¹ ГБОУ ДПО РМАПО Министерства здравоохранения РФ

МЕДИКО-ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ
ХНИЗ (НА ПРИМЕРЕ ГЛАУКОМЫ)
Аливердиева М.А.¹, Линденбратен А.Л.²,
¹ ГБОУ ДПО РМАПО Министерства здравоохранения РФ
² ФГБНУ Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья
им. Н.А. Семашко.
Хронические неинфекционные заболевания (ХНИЗ) из-за позднего
выявления ежегодно уносят миллионы жизней, приводят к серьезным
осложнениям и инвалидности, что является тяжелым бременем для
государства, в то время как выявление ХНИЗ на ранней стадии позволяет
стабилизировать состояние и замедлить прогрессию, а значит сохранить
качество жизни, трудоспособность и социальную активность пациента.
Именно по этой причине так важны активные меры по выявлению
хронический заболеваний на ранней стадии, то есть до развития симптомов у
пациента и его самостоятельного обращения к врачу.
Идея раннего выявления болезни или предболезненного состояния у
внешне здоровых людей лежит в основе диспансеризации, а вернее, это
является первой задачей диспансеризации, за которой должны следовать:
своевременное начало лечения и качественное динамическое наблюдение за
ХНИЗ – только в этом случае диспансеризацию можно назвать эффективной
с медицинской точки зрения.
Соответствует ли действующая на данный
момент модель диспансеризации взрослого населения этим требованиям?
Чтобы ответить на данный вопрос, нами была проведена оценка медикоорганизационных аспектов системы диспансеризации на примере глаукомы,
являющейся, согласно Порядку диспансеризации, одной из основных причин
инвалидности и преждевременной смертности населения Российской
Федерации. Выявленные нами проблемы, с одной стороны, отражают
картину диспансеризации ХНИЗ в общем, и, с другой стороны,
в
отечественной литературе вопрос диспансеризации глаукомы проработан в
значительно меньшей степени, чем по другим заболеваниям, приводящим к
инвалидности и преждевременной смертности, что и явилось основанием для
проведения данного исследования.
Для оценки нами был проведен ретроспективный анализ 392
амбулаторных
карт
пациентов,
направленных
в
консультативно-
диагностический центр 1 филиала ГКБ им.Боткина в 2013 году с диагнозом
«Подозрение на глаукому». Также нами была разработана анкета для врачейофтальмологов
первичного
амбулаторно-поликлинического
звена,
включающая 38 вопросов по различным аспектам системы диспансеризации.
С ноября 2014 года по февраль 2016 года проводилось анонимное
анкетирование врачей-офтальмологов первичного звена, проходящих курсы
повышения квалификации на базе кафедры «Офтальмологии» ГБОУ ДПО
РМАПО Министерства здравоохранения РФ. Общее количество врачейреспондентов составило 62 человека, из которых: 39 врачей работают в
Москве, 5 - в Подмосковье, 18 - в регионах. Средний стаж работы врачомофтальмологом составил 20 лет (от 5 до 54 лет). Полученные данные в ходе
анализа амбулаторных карт пациентов и данных анкетирования врачейофтальмологов позволили выявить интересные факты, часть из которых
описана
впервые,
но,
для
понимания,
необходимо
предварительно
представить основную информацию по глаукоме.
Первый этап диспансеризации – скрининг.
Одной из основных причин снижения зрения при глаукоме является
позднее выявление или невыявление заболевания в принципе и в настоящее
время проблема реализации наиболее эффективной стратегии по выявлению
глаукомы на ранней стадии является одной из самых обсуждаемых тем в
офтальмологических сообществах в развитых странах мира.
В
России
скрининг
глаукомы
осуществляется
в
рамках
диспансеризации определенных групп взрослого населения с помощью
тонометрии - метода
измерения внутриглазного давления. Тонометрия
проводится 1 раз в 3 года всему населению старше 39 лет, в случае
выявления внутриглазного давления, выходящего за границы нормы,
пациент направляется к врачу-офтальмологу на углубленное обследование.
