Для объективизации состояния новорожденного, родившегося в

Aсфиксия новорожденного – проблема XXI века (современные аспекты
патогенеза, тактика первичной реанимации)
д.м.н., профессор Шишко Г.А., к.м.н., доцент Устинович Ю.А.,
к.м.н. Сапотницкий А.В., к.м.н. доцент Горетая С.П., Крастелева И.М.,
к.м.н.Артюшевская М.В.
Белорусская медицинская академия последипломного образования, кафедра
неонатологии и медицинской генетики
Резюме
В статье представлены данные о современных аспектах этиологии,
патогенеза, диагностики асфиксии новорожденного. Представлены также
вопросы тактики и организации первичной реанимации в родблоке.
Ключевые слова: новорожденные дети, асфиксия, патогенез, первичная
реанимация.
Neonatal asphyxia - the XXI Century problem (Modern aspects of
pathogenesis, the resuscitation tactic)
Shishko G.A., Ustinovich Y.A., Sapotnitsky A.V., Goretaya S.P., Krastelyova I.M.,
Artyushevskaya M.V.
Belorussian Medical Academy for Postgraduate Education,
department of neonatology and medical genetics
Summary
The article presents data on current aspects of etiology, pathogenesis,
diagnosis, newborn asphyxia. Also presents questions of tactics and organization
of resuscitation in rodbloke.
Key words: newborns, asphyxia, pathogenesis, resuscitation.
Термин асфиксия происходит от сочетания а – отрицание и sphygmos –
пульс, по сути, без пульса. Большинство руководств трактуют асфиксию как
удушье. С позиций этимологии
патогенетический
момент
термин асфиксия отражает важный
гипоксии
–
наличие
гемодинамических
расстройств. И действительно основной причиной асфиксии новорожденного
является
гипоксия
фетоплацентарного
плода,
возникающая
кровообращения
на
вследствие
фоне
нарушений
множества
причин
связанных с состоянием здоровья матери, течением беременности и родов
(1,2). Риск рождения ребенка в асфиксии наиболее вероятен у беременных
женщин группы риска. При формировании этой группы риска следует
использовать
анамнестические,
инструментальные данные.
клинические,
лабораторные
и
Вероятно, что любое нарушение здоровья
женщины, течения беременности и родов может вызвать патологические
изменения
фетоплацентарного
кровообращения
и
быть
причиной
внутриматочной гипоксии. В свою очередь внутриматочная гипоксия,
нарушая
состояния
плода,
является
ведущей
причиной
асфиксии
новорожденного.
Диагностики внутриматочной гипоксии, основана на констатации ацидоза
плода (рН плода), гипоксемии плода (рО2), гиперкарбии плода (рСО2),
нарушения частоты сердцебиений плода (данные кардиотокографии),
присутствия меконий в амниотической жидкости. Наличие мекония в
амниотической жидкости, являясь патогномоничным признаком гипоксии
плода, может рассматриваться в качестве достоверного предиктора асфиксии
новорожденного и таких серьезных осложнений перинатального периода, как
синдром мекониальной аспирации с развитием персистирующих фетальных
коммуникаций (6). Кроме этого присутствие мекония в околоплодных водах
значительно повышает риск реализации внутриутробного инфицирования
(7).
Данные рН пробы крови скальпа плода могут использоваться для
определения тактики родоразрешения, так уровень рН 7,25 и выше
норма, 7,20-7,25
-
- зона тревоги, 7,10-7,20 – активная тактика
родоразрешения, 7,10 и менее - немедленное извлечение (8). Однако в
руководстве «Неонатология. Практические рекомендации.» М. 2011год (9)
рН 7,3 и выше расценивается норма, а при уровне 7,20 и менее
рекомендуется немедленное извлечение
Наибольшая
наличием таких
вероятность
асфиксии
новорожденного
связана
с
факторов, осложняющих течение беременности и родов
(1,2,8,9):
1.
Экстрагенитальная
патология
матери
(болезни
кровообращения, дыхания, почек, эндокринной системы и др.).
органов
2.Осложнения
беременности
(гестозы,
гипертензия,
гипотензия,
анемия, Rh-сенсибилизация, угроза преждевременных родов).
3.Особенности развития плода и фетоплацентарного комплекса:
расстройства, связанные с продолжительностью беременности и ростом
плода (крупный плод; многоплодная беременность; гестационный возраст
более 42 недель и менее 36 недель; изменения количества околоплодных
вод, наличие в них патологических примесей).
4. Аномалии
родовой
деятельности
(слабость,
дискоординация,
чрезмерно сильная родовая деятельность); безводный период более 6 часов;
быстрые роды; тазовое предлежание, поперечное, косое положение плода;
