Временное положение о порядке оплаты медицинской помощи

ВРЕМЕННОЕ ПОЛОЖЕНИЕ О ПОРЯДКЕ ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
(МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ) В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
ОТ 21 ИЮНЯ 2007 Г.
Утверждено решением Правления ТФОМС Свердловской области от 21 июня 2007года
ВРЕМЕННОЕ ПОЛОЖЕНИЕ
О ПОРЯДКЕ ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ) В СИСТЕМЕ
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ
1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
1.1. Настоящее Временное положение о порядке оплаты медицинской помощи (медицинских
услуг) в системе обязательного медицинского страхования Свердловской области (далее Положение) разработано в соответствии с:








Законом Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации»
от 28.06.1991г. № 1499-1 (в ред. Закона РФ от 02.04.1993 N 4741-1, Федеральных законов от
29.05.2002 N 57-ФЗ, от 23.12.2003 N 185-ФЗ, от 27.07.2006 N 137-ФЗ, от 29.12.2006 N 258-ФЗ, с
изм., внесенными Указом Президента РФ от 24.12.1993 N 2288, Федеральным законом от
01.07.1994 N 9-ФЗ);
Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе
обязательного медицинского страхования граждан, утвержденным Федеральным фондом
обязательного медицинского страхования от 05.04.2001г. № 1518/21-1 по согласованию с
Министерством здравоохранения РФ от 06.04.2001г. № 2510/3586-01-34 и Министерством
финансов РФ от 27.04.2001г. № 12-03-14;
Областным законом «О здравоохранении Свердловской области» от 21.08.1997г. № 54-ОЗ;
Методическими рекомендациями по выбору способа и организации оплаты медицинской помощи
в системе обязательного медицинского страхования, утвержденными Федеральными фондом
обязательного медицинского страхования 11 октября 1993 г.;
Методическими рекомендациями по порядку формирования и экономического обоснования
территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам Российской
Федерации бесплатной медицинской помощи, утвержденными Министерством здравоохранения
РФ и Федеральным фондом обязательного медицинского страхования от 28.08.2001 г. №
2510/9257-01/ № 3159/40-1 по согласованию с Министерством финансов РФ от 28.08.2001 г. № 1203-03;
Территориальными правилами обязательного медицинского страхования граждан Российской
Федерации, проживающих на территории Свердловской области, утвержденных постановлением
Правительства Свердловской области от 26.07.2005 № 585-ПП;
Инструкцией «О порядке финансовых расчетов между территориальными фондами ОМС за
медицинскую помощь в объеме Базовой программы ОМС граждан РФ, оказанную гражданам РФ
за пределами территории страхования», утвержденной приказом Федерального фонда
обязательного медицинского страхования от 23.08.2000 № 70;
Другими действующими федеральными и областными нормативными правовыми актами и
распорядительными документами по оплате медицинской помощи (медицинских услуг) в системе
обязательного медицинского страхования.
1.2. Положение устанавливает общие принципы, порядок и способы оплаты медицинской помощи
(медицинских услуг), оказанных медицинскими учреждениями (МУ) Свердловской области любой
формы собственности, имеющими лицензию на осуществление соответствующих видов
медицинской деятельности, сертифицированных в установленном порядке, и заключившими
договоры на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС со
страховыми медицинскими организациями.
1.3. Оплата медицинской помощи (медицинских услуг) осуществляется по видам и объемам
медицинской помощи, предусмотренным Территориальной программой обязательного
медицинского страхования, ежегодно утверждаемой Правительством Свердловской области.
1.4. Оплата медицинской помощи (медицинских услуг) осуществляется в соответствии с порядком,
определенном настоящим Положением, по тарифам, установленным Тарифным соглашением.
1.5. Территориальный фонд Свердловской области осуществляет контроль рационального
использования финансовых средств, направляемых на обязательное медицинское страхование, и
в случае выявления нарушений, принимает меры, предусмотренные действующим
законодательством и другими нормативными документами.
