Малова М.А. "Диагностическое значение
advertisement
На правах рукописи Малова Мария Александровна Диагностическое значение допплерографической оценки кровотока в печеночной артерии плода в ранние сроки беременности 14.01.13 – лучевая диагностика, лучевая терапия 14.01.01- акушерство и гинекология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Нижний Новгород – 2015г. Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации Научный руководитель: доктор медицинских наук Гусева Ольга Игоревна, Нижегородская государственная медицинская академия, г. Нижний Новгород Официальные оппоненты: Медведев Михаил Васильевич доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой ультразвуковой и пренатальной диагностики Института повышения квалификации, Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования Федерального медико-биологического агентства России, г. Москва Озолиня Людмила Анатольевна доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета, Российский Национальный Исследовательский Медицинский университет им. Н.И. Пирогова, г. Москва Ведущее учреждение: Государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Казань Защита диссертации состоится « » __________ 2015 года в ____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.061.02. Нижегородской государственной медицинской академии по адресу: 603005, г.Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, д.10/1. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО НижГМА МЗ РФ по адресу: 603104, г .Нижний Новгород, ул. Медицинская, д.3а. Автореферат разослан «____» ___________ 2015 г. Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук 2 Ю.А.Орлова Актуальность проблемы Одной из самых распространенных форм врожденной и наследственной патологии являются хромосомные аномалии, частота которых среди новорожденных достигает 7 - 8/1000. Грубые хромосомные дефекты, имеющие абсолютно неблагоприятный прогноз для жизни и здоровья, регистрируются в 2 - 3 случаях на 1000 новорожденных. В структуре грубых хромосомных аномалий синдром Дауна занимает 34,1%, синдром Эдвардса – 16,5%, синдром Тернера-14,8% (М.В. Медведев и соавт.). Своевременная диагностика хромосомных аномалий и врожденных пороков развития является одной из важных проблем перинатальной медицины. Не смотря на повсеместное проведение ультразвуковых исследований, врожденные и наследственные заболевания продолжают занимать второе место в структуре перинатальной и младенческой смертности и лидируют как причина инвалидизации с детства. Результаты мультицентрового исследования в 19 регионах России по пренатальной диагностике синдрома Дауна обозначили необходимость перенести массовый ультразвуковой скрининг в учреждения второго (экспертного) уровня, определяемого, прежде всего, наличием врачей ультразвуковой диагностики с высокой квалификацией (Е.В. Юдина, М.В.Медведев, 2007г ). В Российской Федерации приказом № 572 МЗ от 12 ноября 2012 г регламентированы 3 скрининговых ультразвуковых исследования: в 11–14, 18-21 и 30–34 недели беременности. Приказом Министерства здравоохранения Нижегородской области от 24.07.2012 №1728 «Об организации пренатальной (дородовой) диагностики нарушений развития ребенка» были созданы Окружные кабинеты пренатальной диагностики, где врачами, прошедшими специальную подготовку, проводится обследование плода в 11-14 недель и определение материнских сывороточных маркеров: связанного с беременностью плазменного протеина А (РАРР-А) и свободной бета - субъединицы 3 хорионического гонадотропина (ß-ХГЧ) с последующим программным комплексным расчетом индивидуального риска рождения ребенка с хромосомной патологией. Частота дородовой диагностики хромосомных аномалий в Нижегородской области выросла с 50% в 2012 г до 75% в 2013 г, но продолжает уступать как зарубежным, так и российским данным. К сожалению эффективной существует, поэтому профилактики важной задачей врожденных является их аномалий не своевременная диагностика. В настоящее время повсеместно проводится поиск новых ультразвуковых маркеров хромосомных аномалий, которые могли бы повысить точность пренатальной диагностики патологии плода в ранние сроки беременности. В работах C.M Bilardo