данную статью в формате

А.В. Лысов, А.В. Мордык, Л.В. Пузырева, В.В. Антропова, Л.А. Нагибина, Н.В.
Хлебова, О.Г. Иванова, А.В. Кондря, Л.Е. Мальцева, Е.В. Воронина, Е.А. Рышак, Е.В.
Горбатых
ОЦЕНКА ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ОРГАНИЗМА
ВПЕРВЫЕ ВЫЯВЛЕННЫХ БОЛЬНЫХ ДЕСТРУКТИВНЫМ
ИНФИЛЬТРАТИВНЫМ ТУБЕРКУЛЕЗОМ И ОПТИМИЗАЦИЯ ИХ ЛЕЧЕНИЯ
ГОУ ВПО Омская государственная медицинская академия, Омск
БУЗОО КПТД № 4
Туберкулез легких в начале третьего тысячелетия вновь является одной из острых
социально-медицинских
проблем,
что
обусловлено
повсеместным
ростом
частоты
заболевания и ухудшением социально-экономических условий жизни населения страны,
миграционными процессами, рядом других факторов [5, 7]. Туберкулез является
инфекционной болезнью, а современные социально-экономические условия лишь создают
почву для его распространения. Исходя из этого положения, наиболее приоритетными
направлениями во фтизиатрии оказываются выявление больных и их лечение.
В настоящее время основным методом лечения больных туберкулезом является
химиотерапия. Однако химиотерапия способствует излечению впервые выявленного
туберкулеза органов дыхания лишь в 60-70%, и эффективность этого метода лечения в
последние годы продолжает снижаться [9]. Снижение эффективности химиотерапии связано
с ростом удельного веса деструктивных форм туберкулеза среди заболевших, учащением
случаев первичной и вторичной устойчивости МБТ к химиопрепаратам, высоким удельным
весом сопутствующей патологии [7, 11], вынужденными перерывами из-за побочного
действия препаратов или непереносимости их больными, возраста больных, уровня
энергетических и пластических процессов в организме, иммунобиологических особенностей
организма
и
функционального
состояния
гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой
системы, определяющей уровень гомеостаза и реактивности организма [2, 3].
Современные противотуберкулезные препараты оказывают бактериостатический и
бактерицидный эффекты, но не влияют непосредственно на процессы заживления,
зависимые от особенностей индивидуальной реактивности организма больного [5, 7].
Последнее же обеспечивается сложным сочетанием одновременных и последовательных
реакций со стороны многих гуморальных и клеточных систем организма [5]. В связи с этим,
проблема повышения эффективности лечения больных туберкулезом органов дыхания
сегодня является одной из важных проблем фтизиопульмонологии.
Применение средств, потенцирующих действие туберкулостатических препаратов,
нормализующих реактивность организма и течение специфического воспалительного
процесса, то есть, средств патогенетической терапии, как раз и предусматривает решение
этой клинической проблемы [2, 3]. Но, несомненно, назначению патогенетических средств
должно
предшествовать
комплексное
обследование,
результаты
которого
отразят
функциональное состояние организма и выявят нарушения, требующие коррекции [3].
Для оптимизации лечения туберкулеза нами в состав комплексной терапии был
включен БАД Энергия, производимый Российской компанией Арт Лайф, в состав которого
входит комплекс антиоксидантный цифрол-5 (аскорбиновая кислота, геспередин, экстракт
гибискуса, токоферола ацетат, дигидрокверцетин, бета-каротин, коэнзим Q10), экстракты
персика, родиолы четырехраздельной, виноградных зерен, цинка аспаргинат, цистин,
кверцетин, рутин, меди аспаргинат, натрия селенит.
Цель исследования: Комплексное изучение функционального состояния больных
впервые
выявленным
деструктивным
инфильтративным
туберкулезом
и
оценка
эффективности использования в качестве средства патогенетической терапии биологически
активного комплекса Энергия.
