Документы для центра реабилитации «Родник

Центр реабилитации «Родник».
В Центр принимаются инвалиды 2 и 3 групп и дети-инвалиды в возрасте от 3 до 18 лет,
ветераны и участники локальных войн, члены их семей, родители и вдовы погибших
военнослужащих. Дети-инвалиды принимаются в Центр только с сопровождающими их лицами
(родителем, законным представителем).
Центр в первоочередном порядке предоставляет услуги инвалидам 2 и 3 групп трудоспособного
возраста, нуждающимся в восстановлении утраченной трудоспособности со срочной группой
инвалидности и детям-инвалидам с сопровождающими.
Для получения направления в Центр на реабилитацию инвалидам и иным категориям граждан
необходимо обратиться в «Виноградовский КЦСО».
Противопоказаниями при направлении на реабилитацию являются:
- заболевания, при которых граждане не способны к самостоятельному передвижению и
самообслуживанию, нуждающиеся в постороннем уходе, помощи и надзоре;
- хронический алкоголизм, наркомания, токсикомания, венерические заболевания;
- заболевания в острой стадии, в том числе инфекционные заболевания и бациллоносительство;
- любые формы туберкулеза;
- гипертоническая болезнь 3 стадии после перенесенного инфаркта миокарда или инсульта, частые и
тяжелые гипертонические кризы, нестабильная стенокардия;
- атеросклеротическая энцефалопатия 2-3 стадии;
- болезни центральной нервной системы, сопровождающиеся психическими расстройствами;
- эпилепсия с различными формами припадков;
- деменция;
- болезнь Паркинсона 2-3 стадии;
- заболевания дыхательной системы, сопровождающиеся развитием легочно-сердечной
недостаточностью;
- бронхиальная астма с приступами удушья.
Памятка
для направления в Центр реабилитации «Родник»
При поступлении в центр гражданин должен иметь при себе:
1. Паспорт, справку об установлении инвалидности, медицинский страховой полис.
2. Карту-направление, заполненную лечебным учреждением и заверенную
директором ГБУ СОН АО «Виноградовский КЦСО»
3. Лекарственные препараты на весь период реабилитации в Центре, если они
назначены лечащим врачом по месту проживания пациента.
4. Предметы личной гигиены: моющие средства, зубную щётку, туалетную бумагу,
сменную одежду, домашнюю обувь, спортивную одежду и обувь для занятий ЛФК.
5. Желательно при наличии иметь карту ИПР (индивидуальная карта реабилитации),
разработанную специалистами МСЭ (медико-социальная экспертиза)
При приеме в Центр гражданам необходимо представить:
- карту-направление;
- индивидуальную программу предоставления социальных услуг;
- индивидуальную программу реабилитации (ИПР), выданную медико-социальной
экспертизой;
- справку об инвалидности (для инвалидов);
- медицинский страховой полис;
- паспорт или документ, удостоверяющий личность
И.о.директора ГБУ СОН АО
«Виноградовский КЦСО»
Тыровой А.С.
от______________________
_______________________
проживающая(ий) по адресу:
_______________________________
_______________________________
_______________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать мне путевку в реабилитационный центр «Родник»
Прилагаю
1. Копию справки МСЭ.
2.Справку формы № 070/у-04 (справка от врача для получения путевки)
«___» __________ 2015г.
