Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профес- сионального образования «Красноярский государственный медицинский
advertisement
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения Российской Федерации ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России Кафедра туберкулеза с курсом ПО МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ПРЕПОДАВАТЕЛЯ для всех специальностей клиническая ординатура К СЕМИНАРСКОМУ ЗАНЯТИЮ № 7 ТЕМА: «Туберкулез, беременность и материнство» Индекс темы/элемента/подэлемента ОД.О.02.1.7 Утверждены на кафедральном заседании протокол № 8 от «25» декабря 2012 г. Заведующий кафедрой д.м.н., профессор _____________________________ Корецкая Н.М. Составитель (-ли): д.м.н., профессор ______________________________ Корецкая Н.М. к.м.н., доцент ________________________________ Большакова И.А. ассистент _____________________________________ Наркевич А.А. ассистент _____________________________________ Тычкова И.Б. Красноярск 2012 1. Занятие № 7 Тема: «Туберкулез, беременность и материнство». 2. Форма организации учебного процесса: семинарское занятие. 3. Методы обучения: беседа, дискуссия, работа в малых группах. 4. Значение тем: одной из особенностей возрастно-половой структуры заболеваемости туберкулезом в Красноярском крае является рост удельного веса женщин, с пиком заболеваемости, приходящимся на детородный возраст (20-29 лет). В этой связи важной проблемой является сочетание туберкулеза с беременностью, случаи которого участились в условиях эпидемиологического неблагополучия Туберкулез может развиться в любой период беременности и послеродовый период и протекает тяжелее, чем выявленный до беременности, что требует четких знаний этого вопроса от врач. Цели обучения: - общая: обучающийся должен обладать ОК-1, ОК-2, ОК-3, ОК-4 и ПК-1,ПК-2, ПК-3, ПК-4, ПК-5; - учебная: знать особенности сбора анамнеза, физикального обследования больных туберкулезом беременных женщин, современные методы диагностики туберкулеза у данной категории, клиникорентгенологические и лабораторные проявления при различных локализациях специфического процесса, а также клинические проявления основных состояний, угрожающих жизни больного туберкулезом, показания к госпитализации больных туберкулезом; уметь интерпретировать данные клинических, рентгенологических, лабораторных исследований больных туберкулезом и диагностировать различные локализации; владеть методами диагностики туберкулеза у беременных и в послеродовом периоде. 5. Место проведения семинарского занятия учебная комната, стационарное отделение противотуберкулезного диспансера. 6. Оснащение занятия набор рентгенологических снимков, слайдов, негатоскоп, тестовые задания и методические разработки кафедры. 7. Структура содержания темы (хронокарта). Хронокарта семинарского занятия п/п Этапы практического занятия Организация 1 занятия ПродолжиСодержание этапа и тельоснащенность ность (мин) 5 Проверка посещаемости 1. 2. Формулировка 2 темы и целей 5 Контроль 3 20 исходного Озвучивание преподавателем темы и ее актуальности, целей занятия Тестирование, индивиду- 3. уровня знаний и умений 10 4. Раскрытие 4 учебноцелевых вопросов по теме занятия Самостоятельная 5 работа обучающихся: а) разбор клинических случаев; б) выявление типичных ошибок 210 Итоговый 6 контроль знаний (письменно или устно) Задание 7 к следующему занятию 15 5. 6. 7. Всего: 5 альный устный или письменный опрос, фронтальный опрос. Инструктаж обучающихся преподавателем (ориентировочная основа деятельности) Работа: а) в учебной комнате; б) в отделении противотуберкулезного диспансера с тематическими больными и историями болезни под руководством; в) демонстрация куратором практических навыков по осмотру, физикальному обследованию с интерпретацией результатов дополнительных методов исследования. Тесты по теме, ситуационные задачи Учебно-методические разработки следующего занятия и методические разработки для внеаудиторной работы по теме 270 8. Аннотация. В настоящее время отмечается повышение заболеваемости туберкулезом легких среди женщин репродуктивного возраста, в том числе и у беременных. В процессе беременности происходит изменение активности клеточного иммунитета, имеющего существенное значение при туберкулезе: снижается функциональная активность Т-лимфоцитов, их способность трансформироваться в бласты, что может способствовать активации имеющегося туберкулезного процесса. Исследованиями последних лет показано, что туберкулез легких у беременных женщин характеризуется иммунными реакциями с признаками аутоиммунного процесса, угнетением фагоцитарной функции зрелых нейтрофилов и уменьшением количества клеток способных к фагоци- тированию. Активации туберкулеза способствует и гормональная перестройка в организме женщины, так как в гормональный обмен включается такая мощная эндокринная железа как