Материалы и методы: Критериями включения в исследования были впервые
выявленный инфильтративный туберкулез органов дыхания в фазе распада при сохранении
полости распада на рентгено-томограммах после получение 60 доз интенсивной фазы
химиотерапии, возраст от 18 до 45 лет, информированное согласие пациента на участие в
исследовании. Критерии исключения – сопутствующая туберкулезу тяжелая соматическая и
психическая патология, алкоголизм, наркомания.
Все больные получали 4-5 противотуберкулезных препарата (в соответствии со
стандартными режимами химиотерапии, рекомендованными приказом МЗ РФ № 109) на
фоне патогенетических средств (витамины группы В, гепатопротекторы).
Состояние реактивности организма оценивалось по методике А.С. Браженко (1987)
[2]. Пациентам проводилось комплексное иммунологическое обследование, включавшее
определение
субпопуляций
Т-лимфоцитов,
иммунорегуляторного
индекса
(ИРИ),
фагоцитарной активности с латексом (ФГА), уровня иммуноглобулинов, количество
циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), исследование интерферонового статуса.
С целью оценки функции антиоксидантной и прооксидантной систем пациентам
проводилось исследование хемилюминесценции сыворотки крови, цельной крови на
аппарате
«Хемилюминометр
-
007»
с
компьютерным
обеспечением
и
выводом
хемилюминограмм на принтер по методу Фархутдинова Т.Т. и соавторов (1998).
Состояние вегетативного гомеостаза изучали путем анализа вариабельности
сердечного ритма (ВСР) по Р.М. Баевскому (1987) с расчетом основных вариационных
индексов: ВР, с (вариационный размах), Мо,с (мода), АМо, % (амплитуда моды), ИН, отн. ед.
(индекс напряжения) и дальнейшим определением состояния вегетативной нервной системы
и напряжения регуляторных процессов [1, 4].
Всем больным проведено психологическое обследование, которое включало
индивидуальную беседу с каждым больным, исследование показателей выраженности
тревоги по шкале Гамильтона [8, 10].
Обследование пациентов, включенных в исследование, проводилось в сроки 2 и 4
месяца лечения.
Ретроспективно
у пациентов
обеих
групп
оценивали
состояние
реактивности организма и ВСР на момент начала химиотерапии. Побочные реакции на
противотуберкулезные препараты регистрировались в истории болезни, учетной форме ТБ01. Извещения о побочных реакциях [6] на препараты подавались лечащими врачами в
Омский региональный центр по изучению побочного действия лекарств. Эффективность
лечения
туберкулеза
оценивалась
по
общепринятым
критериям:
прекращению
бактериовыделения и закрытию полостей распада [7, 9]. Общая продолжительность
наблюдения за больными составила 6 месяцев.
В исследование включены 40 пациентов, которые были разделены на две группы
методом рандомизации: первая основная группа, 20 человек, получавшая, начиная с третьего
месяца химиотерапии, биологически активный комплекс Энергия по 2 таблетки в день в
течение 2 месяцев, и 20 человек
группа сравнения. Группы были репрезентативны по
возрасту, полу и по наличию сопутствующей патологии. Средний возраст пациентов 1
группы составил 39+4,6 года, 2 группы 37+5,1 года.
Сопутствующая патология
диагностирована примерно у 35% пациентов в каждой группе: хронический бронхит у 3
пациентов основной группы и 4 пациентов группы сравнения, миокардиодистрофия у 2 и 1
больного в группах сравнения, патология желудочно-кишечного тракта у 2 пациентов в
каждой группе.
Для анализа и оценки полученных данных были использованы методы описательной
статистики (вычисление средних значений и их стандартных ошибок). Достоверность
различий между группами определяли с помощью критерия Стьюдента. Различия считали
достоверными при р<0,05. Статистическую обработку результатов проводили с применением
пакета программ Biostat для персональных ЭВМ.
