Приложение 6 к приказу МЗ НО от 21.02.2014 № 409 ВЫПИСКА ИЗ АМБУЛАТОРНОЙ КАРТЫ (ф. 027/у) Женская консультация № 3 г. Нижний Новгород Адрес учреждения: 603093, г. Нижний Новгород, ул. Кудьминская, д. 1 Телефон: 8(831) 436-25-82 Е-mail: http://rod-dom1.ru/ Ф.И.О.: !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! Дата рождения: !!!!!!!!!!!!!!!!!!! Место жительства: !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! Тел: !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! Пациентка !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! направляется в Медицинский центр «Папа, Мама и Малыш» ООО «Академия женского здоровья и репродукции человека» для проведения программы ЭКО и ПЭ за счет средств ОМС Жалобы: на отсутствие беременности с 2010г. Аллергологический анамнез: спокойный Гемотрансфузий: не проводилось Наследственный анамнез: не отягощен Lues, туберкулез, гепатиты отрицает. Перенесенные болезни: ОРВИ, ветряная оспа Перенесенные женские заболевания до начала половой жизни: отрицает Перенесенные женские заболевания при половой жизни: нерегулярные менструации, трубная левосторонняя беременность 2012г. Менструальная функция: менархе в 14-15 лет, цикл нерегулярный, с 15 до 20 лет до 2-3 эпизодов аменорей 6 мес, в среднем через 40-60 дней менструации, по 5-6 дней, умеренные, умеренно болезненные, анальгетики не принимает. Половая функция: начало половой жизни с 16 лет, интимная близость регулярная, без контрацепции, 2-3 раза в неделю. Предохраняет ли себя от беременности: контрацепция использовалась до 2010 года – презерватив, с 2010 года без контрацепции Репродуктивная функция: А-, Р-, ВГод Беременность Особенности течения 2012 + трубная левосторонняя беременность, лапароскопия, тубэктомия слева. Гистологически подтверждено Гинекологические заболевания и перенесенные операции: 24.07.2012г. – в МЛПУ больница №29 - лапароскопия, тубэктомия слева. Гистологически подтверждено. 08.07.2013г. – в ООО «Центр эндоскопической хирургии «Тонус Премиум» ГСГ – правая маточная труба ограниченно проходима, рекомендована лапароскопия. 30.09.2014г. – в ООО «Центр эндоскопической хирургии «Тонус Премиум» лапароскопия, каутеризация обоих яичников. ХСС правая маточная труба свободно проходима. Гистеросальпингография: не проводилась Попытка ЭКО и ПЭ - не было. В 2012 году однократно была проведена стимуляция овуляции Клостилбегит – 75мг в сутки/Прегнил 5000 МЕ. Овуляция была. Наступила беременность, трубная левосторонняя. В 2015 году в течении 3-х циклов проведена стимуляция овуляции Клостилбегит – 75мг в сутки/Прегнил 5000 МЕ. Овуляция достигалась, беременность не наступала. Данные обследования Дата анализа - 07.07.2015г. Инфекция дата анализа ИФА ВИЧ отр. Сифилис отр. Гепатит В отр. дата анализа РПГА дата анализа Реакция микрометод Вассермана отр. отр. Гепатит С отр. 2. Группа крови резус фактор – (I) первая (-)отрицательная 3. Клинический анализ крови –09.07.2015г. Показатель значение норма, единицы измерения Гемоглобин 133 110,0-140,0 г/л Эритроциты 4,38 3,5-4,7х1012/л Цветной