ЛЕКЦИЯ Гнойные воспаления мягких тканей

ЛЕКЦИЯ.
Отдельные виды острых гнойных заболеваний
мягких тканей.
1 .Острые гнойные заболевания.
а) Мягких тканей (фурункул, карбункул, гидраденит,
флегмона, абсцесс, маститы и др.).
б) Полостей тела (плевриты, перитониты).
в) Костей и суставов (остеомиелиты, артриты, панариций).
1. Предыдущая лекция была посвящена общим вопросам острой
хирургической инфекции, классификации, этиопатогенезу, реакции,
как микро - так и макроорганизма, в ней подчеркнуты также
патоморфологические, барьерные изменения в зоне внедрения и
развития инфекции, о судьбе последней, местная и общая
симптоматика при этом процессе.
Сегодня мы несколько детализируем, углубим наши знания в
изучение отдельных нозологических форм острой гнойной инфекции
при различных локализациях.
а) По данным В.И.Фельдмана фурункул и фурункулез - самые
частые гнойные заболевания - являются одной из основных причин
нетрудоспособности больных кожными заболеваниями. Это глубокая
стафилококкодермия
представляет
собой
острое
гнойнонекротическое воспаление волосяного фолликула, окружающих его
сальной железы и соединительной ткани. Вызывается фурункул чаще
золотистым, реже белым стафилококком, который попав в устье
волосяного фолликула, продвигается вглубь в волосяной мешочек,
вызывая его гнойное воспаление. К нему предрасполагают:
несоблюдение личной и жилищной гигиены, высокая и низкая
температура,
запыленность
и
загрязненность
помещения,
микротравмы, отсутствие спецодежды, авитаминозы и диабет (при
котором снижаются защитные силы организма).
Патанатомия: В самом начале формирования остеофолликулит пустула у устья волосяного фолликула с нейтрофильными
лейкоцитами, стафилококками и фибрином.
Возбудитель проникает до сосочкового слоя по волосяному
фолликулу и вызывает некроз последнего, сальной железы и
окружающей соединительной ткани кожи. Гной прорывается под
эпидермисом, вокруг устья фолликула, а затем вместе с
некротическим стержнем и погибшим волосам выпадает в наружу.
Дефект тканей гранулируется и рубцуется.
Клиника: Вначале появляются легкий зуд и покалывание, а через
сутки - двое формируется конусообразный, болезненный, розовый
инфильтрат, на его верхушке пустула прорывается, а еще через 4-10
суток образуется некротический стержень, который начинает с гноем
выпадать, температура снижается и наступает заживлением
вторичным натяжением. Если множество таких фурункулов
развиваются вдали друг от друга, то говорят о фурункулезе. Фурункул
не может развиться там, где кожа лишена волосяных фолликулов
(ладони и ладонная поверхность пальцев и пальцев). Излюбленной
локализацией считается предплечье, тыл кисти, задняя поверхность
шеи, поясница, ягодичная область, бедра (так как эти места
подвергаются чаще загрязнению и трению, чем остальные участки).
Большую опасность в развитии сепсиса представляют так
называемые злокачественные фурункулы, распложенные на верхней
губе, носогубной складке, носу и суборбитальной области в силу
значительного развития лимфатической и венозной сети лица.
Нередко это локализация осложняется прогрессирующим острым
тромбофлебитом и сепсисом, т.к. инфекция через V.angularis лица
проникает в систему V.ophtalmica и далее - в siuus caveruosus гнойный базальный менингит и опрохиазмальный арахноидит.
Больной на фоне тяжелейшей интоксикации, как правило, погибает.
При прорыве инфекции за пределы зоны фурункула могут возникать
флегмона, абсцессы, параартикулярные флегмоны, гнойные артриты и
т.д., остеомиелиты, тромбофлебиты, лимфангиты, лимфадениты и т.д.
Лечение: Местно кожу вокруг обрабатывают 70% спиртом, 2%
салициловым спиртом или смазывают 2% спиртовым раствором
метилвиолета, 0,5-1% р-ом бриллиантовой зелени, пиоктанина. На
голове и шее волосы вокруг очага сбривают. Купание и мытье
противопоказаны.
При хроническом рецидивирующем фурункулезе - общие
теплые ванны с марганцем (1:1000), зеленым мылом. Дерматологи
рекомендуют на очаг чистый ихтиол или пластырь. В фазе
инфильтрации - йод, соллюкс, УВЧ, сухое тепло, присыпка
кристаллическим салициловокислым натрием и салициловой
кислотой. Быстро размягчаются ткани и гной прорывается.
