Тема 1: Сестринский уход при черепно

Технологическая карта
ПМ.02. «Участие в лечебно-диагностических и реабилитационных процессах»
МДК.02.01 «Сестринский уход при различных заболеваниях и состояниях»
Сестринский уход в травматологии.
Тема 1: Сестринский уход при черепно-мозговой травме. Сестринский уход при травмах и
заболеваниях лица и шеи. Сестринский уход при травме позвоночника, спинного мозга и таза.
Тип занятия: Лекция
Дата_________Время____час.________
Место проведения: лекционная аудитория «ЯМК»
Группа: CД-21,22,23,24 (базовые)
Образовательная цель лекции: Формирование новых знаний, умений, практических навыков
по теме.
Студент должен знать:
 Классификацию ЧМТ;
 Клиника и диагностика ЧМТ;
 Классификация повреждений позвоночника и спинного мозга;
 Классификация повреждений таза и тазовых органов;
 Клиника и диагностика повреждений позвоночника, спинного мозга и таза.
Студент должен уметь:
 Осуществление СУ при черепно-мозговых травмах, травме органов шеи.
 Проведение первичной оценки состояния пациента, выявление проблем, постановка целей
сестринского ухода, планирование объёма сестринских вмешательств, их реализация.
 Участие в подготовке пациентов к обследованию, к операции.
После изучения темы студент должен овладеть общими компетенциями (ОК):
ОК 1-Понимать сущность и социальную значимость своей будущей профессии, проявлять к ней
устойчивый интерес.
ОК 2-Организовывать собственную деятельность, выбирать типовые методы и способы
выполнения профессиональных задач, оценивать их выполнение и качество.
ОК 5-Использовать информационно-коммуникационные технологии для совершенства
профессиональной деятельности
ОК 6-Работать в коллективе и в команде, эффективно общаться с коллегами, руководством,
потребителями.
ОК 9-Быть готовым к смене технологий в профессиональной деятельности
ОК 11-Быть готовым брать на себя нравственные обязательства по отношению к природе,
обществу и человеку
ОК 12-Организовывать рабочее место с соблюдением требований охраны труда,
производственной санитарии, инфекционной и противопожарной безопасности
ОК 14-Сформировать мотивацию здорового образа жизни контингента.
Овладеть профессиональными компетенциями (ПК):
ПК 2.1. Представлять информацию в понятном для пациента виде, объяснять ему суть
вмешательств.
ПК 2.2. Осуществлять лечебно-диагностические вмешательства, взаимодействуя с участниками
лечебного процесса.
ПК 2.3. Сотрудничать со взаимодействующими организациями и службами.
ПК 2.5. Соблюдать правила использования аппаратуры, оборудования и изделий медицинского
назначения в ходе лечебно-диагностического процесса.
ПК 2.6. Вести утвержденную медицинскую документацию.
Методическая цель:
Активизация познавательной деятельности студентов, развитие логического мышления,
развитие целостного представления о будущей профессиональной деятельности с применением
беседы, конспектирования.
Воспитательная цель: воспитание понимания сущности и социальной значимости своей
будущей профессии, воспитание проявления к ней устойчивого интереса.
Межпредметная связь: теория и практика СД («Модели пациента», «Этапы сестринского
процесса»), технология оказания медицинских услуг («Уход за пациентами»).
Оснащение: лекционный материал.
Ход лекции.
Организационная часть: проверка отсутствующих и присутствующих, проверка наличия
формы, конспектов лекций - 5 мин.
Целевая установка: изложение новой темы с целью занятия – 3 мин.
Формирование новых знаний: конспектирование - 65 мин.
Закрепление знаний: ответы на вопросы – 10 мин.
Подведение итога – 7 мин.
Литература:
Основные:
1. Барыкина Н.В. Чернова О.В. Сестринское дело в травматологии: Практикум. Изд. 8-е
Медицина для вас, 2011.
2. Дмитриева З.В., Теплова А.И. Теоретические основы сестринского дела в хирургии. Издательство:
СпецЛит, 2010.
3. Василенко В.А. «Справочник операционной и перевязочной сестры». Ростов-На-Дону,
Феникс, 2009.
4. Зарянская В. Г., Барыкина Н. В. Сестринское дело в травматологии. Ростов-На-Дону, Изд.:
ФЕНИКС, 2010.
5. Кузнецов Н.А., Бронтвейн А.Т. Уход за хирургическим больным – М.: Издательство:
ГЭОТАР-Медиа, 2010.
6. Котельников Г.П., Мирошниченко В.Ф. Травматология – М.; ГЭОТАР – Медиа, 2011.
Дополнительные:
1. Винник Ю. С., Кочетова Л. В., Карлова Е. А., Теплякова О. В. Асептика и антисептика:
учебное пособие. - Ростов на Дону, Феникс, 2007.
2. Гостищев В.К. Под редакцией Саймона Патерсон-Брауна. Общая и неотложная
хирургия. – М.: Издательство: ГЭОТАР-Медиа, 2010.
Лекция №1
Тема: Сестринский уход при черепно-мозговой травме. Сестринский уход при травмах и
заболеваниях лица и шеи. Сестринский уход при травме позвоночника, спинного мозга и таза.
Че́репно-мозгова́я тра́вма (ЧМТ) — это комплекс контактных повреждений (мягких тканей
лица и головы, костей черепа и лицевого скелета) и внутричерепных повреждений (повреждений
вещества головного мозга и его оболочек), имеющих единый механизм и давность образования.
По тяжести поражения различают лёгкую, средней степени тяжести и тяжёлую ЧМТ. Также
различают изолированную, сочетанную (травма сопровождается повреждением других органов)
и комбинированную (на организм действуют различные травмирующие факторы) ЧМТ.
ЧМТ разделяют на закрытую и открытую. При открытой черепно-мозговой травме повреждены
кожный покров, апоневроз и дном раны является кость или более глубоколежащие ткани. При
этом, если повреждена твёрдая мозговая оболочка, то открытую рану считают проникающей.
Частный случай проникающей травмы — истечение спинномозговой жидкости из носа или уха в
результате перелома костей основания черепа. При закрытой черепно-мозговой
травме апоневроз не поврежден, хотя кожа может быть повреждена.
Клинические формы ЧМТ:
 Сотрясение головного мозга — травма, при которой не отмечается стойких нарушений в
работе мозга. Все симптомы, возникающие после сотрясения, обычно со временем (в течение
нескольких дней) исчезают. Стойкое сохранение симптоматики является признаком более
серьёзного повреждения головного мозга. Основными критериями тяжести сотрясения мозга
являются продолжительность (от нескольких секунд до 5 (в некоторых источниках до 20)
минут) и последующая глубина потери сознания и состояния амнезии. Неспецифические
симптомы — тошнота, рвота, бледность кожных покровов, нарушения сердечной
деятельности.
 Ушиб головного мозга: лёгкой, средней и тяжёлой степени.
 Сдавление головного мозга (гематомой, инородным телом, воздухом, очагом ушиба).
 Диффузное аксональное повреждение.
 Субарахноидальное кровоизлияние.
Симптомы





нарушение сознания — оглушение, сопор, кома. Указывают на наличие черепно-мозговой
травмы и ее тяжесть.
поражение черепных нервов, указывают на сдавление и ушиб головного мозга.
очаговые поражения мозга говорят о повреждении определенной области головного мозга,
бывают при ушибе, сдавлении головного мозга.
стволовые симптомы — являются признаком сдавления и ушиба головного мозга.
менингеальные симптомы — их наличие указывает на наличие ушиба головного мозга, либо
субарахноидального кровоизлияния. Спустя несколько дней после травмы, могут быть
признаком развившегося менингита.
При диагностике черепно-мозговой травмы большое значение отводится клиническим
данным, основанным на определении очаговых и общемозговых симптомов.
· Общемозговые симптомы отражают общую реакцию головного мозга на повреждение.
Характерны различного рода нарушения сознания (оглушение, сопор, кома), головная боль,
рвота, ташнота, менингиальный синдром, головокружение.
