Согласие на медецинское обслуживание

Приложение
К приказу Минздравсоцразвития России
от 26.01.2009 №19и
ДОБРОВОЛЬНОЕ ИНФОРМАЦИОННОЕ СОГЛАСИЕ НА ПРОВЕДЕНИЕ
ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК ДЕТЯМ ИЛИ ОТКАЗ ОТ НИХ
1. Я, нижеподписавщийся (аяся)________________________________________________
(фамилия, имя, отчество родителя (иного законного представителя
несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет, несовершеннолетнего
больного наркоманией в возрасте до 16 лет) /несовершеннолетнего в возрасте
старше 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте старше 16 лет)
____________________________________________________ года рождения, настоящим
(указывается год рождения несовершеннолетнего в возрасте
старше 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте старше 16 лет)
подтверждаю то, что проинформирован (а) врачём:
а) о том, что профилактическая прививка- это введение в организм человека медицинского иммунобиологического препарата
для создания специфической невосприимчивости к инфекционным болезням;
б) о необходимости проведения профилактической прививки, возможных поствакцинальных осложнениях, последствиях
отказа от неё;
в) о медицинской помощи при проведении профилактических прививок, включающей обязательный медицинский осмотр
несовершеннолетнего в возрасте до 18 лет перед проведением прививки (а при необходимости- медицинское обследование),
который входит в Программу государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной
медицинской помощи и предоставляются в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения бесплатно;
г) о выполнении предписаний медицинских работников.
2. Я проинформирован(а) о том, что в соответствии с пунктом 2 статьи 5 Федерального закона от 17 сентября 1998г № 157-ФЗ
«Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» отсутствие профилактических прививок влечёт:
-запрет для граждан на выезд в страны, пребывание в которых в соответствии с международными медико- санитарными
правилами либо международными договорами Российской Федерации требует конкретных профилактических прививок;
- временный отказ о приёме граждан в образовательное и оздоровительные учреждения в случае возникновения массовых
инфекционных заболеваний или при угрозе возникновения эпидемий;
Приложение
К приказу Минздравсоцразвития России
от 26.01.2009 №19и
ДОБРОВОЛЬНОЕ ИНФОРМАЦИОННОЕ СОГЛАСИЕ НА ПРОВЕДЕНИЕ
ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК ДЕТЯМ ИЛИ ОТКАЗ ОТ НИХ
1. Я, нижеподписавщийся (аяся)________________________________________________
(фамилия, имя, отчество родителя (иного законного представителя
несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет, несовершеннолетнего
больного наркоманией в возрасте до 16 лет) /несовершеннолетнего в возрасте
старше 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте старше 16 лет)
____________________________________________________ года рождения, настоящим
(указывается год рождения несовершеннолетнего в возрасте
старше 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте старше 16 лет)
подтверждаю то, что проинформирован (а) врачём:
а) о том, что профилактическая прививка- это введение в организм человека медицинского иммунобиологического препарата
для создания специфической невосприимчивости к инфекционным болезням;
б) о необходимости проведения профилактической прививки, возможных поствакцинальных осложнениях, последствиях
отказа от неё;
в) о медицинской помощи при проведении профилактических прививок, включающей обязательный медицинский осмотр
несовершеннолетнего в возрасте до 18 лет перед проведением прививки (а при необходимости- медицинское обследование),
который входит в Программу государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной
медицинской помощи и предоставляются в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения бесплатно;
г) о выполнении предписаний медицинских работников.
2. Я проинформирован(а) о том, что в соответствии с пунктом 2 статьи 5 Федерального закона от 17 сентября 1998г № 157-ФЗ
«Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» отсутствие профилактических прививок влечёт:
-запрет для граждан на выезд в страны, пребывание в которых в соответствии с международными медико- санитарными
правилами либо международными договорами Российской Федерации требует конкретных профилактических прививок;
- временный отказ о приёме граждан в образовательное и оздоровительные учреждения в случае возникновения массовых
инфекционных заболеваний или при угрозе возникновения эпидемий;
- отказ в приёме граждан на работы или отстранение граждан от работ, выполнение которых связано с высоким
риском заболевания инфекционными болезнями ( Постановление Правительства Российской Федерации от 15
июля 1999г №825 «Об утверждении перечня работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания
инфекционными болезнями и требует обязательного проведения профилактических прививок»)
Я имел(а) возможность задавать любые вопросы и на все вопросы получил исчерпывающие ответы.
