введение - Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И
advertisement
На правах рукописи Лукашенко Юлия Валентиновна МОНИТОРИНГ ПАТОЛОГИИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ В ПРЕГРАВИДАРНОМ ПЕРИОДЕ 14.01.26 - сердечно-сосудистая хирургия 14.01.01- акушерство и гинекология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва - 2010 Работа выполнена в ФГУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И.Пирогова Росздрава». Научные руководители: Лауреат Государственной премии РФ, доктор медицинских наук, профессор Матвеев Сергей Анатольевич Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Кира Евгений Федорович Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Таричко Юрий Васильевич, Российский университет дружбы народов доктор медицинских наук, профессор Никонов Андрей Павлович, Московская Медицинская Академия им. И.М.Сеченова Ведущая организация: - Главный военный клинический госпиталь им. академика Н.Н.Бурденко. Защита состоится « » сентября 2010 г. в 14.00 на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.123.01 при ФГУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И.Пирогова Росздрава» (105203, Москва, ул. Нижняя Первомайская, д.70). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ИУВ ФГУ «НМХЦ им. Н.И.Пирогова» (105203, Москва, ул. Нижняя Первомайская, д. 65) Автореферат разослан « » августа 2010 г. И.О. Ученого секретаря диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Шалыгин Л.Д. 3 Актуальность проблемы В структуре заболеваемости населения Российской Федерации одно из лидирующих мест занимают болезни сердечно-сосудистой системы. С 1990 по 2006 гг. число случаев заболеваний системы кровообращения увеличилось в 2 раза. По возрастным особенностям сердечно-сосудистых заболеваний имеется тенденция к омоложению, наблюдается рост заболеваемости среди женщин репродуктивного возраста, сопутствующей соматической патологии, что во многом ухудшает течение беременности и родов. Анализ структуры смертности от болезней системы кровообращения в период с 1991 по 2006 гг. показывает, что у женщин смертность от сердечнососудистых заболеваний выше, чем у мужчин [Оганов Р.Г., 2007]. Сердечно-сосудистые заболевания наиболее часто встречающаяся группа экстрагенитальных заболеваний у беременных и одна из главных причин материнской летальности [ШехтманМ.М., 2008, Никонов А.П. 2006г.]. В этой связи представляется чрезвычайно актуальным исследование сердечно-сосудистой патологии у женщин репродуктивного возраста и у беременных. Частота обнаружения заболеваний сердца у беременных составляет 0,4-4,7%. В структуре патологии сердечно-сосудистой системы у беременных чаще всего встречаются приобретенные и врожденные пороки сердца, оперированное сердце, гипертоническая болезнь [Таричко Ю.В., 2000]. Частота выявления врожденных пороков сердца у беременных колеблется от 3 до 5%, а приобретенных - до 8%; при этом перинатальные потери новорожденных составляют от 17% до 46% [Шестаков В.А., 1998]. Неблагоприятным моментом является тот факт, что достаточно часто патология сердечно-сосудистой системы выявляется лишь во II триместре, когда возрастает нагрузка на сердце пациентки и проявляются все фоновые заболевания. Поздняя диагностика заболеваний сердечно-сосудистой системы обусловлена еще и тем, что на этапе первичного приема пациентки обследуются согласно строгому алгоритму, в который, не 4 входят такие методы, велоэргометрический как тест, холтеровское некоторые мониторирование, специализированные и лабораторные исследования. Благодаря успехам кардиохирургии, все большее количество женщин доживают до детородного возраста, в том числе со сложными пороками сердца [Шевченко Ю.Л., 1995]. Несмотря на значительные достижения в науке, прогнозирование и профилактика осложнений беременности и родов у женщин с врожденными пороками сердца остается одной из наиболее актуальных и сложных проблем в акушерско-гинекологической и кардиологической практике. [Pitkin R.M., Perlloff J.K. et all, 1990]. До настоящего времени не было работ, рассматривавших полный информативный скрининг прегравидарной подготовки женщин с сердечнососудистой патологией. Отсутствуют стандарты их обследования в прегравидарном периоде, не разработан комплекс диагностических и лечебно-профилактических мероприятий для снижения риска развития осложнений во время беременности и родов при сердечно-сосудистой патологии. В связи с этим назрела необходимость разработать систему мониторинга патологии сердечно-сосудистой системы в прегравидарном периоде, выработать четкий алгоритм и предложить рекомендации по стандартам комплексного обследования для прегравидарной подготовки женщин с способствовать сердечно-сосудистой правильному патологией. определению Результаты наиболее будут эффективной индивидуальной тактики ведения беременности, родов и послеродового периода, что, в свою очередь приведет к снижению материнской летальности, перинатальной заболеваемости и смертности при основных формах сердечно-сосудистой патологии у беременных. 