Посттравматический рост (лекция)

Введение в феномен посттравматического роста (ПТР)
Все мы знаем высказывание, сделанное Ницше 1888 году: "Всё в жизни, что меня не убивает, делает меня
сильнее". Это выражение заключает в себе суть феномена посттравматического роста (ПТР), который будет
рассмотрен с нейробиологической и клинической точек зрения. Цель этого симпозиума - распростанить
знания о ПТР, а также обсудить плюсы от понимания нейробиологических механизмов травмы и ПТР для
клиницистов.
Травма многолика, и её "лица" включают в себя весь спектр эмоций и переживаний - от чёрного до белого; от
зависимости до нанесения себе увечий; от "потери опоры под ногами" до "пребывания на седьмом небе" от
новых устремлений; и от закрытого мира до мира нового, имеющего значение и достойного того, чтобы в нём
жить.
Те из нас, кто серьёзно относится к травме и сталкивается с её ужасными последствиями были сперва
потрясены идеей о том, что травма может восприниматься как стимул к какому-либо "росту" или "добру".
Многие психоаналитики не хотели признавать ПТР и другие концепты, происходящие из области так
называемой "позитивной психологии", так как они воспринимались как поверхностные и "поведенческие", а
не представляющие продолжительное изменение внутреннего мира их пациентов (клиентов).
Существует большое количество литературы и наблюдений относительно негативных эффектов травмы, а
также некоторых позитивных механизмов, используемых разумом при встрече с травмой, таких как
устойчивость и копинг, которые оба отличаются от ПТР. Пионерами идеи о ПТР были Calhoun and Tedeschi
(1999), которые высказались о позитивном психологическом изменении (сравниваемым ими с мудростью
разума), которое может призойти с людьми, перенёсшими какой-либо тип травмы, онтогенетической,
связанной с отношениями или привязанностью или физической. ПТР происходит в процессе и несмотря на
страдания, вызванные перенесением боли и потери, и включает в себя пять главных факторов: общение с
большим количестовом других людей, и с большим состраданием; нахождение новых возможностей в жизни
(таких как новые роли и новые люди); принимание во внимание своей силы; духовное изменение; и более
глубокое понимание жизни и её значения.
Несмотря на то, что некоторые исследователи ПТР воспринимают его как "особый" тип устойчивости, а
некоторые считают устойчивость важным фактором для развития ПТР, пионеры ПТР, Calhoun and Tedeschi,
описывали сложное взаимодействие между этими двумя конструктами и даже обратную связь между ними.
Объяснение этому звучит просто: большая устойчивость означает большую способность справляться и
возвращаться к предыдушему способу жизни, с меньшими страданиями; однако через это страдание разум
находит новые способы бытия и новые возможности.
В своей статье от 2004 года Calhoun and Tedeschi исследуют возможность терапевтической самопомощи в
ПТР, в то же время призывая клиницистов не ожидать, что все могут достигнуть этого состояния, и также быть
понимающими в вопросе сложностей, переносимых человеком, переживающим восстановление после
травмы. Спектр реакций на травму простирается от выделения исключительно потери (или полной
раздавленности травмой) до переоценки имеющегося и возможного; и у большинства людй реакции на
травму отображают смесь негативных и позитивных изменений.
Итак, что дает человеку большую вероятность достигнуть роста после травмы? Наблюдения над различными
группами людей (например, онкобольные, жертвы насилия, ветераны войны, выжившие 9.11, родители, дети
которых совершили суицид, люди с хроническими заболеваниями и т. д.) показали, что некоторые
личностные черты более ассоциированы с ПТР, чем другие. Например, позитивный аффект, открытость
новому опыту (иначе называемая интеллектуальное любопытство) и экстраверсия ассоциированы с ПТР, в то
время как "нейротизм" (характеризующийся эмоциональной нестабильностью и низкой толерантностью к
стрессу и неприятным стимулам) негативно связан с ПТР.
По-видимому, наиболее приемлемым теоретическим объяснением того, как ПТР происходит с людьми,
является понятие "аккомодации" опыта травмы в "операционную схему" разума (как в выражении "плохие
вещи случаются с хорошими людьми...и жизнь несправедлива и не безупречна") - в противоположность
"ассимиляции" травмы в ткань жизни тех, кто не достигает ПТР (как в выражении "плохие вещи случаются с
плохими людьми, поэтому я заслуживаю того, что случилось..."). Этот процесс называется "когнитивноэомциональное оценивание" и "пероценка".