1.6. Термины и определения
В настоящем документе используются следующие термины и определения:
Законченный случай госпитализации - случай лечения пациента в стационаре, завершившийся
достижением установленных в медико-экономическом стандарте (МЭС) критериев качества
лечения и выпиской пациента.
Реанимационный синдром - состояние пациента, развивающееся как следствие заболевания и
определяющееся совокупностью клинических, лабораторных, инструментальных диагностических
признаков с угрозой развития, либо критическим нарушением функций жизненно важных органов и
систем, и требующее экстренных конкретных действий со стороны врача.
Посещение - прием (осмотр) пациента врачом, ведущим амбулаторный (в том числе
консультативный) прием, по любому поводу с последующим назначением лечения, обследования,
постановкой диагноза, динамическим наблюдением и соответствующей записью в амбулаторной
карте.
Высокотехнологичный вид обследования - вид обследования беременных женщин,
относящихся к группе риска, который проводится с целью диагностики патологии беременности и
врожденной патологии плода на амбулаторном этапе.
Тариф медицинской услуги в системе ОМС - стоимость единицы медицинской помощи (МЭС,
койко-день, посещение, реанимационный синдром и т.д.), определяющая уровень возмещения и
состав компенсируемых расходов медицинского учреждения по выполнению Территориальной
программы обязательного медицинского страхования.
Подушевой норматив финансирования ОВП - расчетная величина денежных средств,
выделяемых на оказание амбулаторно-поликлинической и стационарозамещающей помощи в
рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования, в расчете на 1
застрахованного жителя, прикрепленного к отделению (Центру) общей врачебной практики.
2. ОПЛАТА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ)
2.1. Оплата медицинской помощи (медицинских услуг), оказанной медицинским учреждением
гражданам, имеющим страховой медицинский полис ОМС, выданный на территории Свердловской
области, производится страховыми медицинскими организациями (далее - СМО) в рамках
договоров на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по
обязательному медицинскому страхованию.
2.2. Оплата медицинской помощи (медицинских услуг), оказанных медицинским учреждением
Свердловской области, гражданам, застрахованным по ОМС на территории других субъектов
Российской Федерации, осуществляется ТФОМС Свердловской области.
2.3. Оплата медицинской помощи (медицинских услуг), оказанной гражданам Российской
Федерации в рамках базовой Программы обязательного медицинского страхования, производится
за счет средств обязательного медицинского страхования при наличии у пациента страхового
медицинского полиса обязательного страхования, выданного на любой территории Российской
Федерации.
2.4. Оплата плановой медицинской помощи (медицинских услуг) гражданам СНГ, другим
гражданам бывшего СССР и дальнего зарубежья производится:


за счет личных средств граждан или за счет средств организаций и учреждений, принимающих
указанных граждан в рамках соглашений и договоров о сотрудничестве;
за счет средств добровольного медицинского страхования.
2.5. Оплата медицинской помощи (медицинских услуг), оказанной гражданам по ОМС,
производится на основании предъявленных медицинскими учреждениями счетов и реестров.
Технология формирования реестров и счетов к оплате осуществляется в соответствии со схемой
взаимодействия субъектов ОМС и ТФОМС в Свердловской области в части прохождения счетов и
реестров, определяемой ТФОМС.
2.6. Тарифы на медицинские услуги устанавливаются Тарифным соглашением на оплату всех
видов медицинской помощи (медицинских услуг), заключаемым Согласительной комиссией.
2.7. В соответствии с пунктом 5 приложения 1 к «Временному порядку финансового
взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования
граждан» при изменении соотношения между доходами и расходами ТФОМС готовит предложение
об установлении коэффициента индексации тарифов на медицинские услуги для рассмотрения на
заседании Правления ТФОМС, и передает на согласование членам Согласительной комиссии.