_______________
В министерство труда, занятости и социального
развития Архангельской области
от___________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) гражданина)
____________________________________________________
(дата рождения гражданина)
(СНИЛС гражданина)
____________________________________________________
(реквизиты документа, удостоверяющего личность)
_______________________________________
(гражданство, сведения о месте проживания (пребывания)
______________________________________________
(гражданство, сведения о месте проживания (пребывания)
______________________________________________________________
на территории Российской Федерации)
_____________________________________________________________
(контактный телефон, e-mail(при наличии)
от________________________________________
________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) представителя,
наименование государственного органа, органа местного самоуправления,
общественного объединения, представляющих интересы гражданина)
_____________________________________________________________
(реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя)
_____________________________________________________________
(реквизиты документа, подтверждающего личность представителя)
______________________________________________________________
(адрес места жительства, адрес нахождения государственного органа,
органа местного самоуправления, общественного объединения)
Заявление
о признании гражданина нуждающимся в социальном обслуживании и составлению
индивидуальной программы
Прошу признать меня нуждающимся в социальном обслуживании и составить
индивидуальную программу предоставления социальных услуг для предоставления мне
социальных услуг в форме стационарного обслуживания___________________________
_____________________________________________________________________________
(указывается желаемая форма социального обслуживания)
поставщиком социальных услуг « ________________________________________________»
(указывается желаемый (желаемые) поставщик (поставщики) социальных услуг)
Нуждаюсь в социальных услугах__________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
(указываются желаемые социальные услуги и периодичность их предоставления)
В предоставлении социальных услуг нуждаюсь по следующим обстоятельствам":
_______________________________________________________________________________
(указываются обстоятельства, которые ухудшают или могут ухудшить условия жизнедеятельности гражданина)
Условия проживания и состав семьи:______________________________________________
_______________________________________________________________________________
указываются условия проживания и состав семьи (при ее наличии) (фамилии, имена, отчества (последнее - при наличии) членов
семьи, место их жительства (пребывания))
Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.
На обработку персональных данных о себе в соответствии с Федеральными
законами от 27 июля 2006 года № 149-ФЗ «Об информации, информационных технологиях
и о защите информации» и от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных» для
целей, связанных с организацией моего социального обслуживания, в том числе
признанием меня нуждающимся в социальном обслуживании, составлением в отношении
меня (пересмотром) индивидуальной программы предоставления социальных услуг и
ведением
регистра
получателей
социальных
услуг
в
Архангельской
области________согласен_________________.
(согласен / не согласен)
Настоящее согласие дается на период до истечения сроков хранения
соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию,
определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.
«____»___________ 2015 г.
(Дата)
______________
(Подпись)
/______________/
(расшифровка подписи)
Согласие на обработку персональных членов семьи (при ее наличии):
я,_______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) члена семьи гражданина)
____________________________________________________________________________________________________________________
(номер основного документа, удостоверяющего его личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе)
___________________________________________________________________________________________________________________
даю согласие министерству труда, занятости и социального развития Архангельской
области (163000, г. Архангельск, ул. Гайдара, д. 4, корп. 1) на обработку своих
персональных данных, указанных в настоящем заявлении в соответствии со статьей 9
Федерального закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных» для
составления индивидуальной программы предоставления социальных услуг.
Настоящее согласие дается на период до истечения сроков хранения
соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию,
определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.
“__” __________
(дата)
2015 г.
______________________
(подпись)
(______________________________)
(расшифровка подписи)
Я, ___________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) члена семьи гражданина)
_____________________________________________________________________________
(номер основного документа, удостоверяющего его личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе)
даю согласие министерству труда, занятости и социального развития Архангельской
области (163000, г. Архангельск, ул. Гайдара, д. 4, корп. 1) на обработку своих
персональных данных, указанных в настоящем заявлении в соответствии со статьей 9
Федерального закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных» для
составления индивидуальной программы предоставления социальных услуг.
Настоящее согласие дается на период до истечения сроков хранения соответствующей
информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в
соответствии с законодательством Российской Федерации.
«____»_____________2015г
_____________
/__________________/
(дата)
(подпись)
(расшифровка подписи)
1. Заполняется в случае, если заявление подается лицом или государственным органом, органом местного самоуправления,
общественным объединением, представляющим интересы гражданина.