разгибательные и асинклитические вставления головки (переднетеменное,
лобное, теменное); задний вид затылочного предлежания плода; нарушения
ЧСС плода во время родов; зеленые околоплодные воды.
5. Инфекционные процессы у матери и плода (7,10,11).
Воспалительные
изменения
в
плаценте,
маркеры
системного
воспаления, факторы асфиксии, возможно асфиксия на фоне
инфекции у матери на фоне ССВО, возникшего у ребенка еще
внутриутробно.
6. Сочетание перечисленных факторов.
Анализ случаев рождения детей в асфиксии, показал, что причиной этой
патологии чаще всего бывает комбинация факторов перинатальной гипоксии
и инфекции (12,13,14).
Решение проблемы частоты асфиксии новорожденных путем оперативного
родоразрешения (кесарево сечение) не является эффективным, т.к. даже
плановое вмешательство не повлияло на частоту этой патологии (Рис. …), а
при экстренном частота асфиксии была значительно выше.
140
121,7
120
110,5
100
80
59,4 63,4
60
40
32,4
26,7 30,5 22
29,2
20 2,4
10
10
2,6
2,3
25
2,3
Кесарево
сечение
экстренное
Кесарево
сечение
плановое
Кесарево
сечение всего
0
Роды через
естественные
пути
‰
Тяжелая асфиксия 2008
Умеренная асфиския 2008
Тяжелая асфиксия 2009
Умеренная асфиксия 2009
Рисунок 1 - Частота и степень тяжести асфиксии в зависимости от
вида родоразрешения в Республике Беларусь в 2008 и 2009 на
1000
родившихся живыми тем или иным методом родоразрешения. Анализ
информации отчетной формы 32.
Таким образом оперативное родоразрешение не решает проблему
частоты асфиксии. Вероятно асфиксия новорожденного может быть
следствием полиорганной дисфункции плода из-за многочисленных видов
конкурирующей патологии, в частности внутриутробного инфицирования.
Многочисленные исследования (4,5,8, 13, 14,15, 16,17)
основными
показали, что
патогенетическими механизмами перинатальной гипоксии,
лежащих в основе формирования клинических проявлений, как комплекса
неврологических и соматических расстройств новорожденных могут быть:
1. со стороны ЦНС:
1.1. нарушение ауторегуляции мозгового кровообращения, возможное
развитие отека мозга;
1.2. избыточное высвобождение глутамата из нейронов, подверженных
ишемии;
2. со стороны сердца и гемодинамики:
2.1. ишемическая
кардиопатия
с
возможным
падением
сердечного
выброса;
2.2. артериальная гипотензия и повышения общего периферического
сопротивления;
3. со стороны легких;
3.1. активация ингибиторов синтеза сурфактанта и его дефицит;
3.2. увеличение резистентности легочных сосудов, вследствие чего
развиваются нарушения вентиляционно-перфузионных отношений и
синдром персистирующего фетального кровообращения и легочной
гипертензии,
3.3. нарушение реабсорбции внутрилегочной фетальной жидкости;
4. со стороны почек:
4.1. нарушения почечной перфузии, острый тубулярный некроз;
4.2. неадекватная экскреция антидиуретического гормона;
5. со стороны желудочно-кишечного тракта:
5.1.1. ишемия кишечника;
5.1.2. парез кишечника;
5.1.3. возможное развитие язвенно-некротического энтероколита;
6. со стороны системы гемостаза и эритропоэза:
6.1. тромбоцитопения и тромбоцитопатии;
6.2. витамин-К-дефицит;
6.3. образование стресс-эритроцитов;
6.4. ДВС-синдром;
7. со стороны метаболизма:
7.1. гипергликемия в момент рождения;
7.2. гипогликемия в последующие часы;
7.3. вне- и внутриклеточный лактатацидоз;
7.4. гипонатриемия и гиперкалиемия;
7.5. повышение уровня кальция в клетке;
7.6. интенсификация процессов перекисного окисления липидов;
снижение активности ферментов антиоксидантной защиты (оксидативный
стресс);
8. со стороны эндокринной системы:
8.1. снижение
уровня
кортизола,
вследствие
фетоплацентарной
недостаточности;
8.2. надпочечниковая недостаточность (снижение уровней кортизола и
альдостерона);
8.3. гипер- или гипоинсулинизм;
8.4. транзиторный гипотиреоз;
9. со стороны глаз – геморрагии в сетчатке и стекловидном теле, с
последующим
образованием
соединительнотканных
рубцов
и
необратимых изменений глазного яблока;
10.со стороны органа слуха – повреждение улитки вследствие ее незрелости
и чувствительности к проводимой терапии.
В связи с общепатологической значимостью вышеперечисленных
факторов, рождение ребенка в асфиксии может сопровождать течение и
являться одним из звеньев патогенеза многих состояний перинатального
периода, наиболее частые из которых перечислены ниже:

