Стандарт ведения септических осложнений в раннем

НАЦИОНАЛЬНЫЙ СТАНДАРТ
ПОСЛЕРОДОВЫЕ СЕПТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ
1. Инфекция - феномен, характеризующийся развитием воспалительного ответа в качестве реакции на появление или инвазию
микробных частиц в стерильные при обычных условиях ткани микроорганизма.
2. Бактериемия - наличие живых микроорганизмов в крови.
3. Синдром Системного Воспалительного Ответа (ССВО) - генерализованный воспалительный ответ организма на различные
повреждения. Данный синдром клинически подтверждается наличием двух или более признаков.
4. Сепсис ССВО+местный очаг - системный ответ организма на инфекцию, клинически манифестирующий двумя или более
признаками.
5. Тяжелый сепсис- сепсис, сочетающийся с развитием органной недостаточности, гипоперфузией или гипотензией. Гипоперфузия,
либо нарушение перфузии могут включать, но не ограничиваться, лактат-ацидозом, олигурией, либо острыми нарушениями сознания.
6. Септический шок - индуцированная сепсисом гипотензия, развившаяся, несмотря на адекватно проводимую инфузию жидкостей,
сочетающаяся с нарушениями перфузии тканей. Нарушения перфузии тканей могут включать, но не ограничиваться,
лактат-
ацидозом, олигурией, острыми нарушениями сознания. У пациентов, получавших инотропные средства, либо вазопрессоры,
гипотензия на момент постановки диагноза может не наблюдаться.
7. Индуцированная сепсисом гипотензия- систолическое артериальное давление менее 90 мм рт. ст. либо снижение его на ≥40 мм рт.
ст. от базовых показателей, при отсутствии других причин развития гипотензии.
8. Синдром полиорганной недостаточности - нарушение органных функций у пациента в острой фазе заболевания, при котором
гомеостаз не может поддерживаться без проведения вмешательств.
1
НАЦИОНАЛЬНЫЙ СТАНДАРТ
ПОСЛЕРОДОВЫЕ СЕПТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ.
Диагноз
Послеродовый
эндомиометрит
Диагностика
Обследование
 Общий осмотр: АД, пульс,
температура тела
 Гинекологический осмотр
 Общий
анализ
крови
с
формулой

 Общий анализ мочи
 Биохимический анализ крови
С-реактивный
белок
и
электролиты

 Коагулограмма
 УЗИ матки

 Бактериологическое
и
бактериоскопическое
исследование с определением
чувствительности
к
Следует
помнить,
что
антибиотикам
современное
течение  Контроль в динамике анализа
инфекции имеет стёртые и
выделений из влагалища
абортивные формы

повышение температуры
выше 38С тянущие или
болезненные
схваткообразные
боли
внизу живота и в пояснице
слизисто-кровянистые,
сукровичные,
гнойные,
или гнойно-кровянистые
лохии с запахом
субинволюция
матки
после родов или аборта
признаки
интоксикации
(недомогание, тахикардия,
отсутствие аппетита)
 Признаки характерные
для очага инфекции в
матке:
 размеры
матки
не
2
Тактика ведения
 Антибактериальная
терапия:
комбинированная
антибактериальная
терапия, с оценкой
эффективности
сначала,
до
получения
результатов
бактериологического
исследования,
эмпирически
выбранная
схема
–
комбинация гентамицин + клиндамицин.
 Антибактериальную терапию продолжать
5-7 дней до 2-х суток нормальной
температуры
тела
при
отсутствии
осложнени.
 Инфузионная программа:
 Оральная гидратация более 3л.
 Объём
инфузионной
терапии
под
контролем диуреза.
 Утеротоники: окситоцин до и после
проведения манипуляции возможно,
при выявлении содержимого в полости матки
(остатки, гематометра, детрит) произвести
опорожнение
МВА.
Нестероидные
противовоспалительные препараты (НПВС).
Мониторинг:
 гемодинамический лист: контроль АД,
пульс, ЧД, температуры тела;
 общий анализ крови развернутый
 коагулограмма
НАЦИОНАЛЬНЫЙ СТАНДАРТ