Рекомендуют инъекции 1% спиртового раствора метилвиолета в центр
инфильтрата. Рентгенотерапия вначале нередко (2-3 сеанса через 4-5
дней до 50 ч.) дает абортивный эффект. Обкалывание пенициллином с
новокаином (до 100 тыс.ед.), однако это производить на лице очень
опасно и не рекомендуется.
Категорически
запрещается
выдавливать
содержимое
фурункула, а также массаж в области очага воспаления, особенно же
на лице. Запрещается разговаривать, жевать. Больному дают жидкую
пищу. При высокой температуре антибиотики и сульфаниламидные
препараты по чувствительности. При тромбозе вен основания черепа антибиотики в сонную артерию. Антибиотики вводят и
интралюмбально. При прорыве очага в наружу - лечат гнойную рану дезинфицирующими растворами, гипертонические повязки, при
образовании грануляции - мазевые повязки. К разрезам, особенно на
лице, или перевязке vaugularis, относятся сдержанно. Конечно, при
широком нагноительном процессе, флегмоне лица производят
разрезы. Применяется неспецифическая стимулирующая терапия в/м
крови 5-10 мл через 1-2 дня до 3-5 инъекции (аутогемотерапия),
вакцины, гомо- и изогенная кровь дробно в/в, специфическая
иммунотерапия путем вакцинации.
Карбункул - острое разлитое гнойно-некротическое воспаление
нескольких волосяных мешочков и сальных желез с образованием
общего обширного некроза кожи и подкожной клетчатки.
Предрасположенные причины те же, что и для фурункула.
Возбудителем является чаще золотистый стафилококк или
стафилострептококковая инфекция, реже стафилококк. Путь
проникновения через волосяные фолликулы.
Патанатомия. В толще кожи формируется обширный
воспалительный инфильтрат - множественным тромбозом сосудов некроз участками - общий участок некроза (через 3-4 дня) - вокруг
нагноение, гной сочится из сита - отторжение стержней, омертвение
мышц,
фасций
с
образованием
втянутого,
грубого,
обезображивающего рубца.
Излюбленная локализация - задняя поверхность шеи,
межлопаточная область, поясница, ягодичная область, на лице (для
больных молодого и старческого возраста).
Клиника. Резкая, распирающая, рвущая боль. Инфильтрат с
пустулой быстро увеличивается, резко напряжен, кожа багровая,
напряжена, отечна. При прорыве некроза в эпидермисе образуется
одно или несколько отверстий, через которое отходит густой желтый
или зеленовато-серый гной - отверстия сливаются, и через общий
дефект выделяется большое количество гноя - отторгается стержень.
При
прогрессирующем
воспалении
развивается
тяжелая
интоксикация, характеризуется высокой температурой (до 40 и выше)
тошнотой, рвотой, сильной головной болью, бессонницей, как
правило, теряется аппетит. Картина особенно ярко выражена при
локализации на лице и при больших карбункулах. Длится процесс 4-5
недель.
Осложнения: Лимфангиты, лимфадениты при локализации на
конечностях, прогрессирующий тромбофлебит, сепсис с метастазами
и без них, гнойный базальный менингит. Особенно опасны части
осложнения при локализации на лице. Здесь без лечения у части
больных развивается сепсис, менингит, тромбофлебит. В диагнозе
нужно иметь в виду диабет и сибирскую язву. Для сибирской язвы
характерен зудящий узелок с геморрагической пустулой на вершине,
после прорыва которой рана покрывается черным твердым струпом,
окруженным розеткой часто сливающихся мелких пузырьков с
серозным или серозно-геморрагическим содержимым.
Характерна
безболезненность, отсутствие гноя и наличие сибиреязвенных бацилл
в содержимом раны пузырьков.
Лечение. В стадии инфильтрации применяют обкалывание
антибиотиками (по 100-300 тыс.ед. еженедельно в теч. 2-3 дней) или
электрофорез с р-ром антибиотиков, УВЧ и рентгенотерапия. Повязка
асептическая сухая или мазевая. При рентгенотерапии мази и ФТ
противопоказаны, она противопоказана и в стадии некроза.
Постельный режим, покой, иммобилизация антибиотиками широкого
спектра действия в/м, сульфан. преп., гемотрансфузия, анальгетики,
сердечные, обильное питье, молочно-растительная диета. Если в
течение ближайших 2-3 дней лечение консервативное не дает
эффекта, а процесс прогрессирует необходимо оперативное
вмешательство под наркозом. Операция сводится к глубокому до
здоровых тканей крестообразному разрезу карбункула.
Образов. 4 сектора кожных лоскутов отсепарировывают,
выворачивают, вскрыв и удалив гнойные затеки и омертвевшие ткани.
