Реакции организма при массивной кровопотере и

«Шок – сложный типовой патологический процесс, возникающий при действии на организм экстремальных факторов
внешней и внутренней среды, который, наряду с первичным повреждением, вызывает чрезмерные и неадекватные
реакции адаптационной системы, особенно симпатоадреналовой, стойкие нарушения нейроэндокринной регуляции,
гомеостаза, особенно гемодинамики, микроциркуляции, кислородного режима организма и обмена веществ»
коллапс – общее, остро развивающееся состояние, возникающее в результате значительного несоответствия объема
циркулирующей крови емкости сосудистого русла. Характеризуется недостаточностью кровообращения, первично
циркуляторной гипоксией, расстройством функций тканей, органов и их систем»
Рисунок 2. Патогенез шока.
Рисунок 3. Патогенез коллапса.
Реакции организма при массивной кровопотере и формировании шока.
Адаптивные реакции
Декомпенсация
Выброс стресс-гормонов (АКТГ,
СТГ,ТТГ,АДГ, кортизол,
катехоламины, ренинангиотензин-альдосторон,
глюкагон)
Истощение функции
эндокринных желез и
гормональная недостаточность
Вазоконстрикция вен, а затем и
пре- и посткапиллярных
сфинктеров, открытие артериовенозных шунтов и
централизация кровообращения с
последующим депонированием
крови и переходом жидкости в
интерстициальное пространство
ТКАНЕВАЯ ГИПОПЕРФУЗИЯ
И ГИПОКСИЯ
МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ
АЦИДОЗ
ГИПОВОЛЕМИЯ
Выброс тромбоксана, NO, TNF,
PAF, брадикинина и т.д.
Расширение сосудов и нарушение
проницаемости
Задержка Na и воды
Олигоанурия
Активация коагуляции
ДВС-синдром
Тахикардия
Сердечная недостаточность
Одышка
Повышение цены дыхания
Повышение вязкости крови
Нарушение кровообращения в
зоне микроциркуляции
Аутогемодилюция
Внеклеточная и клеточная
дегидратация
Переход метаболизма на
анаэробный гликолиз.
Недостаток энергии
КЛАССИФИКАЦИЯ :
Для оценки тяжести при геморрагическом шоке практическое значение имеет не
абсолютная величина кровопотери, а то, как организм !!!на это реагирует, от резерва
адаптации, который резко снижен при гестозе, экстрагенитальной патологии, пожилом
возрасте, сопутствующей патологии.
Степени тяжести геморрагического шока.
1 степень
АД сист 90-100 мм рт ст,ЧСС до 100 в мин,
кровопотеря до 1 л,дефицит ОЦК до 15%
11 степень
АДсист 70-90 мм рт ст, ЧСС 100-110 в мин,
кровопотеря 1-1,5 л, дефицит ОЦК 15-20%
111 степень
АДсист менее 70 мм рт ст, ЧСС 110-120 в мин,
кровопотеря 1,5 - 2 л, дефицит ОЦК 20-30%
1У степень
терминальная, АД и пульс на периферических
артериях не определяются
КОМПЕНСИРОВАННЫЙ ШОК - снижение ОЦК до 20%. Артериальное давление в
пределах 70-90 мм рт. ст., тахикардия до 110 в мин, ЦВД нормальное или умеренно
снижено, СИ - 3-3,5 л/мин м2. Сознание ясное, бледные теплые кожные покровы, жажда,
сухость во рту, темп диуреза более 30 мл/ч. Активация коагуляции и может быть
компенсированный ДВС-синдром, компенсированный метаболический ацидоз.
Гемоглобин 80-90 г/л.
ДЕКОМПЕНСИРОВАННЫЙ ШОК - снижение ОЦК более 20%. Артериальное давление
ниже 70 мм рт. ст., тахикардия более 120 в мин, ЦВД отрицательное, СИ менее 3 л/мин м2.
Эйфория, бледные, мраморные кожные покровы, холодный пот, акроцианоз. Резкая
жажда. Олигоанурия (темп диуреза менее 30 мл/ч). Явные признаки ДВС-синдрома,
декомпенсированный метаболический ацидоз. Резкая одышка, поверхностное дыхание.
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ГЕМОРРАГИЧЕСКОГО ШОКА В СТАДИИ
КОМПЕНСАЦИИ
МЕРОПРИЯТИЯ ПЕРВОЙ ОЧЕРЕДИ
МАНИПУЛЯЦИИ:
 Катетеризация центральной вены.
 Ингаляция yвлажненного кислорода.
 Контроль диуреза.
