Приложение № 1 Положение по оплате медицинской помощи по

1
Приложение № 1
к Тарифному соглашению
в сфере обязательного
медицинского страхования
на территории Ивановской
области на 2014 год
от 31.01.2014г.
Положение по оплате медицинской помощи по обязательному
медицинскому страхованию на территории Ивановской области
на 2014 год.
1. Оказание медицинской помощи застрахованным осуществляется при
наступлении страхового случая медицинскими организациями в объеме
территориальной программы обязательного медицинского страхования
Ивановской области (далее – территориальная программа ОМС).
2. За единицу оплаты медицинской помощи по обязательному
медицинскому страхованию принимаются:
2.1. в условиях круглосуточного стационара:
- законченный случай лечения заболевания (по клинико-профильной
группе, в том числе по отдельным нозологическим формам, стандартам
медицинской помощи), за 1 койко-день по паллиативной медицинской
помощи;
2.2. в условиях стационара дневного пребывания:
- законченный случай лечения заболевания по клинико-профильной
группе;
2.3. в амбулаторно-поликлинических условиях:
а) посещение:
- с профилактической целью, включая посещения:
- центров здоровья;
- в связи с диспансеризацией определенных групп населения;
- в связи с диспансерным наблюдением;
- в связи с профилактическими медицинскими осмотрами в
соответствии с порядками, утверждаемыми Министерством
здравоохранения Российской Федерации, патронажем;
- медицинских работников, имеющих среднее медицинское
образование, ведущих самостоятельный прием;
- с иными целями (разовые посещения по поводу заболевания,
связанные с диагностическим обследованием, направлением на
консультацию, госпитализацию, в дневной стационар, получением
справки, санаторно-курортной карты и других медицинских
2
документов, включая консультации врачей-специалистов, в том
числе консультации на выезде;
- в связи с оказанием паллиативной помощи;
- в связи с оказанием неотложной помощи;
б) обращение по поводу заболевания.
в) 1 УЕТ при оказании стоматологической помощи;
г) случай применения вспомогательных репродуктивных технологий
(экстракорпорального оплодотворения);
д) посещение (сеанс) заместительной почечной терапии в отделении
гемодиализа;
е) комплексную услугу при обращении к врачу спортивной медицины.
2.4. при оказании скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской
организации (по месту вызова бригады скорой, в том числе, скорой
специализированной, за исключением санитарно-авиационной, медицинской
помощи, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации):
- подушевой норматив финансовых затрат,
- вызов скорой медицинской помощи (по профилю бригады и виду вызова).
3. Учёт и оплата медицинских услуг, оказываемых в стационаре
осуществляется по реестрам счетов, сформированных на основании «Карты
выбывшего из стационара». Нормативы работы койки и средняя длительность
пребывания больного на койке (по клинико-профильной группе, в том числе по
отдельным нозологическим формам, стандартам медицинской помощи)
утверждается приказом Департамента здравоохранения Ивановской области.
3.1. Тарифы на оплату медицинской помощи для медицинских организаций,
работающих в системе обязательного медицинского страхования, по коду 340
«Увеличение стоимости материальных запасов» в части расходов на приобретение
производятся из расчета:
Лекарственных средств, расходных материалов, медицинского инструментария,
реактивов и химикатов, стекла, прочих материальных запасов:
- не менее 100 рублей на 1 койко-день круглосуточного стационара;
- не более 35 рублей на 1 пациенто-день дневного стационара.
- не более 4 рублей на 1 посещение в поликлинике;
- не более 3 рублей на 1 УЕТу;
- не более 19,83 рубля на 1 УЕТУ по врачам-стоматологам и зубным врачам
детским.
Продуктов питания - не менее 60 рублей и не более 95 рублей на 1 койко-день
круглосуточного стационара.
Тариф на оплату питания одного из родителей или иного члена семьи,
госпитализированного по уходу за детьми до достижения им возраста четырех лет, а
с ребенком старше указанного возраста - при наличии медицинских показаний,
3
составляет дополнительно к тарифу одного койко-дня профильного отделения
стационара 98,50 рублей за один койко-день.