Результаты и обсуждение. При ретроспективной оценке реактивности организма в
группах сравнения было выявлено при поступлении преобладание адекватных типов
реактивности (у 65% в 1 группе и 60% во 2 группе), после 2 месяцев химиотерапии в группах
сравнения адекватные типы реактивности отмечались лишь у 35% в 1 группе и 30%
пациентов во 2 группе, возможно это связано с отсутствием эффекта от проводимой
химиотерапии и непереносимостью больными противотуберкулезных препаратов. После 4
месяцев лечения в группе, принимавших Энергию отмечено восстановление адекватной
реактивности у большей части пациентов (80%), против 55% во 2 группе (р<0,05).
Динамика изменения иммунологических показателей на фоне приема БАД Энергия
представлена в таблице 1. На фоне приема БАД отмечается некоторое увеличение общей
популяции Т-лимфоцитов преимущественно за счет Т-хелперов, достоверно по отношению к
исходным результатам возрастает фагоцитарная активность лейкоцитов (тест ФГА с
латексом), уровень интерферона-гамма индуцированного. Прием БАД Энергия приводил к
достоверному снижению уровня ЦИК в крови.
Динамика показателей хемилюминесценции крови в группах сравнения представлена
в таблице 2. Через 2 месяца проводимой химиотерапии в обеих группах выявлялся
выраженный дисбаланс в активности антиоксидантной и прооксидантной систем. Показатель
светосуммы, отражающий активность антиоксидантной системы, и показатель вспышки,
характеризующий деятельность прооксидантной системы, были в 4,5-5 выше раз
нормальных значений. После 4 месяцев химиотерапии на фоне приема приема комплекса
Энергия отмечалось выраженное снижение активности прооксидантной системы и
восстановления активности антиоксидантной системы, в группе сравнения в эти же сроки
дисбаланс в деятельности систем продолжал сохраняться.
Таблица 1
Динамика изменения иммунологических показателей в группах сравнения
Иммунологиче
В
ские показатели
1
группа
2
группа
ХТ
(общая
6
популяция) 1-80
2
группа через группа через
норме через 2 мес через
Т-лимфоциты
1
2 4 мес ХТ
4 мес ХТ
мес ХТ
61,5
2±0,63
63,
5±0,59
66,42
±1,03
61,53
±0,82
(CD3), %
Т-хелперы
(CD4), %
3
1-49
Тцитотоксические
38,3
4±0,37
1
9-30
41,
42±0,29
22,8
±0.51
43,75
±1,27
21,
5±0,39
41,75
±0,65
21,0±
0,5
20,4±
0,41
(CD8), %
В-лимфоциты
(CD20), %
3
-15
Иммунорегуля
торный индекс (ИРИ)
13,1
±0,44
>
1,0
0,04
14.
0±0,28
1,9±
11,6±
0,75
1,8
±0,06
13,2±
0,58
1,78±
0,06
2,08±
0,01
ФГА
с
латексом, %
4
6-90
Ig G, г/л
65.1
6±2,62
6
,5-18
Ig A, г/л
22,1
0
Ig M, г/л
,5-2.8
по
Дижону (усл.ед.)
71±1,68
±0,32
2,40
2
71-
20,71
±2,34
±3,44
3,19±
0,49
1,64±
0,27^
751
,7±25,3
21,53
3,77±
2,3
772,
42,46
±5,01^*
0,69
1±0,49
2±34,9
±1,58^
3,9
1±0,22
±0,21
83,44
21,
4,10
0
ЦИК
18±1,98
8±1,25
,4-3,5
59,
1,9±0
,29
459,3
±27,2^
675,7
±39,2*
371
Интерферональфа, пкг/мл
0
-50
Интерферонгамма
12,4
3±2,69
0
спонтанный, -50
11.
42±1,54
25,4
2±2,01
15,08
±0,68
23.