 Для остановки кровотечения акушерами должно быть выполнено: ручное
обследование полости матки, наложение клемм по Генкелю, введение
утеротонических средств (окситоцин, метилэргометрин).
 Развертывание операционной.
ОБСЛЕДОВАНИЕ:
Обязательное:
 Эритроциты, Hb, Ht, тромбоциты, фибриноген.
 Диурез.
 ЦВД.
При стабилизации состояния:
 R-графия легких.
 ЭКГ.
 КЩС и газы крови.
МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ:
 Восполнение ОЦК: полиглюкин 400 мл (реополиглюкин), гелофузин 500 мл,
рефортан 500 мл, стабизол 500 мл, глюкоза 10%, кристалойды. Объем
инфузионной терапии: 200% от объёма кровопотери.
 Восполнение кислородной ёмкости крови : эритроцитарная масса (взвесь) до трех
суток хранения. Основная задача - обеспечить адекватный транспорт и
потребление кислорода.
При неэффективной гемодинамике нормальные показатели гемоглобина не
свидетельствуют о нормальном потреблении кислорода и оксигенации тканей.
 Ингибиторы протеаз
 Мембраностабилизаторы: преднизолон до 300 мг, Вит.С 500 мг, троксевазин 5 мл,
этамзилат Na 250-500 мг, эссенциале 10 мл, токоферол 2 мл, цито-мак 35 мг.




Стимуляция диуреза и профилактика ОПН: реоглюман 400 мл, маннитол, лазикс
дробно до 200 мг при явлениях олигоанурии, в/в эуфиллин 240 мг.
Актовегин 10-20 мл в/в.
Антигистаминные препараты.
Дезагреганты: трентал до 1000 мг при устраненном источнике кровотечения.
Классификация кровезаменителей
Гемодинамического,
противошокового,
реологического
действия
Дезинтоксикационного Препараты для Регуляторы
действия
парэнтерального водногопитания
солевого и
кислотноосновного
состояния
Декстран
(полиглюкин, реополиглюкин, полифер.
Реоглюман)
Гидрооксиэтилкрахмал
(волекам, поливер,
лонгастерил, стабизол,
рефортан)
Желатин (желатиноль,
плазмажель,
гелофузин)
Солевые
Аминокислотные
Поливинилпирролидон смеси
(гемодез, неокомпенсан) Жировые
эмульсии
Полидез, энтеродез,
Растворы сахаров
глюконеодез
Хлорид
натрия,
глюкоза,
лактосол, р-р
Гартмана,
Рингера,
бикарбонат
натрия,
трисамин
ПОКАЗАНИЯ К ИВЛ ПРИ ГЕМОРРАГИЧЕСКОМ ШОКЕ:
 кровопотеря более 30 мл/кг;
 коагулопатическое кровотечение;
 артериальная гипотония более 30 мин;
 повторные операции по поводу остановки кровотечения;
 при сочетании с гестозом - продленная ИВЛ при кровопотере более 15 мл/кг;
 сочетание с шоком другого типа (анафилактический, кардиогенный,
гемотрансфузионнный, септический).
С первых минут ИВЛ проводится малыми объемами ( можно ВЧ ИВЛ) с соотношением
вдоха и выдоха 1:2,1:3,1:4, без использования ПДКВ. В дальнейшем параметры
вентиляции корригируются в зависимости от показателей газов крови и гемодинамики.
Продолжительность ИВЛ будет определяться эффективностью остановки кровотечения,
восстановлением кислородной емкости крови (гемоглобин более 100 г/л, эритроциты
более 3*1012 , гематокрит в пределах 30%.), стабилизацией гемодинамики и достаточным
темпом диуреза. Должны отсутствовать гипоксемия и рентгенологические признаки
РДСВ. Пpи кpовопотеpе, пpевышающей 30 мл/кг, не следует планиpовать пpекpащение
ИВЛ в течение пеpвых суток .
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ГЕМОРРАГИЧЕСКОМ ШОКЕ В СТАДИИ
ДЕКОМПЕНСАЦИИ
МЕРОПРИЯТИЯ ПЕРВОЙ ОЧЕРЕДИ
МАНИПУЛЯЦИИ:
 Катетеризация двух-трех вен (центральной и венесекция).
 Развертывание операционной.
 Вызов доноров.
 Перевод на ИВЛ или ВЧ ИВЛ.
 Контроль диуреза.
 Для остановки кровотечения: акушерам следует выполненить: ручное
обследование полости матки, наложение клемм по Генкелю, введение
утеротонических средств (окситоцин, метилэргометрин).