показатель 0,92 0,85-1,05 Гематокрит 36,6 30,0-50,0% Ретикулоциты 9,10 5,00-17,00 Тромбоциты 307 100,0-300,0х109/л СОЭ 2,00 ˂20,00 Лейкоциты 5,65 4,0-10,0х109/л Базофилы 0,50 0,00-1,00 эозинофилы 0,08 0,00-0,45 миелоциты метамиелоциты палочкоядерные сегментоядерные 49 47-72% лимфоциты 44,02 20,0-40,0% моноциты 10,10 3-11% 4. Общий анализ мочи - 13.07.2015г., цвет – желтый; реакция – кислая; удельный вес – 1013; белок – нет; сахар – нет; лейкоциты – 2-3 в п/з; эпителий плоский – незначительное количество; эритроциты – 0-1 в п/з. 5. Биохимический анализ крови – 09.07.2015г. Показатель значение норма, единицы измерения Глюкоза 4,38 3,9-6,4 ммоль/л общий белок 73,3 67-87 г/л общий билирубин 10,4 8,5-20,5 мкмоль/л Креатинин 80,0 49,00-90,00 мкмоль/л холестерин 4,7 3,3-5,0 ммоль/л Мочевина 3,1 2,5-8,3 ммоль/л АСТ 19,1 0,0-37,0 U/л АЛТ 14,8 0,0-41,0 U/л 6. Коагулограмма - 09.07.2015г. Показатель значение норма, единицы измерения МНО 1,07 0,85-1,15 Протромбиновый индекс 93,8 77,00-120,00 Фибриноген 4,45 2-4 г/л Тромбиновое время 16,2 14-21сек АЧТВ 33,3 24,30-35,00сек Антитромбин III 98,00 75,60-122,40 Д-димеры ˂250,00 ˂250,00 7. Гормональное обследование: 13.07.2015г., 04.08.2015г. Гормоны показатели норма, единицы измерения ФСГ – 3-5день 9,08 0,95-11,95 МЕ/мл ЛГ – 3-5 день 6,45 1,14-8,75 мЕд/мл Е2 – 3-5 день 623 68-1269 пмоль/л Пролактин 178 120-500 М/МЕ/л Кортизол 167 140-600 нм/л Тестостерон 0,209 0,084-0,481 Нг/мл ДГЭА 2,18 0,4-3,9 мкг/мл Прогестерон – 17-21 д.м.ц. 0,30 1,20-15,90 Т4 18,57 14,60-24,40 пмоль/л ТТГ 1,29 0,4-4,0 мМЕ/л Антитела тиреопероксидазе к менее 25 АМГ не более 35 МЕ/мл 2,04 1,00-10,60 8. Анализ на ЗППП: 13.07.2015г. Инфекция Результат Mycoplasma hominis - посев не обнаружено Ureaplasma urealyticum - посев не обнаружено Chlamydia trachomatis - ПЦР не обнаружено Mycoplasma genitalium -ПЦР не обнаружено ВПЧ 16 и 18 типа - ПЦР не обнаружено 9. Исследование сыворотки крови методом ИФА с определением авидности, 10.07.2015г., 13.07.2015г. Инфекции Ig M IgG, единицы измерения ЦМВИ отр Отрицательный ВПГ 1 и 2 типа отр Положительный 1:400 Краснуха отр Положительный 212,9 токсоплазмоз отр Отрицательный 10. Мазок на флору – 10.07.2015г. V Лейкоциты 2-3 Пл. эпителий много Гонококки нейс. Не найдены Трихомонады Не найдены Флора 3 степень чистоты C 2-4 много Не найдены Не найдены - 11. Мазок на онкоцитологию – цитологическое исследование по методу Папаниколау, 22.02.2015г., цитограмма (описание): пласты неизменного плоского эпителия поверхностных слоев, тяжи цервикальной слизи, умеренная нейтрофильная инфильтрация; флора: лактобациллы. Заключение: цитограмма без патологии. 12. УЗИ органов малого таза: 11.05.2015г. – 3 день менструального цикла. Матка: положение – антефлексио, не смещена. Контуры ровные. Размеры матки: 50*35*50 мм (длина тела, толщина, ширина). Стенки равной толщины. М-эхо до 4, 8 мм, срединное, ровное. Эндометрий повышенной эхоногенности, однородный, не соответствует 1 фазе менструального цикла. Базальная граница ровная, четкая. Полость матки не расширена, не деформирована. Шейка размерами 29*24 мм, однородная. Цервикальный канал не расширен, эндоцервикс до 7 мм, однородный. Правый яичник: расположен у угла матки, форма типичная, контуры ровные четкие. Фолликулы переферически расположенные, в поле зрения до 5, диаметром до 5-7 мм. Размер яичника 32*21*28 мм. Объем 9,6 см.