Мягкого инвентаря:
- не более 3,50 рублей на 1 койко-день круглосуточного стационара;
- не более 1,15 рублей пациенто-дня дневного стационара;
- не менее 0,25 рублей на 1 посещение в поликлинике;
- не более 0,17 рублей на 1 УЕТу по стоматологии.
Расходы на организацию питания больных в круглосуточном стационаре
посредством «аутсорсинга» не должны превышать 230 рублей за 1 койко-день.
Нормативы расходов по материальным статьям ежегодно утверждаются
Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского
страхования.
3.2. Оплата услуг при выписке больных с укороченным сроком лечения
(менее 85% от утверждённой средней длительности пребывания) проводится за
фактически проведенные дни. Стоимость одного койко-дня определяется делением
стоимости законченного случая лечения, действующей на дату завершения случая
оказания медицинской помощи, на среднюю длительность лечения, установленную
для данной клинико-профильной группы, отдельной нозологической формы, для
данного стандарта.
При длительности пребывания, составляющей 85% и более от средней
длительности пребывания, оплата производится по тарифу законченного
случая (стандарта медицинской помощи, по клинико-профильной группе, в
том числе по отдельной нозологической форме).
В случае летального исхода при длительности пребывания менее 50%
от утверждённой средней длительности оплата услуг проводится за
фактически проведенные дни; при длительности пребывания 50% и более –
по тарифу законченного случая (по клинико-профильной группе, в том числе
по отдельной нозологической форме, стандарту медицинской помощи).
3.3. Стоимость законченного случая лечения в стационаре
определяется на дату завершения случая оказания медицинской помощи.
3.4. При переводе больного из отделения в отделение при наличии у
больного сочетанной патологии и необходимости продолжения лечения в
отделении другого профиля оплата проводится по каждому законченному
случаю лечения.
4
3.5. Счета (случаи оказания медицинской помощи), предъявленные
медицинскими организациями к оплате по стоимости случая оказания
медицинской помощи по стандарту и отклоненные по результатам медикоэкономического контроля, возвращаются в медицинскую организацию для
анализа выявленных дефектов и могут быть предъявлены к оплате повторно
по стоимости случая лечения по стандарту или исходя из стоимости
законченного случая по клинико-профильной группе в установленные сроки.
3.6. Стандарт считается не выполненным в полном объеме при
неисполнении медицинских услуг, установленных стандартом, с частотой
предоставления 1 (без учета кратности их предоставления). Оплата такого
случая лечения осуществляется по тарифу законченного случая по клиникопрофильной группе.
3.7. Объем оказанной медицинской помощи учитывается в количестве
случаев госпитализации и койко-днях, исходя из фактических дней
пребывания больного на койке круглосуточного стационара. День
поступления и день выписки из круглосуточного стационара учитываются
как один койко–день.
3.8. Оплата случаев медицинской помощи по стандартам производится
в соответствии с перечнем стандартов, действующим в 2013 году с учетом
предельного количества законченных случаев оказания медицинской
помощи на 1-ый квартал 2014 года (приложение 1). Случаи оказания
медицинской помощи по стандартам, превышающие предельное количество,
могут
быть оплачены по тарифу законченного случая по клиникопрофильной группе.
4. Учет и оплата амбулаторно-поликлинической медицинской помощи
осуществляется на основании «Талона амбулаторного пациента» и «Талона
стоматологического пациента» по тарифу посещения (профилактическое, при
обращении по поводу заболевания, при оказании медицинской помощи в
неотложной форме) и специальности врача, по тарифу на одну условную
единицу труда (УЕТ) при оказании стоматологической помощи, по тарифу
законченного случая диспансеризации, по тарифу за 1 случай применения
вспомогательных репродуктивных технологий (экстракорпорального
оплодотворения), включая лекарственное обеспечение; по тарифу за 1
посещение (сеанс) заместительной почечной терапии в отделении
гемодиализа (кроме расходов на питание), по тарифу за комплексную услугу
при обращении к врачу спортивной медицины.
