Анкета клиента - кредитной организации

Анкета клиента – кредитной организации
Часть 1.
Наименование, фирменное наименование на
русском языке (полное и (или) сокращенное)
и на иностранных языках (полное и (или)
сокращенное) (при наличии)
1.1
Полное:
Сокращенное (если имеется):
На иностранном языке (полное и (или) сокращенное) (при
наличии):
Организационно-правовая форма
Идентификационный номер
налогоплательщика - для резидента;
1.2
1.3
идентификационный номер
налогоплательщика или код иностранной
организации, присвоенный до 24 декабря
2010 года, либо идентификационный номер
налогоплательщика, присвоенный после 24
декабря 2010 года - для нерезидента
1.4
Сведения о государственной регистрации:
1.4.1 основной государственный
регистрационный номер согласно
Свидетельству о государственной
регистрации юридического лица
(Свидетельству о внесении записи в единый
государственный реестр юридических лиц о
юридическом лице, зарегистрированном до 1
июля 2002 года) - для резидента
номер свидетельства об аккредитации
филиала либо представительства
иностранного юридического лица, выданного
федеральным органом исполнительной
власти, уполномоченным Правительством
Российской Федерации на аккредитацию
филиалов, представительств иностранных
юридических лиц, в случае отсутствия
такого свидетельства - регистрационный
номер юридического лица по месту
учреждения и регистрации - для
нерезидента
1.4.2 дата государственной регистрации
1.4.3 место государственной регистрации
(местонахождение)
1.5 Адрес юридического лица
1.6 Код в соответствии с Общероссийским
классификатором объектов
административно-территориального деления
(при наличии)
ОКАТО:
Часть 2.
2.1
2.2
2.3
2.4
Код юридического лица в
соответствии с Общероссийским
классификатором предприятий и
организаций (при наличии)
Сведения о лицензии на право
осуществления деятельности,
подлежащей лицензированию
Банковский идентификационный код для кредитных организаций резидентов
Сведения об органах юридического
лица (структура и персональный
ОКПО:
вид:
номер:
дата выдачи лицензии:
кем выдана:
срок действия:
перечень видов лицензируемой деятельности:
состав органов управления
юридического лица, за исключением
сведений о персональном составе
акционеров (участников)
юридического лица, владеющих менее
чем одним процентом акции (долей)
юридического лица)
Необходимо указать наименование
органа управления (общее собрание,
совет директоров, генеральный
директор, президент и т.д.) и ФИО лиц,
входящих в органы управления.
Для целей идентификации органов
управления юридического лица в банк
Клиентом предоставляется письменная
информация в любом виде (справка,
выписка из реестра акционеров,
информационное сообщение и т.д.),
содержащая сведения, необходимые для
идентификации указанных органов
2.5
2.5.1
2.5.2
2.5.3
2.6
Сведения о величине зарегистрированного и оплаченного уставного (складочного) капитала или величине
уставного фонда, имущества
зарегистрированный уставной
(складочный) капитал
оплаченный уставной (складочный)
капитал
величина уставного фонда,
имущества
Цель установления деловых
расчетно-кассовое обслуживание
отношений с Банком
кредитование
размещение свободных денежных средств
Иное (указать)__________________________________________
Наличие действующих отношений с Банком (да/нет) ___________
2.7
краткосрочный
Сведения о предполагаемом характере
деловых отношений с Банком
2.8
Сведения о целях финансовохозяйственной деятельности
долгосрочный
Какими
услугами Банка Вы планируете пользоваться:
д
_______________________________________________________
получение прибыли
Иное (если имеется)_____________________________________
Сведения о планируемых операциях по счету в течение
определенного периода:
за квартал
1.количество операций:___________________
2.сумма операций, включая операции по снятию денежных средств в
наличной форме и операции, связанные с переводами денежных
средств в рамках внешнеторговой деятельности: _________________
за год
1.количество операций:___________________
2.сумма операций, включая операции по снятию денежных средств в
наличной форме и операции, связанные с переводами денежных
средств в рамках внешнеторговой деятельности: _________________
и (или)
виды договоров (контрактов), расчеты по которым юридическое
лицо собирается осуществлять через кредитную организацию:
_________________________________________________________
и (или)
Основные контрагенты, планируемые плательщики и
получатели по операциям с денежными средствами, находящимися на
счете) ________________________________________________
2.9
Сведения (документы) о финансовом
положении
устойчивое
неустойчивое
кризисное
Опыт работы организации на рынке: __________________________
2.9.1
Предоставлены сведения (документы)
о
финансовом
положении
(прилагаемые документы необходимо
отметить знаком):
1) копии годовой бухгалтерской отчетности (бухгалтерский
баланс, отчет о финансовом результате) (при наличии);
2) копии годовой (либо квартальной) налоговой декларации
с отметками налогового органа об их принятии или без
такой отметки с приложением либо копии квитанции об
отправке заказного письма с описью вложения (при
направлении по почте), либо копии подтверждения
отправки на бумажных носителях (при передаче в
электронном виде);
3) копия аудиторского заключения на годовой отчет за
прошедший
год,
в
котором
подтверждаются
достоверность финансовой (бухгалтерской) отчетности и
соответствие порядка ведения бухгалтерского учета
законодательству Российской Федерации (при наличии);
4) справка
об
исполнении
налогоплательщиком
(плательщиком сборов, налоговым агентом) обязанности
по уплате налогов, сборов, пеней, штрафов, выданная
налоговым органом;
5) сведения об отсутствии в отношении юридического лица
производства по делу о несостоятельности (банкротстве),
вступивших в силу решений судебных органов о
признании его несостоятельным (банкротом), проведения
процедур
ликвидации по
состоянию
на
дату
представления документов в кредитную организацию
(справка в произвольной форме);
6) сведения
об
отсутствии
фактов
неисполнения
юридическим лицом своих денежных обязательств по
причине отсутствия денежных средств на банковских
счетах (справка в произвольной форме);
7) данные о рейтинге юридического лица, размещенные в
сети "Интернет" на сайтах российских национальных
рейтинговых агентств и международных рейтинговых
агентств <1> (при наличии)
-------------------------------<1> Справочно: Moody's Investors Service, Standard & Poor's,
Fitch Ratings
2.10
2.10.1
2.10.2
Сведения о деловой репутации
организации
Наличие отзывов (в произвольной
письменной форме) о юридическом
лице других клиентов ООО КБ
«Регионфинансбанк», имеющих с ним
деловые отношения
и (или)
Наличие отзывов (в произвольной
письменной
форме)
от
других
кредитных организаций, в которых
юридическое лицо ранее находилось
положительная
наличие негативной информации
отсутствует

