задачи для подготовки сдачи практических навыков по

Задача №1. Больной находится в отделении интенсивной терапии после
множественных операции на брюшной полости по поводу острого панкреатита и
его осложнений. Состояние больного за время нахождения в реанимации
остается тяжелым. Больной в сознании, имеются элементы энцефалопатии, не
критичен к своему состоянию, периодически возникает психомоторное
возбуждение. Кожные покровы у пациента сухие, тургор кожи снижен, на
конечностях верхних и нижних имеется отечность, при надавливании пальцем
имеется провал и сохраняется «вмятина». Температура тела за время лечения
держится на цифрах от 37,6-38,5. Ознобов не отмечено. При этом у пациента
имеется снижение массы тела с 112 кг до106 ( в течение 2 недель), рост пациента
-186 см. Кожа на животе, передней брюшной и грудной клетки истончена, при
захвате кожной складки, она не расправляется, кожа напоминает « пергамент».
Дыхание пациента самостоятельное. Признаков дыхательной недостаточности
нет. ЧДД-16 в мин. При аускультации патологического дыхания нет.
Рентгенологическое, КТ-исследование не выявило патологии со стороны легких.
Гемодинамика стабильная, АД- 120/80 мм.рт.ст., ЧСС- 96-100 уд. В мин. Ритм
сердца правильный, синусовый, нарушений ритма не отмечено. Живот умеренно
вздут, перистальтика выслушивается, установлен зонд в желудок для
энтерального питания. В лабораторных анализах имеются следующие
изменения.
Нв
112
альбумин
22г.
л
уровень
натрия
14
2
лейкоциты
910*
9
18910*
9
49
трансферри
н
1,6
мочевина
глюкоза
крови
3,2
уровень К
4,1
тромбоцит
ы
общ.белок
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
900-10*9
13
абсолютное
число
лимфоцито
в
азот мочи
креатини
н
11
8
общий
билирубин
34 г/л
АСТ,
АЛТ
90,
12
3
ед
340ммол
ь в сутки
Оцените трофический статус пациента?
Имеется ли белко-нутритивная недостаточность (БНН)? Какой степени?
Какие критерии не указаны для диагностики БНН?
Какие существуют методы расчёта потребностей в питании?
Как рассчитать энергопотребность для данного пациента?
Как рассчитать суточную потребность в белках для данного пациента?
Как рассчитать Индекс массы тела, абсолютное число лимфоцитов
Каковы рекомендации по питанию ЕSPEN.
Ответы
У пациента имеется нарушения трофического статуса по типу Квашиоркор (
сохранен соматический пул белка, резко снижен висцеральный, характерно
гипопротеинэмия, снижение функции печени, периферические отеки, масса
тела может быть нормально или снижена незначительно).
1. Да, имеется белко –нутритивная недостаточность тяжелой степени (
снижение альбумина, трансферрина, числа лимфоцитов, снижение веса
и не указано необходимо определить изменения в антропометрических
данных пациента – кожно-жировая складка трицепса, индекс массы тела
( кг/м2), окружность плеча, толщина складки на уровне лопатки.
Выделяют 3 степени БНН.
Как подсчитать индекс массы тела = МТ(кг)/р2 (м2)
Рекомендуемая масса тела(муж)= Р(рост)-100-( Р-152)умножить 0,2.
Рекомендуемая масса тела(жен)= Р(рост)-100-( Р-152)умножить 0,4.
2. Не указаны антропометрические данные - кожно-жировая складка
трицепса, индекс массы тела ( кг/м2), окружность плеча, толщина
складки на уровне лопатки
3. А. Уравнения Харриса –Бенедикта
Для мужчин OO ( ккал/cут) =66,47+(13,75*масса)+(5*рост)-(6,76*возраст)
Для женщин OO ( ккал/cут) =655,1+(9,56*масса)+(1,85*рост)(4,68*возраст)
Затем полученную цифру необходимо поставить в формулу
Общие энергозатраты (ОЭ)= ОО*фактор активности* фактор болезни.
Фактор активности от 1,1 до 1,5 в зависимости от состояния пациента
Фактор болезни от 1, 2 до 2.
В. Метод непрямой каллометрии, на основе его работает метаболограф
( определяется потребление кислорода и выделение углекислого газа.
Рассчитывается дыхательный коэффициент
С. Более простой способ от 20 ккал до 25 ккал на кг массы в сутки, у
пациентов с морбинтым ожирением от 18 до 20 ккал, у самых тяжелых
пациентов с НБН максимально до 30 ккал на кг.
4. Расчет белка можно рассчитать по формуле
А. Количество теряемого азота мочи (г/сутки)= мочевина мочи (
ммоль/сутки ) *0,033
Количество теряемого с мочой белка (г/сутки)= мочевина мочи (
ммоль/сутки ) *0,033*6,25
Перевод 1грамм = 1ммоль/л*0,06
В. При средней степени тяжести 1,2-1,5г/кг в сутки, тяжелый
пациент максимально от 1,5 до 2 гр.
