серозного.
Слизистая оболочка образует полулунные и продольные складки. В правой половине кишки (слепой, восходящей и частично в поперечной) полулунные складки располагаются
часто, занимают преимущественно поперечное и косое положение. В левой половине
кишки количество полулунных складок в дистальном направлении постепенно
уменьшается, при этом увеличивается количество продольных складок.
283
Мышечная оболочка СОСТОИТ ИЗ наружного продольного и внутреннего циркулярного
слоев. Продольный слой мускулатуры не покрывает стенку кишки по всему периметру, а
состоит из трех лент (teniae). Длина лент при их нормальном тоническом состоянии
меньше длины самой кишки, вследствие чего по окружности кишки образуются три ряда
выпячиваний (гауст-ры), придающих кишке характерный вид.
В толстой кишке имеются анатомические и функциональные сужения, на местах
последних утолщения мышечного слоя не выявлено.
Серозная оболочка покрывает отделы толстой кишки неодинаково. Так, восходящий и
нисходящий ее отделы располагаются мезоперитонеально, слепая, поперечная и
сигмовидная части — интраперитонеально. Интраперитонеально расположенные
поперечный и сигмовидный отделы имеют брыжейку, что позволяет им довольно
свободно менять свое положение в брюшной полости. Слепая кишка менее подвижна,
поскольку, как правило, брыжейки не имеет.
Кровоснабжение толстой кишки осуществляется из верхней и нижней брыжеечных
артерий. Верхняя брыжеечная артерия доставляет кровь в слепую, восходящую и правую
половину поперечной кишки. Нижняя брыжеечная артерия кровоснабжает левую
половину толстой кишки.
От стенок толстой кишки кровь оттекает по верхней и нижней брыжеечным венам, сопровождающим одноименные артерии.
Лимфатическая система толстой кишки отводит лимфу к брыжеечным ободочнокишечным лимфатическим узлам по сосудам, сопровождающим кровеносные сосуды.
Иннервация толстой кишки обеспечивается симпатическими волокнами, отходящими от
верхнего брыжеечного сплетения для правой половины кишки, и нижнего брыжеечного
сплетения для левой ее половины. Парасимпатическую иннервацию толстая кишка
получает от блуждающего нерва. Кроме того, в стенке кишки имеются ауэрбахово (в
мышечном слое) и мейсс-нерово (в подслизистом слое) сплетения.
РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ ТОЛСТОЙ КИШКИ
Ободочной кишке новорожденных в рентгенологическом изображении свойственны извилистость, перегибы, иногда наложение одной петли на другую, преобладание левой
половины над правой. Переход одного отдела в другой происходит плавно, с несколько
сглаженными контурами. Гаустрация определяется не всегда.
У новорожденных слепая кишка чаще имеет конусообразную форму или форму крючка,
верхушка которого загнута медиально. Булавовидная форма кишки связана с давлением
на нее червеобразного отростка по медиальной стенке. Длина кишки составляет около 20
мм, а диаметр — около 15 мм. Расположена слепая кишка относительно высоко — выше
передневерхней ости подвздошной кости на 10—60 мм, и проецируется на уровне L]V_v.
Слепая кишка достаточно подвижна, поскольку нередко располагается
интраперитонеально.
У взрослых и обследуемых пожилого возраста длина и просвет слепой кишки
приблизительно одинаковы и составляют 50—70 мм; в большинстве случаев слепая кишка
покрыта брюшиной со всех сторон, реже располагается мезоперитонеально, иногда имеет
короткую брыжейку. Расположение слепой кишки зависит от длины восходящей кишки.
Наиболее часто слепая кишка располагается в ямке правой подвздошной кости. При
короткой восходящей кишке слепая кишка находится выше крыла подвздошной кости,
при длинной — спускается в малый таз. На стыке слепой и восходящей кишок на
медиальной (реже на медиально-задней) стенке располагается илеоцекальный клапан, над
которым начинается восходящая кишка.
