Лекция. Сестринский процесс

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
СРЕДНЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
«КРАСНОДАРСКИЙ КРАЕВОЙ БАЗОВЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ»
МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КРАСНОДАРСКОГО КРАЯ
Бортникова Анастасия Юрьевна
Преподаватель отдела повышения квалификации
ГБОУ СПО «ККБМК» МЗ КК
«Сестринский процесс»
Сестринский процесс. Определение. Обязательные условия для действий
медицинской сестры. Этапы сестринского процесса. Характеристика этапов.
Виды сестринских вмешательств.
Сестринский процесс – это образ мышления и действий медицинской
сестры по отношению к пациенту, его здоровью, окружающей среде и людям.
Сестринский процесс – это динамический процесс, так как любая его стадия
может быть пересмотрена и изменена при проведении оценки. Такая гибкость
позволяет медсестре быстро реагировать на изменение потребностей пациента,
результатом чего является всестороннее и адекватное медицинское
обслуживание.
Основанный
на
научных
принципах,
сестринский
процесс
предусматривает четкую схему действий медицинской сестры для достижения
профессиональных целей. Иными словами, сестринский процесс означает
последовательную смену действий, выполняемых медсестрой по отношению к
пациенту с целью предупреждения, облегчения, уменьшения и сведения до
минимума возникающих у него проблем и трудностей.
На всех этапах обязательными условиями для действий медицинской
сестры должны быть:
 профессиональная компетентность, навыки наблюдения, общения,
анализа и интерпретации данных;
 достаточное время и доверительная обстановка;
 конфиденциальность;
 согласие и участие пациента;
 при необходимости – участие других медицинских работников.
Этапы сестринского процесса
Сестринский процесс включает в себя 5 последовательных этапов:
І. Обследование пациента.
ІІ. Диагностирование состояния пациента (определение потребностей и
выявление проблем).
ІІІ. Планирование помощи, направленной на удовлетворение выявленных
потребностей и проблем.
ІV. Выполнение плана сестринских вмешательств.
V. Оценка полученных результатов.
Все этапы процесса взаимосвязаны друг с другом и вместе формируют
непрерывный цикл мышления и действий.
Характеристика этапов сестринского процесса
І этап. Обследование пациента
Цель этапа: получение информации для оценки состояния пациента или
сбор и анализ объективных и субъективных данных о состоянии здоровья
пациента.
В основе сестринского обследования лежат принципы холизма –
целостного подхода к личности пациента с учетом не только его физических, но
и психологических, эмоциональных, интеллектуальных, социальных и духовных
потребностей. Качество проведенного обследования и полученная в ходе его
информация определяют успех последующих этапов сестринского процесса.
Данные обследования могут носить объективный и субъективный
характер.
Субъективные данные о состоянии пациента медсестра получает в ходе
расспроса (беседы). Источник такой информации, в первую очередь, сам пациент
который делится собственными представлениями о состоянии здоровья и
связанных с ним проблемах. Субъективные данные зависят от эмоций и чувств
пациента.
Информацию, кроме самого пациента, могут представить его
родственники, друзья, коллеги по работе, знакомые или медицинские работники.
Это происходит в тех случаях, когда пациент находится в бессознательном
состоянии, дезориентирован или когда пациент – ребенок.
Объективные данные о состоянии пациента медсестра получает в
результате его осмотра, наблюдения и обследования. К объективным данным
относятся показатели измерения артериального давления, пульса, частоты
дыхания и т.д. Лабораторные и инструментальные исследования относят к
дополнительным методам обследования.
Данные о пациенте должны быть описательными, точными и полными;
они не должны содержать спорных положений.
ІІ этап. Диагностирование состояния пациента
Цель этапа: установить существующие и потенциальные проблемы
пациента как своего рода реакции организма на его состояние, в том числе и на
болезнь; выявить причины, вызывающие развитие этих проблем, а также
сильные стороны пациента, которые помогли бы их предупреждению или
разрешению.
Фактически существующими называют проблемы, которые есть у
пациента в настоящее время.
Потенциальными (вероятными) – те, которые ещё не существуют, но
могут появиться с течением времени. Например, при существующей проблеме
нарушенной подвижности (неподвижности) пациента потенциальной проблемой
будет риск нарушения целостности кожных покровов (развитие пролежней).
При обследовании у пациента могут быть выявлены две, три и более
проблем одновременно. В таких случаях медсестра должна установить их
приоритетность для определения последовательности их разрешения с учетом
степени опасности и риска для жизни и здоровья пациента.
По приоритетности проблемы делятся на первичные, промежуточные и
вторичные. К первичным относят проблемы, связанные с повышенным риском
и требующие экстренной помощи. Промежуточные не представляют серьезной
опасности и допускают отсрочку сестринского вмешательства. Вторичные
проблемы не имеют прямого отношения к заболеванию и его прогнозу.