2.Перечисляются обстоятельства, которые ухудшают или могут ухудшить условия жизнедеятельности гражданина
В министерство труда, занятости
и социального развития Архангельской области
от ____________________________________,
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) гражданин
___________________________________,__________________________,
(дата рождения гражданина); (СНИЛС гражданина)
____________. ________________________ ,
(реквизиты документа, удостоверяющего личность)
____________________________________________________________,
(гражданство, сведения о месте проживания (пребывания)
____________________________________________________________,
на территории Российской Федерации)
____________________________________________________________,
(контактный телефон, e-mail (при наличии)
от ___________________________________
_____________________________________
1
фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) представителя,
наименование государственного органа, органа местного самоуправления,
общественного объединения, представляющих интересы гражданина
____________________________________________________________
реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя
____________________________________________________________
реквизиты документа, подтверждающего личность представителя
____________________________________________________________
адрес места жительства, адрес нахождения государственного органа,
органа местного самоуправления, общественного объединения
Заявление
о признании несовершеннолетнего нуждающимся в социальном
обслуживании и о составлении индивидуальной программы
Прошу признать__________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество - последнее при наличии, несовершеннолетнего)
нуждающимся в социальном обслуживании и составить индивидуальную программу
предоставления социальных услуг для предоставления ему социальных услуг
в ______ _____________________________________________________________________
(указывается желаемая форма социального обслуживания, строка не обязательна к заполнению)
поставщиком социальных услуг _________________________________________________
_____________________________________________________________________________
(указывается желаемый (желаемые) поставщик (поставщики) социальных услуг, строка не обязательна к заполнению)
В предоставлении социальных услуг нуждаюсь по следующим обстоятельствам2:
_____________________________________________________________________________
(указываются обстоятельства, которые ухудшают или могут ухудшить условия жизнедеятельности несовершеннолетнего)
____________________________________________________________________________________________________________________________
Условия проживания и состав семьи:_____________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
(указываются условия проживания и состав семьи (при ее наличии) (фамилии, имена, отчества (последнее - при наличии) членов
семьи, место их жительства (пребывания), если оно известно).
Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.
1
Заполняется в случае, если заявление подается законным представителем, иным гражданином или государственным органом,
органом местного самоуправления, общественным объединением, представляющим интересы гражданина
2
Перечисляются обстоятельства, которые ухудшают или могут ухудшить условия жизнедеятельности несовершеннолетнего.
Даю согласие на обработку персональных данных, указанных в настоящем
заявлении и в прилагаемых к нему документах в соответствии с Федеральными законами
от 27 июля 2006 года № 149-ФЗ «Об информации, информационных технологиях и о
защите информации» и от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных» для
целей, связанных с организацией социального обслуживания несовершеннолетнего, в том
числе для признания нуждающимся в социальном обслуживании, составления
индивидуальной программы предоставления социальных услуг, содействия в
предоставлении медицинской, психологической, педагогической, юридической,
социальной помощи, не относящейся к социальным услугам (социального
сопровождения) и ведения регистра получателей социальных услуг в Архангельской
области_________________________________________________.3
(согласен / не согласен)
____________________________________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество - последнее при наличии, лица, дающего согласие на обработку персональных данных, реквизиты документа,
подтверждающего его личность (наименование, серия, номер, наименование органа выдавшего документ, дата выдачи)
____________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________
(место жительства, пребывания, лица, дающего согласие на обработку персональных данных)
«_____»______________________________Г._____________________________________(_______________________________________________)
(дата)
(подпись)
(расшифровка подписи)
__________________________
3. Согласие на обработку персональных данных несовершеннолетних подписывают их законные представители
В министерство труда, занятости
и социального развития Архангельской области
от ____________________________________,
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) гражданин
___________________________________,__________________________,
(дата рождения гражданина); (СНИЛС гражданина)