Получив полную информацию о необходимости проведения профилактической прививки___________________
_______________________________________________________________________________________________
возможных прививочных реакциях и поствакцинальных осложнениях , последствиях отказа от неё, я
подтверждаю, что мне понятен смысл всех терминов, и6
добровольно соглашаюсь на проведение прививки_______________________________________________
(название прививки)
(добровольно отказываюсь от проведения прививки)__________________________________________________
(наименование прививки)
Несовершеннолетнему____________________________________________________________________________
(указывается фамилия, имя, отчество и год рождения несовершеннолетнего
В возрасте до 15 лет /несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте до 16лет)
Я, нижеподписавшийся(аяся)__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество родителя (иного законного представителя) несовершеннолетнего
в возрасте до 15 лет , несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте
до 16 лет )/несовершеннолетнего в возрасте старше 15 лет, несовершеннолетнего больного
наркоманией в возрасте старше 16 лет)
дата___________________________
___________________________
подпись
Я свидетельствую, что разъяснил все вопросы, связанные с проведением профилактических прививок
несовершеннолетнему, и дал ответы на все вопросы
Врач_________________________ __________________
дата_______________________
(Фамилия, имя, отчество)
(подпись)
- отказ в приёме граждан на работы или отстранение граждан от работ, выполнение которых связано с высоким
риском заболевания инфекционными болезнями ( Постановление Правительства Российской Федерации от 15
июля 1999г №825 «Об утверждении перечня работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания
инфекционными болезнями и требует обязательного проведения профилактических прививок»)
Я имел(а) возможность задавать любые вопросы и на все вопросы получил исчерпывающие ответы.
Получив полную информацию о необходимости проведения профилактической прививки___________________
_______________________________________________________________________________________________
возможных прививочных реакциях и поствакцинальных осложнениях , последствиях отказа от неё, я
подтверждаю, что мне понятен смысл всех терминов, и6
добровольно соглашаюсь на проведение прививки_______________________________________________
(название прививки)
(добровольно отказываюсь от проведения прививки)__________________________________________________
(наименование прививки)
Несовершеннолетнему____________________________________________________________________________
(указывается фамилия, имя, отчество и год рождения несовершеннолетнего
В возрасте до 15 лет /несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте до 16лет)
Я, нижеподписавшийся(аяся)__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество родителя (иного законного представителя) несовершеннолетнего
в возрасте до 15 лет , несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте
до 16 лет )/несовершеннолетнего в возрасте старше 15 лет, несовершеннолетнего больного
наркоманией в возрасте старше 16 лет)
дата___________________________
___________________________
подпись
Я свидетельствую, что разъяснил все вопросы, связанные с проведением профилактических прививок
несовершеннолетнему, и дал ответы на все вопросы
Врач_________________________ __________________
дата_______________________
(Фамилия, имя, отчество)
(подпись)
Приложение №2
К приказу Министерства здравоохранения РФ
От 20 декабря 2012г № 1177н
Дополненное
Информационное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень
определённых видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информационное добровольное
согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи
Я, __________________________________________________________________________________________
(ф.и.о. гражданина)
«______________»___________________________________________________г. рождения
Зарегистрированный по адресу:___________________________________________________________________
(адрес места жительства либо законного представителя)
Даю информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включённые в Перечень
определённых видов медицин6ских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное
согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи,
утверждённый приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации огт 23
апреля 2012г № 390н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 5 мая 2012г № 24082)
(далее Перечень), для получения первичной медико- санитарной помощи лицом, законным представителем
которого я являюсь (ненужное зачеркнуть) в
___________________________________________________________________________________________
(полное наименование медицинской организации)
Медицинским работником____________________________________________________________________
(должность,Ф.И.О. медицинского работника)
В доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними
риск, возможные варианты медицинских вмешательств ,их последствия, в том числе вероятность развития
осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что я имею
право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, или
потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального
закона от 21 ноября 2011г № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»
(Собрание законодательства Российской Федерации,2011 № 48,ст.6724:2012, № 26,ст. 3442, 3446)
Сведения о выбранных мною лицах. которым в соответствии с пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона
от 21 ноября 2011г,№ 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» может быть передана информация о
состоянии моего здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное
зачеркнуть)
__________________________________________________________________________________________
(Ф,И,О, гражданина, контактный телефон)
Даю согласие на профилактический осмотр, в т.ч. врача психиатра, осмотра врачами без присутствия родителей
и внесения данных о психическом здоровье в медицинскую документацию.