5 Целью работы является улучшение в прегравидарном периоде результатов лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы у женщин планирующих беременность и роды. Для реализации поставленной цели были сформулированы следующие задачи исследования: 1. Оценить основные параметры центральной и периферической гемодинамики у женщин репродуктивного возраста с сердечно-сосудистой патологией. 2. Изучить влияние внутрисердечной инфекции на репродуктивное здоровье женщин, определить врачебную тактику ведения беременности при инфекционном эндокардите. 3. Оценить результаты медикаментозного и хирургического лечения патологии системы кровообращения женщин и их влияние на реализацию репродуктивной функции. 4. Оценить репродуктивный потенциал женщин детородного возраста при наличии сердечно-сосудистой патологии и определить факторы риска возможных осложнений течения беременности. 5. Разработать алгоритм комплексного клинико-инструментального и лабораторного обследования женщин с сердечно-сосудистой патологией на этапе прегравидарной подготовки. Научная новизна Впервые показано неблагоприятное влияние инфекционного эндокардита и некоррегированных пороков сердца на течение и исходы беременности. Установлено, что несанированные очаги внутрисердечной инфекции препятствуют реализации репродуктивной функции женщин. Подтверждена возможность вынашивания беременности после комплексного хирургического лечения пороков сердца, таких как дефект межжелудочковой перегородки и открытый артериальный проток при 6 наличии функциональных расстройств кровообращения не более II класса по NYHA. Впервые разработана система мониторинга сердечно-сосудистой системы у женщин детородного возраста в группе повышенного риска, включающего комплексное обследование (ЭКГ, ЭхоКГ, Холтеровское мониторирование, специальные лабораторные исследования и др.) на этапе планирования беременности. Практическая значимость Показана необходимость раннего углубленного обследования женщин с патологией системы кровообращения и своевременной хирургической и медикаментозной ее коррекции. В практику работы женских консультаций внедрен алгоритм наблюдения и диспансеризации женщин с сердечно-сосудистой патологией, планирующих беременность. Обязательным составляющим данного алгоритма является выделение групп риска пациенток с патологией системы кровообращения при первичном обследовании акушером-гинекологом, а также консультирование кардиохирургом (кардиологом) и выполнение современных специальных аппаратных и инструментальных исследований. На примере многопрофильного учреждения, каким является Пироговский центр, показана модель оказания помощи этой категории пациенток. Окончательное решение о возможности вынашивания беременности определяется совместным консилиумом. Основные положения, выносимые на защиту: 1.Патология сердечно-сосудистой системы существенно снижает репродуктивный потенциал женщин детородного возраста. Своевременная адекватная коррекция способна компенсировать патологический процесс и 7 выбрать наиболее правильную индивидуальную тактику ведения беременности. 2. Своевременное использование комплексной коррекции сердечнососудистой патологии на этапе прегравидарной подготовки позволяет существенно улучшить результаты репродуктивного потенциала. 