Расписка родителей

Расписка родителя
(законного представителя)
Я, ______________________________________________________________________________ разрешаю моему ребёнку
ФИО
______________________________________________________________________, _______________________________
ФИО ребенка
дата рождения ребенка
пребывание в ДОЛ «Буревестник» на _________ смену с «___»_____________ по «___»_____________201__г.
Я ознакомлен(а) с Правилами внутреннего распорядка ДОЛ «Буревестник» и обязуюсь их выполнять лично,
а также Гарантирую соблюдение Правил внутреннего распорядка ДОЛ «Буревестник» моим ребёнком.
Я согласна с тем, что ради здоровья, безопасности и благополучия всех детей и сотрудников, ребенок должен
соблюдать правила и нормы поведения, установленные в ДОЛ «Буревестник».
Я осознаю недопустимость противоправного и аморального поведения моего ребенка в коллективе.
Я понимаю и принимаю на себя всю ответственность за нарушение моим ребенком Правил внутреннего
распорядка ДОЛ «Буревестник», норм общественной морали, норм поведения на всё время пребывания в лагере и
гарантирую возмещение расходов по отчислению и досрочному возвращению ребенка к месту его жительства
(оплата дороги и питания ребенка, командирование сопровождающего) по решению Администрации ДОЛ
«Буревестник» в случае такой необходимости. Компенсация за неиспользованные дни не производится.
Я гарантирую возмещение ущерба (материального, физического, морального), нанесенного моим ребенком:
- имуществу ДОЛ «Буревестник» и имуществу сотрудников ДОЛ «Буревестник»;
- имуществу других лиц, отдыхающих в ДОЛ «Буревестник», в том числе имуществу других детей;
- физическому здоровью сотрудников ДОЛ «Буревестник», других лиц, отдыхающих в ДОЛ «Буревестник»,
в том числе здоровью других детей.
Прошу сообщить мне о негативном поведении моего ребёнка и нарушении Правил внутреннего распорядка
ДОЛ «Буревестник».
Да
Нет
Я понимаю и осознаю, что некоторые виды деятельности, осуществляемые в ДОЛ «Буревестник» такие,
например, как плавание, занятия по начальной туристической подготовке, ориентирование на местности,
веревочный курс, катание на велосипеде, катание на роликах, катание на лошадях, посещение аквапарка, участие
в различных экскурсиях и иная деятельность, несут в себе повышенную травмоопасность. Несмотря на это, в
случае наличия у ребенка желания участвовать, мы соглашаемся на участие нашего ребенка в указанных видах
деятельности и гарантируем отсутствие претензий к ДОЛ «Буревестник» в случае получения ребенком травмы
при условии соблюдения организаторами всех необходимых правил охраны жизни и здоровья во время занятий
ребенком указанными видами деятельности.
Даю свое согласие на посещение следующих экскурсий:
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
Я соглашаюсь с участием ребенка в образовательных, спортивных, туристических и иных мероприятиях,
проводимых ДОЛ «Буревестник» в рамках утвержденной программы. В целях повышения заинтересованности
ребенка в проводимых ДОЛ «Буревестник» мероприятиях на период нахождения ребенка в детском лагере мы
согласны на возможное ограничение доступа нашего ребенка в использовании мобильных устройств, а также
средств доступа к сети интернет и иным развлекательным приложениям.
Все ценные вещи ребенка должны быть сданы на хранение в специально отведенные места (сейфы, камеры
хранения). В случае отказа от сдачи на хранение материальных ценностей, ребенок сам несет ответственность за
их сохранность. ДОЛ «Буревестник» ответственность за сохранность вещей - не несет.
Прошу принять на хранение ценные вещи моего ребенка (телефон, планшет, ноутбук, фотоаппарат и т.п.)
и выдавать в соответствии с установленным режимом дня и правилами внутреннего распорядка.
Да
Нет
В случае отказа претензий к Администрации ДОЛ «Буревестник» не имею.
Я предупрежден(а), что в детском лагере запрещено курение табака и иных веществ (смесей), употребление
наркотических средств, психотропных веществ, алкогольных и спиртосодержащих напитков, в том числе пива.
При наличии подозрения на употребление ребенком алкогольных, наркотических, психотропных веществ,
неадекватного поведения ребенка Администрация ДОЛ «Буревестник» оставляет за собой право, а Я (родитель,
законный представитель) ребенка соглашаюсь с тем, что ребенок может быть направлен на консультацию
нарколога или психиатра, а также для прохождения соответствующего тестирования на наличие/отсутствие
указанных веществ в организме. При возникновении данной ситуации родители, законные представители в
обязательном порядке подлежат уведомлению о наличии подозрений, о времени и месте проведения указанных
мероприятий, а также о результатах тестирования.
Я выражаю свое согласие в случае наличия угрозы жизни и здоровью моего ребенка на госпитализацию,
экстренное оперативное лечение, переливание крови, а также на иные экстренные медицинские меры,
необходимые для сохранения жизни и здоровья ребенка. При этом доставка ребенка в медицинское учреждение и
возврат обратно в ДОЛ «Буревестник» осуществляется уполномоченными медицинскими работниками ДОЛ.