____________. ________________________ ,
(реквизиты документа, удостоверяющего личность)
____________________________________________________________,
(гражданство, сведения о месте проживания (пребывания)
____________________________________________________________,
на территории Российской Федерации)
____________________________________________________________,
(контактный телефон, e-mail (при наличии)
от3___________________________________
_____________________________________
фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) представителя,
наименование государственного органа, органа местного самоуправления,
общественного объединения, представляющих интересы гражданина
____________________________________________________________
реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя
____________________________________________________________
реквизиты документа, подтверждающего личность представителя
____________________________________________________________
адрес места жительства, адрес нахождения государственного органа,
органа местного самоуправления, общественного объединения
СОГЛАСИЕ на обработку персональных данных
Я____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество - при наличии, родителя, опекуна, попечителя, иного законного представителя несовершеннолетнего) (номер
основного документа, удостоверяющего его личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе)
даю свое согласие министерству труда, занятости и социального развития Архангельской
области (163000, г. Архангельск, ул. Гайдара, д. 4, корп. 1) на обработку своих
персональных данных в соответствии с федеральными законами от 27 июля 2006 года №
149-ФЗ «Об информации, информационных технологиях и о защите информации» и от 27
июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных» для составления (пересмотра)
индивидуальной программы предоставления социальных услуг в отношении
несовершеннолетнего ________________ _______________________________________ ,
(фамилия, имя, отчество - при наличии)
содействия в предоставлении медицинской, психологической, педагогической,
юридической, социальной помощи, не относящейся к социальным услугам (социального
сопровождения) и ведения регистра получателей социальных услуг в Архангельской
области.
Настоящее согласие дается на период до истечения сроков хранения
соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию,
определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.
" __ "_________________ г. _________________ ( ___________________ )
(дата)
(подпись)
(расшифровка подписи)
Примечание. Согласие на обработку персональных данных несовершеннолетних подписывают их законные представители.
Карта – направление в ГБУ Центр реабилитации «Родник»
Фамилия ___________________________________ Имя ____________________________
Отчество _________________________________ Дата рождения _____________________
Адрес ________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Дата направления в Центр ____________________________________________________
Наименование леч. проф. учреждения, заполнившего карту _______________________
_____________________________________________________________________________
Основной и сопутствующий диагнозы при направлении __________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Аллергоанамнез, анамнез жизни _______________________________________________
_____________________________________________________________________________
Получаемое лечение (указать какие препараты получает постоянно, последний курс
лечения – как и чем лечился) __________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Объективные данные _________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Общий анализ крови _____________________________мочи ________________________
Данные флюорографии ЭКГ, рентгенологического и другие необходимые
исследования_________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Прививка против дифтерии ___________________________________________________
Рекомендуемое лечение _______________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Лечащий врач ____________________________/ ________________________________/
подпись
расшифровка ФИО
М.П.
И. о. директора ГБУ СОН АО
«Виноградовский КЦСО»
_____________________/ __________________________/
подпись
расшифровка ФИО
М.П.
«_____»__________________ ________г.
Показания: заболевания: опорно-двигательного аппарата, центральной и
периферической нервной системы; органов кровообращения: ревматизм, неактивная фаза,
активность – 1, артериальная гипертония – 1-2Б; ИБС, стенокардия напряжение ФК – 1-2
без сложных нарушений ритма, постинфарктный кардиосклероз (не ранее 1 года с
момента заболевания) НК – 12А; атеросклероз сосудов головного мозга ХСН – 1-2;
состояние после ОНМК (не ранее 6 месяцев с момента заболевания); облитерирующий
атеросклероз сосудов нижних конечностей ХАН – 1-2; врожденные пороки сердца в
стадии компенсации (педиатрия); заболевания органов дыхания; хронический бронхит, в
том числе обструктивный ДН – 1-2; бронхиальная астма средней степени тяжести в
стадии компенсации ДН – 1-2; заболевания эндокринной системы (сахарный диабет 2 типа
средней тяжести, компенсированный).