Есть брать в общем смысле, то хороший скрининговый тест должен обладать
следующими качествами: быть дешевым, легким в управлении, надежным,
быстрым и точно разграничивающим норму от патологии. Рассмотрим с этих
позиций метод скрининга глаукомы: тонометрия является дешевым, легким в
управлении
и
быстрым
методом
исследования-
прибор
для
пневмотонометрии является доступным, исследование неинвазивно и
выполняется средним медицинским персоналом, время исследования
занимает не более пары минут; однако он обладает низким процентом
воспроизведения и этого метода недостаточно, чтобы разграничит норму от
патологии. Неэффективность массового скрининга с использованием
тонометрии в качестве единственного или главного скринингового теста при
выявлении глаукомы была доказана в обзоре Американской рабочей группы
по профилактическим мероприятиям (USPSTF, 2013), в котором были
проанализированы данные научных исследований и клинических испытаний
многих популяционных исследований. По заключению USPSTF диагностика
глаукомы должна проводится с использованием нескольких тестов, которые
при комбинации дают оценку внутриглазного давления в сочетании с
оценкой структуры и функций зрительного нерва. Но возможно ли
реализация подобной модели скрининга глаукомы в рамках массового
скрининга? Учитывая, что ресурсы здравоохранения ограничены, а проблемы
и необходимые действия почти бесконечны, можно с уверенностью сказать,
что нет. Однако это не означат, что от этой модели стоит в принципе
отказаться, как альтернатива во многих развитых странах принята концепция
скрининга групп населения с высоким риском развития заболевания (целевой
скрининг), а не всего населения, что является эффективным как с
медицинской, так и с экономической точки зрения. Данное заключение было
подтверждено
и
в
обзоре
профилактическим мероприятиям.
Американской
рабочей
группы
по
Таким образом, на текущий момент, с одной стороны мы имеем модель
скрининга, с использованием тонометрии в качестве единственного теста при
выявлении глаукомы, что является доказано неэффективным, с другой
стороны, скрининг теоретически должен охватывать все взрослое население
старше 39 лет, но соответствует ли это положение практике? Чтобы ответить
на этот вопрос, а также составить реальную картину диспансеризации и
выявить неэффективные зоны мы проанализировали данные анонимного
анкетирования врачей-офтальмологов первичного звена, принимающих
непосредственное участие в диспансеризации.
В результате проведенного нами анкетирования врачей-офтальмологов
первичного звена установлено, что большинство респондентов (42 врача,
68%) в своей клинической практике чаще выявляют глаукому при
самостоятельном обращении пациентов по поводу снижения зрения, а в ходе
диспансеризации чаще выявляют глаукому 20 врачей (32%).
В целом
эффективной существующую систему диспансеризации считают 24 врача
(39%), неэффективной-39 (61%). В анкете также было предложено
расположить в порядке значимости недостатки существующей системы
диспансеризации больных глаукомой от 1 до 8: на 1 место практически все
врачи поставили недостаток времени для полноценного обследования
пациентов; на 2 место- формальность системы диспансеризации в
государственных учреждениях; практически одинаковое число баллов
набрали - отсутствие необходимого оборудования для постановки диагноза
(3
место)
и
недостаток
врачей-офтальмологов
в
амбулаторно-
поликлинических учреждениях (4 место); на 5 место - недостаточную
информированность населения о проведение диспансеризации; на 6 место акцент на выявление глаукомы, без должного обеспечения остальных этапов
диспансеризации; на 7 - отсутствие ответственности и заинтересованности в
результатах диспансеризации врачей; наименее значимый недостаток отсутствие должного контроля эффективности диспансеризации и оценки
этапных результатов (8 место).
