Тонзиллэктомия при IgA-нефропатии: мета-анализ

C- 01: IgA-нефропатия
H- 01: антитела и биология В-клеток
Тонзиллэктомия при IgA-нефропатии: мета-анализ
Lin-lin Liu, MD; Li-ning Wang, MD ; Yi Jiang, MD; Li Yao, MD; Li-ping Dong, MLIS; Zi-long Li, MD;
Xiao-li Li, MD
Журнал: Am J Kidney Dis.
Год: 2015 / Месяц: Январь
Том 65
Стр. 80–87
РЕЗЮМЕ
Введение
Эффективность тонзиллэктомии при IgA-нефропатии остается спорной. Целью нашего метаанализа было изучение эффективности тонзиллэктомии как дополнительного или
независимого метода лечения.
Дизайн исследования
Мета-анализ проспективных и ретроспективных исследований, обнаруженных в базах
данных PubMed, EMBASE и Центральном Кокрановском регистре контролируемых
исследований.
Условия и популяция
Больные IgA-нефропатией, которым
тонзиллэктомия не проводилась.
была
выполнена
тонзиллэктомия,
и
которым
Критерии отбора исследований
Исследования, в которых сравнивали наступление клинической ремиссии или развитие
терминальной почечной недостаточности (ТПН) у больных IgA-нефропатией, перенесших
тонзиллэктомию и не подвергавшихся этой операции.
Вмешательство
Тонзиллэктомия.
Исходы
Наступление клинической ремиссии и развитие ТПН.
Результаты
Мета-анализ включал 14 исследований (1794 пациента), использовалась модель со
случайными эффектами. Вероятность наступления клинической ремиссии после
тонзиллэктомии была достоверно выше (10 исследований, 1431 больной, суммарное ОШ
3,40; 95% ДИ 2,58-4,48; P<0,001). При анализе чувствительности, выполненном для
исключения влияния препаратов, блокирующих ренин-ангиотензиновую систему, были
получены достоверные результаты (6 исследований, 671 пациент, суммарное ОШ
наступления ремиссии 2,80; 95% ДИ 1,91-4,09; P<0,001). В подгрупповом анализе,
оценивающем наступление исхода – ремиссии, тонзиллэктомия в сочетании с «пульс»терапией глюкокортикостероидами (ГКС) оказалась эффективнее только «пульс»-терапии
ГКС (7 исследований, 783 пациента, суммарное ОШ 3,15; 95% ДИ 1,99-5,01; P<0,001), а
тонзиллэктомия в сочетании со стандартной терапией ГКС была эффективнее стандартной
монотерапии ГКС (2 исследования, 159 больных, суммарное ОШ 4,13; 95% ДИ 1,23-13,94;
P=0,02). Тонзиллэктомия имела преимущество перед консервативной терапией (3
исследования, 187 больных, суммарное ОШ наступления ремиссии 2,21; 95% ДИ 1,20-4,05;
P=0,01). Кроме того, тонзиллэктомия была ассоциирована со снижением риска развития
ТПН (9 исследований, 873 пациента, суммарное ОШ 0,25; 95% ДИ 0,12-0,52; P<0,001). Два
анализа чувствительности (в одном исключали исследования с периодом наблюдения
менее 5 лет, а в другом – искажающий эффект блокаторов РААС) продемонстрировали
примерно одинаковое снижение риска развития ТПН (6 исследований, 691 пациент,
суммарное ОШ 0,20; 95% ДИ 0,11-0,36; P<0,001 и 6 исследований, 547 больной; суммарное
ОШ, 0,24; 95% ДИ 0,14-0,44; P<0,001).
Ограничения
Большинство работ представляли собой ретроспективные когортные исследования; нам не
удалось провести коррекцию таким образом, чтобы добиться однородности по
потенциальным искажающим переменным.
Выводы
Тонзиллэктомия (как дополнительный или независимый метод лечения) может
индуцировать наступление клинической ремиссии и снижать частоту развития ТПН при IgAнефропатии.