Противопоказания: заболевания в острой стадии, инфекционные и хронические
заболевания в стадии обострения, в том числе заразные заболевания кожи и волос;
венерические заболевания; онкологические заболевания 2 и 4 клинических групп; все
формы туберкулеза в активной стадии; психические заболевания, все формы наркомании,
хронический алкоголизм, старческое слабоумие, эпилепсия, судорожный синдром;
болезни крови в острой стадии или стадии обострения все болезни, требующие
стационарного лечения в учреждениях здравоохранения; последствия ЧМТ со
значительным нарушением двигательных функций, эпилептиформными признаками
психическими нарушениями; ограничение способности к самообслуживанию 3 степени и
контролю за своим поведением 1-3 степени; потеря способности к самообслуживанию и
передвижению.
Карта – направление на ребенка в ГБУ Центр реабилитации «Родник»
Фамилия __________________________________ Имя _____________________________
Отчество ___________________________________ Дата рождения ___________________
Адрес ________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Что посещает ребенок _________________________________________________________
Дата направления в Центр ____________________________________________________
Наименование леч. проф. учреждения, заполнившего карту _______________________
_____________________________________________________________________________
Основной и сопутствующий диагнозы при направлении __________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Жалобы _____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Анамнез жизни _______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Перенесенные заболевания (в т.ч. инфекционные) _______________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Анамнез заболевания _________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Получаемое лечение (указать какие препараты получает постоянно, последний курс
лечения – как и чем лечился) __________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Объективные данные _________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Общий анализ крови _______________________________мочи ______________________
Кал на яйца глист ________________________соскоб на энтеробиоз _________________
Другие необходимые исследования _____________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Профилактические прививки __________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Наличие карантина (обязательно) ______________________________________________
Рекомендуемое лечение _______________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Лечащий врач _____________________________/ _________________________________/
подпись
расшифровка ФИО
М.П.
И. о. директора ГБУ СОН АО
«Виноградовский КЦСО»
_________________________/_______________________/
подпись
М.П.
расшифровка ФИО
«_____»_____________________ _________г.
Показания: заболевания: опорно-двигательного аппарата, центральной и
периферической нервной системы; органов кровообращения: ревматизм, неактивная фаза,
активность – 1, артериальная гипертония – 1-2Б; ИБС, стенокардия напряжение ФК – 1-2
без сложных нарушений ритма, постинфарктный кардиосклероз (не ранее 1 года с
момента заболевания) НК – 12А; атеросклероз сосудов головного мозга ХСН – 1-2;
состояние после ОНМК (не ранее 6 месяцев с момента заболевания); облитерирующий
атеросклероз сосудов нижних конечностей ХАН – 1-2; врожденные пороки сердца в
стадии компенсации (педиатрия); заболевания органов дыхания; хронический бронхит, в
том числе обструктивный ДН – 1-2; бронхиальная астма средней степени тяжести в
стадии компенсации ДН – 1-2; заболевания эндокринной системы (сахарный диабет 2 типа
средней тяжести, компенсированный).
Противопоказания: заболевания в острой стадии, инфекционные и хронические
заболевания в стадии обострения, в том числе заразные заболевания кожи и волос;
венерические заболевания; онкологические заболевания 2 и 4 клинических групп; все
формы туберкулеза в активной стадии; психические заболевания, все формы наркомании,
хронический алкоголизм, старческое слабоумие, эпилепсия, судорожный синдром;
болезни крови в острой стадии или стадии обострения все болезни, требующие
стационарного лечения в учреждениях здравоохранения; последствия ЧМТ со
значительным нарушением двигательных функций, эпилептиформными признаками
психическими нарушениями; ограничение способности к самообслуживанию 3 степени и
контролю за своим поведением 1-3 степени; потеря способности к самообслуживанию и
передвижению.
АКТ
обследования условий жизнедеятельности*
(фамилия, имя, отчество - при наличии)
«
»
22015
года
№
Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность сотрудника, проводившего обследование
________________________________________________________________________________________
Проводилось обследование условий жизни несовершеннолетнего (далее - ребенок)
(фамилия, имя, отчество - при наличии), дата рождения)
Сведения о документе, удостоверяющем личность:
Свидетельство о рождении :_______________________________________________________________
(вид документа, удостоверяющего личность, серия и номер документа, кем выдан документ, дата его выдачи), заполняются в соответствии с
реквизитами документа, удостоверяющего личность)
адрес места жительства (пребывания, фактического места нахождения, по которому проводилось обследование)
1. Сведения о родителях ребенка.