и cоавт. (2011 г), M. Zvanca и соавт. (2011 г) проведено исследование печеночной артерии у плодов с нормальным кариотипом и с трисомией 21. Отечественные исследования в данной области отсутствуют, поэтому представило интерес изучение кровотока в печеночной артерии с точки зрения маркера хромосомной патологии. Цель исследования Повысить эффективность ранней пренатальной диагностики хромосомных аномалий плода за счет допплерографической оценки печеночной артерии плода. Задачи исследования 1. Доказать возможность визуализации и оптимизировать методику исследования кровотока в печеночной артерии плода в 11-14 недель беременности. 4 2. Разработать нормативные процентильные значения показателей пиковой систолической скорости и пульсационного индекса в печеночной артерии плода. 3. Оценить изменения пиковой систолической скорости и пульсационного индекса в печеночной артерии при хромосомных аномалиях и пороках развития плода в 11-14 недель. 4. Доказать целесообразность включения данного маркера в протокол ультразвукового исследования в первом триместре беременности. Основные положения, выносимые на защиту 1. Четкая визуализация и изучение кривых скоростей кровотока в печеночной артерии плода возможна в 11-14 недель беременности. 2. Низкорезистентный кровоток в печеночной артерии плода является неблагоприятным прогностическим признаком в отношении увеличения риска хромосомных аномалий плода и пороков развития. Научная новизна В работе впервые на достаточном клиническом материале разработаны нормативные процентильные значения пиковой скорости кровотока и пульсационного индекса в печеночной артерии плода в зависимости от его копчико-теменного размера в 11–14 недель беременности. Впервые проведен сравнительный анализ диагностической ценности кровотока в печеночной артерии и других эхографических маркеров хромосомных аномалий (толщина воротникового пространства, длина носовых костей, реверсные значения кровотока в венозном протоке, трикуспидальная регургитация) в 11–14 недель беременности. 5 Оптимизирована методика оценки кровотока в печеночной артерии плода в ранние сроки беременности. Практическая значимость Практическая значимость работы состоит в реализации стандартизованного подхода к ультразвуковому обследованию плода в ранние сроки беременности и оценке нового эхографического маркера при скрининговых ультразвуковых исследованиях в 11–14 недель беременности для выделения группы высокого риска по врожденным и наследственным заболеваниям, что позволит повысить эффективность ранней пренатальной диагностики как хромосомных аномалий, так и врожденных пороков развития в ранние сроки беременности. На основании полученных результатов рекомендовано включить в протокол скринингового ультразвукового исследования плода в 11-14 недель беременности изучение пульсационного индекса в печеночной артерии. Апробация работы Основные положения диссертации доложены и обсуждены на XIII (Москва, 2014) съезде Российской ассоциации врачей ультразвуковой диагностики в перинатологии и гинекологии, IX Конференция для врачей акушеров-гинекологов «Все о здоровье женщины» (Нижний Новгород, 2014), на конференции, посвященной 25-летию ГУЗ НОКДЦ (Нижний Новгород, 2014), на заседании кафедры акушерства и гинекологии ФПКВ Нижегородской государственной медицинской академии (Нижний Новгород, 2014). Результаты исследования доложены и обсуждены на расширенном заседании кафедры лучевой диагностики ФПКВ, кафедры акушерства и гинекологии ФПКВ, кафедры акушерства и гинекологии, кафедры 6 госпитальной хирургии им. Б.