· Очаговые симптомы обусловлены непосредственным влиянием патологического процесса на
структуры головного мозга. К ним относятся и местная головная боль в результате
раздражения чувствительных черепных нервов. Различают очаговые симптомы раздражения –
следствие ирритации тех или иных структур мозга и очаговые симптомы выпадения –
результат разрушения соответствующих областей головного мозга.
Имеет значение продолжительность и выраженность этих симптомов, способность
восстановления функции, наличие патологических симптомов.
К диагностическим методам относятся в первую очередь пункционные методы. Исследования
ликворной системы позволяют измерить давление и исследовать цереброспинальную
жидкость в различных участках ликворной системы. С целью исследования спиномозговой
жидкости применяется люмбальная пункция. Для исследования ликвора из большой цистерны
или при нисходящей миелографии используется субокципитальная пункция. Пункция
желудочков головного мозга применяется с целью разгрузки желудочковой системы при
окклюзии ликворных путей.
Из специальных методов исследования на современном этапе главная роль отводится
рентгенологическим, ультразвуковым и радиоизотопным методам. Эхоэнцефалография
основана на ультразвуковом определении смещения срединных стуктур головного мозга, что
дает возможность определясть оттеснение ткани головного мозга при компрессии - синдроме
сдавления. Рентгенография черепа позволяет определять целостность костей свода, основания
и парабазальных областей черепной коробки. Рентгеноконтрастные методы позволяют
получить изображение ликворных пространств головного мозга путем введения
рентгенпозитивных контрастных веществ в сосудистое или ликворное русло. К таким методам
относятся ангиография, вентрикулография, цистернография. Компьютерная томография дает
возможность послойного отображения рентгенологической картины головного мозга, костей
черепа и патологических образований, что в свою очередь позволяет дать точную топическую
диагностику и определить плотность внутричерепного образования.
Травмы шеи, травма "удар хлыстом"
Что такое травма «удар хлыстом»? Это повреждение связок, позвонков, спинного мозга или
нервных окончаний в области шеи, вызванное резким сгибанием шеи. В момент травмы голова
начинает раскачиваться из стороны в сторону, словно уклоняясь от ударов хлыста, отсюда и
название травмы. Все повреждения шейных позвонков, полученные описанным выше
способом и затрагивающие мягкие ткани, называются травмой «удар хлыстом». Впервые они
были описаны в 1928 г. американским ученым X. А. Кроувом. Симптомы обычно проявляются
сразу после получения травмы шеи. Хроническим синдромом травмы «удар хлыстом»
называются симптомы, наблюдаемые по истечении 6 и более месяцев после получения травмы.
Симптомы травмы шеи




Боль в шейных позвонках, ограничение подвижности шеи.
Нарушение чувствительности, иррадиирующая боль в руку.
Головокружение.
Головная боль.
Причины травмы «удар хлыстом»
Травму «удар хлыстом» в основном получают во время автокатастрофы, когда удар приходится
на заднюю часть автомобиля. Голова пассажира резко откидывается назад, а затем - вперед. Эта
травма сопряжена с моментом неожиданности, т.к. если бы пострадавший мог предвидеть
столкновение, он бы инстинктивно напряг мышцы шеи, что помогло бы избежать травмы. Из
закрытых повреждений шеи наиболее важны те, которые сопровождаются ушибом, сдавлением
или разрывом спинного мозга при переломах и вывихах шейных позвонков. Типичным
примером служит так называемый перелом ныряльщиков (см. Позвоночник). Опасны сдавления
трахеи и деформации ее вследствие перелома хрящей, грозящие обтурационной асфиксией (см.).
Встречаются закрытые переломы подъязычной кости, которые обычно сами по себе не опасны,
но могут резко нарушить глотание (см.). Травма щитовидного хряща, даже незначительный ушиб
его, может иногда вызвать мгновенную смерть, рефлекторной остановки сердца.
Открытые повреждения шеи (в мирное время чаще колото-резаного характера, в военное —
огнестрельные) делят на проникающие (с нарушением целости органов шеи — трахеи,
пищевода, позвоночника, глубоких сосудов и др.) и непроникающие. Последние представляют
опасность главным образом при ранении наружной яремной вены (возможность воздушной
эмболии).
Тяжесть проникающих ранений зависит от того, какой орган поврежден. Раны крупных сосудов
(особенно сонных артерий) грозят смертельным кровотечением (см.), образованием
распирающей гематомы, которая может сдавить трахею, блуждающий нерв; в лучшем случае
образуется травматическая аневризма шеи.
Ранения трахеи нередко вызывают асфиксию; ранения пищевода дают грозные инфекционные
осложнения. Повреждения того или иного органа редко бывают изолированными, а их
сочетанный характер еще больше увеличивает тяжесть проникающих ранений шеи.
При закрытой травме, основные задачи лечения — борьба с асфиксией (при необходимости
срочная трахеотомия), декомпрессия сдавленного спинного мозга, борьба с шоком. При
открытых травмах; производят первичную хирургическую обработку рани по общим правилам
(см. Раны, ранения), а в случае проникающего ранения — также и восстановление целости
поврежденного органа. Кроме того, может возникнуть, необходимость трахеотомии,
гастростомии (для временного выключения пострадавшего пищевода), ламинэктомии (для
декомпрессии спинного мозга, удаления инородного тела из позвоночного канала).
Распознавание ранений крупных сосудов на шее при отсутствии наружного кровотечения более
затруднительно, чем на конечностях. Изменения пульса височной и нижнечелюстной артерий
могут возникать только при ранении общей или наружной сонной артерии и то далеко не всегда.
Шумы на сосудах — признак более постоянный, но свойственный главным образом боковым и
пристеночным ранениям артерии (С. А. Русанов); при полном перерыве ее шумов может не быть.
Кроме того, они могут возникать и над неповрежденной магистралью, при небольшом
сдавлении ее извне (например, гематомой, вызванной ранением мелких сосудов). Поэтому
наиболее убедительный симптом — образование значительной пульсирующей припухлости на
шее, обычно сбоку. При малейшем подозрении на ранение какой-либо и» сонных артерий даже
при отсутствии, кровотечения следует, немедленно ревизовать сосудистый пучок шеи, обнажив
его типичным разрезом по переднему краю грудино-ключично-сосковой мышцы. Такой
отдельный разрез не нужен только в случае, если имеющаяся рана расположена до этой же
проекции, так что удобный доступ может быть осуществлен через раневой канал путем его
рассечения или иссечения, Нарушение этого правила (подход к сосудам невыгодным доступом)
не раз имело самые тяжелые последствия. При ранениях общей или внутренней сонных артерий
методом выбора является наложение сосудистого шва (см.). Перевязка этих сосудов может грубо
нарушить кровоснабжение мозга и должна применяться только при невозможности наложения
шва; обязательна лигатура обоих концов поврежденной артерии — на шее кровотечение из
неперевязанного периферического конца сосуда почти неизбежно. Перевязка наружной сонной
артерии менее опасна. При повреждении яремных вен во время операции нужно строго
соблюдать все меры предосторожности против воздушной эмболии (см.). В каждом случае
ранения шеи необходима проверка пульса на сосудах верхних конечностей (возможно
повреждение подключи иной артерии). См. также Перевязка крот венозных сосудов.
Травмы шеи различают закрытые и открытые, представляющие большую опасность для жизни
больного, так как могут осложняться переломами шейных позвонков или повреждением гортани,
трахеи, глотки и пищевода. Огнестрельные ранения шеи в мирное время встречаются редко.
Чаще наблюдаются резаные и колотые раны (см.Раны, ранения), которые требуют срочной
хирургической обработки, рассечения раневого канала, остановки кровотечения, удаления
нежизнеспособных тканей, инородных тел, гематом и по показаниям трахеотомии
Травма позвоночника — перелом позвонков в сочетании с повреждением или без повреждения
спинного мозга вследствие
воздействия механической энергии. Основная опасность для жизни при травмах позвоночника
заключается в повреждении
спинного мозга вследствие сдавления, кровоизлияния или разрыва с формированием паралича
(чем выше локализация
повреждения спинного мозга, тем выше опасность для жизни).
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Переломы позвоночника, по различным данным, составляют от 1,5 до 17% всех травм опорнодвигательного аппарата.