3. ОПЛАТА СТАЦИОНАРНОЙ ПОМОЩИ
3.1. Оплата за оказанную стационарную помощь производится в строгом соответствии с перечнем
медико-экономических стандартов (МЭС) лицензированных технологий, определенным
сертификатами соответствия, выданными медицинскому учреждению Территориальным
консультативно-методическим центром лицензирования медицинской деятельности Свердловской
области.
3.2. Оплата услуг стационара за случай госпитализации
предъявляемых в СМО медицинским учреждением счета на
бумажном виде сводного реестра и на магнитном носителе
застрахованных СМО. Реестр формируется на основании
оформленных в установленном порядке.
осуществляется на основании
оплату услуг с приложением в
реестра пролеченных больных,
медико-технологических листов,
3.3. Оплата медицинской помощи в отделениях стационара осуществляется:
за обоснованный случай госпитализации по тарифам, дифференцированным в соответствии с
утвержденными медико-экономическими стандартами (МЭС);
по средней базовой стоимости одного койко-дня в профильном отделении в случае отсутствия
МЭС на основное заболевание;
за обоснованный случай интенсивного этапа лечения по тарифам стандартов реанимационных
синдромов.
3.3.1. Оплата услуг стационара за случай госпитализации по тарифам МЭС:
3.3.1.1. Тарифы МЭС по основным заболеваниям с учетом коэффициента деноминации 1998 года
(0,001) базируются на медико-экономических стандартах основного заболевания 1995 года,
утвержденных Приказом Департамента здравоохранения Администрации Свердловской области
от 04.07.1995 г. № 198-П и применяются с индексационно - корреляционными коэффициентами,
устанавливаемыми Тарифным соглашением.
Корреляционные коэффициенты к тарифам МЭС основного заболевания учитывают
расходы на диагностику и лечение сопутствующих заболеваний, требующих круглосуточного
наблюдения, и на оказание экстренной (неотложной) стационарной помощи.
3.3.1.2. Стоимость законченного случая лечения равна соответствующему тарифу МЭС при
выполнении следующих условий:



выполнен медико-экономический стандарт;
достигнуты критерии качества по МЭС;
фактическая длительность госпитализации Дф < = 115% срока лечения, предусмотренного МЭС.
Выполнение медико-экономического стандарта и достижение критериев качества
отражается в медико-технологическом листе следующим образом:



графа «стандарт обследования» содержит один из кодов 1,3,4,6;
графа «стандарт лечения» содержит один из кодов 1,4,6;
графа «критерии качества» содержит код 1.
3.3.1.3. При отметке иного кода хотя бы в одной из перечисленных граф медико-технологического
листа МЭС считается невыполненным, и оплата производится из расчета стоимости тарифного
койко-дня и фактической длительности госпитализации, но не более величины тарифа.
Стоимость тарифного койко-дня определяется делением тарифа МЭС на длительность лечения
по МЭС.
3.3.1.4. В случае если фактическая длительность лечения Дф > 115% нормативного срока
лечения, предусмотренного МЭС, стоимость лечения основного заболевания Сосн. (за
законченный и незаконченный случай) определяется по формуле:
С осн.=Тосн.+ (Дф.-1,15*ДМЭС) * (Тосн./ДМЭС)*К , где
Тосн. - тариф основного заболевания (с учетом расходов на лечение сопутствующих заболеваний
и экстренности) в соответствии с медико-экономическим стандартом,
Дф - фактическая длительность лечения больного,
ДМЭС - длительность лечения по МЭС,
1,15 - коэффициент допустимого превышения длительности лечения по МЭС,
К - понижающий коэффициент оплаты дополнительных дней, равный 0,65.
3.3.1.5. Оплата незаконченных случаев лечения производится за фактически проведенные в
отделении койко-дни. Стоимость тарифного койко-дня определяется делением тарифа МЭС на
длительность лечения по МЭС. Если фактическая длительность лечения Дф > 115% срока
лечения, предусмотренного МЭС, то оплата производится согласно п.п. 3.3.1.4 Положения.