А. Королева Нижегородской государственной медицинской академии и проблемной комиссии «Сердечно-сосудистая хирургия, лучевая диагностика и лучевая терапия» (г. Нижний Новгород, 2015). Реализация результатов исследования Результаты исследования внедрены в практику работы окружного кабинета пренатальной диагностики заречной части города Нижнего Новгорода ГБУЗ НО «Женская консультация №5», Филиала №1 ГБУЗ "Городецкая ЦРБ" - Заволжская городская больница. Результаты работы используются при обучении курсантов на кафедре акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО «Нижегородская медицинская академия». Публикации По теме диссертации опубликовано 6 работ, в том числе 2 работы в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ. Личный вклад автора Автором лично обследовано 213 беременных в сроке беременности 11-14 недель в возрасте от 19 до 40 лет. Проанализированы эхограммы 213 плодов в ранние сроки беременности. Автор лично оформила протоколы всех обследованных больных. Статистическая обработка материалов проведена лично автором. Личный вклад в работу составил 90%. Структура и объем работы Работа изложена на 85 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 85 источников (из них 24 отечественных и 61 зарубежных). В диссертацию включено 11 таблиц, 28 рисунков. 7 Содержание работы Методы обследования и общая характеристика пациентов Исследование выполнено на базе Окружного кабинета пренатальной диагностики заречной части города Нижнего Новгорода (ГБУЗ НО «Женская консультация №5») с 2012 по 2014 год. Расчет индивидуального риска хромосомных аномалий плода проводился на основании комбинированного скрининга первого триместра, включавшего оценку анамнеза, возраста, основных маркеров хромосомной патологии плода, по которым получен сертификат компетентности Фонда медицины плода (толщины воротникового пространства, длины носовых костей, венозного протока) и данных биохимического скрининга (PAPP-A, b-ХГЧ). Оценка ультразвуковых маркеров хромосомных аномалий у плода осуществлялась согласно правилам, установленным международным Фондом Медицины Плода (FMF) и Российской Ассоциации врачей ультразвуковой диагностики в перинатологии и гинекологии. До 2013 года в Нижнем Новгороде использовалась программа расчета LIFE CICLE с верхней границей риска хромосомной патологии 1:250, с 2014 года программа ASTRAIA с верхней границей риска 1:100. При обнаружении высокого индивидуального риска пациентки проконсультированы генетиком. При наличии маркеров хромосомных аномалий произведено пренатальное кариотипирование на базе медико-генетической консультации ГБУЗ НО «Клинический диагностический центр». Нами проанализированы все перинатальные исходы обследованной группы. В случае прерывания беременности по медицинским показаниям анализировались протоколы патологоанатомического вскрытия. Хирургическая коррекция пороков осуществлялась в детских больница города. 8 В нашей работе использовалось ультразвуковое оборудование, как среднего, так и экспертного класса (GE Logiq 7, Medison Accuvix V10, GE Voluson 730 Expert, Phillips HD11XE). Для разработки нормативных процентильных значений показателей кровотока в печеночной артерии плода в зависимости от его копчико-теменного размера было проведено ультразвуковое обследование 213 пациенток в сроке беременности 11-14 недель. Измерение параметров кровотока в печеночной артерии плода проходило при триплексном сканировании с использованием режимов цветового допплеровского импульсноволновой допплерографии. картирования, Оценка кровотока в печеночной артерии проведена с соблюдением принципа безопасности ALARA (англ. As Low As Reasonably Achievable), т.е. с минимизацией воздействия излучения до разумных пределов. Оценивались количественные параметры артериального кровотока - пиковая систолическая скорость (ПССК) и пульсационный индекс (ПИ). Кровоток в печеночной артерии был оценен при трансвагинальном и трансабдоминальном исследовании с соблюдением следующих критериев (Zvanca M. и соавт., 2011) : a) Исследование в период внутриутробного покоя плода (рис. 1а) b) Увеличение изображения плода таким образом, чтобы грудная клетка и брюшная полость занимали весь экран (рис. 1 b) c) Визуализация правой половины туловища плода в строго сагитальном срезе с использованием ЦДК, чтобы продемонстрировать пупочную вену, венозный проток, нисходящую аорту, и печеночную артерию (рис. 1 с) d) Контрольный объем импульсного Доплера должен составлять 2 мм. Его необходимо поставить на венозный проток (ВП) и верхнюю часть печеночной артерии (ПА), после чего контрольный объем уменьшают до 1мм и перемещают на печеночную артерию (рис. 1 d), угол инсонации к печеночной артерии должен быть <30 °. 