плацента, в результате чего в кровь поступают эстрогены, прогестерон, хорионический гонадотропин, хорионический лактосоматотропный гормон. Кроме этого характер туберкулезного процесса в легких и зависящая от него степень выраженности интоксикации оказывают отрицательное воздействие на состояние гипоталамогипофизарно-яичниковой системы. Для построения костной системы плода расходуется кальций, уменьшается его количество в крови (деминерализация), что может привести к экзацербации старых петрифицированных очагов, к их размягчению, освобождению МБТ и реактивации или обострению специфического процесса. У беременных выраженному отрицательному воздействию подвергается сердечно-сосудистая система: увеличивается объем циркулирующей крови и сердечного выброса; в более поздние сроки происходит компрессия нижней полой вены. Возрастает нагрузка на почки, берущие на себя дополнительные функции выделения продуктов жизнедеятельности плода с увеличением показателей клубочковой фильтрации на 50%, в связи с чем у женщин с почечной недостаточностью беременность может привести к прогрессированию заболевания, способствуя развитию гипертонии, повышая риск преэклампсии, создавая угрозу кровотечения в послеродовом периоде. При имеющейся у беременной женщины легочной патологии, в том числе туберкулезной этиологии, возрастает легочная вентиляция, газообмен, а высокое стояние диафрагмы увеличивает частоту дыхания.Значительное влияние на течение туберкулезного процесса оказывают и сами роды. Во второй половине беременности ввиду значительного увеличения тела матки меняются соотношения в брюшной и грудной полостях, отмечается высокое стояние диафрагмы, которое как бы повторяет лечебное действие пневмоперитонеум. Сразу после родов в результате резкого опускания диафрагмы наступает так называемая «абдоминальная декомпрессия», которая способствует аспирации казеозных масс в здоровые отделы легких и приводит к бронхогенному обсеменению. Кроме того, развивающаяся в период родов гипертензия в малом круге кровообращения создает угрозу легочного кровотечения и спонтанного пневмоторакса. Немаловажное значение для развития или обострения туберкулеза в послеродовом периоде имеет кормление грудью, которое ведет к ежедневному дополнительному расходу организмом матери жиров, белков, углеводов, витаминов, дефицит которых снижает реактивность организма к туберкулезной инфекции, особенно в условиях таких неблагоприятных социальных факторов как плохое и недостаточное питание. Однако некоторые авторы на основании наблюдения над группами больных туберкулезом женщин, дети которых находились на грудном и искусственном вскармливании, и выявления обострения специфического процесса примерно с одинаковой частотой в обеих группах исключают лактацию из ряда обостряющих факторов. Отрицательное значение для женщины, страдающей туберкулезом, имеют частые повторные беременности, которые ослабляют организм, способствуют развитию первичных и вторичных анемических состояний и могут привести к обострению туберкулезного процесса. Выделяют две возможные ситуации в клинической практике врачей фтизиатров и акушеров-гинекологов: женщина ранее перенесла туберкулез, что создает опасность его рецидива или обострения, либо туберкулез выявляется у женщины во время беременности или в послеродовом периоде. В соответствии с вышеуказанными ситуациями выделяют две группы повышенного риска: первая – реактивации или обострения туберкулеза и вторая – заболевания туберкулезом во время беременности или в послеродовом периоде. В первую группу относят женщин, у которых беременность наступила менее чем через год после окончания основного курса лечения или проведенной операции по поводу туберкулеза; беременных женщин с туберкулезом различной локализации в возрасте моложе 20 и старше 35 лет; женщин, перенесших распространенный туберкулезный процесс вне зависимости от его фазы; беременных социально незащищенных женщин, перенесших ранее туберкулез; имеющих неоднократные повторные беременности и роды с интервалом менее 3 лет, а также вредные привычки. Во вторую группу входят женщины с впервые установленным виражом туберкулиновых проб, гиперэргической реакцией на пробу Манту с 2ТЕ ППД-Л или нарастающей чувствительностью к туберкулину; находящиеся в контакте с больными активным туберкулезом, особенно с бактериовыделителями; имеющие тяжелую сопутствующую патологию (сахарный диабет, ХОБЛ, хронические воспалительные урологические неспецифические заболевания, язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки; длительно принимающие кортикостероидные препараты, цитостатики, иммунодепрессанты; ВИЧ-инфицированные и с вторичным иммунодефицитом). Причины развития и прогрессирования туберкулеза во время беременности и послеродовом периоде обусловлены медико-биологическими (выраженная перестройка иммунной и эндокринной