3.3.1.6. В медицинских учреждениях, утвержденных совместным приказом Министерства
здравоохранения Свердловской области и Территориального фонда обязательного медицинского
страхования, по всем случаям проведения пациентам ангиохирургических лечебнодиагностических манипуляций заполняется графа № 11 МТЛ «код МЭС других заболеваний», куда
вписываются
номер
проведенной
ангиохирургической(их)
манипуляции(й).
Номер
ангиохирургической манипуляции вносится согласно «Перечню ангиохирургических лечебнодиагностических манипуляций», утвержденному приказом Министерства здравоохранения
Свердловской области от 04.05.2007г. № 435-п (приложение № 2) и прибавления к нему числа
5000. Коды МЭС других заболеваний в графу № 11 МТЛ не вносятся и оплате не подлежат.
Медико-технологический лист (МТЛ) по основному заболеванию заполняется в
соответствии с действующим (утвержденным) порядком. Сумма к оплате по счету состоит из
суммы по основному заболеванию и суммы по другим заболеваниям - ангиохирургическим
лечебно-диагностическим манипуляциям.
3.3.1.7. Если пациенту необходима экстренная (неотложная) медицинская помощь, на оказание
которой данное медицинское учреждение не имеет лицензии, то в этом случае помощь должна
быть оказана. В дальнейшем такой больной, если позволяет его состояние, переводится в
медицинское учреждение, имеющее лицензию на оказание данного вида помощи. Оплата
производится за фактически проведенные в отделении койко-дни согласно п.п. 3.3.1.5 настоящего
Положения.
3.3.1.8. В том случае, если перевод в другое медицинское учреждение невозможен из-за
состояния больного или по другим причинам (отказ больного, отказ другого медицинского
учреждения в предоставлении койко-места), дальнейшее лечение продолжается в данном
медицинском учреждении с привлечением для консультаций необходимых врачей-специалистов и
проведением всех необходимых лечебно-диагностических мероприятий согласно МЭС
выполняемой медицинской технологии.
3.3.1.9. При выполнении этих условий оплата производится по тарифу выполненной технологии в
соответствии с п.3.3.1.2 Положения, а при невыполнении - по тарифной стоимости койко-дня и
фактической длительности госпитализации согласно п.п. 3.3.1.5 настоящего Положения.
3.3.1.10. В период одной госпитализации, при обоснованной необходимости перевода пациента в
другое профильное отделение стационара и смене кода медико-экономического стандарта
основного заболевания, заполняется второй медико-технологический лист. Оплата производится
по каждому медико-технологическому листу отдельно в соответствии с настоящим Положением.
3.3.2. Оплата услуг стационара за случай госпитализации по средней базовой стоимости одного
койко-дня в профильном отделении
3.3.2.1. Средние базовые стоимости койко-дня, разработанные Департаментом здравоохранения
Свердловской области в 1995 году, дифференцированы по уровням медицинских учреждений и
профилям стационарных отделений и применяются с коэффициентом индексации,
устанавливаемым Тарифным соглашением.
3.3.2.2. Оплата услуг стационара за случай госпитализации по средней базовой стоимости одного
койко-дня в профильном отделении применяется в случае отсутствия медико-экономического
стандарта на данное заболевание.
3.3.2.3. Стоимость медицинской помощи за случай госпитализации по средней базовой стоимости
одного койко-дня в профильном отделении определяется по формуле:
С = Тк.д. х Дф, где
С - стоимость медицинской помощи
Тк.д. - средняя базовая стоимость койко-дня в отделении данного профиля (руб.)
Дф - фактическая длительность лечения по данному заболеванию (дней).
3.3.3. Оплата интенсивного этапа стационарной помощи, оказываемой отделениями
анестезиологии и реанимации (ОАР) и отделениями реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ)
медицинских учреждений
3.3.3.1. Для оплаты случаев интенсивного этапа лечения в ОАР и ОРИТ Минздравом
Свердловской области и ТФОМС разработаны временные тарифы стандартов реанимационных
синдромов и средняя стоимость одного дня пребывания в ОАР и ОРИТ.