Причинами их возникновения наиболее часто служат падение с высоты и дорожно-транспортные
происшествия.
Около 30% пострадавших в автомобильных катастрофах получают переломы позвоночника.
Другие механизмы травмы —
нагрузка сверху (падение предмета на голову), переразгибание, поворот, боковой наклон и
перерастяжение позвоночника,
повешение, ныряние. Частота повреждений шейного отдела позвоночника составляет 55%,
грудного (Т,—Тх) — 15%,
грудно-поясничного (ТХ|- L,) — 15%, поясничного — 15%.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Повреждения позвоночника и спинного мозга классифицируют по следующим критериям.
¦ По целости покровов: открытые, закрытые.
¦ По нарушению целости кости или мягких тканей: перелом позвонков, повреждения связок,
дисков или мышц.
¦ По локализации: повреждения шейного, грудного, поясничного, крестцового, копчикового
отдела.
¦ По тенденции к горизонтальному смещению (понятие стабильности травмы): стабильные,
нестабильные (вывихи,
подвывихи, переломовы-вихи).
¦ По сопутствующей неврологической симптоматике: неосложненные, осложненные с
повреждением спинного мозга:
сотрясение, ушиб, сдавление [костными отломками, вывихнутым позвонком, кровоизлиянием в
вещество мозга
(гематомиелия) или под оболочки (гематорахис)].
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Клинические проявления переломов тел позвонков зависят от степени разрушения поврежденной
кости и от отдела,
в котором произошло повреждение. Существуют признаки, характерные для компрессионных
переломов тел позвонков
любой дислокации, и симптомы, присущие повреждению того или иного отдела позвоночника. В
анамнезе пациента
присутствуют указания на травму с механизмом, характерным для повреждения тел позвонков:
нагрузка по оси
позвоночника в сочетании со сгибанием и ротацией. Основные симптомы травмы: а боль в
области повреждения;
боль при движении головой, конечностями;
потеря чувствительности (болевой и/или тактильной) в зависимости от уровня повреждения
спинного мозга;
нарушение функции позвоночника, преимущественно сгибания;
?парезы/параличи; а признаки шока.
При внешнем осмотре отмечают характерные позы и другие защитные компенсаторные действия
больного.
¦ При переломах шейного отдела позвоночника больные вытягивают шею («гусиная шея»),
стараясь уменьшить нагрузку
на сломанный позвонок. Иногда пострадавший поддерживает голову руками при ходьбе («несет
собственную голову»),
охватывая ее с боков или же за затылочную и подбородочную области.
¦ При переломах грудного и поясничного отделов отмечают стремление больного распрямить и
вытянуть позвоночник,
из-за чего фигура его становится неестественно прямолинейной («как аршин проглотил»).
Попытка сесть вызывает боль
в спине, поэтому пациент, упираясь руками в кушетку, старается распрямить позвоночник и
приподнять таз. Таким
образом, опора туловища идет не на седалищные бугры, а на руки больного (поза Томпсона).
При пальпации выявляют болезненность при надавливании на остистые отростки позвонков в
зоне перелома. Следует
отметить, что болезненность никогда не бывает локальной, а охватывает 3—4 позвонка,
поскольку развивается сочетанное
повреждение позвонка, межпозвонковых дисков и связок.
¦ При переломах тел поясничных позвонков может возникать перитонизм или ложный перитонит.
Он развивается через
2—3 сут после травмы и проявляется парезом кишечника, задержкой стула и газов,
метеоризмом, болями в животе,
которые выходят на первый план, затушевывая проявления травмы позвоночника. Развивается
перитонизм рефлекторно
и из-за забрюшинных гематом. Излившаяся из сломанного позвонка кровь раздражает брюшину,
что ведет к симуляции
клинической картины повреждения внутренних органов.
Критерии стабильности травмы: больной в сознании, не жалуется на боль в позвоночнике,
отсутствует неврологическая
симптоматика, нет ригидности мышц спины, пациент подвижен.
Критерии нестабильности травмы: отсутствие сознания, боль хотя бы в одном из отделов
позвоночника, ригидность мышц
спины, снижение болевой и/или тактильной чувствительности, наличие параличей и/или
парезов, расстройство
функции тазовых органов, наличие симптомов шока.
¦ Признаки поперечного повреждения спинного мозга.
? Обездвиженность, потеря чувствительности и тонуса конечности.
? Отсутствие защитных реакций даже при воздействии очень сильных болевых раздражителей.
? В некоторых случаях нарушение сознания, непроизвольное мочеиспускание или дефекация.
? Снижение АД.
¦ Признаки спинального шока: бледность кожных покровов, теплые конеч ности, артериальная
гипотензия, брадикардия,
брадипноэ, параличи.
Переломы костей таза – тяжелое повреждение скелета. Тяжесть травмы обусловлена большой
потерей крови, истекающей из отломков костей таза и мягких тканей, а также развитием шока,
обусловленного болевым синдромом и кровопотерей.
Причины
Возможен различный механизм травмы, но, чаще всего переломы костей таза возникают в
результате падения с высоты, сдавления при автомобильных авариях, обвалах зданий,
несчастных случаях на производстве (например, в шахте) и наездах на пешеходов. Вид перелома
костей таза зависит от многих факторов, в том числе – от направления (боковое, переднезаднее)
и степени сдавления.
Классификация
Выделяют четыре группы переломов костей таза:




Стабильные (переломы костей таза, не сопровождающиеся нарушением целостности тазового
кольца). В эту группу входят изолированные и краевые переломы костей таза.
Нестабильные (переломы костей таза, сопровождающиеся нарушением целостности тазового
кольца). В зависимости от механизма травмы возможно возникновение вертикально
нестабильных и вращательно нестабильных переломов. При вертикально нестабильных
переломах костей таза целостность тазового кольца, как правило, нарушается в двух местах: в
заднем и переднем отделе. Отломки смещаются в вертикальной плоскости. При вращательно
(ротационно) нестабильных переломов смещение отломков происходит в горизонтальной
плоскости.
Переломы дна или краев вертлужной впадины. Иногда сопровождаются вывихом бедра.
Переломовывихи костей таза. При этом виде повреждений перелом костей таза сочетается
с вывихом в лонном или крестцово-подвздошном сочленении.
Симптомы
Местные симптомы перелома костей таза
К местным симптомам переломов костей таза относится деформация тазовой области, резкая
боль, гематома или отек мягких тканей в области перелома. При подвижности костных отломков
определяется костная крепитация.
При отрыве передневерхней ости наблюдается визуальное укорочение конечности,
обусловленное смещением отломка кнаружи и книзу и симптом заднего хода Лозинского (при
движении ногой назад пациент испытывает меньшую боль, поэтому ходит спиной вперед).
Переломы подвздошной кости и верхних отделов вертлужной впадины сопровождаются
уменьшением объема движений в тазобедренном суставе. Пациента беспокоит боль в области
крыла подвздошной кости.
Для переломов крестца и копчика характерны боли, усиливающиеся при давлении на нижнюю
часть крестца. Акт дефекации затруднен. При повреждении крестцовых нервов нарушается
чувствительность области ягодиц, возможно недержание мочи.
При переломах тазового кольца без нарушения его целостности появляется боль в промежности
(перелом седалищных костей) или в лобковой области (перелом лобковых костей). Боли
усиливаются при движениях ногой, пальпации и сдавлении таза в боковом направлении.
Для переломов с нарушением целостности переднего тазового полукольца характерны боли в
области промежности и таза, усиливающиеся при боковом и переднезаднем сдавлении и
движении ног. При переломах седалищной и верхней ветви лобковой кости пациент находится в
позе лягушки (на спине, с полусогнутыми и разведенными в стороны ногами). При переломах
вблизи симфиза и его разрывах больной слегка сгибает ноги и сводит их вместе. Попытка
разведения ног резко болезненна.
При переломах заднего полукольца пациент лежит на здоровом боку, движения ноги на стороне
поражения болезненны, ограничены.
Переломы Мальгеня (с одновременным нарушением целостности заднего и переднего
полуколец) сопровождаются асимметрией таза, патологической подвижностью при боковом
сдавлении, кровоподтеками в промежности и области мошонки.