систем, усиленный обмен веществ, нервно-психическое напряжение, связанное с новыми заботами материнства, сопутствующие заболевания и др.) и социальными факторами. Туберкулез может развиться в любой период беременности, но чаще в первой ее половине либо в первые 6 месяцев после родов. При этом заболевание, возникшее у женщин во время беременности и в послеродовом периоде, обычно протекает тяжелее, чем выявленное до беременности. Факторами риска ухудшения течения туберкулеза и его генерализации в послеродовом периоде являются травма во время родов, кровопотеря, очередная эндокринная перестройка, лактация, эмоциональный стресс и уход за ребенком, а также нерегулярное лечение или его отсутствие во время настоящей беременности. Большое значение для течения туберкулеза во время беременности и в послеродовом периоде имеют социально-бытовой фактор.. Однако первостепенная роль отводится характеру самого специфического процесса, его локализации, клинической форме, фазе, распространенности, давности заболевания, а также времени, прошедшему с момента по- следнего обострения, полноценности и длительности предшествующего лечения . У женщин, заболевших туберкулезом во время беременности и в послеродовом периоде, обнаруживают различные формы как легочного, так и внелегочного туберкулеза. У молодых ранее неинфицированных женщин, подвергшихся первичному инфицированию МБТ, нередко выявляют первичный туберкулез с выраженным казеозным воспалением, который имеет серьезный прогноз в связи с опасностью лимфогематогенной генерализации, особенно в случае недостаточного лечения. Туберкулезный процесс, выявленный во время беременности и в послеродовом периоде, часто начинается остро, отличается менее благоприятным течением в сравнении с туберкулезом, обнаруженным до беременности. В этой связи наиболее частым методом выявления туберкулеза среди беременных и родильниц является самостоятельное обращение к врачу с жалобами, среди которых преобладающими являются слабость, кашель, повышение температуры до высоких цифр. При наличии и сохранении указанных симптомов в течение месяца и более беременная женщина должна быть целенаправленно обследована на туберкулез и направлена на консультацию к фтизиатру. В первом триместре беременности начальные проявления туберкулеза, обусловленные умеренно выраженной интоксикацией (слабость, недомогание, снижение аппетита, похудание), могут маскироваться признаками раннего токсикоз. Однако отмечено, что в этот период у женщин с туберкулезным воспалением появляются симптомы поражения органов дыхания: кашель, мокрота, которые постепенно усиливаются; боль в грудной клетке, одышка. Большинство авторов указывают на то, что диагностировать туберкулез в первом триместре беременности очень трудно: симптомы туберкулезной интоксикации часто расцениваются как токсикоз беременности; кожные реакции, в том числе и реакция на пробу Манту с 2ТЕ ППД-Л, снижены и малоинформативны, полноценное рентгенотомографическое обследование противопоказано. Во второй половине беременности туберкулез, несмотря на выраженные морфологические изменения в легких, часто протекает без выраженных клинических симптомов и в последние недели беременности больная туберкулезом может чувствовать себя даже лучше, чем до беременности. Однако это благополучие мнимое, так как даже серьезные обострения во второй половине беременности могут носить характер холодной вспышки туберкулеза, то есть протекать без лихорадки и выраженной интоксикации при обширных поражениях органов и систем. Вспышки туберкулеза в послеродовом периоде носят особенно злокачественный характер, так как у большинства больных отмечается обострение туберкулеза и в отдельных случаях может развиться генерализация процесса, милиарный туберкулез, туберкулезный менингит. Уже на 2-3 день после родов повышается температура до фебрильных цифр, нарастают симптомы интоксикации, появляется кашель с мокротой, иногда кровохарканье. При не- своевременной диагностике и лечении обострения туберкулеза в послеродовом периоде летальность может составлять 15-18% в течение первого года после родов. В этой связи диагностика туберкулеза во время беременности и в послеродовом периоде является важнейшей задачей для врача. Влияние беременности на течение туберкулеза не односторонне: туберкулез также оказывает свое воздействие на беременность, существенно осложняя ее, усугубляя исходы и приводя нередко к преждевременным родам, причиной которых считают интоксикацию. В настоящее время доказано, что основным осложнением беременности при туберкулезе легких является хроническая плацентарная недостаточность, формирующаяся в 100% случаев и проявляющаяся клинически в суб- и декомпенсированных вариантах Повышенная частота развития раннего токсикоза бывает связана с туберкулезной интоксикацией, ведущей к недостаточной функции коры надпочечников