Представление на участие в конкурсе при выдвижении на
advertisement
Конкурсная комиссия по присуждению ежегодной региональной юридической премии "Лучшая бесплатная юридическая практика в Чувашской Республике" ПРЕДСТАВЛЕНИЕ НА УЧАСТИЕ В КОНКУРСЕ Место для фотографии 1. Сведения о кандидате (физическом лице) в соискатели ежегодной региональной юридической премии "Лучшая бесплатная юридическая практика в Чувашской Республике" в номинации «______________________________________________________________________________»: (указать наименование номинации) 1. Фамилия ____________________________________________________________________________ Имя _______________________________ Отчество________________________________________ 2. Пол:_________________________ 3. Год, число и месяц рождения:___________________________ 4. Место рождения: _____________________________________________________________________ (село, деревня, город, район, область) _____________________________________________________________________________________ 5. Гражданство_______________________________________________________________________ 6. Сведения о высшем юридическом образовании: Наименование ВУЗа, его местонахождение Факультет или отделение Годы обучения (поступления и окончания) Наименование специальности, реквизиты и дата выдачи диплома 9. Ученая степень, ученое звание _________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ 10. Какие имеете научные труды __________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ 11. Наличие непогашенной или неснятой судимости_________________________________________ ______________________________________________________________________________________ 12. Адрес постоянного места жительства (регистрации): _____________________________________ _____________________________________________________________Телефон______________ 13. Адрес фактического места жительства: _________________________________________________ ______________________________________________________ Телефон ____________________ 14. Паспорт серии __________ №_____________ кем выдан__________________________________ _______________________________________________________ Дата выдачи ________________ 15. Стаж и опыт работы по юридической специальности Месяц и год поступления ухода Должность с указанием учреждения, организации, предприятия, министерства (ведомства) Местонахождение учреждения, организации, предприятия 2. Информация о заслугах, достижениях и основаниях к выдвижению: _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ Дополнительные сведения (факты, достойные упоминания): _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ 3. Выводы: _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ______________________ (подпись) « ___ »_________ 20___ г. ___________________ (расшифровка)