Для переломов вертлужной впадины характерны нарушение функций тазобедренного сустава,
болевой синдром, усиливающиеся при поколачивании по бедру и осевой нагрузке. При
сочетанном вывихе бедра определяется нарушение положения большого вертела, вынужденное
положение конечности.
Общие симптомы при переломах костей таза
В случае изолированных переломов костей таза травматический шок развивается у 30%
пострадавших, при сочетанных и множественных травмах – у 100% пациентов. Шок обусловлен
массивной кровопотерей в сочетании со сдавлением или повреждением чувствительных нервных
элементов тазовой области. При шоке кожа пострадавшего бледная, покрыта липким холодным
потом. Артериальное давление снижено, пульс учащен. Возможна потеря сознания.
Иногда переломы костей таза сопровождаются признаками повреждения внутренних органов
(клиникой «острого живота»), которые могут быть обусловлены как травмой внутренних
органов, так и забрюшинной гематомой при переломе костей таза в задних отделах или
гематомой в передней брюшной стенке при переломе лобковых костей.
При повреждении уретры развивается характерная триада симптомов: задержка мочи,
кровотечение из мочеиспускательного канала, кровоподтек в области промежности. При
разрывах мочевого пузыря возникают нарушения мочеиспускания, развивается гематурия.
Технологическая карта
ПМ.02. «Участие в лечебно-диагностических и реабилитационных процессах»
МДК.02.01 «Сестринский уход при различных заболеваниях и состояниях»
Сестринский уход в травматологии.
Тема 2: Сестринский уход при заболеваниях и травмах органов грудной клетки, органов
брюшной полости и травмы мочеполовой системы.
Тип занятия: Лекция
Дата_________Время____час.________
Место проведения: лекционная аудитория «ЯМК»
Группа: CД-21,22,23,24 (базовые)
Образовательная цель лекции: Формирование новых знаний, умений, практических навыков
по теме.
Студент должен знать:
 Классификация, симптомы и первую помощь при травмах грудной клетки
 Классификация, симптомы и первую помощь при травмах органов брюшной полости и
мочеполовой системы.
Студент должен уметь:
 Осуществлять СУ при травме грудной клетки, органов брюшной полости и мочеполовой
системы.
 Проведение первичной оценки состояния пациента, выявление проблем, постановка целей
сестринского ухода, планирование объёма сестринских вмешательств, их реализация.
 Участие в подготовке пациентов к обследованию, к операции.
После изучения темы студент должен овладеть общими компетенциями (ОК):
ОК 1-Понимать сущность и социальную значимость своей будущей профессии, проявлять к ней
устойчивый интерес.
ОК 2-Организовывать собственную деятельность, выбирать типовые методы и способы
выполнения профессиональных задач, оценивать их выполнение и качество.
ОК 5-Использовать информационно-коммуникационные технологии для совершенства
профессиональной деятельности
ОК 6-Работать в коллективе и в команде, эффективно общаться с коллегами, руководством,
потребителями.
ОК 9-Быть готовым к смене технологий в профессиональной деятельности
ОК 11-Быть готовым брать на себя нравственные обязательства по отношению к природе,
обществу и человеку
ОК 12-Организовывать рабочее место с соблюдением требований охраны труда,
производственной санитарии, инфекционной и противопожарной безопасности
ОК 14-Сформировать мотивацию здорового образа жизни контингента.
Овладеть профессиональными компетенциями (ПК):
ПК 2.1. Представлять информацию в понятном для пациента виде, объяснять ему суть
вмешательств.
ПК 2.2. Осуществлять лечебно-диагностические вмешательства, взаимодействуя с участниками
лечебного процесса.
ПК 2.3. Сотрудничать со взаимодействующими организациями и службами.
ПК 2.5. Соблюдать правила использования аппаратуры, оборудования и изделий медицинского
назначения в ходе лечебно-диагностического процесса.
ПК 2.6. Вести утвержденную медицинскую документацию.
Методическая цель:
Активизация познавательной деятельности студентов, развитие логического мышления,
развитие целостного представления о будущей профессиональной деятельности с применением
беседы, конспектирования.
Воспитательная цель: воспитание понимания сущности и социальной значимости своей
будущей профессии, воспитание проявления к ней устойчивого интереса.
Межпредметная связь: теория и практика СД («Модели пациента», «Этапы сестринского
процесса»), технология оказания медицинских услуг («Уход за пациентами»).
Оснащение: лекционный материал.
Ход лекции.
Организационная часть: проверка отсутствующих и присутствующих, проверка наличия
формы, конспектов лекций - 5 мин.
Целевая установка: изложение новой темы с целью занятия – 3 мин.
Формирование новых знаний: конспектирование - 65 мин.
Закрепление знаний: ответы на вопросы – 10 мин.
Подведение итога – 7 мин.
Литература:
Основные:
1. Барыкина Н.В. Чернова О.В. Сестринское дело в травматологии: Практикум. Изд. 8-е
Медицина для вас, 2011.
2. Дмитриева З.В., Теплова А.И. Теоретические основы сестринского дела в хирургии. Издательство:
СпецЛит, 2010.
3. Василенко В.А. «Справочник операционной и перевязочной сестры». Ростов-На-Дону,
Феникс, 2009.
4. Зарянская В. Г., Барыкина Н. В. Сестринское дело в травматологии. Ростов-На-Дону, Изд.:
ФЕНИКС, 2010.
5. Кузнецов Н.А., Бронтвейн А.Т. Уход за хирургическим больным – М.: Издательство:
ГЭОТАР-Медиа, 2010.
6. Котельников Г.П., Мирошниченко В.Ф. Травматология – М.; ГЭОТАР – Медиа, 2011.
Дополнительные:
1. Винник Ю. С., Кочетова Л. В., Карлова Е. А., Теплякова О. В. Асептика и антисептика:
учебное пособие. - Ростов на Дону, Феникс, 2007.
2. Гостищев В.К. Под редакцией Саймона Патерсон-Брауна. Общая и неотложная
хирургия. – М.: Издательство: ГЭОТАР-Медиа, 2010.
Лекция №2
Тема: Сестринский уход при заболеваниях и травмах органов грудной клетки, органов брюшной
полости и травмы мочеполовой системы.
Травмы грудной клетки
К ним относятся травмы сердца, легких или ребер. Они могут быть тупыми или проникающими.
Тупые травмы обычно возникают при автокатастрофах и взрывах, от удара грудью о рулевое
колесо, а также во время занятий спортом, например при столкновении на футбольном поле или
при ударе бейсбольной битой (см. «Как повреждается грудная клетка при ударе»).
Травмы грудной клетки являются причиной около 25% смертельных исходов при несчастных
случаях.
При тупой травме грудной клетки возможны:




травмы легких;
ушиб сердца;
переломы ребер;
перелом грудной кости.
Эти травмы могут привести к следующим осложнениям:






разрывы сердечной мышцы;
сдавливание сердца кровью или лимфой, называемое тампонадой;
разрывы легочной артерии;
разрыв одной из камер сердца;
разрыв или надрыв трахеи, бронхов или пищевода;
шок.
Травмы легких
Ущерб от них зависит от места и силы удара. Такие травмы могут повлечь за собой
пневмоторакс — скопление воздуха вокруг легких и гемоторакс — скопление крови вокруг
легких, что мешает дыханию.
Пневмоторакс происходит, если сломанное ребро протыкает легкое. При открытом
пневмотораксе воздух входит и выходит из грудной полости, но легкие не расширяются. При
тензионном пневмотораксе воздух входит в грудную полость при вдохе, но не может выйти. В
результате растет давление в груди, что нарушает работу сердца и легких и может вызвать шок.
Массивный гемоторакс — наиболее частая причина шока после травм грудной клетки.
При ушибах легочной ткани снижается приток кислорода к легким, что вызывает отеки и
кровотечения в легких.
Травмы грудной стенки
Удары в грудь, повреждающие грудную стенку, могут вызвать переломы ребер и состояние,
называемое «болтающиеся ребра». При этом несколько рядом расположенных ребер ломаются
на несколько частей, в результате чего грудная стенка становится неустойчивой и нарушается
дыхание. Сломанное ребро может проткнуть или разорвать крупный кровеносный сосуд —
аорту. Это почти всегда чревато немедленной смертью.