Ключевые слова: IgA-нефропатия, гломерулонефрит, тонзиллэктомия, клиническая
ремиссия, терминальная почечная недостаточность (ТПН), почечная недостаточность,
тонзиллит, прогрессирование заболевания почек, мета-анализ
КОММЕНТАРИИ
Характеризующаяся отложением в мезангии депозитов, содержащих преимущественно
иммуноглобулин А (IgA), IgA-нефропатия (IgA-Н) представляет собой наиболее частую
форму гломерулонефрита во всем мире, составляя от 20% до 45% всех первичных
гломерулярных заболеваний.
Клиническое течение IgA-Н варьирует от бессимптомной микрогематурии до
быстропрогрессирующей почечной недостаточности. В настоящее время однозначно
установлено, что IgA-Н не является доброкачественным состоянием, поскольку у 30-40%
больных IgA-Н в течение 20 лет после установления диагноза развивается ТПН.
Патогенез IgA-Н окончательно не установлен, но считается, что в нем играет роль снижение
иммунной регуляции в оси «слизистые оболочки – костый мозг». Было высказано
предположение, что возникновение и прогрессирование IgA-Н обусловлены хронической
антигенной стимуляций врожденной иммунной системы слизистых оболочек (например,
миндалин) в оси «слизистая оболочка – костный мозг», которая может вносить вклад в
выработку антител с последующим отложением в почках повреждающих иммунных
комплексов. В клинической практике гематурию часто обнаруживают при тонзиллите, а
хронический
рецидивирующий
тонзиллит
ассоциирован
с
возникновением
и
прогрессированием IgA-Н.
Для оценки эффективности тонзиллэктомии в отношении наступления клинической
ремиссии и прогрессирования IgA-Н исследователи выполнили данный мета-анализ,
объединяющий результаты всех проспективных и ретроспективных исследований.
Мета-анализ, посвященный оценке эффектов тонзиллэктомии на развитие клинической
ремиссии и ТПН при IgA-Н, включал 1794 пациентов.
Средний возраст больных варьировал от 27,3 до 46,5 лет, процент мужчин в исследованиях
различался (диапазон 32,3-72,9%). Уровни сывороточного креатинина и расчетной скорости
клубочковой фильтрации были сопоставимы. Исходные уровни протеинурии (ПУ) также не
отличались (диапазон 0,31-1,81 г/сут), за исключением одного исследования, в котором ПУ
была достоверно выше (в среднем 3,45 г/сут). Средний период наблюдения варьировал от
12 до 197 месяцев. ГКС назначали в виде «пульс-терапии» или в виде стандартной терапии.
В 10 исследованиях (n=1431) сообщалось о клинической ремиссии. Суммарное ОШ, равное
3,40 (95% ДИ 2,58-4,48), было статистически достоверным свидетельством в пользу
тонзиллэктомии (P<0,001).
Суммарное ОШ, равное 4,13 (95% ДИ 1,23–13,94), было статистически значимым
свидетельством в пользу тонзиллэктомии в сочетании с традиционной терапией ГКС
(P=0,02).
Суммарное ОШ, равное 2,21 (95% ДИ 1,20-4,05), свидетельствовало, что тонзиллэктомия
достоверно превосходит консервативное лечение в отношение частоты достижения
клинической ремиссии при IgA-Н (Р=0,01).
Этот анализ также показал, что тонзиллэктомия была достоверно эффективным методом в
отношении снижения риска ТПН при IgA-Н (6 исследований, 547 больных, суммарное ОШ
0,24; 95% ДИ 0,14-0,44; P<0,001).
Таким образом, данный мета-анализ, основанный на результатах проспективных и
ретроспективных исследований, свидетельствует, что тонзиллэктомия не только как
дополнительный, но и как независимый метод лечения оказывает достоверное
положительное влияние на индукцию клинической ремиссии и снижение частоты развития
ТПН при IgA-Н.
Жак ШАНАР (Jacques CHANARD)
Профессор нефрологии