3. С целью раннего выявления патологии сердечно-сосудистой системы в прегравидарном периоде необходимо на этапе первичного приема врача акушера-гинеколога проводить скрининг для определения группы риска по установленным критериям с дальнейшим углубленным обследованием специальные ЭхоКГ, (ЭКГ, Холтеровское мониторирование, лабораторные исследования) женщин репродуктивного возраста. Апробация работы. По теме диссертации опубликованы 3 научных работы. Основные положения диссертации докладывались на Х Юбилейном всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва,2009.), второй научнопрактической конференции кардиохирургов Северо-Западного региона России «Хирургическое лечение сердечной недостаточности» (Петрозаводск, 2009г.); Диссертация апробирована на межкафедральном совещании кафедр грудной и сердечно-сосудистой хирургии с курсом рентгенэндоваскулярной хирургии, хирургических инфекций, хирургии с курсом травматологии и ортопедии, женских болезней и репродуктивного здоровья Института усовершенствовании врачей ФГУ «НМХЦ им.Н.И.Пирогова». Внедрение результатов работы. Результаты проведенных исследований и сформированные практические рекомендации внедрены в практическую деятельность медицинских учреждений, оказывающих консультативную и лечебную 8 помощь беременным и в учебный процесс кафедры женских болезней и репродуктивного здоровья Института усовершенствования врачей ФГУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И.Пирогова». Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании апробационной комиссии Института усовершенствования врачей ФГУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И.Пирогова Росздрава», заседании кафедры женских болезней и репродуктивного здоровья ИУВ «НМХЦ им. Н.И.Пирогова». Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 144 страницах, состоит из оглавления, введения, 5 глав, заключения, практических рекомендаций, выводов, списка использованной литературы, который включает 205 источников, из них - 82 на русском и 123 - на иностранном языке. Работа содержит 10 рисунков и 7 таблиц. Основное содержание работы Материалы и методы В настоящем исследовании изучены результаты комплексного клинического обследования сердечно-сосудистой системы у 71 женщины репродуктивного возраста с сердечно-сосудистой патологией, находившихся на лечении в Национальном центре грудной и сердечнососудистой хирургии имени Святого Георгия НМХЦ им. Н.И.Пирогова в период с 2005 по 2008 годы. Материалом для исследования служили данные 71 истории болезни, 60 карт диспансерного наблюдения за оперированными больными и 1 протокол вскрытия. 9 Возраст пациенток колебался от 17 до 45 лет и, в среднем, составил 32,6±4,8 лет. По нозологическим формам пациентки были разделены на 3 основные группы: I группа (n=36) – женщины с врожденными пороками сердца, средний возраст пациенток составил 29,7±3,2 лет; II группа (n=11) – женщины с инфекционным эндокардитом, средний возраст пациенток составил 27,0±2,3 лет, из них с первичным ИЭ 72,7%, а со вторичным ИЭ - 27,3%; III группа (n=24) – женщины с ревматизмом в неактивной фазе (79,2%.) и хронической ревматической болезнью сердца (20,8%), с пороками сердца, средний возраст пациенток составил 39,8±2,4 лет. В группе женщин с врожденными и приобретенными пороками сердца отдельно были выделены 5 пациенток, которые по жизненным показаниям перенесли операции по коррекции сердечно-сосудистой патологии во время беременности или сразу после родов. В группе с инфекционным эндокардитом также выделена подгруппа из 7 человек, у которых отмечалось развитие заболевания после родов или прерывания беременности. У 62 больных (87,3 %) проведены операции по коррекции сердечнососудистой патологии. 10 женщин (14,1 %) ранее перенесли операции на сердце. Наиболее часто применялись операции по ушиванию или пластике дефектов межпредсердной и межжелудочковой перегородок, открытая и закрытая митральная комиссуротомия, закрытая митрально- трикуспидальная комиссуротомия, перевязка открытого артериального протока, протезирование «РОСКАРДИКС» «БИОЛАБ», клапанов санация протезами камер «МЕДИНЖ», сердца. Операции проводились в условиях искусственного кровообращения (ИК) и фармхолодовой кардиоплегии (ФХКП). В соответствии с целью и задачами настоящей работы всем женщинам было проведено комплексное клиническое, лабораторное и 10 функциональное обследование. А также тщательно изучался акушерскогинекологический анамнез: течение предшествующих беременностей и родов, наличие прегравидарной подготовки. Инструментальные методы исследования включали стандартную электрокардиографию, эхокардиографию, в эхокардиографию некоторых случаях и чреспищеводную – рентгенологическое исследование органов грудной клетки и компьютерную томографию (КТ), коронароангиографию (КАГ), применялись стандартные методы лабораторной диагностики, бактериологическое