Послеродовый
перитонит
 контроль уровня глюкозы каждые 12 часов.
соответствуют исходным
нормативам,
больше
нормы,
широкая
в
поперечнике.
консистенция
матки:
мягкая,
дряблая,
болезненная;
шейка матки болезненная,
отечная;
Выделения из половых
путей гнойные либо яркие
кровянистые с запахом;
Выраженные
признаки
внутриматочной инфекции
УЗИ матки: увеличение
размеров
матки
в
зависимости
от
дня
послеродового периода.
Ранний перитонит на 1-2
сутки
признаки
тяжёлой
интоксикации:
 гипертермия,
 тахикардия, энцефалопатия
 признаки пареза кишечника:
вздутие,
вялая
перистальтики, симптомы
Через 48-72 ч. переоценка состояния, при
положительной
динамике
продолжать
терапию, при отсутствии изменений усиление терапии, при ухудшении состояния
и отсутствии эффекта от лечения –
оперативное лечение - лапаротомия с
удалением очага.
Смена антибиотиков по показаниям





Показаниями
к
лапаротомии
и
экстирпации матки с маточными
трубами являются:
отсутствие эффекта от проводимой
интенсивной терапии;
анурия, наличие гноя в матке;
маточное кровотечение на фоне сепсиса;
гнойные образования в области
придатков матки.
ОАиР
 Антибактериальная
терапия;
комбинированная
антибактериальная
терапия, оценка эффективности лечения:
 Бактериологический посев из

через12 ч переоценка состояния,
цервикального канала, крови,
 при положительной динамике продолжать
мочи;
терапию,
 Общий анализ крови с
 при стабильно тяжёлом состоянии без
формулой;
 Общий осмотр;
 Гинекологический осмотр
3
НАЦИОНАЛЬНЫЙ СТАНДАРТ
раздражения
брюшины
отсутствуют или слабо
выражены.
 рвота, сухой язык,
Поздний перитонит - 4-9
сутки
 высокая температура тела,
 тахикардия,
 болезненность
матки,
симптом
Щёткина
Блюмберга в области рубца
и нижнего сегмента,
 отсутствие перистальтики
 энцефалопатия
 Общий анализ мочи;
 Коагулограмма
(ПТИ,
фибриноген;
 Биохимия: АЛТ, АСТ, сахар,
билирубин
и
фракции,
креатинин, мочевина;
 УЗИ органов малого таза;
молочных желез и почек
 Лабораторные
показатели
должны проверяться минимум
каждые 24 часа.
 Консультация
смежных
специалистов
при
необходимости.
 Повышение уровня
Среактивного белка.
динамики - усиление терапии,
 при отсутствии эффекта – оперативное
лечение - лапаротомия с удалением очага.
 Решить
вопрос
о
необходимости
хирургического лечения (лапаротомии)
при:
- раннем перитоните в течение 24-48ч.;
- при позднем перитоните в течение 12 ч.
 инфузионная терапия под контролем ЦВД
и диуреза.
 борьба с парезом кишечника
 метаболическая поддержка
 коррекция гемостаза
 респираторная терапия
 утеротоники
 посиндромная терапия
 санация очага инфекции
Мониторинг:
 гемодинамический лист: контроль АД,
пульс, ЧД, температуры тела;
 общий анализ крови с формулой;
 коагулограмма;
 контроль уровня глюкозы каждые 6 часов.
 Если нет эффекта и состояние больной
ухудшается, при нарастании септических
симптомов, произвести лапаротомию и
экстирпацию матки с трубами, с
дренированием
брюшной
полости.
Интубация кишечника – по показаниям.
4
НАЦИОНАЛЬНЫЙ СТАНДАРТ