и к нарушению электролитного обмена. Более высокая частота анемии вызвана туберкулезной интоксикацией и расходом железа, необходимого для развития плода. Из-за недостаточности насыщения крови кислородом и гипоксии у беременных туберкулезным процессом вследствие легочносердечной недостаточности происходят преждевременные роды.. В группе пациенток с легочным туберкулезом значительно чаще наблюдаются неблагоприятные исходы беременности и осложнения в родах, среди которых частота невынашивания беременности составляет 8,9%. Некоторые авторы указывают, что осложнения родовой деятельности чаще возникают среди рожениц, страдающих туберкулезом легких, а наиболее частым из них является преждевременное отхождение околоплодных вод. Одним из наиболее частых осложнений в родах является несвоевременное излитие околоплодных вод, что обусловлено инфицированием плодных оболочек и уменьшением их прочности. Общая продолжительность родов при туберкулезе легких меньше, чем у здоровых женщин. В родах у больных активным туберкулезом органов дыхания регистрируются такие акушерские осложнения, как стремительные роды, преждевременные роды, слабость родовой деятельности, гипотоническое кровотечение. При этом у пациенток с наличием активного туберкулеза органов дыхания акушерские осложнения, возникающие в родах, отмечаются чаще, чем у рожениц с неактивными посттуберкулезными изменениями в легких и здоровых рожениц. В послеродовом периоде у больных активным туберкулезом органов дыхания чаще наблюдается развитие послеродовой анемии, в связи с чем рекомендуется проведение противоанемической терапии под контролем уровня гемоглобина в клиническом анализе крови. Кроме того, имеют место такие акушерские осложнения, как гипогалактия, лохиометра и остатки плацентарной ткани и как следствие – позднее послеродовое кровотечение, при этом частота зарегистрированных послеродовых осложнений зависит от степени активности туберкулезного процесса. Алгоритм обследования женщин, больных туберкулезом органов дыхания в период беременности и в послеродовом периоде, включающий оценку жалоб, учет изменений в клиническом анализе крови, исследование мате- риала больной на МБТ методом микроскопии и бактериологического посева (трехкратно), молекулярно-генетическое исследование мокроты, промывных вод бронхов, венозной крови на наличие ДНК МБТ, рентгенологическое обследование, туберкулинодиагностику с использованием внутрикожной пробы Манту с 2ТЕ ППД-Л, обследование членов семьи беременной на туберкулез. Последнее обеспечивает преемственность в работе детской и взрослой лечебной сети, учреждений родовспоможения и противотуберкулезных учреждений. Рентгенологическое обследование должно быть щадящим - рентгенография органов грудной клетки, с обязательным использованием просвинцованного щита или фартука. Недопустимо применение рентгеноскопии и флюорографии. Некоторые исследователи считают, что в связи с развитием туберкулеза в большом проценте случаев после родов, необходимо обязательно обследовать родильниц при выписке из родильных домов и через 3-4 мес после родов особенно в регионах с высокой заболеваемостью туберкулезом и неблагоприятной эпидемиологической ситуацией. Динамику состояния очагов инфекции в легких можно проследить по результатам рентгенологического исследования органов грудной клетки, проводимого всем женщинам в течение 1-3 суток после родоразрешения. У больных, выделяющих МБТ до начала терапии и в процессе лечения необходимо ежемесячно контролировать динамику их выделения путем микроскопического исследования мокроты и ее посева на питательные среды При обследовании женщины с симптомами, подозрительными на туберкулез и возникшими во время беременности или в послеродовом периоде, следует обязательно учитывать наличие контакта с больными туберкулезом либо его потенциальную возможность, а также наличие факторов риска. Группа риска: 1. пациентки с недавно перенесенным туберкулезом – менее 1 года после окончания лечения; 2. лица моложе 20лет и старше 35 лет с туберкулезом любой локализации; 3. беременные с распространенным туберкулезным процессом независимо от его фазы; 4. беременные, контактные с больными туберкулезом; 5. беременные с впервые установленным виражем, гиперергической или нарастающей туберкулиновой чувствительностью (по пробе Манту с 2 ТЕ ППД-Л); 6. беременные, имеющие такие сопутствующие заболевания, как: сахарный диабет, ХНЗЛ, язвенную болезнь желудка и ДПК, употребляющие алкоголь, никотин и наркотические вещества, ведущие асоциальный образ жизни. При диагностировании у беременной женщины туберкулезного процесса решается вопрос о прерывании или пролонгировании беременности совместно фтизиатром и акушером-гинекологом. Вопрос о прерывании беременности необходимо решать с согласия женщины с учетом клинической формы и фазы специфического процесса, срока