284
Восходящая кишка у новорожденных представляет собой короткий, относительно широкий, имеющий перегибы цилиндр. Продольная ось ее направлена снизу вверх и справа
налево. Длина кишки около 60 мм, диаметр около 14 мм. Правый изгиб толстой кишки,
как правило, располагается на уровне L,_ni.
У взрослых и людей пожилого возраста восходящая кишка имеет длину не более 200 мм,
ширину — 40—50 мм. Гаустры слепой и восходящей кишок крупнее и количество их
меньше по сравнению с другими отделами ободочной кишки. Восходящая кишка покрыта
брюшиной чаще с трех сторон.
У новорожденных поперечная кишка, образует петли и перегибы, имеет три основные
формы: дугообразную с выпуклостью, обращенной кверху, дугообразную с выпуклостью,
обращенной книзу, горизонтальную. Длина кишки составляет около 195 мм, диаметр
около 15 мм. Средняя часть кишки занимает относительно высокое положение, однако ее
провисающий отдел может находиться достаточно низко. Поперечная кишка покрыта
брюшиной со всех сторон.
У взрослых и пациентов пожилого возраста выделяют три типа поперечной кишки:
а) поперечная кишка короткая, начинается справа и направляется косо влево и несколько
кверху, смещаемость ее незначительная;
б) поперечная кишка средней длины: провисает в средней части или у одного из изгибов,
достаточно подвижная;
в) поперечная кишка значительно удлинена и складывается в дубликатуры, приобретая
различную форму, нередко свисает в большой и даже малый таз.
Длина поперечной кишки в среднем составляет около 500 мм. Правый изгиб толстой
кишки проецируется вблизи XII ребра, левый — вблизи X ребра.
Нисходящая кишка у новорожденных более длинная, чем восходящая, направляется
сверху вниз и слева направо, делает изгибы. Длина ее около 70 мм, ширина около 14 мм.
Переход нисходящей кишки в сигмовидную иногда проецируется на передневерхнюю
ость подвздошной кости, чаще — выше этого ориентира приблизительно на 17 мм.
Нисходящая кишка покрыта брюшиной с трех сторон.
Нисходящая кишка у взрослых и людей пожилого возраста имеет протяженность 250 мм,
просвет — около 30 мм, она располагается мезоперитонеально.
Сигмовидная кишка новорожденных — самый длинный отдел ободочной кишки, образует
петли и изгибы, располагается интраперитонеально. Длина ее составляет около 200 мм,
диаметр — около 12 мм.
У взрослых сигмовидная кишка начинается на уровне гребня подвздошной кости и в области Sm переходит в прямую кишку. Положение и длина кишки крайне вариабельны, что
обусловлено наличием брыжейки различной длины. В среднем длина сигмовидной кишки
составляет около 400 мм, диаметр — около 30 мм.
В рентгеновском изображении контуры толстой кишки четкие, с бухтообразными
выпячиваниями, равномерно чередующимися с глубокими узкими втяжениями,
обусловленными ее гау-страми.
В различных отделах кишки гаустрация имеет свои особенности. Так, в слепой и восходящей ободочной кишках гаустры малочисленны, представлены плоскими выпячиваниями,
отграниченными неглубокими втяжениями. В поперечной ободочной кишке гаустры
расположены часто, высокие, разделенные глубокими втяжениями. В нисходящей и
сигмовидной кишках гаустры менее выражены, различны по размерам и форме. В
процессе исследования гаустры могут несколько изменяться, что наиболее характерно для
нисходящей и сигмовидной кишок.
После частичного освобождения толстой кишки от контрастной массы появляется
возможность изучить ее рельеф слизистой оболочки, изображение которого зависит от
многих факторов
285
(фазы пищеварения, тонуса кишки, степени наполнения кровеносных и лимфатических
сосудов слизистой оболочки, температуры вводимого контрастирующего вещества и пр.).
Неизмененные складки слизистой оболочки создают нежный кружевной рельеф за счет
поперечного, косого и продольного расположения складок. При этом в слепой и
восходящей кишках складки слизистой оболочки имеют преимущественно поперечное
расположение, а в дистальном направлении кишки имеют тенденцию к продольному
расположению (сигмовидная кишка).