ОБСЛЕДОВАНИЕ:
Обязательное:
 Эритроциты,Hb,Ht, тромбоциты, фибриноген.
 Диурез.
 ЦВД.
При стабилизации состояния:
 R-графия легких.
 ЭКГ.
 КЩС и газы крови.
МОНИТОРИНГ
 Неинвазивное или инвазивное АД
 ЧСС
 Пульсоксиметрия
 ДЗЛА
 ЭКГ
МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ:
 Восполнение ОЦК: полиглюкин 400 мл (реополиглюкин), гелофузин 500 мл,
рефортан 500 мл, стабизол 500 мл, натрия бикарбонат 4% 400 мл, глюкоза 10%,
кристаллойды. Общий объем инфузионной терапии до 300% от кровопотери пpи
условии адекватного диуpеза. РЕИНФУЗИЯ КРОВИ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ
ПОЗДНИХ СРОКОВ ПРОТИВОПОКАЗАНА !!!
 При систолическом АД менее 70 мм рт. ст. - подключение вазопрессоров (допмин
10-15 мкг/кг*мин, адреналин) Подъем АД должен быть не выше 100-110/70 мм рт.
ст.
 Восстановление адекватной кислородной емкости крови и потребления кислорода
(см. выше)
 Ингибиторы протеаз
 Мембраностабилизаторы: преднизолон до 300 мг, Вит.С 500 мг, троксевазин 5 мл,
этамзилат Na 750 мг, эссенциале 30 мл, токоферол 4 мл, цито-мак 35 мг (указаны
суточные дозы) Мембраностабилизаторы должны быть введены до восстановления
перфузии органов и тканей.
 Стимуляция диуреза: реоглюман 400 мл, маннитол, лазикс дробно до 200 мг при
явлениях олигоанурии в/в, эуфиллин 240 мг .
 Актовегин 10-20 мл в/в.
 Антигистаминные препараты: димедрол 10-20 мг(супрастин 20 мг, тавегил 2 мл),
циметидин 400 мг/сутки в/в .
 При присоединении коагулопатического кровотечения - см. коррекцию острой
коагулопатии.
 Допмин микроструйно даже после стабилизации гемодинамики в дозе 3-5 мкг/кг
мин в течение 1-1,5 суток.
Гемотрансфузионный шок
Гемотрансфузионные реакции и осложнения классифицируются:
ИММУННЫЕ:
- несовместимость по АВО, Rh, HLA - гемолитические реакции
- фебрильные - HLA;
- анафилактические - IgA;
- аллергические - белки плазмы;
- синдром массивных гемотрансфузий.
НЕИММУННЫЕ:
- недоброкачественная кровь;
- инфицированная кровь;
- погрешности в технике переливания;
- состояние реципиента.
Гемотрансфузионный шок проявляется во время или в ближайший час после
гемотрансфузии в виде падения артериального давления, появления мочи темно-бурого
цвета и олигоанурии, озноба, болей в области поясницы, одышки, желтухи.
ИЗМЕНЕНИЯ В КРОВИ ПРИ КОНСЕРВАЦИИ
Показатель
При заборе крови
21 день
Температура С0
+37
+4
рН
7,4
6,0
ВЕ
0
- 9-15
рСО2 мм рт.ст.
40
210
Калий, ммоль/л
4
32
Свободный гемоглобин, г/л
0
1
Аммиак, ммоль/л
0
5
Тромбоциты
Активные формы исчезают в
первые - вторые сутки
Лейкоциты
2,3-ДФГ
Снижается на 50% к 3 суткам
фактор У111
100%
20%
Микротромбы
0
100000 в
мм3
ПАТОГЕНЕЗ:
Гемотрансфузионный шок относится ко 11 типу анафилактических реакций цитотоксических. Разрушение эритроцитов обеспечивается системой комплемента. Из
эритроцитов в кровоток поступают тромбопластин, АДФ, калий, свободный гемоглобин,
эритроцитарные факторы свертывания, БАВ. Развивается метаболический ацидоз,
запускается ДВС-синдром, развивается ОПН, снижается кислородная емкость крови,
повышается содержание билирубина, мочевины, креатинина, калия.
МЕРОПРИЯТИЯ ПЕРВОЙ ОЧЕРЕДИ
МАНИПУЛЯЦИИ:
 Прекратить введение препарата и заменить инфузионную систему.
 Катетеризация центральной вены.
 Ингаляция yвлажненного kислорода.
 Контроль диуреза
ОБСЛЕДОВАНИЕ:
Обязательное:
 Эритроциты, Hb, Ht, тромбоциты, фибриноген.
 Диурез.