Как видно из результатов анкетирования, большинство врачей считают
неэффективной
диспансеризацию,
отмечая
ее
формальность
в
государственных учреждениях как один из наиболее значимых недостатков
(2 место) и недостаточную информированность населения о проведение
диспансеризации как недостаток средней степени значимости (5 место). Об
этом также косвенно говорит то, что большинство врачей чаще выявляют
глаукому при самостоятельном обращении пациентов, а
не в ходе
диспансеризации. Таким образом, первый этап диспансеризации – скрининг неэффективен как с медицинской точки зрения (метод тонометрии
недостаточен для выявления глаукомы), так и с организационной, так как по
сути имеет место лишь формально массовый скрининг.
Второй этап диспансеризации- углубленное обследование
Этот
этап
подразумевает
обследование
врачом-офтальмологом
пациентов с внутриглазным давлением выше 21 мм.рт.ст., выявленным во
время первого этапа диспансеризации. Все пациенты с подозрением на
глаукому проходят базовое обследование на уровне первичного звена и, в
случае
необходимости,
часть
направляется
в
специализированные
офтальмологические центры для дообследования. Следовательно, для
реализации второго этапа диспансеризации на уровне первичного звена, как
минимум, должно быть необходимое оборудование для проведения базового
обследования, что также было нами оценено при анкетировании врачейофтальмологов первичного звена. Респонденты должны были отметить в
анкете то оборудование, которое имеется у них на рабочем месте и то
оборудование, которое им хотелось бы иметь. Во всех анкетах было
отмечено
как
имеющееся
базовое
оборудование,
из
недостающего
оборудования отмечали компьютерный периметр (при имеющемся ручном
периметре Ферстера) и высокотехнологичное оборудование (HRT, OCT),
имеющееся в специализированных центрах.
Несомненно, полученные нами данные являются обнадеживающими,
учитывая, что раз технические условия для обследования пациентов
с
подозрением на глаукому на уровне первичного звена созданы, то достаточно
правильно организовать первый этап диспансеризации - скрининг для
эффективной реализации программы выявления глаукомы на ранней стадии,
но, как будет показано ниже, решение вопроса оснащения амбулаторнополиклинического звена- это лишь вершина айсберга.
Ретроспективный
анализ
392
амбулаторных
карт
пациентов,
направленных в консультативно-диагностический центр (КДЦ) 1 филиала
ГКБ им. Боткина с подозрением на глаукому, показал, что
диагноз
подтвердился в 39% (153 а/б карт), и, соответственно, в 61% (239 а/б карт)
диагноз не подтвердился. Дальнейший анализ относится к пациентам с
впервые выявленной глаукомой: средний возраст пациентов составил 73
(±6,7) года; на I стадии ПОУГ выявлено 94 пациента (62%), на II- 34 пациента
(22%), на
III-20 пациентов (13%) и на
IV-5 пациентов (3%). Если бы
подобные данные были получены нами на уровне первичного звена, то все
выглядит логично и объяснимо, но, оценивая полученные данные через
призму специализированного центра, возникает вопрос- почему диагноз
подтвердился лишь в 39% случаев, учитывая, что это не все пациенты с
впервые выявленным во время скрининга повышенным внутриглазным
давлением, а лишь те, которые были осмотрены врачом-офтальмологом
первичного звена и направлены в специализированный центр с целью
уточнения диагноза. Второй вопрос, который возникает при анализе данных,
возможны ли сомнения по поводу наличия диагноза у врача-офтальмолога
первичного звена в случае далекозашедшей и терминальной стадии глаукомы
(на III и IV стадии) при полноценном базовом осмотре? Оба вопроса сводятся
к одному – к вопросу о качестве осмотра на уровне первичного звена.
Проанализировать поставленный вопрос мы попытались используя данные
анкетирования врачей.
Как уже было сказано выше, мы просили расположить в порядке
значимости недостатки существующей системы диспансеризации больных
глаукомой от 1 до 8: на 1 место практически все врачи поставили недостаток
времени для полноценного обследования пациентов.