Какие ребра ломаются чаще
У человека 12 пар ребер. Наиболее часто ломаются 5 пар посередине грудной клетки. Верхние 2
пары ломаются редко, так как они защищены ключицами и плечевыми костями.
Так называемые «плавающие ребра» (нижние 2 пары) тоже сопротивляются перелому. Они не
прикреплены к грудной кости и свободно движутся внутрь и наружу. Подобно ивовым веткам,
они скорее гнутся, чем ломаются.
Симптомы
Симптомы тупой травмы грудной клетки различаются в зависимости от конкретных
повреждений. Например, при переломе ребра могут пострадать одна или обе доли легкого.
Сломанная грудина может вызвать постоянную боль, даже в состоянии покоя.
Симптомы пневмоторакса:





сильная одышка;
учащенное поверхностное дыхание;
сильная боль;
посинение кожи;
возбуждение.
Симптомы гемоторакса:








боль в груди;
учащенное дыхание;
одышка;
кашель с кровью;
кровавая пенистая мокрота;
учащенный пульс;
потемнение кожи;
сильное потение.
Симптомы ушиба легочной ткани:





кашель с кровью;
одышка;
беспокойство;
возбуждение;
учащенное дыхание.
Симптомы перелома ребра:



чувствительность и небольшое опухание в месте перелома;
поверхностное дыхание;
боль, усиливающаяся при глубоком дыхании и движении.
Первая помощь и лечение при травме грудной клетки
Первая помощь при травме груди должна проводиться немедленно. До приезда врача следует
наложить повязку. Она должна плотно фиксировать область повреждения, но сильно не
сдавливать сосуды.
На область повреждения и синюшности накладывается холодная повязка, которая должна
останавливать кровотечение и сужать сосуды. Для ее изготовления подойдет полотенце или
простынь, которая оборачивается вокруг туловища.
Первая помощь при тупой травме грудной стенки:
1. Ограничить движения поврежденной части туловища.
2. Применять холодовые компрессы каждые 20 минут.
3. Использовать обезболивающие препараты: анальгин, спазган, баралгин.
Консервативное лечение травмы обезболивающими препаратами не должно превышать 2
таблеток за раз.
Травмы живота
Травмы живота – обширная группа тяжелых повреждений, в большинстве случаев
представляющих угрозу для жизни пациента. Могут быть как закрытыми, так и открытыми.
Открытые чаще всего возникают вследствие ножевых ранений, хотя возможны и другие
причины (падение на острый предмет, огнестрельное ранение). Причиной закрытых травм
обычно становятся падения с высоты, автомобильные катастрофы, несчастные случаи на
производстве и т. д. Тяжесть повреждения при открытой и закрытой травме живота может
варьироваться, но особую проблему представляют закрытые травмы. В этом случае из-за
отсутствия раны и внешнего кровотечения, а также из-за сопутствующего таким повреждениям
травматического шока или тяжелого состояния больного нередко возникают трудности на этапе
первичной диагностики. При подозрении на травму живота необходима срочная доставка
больного в специализированное медицинское учреждение. Лечение обычно хирургическое.
Классификация травм живота
В отечественной травматологии используется следующая классификация травм живота.









Закрытые травмы живота:
Без повреждения внутренних органов – ушибы брюшной стенки.
С повреждением внутренних органов за пределами брюшной полости. При этом чаще
повреждаются мочевой пузырь, почки и некоторые отделы толстого кишечника.
С повреждением органов брюшной полости.
С внутрибрюшным кровотечением. Возникают при травме брыжейки кишечника, сосудов
сальника, селезенки и печени.
С угрозой быстрого развития перитонита. Сюда относятся травмы живота с разрывом полых
органов – желудка и кишечника.
С сочетанными повреждениями паренхиматозных и полых органов.
Открытые травмы живота:
Непроникающие.
Проникающие без повреждения внутренних органов.
Проникающие с повреждением внутренних органов.
Кроме того, травмы живота могут быть изолированными (одно повреждение), множественными
(несколько повреждений, например, множественные раны в области живота) и сочетанными
(сочетающимися с повреждением других органов и систем).
Открытые травмы живота
Открытое повреждение может быть нанесено огнестрельным оружием, холодным оружием или
вторичным снарядом.
Резаные раны наносятся ножом. Резаные раны имеют форму линии и достаточно большую
протяженность. Края ровные. Нередко такие травмы живота сопровождаются
значительным наружным кровотечением вследствие пересечения большого количества сосудов.
При обширных повреждениях возможна эвентрация – состояние, при котором орган брюшной
полости выпадает в рану.
Колотые раны могут быть нанесены тонким ножом, штыком, узким стилетом, ножницами,
шилом или столовой вилкой. Колотые раныотличаются тонким раневым каналом, обычно слабо
кровоточат. При этом возможна большая глубина раневого канала и серьезные повреждения
внутренних органов. Представляют серьезную угрозу, поскольку пациент, видя небольшую рану,
может недооценить опасность и слишком поздно обратиться за помощью.
Рубленые раны возникают при ударе топором. Они большие с достаточно неровными краями, с
обильным кровотечением и обширным повреждением мягких тканей.
Рваные раны образуются при нападении животных или повреждении механизмами вследствие
производственной травмы (например, при контакте с лопастью вентилятора). Это – самые
тяжелые, обширные и травматичные раны. Ткани и органы в таких случаях имеют
множественные повреждения с раздавливаниями и разрывами. Кроме того, как правило, рваные
раны сопровождаются сильным загрязнением тканей.
Огнестрельные раны также относятся к группе особенно тяжелых повреждений, поскольку
сопровождаются не только образованием раневого канала, но и контузией ткани на расстоянии
примерно в 30 раз превышающем диаметр пули или дробины. Из-за контузии ткани и органы
растягиваются, сжимаются, расслаиваются или разрываются. Кроме того, травма живота при
огнестрельном ранении может быть неявной, поскольку входные отверстия в 50% случаев
располагаются не на передней брюшной стенке, а в других местах (например, на боку или в
области поясницы).
При повреждении вторичным снарядом (металлической деталью, осколком стекла и т. д.)
возникают рвано-ушибленные раны. Такая травма живота характерна для несчастных случаев на
производстве и автомобильных катастроф.
Закрытые (тупые) травмы живота
Ушиб брюшной стенки сопровождается болью и локальным отеком области повреждения.
Возможны кровоизлияния и ссадины. Боль усиливается при акте дефекации, чихании, кашле и
изменении положения тела.
Разрыв мышц и фасций брюшной стенки проявляется теми же симптомами, однако, боль в
этом случае более сильная, поэтому возможно развитие динамической кишечной
непроходимости вследствие рефлекторного пареза кишечника. Необходимо дополнительное
обследование для исключения разрывов паренхиматозных и полых органов.
Разрыв тонкой кишки обычно возникает при прямом ударе в область живота. Сопровождается
усиливающейся и распространяющейся болью в животе, напряжением мышц брюшной стенки,
учащением пульса и рвотой. Возможно развитие травматического шока.
Разрыв толстой кишки по симптоматике напоминает разрывы тонкой кишки, однако при этом
нередко выявляется напряжение брюшной стенки и признаки внутрибрюшного кровотечения.
Шок развивается чаще, чем при разрывах тонкой кишки.
Повреждение печени возникает при травме живота достаточно часто. Возможны как
подкапсульные трещины или разрывы, так и полный отрыв отдельных частей печени.
Такая травма печени в подавляющем большинстве случаев сопровождается
обильнымвнутренним кровотечением. Состояние больного тяжелое, возможна потеря сознания.
При сохраненном сознании пациент жалуется на боли в правом подреберье, которые могут
иррадиировать в правую надключичную область. Кожа бледная, пульс и дыхание учащенное,
артериальное давление снижено. Признаки травматического шока.
Повреждение селезенки – наиболее распространенное повреждение при тупой травме живота,
составляет 30% от общего числа травм с нарушением целостности органов брюшной полости.