 ЦВД.
 Свободный гемоглобин плазмы и мочи.
 Калий, натрий плазмы.
 Проба Бакстера.
При возможности:
 КЩС и газы крови.
 ЭКГ.
МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ
(диурез сохранен более 30 мл/ч):
 Инфузионная терапия в объеме 5000-6000 мл/4-6 ч. с обязательным включением
декстранов, бикарбоната Na 4% - 600- 800 мл, маннитола 30 г, кристаллойдов,
растворов глюкозы с параллельной стимуляцией диуреза лазиксом для
поддержания темпа диуреза более 100 мл/ч. Эта тактика продолжается до
появления светлой мочи. Если необходимо проводится гемотрансфузия в объеме
кровопотери. Стимуляция диуреза начинается после проведения ощелачивания
мочи, иначе происходит повреждение канальцев солянокислым гематином.
 Мембраностабилизаторы: преднизолон до 600 мг, аскорбиновая кислота 500 мг,
троксевазин 5 мл, этамзилат Na 1000 мг, цитохром-С 30 мг, цито-мак 35 мг.
 Гепарин 5000 ЕД в/в, затем 200-300 ЕД/кг в сутки подкожно с учетом
противопоказаний !





Антигистаминные препараты: димедрол 30 мг (супрастин 60 мг, тавегил 6 мл).
Ингибиторы протеаз: трасилол 400 тыс. ЕД, контрикал 100 тыс.ЕД.
Дезагреганты: аспирин 200 мг/сутки, аспизол 500 мг/сут., никотиновая кислота 30
мг, компламин 900 мг, трентал 1000 мг/сут.
Коррекция острой коагулопатии.
В/в эуфиллин 960 мг, баралгин 30 мл, но-шпа 8 мл.
МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ
(диурез менее 30 мл/ч):
 Ограничение введения жидкости до 600 мл + величина диуреза. Вводится
реополиглюкин 200 мл и бикарбонат Na 4% 200 мл. Если необходимо проводится
гемотрансфузия в объеме кровопотери.
 Проведение гемосорбции или экстренного гемодиализа для удаления продуктов
гемолиза.
 Мембраностабилизаторы: преднизолон до 300 мг, аскорбиновая кислота 500 мг,
троксевазин 5 мл, этамзилат Na 500 мг, эссенциале 10 мл, цитохром-С 10 мг цитомак 35 мг.
 Гепарин 5000 ЕД в/в, затем 200-300 ЕД/кг подкожно с учетом абсолютных
противопоказаний.
 Антигистаминные препараты: димедрол 10-20 мг(супрастин 20 мг, тавегил 2 мл).
 Дезагреганты: аспирин 200 мг/сут., аспизол 500 мг/сут., никотиновая кислота 30 мг,
компламин 300 мг, трентал 300 мг, курантил 40 мг.
 Коррекция острой коагулопатии.

В/в эуфиллин 960 мг, баралгин 30 мл, но-шпа 8 мл.
ПРИ РАЗВИТИИ ОПН ПЕРЕВОД БОЛЬНОЙ В ОТДЕЛЕНИЕ ОСТРОГО
ГЕМОДИАЛИЗА ВОЗМОЖЕН ТОЛЬКО ПОСЛЕ УСТРАНЕНИЯ
ВНУТРИСОСУДИСТОГО ГЕМОЛИЗА !!!
НАИБОЛЕЕ РАСПРОСТРАНЕННЫЕ ОШИБКИ:
пpоведение фоpсиpованного диуpеза без пpедваpительного введения бикаpбоната натpия;
тpаспоpтиpовка больной пpи явлениях массивного внутpисосудистого гемолиза;
консеpвативное ведение ОПН в стадии олигоануpии;
избыточная гидpатация в стадии олигоануpии.
Важнейшие
элементы
комплексного
метода
лечения
заключаются в следующем.
1. Умеренное
согревание
пораженных,
не
допуская
при
этом опасного перегревания. При отсутствии теплого
помещения,
особенно
при
достигается
закутыванием
эвакуации,
в
одеяла
и
согревание
обкладыванием
грелками. Промокшую одежду, белье, обувь необходимо
снять.
Согревание
в
противошоковых
палатах
достигается за счет достаточно высокой температуры
воздуха
в
помещении
(24-25
градусов).
Контактное
тепло в условиях противошоковой палаты применять не
следует.