71±1,54
14,02
±1,23
16,7±
0,92
18.3±
3,02
пкг/мл
Интерферон-
1
гамма
000-
индуцированный,
2000
975,
6±31,2
892
,3±25,8
1527,
1±29,1*
1147,
2±74,9
пкг/мл
^ - достоверность различий внутри групп,
* - достоверность различий между группами
При ретропективном анализе ВСР у пациентов обеих групп до начала химиотерапии
выявлены нарушения всех звеньев регуляции вегетативной нервной системы (табл.3).
Состояние равновесия, по-видимому, поддерживалось за счет повышенного напряжения
симпатического звена вегетативной нервной системы, о чем свидетельствует высокий ИН в
обеих группах. Спустя 2 месяца от начала лечения в обеих группах отмечалось нарастание
симпатикотонии, выросла АМо и ИН, что указывало на снижение приспособительных
ресурсов.
На фоне приема БАД Энергия отмечено значительное уменьшение
симпатикотонии и тенденция к нормализации основных индексов ВСР, проявившаяся
достоверным снижением ИН и АМо. В группе сравнения через 4 месяца терапии сохранялась
выраженная симпатикотония, свидетельствующая об истощении приспособительных
реакций организма с полным расходованием резервов.
Таблица 2
Динамика показателей хемилюминесценции крови в группах сравнения
Групп
Свет
ы
осумма
Спо
нтанная
больны
к
сраз
у
рупп
через
а
2 мес 4±52,9
113,
ХТ
= 20
7 ±57,6
ровь
3 ±6,66
у
через
у
23,2
4 мес 2 ±4,25
ХТ
±0,36
инку
б.
2 ±8,67
гровь
±0,33
сраз
у
у
рупп
через
а
2 мес 0 ±51,96
112,
ХТ
±4,31
б.
= 20
б.
102,
3 ±30,44
к
через
±3,27
61,0
инку
5,24
±2,19*
инку
ин
13,
41 ±4,88
4,6
4 ±1,31
ср
ср
азу
5,7
2 ±2,68*
инку
8 ±0,5
куб.
азу
3,57
1,3
ин
сраз
у
±2,6*
8 ±4,54
13,7
сраз
ср
азу
куб.
1 ±4,72
у
4 мес ±20,35*
ХТ
б.
7 ±0,65
6,6
инку
8,96
сраз
у
16,1
инку
1,4
ср
азу
6 ±7,22
ин
куб.
5 ±0,67
у
±0,68
1,9
сраз
5,62
инку
n
1,48
сраз
0,9
ин
куб.
±1,07
ср
1,6
инку
1,00
±2,96
азу
8 ±0,33
б.
3,5
ср
азу
±0,55
б.
куб.
68 ±7,05
0,95
инку
19,9
к
у
ин
14,
сраз
1,16
7±1,94
куб.
4 ±6,98
2,1
ин
14,6
сраз
азу
7±2,33
б.
ср
6,2
инку
10,8
сраз
азу
4±8,51
б.
клон
ср
18,6
инку
121,
к
у
±1,58
б.
сраз
4,60
инку
n
ровь
пышка
На
имость
сраз
у
Вс
свет
имость
гровь
2
с.
свет
х
1
Мак
ин
0,6
±0,18*
ин
б.
б.
б.
64,6
±24,25*
куб.
4,11
±1,71*
8,44
куб.