ПТР это другая сторона монеты...
Понятие ПТР сравнительно ново; оно было предложено Calhoun and Tedeschi в середине 1990х, после того
как в середине 1980х был проявлен большой интерес к патологическим последствиям травмы, таким как:
внедрение (воспоминаний о травматическом случае, "флэшбеки"), избегание (и страх перед людьми,
местами и травмой), "онемение" (или эмоциональное дистанцирование) и возбуждение (и
гипервозбуждение, чрезмерная бдительность, невозможность спать, концентрироваться и т. д.). Эти
психологические типы поведения были классифицированы Американской Психологической Ассоциацией
(АПА) как посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР). Для истории медицины не является
необычным находить "нормальные" или "позитивные" механизмы, исследуя патологию - просто вспомните
Финеаса Гейджа... и многих других. Из-за этой сильной попытки понять ПТСР и найти потенциальные факторы
его развития и цели для вмешательства, сегодня мы знаем, что:
1) ПТСР это "расстройство забывания"
2) Существуют потенциальные генетические и другие биомаркеры предрасположенности к ПТСР и, например,
среди жертв ураганов ПТСР было в 20 раз более распространено у носителей генотипа "короткий/короткий"
гена-переносчика серотонина 5-HTTLPR и имеющих плохую социальную поддержку
3) Существуют определённые "эндофенотипы" (генетически сцепленные поведенческие характеристики),
связанные с ПТСР
4) Существуют модели ПТСР на животных
5) Нарушенное погашение страха, предшествующее травме, может быть значителным фактором в развитии
ПТСР
6) Так как погашение страха и забывание ассоциированы с префронтальной корой, это может быть важно при
развитии новых подходов к лечению ПТСР, а также к пониманию ПТР как "другой стороны монеты" для ПТСР
7) ПТСР это первая предотвратимая проблема психического здоровья и т. д.
Для того, чтобы проиллюстрировать значимость биологических изменений в ПТСР,
психологическом/психическом расстройстве, давайте посмотрим на следующую схему из Schmidt,
Kaltwasser, and Wotjak (2013) (Slide 11).
Важно отметить, что никакие из этих биомаркеров не используются в клинической практике. Эта схема служит
как знак тревоги и напоминание для клиницистов о том, что узнавание о "биологической" стороне психологии
(другими словами, вовлечённость в психонейрообразование) полезна для их клиентов и их собственного
профессионального роста.
Что такое "система разум-мозг", основа для нашей радости и грусти?
Со времён Аристотеля и Декарта многие великие умы не могли переосмыслить проблему о том, что разум и
мозг не противоречат друг другу, а одинаково важны и представляют систему "разум-мозг", в которой: 1)
"Разум" это поток информации (энергии) в нервной системе. Информация предоставляется мозгу нервной
системой. Мозг управляет её, поэтому мозг - это место, где "живёт разум человека", а разум - это то, что
производит мозг. 2) Большая часть разума бессознательна; осознавание - аспект разума. 3) Мозг это
"необходимое и минимально достаточное условие" для разума. 4) Мозг зависит от нервной системы, других
систем органов, окружающей среды и культуры. Мозг также зависит от разума. 5) Следовательно, мозг и
разум - два аспекта одной системы, являющиеся взаимозависимыми. 6) Физиологические (химические,
электрические, гистологические) изменения мозга вызывают изменения разума и наоборот!
Далее следует простое схематичое изображение правого полушария с обозначением некоторых структур
(Slide 13).
Однако система разум-мозг не настолько проста; далее представлены только некоторые из связей региона
миндалины, которые играют важную роль в реализации травматического опыта и привязанности.
Каковы основные процессы и основные принципы системы разум-мозг?