ІІІ этап. Планирование сестринской помощи
Цель этапа: определение ожидаемых результатов (целей) сестринской
помощи пациенту и разработка плана сестринских вмешательств, направленных
на их достижение.
Определение целей оказания помощи дает направление для планирования
конкретных сестринских вмешательств.
Требования к постановке целей:
- реальность и достижимость;
- диагностичность (возможность проверки достижения);
- временные пределы (указания сроков достижения целей).
По видам различают цели: краткосрочные (рассчитанные на 1-2 недели)
и долгосрочные (более 2 недель).
В структуре целей должны быть отражены:
- конкретное действие;
- критерии (дата, время и т.д.);
- условие (с помощью кого или чего будет достигнут результат).
ІV этап. Выполнение плана сестринских вмешательств
Цель этапа: выполнение медсестрой действий в соответствии с
намеченным планом.
Виды сестринских вмешательств и их характеристика:
I. Независимые вмешательства – действия, выполняемые медсестрой в
соответствии с ее самостоятельными профессиональными решениями, без
непосредственных указаний и назначений со стороны врача. Такие
вмешательства находятся в компетенции медицинской сестры. Проводятся без
специального предписания лечащего врача и других специалистов.
Примеры:
1. Осуществление ухода за пациентом:
-
кормление;
смена нательного, постельного белья;
изменения положения больного в постели;
подача судна с последующей дезинфекцией;
проведение процедур по личной гигиене пациента.
2. Моральная поддержка пациента:
- организация досуга пациента;
- обучение приемам самоухода;
- беседы с пациентом с целью вселить веру в свои возможности
3. Манипуляции:
-
измерение окружности грудной клетки, массы тела, роста пациента;
измерение температуры тела;
измерение частоты пульса;
измерение артериального давления;
подсчет частоты дыхательных движений.
4. Оказание доврачебной помощи пациенту при неотложных состояниях
5. Проведение мероприятий по соблюдению санэпидрежима:
- дезинфекция, совмещенная с предстерилизационной обработкой и
стерилизация инструментария и других изделий медицинского
назначения;
- сбор, дезинфекция и удаление отходов согласно классификации.
6. Ведение первичной медицинской документации.
Независимые сестринские вмешательства производятся в зависимости от
ситуации и потребностей пациента.
II. Зависимые вмешательства – действия, выполняемые медсестрой на
основании письменных предписаний врача и под его наблюдением. Зависимые
сестринские вмешательства производятся медицинской сестрой исключительно
по назначению врача, зафиксированному в истории болезни пациента.
Назначения могут носить характер как лечебного, так и диагностического
процесса.
Примеры:
1. Манипуляции:
-
раздача лекарственных средств пациентам;
проведение всех видов инъекций и инфузий;
закладывание мази и закапывание капель в глаза, нос, ухо;
проведение очистительных и лекарственных клизм;
спринцевания;
забор биологических материалов для лабораторных исследований
(кровь, моча, кал, мокрота, отделяемое из глаз, носа, уха и др.);
взятие мазков из зева и носа;
измерение жизненной емкости легких;
измерение мышечной силы;
взятие мазка из уретры;
инстилляция уретры;
введение суппозиторий в прямую кишку, влагалище.
2.
Зависимые
сестринские
вмешательства,
включающие
несколько
последовательных действий медицинской сестры (инструктаж пациента,
манипуляции, контроль за правильностью исполнения):
- подготовка
пациента
к
лабораторным,
рентгенологическим,
ультразвуковым, эндоскопическим исследованиям;
- определение суточного диуреза и водного баланса;
- сбор мочи по методу Аддис-Каковского;
- проведение пробы Зимницкого;
- сбор мочи для определения содержания сахара, бактериологического
исследования.
При выполнении медицинской сестрой зависимых вмешательств врач
может наблюдать за ее действиями и состоянием пациента. Однако присутствие
врача не носит такой необходимости, как при взаимозависимых вмешательствах
именно с доктором. В отсутствие врача во время выполнения вмешательства
медсестра информирует его о самочувствии пациента.
III. Взаимозависимые вмешательства – взаимные действия медицинской
сестры с врачом, другими работниками здравоохранения, родственниками
пациента и т.д.
V этап. Оценка эффективности сестринской помощи
Цель этапа: оценка реакции пациента на сестринские вмешательства,
анализ качества предоставленной помощи и оценка полученных результатов.
К основным критериям эффективности сестринской помощи относятся:
- прогресс в достижении целей;
- ответная реакция пациента на вмешательство;
- соответствие полученного результата ожидаемому.
Оценка идет постоянно и производится, когда медицинская сестра
общается с пациентом. Оценка изменяется в зависимости от состояния пациента.