беременности, акушерского анамнеза (наличие живых, здоровых детей), результатов проводимого лечения, переносимости антибактериальных препаратов и желания иметь детей. Прерывать беременность следует проводить в течение первых 12 недель, причем в период подготовки и после прерывания беременности необходимо усилить противотуберкулезную терапию, а повторную беременность рекомендовать не ранее, чем через 2-3 года. Аборт, проведенный в более поздние сроки, может способствовать прогрессированию заболевания. Пролонгирование беременности возможно при больших и малых остаточных изменениях, а также при их отсутствии после излеченного туберкулеза органов дыхания; малых формах активного туберкулеза легких без деструкции и бактериовыделения; туберкулезном плеврите, состоянии после оперативного вмешательства по поводу туберкулеза легких со стойкой компенсацией и отсутствием рецидивов в течение 2 лет. Беременность необходимо прерывать при фиброзно-кавернозном, кавернозном, диссеминированном и цирротическом туберкулезе; прогрессирующем, впервые выявленном туберкулезе органов дыхания (милиарный, лекарственно-устойчивый); туберкулезе легких, осложненном легочносердечной недостаточностью; сочетании туберкулеза органов дыхания с тяжелой сопутствующей патологией (декомпенсированная бронхиальная астма, хронические обструктивные болезни легких, фиброзирующий альвеолит, сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность, сердечно-сосудистая патология и др.); туберкулезе мочевой системы с хронической почечной недостаточностью; при наличии показаний к оперативному лечению. Для родов больную туберкулезом женщину направляют в специализированный родильный дом; если такового нет, акушер-гинеколог и фтизиатр должны заранее поставить в известность родильное отделение для проведения организационных мер, исключающих контакт больной со здоровыми роженицами. При туберкулезе легких с легочно-сердечной недостаточностью, при наличии искусственного пневмоторакса целесообразно оперативное родоразрешение кесаревым сечением. Для уменьшения случаев позднего токсикоза, внутриутробной асфиксии плода, преждевременных родов, слабости родовой деятельности, угрозы прерывания беременности у беременных женщин с посттуберкулезными изменениями в легких предложена их реабилитация на курортах Южного берега Крыма и показана ее высокая эффективность. Дети, рожденные от матерей с неактивным туберкулезом легких по состоянию развития существенно не отличаются от детей, рожденных от здоровых женщин. Врожденные особенности развития, задержка внутриутробного развития и маловесность чаще встречаются у детей, рожденных от матерей с активным туберкулезом органов дыхания; у них в большей степени выражены физиологическая убыль массы тела и более медленно идет ее восстановление, что отчасти связано с гипотрофией ребенка, вялым актом сосания. Асфиксия при рождении детей от больных туберкулезом легких матерей отмечается чаще. Врожденный туберкулез встречается крайне редко, возникает обычно на фоне диссеминированного туберкулеза (гематогенный – через пупочную вену) или туберкулезного эндометрита у беременной женщины (аспирационный – инфицированной амниотической жидкостью). Дети, которые рождены от матерей, больных туберкулезом легких, как правило, с малой массой тела. У таких новорожденных наблюдаются нарушения периода адаптации в первые дни после рождения, что сопровождается изменениями со стороны центральной нервной системы, развитием дыхательных расстройств, большой первоначальной потерей массы тела и поздним ее восстановлением Ребенка сразу после рождения изолируют от больной туберкулезом матери, переводят на искусственное вскармливание, проводят вакцинацию БЦЖ и разобщают с матерью на период формирования иммунитета – не менее чем на 8 недель; при наличии противопоказаний к вакцинации или невозможности разобщения ребенку проводят химиопрофилактику. Кормление грудью больной активным туберкулезом женщине запрещено. Помимо опасности аэрогенного заражения ребенка, следует учитывать возможность алиментарного заражения: в молоке больных туберкулезом родильниц определялись МБТ в виде типичной формы в 0,69%, в виде L-форм – в 19,5%. Если ребенок вакцинирован, а мать не является бактериовыделителем, в этом случае принимается решение о грудном вскармливании, однако мать в это время не должна принимать противотуберкулезные препараты, чтобы не влиять на формирование иммунитета после вакцинации ребенка. Женщины, больные туберкулезом легких, должны наблюдаться с ранних сроков беременности совместно акушер-гинекологом и фтизиатром. Лечение беременных, больных туберкулезом, рекомендовано проводить по общим принципам специфической терапии, но с учетом возможности тератогенного воздействия препарата на плод, а схема лечения выбирается с учетом формы и фазы туберкулезного процесса, лекарственной чувствительности