Синдром дыхательного расстройства у новорожденного (болезнь
гиалиновых мембран) – Р22.0;

Врожденная пневмония (включена инфекционная пневмония,
развившаяся внутриутробно или при рождении - Р23.;

Неонатальные
аспирационные
синдромы
и
неонатальная
пневмония, обусловленная аспирацией -Р24.;

Интерстициальная эмфизема, пневмоторакс, пневмомедиастинум,
пневмоперикард – Р25.;

Легочное кровотечение - Р26.;

Первичный ателектаз у новорожденного – Р28.0;

Сердечно-сосудистые нарушения (нарушения ритма сердца,
гипертензия, стойкое фетальное кровообращение) – Р29.;

Разрыв внутричерепных тканей и кровоизлияние вследствие
родовой травмы -Р10. Отек мозга при родовой травме -Р 11.0;

Повреждения позвоночника и спинного мозга при родовой
травме (Р11.5);

Врожденные инфекции -Р35. Р37;

Бактериальный сепсис новорожденного -Р36.;

Внутричерепное нетравматическое кровоизлияние у плода и
новорожденного-Р52.;

Врожденные аномалии системы кровообращения -Q20-Q28;

Врожденные аномалии органов дыхания -Q30-Q34;

Атрезия пищевода -Q39;

Врожденная диафрагмальная грыжа -Q79.0.
Асфиксия новорожденного была предметом исследования уже в XVIII
веке (3), но и в XXI веке эта патология остается актуальной проблемой
акушерства и неонатологии и занимает лидирующие позиции в структуре
неонатальной заболеваемости о чем свидетельствует информация в таблице
1.
Таблица 1
Заболеваемость новорожденных асфиксией
Республика Беларусь
2009 (отчетная форма 32)
46 на 1000 родившихся
живыми
Centers for Disease
Control USA 2003
Manual of neonatal care. Ed. by J.P. Cloherty
et al, 5 ed. Philadelphia.-2003
10-15 на 1000 родившихся
живыми
Классификация асфиксии по МКБ Х определяет две степени тяжести:

тяжелая асфиксия оценка по шкале Апгар на 1 минуте 0-3 балла;