3.3.3.2. Тарифы реанимационных синдромов дифференцированы по возрастному признаку
(детство, взрослые) по видам реанимационных синдромов, по сложности медицинской технологии.
Средняя стоимость одного дня пребывания ОАР (ОРИТ) дифференцирована по возрастному
признаку (детство, взрослые).
3.3.3.3. Оплата случаев интенсивного этапа лечения в ОАР (ОРИТ) осуществляется на основании
предъявляемых медицинским учреждением счетов на оплату услуг с приложением в бумажном
виде сводного реестра и на магнитном носителе реестра пролеченных застрахованных по ОМС
граждан. Реестры формируются в автоматизированном режиме на основе данных «Приложения к
медико-технологическому листу для интенсивного этапа лечения», форма которого с инструкцией
по его заполнению утверждены совместным приказом Минздрава Свердловской области и
ТФОМС.
3.3.3.4. Все обоснованные случаи интенсивного этапа лечения в ОАР (ОРИТ) включаются в реестр
пролеченных больных круглосуточного стационара.
3.3.3.5. Оплата законченных случаев интенсивного этапа лечения в ОАР (ОРИТ) (выписан,
переведен в другое отделение) производится по тарифу ведущего реанимационного синдрома при
условии отметки в «Приложении к медико-технологическому листу для интенсивного этапа
лечения» следующих кодов: графа 16 «Выполнение стандарта лечения» - коды 1,4; графа 29
«Результат ИЭЛ» - коды 1,2.
3.3.3.6. Оплата незаконченных случаев лечения в ОАР (ОРИТ) (отметка кодов 3,4,5 в графе 29
«Приложения к медико-технологическому листу для интенсивного этапа лечения») и случаев
невыполнения стандарта лечения (коды 2 и3 графы 16 «Приложения к медико-технологическому
листу для интенсивного этапа лечения») производится за фактически проведенные дни по
средней стоимости дня пребывания в ОАР (ОРИТ), но не более тарифа ведущего синдрома.
4. ОПЛАТА СТАЦИОНАРОЗАМЕЩАЮЩЕЙ ПОМОЩИ
4.1. Оплата стационарозамещающей помощи, оказываемой в подразделениях «дневной
стационар» и «стационар на дому», производится в строгом соответствии с тарифами по перечню
сертифицированных МЭС, определенных для данного подразделения.
4.2. Оплата производится по тарифам МЭС, разработанным для стационарной помощи, с
применением понижающего коэффициента в размере 0,7 - для дневных стационаров и 0,65 - для
стационаров на дому, в порядке, определенном для оплаты стационарной помощи в разделе 2.2
настоящего Положения.
5. ОПЛАТА АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
5.1. Амбулаторно-поликлиническая помощь (в том числе стоматологическая), оказываемая по
технологиям, утвержденным Территориальной программой государственных гарантий,
амбулаторно-поликлиническими
подразделениями,
травматологическими
пунктами,
стоматологическими поликлиниками (кабинетами), однодневными стационарами перинатальных
центров, приемными отделениями стационаров (в части негоспитализированных больных)
медицинских учреждений, самостоятельными амбулаторно-поликлиническими учреждениями,
диспансерами и др. специализированными учреждениями здравоохранения оплачивается по
тарифам посещений за фактическое число выполненных посещений.
5.2. Тарифы посещений, дифференцированные по возрастному составу населения (в том числе
для льготной категории), типу обращения, наименованию и видам врачебных посещений,
трудоемкости их оказания, категории сертификата соответствия поликлинических подразделений,
устанавливаются Тарифным соглашением.
5.3. Оплата амбулаторно-поликлинической помощи (в т.ч. стоматологической) осуществляется на
основании предъявляемых медицинским учреждением в СМО счетов на оплату медицинской
помощи (медицинских услуг) с приложением сводного реестра посещений и электронного реестра
выполненных посещений, сформированных на основании учетной формы «Талон амбулаторного
пациента», утверждаемой Министерством здравоохранения Российской Федерации и формы
«Кодировочного листа учета массовых профилактических осмотров детей и подростков»,
утвержденной нормативными документами Минздрава Свердловской области и ТФОМС.