Тяжелый сепсис
 Общее состояние
крайне
тяжелое.
 Лихорадка,
чаще
интермиттирующего типа
 выраженный
озноб,
сменяющийся
чувством
жара и резкой потливостью.
 Лихорадка;
 Кожа
бледновато-серого
цвета, влажная или сухая.
 Экзантема на коже в виде
пустул, пузырьков, мелких и
более
крупных
кровоизлияний.
 Геморрагии в конъюнктиву
склер и слизистые оболочки
полости рта.
 ЧД >25-28 в мин
 ОРДС
(острый
респираторный
дистресс
синдром) РаО2 <71 мм рт.
ст.
 ЧСС >100 в 1 мин,
лабильный.
 АД 90/60-70/50 мм рт. ст.
(возможна гипертензия за
счет
малого
кровообращения).
 Сердце тоны приглушены,
выслушиваются
 Общий осмотр;
 Гинекологический осмотр
 Общий
анализ
крови
развернутый;
 Общий анализ мочи;
 Коагулограмма
 Биохимия: АЛТ, АСТ, сахар,
билирубин
и
фракции,
креатинин, мочевина;
 Электролиты крови
 Повышение уровня
Среактивного белка
 Определение уровня лактата
 УЗИ органов малого таза
молочных желез и почек
 Лабораторные
показатели
должны проверятся минимум
каждые 24 часа.
 Бактериологический посев из
цервикального канала, крови,
мочи;
 Консультация
смежных
специалистов
при
необходимости.
5
Ведение больной в ОРИТ:
 Респираторная терапия ступенчатая
терапия от НИВЛ до ИВЛ.
 Одновременно
с
антибактериальной
терапией решить вопрос об удалении очага
инфекции
 катетеризация центральной вены и 2-х
локтевых
периферических
вен
(ангиокатетер диаметром 16-18G).
 катетеризация мочевого пузыря.
Интенсивная терапия:
 Комбинированная Антибактериальная
терапия
 Цефалоспорины
III-IV
поколения
(максимальная суточная доза до 4-6 г) в/в
или в/артериально.
 Цефалоспорины рекомендуется сочетать
аминогликозидами:
 При подозрение на анаэробную инфекцию
сочетать с метранидазолом.
 Бета-лактамные пенициллины
 Фторхинолоны 2-3 поколения
Инфузионная терапия
 Объем определяется индивидуально, на
основании
комплексной
оценки
показателей гемодинамики: АД, ЧСС,ЧД,
ЦВД и диуреза.
 Кристаллоиды до достижения уровня ЦВД
в 8-12водн. ст.
 При
продолжающейся
гиповолемии
НАЦИОНАЛЬНЫЙ СТАНДАРТ
органические
шумы,
тахикардия.
в
легких
тахипное,
ослабленное
дыхание,
возможны влажные хрипы,
инфаркты легкого, гнойный
плеврит.
 Неврологический
статус:
кратковременное
возбуждение
быстро
сменяется
заторможенностью.
 Почечная недостаточность:
олиго-анурия:
диурез
снижен менее 1мл/кг час;
 Креатинин
более
0,176
ммоль/л;
 Печеночная недостаточность
проявляется
в
виде
желтушности
склер,
тошнотой, рвотой.
 Часто
наблюдается
диспепсические
расстройства.
 Признаки характерные для
очага инфекции в матке,
выделения
из
половых
путей-гнойные, либо яркие
кровянистые с запахом.