9 Рисунок 1а. Режим ЦДК Рисунок 1c. Кровоток в Рисунок1b. Сагитальный срез Рисунок1d. Кривые скоростей кровотока венозном протоке в печеночной артерии Рисунок 2. Измерение пиковой скорости кровотока и ПИ в печеночной артерии 10 Оценивались пульсационный индекс и пиковая систолическая скорость в печеночной артерии по указанной методике (рисунок 2). Время исследования показателей кровотока в печеночной артерии в среднем составило 7,5мин. В ходе исследования нами была оптимизирована предложенная методика. Для быстроты визуализации сосуда лучше использовать энергетический Доплер или режим HD-Flow. Диапазон скорости выстраивался в среднем 12-18 см/сек. Визуализация брюшного отдела аорты и чревного ствола лучше всего достигалась при косом положении плода на экране с приподнятым тазовым концом (Рисунок 3). Рисунок 3.Визуализация печеночной артерии в режиме HD-flow. Пациентки были разделены на 3 группы. Первая группа низкого риска, в которую вошло 192 женщины, беременность которых закончилась рождением здоровых детей с нормальным кариотипом. Эта группа была сформирована для оценки возможности визуализации кровотока в печеночной артерии и разработки нормативных значений допплерометрических показателей кровотока в 11-14 недель беременности. Во вторую группу мы включили пациенток, у плодов которых были подтверждены хромосомные аномалии. Их в нашем исследовании оказалось 11/213 человек, что составило 5,2% от всех пациентов. Третью группу составили 10/213 женщин (4,7%), у которых в 11 первом триместре беременности были обнаружены врожденные пороки развития плода. Данные группы проанализированы для выявления изменений кровотока в печеночной артерии при хромосомной патологии и врожденных пороках развития плода и оценки эффективности данного маркера в первом триместре беременности в прогнозировании патологии плода. При сравнении клинических характеристик, обследуемых было установлено, что средний возраст женщин с наличием хромосомных аномалий плода (32,8±6,9 лет) достоверно отличался от возраста женщин первой группы (28±4,6 лет). Пациенток старше 35 лет так же было достоверно больше во второй группе (36,4%). При сравнении данных акушерского анамнеза обследуемых женщин установлено, что отягощенный анамнез чаще встречался во второй (45,5%) и третьей (40%) группах в отличие от первой (21%). Количество первобеременных, первородящих было больше в группе низкого риска, но отличия не достоверные. Обследование плодов проводилось в сроке беременности 11-14 недель, средний срок составил 12 недель 3 дня, устанавливался по первому дню последней менструации. При ультразвуковом исследовании в первом триместре беременности в группе низкого риска у плодов не было выявлено эхографических маркеров хромосомных аномалий и пороков развития. Вторая группа была представлена плодами с хромосомными аномалиями. В структуре хромосомных аномалий трисомия 21 выявлена у 7/11 плодов (64%), трисомия 18 у 2/11 плодов (18%), Синдром Тернера у 1/11 плодов (9%) и триплоидия у 1/11(9%). Во второй группе при ультразвуковом исследовании расширение воротникового пространства обнаружено у 11/11 плодов (100%), средние значения составили 5,08 ± 2,2мм. Аплазия /гипоплазия носовой кости отмечена у 6/11 плодов (54,5%). При трисомии 21 аплазия/гипоплазия носовой кости имела место в 5/7 случаев (71,4%). Реверсный кровоток в венозном протоке был зарегистрирован у 6/11 плодов (54,5%) с хромосомными аномалиями. У плодов с синдромом Дауна патологические кривые кровотока в венозном протоке были выявлены в 4/7 случаев 12 (57,1%). При оценке трикуспидальной регургитации, ее наличие было выявлено у 3/11 плодов (27,3%), в 2/3 66,7% случаев ее значения находились в пределах от 40 до 50см/с и только в 1/3(33,3%) более 60см/с. При трисомии 21 трикуспидальная регургитация зарегистрирована у 28,6% плодов. Таким образом, для ультразвуковой диагностики хромосомных аномалий, в том числе трисомии 21, в первом триместре беременности наибольшую значимость и эффективность показали такие маркеры, как толщина воротникового пространства, оценка длины носовой кости плода и оценка кровотока в венозном протоке. В то время как трикуспидальная регургитация имела недостаточно высокую чувствительность. Данные нашего исследования соответствуют результатам ранее проведенных