возбудителя, сопутствующих и фоновых заболеваний, наличия осложнений. Четыре из основных противотуберкулезных препаратов – изониазид, рифампицин, пиразинамид и этамбутол – не обладают тератогенным действием и не представляют опасности при лечении беременных женщин [48]. Не опасен для беременных и ПАСК. Однако некоторые авторы по возможности рекомендуют воздержаться от применения рифампицина, пиразинамида и этамбутола в I триместре беременности в виду их возможного токсического действия. Препарат группы ГИНК – феназид, содержащий хелатный комплекс железа, может применяться для лечения беременных женщин, больных туберкулезом, имеющих повышенный риск токсических реакций на изониазид, а также в послеродовом периоде; кроме того феназид предотвращает развитие анемии. Стрептомицин проникает через плаценту в ткани эмбриона с 2-го месяца беременности и находится в той же концентрации, что и в организме матери и может оказывать ототоксическое влияние на плод и поэтому не должен назначаться беременным. То же касается и других аминогликозидов. Этионамид и протионамид относятся к препаратам тератогенного действия и они способны спровоцировать преждевременные роды, что делает их непригодными для лечения туберкулеза у беременных. Противопоказано при беременности и назначение фторхинолонов. Некоторые авторы считают, что лечение предпочтительно начинать после 12 недель беременности; другие же указывают на недопустимость откладывания лечения, особенно в сроки беременности, в которые чаще всего наблюдается обострение туберкулеза (6-12, 20-28, 38-40 недели). При назначении этиотропной терапии необходимо помнить о том, что нелеченный туберкулез у беременной женщины более опасен для плода, чем противотуберкулезное лечение матери, а лечение острых форм туберкулеза у беременных необходимо, поскольку опасность самого заболевания гораздо больше, чем возможный вред от побочных реакций на препараты. В случае наличия у больной деструктивного туберкулеза легких, в послеродовом периоде ей показано наложение пневмоперитонеума. В связи с ростом заболеваемости туберкулезом женщин детородного возраста и отсутствием реального прогноза снижения данной патологии в ближайшие десятилетия проблема безопасной реализации репродуктивной функции (контрацепции) у данного контингента пациенток приобретает особую значимость. В этой связи применение комбинированных оральных контрацептивов дает хороший контрацептивный и лечебный (коррегирующий) эффект, что ведет к улучшению качества жизни пациенток с туберкулезом легких. Необходимо отметить, что рифампицин, рифабутин снижают эффективность гормональных пероральных контрацептивов у женщин, принимающих противозачаточные таблетки, а протионамид и этионамид при длительном применении могут привести к нарушению менструального цикла у женщин. Своевременное выявление туберкулеза и его лечение во время беременности и после родов позволяют излечить большинство женщин и добиться рождения здорового ребенка. 9. Вопросы по теме занятия. 1. Особенности клинико-лабораторных и рентгенологических проявлений туберкулеза органов дыхания у беременных. 2. Особенности обследования беременных при подозрении на туберкулез. 3. Показания к прерыванию беременности у больных туберкулезом. 4. Особенности лечения в дородовом и послеродовом периоде. 5. Тактика в отношении ребенка, рожденного от матери больной туберкулезом. 1. 10.Тестовые задания по теме с эталонами ответов. БЕРЕМЕННОСТЬ У БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ 1) как правило, приводит к прогрессированию процесса 2) как правило, не приводит к прогрессированию процесса 3) приводит к прогрессированию процесса при определенных условиях 4) способствует инвалюции туберкулезного процесса 2. ВСПЫШКА И ПРОГРЕССИРОВАНИЕ ЧАЩЕ НАБЛЮДАЮТСЯ 1) при туберкулезе, выявленном до беременности и подвергшемся химиотерапии 2) при туберкулезе, выявленном во время беременности 3) при лишенных активности туберкулезных изменениях 4) при хроническом деструктивном туберкулезе легких 5) правильные ответы 2 и 4 6) правильные ответы 1 и 3 3. ТЕЧЕНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗА ПОСЛЕ РОДОВ ЧАЩЕ 1) благоприятное 2) не отличается от имевшего место во время беременности 3) характеризуется значительной опасностью прогрессирования процесса 4. У ЖЕНЩИН, БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ, ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ СЛЕДУЕТ ИЗБЕГАТЬ В ПЕРВУЮ ОЧЕРЕДЬ ПРИМЕНЕНИЯ 1) изониазида 2) стрептомицина 3) рифампицина 4) этамбутола 5. В НАИБОЛЬШЕЙ СТЕПЕНИ ВЫЯВЛЯЕТСЯ ЭМБРИОТОКСИЧНОСТЬ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫХ ХИМИОПРЕПАРАТОВ 1) в первом триместре беременности 2) во втором триместре беременности 3) в третьем триместре беременности 6. ПОСЛЕ РОЖДЕНИЯ РЕБЕНКА РАЗВИТИЕ БРОНХО-ЛЕГОЧНОГО АППАРАТА ПРОДОЛЖАЕТСЯ 1) до 1 года 2) до 3 лет 