Может быть первичным (симптомы появляются сразу после травмы) или вторичным ( симптомы
возникают через несколько дней или даже недель). Вторичные разрывы селезенки обычно
наблюдаются у детей.
При небольших разрывах кровотечение останавливается из-за образования кровяного сгустка.
При крупных повреждениях возникает обильное внутреннее кровотечение со скоплением крови
в брюшной полости (гемоперитонеум). Состояние тяжелое, шок, падение давления, учащение
пульса и дыхания. Пациента беспокоят боли в левом подреберье, возможна иррадиация в левое
плечо. Боль уменьшается в положении на левом боку с согнутыми и подтянутыми к животу
ногами.
Повреждения поджелудочной железы. Обычно возникают при тяжелых травмах живота и
нередко сочетаются с повреждением других органов (кишечника, печени, почек и селезенки).
Возможно сотрясение поджелудочной железы, ее ушиб или разрыв. Пациент жалуется на резкие
боли в подложечной области. Состояние тяжелое, живот вздут, мышцы передней брюшной
стенки напряжены, пульс учащен, артериальное давление снижено.
Повреждение почки при тупой травме живота встречается достаточно редко. Это связано с
месторасположением органа, лежащего в забрюшинном пространстве и со всех сторон
окруженного другими органами и тканями. При ушибе или сотрясении появляется боль в
поясничной области, макрогематурия (выделение мочи с кровью) и повышение температуры.
Более тяжелые повреждения почек(размозжения или разрывы) обычно возникают при тяжелой
травме живота и сочетаются с повреждением других органов. Характерно шоковое состояние,
боль, напряжение мышц в поясничной области и подреберье на стороне поврежденной почки,
падение артериального давления, тахикардия.
Разрыв мочевого пузыря может быть внебрюшинным или внутрибрюшинным. Причиной
становится тупая травма живота при наполненном мочевом пузыре. Для внебрюшинного разрыва
характерны ложные позывы на мочеиспускание, боль и отек промежности. Возможно выделение
малого количества мочи с кровью.
Внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря сопровождается болью внизу живота и частыми
ложными позывами на мочеиспускание. Из-за мочи, излившейся в брюшную полость,
развивается перитонит. Живот мягкий, умеренно болезненный при пальпации, отмечается
вздутие и ослабление кишечной перистальтики.
Диагностика травмы живота
Подозрение на травму живота является показанием к немедленной доставке пациента в
стационар для диагностики и дальнейшего лечения. В такой ситуации крайне важно как можно
быстрее оценить характер повреждений и в первую очередь – выявить кровотечение, которое
может угрожать жизни пациента.
При поступлении во всех случаях обязательно выполняются анализы крови и мочи, проводится
определение группы крови и резус-фактора. Остальные методы исследования выбираются
индивидуально с учетом клинических проявлений и тяжести состояния пациента.
С появлением современных, более точных методов исследования рентгенография брюшной
полости при травме живота частично утратила свое диагностическое значение. Тем не менее, ее
можно применять для выявления разрывов полых органов. Проведение рентгенологического
исследования также показано при огнестрельных ранениях (для определения места
расположения инородных тел – пуль или дроби) и при подозрении на сопутствующий перелом
таза или повреждение грудной клетки.
Доступным и информативным методом исследования является УЗИ, позволяющее
диагностировать внутрибрюшное кровотечение и обнаруживать подкапсульные повреждения
органов, которые могут стать источником кровотечения в будущем.
При наличии соответствующего оборудования для обследования пациента с травмой живота
используют компьютерную томографию, которая позволяет детально изучить структуру и
состояние внутренних органов, выявив даже небольшие повреждения и незначительное
кровотечение.
При подозрении на разрыв мочевого пузыря показана катетеризация – подтверждением диагноза
является малое количество кровянистой мочи, выделяющейся через катетер. В сомнительных
случаях необходимо проведение восходящей цистографии, при которой обнаруживается наличие
рентгенконтрастного раствора в околопузырной клетчатке.
Одним из самых эффективных методов диагностики при травме живота является лапароскопия.
В брюшную полость через небольшой разрез вводится эндоскоп, через который можно
непосредственно увидеть внутренние органы, оценить степень их подтверждения и четко
определить показания к операции. В ряде случаев лапароскопия является не только
диагностической, но и лечебной методикой, при помощи которой можно остановить
кровотечение и удалить кровь из брюшной полости.
Оказание первой помощи:




Обеспечьте пострадавшему покой.
Прикройте края раны чистой салфеткой:
Прикрепите салфетку пластырем:
Приподнимите ноги, расстегните поясной ремень, при возможности положите холод на живот:
ЗАПРЕЩАЕТСЯ вправлять выпавшие органы.
Не давайте пострадавшему обезболивающее, еду и питьё до осмотра врачом!
ОЖИДАНИЕ ПОМОЩИ И ТРАНСПОРТИРОВКА только в положении "лежа на спине" с
приподнятыми и согнутыми в коленях ногами.
Открытые ранения брюшной полости
Действия по оказанию первой помощи:







Обеспечьте пострадавшему покой.
Закройте рану стерильной повязкой.
Выпавшие органы (петли кишечника, сальник) закройте стерильной марлей, пропитанной
вазелиновым маслом.
ЗАПРЕЩАЕТСЯ вправлять выпавшие органы.
Не давайте пострадавшему еду и питьё!
Не давайте обезболивающее до осмотра врачом!
ОЖИДАНИЕ ПОМОЩИ И ТРАНСПОРТИРОВКА только в положении "лежа на спине" с
приподнятыми и согнутыми в коленях ногами.
Дальнейшие действия:

Вызовите скорую медицинскую помощь (тел.03) для госпитализации пострадавшего в
хирургический стационар неотложной помощи.
Технологическая карта
ПМ.02. «Участие в лечебно-диагностических и реабилитационных процессах»
МДК.02.01 «Сестринский уход при различных заболеваниях и состояниях»
Сестринский уход в травматологии.
Тема 3: Сестринский уход при травме верхних и нижних конечностей.
Тип занятия: Лекция
Дата_________Время____час.________
Место проведения: лекционная аудитория «ЯМК»
Группа: CД-21,22,23,24 (базовые)
Образовательная цель лекции: Формирование новых знаний, умений, практических навыков
по теме.
Студент должен знать:
 Классификация, симптомы и первую помощь при травмах и переломах верхних и нижних
конечностей.
Студент должен уметь:
 Осуществлять СУ при травмах верхних и нижних конечностей.
 Проведение первичной оценки состояния пациента, выявление проблем, постановка целей
сестринского ухода, планирование объёма сестринских вмешательств, их реализация.
 Участие в подготовке пациентов к обследованию, к операции.
После изучения темы студент должен овладеть общими компетенциями (ОК):
ОК 1-Понимать сущность и социальную значимость своей будущей профессии, проявлять к ней
устойчивый интерес.
ОК 2-Организовывать собственную деятельность, выбирать типовые методы и способы
выполнения профессиональных задач, оценивать их выполнение и качество.
ОК 5-Использовать информационно-коммуникационные технологии для совершенства
профессиональной деятельности
ОК 6-Работать в коллективе и в команде, эффективно общаться с коллегами, руководством,
потребителями.
ОК 9-Быть готовым к смене технологий в профессиональной деятельности
ОК 11-Быть готовым брать на себя нравственные обязательства по отношению к природе,
обществу и человеку
ОК 12-Организовывать рабочее место с соблюдением требований охраны труда,
производственной санитарии, инфекционной и противопожарной безопасности
ОК 14-Сформировать мотивацию здорового образа жизни контингента.
Овладеть профессиональными компетенциями (ПК):
ПК 2.1. Представлять информацию в понятном для пациента виде, объяснять ему суть
вмешательств.
ПК 2.2. Осуществлять лечебно-диагностические вмешательства, взаимодействуя с участниками
лечебного процесса.
ПК 2.3. Сотрудничать со взаимодействующими организациями и службами.
ПК 2.5. Соблюдать правила использования аппаратуры, оборудования и изделий медицинского
назначения в ходе лечебно-диагностического процесса.
ПК 2.6. Вести утвержденную медицинскую документацию.