Согреванию
способствует
крепкий
горячий
чай, небольшие дозы алкоголя, горячая пища. Однако
при
ранениях
(независимо
живота,
от
а
характера
также
при
наличии
поражения)
рвота
пострадавшим
нельзя давать ни пищи, ни питья. При шоке, связанном
с
комбинированными
следует
алкоголя,
применять
учитывая
радиационными
поражениями
одномоментно
более
50
внутривенные
вливания
г
не
40%
алкоголя
как компонента противошоковых жидкостей.
2. Придание
пораженным
положения
по
Тренделенбурга
(приподнимают ножной конец носилок, убирают подушку
из под головы).
3. Введение анальгезирующих средств (промедол, омнопон,
и др.) под кожу или лучше внутривенно. Применение
анальгетиков противопоказано при нарушениях внешнего
дыхания или снижения АД до критического уровня и
ниже, а также при черепно-мозговой травме.
4. Производство
Блокада
новокаиновых
снимает
действует
как
блокад
сильные
слабый
по
Вишневскому.
раздражения,
раздражитель,
а
сама
способствующий
мобилизация компенсаторных механизмов при шоке. При
повреждениях груди применяют одно- или двустороннюю
вагосимпатическую блокаду, при повреждениях живота двустороннюю паранефральную блокаду, при повреждении
конечности - футлярную блокаду.
5. Внутривенные и внутриартериальные переливания крови,
переливания
плазмы
крови,
альбумина,
вливания
противошоковых жидкостей. При шоке, сочетающееся с
массивной
кровопотерей,
гемотрансфузии.
кровопотери,
В
необходимо
прибегнуть
зависимости
глубины
шока
и
от
к
степени
наличия
запасов
консервированной крови переливают от 500 до 1000 мл
и
более
крови.
нагнетают
кровь
При
в
шоке
4
артерию
степени
первоначально
(250-500
мл),
а
затем
переходят на внутривенное капельное переливание. При
шоке
3
степени
вначале
струйным
переливают
методом,
кровь
а
или
после
полиглюкин
поднятия
АД
капельно. Если уровень Ад при шоке 3 степени весьма
низок, целесообразно начать сразу внутриартериальное
нагнетание крови. Наряду с гемотрансфузиями при шоке
очень
важное
значение
имеют
вливания
полиглюкина.
Последний вводят в дозах 400-1500 мл, в зависимости
от
тяжести
состояния
пораженного.
При
шоке
3-4
степени, если нет крови, часть полиглюкина вводят
внутриартериально в тех же дозах, что и кровь. При
шоке,
не
особенно
сопровождающемся
при
ожоговом
шоке,
большой
часто
кровопотерей,
ограничиваются
введением полиглюкина в сочетании с альбумином или
плазмой.
Наряду
с
Введение
различных
этим
вливают
и
противошоковых
реополиглюкин.
растворов
дает
хороший результат лишь при шоке 1 степени. При шоке
средней
тяжести
их
назначают
в
сочетании
с
гемотрансфузиями, вливаниями полиглюкина, альбумина
и
пр.
При
шоке
коллоидными
2-3
жидкостями
степени
и
вводят
лактасол
наряду
с
внутривенно
струйно и капельно в дозах от 400 до 2000 мл в
зависимости от тяжести состояния пострадавшего.
6. Введение
сердечно-сосудистых
средств
(строфантин,
корглюкон, в 5% растворе глюкозы). В более тяжелых
случаях
показаны
адреномиметические
средства
(эфедрин, норадреналин, мезатон) и глюкокортикоиды
(гидрокортизон и особенно преднизолон). Необходимо
подчеркнуть,
применять
что
в
перечисленные
сочетании
с
препараты
следует
гемотрансфузиями
или
вливанием коллоидных заменителей.
7. Для борьбы с кислородной недостаточностью назначают
ингаляции увлаженного кислорода, инъекции цититона
или
лобелина.
прибегают
к
При
выраженных
интубации
нарушениях
трахеи
или
дыхания
накладывают
трахеостому и применяют ИВЛ. Если после интубации
трахеи и проведения ИВЛ на протяжении 3-4 часов не
удается восстановить адекватное спонтанное дыхание,
надлежит произвести трахеостомию и затем продолжать
вентиляцию легких через трубку. При шоке, возникшем
вследствие
прибегнуть
повреждений
к
груди,
трахеостомии,
так
следует
как
сразу
у
таких
пострадавших приходится обычно долго применять ИВЛ.
8. Для борьбы с нарушениями обмена показано введение
витаминов, особенно аскорбиновой кислоты и витамина
В1, хлорида кальция (10 мл 10% раствора в вену).
9. Наряду
с
показаниями
противошоковой
вводят
терапией
пораженным
противостолбнячную
анатоксин, антибиотики.
сыворотку
по
и