отечественных исследований. В составе третьей группы было 10/213 плодов (4,7%) с врожденными пороками развития, выявленными в первом триместре беременности. В структуре врожденных аномалий имели место пороки развития передней брюшной стенки 3/10 (30%), нервной трубки 2/10 (20%), лимфатической системы 2/10(20%), скелетные дисплазии 2/10(20%). В одном случае (10%) выявлены множественные пороки развития (сочетание гастрошизиса, мегацистиса и скелетной дисплазии). При эхографическом исследовании расширение толщины воротникового пространства наблюдалось у 4/10 плодов (40%), аплазия/гипоплазия носовой кости в 3/10 случаев (30%), реверсные кривые венозного протока у 3/10 плодов (30%), и трикуспидальная регургитация у 1 плода (10 %). Расширение воротникового пространства преобладало в группе пороков лимфатической системы, аплазия/гипоплазия носовой кости имела место при пороках нервной трубки и скелетных дисплазиях. Для решения поставленных задач допплерометрическое исследование показателей кровотока в печеночной артерии проведено у 213 плодов. Четкая визуализация печеночной артерии плода была возможна в 192/213 случаев (90%) (рис.4), в 10% имело место наложение спектров кровотоков соседних сосудов. 13 Рисунок 4. Типичное отхождение печеночной артерии от чревного ствола: 1-венозный проток 2-печеночная артерия. У 10% плодов была отмечена нетипичная топография печеночной артерии в виде самостоятельного сосуда, отходящего от аорты (рис.5). Рисунок 5. Не типичное отхождение печеночной артерии: 1-Чревной ствол, 2- печеночная артерия, отходящая от аорты и добавочная печеночная артерия, 3-Венозный проток. При изучении показателей кровотока в печеночной артерии плода в первой группе нами были вычислены средние значения пиковой систолической скорости кровотока - 12,13 ± 2,5 см/с. Скорость возрастала 14 от 11,1 см/с при копчико-теменном размере плода 45 - 52мм до 14,6см/с при копчико-теменном размере плода 62,1 - 79 мм (рис. 6). Рисунок 6. Зависимость пиковой систолической скорости кровотока в печеночной артерии от копчико-теменного размера плода. Были разработаны нормативные значения пиковой систолической скорости печеночной артерии плода в зависимости от копчико-теменного размера плода (табл.1). Нами установлены верхние границы нормы равные 90-му процентилю. Таблица 1. Нормативные таблицы пиковой систолической скорости кровотока в печеночной артерии плода. Пиковая Копчико- скорость к р о во то к а п е ч е н о ч н о й а р те р и и п ло д а , с м / с теменной П р о ц е н ти ль р а зм е р п ло д а , м м 10-й 50-й 90-й 45-52 6 ,2 1 1 ,1 1 7 ,1 5 2 ,1 - 6 2 9 ,5 1 2 ,7 1 8 ,8 6 2 ,1 - 7 9 1 0 ,2 1 4 ,6 21 15 в Средние значения пульсационного индекса в печеночной артерии плода составили 1,98 ± 0,12 и уменьшались от 1,9 при копчико-теменном размере 45 – 52 мм до 1,7 при копчико-теменном размере 62,1 – 79 мм (рис. 6). По данному показателю так же были разработаны процентильные таблицы (табл. 2). Рисунок 6. Зависимость пульсационного индекса печеночной артерии от копчико-теменного размера плода. Были установлены нижние границы нормы равные 10-му процентилю. Таблица 2. Нормативные таблицы пульсационного индекса (ПИ) печеночной артерии плода. П ул ь с а ц и о н н ы й индекс п е ч е н о ч н о й а р те р и и П р о ц е н ти ль К о п ч и к о - те м е н н о й р а зм е р п ло д а , м м 10-й 50-й 90-й 45-52 1 ,4 5 1 ,9 2 ,2 5 2 ,1 - 6 2 1 ,4 1 ,8 2 ,1 6 2 ,1 - 7 9 1 ,3 5 1 ,7 2 ,0 16 в Патологические кривые кровотока в печеночной артерии были выявлены у 63,6% плодов с хромосомными аномалиями. При этом средние значения пиковой систолической скорости кровотока в печеночной артерии у плодов с хромосомными аномалиями составили 21,35± 3,8см/с, а средние значения пульсационного индекса - 1,26±0,15, что достоверно отличалось от средних значений в группе низкого риска (табл. 3) Таблица 3. Достоверность различий ПССК, ПИ в печеночной артерии плода между группой низкого риска и группой ХА плода (t-критерий Стьюдента) ПССК (см/с) К р и те р и й С т ьюд е н та ( Т) ПИ К р и те р и й С т ьюд е н та ( T) Г р уп п а низкого риска ( N= 1 9 2 ) 1 2 ,1 3 ± 2 ,2 5 T = 7 ,6 2 , ч то 1 ,9 8 ± 0 ,2 2 б о л ьш е T 0 , 0 5 = 1 ,9 7 Г р уп п а ХА ( N= 1 1 ) 2 1 ,3 5 ± 3 ,8 T = 1 4 ,9 Ч то б о л ьш е T 0 , 0 5 = 1 ,9 7 1 ,2 6 ± 0 ,1 5 Учитывая, что полученное при исследовании ПССК ПА и ПИ ПА tкритерии больше табличного значения t0,05=1,97, то различия между средними значениями как ПССК, так и ПИ печеночной артерии в данных группах можно считать достоверными. Нами была рассчитана чувствительность пиковой систолической скорости кровотока печеночной артерии для плодов с хромосомными аномалиями, она составила 63,6%, в то время как специфичность была 99%. Чувствительность специфичность пульсационного была 98,5%. индекса Таким 17 составила образом, 72,7% а чувствительность пульсационного индекса в печеночной артерии выше чувствительности пиковой систолической скорости кровотока, что говорит о большей значимости этого показателя для диагностики хромосомных аномалий. При трисомии 21 пиковая систолическая скорость кровотока печеночной артерии была выше 90-го процентиля у 57,1% плодов, а пульсационный индекс был ниже 10-го процентиля в 71,4% (рис. 7). Рисунок 7. Кровоток в печеночной артерии плода с трисомией 21 в 12 недель. ПССК 20,8 см/с, ПИ 1,02. Нами была высчитана корреляция (r-коэффициент корреляции) между показателями кровотока в печеночной артерии и другими эхографическими маркерам хромосомных аномалий. При расширении воротникового пространства происходило повышение пиковой систолической скорости с коэффициентом корреляции r = 0,67, а при сравнении с пульсационным индексом, коэффициент корреляции r = - 0,55, что говорит о обратной зависимости данных величин. Что касается длины носовой кости, корреляция оказалась еще менее значимой (r = 0,2 для ПССК и r = 0,05 для ПИ). Таким образом, значения показателей кровотока в печеночной артерии плода не меняются при уменьшении или увеличении длины НК плода. При сравнении ПИ печеночной артерии и ПИ кровотока венозного 18 протока мы получили коэффициент корреляции r = – 0,40 что говорит о обратной зависимости данных величин. При анализе допплерометрических показателей кровотока в печеночной артерии плода в третьей группе при пороках развития средние значения пиковой систолической скорости кровотока печеночной артерии имели тенденцию к пульсационного индекса пульсационный индекс повышению 1,6±0,5. был У ниже и составили 30% 10-го плодов 16,8±3,6см/с, данной процентиля, а а группы пиковая систолическая скорость, превышающая 90-й процентиль, была обнаружена в 20 % случаев. При исследовании кровотока в печеночной артерии плодов с врожденными пороками развития мы не выявили значимых изменений допплерометрических показателей кровотока в печеночной артерии при пороках скелетной системы, нервной трубки. Однако, при пороках лимфатической системы плода отмечалось повышение систолической скорости в 50% случаев, а при пороках передней брюшной стенки у 67% плодов имелось снижение пульсационного индекса ниже 10-го процентиля. Увеличение пиковой систолической скорости кровотока и снижение пульсационного индекса обусловлено увеличением числа мелких артерий печени и вазодилатацией в процессе органогенеза по мере увеличения срока беременности. Трисомия 21 связана с высокой частотой мегакариобластной лейкемии в раннем детстве. Исследования на животных показали, что эмбриональный гемопоэз модулируется артериальным притоком к печени. Увеличение потока в печеночной артерии может быть либо следствием, либо причиной повышенного печеночного кроветворения у таких плодов и проводит к снижению резистентности (Кunisaki, 2006). Так как печень является мощным артериальным буфером, другой причиной снижения резистентности кровотока в печеночной артерии является гипоксемия. Увеличение скорости с перераспределением циркуляции крови, идущей к печени, пропорционально увеличению степени гипоксемии. 