Методическая цель:
Активизация познавательной деятельности студентов, развитие логического мышления,
развитие целостного представления о будущей профессиональной деятельности с применением
беседы, конспектирования.
Воспитательная цель: воспитание понимания сущности и социальной значимости своей
будущей профессии, воспитание проявления к ней устойчивого интереса.
Межпредметная связь: теория и практика СД («Модели пациента», «Этапы сестринского
процесса»), технология оказания медицинских услуг («Уход за пациентами»).
Оснащение: лекционный материал.
Ход лекции.
Организационная часть: проверка отсутствующих и присутствующих, проверка наличия
формы, конспектов лекций - 5 мин.
Целевая установка: изложение новой темы с целью занятия – 3 мин.
Формирование новых знаний: конспектирование - 65 мин.
Закрепление знаний: ответы на вопросы – 10 мин.
Подведение итога – 7 мин.
Литература:
Основные:
1. Барыкина Н.В. Чернова О.В. Сестринское дело в травматологии: Практикум. Изд. 8-е
Медицина для вас, 2011.
2. Дмитриева З.В., Теплова А.И. Теоретические основы сестринского дела в хирургии. Издательство:
СпецЛит, 2010.
3. Василенко В.А. «Справочник операционной и перевязочной сестры». Ростов-На-Дону,
Феникс, 2009.
4. Зарянская В. Г., Барыкина Н. В. Сестринское дело в травматологии. Ростов-На-Дону, Изд.:
ФЕНИКС, 2010.
5. Кузнецов Н.А., Бронтвейн А.Т. Уход за хирургическим больным – М.: Издательство:
ГЭОТАР-Медиа, 2010.
6. Котельников Г.П., Мирошниченко В.Ф. Травматология – М.; ГЭОТАР – Медиа, 2011.
Дополнительные:
1. Винник Ю. С., Кочетова Л. В., Карлова Е. А., Теплякова О. В. Асептика и антисептика:
учебное пособие. - Ростов на Дону, Феникс, 2007.
2. Гостищев В.К. Под редакцией Саймона Патерсон-Брауна. Общая и неотложная
хирургия. – М.: Издательство: ГЭОТАР-Медиа, 2010.
Лекция №3
Тема: Сестринский уход при травме верхних и нижних конечностей
Травма – это нарушение анатомической целостности различных тканей и органов в результате
воздействия на них внешней среды.
Травма может быть вызвана:
1. Физическим воздействием (механические, электрические, термические, радиационные).
2. Химические воздействия (кислоты, щелочи).
3. Психоэмоциональная травма.
В зависимости от того, повреждены ли кожные покровы, слизистые оболочки, различают:
1. открытые травмы
2. закрытые травмы
Повреждение опорно-двигательного аппарата приводит не только к патологическому
изменению в поврежденном сегменте, но и вызывают изменение деятельности других органов
и систем.
При незначительной травме преобладают местные симптомы (отек, покраснение, боли,
нарушение функции поврежденного сегмента). Общее состояние изменяется мало.
При обширных повреждениях верхних и нижних конечностей бывают следующие симптомы:
1. обморок (в результате кратковременного спазма сосудов головного мозга)
2. коллапс (развитие сердечно-сосудистой недостаточности, резкое падение АД)
3. шок (самое тяжелое состояние, которое возникает как реакция на травму, а проявляется как
угнетение жизнедеятельности всех органов и систем организма). В первую очередь при шоке
страдает нервная и эндокринная системы.
Шок имеет 2 стадии: 1 – возбуждение (до 10 минут) и 2 – угнетение (до 2-х суток и более).
При длительном сдавливании конечностей (например при обвале), токсические продукты
распада белков погибших участков ткани, попадая в кровь, вызывают повышение температуры
и другие общие реакции отравления организма (токсемию).
Общие реакции на травму усугубляются тем, что неожиданно и резко снижается двигательная
активность больного. В нервной системе преобладают тормозные процессы, повышается
раздражительность, может появится бессонница.
Длительное пребывание конечности в неподвижном состоянии приводит к местным
изменениям. Увеличивается порозность (уменьшение кальция) костей. Развиваются
мышечные атрофии. Появляется тугоподвижность суставов из-за изменения хрящевой
подвижности костей, уменьшения образования синовиальной жидкости, образования спаек.
ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ
Переломы костей — нарушение их целостности под влиянием внешнего механического
воздействия или патологического процесса.
В зависимости от состояния кожного покрова различают открытые (при нарушении его
целостности) и закрытые (без нарушения его целостности) переломы.
Переломы могут быть полными, если нарушается анатомическая непрерывность кости, и
неполными, например трещина.
Полные переломы часто сопровождаются смещением отломков вследствие воздействия
травмирующей силы и рефлекторного сокращения мышц. Обычно каждой локализации
перелома соответствует определенное смещение отломков:
При диафизарных переломах один отломок заходит за другой; при переломе надколенника
отломки расходятся, при переломе бедренной и плечевой костей в верхней трети кроме
захождения отломков происходит смещение их под углом друг к другу.
В зависимости от места перелома различают:
- диафизарные (тело кости),
- метафизарные (околосуставные)
- эпифизарные (в основном внутрисуставные) переломы.
По направлению линии перелома различают:
- косые,
- продольные,
- винтообразные переломы.
Переломы вызывают боль, утрату функции, кровоизлияние, ненормальную подвижность
кости, укорочение конечности, а при смещении отломков — деформацию конечности. При
переломах страдает не только кость, но и окружающие ее мягкие ткани.
При заживлении вначале наблюдаются местные воспалительные реакции, происходит
рассасывание погибших тканей и сгустков крови, разрастание соединительной ткани.
Образуется первичная костная мозоль, имеющая беспорядочное строение. Затем она
преобразуется во вторичную, которая имеет строение полноценной кости.
Образование вторичной костной мозоли происходит только при специальной функциональной
нагрузке — специфических физических упражнениях или бытовых физических нагрузках.
Раннее применение лечебной физической культуры может способствовать образованию
вторичной костной мозоли, минуя некоторые стадии первичной костной мозоли.
Для лечения перелома необходимо знать его место, характер и форму, а также произошло ли
смещение отломков, имеются ли осколки. Все это уточняется рентгенографическими
исследованиями, которые обязательны при переломах. В процессе лечения с помощью
рентгенограмм проверяют, устранено ли смещение отломков и как протекает процесс
образования костной мозоли.
При лечении переломов необходимо, во-первых, правильно сопоставить костные отломки
(репозиция); во-вторых, длительно фиксировать их в таком положении (иммобилизация) до
сращения; в-третьих, поддерживать функциональную активность.
Физические упражнения для ранней функциональной активности должны применяться так,
чтобы не вызывать смещения отломков.
Длительное удержание костных отломков в правильном положении достигается фиксацией их
гипсовой повязкой, постепенным вытяжением или другими способами.
Фиксация – повязки, шины, механические аппараты.
Вытяжение – мышцы поврежденной конечности расслабляются, в костные отломки вводится
спица, от этой спицы отводятся наружу скобы (к скобе с помощью шнура крепится груз. Груз
рассчитывают по специальным формулам. Такое лечение длится около 50 дней.
При переломах костей конечностей гипсовая повязка фиксирует два сустава — выше и ниже
перелома, а при переломе плеча или бедра — три сустава.
Оперативный метод лечения применяется при открытых переломах, а также в тех случаях,
когда отломки не удается сопоставить консервативным методом.
Перелом – это полное или частичное повреждение целостности кости. Как правило, они
случаются в результате внезапного воздействия достаточно мощной механической силы на
кость, при нормальном функционировании костной системы. Подобные переломы следует
называть механическими или травматическими. Такие переломы практически всегда
сопровождаются нарушением целостности мягких тканей. При патологическом процессе костной
системы также может нарушаться непрерывность и целостность кости. Такой вид перелома
называют патологическим либо спонтанным. Он может образоваться в результате очень
незначительного воздействия извне или вообще при отсутствии, каких - либо воздействий.