Для полноценного обследования пациента с подозрением на глаукому
14 врачам (23%) необходимо 30 мин, 38 врачам (61%) - 45 мин, 10 врачам
(16%) - 1 час. При этом среднее время, которое они реально могут выделить
на приеме составило 14,5 минуты (от 7 до 20 минут). На вопрос «Как Вы
решаете проблему нехватки времени для полноценного осмотра?» 13 врачей
(21%) выбрали из предложенных ответов, что проводят только те
обследования, на которые хватает времени; 19 врачей (31%) - направляют в
консультативно-диагностический центр (КДЦ); 30 врачей (48%)- проводят
обследование в несколько приемов. В среднем 15 врачам необходимо 2
приема для обследования пациента, 35 врачам- 3 приема, 12 врачам – больше
3 приемов; ни один врач не выбрал ответ - 1 прием. Врачи также должны
были отметить те методы исследования, которые реально проводят при
обследовании пациентов с подозрением на глаукому. В результате анализа
ответов,
установлено,
что
54
врача
(87%)
не
выполняют
все
регламентированные манипуляции, включенные в стандартный протокол
обследования. В следующем вопросе, где нужно было отметить, в каких
случаях врач-респондент направляет пациента на углубленное обследование
в
консультативно-диагностический
центр
(КДЦ),
были
предложены
следующие ответы: сомнения в диагнозе – отметили 18 врачей (29%); всех
пациентов
с
подозрением
на
глаукому/с
впервые
выявленной
открытоугольной глаукомой – 20 врачей (32%), из-за нехватки времени для
полноценного осмотра - 15 врачей (24%), из-за недостатка оборудования для
постановки диагноза- 9 врачей (15%). При этом, 37 врачей-респондентов
считают, что в КДЦ в среднем в 75-100% подтверждается диагноз глаукома;
20 врачей, что подтверждается в 50-75%, ответ 25-50% выбрали 5 врачей.
Таким образом, проблема нехватки времени приводит к тому, что врачи
первичного звена проводят лишь часть необходимых методов обследования в
лучшем случае, либо направляют в специализированные центры всех
пациентов с выявленным во время скрининга повышенным ВГД. Все это
указывает на крайне низкое качество осмотра на уровне первичного звена. В
связи с чем становится понятным низкий процент подтверждения диагноза и
случаи уточнения диагноза на III и IV стадии глаукомы на уровне
специализированного
центра.
В
итоге
имеет
место
нерациональное
перераспределение нагрузки с первичного звена на специализированные
центры, что неэффективно с организационной и экономической точки зрения.
Третий этап диспансеризации- лечение
При глаукоме, как и в случае большинства хронических заболеваний,
успех назначенного лечения зависит в первую очередь от комплаенса
пациента, т.е. следования пациента предписанному ему режиму лечения.
Будет ли проведена
с пациентом беседа о необходимости тщательного
соблюдения режима лечения, с разъяснением опасности потери зрения, в
случае несоблюдения лечения, в рамках 14-минутного осмотра? Скорее
всего, нет. Даже если мы представим себе хорошо организованные
предыдущие
этапы
диспансеризации,
при
выявлении
хронического
заболевания, но отсутствии дальнейших просветительских мер, исход будет
тем же, что и при отсутствии скрининга - до тех пор, пока не появятся
жалобы,
пациент
пропадает
с
поля
зрения
врача.
Эффективность
диспансеризации сводится к нулю. В рамках исследовательской работы мы
также
проанализировали
больного:
информацию
врачи-респонденты
касательно
единогласно
считают,
школ
глаукомного
что
необходимо
проводить школы глаукомного больного, но только 2 врача-респондента
направляют своих пациентов на подобные школы; 60 врачей-респондентов
отметили, что не направляют пациентов, так как не владеют информацией о
функционирующих школах глаукомного больного.
Школы глаукомного
больного не требуют значительных финансовых и временных вложений, в то
же время они позволяют снять с врача первичного звена необходимость
проводить беседу о характере заболевания с каждый пациентом в
отдельности (если такая беседа в принципе проводится в рамках 14-
минутного осмотра) и способствуют формированию у больного устойчивой
мотивации к выполнению назначений врача даже при отсутствии жалоб и
субъективных проявлений заболевания.