6. ОПЛАТА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ), ОКАЗЫВАЕМЫХ ОБЩИМИ
ВРАЧЕБНЫМИ ПРАКТИКАМИ
6.1. Медицинская помощь (медицинские услуги), оказываемые отделениями (Центрами) общих
врачебных практик (ОВП), оплачивается медицинскому учреждению по подушевому нормативу
финансирования амбулаторно-поликлинической и стационарозамещающей помощи на
прикрепленного застрахованного жителя.
6.2. Размеры подушевого норматива, дифференцированные в зависимости от возрастного состава
прикрепленного застрахованного населения, статуса населенного пункта и видов медицинской
деятельности, выполняемых врачом ОВП, устанавливаются Тарифным соглашением.
6.3. На основе установленного размера подушевого норматива, руководствуясь федеральными
нормативами по численности населения, обслуживаемого врачом ОВП, ТФОМС определяет
месячный объем финансирования общей врачебной практики и доводит его до сведения
медицинского учреждения и СМО.
6.4. СМО ежемесячно осуществляет оплату счетов медучреждений за медицинские услуги,
выполненные ОВП, в размере установленного объема месячного финансирования в соответствии
с условиями договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг)
по обязательному медицинскому страхованию.
7. ОПЛАТА высокотехнологичных ВИДОВ ОБСЛЕДОВАНИЙ БЕРЕМЕННЫХ
7.1. Оплата высокотехнологичных видов обследований беременных женщин, относящихся к группе
риска, осуществляется по утвержденным совместным приказом Минздрава Свердловской области
и ТФОМС видам обследований в рамках согласованных объемов по временным тарифам
высокотехнологичных обследований, установленным Тарифным соглашением.
7.2. Объемы обследований, суммы финансирования (квоты) и список исполнителей ежегодно
определяются совместным приказом Минздрава Свердловской области и ТФОМС по организации
выполнения высокотехнологичных методов обследования для беременных женщин, относящихся
к группе риска, на амбулаторном этапе.
7.3. Оплата выполненных обследований производится в пределах установленных объемов и квот
в составе общего счета на оплату реестра посещений.
7.4. Медицинские учреждения-исполнители включают выполненные обследования в электронный
реестр посещений на основании «Талона на проведение высокотехнологичных видов
обследования». Форма «Талона на проведение высокотехнологичных видов обследования» с
инструкцией по его заполнению утверждается нормативными документами Минздрава
Свердловской области и ТФОМС.
8. ПОРЯДОК ЧАСТИЧНОЙ
(МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ)
ИЛИ
ПОЛНОЙ
НЕОПЛАТЫ
МЕДИЦИНСКОЙ
ПОМОЩИ
8.1. Основаниями для частичной или полной неоплаты медицинскому учреждению оказанной
медицинской помощи (медицинских услуг) являются результаты плановой или целевой
вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи, проводимой в соответствии с
«Положением о вневедомственной экспертизе качества медицинской помощи в системе
обязательного медицинского страхования на территории Свердловской области», и
зафиксированные в "Акте экспертной оценки качества медицинской помощи».
8.2. На основании "Акта экспертной оценки качества медицинской помощи» страховая
медицинская организация осуществляет расчет суммы рекламации и направляет ее в
медицинское учреждение.
8.3. Возврат необоснованно полученных медицинским учреждением сумм производится в порядке,
установленном законодательством.
8.4. Средства, остающиеся в страховой медицинской организации после неполной оплаты счетов
медицинских учреждений по результатам экспертной оценки качества оказанной медицинской
помощи используются СМО в соответствии с действующим «Порядком формирования и
использования финансовых резервов и расходов на ведение дела страховыми медицинскими
организациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование на территории
Свердловской области».