5
4.1. При оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях
оплате подлежат посещения в поликлинике и на дому к врачам к фельдшеру
и акушерке, ведущим самостоятельный прием.
4.2. Законченный случай диспансеризации определенных групп
взрослого населения в соответствии с Приказом МЗ РФ от 03.12.2012 №
1006н «Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных
групп взрослого населения» при проведении 1-го этапа включает оплату
одного посещения к врачу-терапевту (врачу-терапевту участковому, врачутерапевту цехового врачебного участка, врачу общей практики), расходы на
проведение лабораторных и инструментальных исследований и в
зависимости от возраста и пола гражданина посещение врача-невролога.
Отдельно посещение к врачу-неврологу не оплачивается.
При проведении 2-го этапа диспансеризации посещения врачейспециалистов подлежат оплате по тарифу профилактического приема.
4.3. Законченный случай диспансеризации пребывающих в
стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной
жизненной ситуации при проведении 1-го этапа включает в себя посещения
к врачу-педиатру участковому, врачу-педиатру, врачу общей практики и
посещения к врачам–специалистам (кроме врача-психиатра), выполнение
лабораторных, инструментальных и иных исследований, согласно Перечню
осмотров и исследований, в соответствии с Приказом МЗ РФ от 15.02.2013 №
72н «О проведении диспансеризации пребывающих в стационарных
учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной
ситуации». Отдельно посещения к врачам-специалистам не оплачиваются.
4.4. Законченный случай диспансеризации детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей, в том числе усыновленных
(удочеренных), принятых под опеку (попечительство), в приемную или
патронатную семью, при проведении 1-го этапа включает оплату одного
посещения к врачу-педиатру участковому, врачу-педиатру, врачу общей
практики и посещения к врачам–специалистам (кроме врача-психиатра),
выполнение лабораторных, инструментальных и иных исследований,
согласно Перечню осмотров и исследований, в соответствии с Приказом МЗ
РФ от 11.04.2013 № 216н. Отдельно посещения к врачам-специалистам не
оплачиваются.
4.5. Законченный случай профилактического и предварительного
медицинского осмотра несовершеннолетних включает в себя проведение
6
осмотров
врачами-специалистами
и
выполнение
лабораторных,
инструментальных и иных исследований, согласно приложению №1 к
Порядку прохождения несовершеннолетними медицинских осмотров, в том
числе при поступлении в образовательные учреждения и в период обучения в
них, утвержденному приказом Минздрава РФ от 21.12.2012 № 1346.
4.6. Законченный случай профилактического медицинского осмотра
взрослого населения включает оплату одного посещения к врачу-терапевту
(врачу-терапевту участковому, врачу-терапевту цехового врачебного участка,
врачу общей практики), расходы на проведение диагностических
исследований в соответствии с приказом МЗ РФ от 06.12.2012г. № 1011.
4.7. Медицинские организации ведут раздельный учет обращений по
поводу заболеваний, посещений с профилактическими и иными целями
(включая диспансеризацию и профилактические осмотры отдельных
категорий взрослого и детского населения), посещений по неотложной
медицинской помощи.
5. Оплата медицинской помощи в стационаре дневного пребывания
производится по тарифу законченного случая оказания медицинской помощи
по клинико-профильной группе. Длительность законченного случая
утверждается приказом Департамента здравоохранения Ивановской области.
День поступления и день выписки считаются за два дня лечения.
6. Медицинская помощь, оказанная ребенку, находившемуся на
лечении в стационаре круглосуточного пребывания с одним из родителей
или иным членом семьи, оплачивается с учетом койки по уходу за ребенком.
По паллиативной медицинской помощи тариф на койку по уходу за
ребенком включен в общий тариф на койко-день. В тариф на материальные
статьи расходов по паллиативной медицинской помощи (хоспис и койки
сестринского ухода) заложены расходы на содержание медицинских
организаций
7. Учет объемов скорой медицинской помощи, оказанной вне
медицинской организации (по месту вызова бригады скорой, в том числе,
скорой специализированной, за исключением санитарно-авиационной,
медицинской помощи, а также в транспортном средстве при медицинской
эвакуации) осуществляется на основании «Карты вызова скорой
медицинской помощи» по профилю бригады скорой медицинской помощи и
виду вызова.