5,5
±3,63*
1 ±2,00*
1,3
9±0,43*
^ - достоверность различий внутри групп
* - достоверность различий в группах сравнения, р<0,05
Динамика показателей шкалы тревоги Гамильтона была следующей. После 2 месяцев
химиотерапии показатель «психической» и «соматической тревоги» были высокими в обеих
группах и составляли в 1 группе 14,6±3,5 и 13,5±5,2, во второй группе 15,1±4,9 и 12,9±4,2
соответственно. Спустя 4 месяца химиотерапии в основной группе на фоне приема препарата
Энергия
отмечено выраженное снижение «психической» до 9,01+2,02 и «соматической
тревоги» до 8,38+3,01 (р<0,05). В группе сравнения
спустя 4 месяца химиотерапии
показатели «психической» (14,8+2,05) и «соматической тревоги» (13,6+2,07) оставались
высокими. Таким образом, прием препарата Энергия позволял быстро и мягко снизить
уровень тревоги у больных туберкулезом. Высокий уровень «соматической тревоги» у
больных туберкулезом на фоне проводимого лечения, по-видимому, связан с развитием у
них побочного действия противотуберкулезных препаратов, которое купировалось в
основной группе приемом БАД Энергия.
Таблица 3
Динамика показателей вариабельности сердечного ритма в группах сравнения
Группы
Основные индексы вариабельности
больных
сердечного ритма
М
о, с
1
группа,
до
начала лечения
2
группа,
0,7
до
мес химиотерапии
9±0,03
мес химиотерапии
2±0,04
1 группы, через
0+0,03
456,0±
85,0
41,
2±4,1
0,1
9+0,05
75,53
2±7,2
9±0,02
345,1±
43,
0,0
0,8
77,5
2±7,9
8±0,03
357,0±
38,
0,0
0,7
отн.ед.
5±4,4
4+0,03
ИН,
33,
0,1
0,6
2 группа через 2
Мо,%
3+0,04
3±0,02
А
0,1
0,8
1 группа через 2
4 мес ХТ+Энергия
,с
6+0,04
начала лечения
ВР
497,1±
97,7
36,
8 ±3,9
279,1±
48,6*
2 группа, через
0,7
4 мес химиотерапии
7+0,06
0,2
2+0,04
38,
475,5±
3+6,5
124,1
* - достоверность различий в группах сравнения, р<0,05
Частота нежелательных побочных реакций на противотуберкулезные препараты в
группах сравнения показана в таблице 4. Различий по частоте развития побочных реакций на
противотуберкулезные препараты в первые 2 месяца химиотерапии в группах сравнения не
было. На фоне приема комплекса Энергия удалось купировать симптомы ранее развившихся
токсических реакций на противотуберкулезные препараты и снизить частоту вновь
развившихся. Нежелательные побочные реакции в группе сравнения развились
в 75%
случаев, а в группе пациентов, получавших комплекс Энергия в 15% случаев (p<0,05). Прием
препарата
Энергия
позволял
купировать
и
снизить
частоту
нейротоксических,
кардиотоксических и гепатотоксических реакций, что связано, по-видимому с тем, что в
патогенезе этих видов токсических реакций играет роль повышенная активность процессов
ПОЛ.
Таблица 4
Виды и частота побочных реакций на противотуберкулезные препараты в группах
сравнения
Виды реакций
1 группа ( n =
20)
2 группа ( n =
20)
В
первые 2
С3
мес. ХТ
мес ХТ
абс.
В
первые 2
Нейротоксичес
кие реакции
аб
ские реакции
гепатиты
Лекарственные
ч. (%)
4
(20%)
1
-
(5%)
2
-
(5%)
%)
1
1
(5%)
2
3
(15%)*
2
(10%)
2(1
3
(15%)*
(5%)
1(5
4
(20%)*
(10%)
1
Лекарственные
дискинезии ЖВП
-
(15%)
Лекарственные
абс.