Рис. 11.37. Ирригоскопия. Первично-двойное контрастирование.
а — латерограмма в положении больного лежа на левом боку;
б — латерограмма в положении больного лежа на правом боку; в — рентгенограмма, сделанная в
вертикальном положении больного. 1 — слепая кишка; 2 — восходящая ободочная кишка; 3 —
печеночный изгиб; 4 — поперечная ободочная кишка; 5 — селезеночный изгиб; 6 — нисходящая
ободочная кишка; 7 — сигмовидная кишка.
286
Рис. 11.38. КТ-колоноскопия. ЗБ-изображение поперечной ободочной кишки в норме.
Рис. 11.39. КТ-колоноскопия. ЗБ-изображение нисходящей ободочной кишки в норме.
ЛИТЕРАТУРА
1. Габуния Р.И., Колесникова Е.К. Руководство: Компьютерная томография в клинической
диагностике.— М.: Медицина, 1995.— С. 134—170.
2. Демидов В.Н., Тогтель Ю.А., Амосов А.В. Ультразвуковая диагностика в уронефрологии.— М.:
Медицина, 1989.— С. 56.
3. Дергачев А. И. Ультразвуковая диагностика заболеваний внутренних органов: Справочное
пос.— М.: Изд-во РУДН, 1995.- С. 58.
4. Зубарев А.В., Гажонова В.Е. Диагностический ультразвук. Уронефрология.— М.: ООО «Фирма
Стром», 2002.— С. 200.
5. Капустин СВ., Пименов СИ. Ультразвуковое исследование мочевого пузыря, мочеточников,
почек.— М: Мелмедкнига, 1998.— С. 215.
6. Кармазановский Г.Г., Вилявин М.Ю., Китаев Н.С. Компьютерная томография печени и
желчных путей.— М.: Паганель-Бук, 1997.— С. 315.
7. Кармазановский Г.Г., Гузеева Е.Б., Башкиров И.В. КТ анатомия брюшной полости и малого
таза.— М.: Видар, 1999.— С. 96.
8. Кармазановский Г.Г., Гузеева Е.Б., Башкиров И.В. КТ-анатомия органов брюшной полости и
малого таза. Учебный атлас на CD.— M.: ВИДАР, 1999.
9. Клиническая рентгеноанатомия / Под ред. Г.Ю.Коваль.— Киев: Здоров'я, 1974.— С. 24.
10. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике: В 2 тт. / Под ред. В.В.Митько-ва.—
Т. 1.— М.: Видар, 1996.- С. 100.
11. Линденбратен Л.Д. Рентгенология печени и желчных путей.— М.: Медицина, 1980.— С. 185.
12. Пыков М.И. Ультразвуковая диагностика заболеваний органов живота у детей: Атлас— М.,
1994.- С. 20.
13. Руководство по ультразвуковой диагностике / Под ред. Е.С.Пальмира.— Женева: ВОЗ, 2000.С. 20.
14. Терновой С.К., Синицын В.Е. Учебный атлас на CD.— M.: ВИДАР, 2000.
15. Тодуа Ф.И., Федоров В.Д., Кузин М.И. Компьютерная томография органов брюшной полости.— М.: Медицина, 1991.— С. 95.
16. Xumpoea A.H. Ультразвуковая диагностика заболеваний мочевого пузыря. Клиническое
руководство по ультразвуковой диагностике / Под ред. В.В.Митькова.— М.: Видар, 1996.— Т. 1.С. 95.
17. Encyclopaedia of Medical Imaging/Eds. H.Petersson, P.V.Alisson2.— Oslo: ISIS Medical Media,
The NICER Institute, 1998.- С 90.
18. Moller T.B., ReifE. CT-und MRT-normalbefunde.— Stuttgart: Georg Thieme Verlag, 1998.— C. 105
19. Wegener O.U. Whole body Computed Tomography— Berlin: Springer, 1992.— C. 315.