куб. Левый яичник: расположен вплотную к углу матки, контуры четкие, ровные, форма типичная, структура аналогичная. Размеры яичника 30*15*26 мм. Объем 6,5 см.куб. Свободная жидкость в малом тазу не выявлена. Заключение: косвенные признаки спаечного процесса слева. 13. Оценка проходимости труб при их наличии – Лапароскопия в 2014 году ХСС правая маточная труба свободно проходима. 14. ЭКГ дата анализа. 10.07.2015г. Заключение: выраженная синусовая аритмия с ЧСС 52-78 уд/мин. Нормальное положение ЭОС. 15. ФЛГ дата исследования. 19.09.2014г. Заключение: патологии не обнаружено 16. Консультация терапевта: 06.08.2015г. Заключение: противопоказаний к проведению программы вынашиванию беременности нет 17. УЗИ молочных желез - 11.03.2015г., патологии не выявлено ЭКО 18. УЗИ щитовидной железы - 03.08.2005г., эхоскопически без патологии и Муж: !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!, !!!!!!!!!!!! лет Группа крови резус фактор – (III) третья (-) отрицательная дата анализа 23.07.2015г. Инфекция дата анализа дата анализа дата анализа ИФА РПГА Реакция микрометод Вассермана ВИЧ отр. Сифилис отр. Гепатит В отр. Гепатит С отр. отр. отр. дата анализа 24.07.2015г. Спермограмма Параметры Воздержание 4 Время разжижения 30 Обьем эякулята Вязкость 5 Цвет белосерый 7,8 нет 0-1 в п/зр РН Агглютинация Лейкоциты Дата: 24.07.2015г. Норма Параметры ВОЗ 3-7 Кол-во 73 дней сперматозоидов в 1 мл < 60 Кол-во 365 мин сперматозоид. в эякуляте 2-4 мл Подвижных 38 повыше- N нная серомолоч. 7,2-7,8 нет < 1 млн/мл Из них: быстрых 11 прогрессивных «а» средних «в» 27 медленных «с» неподвижных Средняя прогрессивная скорость сперматозоид. «а» Спермоцитограмма Сперматозоиды в нормальной 37 морфологией (Норма ВОЗ> 30 %) сперматиды Особенности: 9 53 Норма ВОЗ > млн/мл 20 > млн/мл 40 > 50% > 25 % < 50 % Сперматозоиды с патологической морфологией 1. головки 2. шейки 3. хвоста 4. смешанного типа Анализ на ЗППП мужа: 24.07.2015г. Инфекция результат Trichomonas vaginalis - ПЦР Отрицательно Neisseria gonorreae - ПЦР Отрицательно Mycoplasma hominis - посев Отрицательно Ureaplasma urealyticum - посев Отрицательно Chlamydia trachomatis - ПЦР Отрицательно Mycoplasma genitalium -ПЦР Отрицательно Заключение андролога: 30.07.2015г. Бесплодный брак, нормозооспермия. ВРТ по поводу бесплодного брака в специализированном медицинском учреждении при наличии показаний. Диагноз: Нерегулярные менструации. Нормогонадотропный гипогонадизм. Вторичное бесплодие трубно-перитонеального генеза (N.97.1). Леч. врач ____________________________________________ Зав. отделением _____________________________________ Председатель ВК ___________________________ Печать лечебного учреждения Дата «_____»________________2015г.