умеренная асфиксия оценка по шкале Апгар на 1 минуте 4-7 баллов.
Данная классификация с клинической точки зрения не всегда отражает
объективный статус ребенка. Это связано с тем, что в группу умеренной
асфиксии входят новорожденные с оценкой 4 и 7 баллов, которые
существенно отличаются как по тяжести состояния, так и по объему
проводимой терапии.
Дискуссионной является констатация асфиксии при оценке 7 баллов.
Первым и наиболее ответственным шагом к уменьшению тяжести и
последствий асфиксии является первичная реанимация в родильном блоке.
Стратегически важным при проведении первичной реанимации должно
быть стремление персонала достичь, возможно, большей величины оценки
состояния новорожденного ребенка по шкале Апгар (табл.2) к 5-ой минуте
жизни.
Таблица 2
Шкала Апгар
Симптомы
Частота сердцебиений
Оценка в баллах
0
1
2
Отсутствует
Менее 100
100 и более
Отсутствует
Брадипноэ,
Нормальное:
нерегулярное
громкий крик
Конечности
Некоторое
Активные
свисают
сгибание
движения
(в 1 мин)*
Дыхательное усилие
Мышечный тонус
конечностей
Рефлекторная
Нет ответа
Гримаса
Крик
возбудимость
Окраска кожи
Генерализованная Розовая
бледность
окраска Розовая окраска
или кожи и синюшная тела
генерализованный конечностей
цианоз
конечностей
(акроцианоз)
*При проведении реанимационных мероприятий ЧСС контролировать
постоянно
Это объясняется тем, что среди многочисленных факторов величина
оценки по шкале Апгар на 5-ой минуте оказывает существенное влияние на
тяжесть состояния ребенка в постреанимационном периоде и вероятность
развития неврологических последствий гипоксии. Доказана обратная
корреляционная зависимость между величиной оценки по шкале Апгар на 5ой минуте жизни и тяжестью синдрома дыхательных расстройств. При
уменьшении оценки по шкале Апгар на 5 минуте жизни увеличивается
вероятность неврологических нарушений у младенцев к первому году жизни,
причем данная закономерность наиболее характерна для маловесных детей
(табл.3).
и
Таблица 3
Процент неврологических нарушений у младенцев в возрасте 1 года
в зависимости от оценки по шкале Апгар через 5 минут после
рождения и массы младенцев при рождении
(Drage J.S.)(76)
Масса при
Оценка
по
шкале
Апгар
(5
минута)
рождении
0-3
4-6
7-10
1001-2000
18,8
14,3
8,8
2001-2500
12,5
4,6
4,0
более 2500
4,3
4,2
1,4
(г)
Согласно ряду исследований шкала Апгар, а это показала и наша
практика, не должна использоваться как единственное подтверждение того,
что неврологические нарушения явились следствием гипоксии, случившейся
из-за неправильной интранатальной терапии и приведшей к неврологической
травме. (18).
Для оптимизации оценки состояния новорожденного при рождении по
возможности следует определять КОС и газы крови (табл.4).
. Это особенно важно при низких оценках (менее 5 баллов), а также при
массе менее 1500 грамм, при наличии мекония в околоплодных водах,
синдроме новорожденного от матери с сахарным диабетом, врожденных
пороках,
требующих
неотложной
хирургической
коррекции
(атрезия
пищевода, грыжа диафрагмальная, рано манифестирующие врожденные
пороки сердца - стеноз аорты, гипоплазия левого желудочка, атрезия
легочной артерии, транспозиция магистральных сосудов, аномальный
дренаж легочных вен.
Таблица 4
Нормативные показатели кислотно-основного состояния и газов крови у
матери во время родов и у ребенка в первые минуты и часы жизни
Мать
V.
umb.
A. umb.
10 мин.
30-60
мин.
5 час
раО2
95
27
16
50
54
74
раСО
2
рН
32
39
49
46
38
35
7,4
7,32
7,24
7,21
7,29
7,34
При рождении
После рождения
Aurora S., Snyder E. Perinatal asphyxia.Manual of Neonatal Care. 5th Edition by
J.P. Cloherty, E.C. Eichenwald, A.R. Stark Philadelphia 2004.pp 536-555.
UapH
Оценка по шкале Апгар на
1-ой минуте жизни в баллах
Риcунок 1 - Взаимоотношения между величиной рН в артерии пуповины
(UapH) и оценкой по шкале Апгар на 1-ой минуте жизни [20]
Но данные PJ. Beeby [et al.] свидетельствуют о значительном колебании
величины рН в артерии пуповины при одинаковой оценке по шкале Апгар
(риc.2). И четких взаимосвязей между рН капиллярной крови в первые 5
минут жизни и оценкой по шкале Апгар у недоношенных новорожденных не
установлено и по данным наших исследований [21].
Для объективизации состояния новорожденного, родившегося в асфиксии
и
определения
тактики
постреанимационного
периода необходима
ургентная клинико-метаболическая оценка, которая в тяжелых ситуациях
(низкая оценка по шкале Апгар – менее 6 баллов, аспирационный синдром,
низкая масса тела, проблемная оценка кардиотокографических данных,
сахарный диабет и тяжелая экстрагенитальная патология матери) должна
производиться по возможности быстро,
начиная от родзала и в ходе
проведения первичной реанимации и включать следующие данные:
• Меконий в амниотической жидкости и ТБД;
• Шкала Апгар; контроль ЧСС и дыхания;
• рН;
• РаСО2;
• РаО2;
• лактат;
• гликемия;
• креатинин;
• артериальное давление;
• пульсоксиметрия;
• билирубин,
• общий белок и альбумин,
• группа крови и резус – фактор,
• микробиологические исследования.
Критериями тяжелой асфиксии (вне зависимости количества баллов по
шкале Апгар) следует считать наличие тяжелого ацидоза (рН менее 7,0),
артериальной гипотензии (систолическое артериальное давление менее 55-60
мм. рт. ст. для доношенных и менее 45-50 мм. рт. ст. для недоношенных) и
мозговой комы, превышение уровня лактата более 6.0 ммоль/л.
Выраженный ацидоз ( рН менее 6,8) может вызвать тяжелые изменения
мозга, вплоть до необратимых,
и является предиктором апалического
синдрома и инвалидизации.
На основании анализа факторов приведших к рождению ребенка в
асфиксии и результатов ургентной
клинико-метаболическая оценки
возможно определение асфиксии:
1. как основного диагноза;
2. как сопутствующего или конкурирующего диагноза;
3. как осложнения основного диагноза или синдрома.
Тактика первичной реанимации новорожденных. Современные взгляды
на организацию
Учитывая интранатальную гибернацию, первичную оценку по шкале
Апгар, следует проводить к 20-30 сек после рождения. Однако если после
извлечения у новорожденного отсутствует сердцебиение или резко выражена
брадикардия (ЧСС менее 60 в 1 минуту), нет попыток самостоятельного
дыхания, реанимационную помощь следует начинать незамедлительно.
Опыт нашей работы показал, что даже объективно высокая оценка по
шкале Апгар на 1-ой минуте жизни не всегда гарантирует благоприятную
клиническую ситуацию
Для оптимизации
оценки
состояния новорожденного
и
выбора
реанимационной тактики необходимо учитывать не только сумму баллов, но
и оценку каждого параметра, составляющего шкалу Апгар. Наиболее
информативным
является
определение
параметров,
составляющих
"кардиореспираторный" компонент шкалы: число сердечных сокращений,
характер дыхания, цвет кожных покровов.
При оценке: ЧСС- 2 балла, дыхание - 2 балла, цвет кожи - 1 балл асфиксии нет, оказания кардиореспираторной помощи не требуется. Однако
следует помнить, что даже объективно высокая сумма баллов по шкале
Апгар не является
гарантией нормальной постнатальной адаптации
новорожденного ребенка.
При оценке: ЧСС - 2 балла, дыхание - 1 балл, цвет кожи - 1 балл
необходимо после тщательной санации верхних дыхательных путей
проводить вспомогательную вентиляцию легких маской 21% кислородом.
При оценке: ЧСС - 2 (1) балла, дыхание - 1 балл, цвет кожи - 0 баллов
высока вероятность аспирационного синдрома. О возможном аспирационном
синдроме дополнительно будет говорить наличие в околоплодных водах
мекония или их зеленое окрашивание. В этих случаях отсасывание из
ротоглотки следует начинать при прорезывании головки.
Наличие в
ротоглотке мекониального содержимого, свидетельствует очень высоком
риске аспирационного синдрома. В этих ситуациях не следует до санации
трахеобронхиального дерева (ТБД) использовать вентиляцию легких маской,
т.к. это может усугубить имеющуюся аспирацию. Необходимо провести
контрольную
санацию
трахеобронхиального
дерева
под
прямой
ларингоскопией, оценить характер содержимого в катетере. При отсутствии
содержимого или его скудном количестве можно проводить масочную
вентиляцию. Наличие обильного количества околоплодных вод, крови,
зеленое
окрашивание
содержимого
требуют
отсасывания
из
трахеобронхиального дерева и решения вопроса о проведении ИВЛ. Наличие
густого мекония в ТБД, затрудняющего эффективную санацию, требует
проведения лаважа трахеобронхиального дерева и ИВЛ.
При оценке: ЧСС - 1 (2) балла, дыхание - 0 баллов, цвет кожи - 0 необходимы интубация трахеи, санация ТБД, ИВЛ.
При ЧСС менее 60-80 в 1 минуту - закрытый массаж сердца, при отсутствии
эффекта в течение 10-15 сек - эндотрахеальное введение Sol. Adrenalini 0,01%
(десятикратное разведение ампульного Sol.Adrenalini 0,1% в Sol.Natrii
chloridi 0,9%) 0,1-0,3 мл/кг В особенно тяжелых случаях (рождение ребенка в
состоянии
клинической
мероприятий,
смерти)
включающих
к
проведению
интубацию
трахеи,
реанимационных
санацию
ВДП,
эндотрахеальное введение адреналина, закрытый массаж сердца, ИВЛ,
следует приступить немедленно после извлечения ребенка. При проведении
реанимации необходим постоянный контроль ее эффективности. Отсутствие
эффекта
(брадикардия,
артериальная
гипотензия)
будет
требовать
продолжения ИВЛ, срочной катетеризации пупочной вены и введения
следующих препаратов:
 Adrenalin
0,01-0,03 мг/кг;
 Восполнения объема Sol. Natrii chloridi (NaCl)-0,9% 10мл/кг;
 Sol.Natrii bicarbonici (NaHCO3)- 4% 2-3 мл/кг.
Аdrenalin и Natrii bicarbonici не смешивать!