6
коллоиды
из
расчёта
20мл/кг/сут:
Гидроксиэтилированный крахмалы (ГЭК)
Инфузионная терапия продолжается до
достижения ЦВД 120-150 мм.вод.ст.
Вазопрессоры
Кортикостероиды
назначают:
при
отсутствии эффекта от применения
инфузионной терапии, вазопрессоров.
ингибиторы Н2 - рецепторов
Санация очага
Посиндромная терапия:
Профилактика
тромбоэмболических
осложнений
Препараты крови по показаниям.
Тактика при условии тяжелого сепсиса
тазового происхождения решить вопрос
об удалении очага инфекции –матки тотальная
гистерэктомия
после
стабилизации состояния.Мониторинг:
гемодинамический лист: контроль АД,
пульс, ЧД, температуры тела;
Общий анализ крови с формулой через
каждые 12 часов
Коагулограмма через каждые 12 часов
контроль уровня глюкозы каждые 12
часов.
Оценка сатурации.
НАЦИОНАЛЬНЫЙ СТАНДАРТ
Септический шок
К клиническим признакам
тяжелого
сепсиса
присоединились:
 артериальная гипотензия
(систолическое
артериальное давление <90
мм рт. ст. или снижено
более чем на 40 мм рт. ст.
от исходного уровня);
 тахикардия
(частота
сердечных
сокращений
>100 уд/мин.);
 тахипноэ (частота дыхания
>25 за минуту);
 олиго-анурия
(диурез
<0,5мл/кг/час);
 петехиальная сыпь, некроз
участков кожи.
 гипоксемия (РаО2<75 мм
рт. ст. при дыхании
атмосферным воздухом);
SpО2<90%;
 повышение уровня лактата
более 1,6 ммоль/л (при
уровне лактатa>8,0 ммоль/л
–прогноз
крайне
неблагоприятный,
летальность
–
95%);
 Общий осмотр;
 Гинекологический осмотр











Ведение только в ОРИТ.Катетеризация
центральной вены и
2-х локтевых периферических вен (с
Бактериологический посев из ангиокатетером 16-18G).
 Катетеризация мочевого пузыря
цервикального канала, крови,
 Респираторная терапия: ИВЛ до
мочи;
стабилизации состояния-седация,
Общий
анализ
крови
миорелаксация для снижения ценности
развернутый;
дыхания.
Общий анализ мочи;
Коагулограмма (ПТ время,
фибриноген,
продукты Проводить почасовой мониторинг сознания,
гемодинамических параметров: АД, пульса,
деградации фибрина),
Биохимия: АЛТ, АСТ, сахар, ЧД, сатурация кислородом, температура тела,
билирубин
и
фракции, диуреза и следить за состоянием местного
очага инфекции (матки).
креатинин, мочевина;
повышение уровня
С- Минимум каждый час проверять содержание
в
крови Hb, лейкоциты, тромбоциты,
реактивного белка
эритроциты, СОЭ каждые 6 часов.
определение уровня лактата
 Эффективность оценивать по СрАД 70
УЗИ органов малого таза;
мм рт. ст.
молочных желез и почек
 ЦВД-110-130 мм вод. ст.
Лабораторные
показатели
 Диурез не менее 40-50мл/час
должны проверятся минимум
 SpО2 не менее 90%
каждые 24 часа.
 Гематокрит не менее 30%
Консультация
смежных
Интенсивная терапия:
специалистов
при
 Комбинированная
необходимости.
антибактериальная терапия


7
Цефалоспорины III-IV поколения в/в
или в/артериально.
Цефалоспорины
рекомендуется
НАЦИОНАЛЬНЫЙ СТАНДАРТ
сочетать аминогликозидами:














8
При подозрение на анаэробную
инфекцию сочетать с метранидазолом.
Бета-лактамные пенициллины.
Фторхинолоны 2-3 поколения.
Инфузионная терапия
Объем определяется индивидуально, на
основании
комплексной
оценки
показателей гемодинамики: АД, ЧСС,
ЧД, ЦВД и диуреза.
Кристаллоиды до достижения уровня
ЦВД в 8-12мм водн.. ст.
При продолжающейся гиповолемии
коллоиды из расчёта 20мл/кг/сут:
Гидроксиэтилированный
крахмалы
(ГЭК)
Инфузионная терапия продолжается
до достижения ЦВД 120-150 мм вод.
ст.
Вазоактивные
препараты
и
вазопрессоры.
Кортикостероиды назначают: при
отсутствии эффект от применения
инфузионной терапии, вазопрессоров
ингибиторы Н2 - рецепторов
Посиндромная терапия:
Профилактика
тромбоэмболических осложнений.
Препараты крови по показаниям.
После
стабилизации
состояние
проводить
методы
НАЦИОНАЛЬНЫЙ СТАНДАРТ