Повязка с гипертоническим раствором NaCl. Через 2-3 дня смена и
рыхлая тампонада с мазью. Если наряду с этим больной страдает
диабетом, назначают соответствующую диету и инсулинотерапию.
Карбункул особенно угрожает жизни истощенных, ослабленных и
страдающих тяжелой формой инсулиновой недостаточности. Он
опасен и для пожилых субъектов.
Гидраденит - острое гнойное воспаление апокриновых желез,
вызываемое чаще золотистым стафилококком.
Патогенез. Возбудитель проникает или непосредственно через
проток железы, или в окружающую железу соединительная ткань по
лимфатическим сосудам, затем в процессе вовлекается вторично сама
железа.
Патанатомия. На границе дермы на уровне апокриновых желез
развивается инфильтрат из полинуклеаров, клеток соединительной
ткани, лимфоцитов, а позднее - из эозинофилов и плазмоцидов. В нем
содержится большое количество стафилококков. Соединительная
ткань, строма и паренхима желез расплавляются.
Клиника. Гидраденит чаще развивается в подмышечной впадине,
реже на промежности и вокруг сосков (у женщин). Причины,
предрасполагающие к гидрадениту: экзема, опрелость, потливость,
нечистоплотность, бритье подмышечных впадин, эпиляция,
истощение, авитаминоз и т.д.
Вначале под кожей и в ее толще, без изменений последней,
появляется плотный болезненный узелок. Он постепенно
увеличивается, конусообразно начинает выпячиваться, кожа
становится багрово красной. При расплавлении инфильтрата
появляется характерная флюктуация, кожа на верхушке конуса
истончается, прорывается и начинается из узкого отверстия
выделяться сливкообразный гной. Заживление происходит с
образованием рубца.
Нетрудно установить диагноз гидраденита - по локализации,
форме и расположение инфильтрата. Однако нужно иметь в виду tbc
лимфоузлов, лимфогранулематоз, лимфосаркому, фурункул и
лимфаденит.
Лечение. Местно: сухое тепло, кварц, УВЧ, соллюкс, обработка
кожи антисептиками, обкалывание антибиотиками с новокаином,
электрофорез с р-ом антибиотика, рентгенооблучение по 50 ч. 2-3
сеанса через 3-5 дней - как противовоспалительное или однократное
облучение 450-500 ч.
Общее лечение сводится к введению пенициллина в/м по 150
тыс.ед. через 3 ч. (до 1,5-2 млн. ед.) или биомицина по 100 тыс.ед. 6
раз в сутки (до 2-3 млн.ед.), сульфаниламиды, аутогемотерапия. При
рецидивирующей
форме
специфическая
иммунотерапия
стафилоанатоксином, стафилококквакциной.
Лимфаденит - воспаление лимфоузлов, как правило, вторичное
заболевание, очень редко встречается первичный лимфаденит.
Вызывается чаще стрептококком реже другими гноеродными
микробами. Токсины и микроорганизмы заносятся в лимфаузлы
лимфогенным и гематогенным путями, а также через поврежденную
кожу и слизистую оболочку.
П/анатомия. Встречается серозное продуктивное и гнойное
воспаление лимфатических узлов, нередко вовлекаются окружающие
ткани, когда речь идет о периадените, флегмоне.
По клиническому течению разделяются острая и хроническая
формы лимфаденита. Симптомы будут зависеть от формы тяжести
патологического процесса.
Дифференцировать банальный лимфаденит нужно со
специальными формами, которые встречаются при tbc, сифилисе,
гонорее, скарлатине, гриппе, а также с МТС рака, лимфосаркомой и
лимфогранулематозом.
Лечение: 1) Консервативные мероприятия - покой, антибиотики,
сульфаниламиды, компрессы, детоксикации организма, стимуляция
защитных сил организма, ауто- и гемотрансфузия, рациональная диета
и др., 2) Своевременное вскрытие первичного гнойного очага и
гнойного лимфаденита ножом, лазером и ведение гнойной раны.
Абсцесс - это ограниченное пиогенной капсулой от здоровых
тканей гнойное скопление с характерным симптомом флюктуации.
Излюбленной локализацией абсцесса считается подкожная клетчатка,
реже внутриорганные и глубжележащие ткани. Возбудителем
является чаще стафилококк, или сочетание его со стрептококком, реже
только стрептококк или синегнойная палочка. Абсцесс может быть
вызван и кишечной и брюшнотифозной палочками.
Абсцесс может развиваться при введении концентрированных
растворов, плохо и медленно рассасывание раздражающих средств,
при занесении инфекции, при инъекциях, нагноении гематом.
