Заключение на медицинский осмотр

Министерство здравоохранения и социального
Развития Российской Федерации
Федеральное государственное бюджетное учреждение
Здравоохранения МСЧ №72 ФМБА России
Челябинская обл., г.Трехгорный, ул. Карла Маркса, 52
КОД ОГРН
1
0
2
7
4
0
0
6
6
2
8
1
6
ЗАКЛЮЧЕНИЕ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО (ПЕРИОДИЧЕСКОГО)
МЕДИЦИНСКОГО ОСМОТРА (ОБСЛЕДОВАНИЯ)
1. Ф.И.О.
2.Место работы
2.1. Организация (предприятие)____________________________________________________
2.2 Цех, участок ________________________________________________________________
3. Профессия (должность (в настоящее время)________________________________________
Вредный производственный фактор, наименование вида работ _______________________
_______________________________________________________________________________
4.Предварительный (периодический) медицинский осмотр (нужное подчеркнуть)
5.Результат медицинского осмотра (обследования):
патология не выявлена/выявлены заболевания (нужное подчеркнуть)
6.Наименование заболевания ______________________________________________________
7. Согласно результатам проведенного предварительного (периодического) медицинского осмотра
(обследования):
Не имеет/имеет медицинские противопоказания к работе/заключение не дано (нужное
подчеркнуть).
8.Рекомендации по результатам предварительного (периодического) медицинского осмотра
(обследования),
(направление в специализированную или профпатологическую медицинскую организацию;
использование средств
Индивидуальной защиты, или др.):
9.Диспансерная группа:
10.Дата и номер извещении об установлении предварительного диагноза острого или
хронического
профессионального заболевания (отравления):___________________________________
11.Председатель врачебной комиссии
______________________(___________)
(Ф.И.О.)
(подпись)
«______»___________________20____год.
М.П.
12.Члены врачебной комиссии:
____________________(__________)
(Ф.И.О.)
(подпись)
____________________(__________)
(Ф.И.О.)
(подпись)
_____________________(_________)
(Ф.И.О.)
(подпись)
Министерство здравоохранения и социального
Развития Российской Федерации
Федеральное государственное бюджетное учреждение
Здравоохранения МСЧ №72 ФМБА России
Челябинская обл., г.Трехгорный, ул. Карла Маркса, 52
КОД ОГРН
1
0
2
7
4
0
0
6
6
2
8
1
6
ЗАКЛЮЧЕНИЕ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО (ПЕРИОДИЧЕСКОГО)
МЕДИЦИНСКОГО ОСМОТРА (ОБСЛЕДОВАНИЯ)
1. Ф.И.О. _____________________________________________________________________________________________
Дата рождения _______________________________________ пол ___________________________________________
2. Организация (предприятие) ___________________________________________________________________________
3. Структурное подразделение, цех, участок _______________________________________________________________
4. Профессия (должность) или вид работы_________________________________________________________________
5. Вредный производственный фактор или вид работы ______________________________________________________
___________________________________________________________________________________
6. Согласно результатам проведенного медицинского осмотра (обследования):
Медицинские противопоказания к работе выявлены, не выявлены.
Председатель врачебной комиссии ____________________________(___________________________)
(подпись)
(Ф.И.О.)
М.П.
«_____»_________________20_____г.
_______________________(_______________) «_____»_____________20_____г.
(подпись работника)
(Ф.И.О.)