Основные принципы системы разум-мозг, полезные для клиницистов в области психического здоровья, это:
1) Нейропластичность, синаптическая и несинаптическая
2) Нейронная интеграция мозга и тела, логики и эмоций, разума (философского/психологического) и мозга
(физическая материя/неврологического)
3) Нейрогенез
4) Нервные связи и коннектомы
5) Внутренние коммуникации мозга можно сравнить с мощной электро-химической машиной
6) Принцип совместного проведения и возбуждения
7) Феномен синаптического прунинга
8) Феномен потери неиспользуемых связей
Что такое нейропластичность? Коротко о нейропластичности
Нейропластичность (НП) - это способность мозга реорганизовывать его нервные пути (их структуру, функции,
соединения) в соответствии с новым опытом/обучением/травмой (другими словами, в соответствии с
определёнными внешними и внутренними стимулами). НП, синаптическая и несинаптическая, в данный
момент изучается с различных точек зрения, и, несмотря на то, что между учёными из различных сфер нет
согласия по поводу нейропластичности, важно помнить, что именно этот процесс отвечает за
нейропсихологические изменения, связанные с психоаналитическим/психотерапевтическим вмешательством
и ПТР. Много типов морфологических, химических, электрических процессов вовлечены в НП, вместе со
многими типами клеток, такими как нейроны, глия и кровоснабжающие элементы. Доминантный тип НП
процесса определяется возрастом. Два первичных условия, которые вызывают НП, это: а) нормальное
развитие и обучение б) адаптация (к изменяющейся окружающей среде) или компенсация (потерянной
функции). Разумеется, мозговая НП включает в себя взаимодействие биологии (гены и эпигенетические
факторы) и воспитания (факторы окружающей среды и решения свободной воли человека) для зоздания
финального "продукта" разума.
Некоторые примеры НП: 1) Луи Пастер, который изобрёл пастеризацию после перенесённых инсультов в
районе 40 лет 2)Открытия V.S. Ramachandran, связанные с лечением фантомных и хронических болей 3)
Улучшение показателей через техники визуализации 4) Эксперименты с ношением непрозрачных очков в
течение 48 часов - зрительная кора реорганизовывалась для процессинга звука и прикосновения. Когда очки
были сняты 12-24 часа, зрительная кора прекращала отвечать на слуховые и тактильные стимулы.
Известные на сегодняшний день типы НП:
1) Онтогенетическая НП - активна в детстве и основана на синаптическом пруннинге. При рождении на
каждый нейрон приходится около 2500 синапсов; в возрасте трёх лет - 15000; в зрелом возрасте - половина
этого - через пруннинг и апоптоз.
2) Пластичность обучения и памяти - через а) изменения во внутренней структуре нейронов (особенно в
синапсах) б) возрастание числа синапсов
3) Вызванная повреждением НП - основана на взятии здоровыми клетками функций повреждённых.
Ещё одно, что необходимо помнить о НП - она ответственна как за все позитивные изменения, так и за
негативные в системе разум-мозг, включая изменения из-за травмы, такие как ПТСР и другие
нейропсихиатрические заболевания.
Что такое нейроинтеграция (НИ)? Коротко о нейроинтеграции
Нейроинтеграция включает в себя:
1) Получение, проведение, декодирование и анализ стимулов и формирование ответа
2) Сохранение этой информации в качестве воспоминаний
3) Активация и регуляция эндокринной системы
4) Интеграция сенсорной информции из окружающего мира (проходящей через сенсорные рецепторы,
нервные клетки, связи и пути) и информации от внутренних органов и скулутно-мышечных структур (через
соматические/соматосенсорные пути)
5) Интеграция левомозговых и правомозговых функций/процессов, а также интеграция корковых и
подкорковых механизмов
6)Вовлечение прошлого опыта/воспоминаний в мышление и решение задач
НИ основана на феномене совместного проведения и возбуждения и феномене оперантного обусловливания.
Слово "травма" происходит от греческого "рана", и, как любая рана, психологическая травма нарушает
нормальное функционирование и перегружает организм эмоциями, стрессовыми реакциями, а также
реакциями копинга и попытками вернуть претравматическое состояние жизни. Травматическое событие не
обязательно должно угрожать жизни, чтобы вызвать эти нарушения, но любое событие, угрожающее личному
благосостоянию может вызвать непродолжительные или продолжительные психологические реакции или
расстройства (например, ПТСР). Некоторые примеры потенциально травматических событий: акты
жестокости, терроризма, несчастные случаи, потеря любимого, насилие над ребёнком, насилие, ограбление,
хроническое или онкологическое заболевание, детская болезнь и многие другие.