7
8. Ограничение объемов медицинской помощи при оплате счетов по
всем
видам медицинской помощи, в том числе по стандартам,
осуществляется помесячно нарастающим итогом по следующему алгоритму:
Пкв = Пм1 + Пм2 + Пм3
,
(1)
где
Пкв – квартальный план утвержденных объемов, представленный
медицинской организацией
Пм1 – план 1-ого месяца квартала
Пм2 – план 2-ого месяца квартала
Пм3 – план 3-его месяца квартала
Пм1;м2 = Пкв / 3 (с усечением до целого значения),
(2)
Где 3 – количество месяцев в квартале
Пм3 = Пкв - Пм1 - Пм2
(3)
Ограничение объемов медицинской помощи в рамках базовой
программы обязательного медицинского страхования, подлежащих оплате,
осуществляется:
- в круглосуточном стационаре и паллиативной медицинской помощи в
условиях стационара - по койко-дням;
- в дневном стационаре - по пациенто-дням;
- по амбулаторно-поликлинической помощи и паллиативной медицинской
помощи в амбулаторных условиях - по посещениям;
- по скорой медицинской помощи - по вызовам.
8.1. Учёту подлежат выполненные объемы медицинской помощи:
- в круглосуточном стационаре - койко-дни и случаи госпитализации;
- по паллиативной медицинской помощи, оказываемой в условиях
стационара - койко-дни;
8
- в дневном стационаре - пациенто-дни;
- по амбулаторно-поликлинической помощи - посещения, обращения по
поводу заболевания, посещения с профилактическими и иными целями, посещения в неотложной форме;
- по паллиативной медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных
условиях - посещения;
- по скорой медицинской помощи - вызовы.
Перевод количества посещений в обращения по заболеваниям
осуществляется путем применения переводного коэффициента - среднее
число посещений в одном обращении по поводу заболевания по
специальностям
врачей,
утверждаемое
приказом
Департамента
здравоохранения Ивановской области;
8.2. При ограничении объемов амбулаторно-поликлинической помощи,
подлежащих оплате, в части стоматологии производить преобразование УЕТ
в посещения путем применения переводного коэффициента 0,76. Расчет
производить по формуле:
Посещения (по реестру счетов) = УЕТы (по реестру счетов) * 0,76
Результат перевода округляется до целых в пределах одного реестра
счетов.
8.3. Оплата проведения сеансов (посещений) заместительной почечной
терапии
методом
гемодиализа,
применения
вспомогательных
репродуктивных
технологий
(экстракорпорального
оплодотворения)
проводится в соответствии с утвержденными объемами отдельно от объемов
по амбулаторно-поликлинической помощи.
9. В случае прекращения срока действия лицензии МО, разрешающей
ей осуществление медицинской деятельности, «Талон амбулаторного
пациента», «Талон стоматологического пациента», «Карта выбывшего из
стационара» должны быть закрыты последним днем действия лицензии.
10. Не включаются в реестры счетов и не подлежат оплате
медицинские услуги, оказанные застрахованным гражданам за счет платных
услуг,
добровольного
медицинского
страхования,
бюджетного
финансирования или оплаты медицинских услуг по прямым договорам с
предприятиями, а так же:
9
- медицинская помощь (за исключением скорой медицинской помощи),
оказанная в МО военнослужащим, аттестованному составу министерств и
ведомств, в которых действующим законодательством предусмотрена
воинская и приравненная к ней служба;
- профилактические осмотры, проводимые за счет средств работодателей;
- оказание медицинской помощи гражданам при постановке их на воинский
учет, призыве или поступлении на военную службу или приравненную к ней
службу по контракту, поступлении в военные образовательные учреждения
профессионального образования и призыве на военные сборы, а также при
направлении на альтернативную гражданскую службу, за исключением
медицинского освидетельствования в целях определения годности граждан к
военной службе, по заболеваниям не входящим в территориальную
программу обязательного медицинского страхования.