исследование крови. Для исследований использовали: сканер кардиоваскулярный Аcuson (Фирма Siemens AG) и SSA-550A (TOSHIBA MEDICAL SYSTEMS, Япония), а также - чреспищеводный кардиостимулятор Е 53002-01, Россия. Мониторинг по Холтеру проводился в некоторых случаях по показаниям и предусматривал суточную регистрацию ЭКГ с обработкой данных с помощью электронно-вычислительной техники. Суточное мониторирование ЭКГ и артериального давления проводилось на системе «ИНКАРТ 4000». Для оценки толерантности к физической нагрузке в ряде случаев проводилась велоэргометрия по стандартной методике. Для проведения велоэргометрии использовался аппарат “Spirolit veb Junkalor Dessau”. Статистическую обработку материала выполнена с помощью пакета прикладной программы Statistica 6,0. Результаты исследований Оценка функционального состояния всех обследованных нами женщин по классификации NYHA показала, что к III функциональному классу было отнесено большинство пациенток с ВПС и ревматизмом 62,1%., ко II ФК отнесли 30,9% женщин, в IV функциональном классе находилось 3 пациентки (4,2%), в основном с инфекционным эндокардитом, а к I ФК - всего 2,8% пациенток с врожденными пороками 11 сердца. То есть у большинства женщин наблюдались выраженные нарушения гемодинамики. В нашем исследовании у всех беременных женщин с сердечнососудистой патологией в анамнезе отсутствовал период прегравидарной подготовки и в 40% случаев диагноз впервые выявлен во время беременности. Это обусловило особую тяжесть течения беременности, вызвало необходимость выполнения операции кесарева сечения при сроке беременности 37-38 недель в 2 случаях и в 2 случаях сразу после родов. В 1 случае отмечен летальный послеоперационных осложнений исход в результате развития – острого инфаркта миокарда и левожелудочковой недостаточности. При планировании беременности у женщин с ВПС необходимо уделять серьезное внимание диагностике ИЭ, выявлению очагов хронической инфекции и их санации. Особое значение имеет диагностика ИЭ в прегравидарном периоде, при планировании возможной беременности, особенно у женщин, перенесших ранее операции на сердце, роды, аборты. Исходы беременности у женщин с ИЭ соответствуют состоянию гемодинамики. Из 11 рассмотренных нами случаев инфекционного эндокардита в 5 из них женщины были беременные. В 2 случаях из них после прерывания беременности по медицинским показаниям развился первичный эндокардит. Во всех этих случаях исходом была потеря репродуктивного здоровья. При ВПС достаточно высок риск возникновения бактериального эндокардита, который может быть выявлен и в послеродовом периоде. Возникновение инфекционного эндокардита обуславливает инвазивных методов исследования. При наличии проведение поврежденного эндокарда возникшая транзиторная бактериемия может завершиться инфицированием внутрисердечных структур. Поэтому особенно следует подчеркнуть необходимость антибиотикопрофилактики у больных с 12 пороками сердца в случае проведения инструментального исследования. При пороках в условиях нарушенной внутрисердечной гемодинамики неизбежно возникает ремоделирование сердца. Основным методом, используемым для оценки процессов ремоделирования сердца в настоящее время является эхокардиография. Мы изучили некоторые закономерности ремоделирования миокарда у пациенток репродуктивного возраста после операций на клапанах сердца. Таблица 1 Результаты хирургического лечения женщин с сердечно-сосудистой патологией Эффект операции число больных % хороший 32 52% удовлетворительный 26 42% неудовлетворительный 4 6% Всего проведено операций на сердце 62 100% За критерии оценки ремоделирования были приняты следующие показатели: - скорость раннего диастолического наполнения – Е, скорость позднего диастолического наполнения – А, отношение Е/А, время изоволюметрического расслабления ЛЖ - IVRT, соотношение между толщиной стенок ЛЖ и размером его полости - относительная толщина стенок (ОТС) по методу A.Canau: ОТС = (толщина МЖПд + толщина ЗСЛЖд)/КДР ЗСЛЖд/КДР. или по упрощенной Геометрию ЛЖ формуле: оценивали ОТС по = 2*толщина соотношению короткая/длинная ось (индекс сферичности ИСФ). Массу миокарда (ММЛЖ) определяли по формуле R.B.Devereux-N.Reichek. Вычисляли индекс ММЛЖ, соотнося массу миокарда к площади поверхности тела, 13 определенной по номограмме Дюбуа. Для оценки ИММЛЖ использовали Фрамингемские критерии (ИММЛЖ для