Следующий абзац (Lynn Margolies) - лучшее поэтическое описание травматического опыта человека:
"Важнейший психологический эффект травмы - разрушение невинности. Из-за травмы теряется вера,
что в мире существует безопасность, предсказуемость, или какой-то смысл или безопасное место, где
можно спрятаться. Она включает полное лишение иллюзий. Так как травматические события часто
не могут быть обработаны разумом и телом из-за своей перегружающей и шокирующей природы, как
другой опыт, они не интегрируются и не перевариваются. Затем травма начинает свою собственную
жизнь, и, через свои продолжительные эффекты, преследует её пережившего и не позволяет
продолжать нормальную жизнь..."
В своей книге, "Что нас не убивает", Stephen Joseph (2011) относится к травме как к "разбитой вазе". Он
объясняет, что предположения нашего (западного) мира разбиваются, в то время как эти предположения
вплетены в нашу душевную структуру..., и они дают нам силу и ощущение того, кем мы являемся. Эти
предположения это: 1) Мир доброжелателен 2) Мир полон значимости, контролируем, предсказуем и
справедлив (и мы неуязвимы) 3)Тенденция к оценке себя как на ценных, благопристойных и "хороших"
людей, кто заслуживает, чтобы с ними случалось "хорошее". "Эти предположения - строительные леса наших
жизней. Травма... разрушает эти леса, обнажая нас перед жёсткими реалиями существования - в частности
тем, что мы хрупки и смертны...". Травма, разрушающая систему убеждений, была описана Joseph (2011),
пересказывающим историю мужчины, ставшего очевидцем ужасов Руанды: "У меня были отношения с богом
до Руанды. После неё их никогда не будет. Я думаю. что он - фикция человеческого воображения".
Предположения, описанные выше, представляют наш "мир предположений", не наш настоящий мир, и мы
не пересматриваем их фундаментально, только если не случается "разрушающая" травма. Когда она
случается, мы обнаруживаем, что мы уязвимы, в реальном и "грубом" мире, за пределами безопасных границ
наших предположений.
Несмотря на то, что всё написанное выше правда, важно помнить, что не каждое потенциально
травматическое событие вызывает травматические или равно деструктивные изменения в каждом человеке.
Ответ каждого отдельного человека на травму мультифакториален и зависит от его личности,
предшествующего опыта, стилей привязанности, генетики и эпигенетики, доступности поддержки, навыков
копинга, устойчивости и многих других факторов. Именно поэтому слыша "травматический" мы должны
спрашивать, "почему" травматический и исследовать предположения, которые до этого момента
поддерживали жизнь человека.
Как травма влияет на наш мозг и что такое ПТСР, говоря нейробиологическим языком?
Такие структуры мозга, как миндалина, гиппокамп и префронтальная кора, считаются вовлечёнными в
стрессовый ответ, так как исследования показали, что травматический стресс связан с продолжительными
изменениями в этих областях мозга. Травма и травматический стресс также ассоциированы с повышением
уровня кортизола и норадреналина в ответ на определённые стрессовые факторы; то же самое наблюдается у
пациентов, страдающих от ПТСР. Антидепрессанты оказывают на гиппокамп эффект, противодействующий
эффекту стресса. Открытия, сделанные в исследованиях на животных, были расширены на пациентов с ПТСР и
показали меньшие объёмы гиппокампа и передней поясной извилины, усиленное функционирование
миндалины и уменьшенное функционирование префронтального/передней поясной извилины. Эффективное
лечение ПТСР в исследованиях на животных указывает на усиление нейрогенеза. а также памяти и
увеличение объёма гиппокампа.
Для лучшего понимания того, что происходит в мозгу между моментами стимула и ответа на него, можно
обратиться к изображению из LeDoux (1996) (Slides 28-29)
Картинка А показывает доступные мозговые пути ответа на стимул, в том числе травматические;
Картинка Б показывает ответ (реакция страха) из-за острого травматического стимула, когда высшие области
мозга не вовлечены в модуляцию ответа;
Картинка В показывает ответ из-за хронического/повторяющегося травматического стимула, при котором
ядра миндалины выдают более грубый ответ (страх/драка или бегство) в то время как высшие области мозга
выглядят атрофированными (по причине неиспользования)
Что такое ПТР, говря нейробиологическим языком?