В клинической практике, существенная часть случаев переломов, наблюдается у мужчин, в
возрасте 20-40 лет. Периодичность имеет тесную связь со временами года. В летние месяца, в
период разгара купального сезона чаще выявляются переломы позвоночника. В зимнее время
года, особенно в гололед, эпифизарные костные повреждения и переломы лодыжек, стоп, кистей.
Классификация переломов
В зависимости от того, происходит ли контакт через поврежденные ткани костной раны с
внешней средой, все переломы подразделяются на открытые и закрытые. При оказании первой
помощи это принципиально важно, так как при открытых переломах в рану могут проникать
патогенные микроорганизмы, вследствие чего возникает воспалительный процесс.
Переломы делятся по локализации на:
 эпифизарные или внутрисуставные переломы, считающиеся наиболее сложными;
 метафизарные или околосуставные переломы. При них редко повреждается надкостница,
поэтому они имеют характер трещин, которые по виду похожи на лучистые, продольные и
спиральные линии;
 диафизарные переломы. Они встречаются чаще всего.
Переломы подразделяются в зависимости от механизма образования на:
 переломы от сгибания,
 переломы от сдавливания по оси,
 переломы от скручивания.
Симптомы перелома
 в области поражения возникает сильная, неутихающая боль;
 образуется припухлость, с последующим появлением кровоподтека или синяка;
 происходит достаточно сильное ограниченность движений в месте поражения;
 в случае перелома конечности, изменение ее внешнего вида, деформация. Она может быть
неестественно изогнута либо быть короче непораженной конечности
Оказание первой помощи при переломах
Если перелом случился в нижней конечности, необходимо снять все, что может сдавливать
пораженный участок. И обеспечить человеку неподвижность, по возможности поддерживая
травмированную ногу в удобном положении. Затем следует вокруг участка отека наложить
мягкую повязку, а травмированную конечность зафиксировать, подложив подручное средство в
виде палки или доски, и привязать к здоровой ноге, выше или ниже места перелома. Поднимать
ногу при переломе воспрещается.
Если перелом произошел в ключице, верхней конечности или в костях запястья, по возможности,
наложить повязку вокруг пораженного участка и зафиксировать руку на груди треугольной
повязкой, для которой идеально подойдет пеленка или большой платок.
Если перелом случился в другой части тела, например в костях черепа, костях таза,
позвоночника, открытые переломы, необходимо обеспечить полную неподвижность и вызвать
карету скорой медицинской помощи. Так как в таких случаях, только квалифицированные
специалисты могу осуществить нужную помощь.
Сестринский процесс при переломах
Клинические симптомы переломов делятся на абсолютные и относительные.
К абсолютным относятся:
- патологическая подвижность (подвижность вне зоны сустава);
- крепитация костных отломков, определяющаяся при пальпации;
- деформация по оси конечности;
- усиление боли при осевой нагрузке.
К относительным относятся:
- боль;
- гематома в месте перелома;
- отек мягких тканей;
- вынужденное положение конечности;
- нарушение функции конечности (отсутствие активных движений. пассивные ограничены).
Сбор информации при переломах.
При опросе пациента медсестре необходимо выяснить обстоятельства, место, время
возникновения и характер травмы. Основной жалобой является боль различной степени в месте
перелома. При осмотре медсестра обращает внимание на деформацию конечности, ее
вынужденное положение, наличие отека и гематомы в месте перелома. Нагрузка вдоль оси
поврежденной конечности вызывает резкое усиление боли в области перелома. Кроме того
наблюдается укорочение конечности (возможно ее удлинение). При пальпации обнаруживается
нарушение правильного расположения костных выступов, так называемых анатомических
ориентиров кости. При около- или внутрисуставных переломах наблюдается сглаживание
контуров сустава, увеличение объема сустава из-за скопления крови в его полости (гемартроз). В
суставе активные движения могут отсутствовать или же быть резко ограниченными из-за боли.
При попытке пассивных движений возникает усиление боли, так возможны патологические
движения не характерные данному суставу. При открытых переломах имеется рана, из которой
истекает кровь. Пальпация выявляет болезненность, крепитацию костных отломков,
патологическую подвижность, нарушение функции конечности. Перелом может осложняться
травматическим шоком, кровопотерей, повреждением внутренних органов.
Проблемы пациентов:
- боль;
- нарушение двигательной активности;
- невозможность осуществлять самоуход в полном объеме:
- страх, тревога из-за травмы;
- слабость при кровотечении;
риск инфицирования при открытом переломе.
Неотложная помощь при переломе:
1. Остановка кровотечения (если это открытый перелом).
2. Обезболивание (введение анальгетиков, новокаиновые блокады).
3. Холод на место перелома.
4. Обработка краев раны, наложение асептической повязки.
5. Транспортная иммобилизация (наложение шин).
6. Госпитализация в травматологическое отделение в положении лежа на носилках.
В стационаре для уточнения диагноза проводится рентгенологическое обследование
поврежденной конечности.
Лечение. Ведущей задачей лечения перелома костей является сращение отломков и
восстановление нарушенной функции. Для осуществления данной задачи нужно сопоставить
отломки (репозиция), обеспечить хорошую фиксацию, но при этом движения в соседних
суставах и функция мышц не должны пострадать.
При выполнении репозиции (вправлении) отломков необходимо добиться полного
обезболивания (провести местную анестезию или наркоз), так как боль, возникающая при
смещении вызовет рефлекторное сокращение мышц, что удержит отломки в смешенном
состоянии и будет препятствовать их вправлению. Существуют два способа репозиции закрытый
способ (закрытая репозиция) и оперативный (открытая репозиция). При выполнении закрытой
репозиции используют различные ручные манипуляции (ручная репозиция), а также
специальные аппараты (аппаратная репозиция), производящие растягивание по длине или
оказывающие непосредственное давление на отломки. При открытой репозиции вправление
осуществляют специальными инструментами через операционный разрез в области перелома.
Для фиксации отломков кости используют гипсовые повязки, скелетное вытяжение или
остеосинтез.
Сестринские вмешательства при переломах:
Наблюдение за состоянием пациента:
- подготовка к диагностическим и лечебным процедурам;
- контроль за пульсом, АД, температурой тела; контроль состояния гипсовых и мягких повязок;
следить за состоянием кровообращения в поврежденной конечности (при тугой повязке у
больного появляется боль в конечности, увеличивается отек, цианоз и онемение пальцев; в этих
случаях повязку необходимо переменить);
- следить за положением конечности на лечебной шине при проведении скелетного вытяжения;
- надо следить, чтобы конечность не упиралась в спинку кровати. а груз не опускался на пол.
Медсестра должна постоянно следить за положением пациента, так как неправильное положение
может привести к неправильному сращению перелома или параличу конечности. Перестилать
постель и подавать судно нужно очень осторожно, чтобы не вызвать смешение отломков;
-проводить обработку кожи вокруг спиц и место введения спиц (профилактика остеомиелита).
Места введения спицы обрабатываются спиртовыми антисептическими растворами, спицы
протирают спиртом, вокруг спицы в местах введения кладут салфетки, смоченные спиртом.
2. Профилактика пролежней:
- своевременная смена постельного и нательного белья; устранение складок на постели;
- смена положения в постели;
- протирание кожи камфорным спиртом;
- использование противопролежневых матрасов.
3. Профилактика пневмонии:
- дыхательная гимнастика.
4. Снижение болевых ощущений:
- введение анальгетиков по назначению врача;
- холод:
- изменение положения тела.
5. Помощь в проведении гигиенических мероприятий.
6. Помощь в восстановлении двигательной функции: лечебная физкультура (ЛФК). При
длительном лежании наблюдается атрофия мышц. С целью профилактики необходимо
проводить лечебную физкультуру с первых дней после травмы. Активные движения
поврежденной конечности предупреждают атрофию мышц, остеопороз костей, улучшают
кровообращение, ускоряют процесс костеобразования;
- массаж;
- физиотерапия.
7. Психологическая работа с пациентом и его родственниками.
Выделяют следующие этапы сестринского процесса:
1. обследование пациента;
2. диагностирование его состояния (выявление проблем и постановка сестринского диагноза);
3. планирование помощи, направленной на удовлетворение нарушенных потребностей;
4. осуществление плана сестринских вмешательств;
5. оценка полученных результатов