Некоторые фармакодинамические особенности препаратов,
используемых при первичной реанимации представлены в таблице 5.
При оценке: ЧСС - 0 балла, дыхание - 0 баллов, цвет кожи – 0 необходима
коллегиальная констатация живо - или мертворождения. При наличии
пульсации
пуповины
констатируется
живорождение,
и
проводятся
реанимационные мероприятия, включающие интубацию трахеи, отсасывание
из ТБД,
ИВЛ, массаж сердца, эндотрахеальное введение адреналина,
срочную катетеризацию пупочной вены и введение препаратов. Через 20-30
минут,
при
отсутствии
сердцебиения,
дальнейшее
проведение
реанимационных мероприятий не имеет смысла.
При отсутствии пульсации пуповины констатируется мертворождение,
и реанимационные мероприятия не проводятся.
Таблица 5
Некоторые фармакодинамические особенности препаратов,
используемых при первичной реанимации
Препарат (доза)
Желаемый эффект
Побочные
эффекты
(потенциальные осложнения)
1. Sol. Adrenalini 0,01% Кардиотоническое
0,1-0,3 мл/кг *
(увеличение
действие Тахикардия, спазм сосудов,
сердечного торможение выделения
выброса, частоты сердечных инсулина,
сокращений)
усиление гликогенолиза,
вероятность гипергликемии
3.
Sol.
Natrii Уменьшение ацидоза (данный Алкалоз,
hydrocarbonati 4 % 2- эффект
3 мл/кг
наиболее
возможен состояние,
при адекватной вентиляции и внутрижелудочковое
оксигенотерапии)
4. Sol.NaCl 0,9%
гиперосмолярное
Поддержание
ОЦК
кровоизлияние
при Перегрузка кровообращения,
10 мл/кг
гиповолемическом
шоке, сердечная
недостаточность
отслойке плаценты, отечной при быстром введении
форме ГБН, выпадении петель
пуповины
5. Sol Glucosae 10%
5 мл/кг
профилактика гипогликемии Гипергликемия,
для
детей от матерей с лактатацидоз,
сахарным диабетом B, C, D, E, высок
у
детей,
особенно
матери
F (P. White), для детей, матери которых получали инфузию
которых
получали растворов глюкозы в родах,
токолитики, отечная форма а также у недоношенных с
ГБН.
массой тела менее 15000 г.
Примечание: * - для приготовления 0,01% раствора необходимо 1 мл
0,1% раствора развести в 9 мл 0,9% Sol. Natrii chloridi.
Для восполнения объема в International Guidelines for Neonatal
Resuscitation 2000, NeoFax 2006 при первичной реанимации новорожденных
рекомендуется использовать цельную кровь 0(I) Rh-отр. - 10мл/кг, что не
регламентировано
официальными
документами
Министерства
здравоохранения Республики Беларусь.
При остром анемическом синдроме и гиповолемическом шоке (отслойка
плаценты, фето-фетальная трансфузия, отечная форма ГБН) мы рекомендуем
по возможности быстро компенсировать анемию введением эритроцитарной
массы или отмытых эритроцитов с подбором группы крови и Rh-фактора в
зависимости от группы крови и Rh-фактора матери и пациента.
Нашими исследованиями (19) установлено, что у младенцев с
асфиксией при рождении имеется гипергликемия и лактатацидоз. Уровень
гликемии и лактатацидоза возрастает у детей, матери которых получили
инфузию глюкозы в родах. Исходя из этого:
1) Рекомендуется воздерживаться от введения растворов глюкозы
роженицам в последние 3 часа до рождения ребенка.
2)
При
проведении
первичной
реанимации,
если
возникает
необходимость введения лекарственных препаратов, следует использовать
для разведения физиологический раствор хлорида натрия.
В случаях рождения недоношенных детей в тяжелой асфиксии и
мекониальной аспирации в протокол первичной реанимации в родблоке при
соответствующей
подготовке
персонала
целесообразно
включать
эндотрахеальное введение препаратов экзогенного сурфактанта.
Организация первичной реанимации в родблоке.
Персонал и его функциональные обязанности
Опыт нашей работы показывает, что присутствие неонатолога
желательно
при
всех
родах.
Учитывая
высокую
заболеваемость
беременных женщин, которая определяет повышенную перинатальную
заболеваемость и смертность, неонатальная служба родовспомогательного
учреждения должна быть постоянно информирована о контингенте
беременных, находящихся в родильном стационаре (62). На основании
этой информации необходимо выделить беременных женщин группы риска,
дети которых, возможно, потребуют реанимационных мероприятий. При
этом необходимо учитывать анамнестические, клинические, лабораторные и
инструментальные данные. Следует учитывать, что любая патология в
здоровье женщины, течении беременности и родов может вызвать нарушения
состояния плода и новорожденного. Особое внимание, с позиций готовности
неонатальной службы родовспомогательного учреждения к оказанию
реанимационной помощи, необходимо уделить следующим факторам,
осложняющим течение беременности и родов:
Для уменьшения фактора внезапности ведущий роды акушергинеколог, при
возникновении риска рождения ребенка в тяжелом