Названные выше и многие другие острые гнойные заболевания могут
закончиться образованием абсцесса.
Микробы, как вам уже известно, выделяют гемолизин,
лейкоцидин, некротоксин, наконец, под действием энзима гиалуронидазы распадается гиалуроновая кислота - основное
вещество соединительной ткани. Они расплавляют ткани, образуется
полость с жидким гноем, содержащим остатки распадающихся
тканевых элементов и лейкоциты, главным образом нейтрофилы,
лимфоидные элементы, макрофаги, бактерии и продукты их
жизнедеятельности. Вокруг - воспалительный инфильтрат, из
которого в дальнейшем образуется гноеродная оболочка, состоящая из
наружного слоя - вновь образовавшей волокнистой соединительной
ткани и внутреннего - грануляций. Такой капсулой абсцесс надежно
ограничивается от окружающих тканей и может превратиться в
хронический абсцесс. Абсцессы подкожные чаще прорываются в
наружу, образуется гнойный свищ в первое время, затем происходит
заживление вторичным натяжением.
Если в полости имеется инородное тело, свищ долго
функционирует. Может наступить саморассасывание мелких
абсцессов. Клиника. Боль, припухлость, флюктуация, гиперемия или
синюшно-багровая кожа. Форма полости сильно варьирует от
округлой до многочисленных затеков, карманов.
Диагноз выводится на основании классического феномена
зыбления при наличии других признаков острого воспаления. Этот
феномен может быть не выражен при мощной пиогенной капсуле и
сравнительно небольшом абсцессе. В таком случае для диагноза
прибегают к пункции.
Дифференцируют с холодным абсцессом (рассказать),
гематомой, аневризмой, варикозной веной и гемангиомой. При
обширных подкожных абсцессах может быть повышенная
температура, общая слабость, потеря аппетита, бессонница, изменение
гемограммы.
При переходе в хроническую форму и в последующем общие
явления полностью отсутствуют. Опасность представляет прорыв
гнойника в сустав, полости плевры, брюшины, близость его к крупным
венам с развитием прогрессирующего тромбофлебита или прорывом
гнойника в вену и возникновении пиемии.
Хронические абсцессы вновь могут дать воспаление при
нарушении целостности грануляционного вала. Мелкие абсцессы
лечат в амбулатории, обширные с выраженной местной и общей
реакцией - в стационарах. В фазе инфильтрации применяют местную и
общую консервативную терапию. При 2-й фазе образования гнойника
его вскрывают и в дальнейшем лечат по общим правилам. Производят
и пункции с последующим введением антибиотиков в тех местах, где
по косметическим соображениям не целесообразно производить
разрез, но если после 2-3 безрезультатных проколов воспаление не
успокаивается, необходим разрез и т.д.
Абсцессы - гнойное воспаление молочной железы - маститы
- чаще наблюдается у кормящих матерей, главным образом у
первородящих, но бывают и у беременных в последующие недели
перед родами и гораздо реже - у девушек или женщин в
климактерическом периоде. По данным Стручкова (1967 - «Гнойная
хирургия») среди всех больных лактационным маститом
первородящих было 65%, после вторых родов 29% и у многорож. 6%.
У 44,8% встречается правосторонний мастит, у 38,6%
левосторонний, у 16,6% - двусторонний. Чаще всего (в 82%) масти
развивается в первые 4 недели после родов.
Этиопатогенез: Инфекция (стафилококки, стрептококки,
кишечная палочка) проникает через неокрепшую кожу соска,
трещины, царапины, ссадины, экскориации (расчесы) эпидермиса по
лимфатическим сосудам в ткань железы. Вызывая ее воспаление.
Однако микробы могут внедряться и через молочные ходы в дольки
железы при наличии затруднения оттока содержимого (молока) или
закупорке млечных ходов может развиться мастит.
Патанатомия. Железа, в силу свертывающего молоко действия
микробов и застоя его, увеличивается в объеме, уплотняется. Токсины
микробов повреждают эпителий протоков и долек, и инфекция
проникает в интерстициальную ткань, развивается гнойное
воспаление железы - абсцессы, флегмоны. Гнойники могут
локализоваться субареолярно, интра- и ретромаммарно. Сама железа,
как и любой другой железистый орган, обладает низкой
сопротивляемостью, способна локализовать гнойный процесс,
поэтому микробы почти безудержно распространяются по ней.