19 При наличии фетальных дефектов: пороков развития передней брюшной стенки, лимфатической системы определялись изменения в печеночной артерии плода. Причиной увеличения потока в печеночной артерии при дефектах передней брюшной стенки может быть механическое сдавление. Таким образом, проведенные нами исследования продемонстрировали, что низкорезистентный кровоток в печеночной артерии плода является неблагоприятным прогностическим признаком в отношении увеличения риска хромосомных аномалий плода и пороков развития. Учитывая, что пиковая систолическая скорость кровотока и пульсационный индекс являются показателями одного сосуда, а пульсационный индекс является уголнезависимым и его изменение имеет большую чувствительность при хромосомной патологии плода, рекомендовано добавление исследования пульсационного индекса печеночной артерии в скриннинговый протокол ультразвукового исследования в 11-14 недель беременности. Однако, при обнаружении даже изолированных изменений кровотока в печеночной артерии необходимо тщательное изучение ультразвуковой анатомии плода, определение РАРР-А и ß-ХГЧ крови беременной. При нормальных уровнях сывороточных маркеров и отсутствия других факторов риска показан динамический эхографический контроль. ВЫВОДЫ 1. Эхографическая визуализация кровотока в печеночной артерии плода возможна в первом триместре беременности в 90% случаев. В 10% визуализация затруднена за счет наложения допплеровских сигналов. соседних сосудов. 2. Средние значения пиковой систолической скорости кровотока в печеночной артерии плода составили 12,13 ± 2,25 см/с и увеличивались пропорционально копчико-теменному размеру. Значения пульсационного 20 индекса печеночной артерии плода в среднем составили 1,98 ±0,22 и уменьшались при увеличении срока беременности. 3. Пиковая систолическая скорость кровотока в печеночной артерии при хромосомной аномалии плода в среднем составила 21,35 ± 3,8см/с, что достоверно выше, чем группе низкого риска. Средние значения пульсационного индекса печеночной артерии при хромосомных аномалиях плода были достоверно ниже (1,26±0,15), чем у плодов с нормальным кариотипом. При врожденных пороках передней брюшной стенки плода отмечалось снижение пульсационного индекса плода. 4. Рекомендуется включить измерение пульсационного индекса печеночной артерии плода в протокол скриннингового ультразвукового исследования в 11-14 недель беременности в связи с высокой чувствительность и специфичностью данного показателя при хромосомной патологии плода. Практические рекомендации 1. Протокол скриннингового ультразвукового исследования в первом триместре беременности предложено дополнить оценкой пульсационного индекса в печеночной артерии плода для улучшения ранней диагностики хромосомных аномалий плода. 2. Для получения корректных спектров кровотока в печеночной артерии плода необходимо четкое соблюдение методики исследования. 3. При оценке результатов необходимо использовать нормативные показатели, разработанные с учетом копчико-теменного размера плода. 4. При нормальных уровнях сывороточных маркеров и отсутствия других факторов риска показан динамический эхографический контроль. Список работ, опубликованных по теме диссертации: 1. Малова, М.А. Оценка кровотока в печеночной артерии плода в I триместре беременности /М.А. Малова, О.И. Гусева// Медицинский альманах. - 2013. - № 6. - С. 51-53. 21 2. Малова, М.А. Случай ранней диагностики пентады Кантрелла / М.А. Малова, А.К. Малов, О.И. Гусева // Пренатальная диагностика. – 2014. -т. 13. - № 2. - С. 157-161. 3. Гусева, О.И. Реализация мероприятий по пренатальной диагностике в Нижегородской области: переходный период затянулся /О.И. Гусева, М.А. Малова, О.В Удалова // Пренатальная диагностика – 2014. - т.13. - № 3. - С. 250-251. 4. Малова, М.А. Измерение кровотока в печеночной артерии плода в 11- 14 недель беременности как дополнительный признак для диагностики хромосомных аномалий и врожденных пороков развития плода /М.А. Малова, О.И. Гусева // Пренатальная диагностика – 2014. - т.13. - № 3. - С. 258. 5. Малова, М.А. Совершенствование пренатальной диагностики на региональном уровне: начало пути / М.А. Малова, О.И. Гусева // Медицинский альманах. - 2014. - № 6. - С. 54-56. 6. Малова, М.А. Опыт работы окружного кабинета пренатальной диагностики заречной части города Нижнего Новгорода. Современные диагностические технологии в практическом здравоохранении. К 25-летию Нижегородского клинического диагностического центра: сборник статей / / М.А. Малова / под ред. Ю.И. Тарасова, О.Ю. Савиной. - Н. Новгород: Издво НижГМА, 2014.- с.185-189. 22