состоянии, должен заранее предупредить об этом неонатальную службу и
своевременно
(до
рождения
ребенка)
пригласить
в
родблок
соответствующих специалистов. Для максимально быстрого и эффективного
проведения первичной реанимации, особенно при тяжелой асфиксии,
желательно участие 4 человек (2 врача и 2 медицинские сестры). Персонал
должен быть четко осведомлен о своих функциональных обязанностях во
время проведения реанимации. Принципиально важно, чтобы каждый врач
(неонатолог,
анестезиолог,
акушер-гинеколог),
причастный
к
работе
родблока, владел полным объемом первичной реанимации новорожденных,
т.к. рождение ребенка в асфиксии может быть внезапным.
Врач №1 (неонатолог) - делает первичную санацию верхних
дыхательных путей при прорезывании головки, повторную санацию после
рождения ребенка, оценивает состояние новорожденного по шкале Апгар,
вытирает и просушивает ребенка теплой пеленкой. В случае необходимости
переносит ребенка на реанимационный столик.
Врач №2 (неонатолог, реаниматолог, анестезиолог) при поступлении
ребенка на реанимационный столик проводит еще раз санацию верхних
дыхательных путей, в зависимости от ситуации проводит масочную
вентиляцию, интубацию трахеи, лаваж трахеобронхиального дерева, ИВЛ. В
проведении
манипуляций ему помогает специально подготовленная
медицинская сестра.
Врач №1 контролирует состояние ребенка и время проведения
реанимации,
обеспечивает
терморегуляцию.
Снижение
подмышечной
температуры до 36,40С рассматривается как гипотермия. Гипотермия потенциально опасное осложнение для новорожденного ребенка, которое
может
вызвать
полиорганную
недостаточность.
Имеется
прямая
корреляционная зависимость между частотой гипотермии и показателем
летальности. Врач № 1 постоянно отслеживает число сердечных сокращений,
по
возможности
проводит
пульсоксиметрию,
измеряет
АД.
При
необходимости катетеризирует пупочную вену и вводит соответствующие
растворы. Ему помогает специально подготовленная медицинская сестра.
Оснащение и оборудование
*
секундомер;
*
реанимационный стол с обязательным обогревом (лучше
радиантные источники тепла) в сочетании с тепловым матрасом;
*
теплые пеленки;
*
аппаратура, регулирующая концентрации и поток О2;
*
обогреватель и увлажнитель воздушно-кислородной смеси;
*
электроотсос;
*
катетеры для отсасывания;
*
ларингоскоп (с клинками №0 и №1);
*
интубационные трубки (№ 2,0; 2,5; 3,0; 3,5);
*
лицевые маски (двух размеров);
*
воздуховоды;
*
аппаратура для ИВЛ (Newport, Babylog-2; Stephan; мешки
«Penlon»; «Cardiff»; «Аmbu»);
*
набор для катетеризации пупочной вены (пупочные катетеры,
ножницы, пинцеты, шелковые лигатуры);
*
пульсоксиметр;
*
сфигмоманометр;
*
термометр;
*
перчатки;
*
шприцы.
Лекарственные препараты
*
0,1% раствор адреналина;
*
0,1% раствор атропина;
*
4% раствор бикарбоната натрия;
*
0,9% раствор хлорида натрия;
*
10% раствор глюкозы.
Критерии готовности родблока к оказанию помощи новорожденным детям.
1. Температура воздуха в палате для оказания реанимационной помощи
не ниже 250 С (постоянно). В случае преждевременных родов желательна
температура 280 С.
2. Наличие теплых пеленок для приема ребенка.
3. Место приема ребенка и поверхность стола для первичной
реанимации должны быть предварительно согреты.
4. Кювез имеет температуру не ниже 370 С.
5. Воздушно-кислородная смесь должна быть увлажненной и иметь
температуру не ниже 340 С.
6. Аппарат для ИВЛ готов к работе.
7. Ларингоскоп и электроотсос исправны.
8. Пульсоксиметр и сфигмоманометр исправны и готовы к работе.
9. Набор для катетеризации пупочной вены и набор лекарственных
препаратов
находятся
в
укладках,
позволяющих
их
немедленное
использование.
Является
целесообразным
назначение
лица,
отвечающего
за
постоянную готовность родблока к оказанию реанимационной помощи
новорожденному.
Таблица 8
1. Схема первичной реанимации
Время
Прорезыва-
Статус
Действие
Меконий в околоплодных водах
Отсасывание из ВДП
Меконий в ВДП
Готовность к интубации трахеи
иие
и отсасыванию из ТБД
головки
Рождение
ЧСС – 0, нет попыток спонтанного дыхания,
Мертворождение
атония, нет пульсации пуповины.
ЧСС – 0, нет попыток спонтанного дыхания,
Интубация
атония, есть пульсации пуповины.
ТБД,
трахеи,
ИВЛ,
отсос
массаж
из
сердца,
адреналин ЭТ, катетер в вену
пуповины, введение препаратов
Мекония в ВДП нет, есть попытки дыхания и тонус,
Отсос
из
ЧСС около100 в 1мин.
тактильныя
ВДП,
тепло,
стимуляция
(нежно), контроль ЧСС
Дыхания нет, ЧСС <80, атония
Отсос
из
ВДП
и
желудка,
интубация трахеи, отсос из ТБД,
ИВЛ. Мониторинг
20-30 сек
Крик, ЧСС>100, тонус, реакция, розовеет
Определение
групп
риска,
контакт с мамой, грудь, тепло и
любовь
Не кричит, есть спонтанное дыхание, ЧСС>100,
Отсос
из
ВДП,
тонус и реакция снижены, розовеет.
вентиляция