женщин > 110 г/м2). Также определяли соотношение масса миокарда/объем ЛЖ. Таблица 2 Ремоделирование камер сердца после коррекции приобретенных пороков сердца Показатели До операции Масса миокарда ЛЖ, г Индекс массы миокарда ЛЖ, г/м2 Относительная толщина стенок ЛЖ Индекс конечно-диастолического объема ЛЖ, мл/м2 индекс конечно-систолического объема ЛЖ, мл/м2 ударный индекс, мл/м2 Относительная толщина межжелудочковой перегородки Относительная толщина задней стенки ЛЖ Индекс конечно-диастолического размера Отношение массы миокарда ЛЖ к объему ЛЖ, г/мл 324±78,4 198,1±30,4 0,41±0,04 94,1±16,8 После операции (срок наблюдения 6-12 мес) 291±70,3 164,1±34,8 0,38±0,03 88,2±16,1 43,1±8,2 39,1±6,4 50,8±7,1 0,44±0,07 44,1±5,9 0,39±0,06 0,41±0,10 3,17±0,59 2,42±0,39 0,38±0,09 2,87±0,57 2,19±0,36 Таким образом, оценка ремоделирования сердца при пороках сердца у пациенток репродуктивного возраста представляется важным компонентом оценки гемодинамики. Операции на клапанном аппарате, выполненные на стадии адаптивного ремоделирования обеспечивают нормализацию внутренней архитектоники и гемодинамики сердца и, соответственно, лучший результат вследствие развития адаптивного ремоделирования. У женщин с пороками сердца противопоказания к беременности зависят от формы порока, степени его компенсации и наличия сочетанной патологии. Женщины, ранее оперированные по поводу коррекции порока сердца, беременели и рожали без каких-либо осложнений при условии эффективности оперативного лечения. Исследование показало, что не являются противопоказанием к беременности и оцениваются как имеющие 14 минимальный риск для беременной: -ВПС с незначительным шунтированием крови слева направо; -Незначительная клапанная недостаточность или стеноз; -Корригированный дефект межжелудочковой перегородки и боталлов проток, а также некорригированный неосложненный ДМЖП. Более благоприятно при беременности протекает митральная недостаточность. За счет снижения периферического сопротивления и освобождения левого желудочка снижается выраженность регургитации крови, что способствует улучшению состояния женщины. При этом систолический шум может даже исчезать, однако его можно прослушать в положении беременной на корточках. Легочная гипертензия при этой форме порока встречается редко. Однако прогноз резко ухудшается при возникновении мерцания или трепетания предсердий. Относительными противопоказаниями к беременности являются: аортальный стеноз, митральный стеноз, стеноз легочной артерии, неоперированная или частично корригированная тетрада Фалло. Абсолютными противопоказаниями к беременности являются: декомпенсация любого порока с развитием сердечной недостаточности IIIIV ФК (одышка и сердцебиение при минимальной физической нагрузке или в покое), легочная гипертензия или выраженный цианоз. Не является препятствием к физиологическому протеканию беременности неактивный ревматизм (ревматизм в анамнезе), требующий, однако проведения курса противорецидивной терапии во время беременности и сразу после родов. При наличии сформированного порока риск при развитии беременности оценивался по схеме Л.В. Ваниной (1991): I степень риска — порок без признаков сердечной недостаточности и активности ревматизма; II степень риска — начальные проявления сердечной недостаточности и активности ревматизма; 15 III степень риска — правожелудочковая недостаточность, II степень активности ревматизма, недавно возникшая мерцательная аритмия, легочная гипертензия; IV степень риска — левожелудочковая недостаточность, мерцательная аритмия, тромбоэмболия, III степень активности ревматизма. Беременность можно планировать только при первых двух степенях риска. При I степени риска ведение беременных допускает амбулаторное наблюдение курирующего врача с обязательной госпитализацией в профильный акушерский стационар в период наибольшей нагрузки на сердце — 28-30 недель беременности. При II степени риска беременной необходимо постоянное пребывание в стационаре. Все возникающие у беременной осложнения нуждаются в экстренной терапии. При возрасте женщины старше 35 лет, выраженной гипертрофии желудочков или предсердий, групповой экстрасистолии, эпизодах сердечной недостаточности при предыдущих беременностях планирование беременности нежелательно. Описанные нами случаи показали, что отсутствие прегравидарной подготовки у женщин репродуктивного возраста с патологией сердечнососудистой