экстракорпоральной детоксикации –
по показаниям.
Оперативное
вмешательства
в
объеме
экстирпации
матки
с
трубами
после
стабилизации
гемодинамики.
ЛИТЕРАТУРА
1. Girard TD, Opal SM, Ely EW: Insights into severe sepsis in older patients: From epidemiology to evidence-based management. Clin Infect Dis
2005; 40:719–727
2. Schrier RW, Wang W: Mechanisms of disease: Acute renal failure and sepsis. N Engl J Med 2004; 351:159–169
3. Chisembele MC, Say L. The Global Incidence of Puerperal Sepsis Protocol for a Systematic Review. WHO/GFMER/ IAMANEH.
Postgraduate Training Course in Reproductive Health. Geneva: WHO, 2004.
4. Smaill F, Hofmeyer GJ. Antibiotic prophylaxis for caesarean section. Cochrane Database Syst Rev 2007; Issue 2.
5. Reinhart K, Kuhn HJ, Hartog C, et al. Continuous central venous and pulmonary artery oxygen saturation monitoring in the critically ill.
Intensive Care Med. 2004;30:1572-1578.
6. Shapiro NI, Howell MD, Talmor D, et al. Serum lactate as a predictor of mortality in emergency department patients with infection. Ann Emerg
Med. 2005;45:524-528.
7. Nguyen HB, Rivers EP, Knoblich BP, et al. Early lactate clearance is associated with improved outcome in severe sepsis and septic shock. Crit
Care Med. 2004;32:1637-1642.
8. Hollenberg SM, Ahrens TS, Annane D, et al. Practice parameters for hemodynamic support of sepsis in adult patients: 2004 update. Crit Care
Med. 2004;32:1928-1948.
9
НАЦИОНАЛЬНЫЙ СТАНДАРТ
9. Shapiro NI, Howell M, Talmor D. A blueprint for a sepsis protocol. Acad Emerg Med. 2005;12:352-359.
10. The Medicare National Pneumonia Quality Improvement Project. Centers for Medicare Quality Improvement Centers for Disease Control and
Prevention. Effect of new susceptibility breakpoints on reporting of resistance in Streptococcus pneumoniae: United States, 2003. MMWR
Morb Mortal Wkly Rep. 2004;53:152-154.
11. Frazee BW, Lynn J, Charlebois ED, et al. High prevalence of methicillin-resistant Staphylococcus aureus in emergency department skin and
soft tissue infections. Ann Emerg Med. 2005;45:311-320.
12. Moran GJ, Talan DA. Community-associated methicillin-resistant Staphylococcus aureus: is it in your community and should it change
practice? Ann Emerg Med. 2005;45:321-322.
13. Lewis JS 2nd, Jorgensen JH. Inducible clindamycin resistance in staphylococci: should clinicians and microbiologists be concerned? Clin
Infect Dis. 2005;40:280-285.
14. Kahn JB, Bahal N, Wiesinger BA, et al. Cumulative clinical trial experience with levofloxacin for patients with communityacquired
pneumonia-associated pneumococcal bacteremia. Clin Infect Dis. 2004;38:S34-S42.
15. The AGREE Collaboration. Appraisal of Guideline for Research and Evaluation (AGREE) Instrument. http://www.agreecollaboration.org
16. Клиническое руководство: «Сепсис/септический шок у женщин во время беременности и послеродового периода»// ТашИУВ. Центр
Доказательной Медицины. Ташкент-2009г.
10
НАЦИОНАЛЬНЫЙ СТАНДАРТ
11