Один из позитивыных психологов, , Dr. Ben-Shahar (2009), описывает ПТР следующими словами: "ПТР
начинается, когда мы разрешаем самим себе быть людьми, когда мы разрешаем себе испытывать эмоции. Он
появляется, когда мы интерпретируем и реинтерпретируем событие и ищем. активно ищем значение того, что
с нами случилось. Он появляется, когда мы делимся своим опытом, когда мы открываемся, а не
закрываемся". Если перефразировать сказанное выше, активное включение высших мозговых структур при
интерпретации и реинтерпретации произошедшего, а также поиск "значения" опыта - это то, как работает
ПТР. Используя идею "триединого мозга", можно представить активное использование нашего
"человеческого" мозга и непозволение автоматическим ответам из мозга рептилий и ранних млекопитающих
брать на себя контроль и "управлять" нашим поведением в отношении нас самих, наших близких и остального
мира.
Другой путь к ПТР был описан Jill Bolte Taylor, написавшей книгу о перенесённом ей инсульте и потере
возможности читать, писать, ходить и говорить в то время как её мозг "переключался" между "эйфорией
кинестетического и интуитивного правого полушария, при которой она чувствовала себя абсолютно
благополучно и спокойно, и логичного и последовательного левого полушария, которое понимало, что она
переносит инсульт и не давало ей возможности просить о помощи пока она не потерялась окончательно".
Выздоровление заняло восемь лет. Для Тейлор инсульт стал благословением и откровением. Он научил её,
что обращаясь к "правой стороне" нашего "левостороннего мозга" мы можем открыть чувство
благосостояния, которое обычно заглушается "мозговым шёпотом". Сегодня Jill Bolte Taylor не та же самая
отличница и передовой учёный, что и раньше; сегодня она человек с холистическим мировоззрением,
занимающийся психонейрообразованием и "благословлённый" человек.
Травма - ужасная вещь, это худшее, что может случиться с человеком, и мы должны избегать или
предотвращать её любой ценой, но если она случается, мы должны найти способ выхода из её тяжёлых
последствий и помочь нашим пациентам, клиентам, любимым найти "что-то хорошее" (таков мой подход
к переоценке ситуации и поиску значения случившегося, каким бы пугающим и непростительным оно ни
было). Это "хорошее" может стать первой почкой травматизированного и сломанного дерева жизни
человека, и его первым шагом к ПТР.
ПТР происходит чаще, чем мы думаем. Некоторые люди, его пережившие, не знают, что он так называется, но
некоторые поделились историями своего ПТР с другими: Kirk Douglas (известный актёр), Jill Bolte Taylor
(учёный в области нейронаук), Stacey Kramer (консультант по брендам), Harshada Rajani (молодая выжившая,
готовившаяся стать студентом-медиком, которая никогда не станет врачом) . В своей трёхминутной речи
"Лучший подарок, что я пережила" Stacey Kramerdescribes рассказывает о том, как встретилась с пугающим
диагнозом: на КТ была обнаружена опухоль мозга размером с мяч для гольфа, она была вынуждена
переоценить свои приоритеты, поговорить с другими и научиться справляться с уязвимостью, и всё это было
для неё испытанием. Она прошла через это, говоря всему миру как своей аудитории: "В следующий раз,
когда вы встретитесь с чем-то неожиданным, нежелательным или неопределённым, подумайте, что это
может быть подарок". Говоря нейробиологическим языком, это был посттравматический рост...
Я считаю, что знание про и использование нейро-психо-биологического понимания травмы и ПТР может быть
важным инструментом для всех. работающих в сфере психического здоровья, нейронаук, который можно
использовать для помощи нашим пациентам или клиентам, чтобы оказаться в "благословлённом" состоянии
ПТР. Как сказал Джон Мейнард Кейнс, знаменитый экономист, не принадлежащий к сфере нейронаук, "Когда
информация меняется, я изменяю свои выводы. А что делаете Вы, сэр?"