ДА

НЕТ
При ответе «ДА» к Анкете прилагается отзыв
 ДА

НЕТ
При ответе «ДА» к Анкете прилагается отзыв
2.10.3
2.11
2.12
на обслуживании, с информацией этих
кредитных организаций об оценке
деловой
репутации
данного
юридического лица
и (или)
Указать иной документ в целях
определения
Вашей
деловой
репутации (в случае отсутствия
возможности получения сведений в
виде
документов
(отзывов),
перечисленных выше)
Сведения
об
источниках
происхождения денежных средств и
(или) иного имущества клиента
Сведения о выгодоприобретателях

Прилагается следующий документ:
_____________________________________________________
НЕТ
ДА (необходимо заполнить соответствующую Анкету
выгодоприобретателя)
2.13
2.14
2.15
2.16
Меры, предпринимаемые в кредитной
организации по противодействию
легализации (отмыванию) доходов,
полученных преступным путем, и
финансированию терроризма
Сведения о соблюдении требований
FATCA
Контактная информация (например,
номер телефона, факса, адрес
электронной почты, почтовый адрес
(при наличии))
Дата заполнения Анкеты клиентом
Часть 3. Сведения о бенефициарном владельце (бенефициарных владельцах)
3.1
3.2
3.3
3.4
3.5
3.6
Фамилия, имя, отчество (если иное не
вытекает из закона или национального
обычая) лица, являющегося
бенефициарным владельцем
Дата и место рождения
Гражданство
Реквизиты документа,
удостоверяющего личность
Данные миграционной карты
(для иностранных лиц и лиц без
гражданства,
находящихся
на
территории Российской Федерации, в
случае если необходимость наличия у
них
миграционной
карты
предусмотрена законодательством
Российской Федерации)
Данные документа, подтверждающего
право иностранного гражданина или
лица без гражданства на пребывание
(проживание) в Российской
Федерации.
Сведения
устанавливаются
в
отношении иностранных лиц и лиц
без гражданства, находящихся на
территории РФ, в случае если
необходимость
наличия
у
них
документа, подтверждающего право
иностранного гражданина или лица
серия (при наличии) и номер документа
дата выдачи документа
наименование органа, выдавшего документ
код подразделения (при наличии)
номер карты
дата начала срока пребывания в РФ
дата окончания срока пребывания в РФ
серия (если имеется):
номер документа:
дата начала срока действия права пребывания (проживания):
дата окончания срока действия права пребывания (проживания):
3.7
без гражданства на пребывание
(проживание) в РФ, предусмотрена
законодательством РФ
Адрес места жительства
(регистрации) или места пребывания
3.8
Идентификационный номер
налогоплательщика (при наличии)
3.9
Контактная информация (например,
номер
телефона,
факса,
адрес
электронной почты, почтовый адрес
(при наличии)
Руководитель
М.П.
__________________
(подпись)
/___________________________________________/
(ФИО)