3) до 5 лет 4) до 8 лет 7. В КАКОЙ ПЕРИОД ПРОИСХОДИТ НАИБОЛЕЕ ЧАСТОЕ ЗАРАЖЕНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗОМ РЕБЕНКА ОТ БОЛЬНОЙ МАТЕРИ 1) первая половина внутриутробного развития 2) вторая половина внутриутробного развития 3) послеродовой период 4) в любой период 5) в первом триместре 8. КАКОЙ ПРЕПАРАТ НЕ РЕКОМЕНДУЕТСЯ ИСПОЛЬЗОВАТЬ У БЕРЕМЕННЫХ, БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ 1) стрептомицин 2) рифампицин 3) изониазид 4) этамбутол 9. ПОКАЗАНИЕ К ПРЕРЫВАНИЮ БЕРЕМЕННОСТИ НЕЗАВИСИМО ОТ ЕЕ СРОКА У БОЛЬНОЙ ТУБЕРКУЛЕЗОМ 1) распространенный деструктивный туберкулез 2) ограниченный инфильтративный туберкулез с распадом 3) очаговый туберкулез 4) туберкулезный плеврит 5) повторная беременность и роды 10. ПРИ КАКОЙ ФОРМЕ ТУБЕРКУЛЕЗА ЦЕЛЕСООБРАЗНО СОХРАНЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ 1) хронический гематогенно-диссеминированный туберкулез 2) распространенный фиброзно-кавернозный туберкулез 3) миллиарный туберкулез и туберкулезный менингит 4) цирротический туберкулез, осложненный тяжелой легочносердечной недостаточностью 5) ограниченный туберкулез без деструкции и бактериовыделения 11.Ситуационные задачи по теме с эталонами ответов. Задача №1 Женщина 25 лет обратилась в женскую консультацию. Осмотрена гинекологом: беременность 6 недель. Из анамнеза известно, что больная в течение 6 месяцев лечилась в противотуберкулезном диспансере по поводу инфильтративного туберкулеза S6 правого легкого в фазе распада и обсеменения. В процессе лечения у больной сформировалась туберкулема диаметром 3 см, по поводу которой больной предстоит оперативное лечение. Определите тактику в отношении данной больной. Ответ. В виду того, что больной показано оперативное лечение по поводу туберкулемы, беременность следует прервать в срок до 12 недель. После этого больной необходимо провести резекцию S6 правого легкого с последующим продолжением химиотерапии. Задача №2 У женщины 28 лет, страдающей сахарным диабетом, на сроке беременности 8 недель выявлен инфильтративный туберкулез S1+2 левого легкого в фазе распада, МБТ (+). Определите тактику в отношении данной больной. Ответ Беременность необходимо прервать в срок до 12 недель ввиду наличия сопутствующей патологии (сахарный диабет). Больная подлежит лечению в противотуберкулезном диспансере: режим химиотерапии I, интенсивная фаза. Задача №3 В послеродовом периоде (через 1 неделю после родов) у женщины 21 года выявлен диссеминированный туберкулез верхних долей легких в фазе инфильтрации и распада, МБТ(+). Ребенок вакцинирован БЦЖ. 1. Какова лечебная тактика относительно матери? 2. Показано ли больной поведение коллапсотерапии? 3. Тактика ведения ребенка? Ответ 1. Женщину необходимо госпитализировать в противотуберкулезный диспансер. Назначить лечение по режиму химиотерапии I, интенсивная фаза. 2. Наложение пневмоперитонеума обязательно. 3. Ребенка разобщить с матерью, назначить профилактическое лечение, тщательно наблюдать как за наиболее угрожаемой группой риска по заболеванию туберкулезом. Задача №4 Больная С., 19 лет, три месяца назад лечилась в терапевтическом отделении с диагнозом: «правосторонний экссудативный плеврит». Лечение проводилось противовоспалительными препаратами. Была выписана в удовлетворительном состоянии. При рентгеноскопическом контроле (из-за отсутствия рентгеновской пленки), кроме незначительных плевральных наложений, патологии не определялось. Через 3 месяца больной был сделан медицинский аборт. В это время появились жалобы на повышение температуры по вечерам до 39о, незначительный кашель, одышку. Сделанная рентгенограмма органов грудной клетки показала мелкоочаговую диссеминацию в обоих легочных полях, причем очаги расположены в апикокаудальном направлении и носят мономорфный характер. 1.Предполагаемый Вами диагноз? 2. Какие причины способствовали развитию данного заболевания? 3. Укажите ошибки диагностики, допущенные на догоспитальном этапе. 4. Ваш план дообследования и лечения больной. 5. Прогноз. Ответ 1.Милиарный туберкулез легких. 2.Его развитию способствовали гормональные сдвиги, связанные с беременностью и абортом. 