1.1. Мать
(фамилия, имя, отчество - последнее при наличии, дата рождения)
адрес места жительства (пребывания, фактического места нахождения, если известно)
Сведения о трудовой деятельности (работает, не работает, указать должность и место работы,
контактные телефоны; режим и характер работы; среднемесячный доход; иные сведения)
Сведения об участии матери в воспитании и содержании ребенка (проживает/не проживает совместно
с ребенком; проявление привязанности, сколько времени проводит с ребенком, какую помощь
оказывает, пользуется ли расположением ребенка, имеет ли влияние на ребенка, способность
обеспечить основные потребности ребенка (в пище, жилье, гигиене, уходе, одежде, предоставлении
медицинской помощи), иная информация)
Является или не является получателем мер социальной поддержки (да/нет)
льготы за электроэнергию, коммунальные платежи.
(перечисляются получаемые меры социальной поддержки)
1.2. Отец
(фамилия, имя, отчество - последнее при наличии, дата рождения)
адрес места жительства (пребывания, фактического места нахождения, если известно)
Сведения о трудовой деятельности (работает, не работает, указать должность и место работы,
контактные телефоны; режим и характер работы; среднемесячный доход; иные сведения)
Сведения об участии отца в воспитании и содержании ребенка (проживает/не проживает совместно с
ребенком; проявление привязанности, сколько времени проводит с ребенком, какую помощь
оказывает, пользуется ли расположением ребенка, имеет ли влияние на ребенка, способность
обеспечить основные потребности ребенка (в пище, жилье, гигиене, уходе, одежде, предоставлении
медицинской помощи), иная информация)
Является или не является получателем мер социальной поддержки (да/нет)
(перечисляются получаемые меры социальной поддержки)
1.3. Родители в браке (не в браке)
, проживают совместно/раздельно.
2. Сведения о ребенке.
2.1. Состояние здоровья (общая визуальная оценка уровня физического развития и его
соответствие возрасту ребенка, наличие заболеваний, особых потребностей в получении
медицинской помощи, лекарственном обеспечении; наличие признаков физического и (или)
психического насилия над ребенком)
Возрасту соответствует, наличие признаков физического и психического насилия над
ребенком нет.
2.2. Внешний вид (общее описание внешнего вида ребенка, в том числе визуальная оценка
соблюдения ребенком личной гигиены; наличие, состояние, соответствие сезону, возрасту, полу
ребенка одежды и обуви)
соответствует нормам
2.3. Социальная адаптация (наличие навыков общения с окружающими, навыков
самообслуживания в соответствии с возрастом и индивидуальными особенностями развития
ребенка, адекватность поведения ребенка в различной обстановке, иное)
социально адаптирован
2.4. Воспитание и образование (форма освоения образовательных программ, посещение
образовательных организаций, в том числе образовательных организаций, дополнительного
образования детей, успехи и проблемы в освоении образовательных программ в соответствии с
возрастом и индивидуальными особенностями развития ребенка; режим дня ребенка (режим сна,
питания, их соответствие возрасту и индивидуальным особенностям), организация свободного
времени и отдыха ребенка; наличие развивающей и обучающей среды)
наличие развивающей и обучающей среды.
2.5. Удовлетворение эмоциональных потребностей ребенка
окружён теплом и заботой
3. Семейное окружение.