с.ч. (%)
3
Кардиотоксиче
мес ХТ
мес ХТ
абс. ч. (%)
ч.(%)
С3
2
(10%)
1
3
гастриты
(10%)
ВСЕГО
0%)
8
токсических реакций
(40%)
(5%)
(15%)
3
(15%)
10
(50%)
15
(75%)*
Аллергические
реакции:
эозинофилия
-
-
кожная сыпь
2
2
лихорадка
(10%)
1
(5%)
(5%)
(10%)
-
1
1
-
(5%)
1
(5%)
ВСЕГО
аллергических
2
(10%)
2
(10%)
3
(15%)
1
(5%)
реакций
* - достоверность различий в группах сравнения, р<0,05
К концу периода наблюдения (6 мес) полости распада закрылись у 85% больных в 1
группе и у 65% больных во 2 группе (p>0,05), бактериовыделение прекратилось у 95%
пациентов в 1 группе и у 80% во второй (p>0,05). В целом прием биологически активного
комплекса Энергия положительно сказывался на течении и исходах туберкулезного
процесса, однако достоверных различий по показателям эффективности лечения в группах
сравнения не получено.
Выводы:
1.У впервые выявленных больных деструктивным инфильтративным туберкулезом
легких на фоне проводимой химиотерапии отмечается преобладание патологических типов
реактивности,
выявляются
психовегетативные
расстройства,
которые
проявляются
нарушением всех звеньев регуляции ВНС, повышенным напряжением её симпатического
звена, высоким уровнем соматической и психической тревоги, отмечается дисбаланс в
активности антиоксидантной и прооксидантной систем.
2.Включение в комплексную терапию больных туберкулезом биологически активного
комплекса Энергия позволяет оптимизировать результаты лечения туберкулеза, повидимому, за счет восстановления реактивности, устранения дисбаланса в деятельности
антиооксидантной и прооксидантной систем, нормализации функции вегетативной нервной
системы, уменьшения выраженности психических нарушений, улучшения переносимости
больными противотуберкулезных препаратов.
Литература
1.
Баевский Р.М. Математический анализ изменений сердечного ритма при стрессе /
Р.М. Баевский, О.И. Кириллов, С.З. Клецкин – М., 1984. – 78 с.
2.
Браженко
Н.А.
Этиотропное,
патогенетическое
и
хирургическое
лечение
фтизиопульмонологических больных: методическое пособие для врачей / Н.А. Браженко –
СПб.: Изд-во СПбГМУ, 1998. – 66 с.
3.
Браженко О.Н. Значение адаптации и реактивности организма в клинике
туберкулезного и парапневмонического плевритов: автореф. дис. … канд. мед. наук / О.Н.
Браженко. – Санкт-Петербург, 2002. – 17 с.
4.
Гуревич
М.В.
Влияние
некоторых
лекарственных
препаратов
различных
фармакологических групп на вариабельность ритма сердца / М.В. Гуревич, П.В. Стручков,
О.В. Александров // Качеств. клинич. практика. – 2002. – № 1. – С.100-105.
5.
Мишин В.Ю. Актуальные вопросы туберкулеза органов дыхания / В.Ю. Мишин –
М.: Медицина, 2003. – 87 с.
6.
Мишин В.Ю., Побочное действие противотуберкулезных препаратов
стандартных и
при
индивидуализированных режимах химиотерапии / В.Ю. Мишин, В.И.
Чуканов, Ю.Г. Григорьев – М.: Издательство «Компьютербург», 2004. – 208с.
7.
Перельман М.И. Фтизиатрия / М.И. Перельман, В.А. Корякин, И.В. Богадельникова
– М.: Медицина, 2004. – 520 с.
8.
Собчик Л.Н. Методы психологической диагностики: Метод. рук-во / Л.Н. Собчик. –
М., 1990. – 88 с.
9.
Шилова М.В. Эффективность лечения больных туберкулезом на современном этапе
/ М.В. Шилова, Т.С. Хрулева //Пробл. туберкулеза. – 2005. - № 3. – С.3-11.
10.
Hamilton M. The assessment of anxiety states by rating / M. Hamilton // Dr Soc Med
Psycbol. – 1959. - № 32. – P. 5-50.
11.
Raviglione M.C. The global epidemiology of tuberculosis / M.C. Raviglione // Int. J.
Tuberc. Lung Dis. – 2001. – Vol. 5, № 11. – P. 7-8.