Клиника характеризуется рядом фаз течения: 1) начальная
серозная стадия мастита, 2) острая инфильтрация (36,5%), 3) стадия
абсцедирования (31,8%), 4) флегмонозная стадия (25,5%), 5)
гангренозная (1,1%), 6) хроническая инфильтрация (5,1%). В
зависимости от фазы процесса симптомы могут быть различными.
Разумеется, наиболее, выражены как местные, так и общие явления в
нарастании степени отмечается в 3,4-5 фазах.
При отсутствии своевременного и рационального лечения все
стадии могут развиться последовательно, и напротив, рациональным
и энергичным лечением удается оборвать процесс в любой его фазе.
Изменения местные и общие (рассказать коротко).
Профилактика маститов должна начаться задолго до родов, уже
с первого же обращения беременной в женскую консультацию. И
сводится профилактика, прежде всего, к соблюдению и регулярному
проведению общегигиенических процедур ежедневному обтиранию
молочных желез водой т-ры 18-20º с мылом и последующем
обсушивании их полотенцем, массаж области сосков, стараться не
сдавливать их по мере увеличения объема, предупреждать отвисание
и застой.
Со 2-Й-1/2 беременности - воздушные ванны ежедневно 15- 20
мин. находятся с открытой грудью на кровати, в последние 2 месяца через каждые 1-2 дня - ультрафиолетовое облучение всего тела (при
дистанции не менее 50 см).
Профилактика продолжается и после родов, когда возникают
трещины сосков в связи с нерациональным питанием,
недостаточностью витаминов, при несоблюдении гигиенических,
неправильном уходе за сосками, нарушении методики кормления,
грубом сцеживании молока руками.
Перед кормлением сосок и ореолу обрабатывают 1% р-ром
нашатырного спирта до высушивания. После кормления вновь
протирают и высушивают и т.д.
Лечение зависит от фазы и формы воспаления. В начале
серозной стадии необходимо проводить энергичную консервативную
терапию, туалет, легкий массаж, эвакуация молока, антибиотики
широкого диапазона действия сульфаниламидные препараты,
витаминизированное
питание,
обкалывание
новокаином
с
антибиотиками, электрофорез, суспензорий повязка.
При образовании гноя, некротических масс - под местным или
общим обезболиванием широкое вскрытие гнойника, а в дальнейшем
лечение проводится по общим правилам: дезинфицирующие и
гипертонические р-ры при очищении полости от гноя, мазевые
повязки с целью стимуляции грануляционной ткани и т.д.
Флегмона - это острое разлитое гнойное воспаление жировой
клетчатки любой локализации, чаще всего подкожной жировой
клетчатки. Флегмона других локализаций получает название от
анатомической области: паранефрит, парапроктит и т.д.
Основным возбудителем флегмоны считаются стафилококки и
стрептококки, а также анаэробная и гнилостная флора. Различают и
асептические, безмикробные флегмоны, которые возникают при
введении в клетчатку сильнодействующих раздражающих веществ:
керосина, бензина, эфира, спирта, скипидара и т.д. В отличие от
абсцесса флегмона имеет тенденцию к распространению вглубь и
вширь, не имеет четких границ. Экссудат может быть серозной,
гнойной, гнилостной и некротической, соответственно этому
различают и такие формы флегмоны.
Подкожная флегмона начинается быстро с припухлости, с
разлитым
покраснением кожи, распирающей болью, высокой
температурой. Вначале инфильтрат плотный, затем размягчается
участками с образованием гнойников, которые легко ликвидируются
разрезами.
Злокачественной флегмоной считается прогрессирующая,
восходящая флегмона, которая может быстро перейти с конечностей
на туловище с тяжелой септической симптоматикой. Такая форма
часто начинается внезапно, с озноба, головной боли, общего
недомогания, температуры до 40º, высокого лейкоцитоза,
нейтрофилеза. Первичная подкожная флегмона осложняется
лимфаденитом, лимфангитом, рожей, тромбофлебитом, сепсисом,
при распространении per continuitatem
развиваются гнойные
артриты, тендовагиниты, гнойные миозиты, глубокие флегмоны.
Флегмона лица может заканчиваться прогрессирующим
тромбофлебитом вен лица и гнойным менингитом. Лечение только в
стационаре - в начальной стадии - консервативная тактика, при
ограничении флегмоны в абсцессы - вскрытие их. При прогрессивной
флегмоне показана неотложная операция с общим обезболиванием,
параллельными разрезами с хорошей эвакуацией воспалительного
экссудата. Если же при этой форме и консервативное и хирургическое
вмешательство не дают эффекта, а угроза жизни больного нарастает,
производят ампутацию конечности, пораженной флегмоной.
Прогрессирующая флегмона на лице ставит очень серьёзный
прогноз.