5. расчет абсолютного числа лимфоцитов = %лимфоцитов*количество
лейкоцитов /100
Вопросы для самоподготовки
1. Знать и уметь применять фактор активности и болезни
2. Рекомендации по питанию ЕSPEN в частности соотношение
каллорий и вводимого белка
3. Технику проведения энтерального питания ( скорость введения и т.д)
Задача №2. Больной 67 лет, находится в отделении интенсивной
терапии после длительной радикальной операции по поводу с-ч
мочевого пузыря. Состояние больного за время нахождения в
реанимации остается тяжелым. Больной в сознании, предъявляет
жалобы на слабость, астению, болевой синдром. Идут 4 сутки после
операции. Кожные покровы у пациента сухие, тургор кожи снижен,
верхние и нижние конечности худые, отеков нет, при надавливании
пальцем симптома « провала» нет. Температура тела за время лечения
держится на цифрах от 36,5-36,6. При этом у пациента имеется
снижение массы тела с 87 кг до 56 ( в течение последних 2 месяцев до
операции), рост пациента -172 см. Кожа на животе, передней брюшной и
грудной клетки обычного цвета, при захвате кожной складки, она
расправляется. ПЖК на животе выражена нормально. Дыхание пациента
самостоятельное. Признаков дыхательной недостаточности нет. ЧДД-14
в мин. Гемодинамика стабильная, АД- 145/80 мм.рт.ст., ЧСС- 112-120 уд.
В мин. Ритм сердца правильный, синусовый, нарушений ритма не
отмечено. Живот умеренно вздут, перистальтика выслушивается,
установлен зонд в желудок для энтерального питания, последние сутки
в зонд введено 600 мл смеси.. В лабораторных анализах имеются
следующие изменения.
Нв
96
альбумин
21г.
л
уровень
натрия
15
5
лейкоциты
610*
9
17010*
9
42
трансферри
н
1,4
мочевина
глюкоза
крови
3,9
уровень К
3,8
тромбоцит
ы
общ.белок
900-10*9
18
абсолютное
число
лимфоцито
в
азот мочи
креатини
н
21
2
общий
билирубин
28 г/л
АСТ,
АЛТ
44,
32
ед
460ммол
ь в сутки
Задача 3
Больной 47 лет, находится в отделении интенсивной терапии после
успешной сердечно-легочной реанимации. Состояние больного за время
нахождения в реанимации остается тяжелым. Больной в коме,
проводится седация пропофолом. По шкале RASS – (-3 балла). Идут 3
сутки после СЛР. Кожные покровы у пациента сухие, тургор кожи снижен,
на конечностях верхних и нижних имеется отечность, при надавливании
пальцем имеется провал и сохраняется «вмятина». Температура тела
за время лечения держится на цифрах от 36,9-39,7. При этом у
пациента имеется снижение массы тела с 70 кг до 67 ( в течение
последних 2 месяцев до операции), рост пациента -190 см. Кожа на
животе, передней брюшной и грудной клетки обычного цвета, при
захвате кожной складки, она расправляется. ПЖК на животе выражена
нормально. Проводится ИВЛ. Гемодинамика стабильная, АД- 115/80
мм.рт.ст., ЧСС- 60-64 уд.в мин. Ритм сердца правильный, синусовый,
нарушений ритма не отмечено. Имеется патологический зубец Q,
изменения зубца ST. Живот умеренно вздут, перистальтика
выслушивается, установлен зонд в желудок для энтерального питания,
последние сутки в зонд введено1000 мл смеси. В лабораторных
анализах имеются следующие изменения.
Нв
144
альбумин
27г.
л
уровень
натрия
155
лейкоциты
1210*
9
300
10*
9
56
трансферри
н
1,5
мочевина
10
глюкоза
крови
7,9
креатини
н
118
уровень К
4,8
АСТ,
АЛТ
244
,
532
ед
тромбоцит
ы
общ.белок
абсолютное 700-10*9
число
лимфоцито
в
азот мочи
360ммол
ь в сутки
общий
билирубин
22 г/л
Задача 4
Больной 28 лет, находится в отделении интенсивной терапии после
операции по поводу ножевого ранения в брюшную полость с ранением
желудка и 12 перстной кишки, интраперационной кровопотерей до 3
литров.Состояние больного за время нахождения в реанимации
остается тяжелым. Больной в сознании, астеничен, вял, заторможен.
Идут 3 сутки после операции. Кожные покровы у пациента сухие, тургор
кожи снижен, на конечностях имеется выраженная отечность, при
надавливании пальцем имеется провал и сохраняется «вмятина».
Температура тела за время лечения держится на цифрах от 37,6-37,8.
При этом у пациента имеется масса тела не изменилась в увеличилась
с 70 кг до 72 кг, рост пациента -170 см. Кожа на животе, передней
брюшной и грудной клетки обычного цвета, при захвате кожной складки,
она расправляется. ПЖК на животе выражена нормально. Дыхание
пациента самостоятельное. Имеются признаки двхвтельной
недостаточности. ЧДД-22 в мин. Гемодинамика стабильная, АД- 155/100
мм.рт.ст., ЧСС-90-94 уд.в мин. Ритм сердца правильный, синусовый,
нарушений ритма не отмечено. Живот умеренно вздут, перистальтика
выслушивается, установлен зонд в желудок для энтерального питания,
последние сутки в зонд введено1000 мл смеси.После операции –анурия.
В лабораторных анализах имеются следующие изменения.
Нв
лейкоциты
90
1310*9
тромбоциты 27010*9
общ.белок
50
альбумин
26г.л уровень
натрия
155
трансферрин 1,6
мочевина
глюкоза
крови
уровень К
7,0
креатинин 568
6
АСТ 230,
АЛТ 343
24
244,
532
ед
абсолютное 700число
10*9
лимфоцитов
азот мочи
6ммоль
в сутки
общий
88 г/л
билирубин