3.1. Состав семьи (лица, проживающие совместно с ребенком)
ФИО, год рождения
Степень
родства с
ребенком
Проживает
постоянно/временно/не
проживает совместно с
ребенком
Участвует/не
участвует в
воспитании и
содержании
ребенка
3.2. Отношения, сложившиеся между членами семьи, их характер (особенности общения с детьми,
детей между собой; семейные ценности, традиции, семейная история, уклад жизни семьи,
распределение ролей в семье, круг общения родителей; социальные связи ребенка и его семьи с
соседями, знакомыми, контакты ребенка со сверстниками, педагогами, воспитателями)
3.3. Наличие или отсутствие (со слов несовершеннолетнего, его членов семьи (при наличии)
внутрисемейных конфликтов, семейного насилия, противоправного поведения родителей или иных
законных представителей заявителя, неисполнение ими своих обязанностей по воспитанию, обучению
и (или) содержанию заявителя, жестокого обращения с заявителем
отсутствуют
(перечислить или указать отсутствуют)
3.4. Сведения о лице, которое непосредственно осуществляет уход и надзор за ребенком
(родители, другие члены семьи, соседи, другие лица)
4. Жилищно-бытовые и имущественные условия.
4.1.Жилая
площадь жилого помещения, в котором проживает ребенок:
составляет
кв. метров, состоит из
размер каждой комнаты:
кв. метров,
кв. метров,
на
этаже в
4.2.Собственником (нанимателем) жилого помещения является
комнат,
кв. метров
этажном доме.
(фамилия, имя, отчество - при наличии), степень родства по отношению к ребенку, при ее наличии)
4.3. Внешний вид жилого помещения (визуальная оценка: кирпичный, панельный, деревянный
дом, иное; удовлетворительное, ветхое, аварийное состояние, этажность)
4.4. Благоустройство жилого помещения, в котором проживет ребенок (наличие (отсутствие)
водоснабжения, водоотведения, отопления, газоснабжения, электроснабжения, ванной комнаты,
туалетной комнаты, телефона; визуальная оценка комнат жилого помещения):
4.5. Санитарно-гигиеническое состояние жилого помещения, в котором проживает ребенок (хорошее,
удовлетворительное, неудовлетворительное)
4.6 Наличие (отсутствие) отдельной комнаты у ребенка (визуальная оценка, в том числе наличие
(отсутствие) детского «уголка» (места для сна, игр, занятий, игрушек, книг)
4.7. Структура доходов семьи (основные источники дохода (доходы родителей и иных членов
семьи, алименты, пенсии, пособия, иные социальные выплаты); среднемесячный и среднедушевой
доход семьи)
4.8. Достаточность доходов семьи для обеспечения основных потребностей ребенка (продукты
питания, одежда и обувь, медицинское обслуживание, игрушки и игры, печатная и
аудиовизуальная продукция, школьно-письменные и канцелярские принадлежности, иное)
5. Обстоятельства, послужившие основанием для обращения с целью предоставления социальной
услуги или социальных услуг, которые ухудшают или могут ухудшить условия
жизнедеятельности ребенка:
(имеются/отсутствуют)
5.1. наличие в семье ребенка-инвалида, нуждающегося в постоянном постороннем уходе.
5.2.
5.3.
5.4.
6. Дополнительные данные обследования
(заполняется при наличии обстоятельств, не указанных в предыдущих пунктах настоящего акта)
7. Выводы:
1) У
(фамилия, имя, отчество - при наличии, дата рождения)
существуют обстоятельства, которые
жизнедеятельности (перечислить)
ухудшают
или
могут
ухудшить
условия
его
и ему рекомендуется предоставление следующих социальных услуг (перечислить)
2) в оказании содействия в предоставлении медицинской, психологической, педагогической,
юридической, социальной помощи, не относящейся к социальным услугам (социальное
сопровождение) нуждаются:
(фамилия, имя, отчество - при наличии, дата рождения, виды помощи)
(фамилия, имя, отчество - при наличии, дата рождения, виды помощи)
«
»
2015
г.
(подпись сотрудника проводившего
обследование)
(расшифровка подписи сотрудника)
А.С. Тырова
(подпись руководителя организации
социального обслуживания граждан,
находящейся в ведении Архангельской
области)
(расшифровка подписи)