3. а) не была верифицирована этиология плеврита б) при направлении на прерывание беременности не было проведено ФЛГО 4. а) ОАК б) Б/Х АК в) ОАМ г) анализ мокроты на МБТ 3-х кратно д) проба Гринчара-Карпиловского е) лечение больной в ПТД, режим химиотерапии IIб, интенсивная фаза. Дезинтоксикационная, патогенетическая терапия (в том числе глюкокортикостероиды) 5. Прогноз при своевременно начатом полноценном лечении благоприятный (рассасывание очаговых изменений), при несвоевременном и неполноценном лечении прогноз крайне неблагоприятный. Задача №5 Больная Л., 28 лет, обратилась к терапевту с жалобами на слабость, повышенную потливость, раздражительность, повышение температуры по вечерам до 37,2о - 37,5о, сухой кашель. Считает себя больной в течение месяца, когда через неделю после аборта появились вышеперечисленные симптомы. Объективно: больная пониженного питания, кожные покровы влажные, бледные. В легких при перкуссии легочный звук, аускультативно везикулярное дыхание, слегка ослабленное в верхних отделах слева. В анализе крови: Нв-110 г/л, L-10,8х109/л, э-0%, п-7%, с-61%, л-24%, м8%, СОЭ-17 мм/час. В анализе мокроты микобактерии туберкулеза методом прямой бактериоскопии не обнаружены. Рентгенологически: в проекции S1+2 левого легкого на фоне усиленного легочного рисунка единичные очаговые тени высокой и средней интенсивности, 2-6 мм в диаметре, некоторые из них с нечеткими размытыми контурами. В нижележащих отделах левого легкого и в правом легком прозрачность не изменена. 1. Поставьте диагноз 2. Дайте его обоснование. 3. Что способствовало развитию заболевания? 4. С каким заболеванием необходимо провести дифференциальную диагностику? 5. Ошибки организации противотуберкулезных мероприятий до развития данного заболевания? Ответ 1.Очаговый туберкулез S1+2 левого легкого в фазе инфильтрации, МБТ 2.Диагноз установлен на основании жалоб больной (умеренно выраженные симптомы интоксикации, сухой кашель); данных анамнеза (провоцирующие моменты беременность и аборт); объективных данных (больная по- ниженного питания, повышенная влажность кожных покровов, ослабленное дыхание в верхнем отделе левого легкого); лабораторных данных (незначительный лейкоцитоз со сдвигом влево, умеренное ускорение СОЭ). 3.Развитию заболевания способствовала беременность и аборт. 4. Очаговая пневмония. 5. Отсутствие анамнестических данных о перенесенном ранее туберкулезе в сочетании с рентгенологическим его подтверждением (наличие очагов высокой интенсивности), свидетельствуют о том, что больная длительное время не проходила флюорографическое обследование. 12.Перечень и стандарты практических умений. уметь диагностировать туберкулез у беременной женщины, уметь правильно определить вид лучевой диагностики туберкулеза у беременной женщины, уметь определить тактику в отношении сохранения или прерывания беременности у больной туберкулезом женщины, уметь определить тактику в отношении возможности грудного вскармливания ребенка, рожденного от женщины больной туберкулезом, уметь назначить лечение беременной женщине больной туберкулезом в дородовом и послеродовом периодах, уметь определить тактику в отношении ребенка, рожденного от больной туберкулезом матери. 13.Примерная тематика НИР по теме (для интернов) – не предусмотрена 14.Рекомендованная литература по теме занятия Кол-во экземАвтор (-ы), Место изпляров № Наименование, составитель дания, изп/ в бибна вид издания (-и), редактор дательство, п лиоте- кафед(-ы) год ке ре 1 2 3 4 5 6 М.: 1. Фтизиатрия: М.И.Перельма 5 1 учебник / М.И. ГЭОТАРн Перельман, Медиа, И.В. БогаИ.В.Богадельни дельникова 2012 кова +CD 2. Остропрогрессирующий туберкулез легких: клиника, диагностика, лечение: метод. рекомендации Красноярск: Н.М. КорецКрасГМУ, кая, Е.В. Во2010 лошенко, И.Я. Сидоров 6 10 3. 4. 5. 6. 7. 8. для врачей Содержание и организация работы общей лечебной сети по раннему и своевременному выявлению туберкулеза среди населения: метод. рекомендации для врачей Организация акушерской помощи беременным женщинам с туберкулезом легких: метод. рекомендации для врачей Туберкулез. Особенности течения, возможности фармакотерапии: учеб. пособие для врачей Санитарная профилактика туберкулеза: метод рекомендации для врачей Стационарная помощь больным туберкулезом: мониторинг, организация, современные подходы Туберкулез: эпидемиологическая ситуация, организа- Н.М. Корецкая, И.А. Большакова, А.В. Нестеренко Красноярск: КрасГМУ, 2011 15 10 Д.А. Маисеенко, А.Т. Егорова, М.И. Базина [и др.] Красноярск: ККМИАЦ, 2011 12 1 ред. А.К. Иванов СПб.: ТактикСтудио, 2009 1 Н.М. Корецкая, И.А. Большакова Красноярск: ККМИАЦ, 2009 6 10 Г.М. Гайдаров, А.С. Толстых, Н.С. Хантаева Иркутск: НЦ РВХ СО РАМН, 2011 1 1 Иркутск: Г.М. Гайдаров, Н.С. Хан- НЦ РВХ СО РАМН, таева 2011 1 1 ция медицинской помощи Законодательные и нормативно-правовые документы № п/ п Вид документа Принявший орган 1 1. 2 Приказ 3 МЗ РФ 4 21.03.200 3 5 №109 6 О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации 2. Постановление Правительство РФ 25.12.200 1 №892 О реализации федерального закона «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации» 3. Приказ МЗ РФ 27.06.200 1 №229 О Национальном календаре профилактических прививок и календаре профилактических прививок по эпидемическим показаниям 4. Приказ МЗ и 30.10.200 соцразви- 7 тия России №673 О внесении изменений и дополнений в приказ Минздрава России от 27 июня 2001 г. № 229 «О Национальном календаре профилактических прививок и календаре профилактических прививок по эпидемическим показаниям» Дата Номер Название документа