масочная
воздухом.
Мониторинг.
Меконий в ВДП, не кричит, есть спонтанное
Отсос из ВДП и желудка, отсос
дыхание, ЧСС>100, тонус и реакция снижены,
из
общий цианоз.
эндотрахеального аспирата.
Меконий в ВДП, не кричит, есть спонтанное
Отсос из ВДП и желудка, отсос
дыхание, ЧСС<100, тонус и реакция снижены,
из ТБД, оценка аспирата, ИВЛ
ТБД,
оценка
общий цианоз.
Меконий в ТБД
Интубация
ТБД,
трахеи,
ИВЛ,
отсос
из
сурфактант.
Мониторинг.
60-90 сек.
Мекония в ТБД нет, есть спонтанное дыхание,
Масочная вентиляция 40% О2.
ЧСС>100, тонус и реакция снижены, розовеет
Мониторинг.
ЧСС<60
ИВЛ, массаж сердца, адреналин
ЭТ
120 сек
ЧСС<60
ИВЛ, массаж сердца, адреналин
ЭТ, катетер в вену пуповины,
введение препаратов.
Литература
1.Персианинов Л.С. Асфиксия плода и новорожденного – М.:Медицина.-1967.-232с.
2.Савельева Г.М. Реанимация и интенсивная терапия новорожденных – М.:Медицина.1981.-176с.
3.Зыбелин С.Г. Cлово о правильномъ воспитанiи съ младенчества въ разсужденiи тела,
служащемъ къ размноженiю въ обществђ народа. 1775 год. цит по Э.М. Конюс. Истоки
русской педиатрии.- Медгиз.1946.
4.Шишко Г.А. Функциональная активность тромбоцитов у новорожденных, родившихся в
асфиксии, и коррекция ее нарушений./ Г.А. Шишко.// Физиология и патология периода
новорожденности. Минск, 1980.-С.146-148.
5.Устинович А.К. Влияние асфиксии на становление некоторых эндокринных систем
плода и новорожденного в раннем неонатальном периоде./ А.К. Устинович, В.К. Зубович.,
Г.А. Шишко.// Вопросы охраны материнства и детства.- 1981.-том.26-№8.-С.37-39.
6.Шишко Г.А. Инструкция по интенсивной терапии гипоксических состояний у
новорожденных. / Г.А. Шишко, М.В.Артюшевская, Ю.А, Устинович, Н.С. Богданович и
др. //. - МЗ РБ N 137-1001- Минск, 2002-С.56.
7.Барановская
Е.И.
Состояние плода
и
новорожденного при
хламидиозной
и
герпетической инфекции у беременных в условиях воздействия малых доз радиации./
Е.И.Барановская, Г.А.Шишко, Л.Н.Мельникова // Актуальные вопросы медицины и новые
технологии медицинского образования : Материалы междунар. Науч.- практ. конф. –
Мозырь, 2000.-С.45-48.
8.Wilkins-Haug L., Heffner L.J. Fetal assesment and prenatal diagnosis. Manual of Neonatal
Care. 5th Edition by J.P. Cloherty, E.C. Eichenwald, A.R. Stark Philadelphia 2004. pp.3-8/
9.Неонатология. Практические рекомендации. Рекомендации: пер. с нем./Р. Рооз, О.
Генцель-Боровичене, Г. Проките.- М.: Мед. Лит. 2011- 592с.)
10.Барановская Е.И. Поражение плода вирусом простого герпеса 2-го типа при
врожденных пороках развития, антенатальной и постнатальной гибели. /Е.И.Барановская,
Г.А.Шишко//Здравоохранение.-2001г.-№6.-С.9-12.
11.Барановская Е.И. Герпесвирусные инфекции в патологии беременности плода и
новорожденного./ Е.И.Барановская, Г.А.Шишко// Здравоохранение.-2001.-№8.-С.36-39.
12.Шишко Г.А. Стабилизация младенческой смертности и снижение инвалидизации –
стратегические
демографической
направления
безопасности./
работы
неонатальной
Г.А.Шишко,
службы
Ю.А.Устинович,
в
обеспечение
М.В.Артюшевская,
С.П.Горетая, А.В.Сапотницкий//
- Управление здравоохранением и обеспечение
демографической безопасности Республики Беларусь: материалы респ. научн.-практ.
конф. (Минск, 28 июня 2007 г.) / редколл.: В.И.Жарко [и др.]. Минск: БелМАПО, 2007. –
С.258-261.
13. Шанько Г.Г. Вопросы классификации и диагностики церебральных нарушений у
новорожденных./ Г.Г. Шанько, Е.А.Улезко, Г.А. Шишко // Материалы съезда неврологов
и нейрохирургов РБ: Тез.докл. - Минск,2002.-С.188-190.
14.Шишко Г.А., Междисциплинарный аспект перинатальной гипоксии – основа
стабилизации младенческой смертности и профилактика ранней инвалидизации. Безопасное материнство в XXI веке: сборник материалов VIII съезда акушеровгинекологов и неонатологов Республики Беларусь. – Витебск, 2007. – С. 537-540
15 Антонов А. Г. Реанимация и интенсивная терапия новорожденных с асфиксией.
Лечащий Врач N3, 2006.
16. Neonatology, Edition 4th, Ed. G.B. Avery, M.A. Fletcher, M.G. MacDonald
17. Aurora S., Snyder E. Perinatal asphyxia.Manual of Neonatal Care. 5th Edition by J.P.
Cloherty, E.C. Eichenwald, A.R. Stark P hiladelphia 2004.pp 536-555.
18. (J.Pediatrics, July 1996,8(1): 141-2)
19. Шишко Г.А. Влияние инфузии глюкозы на углеводный обмен роженицы и плода при
гипоксии./ Г.А. Шишко, М.Г. Девялтовская // Здравоохранение. –1996.-№1.-С.19-21.
20 Predictive value of umbilical artery pH in preterm infants. / PJ. Beeby [et al.] // Archives of
Diseases in Childhood. – 1994. – Vol. 71. – F93-F96
21. Оценка по шкале Апгар и профилактика гипогликемии и гипербилирубинемии у
недоношенных
детей:
учеб.-метод.
пособие.
/
Г.А.Шишко,
А.В.Сапотницкий,
Ю.А.Устинович, М.В.Артюшевская, С.П.Горетая – Мн.:БелМАПО, 2009. – 16 с.