В период пребывания моего ребенка в ДОЛ «Буревестник», выражаю согласие на его(ее) участие в интервью,
фото и видео сьемке, а также разрешаю редактировать и использовать вышеуказанные фотографии и
видеозаписи, включая печатную продукцию, размещение в сети Интернет и других средствах.
Настоящим подтверждаю, что персональные данные моего ребенка, указанные мною в настоящей Форме,
полностью соответствуют Федеральному закону «О персональных данных» от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ
(в частности, пп. 10 п. 1 ст. 6, ст. 8, пп. 4 п. 2 ст. 22), а также выражаю свое согласие на их обработку
(в том числе посредством поручения такой обработки специализированной организации). При этом ДОЛ
обязуется обрабатывать персональные данные, соблюдая их конфиденциальность и безопасность.
Подпись родителя
___________ /______________________
подпись
расшифровка подписи
«____» __________________ 201__г.
Внимание: необходима подпись родителя (законного представителя), свидетельствующая об ознакомлении и согласии
родителя с вышеизложенными условиями. В случае отсутствия указанной подписи администрация ДОЛ
«Буревестник» оставляет за собой право отказать в приеме ребенка.
Адрес родителя (законного представителя)________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Контактный телефон родителя (законного представителя)____________________________________
АНКЕТА РОДИТЕЛЯ
ФИО ребенка_______________________________________________________________
Дата рождения ____/____/____ полных лет _____ окончил классов _____
Домашний
адрес:____________________________________________________________
Мобильный телефон: 8(____)____-___-___
e-mail:_______________________________
МАМА
ПАПА
ФИО
Моб.тел:
Дом.тел:
Раб.тел:
e-mail:
С кем связаться в экстренных случаях, если с родителями связаться невозможно
Кем доводится?
ФИО
Тел.
Есть ли у ребенка медицинские противопоказания по продуктам питания и лекарствам,
если да, то какие?_______________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Часто ли ребенок болеет, если да, то чем?________________________________________
хронические заболевания__________________________________________________________
хирургические операции___________________________________________________________
Какие инфекционные болезни перенес, возможно ли обострение?______________________
_________________________________________________________________________________
Укачивает ли ребенка при движении (в автомобиле, на море)?_______________________
Были ли травмы (переломы, ушибы, сотрясения и т.п.) за последний год и какие?
_________________________________________________________________________________
Подробней о проблемах____________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Медикаменты брать ЗАПРЕЩЕНО, но если есть такая необходимость, то укажите
подробно, что это за лекарство, схему приема и не забудьте сдать лекарство на
медицинский пост при оформлении в лагерь.
Ваша цель отправки ребенка в лагерь?_____________________________________________
Был ли Ваш ребенок когда-либо в лагере? Сколько раз?_____________________________
Легко ли Ваш ребенок контактирует со сверстниками?_______________________________
Легко ли ребенок расстается с Вами?______________________________________________
Увлечения Вашего ребенка (хобби, секции, творческие студии)______________________
_________________________________________________________________________________
Есть ли противопоказания для занятия спортом?____________________________________
Как ребенок плавает?
не умеет
немного держится на воде
боится воды
плавает
хорошо плавает
Ваши пожелания на лагерную смену:________________________________________________
В лагерь Вы даете карманные деньги на дополнительные услуги (сувениры,
«вкусности», экскурсии), если Ваш ребенок оставляет деньги у себя, то
ответственность за их сохранность несет сам ребенок. Если Вы хотели бы сдать
карманные деньги старшему воспитателю, то положите их в отдельный запечатанный
конверт и на конверте напишите: ФИО ребенка, дату рождения ребенка, сумму
прописью и цифрами. В этом случае Вы должны побеспокоиться о мелких купюрах!
Ежедневно старший воспитатель не может тратить время на выдачу денег целому
отряду, поэтому это организуется 1 раз в 3 дня. Соответственно купюры должны быть
мелкими, соответствующими Вашим требованиям. В ином случае может быть выдана та
купюра, которая есть в конверте.
Рекомендации по выдаче денег:____________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Информируем Вас, что Администрация ДОЛ «Буревестник» по решению Педагогического
совета имеет право отчислить ребенка из лагеря и депортировать до места
жительства за счет родителей и/или в их сопровождении при следующих нарушениях:
- неоднократное нарушение Правил внутреннего распорядка, установленных в
ДОЛ «Буревестник»;
- курение табака и иных веществ (смесей), употребление наркотических
средств, психотропных веществ, алкогольных и спиртосодержащих напитков, в
том числе пива;
- нанесение физического или морального вреда здоровью сотрудникам, либо лицам
отдыхающим в ДОЛ;
- умышленная порча или посягательство на имущество ДОЛ и иных лиц;
- совершение действий и поступков, оскорбляющих и унижающих честь и
достоинство другого человека, наносящих вред собственному здоровью и
здоровью окружающих;
- вымогательство, угрозы, кражи, нанесение грубого морального или
физического воздействия по отношению к другим детям;
- самовольный уход с территории ДОЛ без сопровождения воспитателей;
- неоднократное нарушение Правил поведения на воде,
- обнаружение у ребенка медицинских противопоказаний к пребыванию в ДОЛ.
С требованием Администрации ДОЛ ознакомлен(а):
___________ /______________________
подпись
расшифровка подписи
«____» __________________ 201__г.