системы ведет к серьезным осложнениям беременности, ухудшению течения основного заболевания, вплоть до летального исхода. А отсутствие определенных стандартов ранней диагностики патологии ССС у женщин репродуктивного возраста на этапе первичного приема подтверждает необходимость разработки алгоритма первичного обследования. Прегравидарная подготовка представляет собой комплекс лечебно-профилактических мероприятий, включающих в себя многоуровневое обследование, при необходимости терапию и определение тактики ведения возможной беременности. В целом алгоритм гестационного сопровождения имеет 3 основных этапа: прегравидарный, собственно гестационный и послеродовый. Алгоритм обследования женщин на этапе прегравидарной подготовки 16 обязательно включает оценку функционального состояния кардио- респираторной системы женщины для определения группы риска и дальнейшего углубленного обследования. После чего определяется прогноз в отношении планированной беременности. При планировании женщиной беременности врач акушер-гинеколог уже на первичном приеме должен провести тщательный сбор анамнеза, выяснить у пациентки наличие сердечно-сосудистой патологии, в особенности пороков сердца, ревматизма, инфекционного эндокардита. При наличии в анамнезе сердечно-сосудистой патологии следует обратить особое внимание на ранее перенесенные операции на сердце, выяснить подробности проведения послеоперационного периода, операции, результаты изучить имеющиеся и у течение пациентки медицинские документы. Вопрос о возможности планирования беременности у пациенток после протезирования клапанов сердца решается сугубо индивидуально. Например, после успешной митральной комиссуротомии возможно планирование беременности через 6-12 месяцев. Необходимо собрать сведения о количестве предыдущих беременностей, родов, преждевременных родов и абортов, досконально выяснить особенности протекания и исходы беременности на фоне сердечно-сосудистой патологии. Немаловажное значение имеет фиксация внимания врача на таких факторах риска как курение, злоупотребление алкоголем, наркозависимость. То есть гинеколог должен определить до беременности группу риска, спланировать объем обследования. И только последним этапом будет планирование возможной беременности и определение тактики ее ведения. Предлагаемый нами алгоритм рационального мониторинга женщин в прегравидарном периоде схематически можно представить следующим образом (рис. 1). 17 Пациентка, планирующая беременность Курирующий врач анамнез определение группы риска состояния ссс Наличие в анамнезе заболеваний ссс ВПС ИЭ ППС, ревматизм Другие заболевания ссс Наличие факторов риска Наличие сопутствующих заболеваний Злоупотребление алкоголем Курение Сахарный диабет и другие метаболические нарушения Другие сопутствующие заболевания Отягощенный акушерскогинекологический анамнез Наркозависимость Ранее перенесенные операции на сердце Степень тяжести известных заболеваний, функциональный класс Диагностика и мониторинг состояния ссс Врачебные осмотры и консультации специалистов Функциональные методы исследования Лабораторные методы исследования Кардиолог ЭхоКГ ОАК Гинеколог ЧПЭхоКГ ОАМ Другие необходимые специалисты ЭКГ Посев крови на стерильность Рентгенограмма грудной клетки, КТ Показатели активности ревматического процесса Другие необходимые функциональные методы исследования Другие необходимые лабораторные методы исследования Тактика ведения планирование беременност и течения беременности Принципы стратификация женщин с выявленной патологией ссс По возрастным группам По нозологическим формам Определение степени риска По функциональному классу и по стадии ХСН В зависимости от состояния гемодинамики Выбор оптимальной тактики коррекции выявленной патологии ссс Медикаментозная Разработка тактики ведения беременности БЕРЕМЕННОСТЬ Хирургическая Рис. 1. Алгоритм первичного обследования и мониторинга состояния сердечно-сосудистой системы у женщин в прегравидарном периоде. 