______________
_____________________________________________________________________
(подпись)
(Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина)
_____________
(подпись)
______________________________________________________________________
(Ф,И,О, медицинского работника)
«_____» ______________________________________
(дата оформления)
Приложение
к приказу Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 23апреля 2012г № 390н
Перечень определённых видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают
информационное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения
первичной медико-санитарной помощи
1. Опрос, в том числе выявление жалоб, сбор анамнеза
2. Осмотр, в том числе пальпация, перкуссия, аускультация, риноскопия, фарингоскопия, непрямая
ларингоскопия, вагинальное исследование ( для женщин), ректальное исследование.
3. Антропометрические исследования.
4. Термометрия.
5. Тонометрия
6. Неинвазивные исследования органа зрения и зрительных функций.
7. Неинвазивные исследования органа слуха и слуховых функций.
8. Исследование функций нервной системы (чувствительной и двигательной сферы)
9. Лабораторные методы обследования, в том числе клинические, биохимические, бактериологические,
вирусологические, иммунологические
10. Функциональные методы обследования, в том числе электрокардиография, суточное мониторирование
артериального давления, суточное мониторирование электрокардиограммы, спирография,
пневмотахометрия, пикфлуометрия, рэоэнцефалография, электроэнцефалография, кардиотокография (для
беременных)
11. Рентгенологические методы обследования, в том числе флюорография (для лиц старше 15 лет) и
рентгенография, ультразвуковые исследования, допплерографические исследования.
12. Введение лекарственных препаратов по назначению врача, в том числе внутримышечно.
13. Медицинский массаж.
14. Лечебная физкультура.
Приложение № 3
к приказу Министерства здравоохранения РФ
от 20 декабря 2012г № 1177н
отказ от видов медицинских вмешательств включённых в Перечень
определённых видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают
информационное добровольное согласие при выборе врача и медицинской
организации для получения первичной медико-санитарной помощи
Я, __________________________________________________________________________________________
(ф.и.о. гражданина)
«______________»___________________________________________________г. рождения
Зарегистрированный по адресу:___________________________________________________________________
(адрес места жительства либо законного представителя)
При оказании мне первичной медико-санитарной помощи
______________________________________________________________________________________________
(полное наименование медицинской организации)
Отказываюсь от следующих видов медицинских вмешательств, включённых в Перечень определённых
видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информационное добровольное согласие при выборе врача и
медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утверждённой приказом Министерства
здравоохранения и социального развития РФ от 23 апреля 2012г № 390н (далее- виды медицинских вмешательств)
____________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Медицинским работником____________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О. медицинского работника)
В доступной для меня форме мне разъяснены возможные последствия отказа от вышеуказанных видов медицинских
вмешательств, в том числе вероятность развития осложнений заболевания (состояния)
Мне разъяснено, что при возникновении необходимости в осуществлении одного или нескольких видов медицинских
вмешательств, в отношении которых оформлен настоящий отказ
Я имею право оформить информационное добровольное согласие на такой вид (такие виды) медицинского вмешательства
______________
_____________________________________________________________________
(подпись)
(Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина)
___________
______________________________________________________________________
(подпись)
(Ф,И,О, медицинского работника)
«_____»_____________________________________
(дата оформления)