Форма сообщения

Приложение № 3
к приказу Минздрава РТ
от 17.03.2016 № 506
Форма сообщения о выявлении (подозрении) необычной реакции,
поствакцинального осложнения (подозрения) в результате введения
иммунобиологических лекарственных препаратов
№ экстренного извещения
*ФИО пациента: _______________________________________________
*ФИО сообщающего лица: _____________________
*Полный адрес пациента: _______________________________________
_____________________________________________
_______________________________________________________________
Учреждение/ должность/ отделение/ адрес:________
Телефон: ______________________________________________________
_____________________________________________
Пол:
Телефон и e-mail:______________________________
M
Ж
*Дата рождения (ДД/ММ/ГГГГ): __
возраст:
лет
возрастная группа:
__ / __ __ / __ __ __ __
месяцев
< 1 года
Дата подачи экстренного извещения
дней
1 – 5 лет
Дата заполнения (ДД / MM / ГГГГ): _ _ / _ _ / _ _ _ _
(ДД / MM / ГГГГ): _ _ / _ _ / _ _ _ _
> 5 лет
Реакции, осложнения
Жалобы _____________________________________________
Тяжелая местная реакция
>3 дней
Судороги
фебрильные
афебрильные
Абсцесс
Энцефалит, энцефалопатия, миелит, синдром Гийена-Барре
Острый миокардит, острый нефрит, тромбоцитопеническая
пурпура, агранулоцитоз, гипопластическая анемия,
хронический артрит, системные заболевания соединительной
ткани
Лихорадка ≥38°C
Анафилактический шок, анафилактоидная реакция
Генерализованная сыпь, полиморфная экссудативная эритема
отек Квинке, синдром Лаела
Синдром сывороточной болезни
Серозный менингит
Вакциноассоцированный полиомиелит
Внезапная смерть
Осложнение после прививок БЦЖ
Другое (укажите)_____________________________________
Дата и время развития появления (ДД/ММ/ГГГГ):
__ __ / __ __ / __ __ __ __
ч.
мин.
Пациент был госпитализирован?
Да
Нет
Дата обращения за медицинской помощью (ДД/ММ/ГГГГ):
__ __ / __ __ / __ __ __ __
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
Данные объективного осмотра__________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
Предварительный диагноз ____________________________________________________________
Исход:
В процессе выздоровления
Выздоровел
Выздоровел с осложнениями
Не выздоровел
Неизвестно
Умер
В случае смерти указать дату (ДД/ММ/ГГГГ): __ __ / __ __ / __ __ __ __
Вскрытие проводилась?:
Да
Нет
Неизвестно
Анамнез жизни _________________________________________________________________________________________________________
Наличие подобных реакций ранее Да
Нет ; прием Лекарственных средств в течении месяца до вакцинации Да
Нет;
недоношенность Да
Нет ; врожденная патология Да
Нет; наличие хронических заболеваний Да
Нет ; инфекционные
заболевания в течении месяца до вакцинации Да
Нет; аллергические заболевания Да
Нет ;
Требуется расследование?
Да
Нет
Если да, укажите планируемую дату расследования (ДД/ММ/ГГГГ):
__ __ / __ __ / __ __ __ __
Наименование
Изготовит
ель
Дата
изготовле
ния
Срок
годности
Растворитель
Дата получения в ЛПУ
Срок хранения вскрытой
ампулы или
приготовленного
раствора
Срок годности
Дата выпуска
Номер серии/ партии
Изготовитель
Вакцинация/ревакицнация
(указать кратность)
Время вакцинации
Дата вакцинации
Наименования введенных
вакцин
Сведения о вакцине
Название учреждения проводившего вакцинацию:
Вакцина