18 При наличии поставленных ранее диагнозов следует учесть степень тяжести заболевания, его функциональный класс. Анализ полученных при первичном приеме данных о состоянии сердечно-сосудистой системы пациентки, определение группы риска позволяет врачу принять решение о перечне необходимых диагностических процедур и консультаций специалистов. Женщинам репродуктивного возраста, входящих в группу риска перед планируемой беременностью, необходимо назначать комплексное обследование сердечно-сосудистой системы с обязательным включением в план обследования ЭКГ (при необходимости – Холтеровское мониторирование ЭКГ) и ЭхоКГ (при необходимости – ЧПЭхоКГ), в определенных случаях применить нагрузочные пробы, велоэргометрию. Необходимо назначить рентгенографию грудной клетки (при необходимости – аорто(коронаро)графию). Лабораторные исследования, кроме рутинных методов, могут включать посев крови на стерильность (при ИЭ) и определение показателей активности ревматического процесса, а также другие методы лабораторных исследований в соответствии с выявленной патологией сердца и сопутствующими заболеваниями. Целесообразно направление женщины на консультацию к кардиологу и другим, необходимым возможности следует в конкретном направить случае, больную на специалистам. По медико-генетическую консультацию. При повторном приеме врач анализирует полученные результаты функциональных и лабораторных методов исследования, собственных наблюдений, заключений специалистов, данные из представленной пациенткой медицинской документации и принимает решение об отнесении женщины к той или иной группе наблюдений и выборе тактики коррекции сердечно-сосудистой патологии. определяет степень развитии риска при При пороках беременности. сердца Как уже 19 указывалась выше планирование беременности у женщин с пороками сердца возможно только при I и II степенях риска. ВЫВОДЫ: 1. Анализ показателей центральной гемодинамики у пациенток с патологией системы кровообращения показал, что в дооперационном периоде у 60% женщин с врожденными пороками сердца отмечаются умеренные, а у 40% - выраженные нарушения гемодинамики. У больных с приобретенными пороками сердца выраженные нарушения гемодинамики сопровождают клиническое течение у 75% обследованных нами женщин репродуктивного возраста. При ИЭ отмечается развитие тяжелых нарушений гемодинамики у 90%, что обусловлено как острым развитием нарушений внутрисердечной гемодинамики, так и проявлениями, по сути, ангиогенного сепсиса. 2. Несанированные очаги внутрисердечной инфекции, а также персистирующие формы ангиогенного сепсиса с внутрисердечной локализацией очага инфекции вынашивания беременности являются противопоказанием для ввиду риска крайне неблагоприятных исходов, как для матери, так и для плода. В случае развития инфекционного эндокардита на этапе беременности показано прерывание ее, либо, досрочное родоразрешение с одновременным осуществлением коррекции нарушений внутрисердечной гемодинамики и санационными мероприятиями, направленными на устранение внутрисердечного очага инфекции и купирования ангиогенного сепсиса. 3. Ретроспективный анализ состояния системы кровообращения с ее патологией показал, что инфекционный эндокардит, врожденные и приобретенные пороки сердца являются значимыми факторами риска осложненного течения беременности и нуждаются в медикаментозной и хирургической Ведение таких коррекции на этапе прегравидарной подготовки. пациенток должно осуществляться совместно 20 кардиологами и акушерами-гинекологами на всех этапах прегравидарной подготовки, органично перетекая в продолжающееся ведение беременности и родов. 4. С целью раннего выявления патологии сердечно-сосудистой системы у женщин на этапе прегравидарной подготовки рекомендовано во время первичного приема акушера-гинеколога выявление факторов риска на основании сбора анамнеза и осмотра с последующей консультацией кардиолога и комплексным обследованием (ЭКГ, ЭхоКГ, холтеровское мониторирование, другие специализированные инструментальные и лабораторные исследования). 5. Своевременное хирургическое лечение врожденных и приобретенных пороков сердца до развития необратимых изменений центральной гемодинамики способствует повышению репродуктивного потенциала женщин детородного возраста. Эффективность его составляет не менее 85%. Проведение мониторинга патологии системы кровообращения у женщин с сердечно-сосудистыми заболеваниями способствует оптимизации прегравидарной подготовки и назначению своевременной адекватной коррекции, способной компенсировать патологический процесс и выбрать наиболее правильную индивидуальную тактику ведения беременности, родов и послеродового периода. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. С целью раннего выявления патологии сердечно-сосудистой системы в прегравидарном периоде на этапе первичного приема рекомендовано проведение скрининга у женщин по предложенному в исследовании алгоритму для определения групп риска и для дальнейшего направления пациенток для более углубленного обследования. 2. При оценке анамнестических данных необходимо особое внимание уделить выяснению наличия и характера сердечно-сосудистой патологии (врожденных и приобретенных пороков сердца, перенесенного или 21 вялотекущего ревматического процесса, перенесенного инфекционного эндокардита). 3. При наличии в анамнезе сердечно-сосудистой патологии следует уточнить характер и объем ранее перенесенных оперативных вмешательств на сердце, выяснить подробности проведения операции, результаты и течение послеоперационного периода, изучить имеющиеся у пациентки медицинские документы, а также оценить возможную динамику изменения функционального состояния организма на фоне беременности. 4. Возможность планирования беременности у пациенток после протезирования клапанов сердца должна решаться сугубо индивидуально, после исключения дисфункции со стороны искусственного клапана, а также других сопутствующих нарушений внутрисердечной гемодинамики. 5. При планировании беременности у больных, перенесших оперативные вмешательства по поводу приобретенных пороков сердца, в том числе и по поводу инфекционного эндокардита, необходимо проведение комплексного клинико-лабораторного и инструментального обследования с целью исключения наличия у пациентки признаков персистирующей внутрисердечной инфекции. 6. Планирование беременности у пациенток после вмешательств на сердце возможно, но, учитывая характер функциональных изменений, не ранее 3 мес после оперативных вмешательств по поводу врожденных и приобретенных пороков сердца с сохранением внутрисердечных структур, и не ранее 9 мес после операций, сопряженных с необходимостью замещения или протезирования внутрисердечных структур. 7. При наличии диагностированных ранее заболеваний системы кровообращения необходимо оценить степень тяжести заболевания, а также функциональный класс расстройств кровообращения. Женщинам с развившимися функциональными нарушениями более II функционального класса по NYHA планирование беременности не рекомендовано, а при развитии IV функционального класса – противопоказано без 22 хирургической коррекции нарушений гемодинамики, приведших к развитию функциональных расстройств кровообращения. Решение о возможном планировании беременности может быть принято после проведения лечения, включая полную послеоперационную реабилитацию. 8. С целью беременности скрининговой всем подготовки пациенткам перед необходимо планированием проведение: ЭКГ, рентгенографии органов грудной клетки, ЭхоКГ, а также лабораторных исследований (общий анализ крови, биохимические показатели, характеризующие воспалительные и острофазовые изменения). В качестве дополнительных методов инструментального обследования для углубленногог уточнения патологии системы кровообращения возможно выполнение холтеровского мониторирования ЭКГ, ЧПЭхоКГ, в отдельных случаях нагрузочные пробы, велоэргометрия. 9. Вопрос о допустимости беременности должен решаться коллегиально врачами (акушером-гинекологом, терапевтом, кардиологом) и пациенткой, но не позднее 12 недели беременности. 10. Не являются противопоказанием к беременности и оцениваются как имеющие минимальный риск для беременной: ВПС с незначительным шунтированием недостаточностью крови или слева направо, стенозом, незначительной корригированный клапанной дефект межжелудочковой перегородки и открытый артериальный проток при наличии функциональных расстройств кровообращения не более II класса по NYHA. 23 Список работ, опубликованных по теме диссертации: 1. Лукашенко патологии периоде Ю.В., Матвеев С.А., сердечно-сосудистой // Вестник Кира системы Национального Е.Ф. в Мониторинг прегравидарном медико-хирургического Центра им. Н.И.Пирогова. - 2009. - Т.4, № 2. - С. 93-96. 2. Лукашенко Ю.В. Оптимизация прегравидарной подготовки женщин с сердечно-сосудистой практической патологией конференции // Материалы кардиохирургов 2 Научно- Северо-Западного региона России - Петрозаводск, 2009. - С. 243. 3. Лукашенко Ю.В., Матвеев С.А., Кира Е.Ф. Значение мониторинга сердечно-сосудистой системы при подготовке к беременности женщин с врожденными пороками сердца // Материалы Х юбилейного Всероссийского научного форума «Мать и дитя». - 2009. - С.118.